Разноречивость мнений специалистов относительно рациональности использования различных методов омоложения средней зоны лица [19, 39, 40] в определенной мере обусловлена тем обстоятельством, что предложенные гипотезы развития в ней возрастных изменений не нашли общего понимания [48].

Первоначально считалось, что в основе этих изменений лежит эффект гравитации преимущественно кожного покрова, а подлежащие слои тканей играют незначительную роль. Однако последующие исследования свидетельствуют, что в процессе старения более существенную роль играет атрофия и свисание подкожной жировой клетчатки, ослабление расположенных в ней соединительнотканных перегородок [52]. При этом указывалось, что подкожные жировые компоненты лица в разной степени подвергаются возрастным изменениям и, тем самым, в разной степени ответственны за отмечаемую потерю объема мягких тканей [48]. Помимо этого, J. Owsley, C. Roberts (2008) на основании гистоморфологического анализа удаленных во время ритидэктомии различных слоев тканей установили, что в основе отмечаемых возрастных изменений лежит тенденция к уменьшению количества эластичных волокон и как бы замещению их коллагеновыми в структуре поверхностной фасции лица или мышечно-апоневротической системы (SMAS) и дермального слоя кожи [42].

Многочисленные публикации способствовали тому, что фактически одной из общепринятых концепций, на которой основывается применяемое в настоящее время большинство хирургических вмешательств, является мягкотканная модель лицевого старения [25]. Соответственно, наращивание объема и иссечение избыточных покровных тканей лица стали ведущими хирургическими вмешательствами при проведении омолаживающих операций [10, 29].

Для более четкого понимания специфики происходящих с возрастом изменений на уровне отдельных тканевых слоев существенное значение имело детальное изучение особенностей расположения составляющих структур в различных анатомических зонах [15, 17, 58]. В этом плане следует особо выделить сообщение D. Furnas (1989) о том, что кожа лица поддерживается в своем естественном состоянии посредством соединительнотканных фиброзных пучков, идущих от глубоких тканевых слоев к дерме [14]. По утверждению автора, по мере старения, главным образом, вследствие растяжения этих удерживающих связок происходит провисание надлежащих мягких тканей и формирование складок. Например, вопросам хирургической анатомии области глазницы посвящено множество публикаций, уточняющих взаимоотношения компонентов этой области, что послужило основой для усовершенствования омолаживающих хирургических методик коррекции в данной зоне. Однако, остаются весьма противоречивыми сведения о причинах, способствующих появлению углубления веко—щека [16, 36]. В ряде публикаций отмечается, что со временем это разделение в виде складки опускается по сравнению с уровнем своего прикрепления к кости, т.е. ниже подглазничного края верхней челюсти (ВЧ) [21]. В последующем морфологические исследования V. Lambros (2007) опровергли высказанное предположение [24]. К тому же установлено, что удерживающая глазничная связка и слезная впадина или борозда, которая скелетопически соответствует проекции разделения веко—щека на кожной поверхности, располагается значительно каудальнее подглазничного края [20]. Подчеркивается также, что в процессе старения костное прикрепление глазничной удерживающей связки не меняет своего положения, а для акцентирования слезной впадины и формирования в ее проекции кожной складки важное значение имеют: растяжение предсептального участка круговой мышцы глаза и провисание внутриглазничного жира [24], фиксация глазничной перегородки на уровне ниже проекции медиальной части arcus marginalis [30], наличие мышечного диастаза между m. levator labii superioris alaeque nasi и нижнемедиальным краем m. orbicularis oculi [5]. Вместе с тем, N. Haddock и соавт. (2009) посредством детального анализа анатомических макропрепаратов периорбитальной зоны уточнены синтопия основных структур и локализация слезной впадины — начинается у медиального кантуса и направляется в нижнелатеральном направлении [20], оканчиваясь на расстоянии 4—6 мм ниже arcus marginalis подглазничного края верхней челюсти. Промежуткок между глазничной частью круговой мышцы глаза и m. levator labii superioris alaeque nasi обычно располагалось каудальнее и медиальнее самой слезной впадины и, следовательно, не может участвовать в формировании ее рельефа. По мнению авторов, в подкожном слое проекция слезной борозды и разделение веко—щека соответствуют границе между вековой и глазничной частями круговой мышцы глаза. Обращено также внимание на то, что у пациентов с глубокой слезной бороздой в сочетании с выраженной веко-щечной границей обе эти структуры формируют единую линию (на коже в виде нососкуловой складки), расположенную на несколько миллиметров ниже подглазничного края. Атрофия на этом уровне подкожной жировой клетчатки и верхний край малярного жира обусловливают степень их контурирования. В противоположность этому, в слое глубже круговой мышцы глаза имеется различие между разделением веко—щека и слезной впадиной. Так, вдоль последней прикреплена к кости вековая часть мышцы, а в проекции непосредственно разделения веко—щека мышечные пучки фиксированы к кости с помощью удерживающей глазничной связки. Именно по этой причине считается весьма нежелательным инъекционное введение гелей с целью контурной пластики.

С. Le Louarn и соавт. (2007) предложили новую концепцию старения лица, в которой основное место занимает динамическая активность мимических мышц, а фактор гравитации мягких тканей как бы переносится на второй план. При анализе МРТ изображений мягкотканных структур лицевого отдела черепа у 20 пациентов авторами обнаружено перемещение глубже расположенной жировой ткани щеки при сокращении мимических мышц. В то же время отмечено увеличение толщины подкожного жирового слоя. Замечено при этом, что у молодых людей указанные мышцы отличаются изогнутостью и выпуклостью контуров, однако с возрастом они приобретают более короткую и прямолинейную форму. Данная гипотеза повышения со временем тонуса мимической мускулатуры клинически подтверждается достижением сглаживания морщин лица после инъекции токсина ботулизма. К примеру, сокращение мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi), в свою очередь, выталкивает подлежащую жировую «подушку» в сторону клыковой ямки и носогубной складки (НГС). Это способствует также западению тканей у основания крыла носа и углублению околоносовой части носогубной борозды, которые становятся значительно выраженнее при улыбке. Аналогичным образом в результате динамического сокращения скуловых мышц — mm. zygomaticus major et zygomaticus minor — происходит выталкивание подмышечного жирового слоя книзу (каудально) с уплощением тканей непосредственно в проекции скуловой кости и увеличением их выпячивания в верхней части формирующихся «брылей» по обе стороны подбородочного отдела нижней челюсти (НЧ). Примечательно, что при этом не было выявлено существенных изменений в позиции лицевых мышц. На основании полученных данных авторами высказано предположение, что для омоложения средней зоны лица показана хирургическая коррекция, направленная на ослабление чрезмерно повышенного тонуса отдельных мышц и перераспределение или возвращение смещенной ими подлежащей жировой клетчатки в первоначальное положение для восстановления утраченной выпуклости контура [26].

По литературным данным, углубление носогубных борозд в основном обусловлено двумя факторами: 1) перемещением покровных тканей в нижнемедиальном направлении (которые опираются об фиксированные к дерме и подлежащему слою фасциальные волокна), что выражается в нависании над ними щечного кожно-жирового валика [34, 37, 41, 42]; 2) постоянным динамическим воздействием мимических мышц [8]. Помимо этого, отмечаются следующие предрасполагающие факторы: слишком вогнутая линия изгиба верхней губы, которая может наблюдаться при некоторых ее диспропорциях, когда после контурной инъекционной пластики происходит как бы выворот нижней части губы в виде «утиного клюва» [1]; травматические повреждения скелетного остова средней зоны лица, оказывающие неблагоприятное влияние на рельеф и объем мягких тканей [31]. В ряде публикаций сообщается, что различные реконструктивные операции лица могут вызвать изменение глубины и угла наклона НГС, что отрицательно сказывается на эстетических результатах коррекции. В частности, указываются последствия ортогнатических вмешательств при устранении деформаций верхнечелюстного комплекса на контур мягких тканей в приротовой зоне, в результате которых отмечаются расширение крыльев и изменения формы кончика носа, истончение и уплощение верхней губы на уровне нижнелатеральных краев грушевидной апертуры [38].

J. Pessa и соавт. (2008) упоминают о 3 явных причинах, по которым лицевое старение не может быть только следствием происходящих изменений в комплексе гравитации мягких тканей. Во-первых, обнажение склеры и птоз нижнего века могут наблюдаться и у молодых субъектов, в особенности при наличии у них черепно-лицевых аномалий. Во-вторых, если считать, что отмечаемое в процессе старения ослабление функции лицевых мышц способствует свисанию мягкотканных структур, тогда почему при параличе мимической мускулатуры не выявляется уплощения или смягчения естественных борозд и складок. В-третьих, снижение показателя носогубного угла и опущение концевого отдела носа нередко отмечаются также у пациентов с врожденными расщелинами неба и ортогнатическими деформациями [47].

В последние 2 десятилетия убедительно продемонстрировано, что процесс старения затрагивает не только мягкотканный, но и костный компоненты лица. Ключевым фактором при этом является нарушение баланса между ними [55]. Указывается, что главная особенность стареющего лица заключается в том, что первичные изменения в трехмерном скелетном контуре могут привести к вторичным проявлениям на уровне покровных тканей [64]. Причем степень их выраженности варьирует у разных людей в зависимости от генетической предрасположенности, стоматологического статуса, окклюзионных взаимоотношений и пр. Подлежащие костные структуры важны для опоры мягких тканей и общего контура лица, что необходимо учитывать в эстетической хирургии [55].

Некоторые авторы предложили с целью омоложения использовать индивидуально смоделированные имплантаты или костные блоки, пересаживаемые на наружные поверхности гипоплазированных участков лицевого отдела черепа [2, 7, 62]. К примеру, наращивание контура в зоне собачьей ямки ВЧ и нижней части скуловой кости применялось для улучшения клинического эффекта ритидэктомии посредством «предоставления дополнительной опоры для смещенных книзу надлежащих мягких тканей». С этой же целью описана методика остеотомии или расщепления с последующим передним смещением костных фрагментов в указанных анатомических зонах в комбинации с коррекцией птоза мягкотканного компонента [18]. Обоснованием к увеличению объема кости явились ранние публикации, продемонстрировавшие уменьшение переднезаднего размера средней зоны лицевого скелета по мере старения.

В первой половине прошлого века M. Hellman (цит. по [3]) опубликовал, как оказалось в последующем, исторически значимую работу о развитии человеческого лица. Результаты данного исследования, основанные на множестве измерений антропометрических параметров, позволили сделать вывод о наличии продолженного роста лицевого скелета на протяжении всей жизни. По мнению автора, подобная «морфологическая дифференциация» в процессе биологического развития необходима для того, чтобы лицо новорожденного достигло формы и контуров молодого, а затем и взрослого человека. Примечательно, что концепция постоянного избирательного ремоделирования костей лицевого скелета получила подтверждение в ряде других публикаций [3, 48], и в современной специальной литературе превалирует мнение, что в пожилом возрасте обычно происходит расширение костей лицевого отдела черепа, исключение составляют пациенты с полной адентией, у которых, как правило, снижаются показатели вертикальной высоты средней и нижней зон лица [3, 33]. Представляется, что идентификация особенностей скелетного ремоделирования важна для понимания динамики или последовательности старения лица. S. Barlett и соавт. (1992) сообщили о статистически значимом увеличении ширины лица на всех уровнях [3], но в других исследованиях статистической значимости достигали только горизонтальные линейные параметры, измеряемые между боковыми краями глазниц [45] и скуловыми дугами [11].

В ряде публикаций [44, 55] сообщается об увеличении высоты средней зоны лица, которое, впрочем, не достигало статистической значимости, а ранее S. Barlett и соавт. (1992) отмечали снижение общей лицевой высоты, которое, по их наблюдениям, обычно отмечалось при полной адентии челюстей и в значительной степени зависело от выраженности атрофии альвеолярного гребня после утраты зубов [3]. S. Bartlett и соавт. (1992) также обнаружили статистически значимое увеличение в переднезаднем измерении черепного свода, верхней и средней зон лицевого скелета у женщин [3]. В противоположность этому, B. Mendelson и соавт. (2007) не выявили статистически значимых изменений в длине дна и свода глазницы [35]. По мнению V. Lambros, хотя и доказано, что с возрастом у женщин происходит расширение лицевого скелета, птоз мягких тканей создает иллюзию более узкого лица [24].

Возможность развития резорбтивных процессов в определенных участках верхней челюсти подтверждена в последующих исследованиях [44, 45, 59]. На основании ретроспективного анализа КТ-исследований с применением 3D-программы установлено, что скелет средней зоны лица у пожилых людей становится ретрузивным относительно ее верхнего отдела. Это частично объясняется тем, что в течение жизни позиция верхнего глазничного края остается сравнительно неизменной. Установлено, что в срединно-сагиттальной плоскости преимущественно отмечаются: ротация ВЧ по часовой стрелке по отношению к основанию черепа, ретропозиция ее передней стенки и уменьшение верхнечелюстного угла, измеряемого непосредственно под ориентировочной линией, проходящей по дну глазницы. Так, несмотря на сравнительно небольшой клинический материал, J. Pessa и соавт. (1998) продемонстрировали изменения лицевого скелета с возрастом на стереолитографической модели и представили концепцию его старения в виде алгоритма, согласно которому кости средней зоны лица ротируются по часовой стрелке со смещением кзади и слегка кверху по отношению к глазнице, что со временем может приводить к утрате опоры для надлежащих мягких тканей. Авторы полагают, что наблюдаемые возрастные изменения, в частности в области глазницы, в целом предсказуемы и преимущественно обусловлены растяжением и/или опущением фиксирующих соединительнотканных структур. Характерно при этом снижение показателей угловых измерений и фактически всех линейных костных параметров, расположенных ниже (каудально) уровня глазниц, что, однако, имело статистическую значимость лишь у группы пациентов женского пола [48]. Приведенные сведения противоречат мнению R. Levine и соавт. (2003), которые, напротив, выявили с возрастом тенденцию к перемещению передней стенки ВЧ вперед и увеличению ее вертикальной высоты [27]. R. Shaw, D. Kahn (2007) также не обнаружили статистически значимого уменьшения верхнечелюстного и грушевидного углов, но сообщили о значительном увеличении площади грушевидной апертуры [55].

Примечательно, что, в отличие от скелетных изменений средней зоны лица, с возрастом, как правило, отмечается смещение нижнего века и щеки в переднемедиальном направлении. К примеру, в J. Pessa и соавт. (1998) описали в качестве клинических примеров 2 пациентов с краниофациальными аномалиями в молодом возрасте, у которых наряду с ретрузией ВЧ выявлены свисание и медиальное смещение мягких тканей щечной области, свойственные более взрослым субъектам, вертикально ориентированные НГС и нависающие над ними щечные валики [48]. Согласно данным авторов, имеющийся дефицит объема костной ткани в проекции верхней челюсти служит причиной развития ранних признаков гравитации и птоза мягких тканей. Однако, если придерживаться современной ортодонтической концепции, по мере старения не происходит ретрузии верхней челюсти. Более того, считается, что с возрастом наблюдается последовательное увеличение объема костей в проекции средней зоны лица, правда, при условии сохранности зубов [3, 6]. При этом отмечается значительное увеличение большинства показателей костного компонента в лицевом отделе черепа вместо предполагаемой его атрофии, которая обычно имеет место на уровне покровных тканей.

В публикации B. Mendelson, C. Wong (2012) схематично представлены участки наружной поверхности лицевого скелета, подверженные по мере старения резорбции: верхнемедиальный и нижнелатеральный края глазницы, передняя поверхность ВЧ, края грушевидной апертуры, тело НЧ в проекциях формирования «брылей» и подбородочных бугорков. По мнению авторов, основным последствием такой селективной резорбции лицевых костей является ретрузия покрывающей их надкостницы, соответственно изменяется и локализация прикреплений фиксирующих связок и мышц [33]. Примечательно, что в проекциях указанных участков скелетной резорбции располагаются те участки мягкотканного компонента лица, в которых развиваются наиболее выраженные возрастные изменения [26]. Так, в области медиальной части верхнего века отмечается, как ни парадоксально, повышение уровня положения брови с возрастом, что излишне подчеркивает имеющееся провисание ее латерального края [32]. Кроме того, в средней части щеки характерно появление глазнично-щечной складки и слезной впадины [12], малярных «мешков» и провисание щечного валика над носогубной бороздой [57]. То обстоятельство, что в данной анатомической зоне значительная резорбция костной ткани преимущественно происходит на уровнях передней поверхности ВЧ и нижнелатерального края грушевидной апертуры, дает основание полагать, что, возможно, для успешной коррекции НГС целесообразно поднятие рельефа кости в проекции запавшего участка верхней губы и основания крыльев носа.

В ряде сообщений утверждается, что старение лицевого скелета в разных областях имеет различные характеристики [13, 61, 63]. В частности, основными возрастными скелетными изменениями в периорбитальной зоне являются увеличение площади глазницы, резорбция в участках верхнемедиального и нижнелатерального краев ее стенок. В средней же части верхнего и нижнего краев глазницы отмечается минимальная убыль костной ткани [23, 45]. Резорбция подглазничного края ВЧ с последующим его смещением вниз и кзади может быть значительным фактором в растяжении тканей нижнего века, в формировании глазнично-щечной складки и патогенезе эктропиона из-за наличия негативного вектора взаимоотношений между этими структурами [22]. Вследствие этого у данной группы пациентов повышен риск развития побочных эффектов и осложнений после нижней блефаропластики [49]. Однако D. Sutton и соавт. (2004), в противоположность ранее представленным сведениям J. Pessa и соавт. (1999), не выявили у пожилых людей резорбции нижнего края глазницы [59]. По мнению авторов, отсутствие значительных изменений в показателях глазничного угла^[1] может косвенно судить о равномерной резорбции стенок глазницы. Тем не менее было высказано предположение, что отмечаемая ретропозиция передней стенки ВЧ в ее средней части может сама способствовать опущению мягких тканей подглазничной области из-за утраты последними опоры со стороны скелетного компонента. По-видимому, этим можно объяснить, почему остеотомия верхнечелюстного комплекса с перемещением его кзади создает более старый внешний вид лица [60].

Вызывает определенный интерес предложенная J. Pessa и соавт. (1998) гипотеза, согласно которой скелетное ремоделирование может быть причиной развития в мягких тканях компенсаторных приспособлений [48]. Согласно авторам, западение рельефа передней поверхности ВЧ и резорбция нижнелатерального края грушевидной апертуры в некоторой степени могут способствовать не только смещению щечного жирового валика в нижнемедиальном направлении и нависанию его над носогубной бороздой, но и повышению динамического воздействия мимических мышц на выраженность НГС. К тому же, по мере увеличения площади и ретропозиции грушевидного отверстия относительно, скажем, нижнего глазничного края происходит увеличение расстояния между костными и дермальными прикреплениями верхней группы мимических мышц. Компенсацией этого, возможно, становится их чрезмерное натяжение при функционировании. Аналогичным образом объясняется компенсаторное повышение функциональной активности круговой мышцы рта при полной адентии и прогрессирующей атрофии альвеолярного гребня челюстей. Помимо этого, высказано предположение, что не исключено возвращение к первоначальному состоянию мимических мышц при восстановлении опоры для губ в виде съемного протеза с завышенной вестибулярной пластинкой, вследствие чего данная ортопедическая конструкция может стать составной частью эстетической хирургии лица.

Основные возрастные скелетные изменения в области носа:

— резорбция нижнего или свободного края носовых костей и лобного отростка ВЧ обусловливает удлинение носа и провисание его кончика [51];

— увеличение площади грушевидной апертуры преимущественно происходит вследствие резорбции ее нижнелатеральных краев^[2] [55], которая способствует также смещению кзади латеральных ножек крыльных хрящей, удлинению кончика носа и углублению НГС [4];

— резорбция передней носовой ости, хотя и в меньшей степени, может влиять на ретракцию колумеллы и провисание носа [54].

Несмотря на то, что S. Barlett и соавт. (1992) не обнаружили значительных возрастных изменений в величине гониальных углов и контуре подбородка, в ряде исследований [43, 47, 57] обобщены данные, полученные при антропометрической оценке нижней зоны лица. С возрастом у людей обоих полов происходит уплощение и увеличение параметров НЧ (при условии сохранения зубного ряда), одновременно отмечается уменьшение объема костной ткани в боковых отделах ее тела — в проекции локализации «брылей» и в средней части наружной поверхности подбородка. Эти сведения, кстати, тоже подтверждают высказанную еще в 1927 г. M. Hellman гипотезу, согласно которой «в течение всей жизни лицевой скелет в целом продолжает расти и менять свою форму, причем, в отдельных его участках костные изменения проявляются в различной степени». В противоположность этому, результаты компьютерной томографии в исследовании R. Shaw и соавт. (2010) продемонстрировали увеличение нижнечелюстного угла и уменьшение высоты и длины тела нижней челюсти в группе пожилых пациентов [57]. Тем не менее считается, что для восприятия лица как молодого важно наличие именно сравнительно небольшого размера и выпуклой формы НЧ. Данное обстоятельство дает основание рекомендовать с определенной осторожностью проводить контурную пластику в области тела нижней челюсти, в особенности при наличии незначительной диспропорциональности между вертикальными третями лица. Следует учитывать, что наращивание нижнечелюстного контура с целью достижения более моложавого и привлекательного внешнего вида лица с помощью имплантационных материалов или трансплантатов может привести к обратному эффекту. Вместе с тем, любое хирургическое вмешательство, направленное на уменьшение объема мягких тканей в его нижней части, скажем, липосакция в зоне расположения «брылей» по обе стороны подбородка способствует, наоборот, достижению омолаживающего эффекта.

В противоположность выше приведенным сведениям, некоторые клиницисты полагают, что после зрелого возраста мягкие ткани, в отличие от скелетных структур, претерпевают ряд характерных возрастных изменений [53], а утрата объема последних и тенденция к провисанию приводят к акцентированию подлежащих участков кости [28]. Примечательно, что до сих пор резорбция отдельных анатомических зон лицевого скелета в пожилом возрасте не является общепризнанным фактом. Первоначально в ряде сообщений даже отмечалось, что у пациентов с сохраненным верхним зубным рядом не наблюдается ретрузии ВЧ [9]. S. Bartlett и соавт. (1992) считают, что краниофациальное старение, скорее является следствием перераспределения костной ткани, чем ее атрофии [3]. Отмечаемое со временем заметное снижение вертикальной высоты костей лицевого отдела черепа, наиболее очевидное в проекциях ВЧ и НЧ, не в состоянии компенсировать незначительное увеличение его сагиттального и горизонтального параметров [64]. В результате меняется расстояние между отдельными костными ориентировочными точками. Однако, глубокие анатомические структуры сохраняют прежние взаимоотношения друг с другом. Более того, R. Levine и соавт. (2003) по результатам цефалометрического анализа обнаружили увеличение вертикальных и сагиттальных параметров верхней челюсти, т.е. сравнительно более проксимальное расположение ее передней стенки [27]. На основании этих данных авторы считают, что пожилой вид лица, главным образом, является следствием потери объема мягких тканей, а наблюдаемое у некоторых пациентов их западение в проекции средней части ВЧ, по-видимому, имелось и в более ранние периоды жизни и «раскрылось» при возрастной атрофии преимущественно подкожного жирового слоя. Вышеизложенное дает основание сделать вывод об отсутствии у специалистов единого мнения о том, какой именно вклад в возрастные изменения общего внешнего контура лица вносят его костные компоненты [55].

В различных публикациях продемонстрированы изменения контуров:

— верхнего и нижнего глазничных краев [13, 23, 45, 46];

— ВЧ (ретрузия и ротация по часовой стрелке) [3, 44, 55, 56, 63];

— грушевидного отверстия [4, 55];

— НЧ [47, 55].