Учебник S.F. Malamed «Руководство по местному обезболиванию» (5-е издание, 2004) [20] — огромный, современный, прекрасно иллюстрированный (400 иллюстраций), глубокий и системный труд, образцовый учебник, признанный Американской дентальной ассоциацией (ADA). Тем не менее глава 15 «Дополнительные инъекционные техники» содержит серьезные и опасные заблуждения, и этот раздел в почти неизмененном виде продолжает распространяться [37]. Критике этой главы и посвящается настоящая работа.

Открывший историю местной анестезии всемогущий кокаин оказался недостаточным для инфильтрационного обезболивания нижних боковых зубов — универсальной техники для того времени. Этот его дефект компенсировали внутрикостные (диплоэтические или спонгиозные) методы обезболивания, такие, как интралигаментарная, интрасептальная и собственно внутрикостная анестезия (1891—1910) [26].

С открытием прокаина и работами G. Fischer борьбу за нижние моляры выиграли проводниковые (мандибулярные) инъекции. В 20-е годы спонгиозные (внутрикостные) методы были объявлены септическими [13], что долго препятствовало их развитию. Спустя полстолетие на фоне появления амидных анестетиков ситуация трудного обезболивания нижних моляров повторилась, и S.F. Malamed вернул к жизни внутрикостные методы благодаря своему опыту применения интралигаментарной анестезии [18]. Воскресли и собственно внутрикостная анестезия и интрасептальная анестезия. Эти 3 метода S.F. Malamed объединил в широкое понятие «внутрикостная анестезия», а затем переименовал их в «дополнительные техники». Последний термин поддержали многие исследователи из разных стран — J. Meechan [24], С.А. Рабинович [8], A. Castellucci [11], P. Robinson [34] и др. В дополнительные методы попала и внутрипульпарная инъекция. Она, как показали наши исследования [5], близка по механизму к внутрикостным анестезиям и так же, как и они, является сосудистой (рис. 1).

Эффективно работающие с 50-х годов амидные анестетики к 70-м обнаружили некоторую неполноценность при проводниковых анестезиях на нижней челюсти (рис. 2).

Как видно из рис. 2, лидокаин превосходил новокаин по обезболивающему действию неравномерно. Если эффективность инфильтрационной анестезии возросла более чем в 2 раза, то эффективность проводниковой анестезии — всего на 5%.

Расцвет эндодонтии в это время потребовал более глубокого обезболивания нижних моляров. S.F. Malamed (1982) [18] предложил интралигаментарную анестезию как альтернативу обычным проводниковым блокадам нижнеальвеолярного нерва, и это оказалось очень кстати. Многие исследователи [14, 34] и особенно эндодонтисты [11, 32] откликнулись на такой вариант. Немецкие авторы [14, 30] отнесли интралигаментарную инъекцию к основным методам местной анестезии. Увлечение этой методикой получило широкое распространение. Например, анкетирование болгарских стоматологов [16] показало, что 75% из них широко используют данный вид обезболивания в общей дентальной практике.

Появившиеся к 80-м годам прессорные (мультипликационные) инъекционные устройства (рис. 3)

Интересно, что S.F. Malamed представил в своих учебниках подобное устройство, разработанное еще в 1905 г.

S.F. Malamed своими идеями и работами способствовал развитию новейших специализированных устройств для дополнительных инъекций. Не без его влияния возникла инъекционная компьютерная система Wand, получившая дальнейшее развитие в виде нового направления C-CLAD (Computer-Controlled Local Anesthetic Delivery — компьютер-контролируемая доставка местного анестетика), главным представителем которого стал STA-инъектор [22]. К сожалению, взгляд S.F. Malamed на механизм спонгиозных анестезий к Первому симпозиуму, посвященному компьютер-контролируемой доставке местного анестетика (C-CLAD), проходившему в 2008 г., не изменился.

S.F. Malamed в рецензируемой главе перечисляет следующие достоинства внутрикостных анестезий:

a) быстрое наступление (30 с) глубокой пульпарной и анестезии мягких тканей;

б) минимальная доза местного анестетика (0,2 мл на канал) для адекватного обезболивания;

в) исключение парестезии губ, языка и других мягких тканей;

г) альтернатива региональной блокаде мандибулярного нерва;

д) она менее травматична, чем обычный мандибулярный блок;

е) она более удобна при лечении детей, при удалении зубов, при пародонтологической терапии и при эндодонтическом лечении одного зуба.

К перечню этих достоинств, их детализации и дополнениям присоединяются многие исследователи и практические врачи, и мы также.

Представленные особенности говорят о принципиально качественном отличии внутрикостных методов от традиционных техник. Дополнительные методы, на наш взгляд, имеют принципиально другой механизм действия и другой уровень безопасности. Это существенное заблуждение S.F. Malamed которое требует обсуждения и переоценки материала главы 15.

1. Не представлена истинная частота положительной аспирации при дополнительных инъекциях. Приведенная в учебниках S.F. Malamed (1997, 2004, 2010) и других его руководствах [19, 21, 23], эта величина обозначена цифрой 0%, что говорит о виртуальном характере его данных. Все исследования, проведенные в России, указывают, наоборот, на очень высокую частоту положительных аспираций (см. таблицу, рис. 4).

2. Механизм спонгиозных (дополнительных, внутрикостных) методик S.F. Malamed упрощает до диффузионного распределения анестетика, как при классических инфильтрационных и проводниковых инъекциях. В него не укладываются клинические особенности обезболивающего эффекта и реакция сердечно-сосудистой системы. Наша сосудисто-диффузионно-пульпарная теория механизма спонгиозных (внутрикостных) анестезий представлена в нескольких публикациях [4, 6, 7 и др.] (рис. 5).

Впервые на английском языке наша теория была представлена в издании «The Journal of the Israеl Dеntal Assoсiation» [29]. Предположение о сосудистом характере дентальных внутрикостных анестезий высказывалось нами и ранее [28].

Суть нашей гипотезы заключается в следующем. Кость в пределах губчатого вещества представлена обильным количеством артерий, вен, венозных синусов, капилляров, находящихся в ячейках, переходящих одна в другую. Они защищены плотными пластинками компактного вещества. Концентрация сосудов, особенно вен, там высокая. Вены, благодаря костной защите, имеют очень тонкую, нежную стенку. Вводимый в ячейки под давлением раствор анестетика с вазоконстриктором неминуемо прорывается в венозное русло, распространяясь как по току крови, так и против него. Обратным током анестетический раствор достигает артериол и находящихся там α-адренорецепторов, блокируя его дальнейшее распространение по артериальной системе. Таким образом, создается депо анестетика, в которое входят пульпа зубов и окружающие их ткани в пределах кости (см. рис. 5). В отличие от распространенной сосудистой теории (S.F. Malamed [19, 20], E. Gloсkmann, L. Taubenheim [14], A. Castellucci, K. Coury [11]) в депо входит зубная пульпа (!), а не только периодонтальные ткани (рис. 6).

Зона интралигаментарной анестезии может захватывать несколько — от 1 до 11 зубов, в среднем — 3,6 зуба [2]. Инфильтрационный механизм спонгиозных методов участвует не только в первой фазе инъекции — подведении раствора анестетика к тонким венам костных ячеек. В 6% случаев интралигаментарные анестезии нижнего первого моляра развивались при отсутствии положительной аспирации с типичными признаками инфильтрационного обезболивания: более медленное наступление эффекта через 2—3 мин и умеренное, не максимальное повышение болевого порога (170—180 мкА).

3. Реакцию сердечно-сосудистой системы на дополнительные (внутрикостные) методы введения анестетика S.F. Malamed представил поверхностно. Оценивая их выраженность, он учитывает использование минимальных доз анестетика, а также быстрое (4-минутное) их обращение, игнорируя при этом сосудистый механизм распределения. Эпинефрину отводится второстепенная роль, так как автор считает, что анестетики, содержащие эпинефрин, могут без потерь замещаться на 3% мепивакаин.

S. Kim и соавт. (2002) [15] показали, что этого делать не следует (рис. 7).

На возможно сосудистый характер внутрикостных анестезий в период их внедрения указывали многие авторы [27, 31, 35, 36].

4. Мониторирование показателей сердечно-сосудистой системы приобретает особое значение при дополнительных инъекционных техниках. Пока эти методы не отягощены трагическими ошибками. Во-первых, ответ сердечно-сосудистой системы связан с введенным адреналином и чаще имеет симпатическую направленность реакций. Выраженность реакций на спонгиозные анестезии больше, чем на инфильтрационные и проводниковые [10, 17, 25, 33]. Во-вторых, эти реакции (максимум сдвигов) возникают сразу и резко — во время инъекции и в первые 1—2 мин. В-третьих, у здоровых пациентов они кратковременны (4 мин — период полураспада адреналина). Адреналин при спонгиозных инъекциях выступает как фармакологический агент и как стрессор. Поэтому наблюдаются 2 вида реакций: симпатические и парасимпатические и соответственно 2 вида осложнений: гипертензивные (криз) и гипотензивные (обморок).

В суммарных средних изменениях показателей исследованных параметров сердечно-сосудистой системы наблюдается преобладание симпатического направления (рис. 8).

5. Однозубность интралигаментарной анестезии, защищаемая S.F. Malamed (рис. 9),

Таким образом, глава 15 прекрасного учебника S.F. Malamed «Handbook of local anesthesia», посвященная дополнительным методам обезболивания, на наш взгляд, требует серьезного пересмотра. Надеемся, что на это можно рассчитывать при следующем переиздании.