В последние годы к вопросу реставрации временных зубов обращались многие авторы [1, 2, 4, 5], однако в большинстве случаев все сводилось к замещению дефекта твердых тканей коронки временных зубов без учета роли этих зубов, окклюзии и артикуляции. Достаточно мало и научных работ по вопросам артикуляции и окклюзии во временном и сменном прикусах [6, 7]. При этом ряд авторов указывают на значение окклюзии и артикуляции в сменном и временном прикусах при формировании гармоничного постоянного прикуса.
В процессе развития зубочелюстно-лицевой системы временные (молочные) зубы претерпевают ряд топографических и морфологических изменений. Формирование правильных зубных дуг верхней и нижней челюстей во временном прикусе обусловлено в большей степени генетическими факторами, однако немалую роль играет и вид вскармливания. Сформированный временный прикус классически характеризуют следующим образом: 1) форма зубных рядов верхней и нижней челюстей — полукруглая; 2) между временными зубами как на верхней, так и на нижней челюсти имеются тремы и диастемы; 3) дистальный бугор второго верхнего временного моляра нависает над одноименным бугром нижнего второго временного моляра, образуя «мезиальную ступеньку»; 4) происходит физиологическая стираемость бугров и режущих краев временных зубов верхней и нижней челюстей; 5) резцовое перекрытие минимально или имеет место смыкание временных резцов верхней и нижней челюстей режущими краями.
Исходя из нормы физиологического временного прикуса, целью современной реставрации временных зубов является восстановление эстетической и функциональной архитектоники твердых тканей коронки временных зубов с учетом значения элементов коронки для окклюзии и артикуляции, а также их опосредованного влияния на процессы роста и развития зубочелюстно-лицевой области.
Решая данную задачу, мы предложили методику восстановления временных моляров методом непрямых реставраций. В современной отечественной и зарубежной стоматологической литературе мы не встретили упоминаний о возможности применения композиционных вкладок на временных зубах. Это во многом связано с ограниченностью времени приема, не всегда адекватным поведением детей на стоматологическом приеме, а также с ограничением применения светоотверждаемых композиционных пломбировочных материалов на временных зубах. Встает также вопрос о целесообразности применения вкладок для восстановления временных зубов. Проведя аналогию с применением композиционных вкладок на постоянных зубах, мы применили индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ) В.Ю. Миликевича. Данный индекс используют для определения степени разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов при I—II классе дефектов и выборе конструкции протеза. Индекс представляет собой отношение площади «полость—пломба» к жевательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за 1, и ИРОПЗ вычисляют в процентах от площади поверхности полости или пломбы всей окклюзионной поверхности. Автор определил, что при ИРОПЗ, равном 0,55—0,6, т.е. при разрушении поверхности более чем на 50%, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки. При индексе 0,6—0,8 показано пломбирование и применение искусственных коронок, а в тех случаях, когда индекс >0,8 — изготовление штифтовых конструкций.
Однако применение вкладок при восстановлении постоянных зубов преследует цель сохранения окклюзионно-контактных пунктов и «окклюзионного компаса» как факторов эффективного распределения векторов нагрузки и физиологической артикуляции в пределах артикуляционных путей группового ведения челюсти. Временный и сменный прикус обладают более сложной архитектоникой дуг и окклюзионных поверхностей временных зубов и в первую очередь — из-за роста челюстей и образования трем и диастем, а также вследствие физиологической стираемости бугров, что в свою очередь необходимо для изменения векторов нагрузки, стимулирующих рост челюстей. Поэтому применение вкладок на временных зубах из материалов с высокой степенью прочности предполагает постановку таких пациентов на диспансерный учет с пришлифовкой окклюзионной поверхности вкладки в соответствии с возрастной топографией распределения точек/фасеток физиологической стираемости твердых тканей коронок временных зубов.
Мы поставили перед собой задачу изучить процессы физиологической стираемости окклюзионных поверхностей коронок временных зубов, топографическую вариабельность распределения фасеток стираемости, окклюзионно-контактные пункты во временном и сменном прикусах. Для этого было отобрано 150 детей в возрасте от 3 до 8 лет.
Для исследования топографической вариабельности распределения окклюзионно-контактных пунктов дети были разделены на 4 группы: 1-я — со сформированным временным прикусом (3 года±6 мес); 2-я — со сформированным временным прикусом, но с тремами и диастемами между резцами и клыками верхней и нижней челюстей (от 4 лет до 5 лет 6 мес); 3-я — дети на начальной стадии прорезывания первого постоянного моляра (от 6 до 7 лет); 4-я — дети со сменным прикусом в процессе прорезывания центрального постоянного резца верхней и нижней челюстей (от 7 до 8 лет). У всех детей снималась окклюдограмма и результат оцифровывался для получения компьютерной статистической модели распределения топографии окклюзионно-контактных пунктов по отношению к площади окклюзионной поверхности временного прикуса.
Для исследования топографической вариабельности распределения фасеток стираемости окклюзионной поверхности коронок временных зубов дети были распределены на 4 возрастные группы: 1-я — 4 года; 2-я — 5 лет; 3-я — 6 лет; 4-я — старше 6,5 года, но с несменившимися временными центральными резцами. Производились окрашивание контуров фасеток стирания и перенос контуров на окклюдограмму с последующей оцифровкой окклюдограмм для получения компьютерной статистической модели распределения топографии фасеток стирания по отношению к площади окклюзионной поверхности временного прикуса.
Приводим полученные данные в виде компилированной компьютерной модели распределения окклюзионно-контактных пунктов и фасеток стирания в разные периоды физиологических изменений окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами временного прикуса в процессе роста и развития (рис. 1—4).
Исходя из полученных данных, был составлен протокол диспансерного ведения детей с восстановленными временными зубами методом непрямых реставраций с учетом необходимости избирательного пришлифовывания реставраций для имитирования процесса физиологического стирания окклюзионной поверхности коронок временных зубов. Подготовка временного зуба к реставрации с использованием вкладок ничем не отличается от подготовки постоянных зубов. При препарировании зубов под вкладки руководствуются следующими основными положениями: 1) полости придается наиболее целесообразная форма, обеспечивающая беспрепятственное введение и выведение вкладки, т.е. все наружные стенки должны слегка расходиться и, следовательно, входная часть должна быть несколько шире; 2) необходимо создать полость ящикообразной формы, из которой модель вкладки сможет выводиться только в одном направлении (внутренние стенки полости должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны дну); 3) для предотвращения развития вторичного кариеса производят профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом 45°, приблизительно на 1/3 толщины эмалевого слоя; 4) для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки под действием вертикальных и трансверсальных сил давления в пределах здоровых твердых тканей создаются дополнительные элементы фиксации; 5) при формировании полостей в труднодоступных аппроксимальных участках вначале проводят срез; после удаления контактирующей части зуба открывается свободный доступ к кариозной полости и облегчается ее формирование; 6) полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки; 7) полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления; 8) формирование полости под вкладку следует заканчивать сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками и финирами.
Для изготовления вкладки снимается слепок силиконовым материалом. Отливается модель из супергипса либо применяются быстротвердеющие моделировочные материалы. Модель покрывается изоляционным лаком. Проводятся моделировка вкладки из светоотверждаемых композиционных пломбировочных материалов с учетом соответствующей возрасту архитектоники окклюзионной и аппроксимальных поверхностей зуба, и восстановление «окклюзионного компаса» временных зубов. Выполняется полимеризация материала вкладки с последующей шлифовкой и полировкой. Вкладка фиксируется на стеклоиономерный цемент.
Анализ 50 непрямых реставраций временных зубов и 80 пломб на временных зубах из стеклоиономерного цемента, проведенный с целью определения гигиеничности вкладок и восстановления жевательной эффективности, показал, что образование налета в области вкладок на 83% ниже, чем в области аналогично расположенных пломб из стеклоиономерных цементов. Согласно данным анализа окклюдограмм, при использовании вкладок из композиционных материалов для восстановления временных зубов с постепенной коррекцией окклюзионной поверхности реставрации, имитирующей процесс физиологической стираемости бугров, сохранение объема и топографии окклюзионно-контактных пунктов достигает 94% в сравнении с номинальным объемом окклюзионно-контактных пунктов на противоположной, интактной, стороне челюсти.
Таким образом, применение непрямых реставраций во временных зубах возможно при необходимости восстановления большого объема утраченных твердых тканей коронки зуба при условиях соблюдения усредненной топографии окклюзионно-контактных пунктов и последующего диспансерного наблюдения пациентов и проведения избирательного пришлифовывания реставрации для имитации процесса физиологического стирания бугров временных зубов.