На долю осложненных форм кариеса зубов приходится около ¹/₃ стоматологических заболеваний [3, 4, 6]. Эта патология становится причиной удаления 80% зубов [1, 2]. Несмотря на широкий арсенал средств, применяемых в клинической практике, до сих пор существуют сложности лечения зубов с облитерированными, С-образными и искривленными корневыми каналами (КК), с дентиклями и петрификатами пульпы, с отломками инструментов в канале. Но даже при хорошо проходимом магистральном КК качественная обработка всего пульпарного пространства часто невозможна из-за сложной анатомии латеральных ответвлений и апикальной дельты [7]. Еще более трудная задача — стерилизация и обтурация массы дентинных трубочек (ДТ), открывающихся в просвет КК. Эти трубочки, имеющие диаметр от 0,8 до 2,5 мкм, пронизывают дентин корня зуба, а их число достигает 65 тыс. на 1 мм². Наличие ДТ в корне зуба позволяет говорить о нем, как о наноструктурированном органе. Из-за малого диаметра ДТ и боковых ответвлений поверхностное натяжение мешает дезинфектантам проникать в ДТ [5] (они проникают только на глубину 100—130 мкм, тогда как микроорганизмы — на глубину от 300 до 1100 мкм и более [8—10]).

В дополнение к традиционным способам эндодонтического лечения в последние годы успешно применяются наноимпрегнационные методы, началу развития которых положила методика депофореза, предложенная немецким проф. А. Кнаппвостом. Метод гальванофореза (ГФ), разрабатываемый нами на протяжении последнего десятилетия, существенно упрощает, удешевляет и повышает эффективность наноимпрегнации. При этом не требуется дорогостоящего прибора для депофореза. Заряженные наночастицы высокодисперсного гидроксида меди-кальция (ГМК), размером около 50 нм, вводятся в пространства дентина корня с помощью гальванического тока, возникающего на границе двух металлов, составляющих гальваническую пару (гальванический штифт, патент РФ №2241499, полезная модель №24092). Обладая высокими противомикробными свойствами, эти частицы не только стерилизуют систему КК и ДТ, но и надежно обтурируют их. ГФ ГМК в отличие от депофореза позволяет проводить лечение пульпита, поскольку способствует безболезненному лизису остатков пульпы в системе КК. Однако, несмотря на доказанные преимущества этого метода, он мало используется врачами. Возможно, это обусловлено тем, что еще не полностью определены параметры применения методики, ее технической и медицинской реализации, а также особенности использования в различных клинических ситуациях.

Цель исследования — экспериментальное обоснование параметров наноимпрегнации ГМК дентина корня зуба при эндодонтическом лечении.

Исследование провели на 24 зубах (см. таблицу),

Наноимпрегнацию ГМК с помощью ГФ проводили с помощью лабораторной модели. Она представляла собой ванночку, заполненную физиологическим раствором, в которой подвешивались удаленные зубы таким образом, что корень до шейки находился в растворе. Перед введением ГШ в КК его под головкой обматывали хлопчатобумажной нитью, которая служила дренажем и электролитическим мостиком к раствору в ванночке. Зубы закрывали временной пломбой «Septopack» с выведением наружу нити.

После определенного периода времени (от 1 сут до 4 нед) зубы вынимали из раствора, удаляли временные пломбы и ГШ из КК и некоторые из них пломбировали традиционно силером «AH plus» с гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации. Далее зубы разделяли вдоль КК и часть из них — поперек. Выступающие поверхности сколов тщательно шлифовали. Электронно-микроскопическое исследование проводили в сканирующем электронном микроскопе «Tecnai G2 20F U-TWIN STEM» (США) при ускоряющем напряжении 20 кВ.

При анализе сканоэлектронограмм (СЭГ) учитывали: наличие на стенках КК микрофлоры; «смазанного» слоя; обтурацию отверстий ДТ наночастицами ГМК; глубину их проникновения в ДТ; импрегнацию перитубулярного дентина; состояние корневых пломб.

На стенках каналов зубов 3-й группы видна обильная смешанная микрофлора, в основном представленная нитевидными формами микроорганизмов, среди которых преобладали вейлонеллы, нейссерии и фузобактерии. Часто в поле зрения оказывались «гроздья» стрептококков (рис. 2, а).

При проведении медикаментозной обработки, в том числе с использованием хелатора (4-я группа), микрофлоры на стенках каналов было значительно меньше или она отсутствовала. При этом на СЭГ хорошо были видны поверхность стенки КК и открытые отверстия пустых ДТ (см. рис. 2,б).

При отсутствии медикаментозной обработки КК, но с наноимпрегнацией (2-я группа) на СЭГ наблюдалось небольшое количество микрофлоры на фоне поверхности стенки канала, где отверстия ДТ не визуализировались. Они были обтурированы «смазанным» слоем дентина или конгломератами наночастиц ГМК.

При длительности наноимпрегнации 1 сут (1-я группа, 3 зуба) на СЭГ было видно, что большинство ДТ обтурированы наночастицами ГМК. Встречались отдельные отверстия ДТ, не обтурированные ГМК. Наноимпрегнация дентина была неравномерной: имелись участки, где не только трубочки были обтурированы, но и поверхность стенки канала покрыта слоем частиц ГМК. Вместе с тем встречались участки, где трубочки были пустыми. Этот феномен можно объяснить различием в электропроводности разных участков дентина, различающихся степенью минерализации. По-видимому, при малой длительности наноимпрегнации (1 сут) эти различия существенны и такого срока недостаточно для равномерного распределения наночастиц ГМК по всей поверхности КК. В тех случаях, когда длительность наноимпрегнации составляла 1 нед (1-я группа, 3 зуба), на поверхности стенки КК можно было увидеть лишь единичные отверстия ДТ. Наночастицы ГМК полями разной плотности выстилали поверхность стенки канала. При длительности наноимпрегнации 2 нед (1-я группа, 3 зуба) на СЭГ мы не выявили ДТ, не заполненных наночастицами ГМК. Все трубочки были обтурированы. Кроме того, в препарате скола зуба, в котором были видны рукава апикальной дельты, отмечено массивное отложение частиц ГМК на стенках этих рукавов (см. рис. 2, в). При длительности наноимпрегнации 4 нед (1-я группа, 3 зуба) не выявлялось типичных для наноимпрегнации с меньшими сроками «пробок» ГМК, обтурирующих отверстия ДТ. Во всех препаратах наблюдали равномерное выстилание стенок ДТ наночастицами ГМК (см. рис. 2, г). Иногда весь просвет трубочки был заполнен наночастицами, но чаще по центру оставалось небольшое пространство диаметром 50—100 нм. Кроме того, отмечена зональная импрегнация ГМК интертубулярного дентина.

Поперечные сколы корней зубов позволили проанализировать глубину проникновения наночастиц ГМК в ДТ в зависимости от длительности наноимпрегнации. Так, при ее длительности 1 сут наблюдалось лишь «закупоривание» ГМК примерно 60—70% отверстий ДТ с проникновением наночастиц в глубину трубочек на 100—200 нм. При длительности 1 нед глубина проникновения составляла 35—50 мкм. При этом отмечено более интенсивное отложение наночастиц на стенках трубочек (см. рис. 2, д). Наноимпрегнация в течение 1 нед (по нашим клиническим наблюдениям) способствует лизису остатков пульпы и стерилизации системы КК, что повышает эффективность лечения пульпита или депульпирования зубов. Наноимпрегнация в течение 2 нед приводила к тому, что на СЭГ наночастицы ГМК обнаруживались в ДТ на глубине до 1,2—1,5 мм от поверхности КК, имелась импрегнация интертубулярного дентина (см. рис. 2, е). При длительности наноимпрегнации 4 нед глубина проникновения наночастиц ГМК в ДТ составляла около 2—2,5 мм. При больших увеличениях все пространство ДТ было заполнено частицами ГМК (см. рис. 2, ж).

Ряд трубочек были заполнены наночастицами на меньшую глубину; это может быть обусловлено тем, что не все ДТ достигают цемента на поверхности корня, а могут слепо заканчиваться в дентине.

В «смазанном» слое дентина (2-я группа, 8 зубов) выявлена его тотальная импрегнация ГМК. При этом часто под «смазанным» слоем оставались отдельные ДТ, не заполненные ГМК. Глубина проникновения наночастиц в ДТ в этих участках была на 30—40% меньше. Наблюдалось смещение силера с образованием щели между корневой пломбой и стенками канала, по-видимому, в результате конденсации гуттаперчи (см. рис. 2, з). Различий в эффектах лечения первоначально интактных зубов и удаленных по поводу апикального периодонтита не обнаружили.

Таким образом, медикаментозная обработка КК с использованием антисептика и хелатора существенно снижает их обсемененность микрофлорой и устраняет «смазанный» слой дентина, что важно для последующего успешного эндодонтического лечения.

Наноимпрегнация дентина корня зуба ГМК в течение 1 сут приводит к частичной обтурации 60—70% ДТ с глубиной проникновения наночастиц до 100—200 нм, а в течение 1 нед — равномерной обтурации ДТ на глубину 35—50 мкм. Такой режим можно использовать для повышения эффективности эндодонтического лечения пульпита или при депульпировании зубов.

При длительности наноимпрегнации 2 нед ДТ заполняются наночастицами ГМК на глубину до 1,2—1,5 мм, а при длительности 4 нед — до 2,5 мм с импрегнацией отдельных участков интертубулярного дентина. Эти сроки наноимпрегнации можно рекомендовать при лечении апикального периодонтита.