В последние годы все более актуализируются проблемы оценки качества медицинской помощи. Это связано с развитием страховой медицины, увеличением числа жалоб в различные страховые инстанции, а также появлением многочисленных судебных процессов, направленных против врачей-стоматологов, преимущественно ортопедического профиля [14]. Однако достаточно портативные и одновременно информативные методики оценки качества стоматологического лечения отсутствуют. Создаваемые стандарты, руководства, несмотря на свою серьезность и полезность, весьма громоздки и не пригодны для проведения экспертизы качества в рабочих клинических условиях [2]. В связи с изложенным мы поставили перед собой цель создания системы клинической оценки качества результатов зубного и челюстного протезирования.

Для достижения указанной цели была изучена отечественная (282 источника) и зарубежная литература (206 источников) (всего 488 источников), а также уже существующие и опубликованные инструменты оценки качества медицинской (в том числе стоматологической) помощи. При создании системы оценки ортопедической стоматологической помощи мы приняли за основу положения и некоторые приемы, изложенные в трудах кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова [6, 7] и кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СПбГМУ им. И.И. Мечникова [5, 6, 8].

Предлагаемая система оценки качества стоматологической помощи состоит из 3 частей: облигатной, или обязательной, основной и дополнительной, факультативной (см. схему).

Поскольку в клинической деятельности врача ортопеда-стоматолога имеется конечный продукт — зубной, челюстной или лицевой протез, в качестве главного раздела системы оценки ортопедического стоматологического лечения был выбран модуль «Оценка качества протеза (протезирования)».

Он делился на 2 блока. Один являлся облигатной частью системы и включал в себя 4 интегральных основополагающих критерия оценки протезов. Несмотря на малое количество, эти критерии обобщают все характеристики и свойства протеза, т.е. мы считаем экспертизу качества протеза, проведенную с их помощью, полной с учетом реальных возможностей использования существующих методов и технологий диагностики и лечения. И если оценка положительная, экспертиза может на этом закончиться. При выявлении недостатков протеза или его неудовлетворительной оценки экспертиза продолжается с использованием основной, а иногда и дополнительных, факультативных, частей. Их применение носит уточняющий и расшифровывающий характер. В частности, выявляется, на каком этапе допускались ошибки (дефекты), недоработки и неточности протезирования, правильно ли строился лечебный процесс, оценивались ли вероятные осложнения.

В основную факультативную часть включается, как уже указывалось, двойной блок оценки качества протезирования (предварительного и окончательного). В нем, помимо основополагающих, использованы специфические критерии. При этом в 1-м разделе сгруппированы предварительные протезы — как временные (провизорные коронки, съемные немедленные протезы), так и постоянные (искусственные культи с внутриканальными штифтами, имплантаты — протезы корней зубов). Во 2-й раздел вошла оценка качества окончательных протезов (несъемных и съемных конструкций).

Кроме того, отдельными модулями в основную факультативную часть вошли: оценка качества диагностики; оценка качества подготовки больного к протезированию; оценка соответствия типа протеза клинической картине, состоянию и возрасту больного. Помимо этого, основная факультативная часть включала в себя такие важные модули, как оценка эффективности протезирования (по мнениям больного, лечащего врача, врача-эксперта), оценка процесса оказания помощи или качества лечебного процесса.

Кроме указанного, фрагментами основной факультативной части являются разделы: оценка осложнений, оценка процесса оказания помощи или качества лечебного процесса, а также выявление медицинских ошибок (дефектов) врача, зубного техника. При этом для оценки качества лечебного процесса нами сформулированы 5 основополагающих критериев.

В ситуациях, когда облигатной и основной факультативной частей оказывается недостаточно для полного представления о качестве помощи, используется дополнительная факультативная часть. В ней представлен 1 модуль — оценка объективного состояния пациента. При этом дается характеристика внешнего вида, тканей протезного ложа и протезного поля после протезирования.

Оценка чаще проводилась по трехбалльной системе. При этом низкое, неудовлетворительное качество оценивалось баллом «ноль» — 0, удовлетворительное — баллом 1, хорошее, высокое качество — баллом 2. Применялась также четырехбалльная методика, в которой использовался дополнительный балл — «хорошее качество». И, наконец, имела место и двухбалльная методика (0;1 или 0;–1).

Эта система оценки осуществлялась как по основополагающим и специфическим критериям, так и по всем основным показателям. Кроме балльной оценки, ряд значимых пунктов системы с их оценкой вводился в форме отдельных выводов в суммарное заключение экспертизы.

Описанная система являлась идеологической основой созданной нами компьютерной автоматизированной программы оценки качества зубных и челюстных протезов. Использование ее в электронной форме значительно сокращало время проведения экспертизы.

Рассматриваемую методику апробировали 2 группы экспертов, имеющих разный клинический опыт и квалификационные уровни. В 1-ю группу вошли 11 человек со стажем работы от 14 до 45 лет, обладающие высшей квалификационной категорией. Все они имели кандидатскую или докторскую ученые степени по специальности «Стоматология». 3 из них прошли курсы тематического совершенствования по экспертизе качества медицинской помощи, еще 1, кроме того, — по организации экспертизы качества и оформлению управленческого решения.

Во 2-й группе было 14 ортопедов-стоматологов со стажем работы от 5 до 10 лет, обладающих II и I квалификационными категориями и не имеющие ученых степеней.

Проведенное сравнение показало, что средние баллы и суммарная оценка фактически и статически не различались у экспертов с разными уровнями профессиональной классификации (р>0,05). Следует отметить, что у более молодых экспертов разброс значений по однотипным пунктам был несколько шире.

Приведенная система интегральной критериальной клинической оценки качества зубных и челюстных протезов станет рабочим инструментом врачебной экспертизы качества с учетом реальных возможностей практической стоматологии.

Громоздкость имеющихся систем оценки качества стоматологической помощи, а также стандартов при их невысокой информативности (Андреева С.Н. и соавт., 2003; [7]) инициировали создание клинической интегральной автоматизированной программы «ТРЕМИ», прошедшей успешную апробацию. Данная система оценки была проанализирована с применением «Эталонных требований к методу экспертизы качества медицинской помощи» — Чавпецов В.О., Михайлов С.М. и соавт., 2010; всего 13 требований.

Первое из них: отражает ли созданная нами система суть врачебной деятельности? На этот вопрос можно ответить положительно, так как программа оценивает содержание основных элементов взаимодействия врача и пациента: правильность диагностических процедур, постановки диагноза, выбора и тактики лечения, его полнота.

Методика, по результатам ее апробации на практике, доступна для широкого круга врачей, которым она понятна в силу своей простоты, ординарности, логичности. Она легко воспринимается ортопедами-стоматологами независимо от их врачебного стажа, квалификации и квалификации как пользователя компьютером.

Созданная программа позволяет установить типичные ошибки врачебной деятельности, т.е. по результатам оценки совокупности случаев можно выявлять дефекты профессиональной работы, характерные для конкретного врача. Она пригодна для использования при любой патологии и на любых этапах ортопедической стоматологической помощи, т.е. предлагает единый способ выражения мнения эксперта, не зависящий от нозологических форм, осложнений и специфики этапа медицинской помощи.

Кроме того, при применении данной методики можно устанавливать оптимальность использования реально существующих кадровых, диагностических, лечебных и финансовых ресурсов медицинского учреждения или подразделения, т.е. регистрировать как недостаточное их использование, так и перерасход.

Изменения элементов технологии и методов диагностики и лечения в ортопедической стоматологии не мешают использованию разработанной программы, и она остается пригодной к применению как при появлении новых методов диагностики и лечения, так и при отказе от устаревших вследствие прогресса медицинской науки, в частности стоматологии.

Предложенная методика сводит к минимуму субъективизм оценки качества стоматологической помощи и регистрации данных экспертизы. То есть результаты анализа представляют собой однозначный, подробный и понятный любому врачу протокол экспертизы и предоставляют возможность воспроизведения последовательности и содержания ее процесса.

Помимо этого, в предлагаемой методике использована балльная система оценки, она дает возможность количественно оценить качество ортопедической стоматологической помощи, т.е. описать (отразить) цифрами качество (содержание) работы врача. Она позволяет также оценивать действия врача по устранению ошибок предшествующей стоматологической помощи, т.е. предоставляет данные о результатах исправления врачебных ошибок (дефектов), допущенных на предшествующем этапе (предыдущим врачом). Вместе с тем данная методика доступна широкому кругу потребителей ортопедической стоматологической помощи, т.е. результат экспертизы должен быть им понятным после разъяснения гарантий качества стоматологической помощи ее потребителю и (или) его доверенному лицу. Следует отметить, что разработанная программа дает возможность описать с помощью формализованной (унифицированной) экспертной лексики все возможные ошибочные (дефектные) действия врача и их последствия.

При этом созданная нами методика не антагонистична ни одному из использованных методов оценки качества стоматологической помощи, т.е. ее использование не препятствует применению иных методов оценки. И, наконец, наш способ позволяет одному эксперту воспроизвести логику рассуждений другого эксперта.

Таким образом, система оценки качества «ТРЕМИ» соответствует эталонным требованиям, портативна и информативна при клинической оценке уровня ортопедической стоматологической помощи.