Опыт использования коротких имплантатов Bicon в лечении пациентов с частичной и полной потерей зубов

Несмотря на развитие прогрессивных методов лечения и профилактики стоматологических заболеваний, нуждаемость населения России в протезировании, по данным В.К. Леонтьева, составляет 70—90% в зависимости от региона страны [2]. В последние годы в лечении частичной и полной потери зубов широко применяется дентальная имплантация, которая наиболее сложна при недостаточном количестве костной ткани и высоком прикреплении зоны подвижной слизистой в участках с выраженной атрофией кости. По данным А.А. Кулакова, атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти и альвеолярной части верхней челюсти — процесс необратимый, прямо коррелирующий с длительностью периода после удаления зубов [1]. Остеокластическая вертикальная и горизонтальная резорбция приводит к атрофии кортикальной и губчатой кости, что требует хирургической подготовки к дентальной имплантации и более сложной и длительной стоматологической реабилитации. В последние годы активно изучается использование коротких имплантатов в лечении частичной и полной потери зубов [5, 6, 8—10]. В работе M. Gentili, S. Chuang, T. Dodson проанализированы выживаемость и факторы риска несостоятельности имплантатов Bicon размером 6×5,7 мм. Авторами доказано, что выживаемость таких имплантатов сопоставима с выживаемостью имплантатов других размеров [7]. Ранее мы изучили применение в клинике коротких имплантатов Bicon размером 4,5×6, 5×6 [4]. Нами было определено, что приживаемость коротких имплантатов соответствует приживаемости у имплантатов Bicon другой длины и составляет 98%. При этом благодаря использованию коротких имплантатов у 30% прооперированных удалось избежать вспомогательных операций (у 17,7% — операции закрытого и открытого синус-лифтинга — СЛ, у 6,4% — латерализации нижнечелюстного нерва, у 10% — костной пластики).

Расширение возможностей лечения пациентов с частичной и полной потерей зубов крайне актуально и должно базироваться прежде всего на основных постулатах имплантации, заложенных Бронемарком: атравматичная техника, достаточное количество и качество костной ткани, биоинертный материал, дизайн имплантата без агрессивного воздействия. Наиболее перспективным представляется использование в сложных клинических случаях коротких имплантатов Bicon и ультразвукового прибора «Piezosurgery», позволяющего оперировать без перегревания и с минимальной потерей костной ткани.

Цель нашей работы — изучить эффективность лечения частичной и полной потери зубов с использованием коротких имплантатов без предварительной костной пластики.

Материал и методы

Проведен ретроспективный когортный анализ результатов лечения 107 пациентов, которым было установлено 304 имплантата Bicon в хирургическом стоматологическом отделении клиники ТГМА в период с 11 января 2005 г. по 11 января 2011 г. Наряду с короткими имплантатами этим пациентам устанавливались и имплантаты других размеров (табл. 1).

Всего за указанный период 334 пациентам установлено 688 имплантатов.

В момент операции клинически определялся тип строения костной ткани по классификации Lecholm и Zarb. Анализировалось положение имплантатов в зубном ряду. Далее на верхней челюсти через 5 мес, на нижней — через 4 мес после установки производился контроль уровня костной ткани в области исследуемых имплантатов по результатам ортопантомографии. Для оценки функционального состояния опорных тканей определялись показатели устойчивости имплантатов с помощью прибора Periotest C фирмы «Siemens» (Германия). Методом ультразвуковой допплерографии («Минимакс-Допплер-К») с использованием непрерывного ультразвукового датчика частотой 20 МГц исследовалась микроциркуляция мягких тканей в области медиального и дистального десневых сосочков, прилежащих к абатменту (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Рисунок 1. Допплерометрическое исследование микроциркуляции слизистой в области абатмента.

Фиксировались интегральные гемодинамические характеристики данного среза ткани десневого сосочка и прилежащей интактной зоны.

Результаты и обсуждение

В исследование включили 107 пациентов, каждому из них установили хотя бы 1 из коротких имплантатов Bicon в период с января 2005 г. по январь 2011 г. Немедленного протезирования на имплантатах не проводили. Всего исследуемым пациентам установили 304 имплантата Bicon, в том числе 155 (50,99%) — коротких размером 4,5×6 мм — 122 (40,13%), 5×6 мм — 12 (3,95%), 5×5 мм — 9 (2,96%), 6×5 мм — 3 (0,98%), 6,5×5,7 мм — 9 (2,96%). Средний возраст пациентов на момент имплантации составил 50,6 года. Из 304 имплантатов 157 (51,64%) установлено мужчинам, 147 (48,36%) — женщинам. У большинства пациентов — 77 (71,96%) — состояние здоровья было хорошим, что подтверждалось дополнительными обследованиями. Всем пациентам перед оперативным вмешательством проводились: клинический анализ крови, анализ крови на сахар, на RW, HBs, HCv-антиген. По показаниям проводилось дополнительное обследование — остеоденситометрия. Из сопутствующих заболеваний были: у 12 (11,21%) пациентов — гипертоническая болезнь (мягкая и умеренная), у 5 (4,67%) — ишемическая болезнь сердца (II ФК), 2 (1,87%) из них перенесли инфаркт миокарда; 1 (0,93%) пациентка 20 лет назад прошла курс химиотерапии; у 4 (3,74%) — вегетососудистая дистония, у 3 (2,8%) — поливалентная аллергия, у 3 (2,8%) — сахарный диабет 2-го типа в компенсированной форме. Все пациенты были проконсультированы у соответствующих специалистов, противопоказаний для дентальной имплантации не выявлено. У 12 (11,21%) больных операция проводилась с аналгоседацией.

Бо`льшую часть имплантатов установили в дистальных отделах нижней челюсти — 144 (47,37%), в том числе коротких — 66 (21,71%); в дистальных отделах верхней челюсти — 125 (41,12%), в том числе коротких — 79 (25,99%); в переднем отделе нижней челюсти — 14 (4,61%), в том числе коротких — 8 (2,63%); в переднем отделе верхней челюсти — 21 (6,9%), в том числе коротких — 2 (0,65%). Чаще всего имплантат устанавливался рядом с зубом — 86 (28,29%), из них коротких — 35 (11,51%); между зубами установлено 23 (7,57%) имплантата, из них коротких — 12 (3,95%); рядом с имплантатом и зубом — 52 (17,10%), из них коротких — 36 (11,84%); рядом с 1 имплантатом — 76 (25,66%), из них коротких — 58 (19,08%); одиночно стоящих — всего 26 (8,55%), из них коротких — 10 (3,29%); между имплантатами — 41 (13,49%), из них коротких — 4 (1,31%). 1-й тип кости встречался при установке 10 (3,3%) имплантатов, 2-й — при установке 79 (26%) имплантатов, 3-й — при установке 144 (47,5%) имплантатов, 4-й — при установке 71 (23,2%) имплантата. При установке коротких имплантатов встречались преимущественно 2-й тип кости — 84 наблюдения (27% от общего числа имплантатов, 54,9% — от числа коротких) и 4-й — 56 наблюдений (17,6% от общего числа имплантатов, 35,8% — от числа коротких); в 15 случаях — 2-й тип кости (4,6% от общего числа имплантатов, 9,3% — от числа коротких). Все имплантаты имели гидроксиапатитовое покрытие, все имплантаты установили в 2 этапа. Немедленная имплантация короткими имплантатами была произведена у 12 пациентов (3,95% от общего их числа, у 7,74% — от числа пациентов с короткими имплантатами); в 2 случаях немедленная имплантация проводилась с закрытым СЛ. Имплантация с СЛ выполнена в 14 случаях, всегда — с использованием коротких имплантатов (9,03%); в 2 случаях — с закрытым СЛ, в 1 — с латеральным СЛ (использовался Вiotec), в 2 — трансальвеолярным СЛ (использовали «SynthoGraft»), в 9 — с внутренним СЛ (использовали «SynthoGraft»). У 1 пациента было расщепление альвеолярного гребня на верхней челюсти. По завершении каждой операции использовали аутокость, полученную при формировании ложа имплантата, комбинируя ее c материалом «Angyostad». С декабря 2008 г. мы применяем остеопластический наноматериал «SynthoGraft». Периоперационную антибиотикопрофилактику проводили у 98 (91,8%) пациентов.

Всего зарегистрировано 6 случаев несостоятельности имплантатов (табл. 2).

У 1 пациента в послеоперационном периоде возникло расхождение швов, и 2 рядом стоящих имплантата размерами 4,5×8 и 4,5×6 были удалены через 20 дней после имплантации; у данного пациента был 3-й тип кости; ему установлено 5 имплантатов в дистальных отделах нижней челюсти; справа — в области 47, 46, 45-го — 4,5×6; 4,5×8; 4,5×8, слева — в области 35 и 36-го — 4,5×8; 4,5×8; остальные имплантаты прижились. Причинами осложнения явились расхождение швов в 1-ю неделю после операции в связи с не соблюдением пациентом охранительного режима и сложные анатомические условия — мелкое преддверие полости рта и 3-й тип костной ткани. Во 2-м случае оказался несостоятельным имплантат размером 5×8 мм при непосредственной имплантации из-за недостаточной первичной стабильности. Впоследствии указанным пациентам были проведены успешная имплантация и протезирование. Еще 1 случай несостоятельности зарегистрирован при немедленной операции в области 14-го; причиной явилась недостаточная первичная стабильность имплантата (удален на 21-е сутки). У 1 пациента с 1-м типом кости и имплантатом размером 4,5×8 мм возникли воспалительные явления, и имплантат был удален через 3 нед после установки. У 2 пациентов зафиксирован периимплантит: у 1 из них — после снятия коронки и у 2-го — в связи с мелким преддверием и нависающим краем коронки над подвижной слизистой; воспалительные явления были успешно купированы и проведено рациональное протезирование. Отдаленные результаты: у 2 пациентов имплантат размером 4,5×8 удален через 6 лет после протезирования и у 1 из-за несоблюдения протокола снятия оттиска удален имплантат размером 4,5×6 с бревис-абатментом. Через полгода этим пациентам были установлены имплантаты и они были успешно протезированы.

Для 3 пациентов из группы исследования дентальная имплантация была уже повторной; ей предшествовала имплантация других систем в 2 случаях и в 1 — имплантация Вicon размером 6×8 мм. Ввиду возникшей атрофии имплантаты других конструкций без предварительной хирургической подготовки установить было невозможно, пациентам были установлены короткие имплантаты Вicon размером 4,5×6 мм; после 2-го этапа пациенты были успешно протезированы.

Результаты исследования не выявили достоверной разницы (p≥0,05) микроциркуляции в слизистой в области коротких и имплантатов других размеров при условии расположения их в одном сегменте (табл. 3).

Исследование микроциркуляторного русла целесообразнее всего проводить на 2-м этапе, при подборе абатмента, при условии мелкого преддверия и недостаточной ширины прикрепленной десны, что будет способствовать рациональному протезированию. Определяющими являются показатели линейной скорости и индексы периферического сопротивления (индекс Пурсело). Изучение микроциркуляции свидетельствует о сохранении проприоцептивной чувствительности в зоне, прилежащей к полусфере абатмента. Дизайн имплантатов Bicon, скошенное плечо и полусфера абатмента позволяют создать под титановой полусферой слой слизистой и надкостницы с полноценной микроциркуляцией, что дает возможность избежать перегрузок жевательного давления, особенно в случае использования коротких имплантатов, а в случае интактного зуба-антагониста способствует приросту костной ткани в зоне шейки абатмента по данным сравнительной контрольной рентгенографии.

Устойчивость коротких имплантатов не отличалась от таковой у имплантатов другой длины (р≥0,05) — табл. 4.

Отмечено, что показатели с направляющего штифта отличаются от показателей с абатментов и улучшаются к году после имплантации (рис. 2, 3, см. на цв. вклейке).

Рисунок 2. Изучение стабильности имплантата прибором Periotest с направляющего штифта.

Рисунок 3. Пациент 42 года. Рентгеновский снимок в день установки имплантатов.

Показатели устойчивости имплантатов в последующие временные периоды остаются стабильными. Анализ результатов клинического использования коротких имплантатов Bicon позволяет сделать следующие выводы:

1. Приживление коротких имплантатов Bicon не отличается от такового у имплантатов другой длины этой имплантационной системы — 98%. В нашем исследовании были расширены возможности дентальной имплантации у 107 (32%) пациентов. 76 пациентов при традиционном использовании более длинных имплантатов нуждались бы в закрытом и открытом СЛ; 14 пациентам были установлены имплантаты одномоментно с СЛ, 16 — одновременно с латерализацией нижнечелюстного нерва и 28 — с костной пластикой.

2. Атравматичная хирургическая техника с использованием аппарата «Piezosurgery» дала возможность выполнить 31 одномоментную имплантацию у 23 пациентов. Были расширены возможности дентальной имплантации для 6,89% пациентов. Двухэтапная методика расщепления костного гребня с применением аппарата «Piezosurgery» позволила установить 12 имплантатов у 7 (2,10%) пациентов, без предварительных остеопластических операций, что уменьшило травматичность вмешательства и сократило время лечения.

3. При тщательном планировании, предоперационном обследовании и правильном подборе медикаментозного лечения значительно снижается риск осложнений в момент операции и в послеоперационный период. Расширение возможностей дентальной имплантации для пациентов с сопутствующими заболеваниями в данном исследовании стало возможным в 15 наблюдениях (у 11,2% из 134 пациентов), у 4,5% от общего их числа; у них проводилась операция с аналгоседацией при участии анестезиолога-реаниматолога.

4. Стабильность коротких имплантатов — такая же, как и у имплантатов других размеров, она увеличивается в течение года с момента операции и впоследствии сохраняется на достигнутых значениях, что свидетельствует о формировании более плотной кости в области имплантата.

5. Исследования микроциркуляции слизистой в области абатмента можно включить в мониторинг диспансерного наблюдения, так как в регуляции гомеостаза микроциркуляторное русло первично по реакции на патологические изменения; при правильном подборе абатмента, особенно в зоне выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти и при высоком прикреплении подвижной слизистой, показатели линейной скорости восстанавливаются в среднем через 14 дней. Исследование микроциркуляции очень важно для прогнозирования проприоцептивной чувствительности в зоне, прилежащей к полусфере абатмента; нормальная микроциркуляция обеспечит долгосрочный успех операции.

При использовании коротких имплантатов Bicon лечение становится более простым и эффективным, что существенно повышает популярность имплантации у пациентов. Следуя рекомендациям по использованию коротких цилиндрических имплантатов в лечении, в большинстве случаев удается избежать сложных костно-пластических операций и получить хорошие функциональные и эстетические результаты с долгосрочным прогнозом (рис. 4, 5, см. на цв. вклейке).

Рисунок 4. Пациентка 50 лет. Рентгеновский снимок через 3 года после имплантации.

Рисунок 5. Пациентка 50 лет. Результат ортопедического лечения в дистальном отделе нижней челюсти.

Успешность данной методики обусловлена инновационными биотехнологиями, заложенными в дизайн имплантата, позволяющий равномерно распределять нагрузку в костной ткани, и в дизайн абатмента, способствующий сохранению проприоцептивной чувствительности.