Особенности регионарного метастазирования плоскоклеточного рака полости рта, выявляемого при профилактических лимфодиссекциях

Авторы:

Романов И.С.,

Яковлева Л.П.,

Удинцов Д.Б.,

Джумаев М.Г.,

Циклаури В.Т.

Журнал: Стоматология. 2012;91(4):28-31.

DOI:

Прочитано: 11171 раз

Скачать PDF

Резюме

На большом клиническом материале 159 больных раком полости рта с невыявленными при клиническом исследовании регионарными метастазами в лимфатических узлах шеи оценены особенности метастазирования рака полости рта. При патоморфологическом исследовании регионарные метастазы выявлены у 24,5% пациентов. Наиболее часто метастазами поражались субдигастральные лимфатические узлы (IIA) - 69,2% и подчелюстные (IB) - 34,2%, средние глубокие яремные лимфатические узлы (III) - 28,2%. Поражение IV уровня (нижних глубоких яремных лимфатических узлов) отмечено в 5,2% случаев. С одинаковой частотой (2,6%) обнаруживалось поражение следующих уровней: VА (лимфатических узлов бокового треугольника) и VВ (лимфатических узлов надключичной области). Данное исследование демонстрирует необходимость выполнения шейной диссекции с удалением всех уровней возможного регионарного метастазирования.

Ключевые слова

рак полости рта
регионарные метастазы
профилактические лимфодиссекции

Дата публикации: 04.05.2020

Широко известно, что наличие регионарных метастазов при плоскоклеточном раке полости рта — один из наиболее важных факторов прогноза выживания [2, 6, 8]. Именно регионарные метастазы наряду с рецидивом первичной опухоли являются наиболее частыми причинами смерти больных плоскоклеточным раком полости рта. Поражение метастазами регионарных лимфатических узлов снижает их 5-летнюю выживаемость, по данным разных авторов, почти вдвое [2, 10, 11].

Частота выявления пораженных метастазами лимфатических узлов (pN+) при выполнении профилактических шейных диссекций колеблется от 20 до 45% [2, 4, 5, 12, 14]. Данные о частоте поражения разных уровней лимфоузлов шеи также достаточно разноречивы как в зарубежной литературе [5, 14], так и в отечественной [1, 2].

Цель нашего исследования — оценить особенности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, выявляемого при профилактических шейных диссекциях.

Материал и методы

В исследование были включены 159 пациентов с плоскоклеточным раком полости рта, у которых при клиническом обследовании не было выявлено метастатического поражения шейных лимфатических узлов. Гистологически у всех больных был подтвержден плоскоклеточный рак. Всем пациентам в процессе первичного лечения выполнены профилактические шейные лимфодиссекции. Анализируя полученные данные, мы опирались на классификацию уровней регионарных лимфатических узлов шеи, предложенную K. Robbins в 2000 г. [13] и являющуюся на сегодня самой современной. Анализировались данные историй болезни, амбулаторных карт, ультразвуковых исследований шеи, записи в протоколах оперативных вмешательств и данные патоморфологических исследований.

Были произведены 172 шейные диссекции: 159 — на гомолатеральной стороне, 13 — на контралатеральной. Шейные диссекции выполнялись в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи (модифицированная радикальная шейная диссекция III типа) с удалением лимфатических узлов на уровнях I, II, III, IV и V по Robbins [13].

В табл. 1

представлены данные о распространенности у обследованных первичных опухолевых процессов, в табл. 2

— о локализации опухолей. Наибольшее число пациентов (56,6%) имели опухоли языка, далее по частоте шли опухоли на слизистой оболочке дна полости рта (ДПР), слизистой оболочке щеки, слизистой ретромолярной области (РМО) и слизистой оболочке альвеолярного отростка (АО) нижней челюсти — НЧ. Совсем небольшой была группа лиц с опухолями АО верхней челюсти (ВЧ) — 2 (1,3%) пациента. При раке языка (n=90) опухолевые процессы имели следующие локализации: передние ²/₃ — у 46 (51,1%) пациентов, задняя треть — у 20 (22,2%), тотальное поражение языка — у 24 (15,1%).

Результаты и обсуждение

При патоморфологическом исследовании у 39 (24,5%) пациентов из 159 было выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. Из 39 пациентов метастатическое поражение 1 лимфатического узла (pN1) определено у 23 (59%), множественное метастатическое поражение гомолатеральной стороны шеи (pN2b) — у 13 (33,3%) и множественное поражение метастазами лимфатических узлов обеих сторон шеи (pN2c) — у 3 (7,7%).

Поражение 1 уровня лимфатического аппарата шеи выявлено у 26 (66,7%) пациентов из 39, 2 уровней — у 9 (23,1%), 3 уровней — у 4 (10,3%). Важно отметить, что более чем у ²/₃ (66,7%) пациентов метастазы локализовались на 1 уровне лимфатических узлов и у ¹/₃ пациентов с выявленным метастатическим поражением (pN+) оно распространялось на 2 и 3 уровня регионарных лимфатических узлов шеи.

Распределение регионарных метастазов по уровням шеи показано на рис. 1.

Рисунок 1. Распределение регионарных метастазов по уровням шеи у пациентов в группе профилактических шейных диссекций (cN0159/39pN+).

Наиболее часто (в 69,2% случаев) метастазами были поражены субдигастральные лимфатические узлы (IIA) и подчелюстные (IB) — 34,2%, которые традиционно считаются лимфатическими узлами первого порядка [7] при регионарном метастазировании плоскоклеточного рака полости рта, что косвенно подтверждается и нашими данными, в том числе тем, что именно в этих зонах встречалось одиночное поражение лимфатических узлов шеи. Поражение III уровня (средние глубокие яремные лимфатические узлы) встречалось реже — в 28,2% случаев, поражение IV уровня (нижние глубокие яремные лимфатические узлы) отмечено в 5,2% случаев. С одинаковой частотой (2,6%) обнаруживалось поражение уровней VА (лимфатические узлы бокового треугольника) и VВ (лимфатические узлы надключичной области).

Интересны данные об изолированном поражении зон регионарного метастазирования (рис. 2).

Рисунок 2. Изолированное поражение 1 уровня регионарного метастазирования в группе профилактических шейных диссекций (cN0159/39pN+).

Поражение 1 уровня лимфатических узлов отмечено у 26 (66,7%) пациентов. Изолированные поражения 1 уровня регионарного метастазирования были в подчелюстных узлах (IB) — у 11 (42,3%) пациентов, в субдигастральных (IIA) — у 14 (53,9%) и в нижних глубоких яремных узлах (IV) — у 1 (3,8%) пациента. При поражении средних глубоких яремных лимфатических узлов (III уровень) обнаруживались также метастазы еще в 1 или в 2 уровнях метастазирования. Поражение метастазами надключичных лимфатических узлов (VА уровень) или лимфатических узлов бокового треугольника (VВ уровень) обычно сопровождалось метастазированием не менее чем еще на 2 уровнях. Интересен клинический случай, когда при патоморфологическом исследовании был выявлен изолированный метастаз в нижние глубокие яремные лимфатические узлы (IV уровень) на гомолатеральной стороне шеи при раке слизистой оболочки ДПР. Это еще раз напоминает нам о том, что при плоскоклеточном раке полости рта процессу лимфогенного метастазирования свойственно так называемое явление проскакивания метастазами I и II уровня, подчелюстных и субдигастральных лимфатических узлов, и изолированное появление метастазов, например, на III, или, как в данном наблюдении, на IV уровне.

При анализе частоты регионарных метастазов (pN+) в зависимости от индекса Т выявлено, что у пациентов с распространенностью первичной опухоли, соответствующей стадии Т1, скрытого поражения регионарных лимфатических узлов не было (табл. 3).

В группах с Т2 и Т3 частота обнаружения метастазов составляет соответственно 19,1 и 27,8%, что дает основание предполагать большую вероятность скрытых метастазов при более распространенных опухолевых процессах. Однако при большей распространенности первичной опухоли (Т) не было выявлено более распространенного метастатического поражения. Правда, появляется больше пациентов с поражениями 3 уровней в стадиях Т3 и Т4 (11,6 и 25% соответственно), тогда как при Т2 поражение 3 уровней не встречалось. Этим подтверждается мнение, что объем профилактической шейной диссекции не должен зависеть от распространенности первичного опухолевого процесса, при удалении лимфатических узлов шеи надо следовать единому плану.

Нами не обнаружено факторов, оказывающих влияние на вероятность обнаружения скрытого метастатического поражения. Современное дооперационное стадирование опухолевого процесса в полости рта не позволяет прогнозировать возможность выявления регионарных метастазов. Практически при всех стадиях и локализациях опухолевых процессов вероятность обнаружения скрытых регионарных метастазов при рутинном анализе патоморфологического материала составляет около 25%, т.е. у каждого 4-го пациента. Объем и количество метастазов, выявляемых при проведении так называемых профилактических шейных диссекций, напрямую зависит от качества дооперационной диагностики. Следует учесть также наличие небольшого числа больных с микрометастазами, которые невозможно выявить современными диагностическими методами.

Сложно ответить на вопрос о необходимости выполнять шейную диссекцию в традиционном объеме с удалением всех групп лимфатических узлов. Возможно ли ее сокращение до так называемой селективной шейной диссекции [6] с удалением только групп лимфатических узлов с I по III, т.е. только до уровня средних глубоких яремных лимфатических узлов? Согласно результатам нашего исследования, бывает, что метастазы «проскакивают» в нижние лимфатические узлы без поражения подчелюстных и субдигастральных лимфатических узлов. Необходимость удаления этих групп лимфатических узлов (VA и VB) при элективных шейных диссекциях является камнем преткновения при обсуждении объемов стандартных функциональных шейных диссекций. Эти группы лимфатических узлов традиционно входят в блок удаляемых тканей при выполнении функциональной шейной диссекции (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи), производимой как с элективной, так и с лечебной целями при раке полости рта. Как мы видим, при выполнении профилактических шейных диссекций у 2 из 39 пациентов с выявленным метастатическим поражением (pN+) метастазы были бы оставлены на шее в случае выполнения им селективной шейной диссекции, рекомендуемой некоторыми авторами [6, 14].