Влияние общих и местных факторов на репаративные процессы периапикальных тканей после эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита

Эффективность эндодонтического лечения во многом зависит от качественной химико-механической очистки и полноценной обтурации корневых каналов [5, 9, 12, 13], причем большое значение имеет уровень корневой пломбы, который при апикальном периодонтите должен находиться в области анатомической верхушки [3, 6]. Учитывая, что в развитии деструктивного периапикального очага существенную роль играет сопутствующая соматическая патология и состояние иммунной системы, в комплексное лечение рекомендуют включать десенсибилизирующие, детоксикационные средства, иммунокорректоры и витамины [10].

Установлено, что пол и возраст больных не определяют скорость репаративных процессов в периапикальных тканях [7]. Однако логично предположить, что при условии устранения местных раздражителей (в данном случае — проведение полноценного эндодонтического лечения) можно рассчитывать на усиление репаративных процессов в очагах деструкции при применении остеотропных препаратов, содержащих кальций и витамин D3 [1, 8].

Цель исследования — изучить действие кальцийсодержащих препаратов на репаративные процессы в очагах деструкции разных размеров в периапикальных тканях зубов при хроническом периодонтите у больных с соматической патологией и практически здоровых.

У 78 пациентов с хроническим периодонтитом пролечено 87 зубов, имеющих 100 очагов деструкции. У всех пациентов химико-механическую обработку корневых каналов проводили после определения рабочей длины зуба с помощью апекслокатора Raypex 5 ручными эндодонтическими инструментами K-Reamer, K-File, Hedstrem File с конусностью 2% по методу Step Down и Step Back с лубрикантом ЭДТА и ирригацией 1,25% раствором гипохлорита натрия. Дентинные опилки белого цвета были признаком удаления всего инфицированного дентина [14]. На этапе окончательной медикаментозной обработки каждый канал струйно с помощью эндодонтического шприца обрабатывали раствором 1,25% гипохлорита натрия в объеме 10 мл. По нашим данным, выбранный метод окончательной медикаментозной обработки корневых каналов столь же высокоэффективен в достижении микробной стерильности каналов, как и метод ультразвуковой ирригации и последовательной струйной обработки антибактериальными препаратами [9, 11]. Корневые каналы обтурировали гуттаперчей методом латеральной компакции, в качестве силера применяли эндометазон [2]. При эндодонтическом лечении мы старались использовать методы и средства, наиболее широко применяемые врачами на бюджетном приеме в государственных и муниципальных стоматологических поликлиниках Ижевска. Из 78 больных в наблюдение были включены только те пациенты, у которых рентгенологически корневая пломба гомогенно заполняла весь просвет корневого канала и диагностировалась на уровне анатомической верхушки. В зависимости от приема кальцийсодержащих препаратов системного действия все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я — 34 пациента, у которых пролечено 32 зуба с 38 очагами деструкции; 2-я — 14 пациентов, получивших эндодонтическое лечение 15 зубов с 18 очагами деструкции; 3-я — также 14 пациентов, у которых пролечено 17 зубов с 19 периапикальными очагами. Пациенты 1-й группы не принимали кальцийсодержащих препаратов (группа сравнения). 2-я и 3-я группы были определены как основные. Пациенты 2-й группы принимали внутрь кальцемин адванс в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 1 мес; в 3-й группе кальцемин адванс назначался в той же дозе, но на срок до 3 мес. Участки деструкции в периапикальных тканях зубов у обследованных пациентов оценивали рентгенологически и диагностировали по площади резорбции и с помощью модифицированного периапикального индекса PAI по А.М. Соловьевой [3]. Рентгенологическое исследование проводили с помощью радиовизиографа Evolution 3000-2С и программы Schick Technologies CDR на этапе диагностики, после наложения корневой пломбы и спустя 6 и 12 мес после лечения. Площадь очага деструкции (в мм²) в периапикальной области каждого корня на всех этапах динамического наблюдения рассчитывали по формуле неправильного круга (S=π·α·β). При определении индекса РAI, учитывая возможность искажения радиовизиограмм, в сомнительных случаях предпочтение отдавали более высокому баллу [4]. Результат лечения считали удовлетворительным при PAI от 0 до 2 баллов, неудовлетворительным при PAI от 3 до 6 баллов; динамику очага деструкции считали удовлетворительной при его уменьшении более чем на 60% от первоначального размера, а хорошей — при полном восстановлении костной ткани (рис. 1 и 2).

Оценивали также не только в основных группах, но и в условно сформированных зависимость размера очага деструкции от соматической отягощенности. В зависимости от имеющихся заболеваний внутренних органов обследованные условно были разделены на 2 группы: 1-я — 48 соматически сохранных пациентов, у которых пролечено 53 зуба с 62 очагами деструкции, 2-я — 30 пациентов, у которых в анамнезе были хронические заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический гастрит, холецистит, пиелонефрит; у них пролечено 34 зуба с 38 очагами деструкции.

Поскольку очаги деструкции в подавляющем большинстве случаев имели нечеткие очертания, при разделении на группы в зависимости от размера очага за основу брали его максимальный диаметр. В зависимости от размера очага деструкции были условно сформированы 3 группы пациентов: 1-я — 36 человек, которым пролечено 39 зубов с 43 очагами, диаметром максимум до 5 мм; 2-я — 35 пациентов, которым пролечено 36 зубов с 40 очагами деструкции, диаметром максимум 5—8 мм; 3-я —

20 человек, которым пролечено 19 зубов с 19 очагами деструкции, диаметром максимум >8 мм.

Статистическую обработку цифровых данных проводили с помощью программы BIOSTAT для медицинских исследований. Все полученные цифровые данные статистически обрабатывались с использованием t-критерия Стьюдента, а на малых выборках — непараметрических критериев Уилкоксона и Манна—Уитни.

В результате динамического наблюдения пациентов, разделенных в зависимости от приема кальцийсодержащих препаратов системного действия на 3 основные группы, обнаружено, что при схожести исходных площадей очагов деструкции и PAI (табл. 1)

Анализ убыли площади очага в зависимости от соматической сохранности выявил схожесть динамики размеров очагов деструкции (табл. 6),

Обнаружено, что при полноценном эндодонтическом лечении площадь очага деструкции в периапикальных тканях спустя 12 мес уменьшилась в среднем в 5,3 раза, полное восстановление костной ткани наблюдается в 38% случаев, причем если в группе с минимальным диаметром очага деструкции (до 5 мм) полное восстановление отмечено в 48% случаев, то при диаметре 5—8 мм — в 26% случаев, а при диаметре очага >8 мм — в 22% случаев.

Таким образом, установлено, что прием кальцийсодержащих препаратов системного действия в рекомендуемых производителем дозах (от 1 до 3 мес по 1000 мг/сут) существенно не влияет на скорость восстановления костной ткани в периапикальных тканях очага деструкции, хотя большее число удовлетворительных результатов получено в группе пациентов, принимавших кальцийсодержащие препараты системного действия.

Достоверного влияния соматической отягощенности на скорость репаративных процессов в периапикальных тканях при деструктивных формах периодонтита не обнаружено. Вместе с тем установлено, что при полноценном эндодонтическом лечении на сроки восстановления костной ткани влияет размер очагов деструкции. Так, в течение 12 мес наблюдения полное восстановление костной ткани в периапикальной области при очагах деструкции <5 мм отмечено в половине случаев, при диаметре очагов 5—8 мм — в 26% случаев, а при размерах очагов >8 мм — в 22% случаев.