В журнале «Dent Art» (2011; 1: 15—20) опубликована статья В. Бойко и А. Кураскуа «Стандарты в стоматологии: пределы разумного». Авторы предлагают обсудить проблему стандартизации.
Ранее мы с интересом читали статьи В. Бойко и, как правило, разделяли его мнение. Однако по данной проблеме наши взгляды не совпадают. В связи с этим считаем необходимым высказать свое мнение, тем более, что авторы приглашают к дискуссии.
Начиная с заглавия и до общего вывода для статьи характерны, на наш взгляд, тенденциозность, желание внушить читателю мысль, что стандартизация ничего не дает, а ее проведение может «затрафаретить» искусство врачевания (выражение авторов).
При этом в работе даются ссылки только на 2 работы В. Бойко, хотя имеется значительное количество публикаций по данной проблеме известных организаторов здравоохранения — П.А. Воробьева, А.И. Вялкова, Д.В. Лукьянцевой, В.В. Бальчевского — и профессоров-стоматологов Н.Н. Бондаренко, В.Д. Вагнера, А.Ю. Малого, В.К. Леонтьева, Ю.М. Максимовского и др.
Начинается статья с определения понятия «стандарт» из словаря C.И. Ожегова, которое, как пишут авторы, «обнажает его диалектическое содержание:
1. Образец, которому нечто должно соответствовать, удовлетворять по своим признакам, свойствам, качествам, а также документ, содержащий в себе соответствующие сведения.
2. Нечто шаблонное, трафаретное, не заключающее в себе ничего оригинального, творческого.
Других определений слова «стандарт» авторы не приводят. Более того, они пишут, «что многие участники» (непонятно, участники чего) и теоретики стандартизации под стандартами подразумевают документы, которые порой не содержат в себе стандарты, т.е. заданный образец. Вместо стандартов имеются в виду протоколы ведения больных, технические руководства, разработанные авторами лечебные методики и материалы, алгоритмы проведения консультаций, консилиумов» (с. 15).
С таким заявлением авторов согласиться нельзя, так как в настоящее время существует четкое определение стандарта.
В приложении №1 к приказу Минздрава РФ от 16 октября 1992 г. №227 указывается, что медицинским стандартом называется система знаний, умений, навыков и усилий, определяющих возможность выполнения определенного вида медицинской деятельности.
Позже В.Я. Якубовяк [14] определил стандарт как документ, составленный в результате консенсуса специалистов, одобренный специализированной организацией и нацеленный на достижение оптимальной степени упорядоченности в данной области.
Указанные формулировки опровергают заявление авторов, так как в них дается определение стандартов и механизм их создания.
Следует отметить, что при МГМСУ создана клиническая лаборатория по проблемам стандартизации в стоматологии, на которую возложена функция обоснования выбора методов и средств лечения, апробации и мониторирования принятых протоколов ведения больных, руководителем которой является проф. А.М. Малый.
В журнале «Стоматологический форум» (2003, №1(2)) он определяет стандарт в России как нормативно-технический документ, устанавливающий обязательный к исполнению комплект норм, правил и требований к объекту стандартизации, который утверждается уполномоченным органом. Автор указывает, что в России действует двухуровневая система стандартов:
— ГОСТ — государственный стандарт на объекты (продукты, процессы, терминологии и пр.), который действует на территории всей страны и обязателен к исполнению;
— ОСТ — отраслевой стандарт — ведомственный нормативный документ, который принимается министерством и обязателен для исполнения организациями, входящими в данную ведомственную систему.
Из этого следует, что система стандартизации в стоматологии является отраслевой и строится из системы ОСТов.
Применительно к стоматологии А.Ю. Малый [11] называет следующие виды стандартов:
— организационные: «Простые и сложные медицинские услуги», «Сложные и комбинированные медицинские услуги»;
— врачебные — «Протоколы ведения больных»;
— образовательные;
— технические (ГОСТы на медицинские услуги, международные стандарты ISO).
Для стоматологической медицинской практики основное значение, указывает автор, должны иметь стандарты на медицинские услуги, так называемые протоколы ведения больных (подчеркнуто нами).
Они определяются как нормативные документы системы стандартизации в здравоохранении, определяющие требования к оказанию медицинской помощи больным при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации (Проблемы стандартизации в здравоохранении 2003; 4: 13).
К сожалению, В. Бойко и А. Кураскуа не высказали свои замечания к имеющимся публикациям и отношение к ним, которые должны были бы стать предметом обсуждения, поскольку статья — дискуссионная. Однако авторы публикуют ряд вопросов, которые, по их мнению, должны были подтвердить сомнительность применения стандартов.
При рассмотрении этих вопросов убежденности в «ненужности» стандартов не возникает.
Так, вопрос первый — «Кто должен разрабатывать стандарты» — и не следовало бы обсуждать, так как это определено приложением №1 к приказу, на который мы ссылались. Более того, в настоящее время уже установилась система разработки стандартов, она апробирована.
Неубедительным с точки зрения «ненужности» стандартов является и второй вопрос — «Как совместить стандарты с принципами «индивидуального подхода к пациенту в каждой клинической ситуации».
Стандарт (протокол ведения больного) не исключает «индивидуальность подхода к пациенту». Он определяет принципиальный подход, а его исполнение проводится с учетом индивидуальных способностей врача.
Так, стандарт эндодонтического лечения обязывает проводить расширение, а затем и обтурацию канала до апикального сужения (0,5 мм — не до апикального отверстия). А выполнение этого «стандарта» врачом проводится по его выбору: использование ручных или машинных инструментов, ультразвука, пломбирование методом боковой или вертикальной конденсации, разогретой гуттаперчей, термафилом и пр. Из этого следует, что стандарт не ограничивает возможности врача в проявлении своей индивидуальности.
Однако авторы вместо фактов высказывают свое умозаключение. Они пишут: «Вместо клинического мышления в профессиональную деятельность стоматологов вводятся стандарты, нечто вроде верстовых столбов. Не приведет ли стандартизация к роботизации врача, снижению планки нравственности среди медиков?
А ведь Гиппократ сравнивал врача с философом: «Врач-философ равен богу».
Врач-философ, Гиппократ и тем более Бог — это очень важные категории. Но давайте спустимся на землю и поговорим о фактах.
В 2006 г. на основании экспертизы медицинских карт пациентов стоматологических поликлиник 10 регионов нами установлено, что в 84% случаев каналы пломбируются пастой, в том числе и резорцинформалиновой, которая нигде в мире не применяется.
Как известно, обтурация корневого канала должна проводиться до апикального сужения. Однако в значительном проценте, а точнее более чем в 50% случаев имеется запись в карте: «пломбирование каналов по проходимости». Только в 46% медицинских карт указано качество обтурации корневого канала, а в 54% карт есть запись: «рентгенограмма выдана пациенту». Таким образом, более чем в 50% случаев качество обтурации остается тайной.
Вам, уважаемые господа, известно, что при протезировании с использованием металлокерамики депульпирование производится в пределах 90%, а корневые каналы зубов под таким изделием до верхушки обтурированы в 63% случаев (наши данные). Разве это нормально? Неужели такое лечение и есть «индивидуальный» подход к пациенту? Где же роботизация, о которой Вы говорите? Неужели роботизация состоит в требовании правильно проводить лечение? По нашему мнению, индивидуальное мастерство не исключается стандартизацией, оно ею поощряется. Более того, наличие стандарта обязывает врача повышать свой профессиональный уровень.
По нашему мнению, стандарты и протоколы ведения больных на данном этапе не только могут, но и должны выполнять функцию «верстовых столбов», как их называют авторы, которые остановят беспредел при лечении многих стоматологических заболеваний. В подтверждение данного мнения считаем необходимым привести еще один факт.
В настоящее время на рецензии находится статья трех авторов, один из которых — профессор (фамилии не приводим в связи с тем, что статья не опубликована). Авторы предлагают новый метод лечения хронического периодонтита с использованием костно-пластических материалов по следующей методике: «После расширения корневого канала до размера файла 040 и медикаментозной обработки проводится диатермокоагуляция «патологических мякотных образований в очаге периапикального воспаления» с целью их ликвидации. Во второе посещение, при отсутствии боли, очаг периапикальной деструкции каналонаполнителем заполняется костно-пластическим материалом до ощущения «упругого сопротивления». Объем вводимого материала, — указывают авторы, — зависит от диаметра очага деструкции».
Нужен ли «верстовой столб», запрещающий указанное лечение? Нужен, а точнее он есть — протокол ведения лечения хронического периодонтита, в котором указывается, что пломбирование канала проводится до апикального сужения. Но он не соблюдается, хотя в настоящее время установлено, что выведение материала за верхушечное отверстие — это осложнение. Вот Вам, уважаемые господа, и врач-философ, и Гиппократ, и все прочее. При лечении любой патологии необходимо соблюдать общепринятые нормы, которые сформулированы в стандарте (протоколе ведения).
В завершение обсуждения указанной проблемы следует отметить, что многие ученые и организаторы стоматологической помощи (Н.Н. Бондаренко, В.Д. Вагнер, В.К. Леонтьев, А.Ю. Малый, Ю.М. Максимовский и др.) положительно оценивают разработку и внедрение стандартов. По их мнению, стандартизация способствует повышению качества оказания помощи населению.
Кроме того, как указывает В.Д. Вагнер [3], протокол ведения больных имеет важное значение для страховых компаний и страхователей. Именно по протоколу они могут оценить полноту диагностических и лечебных мероприятий, проведенных застрахованным гражданам, получавшим медицинские услуги в рамках программ как обязательного, так и добровольного медицинского страхования. Помимо этого, протоколы выполняют еще и юридическую функцию и могут широко использоваться в судебной практике при проведении судебно-медицинской экспертизы.
Следует, однако, помнить, что наличие стандартов или протоколов ведения больных само по себе не гарантирует повышения качества лечения. Разработанные и утвержденные стандарты необходимо внедрять, а каждые 4—5 лет пересматривать.
Сказанное подтверждается тем, что разработанный и утвержденный заместителем министра здравоохранения РФ протокол ведения больных «Кариес зубов», по данным экспертизы 900 медицинских карт, применяется врачами только в 17—20% случаев, хотя прошло уже 5 лет с момента его утверждения. Большинство врачей о нем даже и не знают (К.А. Суворов, 2011). Более того, установлено, что 60% врачей-стоматологов до сих пор не применяют классификацию (МКБ-10), принятую ВОЗ, которая используется в протоколе ведения больных «Кариес зубов».
«Обсуждая проблему повышения качества лечения, следует отметить, что только созданием стандарта она не решится». Качественное лечение возможно при наличии соответствующей материальной базы и высокого уровня внутри вузовской и постдипломной подготовки. Если студент за время обучения в институте принимает 8—10 пациентов, а то и меньше, то стандарты соблюдать он просто не в состоянии. Да и лечить он не может, несмотря на наличие диплома.
Заключение. По нашему глубокому убеждению, подтвержденному многолетней практикой, стандарты — дело не только разумное, но и очень необходимое.
В завершение считаем важным поблагодарить авторов статьи за постановку данной проблемы, хотя мы и не разделяем их взглядов.