Патологические изменения в полости рта — значимый клинический симптом многих форм наследственных коагулопатий, в том числе гемофилии [1, 3, 7]. Больные гемофилией относятся к категории тяжелых пациентов, страдающих частыми и длительными кровотечениями, нередко возникающими спонтанно или под действием незначительных травм. Несмотря на очевидный прогресс современной факторзаместительной терапии, оказание стоматологической помощи этой категории пациентов по-прежнему представляет собой сложную задачу современной стоматологии. Это связано с тем, что больные, а порой и врачи испытывают опасения в связи с проведением стоматологических вмешательств ввиду риска тяжелого кровотечения. Многочисленные исследования по оценке состояния стоматологического здоровья больных гемофилией [2, 8, 10] указывают на высокий уровень распространенности среди них основных стоматологических заболеваний, развивающихся на фоне неудовлетворительного гигиенического статуса полости рта. Практически в 100% случаев больные гемофилией нуждаются в лечении зубов и пародонта. По мнению специалистов [6, 9], высокая интенсивность поражения твердых тканей зубов у больных гемофилией связана с нарушениями минерального обмена, снижением общего и местного иммунитета, а также с комплексом специфических мотивационно-психологических причин. Врачи-стоматологи указывают на необходимость использования рациональных — максимально безопасных и эффективных — методик стоматологического лечения больных с тяжелыми формами коагулопатий, выделяют конкретные особенности их ортопедического и хирургического лечения [4—6]. Вопросы эффективного и безопасного инструментально-технологического обеспечения терапевтической санации полости рта у больных гемофилией изучены недостаточно.

В связи с этим мы поставили перед собой цель — изучить структуру и клинические особенности поражений твердых тканей зубов у больных гемофилией, определить их нуждаемость в стоматологическом лечении и предложить варианты эффективного инструментально-технологического обеспечения терапевтической санации полости рта.

В исследование были включены 43 больных гемофилией (лица мужского пола в возрасте от 12 до 58 лет), проходивших лечение в ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». У 34 больных была диагностирована гемофилия А, у 9 — гемофилия В; 19,5% больных имели легкую степень гемофилии, 25,5% — среднюю; у 55% — определялась тяжелая форма заболевания. Все пациенты прошли комплексное стоматологическое обследование в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001). Выбор оптимальных программ консервативной санации полости рта обоснован исходными индексами КПУ, РМА (в модификации Parma, 1960), индексом гигиены (ИГ) по Федорову—Володкиной и данными анализа основных характеристик современных инструментов и методов терапевтической санации полости рта.

Анализ стоматологической заболеваемости по индексам КПУ, ИГ и РМА у больных гемофилией проведен дифференцированно, с учетом типа и тяжести заболевания. У больных гемофилией А индекс КПУ в среднем равнялся 14,6±2,9 и был достоверно ниже (р<0,01), чем у больных гемофилией В (18,3±3,64). Интенсивность поражения зубов кариесом также возрастала по мере утяжеления заболевания: при легкой форме КПУ составила 12,7±2,4, при средней — 14,8±3,2, при тяжелой — 19,7±3,5. Таким образом, у всех больных с гемофилией индекс КПУ был оценен как высокий.

Анализ структуры индекса КПУ показал, что на долю компонента «У» пришлось около 56%, на долю пораженных кариесом зубов (компонент «К») и пломбированных (компонент «П») — 36 и 8% соответственно. У больных гемофилией легкой степени ИГ в среднем равнялся 1,81±0,35 и возрастал (р<0,01) до 2,78 ±0,4 при средней степени заболевания и до 3,3±0,25 — при тяжелой. Таким образом, у подавляющего большинства больных гемофилией уровень гигиены был оценен как неудовлетворительный, требующий коррекции и контроля. Индекс РМА у больных гемофилией равнялся в среднем 72,3±4,8%, что указывало на интенсивность воспалительного процесса в тканях десны, нарастающего по мере утяжеления заболевания. Так, тяжелое течение гемофилии сопровождалось наиболее выраженным поражением пародонта. В структуре кариеса зубов у больных гемофилией преобладали его осложненные формы, чаще — с локализацией по II и V классам Блека.

При оценке состояния запломбированных в связи с кариесом зубов выявлена несостоятельность реставраций. Так, нарушение краевого прилегания определялось в 95% случаев, анатомической формы зуба и контактных пунктов — в 87% наблюдений, наличие нависающих краев пломб с травмированием маргинальной десны — в 69%, а несоответствие цвета пломбы цвету эмали зуба — в 98%. Перечисленные недостатки предшествующих реставраций создавали условия для травматизации прилегающей слизистой оболочки полости рта (СОПР). Результаты анализа гигиенического, пародонтологического статуса, состояния твердых тканей зубов полости рта у больных гемофилией свидетельствуют о необходимости поиска рациональных средств и методов терапевтической санации.

К санации полости рта, предусматривающей профессиональную гигиену и лечение заболеваний твердых тканей зубов, приступали на фоне общего лечения «под прикрытием» факторзаместительной терапии. Профессиональная гигиена проводилась с помощью атравматичной системы Vector («Dürr Dental»), позволяющей, относясь щадяще к тканям пародонта, эффективно удалять над- и поддесневые зубные отложения. Считали необходимым проводить терапевтическое лечение «в 4 руки», что обеспечивало атравматичное и эффективное удаление пломб, подлежащих замене, эвакуацию ротовой жидкости. Во время лечения зубов ассистент врача-стоматолога старался по возможности минимально контактировать с СОПР, избегая ее травматизации, для чего предварительно смазывал губы пациента вазелиновым маслом, а СОПР — увлажняющим гелем Биотин; кроме того, инструменты тщательно проверялись на наличие дефектов поверхности. Актуальным представлялась изоляция слизистой от воздействия химических и механических санационных факторов, для чего мы использовали OptraDam («Ivoclar Vivadent»), обеспечивавший надежную и безболезненную изоляцию СОПР на время санационных мероприятий.

При одонтопрепарировании глубоких кариозных дефектов считали важным сохранить слой интактного неповрежденного дентина на дне полости, чтобы избежать вскрытия полости зуба и травмирования пульпы. Профилактика случайного вскрытия пульпы наиболее актуальна для многих больных с наследственными коагулопатиями, так как травмирование обильно васкуляризованной ткани пульпы может приводить к кровотечению, внутрипульпарным кровоизлияниям и необходимости эндодонтических вмешательств. Использование для одонтопрепарирования особых атравматичных боров «SmartBurs II» позволяло избегать случайного травмирования пульпы и соответственно — незапланированного эндодонтического лечения. Принимали во внимание, что боры «SmartBurs II» не похожи на обычные твердосплавные, алмазные или керамические боры; управление процессом одонтопрепарирования с их помощью основано на детекции твердости дентина, а не на его окрашивании с помощью особых красителей (кариесдетекторов), которые, по нашему мнению, весьма приблизительно характеризуют степень поражения кариесом. При использовании боров «SmartBurs II» для одонтопрепарирования в большинстве клинических ситуаций удавалось сохранить пласт здорового дентина, снизить постоперационную чувствительность, избегать вынужденного эндодонтического лечения при травматическом пульпите. При одонтопрепарировании у больных с системными нарушениями гемостаза боры «SmartBurs II» фиксировали на угловом наконечнике, работая на низкой скорости (до 10 000 об/мин). Начинали удаление пораженного кариесом дентина легкими круговыми движениями от центральной части дна кариозной полости к периферии. Идеальная центровка бора, отсутствие вибраций и минимальный нагрев бора в процессе работы давали возможность проводить некрэктомию и препарирование кариозной полости легко и наименее травматично как для твердых тканей зуба, так и для пораженной СОПР.

При локализации кариозных полостей в пришеечной области актуализировался выбор безопасной и одновременно эффективной методики ретракции десны. Контроль за десневым капиллярным кровотечением и образованием десневой жидкости, состоянием мягкотканного компонента пародонтального комплекса важен для обеспечения герметизма краев реставраций, прилегающих к тканям десны, с этой целью нами предложены хлопчатобумажная непропитанная нить Gingi-Plain («Gingi-Pak») и прозрачный вязкий 25% гель хлорида алюминия ViscoStat Clear («Ultradent»).

Выбор лекарственной формы геля ViscoStat Clear был обоснован его способностью останавливать профузное капиллярное кровотечение, нередко возникающее при стоматологическом лечении больных с коагулопатиями; кроме того, прозрачный гель не вызывает окрашивания десны и пломб, что делает его идеальным для проведения фронтальных реставраций в эстетически значимых зонах. Благодаря его прозрачности можно было эффективно контролировать степень остановки десневого кровотечения. Механизм гемостатического действия геля связан с тем, что хлорид алюминия, входящий в состав «ViscoStat Clear», способен стимулировать образование коллагеновых «пробок» в окончаниях капилляров. Это обеспечивало его очевидные преимущества при работе в эстетически значимых зонах, так как препятствовало образованию и прилипанию кровяного сгустка к твердым и мягким тканям в зоне препарирования, а также возникновению дисколорита фронтальных зубов, окрашиванию десны в пришеечной области. Для максимально атравматичного, более упрощенного, а стало быть, оптимально удобного погружения ретракционных нитей мы использовали специальный инструмент для их упаковки Fischer’s Ultrapak Packers («Ultradent»). Пакер-инструмент имеет очень тонкие головки и слегка зазубренные края, которые позволяли без усилий упаковывать нить в десневую борозду. Тонкие края инструмента обеспечивают атравматичное погружение ретракционной нити в десневую борозду, предупреждая возникновение обильного десневого кровотечения. Они проникают в серединную часть нити, а маленькие зубчики не дают ей ускользнуть и предупреждают повреждение десневого прикрепления. Закругленный конец исключал необходимость поворота и ротации инструмента в десневой зоне, предупреждая тем самым нежелательные последствия процедуры: разрыв тканей пародонта и десневые кровотечения. Указанные свойства инструмента обеспечивали возможность щадящей ретракции десны у стоматологических пациентов, страдающих заболеваниями системы крови и нарушениями кроветворения.

Пломбировочные материалы, используемые у больных гемофилией, должны обладать низкой усадкой, хорошими прочностными и эстетическими характеристиками. У больных гемофилией практически не использовали цементы ввиду их несоответствия предъявляемым требованиям. Материалами выбора являлись композиционные пломбировочные материалы EcuSphere-Shine («DMG»), EcuSphere-Carat («DMG»), EcuSphere-Shape («DMG»). Тщательно отполированная поверхность пломб обеспечивала долгосрочность реставрации и препятствовала образованию зубной бляшки, что крайне важно для больных гемофилией, у которых в периоды обострения основного заболевания очищение полости рта затруднено, что составляет важнейший патогенетический фактор прогрессирования воспалительного процесса в пародонте.

На сегодня в арсенале врача-стоматолога достаточно разнообразных средств для окончательной обработки реставраций, но особое место среди них занимают новые 10- и 20-гранные твердосплавные боры Safe-End (компания «SS White»). Так, 10-гранные боры Safe-End без особых усилий позволяли снимать излишки композита с поверхности реставраций, определяя ее окончательные размеры и форму. С помощью 20-гранных боров Safe-End завершали процесс полировкой поверхности пломбы, снимая лишь незначительные неровности. После полноценной ретракции десны наличие безопасного окончания на вершине финиров способствовало корректному снятию композита в поддесневой области без травмы маргинального края десны и круговой связки.

Эффективная окончательная обработка реставрации проводилась полировочными дисками и полосками с пастами Sof-Lex™ «Finishing & Polishing System» (3M™, ESPE™).

Соблюдение приведенных методик и рекомендаций позволяло решить задачу безопасности и эффективности терапевтической санации — важной части комплексного стоматологического лечения больных гемофилией.