Лечение злокачественных опухолей орофарингеальной области на современном этапе основывается на принципах мультидисциплинарного подхода, что позволяет уменьшить объем хирургических вмешательств, а в некоторых случаях даже избежать их [3]. Результаты применения комплексного подхода в лечении опухолей данной локализации, полученные большинством авторов, более эффективны, нежели результаты изолированного лучевого, химиотерапевтического или хирургического методов лечения [7].

Ведущие онкологические клиники имеют достаточный опыт комбинированного лечения опухолей орофарингеальной области, что позволяет оценивать отдаленные результаты и сравнивать их [4]. Однако для оценки эффективности лечения важным является изучение не только положительных, но и отрицательных эффектов, то есть осложнений и реакций. Одним из важнейших критериев эффективности любого метода лечения является снижение уровня отрицательных реакций и осложнений[1].

Материалом настоящего исследования послужили данные проспективного, лонгитудинального изучения результатов лечения 586 больных со злокачественными новообразованиями орофарингеальной области. Все пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу были включены 195 пациентов, группа сравнения была сформирована из 391 пациента. Отбор больных для исследования производился в соответствии со стандартными критериями включения и исключения. Критериями включения считали установленный диагноз злокачественного новообразования, планируемое комплексное противоопухолевое лечение, возраст от 18 до 84 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения считались отказ больных от участия в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии и психических заболеваний. При формировании групп для сравнительного анализа принимали во внимание индивидуальность подходов к лечению злокачественных новообразований в зависимости от локализации, стадии, гистологического варианта и особенностей лечебной программы (рис. 1).

Анализ осложнений химиолучевого компонента комплексного лечения. В зависимости от продолжительности времени после облучения и химиотерапии местные повреждения делятся на ранние и поздние. Ранние повреждения развиваются в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 мес после нее (крайний срок восстановления сублетального повреждения клеток). Поздними считают химиолучевые повреждения, развившиеся после указанного срока, чаще — через несколько лет [6].

В основе поздних химиолучевых повреждений лежат нарушения более радиорезистентных структур, являющиеся следствием постепенного накапливания изменений в мелких кровеносных и лимфатических сосудах, обусловливающих нарушение микроциркуляции и развитие гипоксии облученных тканей, что может впоследствии стать причиной фиброза и склероза [2, 4].

Из химиолучевых повреждений при проведении комплексного лечения рака орофарингеальной области мы в нашем исследовании наблюдали ксеростомию, лучевой кариес и лучевой остеорадионекроз.

Ксеростомию называют отсроченным осложнением, однако на самом деле она начинает развиваться с первого дня лучевой терапии. Кроме того, это серьезное пожизненное осложнение, постоянно преследующее пациента и вызывающее ощущение сухой, жесткой слизистой оболочки. В первую неделю лучевой терапии наблюдается резкое снижение слюноотделения, которое за 2 нед лечения сокращается на 90%. При накоплении кумулятивной дозы облучения 40 Гр слюноотделение уменьшается на 95% по сравнению с первоначальным, и происходит необратимое поражение слюнных желез. Такое типичное уменьшение слюноотделения тесно связано с дозой облучения. При химиотерапии клиническая гипосаливация наблюдается только во время лечения и является обратимой.

Под нашим наблюдением находились 52 пациента из группы сравнения и 44 пациента из основной группы с ксеростомией, возникшей после химиолучевого лечения. Всем проводилась сиалометрия на момент госпитализации и после окончания курса химиолучевого лечения по «Методике сбора смешанной нестимулированной слюны в состоянии покоя». Средний показатель сиалометрии (общей нестимулированной слюны) на момент госпитализации составлял M=3,98±0,04. Все пациенты получили дозу облучения не менее 40 Гр. Повторные осмотры проведены нами по окончанию лучевого лечения и затем с 6-месячными перерывами.

Как правило, выделяются три степени ксеростомии, поэтому все пациенты были нами объединены и сгруппированы по степени выраженности симптомов (табл. 1).

Безусловно, наиболее тяжелой для пациента (и для коррекции) является ксеростомия III степени. При нарушении функции слюнных желез III степени (функция слюнных желез полностью угнетена) больных беспокоят резкая сухость во рту, болезненные ощущения в слюнных железах, боль при еде, нарушение сна, речи. Отмечаются явления катарального глоссита, стоматита, слизистая оболочка ротовой полости сухая, гиперемирована, нередко с трещинами, эрозиями. Гипосаливация (сиалометрия — до 2 мл), повышенная вязкость, кислотность, пенистость слюны. Губы сухие, шелушатся, покрыты корками. Ксеростомия часто сопровождается множественным кариесом зубов (рис. 2, а).

Степень выраженности симптомов ксеростомии уменьшается с течением времени даже при отсутствии стоматологической помощи. Так, нами были обследованы пациенты группы сравнения (52 человека) непосредственно после завершения лучевой терапии и затем с 6-месячными перерывами. Динамика зависимости симптомов ксеростомии от времени, прошедшего с момента окончания химиолучевой терапии, представлена в табл. 2.

Так, симптомы, соответствующие III степени, наблюдались на протяжении 1,42±0,02 года и затем имели тенденцию к снижению, достигая своего минимума в среднем через 2,21±0,03 года.

При этом имеется прямая корреляционная зависимость степени выраженности ксеростомии от общей лучевой дозы (табл. 3).

Так, симптомы, соответствующие III степени ксеростомии, проявлялись при СОД=59 Гр. Предоперационный вариант лучевой терапии СОД=50 Гр приводил к возникновению ксеростомии I степени. Как видно из представленных выше данных, симптомы химиолучевой ксеростомии обратимы, что свидетельствует об отсутствии структурных поражений слюнных желез в процессе химиолучевого лечения. Однако восстановление количества отделяемой слюны — процесс достаточно длительный и тяжелый для пациента.

Лучевой кариес (рис. 2, б) возникает после воздействия ионизирующего излучения на ткани зуба при лечении злокачественных образований головы и шеи. Клинические признаки постлучевого поражения зубов достаточно характерны. Обычно спустя 3—6 мес после лучевого воздействия эмаль зубов утрачивает характерный блеск, становится тусклой, серовато-блеклого цвета. Отмечается ломкость, стертость жевательной и вестибулярной поверхности зубов. На этом фоне появляются участки некроза, вначале локальные, а затем по типу циркулярного поражения зубов. Указанные поражения обычно темного цвета, заполненные рыхлой некротической массой, безболезненные. Отсутствие болевого симптома — характерная особенность радиационного поражения зубов, свидетельствующая о подавлении функции одонтобластов. Постепенно участки некроза расширяются и захватывают значительную часть зуба. Удаление некротических масс из очага поражения, как правило, безболезненное, поэтому требует особой осторожности. Если не применять радикальные вмешательства, то через 1—2 года окажутся пораженными более 96% зубов. Нами были обследованы пациенты через 2 года после завершения комплексного лечения опухолей орофарингеальной области. Все осмотренные пациенты получали лучевое лечение не менее 40 Гр. Лучевой кариес при осмотре диагностирован в 88% случаев (табл. 4, 5).

Лучевой остеонекроз, радионекроз, некроз лучевой (radionecrosis) — некроз ткани (чаще всего костной ткани или кожи), за счет угнетения ее регенераторной способности после проведенного курса противоопухолевой радиотерапии. Травма или хирургическое вмешательство (например, удаление зуба) после облучения могут усилить процесс радионекроза.

Лучевой остеонекроз представляет собой гибель костной ткани и является наиболее тяжелым последствием лучевой терапии онкологических заболеваний головы и шеи. В нашем случае 7 (9,3%) пациентов группы контроля обратились с жалобами на боли и длительное незаживление лунок после удаления зубов. Удаления были произведены в стоматологических учреждениях города в сроки от 7 до 12 мес после окончания лучевой терапии. Во всех случаях был выставлен диагноз «остеорадионекроз» (рис. 3).

Анализ осложнений хирургического компонента комплексного лечения. Субтотальные и тотальные дефекты челюстей наиболее часто возникают после хирургического этапа комплексного лечения опухолей орофарингеальной области [8]. Хирургическое лечение злокачественных новообразований орофарингеальной области во многих ситуациях сопровождается резекцией значительного объема челюстных костей. При резекции верхней челюсти возникающие послеоперационные сообщения полости рта с полостью носа способствуют тяжелым функциональным расстройствам: нарушению акта жевания, глотания, дыхания, речи и слюноотделения [1]. Дефекты нижней челюсти приводят к нарушению жевания, речи и изменению эстетики внешнего вида. Рубцевание операционной полости ведет к резкому обезображиванию лица больного. Особенно выражен косметический изъян при комбинированной резекции челюстных костей с мягкими тканями лица, костными структурами глазницы, скуловой костью [5]. Все эти обстоятельства и неопределенность прогноза течения заболевания и жизни, нарушение жизненных планов и целей формируют у пациентов различные психогенные реакции, которые проявляются более чем у 90% больных [6]. В связи с этим лечение и реабилитация пациентов со злокачественными новообразованиями органов челюстно-лицевой области являются одной из наиболее сложных задач в онкологической клинике и требуют комплексного подхода [7, 8].

Нами были обследованы 73 пациента с дефектами челюстных костей: 54 (73,9%) случая — верхняя челюсть, 19 (26,1%) случаев — нижняя.

Дефекты верхней челюсти определялись по классификации D. Okay и соавт. (2001), разделяющей изъяны на 3 основных класса и 2 подкласса.

На нижней челюсти для систематизации возможных вариантов дефектов и деформаций и составления плана лечебной тактики мы использовали классификацию Л.В. Горбаневой, Б.К. Костур и В.А. Миняевой (1995), так как данная классификация не только рассматривает указанную патологию в зависимости от тяжести и степени выраженности дефекта или деформации, но и учитывает характер сращения или несращения отломков нижней челюсти, а также часто встречающиеся варианты дефектов нижней челюсти, образующихся после онкостоматологических операций в результате экзартикуляции половины или полного удаления нижней челюсти. Полученные результаты представлены в табл. 7.

К осложнениям хирургического лечения злокачественных новообразований орофарингеальной области также относятся: развитие контрактур, сужение ротовой щели (микростома), ограничение подвижности языка, губ и щек.

Контрактура — ограничение подвижности сустава вследствие патологических изменений мягких тканей, костей или мышечных групп, функционально связанных с данным суставом.

Все контрактуры, возникающие после комплексного лечения опухолей орофарингеальной области, относятся к внесуставному типу. По степени раскрывания рта, внесуставные контрактуры делятся: на тяжелые (раскрывание рта до 1 см), средней тяжести (раскрывание рта на 1—2 см) и легкие (раскрывание рта на 2—3 см). Нами был обследован 391 пациент, получивший хирургическое лечение (в схеме комплексного лечения рака орофарингеальной области). Результаты оценки степени развития контрактур представлены в табл. 8.

Главными стоматологическими осложнениями, возникающими после химиолучевой терапии, являются ксеростомия и лучевой кариес. Данные осложнения имеют высокую частоту встречаемости и, как правило, не проходят без оказания квалифицированной стоматологической помощи. Остеорадионекроз, являясь грозным осложнением лучевой терапии, к счастью имеет не столь широкое распространение. Основными осложнениями хирургического лечения, безусловно, являются дефекты челюстных костей и мягких тканей орофарингеальной области, сопровождающие каждое хирургическое вмешательство, а также возникающие послеоперационные внесуставные контрактуры. Все перечисленные осложнения имеют симптом взаимного отягощения, т.е. могут осложнять друг друга при проведении комплексной противоопухолевой терапии. Все развившиеся осложнения нуждаются в стоматологической коррекции. Стоматологическая помощь таким пациентам оказывается непосредственно после выписки из онкологического учреждения, далее в течение первого года стоматологический осмотр необходимо осуществлять каждые 3 мес, что будет сочетаться с контролем онкологическим. После первого года стоматологическое обследование выполняется каждые 3—6 мес в зависимости от индивидуальных факторов: уровня гигиены, степени развития ксеростомии, наличия восстанавливающих ортопедических конструкций.

Проведенное нами исследование позволяет сделать следующие выводы.

1. Значительная часть нежелательных эффектов комплексного лечения злокачественных опухолей орофарингеальной области связана с химиолучевым компонентом и представлена в основном химиолучевыми реакциями. Из которых 34% приходится на клинически значимые радиомукозиты, вынуждающие делать перерывы в лечении и как следствие приводящие к снижению эффективности химиолучевого компонента.

2. Ксеростомия как осложнение химиолучевой терапии развивается с первого дня специализированной противоопухолевой терапии, причем в первую неделю наблюдается резкое снижение слюноотделения, которое при накоплении кумулятивной дозы облучения 40 Гр уменьшается до 95% по сравнению с первоначальным, однако степень выраженности симптомов ксеростомии уменьшается с течением времени даже при отсутствии стоматологической помощи.

3. Лучевой кариес, возникающий после воздействия ионизирующего излучения на ткани зуба, определяется до 88% случаев при облучении 40 Гр и до 96% случаев при облучении до 70 Гр, вызывая поражения твердых тканей зубов в сроки от 6 до 24 мес.

4. Хирургические осложнения в комплексном лечении рака орофарингеальной области составляют 20,2% и представляют собой дефекты лица и челюстных костей; нежелательные эффекты фотодинамической терапии представлены неспецифическими осложнениями в виде деформаций органов полости рта и возникновением сообщения с полостью носа и составляют 13,6%; коррекция всех указанных осложнений возможна только при взаимодействии хирургов-онкологов и стоматолога.