Препарирование зубов — один из ответственных этапов изготовления металлокерамических коронок. «Ни одна другая клиническая процедура в несъемном протезировании не может более точно продемонстрировать аккуратность, мануальные навыки и знания стоматолога» [5]. Жизнеспособность пульпы, здоровое состояние тканей пародонта, эстетический эффект, прочность и продолжительность сохранности реставрации зависят от препарирования. Эта проблема стала еще более актуальной при широком внедрении в стоматологическую практику современных высокоэстетичных зубных конструкций, требующих глубокого препарирования твердых тканей зубов. При препарировании зубов под цельнолитые металлокерамические конструкции должны соблюдаться определенные правила [4], в том числе максимальное сохранение твердых тканей зубов и обеспечение оптимальных условий для фиксации и устойчивости конструкции при воздействии жевательной нагрузки. Эти требования дополняют друг друга. Правильная форма зуба после препарирования является залогом длительной устойчивой фиксации искусственных коронок [6].

По завершении препарирования культя зуба должна иметь коническую форму с определенным углом конвергенции стенок по отношению к оси зуба — по данным разных авторов, от 4 до 12° [1—3, 8].

Удаление большого количества твердых тканей может привести к ряду осложнений, одним из которых является повышенная чувствительность зуба к тактильным и температурным раздражителям вплоть до повреждения сосудисто-нервного пучка зуба и некроза пульпы. Именно это обстоятельство очень часто вынуждает врача-ортопеда рекомендовать депульпирование опорных зубов. При этом облегчается этап препарирования, что, однако, приводит к излишнему малоконтролируемому сошлифовыванию твердых тканей [9], в результате чего уменьшается прочность связи с ними несъемной конструкции, и происходит расцементировка коронок.

По данным клинико-эпидемиологического исследования, на долю расцементировки искусственных коронок приходится 26,4% всех причин замены цельнолитых конструкций [7], что весьма существенно. Возможно, одна из основных причин расцементировки искусственных коронок связана с нерациональным препарированием зубов, в частности с созданием чрезмерной конусности. По данным некоторых зарубежных авторов [10], конусность стенок препарируемых зубов в среднем доходит до 27°. Однако средние данные не дают полного представления о качестве препарирования зубов. Кроме того, представляет научный и практический интерес анализ качества препарирования зубов при изготовлении металлокерамических коронок в отечественном здравоохранении.

В задачи исследования входили разработка методики измерения углов препарирования зубов при изготовлении одиночных металлокерамических коронок и измерение углов конвергенции стенок препарированного зуба в вестибулооральной и медиодистальной проекциях.

Исследования проводили на 55 гипсовых моделях, отлитых в зуботехнических отделениях 3 стоматологических поликлиник Москвы. В исследование было включено 57 моляров и премоляров, отпрепарированных для изготовления одиночных металлокерамических коронок. Гипсовые столбики со штифтами извлекали из разборной модели и фотографировали в вестибулооральной и медиодистальной проекциях фотоаппаратом Sony DSC-W5 c расстояния 50 см перпендикулярно продольной оси зуба. Угол конвергенции стенок культи зубов вычисляли путем обработки фотографий в графической программе CorelDraw X3.

Конусность препарированных зубов в вестибулооральной проекции в пределах 11—20° отмечалась в 17,6% случаев (10 зубов) (рис. 1).

При анализе углов конвергенции в медиодистальной проекции (рис. 2)

По величине угла конвергенции боковых стенок при препарировании под металлокерамические коронки зубы условно можно разделить на 3 группы. 1-ю группу составили зубы с конусностью до 20°: 17,6% от общего количества зубов в вестибулооральной проекции и 33,8% — в медиодистальной. Эта группа характеризуется относительно качественным препарированием зубов. Чрезмерную конусность можно объяснить стремлением врача к более легкой и быстрой припасовке искусственных коронок в полости рта. Очевидно, что при большей конусности культи зубов погрешности, допущенные на различных этапах изготовления искусственных коронок, меньше будут влиять на время, затраченное врачом при их припасовке в клинике. При достаточной высоте культи зуба вероятность расцементировки металлокерамических коронок мала и прогноз благоприятный. По мнению Г. Шиллинбурга [10], конусность от 16 до 24° обеспечивает достаточную ретенцию.

Во 2-ю группу вошло наибольшее количество зубов; величина конусности боковых их стенок от 21 до 35° — переходная между относительно качественным препарированием зубов и некачественным. В этой группе оказалось 57,8% препарированных зубов от общего количества в вестибулооральной проекции и 43,8% — в медиодистальной. В этих случаях объяснить чрезмерную конусность можно сложностью препарирования зубов, расположенных в дистальных отделах зубного ряда, т.е. трудностью визуального определения степени препарирования. Нельзя исключить и другое объяснение. Достаточно часто при изготовлении металлокерамических коронок зубы депульпируют, после чего их зачастую препарируют более радикально. Все это влияет на качество препарирования зубов при недостаточных мануальных навыках врача. Качество фиксации металлокерамических коронок на культи зубов с данной конусностью во многом зависит от дополнительных факторов, таких как время замешивания цемента, температура и влажность во время замешивания, количество зубов, вид прикуса, характер движений нижней челюсти, физико-механические свойства пищи и др.

В 3-ю группу с величиной конусности >36° вошли 24,6% зубов в вестибулооральной проекции и 12,4% — медиодистальной. Эта группа характеризуется абсолютно некачественным препарированием. Такую конвергенцию боковых стенок культей зубов можно рассматривать как недопустимую. В данных случаях компенсировать чрезмерную конусность другими средствами, например «хорошим» цементом, не представляется возможным. По данным клинико-эпидемиологического исследования, проведенного в 18 регионах России [7], вероятно, чрезмерная конусность препарированных зубов и обусловливает высокую частоту расцементировок искусственных коронок (25—26%).

Следующей задачей исследования было сопоставление углов конусности в вестибулооральной и медиодистальной проекциях у каждого препарированного зуба (рис. 3).

Таким образом, почти во всех случаях, к сожалению, наблюдалось чрезмерное препарирование зубов — как увеличенная конусность, так и неравномерность препарирования аппроксимальных сторон. Если экстраполировать данные исследования на работу ортопедических отделений поликлиник, получится неутешительный результат. Необходимо помнить, что проблема качественного препарирования зубов актуальна и требует внимания специалистов.