Особенности эндотрахеального наркоза у больных с тяжелым течением одонтогенных флегмон

Вопросы предоперационной подготовки больных с тяжелым течением острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) недостаточно освещены даже в специальной литературе [1—4]. Особенности течения заболевания у этих больных (тяжелые симптомы интоксикации, усугубляющиеся алиментарной обезвоженностью, нарушением внешнего дыхания из-за развивающихся явлений стенотической и дислокационной асфиксии) обусловливают вероятность возникновения жизнеугрожающих осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде [4].

Мы хотим поделиться опытом проведения предоперационной подготовки у больных с тяжелым течением гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО. Под нашим наблюдением находились 260 больных с тяжелым течением одонтогенных флегмон, поступивших на лечение в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (табл. 1).

Существенно усугубляло тяжесть состояния больных с околонижнечелюстными флегмонами развитие дыхательной недостаточности вследствие смещения гортани и языка с надгортанником с сужением просвета голосовой щели воспалительным инфильтратом (при флегмоне окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространства и флегмоне дна полости рта). Ухудшению состояния способствовало и алиментарное обезвоживание вследствие невозможности глотать из-за болей. Несомненно, это оказывает значительное влияние на показатели водно-электролитного баланса, гематокрита и кислотно-щелочного состояния — КЩС (табл. 2).

Степень нарушения водно-электролитного баланса, гематокрита и КЩС находится в прямой зависимости от локализации флегмон. Эти изменения более выражены у больных с околонижнечелюстными флегмонами с нарушением акта глотания и внешнего дыхания.

Интенсивная инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, препаратами, улучшающими реологические свойства крови, у больных с околоверхнечелюстными флегмонами приводила к быстрой нормализации водно-электролитного баланса в течение 1—1,5 ч, что способствовало некоторому улучшению самочувствия больных и стабилизации гемодинамики. Гематокрит и показатели КЩС находились практически в пределах нормы еще до начала инфузионной терапии.

У больных с околонижнечелюстными флегмонами нарушения водно-электролитного баланса были значительно более выраженными. Существенно усугубляла тяжесть состояния этих больных дыхательная недостаточность вследствие нарушения внешнего дыхания из-за сужения просвета голосовой щели. Развивающаяся гипоксия приводила к ацидозу со значительным смещением КЩС в кислую сторону, что в свою очередь приводит к усугублению нарушений водно-электролитного баланса.

Эффективная коррекция нарушений водно-электролитного баланса и стабилизация гемодинамики у больных с выраженными симптомами дыхательной недостаточности становится возможной только после устранения дыхательного ацидоза. У 27 пациентов с нарастающей асфиксией была произведена трахеотомия под местной инфильтрационной анестезией с введением трахеотомической канюли и последующей оксигенацией. Следует отметить, что практически все эти больные для облегчения дыхания принимают вынужденное сидячее положение с низко опущенной головой. В этом положении и приходится выполнять трахеотомию, что делает эту операцию весьма сложной.

У больных с выраженным отеком надсвязочного пространства и смещением гортаноглотки воспалительным инфильтратом (при флегмоне окологлоточного пространства), со смещением языка с надгортанником кзади (при флегмоне дна полости рта) попытка интубации трахеи перед оперативным вмешательством может оказаться безуспешной, что в условиях вводного наркоза и миорелаксации приводит к полному закрытию голосовой щели смещенными тканями и невозможности проведения искусственного дыхания через маску наркозного аппарата. Выведение языка наружу практически невозможно из-за выраженной воспалительной контрактуры нижней челюсти и плотности воспалительного инфильтрата тканей дна полости рта и подъязычной области. Спасти больного в такой драматической ситуации может только молниеносная трахеотомия, проведенная у 3 больных. Для профилактики таких осложнений проводят тщательный осмотр полости рта у всех больных совместно с анестезиологом-эндоскопистом и превентивную трахеотомию под местной анестезией при обнаружении вышеуказанных изменений в гортаноглотке, что и было сделано у 10 больных.

Несмотря на интенсивную терапию, у 9 больных с околонижнечелюстными флегмонами, поступивших на 8—10-е сутки от начала заболевания в предагональном и агональном состоянии, явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности продолжали нарастать, и наступил летальный исход в течение 2—5 ч после поступления.

Больные с околоверхнечелюстными флегмонами были взяты в операционную через 1—1,5 ч, с околонижнечелюстными — через 2—4 ч от начала проведения предоперационной подготовки со стабильными гемодинамическими показателями.

У 214 больных оперативное вмешательство выполнено под эндотрахеальным внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). У 14 из них из-за высокой вероятности нарастания отека тканей дна полости рта и окологлоточных пространств с развитием асфиксии в послеоперационном периоде операция завершена трахеотомией. У 27 больных, у которых трахеотомия выполнена во время предоперационной подготовки, оперативное вмешательство проведено под внутривенным наркозом с ИВЛ через трахеотомическую канюлю.

Кроме вышеописанных 3 осложнений, когда пришлось проводить молниеносную трахеотомию, других осложнений во время проведения наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось.

Таким образом, у больных с тяжелым течением одонтогенных флегмон предоперационная подготовка имеет особенности, требующие участия анестезиолога-реаниматолога, эндоскописта и челюстно-лицевого хирурга.