Терапия больных с урогенитальными расстройствами в постменопаузе, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом

Постменопауза нередко характеризуется обострением имеющихся и возникновением новых эндокринных заболеваний, к которым относятся заболевания поджелудочной железы (ПЖ), в частности, инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) [1]. По данным ряда авторов [2—6], 30% женщин в климактерическом периоде страдают ИНСД. Общепринятым считается мнение, что наступление постменопаузы является физиологическим процессом, тем не менее падение уровня эстрогенов приводит к выраженному ухудшению самочувствия и снижению качества жизни, вызывая климактерические и урогенитальные расстройства (УГР) и повышая риск развития отдаленных осложнений [7—10]. УГ.— комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развивающихся вследствие эстрогенного дефицита, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (уретре), влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. По данным статистики, к 55—60 годам практически каждая вторая женщина страдает от проявлений симптомов УГР.

Один из наиболее важных и до конца нерешенных аспектов проблемы УГ.— заместительная гормональная терапия (ЗГТ) различными аналогами половых стероидных гормонов, которая является самым эффективным методом профилактики и лечения климактерических, в том числе урогенитальных, расстройств.

Особый интерес представляет назначение ЗГТ женщинам с патологией сопряженных с репродуктивной системой эндокринных желез, в частности П.Ж. До настоящего времени не проводилось исследований, посвященных изучению выраженности УГР на фоне ИНСД в постменопаузе. Между тем, несомненно, что патологические изменения при ИНСД не могут не сказаться на особенностях течения постменопаузы.

В связи с изложенным целью настоящего исследования явилось изучение выраженности УГР в постменопаузе у женщин, страдающих ИНСД, и эффективности их лечения с помощью дифференцированной ЗГТ.

В исследование были включены 130 пациенток с симптомами вагинальной атрофии в возрасте 45—65 лет с длительностью постменопаузы от 1 года до 15 лет. Основную группу составили 70 пациенток с установленным ранее диагнозом ИНСД (длительность заболевания не превышала 20 лет), контрольную группу — 60 пациенток без ИНСД.

В комплекс обследования больных входили: определение содержания половых гормонов; определение С-пептида, уровня гликированного гемоглобина, уровня глюкозы натощак; гинекологический осмотр; расширенная кольпоскопия; оценка рН вагинального содержимого; определение показателя зрелости вагинального эпителия (ЗВЭ); определение индекса состояния влагалища (ИСВ); микробиологическое исследование вагинального содержимого; определение степени вагинальной атрофии по шкале D. Barlow [11]; УЗИ гениталий (при помощи прибора А1о-ка-630 датчиком с частотой 7,5 МГц).

Показатель ЗВЭ предложен I. Hustin (1977), определяется в мазках по Паппаниколау и является суммой процента поверхностных клеток, умноженного на коэффициент 1, процента промежуточных клеток, умноженного на коэффициент 0,6, и процента базальных клеток, умноженного на коэффициент 0,2. Минимум ЗВЭ равен 20 (только базальные клетки в образце), а максимум — 100 (только поверхностные клетки).

Индекс состояния влагалища определяли по 5-балльной шкале [8] (табл. 1).

Женщинам обеих групп была назначена дифференцированная ЗГТ [12] в зависимости от степени тяжести УГР, наличия противопоказаний к препаратам системного действия, предпочтений пациентки, а также от наличия или отсутствия ИНСД. Женщинам с УГР легкой степени был назначен пероральный прием препарата, содержащего 1 мг эстрадиола и 5 мг дидрогестерона по 1 таблетке в день в течение 6 мес. При УГР средней степени тяжести и тяжелой степени в обеих группах помимо препарата системного действия был назначен эстриол 0,5 мг по 1 свече вагинально в течение 3 нед, затем по 1 свече в неделю в течение 6 мес.

В данном исследовании пациенткам назначалась антидиабетическая терапия профильными специалистами, так как уровень глюкозы был откорректирован ранее.

Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Мicrosoft Ехсеl-98. Определялись средняя арифметическая величина (М)и ее ошибка (m). С целью определения достоверности различий сопоставляемых средних величин применялись t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в обследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р<0,05. Для определения характера связи между изучаемыми параметрами применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции rи последующим установлением его значимости по критерию t.

Анализ показал, что наиболее частыми были жалобы на сухость и зуд во влагалище (67% женщин обеих групп).

Симптомы атрофического вагинита сочетались с поллакиурией (у 16 женщин в основной и 8 — в контрольной), никтурией (18 женщин в основной и 10 — в контрольной), цисталгией (18 женщин основной и 9 — контрольной группы). Диспареуния в большинстве случаев сочеталась с сухостью, жжением, зудом во влагалище.

До начала терапии при гинекологическом осмотре выявлены следующие изменения стенок влагалища: бледность и сухость слизистых оболочек — у 75% (52) женщин с ИНСД и у 62,5% (38) пациенток контрольной группы, опущение стенок влагалища II степени у 42 (60%) и 35 (58,3%) обследованных соответственно. У 68 пациенток — 38 (54,2%) в основной и 30 (50%) в контрольной группе — отмечены дистрофические изменения вульвы в виде истончения эпидермиса, трещин вульвы, субэпителиальных кровоизлияний.

Шейка матки у всех женщин была цилиндрической формы, у 10 пациенток в обеих группах — с трофическими изменениями. Воспалительные изменения шейки матки и влагалища были обнаружены в обеих группах у 7 женщин. У 110 (84%) пациенток размеры матки соответствовали возрастной норме. При бимануальном исследовании патологических изменений в области придатков матки обнаружено не было.

При кольпоскопии у 90 женщин (у 50 — основной и у 40 — контрольной группы) выявлены различная степень атрофии эпителиального слоя влагалища, развитая капиллярная сеть, окраска раствором Люголя равномерная, недостаточно интенсивная, с многочисленными участками беловато-желтого цвета и нечеткими границами. У 41,6% (64) женщин обеих групп слизистая оболочка влагалища имела багрово-синюшную окраску, блестящую поверхность, незначительно окрашивалась раствором Люголя, местами определялось скопление ороговевших клеток. Нормальную слизистую оболочку влагалища мы выявили лишь у 40 женщин (у 18 — в основной группе и у 22 — в контрольной).

Оценка степени выраженности атрофических процессов во влагалище представлена в табл. 2.

Определение рН влагалища может также служить скрининг-тестом для оценки выраженности атрофических процессов. В нашем исследовании рН влагалища у 103 обследованных женщин — у 58 (82%) в основной группе и у 45 (75%) в контрольной — оказался повышенным и составлял от 6,0 до 7,0 (при норме 3,5—5,5).

Показатель ЗВЭ варьировал от 26 до 70, составив в среднем 28,4±2,2 в основной группе и 30,2±4,1 — в контрольной группе; отмечена обратная зависимость этого показателя от возраста и длительности постменопаузы: в обеих группах у 19 женщин старше 65 лет показатель ЗВЭ составил 26—31.

При оценке симптомов вагинальной атрофии (сухость, зуд, диспареуния) по 5-балльной шкале Барлоу у большинства пациенток значения достигали 3—4 баллов (0 — отсутствие симптомов, 5 — максимальное проявление симптомов).

Комплексное микробиологическое исследование вагинального содержимого показало, что практически во всех случаях имелось резкое снижение титра (до 10³ КОЕ/мл) или элиминация (в 18,3% случаев) лактобацилл.

Бактериоскопическое исследование позволило выявить бактериальный вагиноз (БВ) у 8 (11,4%) пациенток основной и 6 (10%) — контрольной групп; у 20 (28,1%) женщин основной группы и 18 (30%) — контрольной состояние микробиоценоза можно было оценить как нормоценоз. У 15 (21,4%) пациенток основной и 10 (16,6%) — контрольной групп микроскопическое исследование выявило неспецифический вагинит: определялись лейкоциты (до 15 в поле зрения), эпителиальные клетки. Микрофлора была однородной и определялась в небольшом количестве (10—15 микробных клеток в поле зрения): кишечная палочка (11,3%), дифтероиды (14,6%), энтерококк (12,5%), клебсиеллы (1,4%), стрептококк группы В (15,7%). У 31 (44,2%) пациентки основной и 25 (41%) контрольной групп выявлена атрофия вагинального эпителия (атрофический вагинит).

Повторное клинико-лабораторное обследование, проведенное к концу 6-го месяца терапии, показало отсутствие различий основных критериев урогенитальной атрофии в обеих группах больных. Расширенная кольпоскопия у большинства наблюдаемых в обеих группах уже через 3 мес показала исчезновение и уменьшение явлений неспецифического воспаления слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки. Слизистая оболочка была бледно-розовая и равномерно окрашивалась раствором Люголя, сосудистый рисунок стал умеренно выраженным.

При окончании курса лечения через 6 мес терапии интенсивность цисталгии уменьшилась с 3—4 до 1—2 баллов по Барлоу у женщин с легкой и средней степенью УГР и с 5 до 3 баллов — у женщин с тяжелой степенью УГР. Максимальное улучшение субъективных проявлений также происходило через 6 мес терапии.

Нами был проведен анализ изменений микробиоценоза влагалища в ответ на проведенную терапию. Повторное микробиологическое исследование вагинального содержимого было также проведено спустя 6 мес от начала исследования. Микробиологически эффективным считалось лечение, вызвавшее элиминацию условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) с колонизацией лактобацилл в предельно допустимых титрах.

Контрольное микроскопическое исследование вагинального содержимого женщин в обеих группах продемонстрировало положительный эффект ЗГТ, выражающийся в снижении выраженности признаков вагинальной атрофии, у женщин с легкой и средней степенью УГР независимо от пути введения гормонального препарата: отсутствие лейкоцитарной реакции, превалирование лактоморфотипов (до 10⁷ КОЕ/мл), отсутствие морфотипов других бактерий и единичные лейкоциты в поле зрения. Общая микробная обсемененность достигала умеренных значений, титр УПМ не превышал 10³—10⁴ КОЕ/мл. Умеренная эффективность ЗГТ в отношении неспецифического вагинита в обеих группах, по нашему мнению, связана с инфекционной природой его происхождения.

Одновременно с оценкой состояния микробиоценоза через 6 мес от начала терапии проводилось определение показателя ЗВЭ, рН и ИСВ (табл. 3).

Изменения отмечены уже через 3 мес терапии, более выраженные положительные эффекты были достигнуты на 6-м месяце лечения. Они проявлялись в снижении рН до 5,0—6,0 (р<0,01), увеличении показателя ЗВЭ до 66,1±1,4 — в основной группе и 68,8±2,5 в контрольной (р<0,01) и увеличении ИСВ до 5 баллов в обеих группах (р<0,01).

В ходе работы установлено, что эффективность терапии при легкой степени урогенитальных расстройств составила 87,8%, при средней степени — 76,1%, при тяжелой степени — 35,8%.

1. Достигнутые результаты лечебного эффекта предложенной нами терапии убедительно доказали ее высокую эффективность в нормализации общего состояния больных и повышении качества жизни у пациенток как c ИНСД, так и без него, что позволяет рекомендовать ее всем женщинам с проявлениями УГР, в том числе с ИНСД.

2. Выраженные положительные изменения микроэкологических параметров у больных с атрофическим вагинитом и сопутствующим ИНСД происходят в среднем через 6 мес после начала ЗГТ, что свидетельствует о высокой эффективности ЗГТ в коррекции УГР легкой и средней степени тяжести.

3. Результаты кольпоскопического исследования, определение рН, показателя зрелости вагинального эпителия, индекса состояния влагалища являются информативными критериями контроля эффективности ЗГТ при лечении больных с уровагинальной эпителиальной атрофией.