Хирургическая стоматология

Особенности хирургического лечения больных хроническим протоковым сиаладенитом (сиалодохитом) околоушных желез на фоне слюннокаменной болезни

В.В. Афанасьев, М.Р. Абдусаламов, А.Ш. Нурмагомедов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Заболевания слюнных желез (СЖ) встречаются среди больных стоматологического профиля с частотой от 2,3% до 5,2% и даже 17% от всех стоматологических заболеваний. Среди них мальформации протоков околоушных (ОУЖ) или поднижнечелюстных (ПЧЖ) желез в виде стриктур и/или эктазий наблюдаются у 70% больных с хроническим сиалодохитом [1]. Хронический сиалодохит характеризуется частыми обострениями сиаладенита, образованием слюнных камней, а иногда развитием флегмон околоушно-жевательной области. Лечение больных с протоковыми мальформациями — довольно сложная задача: оно до недавнего времени осуществлялось с использованием различных консервативных методик и часто не приносило желаемых результатов, особенно в случае выраженных эктазий. Поэтому начиная с 1971 г. авторы предпринимали попытки хирургического лечения данной патологии с помощью погашения функции ОУЖ, имеющей мальформации протоков.

Так, Л. Сазама (1971) предложил выделять переднюю часть околоушного протока со стороны полости рта, сгибать его и перевязывать наглухо. Однако в послеоперационном периоде автор отмечал развитие обострений сиаладенита, абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области, реканализацию околоушного протока [2].

N.A. de S. Amaratunga (1986) перевязывал у 35 больных, страдавших протоковым сиаладенитом, околоушный проток внутриротовым доступом. Через полгода динамического наблюдения у 4 из 35 пациентов образовались слюнные свищи, у 3 — реканализация протока [3].

В 1987 г. А.М. Солнцев и В.С. Колесов погашали функцию ОУЖ у больных хроническим сиалодохитом с мальформациями околоушного протока. Они резецировали околоушной проток внутриротовым путем с последующей наружной денервацией ушно-височного нерва 2% раствором прокаина в 80% спирте. В послеоперационном периоде авторы иногда отмечали парез мимической мускулатуры и широко не рекомендовали данный метод [4].

В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев, М.Р. Абдусаламов (2003) предложили новый метод погашения функции ОУЖ у больных хроническим сиалодохитом. Для этого после кожного разреза по методу Ковтуновича обнажали околоушный проток, выделяли и рассекали его вдоль на всю длину. Далее санировали проток растворами антисептиков, удаляя сгустки фибрина, имеющиеся конкременты и застойный секрет. Края протока вворачивали внутрь, перевязывали и ушивали наглухо. Протоки первого порядка также перевязывали. Динамическое наблюдение за 46 больными показало, что осложнения в виде образования слюнной опухоли выявили у 2 (2,3%) больных и у 3 (3,4%) больных был временный парез круговой мышцы губы, ликвидированный в сроки от 3 до 5 мес.

Таким образом, наилучшие результаты были достигнуты у больных, оперированных по методу В.В. Афанасьева и соавт., поэтому в дальнейшем мы его использовали для погашения функции ОУЖ с целью хирургического лечения больных хроническим сиалодохитом и предотвращения обострений сиаладенита, т.к. метод практически не имел противопоказаний, был безопасен и эффективен. Данные динамического наблюдения за больными мы представили в настоящей работе.

Цель исследования. Разработка и повышение эффективности методов хирургического лечения протоковых мальформаций околоушной железы.

Материал и методы. Всего под нашим наблюдением находились 5 пациентов с сиалодохитом ОУЖ с наличием выраженной эктазии околоушных протоков.

Из анамнеза выявили, что 65% пациентов впервые отметили увеличение СЖ менее чем за год до обращения к врачу (от 1 до 8 мес), 35% больных констатировали, что припухание в области СЖ впервые возникло более года назад (от 1 года до 11 лет).

Из архивных данных установили, что, несмотря на проводимую консервативную терапию (бужирование и инстилляция в протоки СЖ растворов антисептиков, ферментов, антибиотиков, назначение курсов противовоспалительной и антибактериальной терапии, наложение компрессов на область СЖ с 30% раствором димексида), пациенты отмечали неоднократные обострения сиалодохита в виде увеличения СЖ во время приема пищи и/или при переохлаждении. Эти ежемесячные обострения часто (до 4 в неделю) беспокоили больных, что приводило к некомфортным условиям их жизни.

Учитывая вышеописанное, для предотвращения частых обострений хронического сиалодохита пациентам предложили хирургический метод лечения в виде погашения функции пораженной ОУЖ.

Перед операцией больным провели комплексное обследование: опрос, осмотр, пальпацию области СЖ, зондирование околоушного протока, сиалографию, а при необходимости уточнения локализации конкремента — компьютерную сиалотомографию, сиалэндоскопию или динамическую дигитальную сиалографию.

Операцию погашения функции ОУЖ осуществляли под общим обезболиванием. Предварительно в устье околоушного протока вводили слюнной зонд и фиксировали его к слизистой оболочке щеки. Зонд был необходим для дальнейшего выделения околоушного протока. Для предотвращения травмы лицевого нерва использовался интраоперационный нейромониторинг. Далее доступом по Г.П. Ковтуновичу производили разрез и откидывали кожно-жировой лоскут, рассекали околоушно-жевательную фасцию в проекции протока, который затем выделяли на всем протяжении. Мы обнаружили интересную особенность: у двух больных над протоком располагалась щечная ветвь лицевого нерва. Протоки первого порядка выделяли и перевязывали. Конкременты протока извлекали и затем промывали 0,05% р-ром хлоргексидина. Околоушной проток перевязывали или иссекали для исключения формирования слюнных свищей в послеоперационном периоде. Рану ушивали послойно наглухо, накладывали давящую повязку. В послеоперационном периоде назначали 1% раствор атропина для снижение секреторной функции ОУЖ. Швы снимали на 8-е сут.

Результаты. Анализ динамического наблюдения (до 8 лет) за больными после консервативной терапии хронического сиалодохита показал, что состояния полного выздоровления (ремиссии 3 года и более) у больных сиалодохитом с выраженными эктазиями протоковой системы достичь не удавалось. Частота обострений сиалодохита у данных пациентов составляла от 2 до 8 раз в год.

У всех больных раны заживали первичным натяжением. После оперативного вмешательства по погашению функции ОУЖ наблюдение за пациентами провели в сроки до 1 года. За период динамического наблюдения боль при приеме пищи и увеличение ОУЖ (признак «слюнной колики») не наблюдали.

Выводы. Хирургический метод лечения больных хроническим сиалодохитом является методом выбора при различной степени выраженности изменений протоковой системы СЖ. Использование данного метода хирургического лечения протоковых врожденных эктазий (мальформаций) показано как альтернативный метод в ежедневной практике врача — челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-хирурга, а в ряде случаев как единственный метод, позволяющий избавить больных от страданий и жизни в некомфортных условиях.

Литература/References

1. Афанасьев В.В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012:295.

2. Сазама Л. Болезни слюнных желез. Прага: Авиценум; 1971:252.

3. de Amaratunga NA. Availability of treatment for cleft lip and palate in Sri Lanka and reasons for non-treatment. Odontostomatol Trop. 1986 Dec; 9(4):231-234.

4. Солнцев А.М., Колесов В.С., Колесова Н.А. Заболевания слюнных желез. Киев: Здоровья; 1991:310.

* * *

Роль нейромониторинга лицевого нерва во время операции погашения функции околоушной слюнной железы у больных хроническим паротитом

В.В. Афанасьев, Ю.И. Макарова, А.Ш. Нурмагомедов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины»

Минздрава России, Москва, Россия

Околоушные слюнные железы (ОУЖ) имеют большое значение для гомеостаза человека. Через них проходят крупные сосуды и нервы, из последних клиническое значение во время проведения оперативных вмешательств имеют ветви лицевого нерва, иннервирующие мимическую мускулатуру.

Среди болезней ОУЖ выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли, острые и хронические вирусные или бактериальные паротиты, врожденные протоковые мальформации (врожденные изменения протоков), травму паренхимы и др.

Лечение больных острым или хроническим паротитом предполагает использование различных методов консервативной терапии. Однако не все они позволяют добиться длительной или полной ремиссии. Особенно это касается больных хроническим сиалодохитом ОУЖ, который характеризуется частыми (до 6—8 раз в год) выраженными обострениями, что требует проведения интенсивных консервативных лечебных мероприятий. В то же время наличие выраженных врожденных протоковых изменений не позволяет добиться излечения больных или длительной ремиссии заболевания. Поэтому в последнее время были предложены различные хирургические методы лечения больных сиалодохитом. Один из них заключается в выделении пораженной ОУЖ с ее выводными протоками, которые затем лигируются. При этом происходит погашение функции ОУЖ и прекращение в дальнейшем обострений паротита [1].

Данная операция сопровождается выделением интрапаротидных протоков различного порядка, что иногда приводит к временному парезу мимической мускулатуры. На это осложнение приходится 2%. Поэтому начиная с 2022 г. операцию по погашению функции ОУЖ мы проводим, используя интраоперационный ЭМГ-мониторинг. Так как современный мир очень трепетно относится к внешности человека, повреждение функций лицевой мускулатуры влечет за собой большие социальные проблемы для пациентов, ухудшая их качество жизни [2].

Цель исследования. Разработка щадящего, атравматичного хирургического вмешательства на сложных анатомических структурах ОУЖ, обогащенных нервами, с использованием интраоперационного ЭМГ-мониторинга.

Материал и методы. Для погашения функции ОУЖ использовали метод, запатентованный В.В. Афанасьевым и соавт. (2003). Всего провели 14 операций под контролем интраоперационного ЭМГ-мониторинга.

Операцию выполняли под общим обезболиванием. Предварительно в устье околоушного протока вводили слюнной зонд, фиксировав его к слизистой оболочке щеки, для дальнейшего выделения околоушного протока. Затем под контролем врача-невролога устанавливали парные игольчатые электроды. Мы в своей работе используем 4-канальное размещение регистрирующих игольчатых электродов: лобная мышца, круговая мышца глаза, круговая мышца рта и подбородочная мышца. Заземляющий электрод мы располагаем в области плеча. Необходимо отметить, что электроды регистрируют не все лицевые мышцы, а только выбранные мышцы и соответствующие им ветви лицевого нерва. Вышеперечисленные места записи достаточны для мониторинга основного ствола лицевого нерва. В ходе операции использовался C2 NerveMonitor производства Inomed. Далее доступом по Г.П. Ковтуновичу производили разрез и откидывали кожно-жировой лоскут, рассекали околоушно-жевательную фасцию в проекции протока, который затем выделяли на всем протяжении. Используется общепринятая методика с оценкой спонтанной и индуцированной активности. Стимуляция осуществлялась с помощью предустановленных параметров стимула с изменением только силы стимула от 0,5—3,0 mA. Для работы в операционной ране использовался монополярный зонд — для ориентировочной локализации нерва. При необходимости идентификации тяжистых структур применялся биполярный стимулятор. Информация об анатомических структурах отображается на экране мониторов в виде электромиограммы и сопровождается соответствующим звуковым сигналом. Есть несколько особенностей звукового сигнала при обнаружении нерва: во-первых, звуковой сигнал должен соответствовать характерным изменениям в виде миограммы на мониторе; во-вторых, при работе используются коагуляторы, которые могут вызывать характерный звук выделенного нерва, поэтому необходимо придерживаться анатомических ориентиров, а не полагаться только на нейромонитор. Наличие звукового сигнала помогает хирургу, не отвлекаясь от операционного поля, понимать возможные риски повреждения нерва и избегать их. Так, в своей работе мы обнаружили интересную особенность: у 3 больных над протоком располагалась щечная ветвь лицевого нерва. Во время работы мы наблюдаем не только за ответами, возникающими на стимуляцию, но и за возникающей спонтанной активностью. Появление спонтанной активности без использования стимулирующих зондов свидетельствует о близком расположении невральных структур или о возможном повреждении выделенных нервов. При появлении спонтанной активности, когда нерв взят на держалки или в момент выделения нерва, нейрофизиолог просит ослабить воздействие на выделенный нерв, оросить его теплым физиологическим раствором. При проведении стимуляции зондами обращает на себя внимание изменение амплитуды М-ответов; падение амплитуды более чем в 2 раза от исходной (при первичной стимуляции) и увеличение силы тока для воздействия на выделенный нерв биполярным электродом свидетельствует о легком повреждении нерва и может приводить к легкому неврологическому дефициту после операции. Все результаты получаемых М-ответов на стимуляции спонтанной активности сохраняются в памяти прибора и могут быть повторно оценены и интерпретированы [3, 4]. После протоки первого порядка выделяли и перевязывали. Конкременты протока извлекали и затем промывали 0,05% р-ром хлоргексидина. Околоушной проток перевязывали или иссекали для исключения формирования слюнных свищей в послеоперационном периоде. Рану ушивали послойно наглухо, накладывали давящую повязку. В послеоперационном периоде назначали 1% раствор атропина для снижение секреторной функции ОУЖ. Швы снимали на 8-е сутки.

Послеоперационный мониторинг за больными не выявил поражение (травму) лицевого нерва, что значительно сократило процент послеоперационных осложнений.

Результаты. При всей богатой артериями и нервами анатомической локализации на область околоушной слюнной железы приходится не менее 50% осложнений в виде пареза мимической мускулатуры челюстно-лицевой области на стороне выполненного оперативного вмешательства из-за травматического повреждения n. facialis. Из литературных источников известно, что частота поражений лицевого нерва во время операций на ОУЖ в европейских странах составляет 20%. В Японии данный показатель равняется 30%. В среднем частота этого осложнения находится в пределах 11,5—53,3% в год в различных популяциях [5]. Мы провели анализ выполненных операций с интраоперационным ЭМГ-мониторингом (14 больных) от 2022 г. и установили, что за данный период осложнений оперативных вмешательств не выявлено.

Выводы. Наш опыт лечения больных с сиалодохитом ОУЖ одномоментно совместно с врачом-неврологом показал хорошие отдаленные результаты. Нейромониторинг представляет собой метод выявления ветвей лицевого нерва во время операции и предупреждения их травмы. Такая технология обеспечивает сохранение функциональной целостности нервных структур. Поэтому мы рекомендуем использование нейромониторинга для операции погашения функции околоушной железы.

Литература/References

1. Афанасьев В.В., Мирзакулова У.Р. Слюнные железы. Болезни и травмы. М.: гэотар-Медиа; 2019:320.

2. Рахманина А.А., Калантарова М.В., Холмогорова А.Б., Завалий Л.Б Переживание болезни и эмоциональное неблагополучие при невропатии лицевого нерва. II Международная конференция по консультативной психологии и психотерапии, посвященная памяти Ф.Е. Василюка: сб. материалов; 2020.

3. Yingling CD, Gardi JN. Intraoperative monitoring of facial and cochlear nerves during acoustic neuroma surgery. Otolaryngol Clin North Am. 1992;25:41348.

4. Prell J, Strauss C, Rachinger J, et al. The intermedius nerve as a confounding variable for monitoring of the free-running electromyogram. Clin Neurophysiol. 2015;126:18339.

5. Походенько-Чудакова И.О. Факторы и частота травматических поражений периферических ветвей лицевого нерва. Состояние вопроса на текущий момент. SCI-ARTICLE.RU. 2020;87.

* * *

Фрезерованные хирургические шаблоны для дентальной имплантации как инструмент для повышения прецизионности статической навигации

Д.С. Ваулина, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время невозможно представить жизнь и медицину без цифровых технологий, компьютерное планирование лечения позволяет не только моделировать результат оперативного лечения, но и воспроизводить его в операционном поле за счет навигационных систем [1]. В имплантологии существует два принципиально различных способа навигации: динамическая, которая позволяет контролировать процесс оперативного лечения, сравнивая его с планируемым в режиме реального времени, и статическая, которая реализуется посредством хирургических шаблонов [2]. Использование дентальных имплантатов в качестве внутрикостных опор для реабилитации пациентов с частичной и полной адентией является «золотым стандартом» [3]. В связи с растущим интересом к проведению оперативного лечения с использованием навигационных шаблонов для дентальной имплантации ведется активный поиск оптимального материала и способа изготовления хирургических шаблонов [4]. Глоссарий ортопедических терминов определяет хирургический шаблон как руководство, используемое для оказания помощи в правильном позиционировании и выборе угла наклона зубных имплантатов [5]. К идеальному шаблону выдвигаются следующие требования [6, 7]:

1) Обеспечение максимальной прецизионности установки имплантатов.

2) Обеспечение достаточной ирригации костной ткани во время препарирования кости.

3) Надежная фиксация и стабильность в операционном поле.

4) Прозрачность — для обеспечения визуализации операционного поля.

5) Высокая жесткость — для предотвращения деформации во время операции.

6) Прочность на изгиб — для предотвращения поломки шаблона при подготовке ложа имплантата.

7) Материал шаблона должен подвергаться дезинфекции и стерилизации без деформации.

В настоящее время наиболее широко используемыми являются шаблоны из фотополимерной смолы, изготовленные методом трехмерной печати. Однако недооцененными остаются фрезерованные хирургические шаблоны из полиметилметакрилата (ПMMA), так как данному виду шаблонов посвящено всего 2 статьи из 1688 статей по тематике в медицинской электронной библиотеке PubMed и не посвящено ни одной статьи из 750 публикаций в базе РИНЦ eLibrary. P. Henprasert и соавт. провели сравнительный анализ точности установки дентальных имплантатов в стандартные модели нижней челюсти с частичной адентией с использованием шаблонов, изготовленных методом трехмерной печати, и фрезерованных навигационных шаблонов. В рамках проведенного исследования фрезерованные хирургические шаблоны показали более высокую точность, чем изготовленные методом трехмерной печати. При оценке точности установки дентальных имплантатов с помощью фрезерованных хирургических шаблонов у пациентов с отсутствием одного зуба J.K. Li-Rodríguez и соавт. определили, что средние значения горизонтального и углово-коронального суммарных отклонений составили 0,2 мм (SD=0,126) и 1,1° (SD=0,834) соответственно. Таким образом, достигнутая точность установки дентальных имплантатов позволяет рекомендовать фрезерование хирургических шаблонов к широкому применению в клинической практике [8].

Цель исследования. Провести сравнительный анализ свойств хирургических шаблонов, изготовленных методом трехмерной печати и методом фрезерования, и выявить перспективы усовершенствования протокола реабилитации пациентов при дентальной имплантации с использованием хирургических шаблонов.

Материал и методы. Исследование проведено на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова в 2021—2024 гг. В исследование включены 60 пациентов в возрасте от 34 до 78 лет с частичным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях, которым планировалось проведение операции дентальной имплантации. Пациенты были распределены в 2 группы в соответствии с типом хирургического шаблона. Всего в ходе исследования по навигационным шаблонам было установлено 180 дентальных имплантатов (Straumann, Швейцария) у 60 пациентов. Пациентам первой группы оперативное лечение проводилось с использованием шаблонов, изготовленных из фотополимерной смолы методом трехмерной печати, а во второй группе — с помощью шаблонов, фрезерованных из ПММА. Всем пациентам выполнена одинаковая предоперационная подготовка в объеме получения оптической модели зубных рядов, конусно-лучевой компьютерной томографии и планирования дентальной имплантации в программе 3Shape Implant studio (3Shape, Дания) с последующим изготовлением хирургических шаблонов. Изготовление хирургических шаблонов проводилось методом 3D-печати на LCD-принтере Sonic mega 8k (Phrozen, Тайвань) или методом фрезерования на пятиосевом фрезерном станке Coritec 350i (Imes-Icore, Германия).

Оперативное вмешательство и предоперационная подготовка без особенностей. Дентальная имплантация проведена согласно хирургическому протоколу навигационной хирургии.

Через 4 мес после проведенного имплантологического лечения пациентам выполнялась контрольная компьютерная томография с последующей оценкой позиции имплантата относительно запланированной.

Сравнение запланированного и фактического положения имплантатов в цифровом программном обеспечении проведено за счет наложения изображения и измерения осевого отклонения имплантата (градусы), отклонения в области шейки (мм) и верхушки имплантата (мм).

Также в ходе исследования проведена сравнительная оценка свойств хирургических шаблонов из ПММА и фотополимерной смолы посредством имитационного моделирования процесса сверления отверстия под имплантат методом конечных элементов и оценки напряжений, возникающих в шаблонах при проведении препарирования в Ansys Workbench LS-DYNA (ANSYS Inc., США).

Результаты. Во второй группе, где пациентам оперативное лечение проведено с использованием фрезерованных хирургических шаблонов, были получены более высокие показатели прецизионности установки имплантатов. Среднее угловое отклонение, отклонения на шейке и верхушке имплантата составили соответственно 4,72±3,75°; 0,57±0,46 мм; 0,59±0,47 мм (p<0,001 для всех оцениваемых показателей). В первой группе среднее угловое отклонение, отклонения на шейке и верхушке имплантата составили соответственно 6,76±5,52°; 0,76±0,63 мм; 0,84±0,86 мм (p<0,001 для всех полученных значений), что демонстрирует более низкую точность воспроизведения виртуального планирования в операционном поле.

Проанализированы результаты по эквивалентным напряжениям по Мизесу, отражающие степень прочности разных материалов модели шаблона — ПММА и фотополимерной смолы FunToDo Dentifix-3D Modelling HR Clear (FunToDo, Нидерланды) — для трехмерной печати. В исследуемой модели шаблона из материала ПMMA значения напряжений, полученные в ходе имитационного моделирования, составляют 92 МПа и не превышают предела текучести материала, равного 95 МПа. Однако в геометрии из фотополимера наблюдается значение напряжений 52,9 МПа, что выше предела текучести материала, составляющего 50 МПа, следовательно, фотополимерный шаблон не выдержит все нагрузки, прикладываемые в процессе подготовки ложа для дентального имплантата.

Таким образом, шаблоны из ПММА превосходят по прочностным свойствам и могут выдерживать большие нагрузки, чем шаблоны, изготовленные из фотополимерной смолы, что особенно важно при установке имплантатов при концевых дефектах в полости рта.

В ходе проведенной оценки точности установки имплантатов, а также имитационного моделирования выявлено, что фрезерованные хирургические шаблоны из ПММА позволяют достичь более высоких показателей прецизионности установки имплантатов и могут выдерживать большие нагрузки.

Несмотря на все достоинства, при установке дентальных имплантатов навигационные хирургические шаблоны, изготовленные методом фрезерования, могут применяться преимущественно у пациентов с частичным отсутствием зубов, при полной адентии использование данного метода производства ограничено размерами ПММА-диска. При изготовлении таких шаблонов невозможно использование стандартных настроек, как при методе трехмерной печати, и необходимо учитывать технические возможности фрезерного станка, фрезерование шахт для пинов дополнительной фиксации предполагает установку ПММА-диска в открытую С-образную кассету, чтобы обеспечить дополнительный доступ фрезе для создания отверстий в плоскости, не совпадающей с вертикальной осью имплантатов. В связи с этим необходимо проведение исследований по оценке применения фрезерованных хирургических шаблонов у пациентов с полной адентией.

Таким образом, полученные данные о точности и прочностных свойствах фрезерованных хирургических шаблонов позволяют утверждать, что эти шаблоны наиболее приближены к требованиям, выдвигаемым к идеальному шаблону, и рекомендовать их как средство для повышения качества имплантологического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов.

Выводы:

1) фрезерованные хирургические шаблоны позволяют достичь большей точности при установке дентальных имплантатов, чем шаблоны, изготовленные методом трехмерной печати;

2) шаблоны из ПММА превосходят по прочностным свойствам шаблоны, изготовленные из фотополимерной смолы;

3) необходимо проведение исследований по оценке применения фрезерованных хирургических шаблонов у пациентов с полной адентией.

Заключение. Фрезерованные хирургические шаблоны из ПММА являются современной технологией, позволяющей значительно повысить прецизионность и предсказуемость оперативного вмешательства. Клиническое исследование показало, что фрезерованные хирургические шаблоны помогают достичь более точного фактического положения имплантата относительно запланированного, чем шаблоны для дентальной имплантации, изготовленные методом трехмерной печати, и обладают лучшими механическими свойствами. Требуется дальнейшее изучение возможности применения фрезерованных шаблонов у пациентов с полной адентией челюстей.

Литература/References

1. Цициашвили А.М., Панин А.М., Лепилин А.В. и др. Хирургическое лечение пациентов с использованием имплантатов при частичном отсутствии зубов в условиях дефицита костной ткани. Стоматология. 2019;98(1):30-33.

2. Терехов М.С., Апресян С.В., Степанов А.Г., Кирюшин М.А. Качество жизни стоматологических пациентов с полным отсутствием зубов, протезированных с применением цифровых технологий. Рос. стоматол. журнал. 2023;27(1):51-62.

https://doi.org/10.17816/dent181636

3. Pessoa R, Siqueira R, Li J, et al. The Impact of Surgical Guide Fixation and Implant Location on Accuracy of Static Computer-Assisted Implant Surgery. J Prosthodont. 2022 Feb;31(2):155-164.

4. Gargallo-Albiol J, Barootchi S, Salomó-Coll O, Wang HL. Advantages and disadvantages of implant navigation surgery. A systematic review. Annals of Anatomy — Anatomischer Anzeiger. 2019;225:1-10.

https://doi.org/10.1016/j.aanat.2019.04.005

5. Laney WR. Glossary of Oral and Maxillofacial Implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 Jul/Aug;32(4):Gi-G200.

6. Yafi F, Camenisch B, Al-Sabbagh M. Is Digital Guided Implant Surgery Accurate and Reliable? Dental Clinics of North America. 2019; 63(3);381-397.

https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.006

7. Вокулова Ю.А., Жулев Е.Н. Методика оценки точности установки зубных имплантатов с применением цифровых технологий. Сибирское мед. обозрение. 2022;1:59-65.

8. Li-Rodríguez JK, Díaz-Durany M, Romeo-Rubio M, et al. Accuracy of a guided implant system with milled surgical templates. J Oral Sci. 2022;64(2):145-150.

https://doi.org/10.2334/josnusd.21-0361

* * *

Сравнительный анализ применения аутогенного дентинного матрикса и ксеногенного костного графта для презервации лунок после удаления зуба

А.Ю. Дробышев, А.В. Лагута, Н.А. Редько

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

После проведения хирургического вмешательства врач должен создать условия для максимального сохранения объема костной ткани. Множество научных исследований по всему миру посвящены предотвращению резорбции костной ткани, в том числе после удаления зуба [1, 2]. Применение аутогенного дентинного матрикса (АДМ) для презервации лунки после удаления зуба становится более широко распространенной методикой [3, 4], так как имеет ряд преимуществ в виде простоты использования и низкие показатели уровня резорбции, что сокращает реабилитационный период перед установкой дентального имплантата [5, 6]. По мнению ряда авторов, АДМ является преимущественным выбором в сравнении с ксеногенными и аллогенными костнопластическими графтами [7, 8]. В некоторых клинических ситуациях применение АДМ представляется невозможным ввиду ограничения данной методики. Современные методы обработки и производства вывели на рынок новый материал, изготовленный из ксеногенного дентинного матрикса (КДМ). Проводились клинические исследования по применению перемолотых свиных зубов на животных: крысах, кроликах и макаках. Положительные результаты иммунного ответа макрофагов говорят об иммунной толерантности к КДМ, что стимулирует регенерацию костной ткани, а это позволило в дальнейшем осуществить применение КДМ в инициативных клинических исследованиях с участием человека. Однако применение в клинической практике ксеногенного дентинного графта [9] на сегодняшний день нельзя назвать широким, оно требует более детального изучения и проведения клинических исследований.

Цель исследования. Повышение эффективности реабилитации пациентов в предымплантационном периоде после удаления зуба.

Материал и методы. На кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии Российского университета медицины в 2024 г. проводился набор пациентов для клинического исследования, которым требовалось оперативное лечение в объеме: удаление зуба с одномоментной презервацией лунок АДМ и ксеногенным остеопластическим графтом Cerabone с применением тромбоцитарного концентрата, обладающего факторами роста (PRGF). АДМ получали с помощью зубной мельницы, предварительно очистив зуб после удаления зубного налета, пигмента и кариозных полостей при их наличии. Первый этап хирургического лечения состоял из удаления зуба с одномоментной презервацией лунки. Второй этап хирургического лечения включал в себя забор трепан-биоптата с последующей установкой дентального имплантата. Пациентам проводились контрольное КЛКТ-исследование, гистологическое исследование трепан-биоптатов, а также морфометрический анализ параметров альвеолярного гребня.

Результаты. В исследование были включены 15 пациентов обоих полов, которым было проведено удаление зуба с презервацией лунки, из них 8 женщин и 7 мужчин. Возраст пациентов составлял от 18 до 65 лет. В послеоперационном периоде осложнений и проявлений альвеолита не обнаружено. На фотопротоколе послеоперационного периода (на 3-и, 7-е и 14-е сут) визуализируется процесс ранней эпителизации слизистой оболочки в области консервированной лунки.

По данным полученных морфометрических показателей, выявлена наименьшая потеря величин параметров костной ткани альвеолярного гребня у группы пациентов, где применялся для презервации лунок АДМ в горизонтальном и вертикальном направлениях. Уровень резорбции не превышал 6% от первоначальных значений гребня.

При сравнении морфологического строения костного регенерата установлено, что полученные трепан-биоптаты в группе пациентов с применением костного ксенографта содержали в себе часть нерезорбируемых гранул. По данным морфологического исследования, АДМ имеет значительные преимущества, так как регенерат при использовании аутоматрикса дентина близок по своему строению к нативной костной ткани, а количество кровяных сосудов в поле зрения превышало показатели ксеногенного костного графта, что может обеспечить предсказуемый процесс остеоинтеграции дентального имплантата.

При анализе литературных данных были найдены 6 публикаций, которые посвящены применению КДМ в эксперименте на животных. В одном из своих клинических исследований T. Wang и Y. Guo [6] сообщают о появлении обширной иммунной реакции у особей крыс и морских свинок на КДМ в сравнении с аутогенным и аллогенным материалами. Был задействован целый ряд иммунных клеток: эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов, образуя тем самым иммунную реакцию по типу Th1, что помогает КДМ стать остеогенным.

L. Sapoznikov и соавт. провели клиническое исследование с участием 5 человек по оценке применения КДМ. Исследователи перечислили преимущества измельченного ксенографта: простота использования, клиническая безопасность и хорошее заживление мягких тканей в послеоперационном периоде. Была отмечена успешность проведения дентальной имплантации через 4 мес после удаления зуба с презервацией лунки. Уровень первичной стабильности у всех пациентов был выше 55 ISQ [9].

Методика применения КДМ для презервации и устранения дефектов челюстей является высокоперспективной и требует дальнейших полноценных клинических исследований с оценкой морфометрических параметров и гистоморфометрического статуса новообразованной костной ткани.

Выводы. Полученные результаты исследования свидетельствуют о необходимости проведения презервации лунок после экстракции зуба, так как это является важнейшим элементом предымплантационной подготовки и позволяет снизить вероятность применения дополнительных хирургических вмешательств по устранению атрофии и резорбции костной ткани в области ранее удаленного зуба. Проведение презервации лунки после удаления зуба доказало свою клиническую эффективность.

Литература/References

1. Tan WL, Wong TL, Wong MC, Lang NP. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23(Suppl 5):1-21.

2. El-Sioufi I. Clinical evaluation of different alveolar ridge preservation techniques after tooth extraction: a randomized clinical trial. Clinical Oral Investigations. 2023;27:4471-4480.

3. Редько Н.А., Дробышев А.Ю., Деев Р.В. Регенерация костной ткани в лунках удаленных зубов после их заполнения аутогенным дентином. Гены и клетки. 2020;15(3):114-119.

4. Ле Т.Х., Дробышев А.Ю. Эффективность применения антисептических средств для обработки аутогенных дентинных блоков. Рос. стоматол. журнал. 2023;27(3):219-228.

5. Meném M, Santos A, Mascarenhas P. Regenerating Alveolar Bone for Implant Placement: The Efficacy of Autogenous Mineralized Dentin Matrix — A Systematic Review and Meta-Analysis. Appl Sci. 2024;14:10018.

6. Wang T, Guo Y. The Host Response to Autogenous, Allogeneic, and Xenogeneic Treated Dentin Matrix/Demineralized Dentin Matrix-Oriented Tissue Regeneration. Tissue Eng Part B Rev. 2024 Feb;30(1):74-81.

7. Redko N, Drobyshev A. Comparative Effectiveness of an autologous dentin matrix for alveolar ridge rpeservation. Medicina (Kaunas). 2024 Aug 08; 60(8):1280.

8. Miron RJ. Optimized bone grafting. Periodontology. 2000;94(1):143-160.

9. Sapoznikov L, Haim D, Zavan B, Scortecci G, Humphrey MF. A novel porcine dentin-derived bone graft material provides effective site stability for implant placement after tooth extraction: a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Investig. 2023 Jun;27(6):2899-2911.

* * *

Исследование динамики образования газовых полостей вокруг имплантатов из магниевых сплавов в эксперименте на животных

А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, К.А. Кунижев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Магниевые сплавы становятся все более популярными в медицинской практике, в том числе в области челюстно-лицевой хирургии, ортопедии, нейрохирургии и ветеринарии, благодаря их уникальным биомеханическим свойствам и биосовместимости. Одной из основных особенностей магниевых сплавов является их способность к естественному рассасыванию в организме, что делает их идеальным материалом для временных имплантатов, таких как винты и пластины. В отличие от традиционных титановых имплантатов, которые могут потребовать удаления через определенный период времени, изделия из магниевых сплавов могут быть полностью биодеградированы в организме, минимизируя необходимость повторных операций [1].

Тем не менее, несмотря на множество преимуществ, использование изделий из магниевых сплавов связано с рядом сложностей, одной из которых является образование газовых полостей вокруг имплантатов в процессе их деградации. Этот процесс, связанный с коррозией материала, может привести к образованию водорода, который скапливается в тканях, образуя газовые полости. Они могут оказывать негативное влияние на механическую стабильность имплантата, снижая его эффективность и увеличивая время заживления. Газовые полости также могут препятствовать остеоинтеграции и остеорегенерации, что критически важно для успешного заживления тканей [2].

Изучение динамики образования газовых полостей вокруг магниевых имплантатов имеет большое значение для оптимизации клинических методик, разработки новых материалов и улучшения процедур их имплантации. Одним из ключевых аспектов таких исследований является точная оценка объема газовых полостей, поскольку это позволяет не только следить за состоянием имплантатов, но и корректировать методики их установки. На сегодняшний день существует несколько методов для оценки объемов газовых образований, таких как ультразвуковая диагностика, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и другие, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения [3].

Цель исследования. Проведение сравнительного анализа различных существующих методик измерения объемов газовых образований, а также применение метода числовой оценки объема газовых полостей вокруг имплантатов из магниевых сплавов. Также в рамках исследования оценена динамика изменения объема газовых полостей при имплантации винтов из магниевых сплавов в организме животного для выявления наиболее эффективных подходов в контроле за состоянием имплантатов и их биодеградацией.

Материал и методы. Для реализации поставленных задач было проведено систематическое исследование существующих методик измерения объемов газовых полостей вокруг имплантатов из магниевых сплавов. В качестве основного метода исследования использовалась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), которая позволяет получить высококачественные трехмерные изображения и точно измерить объем газовых образований. На первых этапах работы проводилась микрофокусная компьютерная томография винтов через 1—4 нед после имплантации в бедренную кость крысы. Несомненным преимуществом данного метода является возможность точной оценки состояния винта (или другого изделия), а также определения изменений параметров винта с точностью до 0,01 мм. Однако данные исследования проводятся не прижизненно, а только после выведения животного из эксперимента, поэтому оценить динамику биодеградации достаточно сложно из-за индивидуальности метаболизма у животных [4, 5]. Также были проанализированы научные публикации, клинические исследования и методы визуализации, опубликованные в рецензируемых журналах [6—8].

Для оценки динамики образования газовых полостей были проведены экспериментальные работы с использованием винтов из магниевых сплавов, которые имплантировались в бедренную кость крысы. Для нашего исследования были отобраны 28 белых лабораторных крыс (Wistar) обоего пола в возрасте от 6 мес до года со средней массой тела 300—400 г, которые находились в стандартных условиях вивария. Крысы были разделены на 3 группы в зависимости от вида внешнего покрытия имплантируемого винта.

Операция проводилась под общим наркозом с внутримышечным введением флексопрофена (VIC, Беларусь) 2,5% в дозе 10 мг/кг и золетила 100 (Virbac, Франция) в дозе 20 мг/кг. Для местной анестезии использовался прилокаин («Ферейн», Россия) в соотношении 1:200 000. В условиях экспериментальной операционной и с соблюдением правил асептики и антисептического воздействия был произведен разрез кожи в области бедренной кости с внешней стороны и изолирована кость. Каждому животному в тело бедренной кости было вживлено по 2 винта (только одного вида). Рану зашивали нитями Vicryl 4-0 (Ethicon, США). Послеоперационную область обрабатывали антибактериальным аэрозолем террамицин (Zoetis, Германия). Послеоперационную антибактериальную терапию проводили с помощью внутримышечных инъекций препарата Convenia (Zoetis, Италия). Первая группа получила винты без покрытия, вторая — с керамическим покрытием, третья — с фторированным покрытием. Объем газовой полости определялся с помощью МСКТ через 1 нед, 2 нед, 3 нед и 4 нед после имплантации.

МСКТ-сканирование проводилось с использованием томографа Incisive CT (Philips, Нидерланды) с параметрами 30 мА и 120 кВ. Для точных измерений после сканирования изображения импортировались в программу Dolphin Imaging (Dolphin Imaging &amp; Management Solutions, Чатсуорт, Калифорния, США), где выполнялся рендеринг и построение 3D-моделей, что позволяло детально оценить объем газовых полостей в разных плоскостях.

Результаты. В ходе проведенного эксперимента была выполнена динамическая оценка изменения объема газовых полостей вокруг магниевых имплантатов. Полученные данные показали значительные различия в объемах газовых полостей в зависимости от типа покрытия имплантатов. В группе с винтами без покрытия наблюдалось значительное увеличение объема газовой полости с течением времени. Через 1 нед объем газовой полости составил 463,1±15,3 мм³, через 2 нед он увеличился до 1090,3±20,1 мм³, а через 4 нед объем составил 2431,6±25,4 мм³.

В группе с винтами с керамическим покрытием объем газовой полости через 1 нед составил 475,4±16,7 мм³, а далее увеличение объема газовой полости происходило гораздо медленнее, и к 4 нед объем составил 651,3±14,5 мм³. В группе с фторированным покрытием наблюдалось наименьшее увеличение объема газовой полости, что может свидетельствовать о более медленной коррозии и образовании меньшего количества водорода. Через 1 нед объем газовой полости составил 668,1±14,2 мм³, а через 4 нед — всего 183,2±12,4 мм³.

Выводы. На основе полученных данных можно заключить, что МСКТ является наиболее эффективным методом для точной оценки объема газовых полостей, образующихся вокруг имплантатов из магниевых сплавов. Этот метод позволяет получать высококачественные данные in vivo, которые могут быть использованы для мониторинга состояния имплантатов в реальном времени, обеспечивая точную оценку динамики изменений. Также было установлено, что внешнее покрытие имплантатов существенно влияет на процесс образования газовых полостей: винты с фторированным покрытием продемонстрировали наименьший объем газовых образований, что свидетельствует об их большей устойчивости к коррозии. Эти результаты подчеркивают важность разработки новых покрытий для магниевых имплантатов, направленных на минимизацию образования газовых полостей и повышение их биосовместимости. В целом полученные данные способствуют совершенствованию методик имплантации и мониторинга состояния магниевых имплантатов, что может существенно улучшить клинические результаты лечения и реабилитации пациентов.

Литература/References

1. Drobyshev A, Komissarov A, Redko N, et al. Bone Remodeling Interaction with Magnesium Alloy Implants Studied by SEM and EDX. Materials (Basel). 2022 Oct 27;15(21):7529.

2. Drobyshev A, Gurganchova Z, Redko N, et al. An In Vivo Rat Study of Bioresorbable Mg-2Zn-2Ga Alloy Implants. Bioengineering (Basel). 2023 Feb 20; 10(2):273.

3. Shin KS, Drobyshev A, Redko N, et al. A New Method for Assessing the Rate of Biodegradation of Magnesium Alloy-Based Products in an In Vivo Experiment. Metals. 2024;14(12):1411.

4. Bazhenov V, Li A, Tavolzhanskii S, et al. Microstructure and Mechanical Properties of Hot-Extruded Mg-Zn-Ga-(Y) Biodegradable Alloys. Materials (Basel). 2022 Oct 02;15(19):6849.

5. Дробышев А.Ю., Гурганчова З.М., Редько Н.А., Митерев А.А. Сравнительный анализ применения биорезорбируемых материалов и сплавов магния в медицине. Российская стоматология. 2023;16(4):49-51.

6. Anderson VC, Tagge IJ, Li X, et al. Observation of Reduced Homeostatic Metabolic Activity and/or Coupling in White Matter Aging. J Neuroimaging. 2020 Sep;30(5):658-665.

7. Гурганчова З.М., Дробышев А.Ю., Редько Н.А., Митерев А.А. Преимущества различных покрытий из биодеградируемых магниевых сплавов. Российская стоматология. 2024;17(2):40-42.

8. Rogachev SO, Bazhenov VE, Komissarov AA, et al. High strength and plasticity of a new biocompatible Mg-Zn-Ga alloy obtained by drawing and rotary forging. Results in Materials. 2024;21:100524.

* * *

Особенности гемостаза ротовой полости при неспецифическом язвенном колите

Н.Е. Духовская, Н.П. Химин, И.Г. Островская, Г.А. Воложин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Гемостаз ротовой полости — это комплексный процесс, который включает свертывание крови и поддержание целостности сосудов. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) этот процесс может изменяться по ряду причин.

Заболевания ЖКТ, такие как гастрит, язвенная болезнь или воспалительные заболевания кишечника, могут сопровождаться общими воспалительными реакциями. Это может повлиять на состояние сосудов и тканей в ротовой полости, делая их более подверженными кровотечениям [1, 2]. Пациенты с заболеваниями ЖКТ часто принимают различные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), антикоагулянты или ингибиторы протонной помпы, которые могут повлиять на гемостаз [3—5]. Например, НПВС могут вызывать эрозию слизистой оболочки и увеличивать риск кровотечений [5]. Изменения в микрофлоре ротовой полости, которые могут быть связаны с различными заболеваниями, также способны влиять на состояние слизистых и сосудов, способствуя развитию воспалений и кровоточивости десен [2, 6, 7].

Для оценки состояния гемостаза и системы свертывания используется определение D-димера в плазме крови [1]. В последнее время выросла популярность определения его в слюне при различных полиморбидных состояниях [5, 6, 8, 9].

В связи с вышеизложенным заболевания ЖКТ могут существенно влиять на гемостаз в ротовой полости, и этот аспект следует учитывать при диагностике и лечении пациентов с патологией ЖКТ.

Цель исследования. Выявить особенности гемостаза ротовой полости при неспецифическом язвенном колите (НЯК) по количеству D-димера в смешанной слюне.

Материал и методы. Были получены образцы слюны у 12 здоровых пациентов и 12 пациентов с НЯК. Сбор слюны осуществляли в утренние часы в положении сидя в течение 5 мин в пластиковую мерную пробирку и вычисляли скорость слюноотделения в мл/мин. Затем образцы центрифугировали при 3000 об/мин и в полученной надосадочной жидкости методом иммуноферментного анализа определяли количество D-димера в нг/мл. Полученные результаты были обработаны методом вариационной статистики по t- критерию Стьюдента и корреляционным анализом по Спирмену.

Результаты и обсуждение. Анализ содержания D-димера в образцах слюны показал, что у пациентов с НЯК его уровень варьировал от 96 до 2110 нг/мл, в среднем составляя 887±198 нг/мл. Эти показатели превышали результаты в контрольной группе, где уровень колебался от 112 до 200 нг/мл, в среднем 158±9,69 нг/мл, различия статистически значимы (p=0,009) в 92% случаев. Кроме того, у пациентов с НЯК скорость слюноотделения была выше в 1,6 раза, чем у участников из контрольной группы (0,49 мл/мин против 0,30 мл/мин). Корреляционный анализ выявил положительную связь в 62% случаев между увеличением скорости слюноотделения и количеством D-димера в слюне (p=0,02) только для пациентов с НЯК. Для контрольной группы статистически значимых данных обнаружено не было.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень D-димера в слюне может быть полезным биомаркером при диагностике и мониторинге течения НЯК. Высокие значения D-димера у пациентов с НЯК предполагают наличие воспалительных процессов и, возможно, связанных с ними нарушений свертывания крови, что требует дальнейших исследований для выяснения патофизиологических механизмов, лежащих в основе этой взаимосвязи. В долгосрочной перспективе понимание механизмов, влияющих на уровень D-димера в слюне и скорость слюноотделения, сможет расширить возможности неинвазивной диагностики НЯК и минимизировать дискомфорт традиционных методов мониторинга заболевания.

Выводы. Полученные данные подчеркивают важность исследования D-димера в слюне как потенциального биомаркера для диагностики и мониторинга пациентов с НЯК. Уровень D-димера в образцах слюны значительно превышал значения контрольной группы, что свидетельствует о его значимости в выявлении патологического состояния. Высокая средняя концентрация D-димера у пациентов с НЯК также указывает на возможную связь воспалительного процесса с повышенной активностью фибринолиза. Увеличение скорости слюноотделения у пациентов с НЯК, возможно, связано с активацией парасимпатической нервной системы или другими нейрогуморальными факторами. Выявленная корреляция между увеличением скорости слюноотделения и повышенным уровнем D-димера в слюне указывает на то, что такие биологические процессы могут взаимодействовать, усугубляя состояние тканей полости рта пациентов с НЯК.

Таким образом, результаты данного исследования могут стать основой для разработки новых диагностических и терапевтических подходов в ведении пациентов с НЯК.

Литература/References

1. Шахматова О.О., Комаров А.Л., Коробкова В.В. и др. Взаимосвязь уровней Д-димера и фактора Виллебрандта с развитием желудочно-кишечных кровотечений у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (по данным регистра длительной антитромботической терапии РЕГАТА-1). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;7:67-76.

2. Янушевич О.О., Базикян Э.А., Чунихин А.А. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020:800.

3. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Киося О.С. и др. Влияние D-гормона на процессы регенерации в челюстно-лицевой области. Российская стоматология. 2022;15(1):56-57.

4. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности кеторола и найза в клинической хирургической стоматологии. Стоматология. 2005;84(3):49-50.

5. Янушевич О.О., Духовская Н.Е., Вавилова Т.П. и др. Слюна как новый аналитический объект для определения уровня D-димера. Клин. лаб. диагностика. 2021;7:407-410.

6. Митронин А.В., Максимова М.Ю., Останина Д.А. и др. Оценка эффективности применения ополаскивателя для полости рта с синбиотическим комплексом у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией: наблюдательное клиническое исследование. Кубанский науч. мед. вестник. 2023;30(4):61-70.

7. Маев И.В., Базикян Э.А., Царев В.Н. и др. Микрофлора полости рта с различной pH смешанной слюны у больных с кислотозависимыми заболеваниями. Медицина крит. состояний. 2008;3:31-34.

8. Виноградова Н.Г., Епифанов С.А., Харитонова М.П., Львов К.В. D-димер как лабораторный предиктор развития ассоциированного остеонекроза челюсти. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2023;18(2):79-84.

9. Маев И.В., Базикян Э.А., Лукина Г.И. и др. Особенности повреждения нитевидных сосочков и биопленки микрофлоры слизистой оболочки языка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Архив патологии. 2019;81(1):18-23.

* * *

Методологический обзор: влияние свойств поверхности дентального имплантата на пролиферацию клеток в области хирургического вмешательства

А.С. Клиновская, А.О. Иванова, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин, О.А. Базикян

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время дентальная имплантация является одним из самых часто используемых методов восстановления зубных рядов, применяется как при первичной, так и при вторичной адентии [1].

За последние годы появилось большое количество фирм по производству дентальных имплантатов, предоставляющих большую выборку не только по стоимости, но и по форме и составу. Однако не это является важным в рассмотрении развития инновационных технологий. В данном случае прогресс был сосредоточен на повышении комфорта пациента за счет сокращения сроков остеоинтеграции дентальных имплантатов и достижении эстетической и функциональной реабилитации [1,2].

Число исследований, направленных на изучение дентального имплантата (его конструкции, материалов для его изготовления, технологий и выбора методик), увеличилось в последние несколько лет и, как ожидается, будет увеличиваться в будущем в связи с ростом спроса на эстетическую стоматологию и высокими ожиданиями пациентов [1—3].

Основные механические требования, предъявляемые к дентальным имплантатам, заключаются в их прочностных характеристиках и биологической толерантности. Увеличение контакта между костной структурой и дентальным имплантатом, сокращение сроков реабилитации, а также пролонгация функционального периода остаются первостепенными задачами в данном вопросе [2, 3].

Взаимодействие между инородным материалом (дентальным имплантатом) и костной тканью на клеточном уровне является одной из причин, приводящих к увеличению сроков остеоинтеграции или, что еще хуже, к потере данного имплантата [2]. Этих взаимодействий невозможно избежать, так как не существует материала, который бы не инициировал каких-либо тканевых реакций. В частности, костная ткань реагирует на каждый дентальный имплантат как на инородное тело. Интенсивность реакций пропорциональна уровню механического и физико-химического раздражения.

Немаловажным аспектом в достижении высоких показателей остеоинтеграции является поверхность самого дентального имплантата. Изменение физических и химических свойств поверхности часто приводит к большой вариабельности иммунных реакций и, таким образом, инициирует другой клеточный ответ.

Исходя из этого остро встает вопрос о влиянии свойств непосредственно поверхности дентального имплантата на пролиферацию клеток в области хирургического вмешательства и их взаимосвязи с успешностью проведения данной манипуляции [3].

Цель исследования. Проведение систематического методологического анализа, направленного на изучение свойств поверхности дентального имплантата, их влияния на пролиферацию клеток в области хирургического вмешательства.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базе данных PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Бетесда, Мэриленд), EMBASE, ISI Web of Knowledge, OVID, CNKI (Китайская национальная инфраструктура знаний) и WANFANG DATA за последние 10 лет — с 2014 г. до сентября 2024 г. — с использованием различных комбинаций следующих ключевых слов: «двухэтапная имплантация», «одномоментная имплантация», «дентальная имплантация», «остеоинтеграция», «минеральный обмен», «пролиферация», «воспаление», «интерлейкины», «иммунитет», «цитокины», «фибробласты», «кость», «свободная поверхностная энергия», «плазменное напыление».

Результаты. В настоящий метаанализ было включено 7 исследований, которые содержат данные 246 дентальных имплантатов, разделенных на несколько групп. Контрольная группа составляла 97 [4—10].

Жизнеспособность клеток оценивали по митохондриальной окислительной активности клеточного слоя. Плотность популяционных клеток на всех тестируемых материалах оказалась ниже по сравнению с планом контроля технологий (TCPs). Однако существенных статистических различий нет [5, 6].

Пролиферацию клеток характеризовали также путем оценки плотности фибробластов и их распределения на материалах имплантатов, полученных методом флуоресцентной микроскопии. Характер пролиферации фибробластов зависел от типа материала и обработки его поверхности [6, 8].

Образование сгустка оценивали на отобранных образцах, для которых наиболее существенные различия наблюдались в пролиферации клеток и выработке цитокинов. Таким образом, изучались Ti6Al4V, 8-hydroxyapatite-Ti, cp-Ti и ZrO₂. Среднее время свертывания крови в шприце составляло примерно от 6 до 8 мин. Элементы крови фиксировались к поверхности дентального имплантата в разное время в зависимости от используемого материала, к поверхности cp-Ti значительно быстрее. Отдельный сидящий элемент крови или элементы, агрегированные в кластеры ячеек, были видны с помощью метода сканирующей электронной микроскопии на образцах с короткой экспозицией (2 и 3 мин) до свертывания крови. Кластеры и развивающиеся волокна наблюдались с образцами, остававшимися в крови дольше (3 и 4 мин), и сеть волокон с захваченными элементами крови в образцах с наибольшей экспозицией (4 и 5 мин). Скорость образования тромбов была быстрее на Ti6Al4V. Сеть волокон с захваченными элементами крови сформировалась уже через 2 мин. А вот на полированном титане наблюдались только отдельные элементы, при этом на керамике ZrO₂ не наблюдались [4, 7, 8].

В случае с Ti6Al4V отмечались отдельные элементы по всей поверхности, начинающие объединяться в кластеры через 2 мин; короткие волокна выросли после 3 мин. Интересно, что аналогичная, хотя и более медленная тенденция наблюдалась для полированного титана. Самое медленное образование тромбов отмечалось на керамике ZrO₂, и лишь некоторые элементы крови были видны только через 4 мин инкубации [6, 9, 10].

Количество цитокинов TNF-α, продуцируемых культивируемых клеток, было самым высоким у cp-Ti и составляло 1,4 pg, на втором месте Ti6Al4v с показателем 1,2 pg, а у ZrO₂ — 1,0 pg. При изучении IL-8 показатели были примерно равными. По сравнению с фибробластами, культивируемыми на контрольных чашках, фибробласты на всех исследованных материалах в большей степени экспримировали оба цитокина. Интересно, что материал 8-hydroxyapatite-Tii вызывал самую высокую экспрессию цитокинов [5, 7, 9].

По результатам данных исследований, клетки, которые синтезировали оба цитокина (TNF-α, IL-8), на материалах имплантатов с меньшей пролиферацией клеток чаще вызывают более высокую воспалительную реакцию фибробластов [6, 8, 9].

Также для выбранных образцов изучалась свободная поверхностная энергия (SFE) и смачиваемость в среде культивирования. Самые высокие значения γ наблюдались для Ti6Al4V и cp-Ti, тогда как самое низкое — для поверхности ZrO₂ [5, 8].

В заключение необходимо отметить, что обработка поверхности (пескоструйная обработка, полировка, травление) приводит к получению материалов с более высокой пролиферацией клеток и более низкой продукцией цитокинов, чем напыление поверхностной обработки (например, плазменное напыление на Ti) [6, 8—10].

Выводы. Исходя из вышеизложенного, следует отметить прямую зависимость между клеточной адгезией, пролиферацией и активностью тромбоцитов и поверхностью дентальных имплантатов. Однако механическая обработка дентальных имплантатов должна быть в данном случае компромиссом и использоваться в необходимых костных условиях и клинических случаях. А значит, и успешность использования дентальной имплантации будет значительно выше.

Данная тема является достаточно актуальной и требует дальнейшего изучения, так как хотя и имеется достаточное большое количество исследований, но доказательных работ мало. Поэтому необходимо продолжить работу в этом направлении.

Литература/References

1. Клиновская А.С., Иванова А.О., Базикян Э.А., Чунихин А.А. Методологический обзор; оценка эффективности метода немедленной имплантации в эстетически значимой зоне. Российская стоматология. 2024;17(2):52-53.

2. Базикян Э.А., Лабис В.В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2012;2:57-61.

3. Алиев Э.Э., Клиновская А.С., Чунихин А.А., Базикян Э.А. Оценка процессов остеоинтеграции методом спектрального анализа при дентальной имплантации. Российская стоматология. 2022;15(1):30-32.

4. Tomsia AP, Lee JS, Wegst UG, Saiz E. Nanotechnology for dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(6):e535-546.

5. Gamborena I, Sasaki Y, Blatz MB. Predictable immediate implant placement and restoration in the esthetic zone. J Esthet Restor Dent. 2021;33(1):158-172.

6. Atieh MA, Alsabeeha NHM. Soft tissue changes after connective tissue grafts around immediately placed and restored dental implants in the esthetic zone. J Esthet Restor Dent. 2020;32:280-290.

7. Muddugangadhar B, Amarnath G, Tripathi S, et al. Biomaterials for dental implants: an overview. Int J Oral Implant Clin Res. 2011;2:13-24.

8. Tonetto A, Lago PW, Borba M, Rosa V. Effects of chrondro-osseous regenerative compound associated with local treatments in the regeneration of bone defects around implants: an in vivo study. Clin Oral Investig. 2016;20(2):267-274.

9. Berger MB, Cohen DJ, Bosh KB, et al. Bone marrow stromal cells generate an osteoinductive microenvironment when cultured on titanium-aluminum-vanadium substrates with biomimetic multiscale surface roughness. Biomed Mater. 2023;18(3):035001.

10. Uesugi T, Shimoo Y, Munakata M, et al. The All-on-four concept for fixed full-arch rehabilitation of the edentulous maxilla and mandible: a longitudinal study in Japanese patients with 3-17-year follow-up and analysis of risk factors for survival rate. Int J Implant Dent. 2023;9(1):43.

* * *

Актуальные представления о биологических эффектах витамина D и его связь с некоторыми формами патологий полости рта

О.С. Киося, А.С. Клиновская, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Регенерация кости в условиях дефицита витамина D является предметом изучения современных ученых. Влияние витамина D на костную ткань осуществляется за счет контроля гомеостаза кальция и фосфатов, а также путем прямого действия на клетки костной ткани и их метаболизм [1]. Регенерация костной ткани — это каскад биологических событий, которые синхронизируются и регулируются клеточными, молекулярными и генетическими факторами, влияющими на восстановление целостности и прочности кости [2].

Исследования последних лет выявили ряд преимуществ витамина D в регенеративных процессах кости. Витамин D — это жирорастворимый витамин, отличающийся от других витаминов тем, что его основным источником является преобразование его прекурсора под кожей под воздействием ультрафиолетового излучения. К числу его пищевых источников относятся обогащенные продукты питания и добавки. Дефицит витамина D может влиять на иммунную систему, поскольку этот витамин играет роль иммуномодулятора, укрепляя врожденный иммунитет посредством усиления экспрессии и секреции противомикробных пептидов, что повышает защитные функции всего организма, в частности и слизистой оболочки полости рта [3].

Витамин D поступает в организм человека через кожу благодаря солнечной инсоляции и с продуктами питания. Метаболизм витамина D, начинающийся в коже под влиянием солнечной инсоляции, продолжается в печени с образованием кальцидиола (25(OH)D) и завершается в почках формированием активной формы — кальцитриола (1,25(OH)₂D₃).

Известно, что витамин D оказывает классическое действие, обусловленное влиянием на кальцийфосфорный обмен, и плейотропное действие на различные органы и ткани организма. Дефицит витамина D может вызывать патологию костной системы (остеопороз, рахит, остеомаляцию) [4]. На сегодняшний день выявлен ядерный рецептор, регулирующий экспрессию до 2000 генов, и два рецептора клеточной мембраны, расположенных на поверхности и внутри плазматической мембраны, осуществляющих опосредованное негеномное действие, способное к ответу на воздействие витамина D [5].

Кальцитриол является активной формой витамина D стероидной природы, он способен связываться с рецепторами клеток в кишечнике, почках, паращитовидных железах и кости и регулировать уровень кальция и фосфора в плазме, принимая участие в развитии, росте и поддержании гомеостаза скелета, а также оказывая влияние на минерализацию и качество кости. Установлено, что витамин D влияет на кость косвенно, контролируя гомеостаз кальция и фосфатов [6, 7].

Дефицит витамина D приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике, низкие показатели которого в сыворотке крови индуцируют биосинтез паратгормона, что приводит к повышению резорбции кости и отражается на ее качестве.

Наряду с классическими представлениями о роли витамина D в метаболических процессах организма доказано его прямое действие на клетки костной ткани и их метаболизм. Установлено, что костные клетки экспрессируют митохондриальные ферменты: 25-гидроксивитамин D 1α-гидроксилазу (CYP27B1) и 25-гидроксивитамин D 24-гидроксилазу (CYP24A1). С помощью 25-гидроксивитамин D 1α-гидроксилазы (CYP27B1) комплекс «25(OH)D — витамин D-связывающий белок» превращается в 1α,25(OH)₂D₃, принимающий участие в регуляции процессов резорбции кости, дифференцировке остеогенных клеток, минерализации остеоида и заживлении перелома [8].

Таким образом, механизм действия витамина D на кость находится в стадии активного изучения.

Цель исследования. Изучение и совершенствование диагностики влияния уровня витамина D на регенерацию костной ткани челюстно-лицевой области на фоне его дефицита, а также проявление симптоматики в полости рта.

Материал и методы. Анализ научных статей производился в базе данных eLibrary.ru (Научная электронная библиотека), disserCat (Электронная библиотека диссертаций), КиберЛенинка (Научная электронная библиотека), PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Пабмед, Медлайн), на электронных ресурсах баз данных Scopus за последние 8 лет — с 2014 по 2022 г. — с использованием различных комбинаций следующих ключевых слов: «костная ткань», «репаративный остеогенез», «остеогистология», «дентальная имплантация», «витамин D», «дефицит витамина D», «корригирующая терапия».

Планирование и проведение исследования подразумевало ретроспективное исследование проанализированного и изученного научного материала.

Результаты. В настоящем метаанализе нами были изучено достаточное количество российских и зарубежных источников литературы.

Накопленный в последние десятилетия клинический и экспериментальный опыт свидетельствует о высокой функциональной активности костной ткани как постоянно регенерирующей биологической системы.

Есть несколько типов клеток, необходимых для функционирования кости как органа, прежде всего остеоциты, остеобласты, покоящиеся клетки эндоста и остеокласты. Важную роль в процессе регенерации кости играют местные и системные регуляторные факторы, включая остеогенные и ангиогенные, гормоны, воспалительные цитокины, антиоксиданты, аминокислоты и др. Среди них значительная роль отводится витамину D и его метаболитам.

Доказано, что витамин D принимает участие в регуляции регенерации на всех стадиях, влияя на ангиогенез регенерата путем стимуляции фактора роста сосудов (VEGF). Имеется исследование, в котором в эксперименте на мышах после перелома бедренной кости доказана роль VEGF в заживлении перелома. Путем ингибирования активности VEGF на стадии энхондральной и интрамембранной оссификации регенерата путем нейтрализации рецептора VEGF в регенерате выявлено снижение ангиогенеза, формирования костной ткани и ее минерализации вследствие, как рассматривают авторы, прямого аутокринного влияния VEGF на дифференцировку остеобластов [9].

Большое значение в регенерации кости имеет и активация витамином D фактора роста тромбоцитов (PDGF). Известно, что PDGF способствует повышению клеточных популяций в зоне перелома, стимулирует митотическую активность эндотелиальных клеток, формирующих капилляры, что повышает ангиогенез, активизирует макрофаги, играющие роль в биосинтезе биологически активных веществ и утилизации детрита в зоне перелома, а также индуцирует регенерацию кости, костный морфогенетический белок (BMP3, остеогенин), экспрессируемый остеобластами остеоида и остеокластами [10].

W.B. Grant исследовал взаимосвязь между гиповитаминозом D и заболеваниями пародонта и пришел к выводу, что гиповитаминоз D является фактором риска заболеваний пародонта [11]. D. Dixon и соавт. сообщили, что у участников, принимавших добавки, содержащие витамин D и кальций, была выявлена меньшая глубина пародонтальных карманов при зондировании, отсутствие кровоточивости и меньшая потеря альвеолярной кости по сравнению с контрольной группой [12].

Выводы. Влияние витамина D на этиологию и патогенез пародонтита опосредовано прежде всего его кальциемической активностью и участием в регуляции костного гомеостаза, а также его иммунотропным действием. Основная ткань-мишень для витамина D — кишечник, где он стимулирует экспрессию кальций-связывающего белка, что пропорционально увеличивает абсорбцию кальция. В почках он увеличивает реабсорбцию кальция. В костной ткани витамин D выполняет двоякую функцию, влияя на дифференцирование остеокластов и остеобластов через увеличение синтеза RANKL и М-КСФ и снижение синтеза OPG. Кальцитриол, таким образом, принимает участие как в процессе резорбции, так и в процессе костеобразования.

В современной медицине проблема оптимизации репаративной регенерации костной ткани имеет большое значение. Практически до середины ХХ столетия ученые рассматривали кость только как примитивный орган для накопления минеральных веществ и регуляции этого процесса. Костная ткань человека является уникальной структурой, которая функционирует в гармоничном взаимодействии с другими органами и системами.

Анализ доступной литературы свидетельствует о том, что дефицит витамина D ведет не только к остеопорозу, но и к локальному снижению иммунитета, что проявляется снижением репаративных процессов после реконструктивных операций. Достаточный уровень витамина D оказывает положительное влияние на костную ткань как за счет поддержания минерального баланса, так и через влияние на репаративную регенерацию костной ткани посредством повышения активности остеокластов и их дифференцировки.

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что актуальность вопроса неоспорима, он требует дальнейшего изучения. Витамин D оказывает разнообразные эффекты на ткани и органы полости рта. За минувшие годы открыто множество его новых функций, что позволяет задумываться врачам-стоматологам о применении данного вещества в качестве лекарственного средства при лечении и профилактике стоматологических патологий.

Литература/References

1. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Киося О.С. и др. Влияние D-гормона на процессы регенерации в челюстно-лицевой области. Российская стоматология. 2022;15(1):56-57.

2. Клиновская А.С., Базикян Э.А., Иванова А.О. и др. Витамин D — фактор, влияющий на процессы реституции костной ткани челюстно-лицевой области. Российская стоматология. 2022;15(1):51-53.

3. Дмитриева Л.А., Атрушкевич В.Г., Пихлак У.А. Состояние тканей пародонта у пациентов с системным остеопорозом. Стоматология. 2006;5:17-20.

4.Дефицит витамина D у взрослых: Диагностика, лечение и профилактика: Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов, ФГБУ «Эндокринологический научный центр». М.: Минздрав России; 2015:75.

5. Wacker M, Holick MF. Vitamin D — effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation. Nutrients. 2013;5(1):111-148.

6. Anderson PH. Vitamin D Activity and Metabolism in Bone. Curr Osteoporos Rep. 2017;15(5):443-449.

7. Базикян Э.А., Лабис В.В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2012;2:57-61.

8. Diachkova E, Trifonova D, Morozova E, et al. Vitamin D and Its Role in Oral Diseases Development. Scoping Review. Dent J (Basel). 2021;9(11):129.

9. Fathi N, Ahmadian E, Shahi S, et al. Role of vitamin D and vitamin D receptor (VDR) in oral cancer. Biomed Pharmacother. 2019;109:391-401.

10. Shah P, Keppler L, Rutkowski J. A review of platelet derived growth factor playing pivotal role in bone regeneration. J Oral Implantol. 2014;40(3): 330-340.

11. Grant WB. A review of the role of solar ultraviolet-B irradiance and vitamin D in reducing. Dermatoendocrinol. 2011;3(3):193-198.

12. Dixon D, Hildebolt CF, Miley DD, et al. Calcium and vitamin D use among adults in periodontal disease maintenance programmes. Br Dent J. 2009; 206(12):627-631.

* * *

Изучение морфометрических показателей ретромолярной области нижней челюсти на разных стадиях прорезывания нижних третьих моляров при дисплазии соединительной ткани

А.С. Коршунов, Л.Т. Левченко, К.Н. Курятников

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Москва, Россия

Прорезывание нижнего третьего моляра представляет собой многофакторный процесс, который опирается на механизмы, позволяющие зубному зачатку развиваться и подниматься вверх, что сопровождается костным и пародонтальным ремоделированием, активно протекающим при его движении на протяжении всей жизни [1, 2]. А.Т. Руденко (1971) в своих наблюдениях установил, что в возрасте 25 лет происходит относительная стабилизация роста скелета, а последующие незначительные изменения в нижней челюсти не оказывают влияния на скорость прорезывания нижних третьих моляров. Следовательно, в указанный период может наступить равновесие при отсутствии неблагоприятных факторов внешней или внутренней среды [3]. По мнению И.В. Гайворонского и соавт. (2015), именно к 25 годам вероятность прорезывания нижних третьих моляров существенно возрастает, что часто сопровождается морфологическими и функциональными расстройствами [4]. Кроме того, на прочность и сформированность соединительнотканного каркаса влияют нарушения в структуре коллагена, возникающие при дисплазии соединительной ткани (ДСТ), что ведет к изменению и торможению процесса созревания и ремоделирования кости соответственно возрасту [5—9]. Таким образом, изучение морфометрических особенностей нижней челюсти на разных стадиях прорезывания нижних третьих моляров позволит прогнозировать данный процесс с целью своевременного назначения диагностических и лечебных мероприятий с учетом возраста пациента.

Цель исследования. Изучить морфометрические показатели ретромолярной области нижней челюсти на разных стадиях прорезывания нижних третьих моляров в различные возрастные периоды при дисплазии соединительной ткани.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 327 женщин, которые находились на диспансерном наблюдении и лечении у врача — стоматолога-хирурга в отделении стоматологии общей практики БУЗ Омской области «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1», Центре диагностики и лечения дисплазии соединительной ткани ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России. Все пациенты были разделены на две группы (с ДСТ, без ДСТ) и пять возрастных подгрупп (14—17, 18—21, 22—26, 27—31, 32—36 лет). Всем участникам в рамках комплекса диагностических мероприятий проводили исследование с применением конусно-лучевой компьютерной томографии, по данным которой оценивали величину ретромолярного расстояния, толщину нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства, высоту нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства, стадию прорезывания (до уровня десны, до середины коронки второго нижнего коренного зуба, полное прорезывание).

Статистический анализ полученных данных выполняли методами непараметрической вариационной статистики (Mann—Whitney U test, Wilcoxon matched pairs test) с использованием стандартного пакета Statistica 12.0.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России (протокол №12 от 17.11.2023); все участники исследования или их представители подписали информированное добровольное согласие.

Результаты. По результатам проведенного исследования установлено, что морфометрические показатели нижней челюсти в группе без ДСТ отличаются выраженным диморфизмом, особенно толщина и высота нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства. Показатель ретромолярного расстояния вариабелен внутри возрастных групп. Изменение ретромолярного расстояния на разных стадиях прорезывания не установлено (p>0,05). Увеличение ретромолярного расстояния происходит в возрасте 14—17 лет (26,06±0,34 мм), 18—21 года (26,86±0,43 мм), 22—26 лет (27,95±0,39 мм) без ДСТ (p<0,05). После 27 лет в группах без ДСТ изучаемый показатель остается неизменным (p>0,05).

Показатели толщины нижней челюсти в группе без ДСТ оказываются зависимыми не только от увеличения возраста, но и от скорости роста, прорезывания нижних третьих моляров. Максимальный пик роста нижней челюсти в толщину на уровне середины ретромолярного пространства в группе без ДСТ наблюдается на следующих стадиях прорезывания: до уровня десны и середины коронки второго нижнего коренного зуба в возрасте 14—17 лет (15,64±0,12 мм), 21—26 лет (16,19±0,09 мм), 27—31 года (15,99±0,11 мм), т.е. в период активного роста и созревания нижних третьих моляров. В возрасте 18—21 года (15,79±0,11 мм), 32—36 лет (15,49±0,13 мм) рост толщины нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства происходит в период времени, когда нижний третий моляр еще не полностью прорезался через костную ткань. Рост толщины нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства проявляется в возрасте 22—26 лет (16,92±0,14 мм), после 27 лет этот процесс замедляется.

Рост нижней челюсти в высоту на уровне середины ретромолярного пространства в группе без ДСТ связан с возрастом и стадией прорезывания нижнего третьего моляра, особенно это прослеживается на стадиях прорезывания до уровня десны и середины коронки второго нижнего коренного зуба в возрасте 14—17 лет (39,16±0,17 мм), 22—26 лет (40,01±0,19 мм). В возрасте 18—21 года рост в высоту осуществляется до полного прорезывания нижнего третьего моляра (39,87±0,16 мм), в возрасте 27—31 лет — при прорезывании до уровня десны (39,51±0,17 мм) (p<0,05).

После 32 лет рост нижней челюсти в высоту на уровне середины ретромолярного пространства в группе без ДСТ при прорезывании описываемых зубов замедляется и не связан с процессом прорезывания, так как данный показатель достоверно отличается в возрасте 27—31 года (38,99±0,15 мм) и 32—36 лет (39,97±0,19 мм) (p>0,05).

В группе с ДСТ основные изменения морфометрических показателей связаны с толщиной и высотой нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства. Изменение ретромолярного расстояния связано исключительно с возрастом обследованных и отличается меньшей частотой вариабельности относительно группы без ДСТ.

Увеличение ретромолярного пространства в группе с ДСТ наблюдается в возрасте 14—17 лет (24,45±0,08 мм), 18—21 года (25,87±0,11 мм), после 22 лет изменений по данному показателю установлено не было (p>0,05). Увеличение ретромолярного пространства в группе с ДСТ отмечается только в возрасте 27—31 года (26,01±0,09 мм) на стадии прорезывания до середины коронки второго нижнего коренного зуба (p>0,05).

Увеличение толщины нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства в группе с ДСТ происходит на стадии прорезывания до уровня десны в возрасте 14—17 лет (13,06±0,12 мм), 18—21 года (13,60±0,11 мм) (p<0,05). В возрасте 22—26 лет увеличение толщины нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства в группе с ДСТ превалирует на стадии прорезывания до уровня середины коронки второго нижнего коренного зуба (14,67±0,15 мм) (p<0,05). В остальных сравниваемых группах показатель толщины нижней челюсти неизменный (p>0,05).

Увеличение высоты нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства в группе с ДСТ на всех стадиях прорезывания происходит в возрасте 14—17 лет (40,02±0,14 мм). Рост нижней челюсти в высоту на уровне середины ретромолярного пространства в группе с ДСТ нарастает до 21 года, после 22 лет данный процесс резко замедляется, независимо от стадии прорезывания нижних третьих моляров. Увеличение роста нижней челюсти в высоту наблюдается в возрасте 22—26 лет на стадии полного прорезывания нижних третьих моляров (40,19±0,11 мм), в возрасте 32—36 лет — на стадии середины коронки второго нижнего коренного зуба (40,54±0,13 мм), однако научного обоснования данному явлению в литературе не обнаружено. Вероятно, это может быть связано с несостоятельностью коллагенового каркаса, нарушением взаимоотношения минерального матрикса и органического компонента в нем, что приводит к изменению ремоделирования нижней челюсти и замедленному прорезыванию описываемых зубов. Данное утверждение требует дальнейших исследований и наблюдений.

Проведенное рентгенологическое исследование подтверждает данные литературы о том, что относительная стабилизация роста скелета происходит в возрасте до 25 лет, когда в группе с ДСТ неблагоприятные анатомо-топографические условия препятствуют эффективному прорезыванию нижних третьих моляров с раннего возраста и начальных этапов прорезывания (стадия зачатка), однако существуют предпосылки для раннего прорезывания в данной группе, несмотря на то что такие зубы прорезываются в гипоминерализованном состоянии, с несформированными корнями. С возрастом в группе с ДСТ возможность для прорезывания нижних третьих моляров ухудшается, чего нельзя сказать про группы без ДСТ.

Выводы. Результаты анализа рентгенологического исследования пациентов позволяют уточнить анатомо-топографические особенности нижней челюсти и нижних третьих моляров при благоприятных и неблагоприятных условиях для прорезывания исследуемых зубов, что дает возможность одновременно прогнозировать вероятность и скорость прорезывания нижних третьих моляров в раннем возрасте на этапе их закладки и упаковки.

Литература/References

1. Choukroune C. Tooth eruption disorders associated with systemic and genetic diseases: clinical guide. Journal of Dentofacial Anomalies and Orthodontics. 2017;20(4):402.

2. Sarrafpour B, Swain M, Li Q, Zoellner H. Tooth eruption results from bone remodelling driven by bite forces sensed by soft tissue dental follicles: a finite element analysis. PLoS One. 2013;8(3):e58803.

3. Руденко А.Т. Патология прорезывания зубов мудрости. Ленинград: Медицина; 1971:80.

4. Гайворонский И.В., Николенко В.Н., Иорданишвили А.К. и др. Анатомические причины развития ретенции третьих моляров на нижней челюсти. Курский научно-практ. вестник «Человек и его здоровье». 2015;2:61-65.

5. Викторова И.А., Иванова Д.С., Нечаева Г.И. и др. Реабилитация пациентов с дисплазией соединительной ткани в амбулаторных условиях. Терапия. 2020;6(40):8-17.

6. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. и др. Сравнительная оценка скорости и качества созревания минерального компонента эмали зубов человека при дисплазии соединительной ткани в раннем постнатальном периоде. Клин. стоматология. 2021;1(97):6-11.

7. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. и др. Влияние дисплазии соединительной ткани на сроки прорезывания и степень минерализации зубов человека. Стоматология. 2021;100(5):7-14.

8. Коршунов А.С., Конев В.П., Московский С.Н. и др. Наноструктура эмали зубов в норме и дисплазии соединительной ткани. Уральский мед. журнал. 2017;7(151):15-19.

9. Иорданишвили А.К., Коровин Н.В., Сериков А.А. Анатомо-топометрические характеристики челюстей при прорезывании и ретенции зубов мудрости. Проблемы стоматологии. 2017;13(3):53-57.

* * *

Динамика общих проявлений при остром перикороните на фоне дисплазии соединительной ткани

А.С. Коршунов, К.Н. Курятников, А.И. Белов

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Москва, Россия

Прорезывание представляет собой сложное биологическое событие, включающее динамические и функциональные изменения на тканевом и клеточном уровнях [1]. Оно осуществляется анатомическими структурами, биологическими и молекулярными факторами, своевременное развитие и созревание которых приводит к перемещению зуба в окончательное положение [2]. Установлено, что дисплазия соединительной ткани (ДСТ) оказывает многоуровневое и многоступенчатое влияние на отдельные органы и системы, в конечном итоге приводя к изменению гомеостаза всего организма [3—5]. При наличии подобных фоновых системных состояний возникает нарушение в структуре коллагена, что приводит к сбою в механизме прорезывания нижних третьих моляров [6, 7]. При этом у пятой части практически здоровых молодых людей выявляются те или иные аномалии положения нижних третьих моляров, прорезывание которых сопряжено с развитием инфекционно-воспалительных осложнений, что приводит к формированию различных по своей пестроте клинических картин [8—10]. Таким образом, детальное изучение клинических проявлений при нарушении прорезывания нижних третьих моляров, выявление ключевых симптомов и синдромов позволит по-новому взглянуть на алгоритмы обследования таких пациентов.

Цель исследования. Изучить динамику общих проявлений при остром перикороните на фоне ДСТ.

Материал и методы. Исследование проведено на базе БУЗ Омской области «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1» (отделение стоматологии общей практики, зав. отделением А.С. Коршунов) с участием 327 пациентов женского пола, которые обратились с диагнозом K05.22 — острый перикоронит зуба 38 или 48. Все участники были разделены на две группы (с ДСТ, без ДСТ) и пять возрастных подгрупп (14—17, 18—21, 22—26, 27—31, 32—36 лет), в которых по результатам опроса и обследования оценивали общие симптомы интоксикации (слабость, недомогание, озноб, потливость, судороги, повышение температуры тела), интенсивность болевого синдрома над припухлостью, при пальпации регионарных лимфатических узлов, при открывании рта.

Статистический анализ полученных данных проводили методами непараметрической вариационной статистики (Mann—Whitney U test, Wilcoxon matched pairs test) с использованием стандартного пакета Statistica 12.0.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России (протокол №12 от 17.11.2023); все участники исследования или их представители подписали информированное добровольное согласие.

Результаты. Интенсивность болевого синдрома над припухлостью, характер которого указывали пациенты при обследовании, оценивали по динамической шкале. В группе с ДСТ, независимо от возраста, обследованные указывали на умеренный характер боли (54,2% случаев) (p=0,021977) и сильнейший (35,9% случаев) (p=0,000020). В группе без ДСТ при высоком проценте наблюдений пациенты отмечали отсутствие болевого синдрома (27,6% случаев). В возрасте 14—17 лет при ДСТ характер боли описывают как умеренный (62,5% случаев) и сильнейший (31,2% случаев); в возрасте 18—21 года — умеренный (70,0% случаев) и сильнейший (30,0% случаев), в 20,0% случаев боль отсутствует; в возрасте 22—26 лет указывают на умеренный (45,7% случаев) и сильнейший (37,1% случаев) характер боли; в возрасте 27—31 года — умеренный (62,1% случаев), в 20,7% случаев боль отсутствует; в возрасте 32—36 лет — умеренный (68,7% случаев) характер боли. В группе без ДСТ боль чаще умеренная, после 26 лет отсутствует, а сильнейшая боль носит эпизодический характер (p<0,05).

Проведена динамическая оценка интенсивности болевого синдрома при пальпации регионарных лимфатических узлов. В возрасте 14—17 лет при ДСТ обследованные жаловались на умеренные (50,0% наблюдений) (p=0,05) и сильнейшие (43,7% наблюдений) боли при пальпации (p=0,000115); в возрасте 18—21 года — на умеренные (69,6% наблюдений) (p=0,024185) и сильнейшие (23,9% наблюдений); в возрасте 22—26 лет — на умеренные (40,0% наблюдений) (p=0,000534) и сильнейшие (51,4% наблюдений) (p=0,000037); в возрасте 27—31 года — на умеренные (55,2% наблюдений) и сильнейшие (37,9% наблюдений) (p=0,000020); в возрасте 32—37 лет — на умеренные (56,2% наблюдений) (p=0,000045) и сильнейшие (37,5% наблюдений) (p=0,000020). В группе без ДСТ при пальпации регионарных лимфатических узлов на стороне поражения боль чаще носит умеренный характер в возрастных группах: 14—17 лет (30,0% наблюдений) (p=0,000036); 18—21 год (25,0% наблюдений) (p=0,000042); 22—26 лет (29,3% наблюдений)p=0,000020); 27—31 год (34,8% наблюдений) (p=0,000020); 32—36 лет (42,9%) (p=0,000042).

При анализе динамической шкалы оценки интенсивности болевого синдрома во время открывания рта установлено, что в группе с ДСТ распространены: умеренная (53,5% случаев) и сильнейшая (39,4% случаев) боль, в группе без ДСТ выявлена умеренная боль (51,4% случаев). Часто в группе без ДСТ боль отсутствовала (34,1% случаев). В возрасте 14—17 лет при ДСТ (56,3% случаев) (p=0,000036), 22—27 лет при ДСТ (54,3% случаев) (p=0,000042) доминирует сильнейшая боль. В группе без ДСТ боль носит менее сильный характер, особенно в возрасте 27—31 год, 32—36 лет.

Анализируя общие симптомы интоксикации при нарушении прорезывания нижних третьих моляров у обследованных лиц, установили их присутствие во всех сравниваемых группах, независимо от возраста. В группе с ДСТ прослеживается тенденция к ее отсутствию по мере увеличения возраста (в возрасте 14—17, 18—21, 32—36 лет симптомы интоксикации присутствуют у всех; в возрасте 22—26 лет отсутствуют у 6,0% обследованных; в возрасте 27—31 года не выявлены у 6,9% обследованных). В группе без ДСТ наблюдается противоположная клиническая картина по исследуемому признаку, симптомы общей интоксикации чаще не диагностируются: в возрасте 14—17 лет отсутствуют у 30,0% обследованных (p=0,000020); в возрасте 18—21 года — у 11,1% обследованных (p=0,000037); в возрасте 22—26 лет — у 10,3% обследованных (p=0,000040); в возрасте 27—31 года — у 26,1% обследованных (p=0,000167); в возрасте 32—36 лет присутствуют у всех.

При детальном изучении симптомов интоксикации выявлено, что чаще пациенты обеих групп жалуются на слабость и недомогание. В возрасте 14—17 лет достоверных отличий не установлено (при ДСТ — 50,0% случаев, без ДСТ — 42,9% случаев), в возрасте 18—21 года больше пациентов из группы с ДСТ (58,7% случаев, p=0,000287); в возрасте 22—26 лет больше из группы без ДСТ (53,4% случаев), в группе с ДСТ — 45,8% случаев; в возрасте 27—31 года интоксикация диагностировалась в группе с ДСТ в 72,4% случаев (p=0,000036); в возрасте 32—36 лет больше обследованных из группы с ДСТ — 93,8% случаев (p=0,000018).

По общему недомоганию прослеживается схожая клиническая ситуация, которая нарастает по мере увеличения возраста. В возрасте 14—17 лет при ДСТ предъявляют жалобу 25,0% обследованных, в группе без ДСТ — 28,6% обследованных (p>0,05). В возрасте 18—21 год признак доминирует в группе с ДСТ (52,2% обследованных) (p=0,000040). В возрасте 22—26 лет жалуются на недомогание одинаково часто в обеих группах (при ДСТ в 51,4% случаев, без ДСТ в 48,3% случаев). В возрасте 27—31 года симптом недомогания преобладает в группе с ДСТ (65,5% случаев) (p=0,000039), в возрасте 32—36 лет аналогичные изменения нарастают в группе с ДСТ (81,3% случаев) (p=0,000040).

На озноб указывают пациенты всех возрастных групп. В группе с ДСТ по мере увеличения возраста отмечается тенденция к усилению данного показателя. В возрасте 14—17 лет при ДСТ он выявляется у 25,0% обследованных (в группе без ДСТ отсутствует). В возрасте 18—21 года при ДСТ диагностируется у 39,1% обследованных (p=0,000019); в возрасте 22—26 лет при ДСТ отмечается у 22,9% обследованных (в группе без ДСТ у 17,2% обследованных); в возрасте 27—31 года при ДСТ указывается у 51,7% обследованных (p=0,000025); в возрасте 32—36 лет наблюдается у 43,8% обследованных (p=0,000021). Из-за выраженных симптомов интоксикации пациенты из группы с ДСТ в возрасте 14—17 лет (25,0% случаев, p=0,000029), 18—21 года (15,2% случаев, p=0,003694), 32—36 лет (31,3% случаев, p=0,000039) жалуются на наличие потливости. В других возрастах без ДСТ данный признак носит единичный характер. Судороги у обследованных приобретают эпизодический характер во всех сравниваемых группах.

Важным признаком общей интоксикации, активности воспалительного процесса при нарушении прорезывания нижних третьих моляров является повышение температуры тела. В группе с ДСТ часто увеличивается выше 39,0°С: в возрасте 14—17 лет — 18,0% случаев, в группе без ДСТ не фиксировалась; 18—21 года — 26,0% случаев (p=0,000038 относительно группы без ДСТ); 22—26 лет — 20,0% случаев, в группе без ДСТ не диагностировалась; 32—36 лет — 18,8% случаев (p=0,000040). Большое число обратившихся из группы с ДСТ жалуются на температуру 38,6—39,0°С: 14—17 лет — 50,0% случаев, в группе без ДСТ отсутствовала; 28—31 год — в 29,7% случаев (p=0,000029). Основная жалоба пациентов из группы с ДСТ связана с повышением температуры тела до 38,1—38,5°С: в возрасте 18—21 года — 8,6% случаев, в группе без ДСТ — 19,5% случаев; 22—26 лет — 22,9% случаев, в группе без ДСТ — 21,1% случаев, в возрасте 27—31 года — 18,5% случаев, в группе без ДСТ — 14,7% случаев; 32—36 лет — 25,0% случаев (p=0,000036). Пациенты из группы без ДСТ чаще предъявляют жалобы на повышение температуры тела до 38,0°С: в возрасте 14—17 лет — 42,8% наблюдений (p=0,000021); 18—21 года — 28,1% наблюдений, в группе с ДСТ — 35,0% наблюдений; 22—26 лет — 34,6% наблюдений, в группе с ДСТ — 34,2% наблюдений; 27—31 года — 29,4% наблюдений (p=0,000593); 32—36 лет — 40,0% наблюдений, в группе с ДСТ — 31,3% наблюдений). На температуру 37,1—37,5°С указывают в диагностических анкетах достоверно больше обследованных из группы без ДСТ, причем независимо от возраста: в возрасте 14—17 лет — 28,6% наблюдений, в группе с ДСТ не отмечена; 18—21 года — 40,6% наблюдений (p=0,000143); 22—26 лет — 25,0% наблюдений (p=0,000287); 27—31 года — 29,4% наблюдений, при ДСТ — 25,9% наблюдений; 32—36 лет — 25,6% наблюдений (p=0,023966).

Выводы. У пациентов группы с ДСТ течение острого перикоронита характеризуется выраженной болевой реакцией, что находит отражение в количестве и качестве предъявляемых жалоб при оценке болевого синдрома. Подобная тенденция, связанная с усиленной болью в группе с ДСТ, должна учитываться врачом — стоматологом-хирургом при объективном обследовании на стоматологическом приеме и выборе объема медицинской помощи.

Литература/References

1. Magnusson B. Tissue changes during molar tooth eruption. Transactions of the Royal Schools of Dentistry, Stockholm and Umeå. 1968;13:1-122.

2. Yu Y, Cui C, Guan SY, et al. Function of Orofacial Stem Cells in Tooth Eruption: An Evolving Perspective. Chinese Journal of Dental Research. 2021;24(3):143-152.

3. Викторова И.А., Иванова Д.С., Нечаева Г.И. и др. Реабилитация пациентов с дисплазией соединительной ткани в амбулаторных условиях. Терапия. 2020;6(40):8-17.

4. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. и др. Сравнительная оценка скорости и качества созревания минерального компонента эмали зубов человека при дисплазии соединительной ткани в раннем постнатальном периоде. Клин. стоматология. 2021;1(97):6-11.

5. Коршунов А.С., Конев В.П., Московский С.Н. и др. Наноструктура эмали зубов в норме и дисплазии соединительной ткани. Уральский мед. журнал. 2017;7(151):15-19.

6. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. Изменение минерального компонента эмали зубов при дисплазии соединительной ткани в возрастном аспекте. Институт стоматологии. 2019;2(83):20-21.

7. Вагнер В.Д., Конев В.П., Коршунов А.С. и др. Влияние дисплазии соединительной ткани на сроки прорезывания и степень минерализации зубов человека. Стоматология. 2021;100(5):7-14.

8. Васильченко Г.А., Иорданишвили А.К. Анализ теорий затрудненного прорезывания зубов. Экология и развитие общества. 2015;2(13):101-102.

9. Иорданишвили А.К., Коровин Н.В., Сериков А.А. Анатомо-топометрические характеристики челюстей при прорезывании и ретенции зубов мудрости. Проблемы стоматологии. 2017;13(3):53-57.

10. Коровин Н.В., Гребнев Г.А., Иорданишвили А.К. Возрастные особенности прорезывания зубов мудрости у лиц призывного возраста. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2018;1(61):121-126.

* * *

Роль лазерной доплеровской флоуметрии в диагностике заболеваний пародонта и тканей вокруг имплантатов

И.А. Лащ, М.А. Дерновая, Д.А. Немерюк, В.Г. Атрушкевич

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В клинической практике воспалительно-деструктивные заболевания пародонта и тканей вокруг имплантатов становятся все более распространенными стоматологическими патологиями, количество которых неуклонно прогрессирует в последнее время. Следовательно, ранняя диагностика, лечение, профилактика заболеваний пародонта и тканей вокруг имплантатов являются важными задачами современной пародонтологии. Заболевания пародонта и тканей вокруг имплантатов имеют сложный патогенетический характер течения с нарушением систем метаболизма и микроциркуляции [1, 2]. Особенностью состояния микроциркуляторно-тканевых систем является их непрерывный динамический характер, они первыми вовлекаются в патологический процесс, что определяет практическую значимость диагностики их изменений. Значительный успех в этом направлении достигнут благодаря внедрению функциональных методов исследования, которые позволяют производить объективную регистрацию капиллярного кровотока, что является важным как для оценки локальных расстройств микроциркуляции (артериальная гиперемия, венозный застой, ишемия), так и для диагностики состояний, предшествующих возникновению клинической картины заболеваний [3, 4]. Воспаление в десне и тканях вокруг имплантата приводит к увеличению числа капиллярных петель, размеров сосудов и замедлению кровотока, а также к сужению афферентных кровеносных сосудов. Изменения морфологии сосудов вследствие воспаления связаны с изменениями кровотока. Данные изменения являются одним из первых доклинических признаков, которые характеризуют начало патологических изменений в тканях десны. Это подчеркивает важную роль различных функциональных методик для оценки микроциркуляции в полости рта [5].

Цель исследования. Изучить функциональное состояние системы микроциркуляторного русла в тканях пародонта и вокруг имплантатов у пациентов без признаков воспаления десны и у пациентов на этапе консервативного лечения.

Материал и методы. Проведено стоматологическое обследование 30 пациентов, разделенных на три группы: пациенты с генерализованным пародонтитом, пациенты с периимплантитом и контрольная группа без признаков воспаления десны. Всем пациентам проведено стандартное стоматологическое обследование, включая сбор жалоб и анамнеза, осмотр, фотопротокол, рентгенологическое исследование и лазерную доплеровскую флоуметрию тканей пародонта и периимплантатных тканей.

Результаты. Уровень кровотока (М) (в пф.ед.): до консервативного лечения он был значительно выше у пациентов с пародонтитом (52,5±12,3) и периимплантитом (50,7±15,9). После лечения уровень кровотока снизился как при пародонтите (39,6 (35,8; 42,2)), так и при периимплантите (25,8 (23,9; 29,0)), но все же остался выше, чем у здоровых пациентов. Изменение уровня кровотока после лечения составило 0,53 для пародонтита и 0,334 для периимплантита.

Флакс (σ) (в пф.ед.): до лечения флакс был значительно выше у пациентов с пародонтитом (13,0 (10,9; 14,9)) и периимплантитом (11,0 (9,60; 15,20)). После лечения флакс увеличился у пациентов с пародонтитом (33,3 (31,5; 34,7)), но остался на высоком уровне у пациентов с периимплантитом (14,6 (13,0; 15,3)). Изменение флакса после лечения составило 0,028 для пародонтита и 0,969 для периимплантита.

Коэффициент вариации (Kv): до лечения он был выше у пациентов с пародонтитом (32,9 (14,7; 37,2)) и периимплантитом (30,4 (28,4; 36,4)). После лечения коэффициент вариации увеличился у пациентов с пародонтитом (48,8 (38,8; 59,6)) и периимплантитом (25,8 (23,9; 39,0)). Изменение коэффициента вариации после лечения составило 0,352 для пародонтита и 0,352 для периимплантита.

Выводы. Исследование подтверждает перспективность использования лазерной доплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляции при лечении заболеваний пародонта и тканей вокруг имплантатов, а также для выявления ранних функциональных изменений в микрососудистой системе, что важно для своевременной диагностики, профилактики и оценки эффективности лечения.

Литература/References

1. Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., Литвин Ф.Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови. М. 2012.

2. Коровкина А.Н., Коровкин В.В. Оценка функционального состояния системы микроциркуляции тканей пародонта различных возрастных групп населения. Проблемы современной медицины: актуальные вопросы. Сб. науч. трудов по итогам Междунар. научно-практ. конференции. Красноярск; 2015;2:235.

3. Орехова Л.Ю., Петров А.А., Лобода Е.С. и др. Изучение функционального состояния системы микроциркуляторного русла в тканях пародонта у лиц различных возрастных групп. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2020;20(2):88-94.

https://doi.org/10.33925/1683-3031-2020-20-2-88-94

4. Янушевич О.О., Ревазова З.Э., Дмитриева Л.А. и др. Обследование пациентов с болезнями пародонта. М.: МГМСУ; 2019:79.

5. Orekhova LYu, Barmasheva AA. Doppler flowmetry as a tool of predictive, preventive and personalised dentistry. EPMA J. 2013;4(1):21. Published online 2013 Aug 28.

https://doi.org/10.1186/1878-5085-4-21

* * *

Возможности повышения эффективности лечения заболеваний пародонта с помощью фотодинамических эффектов лазерного излучения

Д.С. Лежнина, А.А. Чунихин, А.С. Клиновская, О.А. Базикян

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Заболевания пародонта являются одной из наиболее важных проблем современной стоматологии. Многочисленные и многолетние исследования отечественных и зарубежных авторов доказали, что ведущим этиологическим фактором в развитии заболеваний тканей пародонта являются пародонтопатогенные бактерии. Большая часть пародонтопатогенных бактерий представлена анаэробами, которые отличаются высокой адгезивностью, инвазивностью и токсичностью. Эффективное лечение пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями пародонта, как правило, включает медикаментозное воздействие на пародонтопатогенные бактерии как основной этиологический фактор в развитии гингивита и пародонтита путем местного и общего применения антибиотиков [1]. Все шире в медицине используется сочетание не только медикаментозных, но и немедикаментозных методик лечения [2].

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — метод лечения ряда заболеваний, основанный на применении светочувствительных веществ фотосенсибилизаторов и света определенной длины волны. Фотосенсибилизатор — это фармакологический препарат, способный избирательно накапливаться в патологически измененных тканях. При локальном освечивании обработанной фотосенсибилизатором области лазерным излучением определенной длины волны из него внутри клетки выделяется высокоактивный синглетный кислород, который вступает в химическую реакцию с внутриклеточными молекулами, окисляя их, с образованием свободных радикалов и перекисей. В результате запускается каскад фотохимических реакций, приводящих к гибели клеток. Исследованиями ряда авторов доказана эффективность ФДТ при лечении острого и хронического гингивита, альвеолита, периимплантита [3].

Вместе с тем современными учеными доказана возможность выделения синглетного кислорода в тканях без использования фотосенсибилизаторов. Такое воздействие возможно при облучении патологических тканей лазерным излучением с длиной волны около 1265 нм в наносекундном импульсном режиме. При таком воздействии максимальная энергия лазерного излучения концентрируется в ультракоротком наносекундном импульсе излучения, что позволяет проводить хирургическое воздействие на патологические ткани без повреждения прилежащих здоровых тканей, а выделение синглетного кислорода способствует запуску окислительных реакций, что приводит к апоптозу патологических клеток [4—7].

Применение новых лазерных технологий при лечении заболеваний пародонта остается актуальным вопросом современного научного поиска. Изучение состояния данного вопроса, как с применением диодных лазеров с возможностью использования фотосенсибилизаторов, так и без их использования, а также с применением других видов лазерного излучения при лечении заболеваний пародонта, остается актуальным в современной стоматологии.

Цель исследования. Изучение возможностей результативного воздействия лазерного излучения для повышения эффективности лечения пародонтитов.

Материал и методы. Проводился анализ работ современных исследователей по изучению применения лазерных технологий при лечении заболеваний пародонта по базе научных источников РИНЦ.

Результаты. С.И. Вырмаскин и соавт. в 2015 г. изучали влияние хирургического лечения с использованием эрбиевого лазера на морфологические изменения тканей пародонта у больных сахарным диабетом. Было проведено гистологическое исследование слизистой оболочки полости рта у больных с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне сахарного диабета [9].

В работе Е.К. Кречиной и соавт. в 2016 г. проводилось гистологическое исследование челюстных блоков мышей после воздействия ФДТ при пародонтите с применением следующих фотосенсибилизаторов: 0,5% геля фотодиазина, 1% раствора толуидинового голубого и 1% раствора метиленового синего в соответствующих группах животных для определения эффективности применения данной методики [8].

Современные клинические исследования по применению нового диодного лазера при лечении заболеваний пародонта, проведенные в 2020 г., позволили установить, что применение лазерного излучения с длиной волны 1265 нм в наносекундном режиме излучения способствует снижению уровня боли во время лечения в 1,5 раза, ускорению репликации РНК, повышению метаболизма фибробластов и остеобластов, стимуляции продукции эндогенных факторов роста, что приводит к ускорению образования коллагена с ускорением регенерации мягких и твердых тканей [9, 10].

Выводы. В работе С.И. Вырмаскина и соавт. показана положительная динамика состояния микроциркуляторного русла тканей пародонта после применения эрбиевого лазера. При изучении гистологической картины слизистой оболочки полости рта отчетливые признаки воспаления отсутствовали [9].

Е.К. Кречина и соавт. показали, что наиболее выраженные признаки эпителизации десны в области пародонтального кармана и уменьшение признаков резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей были установлены после применения ФДТ. При применении лазера в лечении отмечается увеличение активности ферментов, усиливается обмен кислорода, происходит активирование окислительно-восстановительных реакций, усиление фотобиологических процессов вызывает усиление пролиферации клеток, выраженное иммуностимулирующее и трофическое действие, активируются сепаративные процессы в тканях, отмечается расширение сосудов микроциркуляторного русла, нормализуется локальный кровоток, что приводит к дегидратации воспалительного очага — противовоспалительное действие [8].

Однако наряду с высокой стоимостью фотосенсибилизаторов использование этих методик лечения заболеваний пародонта не позволяет в полной мере санировать операционное поле, адекватно оценить клиническую ситуацию и провести лечение.

Поиск новых эффективных методов лечения воспалительных заболеваний пародонта с применением лазерного излучения является перспективным направлением исследований в современной пародонтологии. Применение новых лазерных технологий позволит повысить эффективность и сократить сроки лечения за счет купирования воспалительного процесса и увеличения периода ремиссии заболевания.

Литература/References

1. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. Бактериальный фактор как участник инфекционно-воспалительного процесса в полости рта. Рос. стоматол. журнал. 2013;4:19-21.

2. Лежнина Д.С., Чунихин А.А., Клиновская А.С. Современные методы лечения заболеваний пародонта с применением лазерного излучения. Российская стоматология. 2024;17(2):59-60.

3. Янушевич О.О., Айвазова Р.А., Соколова Е.Ю. Фотоактивируемая дезинфекция как альтернатива традиционным методам антисептического воздействия в эндодонтии, пародонтологии и гастроэнтерологии. Эндодонтия Today. 2014;3:3-8.

4. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Иванов А.В., Шилов И.П. Лазерная терапия квазинепрерывным излучением 1265 нм в лечении болезней пародонта (экспериментальное исследование). Лазерная медицина. 2019;23(2):31-36.

5. Засенко Н.Е., Чунихин А.А., Клиновская А.А. Возможности беспигментной лазерной фотоабляции при лечении заболеваний пародонта. Российская стоматология. 2024;17(2):48-49.

6. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Чунихин Н.А. Экспериментальная низкоэнергетическая наносекундная лазеротерапия и микрохирургия модельного пародонтита с использованием морфологического анализа. Проблемы стоматологии. 2019;15(1):80-86.

7. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Зайратьянц О.В. Оценка эффективности наносекундной лазерной терапии болезней пародонта в эксперименте. Российская стоматология. 2017;10(4):3-7.

8. Кречина Е.К., Ефремова П.В., Волков А.В., Рожнова Е.В. Эффективность воздействия ФДТ на морфоструктурные изменения в тканях пародонта (экспериментальное исследование). Стоматология. 2016;95(6):33.

9. Вырмаскин С.И., Федорина Т.А., Трунин Д.А., Кириллова В.П. Морфологическая характеристика тканей пародонта у больных сахарным диабетом после хирургического лечения с использованием эрбиева лазера. Известия Самарского научного центра РАН. 2015;17(2):283-287.

10. Базикян Э.А., Чунихин А.А., Сырникова Н.В. и др. Клиническое применение нового лазерного устройства в стоматологической практике. Вестник новых мед. технологий. 2020;4:6-10.

Перспективы биомедицинского применения мультикассетных матричных комплексов на основе наноматериалов в хирургической стоматологии

П.Л. Майоров, А.А. Чунихин, Э.А. Базикян, А.С. Клиновская

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

На сегодняшний день в стоматологической практике в большинстве клинических случаев приходится сталкиваться с деструктивными процессами в костной ткани при различной патологии тканей периодонта и пародонта. В связи с этим реабилитация стоматологического здоровья пациентов с применением метода одномоментной дентальной имплантации представляет определенные трудности и зачастую требует дополнительного оперативного вмешательства по увеличению объема доступной костной ткани для проведения безопасной и прогнозируемой дентальной имплантации [1, 2].

Для успешного решения этой проблемы отечественные и зарубежные ученые стали изучать биоинженерные конструкции, которые должны обладать целым рядом свойств: биосовместимостью с организмом реципиента, анатомическим и биохимическим сходством с костной тканью, высокой прочностью, обеспечивать быструю и надежную адгезию к тканям реципиента, обладать высоким иммуномодулирующим и остеоиндуктивным потенциалом, не изменять химический состав в зоне контакта с организмом, быть безопасными для тканей реципиента, т.е. не вызывать инфекционных и вирусных заболеваний и не быть токсичными для тканей и клеток человека [3, 4].

Процесс ремоделирования костной ткани обусловлен многочисленными метаболическими и иммунными факторами. Несомненно, важное значение в репаративном остеогенезе имеют клеточные элементы, участвующие в развитии костной ткани, — это факторы роста, цитокины и морфогены, что привело к созданию и внедрению биомиметических материалов в хирургическую стоматологию и имплантологию. Изучение вопросов стимуляции репаративного остеогенеза с применением различных факторов, в том числе с использованием наноструктур химических элементов и созданием новых материалов, не теряет своей актуальности. На заре дентальной имплантации для стимуляции репаративного остеогенеза использовались различные препараты на основе гидроокиси кальция, бета-трикальцийфосфатов, различных биокерамических гранул [5]. В последние годы научный поиск ведется в направлении создания тканеинженерных конструкций с применением нанодисперсных частиц различных материалов и изучения их влияния на остеорепаративные процессы в челюстных костях при дентальной имплантации [6].

Нанодисперсный диоксид церия является перспективным материалом, находящим широкое применение в современных высокотехнологичных отраслях промышленности. В последние годы у нанодисперсного диоксида церия обнаружены уникальные биохимические свойства, благодаря которым данный материал способен выполнять функции некоторых энзимов — оксидоредуктаз, фосфатаз. Развитие нанотехнологий и наноматериалов является одной из приоритетных задач современной науки, в том числе и для применения в биомедицине. Разрабатываются новые роботизированные комплексы, позволяющие проводить хирургические вмешательства с прецизионной точностью, а также новые материалы на основе наночастиц [7]. Нанодисперсный диоксид церия активно исследуется с целью медико-биологического применения, в том числе при проведении лечения на фоне воспалительных заболеваний и в регенеративной медицине [8].

Цель исследования. Оценить перспективы биомедицинского применения нанодисперсного диоксида церия в составе мультикассетных матричных комплексов для восполнения костных дефектов челюстей и ускорения регенерации при проведении немедленной дентальной имплантации.

Материал и методы. Анализ научных статей и диссертаций проводился в базах данных PubMed/Medline (National Library of Medicine), EMBASE, OVID, CNKI, ISI Web of Knowledge, eLibrary (Научная электронная библиотека), ScienceDirect Elsevier. Были проанализированы современные исследования по изучению биомедицинских свойств нанодисперсного диоксида церия. В систематическом обзоре Y. Xue и соавт. [9] изучены уникальные антиоксидантные свойства нанодисперсного диоксида церия, а также его потенциал в качестве антибактериального средства. В исследовании J. Chen и соавт. [10] описана возможность внедрения нанодисперсного CeO₂ в состав ксеногенного матрикса для использования при замещении дефектов челюстно-лицевой области, изготовленного с помощью 3D-принтирования на основе ксеногенного TDM-поликапролактона.

Результаты. В обзоре Y. Xue и соавт. текущие исследования сосредоточены на том, можно ли нанодисперсные частицы CeO₂ использовать для ускорения заживления ран и каким образом. Существуют три основные формы применения нанодисперсного CeO₂ в качестве ранозаживляющих материалов: наночастицы CeO₂ заполняют самостоятельно раневую поверхность, сопряжение наночастиц CeO₂ с матрицами или другими материалами и ингредиентами, накладываемыми на раневую поверхность, и с использованием модифицированных наночастиц CeO₂ в составе материалов, полученных путем искусственного объединения. Многие эксперименты in vitro и in vivo подтвердили, что CeO₂ способствует ускорению регенерации раневых поверхностей за счет стимуляции способности к миграции фибробластов и других клеток, связанных с заживлением ран. В проведенных экспериментах in vivo была обнаружена оптимальная концентрация, необходимая для стимуляции регенерации ран. Большинство исследований in vivo проводились с использованием гистологических методов, которые подтверждают, что материалы, содержащие нанодисперсный CeO₂, способствуют эффективному ускорению заживления ран.

В работе J. Chen и соавт. [10] с помощью серии исследований in vitro ученые обнаружили, что модифицированные CeO₂ скаффолды обладают перспективными возможностями для повышения экспрессии генов, связанных с остеогенезом и одонтогенезом, включая коллаген 1-го типа, рант-связанный фактор транскрипции 2 (RUNX2), костный морфогенетический белок-2, остеопротегерин, щелочную фосфатазу и DMP1, а также индуцируют поляризацию макрофагов до фенотипа М2. Дополнительно проводили исследования на крысах in vivo для оценки воздействия модифицированных скаффолдов на процессы регенерации костной ткани при введении их в челюстные кости и кости черепа. Оценка in vivo показала, что модифицированные CeO₂ скаффолды могут способствовать регенерации костной ткани за счет повышения экспрессии остеогенных генов, включающих ALP, RUNX2 и костный сиалопротеин 2, а также поляризации макрофагов в M2.

Выводы. По результатам проведенных исследований ученые пришли к выводу, что нанодисперсный CeO₂ обладает хорошей биосовместимостью, уникальной устойчивостью к окислению и отличными антибактериальными свойствами, что, безусловно, представляет интерес для его применения в качестве средства, направленного на ускорение регенерации костной ткани, и в хирургической стоматологии при немедленной дентальной имплантации. Более высокие концентрации нанодисперсного CeO₂ приводят к более сильному антибактериальному и антиоксидантному действию, вместе с тем биосовместимость данных конструкций снижается. Определены регенеративные свойства нанодисперсного CeO₂ в составе костных матриксов, изготовленных с помощью 3D-принтирования на основе ксеногенного TDM-поликапролактона.

Уже сегодня создаются новые биоинженерные конструкции на основе нанодисперсного диоксида церия для биомедицинского применения. Поиск баланса концентрации нанодисперсного CeO₂ является ключом к определению устойчивости компонентов биоконструкций.

Литература/References

1. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Направленная тканевая регенерация в дентальной имплантологии. Клин. стоматология. 2008;3(47):42-48.

2. Базикян Э.А., Лабис В.В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2012;2:57-61.

3. Yang J, Kang Y, Browne C, et al. Graded porous β-tricalcium phosphate scaffolds enhance bone regeneration in mandible augmentation. J Craniofac Surg. 2015;26(2):148-153.

4. Абраамян К.Д., Базикян Э.А., Чунихин А.А., Клиновская А.С. Перспективы применения биоинженерных конструкций на основе наноматериалов в хирургической стоматологии. Российская стоматология. 2022;15(1):25-26.

5. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Ушаков А.И. Повышение эффективности эндодонтоэндооссальной и эндооссальной имплантации с использованием гидроксиапола. Стоматология. 1996;75(5):42-44.

6. Базикян Э.А., Чунихин А.А. Применение остеопластических материалов в хирургии полости рта. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018:152.

7. Vorotnikov AA, Buinov MA, Bushuev SV, et al. Standart deviation from the average cutting velocity as a criterion for comparing robot trajectories and manual movements of a doctor for performing surgical operations in maxillofacial surgery. Intern J of Mechanical Engineering and Robotics Research. 2018;7(3):319-323.

8. Labis V, Bazikyan E, Zhigalina O, et al. Assesment of dental implant surface stability at the nanoscale level. Dental Materials. 2022;38(6):924-934.

9. Xue Y, Yang F, Wu L, et al. CeO₂ Nanoparticles to Promote Wound Healing: A Systematic Review. Adv Healthc Mater. 2024;13(6):e2302858.

10. Chen J, Huang Y, Tang H, et al. A xenogeneic extracellular matrix-based 3D printing scaffold modified by ceria nanoparticles for craniomaxillofacial hard tissue regeneration via osteo-immunomodulation. Biomed Mater. 2024;19(4): 045007.

* * *

Применение навигационных хирургических шаблонов в дентальной имплантации и синус-лифтинге

Е.В. Панков, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, Я.И. Скакунов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Отсутствие зубов является одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний в мире [1]. В последние десятилетия рациональное протезирование с использованием дентальных имплантатов зарекомендовало себя как один из ключевых методов реабилитации пациентов, страдающих от полной или частичной адентии [2]. Несмотря на широкое распространение дентальной имплантации, зачастую возникает необходимость проведения дополнительных оперативных вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани в области планируемого лечения, таких как синус-лифтинг [3]. Благодаря достижениям современных компьютерных технологий специалисты могут детально визуализировать анатомические особенности верхнечелюстной пазухи пациента, включая наличие септ и прослеживание хода питающих сосудов, что способствует выбору оптимального хирургического доступа и точному определению объема костнопластического материала, необходимого для успешного оперативного лечения [4]. Воспроизведение виртуальной модели в операционном поле осуществляется с помощью навигационных хирургических шаблонов [5]. Процесс подготовки пациента к проведению дентальной имплантации и синус-лифтинга с применением навигационных хирургических шаблонов включает последовательные этапы, каждый из которых требует строгого соблюдения протоколов для достижения поставленных целей и предотвращения возможных осложнений [6].

Цель исследования. Оценить эффективность реабилитации пациентов с отсутствием зубов при проведении дентальной имплантации и синус-лифтинга с использованием хирургических шаблонов, а также определить точность позиционирования дентальных имплантатов при применении хирургических шаблонов для пилотной остеотомии, изготовленных по технологии 3D-печати.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 18 пациентов с различными типами дефектов зубного ряда. Всем участникам был проведен комплекс клинического обследования, включающий в себя фотопротокол, конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) и интраоральное сканирование зубных рядов. При помощи данных КЛКТ проводился анализ анатомических структур верхнечелюстной пазухи, наличия патологических процессов, функционирования естественного соустья, а также измерение объема воздуха перед проведением открытого синус-лифтинга. На основании полученных данных произведено планирование оперативного лечения и изготовление хирургических шаблонов с использованием специализированного программного обеспечения 3Shape Implant Studio (3Shape, Дания), PlastyCad (3Diemme, Италия), основанные на данных КТ и оптического оттиска челюстей. Хирургические шаблоны для дентальной имплантации и синус-лифтинга изготавливали методом 3D-печати с применением технологии DLP (Direct Light Processing). При помощи полученных изделий пациентам был проведено комплексное хирургическое лечение, состоящее из синус-лифтинга и последующей дентальной имплантации. В общей сложности в рамках исследования было выполнено 23 открытых синус-лифтинга, установлено 60 дентальных имплантатов с использованием навигационных хирургических шаблонов для пилотной остеотомии. Через 4 мес после оперативного вмешательства всем пациентам была проведена контрольная КЛКТ. На основе данных планирования и послеоперационной КТ было выполнено сравнение планируемого и фактического положения имплантатов с использованием цифрового программного обеспечения. В процессе анализа были определены средние значения осевого отклонения, отклонения в области верхушки и в области шейки установленных дентальных имплантатов. Полученные данные были систематизированы в таблицу и обработаны с применением описательной статистики в программе Statistica v. 13.5.0.

Результаты. Интраоперационно у 2 пациентов, не имеющих в анамнезе вмешательства на верхнечелюстной пазухе, возникло осложнение — перфорация мембраны Шнайдера, в то время как у пациентов в анамнезе с ранее проведенными операциями на верхнечелюстной пазухе данное осложнение встретилось в 4 случаях. В ходе исследования было установлено, что применение навигационных хирургических шаблонов приводит к значительному, на 63%, снижению частоты перфораций мембраны Шнайдера по сравнению с операциями, проводимыми по традиционной методике [7]. Кроме того, отмечено, что минимизация операционного доступа, достигаемая с помощью хирургических шаблонов при выполнении синус-лифтинга, способствует сокращению сроков реабилитации пациентов в послеоперационном периоде [8]. При оценке точности позиционирования дентальных имплантатов с использованием хирургических шаблонов для пилотной остеотомии, изготовленных методом трехмерной печати, получены следующие данные: среднее осевое отклонение составило 7,21±3,45°, средняя величина отклонения в области верхушки имплантатов — 1,25±1,34 мм, а в области шейки имплантата — 0,94±0,86 мм. Также была выявлена зависимость между положением опорных зубов и точностью позиционирования установленных дентальных имплантатов: хирургические шаблоны без дистальной опоры характеризовались большей величиной отклонений по всем показателям. Такие результаты могут быть вызваны различными факторами на всех этапах обследования и оперативного лечения пациентов. Погрешности на этапе предоперационной подготовки могут возникать ввиду неудовлетворительного качества КТ, погрешностей внутриротового сканера, усадки оттиска, неудовлетворительного качества гипсовых моделей, неточного сопоставления внутриротового скана и данных КТ, проведения предоперационной подготовки без учета дефекта зубного ряда. Однако использование дополнительных средств фиксации (пинов) в дистальных отделах навигационных хирургических шаблонов для пилотной остеотомии позволило значительно снизить величину полученных отклонений. Прямая зависимость между продолжительностью хирургического вмешательства, а также величиной отклонений дентальных имплантатов и практическим опытом оперирующего хирурга не была выявлена.

Выводы. Навигационные хирургические шаблоны для дентальной имплантации и синус-лифтинга представляют собой значительное достижение в области хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, поскольку они способствуют повышению точности вмешательства, снижению числа осложнений и улучшению общих результатов лечения [9]. При проведении оперативного лечения с использованием хирургических шаблонов для пилотной остеотомии, изготовленных методом трехмерной печати, необходимо учитывать количество опорных элементов и их расположение, обеспечивающее стабильную фиксацию шаблона в полости рта пациента [10]. При лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов, а также с полным отсутствием зубов необходимо применять дополнительные фиксирующие элементы (пины) для обеспечения надежной фиксации хирургического шаблона во время оперативного вмешательства.

Литература/References

1. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018:880.

2. Дробышев А.Ю., Ваулина Д.С., Редько Н. А. Оценка точности позиционирования дентальных имплантатов с использованием стереолитографических хирургических шаблонов, изготовленных по различным оптическим моделям. Актуальные вопросы стоматологии. 2021:48-50.

3. Дробышев А.Ю., Ваулина Д.С., Редько Н.А., Скакунов Я.И. Предоперационная подготовка пациентов при планировании дентальной имплантации с использованием хирургического шаблона. Российская стоматология. 2021;14(3):32-33.

4. Ваулина Д.С., Дробышев А.Ю., Редько Н.А., Скакунов Я.И. Фотопротокол пациента как инструмент общения и метод обследования. Российская стоматология. 2020;13(4):41-43.

5. Dvorak G, et al. The effect of surgical guide use on the success rate of sinus lift procedures: A randomized controlled trial. Journal of Craniofacial Surgery. 2019;30(5):1495-1500.

6. Панков Е.В., Ваулина Д. С., Дробышев А. Ю., Редько Н. А. Ошибки предоперационного обследования пациентов с полным вторичным отсутствием зубов на верхней и нижней челюсти при изготовлении хирургических шаблонов для дентальной имплантации. Российская стоматология. 2022;15(1):41-42.

7. Скакунов Я.И., Дробышев А.Ю., Редько Н.А., Ле Т.Х. Применение инновационной методики проведения операции синус-лифтинг при перфорациях мембраны Шнайдера. Мед. алфавит. 2024;11(2):36-42.

8. Скакунов Я.И., Ваулина Д.С., Редько Н.А., Дробышев А.Ю. Синус-лифтинг как способ увеличения объема костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти в предимплантационном периоде. Российская стоматология. 2020;14(3):48-50.

9. Choi H, et al. Accuracy of implant placement using stereolithographic surgical guides: A systematic review. Clinical Oral Implants Research. 2018;29(9):924-931.

10. Ваулина Д.С., Дробышев А.Ю., Редько Н.А., Панков Е.В. Оценка прецизионности позиционирования дентальных имплантатов после применения хирургических шаблонов у пациентов с частичным отсутствием зубов. Мед. альманах. 2023;3(76):42-46.

* * *

Исследования структуры твердых тканей постоянных зубов с помощью ультразвукового эхо-импульсного способа in vitro

И.Д. Румянцев, С.Н. Ермольев, С.Д. Румянцев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время ультразвуковые исследования являются важными дополнительными методами диагностики во многих областях клинической медицины, в том числе в стоматологии [1]. Повышается интерес к разработке дополнительных объективных методов исследования структуры твердых тканей зубов, не связанных с использованием рентгеновского излучения. В качестве дополнительных методов диагностики состояния тканей зубов применяется ряд различных эффективных аппаратных методик, таких как лазерная флуориметрия, импедансометрия, ультразвуковая теневая велосимметрия и др. [2—7]. В лаборатории кафедры терапевтической стоматологии и пародонтологии разработан аппаратно-программный комплекс (АПК-03) с программным обеспечением «ВУД 01.00.22» (патент) в рамках гранта КНП-02/21 от 21.05.2021: способ ультразвуковой велосимметрии для оценки состояния твердых тканей зубов, патент RU2790947C1, Российская Федерация, опубл. 28.02.2023. Данный АПК снабжен двумя типами пьезоэлектрических преобразователей (ПЭП): для проведения ультразвуковой теневой велосимметрии и для эхо-импульсного способа. В настоящем исследовании решается задача возможности использования ПЭП эхо-импульсного способа для оценки состояния твердых тканей шлифов зубов группы моляров и премоляров.

Цель исследования. Изучение возможности применения ПЭП для эхо-импульсного способа оценки состояния твердых тканей зуба.

Материал и методы. Исследование проводилось в лаборатории кафедры терапевтической стоматологии и пародонтологии. Для экспериментальной оценки структуры твердых тканей зуба использовали аппаратно-программный комплекс (АПК-03) с программным обеспечением «ВУД 01.00.22» (Россия) и эхо-импульсным ультразвуковым датчиком П112-10-4/2-A-04. Средняя частота эхо-импульсного датчика была в пределах 9,8 МГц. Работа с биоматериалом одобрена межвузовским этическим комитетом (выписка из протокола №02-24т межвузовского комитета по этике от 15.02.2024). Эталонным материалом были две стальные плитки толщиной 10 мм и 20 мм. После чего изготавливали шлифы зубов для измерения на них скорости ультразвука при помощи эхо-импульсного датчика ПЭП. Для изготовления данных шлифов использовали удаленные интактные постоянные премоляры и третьи моляры, которые были удалены по ортодонтическим показаниям. Образцы шлифов зубов для исследования были подготовлены следующим образом. Сразу после удаления зубы промывались в проточной воде, очищались от мягких тканей и зубных отложений, далее выдерживались в 3% растворе перекиси водорода с целью дезинфекции, затем хранились в холодильнике в 0,5% растворе хлоргексидина. После того как зубы были собраны в должном объеме, при помощи сепарационного диска из данных зубов изготавливали плоскопараллельные шлифы разной толщины. Таким образом получили 5 шлифов толщиной от 1,3 до 2,3 мм и шириной от 5 до 9 мм, высотой от 7,5 до 9 мм в поперечном сечении. После чего полученные образцы помещали на сутки в физраствор. Далее шлифы изучали при помощи эхо-импульсного ПЭП на 5 образцах в 9 точках. Датчик эхо-импульсного ПЭП фиксировали в определенном неподвижном положении, на его поверхность наносили тонким слоем эхогель, к поверхности датчика прикладывали различные области (точки) шлифов зубов. Данные получали в режиме реального времени, которые отображались на мониторе в виде эпюры (эпюра — это графическое представление зависимости амплитуды отраженного или прошедшего сигнала от глубины залегания искусственной неоднородности с учетом ее характеристического размера) донного сигнала (донный сигнал — это сигнал меньшей амплитуды, соответствующий импульсу, отраженному от дна объекта контроля) осциллограммы, по которой смотрели задержку в микросекундах (мкс). После чего замеряли толщину шлифов зубов в тех же точках при помощи электронного толщиномера HKFLYTOOL, умножали полученные данные на два, так как сигнал должен пройти двойное расстояние: выйти из датчика, отразиться от края объекта и вернуться обратно в приемную часть датчика. Таким образом получали расстояние в миллиметрах (мм). Расчет скорости прохождения сигнала производился по следующей формуле:

v=s/t×1000,

где v — скорость распространения ультразвука, мм/мкс;

s — толщина шлифа, мм;

t — время прохождения ультразвука, мкс.

Далее полученное значение для удобства работы с вычислениями переводили из мм/мкс в м/с.

Результаты. Перед исследованием шлифов зубов вначале определяли время задержки в призме датчика эхо-импульсного ПЭП, которое составило 2,64 мкс. Это значение вносилось в окно «Задержка» панели «Акустический тракт». После определяли форму амплитудно-частотной кривой ультразвукового ПЭП для выявления донного сигнала от противоположной поверхности исследуемого шлифа зуба. По результатам измерения акустических параметров шлифов зубов были получены следующие данные: шлифы моляров (точки: 1 — 4495; 2 — 4504; 5 — 4101; 6 — 3967 м/с); шлифы премоляров (точки 3 — 4272; 4 — 4395; 7 — 4588; 8 — 4029; 9 — 4086 м/с).

Выводы. Установлено, что средняя скорость прохождения ультразвукового сигнала в молярах составила 4266 м/с, а в премолярах — 4274 м/с. Полученные результаты подтверждают, что эхо-импульсная микроденситометрия является высокоинформативной методикой, которая позволит проводить изучение структуры твердых тканей зуба.

Литература/References

1. Оборотистов Н.Ю., Фокина А.А., Врачева Д.Н. и др. Морфофункциональная оценка состояния зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией по данным методов ультразвуковой диагностики. Стоматология детского возраста и профилактика. 2024;24(1):47-56.

2. Гончуков С.А., Сухинина А.В. Флюоресцентная диагностика в стоматологии: учебное пособие. М.: НИЯУ МИФИ; 2010.

3. Седойкин А.Г., Кисельникова Л.П., Ермольев С.Н. и др. Изучение методом ультразвуковой микроденситометрии зон эмали и дентина в постоянных зубах у детей. Труды научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента. ГБУЗ «НИИОЗММ ДЗМ»; 2022:103-107.

4. Mortensen D, Dannemand K, Twetman S, et al. Detection of Non-Cavitated Occlusal Caries with Impedance Spectroscopy and Laser Fluorescence: an In Vitro Study. The Open Dentistry Journal. 2014;8:28-32.

5. Macey R, Walsh T, Riley P, et al. Fluorescence devices for the detection of dental caries. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;12:CD013811.

6. RU 2 790 947 C1. Седойкин А.Г., Кисельникова Л.П., Янушевич О.О. и др. Способ ультразвуковой велосимметрии для оценки состояния твердых тканей зубов.

7. Зацепин А.Ф. Акустический контроль: учебное пособие. Под ред. Щербинина В.Е. Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та; 2016.

* * *

Обоснование эффективности применения комбинированного препарата на основе антимикробных пептидов для профилактики и лечения альвеолита

Л.Р. Сейфуллаева, М.С. Подпорин, В.В. Шулаков, В.Н. Царев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Несмотря на существенные достижения в изучении этиологии, патогенеза, диагностики и лечения воспалительных заболеваний в ротовой полости, риск развития осложнений раневого процесса на разных этапах лечения остается основополагающей проблемой [1]. Возникающие осложнения в первую очередь характеризуются значительной частотой сочетанных вирусно-бактериальных инфекций, а следовательно, повышается возможность развития тяжелых форм и неблагоприятных исходов болезни, что требует совершенствования методов этиопатогенетической терапии. Особую важность приобретает изучение механизмов функционирования защитных систем организма и в первую очередь системы локального иммунитета слизистых, которые являются основным барьером на пути инфекционных агентов [2]. Согласно статистическим данным, частота встречаемости альвеолита составляет от 5% до 43% всех осложнений, возникающих после удаления зуба [3]. Это обусловлено как потерей кровяного сгустка из лунки в течение первых 3 сут после проведения хирургического вмешательства, так и проникновением микроорганизмов в послеоперационную область из очагов инфицирования, а также неудовлетворительной гигиеной полости рта. Основные цели лечения альвеолита: уменьшение болевого синдрома, предотвращение роста числа бактерий, ликвидация воспалительных явлений и повышение качества жизни пациента [4]. Поиск новых и эффективных схем этиопатогенетической терапии пациентов с данным заболеванием является актуальной задачей для врачей-стоматологов и хирургов. Перспективным и патогенетически обоснованным является применение препарата кипферон — комплексного иммунобиологического средства, содержащего иммуноглобулины трех основных классов: M, G, A, и рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2b.

Цель исследования. Экспериментальная оценка возможной антибактериальной активности комплексного иммунобиологического препарата кипферон в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры полости рта при реализации методики автоматического программируемого культивирования.

Материал и методы. В основе эксперимента — методика автоматического программируемого культивирования с помощью многоканального биокультиватора. Трактовка результатов осуществлялась по изменению показателя оптической плотности (показатель в единицах МакФарланда) при длине волны λ=850 нм. В сочетании с ближней инфракрасной оптической системой происходила регистрация кинетики роста клеток неинвазивно в реальном времени, тем самым оценивая эффективность применения различных обременяющих факторов. Независимый анализ (в каждом образце отдельно) полученных результатов проводили в нескольких параллелях, в основе которых было отражено изменение параметров оптической плотности.

Для процесса культивирования микроорганизмов в биореакторе использовали пробирки по типу TubeSpin SW объемом до 50 мл с мембранным фильтром для регулирования газообмена, а также необходимую жидкую питательную среду производства Himedia Laboratories Pvt. Limited (Индия). При определении чувствительности микроорганизмов (S. aureus и P. aeruginosa) применяли модификацию метода серийных разведений исследуемого образца в бульоне. Готовились парные серийные разведения исследуемого препарата в диапазонах 3:10 и 1:10. Для каждого микроорганизма микробную взвесь чистой культуры стерильным физраствором доводили до мутности 0,5 ед. McF (примерно 1,5·10⁸ КОЕ/мл). Затем микробные взвеси разбавляли в 1000 раз, до 5·10⁵ КОЕ/мл, и добавляли по 1 мл в пробирку с бульоном. Культивирование проводили в течение 36 ч с контрольными высевами бульона из пробирки на поверхность плотной питательной среды с целью контроля жизнеспособности культуры.

Для сравнения скорости изменения оптической плотности в логарифмической фазе рассчитывали межквартильный диапазон (IQR) и вычисляли угол наклона линейного тренда. При статистическом анализе кривых развития микробных популяций использовали построение полиномиального тренда с проверкой степени соответствия трендовой модели исходным данным (R²). Для сравнения оптической плотности в ключевых точках применяли критерий Краскела—Уоллиса.

Результаты. По результатам культивирования референтного штамма S. aureus в контрольной пробирке фаза адаптации микроорганизмов отмечалась до 4-го часа эксперимента. Последующая тенденция развития бактериальных клеток характеризовалась нарастающей скоростью генеративной активности, что способствовало переходу культуры в экспоненциальное развитие на протяжении последующих 6 ч. Максимальная точка оптической плотности была достигнута к 14-му часу эксперимента — 3,6±0,3 McF.

При анализе развития микробных клеток в исследуемых пробирках с добавлением препарата кипферон (в разведении 3:10 и 1:10) отмечалась пролонгация периода ускоренного развития популяции (до 10-го часа), что способствовало сдерживанию интенсивности развития культуры и задержке перехода в экспоненциальное развитие. Для образца в разведении 3:10 было установлено снижение скорости развития бактериальных клеток, что отражалось большей степенью наклона построения кривой развития в логарифмической фазе культивирования. Максимальная точка оптической плотности была достигнута к 14-му часу эксперимента для образца в разведении 1:10 — 3,34±0,3 McF (статистически незначима по сравнению с контрольным образцом (p=0,15)); для образца в разведении 3:10 — 3,14±0,3 McF (16-й час), что было статистически значимо по сравнению с контрольным образцом (p=0,009) и образцом с меньшей концентрацией исследуемого препарата (p=0,044).

По результатам культивирования клинического изолята P. aeruginosa в контрольной пробирке, лаг-фаза развития культуры была непродолжительной (до 4-го часа эксперимента). При слабовыраженном периоде ускоренного развития клеток отмечался значительный подъем оптической плотности, что коррелирует с высокой степенью интенсивности генеративного процесса экспоненциального характера (6—14-й час). Максимальная точка оптической плотности была достигнута к 14-му часу эксперимента — 3,95±0,3 McF.

При анализе развития микробных клеток в исследуемых пробах с добавлением препарата кипферон (в разведении 3:10 и 1:10) не отмечалось характерной временной пролонгации отдельных фаз и периодов развития культуры. При сохраненной тенденции развития микробных клеток было показано снижение скорости генеративной активности при использовании максимальной концентрации препарата кипферон (3:10) относительно образца с меньшей концентрацией (1:10), а также скорости увеличения бактериальной биомассы в контрольной пробирке. Сниженная скорость развития бактериальных клеток способствовала снижению индекса IQR для образца в разведении 3:10, что было на 17% ниже относительно применения концентрации 1:10, а также статистически значимо по сравнению с контрольным образцом (p<0,05).

Выводы. По результатам проведенных экспериментов с использованием методики автоматического программируемого культивирования, выявлены различия в развитии бактериальных популяций с учетом добавления исследуемых образцов. В целом возможно констатировать, что применение исследуемых образцов в различной концентрации способствует изменению скорости бактериального прироста, тем самым обусловливая картину возможного бактериостатического действия. По итогу при сравнении образцов между собой отмечались различия в наступлении отдельных периодов и фаз развития микробных клеток. По результатам проведенных экспериментов, просматривается характеристика наличия антимикробного и иммунокорригирующего эффекта у препарата кипферон, что способствует синергизму эффекта элиминации патогенов.

Литература/References

1. Тарасенко С.В., Ипполитов Е.В., Муравьев Н.В., Дьячкова Е.Ю. Современные методы профилактики и лечения альвеолита челюстей. Рос. стоматол. журнал. 2020;24(5):337-343.

https://doi.org/10.17816/1728-2802-2020-24-5-337-343

2. Ипполитов Е.В., Николаева Е.Н., Царев В.Н. Биопленка полости рта — индукторы сигнальных систем врожденного иммунитета. Стоматология. 2017;96(4):58-62.

https://doi.org/10.17116/stomat201796458-62

3. Рахманов Я.А., Хабадзе З.С., Мачин А. и др. Методы профилактики и лечения альвеолита лунки. Эндодонтия Today. 2022;20(3):255-259.

https://doi.org/10.36377/1726-7242-2022-20-3-255-259

4. Васильева Ю.В., Лепешкина К.С., Герасимов П.П., Матвеева М.Д. Вопросы этиологии и профилактики альвеолита. Проблемы научной мысли. 2022;4(6):84-86.

* * *

Оценка воздействия растворов антисептика хлоргексидина на жизнеспособность мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток и анаэробных бактерий, вызывающих периимплантиты

Е.Б. Страндстрем¹, А.В. Васильев², В.А. Щербакова³, И.С. Копецкий¹

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУ «НМИЦ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия;

³Институт биохимии и физиологии микроорганизмов им. Г.К. Скрябина РАН, ФИЦ Пущинский научный центр биологических исследований РАН, Пущино, Россия

В последние годы дентальная имплантация получила широкое распространение во многих странах. С ее помощью удается восстановить жевательную эффективность и эстетику зубного ряда, а научные наблюдения демонстрируют хорошие результаты имплантации [1, 2]. Однако с развитием дентальной имплантации в стоматологии появились некоторые осложнения, среди которых периимплантационные заболевания.

Функционирование имплантатов сопровождается развитием биопленок на их внекостных поверхностях, которые способны вызывать хроническое продуктивное воспаление и привести к периимплантиту [3].

Существуют различные методики и подходы к лечению периимплантитов. Большая часть из них основаны на стандартах лечения пародонтитов, однако существуют и самостоятельные методики. Одним из основных методов лечения является двухэтапная методика, основанная на абразивной пескоструйной очистке имплантата от бактериальной пленки с последующей обработкой антисептиками. Однако различные методики предлагают разные вещества для этих целей. В качестве антисептиков наиболее активно используют растворы хлоргексидина (ХГ), мирамистина, октенисепт, а в качестве абразивов — раствор бикарбоната натрия, глицин и эритритол.

Было проведено исследование, определяющее влияние концентрации раствора хлоргексидина на выживаемость штаммов анаэробных бактерий, вызывающих периимплантиты, и изучено цитотоксическое действие антисептика на мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки (ММСК) с учетом возможностей последующей направленной регенерации тканей в области имплантатов.

При периимплантитах в биопленке преобладают хорошо известные пародонтопатогены, такие как Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia и некоторые другие виды бактерий [4].

Для изучения закономерностей формирования биопленок и поиска эффективных способов предотвращения их образования необходимы экспериментально отработанные методики определения жизнеспособности планктонных бактерий после воздействия антисептиков с учетом необходимости сохранения анаэробиоза на каждом этапе проведения экспериментов.

Цель исследования. Разработать методики для определения оптимальной концентрации антисептиков при лечении периимплантитов.

Материал и методы. В качестве объектов исследования нами были использованы P. gingivalis штамм 35, T. forsythia штамм 22 и P. intermedia штамм 13. Культуры выращивали согласно анаэробной технике Хангейта [5] на оптимальной для всех трех штаммов среде TSB (триптон-соевый агар, Sigma, США) с добавлением менадиона (50 мкг/л) и гемина (10 г/л).

Для оценки воздействия антисептика на выживаемость культур использовали ХГ в концентрациях 0,005%, 0,025% и 0,05%. Время экспонирования культуры с антисептиком составляло 15 мин при температуре 37°С. Культуры P. gingivalis штамм 35, T. forsythia штамм 22 и P. intermedia штамм 13, достигшие экспоненциальной фазы роста, подвергали воздействию хлоргексидина, затем производили высев 0,1 мл суспензии каждой культуры на аналогичную плотную среду TSB в чашки Петри из трех разведений (10^–1, 10^–2, 10^–3). Каждое разведение подтверждали тремя репликами. Чашки инкубировали в анаэростатах в течение 2 сут при 37°С. При учете результатов определяли среднее количество колоний, выросших при посеве каждого разведения. Параллельно с помощью набора для определения жизнеспособности LIVE/DEAD BacLight Bacterial Viability Kit (Molecular Probes) выявляли живые и мертвые клетки. Клетки исследовали методом флуоресцентной микроскопии на приборе AXIO Imager A1 (Zeiss, Германия) с набором фильтров 56HE (Zeiss) при длине волны 490 нм (возбуждение) и 512 нм + 630 нм (эмиссия). Для получения изображений использовалась камера Axiocam 506 (Zeiss).

Результаты. Микроскопические исследования окрашенных препаратов клеток показали высокую эффективность обработки ХГ культур T. forsythia штамм 22 и P. intermedia штамм 13 уже в минимальной концентрации, однако нельзя сказать о полной гибели клеток, что подтверждается результатами анаэробного культивирования обработанных клеток даже 0,05% ХГ. Так, например, численность клеток P. gingivalis 35 и T. forsythia 22 составила 2% и 0,4% соответственно от контрольных значений к концу 2-х суток культивирования после обработки максимальной дозой антисептика.

Также был проведен эксперимент по изучению цитотоксичности хлоргексидина биглюконата на культуре ММСК из подкожной жировой клетчатки человека. ХГ 0,05% (ЭСКОМ НПК, Россия) исследовали в исходной концентрации, а также в разведениях 1:2, 1:4 и 1:10 с физиологическим раствором. ММСК из подкожной жировой клетчатки человека культивировали в ростовой среде ДМЕМ/F12 («ПанЭко», Россия), содержащей 10% эмбриональной телячьей сыворотки (ЭТС; PAA Laboratories, США), 0,584 мг/мл L-глутамина («ПанЭко», Россия), 5000 Ед/мл пенициллина («ПанЭко», Россия) и 5000 мкг/мл стрептомицина («ПанЭко», Россия), 10 нг/мл rhFGF-2 (ProSpec, Израиль) и 5000 Ед/мл гепарина натрия (B. Braun Medical Inc., Германия) при 37°С и 5% СО₂.

Для изучения цитотоксического действия хлоргексидина биглюконата клетки снимали с подложки раствором 0,25% трипсина («ПанЭко», Россия) и версена («ПанЭко», Россия) в соотношении 1:1 в течение 5 мин при 37°С. Затем суспензию клеток центрифугировали при 1200 об/мин 5 мин, супентанант удаляли, а клетки высевали в 24-луночные планшеты (Nunс, Дания) в ростовой среде для проведения МТТ-теста или предварительно окрашивали PKH-26 согласно инструкции производителя (Sigma Aldrich, США) и высевали в 24-луночные планшеты в ростовой среде для дальнейшего окрашивания живых (кальцеином АМ) и мертвых клеток (DAPI). Через сутки, после прикрепления клеток, в лунки добавляли различные концентрации ХГ, инкубировали клетки в течение 1 мин и удаляли среду с исследуемыми веществами. Половину планшетов анализировали сразу, а в другой части заменяли среду ростовой и анализировали через 24 ч после инкубации с ХГ.

Результаты. Исследования показали, что все растворы ХГ обладают дозазависимой цитотоксичностью по отношению к культурам ММСК-ЖТ человека. ХГ сразу после инкубации клеток приводил к их значимой гибели уже при разведении в 4 раза, а через 24 ч наблюдалась сильная цитотоксичность и в разведении 1:10. Данные были подтверждены как результатами МТТ-теста, так и методом флуоресцентной микроскопии.

Выводы. Дальнейшее изучение воздействия антисептиков различной концентрации и в различном сочетании с растворами абразивов на анаэробные бактерии и стромальные клетки позволит подбирать оптимальные концентрации антисептиков для проведении антисептической обработки поверхности дентальных имплантатов при лечении периимплантитов.

Литература/References

1. Суетенков Д.Е., Лясникова А.В., Таран В.М. и др. Разработка технологии получения и комплексное экспериментальное исследование антимикробных серебросодержащих покрытий микроимплантатов. Саратовский научно-мед. журнал. 2011;7(1):127-132.

2. Караков К.Г., Хачатурян Э.Э., Сеираниду З.А. Опыт клинического применения лазерной фотодинамической системы в стоматологии. Пародонтология. 2012;17(1):61-63.

3. Синин А.С., Погорелов А.В., Мельник Б.П. Лечение периимплантита. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014;4(12):1375-1376.

4. Morrison AG, Sarkar S, Umar S, et al. The Contribution of the Human Oral Microbiome to Oral Disease: A Review. Microorganisms. 2023;11(2):318. https://doi.org/10.3390/microorganisms11020318

5. Hungate RE. Chapter IV. A roll tube method for cultivation of strict anaerobes. In: Methods in Microbiology. Academic Press; 1969;3:117-132.

* * *

Современное состояние вопроса реабилитации пациентов при дентальной имплантации в условиях низкой плотности костной ткани с применением метода остеоконденсации

А.И. Бычков, П.А. Фаев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Распространенность различных видов адентии в мире составляет 22% от всей популяции. При этом одной из методик лечения таких пациентов является внутрикостная дентальная имплантация. Однако планирование и проведение такой операции часто осложняется неблагоприятным состоянием костной ткани в области планируемого вмешательства, которое может быть обусловлено возрастом пациента, гормональным статусом, сроком отсутствия зубов и другими факторами [1].

Основой для достижения остеоинтеграции является стабильность дентальных имплантатов, т.е. отсутствие микроподвижности при их установке. Измерение показателей стабильности при введении имплантатов в заранее подготовленное костное ложе и в процессе заживления необходимо для мониторинга процесса остеоинтеграции. Это также позволяет провести планирование протокола нагрузки и оценку различных условий остеоинтеграции со стороны имплантата и окружающей кости [2].

Уровень первичной стабильности имплантата может быть оценен по значениям крутящего момента (КМ), или торка, которые определяются системой физиодиспенсера и электронного микромотора (оптимальным значением, обеспечивающим микроподвижность менее 150 мкм, является КМ от 35 Н/см), а также по показателю коэффициента стабильности имплантата (КСИ; англ. Implant Stability Quotient, ISQ), который должен быть выше 68 для предсказуемой остеоинтеграции [3].

Одним из местных факторов, усложняющих протокол лечения пациентов с частичной или полной адентией, является низкая плотность костной ткани в области планируемого хирургического вмешательства. Такие условия часто встречаются на верхней челюсти, и нередко костная ткань подвергается выраженной атрофии, что может привести к неудовлетворительной первичной стабильности.

Это может негативно повлиять на биомеханические свойства в системе «кость — имплантат», снизив значения первичной стабильности и, как следствие, ухудшив прогноз успешной остеоинтеграции из-за увеличения микроподвижности дентального имплантата в костном ложе [4—7].

На данный момент существует несколько способов решения этой проблемы: применение неполного протокола препарирования ложа, использование спонгиозных дентальных имплантатов, уплотнение костной ткани по методике Summers 1994. Однако данные методы могут негативно влиять на ангиогенез в месте установки имплантата и, как следствие, вызывать дезинтеграцию имплантата. Также подобные способы могут вызвать резорбцию костной ткани в различных участках дентального имплантата, что негативно влияет на долгосрочные перспективы имплантологического лечения [8].

В 2014 г. доктором С. Хуваисом (англ. S. Huwais) был разработан набор универсальных боров Densah, благодаря которому увеличились тактические возможности хирургов-имплантологов. Дизайн бора Densah основан на методике подготовки ложа под имплантат, которая называется остеоконденсацией. В отличие от классической методики сверления, применяемой в хирургии, при остеоконденсации костная ткань не выпиливается, а уплотняется и одновременно подвергается аутотрансплантации в направлениях, расширяющихся кнаружи от оси формирования ложа дентального имплантата [9].

Этот метод стал возможным благодаря специально разработанному бору, имеющему множество площадок с большим отрицательным передним углом, которые действуют не как режущие кромки, увеличивая плотность кости при расширении остеотомии. Данные боры используются со стандартным хирургическим наконечником и могут уплотнять кость, вращаясь в нережущем направлении (против часовой стрелки) со скоростью 800—1200 об/мин), или сверлить кость, вращаясь в направлении резания (по часовой стрелке) со скоростью 800—1200 об/мин).

Некоторые работы показали, что уплотнение кости повышает процент костной ткани на поверхности имплантата за счет увеличения минеральной плотности кости в периимплантатной области, улучшает первичную стабильность зубных имплантатов на ранней стадии фиксации, а также кость сохраняет свою гистологическую структуру [10].

Цель исследования. Изучение данных литературы по методике остеоконденсации и определение ее перспективности.

Материал и методы. Для выполнения данной работы были изучены отечественные и зарубежные публикации по вопросу остеоконденсации, а также научные статьи по аналогичным методикам, которые применяются в условиях низкой плотности кости.

В зарубежной литературе тема изучается с 2016 г., и количество работ продолжает расти, однако результаты периодических метаанализов показывают, что данные работ неполные и должны интерпретироваться с осторожностью, а также необходимы продуманные наблюдения пациентов с более длительными периодами ведения.

Поиск в российских фондах выявил единичные публикации научных статей по данной теме и только одну защищенную диссертацию.

Результаты и выводы. На основании проведенного анализа литературных данных, а также клинических результатов, которые были получены нами на ранних этапах внедрения данной методики в повседневную практику, можно сделать вывод, что такой протокол подготовки ложа позволяет значительно увеличить показатели первичной стабильности в кости низкой плотности, а также способствует уплотнению кости по периферии костного ложа.

Литература/References

1. Borg-Bartolo R, Roccuzzo A, Molinero-Mourelle P, et al. Global prevalence of edentulism and dental caries in middle-aged and elderly persons: A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2022 Dec;127:104335. Epub 2022 Oct 17.

https://doi.org/10.1016/j.jdent.2022.104335

2. Кулаков А.А., Каспаров А.С., Порфенчук Д.А. Факторы, влияющие на остеоинтеграцию и применение ранней функциональной нагрузки для сокращения сроков лечения при дентальной имплантации. Стоматология. 2019;98(4):107-115.

3. Shafiullah R, Hariharan R, Krishnan CS, et al. Influence of cortical layer and surgical techniques on the primary implant stability in low-density bone: An in vitro study. The Journal of Contemporary Dental Practice. 2021;22(2):146-151.

https://doi.org/10.5005/jp-journals-10024-3003

4. El-Kholey KE, Elkomy A. Does the drilling technique for implant site preparation enhance implant success in low-density bone? A systematic review. Implant Dentistry. 2019;28(5):500-509.

https://doi.org/10.1097/ID.0000000000000917

5. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков А.И. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляции остеогенеза. Стоматология. 1996;75(5):54-56.

6. Базикян Э.А., Лабис В.В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2012;2:57-61.

7. Клиновская А.С., Иванова А.О., Базикян Э.А., Чунихин А.А. Методологический анализ: использование метода одномоментной имплантации с целью стоматологической реабилитации пациента. Российская стоматология. 2024;17(2):53-54.

8. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: The osteotome technique. Compendium. 1994;15:152, 154-156, 158 passim; quiz 162.

9. Padhye NM, Padhye AM, Bhatavadekar NB. Osseodensification — A systematic review and qualitative analysis of published literature. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research. 2020;10(1):375-380.

https://doi.org/10.1016/j.jobcr.2019.10.002

10. Trisi P, Todisco M, Consolo U, Travaglini D. High versus low implant insertion torque: a histologic, histomorphometric, and biomechanical study in the sheep mandible. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011 Jul-Aug;26(4):837-849. PMID: 21841994.

* * *

Влияние неспецифического язвенного колита на функцию слюнных желез

Н.П. Химин¹, Г.А. Воложин¹, И.Н. Химина², И.Г. Островская¹

1ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГП №193, КДЦ №6 филиал №5 ДЗМ, Москва, Россия

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое воспалительное заболевание кишечника, характеризующееся периодами обострения и ремиссии, которое оказывает системное воздействие на организм [1].

Ротовая полость как зеркало состояния здоровья человека подает первые сигналы неблагополучия при подобных заболеваниях. Воспалительный процесс, присущий НЯК, может вызывать различные стоматологические изменения. Одним из наиболее распространенных проявлений являются афтозные язвы, которые вызывают значительный дискомфорт и могут влиять на качество жизни пациента [2, 3]. Язвенные поражения в полости рта часто ассоциируются с нарушениями иммунной системы и обострениями самого НЯК [2, 4].

Гингивит и пародонтит также могут быть следствием системного воспаления, вызываемого НЯК. Эксперты полагают, что воспалительные маркеры, циркулирующие в крови, воздействуют на ткани пародонта, вызывая усиленное образование зубного налета, кариес и воспаление десны [5, 6]. Лечение НЯК может усложнять стоматологическую ситуацию. Применение кортикостероидов и иммунодепрессантов может ослаблять иммунную реакцию, способствуя более частому развитию инфекций в ротовой полости [7]. Наряду с изменениями в составе и количестве микрофлоры ротовой полости, часто сопутствующими приему лекарственных препаратов, повышает риск развития стоматологических проблем на фоне НЯК [8, 9]. Изменения слюноотделения, вызванные как лекарственной терапией, так и самим заболеванием, приводят к сухости во рту, что увеличивает вероятность кариеса и инфекции [5, 10].

Поэтому регулярные профилактические посещения стоматолога являются крайне важной частью комплексного контроля за здоровьем для пациентов с этим диагнозом. Междисциплинарный подход, объединяющий усилия гастроэнтерологов и стоматологов, служит основой для успешного управления состоянием ротовой полости у пациентов с НЯК.

Цель исследования. Оценить влияние неспецифического язвенного колита на функцию слюнных желез.

Материал и методы. Были обследованы 24 пациента (13 мужчин и 11 женщин), средний возраст 44,8±3,7 года, с целью изучения гастроэнтерологических и стоматологических показателей. Участники были разделены на две равные группы (по 12 человек) — контрольную и основную. В основной группе участников был диагностирован неспецифический язвенный колит и для них был разработан план лечения на основе клинических данных.

Все участники исследования прошли комплексное обследование, которое включало:

• Сбор анамнеза для идентификации клинических симптомов и историю заболевания.

• Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Используемое оборудование Evis Exera-II Olympus GIF-Q180b позволило с увеличением в 136 раз детально осмотреть слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что важно для диагностики и оценки ее состояния. В ходе обследования пациентов методом ЭГДС удалось выявить, что в 12,5% случаев слизистая оболочка желудка оставалась без патологий, в 33,3% обнаруживался гастрит, в 37,5% наблюдались эрозии и язвы желудка, а в 12,5% фиксировалось эпителиальное образование в виде полипа. Из этого следует, что среди 24 пациентов гастроэнтерологического отделения патологии ЖКТ определялись у 87,5%, причем у 50% был диагностирован язвенный колит. У 33,3% обследованных результаты ЭГДС подтвердились гистологическими исследованиями. В группе с язвенным колитом колоноскопия показала, что у 4 заболевших недуг находился в фазе ремиссии, а у 8 человек — в фазе умеренного воспаления.

• Стоматологическое обследование. Оценивалось состояние слизистой оболочки полости рта, зубов и языка.

• Сбор образцов смешанной слюны. Образцы слюны собирались в течение 5 мин в утренние часы в положении сидя при помощи пластиковых мерных пробирок, что позволяло определить:

— скорость слюноотделения. Это измерение проводилось в миллиметрах в минуту и позволяло оценить функциональную активность слюнных желез;

• вязкость слюны. Измерялась в паскаль-секундах (Па·с), что является важным показателем для анализа физико-химических свойств слюны;

• pH слюны. Оценка уровня кислотности слюны может дать информацию о состоянии общей кислотно-щелочной среды в полости рта и ЖКТ.

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики, статистически значимыми считались различия при уровне p<0,05. Между полученными результатами был проведен корреляционный анализ зависимых выборок по Спирмену и вычислен критерий Фишера (F) по ANOVA.

Результаты и обсуждение. Исследование скорости слюноотделения выявило, что в контрольной группе объем слюны в течение 5 мин варьировал от 0,7 до 3,7 мл, тогда как в группе с НЯК этот показатель составлял от 1,0 до 4,1 мл. Средняя скорость продукции слюны в контрольной группе была 0,29±0,05 мл/мин, а в группе с НЯК — 0,49±0,06 мл/мин, однако эти различия не были статистически значимыми (p>0,05). Вязкость слюны у лиц из контрольной группы составила 2,57±0,14 Па·с, а у участников с НЯК — 3,10±0,31 Па·с, что также не являлось статистически значимым (p>0,5). Среднее значение pH слюны в контрольной группе составило 6,16±0,20, тогда как у пациентов с НЯК этот показатель был несколько ниже — 5,82±0,19. Различия в уровне pH слюны между группами были также недостоверными (p>0,5).

Результаты показали значительную обратную связь между скоростью выделения слюны и уровнем pH у пациентов с НЯК, что подтверждает корреляционный анализ по Спирмену в 76%. Значение p<0,001 указывает на высокую статистическую значимость этой связи. Кроме того, критерий Фишера подтвердил достоверность параметров в 61% случаев у пациентов с НЯК, что говорит о наличии связей между изучаемыми показателями, в отличие от контрольной группы, где значимость составила всего 9,9% при p=0,02. Это указывает на то, что в контрольной группе такие взаимосвязи менее выражены. Было установлено, что между скоростью выделения и вязкостью слюны не выявлено значимых различий. Это означает, что вязкость слюны не зависит от скорости ее выделения у изученных групп пациентов.

Вывод. Исследование показало, что, несмотря на кажущиеся различия в скорости слюноотделения и вязкости слюны между контрольной группой и группой пациентов с НЯК, статистически значимых различий обнаружено не было. Это свидетельствует о том, что на данный момент нет достаточных оснований утверждать, что воспалительные процессы в кишечнике существенно влияют на эти параметры у пациентов.

Тем не менее своеобразные различия в водородном показателе слюны, хотя и не достигшие статистической значимости, могут служить индикатором потенциально иных физиологических изменений, происходящих в организме пациентов с НЯК. Обратная взаимосвязь, выявленная в большинстве случаев, может свидетельствовать о том, что более высокая скорость выделения слюны сопровождается понижением ее рН, что, в свою очередь, может быть связано с воспалительными процессами, происходящими в организме. Это предполагает возможность использования простых и неинвазивных методов, таких как измерение pH слюны, для раннего выявления обострений НЯК или для оценки эффективности проводимой терапии. Таким способом пациентам было бы проще контролировать свое состояние между визитами к врачу, а специалисты получили бы еще один инструмент для мониторинга заболевания. Внедрение такой диагностики в клиническую практику могло бы улучшить качество жизни пациентов и снизить риск развития осложнений, связанных с НЯК. В будущем это может стать основой для дальнейших исследований, направленных на выявление латентных связей между функцией слюноотделения и заболеваниями ЖКТ.

Литература/References

1. Долгалёв И.В. Язвенный колит: клиника, диагностика, лечение: учебное пособие. Томск: Изд-во СибГМУ; 2021:68.

2. Ливзан М.А. и др. Диагностика и лечение некротически-язвенного стоматита, ассоциированного с язвенным колитом (клинический случай). Проблемы стоматологии. 2016;3:23-27.

3. Маев И.В., Базикян Э.А., Лукина Г.И. и др. Особенности повреждения нитевидных сосочков и биопленки микрофлоры слизистой оболочки языка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Архив патологии. 2019;81(1):18-23.

4. Юнусова Р.Д., Усманова И.Н., Ишмухаметова А.Н. и др. Внекишечные проявления болезни Крона и хронического неспецифического язвенного колита в полости рта. Проблемы стоматологии. 2022;17(4):32-38.

5. Тытюк С.Ю., Иорданишвили А.К. Характеристика твердых тканей зубов при хронических воспалительных заболеваниях кишечника у взрослых. Крымский терапевт. журнал. 2019;1:67-71.

6. Маев И.В., Базикян Э.А., Царев В.Н. и др. Микрофлора полости рта с различной pH смешанной слюны у больных с кислотозависимыми заболеваниями. Медицина критических состояний. 2008;3:31-34.

7. Дадалова М.Р., Чунихин А.А., Базикян Э.А. и др. Изучение эффективности лазерных технологий и фотодинамической терапии при воздействии на микробные биопленки пародонтопатогенов. Российская стоматология. 2022;15(1):47-49.

8. Андронова Н.А., Мамаева М.И., Митронин А.В. Стоматологический статус пациентов, страдающих язвенным колитом, на фоне биологической терапии селективным иммунодепрессантом (моноклональные антитела к ФНО-α). Российская стоматология. 2014;7(2):39-42.

9. Янушевич О.О., Маев И.В., Базикян Э.А., Чунихин А.А. Изучение генерации синглетного кислорода в слюне человека in vitro под действием наносекундного импульсного лазерного излучения. Вестник РАМН. 2022;77(4):285-290.

10. Клиновская А.С., Гургенадзе А.П., Базикян Э.А. и др. Сиалоэндоскопия в диагностике и лечении патологи слюнных желез. Стоматология. 2020;99(3):83-86.

* * *

Применение метода остановки кровотечения с использованием термочувствительного эмболизата в практике хирургии полости рта

С.С. Черноусов, Т.С. Черноусова, А.И. Бычков

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Среди всех оперативных вмешательств на зубочелюстной системе в условиях амбулаторного стоматологического приема лидирующую позицию занимает удаление зубов [1, 2]. Как правило, после экстракции зуба через несколько минут кровь свертывается, кровотечение останавливается [3, 4]. В иных случаях самостоятельной остановки кровотечения не происходит и оно может продолжаться длительное время. Причинами данного осложнения могут стать как местные, так и общие факторы. К местным можно отнести травматизацию анатомических структур, действие местноанестезирующих растворов с добавлением эпинефрина в различной концентрации [3, 5]. Общие факторы включают: заболевания крови и кроветворных органов, авитаминозы, гипертоническую болезнь различного типа и стадии. Отдельно из общих факторов следует отметить прием пациентом антикоагулянтных препаратов, в том числе после перенесенных инфекционных и вирусных заболеваний [3].

Существует несколько путей решения данной проблемы. Некоторые доктора отдают предпочтение тампонированию раны [3, 6, 7]. Во время извлечения ватно-марлевого тампона повреждается целостность кровяного сгустка, тем самым шанс возникновения вторичного кровотечения значительно возрастает. Иногда требуется многократная замена ватно-марлевого тампона по причине обильного непрекращающегося кровотечения. Существует метод остановки кровотечений путем наложения хирургических швов на мягкие ткани или сосуды [6, 8]. Однако ввиду сложностей анатомического строения произвести остановку кровотечения довольно трудно, особенно для начинающего специалиста. При этом появляется риск расхождения (повреждения) швов и вторичного инфицирования участка оперативного вмешательства. Использование гемостатической губки имеет высокую популярность [3, 4, 6—8]. При обильном пропитывании ее кровью происходит нарушение каркасности материала и частичный распад. В результате активных движений пациента (прием пищи, разговор) имеет место выпадение (смещение) материала из-за отсутствия фиксации к подлежащим тканям. Это указывает на недостаточную эффективность использования данного способа. Электрокоагуляция тканей и сосудов высоко оценивается врачебным сообществом за эффективность [9]. При этом далеко не все стоматологические кабинеты оснащены данным оборудованием.

У всех вышеперечисленных методик имеются как положительные, так и отрицательные свойства. Но главный фактор успеха при использовании местных гемостатических средств — создание и ускорение тромбообразования, что способствует скорейшей остановке кровотечения [10]. В итоге после хирургического вмешательства в ране не должно оставаться посторонних предметов и медицинских препаратов, требующих дальнейшего извлечения [10].

В 2023 г. отечественными специалистами был разработан метод остановки кровотечений с применением термочувствительного эмболизата. Препарат представляет собой гелеобразное вещество, способное запустить механизм остановки кровотечения вне зависимости от его типа и силы [10]. Суть данного метода заключается во внесении вещества на раневую поверхность, имеющую активное кровотечение, и распределении его по поверхности и краям участка раны. Кровотечение прекращается за счет полимеризации и фиксации вещества к подлежащим тканям.

Цель исследования. Изучить свойства и характеристики термочувствительного эмболизата по отношению к раневой поверхности, твердым и мягким тканям в полости рта.

Материал и методы.

Стоматологическое оборудование и инструменты для клинического обследования и лечения пациента.

1. Определение стоматологического статуса, сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр полости рта, зубных протезов, имплантатов.

Клинический пример. Пациент С., 20 лет, предъявляет жалобы на ноющую боль в верхней челюсти справа, затрудненное пережевывание пищи. В ходе клинического обследования была выявлена кариозная полость зуба 1.6, которая сообщается с полостью зуба. Зондирование безболезненно, перкуссия резко болезненна с иррадиацией в окружающие ткани. Слизистая оболочка полости рта в области зуба 1.6 гиперемирована, отечна. По результатам прицельного радиовизиографического обследования был выявлен очаг разрежения костной ткани в периапикальной зоне зуба 1.6. Диагноз: хронический апикальный периодонтит зуба 1.6 (код по МКБ-10: К04.5). Было принято решение о проведении операции удаления зуба 1.6. Под инфильтрационной анестезией выполнены экстракция зуба 1.6, кюретаж, гемостаз с использованием термочувствительного эмболизата (хранение при t +20°С). Пациенту даны рекомендации. Назначено динамическое наблюдение амбулаторно с целью оценки состояния полости рта в послеоперационный период (в 1-е, на 3-и и 7-е сут после удаления зуба).

Результаты. По итогам хирургического вмешательства: термочувствительный эмболизат хорошо фиксируется к лунке и мягким тканям удаленного зуба. Признаки кровотечения отсутствуют. На следующий день при контрольном осмотре: жалобы у пациента отсутствуют, конфигурация лица не изменена, открывание рта свободное, слизистая оболочка полости рта в области удаленного зуба 1.6 гиперемирована, слабо отечна. Наблюдается сохранение препарата в лунке удаленного зуба 1.6, края раны слизистой оболочки фиксированы препаратом, стянуты.

Выводы. Нами на начальном этапе отмечено, что метод остановки кровотечения с использованием термочувствительного эмболизата позволяет добиваться более высоких показателей первичного гемостаза. Косвенные признаки подтверждают наличие бактерицидного эффекта за счет плотной фиксации препарата к границам раневой поверхности. Исходя из этого мы считаем перспективным дальнейшее изучение и развитие данного направления для снижения риска возникновения кровотечения как осложнения в практике хирургии полости рта.

Литература/References

1. Асадуллаева Ж.С., Гостеева А.В., Костина И.Н. Виды осложнений после операции удаления зубов. Сб. статей V Международной (75-й Всероссийской) научно-практ. конференции «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения»; 2020:146-150.

2. Цыплакова В.Г., Хегай Я.Д., Харитонов Д.Ю. и др. Клиническое обоснование эффективности применения препаратов для местного лечения постэкстракционного альвеолита. Молодежный инновационный вестник. 2019;2:181-183.

3. Рябцев В.Я. Операция удаления зуба: уч. пособие для студентов мед. фак-та специальности 31.05.03 «Стоматология». Тирасполь; 2018:42.

4. Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология. Под общ. ред. Афанасьева В.В. 3-е изд., перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019:175.

5. Янушевич О.О., Базикян Э.А., Чунихин А.А. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 800 с.

6. Иорданишвили А.К., Пономарёв А.А., Коровин Н.В., Лысков Н.В. Осложнения после удаления зубов мудрости и их лечение. Курский научно-практ. вестник «Человек и его здоровье». 2017;2:24-28.

7. Чешко Н.Н. Местные осложнения, возникающие во время и после операции удаления зуба: учеб.-метод. пособие. Минск: БГМУ; 2012:31.

8. Шинкевич, Д.С., Магилевец М.В. Сравнительная оценка различных методов хирургического гемостаза, применяемых при удалении зубов у гематологических пациентов. Паринские чтения 2020. Актуальные вопросы диагностики, лечения и диспансеризации пациентов с хирургической патологией челюстно-лицевой области и шеи: сб. тр. Нац. конгресса с междунар. участием. Минск, 7—8 мая 2020 г. Под общ. ред. Походенько-Чудаковой И.О. Минск; 2020:272-277.

9. Пахлеванян В.Г., Колесников С.А. Электрокоагуляционный гемостаз, преимущества и недостатки. Научные ведомости Белгород. гос. ун-та. Серия: медицина. фармация. 2016;5(226):5-9.

10. Николаев Д.Н., Евтушенко В.И., Майстренко Д.Н. и др. Технологические особенности создания медицинского изделия в виде термочувствительного геля с обратным фазовым переходом для временного гемостаза. Вестник Росздравнадзора. 2023;5:56-63.

* * *

Влияние различных методов и объема операции удаления зуба на течение послеоперационного периода у больных гемофилией

А.О. Чернышева¹, П. Чой², Д.С. Шинкевич³

¹Филиал №8 ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва, Россия;

²ООО «РК-МЕДЦЕНТР», Москва, Россия;

³ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Большинство пациентов, страдающих гемофилией, нуждаются в объемной санации полости рта из-за значительного распространения кариеса и его осложнений. Это связано с нарушением фосфорно-кальциевого баланса, деминерализацией твердых тканей зубов и декальцинацией костей лицевого скелета [1, 2]. Даже малоинвазивные операции (удаление зуба) могут сопровождаться развитием труднокупируемых наружных кровотечений и/или распространенных гематом шеи, которые приводят к развитию стенотической асфиксии. Введение VIII и IX рекомбинантных факторов свертывания крови позволяет минимизировать данные осложнения. Так, A. Peisker и соавт. в 2014 г. осуществили операцию удаления зуба у 15 больных гемофилией с применением общей заместительной гемостатической терапии (ОЗГТ) и препаратов местного гемостаза. В среднем пациенту одномоментно удаляли по 4 зуба. У 2 пациентов наблюдали отсроченное послеоперационное кровотечение, которое купировали с помощью коррекции ОЗГТ и применения средств местного гемостаза [3]. B.V. Bajkin и соавт. в 2012 г. сообщили об успешном удалении премоляров верхней челюсти у больного гемофилией средней степени тяжести без проведения ОЗГТ. Хирургическое лечение проводилось в амбулаторных условиях. Для поддержания системы гемостаза была использована транексамовая кислота, в качестве метода местного гемостаза применяли фибриновый клей [4]. B. Lewandoski и соавт. в 2018 г. представили данные об отсутствии геморрагических осложнений у 16 из 19 пациентов с гемофилией и болезнью Виллебранда после удаления зубов с применением различных методик местного гемостаза и трансфузий транексамовой кислоты [5]. В национальном руководстве по лечению пациентов с коагулопатиями Великобритании (2013) рекомендуется проведение максимально возможного объема стоматологических манипуляций в одно посещение с применением ОЗГТ [6]. O. Grigorita и соавт. (2021) сообщают о проведении 319 удалений зубов 162 пациентам с гемофилией различной степени тяжести с проведением ОЗГТ и мероприятиями местного гемостаза. В среднем 1 пациенту удаляли по 2 зуба [7].

Московский городской стандарт лечения взрослых (старше 18 лет) больных гемофилией допускает одномоментное удаление не более 3 зубов, кроме моляров, с обязательным проведением ОЗГТ [8]. Более обширные стоматологические вмешательства требуется проводить в условиях стационара.

Таким образом, в настоящее время не существует единого мнения о том, какое количество зубов возможно удалять пациентам с гемофилией одномоментно без риска развития геморрагических осложнений. Отсутствует согласованная концепция хирургического лечения больных гемофилией. Остается открытым вопрос о необходимости применения при этом общей заместительной гемостатической терапии [8].

Цель исследования. Повышение эффективности и безопасности оказания хирургической стоматологической помощи пациентам с гемофилией путем определения оптимального количества удаляемых зубов за одно посещение.

Материал и методы. В Национальном медицинском исследовательском центре гематологии МЗ РФ нами проведено хирургическое лечение 27 пациентов с различными формами гемофилии. У 6 из них диагностировали легкую форму, у 3 — среднетяжелую, у 17 — тяжелую и у 1 больного была диагностирована тяжелая форма гемофилии с наличием ингибитора к факторам свертывания крови. Средний возраст пациентов составил 41 год. Помимо заболевания крови все пациенты имели различные патологии челюстно-лицевой области. Среди них у 19 человек был диагностирован хронический периодонтит зубов, у 6 — ретенция и дистопия нижних зубов мудрости, у 1 — хронический периодонтит зуба 2.6 и дистопия зуба 3.8, у еще 1 пациента — дистопия и фолликулярная киста зуба 4.8. Всем пациентам была выполнена операция удаления зуба — 37 операций, в том числе 1 цистэктомия. Всего удалили 65 зубов. Хирургические операции выполняли по общепринятым методам. В зависимости от количества удаленных зубов за одно посещение и метода хирургической манипуляции пациенты были распределены на три группы:

1-я группа — в данную группу вошли 11 человек с различными формами гемофилии, которым произвели множественное удаление зубов, т.е. удалили от 2 до 4 зубов за одно посещение. В том числе 2 пациентам из этой группы удалили зубы 2.6 и 3.6 с применением бормашины, а у 1 осуществили одномоментно сложное удаление зуба 2.6 и удаление ретинированного и дистопированного зуба 3.8 с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута. Всего провели 21 операцию. Удалили 49 зубов.

2-я группа — в эту группу вошли 7 пациентов с гемофилией, которым выполнили сложное удаление ретинированного и/или дистопированного зуба мудрости с применением бормашины и с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута. Провели 7 операций, в том числе 1 цистэктомию. Удалили 7 зубов.

3-я группа — в эту группу вошли 9 пациентов, которым было осуществлено простое (без применения бормашины) удаление 1 зуба за одно посещение. Провели 9 операций. Удалили 9 зубов.

Перед хирургическим вмешательством всем пациентам провели ОЗГТ путем внутривенного введения VIII или IX факторов свертывания крови. Доза и кратность введения назначались и контролировались врачом-гематологом. С целью местного гемостаза на десну, окружающую лунку каждого удаленного зуба, накладывали швы до максимального сближения краев послеоперационной раны и ишемизации (побеления) окружающей слизистой оболочки.

В послеоперационном периоде наблюдали за наличием или отсутствием луночкового кровотечения, сроками заживления послеоперационной раны. Для расчета среднесуточной скорости заживления лунок применяли специальную формулу:

(V – Vn)/Vt ∙ 100,

где V — объем раны (лунки) при предыдущем измерении;

Vn — объем раны (лунки) при данном измерении;

t — число дней между измерениями.

Результаты и обсуждение. За время наблюдения в послеоперационном периоде у наших пациентов отметили относительно высокую среднесуточную скорость заживления лунок. Так, средняя скорость заживления лунки у пациентов в 1-й группе, с множественным удалением зубов, составила 16,0±1,0% в сутки, во 2-й группе больных, которым осуществили сложное удаление ретинированных зубов с отслойкой лоскута и применением бормашины, — 16,0±5,02% в сутки. В 1-й и 2-й группах скорость заживления лунки была выше, чем в 3-й группе (удаление 1 зуба за операцию), где среднесуточная скорость заживления лунки составила 11,0±1,3% в сутки, при этом статистически значимых различий не было.

У 5 (19%) из 27 пациентов в послеоперационном периоде диагностировали развитие гематом и наружных кровотечений из лунок удаленных зубов. Наименьшее количество геморрагических осложнений было в 1-й группе — 1 (10%) из 11 человек. У пациента А., 32 года, с тяжелой формой гемофилии на 2-е сут после удаления зуба 3.8 диагностировали неинтенсивное кровотечение из раны и развитие подслизистой гематомы, что было обусловлено погрешностями при проведении ОЗГТ. После коррекции ОЗГТ кровотечение прекратилось, гематома резорбировалась самостоятельно на 8-е сут после операции. Во 2-й группе развитие гематомы и/или наружного кровотечения диагностировали у 3 (43%) из 7 пациентов. Относительно высокий процент геморрагических осложнений был обусловлен значительным объемом операции и нарушением режима лечения. Пациент К., 39 лет, страдающий легкой формой гемофилии, после операции удаления ретинированного зуба 4.8 и цистэктомии отказался от госпитализации. Через несколько часов после операции у него развились обширная гематома щечной, околоушно-жевательной, поднижнечелюстной и окологлоточной областей справа, затруднение дыхания, кровотечение из раны до 250 мл за 30 мин. Пациент был госпитализирован по скорой помощи в отделение реанимации, где ему проводилась интенсивная заместительная гемостатическая терапия. На 12-е сут гематома резорбировалась. У 2 других больных из этой группы гематомы располагались поверхностно, неудобств не доставляли и резорбировались самостоятельно к 7-м сут. В 3-й группе геморрагические осложнения отметили у 1 (11%) из 9 человек. В этой группе пациенту А., 34 года, с ингибиторной формой гемофилии было проведено сочетанное оперативное вмешательство в объеме эндопротезирования левого коленного сустава и «простое» удаление зуба 3.8 с целью сокращения количества хирургических вмешательств. На 7-е сут после операции из лунки развилось интенсивное кровотечение. Пациент жаловался на общую слабость, головокружение. При осмотре кожные покровы бледные, дыхание учащено. Каждые 2 ч вводили препарат коагил VII — без эффекта. Открывание рта свободное, на лунке удаленного 3.8 зуба огромный сгусток крови, из-под которого отмечено интенсивное кровотечение. Швы ослабли. Под инфильтрационной анестезией сгусток удален, сняты швы, лунка туго тампонирована гемостатической губкой, наложен П-образный шов и 1 узловой шов. Кровотечение прекратилось. Назначен холод на область левой щеки. После проведенных манипуляций АД 143/103 мм рт. ст., пульс 128/мин, что было связано с развитием гиповолемического шока. На следующий день интенсивное кровотечение из лунки возобновилось. При осмотре отмечалось кровотечение из отверстия П-образного шва. Остановка кровотечения при помощи аргонового аппарата была неэффективна. Лунку туго затампонировали марлевой турундой, пропитанной 3% раствором перекиси водорода. Кровотечение значительно уменьшилось. С целью общего гемостаза добавлена транексамовая кислота 2 амп. в/в однократно; криосупернатан 750 мл в/в капельно, перелита 1 доза эритроцитарной взвеси. Продолжено введение препарата коагил VII по 9,6 Ед каждые 2 ч. Повязка в области левого коленного сустава незначительно пропитана лизированной кровью. В последующие дни пациент самостоятельно менял турунды с раствором перекиси водорода. Больше кровотечение из лунки зуба 3.8 не возобновлялось.

Выводы:

1. У пациентов с различными формами гемофилии возможно безопасно осуществлять удаление до 4 зубов одномоментно, у больных с множественным удалением зубов отмечается относительно высокая среднесуточная скорость заживления раны — 16,0±1,0%.

2. Развитие геморрагических осложнений (гематома, наружное кровотечение) после операции удаления зуба не зависит от формы гемофилии, а зависит от объема хирургического вмешательства и режима лечения.

3. Множественное удаление зубов (2 и более), «сложное» удаление ретинированных зубов мудрости у пациентов с гемофилией следует осуществлять в условиях гематологического стационара после проведения ОЗГТ под наблюдением врача — стоматолога-хирурга и врача-гематолога.

Литература/References

1. Шинкевич Д.С. Особенности стоматологической помощи больным с патологией системы крови. Под ред. В.В. Афанасьева. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021.

2. Ким А.В., Силин А.В., Рубежов А.Л., Гурьева Н.А. и др. Стоматологическая помощь пациентам, страдающим наследственными коагулопатиями. Профил. и клин. медицина. 2017;3(64):66-71.

3. Peisker A, Raschke GF, Schultze-Mosgau S. Management of dental extraction in patients with Haemophilia A and B: A case report of 58 extractions. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Jan 01;19(1):e55-e60.

4. Bajkin BV, Rajic NV, Vujkov SB. Dental extraction in a hemophilia patient without factor replacement therapy: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Oct;70(10):2276-2277.

5. Lewandowski B, Wojnar J, Brodowski R, et al. Dental extractions in patients with mild hemophilia A and hemophilia B and von Willebrand disease without clotting factor supplementation. Polish Archives of Internal Medicine. 2018;128 (7-8):488-490.

6. Ullah K, Mukhtar H, Khalid U, et al. Is Antifibrinolytic Therapy Effective for Preventing Hemorrhage in Patients with Hemophilia Undergoing Dental Extractions? A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb. 2022;28:10760296221114862.

7. Grigorita O, Juodzbalys G, Omer L. Complications and Management of Patients with Inherited Bleeding Disorders During Dental Extractions: a Systematic Literature Review. J Oral Maxillofac Res. 2021;12(2):e1.

8. Московский городской стандарт лечения взрослых (старше 18 лет) больных гемофилией А и В. Департамент здравоохранения Правительства Москвы. Информационное письмо от 23 сентября 2004 г. №31/211-инф.

* * *

Практические аспекты применения винтовых экстракторов при удалении корней зубов у больных с хроническим периодонтитом, осложненным гемофилией и другими заболеваниями крови

П. Чой¹, Д.С. Шинкевич²

¹ООО «РК-МЕДЦЕНТР», Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Самой распространенной хирургической операцией у больных гемофилией является удаление зуба. Данное стоматологическое вмешательство часто сопровождается непроизвольной травмой окружающих зуб тканей и может привести к развитию длительного наружного кровотечения, а также распространенных гематом вблизи верхних дыхательных путей и стенотической асфиксии. В связи этим становится актуальным применение у больных гемофилией малоинвазивных методов удаления зуба. В настоящее время в стоматологии к таким методам можно отнести бескровный метод удаления зуба с помощью ортодонтических резинок. Последовательное наложение резинок вокруг шейки приводит к постепенному выдвижению корня из лунки. Недостатком этого метода является его длительность.

Для минимизации травмы при сепарации связочного аппарата зуба используется периотом. Периотом позволяет сепарировать круговую связку и периодонт зуба с минимальным повреждением костной структуры [1].

Передовым направлением хирургической стоматологии является пьезохирургия, которая использует микровибрации на ультразвуковых частотах, что позволяет хирургам работать с костью более эффективно, не повреждая окружающие мягкие ткани и не нарушая их целостность. Недостатки метода заключаются в высокой стоимости оборудования и необходимости специально подготовленного персонала [2].

Одной из последних разработок являются физические щипцы. Это щипцы, имеющие конструкцию клюва и бампера, которая позволяет извлекать зубы по принципу рычага. После сепарации круговой связки зуба клюв помещают на небную или язычную поверхность и фиксируют на корне зуба. Бампер располагают перпендикулярно на альвеолярной кости ближе к переходной складке. Постепенно увеличивая давление в щипцах, извлекается зуб из лунки [3]. Возможный недостаток метода — перелом удаляемого зуба.

В современной стоматологии применяются винтовые экстракторы зубов, такие как система Вenex-control и ручные винтовые экстракторы. Система Benex-control позволяет удалять зубы, не вызывая расширения лунки, путем тракции (вытягивания) зуба из лунки в осевом направлении. Это обеспечивает минимально инвазивное извлечение при максимальном сохранении как кости, так и мягких тканей. В доступной литературе научные принципы применения малоинвазивных методов удаления зубов у больных гемофилией освещены недостаточно. В данной работе представлены некоторые аспекты работы аппарата Benex-control и ручных винтовых экстракторов при удалении корней зубов у больных с патологией крови.

Цель исследования. Повышение качества и безопасности хирургической стоматологической помощи больным гемофилией путем внедрения метода удаления корней зубов с применением механических и ручных винтовых экстракторов.

Материал и методы. В период 2023—2024 гг. нами проведено хирургическое лечение 10 больных с хроническим периодонтитом — 8 мужчин и 2 женщин. Средний возраст больных составил 54±3 года. Среди них помимо патологии челюстно-лицевой области 4 больных страдали различными формами гемофилии, у 1 больного был диагностирован острый миелобластный лейкоз, у 1 больного была вторичная тромбоцитопения на фоне перенесенной трансплантации печени. Остальные 4 пациента не имели сопутствующей патологии системы крови. Всем 10 больным осуществили операцию удаления зуба. С целью уменьшения операционной травмы окружающих корень зуба тканей у 2 больных применяли ручной винтовой экстрактор, у 7 больных использовали механический винтовой аппарат Benex-control и у 1 больного применяли ручной винтовой экстрактор и аппарат Benex-control.

Метод с применением аппарата Benex-control (Meisinger, Германия). Первым этапом сепарировали круговую связку (при ее наличии) зуба с помощью периотома или гладилки. Далее с помощью подходящего направляющего бора/сверла просверливали отверстие вдоль оси корня зуба глубиной ≈7 мм. В отверстие фиксировали извлекающий винт соответствующего диаметра. Затем в защитный колпачок винта продевали тяговый тросик и фиксировали его в шлице винта. Экстрактор устанавливали на коронки соседних зубов с опорой на платформу. В случае отсутствия зубов платформа экстрактора опиралась через мягкую прокладку на десну. Тяговый тросик инструмента проводили через шкив и прикрепляли его к скользящему крючку. После позиционирования винт и тяговый тросик имели одинаковое осевое направление. Вращая лимб инструмента по часовой стрелке, медленно вытягивали корень зуба из лунки. С применением данного метода мы удалили 13 зубов.

Метод с применением ручного винтового экстрактора. Первым этапом сепарировали круговую связку корня зуба (при наличии таковой) с помощью периотома. Далее рабочую часть инструмента вкручивали вручную в канал корня. Не прикладывая излишних усилий, медленно удаляли корень зуба. С применением данного метода мы удалили 3 зуба.

С целью оценки внутриоперационной кровопотери применяли гравиметрический метод. Гравиметрический метод представляет собой прямой сбор потерянной крови и взвешивание пропитанных кровью марлевых салфеток. Сначала определяется вес чистой марлевой салфетки. После удаления зуба на лунку, изолированную от попадания слюны слюноотсосом, накладывается эта же марлевая салфетка на 60 с. Затем взвешивается пропитанная кровью марлевая салфетка и вычитывается изначальный вес чистой марлевой салфетки. В результате мы получали объем кровопотери в минуту в раннем послеоперационном периоде после удаления зуба.

Для взвешивания использовали ювелирные электронные весы. При гравиметрическом методе объем кровопотери рассчитывается по формуле:

X=M1–M0,

где X — объем (г) кровопотери из лунки в 1 мин после удаления;

M1 — вес (г) пропитанной кровью марлевой салфетки;

M0 — вес (г) чистой марлевой салфетки.

Для объективизации и достоверности оценки объема внутриоперационной кровопотери мы сформировали группу сравнения из 7 больных (среди них 5 пациентов с гемофилией и 2 пациента без гемофилии), которым удаляли зубы с применением щипцов и/или элеваторов. В числе больных группы сравнения 4 пациента были из первой группы, которым удаляли зубы как винтовыми экстракторами, так и щипцами.

Операцию удаления зуба всем больным производили под местной анестезией. Больным гемофилией в основной группе и в группе сравнения (n=11) осуществляли перед операцией общую заместительную гемостатическую терапию: с этой целью в/в водили VIII или IX факторы свертывания крови. Больному с вторичной тромбоцитопенией перед хирургическим вмешательством вводили тромбоконцентрат. Больному с острым миелобластным лейкозом и 4 больным, не имеющим патологии системы крови, специальной предоперационной подготовки не проводили.

Результаты и обсуждение. Операция удаления зуба с применением механического экстрактора у наших больных не всегда проходила успешно. Так, у 6 больных нам удалось удалить лишь 6 (46,2%) из 13 корней зубов, для извлечения которых применялся аппарат Benex-control. Среди них у 2 больных с различными формами гемофилии мы удалили по 1 зубу — зуб 1.5 и передний корень зуба 3.6 соответственно. По 1 зубу удалили у больного с острым миелобластным лейкозом (зуб 2.6) и у больного с вторичной тромбоцитопенией (зуб 1.5), также по 1 корню мы удалили у 2 больных, не имеющих заболеваний крови, — зуб 3.6 и зуб 1.6 соответственно. Следует отметить, что работать аппаратом удобно. Вытягивание корня из лунки осуществляется плавно, без рывков, при этом проворачить лимб следует постепенно, не более чем на 0,5 оборота, затем следует остановиться и проверить устойчивость аппарата и соосность тросика и оси зуба, после этого продолжить проворачивание, и так несколько раз до извлечения корня. У 2 больных при удалении зубов 3.6 и 1.6 мы предварительно разделяли корни у бифуркации и трифуркации и затем удаляли их по отдельности с целью избежать перелома корней. Все 6 корней, удаленные аппаратом Benex-control, имели конусовидную форму, без изгибов и без утолщений (гиперцементоза) в области верхушки.

Мы осуществили несколько попыток удаления корней зубов 1.6, 1.7 с помощью механического экстрактора у больного тяжелой формой гемофилии; у больного вторичной тромбоцитопенией попытались удалить зуб 1.4 и у 2 больных, не имеющих патологии крови, механический экстрактор применили при удалении зубов 1.5 и 2.7. Однако извлекающий винт аппарата не фиксировался в дентине корня и вылетал при натяжении тросика. Данный факт был обусловлен сильной деминерализацией и размягчением дентина корней, что делало невозможным завершить удаление зуба у пациентов таким методом.

У другой больной, не имеющей патологии системы крови, при попытке удаления зуба 2.7 из-за небольших размеров полости рта разместить и надежно зафиксировать на соседних зубах опорную платформу аппарата Benex-control не удалось. У больного с хроническим периодонтитом, не отягощенным заболеванием крови, при вытягивании искривленных корней 3.7 зуба прямолинейная тяга вытягивающего тросика привела к перегрузке твердых тканей корня с последующим его переломом.

Относительно успешно прошли операции у 3 больных, которым корни зубов удаляли ручным винтовым экстрактором, — 2 (67%) из 3 зубов. В том числе по 1 корню зуба удалили у 1 больного легкой формой гемофилии — зуб 1.5 и у 1 больного острым лейкозом — зуб 2.5. У больного тяжелой гемофилией корни зуба 3.6 удалось удалить частично, при вкручивании рабочей части экстрактора в оставшиеся корни зуба произошел продольный перелом, удаление корня завершали с применением щипцов и элеватора.

Производители рекомендуют сначала проводить люксацию корней элеватором или люксатором перед применением винтовых экстракторов. Мы отказались от выполнения предварительной люксации элеватором, чтобы избежать дополнительной травмы окружающих корень тканей.

Интенсивного кровотечения при проведении операции с применением механического и ручного экстрактора зубов у наших больных не было. Объем кровопотери у них составил 0,11±0,03 мл/мин, что было в 3 раза меньше, чем объем внутриоперационной кровопотери у 7 больных (у 5 больных гемофилией 2 пациентов, не имеющих заболевания крови), у которых для удаления корней зубов применяли щипцы и элеваторы. У них объем кровопотери составил 0,32±0,1 мл/мин, однако статистически значимых различий не было.

Выводы:

У больных гемофилией, острым лейкозом и вторичной тромбоцитопенией, а также у больных с хроническим периодонтитом, не имеющих патологии системы крови, возможно применять для удаления корней зубов механический и ручной экстракторы.

1. Перед применением аппарата Benex-control при удалении многокорневых зубов их следует разделить между собой механическим способом.

2. Искривление корня зуба может привести к его перелому при попытке вытягивания корня из лунки аппаратом Benex-control.

3. Деминерализация и размягчение твердых тканей корня зуба у больных гемофилией, вторичной тромбоцитопенией и у больных, не имеющих заболеваний системы крови, делает невозможным успешное применение у них аппарата Benex-control.

4. Применение механического аппарата Benex-control и ручного экстрактора корней зубов позволяет минимизировать объем внутриоперационной кровопотери (0,11±0,03 мл/мин) в 3 раза по сравнению с группой больных (n=7), у которых для удаления корней зубов применяли щипцы и/или элеваторы, — 0,32±0,1 мл/мин.

Литература/References

1. Quayle AA. Atraumatic removal of teeth and root fragments in dental implantology. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990;5:293-296.

2. Козлова Ю.В., Савина Е.А. Пьезохирургия в стоматологии. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2016;6(5):876. ISSN 2224-6150.

3. Raghu K, Selvakumar SR, Muthukumar R, et al. Beak and bumper — Physics: Evaluation of new technique in extraction. Indian J Dent Res. 2020;31(1):4-13.

* * *

Оценка состояния слюнных желез методом ультразвуковой диагностики у больных акромегалией

Э.М. Эфендиев¹ , М.А. Амхадова¹, А.Н. Сизова²

¹ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Акромегалия (АМ) — это редкое хроническое эндокринное заболевание, вызванное гиперсекрецией гормона роста (ГР) соматотропно-секретирующей аденомой гипофиза.

Акромегалия приводит к избыточной продукции инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) и вызывает прогрессирующие изменения в организме, включая увеличение мягких тканей и костей. По данным литературы, распространенность акромегалии составляет примерно 60 случаев на миллион населения и часто остается недиагностированной на протяжении многих лет из-за медленного прогрессирования симптомов.

Клинические проявления АМ включают изменения внешнего вида, такие как увеличение размеров рук и ног, а также кардиомегалию, диабет, гипертоническую болезнь и повышенный риск колоректального рака. Исследования показали, что пациенты с АМ имеют более высокий риск заболеваний, связанных с увеличением различных органов, что подчеркивает важность ранней диагностики и мониторинга.

Несмотря на то что АМ в первую очередь затрагивает гипофиз и его гормональную продукцию, потенциальные изменения в других органах, таких как слюнные железы, остаются недостаточно изученными. Врачи-стоматологи часто не обращали внимания на клинические проявления АМ, что приводило к задержке в диагностике и лечении. Ранняя диагностика АМ достигалась за счет повышения осведомленности о симптомах заболевания и комплексного взаимодействия между эндокринологами и стоматологами.

Таким образом, целью данного исследования явилась оценка параметров ультразвукового исследования (УЗИ) поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез у пациентов с АМ, что могло бы помочь в диагностике данной патологии.

Цель исследования. Оценка некоторых параметров УЗИ: размеры, объем и эхогенность поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез с обеих сторон у пациентов с АМ.

Материал и методы. В исследование были включены 10 пациентов (6 женщин и 4 мужчин) в возрасте от 32 до 67 лет (в среднем 42 года) с лабораторно подтвержденным диагнозом АМ. УЗИ провели с использованием высокоразрешающего ультразвукового сканера GE Logic P9. Перед проведением УЗИ все пациенты были обследованы, при этом ни у одного из них заболеваний слюнных желез или нарушений секреции слюны не обнаружили. Во время исследования оценивали эхогенность, внутреннюю структуру паренхимы, границы и размеры слюнных желез, включая передне-заднюю, верхне-нижнюю и медиально-латеральную длину и объем.

Для расчета объема слюнных желез использовали формулу для объема эллипсоида. Все результаты были проанализированы с целью наличия возможных корреляций между размерами слюнных желез и такими факторами, как возраст, пол и предполагаемая продолжительность заболевания.

Результаты. У 8 из 10 пациентов с диагнозом АМ обнаружили увеличение поднижнечелюстных слюнных желез с обеих сторон. У одного пациента наблюдали левостороннее увеличение. У 3 больных слюнные железы имели неровные бугристые контуры, а у 7 больных контуры были ровными и четкими.

Эхоструктура слюнной железы у 7 пациентов визуализировалась как однородная, у 3 пациентов имела неоднородный характер. Васкуляризация паренхимы поднижнечелюстных желез была диффузно усиленной во всех наблюдениях.

Околоушные слюнные железы не были увеличены.

Объем поднижнечелюстных слюнных желез варьировал, но не показал корреляции с возрастом и полом пациентов. Также не выявили значимой связи между объемом желез и предполагаемой продолжительностью активности заболевания [1—6].

Выводы. У пациентов с АМ гиперсекреция ГР и ИФР-1 приводила к увеличению и аномалиям различных органов, таких как щитовидная железа, сердце, толстая кишка и простата. В отечественной литературе мы не нашли данных об изменениях со стороны слюнных желез у данных пациентов. В нашем исследовании у большинства пациентов с АМ мы обнаружили увеличение поднижнечелюстных слюнных желез. При этом узлы и кальцификаты в данных железах не обнаружили. Объем поднижнечелюстной слюнной железы не коррелировал с возрастом и полом, что подтверждало первичную роль избытка ГР и ИФР-1. Также мы не обнаружили корреляцию между объемом поднижнечелюстной железы и предполагаемой продолжительностью активности заболевания.

Данное исследование является первым в отечественной практике, что подчеркивает его значимость.

Литература/References

1.Эндокринология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

2. Petrossians P, Daly AF, Natchev E, et al. Acromegaly at diagnosis in 3173 patients from the Liège acromegaly survey (LAS) database. Endocrine-Related Cancer. 2017;24(10):505-518.

https://doi.org/10.1530/ERC-17-0253

3. Manetti L, Bogazzi F, Brogioni S, et al. Submandibular salivary gland volume is increased in patients with acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf). 2002 Jul; 57(1):97-100.

4. Thomson JA, McCrossan J, Mason DK. Salivary gland enlargement in acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf). 1974 Jan;3(1):1-4.

5. De Stefani A, Dassie F, Wennberg A, et al. Oral Manifestations and Maxillo-Facial Features in the Acromegalic Patient: A Literature Review. J Clin Med. 2022 Feb 18;11(4):1092.

6. Gasperi M, Martino E, Manetti L, et al. Acromegaly Study Group of the Italian Society of Endocrinology. Prevalence of thyroid diseases in patients with acromegaly: results of an Italian multi-center study. J Endocrinol Invest. 2002 Mar;25(3):240-245.

* * *

Челюстно-лицевая хирургия

Реабилитация пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой

Н.Н. Белозерова, В.М. Карпова, Г.П. Клиновская, Т.Ю. Фокина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Объем клинико-диагностических мероприятий во многом зависит от общего состояния пострадавших и от верификации и доминирования имеющихся нарушений, что и обусловливает привлечение разных специалистов.

Основная задача, стоящая перед врачами, заключается в предельно четкой оценке тяжести травмы челюстно-лицевой области (ЧЛО), возможности возникновения травматического шока и тяжести мозговых нарушений. Определяя порядок лечебно-диагностических мероприятий, а в последующем стратегию лечебного процесса, данное обстоятельство минимизирует последствия от полученной травмы [1—5].

Физиотерапевтическое лечение и ЛФК. Использование данных методов лечения в восстановлении больных после травмы ЧЛО (ТЧЛО) играет важную роль в комплексной реабилитации при данном виде травмы. Так, применение физиотерапевтических методов терапии в комплексе с хирургическими мероприятиями дало возможность проводить дополнительную противошоковую терапию, снижая болевой синдром, а также ускоряя заживление ран и переломов, рассасывание инфильтратов и гематом, репарацию периферических нервов, способствуя предупреждению мышечных атрофических проявлений и контрактур суставов.

Проводимое нами лечение позволило подготовить ткани к предстоящему оперативному вмешательству и, что немаловажно, предупредить послеоперационные осложнения. Применяли стандартный комплекс.

Мы использовали разные виды физиотерапии:

— холод;

— СВЧ;

— УФО;

— УВЧ;

— дарсонвализация;

— флюктуоризация;

— электрофорез;

— водолечение;

— лазерное излучение.

— ЛФК, массаж:

• статические упражнения для жевательной мускулатуры, массаж;

• легкий массаж мимической и жевательной мускулатуры;

• для жевательной мускулатуры динамические упражнения, массаж;

• ЛФК — полный восстановительный комплекс упражнений, массаж. ЛФК с использованием механотерапии. Современные методы оперативной иммобилизации костных фрагментов лицевого скелета и репозиции при черепно-лицевой травме (ЧЛТ) позволяют активно внедрять в лечебную практику методы ЛФК и механотерапии, назначая их пациентам сразу после оперативного вмешательства. Это, несомненно, дает положительный психологический эффект и способствует более быстрой реабилитации потерпевших.

Комплексный подход к патогенетической терапии позволяет обеспечить положительные функциональные и анатомические результаты, проводить полноценную реабилитацию пациентов в более короткие сроки, снизить процент инвалидизации и летальности потерпевших.

Консервативная терапия мозговых нарушений при сочетанной ЧЛТ. Основные принципы консервативного лечения черепно-мозговой травмы (ЧМТ) при ЧЛТ включают в себя следующие положения:

— Нормализация церебральной гемодинамики.

— Нормализация обменно-трофических процессов ЦНС.

— Предотвращение вторичных деструктивных и геморрагических проявлений.

— Борьба с объемными осложнениями травмы головного мозга.

— Предотвращение воспалительных осложнений травмы ЦНС.

— Нормализация и стабилизация высших психических функций, предотвращение проявлений энцефалопатии.

В дополнение к этому следует заметить, что при использовании современных диагностических методов нейрофизиологии, применяемых в нашей работе, мы находим доклинические изменения в ЦНС, что также определяет выбор и тактику лечения.

Любая ЧЛТ требует проведения консервативного комплексного лечения мозговых нарушений, где предполагается междисциплинарное участие различных специалистов. Следует признать, что во многих случаях консервативную терапию достаточно сложно выделить в разряд чисто нейрохирургической или неврологической помощи.

В этой связи нами были определены основные принципы консервативной помощи при мозговых нарушениях, включающие ряд лечебных мероприятий, направленных кроме проведения хирургического пособия на коррекцию мозговых нарушений и нормализацию психологического статуса. Консервативное лечение включало стандартные назначения, используемые при ЧМТ:

• кавинтон (4 мл в/в капельно на 200,0 физраствора, №10);

• мексидол (250 мг внутривенно струйно, №10);

• витаминотерапия (нейробион 3,0 мл, внутримышечно, №10);

• НПВС: ибупрофен 1 табл. 3 раза в день, курс 14 дней.

В последующем комплексная лечебная программа предусматривала:

• занятия с нейропсихологом;

• лечебный массаж волосистой части головы и шейно-воротниковой зоны;

• психофармакотерапию, которая использовалась в зависимости от преобладания психопатологических проявлений.

В результате исследования психофизиологического состояния больных были отмечены сосредоточенность у них на собственных переживаниях после травмы, снижение работоспособности, выраженная общая слабость, преобладание тонуса симпатической вегетативной нервной системы (тенденция к гипертензии), формирующаяся направленность к развитию стрессового состояния, а также уровень личностной тревожности. Данные проявления являются показателями срыва психофизиологических функций, участвующих в обеспечении адаптационных процессов у пострадавших.

Для потенцирования действия адаптации нами использовалась лазеротерапия по акупунктурным точкам волосистой части головы и зонам мышц шеи и верхнего плечевого пояса.

В качестве источника излучения мы использовали гелий-неоновый лазер ЛТМ-001 с длиной волны 0,6328 мкм. Максимальная мощность на выходе излучаемого пучка световода 15 мВт. Лазер является источником непрерывного когерентного 100% поляризованного излучения. Он имеет единую конструкцию, которая состоит из оптического резонатора, источника питания и активного элемента.

Взаимодействие лазерного пучка с мышцей определяли по субъективным симптомам больного: покалывание, неожиданная боль, ощущение тепла, чувство распирания. Курс лечения — от 5 до 12 процедур. Предварительно проводили магнитотерапию для создания благоприятного фона действия лазерного излучения. Нами применялся аппарат для магнитотерапии «Градиент-1».

Режим работы непрерывный, частота 50 кГц, синусоидальная форма тока, время экспозиции 20 мин с понижением до 11 мин. Курс — до 12 процедур. Лечебная гимнастика, применяемая в комплексе терапии, была направлена на релаксацию мышц лица и шеи, а также на улучшение лимфо- и кровообращения.

Лечебная гимнастика в первую половину курса терапии включала упражнения на релаксацию мышечных групп. Во второй половине курса лечения, когда снижалась интенсивность мышечного напряжения в шейно-воротниковой зоне, добавлялись динамостатические упражнения, направленные в первую очередь на растяжение и стимуляцию мышц.

Длительность массажа составляла от 7 до 20 мин, до 12 процедур на курс ежедневно. Предусматривалась этапность проведения процедур в течение дня: лечебная гимнастика, ручной массаж, физиолечение. Ранее было отмечено, что такой подход к применяемым методам реабилитации предопределял и повышал эффект последующей процедуры и, как следствие этого, проводимых мероприятий в целом.

Литература/References

1. Бобылев Н.Г., Бобылев А.Г., Бобылев Д.А. и др. Метод постоянной иммобилизации при переломах нижней челюсти. Патент на изобретение RU2463974C2. Приоритет 23.06.2010.

2. Бахадова Э.М., Карпов С.М., Апагуни А.Э. и др. Отдаленные последствия минно-взрывной травмы на нейрофизиологическое состояние головного мозга. Фундам. исследования. 2014;2:28-33.

3. Боймурадов Ш.А. Сравнительный анализ результатов лечения больных с сочетанными травмами костей носа и повреждениями головного мозга. Рос. оториноларингология. 2009;3:31-33.

4. Белевитин А.Б., Парфенов В.Е., Самохвалов И.М. и др. Перспективы использования эндовидеохирургии при лечении повреждений верхней и средней зон лица. Вестник Рос. военно-мед. академии. 2009;4:96-103.

5. Бабкина Т.М., Демидова Е.А. Современные подходы к диагностике травм челюстно-лицевой области. Лучевая диагностика и терапия. 2013;4(4):66-72.

* * *

Отдаленные результаты применения туннельной методики костной пластики альвеолярного отростка/части челюстей у пациентов с зубочелюстными аномалиями

А.Ю. Дробышев, С.В. Шамрин, И.А. Клипа, Я.В. Попова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Значительное влияние на возникновение патологии пародонта оказывает наличие у пациентов зубочелюстных аномалий. Особенности анатомического строения альвеолярного отростка/части верхней и нижней челюстей у пациентов с зубочелюстными аномалиями повышают вероятность возникновения резорбции костной ткани и истончения компактной пластинки. К таким особенностям можно отнести тонкий фенотип десны, вестибулярное положение корней зубов, протрузию и скученность передней группы зубов, редукцию костной ткани альвеолярного отростка/части челюстей и др. [1—4]. Данные факторы являются предрасполагающими к развитию пародонтопатий.

Совокупность всего вышеперечисленного затрудняет возможность проведения ортодонтического лечения, т.к. объем костной ткани в области корней зубов значительно уменьшен, кроме того, возникает риск потери зубов. Когда целью ортодонтического лечения является декомпенсация для подготовки к ортогнатической операции, при изменении наклона передней группы зубов возникает риск смещения корней зубов за пределы костной структуры челюсти. При этом может возникнуть патология пародонта: рецессия десны, резорбция костной ткани с обнажением поверхности корней зубов, прогрессирование через несколько лет после завершения лечения [5, 6].

Указанные обстоятельства делают актуальной проблему совершенствования диагностики и планирования лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, разработки методов хирургического лечения, направленных на увеличение объема костной ткани альвеолярного отростка/части челюстей [7].

В данном исследовании методика туннельной костной пластики применялась с целью создания объема тканей с вестибулярной поверхности корней передней группы зубов, предотвращения возникновения пародонтопатий. Исследование отдаленных результатов выполнялось с использованием данных компьютерной томографии.

Материал и методы. Анализ данных компьютерной томографии проводился у пациентов с зубочелюстными аномалиями, которым выполнялась туннельная костная пластика с 2015 по 2020 г. Проведено оперативное лечение у 105 пациентов (79 женщин и 26 мужчин) в возрасте от 18 до 38 лет(средний возраст 28 лет). Перед операцией проводилось клиническое обследование полости рта, патологии пародонта выявлено не было. У всех пациентов отмечалась патология окклюзии зубных рядов, скелетные аномалии зубочелюстной системы. Пациенты, при клиническом осмотре которых определялись признаки воспалительных заболеваний пародонта или рецессии десны, в исследование не включались. Пациенты, которые не могли пройти все стадии обследования или отказывались от дальнейшего участия в исследовании, исключались. У наибольшего числа пациентов определялся тонкий фенотип десны — у 95 (91%), толстый фенотип наблюдался у 10 (9%) пациентов. Редукция костной ткани альвеолярного отростка/части челюстей отмечалась чаще всего на вестибулярной поверхности переднего отдела нижней челюсти — у 98 (93%), на верхней и нижней челюсти — у 7 (7%) пациентов. Анализ данных внутриротовых фотографий и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) проводился до операции, через 4 мес и 5 лет после окончания комбинированного лечения.

Методика туннельной костной пластики. За 2 нед до начала ортодонтического лечения с использованием брекет-системы с целью увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка/части верхней и нижней челюстей в проекции корней зубов у пациентов с зубочелюстными аномалиями проводится методика туннельной костной пластики. При ее выполнении используется комбинация ксеногенного костнопластического материала с препаратом плазмы крови пациента, полученным по технологии PRGF-Endoret (Plasma Rich in Growth Factors) (BTI), и малоинвазивный туннельный доступ; получен патент РФ [5, 8].

Для планирования проведения костной пластики альвеолярного отростка/части верхней или нижней челюстей выполняли КЛКТ, по результатам которой производилось измерение объема костной ткани альвеолярного отростка/части челюстей. В случае проведения операции на нижней челюсти оценивали топографию расположения ментального отверстия. Определяли объем ксеногенного костнопластического материала, необходимого для выполнения операции.

Использование технологии PRGF-Endoret (BTI) позволяет ускорить регенерацию мягких и твердых тканей, снизить время заживления, возможность инфицирования и возникновения осложнений. PRGF активировали с использованием хлорида кальция, который стимулирует связывание и высвобождение факторов роста и биологически активных белков. При использовании PRGF в комбинации с ксеногенным костным материалом в виде сгустка проводили их смешивание после активирования PRGF.

Под инфильтрационной анестезией на уровне зубов 3.4, 4.4 на нижней челюсти, зубов 1.4, 2.4 на верхней челюсти производили вертикальный разрез подвижной слизистой оболочки размером 0,5—0,7 см, отступая от слизисто-десневой линии примерно 1—2 мм, справа и слева. Распатором выполняли отслаивание мягких тканей до кости, поднадкостнично формировали туннель между двумя ранее проведенными разрезами в проекции корней зубов переднего отдела челюсти справа и слева.

Проводили подготовку костнопластического материала; ксеноматериал, смешанный с PRGF, помещали в термостат для организации сгустка. Крючок для ретракции вводили в разрез поднадкостнично, поднимая мягкие ткани на протяжении от 4-го зуба до средней линии, с помощью специально изготовленного пинцета с широкими и длинными щечками вносили подготовленный материал поднадкостнично. Укладывание материала производилось на вестибулярную компактную пластинку альвеолярного отростка/части верхней или нижней челюстей в проекции корней зубов. Материал равномерно распределяли, заполняя имеющийся туннель. Комбинация ксеногенного костного материала с PRGF обеспечивает удобство манипуляции и стабильность в послеоперационном периоде. В места разрезов помещали фибриновую мембрану, обеспечивающую дополнительную защиту материала и улучшающую регенерацию в этой области. Ушивание разрезов слизистой оболочки выполняли узловыми швами материалом Vicryl 4/0 с захватом слизистой оболочки полости рта и надкостницы [4, 7, 8]. Ортодонтическое лечение начиналось через 2 нед после проведения костной пластики.

Анализ данных компьютерной томографии. КЛКТ выполнялась перед проведением костной пластики и началом ортодонтического лечения, через 4 мес и 5 лет после. Все исследования проводились с использованием аппарата КЛКТ. Для оценки количества костной ткани альвеолярного отростка/части челюстей с вестибулярной поверхности в переднем отделе измерения производили на сагиттальном срезе компьютерной томограммы каждого зуба переднего отдела челюсти от клыка справа до клыка слева. Корень зуба разделяли пополам, затем верхнюю и нижнюю половины разделяли на две равные части. Таким образом, получали три точки для измерения объема костной ткани альвеолярного отростка/части челюстей в верхней, средней и нижней частях корня зуба.

Измерения выполняли в программе Dolphin Imaging до и через 4 мес и 5 лет после костной пластики путем проведения перпендикуляра от вестибулярной поверхности компактной пластинки к поверхности корня зуба.

Статистический анализ. При статистической обработке данных для всех расчетов использовали программное обеспечение IBM SPSS Statistics 22 и стандартный пакет программ Microsoft Office компании Microsoft Inc. (США).

Результаты. 105 пациентам была проведена туннельная костная пластика альвеолярной части челюсти с вестибулярной поверхности передней группы зубов, таким образом, в исследовании было проанализировано изменение обьема альвеолярного гребня в проекции 690 зубов.

Все пациенты, включенные в исследование, перенесли операцию без интраоперационных или отдаленных осложнений.

Толщина кортикальной пластинки в верхней трети корня до и после операции значимо не изменялась. В проекции середины корня полученный дополнительный объем в среднем составил 1,6 мм, в проекции нижней трети корня — 2,6 мм. Изменения были статистически значимыми (p<0,05).

Обсуждение. Высокий риск возникновения рецессии десны у пациентов со скелетными формами зубочелюстных аномалий при ортодонтическом лечении вызывает необходимость совершенствования методов комбинированного лечения. Предрасполагающими факторами к развитию пародонтопатий являются особенности анатомического строения альвеолярного отростка/части челюстей, наличие ортодонтического лечения в анамнезе, редукция вестибулярной компактной пластинки челюсти в проекции корней зубов. Ортодонтическая подготовка пациентов к ортогнатической операции затрудняется выраженной редукцией костной ткани и при проведении декомпенсации перемещения корней зубов за пределы костных структур челюсти. Применение туннельной костной пластики позволяет создать дополнительный объем твердых тканей в проекции корней зубов, снизить риски возникновения пародонтопатий.

Туннельный доступ и комбинирование ксеногенного костного материала с PRGF позволяет контролировать расположение материала в проекции середины и нижней трети корней зубов и при этом проводить операцию менее травматично. Анализ отдаленных результатов применения данного метода костной пластики свидетельствует о стабильности полученного объема костной ткани, отсутствии изменения мягких тканей [9, 10].

Заключение. Применение туннельной костной пластики у пациентов с зубочелюстными аномалиями является эффективным методом создания дополнительного объема костной ткани в проекции корней зубов вестибулярно и предупреждения возникновения патологии пародонта. Использование при выполнении костной пластики технологии PRGF-Endoret (BTI) позволяет ускорить регенерацию мягких и твердых тканей, снизить время заживления, возможность инфицирования и возникновения осложнений. Применение данной методики позволяет уменьшить риск возникновения пародонтопатий у пациентов со скелетными зубочелюстными аномалиями, тонким фенотипом десны при проведении ортодонтического лечения и ортогнатической операции.

Литература/References

1. Дробышева Н.С., Слабковская А.Б. Особенности ортодонтического лечения пациентов с воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта. Ортодонтия. 2005;4:46-47.

2. Дробышева Н.С., Барзукаева С.Ш., Слабковская А.Б. и др. Особенности строения альвеолярного отростка при зубочелюстных аномалиях. Форум стоматологии. 2014;2:49-54.

3. Шамрин С.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Слабковская А.Б. Применение костной пластики у пациентов с заболеваниями пародонта и зубочелюстными аномалиями в ходе их комбинированного лечения. Ортодонтия. 2014;3:99-100.

4. Пат. 2551923 С1 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/24 (2006.01) Способ увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Шамрин С.В.; заявитель и патентообладатель Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Шамрин С.В. №2013158184/14; заявл. 27.12.13; опубл. 10.06.15, бюлл. №16.

5. Shoreibah EA, Ibrahim SA, Attia MS, Diab MM. Clinical and radiographic evaluation of bone grafting in corticotomy-facilitated orthodontics in adults. J Int Acad Periodontol. 2012 Oct;14(4):105-113.

6. Apalimova A, Roselló À, Jané-Salas E, et al. Corticotomy in orthodontic treatment: systematic review. J Heliyon. 2020. May 27;6(5):e04013.

7. Дробышев А.Ю., Куракин К.А., Дробышева Н.С., Слабковская А.Б. Эффективность операции Wilckodontics для ортодонтического перемещения зубов. Российская стоматология. 2012;5(4):38-43.

8. Шамрин С.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С. и др. Костная пластика альвеолярного отростка челюсти, как этап комбинированного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями. Ортодонтия. 2014;4:6-11.

9. De Stefani A, Bruno G, Irlandese G, Gracco A. Is the corticotomy assisted orthodontic treatment efficient in the expansion of narrow arches in adult patients? Minerva Dent Oral Sci. 2021 Feb;70(1):44-48.

10. Wang CW, Yu SH, Mandelaris GA, Wang HL. Is periodontal phenotype modification therapy beneficial for patients receiving orthodontic treatment? An American Academy of Periodontology best evidence review. Periodontol. 2020 Mar;91(3):299-310.

* * *

Терапевтические особенности сочетанной черепно-лицевой травмы

Г.П. Клиновская, Н.Н. Белозерова, Е.Ю. Вайцнер, Т.Ю. Фокина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

При черепно-мозговых травмах (ЧМТ) в клинических и экспериментальных исследованиях морфофункциональные изменения наиболее резко выражены в стволовых отделах головного мозга. В этой связи было отмечено особое внимание к механике повреждения ствола при повреждении средней зоны лицевого скелета, черепа. Мы также считаем, что при горизонтальном направлении удара в область переносицы происходит повреждение ствола мозга в результате его ротационного кинетического движения. Интересное сообщение было представлено авторами, которые исследовали прямой удар, создающий травму челюстно-лицевой области (ТЧЛО) в сочетании с ЧМТ.

Исследование проводилось на павианах, которые в полной мере могут обеспечивать естественную модель ТЧЛО и эпилепсии при ЧМТ. Тем не менее спонтанные приступы у животных, как правило, носили спорадический характер, были довольно короткими и редкими. Авторы оценили тип, демографию и клиническое значение краниофациальной травмы (КФТ) в большой колонии бабуинов. КФТ была классифицирована в зависимости от соматотипа, склонности повторяться и ассоциации со свидетелями судорог или аномальной электроэнцефалограммы (ЭЭГ).

Авторы разделили бабуинов с КФТ на 2 группы: 1-я группа — с известной историей судорог (RAN + Sz, n=176); 2-я группа — о судорогах ничего неизвестно (только КФТ; n=515). В группу КФТ + Sz бабуинов (568 травм) включены переломы периорбитальной области (57%), волосистой части головы (27%), морды (12%), а также сочетание травмы (4%); и в нескольких местах соматотипа или частей тела, которые были затронуты у 21 бабуина.

Наиболее частые КФТ, связанные с припадками, были следствием поражения периорбитальной части (43% для каждого региона). Нарушения ЭЭГ, в том числе интериктальные эпилептические разряды, и светочувствительность были более распространены в группе КФТ + Sz, особенно среди бабуинов с поражением периорбитальной области головы. По сравнению с КФТ + Sz животных во 2-й группе бабуины, как правило, имели редкие повторные КФТ, но в данной группе была более высокая распространенность травм морды и зубов.

Интериктальные эпилептические разряды и высокая светочувствительность были менее распространены во 2-й группе, чем в группе КФТ + Sz с периорбитальными травмами, а также травмами с низкой ассоциацией с биоэлектрической активностью или светочувствительностью в обеих группах. Авторы делают заключение, что различные типы КФТ могут служить надежным маркером эпилепсии. Неменьший интерес представляют судебно-медицинские исследования, где проведены патолого-анатомические параллели ЧМТ и ТЧЛО.

Авторами отмечается тот факт, что очаги контузий мозга при травме лица относительно небольшие по площади и глубине и ограничены пределами коры. Следует отметить принципиальное положение в высказываниях ведущих специалистов о терапии черепно-лицевой травмы. Авторы указывают на обязательное знание нейротравмы, в частности закрытой ЧМТ, специалистами разных специальностей, которые в той или иной мере привлечены к лечебно-диагностическому поиску при данном виде травмы.

Особенно это касается челюстно-лицевых хирургов, которые должны в полной мере уметь оценивать неврологический статус, осуществлять терапевтические пособия больным с повреждением головы и шеи.

Большое значение амортизирующим свойствам передней части лицевого скелета и черепа придает Г.Н. Повертовски. По данным автора, 71% травм, которые были осложнены переломами основания передней черепной ямки, являются следствием удара в лицо и лоб. Автор утверждает в своих клинических наблюдениях, что чем обширнее область переломов средней трети лица и основания передней черепной ямки, тем значительно меньшая сила воздействует на мозговую ткань. Иного мнения придерживаются В.Ф. Чистякова и соавт.

Авторы, описывая зависимость тяжести закрытой ЧМТ от локализации повреждений челюстно-лицевой области и характера, утверждают, что чем больше объем разрушений костей лицевого скелета, тем тяжелее ЧМТ. Ряд авторов, которые изучали физико-кинестетические характеристики удара движущейся головы о твердые предметы, делают выводы, что из всех действующих факторов при травме приоритетными в момент удара являются скорость движения головы, ее тормозной путь, а также величина возникающих перегрузок при травме.

Многими авторами отмечена особенность тесного топографо-анатомического взаимоотношения лицевого и мозгового скелета, которое позволяет объяснить столь грозные осложнения, которые возникают при лицевой травме. К ним можно отнести поражение черепных нервов, субарахноидальное кровоизлияние, травматический шок, кровотечения, угрожающие жизни, тромбозы мозговых сосудов и травматические аневризмы, пневмоцефалии, субдуральные гематомы, летальность.

Так, в зарубежном исследовании отмечено, что идентификация травм черепных нервов (ЧН) после тупой травмы часто задерживается из-за сопутствующего угрожающего жизни состояния, изменения психического состояния, связанного с костными повреждениями или повреждениями мягких тканей. Авторы предположили, что конкретные модели черепно-лицевых переломов связаны с травмами ЧН, что позволяет проводить раннюю диагностику.

Так, 90 травм ЧН были выявлены у 59 больных. Травмы ЧН были диагностированы в день приема у 24 (41%) больных.

Наиболее часто были ранения черепных нервов: VII пары (22), I пары (16) и VI пары (14).

Затылочные КФТ были связаны с травмами ЧН I пары (p=0,001). Переломы клиновидной и решетчатой костей коррелировали с травмой III пары ЧН (p=0,019 и 0,04). Временные фациальные травмы костей были связаны с травмой VII пары (p=0,025).

Верхнечелюстные переломы были связаны с травмой V пары (p=0,041). Полное или частичное восстановление было зафиксировано у 17% больных и 39% травм ЧН соответственно. Диагностическая задержка была зафиксирована у 59% пациентов. Конкретные черепно-лицевые переломы коррелировали с определенными травмами ЧН. Частичное или полное восстановление функции произошло у 56% больных с травмами ЧН [1—5].

Таким образом, после ТЧЛО, по литературным данным, травмы верхней и средней зон лица часто сопровождаются легкой закрытой ЧМТ с возникновением комплекса вегетативных, неврологических нарушений, в том числе травм черепных нервов и психопатологических нарушений. Следует обратить внимание, что критерий утраты сознания или уровня сознания для диагностики степени тяжести ЧМТ в момент травмы имеет относительное значение, особенно это касается детской травмы [1—5].

Терапия переломов костей лицевого скелета включает в себя следующий комплекс мероприятий:

• экстренная хирургическая помощь при кровотечении из сосудов лица или асфиксии, вызванной травмой костей лицевого скелета и мягких тканей лица;

• предоперационная подготовка пациента, включающая инфузионную терапию;

• срочная или срочно-отсроченная хирургическая операция репозиции и фиксации костных фрагментов;

• прогнозирование развития осложнений, в том числе и воспалительных, и использование направленного антибактериального лечения в соответствии с полученным (предполагаемым) прогнозом;

• обезболивание как составная часть патогенетической терапии;

• восстановление нарушенных параметров гомеостаза — проведение трансфузионной и инфузионной терапии;

• использование сосудистой терапии;

• стимуляция защитных сил организма — селективная иммунотерапия и витаминотерапия;

• физиотерапия;

• лечебный массаж и физкультура.

Использование в настоящее время всех вышеуказанных мероприятий, соблюдение основных принципов патогенетической терапии, своевременность применения инвазивных методов лечения, слаженность и полное взаимодействие специалистов, оказывающих диагностическую и медицинскую помощь, — залог успеха в проводимом лечении больных с черепно-лицевой травмой.

Литература/References

1. Арутюнов А.С., Кицул И.С., Лебеденко И.Ю. Комплексный подход к реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми дефектами. Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. 2011;5-6:36-41.

2. Азимов М.И., Боймурадов Ш.А. Динамика показателей иммунитета больных с сочетанными травмами головного мозга и перелома верхней челюсти. Рос. оториноларингология. 2010;5:7-10.

3. Бахтеева Г.Р., Кузьмин А.С. Статистическое исследование травм челюстно-лицевой области. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2012;2(11):930.

4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Рук-во для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007:720.

5. Брагина В.Г., Горбатова Л.Н. Травма челюстно-лицевой области у детей. Экология человека. 2014;2:20-24.

* * *

Влияние сочетанных изменений верхнечелюстных пазух и полости носа на патогенез хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита

С.Ю. Лащук, В.В. Шулаков, О.Ф. Гусев, С.А. Трофимов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Количество осложнений, возникающих на этапах комплексного лечения пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом, несмотря на совершенствование методов, по данным различных авторов, составляет от 10% до 30%. Причины развития осложнений разнообразны. Их возникновение нередко связано с недостаточным учетом этиологических и патогенетических особенностей заболевания. Так, в ряде случаев при планировании лечения пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом челюстно-лицевыми хирургами не учитывается наличие сочетанных патологических изменений в полости носа и придаточных пазухах, приводящих к частичной или полной обструкции воздухоносных путей и, как следствие, к недостаточному дренированию верхнечелюстных пазух. В раннем и позднем послеоперационных периодах нарушение оттока способствует сохранению и поддержанию воспаления, что ухудшает прогноз и приводит к рецидивированию.

Цель исследования. Совершенствование диагностики у пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом как основа для планирования патогенетически обоснованного комплексного лечения.

Материал и методы. Проведено комплексное обследование и лечение 220 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет.

Первичное клинико-рентгенологическое обследование включало помимо выявления жалоб, данных анамнеза и объективного обследования лучевые методы диагностики: КЛКТ, МСКТ.

По данным КТ анализировали особенности анатомического строения полости носа и околоносовых структур: наличие врожденных или приобретенных деформаций и дефектов; наличие и степень выраженности воспалительных изменений; наличие очагов одонтогенной инфекции, новообразований, инородных тел и т.д. Обращали внимание на совокупность и локализацию сочетанных изменений.

Результаты. По результатам проведенных исследований установлено, что среди обследованных 220 пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом у 84% (185 человек) были диагностированы выраженные в различной степени патологические изменения в полости носа, в области клиновидных пазух — у 18% (39 человек), в области клеток решетчатого лабиринта — у 61% (133 человек).

Хронические пролиферативные воспалительные изменения обнаружены у 11% (24 человек). В большинстве случаев были выявлены врожденные или приобретенные деформации — у 78% (172 человек). При этом у 41 (19%) пациента эти нарушения требовали хирургической коррекции. Реже выявляли наличие доброкачественных новообразований. Определена тенденция, что степень выраженности пролиферативных и экссудативных явлений, характеризующих наличие и объем воспалительного процесса в области пораженных верхнечелюстных пазух, в целом коррелирует с наличием и выраженностью патологических изменений в полости носа, обусловливающих нарушение проходимости и дренажной функции. Это характеризует системность патологии и выявляет патогенетическую связь между воспалительными явлениями в области верхнечелюстных пазух и сочетанными изменениями со стороны полости носа и других околоносовых пазух. Причем все системные патологические изменения локализовывались преимущественно с одной стороны (72% случаев). Двусторонние и коллатеральные поражения диагностированы в единичных случаях. При этом сочетания двух патологических признаков выявлены в 39% случаев (у 85 человек), трех — 40% случаев (у 87 человек), четырех и более — в 10% случаев (у 22 человек) [1—4].

Вывод. Наличие сочетанных патологических изменений в полости носа и околоносовых пазухах изменяет объем и проходимость воздухоносных путей, нарушает физиологическое распределение воздушных потоков, что обусловливает частичную или полную обтурацию. Вследствие этого происходит снижение аэрации слизистой оболочки и угнетение функции мерцательного эпителия. Наличие механических и функциональных препятствий для отведения экссудата, понижение дренажной функции способствует поддержанию и активации воспаления, что в еще большей степени усугубляет степень обструкции и дальнейшее угнетение мукоцилиарной функции, тем самым способствуя формированию порочных кругов. Возрастает риск развития осложнений и рецидивов. Все это необходимо учитывать при планировании комплексного лечения пациентов с совместным участием челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов.

Литература/References

1. Шулаков В.В., Лащук С.Ю., Лузина В.В., Мазур Л.Г. Сравнительная эффективность применения гиалуроновой кислоты и PRGF при пластике ороантральных дефектов. Тезисы XXI Междунар. конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». СПб; 2016:159.

2. Шулаков В.В., Лузина В.В., Мазур Л.Г., Лащук С.Ю. Пути оптимизации комплексного лечения больных с одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами. Сб. трудов Национального конгресса с международным участием «Паринские чтения 2016». Минск; 2016:112-116.

3. Бочарова И.Г. Восстановление костной ткани альвеолярного отростка при перфорации верхнечелюстного синуса в условия направленной тканевой регенерации: Дисс. ... канд. мед. наук. Курск; 2008:149.

4. Харламов А.А., Панин А.М., Васильев А.Ю. и др. Оценка информативности методики цифровой объемной томографии для диагностики состояния верхнечелюстных синусов. Эндодонтия Today. 2011;1:19-23.

* * *

Современное представление об аневризмальных кистах в челюстно-лицевой хирургии: обзор литературы

А.В. Макеев, Д.А. Барабанова, О.З. Топольницкий, С.В. Яковлев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Аневризмальная костная киста (АКК) — это доброкачественное быстрорастущее новообразование с агрессивным местнодеструирующим ростом, представленное множеством пустот, заполненных кровью, ассоциированных с фибробластной стромой, содержащих многоядерные гигантские клетки, остеоид и незрелую костную ткань, не выдерживающую нагрузку. Эта группа заболеваний составляет 1,5% неодонтогенных опухолей челюстей. АКК чаще всего возникают в длинных трубчатых костях и позвоночнике. В челюстно-лицевой области АКК чаще всего встречается в области нижней челюсти. Локализация в области верхней челюсти более редкая и составляет всего 2% случаев, однако такие случаи описаны в литературе.

В российской периодике АКК крайне мало освещены, что делает данную работу еще более актуальной.

Цель исследования. Рассмотреть как можно больший объем информации, которую возможно найти в свободном доступе, по теме АКК челюстно-лицевой области. Также среди изученной информации присутствовали описания случаев возникновения данных образований в других костях черепа, что, на наш взгляд, также заслуживает внимания в рамках данной статьи.

Все изученные работы были взяты из баз данных — и научных, и репозиториев научной информации, таких как PubMed, КиберЛенинка, Медиа Сфера. Ключевые слова, использованные для поиска материалов: «аневризмальная костная киста», «челюсть», «лечение», «деносумаб», «aneurysmal bone cyst», «jaws».

Этиология. Этиология АКК неясна и противоречива. Это редкое новообразование было впервые описано H.L. Jaffé и L. Lichtenstein в 1942 г. [1]. С тех пор наиболее распространенной теорией возникновения АКК была травматическая. Данная теория предполагает возникновение субпериостальной гематомы в результате травмы. Вследствие этого происходит нарушение местного кровотока, приводящее к разрушению кости, а также повышению сосудистого внутрикостного давления и возникновению разрастания сосудистого русла и эрозии в кости в дальнейшем. Так, например, B.P. Tillman сообщает о 95 клинических случаях, в которых не была выявлена взаимосвязь между возникновением данного новообразования и предшествующей этому травмой [2], что дало стимул для дальнейшего изучения этиологии данного процесса.

G. Panoutsakopoulos описал 3 клинических случая АКК с хромосомными аномалиями в хромосоме 16q22 [3]. С того момента возникновение генетической мутации у пациентов с АКК является темой исследований, а также наиболее распространенной теорией генеза АКК. На данный момент при цитогенетическом исследовании для первичной АКК в 70% случаев характерно обнаружение хромосомы t(16;17) с перестройкой гена USP6 (TRE2 или TRE17). Ген USP6 (кодирует убиквитин-специфическую протеазу-6) располагается на коротком плече 17-й хромосомы и играет важную роль в таких процессах, как стабильность белка, его деградация, клеточные сигналы (связь клеток), ангиогенез и воспалительный ответ. Было выявлено, что USP6 вызывает продукцию матриксной металлопротеиназы (MМP) для активации ядерного фактора κB. Секреция ММР приводит к остеолизу, воспалению, обширной васкуляризации. Из этого можно сделать вывод, что именно вследствие перестройки USP6 АКК приобретает характеристики геморрагического характера и что для АКК характерна клональная неопластическая пролиферация, обусловленная активацией онкогена, локализованного на коротком плече 17-й хромосомы. Важно отметить, что изменения в USP6 не уникальны только для АКК, а встречаются и при других доброкачественных процессах, таких как узловой фасциит, оссифицирующий миозит и др. [4].

Отдельного внимания заслуживает тот факт, что АКК может также возникать как вторичная опухоль, присоединяясь к уже персистирующим заболеваниям, таким как оссифицирующая фиброма, гигантоклеточная опухоль, фиброзная дисплазия, остеобластома, остеосаркома и т.д. и т.п. Механизм возникновения АКК как вторичной опухоли также не изучен, но считается, что он связан с местной сосудистой альтерацией в первичной опухоли. АКК может как полностью заместить первичную опухоль, так и сосуществовать с ней [5, 6].

Локализация и симптоматика. Наиболее частая локализация АКК в челюстно-лицевой области и в целом в костях черепа — это тело и ветви нижней челюсти [7]. Однако можно встретить и более редкие локализации, такие как отростки нижней челюсти [8], альвеолярный отросток верхней челюсти [6], области клиновидной кости, клеток решетчатого лабиринта и скуловой кости.

Наиболее распространенной жалобой у пациентов с АКК с локализацией в области тела и ветви нижней челюсти является нарушение конфигурации лица вследствие наличия припухлости в области образования. Выбухание чаще всего безболезненное, плотной консистенции [7]. Болевая симптоматика может возникнуть при вовлечении в процесс близлежащего к образованию нерва. В полости рта также может выявляться выбухание в проекции опухоли. Выбухание может обнаруживаться как при внешнем осмотре, так и при осмотре полости рта, а может не обнаруживаться вовсе. АКК может стать внезапной находкой при проведении рентгенологического исследования, например при планировании ортодонтического лечения. Важно, чтобы при проведении компьютерной томографии черепа в таких случаях врачи-стоматологи обращали внимание и на другие костные структуры, отображенные на исследовании, помимо верхней и нижней челюстей.

При локализации новообразования в области отростков нижней челюсти могут отмечаться жалобы на асимметрию лица, припухлость в проекции височно-нижнечелюстного сустава, суставную дисфункцию, девиацию при открывании рта, снижение открывания рта, также может возникать неврологическая симптоматика [9].

Диагностика АКК в области верхней челюсти, клиновидной и решетчатой кости затруднена тем, что рост новообразования может происходить внутрь синуса или в полость черепа, длительное время не давая клинических проявлений. Появление жалоб у таких пациентов может свидетельствовать о том, что опухоль достигла критически больших размеров [10].

Диагностика. Новообразование может визуализироваться как однокамерное, многокамерное, с картиной «мыльных пузырей» и «пчелиных сот». Может определяться разрастание кости, ее разрушение, перфорация кортикальной пластинки или ассоциированное с периостальной реакцией реактивное образование новой кости с периферической склеротической границей [11]. Опираясь исключительно на рентгенологическую картину, легко ошибиться в диагнозе, так как она схожа с другими новообразованиями, такими как амелобластома, миксома, гигантоклеточная гранулема, одонтогенные кисты.

Чаще всего АКК на рентгенограмме представлена как литическое обширное дольчатое новообразование со склеротической границей. Септы, которые пронизывают опухоль, могут быть или не быть визуализированы на снимке. Наиболее агрессивные формы АКК могут вызывать деструкцию кортикальной пластинки и распространяться на мягкие ткани. Когда очаг поражения распространяется на соседние мягкие ткани, он обычно окружен тонким костным ободком.

В то же время сохраненная надкостница в области кортикального дефекта добавляет новую костную ткань к наружной поверхности. Происходит процесс «вздутия» кости с появлением симптома неравномерного истончения и «вздутия» коркового слоя на различных участках, что обозначается как неагрессивная периостальная реакция по типу «дольчатой скорлупы» или «трабекулярной скорлупы» с формированием ячеисто-трабекулярной структуры. Если процесс истончения и «вздутия» коркового слоя происходит равномерно, то формируется «гладкая скорлупа». При быстром и агрессивном течении процесса истонченный корковый слой может быть местами или вовсе не прослеживаться [12].

МР-исследование является наиболее точным методом дифференциальной диагностики и определения распространенности процесса. В режимах Т2-ВИ и Т2-ВИ с жироподавлением или STIR отчетливо выявляется кистозная структура области поражения с патогномоничным «симптомом уровней» (fluid-fluid level). «Симптом уровней» отражает процесс распада крови, содержащейся в кистах, на компоненты, как это происходит при ее отстаивании в пробирке. Число и размеры кист могут быть различными, от множества мелких до нескольких крупных, или чаще всего встречается их сочетание. «Симптом уровней» появляется в среднем через 10 мин при нахождении пациента в одном положении. На МР-исследовании компоненты разложения крови имеют свои характеристики сигнала. Плазма соответствует сигналу жидкости (низкий в Т1-ВИ и высокий в Т2-ВИ и Т2-ВИ с жироподавлением или STIR), в то время как скопление форменных элементов крови, фибрина, гемосидерина может симулировать солидный компонент. Режим Т1-ВИ позволяет доказать наличие геморрагического содержимого в кистах благодаря выявлению «свежей крови» на стадии метгемоглобина. По периферии АКК отграничена четкой линией с низким сигналом во всех режимах исследования, что является отражением остеосклероза, истонченного коркового слоя или надкостницы [12].

При выявлении участка предполагаемого солидного компонента, даже небольших размеров, прежде всего необходимо исключить опухолевый процесс с наличием преобладающего кистозного компонента (вторичной АКК).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз кистозной формы аневризмальных костных кист в челюстно-лицевой области включает себя амелобластому и гигантоклеточную опухоль. При прибавлении солидного компонента опухоль стоит дифференцировать с миксомой, оссифицирующей фибромой и телеангиоостеосаркомой. Как уже было сказано ранее, наиболее информативным методом диагностики будет являться патогистологический, только он сможет с точностью определить природу новообразования.

Лечение. «Золотым стандартом» на данный момент считается проведение тотальной резекции с замещением дефекта различными способами, включая использование трансплантата на микрососудистом анастомозе. Частота локального рецидива при этом минимальна. В случае же, когда объем вмешательства велик, а возможности провести микрохирургическую операцию нет, то во избежание инвалидизации пациента следует рассмотреть сочетание хирургического вмешательства с альтернативными методами, такими как склерозирование, диагностическая и терапевтическая эмболизация, радиотерапия, систематическая кальцитониновая терапия, терапия деносумабом. Следует учитывать, что во втором случае вероятность возникновения рецидива у пациента составляет более 40%.

Блок-резекция. При выборе метода лечения блок-резекция является наиболее предпочтительной, т.к. предполагает полное удаление новообразования, что сводит к минимуму риск возникновения рецидивов.

В описанных случаях лечения АКК с помощью блок-резекции не выявлено рецидива, тем не менее частота возникновения осложнений (послеоперационные боли, мышечная дисфункция, сниженный размах действий) больше, чем у вмешательств непосредственно на образовании (например, кюретажа) [13—17].

Радиотерапия. Радиотерапия индуцирует клеточную смерть и может быть применима в качестве адъювантной терапии в случае возникновения рецидива или неоперабельности образования [18]. Однако стоит иметь в виду, что описаны случаи возникновения сарком на фоне радиотерапии [19, 20]. С течением времени радиотерапия стала намного более безопасной [21, 22] и все реже вызывает какие-либо осложнения [23].

Артериальная эмболизация. Артериальная эмболизация может быть применима как этап, предшествующий хирургическому вмешательству, либо как основной метод лечения в случае труднодоступных образований (например, в области костей черепа) и высокого риска возникновения кровотечения. Основной сложностью при применении данного метода лечения является то, что питающий АКК сосуд может кровоснабжать также близлежащие области. Эмболизация в таком случае может привести к возникновению некроза тканей. Для эмболизации применяют поливиниловый спирт, 2N-бутилакрилат, его смесь с липиодолом. Преимущество смеси 2N-бутилакрилата и липиодола состоит в рентгеноконтрастности и обеспечении перманентной окклюзии питающего сосуда, снижающей частоту реканализации [1—3]. Частота благоприятных исходов при использовании данной методики для лечения АКК, локализованных в костях скелета, составляет до 94% [1—3], однако убедительных данных о самостоятельном ее применении для лечения АКК костей черепа не опубликовано [12] .

Важным фактом при планировании лечения является то, что АКК — хорошо васкуляризированное образование, это говорит о том, что в ряде случаев необходимо проведение КТ-ангиографии с целью выявления крупного сосуда, питающего образование, и в дальнейшем эмболизации его перед хирургическим вмешательством. В таком случае риск возникновения массивного кровотечения резко снижается.

Чрескожное введение доксициклина. Доксициклин известен как антибиотик, ингибирующий ММР и сам ангиогенез, что играет немаловажную роль в образовании АКК. Представлено несколько исследований, показавших положительную динамику у пациентов, принимающих данный вид терапии, а также возникновение рецидива лишь в 5—6% случаев при наблюдении более года [24, 25].

Терапия бисфосфонатами. Бисфосфонаты ингибируют резорбцию кости, вызванную активностью остеокластов, подавляют ангиогенез [26] и обладают антинеопластическими характеристиками. В случаях применения данного метода лечения были отмечены снижение болевых ощущений и активация процесса оссификации [27].

Терапия препаратом деносумаб. В последнее время распространение получает внедрение в схему лечения АКК препарата деносумаб. Применение деносумаба следует рассматривать при неоперабельных поражениях, при множественных рецидивах или при отсутствии альтернативы. В краткосрочной перспективе деносумаб показал высокую эффективность в облегчении боли, уменьшении неврологических жалоб. В большинстве зарегистрированных случаев наблюдалась значительная положительная динамика на рентгенологических снимках. Однако у некоторых пациентов возникла гиперкальциемия на фоне приема данной терапии. Также частота рецидивов после приема деносумаба составляет 18%, но средняя продолжительность наблюдения после прекращения приема составляет менее 2 лет, что может привести к занижению реальной частоты рецидивов. Большинство рецидивов произошло у взрослых, получавших низкие дозы деносумаба. При проведении гистологического исследования у пациентов, перенесших лечение с использованием деносумаба, отмечается улучшение по гистологической картине: новообразованная костная ткань, фиброзная ткань, содержащая мононуклеарные клетки, отсутствие гигантских клеток [28, 29].

Выводы. Освещение темы АКК в медицинской периодике является, несомненно, очень важной задачей, т.к. недостаточная осведомленность о данном заболевании приводит к ошибкам диагностики, выбора лечения и впоследствии к возникновению рецидивов и осложнений. Важно помнить о важности полноценного обследования пациента с использованием всех доступных методов диагностики, что, к сожалению, не всегда возможно в силу технического оснащения клиники. Это напоминает о том, что проведение биопсии новообразования — важнейший этап постановки корректного диагноза. В практике детского челюстно-лицевого хирурга данная патология не является казуистикой, это говорит о том, что ознакомление с материалами об АКК — насущный вопрос. Несомненно, необходимо учитывать опыт коллег из смежных специальностей, также встречающихся с данными новообразованиями, — ортопедов, нейрохирургов и т.д., анализировать информацию, представленную ими, критически подходить к оценке выбранного метода лечения в каждом описанном клиническом случае и принимать все это во внимание при ведении подобных пациентов в собственной практике.

Литература/References

1. Jaffé HL, Lichtenstein L. Solitary unicameral bone cyst. With emphasis on the roentgen picture, the pathological appearance and the pathogenesis. Arch Surg. 1942;44:1004-1025.

2. Tillman BP, Dahlin DC, Lipscomb PR, Stewart JR. Aneurismal bone cyst: an analysis of 95 cases. Mayo Clin Proc. 1968;43:478-495.

3. Panoutsakopoulos G, Pandis N, Kyriazoglou I, et al. Recurrent t(16; 17)(q22; p13) in aneurismal bone cysts. Genes Chromosom Cancer. 1999;26:265-266.

https://doi.org/10.1002/(sici)1098-2264(199911)26:3<265::aid-gcc12>3.0.co;2-#

4. Oliveira AM, Perez-Atayde AR, Dal Cin P, et al. Aneurysmal bone cyst variant translocations upregulate USP6 transcription by promoter swapping with the ZNF9, COL1A1, TRAP150, and OMD genes. Oncogene. 2005;24:3419-3426.

https://doi.org/10.1038/sj.onc.1208506

5. El Deeb M, Sedano HO, Waite DE. Aneurysmal bone cyst of the jaws. Report of a case associated with fibrous dysplasia and review of the literature. Int J Oral Surg. 1980 Aug;9(4):301-311.

https://doi.org/10.1016/s0300-9785(80)80039-1

6. Dcruz T, Gupte SH, Shah D, et al. A Radicular Cyst and an Aneurysmal Bone Cyst Converging in the Maxilla: A Concurrent Encounter. Cureus. 2024 Sep 11;16(9):e69232.

https://doi.org/10.7759/cureus.69232

7. Devi P, Thimmarasa V, Mehrotra V, Agarwal M. Aneurysmal bone cyst of the mandible: A case report and review of literature. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Jan;15(1):105-108.

https://doi.org/10.4103/0973-029X.80014

8. Tang IP, Shashinder S, Loganathan A, et al. Aneurysmal bone cyst of the maxilla. Singapore Med J. 2009 Sep;50(9):e326-e328. PMID: 19787162.

9. Marín Fernández AB, García Medina B, Martínez Plaza A, et al. Aneurysmal bone cyst of the mandible affecting the articular condyle: a case report. Clin Case Rep. 2016 Oct 28;4(12):1175-1180.

https://doi.org/10.1002/ccr3.735.

10. McMullen PD, Bridge JA, Blair EA, et al. Aneurysmal Bone Cyst of the Maxillary Sinus with USP6 Rearrangement: Case Report of a Rare Entity and Review of the Literature. Head Neck Pathol. 2019 Sep;13(3):281-285. Epub 2018 Aug 03.

https://doi.org/10.1007/s12105-018-0956-9.

11. Restrepo R, Zahrah D, Pelaez L, et al. Update on aneurysmal bone cyst: pathophysiology, histology, imaging and treatment. Pediatr Radiol. 2022 Aug; 52(9):1601-1614. Epub 2022 Aug 09.

https://doi.org/10.1007/s00247-022-05396-6

12. Блудов А.Б., Неред А.С., Замогильная Я.А., Кочергина Н.В. Гигантоклеточная опухоль кости. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2014;(1):16-34.

13. Flont P, Kolacinska-Flont M, Niedzielski K. A comparison of cyst wall curettage and en bloc excision in the treatment of aneurysmal bone cysts. World J Surg Oncol. 2013;11(1):109.

https://doi.org/10.1186/1477-7819-11-109.

14. Campanacci M, Capanna R, Picci P. Unicameral and aneurysmal bone cysts. Clin Orthop Relat Res. 1986;(204):25-36.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3956013.

15. Vergel De Dios AM, Bond JR, Shives TC, et al. Aneurysmal bone cyst. A clinicopathologic study of 238 cases. Cancer. 1992;69(12):2921-2931.

https://doi.org/10.1002/1097-0142(19920615)69:12<2921::aid-cncr 2820691210>3.0.co;2-e

16. Mostafa MF. Subperiosteal resection of fibular aneurysmal bone cyst. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015;25(3):443-450.

https://doi.org/10.1007/s00590-014-1527-8

17. Mankin HJ. Aneurysmal bone cyst: a review of 150 patients. J Clin Oncol. 2005;23(27):6756-6762.

https://doi.org/10.1200/JCO.2005.15.255

18. Feigenberg SJ, Marcus RB, Zlotecki RA, et al. Megavoltage radiotherapy for aneurysmal bone cysts. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49(5):1243-1247. PMID: 11286830.

https://doi.org/10.1016/S0360-3016(00)01462-0

19. Marcove RC, Sheth DS, Takemoto S, Healey JH. The treatment of aneurysmal bone cyst. Clin Orthop Relat Res. 1995;(311):157-163.

20. Papagelopoulos PJ, Currier BL, Shaughnessy WJ, et al. Aneurysmal bone cyst of the spine. Management and outcome. Spine (Phila Pa 1976). 1998;23(5):621-628.

https://doi.org/10.1097/00007632-199803010-00018

21. Feigenberg SJ, Marcus RB, Zlotecki RA, et al. Megavoltage radiotherapy for aneurysmal bone cysts. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49(5):1243-1247. PMID: 11286830.

https://doi.org/10.1016/S0360-3016(00)01462-0

22. Marks RD, Scruggs HJ, Wallace KM, Fenn JO. Megavoltage therapy in patients with aneurysmal bone cysts. Radiology. 1976;118(2):421-424.

https://doi.org/10.1148/118.2.421

23. Zhu S, Hitchcock KE, Mendenhall WM. Radiation therapy for aneurysmal bone cysts. Am J Clin Oncol. 2015;1.

https://doi.org/10.1097/COC.0000000000000208

24. Duivenvoorden WC, Hirte HW, Singh G. Use of tetracycline as an inhibitor of matrix metalloproteinase activity secreted by human bone-metastasizing cancer cells. Invasion Metastasis. 1997;17(6):312-322.

25. Fife RS, Rougraff BT, Proctor C, Sledge GW. Inhibition of proliferation and induction of apoptosis by doxycycline in cultured human osteosarcoma cells. J Lab Clin Med. 1997;130(5):530-534.

https://doi.org/10.1016/S0022-2143(97)90130-X

26. Morgan G, Lipton A. Antitumor effects and anticancer applications of bisphosphonates. Semin Oncol. 2010;37(Suppl 2):S30-S40.

https://doi.org/10.1053/j.seminoncol.2010.10.005

27. Cornelis F, Truchetet ME, Amoretti N, et al. Bisphosphonate therapy for unresectable symptomatic benign bone tumors: a long-term prospective study of tolerance and efficacy. Bone. 2014;58:11-16.

https://doi.org/10.1016/j.bone.2013.10.004

28. Maximen J, Robin F, Tronchot A, et al. Denosumab in the management of Aneurysmal bone cyst. Joint Bone Spine. 2022;89(1):105-260.

29. Dubory A, Missenard G, Domont J, Court C. Interest of denosumab for the treatment of giant-cells tumors and aneurysmal bone cysts of the spine. About nine cases. Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(11):E654-E660. PMID: 27244112.

https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000001350

* * *

Клинический случай гломерулоидной гемангиомы челюстно-лицевой области у ребенка

А.В. Макеев, М.Т. Першикова, О.З. Топольницкий, С.В. Яковлев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Гломерулоидная (клубочковая) гемангиома — редкий вариант гемангиомы, образованный спиралевидными капиллярными сосудами, содержащимися в расширенных сосудистых пространствах и имеющими архитектуру, напоминающую почечные клубочки. Гломерулоидная гемангиома была первые описана в составе POEMS-синдрома в 1990 г. [1]. POEMS-синдром представляет собой один из вариантов паранеопластических синдромов, в состав которого входят такие симптомы, как полинейропатия, органомегалия, различные эндокринопатии, моноклональные гаммапатии и кожные проявления. В патогенезе этого синдрома преобладает процесс реактивной сосудистой пролиферации, обусловленный процессом неоваскуляризации, вследствие чего повышенный уровень факторов роста эндотелия сосудов (VEDF) способствует ангиогенезу и васкулогенезу. Имеются данные об экспрессии VEGF и его рецептора VEGFR-1 (flt1) при наличии гломерулоидной гемангиомы [2]. Гломерулоидная гемангиома не считается наиболее патогномоничным проявлением данного синдрома, но наличие данного признака с большей вероятностью может указывать на возможное развитие POEMS-синдрома в будущем, нежели остальные симптомы. Позже было выяснено, что клубочковая гемангиома может встречаться изолированно от POEMS-синдрома и представляет собой самостоятельное заболевание, встречающееся в том числе и в челюстно-лицевой области [3, 4]. Клинически изолированная клубочковая гемангиома, не связанная с POEMS-синдромом, может протекать бессимптомно долгое время. Наиболее точным методом верификации диагноза является микроскопический метод, а именно патоморфологическое исследование с последующим иммуногистохимическим исследованием.

Цель исследования. Изучение диагностики и способа лечения патогистологически подтвержденной гломерулоидной (клубочковой) гемангиомы нижней челюсти у ребенка; данный диагноз является изолированным от POEMS-синдрома заболеванием и случайной находкой.

Материал и методы. С целью диагностики и верификации диагноза на догоспитальном этапе были изучены: подробный анамнез заболевания и жалобы ребенка, а также его родителей; проведены клинические осмотры — status localis: конфигурация лица не была изменена. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы бледно-розового цвета. Регионарные лимфатические узлы не гипертрофированы, при пальпации не спаяны с окружающими тканями, мягкоэластической консистенции, безболезненные. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, полость рта в санации не нуждается. В области переходной складки на нижней челюсти справа, в проекции зубов 8.3, 8.4, 8.5, визуализировалось образование бледно-красного цвета, при пальпации мягкоэластическое и безболезненное. Зубы 8.3, 8.4, 8.5 интактны. Открывание рта в полном объеме, безболезненное; в качестве дополнительных инструментальных методов обследования отдано предпочтение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). При изучении результатов КТ-исследования выявлено многокамерное кистовидное образование с нечеткими, неровными контурами, примерные размеры 19,7×7,0×18,3 мм. Структура образования неоднородна за счет мягкотканого компонента и частично сохраненных межкамерных костных перегородок. Объем кости на данном уровне значительно увеличен из-за вздутия в вестибулярном направлении. В прилежащих отделах структура костной ткани умеренно дезорганизована, плотность резко снижена. Учитывая характер изменений, нельзя было исключить неопластический характер процесса. Был поставлен предварительный диагноз: амелобластома? нижней челюсти справа. Принимая во внимание клиническую картину и все изученные результаты дополнительных исследований, было принято решение о госпитализации ребенка в отделение челюстно-лицевой хирургии для проведения оперативного вмешательства в объеме расширенной биопсии образования нижней челюсти справа с дальнейшим патогистологическим исследованием материала с целью верификации диагноза и уточнения дальнейшей тактики лечения. Интраоперационно после скелетирования передней поверхности нижней челюсти справа была визуализирована измененная в плотности, объеме, непрерывности и цвете костная ткань. Было выявлено нарушение целостности надкостницы с размягчением и мелкопористым с участками ячеек строением кортикального слоя на всем протяжении описанного дефекта. Не было зафиксировано повреждений фолликулов зачатков зубов. Интраоперационный материал был взят и отправлен на патогистологическое исследование. Пациент был выписан из профильного отделения стационара в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки. Заживление протекало первичным натяжением без признаков воспаления и кровотечения.

Результаты. После изучения результатов патоморфологического исследования костной ткани было выявлено, что фрагмент образования соответствовал гломерулоидной (клубочковой) гемангиоме. При иммуногистохимическом исследовании в эндотелии определялась экспрессия CD31, CD34, экспрессия SMA в перицитах и гладкомышечных элементах сосудистой стенки. В межтрабекулярных пространствах определялась пролиферация многочисленных кровеносных сосудов, формирующих папиллярные и гломерулярные структуры. Эндотелий кубический, ядра без признаков цитологической атипии, в части клеток определялись интрацитоплазматические эозинофильные глобулярные включения. Картина может иметь место при врожденной, папиллярной и гломерулоидной гемангиоме, однако поражения костей челюстно-лицевой области при данных типах гемангиом ранее не были описаны.

Принимая во внимания данные патоморфологического исследования и дальнейший рост образования, ребенок был госпитализирован в профильный стационар с целью повторного оперативного вмешательства в объеме удаления образования нижней челюсти по типу экскохлеации. Было произведено скелетирование вестибулярной поверхности тела нижней челюсти, визуализировалась измененная костная ткань по типу сахарного песка на всем протяжении указанного дефекта с выраженной васкуляризацией, отмечались ячеистость и пористость костной ткани, участки выраженного склероза. Было произведено удаление образования по типу экскохлеации. После удаления образования визуализированы нижняя стенка нижней челюсти с истонченной кортикальной пластинкой, дефект размером около 2×3 см. Нижнеальвеолярный нерв был сохранен, проходил по вестибулярной стенке нижней челюсти.

После проведенного вмешательства материал повторно был взят и отправлен на патогистологическое исследование. Ребенок наблюдался в клинике на протяжении 10 дней. Каждый день проводились осмотры и перевязки. Рана заживала первичным натяжением без признаков воспаления и кровотечения. Ранний и поздний послеоперационные периоды протекали без особенностей. Пациент был выписан из стационара на 10-е сут в удовлетворительном состоянии. Далее он наблюдался амбулаторно через 1—3—6—10 мес после проведенного оперативного вмешательства. При визуальном осмотре полости рта слизистая оболочка переходной складки нижней челюсти справа на всем протяжении имела бледно-розовую окраску, визуализировался белесоватый рубец, не выступающий над поверхностью слизистой, дополнительных включений выявлено не было. Контрольные КТ-исследования проводились 2 раза — через 3 мес и 6 мес соответственно. При изучении результатов КТ-исследований дополнительного роста образования выявлено не было, костная ткань вместе с кортикальной пластинкой в зоне интереса восстанавливалась, зачатки зубов в проекции 8.3, 8.4, 8.5 не были повреждены.

На данный момент пациент находится на амбулаторном наблюдении, жалоб не предъявляет.

Выводы. Поскольку в отечественной и зарубежной литературе практически не представлены случаи лечения клубочковой гемангиомы, ассоциированной с деформацией костной ткани, при этом изолированной от POEMS-синдрома, авторами статьи был предложен и подробно описан метод лечения данного заболевания у ребенка. Описанная авторами методика удаления клубочковой гемангиомы нижней челюсти у ребенка может считаться органосохраняющим и щадящим методом, позволяющим эффективно справиться с обширным образованием и избежать резекции и замещения жизнеспособной ткани.

Литература/References

1. Tsang WY, Chan JK, Fletcher CD. Recently characterized vascular tumours of skin and soft tissues. Histopathology. 1991 Dec;19(6):489-501.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2559. 1991.tb01497.x

2. Yamamoto T, Yokozeki H. Increased expression of vascular endothelial growth factor and its receptor, Flt-1, in glomeruloid haemangioma associated with Crow-Fukase syndrome. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 Mar; 21(3):417-419.

https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2006.01905.x

3. Roy RR, Shimada K, Hasegawa H. A Case of Oral Glomeruloid Hemangioma Without Systemic Conditions. Cureus. 2022 Jan 29;14(1):e21705.

https://doi.org/10.7759/cureus.21705

4. Gupta V, Rai A, Mridha AR, Sharma VK. Multiple glomeruloid hemangiomas without POEMS syndrome. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016 Jul-Aug;82(4):442-444.

https://doi.org/10.4103/0378-6323.181461

* * *

Особенности цифрового планирования реконструктивно-восстановительных операций на височно-нижнечелюстном суставе

Д.И. Мелиев, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, Д.В. Шипика, А.А. Митерев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Этиология патологий височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) характеризуется мультифакторным генезом. К основным причинам относят сложное анатомическое строение сустава, особенности мышечной дистонии и связочного аппарата, кинематические характеристики движения нижней челюсти, окклюзионные нарушения, а также влияние внешних факторов. Развитие деформаций и деструктивных изменений в ВНЧС может быть обусловлено травмами, неопластическими процессами, инфекционно-воспалительными заболеваниями, предшествующими хирургическими вмешательствами и другими патологическими процессами.

Реконструкция суставов, включая ВНЧС, представляет собой сложное высокотехнологичное оперативное вмешательство, требующее комплексной предоперационной диагностики, тщательного планирования и высокой квалификации хирурга. В современной научной литературе наблюдается неоднозначность мнений, связанных с методом проведения операции: проводить ли гемиартропластику либо полную замену сустава. Также актуальным вопросом остается выбор материала эндопротезов: использовать ли полностью металлическую суставную пару или необходимо создать контакт «металл — полимер». В настоящее время в мире существует две методики планирования реконструктивно-восстановительных операций на ВНЧС: аналоговая и цифровая.

Цель исследования. Оценить эффективность цифрового планирования протезирования ВНЧС.

Материал и методы. В КЦСиЧЛХ НОИС, на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии, в период с 2020 по 2024 г. 15 пациентам было проведено эндопротезирование ВНЧС с помощью эндопротезов из высокомолекулярного полиэтилена и титана. Каждому пациенту выполнялась предоперационная диагностика, включающая: клинико-лабораторное обследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, внутриротовое сканирование зубных рядов, 3D-фотографию лица. Полученные данные компьютерной томографии обрабатывались для создания точных трехмерных цифровых моделей анатомии пациента в масштабе один к одному. Созданные трехмерные цифровые модели экспортируются в систему виртуального хирургического планирования, которое проводится посредством интерактивной веб-конференции с биомедицинским инженером.

Проектирование индивидуальных эндопротезов ВНЧС начинается с моделирования компонента суставной ямки височной кости. Трехмерная геометрия поверхности имплантата проектируется таким образом, чтобы обеспечить его плотное прилегание к основанию черепа, при этом минимальная толщина слоя сверхвысокомолекулярного полиэтилена (СВМПЭ) составляет не менее 3 мм, что соответствует современным биомеханическим требованиям.

Далее проектируются компоненты индивидуального имплантата суставной головки нижней челюсти. Конструкция головки должна предусматривать возможность установки не менее 7 винтов для надежной фиксации. После определения оптимальных размеров протеза его конструкции визуализируются в трехмерном формате. Расположение каждого отверстия для винтов тщательно продумано таким образом, чтобы свести к минимуму риск повреждения окружающих анатомических структур и одновременно обеспечить прецизионное прилегание имплантата к кости и его фиксацию. Выбор конфигурации суставной головки эндопротеза обусловлен средними анатомическими показателями и конфигурацией суставной ямки.

Для обеспечения наиболее выгодной и надежной остеотомии анкилозированных костных разрастаний проводится разработка специальных навигационных шаблонов. Эти шаблоны проектируются с учетом анатомических особенностей пациента и включают в себя несколько направляющих отверстий для фиксации винтов, соответствующих отверстиям на индивидуальных имплантатах ВНЧС, которые, в свою очередь, упрощают и ускоряют их фиксацию.

По данным проведенного предоперационного планирования для каждого пациента были изготовлены индивидуальные эндопротезы ВНЧС. Всем пациентам, вошедшим в исследование, была выполнена реконструкция ВНЧС с применением индивидуальных эндопротезов, где имплантат мыщелкового отростка изготовлен из сплава титана (Ti6Al4V) и компонента ямки височной кости из СВМПЭ. Оперативное лечение заключалось в выполнении модифицированного предушного и подчелюстного доступов по ранее предложенной методике. Далее проводились раскрытие патологической области, визуализация, остеотомия и извлечение костного конгломерата. После осуществлялись ревизия образовавшегося дефекта и нивелирование острых краев воспринимающего ложа. Первоочередно проводилась фиксация эндопротеза суставной впадины височной кости и только потом эндопротеза суставной головки нижней челюсти. Выполнялся интраоперационный контроль открывания рта. Оперативное лечение проходило без особенностей и осложнений [1—5].

Результаты. В клинике КЦ ЧЛПХиС МГМСУ им. А.И. Евдокимова в период с 2020 по 2024 г. были прооперированы 15 пациентов в возрасте от 10 до 70 лет. В первые сутки после оперативного лечения была проведена компьютерная томография для наиболее объективной оценки правильного положения установленных эндопротезов ВНЧС. Стоит отметить, что эндопротезы суставных впадин из высокомолекулярного полиэтилена не визуализируется на рентгенологических исследованиях из-за физических свойств полиэтилена. Послеоперационный период у пациентов протекал гладко, без воспалительных изменений. В послеоперационном периоде им назначалась механотерапия с применением аппарата OpenWide. Это устройство представляет собой портативную систему, предназначенную для увеличения движений нижней челюсти за счет повторяющихся активно-пассивных движений в вертикальном и сагиттальном направлениях. Пациенты, перенесшие реконструкцию ВНЧС с использованием индивидуальных эндопротезов, выполняли механотерапию на 3-и сутки после операции. Пациенты, которым была проведена одномоментная ортогнатическая операция с реконструкцией ВНЧС с применением эндопротезов, приступали к выполнению упражнений через 2 мес после оперативного вмешательства. В раннем послеоперационном периоде среднее значение величины открывания рта у пациентов составило 36—38 мм. Пациенты были выписаны на 6—7-е сутки. На этапе 6 мес проводилась компьютерная томография для динамического контроля и оценки положения эндопротезов ВНЧС. В вышеуказанные временные промежутки среднее значение объема открывания рта у пациентов составляло 35—41 мм. Оценка результатов лечения проводилась на основании клинических и рентгенологических методов исследования до операции и через 6 мес после. При анализе компьютерной томографии пациентов после проведенного реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства на ВНЧС с использованием индивидуально изготовленных эндопротезов через 6 мес и 12 мес определялось стабильное положение эндопротезов суставных впадин височной кости и суставной головки нижней челюсти, без патологических изменений. Из осложнений у двух пациентов наблюдался парез, который прошел к 7-м суткам [6—9].

Выводы. Согласно полученным данным в ходе нашего исследования на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии Российского университета медицины, установлено, что при реконструктивно-восстановительных операциях на ВНЧС наиболее оптимальным следует считать метод эндопротезирования индивидуальными имплантатами с предварительным цифровым планированием. Виртуальное планирование операций становится все более распространенным в ряде клинических учреждений. Высокопроизводительное программное обеспечение позволяет осуществить цифровой инженеринг с наибольшей эффективностью, которая ранее была невозможна при использовании традиционных моделей и методик. Проведение веб-конференций с биомедицинскими инженерами устраняет препятствие, связанное с географической разобщенностью, и обеспечивает удобное и недорогое сотрудничество специалистов. Индивидуально изготовленные имплантаты благодаря точным методам проектирования, изготовления и корректировки с меньшей вероятностью будут демонстрировать микроподвижность под нагрузкой, чем их стандартные аналоги. Ожидается, что это увеличит продолжительность эксплуатации эндопротезов и снизит вероятность осложнений, вызванных недостаточным прилеганием к воспринимающему ложу. В ходе наблюдения было доказана эффективность одномоментного лечения анкилоза ВНЧС с использованием индивидуальных эндопротезов ВНЧС и виртуального планирования хирургического вмешательства.

Литература/References

1. Дробышев А.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Под ред. Дробышева А.Ю. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022:360.

2. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018:880.

3. Дробышев А.Ю., Кузнецов А.Н., Митерев А.А. и др. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Классификация, клиника, диагностика и лечение. Паринские чтения 2020. Актуальные вопросы диагностики, лечения и диспансеризации пациентов с хирургической патологией челюстно-лицевой области и шеи: сб. тр. Нац. конг. с междунар. участием. Минск; 2020:168-173.

4. Редько А.Н., Зобенко А.В., Зобенко В.Я., Рубцова И.Т. Оценка госпитализированной заболеваемости взрослого населения Краснодарского края патологией челюстно-лицевой области. Кубанский науч. мед. вестник. 2016;4(159):98-102.

https://doi.org/10.25207/1608-6228-2016-4-98-102

5. Шипика Д.В., Дробышев А.Ю., Выклюк М.В. Инновационые методы в алгоритме комплексной диагностики и лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с зубочелюстными деформациями. Материалы XI ежегод. науч. форума «Стоматология 2009». 2009:238-241.

6. Дробышев А.Ю., Мелиев Д.И., Редько Н.А. Особенности лечения пациентов с анкилозом височно-нижнечелюстного суставом. В сборнике: Актуальные вопросы стоматологии: сб. трудов Всерос. V научно-практ. конференции с междунар. участием. Киров; 2021:51-54.

7. Mercuri LG. The TMJ Concepts patient fitted total temporomandibular joint reconstruction prosthesis. Oral Maxillofac Clin North Am. 2000;12(1):73-91.

8. Bradrick JP, Indresano AT. Failure rates of repetitive temporomandibular joint surgical procedures. J Oral Maxillofac Surg. 1992;50(Suppl 3):145.

9. Wolford LM, Pinto LP, Cárdenas LE, Molina OR. Outcomes of treatment with custom-made temporomandibular joint total joint prostheses and maxillomandibular counter-clockwise rotation. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2008 Jan;21(1):18-24.

* * *

Междисциплинарный подход к диагностике и лечению трансверзальных зубочелюстных аномалий в детском возрасте

Д.Р. Миннахметова, О.З. Топольницкий, Л.В. Набиева, И.В. Тихонова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Трансверзальные зубочелюстные аномалии представляют собой один из часто встречающихся видов аномалий, они могут быть в изолированной форме, но чаще идут в сочетании с другими аномалиями в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Данный вид аномалий может встречаться в виде сужения верхней челюсти, сужения нижней челюсти, сужения обеих челюстей [1].

Трансверзальные зубочелюстные аномалии имеют полиэтиологическую природу и могут быть вызваны рядом экзогенных и эндогенных факторов. Поскольку верхняя челюсть и лор-органы имеют близкое анатомическое расположение, можно проследить взаимное влияние данных структур друг на друга. На фоне сужения верхней челюсти часто происходит развитие нарушения носового дыхания и возникновение ночных апноэ у детей [2,3].

Диагностика пациентов с трансверзальными зубочелюстными аномалиями начинается со сбора жалоб. Обращают внимание не только на жалобы со стороны зубочелюстной системы, но и на наличие затруднения функции носового дыхания, выявление наличия аллергических реакций и форму их проявления, наличие храпа и ночных апноэ, а также на частоту и длительность ринологических симптомов после перенесенного простудного заболевания.

В анамнезе жизни выясняется, было ли раньше обследование лор-врача и проводимое ранее лечение или операции по поводу установленной патологии, а также состоит ли пациент на диспансерном учете на данный момент [4].

При внешнем осмотре обращают внимание на конфигурацию носа, наличие деформации носа, также проводят пальпацию наружного носа и стенок придаточных пазух. Производят оценку конфигурации лица, обращают внимание на профиль лица. Определяют состояние кожных покровов. Далее приступают к осмотру полости носа и проводят переднюю риноскопию носовых полостей при помощи носового зеркала на предмет состояния слизистой оболочки и выявления аллергического состояния или воспаления, также можно оценить перегородку носа, наличие ее искривления и перфораций. При осмотре полости рта производят оценку соотношения зубных рядов, наличия скученности зубов. При осмотре ротоглотки производится оценка небных миндалин [5, 6].

Далее производят оценку рентгенологических снимков и данных КТ-исследования пациентов: это наличие гипертрофии глоточной миндалины, также при наличии смежных лор-патологий гипертрофия нижних носовых раковин, кисты и инородные тела придаточных пазух, искривление перегородки носа [7].

Наиболее современным и информативным методом является риноманометрия. Существует две разновидности данного исследования: передняя активная риноманометрия и акустическая риноманометрия. При помощи передней активной риноманометрии определяется величина объемного потока воздуха, а также сопротивление воздушного потока при вдохе и выдохе. С помощью акустической риноманометрии производится оценка объема и площади поперечного сечения полости носа с целью выявления участков сужения [8, 9].

На нашей кафедре обследование пациентов с трансверзальными зубочелюстными аномалиями проводится совместно с лор-врачами, в зависимости от вида выявленной лор-патологии составляется план комплексного лечения пациента. Также часть пациентов с сужением верхней челюсти и жалобами на нарушение носового дыхания направляются лор-врачами на консультацию к челюстно-лицевому хирургу, таким образом, формируется междисциплинарный подход к лечению данного вида патологии.

Цель исследования. Формирование междисциплинарного подхода к лечению трансверзальных зубочелюстных аномалий и внедрение алгоритма лечения пациентов с сопутствующими лор-патологиями.

Материал и методы. Проведено совместное обследование пациентов с трансверзальными зубочелюстными аномалиями на предмет наличия лор-патологии. Всего в группу вошли 156 пациентов, имеющих трансверзальные зубочелюстные аномалии и проходивших обследование и лечение в детском челюстно-лицевом отделении КЦЧЛХиС НОИС им. А.И. Евдокимова Российского университета медицины Минздрава России в 2023—2024 гг.

Пациенты были разделены на следующие группы: с наличием лор-патологии и без нее, по полу. Пациенты, имеющие лор-патологии, условно поделены на подгруппы в зависимости от их вида. При этом для каждого вида патологии предложен алгоритм комплексного лечения пациента.

Всем пациентам совместно с лор-врачом выполнялось клиническое обследование, включая КТ-исследование. Контрольные КТ-исследования проводились до обследования, при необходимости после оперативного лечения лор-патологии, после проведения операции по расширению верхней челюсти и по окончании ретенционного периода (через 6 мес). В случае отсутствия лор-патологии дальнейшее обследование и лечение производилось по утвержденному алгоритму.

Результаты. При совместном обследовании пациентов в 2023—2024 гг. было выявлено, что у 63 (40,38%) из 156 пациентов в анамнезе жизни среди хронических заболеваний отмечались лор-патологии, у 93 (59,62%) имелись хронические заболевания по другим патологиям или же эти пациенты были соматически здоровы. Данные показатели свидетельствует о высоком взаимном влиянии двух данных структур друг на друга.

При распределении пациентов с наличием одного из видов лор-патологии по полу выявлены следующие результаты: из всех пациентов было 36 (54%) девочек и 27 (46%) мальчиков. Подверженность данной патологии практически равная у пациентов обоих полов.

При распределении пациентов по подгруппам в зависимости от вида лор-патологии было выявлено, что у 21 (33,33%) пациента отмечалась искривленная перегородка носа, у 26 (41,27%) выявлена гипертрофия аденоидов, у 9 (14,29%) имеется хронический тонзиллит, у 7 (11,11%) пациентов наблюдается аллергический ринит. На основании полученных данных исследования каждой подгруппе пациентов предложен свой алгоритм лечения. Пациентам с искривлением носовой перегородки рекомендовано первично проведение хирургического расширения верхней челюсти и по окончании ретенционного периода проведение септопластики. Пациентам с гипертрофией аденоидов рекомендовано первично выполнение оперативного вмешательства в объеме эндоскопической аденотомии с контрольным энодоскопическим обследованием носоглотки через 1—2 мес, в случае заживления послеоперационной раны — проведение хирургического расширения верхней челюсти. Пациентам с хроническим тонзиллитом и аллергическим ринитом допуск к операции производился только в стадии ремиссии, в случае обострения пациенту назначается консервативная терапия.

Заключение. Представлено комплексное обследование пациентов, имеющих трансверзальные зубочелюстные аномалии, проведенное в детском челюстно-лицевом отделении КЦЧЛХиС НОИС им. А.И. Евдокимова Российского университета медицины Минздрава России в 2023—2024 гг. Внедрен междисциплинарный подход к диагностике и лечению данного вида патологии и предложен алгоритм лечения для пациентов, имеющих лор-патологию.

Литература/References

1. Михайлова А.С., Юдинцев М.А. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей и подростков в Российской Федерации. Молодой ученый. 2021;21(363):148-151.

https://doi.org/moluch.ru/archive/363/81430

2. Ozdemir Akkus N, İşçi KD. Etiology of narrow maxilla creating orthodontic and prosthetic treatment difficulties. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2023 Oct; 27(5 Suppl):75-79.

https://doi.org/10.26355/eurrev_202310_34073

3. Babacan H, Doruk C, Uysal IO, Yuce S. Effects of rapid maxillary expansion on nasal mucociliary clearance. Angle Orthod. 2016 Mar;86(2):250-254. Epub 2015 Jul 01.

https://doi.org/10.2319/121714-918.1

4. Дроздова М.В., Ларионова С.Н., Тырнова Е.В. Особенности предоперационной диагностики хронического лимфопролиферативного синдрома лор-органов у детей раннего возраста. Медицинский совет. 2022;16(23):343-348.

https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-predoperatsionnoy-diagnostiki-hronicheskogo-limfoproliferativnogo-sindroma-lor-organov-u-detey-rannego-vozrasta

5. Шевцов Е.А., Шевцова Н.Н. Методы диагностики заболеваний лор-органов в работе врача общей практики. Альманах клинической медицины. 2004;7:337-347.

https://cyberleninka.ru/article/n/metody-diagnostiki-zabolevaniy-lor-organov-v-rabote-vracha-obschey-praktiki

6. Губанова С.Г., Намазова-Баранова Л.С., Пашков А.В. и др. Современные диагностические исследования в ринологии: необходимое и достаточное. Педиатрическая фармакология. 2020;17(5):450-454.

https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-diagnosticheskie-issledovaniya-v-rinologii-neobhodimoe-i-dostatochnoe

7. Kalaskar R, Balasubramanian S, Kalaskar A. Evaluation of the Average Nasal and Nasopharyngeal Volume in 10-13-year-old Children: A Preliminary CBCT Study. Int J Clin Pediatr Dent. 2021 Mar-Apr;14(2):187-191.

https://doi.org/10.5005/jp-journals-10005-1917

8. Карпищенко С.А., Болознева Е.В., Мушникова Ю.В. Передняя активная риноманометрия как метод оценки эффективности лечения пациентов ринологического профиля. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2016;22(2):20-26.

https://www.elibrary.ru/item.asp?id=25957089

9. Эсенбаева А.К. Передняя активная риноманометрия и акустическая ринометрия как объективные методы диагностики респираторной функции полости носа. Российская оториноларингология. 2011;5(54):179-183.

https://cyberleninka.ru/article/n/perednyaya-aktivnaya-rinomanometriya-i-akusticheskaya-rinometriya-kak-obektivnye-metody-diagnostiki-respiratornoy-funktsii-polosti

* * *

Верхнечелюстные синуситы у пациентов с остеонекрозами верхней челюсти на фоне антирезорбтивной терапии

Э.З. Нажаева, А.Ю. Дробышев, А.В. Бакотина, В.В. Шулаков

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Верхнечелюстной синусит является распространенным заболеванием, характеризующимся воспалением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. У пациентов с остеонекрозом верхней челюсти (ОНЧ), развивающимся на фоне антирезорбтивной терапии, синусит приобретает особую клиническую значимость [1, 2].

Антирезорбтивные препараты, такие как бисфосфонаты и деносумаб, используются для лечения остеопороза и метастатического поражения костей при злокачественных новообразованиях, однако на фоне приема данных препаратов возникает риск развития остеонекроза челюсти, что значительно осложняет ведение и лечение пациентов [1, 3]. Основными действиями антирезорбтивных препаратов в механизме развития остеонекроза являются: угнетение ангиогенеза, ингибирование дифференцировки и функционирования остеокластов и их апоптоз, снижение костной резорбции и ремоделирования [4, 5].

Наиболее частым пусковым фактором в развитии ОНЧ служат хирургические вмешательства на челюстно-лицевой области, что необходимо учитывать при планировании оперативных вмешательств [2, 3, 6].

Остеонекроз верхней челюсти, возникающий на фоне антирезорбтивной терапии, представляет собой сложное состояние, сопровождающееся разрушением костной ткани и нарушением анатомической структуры челюсти [3, 4, 6, 7]. Это может приводить к вовлечению верхнечелюстной пазухи в патологический процесс. Следует отметить, что диагностика и лечение верхнечелюстных синуситов у данной категории пациентов зачастую затруднены из-за недостаточной осведомленности специалистов в области оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии о подобной патологии. Нередко назначенная консервативная терапия не дает результатов.

Цель исследования. Изучение клинических особенностей верхнечелюстных синуситов у пациентов с ОНЧ, а также анализ существующих методов диагностики и лечения данной патологии.

Материал и методы. В рамках исследования проведен анализ клинических данных 150 пациентов с диагностированным остеонекрозом верхней челюсти на фоне антирезорбтивной терапии, осложненным верхнечелюстным синуситом. Возраст пациентов варьировал от 45 до 75 лет, средний возраст составил 65 лет. Среди обследованных 114 (76%) пациентов получали терапию бисфосфонатами, а 36 (24%) находились на лечении деносумабом.

Для подтверждения диагноза использовались клинические, инструментальные, рентгенологические и микробиологические методы исследования. Особое значение имеет сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни у пациентов с подозрением на наличие верхнечелюстного синусита, вызванного остеонекрозом верхней челюсти на фоне антирезорбтивной терапии. Клинический осмотр включал оценку жалоб, таких как боль, заложенность носа, гнойные выделения. При осмотре полости рта определяли зоны оголенной кости, наличие свищевого хода в области дна верхнечелюстной пазухи, выделения по свищевому ходу, а также стекание слизи и гноя по задней стенке глотки. При передней риноскопии оценивали состояние слизистой оболочки полости носа, наличие нарушения внутриносовой анатомии, гнойного отделяемого в общем, а также в среднем носовом ходу. Анализ данных компьютерной томографии (КТ) позволил определить степень поражения костной ткани, признаки остеонекроза, стадию формирования секвестра и вовлечения околоносовых пазух носа в воспалительный процесс.

Микробиологическое исследование включало забор материала из полости верхнечелюстной пазухи для выявления инфекционных возбудителей.

На основании жалоб, данных анамнеза, клинических и рентгенологических обследований устанавливали диагноз хронического верхнечелюстного синусита на фоне остеонекроза верхней челюсти. Тактика лечения данных больных разделялась на две группы. Определяющим фактором для назначения хирургического лечения являлось наличие сформированного секвестра, в таком случае мы проводили секвестрэктомию в области верхней челюсти одновременно с санацией верхнечелюстной пазухи путем эндоназальной риноантростомии. Если же секвестр находился в стадии формирования, мы назначали пациентам терапевтическое лечение до момента полного формирования секвестра. Терапевтическое лечение включало системную антибактериальную терапию, препараты, улучшающие дренажную функцию верхнечелюстной пазухи, а также деконгестанты в нос.

В послеоперационном периоде пациенты находились под наблюдением с ежедневной оценкой клинического состояния и рентгенологическим контролем.

Для анализа данных использовались методы описательной статистики, включая расчет средних величин, стандартного отклонения и частотных показателей. Сравнение эффективности различных методов лечения проводилось с использованием критерия χ².

Результаты. Исследование включило 150 пациентов с диагностированным ОНЧ, осложненным верхнечелюстным синуситом. Средний возраст пациентов составил 65 лет. Основными симптомами были боль в области верхнечелюстной пазухи (85%), заложенность носа (70%), гнойные выделения из носа (60%) и общее ухудшение состояния (45%). У 60% пациентов отмечался дефект дна верхнечелюстной пазухи, что указывает на прогрессирование остеонекроза.

Инструментальная диагностика включала КТ челюстно-лицевой области, которая позволяет визуализировать объемы поражения костной ткани и степень вовлечения пазух. Во всех случаях определялось повышение оптической плотности костной ткани до 700—1200 ед. Хаунсфилда (HU). У 7% пациентов секвестр включал в себя фрагменты стенок полости носа, твердого неба. Клинические проявления пансинусита определялись у 4% пациентов, что требовало незамедлительных вмешательств с целью предупреждения внутричерепных риногенных осложнений, в том числе орбитального целлюлита.

Микробиологическое исследование содержимого пазух выявило преимущественно полимикробные ассоциации с преобладанием анаэробных бактерий.

Выводы. Верхнечелюстные синуситы у пациентов с остеонекрозом верхней челюсти на фоне антирезорбтивной терапии представляют собой серьезную проблему, требующую комплексного междисциплинарного подхода. Недостаточная осведомленность оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов о данной патологии затрудняет диагностику и лечение таких пациентов. При обследовании пациентов тщательно следует расспрашивать о хронических заболеваниях, перенесенных операциях и препаратах, которые они принимают на постоянной основе. При наличии в терапии пациентов бисфосфонатов и деносумаба следует уточнить наименование препарата, кратность, дозировку и дату последнего приема препарата. С другой стороны, врачи-онкологи, назначая антирезорбтивную терапию, не предупреждают пациентов о развитии возможных осложнений, а также не акцентируют их внимание на том, что необходимо говорить врачам хирургических специальностей о той терапии, которую им назначил онколог. Это подчеркивает необходимость проведения образовательных мероприятий для специалистов, а также разработки стандартов ведения пациентов с остеонекрозами верхней челюсти и реактивными синуситами. Раннее выявление патологии и использование современных методов лечения позволяют снизить риск осложнений и улучшить качество жизни пациентов.

Литература/References

1. Жукова Н.А. Стадирование бисфосфонатного остеонекроза челюстей у больных злокачественными новообразованиями по данным мультисрезовой компьютерной томографии. Мед. визуализация. 2016;3:17-27.

2. Нажаева Э.З., Дробышев А.Ю., Снигерев С.А. Токоферол с пентоксифиллином в составе комбинированного лечения пациентов с остеонекрозами челюстей на фоне антирезорбтивной терапии. Российская стоматология. 2022;1:63-65.

3. Спевак Е.М., Христофорандо Д.Ю., Гандылян К.С. и др. Зависимость стадии медикаментозного остеонекроза челюстей от длительности применения остеомодифицирующих агентов у пациентов со злокачественными новообразованиями. Главврач Юга России. 2023;6(92):20-24.

4. Дробышев А.Ю., Жукова Н.А., Снигерев С.А., Нажаева Э.З. Дифференциальная диагностика метастатического поражения и остеонекроза челюсти у больных злокачественными новообразованиями, получающих антирезорбтивную терапию. Российская стоматология. 2021; 14(4):61.

5. Walton K, Grogan TR, Eshaghzadeh E, et al. Medication related osteonecrosis of the jaw in osteoporotic vs oncologic patients — quantifying radiographic appearance and relationship to clinical fifindings. Dentomaxillofac Radiol. 2019;48:20180128.

6. Спевак Е.М., Христофорандо Д.Ю., Иванюта С.О. и др. Терминология и классификация медикаментозного остеонекроза челюстей (обзор). Клин. стоматология. 2023;26(2):76-85.

https://doi.org/10.37988/1811-153X_2023_2_76

7. Нажаева Э.З., Дробышев А.Ю., Шулаков В.В. Лечение остеонекроза челюсти на фоне антирезорбтивной терапии у онкопациентов. Российская стоматология. 2024;17(3):71-73.

* * *

Зависимость между уровнем адаптационного потенциала системы кровообращения и сатурацией крови кислородом

П.И. Петров, С.В. Аверьянов, А.Т. Тимергалина

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Адаптационный потенциал (АП) системы кровообращения по Р.М. Баевскому показывает уровень приспособляемости организма человека к различным меняющимся факторам внешней среды [1].

Сатурация крови кислородом — один из главных показателей у анестезиологов во всем мире при диагностике критических состояний организма. Она дает ценную информацию о содержании кислорода в артериях, перфузии тканей и частоте сердечных сокращений.

Мы предположили, что между механизмом регуляции уровня сатурации и АП системы кровообращения, возможно, есть прямая связь, что, в свою очередь, поможет практикующему врачу адекватно оценивать состояние пациента и оказать высококвалифицированную помощь при критических ситуациях. Сатурация отражает степень дыхательной недостаточности. При дыхательной недостаточности первой степени сатурация составляет 90—94%, второй степени — 75—89%, третьей степени — менее 75%, при гипоксемической коме — менее 60%. Низкий показатель сатурации является одним из важных критериев для госпитализации больного. Норма сатурации крови у здорового человека находится в пределах 95—99%. Следует уточнить, что некритичными нормами сатурации можно считать сатурацию у заядлого курильщика и у человека с заболеваниями дыхательной системы не менее 92%.

Цель исследования. Найти корреляцию между показателем сатурации крови и уровнем АП системы кровообращения у некурящих врачей-стоматологов без соматической патологии.

Материал и методы. В исследовании добровольно приняли участие обучающиеся в Институте развития образования БГМУ некурящие, не имеющие соматического диагноза 64 врача-стоматолога в возрасте от 21 до 58 лет, их средний возраст 33,34±11,56 года, рост 169,92±9,60 см, вес 71,11±15,89 кг. Уровень сатурации измеряли на среднем пальце левой руки при условии отсутствия накладных или окрашенных ногтей при доминирующей правой руке, т.к. на данном пальце величина сатурации бывает самой низкой [2], что важно при жизнеобеспечении критических состояний. Для этого использовали портативный транспортный прибор — пульсоксиметр «Окситест-1», предназначенный для неинвазивного непрерывного определения и мониторирования насыщения кислородом гемоглобина периферической артериальной крови. С помощью автоматического тонометра Omron R6 измеряли показатели систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), частоту пульса (ЧП) на свободной правой руке. Измерения артериального давления и ЧП у исследуемых лиц проводили дважды после 5-минутного отдыха, сидя в кресле, при различии показателей больше 5 мм рт.ст. проводили дополнительное измерение и дважды при нагрузке — в положении стоя. За величину САД, ДАД и ЧП принимали среднее арифметическое значение.

Показатель уровня АП позволяет интерпретировать количественную оценку уровня здоровья обследуемых и оценивается по формуле Р.М. Баевского: первая группа — до 2,1 у.е. — удовлетворительный уровень адаптации; вторая группа — 2,11—3,2 — напряжение механизмов адаптации; третья группа — 3,21—4,3 — неудовлетворительная адаптация; четвертая группа — выше 4,3 — срыв механизмов адаптации.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием компьютерной программы для статистической обработки данных SPSS v. 20. Средние значения параметров представлены в виде M±m, где M — среднее выборочное, m — стандартная ошибка среднего. Так как данные получены в количественной шкале объемом выборки больше 50, показатели проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. По результатам был выбран непараметрический метод подсчета данных — критерий Уилкоксона. Вычисляли уровень значимости (p). Достоверными считали различия между сравниваемыми средними величинами со степенью доверительной вероятности 95% и выше (p<0,05).

АП определяли по формуле:

АП=(0,0011∙ЧП)+(0,014∙САД)+(0,008∙ДАД)+ +(0,009∙МТ)—(0,009∙Р)+(0,014∙В)—0,27,

где ЧП — частота пульса в 1 мин, САД — уровень систолического и ДАД — диастолического артериального давления (мм рт.ст.), Р — рост (см), МТ — масса тела (кг), В — возраст (годы) [3].

Результаты. После статистической обработки полученных результатов выявили, что средний показатель сатурации в покое 97,97±0,98%, при нагрузке 97,60±1,18% (p=0,000). При этом у 56,94% обследованных сатурация крови при нагрузке осталась на том же уровне, у 43,06% — значительно изменилась: из них у 36,11% — уменьшилась на 1,33±0,58% (десатурация составила 1,35%), у 6,94% — увеличилась на 1,4±0,97% (десатурация составила 1,44%). Из этого заключили, что при определении уровня сатурации крови пульсоксиметром при физической нагрузке у практически здоровых врачей-стоматологов уровень сатурации в большинстве случаев не меняется, у трети обследованных сатурация уменьшается, у 6,9% — увеличивается. Причиной изменения сатурации крови может быть критическое снижение уровня АП исследуемого.

При изменении положения тела величина САД и ДАД уменьшалась, а величина пульса, наоборот, увеличивалась (p=0,000). Иными словами, сатурация крови меняется при принятии положении стоя из положения сидя за счет падения САД и ДАД и за счет учащения ЧП.

Все указанные показатели в группах — САД, ДАД, ЧП в покое и при нагрузке достоверно различались (p=0,000). На правой руке среднее САД в покое было 125,64±18,84 мм рт.ст., ДАД — 79,88±14,80 мм рт.ст., ЧП — 78,94±10,90 уд/мин. При нагрузке САД снизилось до 116,92±19,84 мм рт.ст., ДАД — до 73,42±11,87 мм рт.ст., ЧП увеличилась до 89,25±11,87 уд/мин.

Во всех четырех группах уровень АП при нагрузке кардинально изменился в сторону уменьшения или увеличения. Только при показателе сатурации 98% обнаружена достоверная корреляция между уровнями адаптации в сторону уменьшения. У исследуемых уровень АП уменьшался в таком порядке: в первой группе — удовлетворительный уровень адаптации — уменьшение от 25% до 20%; во второй группе — напряжение механизмов адаптации — уменьшение от 36,38% до 29,17%; в третьей группе — неудовлетворительная адаптация — уменьшение от 54,17% до 21,05%; в четвертой группе — срыв механизмов адаптации — уменьшение от 50% до 45,46%, что свидетельствует об увеличении уровня здоровья.

При сравнении данных между группами АП и сатурацией крови в покое и при нагрузке обнаружена достоверная корреляция, но лишь при сатурации 98% (p=0,014), тем не менее практически во всех группах показатели АП и данные сатурации между собой взаимосвязаны, но эта связь статистически незначима, предположительно, из-за недостаточности данных в группах. Ответ на этот вопрос мы планируем найти в дальнейших исследованиях.

Выводы. Нами установлено, что у исследуемых в условиях нагрузки оптимальное состояние компенсаторно-приспособительных возможностей встречается при сатурации крови 98%.

Проведение динамической пульсоксиметрии в покое и при нагрузке имеет бóльшую диагностическую значимость, чем одномоментное определение сатурации.

Литература/References

1. Бунькова Е.А., Баурин Ю.С. Адаптация сердечно-сосудистой системы студентов к условиям экзаменационного стресса. Вопросы науки и образования. 2018;13(25):10-13.

2. Basaranoglu G, Bakan M, Umutoglu T, Zengin SU, Idin K, Salihoglu Z. Comparison of SpO₂ values from different fingers of the hands. Springerplus. 2015 Sep 29;4:561.

https://doi.org/10.1186/s40064-015-1360-5

3. Баевский Р.М., Берсенева А.П., Вакулин В.К. Оценка эффективности профилактических мероприятий на основе измерения адаптационного потенциала системы кровообращения. Здравоохранение Российской Федерации. 1987;8:6-10.

* * *

Ультразвуковое исследование гнойно-воспалительных изменений челюстно-лицевой области первичного стоматологического больного

Л.А. Плиева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области по сравнению с другой локализацией имеют существенные отличия, которые определяются прежде всего анатомо-физиологическими особенностями и влияют на тяжесть течения, диагностику, выбор лечения, а также на прогноз исхода заболевания.

Гнойно-воспалительные заболевания представляют собой актуальную проблему в медицине, особенно у первичных стоматологических пациентов.

Эти процессы часто имеют одонтогенное происхождение, но могут быть вызваны и другими факторами.

Благодаря доступности и технологичности использования ультразвуковой метод исследования (УЗИ) позволяет выявить особенности и закономерности распространения воспалительных очагов, что особенно важно на начальных стадиях заболевания, а также точно определить локализацию и стадию воспаления, что помогает отличать воспалительные процессы от невоспалительных заболеваний [1].

Ультразвуковая диагностика продемонстрировала высокую диагностическую эффективность для различных типов опухолей и воспалительных процессов в челюстно-лицевой области. Исследования показывают, что УЗИ имеет диагностическую точность 89% для опухолей челюстно-лицевой области, достигая 100% для лимфатических узлов и злокачественных опухолей, и 98% для воспалительных и кистозных опухолей [2].

Цель исследования. Оценка эффективности ультразвуковой диагностики первичного стоматологического пациента и изучение ультразвуковой семиотики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Материал и методы. Исследование выполнялось на ультразвуковом аппарате Philips Affiniti 70. Использовался линейный датчик L12-3 в В-режиме.

Обследован 51 пациент в возрасте от 18 до 86 лет с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Оценивались следующие показатели: локализация патологического очага, глубина расположения, топографо-анатомические особенности и распространенность патологического процесса, размеры, форма, контуры, границы, наличие капсулы, эхогенность и эхоструктура гнойного очага и инфильтрата.

Исследование ангиоархитектоники в зоне заболевания и оценка васкуляризация окружающих тканей выполнялись с использование режима цветового доплеровского картирования

Результаты. При проведении первичного УЗИ 51 пациенту было выявлено, что у 17 (33,0%) больных патологический очаг чаще имел округлую форму и располагался в щечной области (чаще по переднему краю жевательной мышцы), у 14 (27,0%) — в поднижнечелюстной области, у 6 (11,0%) — в околоушной области. По боковой поверхности шеи очаг лоцировался у 7 (13,0%) пациентов, в проекции дна полости рта — у 7 (13,0%) пациентов.

Образования воспалительного характера визуализировались смешанной эхогенности и неоднородной эхоструктуры за счет наличия анэхогенных (вероятнее, жидкостных) участков, а также в некоторых из них определялось наличие мелкодисперсной взвеси в просвете. Контуры выглядели неровными и местами нечеткими. В режиме цветового доплеровского картирования чаще определялся усиленный, неупорядоченный кровоток по периферии.

Отмечалось увеличение толщины жевательной мышцы и снижение эхогенности, чаще в передних отделах, в виде зон пониженной эхогенности и участков деструкции, отдельные мышечные волокна четко не дифференцировались в сравнении с контралатеральной стороной.

На стороне поражения чаще всего наблюдался реактивный сиалоаденит, железы выглядели повышенной эхогенности, неоднородной структуры, с наличием тонких полосок жидкости и с признаками инфильтрации, также отмечалось увеличение размеров.

При исследовании было установлено вовлечение в воспалительный процесс окружающих тканей с изменением эхогенности и эхоструктуры в виде наличия перифокальной инфильтрации. Наблюдалось повышение эхогенности и утолщение подкожно-жировой клетчатки, соединительнотканные перегородки жировой клетчатки выглядели подчеркнутыми.

Выявлено увеличение скорости кровотока в лицевой артерии, на уровне нижнего края тела нижней челюсти, в сравнении с контралатеральной стороной, средняя скорость кровотока от 23,5 до 25,0 см/с.

Заключение. Ультразвуковая диагностика имеет важное значение при выявлении и мониторинге гнойно-воспалительных процессов. Она не только позволяет визуализировать патологические изменения, но и помогает в выборе оптимальных методов лечения, что особенно важно в условиях минимально инвазивных технологий.

Использование данного метода должно стать стандартом при диагностике первичного стоматологического пациента для обеспечения безопасности и эффективности хирургических вмешательств.

Литература/References

1. Abdelsalam T, Amer M, Mahrous A. Evaluation of oral and maxillofacial swellings using ultrasonographic features. Imaging Science in Dentistry. 2019;49:201-208.

2. Яременко А. и др. Применение ультрасонографии в диагностике и лечении острых воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Стоматология. 2011;90(4):41-44.

* * *

Клинико-диагностические особенности сочетанной черепно-лицевой травмы

Д.Д. Суюнова², Я.Д. Суюнов³, Т.Ю. Фокина², В.М. Карпова¹

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №5 ДЗМ», Москва, Россия;

³ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №11 ДЗМ», Москва, Россия

Сочетанная травма — это одновременное повреждение тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним повреждающим фактором. Множественная травма — это одновременное повреждение одной или нескольких костей одной анатомической области с тремя или более линиями переломов.

Травмы, вызванные разными повреждающими факторами, называются комбинированными. Комбинированное радиационное поражение — это огнестрельное или неогнестрельное ранение челюстно-лицевой области на фоне радиационного поражения. В последнее десятилетие отмечена тенденция к значительному увеличению числа пациентов с травмами челюстно-лицевой области вместе с усложнением и утяжелением их характера.

В настоящее время ведутся работы по созданию единой классификации сочетанных травм челюстно-лицевой области. Наиболее удобной для практического применения мы считаем классификацию А.П. Фраермана и Ю. Е. Гельмана.

Авторы подразделяют сочетанные травмы на 4 группы:

1. Тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга тяжелой и средней степени тяжести, перелом свода и основания черепа, внутричерепные гематомы) и тяжелые повреждения лицевого скелета (переломы верхней челюсти по Ле Фор I—II и Ле Фор III, множественные переломы костей лицевого скелета).

2. Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения лицевого скелета (переломы носовых, скуловых костей). Односторонний перелом верхней и нижней челюсти.

3. Легкая черепно-мозговая травма и тяжелые повреждения лицевого скелета.

4. Легкая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения лицевого скелета.

Эта классификация наиболее полно включает встречающиеся локализации травм челюстно-лицевой области, их возможные сочетания с повреждением головного мозга и широко применяется в клиниках челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии.

Черепно-мозговую травму (ЧМТ) подразделяют на закрытую и открытую. У пострадавших с закрытой травмой мягкие ткани головы целы или повреждены только поверхностно (не глубже апоневроза). У пострадавших с открытой ЧМТ как минимум бывает поврежден апоневроз либо имеются переломы костей основания или свода черепа с кровотечением из носа или уха. ЧМТ называют первичной, когда она не связана с другой болезнью, и вторичной, когда голова травмируется вследствие возникновения или развития других патологических состояний (обморока, инсульта, эпилептического припадка, приступа головокружения или гипогликемии). Травма может случиться впервые и повторно.

В зависимости от глубины повреждений выделяют непроникающую травму (повреждены мягкие ткани и кости мозгового черепа) и проникающую (повреждена твердая мозговая оболочка). По степени тяжести ЧМТ подразделяются на легкие, средней тяжести и тяжелые.

К легкой травме относят сотрясение и легкий ушиб мозга; к средней тяжести — средний ушиб и хроническое или подострое сдавление мозга; к тяжелой — тяжелый ушиб, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление головного мозга. После ЧМТ в головном мозге и во всем организме пострадавшего возникают и развиваются два основных противоположно направленных процесса: разрушение (деструктивно-дистрофический) и восстановление (репаративно-регенеративный).

В зависимости от времени, прошедшего после травмы, тяжести самой травмы и состояния больного эти процессы одинаковы по интенсивности или один из них преобладает, что во многом определяет клиническое проявление и течение ЧМТ.

Поэтому важно выделить периоды травматической болезни мозга наряду с определением клинической формы, возрастных и других особенностей ЧМТ у каждого пострадавшего.

В течении травматической болезни выделяют три периода: острый, промежуточный и отдаленный. В остром периоде в организме взаимодействуют травматический субстрат, реакции повреждения и реакции защиты. В промежуточном периоде после травмы рассасываются кровоизлияния, начинают функционально восстанавливаться поврежденные отделы мозга с развитием компенсаторных процессов.

В отдаленном периоде при благоприятном течении болезни у пациента завершаются саногенетические и восстановительные процессы, полное или частичное клиническое выздоровление, а при неблагоприятном течении остаются или усугубляются локальные нарушения в виде рубцовых, атрофических и других изменений.

Клинико-функциональные изменения у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой. По данным М.Г. Григорьева, к особенностям, выделяющим челюстно-лицевую травму среди других видов сочетанной ЧМТ и накладывающим свой отпечаток на диагностику и хирургическую тактику, можно отнести:

1. Возможность грубых расстройств внешнего дыхания, обусловленных окклюзией верхних дыхательных путей кровью, обрывками мягких тканей слизистой оболочки полости рта, а иногда костными отломками челюстей.

2. Наличие выраженного травматического отека и деформации лица, затрудняющих диагностику с адекватной оценкой функции черепно-мозговых нервов.

3. Часто сочетанное повреждение органов чувств: зрения, слуха, обоняния, вкуса, а также периферических ветвей тройничного и лицевого нервов.

4. Возможность обильной кровопотери вследствие нарушения целостности сосудов в мягких тканях челюстно-лицевой области, костей лицевого скелета.

5. Постоянную угрозу при ликворее ретроградного менингоэнцефалита вследствие прямого сообщения поврежденных придаточных пазух носа с передними и средними долями головного мозга при переломах основания черепа.

6. Развитие астеноипохондрического и астеноапатического синдромов в отдаленном посттравматическом периоде челюстно-лицевой травмы, обусловленных наличием травматических дефектов и деформаций лица.

Синдром «взаимного отягощения и перекрытия» развивается у пострадавших, когда ЧМТ усугубляет клиническое течение травмы челюстно-лицевой области, оказывая неблагоприятное воздействие на регенераторные процессы кости, а травма челюстно-лицевой области, в свою очередь, утяжеляет течение ЧМТ.

И.И. Дерябин выявил интересную зависимость, заключающуюся в том, что патологическая подвижность костных фрагментов в линиях переломов костей лицевого скелета создает патологическую афферентацию, усугубляющую отек головного мозга. К тому же при переломах основания черепа и верхней челюсти открываются ворота для инфицирования головного мозга и его оболочек из полости рта и придаточных пазух носа. В своих работах И.И. Дерябин, А.В. Лукьяненко установили, что у 90% больных с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области и других областей тела развиваются бронхопульмональные осложнения. У этих же пострадавших отмечен своеобразный оропульмональный синдром при отсутствии торакальной травмы.

Основной причиной данного синдрома авторы считают постоянную аспирацию содержимого полости рта и гнойного раневого отделяемого и ограничение возможности естественной вентиляции легких. Для диагностики ЧМТ челюстно-лицевым хирургам следует учитывать конкретные данные анамнеза травмы и наличие неврологической симптоматики.

Так, симптомокомплекс сотрясения головного мозга характеризуется нарушением сознания (от нескольких секунд до нескольких минут), ретроградной, конградной и антероградной амнезией, головной болью, общей слабостью, чувством звона и шума в ушах, характерным приливом крови к лицу, потливостью, нарушением сна, однократной рвотой после травмы, асимметрией в иннервации мимических мышц и лабильной негрубой асимметрией сухожильных рефлексов, отсутствием стойких оболочечных симптомов, повреждений костей черепа, чаще нормальным (от 100 до 200 мм вод.ст.) ликворным давлением, отсутствием визуально улавливаемой примеси крови в ликворе.

Ушиб головного мозга легкой степени тяжести в отличие от сотрясения характеризуется большей продолжительностью потери сознания (до 1 ч), наличием нечеткой очаговой симптоматики, не исчезающей в течение первой недели после травмы, возможностью субарахноидального кровоизлияния и повреждением костей мозгового черепа при отсутствии нарушений витальных функций, относительно благоприятным течением острого периода.

В ближайшем периоде после получения сочетанной травмы можно наблюдать три неврологических синдрома: астено-вестибулярно-сосудистую дистонию, ангиодистрофический пароксизм, диэнцефальный синдром (проявляется вегетативными, эндокринными, обменными и трофическими расстройствами).

Характеризуются эти синдромы функциональными нарушениями и в некоторых случаях, несмотря на большую их длительность, обратимостью процессов. В позднем периоде ЧМТ средней и тяжелой степени часто имеют место синдромы органического поражения головного мозга: в виде травматического арахноидита, хронического гипертензионного псевдотуморального синдрома, поздней субдуральной гематомы, травматической эпилепсии.

При ушибах головного мозга нарушения психических функций наблюдаются значительно чаще, чем при сотрясениях. Ф.А. Байахмедов установил, что ЧМТ создает фон, на котором спустя несколько месяцев, а иногда и лет могут появиться те или иные осложнения, провоцируемые экзогенными факторами (инфекцией, переутомлением, перегреванием, злоупотреблением алкоголем).

По данным В.Ф. Чистяковой, при легкой ЧМТ на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрируются диффузные изменения альфа-ритма. Для ЧМТ средней и тяжелой степени характерны более глубокие изменения на ЭЭГ (дезорганизация, нерегулярность или полное отсутствие альфа-ритма, появление диффузных или очаговых волн или эпилептоидных комплексов).

В процессе ЭЭГ-исследований обнаружено, что алкогольная интоксикация значительно ухудшает биоэлектрическую активность головного мозга и усугубляет течение острой закрытой ЧМТ. Изменения на ЭЭГ могут быть обусловлены болевой патологической афферентацией в области переломов костей лицевого скелета, и у ряда больных эти изменения могут быть ошибочно интерпретированы как проявления закрытой ЧМТ.

Следовательно, закрытая ЧМТ, сопутствующая переломам костей лицевого скелета, должна диагностироваться на основании данных комплексного обследования пострадавшего, включающего неврологическое обследование, ЭЭГ, ЭхоЭГ и др.

Простым, доступным и эффективным методом диагностики закрытой ЧМТ Л.Ф. Терещенко и И.А. Прусакова (1984) считают никотиновую пробу, основанную на изменении кожно-сосудистой реакции на вводимую per os никотиновую кислоту, регулируемую корой головного мозга и отражающую функциональное состояние центральной нервной системы. К эндолюмбальной пункции следует прибегать при наличии строгих показаний, таких как наличие слабовыраженных менингеальных знаков, усиление головных болей или проявление других признаков средней или тяжелой ЧМТ.

Во время обследования пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой важно исследовать глазное дно. Это необходимо при оценке тяжести указанной травмы. Для тяжелых повреждений головного мозга наиболее характерны застойные явления в сетчатке глаза — от нерезко расширенных вен до значительного отека сосочков зрительных нервов. Не менее важное значение имеет оценка состояния зрачков (анизокория, реакция на свет), нарушений функций глазодвигательных и зрительных нервов.

При сочетанной черепно-лицевой травме изменяется активность симпатоадреналовой системы, повышается функция коры надпочечников, причем это повышение находится в прямой зависимости от степени тяжести травмы. Содержание гистамина в крови также имеет тенденцию к повышению. В то же время наблюдается заметное отклонение от нормы содержания микроэлементов в сыворотке крови. Регуляторные механизмы осуществляют перераспределение водных ресурсов и способствуют поступлению жидкостей из тканей в кровь, вследствие чего последние, подвергаясь дегидратации, быстро теряют способность к регенерации, и заживление переломов костей заметно замедляется.

При сочетанной ЧМТ в организме обнаруживается и витаминная недостаточность. При этом происходит снижение содержания витамина C, запасы которого в тканях быстро истощаются. Значение витамина C в процессах регенерации костной ткани велико, т.к. аскорбиновая кислота относится к числу важных активаторов жизненных процессов, повышающих устойчивость организма к заболеваниям воспалительного характера. При сочетанных травматических переломах костей снижается также концентрация в крови витаминов B₁, B₁₂, D. Одновременно могут наблюдаться изменения в свертывающей системе крови, значительно снижается общая иммунологическая реактивность организма [1—5].

Литература/References

1. Давудов И.А. Множественные и сочетанные травмы лица и их лечение: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Казань; 1982:18.

2. Дерябин И.И., Кабаков В.Д., Лукьяненко А.В. О некоторых особенностях клинического течения и лечения травм различных областей тела, сочетанных с повреждением лица и челюстей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1978;121(9):56-60.

3. Лимберг А.А. Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой. Центр сочетанной черепно-лицевой травмы Александровской городской многопрофильной больницы скорой помощи [электронный ресурс]. СПб; 2003.

https://www.neuro.neva.ru/Russian/Issues/Articles_2_2003/moskow. files/013.tmh.

4. Миранович С.И. Влияние сочетанной травмы на регенерацию переломов костей лицевого скелета: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.21. Минск; 1999:111.

5. Миранович С.И. О сроках оказания специализированной помощи пострадавшим от сочетанной травмы челюстно-лицевой области. Профилактика, диагностика и лечение стоматологических болезней: сб. науч. работ. Под ред. Чудакова О.П. Минск; 1987:44-48.

* * *

Оценка психологического состояния и качества жизни пациентов с лекарственно-ассоциированным остеонекрозом челюсти

Д.Д. Теремов, Е.В. Байкова, В.А. Румянцев, Е.В. Битюкова

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

В последнее время определяется устойчивая тенденция к усилению взаимосвязи соматической и психической патологии. Ежегодно увеличивается число больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и онкологической патологией. Стрессовые ситуации, связанные с межличностными отношениями, особенностями профессиональной деятельности, депрессивными состояниями, не могут не отражаться на психическом состоянии соматически больного человека.

Болевой синдром, возникший в любом органе, в том числе в структурах челюстно-лицевой области, неизбежно приводит к моральным и физическим страданиям, повышению уровня тревожности больного; при этом происходят изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, симпатоадреналовой и других системах организма, которые неизбежно приводят к нарушениям гомеостаза, сдвигам в кроветворной системе, нарушению функции эндотелия сосудов. Формируется порочный круг: повышенная тревожность ведет к усилению болевого синдрома, что усиливает тревожность и приводит к возникновению депрессивных состояний [1].

В 2023 г. в Российской Федерации было выявлено 674 587 случаев злокачественных новообразований (ЗНО) [2], большая часть которых диагностирована на поздних стадиях, т.е. с развившимся метастатическим процессом. При распространении метастазов в костную ткань пациентам со ЗНО, а также больным системным остеопорозом назначают препараты антирезорбтивного действия, применение которых может привести к тяжелому осложнению — лекарственно-ассоциированному остеонекрозу челюсти (ЛОНЧ).

Цель исследования. Оценка психологического состояния и качества жизни пациентов с лекарственно-ассоциированным остеонекрозом челюсти методом анкетирования.

Материал и методы. Исследование провели с применением анкеты, разработанной на основе Краткого опросника ВОЗ для оценки качества жизни, с акцентированием внимания больного на состоянии тканей полости рта [3]. В нем участвовали 20 добровольцев (2 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 48 до 80 лет с диагнозом лекарственного остеонекроза (МКБ-10: М87.1). Большинство добровольцев (19 больных) находились на лечении у врача-онколога по поводу ЗНО, один пациент наблюдался у врача-травматолога по поводу системного остеопороза; все пациенты получали препараты антирезорбтивного действия (действующее вещество — золедроновая кислота). ЛОНЧ развился у группы добровольцев на фоне приема препаратов этой группы в результате проведения хирургических вмешательств на тканях полости рта (пародонтологические операции, удаление зубов и т.д.).

Пациентам с ЛОНЧ была предложена анкета, состоящая из 25 вопросов и 3 вариантов ответа («Да», «Нет», «Затрудняюсь с ответом»).

Результаты. На вопрос «Довольны ли Вы качеством жизни?» 45% (9 пациентов) на момент заполнения анкеты ответили положительно, 20% опрошенных (4 пациента) отметили, что не удовлетворены качеством жизни, и 35% (7 пациентов) не могли дать четкого ответа, выбрав вариант «Затрудняюсь ответить».

На вопрос «Нуждаетесь ли Вы в какой-либо медицинской помощи для нормального функционирования в своей повседневной жизни?» 80% больных (16 пациентов) ответили «Да», лишь 1 (5%) пациент не нуждался в медицинской помощи, остальные 15% (3 пациента) затруднились с выбором ответа.

На вопрос «Наполнена ли Ваша жизнь смыслом?» 70% (14 пациентов) дали положительный ответ, 20% (4 пациента) дали отрицательный ответ и 10% (2 пациента) затруднились с ответом.

На вопрос «Достаточно ли у Вас энергии для повседневной жизни?» 30% (6 пациентов) ответили «Да», 45% (9 пациентов) ответили «Нет» и 25% (5 пациентов) не могли дать определенного ответа.

На вопрос «Вы удовлетворены способностью выполнять свои повседневные обязанности?» 35% (7 пациентов) ответили положительно, 50% (10 пациентов) ответили отрицательно и 15% (3 пациента) выбрали вариант «Затрудняюсь с ответом».

При ответе на вопрос «Вы удовлетворены своей трудоспособностью?» 25% (5 пациентов) ответили «Да», 50% (10 пациентов) ответили «Нет» и 25% (5 пациентов) затруднились с ответом.

На следующие два вопроса, посвященные факторам, ограничивающим анкетируемых при исполнении ими своих служебных обязанностей или при занятиях хобби, пациенты ответили следующим образом: 65% (13 пациентов) сообщили, что их нормальную деятельность ограничивали какие-то внешние и внутренние факторы, 5% (1 пациент) отметили, что их ничего не ограничивает и 30% (6 пациентов) выбрали вариант «Затрудняюсь с ответом».

На вопрос «Беспокоили ли Вас сниженное настроение, утрата интересов и удовольствия от жизни, чувство вины, заниженная самооценка?» 60% (12 пациентов) ответили положительно, 15% (3 пациента) ответили отрицательно и 25% (5 пациентов) не смогли дать четкого ответа.

При ответе на вопрос о наличии суицидальных мыслей и намерений 15% (3 пациента) выбрали вариант ответа «Да», 55% (11 пациентов) — вариант ответа «Нет», 30% (6 пациентов) — «Затрудняюсь с ответом».

На вопросы, посвященные приступам временной или постоянной тревожности, пациенты с ЛОНЧ ответили следующим образом: 40% (8 пациентов) отметили наличие тревоги, 35% (7 пациентов) заявили об отсутствии тревожных состояний и 25% (5 пациентов) не смогли дать четкого ответа о наличии/отсутствии выраженной тревоги.

На вопрос «Испытывали ли Вы чувство напряженности, раздражения?» 65% (13 пациентов) ответили положительно, 15% (3 пациента) ответили отрицательно и 20% (4 пациента) затруднились с ответом.

При ответе на вопрос «Случались ли у Вас приступы агрессивного поведения, вспышки агрессии, гнева?» 40% (8 пациентов) отмечали наличие перечисленных состояний, у 50% (10 пациентов) приступы агрессии отсутствовали и 10% (2 пациента) выбрали вариант «Затрудняюсь с ответом».

У 40% (8 пациентов) больных ЛОНЧ на момент анкетирования имелись фобии, 15% опрошенных (3 пациента) не имели каких-либо страхов и 45% (9 пациентов) не смогли дать определенного ответа.

На вопрос «Есть ли у Вас планы на будущее?» 50% (10 пациентов) ответили положительно, 10% (2 пациента) не имели никаких планов и 40% (8 пациентов) ответили «Затрудняюсь с ответом».

Среди 20 опрошенных пациентов 35% (7 пациентов) имели какое-либо хобби, 50% (10 пациентов) не имели никаких увлечений и 15% (3 пациента) не смогли дать четкого ответа на вопрос о наличии/отсутствии у них хобби.

На вопрос «Ощущаете ли Вы неудовлетворенность качеством онкологической/травматологической помощи?» 55% (11 пациентов) ответили «Да», 30% (6 пациентов) ответили «Нет» и 15% (3 пациента) выбрали вариант «Затрудняюсь с ответом».

При ответе на вопрос «Ощущаете ли Вы неудовлетворенность качеством стоматологической помощи?» 10% (2 пациента) ответили положительно, 55% (11 пациентов) не смогли оценить качество оказываемой врачом-стоматологом помощи как удовлетворительное и 35% (7 пациентов) затруднились с ответом.

У 75% (15 пациентов) возникали мысли о невозможности излечения от ЛОНЧ, 25% (5 человек) не задумывались об этом.

На вопрос «Доставляет ли Вам зона остеонекроза челюсти моральные страдания?» 80% (16 пациентов) ответили «Да», 15% (3 пациента) ответили «Нет» и 5% (1 пациент) выбрали вариант «Затрудняюсь с ответом».

На вопрос «Доставляет ли Вам зона остеонекроза челюсти физические страдания?» 50% (10 пациентов) ответили, что испытывали боли или дискомфорт, 40% (8 пациентов) ответили отрицательно и 10% (2 пациента) не смогли дать определенного ответа.

На вопросы «Обращались ли Вы за помощью к врачу-психиатру?», «Обращались ли Вы за помощью к психологу?», «Получаете ли Вы на данный момент медикаментозную поддержку от врачей психотерапевтического профиля?» 100% опрошенных ответили «Нет».

Таким образом, в результате анкетирования были получены данные, представляющие интерес как для стоматолога, так и для психиатра. Оказание медицинской помощи пациентам с ЛОНЧ на протяжении многих лет остается актуальной задачей современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Стоит отметить, что психологическое состояние пациентов с ЛОНЧ, так же как и оказание им квалифицированной психологической и психиатрической помощи, составляет большую проблему для специалистов.

Выводы. По результатам анкетирования группы больных с ЛОНЧ было определено, что у большинства опрошенных имелись расстройства поведения, снижение трудоспособности, приступы необоснованной агрессии и тревоги. При этом ни один из пациентов не обращался к врачу-психиатру или психологу за консультацией, оставаясь один на один со своими соматическими и психическими проблемами. Это говорит о целесообразности командного подхода в лечении пациентов с остеонекрозами, необходимости привлечения к работе с больными помимо специалистов стоматологического профиля врачей-психиатров и клинических психологов и по возможности врачей-гериатров.

Литература/References

1. Бондаренко О.В., Сгибнева В.А., Кириенкова Е.А. Рациональный подход к профилактике и лечению тревожных состояний при заболеваниях слизистой оболочки полости рта. Бюллетень медицинской науки. 2015;3:40-42.

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2024:276.

3. Шамрей В.К., Марченко А.А. Психиатрия. СПб: СпецЛит; 2019:382.

* * *

Оценка асимметрии лица у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии

Д.С. Тония, М.С. Сорокина, Е.Г. Свиридов, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Асимметрия лица широко распространена среди населения. Так, например, согласно T.R. Severt и W.R. Proffit [1], распространенность асимметрии зависит от типа аномалии прикуса. Установлено, что асимметрия определяется у 28% пациентов со 2-м скелетным классом, а у остальных пациентов (1-й и 3-й скелетный класс, вертикальный тип роста лица) распространенность асимметрии составляет 40%.

Асимметрия представляет собой несходство, различие между гомологичными элементами, изменяющее баланс соответствующих структур. В области лица часто определяется легкая степень асимметрии [2, 3]. Тем не менее небольшая асимметрия, также известная как относительная, субклиническая или нормальная асимметрия, в конечном итоге остается незамеченной ее носителями и окружающими. Однако в тех случаях, когда асимметрия является более выраженной, это состояние, как правило, становится заметным, что негативно сказывается на эстетике лица и улыбки человека.

Значительная асимметрия лица приводит как к функциональным, так и к эстетическим проблемам. Этиология асимметрии может включать врожденные нарушения, приобретенные заболевания, травмы и пороки развития [4].

Диагностика, а именно оценка асимметрии лица, включает в себя опрос пациента, внеротовые и внутриротовые методы клинического обследования, а также дополнительные методы обследования. Последующее лечение асимметрии зависит от возраста пациента, этиологии асимметрии и степени дисгармонии и может включать в себя как ортодонтическую компенсацию, так и комбинированное лечение с ортогнатической операцией [5].

Было проведено множество исследований на тему коррекции асимметрии лица во время ортогнатической операции, однако большинство коррекций проводилось у пациентов с 3-м скелетным классом [6]. Это связано с более низкой частотой и степенью асимметрии лица у пациентов со 2-м скелетным классом [7]. По причине меньшей степени выраженности и частоты встречаемости асимметрии у пациентов со 2-м скелетным классом данная тема является наиболее актуальной [8].

Таким образом, настоящее исследование направлено на определение распространенности асимметрии лица у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии.

Цель исследования. Определение распространенности асимметрии лица по различным цефалометрическим точкам у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии.

Материал и методы. В период с сентября 2023 г. по август 2024 г. на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии НОИС им. А.И. Евдокимова ФГБОУ ВО «РУМ» МЗ РФ было проведено обследование 100 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 18 лет до 45 лет с гнатической формой дистальной окклюзии. В исследуемую группу вошли 100 пациентов, которым было проведено клиническое внутриротовое и внеротовое обследование, компьютерная томография челюстно-лицевой области до ортогнатической операции и поверхностное сканирование мягких тканей лица. Данным пациентам был проведен цефалометрический анализ в соответствии со способом проведения цефалометрического анализа пациентов с аномалиями и деформациями челюстей на основании определения естественного положения головы, компьютерной томографии черепа, 3D-сканирования лица и интраорального сканирования (заявка на патент №2024117649 от 26.06.2024). Цефалометрический анализ проводился в компьютерной программе Dolphin Imaging. Симметрия измерялась по цефалометрическим точкам в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

Поверхностное сканирование мягких тканей лица выполнялось с помощью установки 3dMDFace System (США, Великобритания). Данное оборудование позволяет получать трехмерное изображение высокого разрешения (геометрическая погрешность в пределах 0,2 мм). Во время исследования пациент смотрит в зеркало перед собой. Если у пациента длинные волосы, то они собираются в хвост. Результат поверхностного сканирования предоставляется в цифровом виде (в форматах OBJ, STL).

Компьютерная томография выполнялась при помощи конусно-лучевого томографа Planmeca ProMax 3D (Финляндия). Размер сканируемой области 23×26 см, предельная толщина среза (размер воксела) 0,075 мм.

Данные компьютерной томографии черепа совмещались с данными поверхностного сканирования лица в компьютерной программе Dolphin Imaging. На основании полученной трехмерной модели твердых и мягких тканей лица проводился вышеуказанный цефалометрический анализ [9, 10].

Результаты и выводы. Согласно проведенному цефалометрическому анализу, получены данные абсолютного и относительного числа пациентов с асимметрией лица (95% ДИ) по следующим цефалометрическим точкам:

• Скуло-лобный шов в вертикальной плоскости — 42, 42,00% [32,20—52,29], в горизонтальной плоскости — 43, 43,00% [33,14—53,29].

• Точка Porion в вертикальной плоскости — 21, 21,00% [13,49—30,29], в горизонтальной плоскости — 31, 31,00% [22,13—41,03].

• Точка Condylion в вертикальной плоскости — 53, 53,00% [42,76—63,06], в горизонтальной плоскости — 60, 60,00% [49,72—69,67].

• Точка Zygion в вертикальной плоскости — 37, 37,00% [27,56—47,24], в горизонтальной плоскости — 54, 54,00% [43,74—64,02].

• Точка Orbitale в вертикальной плоскости — 15, 15,00% [8,65—23,53], в горизонтальной плоскости — 63, 63,00% [52,76—72,44].

• Точка Jugale в вертикальной плоскости — 41, 41,00% [31,26—51,29], в горизонтальной плоскости — 38, 38,00% [28,48—48,25].

• Точка Gonion в вертикальной плоскости — 31, 31,00% [22,13—41,03], в горизонтальной плоскости — 42, 42,00% [32,20—52,29].

• Точка A-point — 17, 17,00% [10,23—25,82].

• Точка B-point — 12, 12,00% [6,36—20,02].

• Точка Menton — 34, 34,00% [24,82—44,15].

• Точка Exocanthion в вертикальной плоскости — 35, 35,00% [25,73—45,18], в горизонтальной плоскости — 36, 36,00% [26,64-46,21].

• Точка Endocanthion в вертикальной плоскости — 16, 16,00% [9,43—24,68], в горизонтальной плоскости — 27, 27,00% [18,61—36,80].

• Точка Alare в вертикальной плоскости — 17, 17,00% [10,23—25,82], в горизонтальной плоскости — 37, 37,00% [27,56—47,24].

• Точка Cheilion в вертикальной плоскости — 26, 26,00% [17,74—35,73], в горизонтальной плоскости — 56, 56,00% [45,72—65,92].

• Точка Tragus в вертикальной плоскости — 29, 29,00% [20,36—38,93], в горизонтальной плоскости — 34, 34,00% [24,82—44,15].

• Точка Gonion (мягкие ткани) в вертикальной плоскости — 50, 50,00% [39,83—60,17], в горизонтальной плоскости — 39, 39,00% [29,40—49,27].

• Точка Tip of nose — 29, 29,00% [20,36—38,93].

• Точка Subnasale — 16, 16,00% [9,43—24,68].

• Точка Pogonion — 42, 42,00% [32,20—52,29].

Согласно данному исследованию, наибольшая частота асимметрии лица в парных цефалометрических точках встречалась в точках Condylion (53, 53,00% [42,76—63,06]) в вертикальной плоскости, в парных точках Orbitale (63, 63,00% [52,76—72,44]) в горизонтальной плоскости, в непарной точке Pogonion (42, 42,00% [32,20—52,29]).

Асимметрия в области точек Condylion может свидетельствовать о различных размерах мыщелковых отростков нижней челюсти либо о различных конфигурации и положении суставных ямок височной кости, приводящих к асимметрии средней и нижней трети лица. Асимметрия в области точек Orbitale говорит об асимметрии глазницы, что может привести к различному положению глазных яблок и зрачков. Асимметрия в области точки Pogonion свидетельствует об асимметрии подбородка и нижней трети лица в целом, что является частым явлением при наличии асимметрии лица.

На основании 3D-диагностики пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии выявлено, что частота встречаемости асимметрии составляет 92%, только 8% пациентов не имели выраженной асимметрии. Это говорит о высокой частоте встречаемости асимметрии лица у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии, а также о непременной необходимости ее коррекции на этапе ортогнатической операции.

Литература/References

1. Severt TR, Proffit WR. The prevalence of facial asymmetry in the dentofacial deformities population at the University of North Carolina. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1997;12(3):171-176. PMID: 9511487.

2. Holló G. Demystification of animal symmetry: symmetry is a response to mechanical forces. Biol Direct. 2017 May 17;12(1):11.

hhttps://doi.org/10.1186/s13062-017-0182-5

3. Gateño J, Jones TL, Shen SGF, et al. Fluctuating asymmetry of the normal facial skeleton. Int J Oral Maxillofac Surg. 2018 Apr;47(4):534-540. Epub 2017 Nov 02.

https://doi.org/10.1016/j.ijom.2017.10.011

4. Дробышев А.Ю., Анастассов Г. Основы ортогнатической хирургии. М.: Печатный город; 2007:55.

5. Левкина А.О., Свиридов Е.Г., Изотов О.И. и др. Проведение анализа эстетических параметров лица пациентов со II скелетным классом до и после хирургической коррекции нижней трети лица. Российская стоматология. 2021;14(4):21-25.

6. Свиридов Е.Г., Дробышев А.Ю., Омарова П.Н., Хабибуллина А.А. Обоснование проведения гениопластики как этапа ортогнатической операции у пациентов со скелетными аномалиями и деформациями челюстей. Голова и шея. Head and Neck. Russian Journal. 2019;7(1):59-68.

7. Thiesen G, Gribel BF, Freitas MP, et al. Mandibular asymmetries and associated factors in orthodontic and orthognathic surgery patients. The Angle Orthodontist. 2018;88(5):545-551.

https://doi.org/10.2319/111517-785.1

8. Chen YF, Liao YF, Chen YA, Chen YR. Surgical-orthodontic treatment for class II asymmetry: outcome and influencing factors. Scientific Reports. 2019;9(1):17956.

https://doi.org/10.1038/s41598-019-54317-5

9. Свиридов Е.Г. Особенности диагностики и лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными гипо- и гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти: Дисс. ... канд. мед. наук. МГМСУ; 2014:213.

10. Дробаха К.В., Дробышева Н.С., Климова Т.В. и др. Особенности функционального состояния челюстно-лицевой области у пациентов с трансверсальными аномалиями, обусловленными гиперплазией мыщелкового отростка. Ортодонтия. 2018;1:16-23.

* * *

Иммунологические аспекты патогенеза и перспективные подходы к лечению пациентов с продуктивно-деструктивной формой хронического остеомиелита челюстей

С.А. Трофимов¹, Е.А. Левкова², В.В. Шулаков¹, А.Ю. Дробышев¹

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

² ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», Москва, Россия

Остеомиелит представляет собой воспалительный процесс, развивающийся в костной ткани челюсти с вовлечением окружающих мягких тканей. Несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения этой патологии, она остается актуальной клинической проблемой для челюстно-лицевых хирургов [1—3]. Хронический одонтогенный процесс в челюстных костях, несмотря на совершенствование методов и средств комплексного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, остается одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, составляя более 10% в структуре заболеваемости профильных стационаров [4].

Хронические формы заболевания проявляются в различных вариантах, что связано с многогранностью и сложностью его патогенеза. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с продуктивными и продуктивно-деструктивными типами течения, которые составляют до 22% от общего числа случаев [1, 3]. Эти формы характеризуются специфическими клиническими признаками, включая выраженную деформацию нижней челюсти, постоянную ноющую боль, усиливающуюся в периоды обострений, а также отсутствие свищевых ходов и гнойного отделяемого. Характерными рентгенологическими проявлениями данной формы являются наличие выраженной зоны остеосклероза и очагов разрежения костной ткани (остеолитической деструкции) при отсутствии секвестрации [1, 5, 6].

В доступной литературе отсутствует единое мнение о причинах и патогенезе продуктивно-деструктивных форм хронического воспаления костей челюсти. Представители различных научных школ и направлений не всегда выделяют доминирующие этиологические факторы, а их взгляды на механизмы развития заболевания зачастую противоречивы. Дополнительные трудности вызывает идентификация этиологически значимых микроорганизмов на стадии хронической воспалительной реакции. Современные методы микробиологической диагностики, такие как культуральные, иммунохимические и методы гибридизации, нередко не позволяют однозначно выделить патогенную микрофлору или выявляют микроорганизмы, не обладающие выраженной патогенностью [1, 5].

Традиционная противовоспалительная терапия с использованием массивных антибактериальных препаратов зачастую не обеспечивает стойкого клинического эффекта [1, 2, 5]. Это подчеркивает недостаточную изученность патогенетических механизмов заболевания и необходимость дальнейших исследований для разработки более эффективных методов лечения.

Цель исследования. Изучение роли иммунологических механизмов в патогенезе продуктивно-деструктивной формы хронического остеомиелита челюстных костей с использованием современных диагностических методов и разработка обоснованных подходов к этапам комплексного лечения.

Материал и методы. Проведено обследование и лечение 37 пациентов в возрасте от 19 до 56 лет с хроническим продуктивно-деструктивным остеомиелитом нижней челюсти. Все пациенты имели индекс соматической отягощенности не выше 2, и у них не было выявлено сопутствующей общесоматической патологии. Комплексное обследование проводилось с целью детального изучения клинических, микробиологических и иммунологических аспектов заболевания, что позволило оценить степень его выраженности и разработать обоснованные подходы к лечению.

В рамках обследования проводились бактериологический анализ и ПЦР для идентификации микробных возбудителей, включая инфекции семейства герпеса, что позволило выявить значимые патогены и уточнить их роль в патогенезе заболевания. Также были выполнены общеклинические анализы крови, включая общий и биохимический, для оценки общего состояния организма и выявления возможных отклонений, связанных с воспалительным процессом. Иммунологическое исследование включало измерение уровней основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), провоспалительных (ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНО-α) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов. В дополнение была оценена фагоцитарная активность лейкоцитов с применением НСТ-теста, что позволило оценить клеточный иммунный ответ.

Результаты. Полученные результаты показали, что в крови увеличилось количество активированных Т-лимфоцитов (CD3⁺ CD25⁺), при этом уровень IgM и IgA остался неизменным, а уровень IgG снизился. Также установлено достоверное повышение уровня цитокинов системного провоспалительного действия (ИЛ-1α, ИЛ-6, ФНО-α) в крови и слюне, а уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10 повысился вдвое. Анализ клеточного и гуморального иммунитета показал увеличение уровня цитокинов клеточного иммунного ответа (ИЛ-12, ИФН-α) при снижении уровня цитокина ИЛ-4, что подтверждает преобладание клеточных иммунных реакций при хроническом остеомиелите нижней челюсти.

Результаты также показывают, что Т-хелперы активно участвуют в местном клеточном иммунном ответе, поддерживая гипотезу об аутоиммунной природе заболевания, развивающегося на фоне сниженной экспрессии маркеров клеточной активности и секреции иммуносупрессоров. Обострение воспаления сопровождается увеличением числа нейтрофилов при снижении числа лимфоцитов.

Иммунологические исследования не выявили значимых отклонений в показателях субпопуляций лимфоцитов, однако была зафиксирована тенденция к росту уровня активированных Т-лимфоцитов при стабильных уровнях IgM и IgA. Это сопровождалось увеличением уровня цитокинов клеточного иммунитета и снижением уровня гуморальных цитокинов, что указывает на усиление клеточных иммунных реакций как на местном, так и на системном уровнях. Цитокиновая динамика показала увеличение уровня провоспалительных цитокинов в крови и слюне, а также повышение уровня ИЛ-10.

Выводы. На основе этих данных можно предположить, что патогенез асептического остеомиелита включает процессы сенсибилизации в рамках гиперчувствительности замедленного типа (4-й тип). В таком случае ведущую роль играют макрофаги (остеокласты), которые, связываясь с гаптенами, распознают остеоциты как чуждые, что запускает иммунный ответ Th1 (CD4⁺). Это сопровождается выделением цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α) и активацией T-киллеров (CD8⁺), что приводит к разрушению костной ткани. Данный процесс носит асептический характер, однако в некоторых случаях возможна активация Th17 или Th22, что сопровождается хемотаксическим эффектом. В очаге воспаления могут обнаруживаться гной и лизированные нейтрофилы.

Для корректировки нарушений в уровнях ИЛ-1 и ИЛ-6 рекомендуется использование противовоспалительных иммунокорректоров, таких как аминодигидрофталазиндион натрия и азоксимера бромид. В случае повышения ИЛ-8 и ФНО-α показано применение иммуносупрессивных препаратов, преимущественно Т-клеточного воздействия, таких как гидроксихлорохин и левомизол.

Анализ гуморальных показателей специфического иммунитета не выявил значимых отклонений как в контексте общевариабельных иммунодефицитов, так и при развитии гиперчувствительности немедленного типа (II и III типы по классификации Джелла и Кумбса).

Текущая лечебно-реабилитационная стратегия применяется у всех пациентов с установленным диагнозом остеомиелита челюстного аппарата. Контрольные диагностические точки позволяют эффективно отслеживать прогресс патологического процесса и результативность лечения.

Литература/References

1. Robertsson C, Cardemil C. Primary chronic osteomyelitis of the jaw — a descriptive study of the condition and its occurrence in Sweden between 2012 and 2018. Acta Odontologica Scandinavica. 2024;83:41989.

https://doi.org/10.2340/aos.v83.41989

2. Bolognesi F, Tarsitano A, Cicciù M, et al. Surgical Management of Primary Chronic Osteomyelitis of the Jaws: The Use of Computer-Aided-Design/Computer-Aided Manufacturing Technology for Segmental Mandibular Resection. Journal of Craniofacial Surgery. 2020;31(2):e156-e161.

https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000006121

3. Fenelon M, Gernandt S, Aymon R, Scolozzi P. Identifying Risk Factors Associated with Major Complications and Refractory Course in Patients with Osteomyelitis of the Jaw: A Retrospective Study. J Clin Med. 2023;12(14):4715.

https://doi.org/10.3390/jcm12144715

4. Каландаров Н.С., Ушницкий И.Д., Чахов А.А. Частота и структура одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей и подростков. Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера: сб. науч.-исслед. работ студентов стом. отделения Мед. института Северо-Восточного федерального ун-та им. М.К. Аммосова. Якутск: ИД СВФУ; 2018:33-37.

5. Lacagne A-S, May L, Nicod Lalonde M, et al. Primary Chronic Sclerosing Osteomyelitis: A New Diagnostic Tool. Diagnostics. 2023;13(23):3571.

https://doi.org/10.3390/diagnostics13233571

6. Трофимов С.А., Дробышев А.Ю., Шулаков В.В. и др. Особенности клинико-рентгенологической и дифференциальной диагностики продуктивно-деструктивной формы хронического остеомиелита челюстных костей. Мед. алфавит. 2024;28:41-46.

https://doi.org/10.33667/2078-5631-2024-28-41-46

* * *

Реабилитация пациентов с полной адентией верхней челюсти при помощи скуловых имплантатов

Э.А. Харазян, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, Т.М. Дибиров

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Проблема отсутствия зубов является одной из самых важных и распространенных в современной стоматологии. «Золотым стандартом» при реабилитации пациентов с частичным вторичным или полным отсутствием зубов является использование ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты [1]. Однако врач — стоматолог-хирург или челюстно-лицевой хирург зачастую сталкиваются с проблемой недостаточного объема костной ткани на верхней челюсти вследствие резорбции кости после удаления зубов или повышенной пневматизации верхнечелюстных пазух (ВЧП) [2]. Такие сложные клинические условия затрудняют полноценную реабилитацию пациентов. Для восстановления должного объема костной ткани проводятся различные костнопластические операции [3, 4]. Это, в свою очередь, влечет за собой увеличение общего срока лечения и возможность возникновения таких осложнений, как инфицирование костнозамещающего материала, недостаточное восполнение объема вследствие резорбции замещенной кости, а также перфорации слизистой оболочки ВЧП [5, 6]. Альтернативой, сокращающей количество оперативных вмешательств и общий срок реабилитации пациентов, может являться использование скуловых имплантатов [7, 8]. Их стабилизация в кости достигается за счет тела скуловой кости, остаточной части альвеолярного отростка, а также в некоторых случаях за счет интеграции в области передней стенки верхнечелюстной пазухи. Однако нужно учитывать, что установка скуловых имплантатов является намного более травматичной и сложной в сравнении с классическими дентальными, что влечет за собой в том числе необходимость более тщательного предоперационного планирования для успешного результата лечения [9].

Цель исследования. Проанализировать эффективность использования скуловых имплантатов при реабилитации пациентов с полной адентией верхней челюсти.

Материал и методы. Лечение пациентов проводилось на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии РУМ, в клиническом центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НОИС им. А.И. Евдокимова. В рамках исследования были прооперированы 12 пациентов (6 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 30 до 75 лет без сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации. Всем пациентам было показано проведение установки скуловых имплантатов. В данное исследование включались пациенты с полной адентией верхней челюсти и экстремальной атрофией костной ткани, что является основным показанием для использования скуловых имплантатов. Перед оперативным лечением пациентам проводилась компьютерная томография для оценки объема костной ткани и определения анатомических особенностей верхней челюсти и скуловой кости, влияющих на установку скуловых имплантатов. Данные компьютерной томографии использовались также для изготовления стереолитографических моделей черепа. Эти модели используются для подбора размеров будущих имплантатов, а также для тренировочной установки скуловых имплантатов перед операцией. Данные модели также в дальнейшем стерилизуются и используются в ходе оперативного вмешательства. При необходимости пациентам на предоперационном этапе проводилась санация верхнечелюстных пазух для исключения рисков развития послеоперационных осложнений. Данные дополнительных методов обследования позволяют оценить состояние верхней челюсти и придаточных пазух носа для составления комплексного плана лечения и профилактики возможных осложнений.

Результаты. При проведении компьютерной томографии у 3 пациентов были обнаружены риногенные изменения в ВЧП. Эти пациенты были направлены к врачу-оториноларингологу для выполнения хирургической санации ВЧП с целью подготовки к установке скуловых имплантатов. У остальных пациентов, по данным компьютерной томографии, противопоказаний для проведения оперативного лечения не наблюдалось. Пациентам в ходе предоперационной подготовки снимались оттиски для изготовления зубочелюстных протезов, которые будут фиксированы после установки скуловых имплантатов. Всем пациентам в условиях стационара КЦС и ЧЛХ НОИС им. А.И. Евдокимова проводилась установка 4 скуловых имплантатов на верхней челюсти (уровень первичной стабильности был достигнут 90±7,3 Н/см) с одномоментной фиксацией ранее изготовленного временного протеза на верхней челюсти. В раннем послеоперационном периоде (1—2-е сут) пациентам повторно выполнялась компьютерная томография с целью определения конечного положения установленных скуловых имплантатов и возможных осложнений, возникших во время установки. Через 6 мес после проведенной операции делали контрольную компьютерную томографию для оценки состоятельности имплантатов перед изготовлением постоянного зубочелюстного протеза. У двух пациентов в ходе установки имплантатов определялась перфорация одной из ВЧП в средней ее трети. По данным C. Aparicio и соавт., при возникновении перфорации выше критической зоны скуловых имплантатов риски развития осложнений сводятся к минимуму [10]. Учитывая немедленную нагрузку на установленные имплантаты, все пациенты отмечали высокую степень удовлетворенности проводимым лечением. Согласно анкетированию, качество жизни резко повышалось за счет возможности полноценного приема пищи, улучшения эстетики лица, отсутствия проблем с фиксацией полного съемного протеза и улучшения дикции при разговоре.

По данным компьютерной томографии, у пациентов с интраоперационными перфорациями слизистой ВЧП через 6 мес после установки имплантатов не определялось воспалительных изменений в ВЧП, а сами имплантаты при клиническом обследовании демонстрировали высокий уровень стабильности (92±4,3 ISQ). У остальных пациентов не возникло никаких осложнений в раннем послеоперационном периоде после установки скуловых имплантатов. Всем пациентам по прошествии 6 мес проводилось изготовление постоянного зубочелюстного протеза с винтовой фиксацией.

Выводы. Исходя из полученных данных в ходе нашего исследования на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии Российского университета медицины можно сделать вывод о том, что скуловая имплантация является эффективной и прогнозируемой методикой для реабилитации пациентов с полной адентией и экстремальной атрофией верхней челюсти. Благодаря данному методу возможно восстановить целостность всей зубной дуги на верхней челюсти с использованием всего 4 имплантатов, а также сократить количество проводимых операций для полноценной реабилитации пациента. Однако стоит отметить, что установка скуловых имплантатов требует от врача высокого уровня квалификации и знания анатомических особенностей данной области, что говорит о необходимости проведения цифрового планирования хирургического лечения с целью минимизации возникновения послеоперационных осложнений, связанных с возможной дислокацией имплантата в окружающие анатомические структуры, а также для снижения травматичности оперативного лечения.

Литература/References

1. Ле Х.Т., Таекин Л.А., Дробышев А.Ю. Анализ эффективности методик сохранения объема лунок удаленных зубов в предимплантационном периоде. Российская стоматология. 2022;15(1):57-59.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20221501125.

2. Barootchi S, Tavelli L, Majzoub J, et al. Alveolar ridge preservation: Complications and cost-effectiveness. Periodontol 2000. 2023 Jun;92(1):235-262. Epub 2022 Dec 29.

https://doi.org/10.1111/prd.12469

3. Redko NA, Drobyshev A, Le TH, et al. Comparative Effectiveness of an Autologous Dentin Matrix for Alveolar Ridge Preservation. Medicina (Kaunas, Lithuania). 2024;60(8):1280.

https://doi.org/10.3390/medicina60081280

4. Дробышев А.Ю., Редько Н.А., Свиридов Е.Г., Деев Р.В. Особенности регенерации костной ткани альвеолярного гребня челюстей при применении материала на основе гидроксиапатита. Травматология и ортопедия России. 2021:27(1):9-18.

https://doi.org/10.21823/2311-2905-2021-27-1-9-18

5. Скакунов Я.И., Дробышев А.Ю., Редько Н.А., Ле Т.Х. Применение инновационной методики проведения операции синус-лифтинг при перфорациях мембраны Шнайдера. Мед. алфавит. 2024;11:42-47.

https://doi.org/10.33667/2078-5631-2024-11-42-47

6. Schwarz L, Schiebel V, Hof M, et al. Risk Factors of Membrane Perforation and Postoperative Complications in Sinus Floor Elevation Surgery: Review of 407 Augmentation Procedures. J Oral Maxillofac Surg. 2015 Jul;73(7):1275-1282. Epub 2015 Feb 12.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2015.01.039

7. Dominguez EA, Guerrero C, Shehata E, Van Sickels JE. Zygoma Implants or Sinus Lift for the Atrophic Maxilla with a Dentate Mandible: Which is the Better Option? Dent Clin North Am. 2019 Jul;63(3):499-513.

https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.013

8. Дибиров Т.М., Дробышев А.Ю., Гветадзе Р.Ш. и др. Аналогово-цифровой протокол комплексной реабилитации при выраженной атрофии верхней челюсти с использованием скуловых имплантатов: клинический случай. Рос. стоматол. журнал. 2023;27(4):323-334.

https://doi.org/10.17816/dent472090

9. Dibirov T, Drobyshev A, Kharazyan E, et al. Computer simulation of stress-strain states in zygomatic bones after complex installation of implants. Fracture and Structural Integrity. 2024;18(67):259-279.

10. Aparicio C, López-Píriz R, Peñarrocha M. Preoperative Evaluation and Treatment Planning. Zygomatic Implant Critical Zone (ZICZ) Location. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2021 Sep;29(2):185-202. Epub 2021 Jul 02.

https://doi.org/10.1016/j.cxom.2021.05.003

* * *

Устранение расщелины альвеолярного отростка с использованием индивидуально изготовленного компрессионно-дистракционного аппарата

С.В. Яковлев, О.З. Топольницкий, Р.Н. Федотов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Частота рождения ребенка с расщелиной в среднем составляет 1:800 новорожденных, а по разным географическим регионам может варьировать от 1:500 до 1:2000. Анатомические и функциональные нарушения при расщелинах могут быть различными. Степень анатомических нарушений зависит от размеров расщелины и от сочетания расщелины верхней губы с расщелиной альвеолярного отростка верхней челюсти и с расщелиной нёба.

Костная пластика расщелины альвеолярного отростка является одной из важнейших операций в реабилитации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба.

Большинство современных авторов считают, что оптимальным возрастным сроком для проведения костной пластики альвеолярного отростка является возраст 8—12 лет, после прекращения активного роста верхней челюсти в длину и ширину.

При проведении костной пластики альвеолярного отростка пациентам с врожденной расщелиной важное значение имеют следующие критерии:

1) форма костного дефекта альвеолярного отростка;

2) размеры (высота×ширина×толщина, мм) костного дефекта альвеолярного отростка в области расщелины;

3) состояние межчелюстной кости, ее положение, деформация, наличие или отсутствие в ней зачатков зубов;

4) состояние зубочелюстной системы (воспалительные изменения в периапикальной области, наличие сверхкомплектных зубов, состояние кортикальных пластинок лунок зубов на уровне расщелины);

5) состояние нижней стенки полости носа и дефект твердого нёба;

6) наличие ороназального соустья;

7) состояние слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух;

8) антропометрические измерения челюстно-лицевой области.

Расщелина альвеолярного отростка является двухстеночным дефектом, на результат костной пластики основное влияние имеет ширина дефекта. При ширине расщелины более 2 см применение аваскулярного аутотрансплантата в большинстве случаев не приносит желаемого результата. В данной ситуации показана костная пластика аутотрансплантатом на сосудистом анастомозе, что сразу усложняет проведение операции. Учитывая, что не все челюстно-лицевые хирурги владеют микрохирургией, данная проблема становится очень актуальной на сегодняшний день.

Здесь на помощь к хирургам может прийти всем известная методика дистракционного остеогенеза. Но проблемой дистракционного остеогенеза является прямолинейность хода дистракции, а альвеолярный отросток, как мы знаем, имеет дугообразную форму.

Для решения данной проблемы мы предлагаем разработанный нами совместно с фирмой Conmet индивидуально изготовленный компрессионно-дистракционный аппарат (КДА) для перемещения фрагмента альвеолярного отростка по дугообразному вектору движения [1—4].

Клинический пример. Пациент И., 17 лет, с диагнозом: врожденная полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Пациент неоднократно прооперирован по данному диагнозу, в том числе проводилась костная пластика расщелины альвеолярного отростка аутотрансплантатом — с отрицательным результатом. На момент госпитализации ширина расщелины по гребню альвеолярного отростка составляла 22 мм. Вторичная адентия зубов 12, 13.

Первым этапом было проведено МСКТ-обследование пациента и изготовлена стереолитографическая модель черепа. Выбран фрагмент для перемещения, намечены линии остеотомии. Вторым этапом инженером фирмы Conmet спроектирована предварительная модель КДА с опорой на большой фрагмент альвеолярного отростка верхней челюсти и скуловую кость и с подвижной частью дистрактора на остеотомированный фрагмент альвеолярного отростка. При этом штанга аппарата имела форму, повторяющую зубную дугу. Третьим этапом, после согласования 3D-модели, был изготовлен аппарат и припасован на стереолитографической модели.

Само оперативное вмешательство состояло из двух операций. Первой операцией по намеченному плану был установлен КДА. После истечения латентного периода, на 7-е сут после операции, начата активация аппарата, дистракция проводилась 2 раза в сутки с ходом 0,5 мм, до соприкосновения коронок зубов 14 и 11, в течение 20 дней. Величина дистракции составила 20 мм. Рентген-контроль выполнялся сразу после операции, на 2-е сут и после окончания дистракционного остеогенеза.

Через полгода после окончания дистракционного остеогенеза на МСКТ и интраоперационно определялась вновь образованная кость в месте дистракции и перемещение остеотомированного фрагмента по дуге до соприкосновения с противоположным большим фрагментом верхней челюсти. Во время снятия КДА одномоментно проведена костная пластика оставшегося дефекта шириной 2 мм трансплантационным материалом.

В дальнейшем пациенту планируется проведение рационального протезирования.

Выводы. Предложенный нами способ устранения расщелины альвеолярного отростка с применением КДА приводит к функционально и эстетически благоприятному результату и позволяет избежать сложной и дорогостоящей микрохирургической операции. К отрицательному моменту данной методики относятся длительность лечения и необходимость проведения двух оперативных вмешательств. В дальнейшем при унифицировании данного аппарата возможно изготовление типовых КДА для устранения расщелины альвеолярного отростка. Патент на изобретение находится в работе.

Литература/References

1. Fudalej P, Janiszewska-Olszowska J, Katsaros C, Wedrychowska-Szulc B. Early alveolar bone grafting has a negative effect on maxillary dental arch dimensions of pre-school children with complete unilateral cleft lip and palate. Orthod Craniofac Res. 2011;14(2):51-57.

2. Larsen PE. Reconstruction of the alveolar cleft. In: Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. London: BC Decker; 2004:859-870.

3. Nimonkar SV, Belkhode VM. Bilateral cleft lip, alveolus, and palate deformity in an infant. Pan Afr Med J. 2022 Aug 29;42:316.

4. Erverdi AN, Yilmaz B, Motro M, Gozneli R, Ugurlu K. Simultaneous alveolar cleft closure and dental midline correction with curvilinear intraoral distraction. Cleft Palate Craniofac J. 2014 May;51(3):344-349.

* * *

Взаимосвязь уровня стресса, тревожной и депрессивной симптоматики и симптомов височно-нижнечелюстных расстройств

Л.В. Дубова, Е.М. Ожигов, Е.А. Кононенко

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧР) характеризуются болезненными ощущениями в околоушной области, области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) или жевательной группы мышц, ограничением или девиациями движения нижней челюсти и иногда шумовыми явлениями (щелчки и/или хруст) во время артикуляционных движений. ВНЧР являются самыми распространенными неинфекционными заболеваниями зубочелюстной области [1]. Причинами развития данной группы болезней могут быть различные факторы, такие как травмы, нарушения прикуса и соотношения челюстей, эмоциональный стресс, парафункциональные привычки [2]. Достаточно часто главным симптомом ВНЧР является хроническая боль, которая в свою очередь может быть причиной снижения качества жизни пациента. Однако симптомы, связанные с ВНЧР, часто не замечают или путают с симптоматикой головных, одонтогенных или риногенных болей. Согласно данным литературы, около 60–70% населения испытывали хотя бы раз в жизни один или более симптомов, свойственных для ВНЧР, но лишь 5% из них обращались за медицинской помощью [3].

Нестабильное психологическое состояние пациента может являться следствием тяжелого течения ВНЧР, а также быть триггером для развития таких аффективных расстройств, как депрессия, тревожное и тревожно-депрессивное расстройство [4, 5]. Депрессивная симптоматика характеризуется стойким депрессивным настроением, потерей интереса к ранее приятным занятиям, мыслями о смерти и физическими и когнитивными симптомами, при неоказании своевременной помощи возможна хронизация процесса с развитием рекуррентного депрессивного расстройства (Major depressive disorder — MDD) [6]. В свою очередь, тревожные расстройства могут проявляться в виде различных симптомов, включая мышечное напряжение и боли. Тревожные люди часто испытывают дискомфорт в области лица и головы, что может усиливать болевые ощущения при ВНЧР. Кроме того, тревожные расстройства могут привести к неосознанному сжатию зубов, что также может усугубить симптомы ВНЧР.

Таким образом, депрессивная и тревожная симптоматика могут сопровождаться такими соматическими проявлениями, как мышечный спазм и снижение общего тонуса организма, которые, в свою очередь, ухудшают течение и реабилитацию после основного заболевания. В связи с этим данная взаимосвязь должна быть изучена более детально и является актуальной темой исследований.

Настоящее исследование направлено на установление корреляции между проявлениями депрессии и тревоги и симптомами ВНЧР.

Цель — выявить влияние таких факторов, как возраст, пол, уровень стресса, наличие тревожной и депрессивной симптоматики на развитие ВНЧР.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 80 человек, которые были разделены на 2 группы — контрольная и основная, каждая из которых состояла из 40 человек. Контрольная группа включала в себя людей возрастом до 35 лет (средний возраст — 29,7 года) без симптомов ВНЧР, из них женщин — 22 (55%), мужчин — 18 (45%).Основная группа состояла из людей возрастом до 40 лет (средний возраст — 31,2 года) с одним или более симптомами ВНЧР, из них женщин — 28 (70%), мужчин — 12 (30%). Оценка симптомов пациентов основной группы проводилась с помощью шкалы I ИДК/ВНЧР по результатам анкетирования и физикального клинического осмотра. Критериями исключения были травмы головы, инфекционные заболевания челюстно-лицевой области, челюстно-лицевые операции в анамнезе пациента, воспалительные и/или аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит, фибромиалгия и т.п.), неврологические и психиатрические заболевания.

Для оценки психологического состояния с участниками были проведены индивидуальные клинические беседы, включающие: шкалу оценки здоровья пациента-9 (Patient Health Questionnaire-9 — PHQ-9), шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI), структурированное клиническое диагностическое интервью (Structured Clinical Interview for DSM — SCID), а также тестирование по шкале депрессии, тревоги и стресса DASS-21 в адаптации А.А. Золотарёва.

Данные анализировались с помощью программного обеспечения SPSS Statistics 27. Для определения взаимосвязи депрессивных и тревожных состояний и ВНЧР использовали одномерную и многомерную логистическую регрессионную модель. Значения p<0,05 рассматривались как свидетельство статистической значимости.

Результаты. По результатам физикального осмотра и анкетирования пациентов основной группы наиболее распространенными симптомами ВНЧР являлись сочетание миалгии и артралгии — 32,5%. Также выявили такие симптомы, как миалгия жевательных мышц — 22,5%, артралгия ВНЧС — 17,5%, сочетание миалгии и головных болей — 12,5% и сочетание трех состояний: миалгия, артралгия и головные боли — 15%.

В большинстве случаев (70%) с симптомами ВНЧР обращались женщины.

По результатам одномерного регрессионного анализа выявлено, что наибольшая связь наблюдается между симптомами ВНЧР и такими факторами, как пол (р≈0,03), уровень стресса (р≈0,001), уровень тревоги (p≈0,005) и уровень депрессии (р≈0,01). Данные результаты свидетельствуют о высоком влиянии этих факторов на проявление ВНЧР (p<0,05).

Для исключения явления спутывания данных применили многомерный регрессионный анализ с переменными, у которых уровень значимости в одномерном регрессионном анализе был менее 0,05. После исключения конфаундерных переменных необходимый уровень значимости (p<0,05) был обнаружен только у стрессового состояния.

Выводы. Выявлено, что наиболее тесно связанными с ВНЧР факторами являются гендерная принадлежность, уровень стресса, тревожности и депрессии. При этом именно уровень стресса оказался наиболее значимым в контексте развития ВНЧР.

Женщины демонстрируют большую предрасположенность к возникновению ВНЧР по сравнению с мужчинами. Наименее заметная корреляция была обнаружена между возрастом и наличием симптомов ВНЧР.

Литература/References

1. Пшепий Р.А. Аффективные расстройства в структуре диагностики и лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2002. С. 3-4.

2. Мирза А.И., Лютик Г.И. Реабилитация пациентов с болевым синдромом височно-нижнечелюстных суставов // Совр. стоматология. 2002. № 4. С. 28-29.

3. Marx W, Penninx BWJH, Solmi M. et al. Major depressive disorder // Nat Rev Dis Primers. 2023. Vol. 9. P. 44.

4. Ow RK., Loh T, Neo J, Khoo J. Symptoms of craniomandibular disorder among elderly people // J Oral Rehabil. 1995. Vol. 22, N 6. P. 413-419.

5. Sato S, Ohta M, Sawatari V. et al. Occlusal contact area, occlusal pressure, bite force and masticatory efficiency in patients with anterior disc displacement of the temporomandibular joint // J Oral Rehabil. 1999. Vol. 26, N 11. P. 906-911.

6. Латышева Н.В., Филатова Е.Г., Осипова А.А. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава как наиболее частая причина боли в лице: совеременное состояние проблем // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2017. Т. 117, №10. С. 106-113.

* * *