Терапевтическая стоматология

Выявление и диагностика заболеваний общего профиля по состоянию слизистой оболочки рта и красной каймы губ у пациентов на стоматологическом приеме

М.Я. Абрамова, А.В. Рыжер, Э.С. Тутушева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Законодательная и нормативная база российского здравоохранения предусматривает профилактику, диагностику, лечение граждан во взаимодействии специалистов всех медицинских профилей, направленном на сбережение и восстановление здоровья человека. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 г. №786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (п. 11) в случае выявления симптомов онкологического заболевания врачом-стоматологом он направляет пациента к врачу-онкологу, в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» пунктом, а при сочетанных заболеваниях специализированная медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается врачами стоматологического профиля с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей, специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование (п. 16).

Но анализ научной литературы и опыт проведения циклов непрерывного медицинского образования выявил недостаточную осведомленность и внимание врачей к симптомам заболеваний, проявляющимся на слизистой оболочке рта и красной кайме губ, что и определило актуальность данного исследования [1].

Цель исследования — повышение эффективности диагностики выявления симптомов заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке рта и красной кайме губ.

Материалы и методы. На базе кафедры ортодонтии и геронтостоматологии НОИ НПО им. Н.Д. Ющука ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава РФ было проведено клиническое обследование и лечение 955 пациентов с болезнями слизистой оболочки рта за период 2021—2024 гг. Было проведено обучение 2115 врачей-стоматологов общей практики, терапевтов, ортопедов, хирургов, ортодонтов в рамках непрерывного медицинского образования по программам «Стоматологический статус при патологии органов пищеварения», «Скрининг-диагностика предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и рака — Комплект «АФС-Д» (по 36 академических часа), «Заболевания слизистой оболочки рта», «Особенности протезирования пациентов пожилого и старческого возраста» (по 72 академических часа), «Актуальные вопросы стоматологии», «Актуальные вопросы терапевтической стоматологии», Актуальные вопросы ортопедической стоматологии (по 144 академических часа). При подозрении на злокачественное новообразование (ЗНО) пациенту выдавали направление к врачу-онкологу по форме 057/у-04 согласно маршрутизации по приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 14 января 2022 г. №16 «Об оказании медицинской помощи по профилю «онкология» в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы». При выявлении признаков общего заболевания пациент направлялся к соответствующему специалисту по месту жительства по существующему алгоритму записи в системе ЕМИАС в г. Москве. Результаты исследования вносили в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у) и в специально разработанную регистрационную карту [2—4].

Были использованы клинический, оптические, социологический и статистический методы исследования.

Результаты и выводы. В результате проведенного социологического исследования было выявлено, что при активном интересе обучающихся врачей к выявлению заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ, о чем свидетельствует их решение пройти тематическое обучение на кафедре, ими практически не осматривается слизистая оболочка на приеме, а раздел «состояние слизистой оболочки» амбулаторно-поликлинической карты стоматологического пациента заполняется формально «бледно-розовая». Положение меняется после прохождения цикла, но навык неустойчив, и наблюдается возврат к игнорированию осмотра, если администрация поликлиники не контролирует этот раздел. Ситуация усугубляется тем, что аутофлуоресцентная диагностика не погружена в территориальный тариф обязательного медицинского страхования в г. Москве в отличие от Московской области [2]. Аргументация врачей невыполнения требований к онкоосмотру: «загруженность», «не хватает времени», не может быть принята как уважительная. Тем более, что число смертей от рака удвоится в ближайшие 25 лет (ВОЗ: Global Cancer Observatory Database, 2024), к 2050 г. число смертей может вырасти почти на 90%. А по данным агентства Naked Science (2024), в 2022 г. из 20 млн онкологических заболеваний в мире 9,7 млн (46%) имели смертельный исход, оставшихся в живых через 5 лет после постановки диагноза — 53,5 млн: «Инвестиции в профилактику и лечение рака сегодня помогут спасти миллионы жизней в будущем». Согласно отчету Счетной Палаты (2021), всего на выявление онкозаболеваний в 2020—2021 гг. в бюджете ФФОМС было предусмотрено 2,4 млрд руб., но в 2020 г. была частично отменена диспансеризация, также только к середине года был принят порядок начисления стимулирующих выплат, поэтому по итогам 2020 г. расходование целевых средств было крайне низким — 0,005% (Гендиректор НМИЦ радиологии А. Каприн, 2020).

В 2022 г. больницы использовали на стимулирующие выплаты 2,1 млн руб. (1,4% из предусмотренных 155,5 млн руб.). В 2023 г. (за 9 мес) на выплаты было потрачено 3,3 млн руб. (6,1% из 54 млн руб.).

Заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ изолированно встречаются крайне редко. В основном это проявления гематологических, онкологических, инфекционных, кожных, аллергических и других заболеваний. Так, частота поражения слизистой оболочки рта у больных острым лейкозом составляет 25—91%. Это анемический, геморрагический, язвенно-некротический, гиперпластический синдромы в полости рта, периодонтиты, периоститы, абсцессы, флегмоны, анемии, тромбоцитопении, ВИЧ-инфекция. Их выявление на стоматологическом приеме может стать жизненно важным для пациента, так как врач-стоматолог может стать первым, кто заподозрит наличие соматического заболевания, от начала лечения которого зависит прогноз. А, например, заболевания и состояния слизистой оболочки полости рта, ассоциированные с Helicobacter Pylori (А.М.Лукиных с соавт., 2015): десквамативный глоссит, рецидивирующий афтозный стоматит (афтоз Микулича), гиперплазия грибовидных сосочков, красный плоский лишай (типичная, экссудативно-гиперемическая формы), ксеростомия, успешное лечение которых возможно совместно с гастроэнтерологом. Вместо массивной антибиотикотерапии предлагается воздействовать на звенья местного и общего иммунитета, улучшить экологию полости рта, восстановить микробный ландшафт и кислотно-щелочной баланс.

На основании вышеизложенного мы предлагаем закрепить в нормативной документации следующие положения:

Скрининг проводится 1 раз в год при первичном обращении пациента к врачу либо при прикреплении пациента к медицинской организации.

Скрининг включает:

— анкетирование пациента;

— визуальный осмотр полости рта пациента с применением люминесцентной стоматоскопии.

Результаты визуального осмотра с применением люминесцентной стоматоскопии регистрируются на бланке и вносятся в медицинскую документацию пациента.

При выявлении патологических элементов должна проводиться их фотофиксация с последующим хранением в электронной базе медицинской организации для дальнейшего мониторинга эволюции элементов, а также фотофиксация в динамике.

При подозрении или выявлении ЗНО пациент направляется к врачу-онкологу в порядке, установленном приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 15 января 2020 г. №16 «Об оказании медицинской помощи по профилю «онкология» в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы».

Ежемесячные отчеты медицинской организации в вышестоящие органы по разработанной нами форме для контроля выполнения принципов онконастороженности и диспансерного ведения пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ [5].

Профессиональная, этическая, социальная ответственность врача-стоматолога любой специальности обеспечат повышение точности постановки предварительных диагнозов при болезнях слизистой оболочки рта и красной каймы губ на 86—96%, формирование онконастороженности врачей-стоматологов, а также эффективность онкоскрининга [1—5].

Литература/References

1. Алимова М.Я., Гиоева Ю.А. Особенности профессионального взаимодействия врачей на этапах комплексной реабилитации больных с зубочелюстными аномалиями // Ортодонтия. 2015. №2 (70). С. 11-21.

2. Мамацашвили В.Г., Мамацашвили В.Г., Паршков В.В. Анализ эффективности метода аутофлуоресцентной стоматоскопии при выявлении рака и предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ // Рос. стоматология. 2023. Т. 16, №1. С. 42-43.

3. Мамацашвили В.Г., Абрамова М.Я., Паршков В.В., Колпаков А.В. Анализ эффективности применения метода спектроскопии диффузного отражения при выявлении предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ // Рос. стоматология. 2024. №1. С. 48-49.

4. Мамацашвили В.Г., Абрамова М.Я., Паршков В.В. Оценка эффективности телемедицинских консультаций по фотоизображениям пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ // Рос. стоматология. 2024. №1. С. 49-50.

5. Мамацашвили В.Г. Повышение эффективности онкоскрининга предраковых и онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с использованием оптических методов диагностики и систем искусственного интеллекта // Вопр. онкологии. 2023. Т. 69. С. 528-530.

* * *

Клинические особенности и эффективность лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита у пациентов на фоне перенесенной инфекции COVID-19

А.А. Алексеева, М.Я. Абрамова, М.Ю. Эллазова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В связи с широким распространением новой коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, наблюдается высокий рост количества болезней слизистой оболочки рта. Такая инфекция зачастую сопровождается постковидным синдромом. Это состояние может возникнуть через несколько недель после перенесенной острой инфекции COVID-19, которая закончилась клиническим выздоровлением. Врач-стоматолог обязан знать об этом состоянии, уметь своевременно провести диагностику, выявить патологию и начать рациональную фармакотерапию для предотвращения развития патологии и трансформации проявлений этого состояния во рту в более тяжелые формы.

Одной из наиболее распространенных болезней слизистой оболочки рта является хронический рецидивирующий афтозный стоматит. В основном им заболевают лица молодого возраста. Около 80% пациентов сообщают о первых проявлениях афтозного стоматита в возрасте до 30 лет. Это заболевание также довольно часто бывает у детей, а у пожилых оно проявляется намного реже. Если рассматривать распространенность этого заболевания по половому признаку, то хронический рецидивирующий афтозный стоматит чаще диагностируется у женщин.

Появление болезни в более позднем периоде, после 40 лет, говорит о наличии предрасполагающих факторов, таких как снижение клеточного и гуморального иммунитета на фоне тяжелой вирусной инфекции и др. Основным фактором этиопатогенеза является модуляция перекрестной иммунной реакции, в результате которой в полости рта возникают афты. Важно помнить, что этот фактор также оказывает влияние на хроническое течение болезней десен, костной ткани и тканей пародонта.

Цель работы — выявить и установить особенности клинического течения и эффективность актуальных методов лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита у пациентов, перенесших инфекцию COVID-19. А также сравнить их с результатами лечения пациентов, не болевших этой инфекцией, и вакцинированных.

Материалы и методы. На базе кафедры ортодонтии и геронтостоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России в рамках консультативного приема по болезням слизистой оболочки рта был проведен прием 41 пациента в возрасте от 23 до 51 года с установленным диагнозом по МКБ-10 K.12 «Стоматит и родственные поражения». В основную группу вошло 28 пациентов, перенесших COVID-19. Эти пациенты имели определенные признаки постковидного синдрома — психоневрологические расстройства, нарушения сна, аппетита, памяти. Часть пациентов предъявляли жалобы на сонливость, проблемы с дыханием и быструю утомляемость. Также была выделена контрольная группа из 13 человек, которые не болели COVID-19 и прошли вакцинацию и ревакцинацию вакцинами российского производства (Спутник V, Спутник Лайт, Ковивак).

Пациенты обеих групп предъявляли типичные для хронического рецидивирующего афтозного стоматита жалобы на наличие резко болезненного дефекта. Афты были как одиночные, так и множественные (до 4 афт) и локализовались по переходной складке, на боковых поверхностях языка, на слизистой оболочке губ и щек.

Пациенты были обследованы согласно протоколу, с применением дополнительных методов обследования, по результатам которых им составлялся план комплексного лечения, которое состояло из препаратов, нормализующих микрофлору желудочно-кишечного тракта, антигистаминных препаратов, иммуномодулирующей терапии, витаминотерапии. Дополнительно на время лечения пациентам была рекомендована щадящая диета, исключающая острую, грубую, раздражающую слизистую оболочку пищу.

Местно пациентам были назначены полоскания растворами антисептика (хлоргексидин 0,05% 2 раза в день 14 дней), гели с анестезирующим эффектом (лидокаин гель аппликации на зону афт), антибактериальные гели (метрогил дента аппликации 2 раза в день в течение 14 дней).

Для достижения наилучшего эффекта всем пациентам проводились манипуляции для улучшения их стоматологического здоровья — снятие над- и поддесневых зубных отложений с использованием ультразвука и пародонтологических кюрет, лечение очагов хронической инфекции, устранение травмирующих факторов (острые края зубов, пломб и т.д.).

Результаты и выводы. По результатам клинического обследования пациентов, которые ранее перенесли новую коронавирусную инфекцию COVID-19, было установлено, что 76% их них имели более одного элемента поражения во рту, когда 24% имели одну афту. У контрольной группы пациентов, которые не болели этой инфекцией или вакцинировались от нее, множественные поражения встречались в 33% случаев, а у 67% была выявлена единичная афта. Особенностей локализации элементов поражения обнаружено не было. В обеих группах расположение афт во всех участках слизистой оболочки рта было примерно одинаковым. Повторный прием пациента проводился спустя 5—7 дней после предыдущего, и данные динамики эпителизации афт фиксировались в медицинской карте. По результатам анализа эффективности комплексного лечения было выявлено следующее: пациенты, перенесшие COVID-19, нуждались в более длительном лечении (сроки эпителизации патологических элементов доходили до 10 дней), чем пациенты контрольной группы (эпителизация патологических элементов наступала уже через 2—3 дня). Пациенты, никогда не болевшие инфекцией COVID-19, уже на третий визит входили в стойкую ремиссию, тогда как пациенту, перенесшему новую коронавирусную инфекцию, требовалось 5—6 посещений врача-стоматолога.

Также было выявлено, что в срок от 1 до 3 мес 17% пациентов, переболевших COVID-19, обратились с рецидивом хронического афтозного стоматита. Это также может свидетельствовать о последствиях коронавирусной инфекции. У пациентов контрольной группы за 3 мес рецидивов афтозного стоматита выявлено не было. Пациенты, перенесшие новую коронавирусную инфекцию COVID-19, имеют более тяжелое клиническое течение хронического рецидивирующего афтозного стоматита, сложнее поддаются лечению и имеют более долгий период заживления, чем пациенты, которые не болели COVID-19 и прошли вакцинацию и ревакцинацию вакцинами российского производства [1—5].

Литература/References

1. Янушевич О.О., Абрамова М.Я., Золотницкий И.В. и др. Геронтостоматология: учебник ; под общ. ред. О.О. Янушевича. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 360 с.

2. Лукина Г.И., Абрамова М.Я., Васюкова О.М. и др. Заболевания слизистой оболочки рта. Геронтостоматология. Тестовые задания. Ситуационные задачи. Учебно-методическое пособие.– М.:ГЭОТАР-Медиа, 2022. 480 с.

3. Янушевич О.О., Золотницкий И.В., Абрамова М.Я. и др. Онкоскрининг и раннее выявление предраковых заболеваний и рака слизистой оболочки рта. Учебное пособие. М.: МГМСУ, 2022. 100 с.

4. Алимова М.Я., Максимовская Л.Н., Персин Л.С., Янушевич О.О. Стоматология. Международная классификация болезней. Клиническая характеристика нозологических форм. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

5. Янушевич О.О. Терапевтическая стоматология: национальное рук-во. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. — 1024 с.

* * *

Применение препарата дузофарм в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта

Е.Л. Аллик, Т.И. Позднякова, И.П. Алексашина, М.А. Коломина, Д.А. Дзюба

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

По данным ВОЗ о состоянии здоровья полости рта (Глобальный доклад 2022 г.), число людей, страдающих болезнями полости рта во всем мире, оценивается почти на уровне 3,5 млрд человек, причем на долю красного плоского лишая приходится от 17 до 35%. Плоский лишай слизистой оболочки рта (ПЛ СОР) является одним из наиболее распространенных хронических кератозов и представляет собой хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание, которое может затрагивать различные участки кожи и слизистые оболочки. Основным элементом ПЛ являются папулы, которые, сливаясь между собой, образуют различные сетчатые рисунки. В зависимости от формы ПЛ может отличаться полиморфизмом элементов. Наряду с папулами появляются язвы, эрозии, пузыри и гиперкератотические бляшки, что характеризуется воспалением, отеком и нарушением регенерации клеток на слизистой оболочке рта. Одним из патогенетических механизмов, лежащих в основе этих симптомов, является нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке полости рта. При ПЛ происходит активация иммунных процессов, что приводит к гиперпродукции воспалительных медиаторов, таких как интерлейкины и цитокины. Это вызывает спазм мелких сосудов, что, в свою очередь, приводит к нарушению микроциркуляции — ухудшается кровоснабжение слизистой оболочки. Микроциркуляторные расстройства проявляются в виде гипоксии тканей и замедления обменных процессов, что способствует замедленному заживлению язв и эрозий, нарушая их способность к восстановлению и регенерации, а также повышает восприимчивость ко вторичной инфекции.

Поиск новых лекарственных препаратов и методов лечения слизистой оболочки рта различной этиологии остается одной из наиболее актуальных задач. Одним из таких препаратов является дузофарм (активное вещество — нафтидрофурил). Дузофарм обладает сосудорасширяющим действием, в результате чего улучшается периферическое кровообращение. Вазодилатирующий эффект нафтидрофурила является результатом его селективного действия на 5НТ₂-рецепторы тромбоцитов и гладкомышечного слоя сосудов. Вследствие вазодилатации, обусловленной действием нафтидрофурила, отмечается улучшение микроциркуляции в периферических тканях.

Цель исследования — оценка эффективности применения препарата дузофарм в комплексном лечении ПЛ СОР.

Материалы и методы. В исследование было включено 16 пациентов с диагнозом «ПЛ СОР эрозивно-язвенная форма», обратившихся в стоматологическую клинику Российского университета медицины и Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Возраст участников варьировал от 30 до 65 лет. Все пациенты с диагнозом «ПЛ СОР эрозивно-язвенная форма были разделены на две группы: основная группа (8 человек), получавшая комплексное лечение с использованием препарата дузофарм, контрольная группа (8 человек), получавшая стандартную терапию без применения дузофарма. Для измерения микроциркуляции мы использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-02 в положении сидя в стоматологическом кресле. Всем пациентам перед процедурой измеряли артериальное давление и давали возможность отдохнуть 10—15 мин. Измеряли величину потока перфузии крови в интервале времени регистрации (М). Измерение проводили в очаге поражения до лечения, после и через 3 мес.

Основная группа принимала дузофарм в виде таблеток по таблетке 100 мг 3 раза в день в течение 4 нед, независимо от клинической картины. Затем делали перерыв 1 мес и назначали дузофарм в дозировке 100 мг 2 раза в день. Пациенты обеих групп получали лечение: 1. Мукоза композитум 2,2 мл в виде иньекций через день под элементы поражения. 2. Коэнзим композитум 2,2 мл в виде иньекций через день под элементы поражения.

Местное лечение: мирамистин для антисептической обработки полости рта в виде ротовых ванночек.

Мази: аргосульфан, радевит, белобаза в виде аппликаций.

А также корректировали питание и гигиену полости рта и проводили санацию, обращали внимание на острые края зубов. Оценка эффективности лечения проводилась на основе клинического осмотра и оценки состояния микроциркуляторного русла до лечения и через 3 мес после лечения.

Результаты. На основе полученных данных в основной и контрольной группе наблюдалось значительное улучшение клинической картины уже через 2 нед лечения. У пациентов исчезли язвы и эрозии, уменьшился очаг гиперемии и появились типичные папулы. Пациенты, принимавшие дузофарм, отмечали улучшение памяти и появление жизненной активности.

Результаты измерения микроциркуляции до лечения в очаге поражения у всех пациентов не имели отличий и характеризовались выраженными расстройствами микроциркуляции. Среднее значение микроциркуляции М составило 32,05 мм³.

Сразу после лечения, спустя 2 нед, также не было статистически значимых отличий. Среднее значение М в основной группе составило 31,85 мм^3, в контрольной группе — 31,90 мм^3.. Через 3 мес показатели в основной и контрольной группе уже имели более значимые значения. В контрольной группе М равнялось 30,75 мм^3., а в основной — 29,03 мм³.

Выводы. Применение дузофарма в комплексной терапии ПЛ СОР значительно повышает эффективность лечения и улучшает качество жизни пациентов. Препарат нормализует микроциркуляцию полости рта, что способствует снижению воспаления, уменьшению болезненности и ускорению заживления поврежденных тканей. Систематическое применение препарата увеличивает сроки ремиссии. Учитывая хорошие результаты в клинических исследованиях, дузофарм может быть рекомендован как часть комплексного подхода к лечению ПЛ СОР [1—5].

Литература/References

1. Глобальный доклад о состоянии здоровья полости рта: на пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения по уходу за полостью рта к 2030 году: обзор по Европейскому региону ВОЗ, 2023 (документ А75/10 Add.1)

2. Аллик Е.А., Маркова Г.Б., Позднякова Т.И. и др. Стабилизация стоматологического здоровья пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта в условиях пандемии // Рос. стоматология. 2022; 15(2):с. 35-36.

3. Крихели Н.И., Маркова Г.Б., Аллик Е.А. и др. Применение серебросодержащей мази аргосульфан при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта с нарушением ее целостности // Рос. стоматология. 2020. №3.

4. Серикова О.В. Проявление красного плоского лишая на слизистой оболочке рта и красной кайме губ: совершенствование методов диагностики и лечения. Автореф. на соискание степени д.м.н., с. 47, 2021, Воронеж

5. Ван Ю., Барри О., Чен Б., Лин Ю. Пилотное исследование лазерно-доплеровской флоуметрии измерения слизистой оболочки рта. Пекин ДА Сюэ Бао И Сюэ Бан. 18 августа 2016;48(4): 697-701.

* * *

Медико-правовая осведомленность врача и его отношение к своим ошибкам в терапевтической стоматологии

Е.Х. Баринов^1,2, Е.В. Фокина¹, Е.Н. Черкалина¹

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» Минобрнауки России, Москва, Россия

На всем протяжении этапа становления и развития современного отечественного и мирового здравоохранения проблема качества и безопасности оказания медицинской помощи (услуги) всегда вызывала большой интерес как у медиков, так и у юристов [1—4].

Социологическое исследование мнения врачей-стоматологов терапевтических специальностей, оказывающих стоматологическую помощь больным, было проведено с целью получения максимально объективной информации о причинах возникновения дефектов оказания стоматологической помощи и о том, как сами врачи оценивают допущенные ими профессиональные ошибки [3].

Цель исследования — изучить проблемы организации стоматологической терапевтической помощи в государственных и частных лечебных учреждениях.

Материалы и методы. С целью изучения проблем организации стоматологической помощи в государственных и частных лечебных учреждениях методом анонимного анкетирования было опрошено 350 врачей. Возраст респондентов составлял от 25 до 50 лет, стаж работы от 0,5 года до 25 лет, различных врачебных категорий и научных степеней. Статистическое исследование проводилось с использованием специально разработанных анкет опроса, включающих 26 вопросов. Врачам предоставлялась возможность при необходимости давать несколько вариантов ответов. Всего было получено 2400 ответов. При обобщении информации был использован графический метод построения секторных диаграмм. На основании изучения результатов анкетирования оценивали уровень правовой грамотности врачей, выявлены причины конфликтных ситуаций с пациентами, намечены пути устранения недостатков в работе врачей.

Результаты. По данным анкетирования, новые методики лечения 34,5% опрошенных осваивали самостоятельно по литературе, на основании сообщений представителей фирм-производителей. Такое же количество молодых специалистов проходили вышеуказанные методики в вузе, а 50% респондентов — на курсах усовершенствования врачей, но опять-таки практическое обучение специалисты фактически проходят самостоятельно на пациентах. Только 17,2% респондентов сообщили, что не владеют современными методиками, высокими технологиями или владеют ими недостаточно хорошо. В 100% случаев используют современные методики лечения только 27,5% специалистов, часто (70% случаев) — 43% специалистов, не всегда (50% случаев) — 19% стоматологов, изредка (30% случаев) — 10%.

Кроме вышеуказанного, согласно разработанной нами анкете, ответы позволяют судить о качестве организации лечебного процесса в стоматологическом отделении опрашиваемого. В своих анкетах стоматологи указывают, что они не всегда используют в работе современные методики лечения из-за отсутствия условий для этого (60,5%), отсутствия оборудования, современной аппаратуры и инструментария, либо сложности возникают из-за нехватки времени, выделенного на одного больного (55%). В среднем, по данным опроса, оно составляет 30 мин. Плюс ко всему врачу необходимо еще и грамотно оформить документацию за это же время.

Некоторые вопросы нашей анкеты затронули актуальную на сегодняшний день тему документации. Мы попытались выяснить объем знаний врачей и степень удовлетворенности относительно существующей формы амбулаторной карты стоматологического больного.

Кроме того, нам показалось важным выяснить причины недостаточного внимания со стороны врачей правильности и корректности заполнения первичной медицинской документации.

На вопрос «Успеваете ли Вы за время, выделенное на одного пациента, оформить его амбулаторную карту?» 60% врачей ответили положительно. Однако уже на следующий вопрос «Когда Вы оформляете документацию?» те же 60% ответили, что делают это в конце приема или в свободное время. В условиях, когда врач принимает каждые полчаса, а иногда и чаще, вполне естественным является то, что к моменту окончания приема специалист уже не в состоянии точно, в деталях воспроизвести информацию о каждом принятом пациенте. Это, в свою очередь, приводит к появлению множества ошибок и неточностей в описании заболевания и последующем лечении. 40% стараются все же успеть сделать это непосредственно при пациенте.

Одним из важных условий гарантии качественного лечения осложненного кариеса является рентгеноконтроль проведенных ранее или в настоящий момент эндодонтических манипуляций. Сами врачи утверждают (75% опрошенных), что проводят рентгеноконтроль. Тем не менее результаты анализа 3000 записей, сделанных в историях болезни, свидетельствуют об обратном. В 73,5% случаев, так или иначе связанных с эндодонтическим лечением, нет даже указания о направлении на рентгеноконтроль, и в 85% случаев отсутствует описание рентгеновского снимка.

В качестве причины отсутствия рентгеноконтроля чаще врачи указывают отказ пациента (28,5%), отсутствие рентгеновского аппарата в лечебном учреждении либо ограничения в рабочем графике рентгеновского кабинета (20%), беременность (4%). И только 1% опрошенных отвечают, что полностью уверены в качестве своей работы и не нуждаются в рентгеноконтроле.

69% врачей считают, что существующая стандартная медицинская карта нуждается в корректировке, так как она не позволяет объективно разобраться в ситуации в случае возникновения конфликта с пациентом. 55% врачей утверждают, что ее надо сделать более простой для заполнения путем введения дополнительных пунктов, граф, разделов. Эти меры могли бы позволить ускорить процесс и сократить время на так называемую «бумажную» работу и делать записи о проделанных манипуляциях непосредственно при пациенте. В то же время никто из опрошенных не считает необходимым исключить какие-либо пункты из уже существующей формы. Из этого следует, что изменения должны происходить в сторону увеличения числа пунктов или дробления имеющихся.

76% ныне работающих врачей утверждают, что ознакомились с правилами оформления учетной документации только непосредственно в лечебном учреждении при участии главного врача или заведующего отделением, и только 27,5% — в вузе. 27,5% не знают, какие ошибки в оформлении документации могут отрицательно повлиять на ход разбирательства в случае конфликта. И все же 95% врачей уверены, что именно правильно оформленная медицинская документация может защитить их в конфликтной ситуации. 29% надеются, кроме того, на защиту со стороны главного врача, 5% рассчитывают на самих себя и только 3,5% — на законодательство.

80,5% врачей указали в своей анкете, что в случае совершения ими ошибки они обязательно записывают это в медицинской документации. 19,5% честно ответили, что они не делают подобных записей, так как не видят в этом необходимости (8%) или просто не хотят рисковать (11,5%). Однако это может быть расценено как сокрытие важной информации от пациента. То есть врач может сам себе навредить.

На вопрос «Считаете ли Вы себя защищенным в случае возникновения конфликтной ситуации между Вами и пациентом?» 83% врачей ответили отрицательно, 14% опрошенных считают, что мало кто из пациентов жалуется, 5% надеются, что сумеют договориться с пациентом и уладить дело, не доводя его до суда.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что устранение врачебных ошибок и осложнений существенным образом уменьшит неудовлетворенность пациентов и количество претензий на некачественное оказание стоматологической помощи. Анкетирование врачей-стоматологов, проведенное нами, позволило выявить некоторые недостатки в организации лечебного процесса, влекущие за собой совершение ошибок и осложнения, а также уточнить уровень правовой осведомленности врачей.

Многие врачи жалуются на нехватку времени для качественного выполнения своей работы в соответствии со всеми современными требованиями, не говоря уже о том, чтобы полно и грамотно сделать записи о посещении в амбулаторной карте стоматологического больного, да еще и при пациенте.

К сожалению, выяснилось, что большинство врачей-стоматологов не знают всех функций амбулаторной карты стоматологического больного. А с правилами оформления медицинской документации 76% респондентов знакомились непосредственно в лечебном учреждении, то есть уже выйдя на работу. Значит, в учебном учреждении данному вопросу должного внимания уделено не было. Результатом этого становятся многочисленные ошибки в первичной документации, в том числе и те, которые могут пагубно отразиться не только на лечении пациента, но и на защите правоты врача в суде.

Анализ ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии свидетельствует, что одним из источников возникновения гражданского иска пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи является неполное и нечеткое заполнение медицинской документации [3, 4].

Выводы. Проведенное социологическое исследование свидетельствует о недостатке медико-правовых знаний медицинских работников лечебных учреждений. С целью повышения этих знаний целесообразна организация занятий для студентов, ординаторов и аспирантов, а также на курсах специализации и усовершенствования врачей и факультете повышения квалификации преподавателей по вопросам правовых основ деятельности медицинских работников. Такие занятия должны проводиться с анализом конкретных случаев ошибок и осложнений из врачебной практики. Для уменьшения количества возможных исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи (по нашим данным, каждый десятый пациент готов защитить свои права пациента на судебном заседании или в вышестоящих организациях) необходимо повысить культуру медицинской помощи и улучшить взаимные деловые контакты с пациентами. Для профилактики возникновения конфликтов между пациентом и врачом необходимо подробно информировать пациентов о планах их лечения, медикаментах и материалах, возможных осложнениях и побочных явлениях [1—6].

Литература/References

1. Баринов Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве по медицинским делам. М.: Юрайт, 2019. 181 с.

2. Баринов Е.Х. Потребности гражданского судопроизводства в судебной медицине. Саарбрюккен: Немецкая национальная библиотека, LAP LFVBERT Acagemic Publishing, 2017. 194 с.

3. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. и др. Медико-правовая осведомленность медицинских работников. М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2011. 120 с.

4. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии. М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2011. 120 с.

5. Баринов Е.Х., Михеева Н.А., Ромодановский П.О. Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок в стоматологии и пластической хирургии: учебное пособие для вузов. М.: Юрайт, 2019. 297 с.

6. Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Скребнева Н.А. и др. Юридическая ответственность медицинских работников и организаций. Правовые основы: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 128 с.

* * *

Методика экспресс-определения протеолитической активности пародонтопатогенов с применением отечественной тест-системы

Е.В. Битюкова, А.В. Блинова, А.З-о. Гейдарли

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о том, что воспалительные заболевания пародонта выявляются более чем у половины взрослого населения планеты [1]. По другим данным, распространенность пародонтита в популяции достигает 90% [2]. Ведущим этиологическим фактором воспалительных заболеваний пародонта является бактериальная биопленка. Тканевое поражение определяется взаимодействием факторов агрессии микробиоты и местного иммунного ответа на это воздействие. Изучение видового состава биопленки в ряде случаев необходимо для назначения адекватной противомикробной терапии, например, при лечении быстропрогрессирующих и агрессивных форм пародонтита, поражающих молодых людей [3]. Наиболее распространенным и точным лабораторным методом исследования микробиоты зубного налета является молекулярно-генетический, позволяющий определить как количественную, так и качественную структуру биопленки [4]. Однако технология полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени предполагает, с одной стороны, значительное финансовое обременение пациентов, а с другой стороны, — объективные временные затраты, связанные с транспортировкой, амплификацией и детекцией образцов. Ранее иностранными производителями предлагались «кабинетные» методы определения высокопародонтопатогенных микроорганизмов путем регистрации их биохимической активности, в первую очередь протеолитической [5]. Однако отечественных аналогов до настоящего момента такие системы не имели.

Цель исследования — клиническая апробация и обоснование методики экспресс-определения протеолитической активности пародонтопатогенных микроорганизмов зубного налета с применением отечественной тест-системы «AMA-Дент».

Материал и методы. В основе экспресс-определения протеолитической активности лежит колориметрический метод. Предложенное ООО «Ассоциация медицины и аналитики» (Санкт-Петербург, Россия) одноразовое устройство «AMA-Дент» содержит хромогенное вещество бензоил-DL-аргинин-β-нафтиламид, являющееся специфичным субстратом для протеолитического фермента, вырабатываемого пародонтопатогенными бактериями T. denticola, P. gingivalis и T. forsythia. Принцип действия устройства основан на том, что в присутствии этих видов микроорганизмов микробный трипсиноподобный фермент расщепляет пигментообразующий субстрат с последующим образованием хромофора синего цвета — β-нафтиламида.

Для проведения исследования биоматериал, взятый из межзубного промежутка и со спинки языка, одновременно помещался на разные стороны пигментообразующего субстратного слоя устройства. Интерпретация результатов выполнялась через 10 мин после помещения устройства в термостат, работающий в температурном диапазоне 38—45°С. Результат оценивался как положительный при изменении цвета индикаторного элемента устройства, представляющего собой гидрофильный носитель, содержащий хромогенный реактив, с лососевого на светло-голубой или синий. Интенсивность цветового пятна оценивали при помощи колориметрической шкалы. При отсутствии изменения цвета результат расценивался как отрицательный.

В исследовании принимало участие 48 испытуемых в возрасте от 32 до 55 лет с диагнозом «хронический пародонтит» (К05.3), причем включены были пациенты с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Диагноз выставлялся на основании данных клинического измерения глубины пародонтальных карманов с помощью электронной системы регистрации Periodontal Chart и рентгенологического исследования (ортопантомографии). Контрольную группу составили 10 пациентов в возрасте от 20 до 22 лет, не имеющие воспалительных заболеваний пародонта. Всем испытуемым был проведен ПЦР-анализ микробного состава зубного налета в области межзубного промежутка между зубами 1.6 и 1.7 (как участка, наиболее труднодоступного для домашнего гигиенического ухода), а также экспресс-оценка протеолитической активности бактерий в данной зоне. Взятие материала осуществляли стерильным стоматологическим микроаппликатором. Нанесение материала на сегмент для экспресс-диагностики проводили непосредственно после взятия пробы. Для ПЦР-анализа абсорбер помещался в пробирку типа «Эппендорф» с транспортной средой. ДНК выделяли из образцов с использованием коммерческого набора для выделения ДНК и РНК «Преп-НК-Био». Для выявления и количественной оценки ДНК возбудителей заболеваний пародонта методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в реальном времени в биологическом материале использовался набор реагентов «Дентоскрин» (НПФ «Литех», Россия, комплектация OneStep-РВ-60).

Статистическую обработку данных осуществляли в программе Statistica 12. Для оценки различий между группами использован непараметрический критерий Манна–Уитни, для оценки корреляции применяли непараметрический критерий ранговой корреляции Спирмена.

Результаты. Общая бактериальная масса в основной группе и группе сравнения статистически значимо отличалась: у здоровых людей обнаружилось 2,83±2,07 ГЭ/мл бактериальной ДНК, у больных — 7,80±2,17 ГЭ/мл. Среднее количество ДНК микроорганизмов вида P. gingivalis в пробах биологического материала у пациентов с хроническим пародонтитом составило 2,62±1,17 ГЭ/мл; T. forsythia — 3,19±1,26 ГЭ/мл, T. denticola — 5,27±1,30 ГЭ/мл. При этом среднее значение интенсивности окрашивания тест-полоски в основной группе составило 6,5 [4,0; 8,5] баллов. В группе сравнения этот показатель оказался равен в среднем 1,0 [0; 2,0] балла, а количество ДНК T. forsythia и T. denticola составило соответственно 0,85±1,30 ГЭ/мл и 1,10±1,14 ГЭ/мл. Последовательностей ДНК, характерных для P. gingivalis, у испытуемых группы сравнения обнаружено не было.

Между исследуемыми показателями была выявлена умеренная положительная корреляция как в показателе среднего значения общей бактериальной массы (r=0,51, p<0,001), так и между результатами ПЦР-анализа по отдельным видам бактерий. Наиболее тесная связь была зарегистрирована с присутствием ДНК P. gingivalis (r=0,839, p<0,001) и T. denticola (r=0,720, p<0,001). В целом предложенная отечественными исследователями методика экспресс-определения протеолитической активности пародонтопатогенных бактерий показала достаточно высокие диагностические характеристики: чувствительность составила 0,875, а специфичность — 0,928. Доля ложноположительных результатов составила 0,071, ложноотрицательных — 0,125.

Вывод. Предлагаемое устройство для экспресс-определения протеолитической активности пародонтопатогенных микроорганизмов «AMA-Дент» при соблюдении всех методических рекомендаций может представлять практическую ценность в качестве элемента скрининг-диагностики воспалительных заболеваний пародонта, не требующего дорогостоящего оборудования и обращения в профильные лаборатории.

Литература/References

1. Gheorghe DN, Nicolae FM, Popescu DM, et al. Clinical and Demographic Profiling of Periodontal Diseases: A Retrospective Analysis Using the 2018 Periodontal Classification Algorithm // Curr Health Sci J. 2024; 50(1):29-35.

https://doi.org/10.12865/CHSJ.50.01.04

2. Otoh EC, Taiwo OO, Majekodunmi OJ, et al. Periodontal Diseases in Adult and Elderly Nigerians: A National Survey // West Afr J Med. 2024; 41(3):322-332. PMID: 38788164.

3. Fine DH, Patil AG, Loos BG. Classification and diagnosis of aggressive periodontitis // J Periodontol. 2018;89:103-119.

https://doi.org/10.1002/JPER.16-0712

4. Abiko Y, Sato T, Mayanagi G, Takahashi N. Profiling of subgingival plaque biofilm microflora from periodontally healthy subjects and from subjects with periodontitis using quantitative real-time PCR // J Periodontal Res. 2010;45(3):389-395.

https://doi.org/10.1111/j.1600-0765.2009.01250.x

5. Dhalla N, Patil S, Chaubey KK, Narula IS. The detection of BANA micro-organisms in adult periodontitis before and after scaling and root planing by BANA-Enzymatic test kit: An in vivo study // J Indian Soc Periodontol. 2015;19(4):401-405.

https://doi.org/10.4103/0972-124X.154167

* * *

Современные возможности повышения эффективности лечения пациентов с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта

Е.В. Володина, А.В. Митронин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Красный плоский лишай (КПЛ) — хроническое заболевание мультифакторной природы, с многообразными клиническими проявлениями на слизистой полости рта, характеризующееся полиморфизмом симптомов, длительным течением, торпидностью к традиционной терапии. Одна из форм КПЛ — эрозивно-язвенная — протекает наиболее болезненно и влияет на качество жизни человека. В настоящее время появилось много лекарственных препаратов, позволяющих ускорить процесс выздоровления.

Целью настоящего исследования являлось дополнение схемы лечения пациентов с эрозивно-язвенной формы КПЛ.

Материалы и методы. Работа основана на наблюдении 18 пациентов в возрасте 35—57 лет. Пациентов обследовали клинически. Клиническое обследование включало сбор анамнеза заболевания, дифференциальный диагноз. Обращали внимание на психоэмоциональный статус больных, проводили консультации с врачом-ортопедом по поводу правильности изготовления протезов, избирательному пришлифовыванию зубов.

Основные направления лечения пациентов с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта (СОР) делятся на общие и местные. Общие в свою очередь подразделяются на этиотропное, патогенетическое и симптоматическое направления. К местному лечению относили медикаментозное, физиотерапевтическое, хирургическое, ортопедическое и диспансеризацию.

Местно проводили тщательную санацию полости рта, включающую лечебные терапевтические мероприятия, при необходимости проводилось хирургическое лечение и протезирование: сошлифовывание острых краев зубов, замена амальгамовых пломб, удаление подвижных зубов, устранение протезов из разнородных металлов.

Всем пациентам давали рекомендации по уходу за полостью рта, помогали налаживать ее гигиену и контролировать это состояние, так как недостаток гигиены напрямую может способствовать тяжести поражений полости рта.

Давали рекомендации по исключению раздражающих факторов слизистой: отказ от любой горячей, твердой, кислой или острой пищи, а также от курения и приема алкоголя.

Для медикаментозной обработки непосредственно в полости рта назначали: полоскания полости рта раствором лапчатки прямостоячей, обладающей вяжущим и антисептическим действием, 2 раза в день; аппликации рыбьего жира или витамин A 3,44% для стимуляции пролиферативных процессов, контроля регенерации дважды в день по 20 мин.

Пациентам, которые готовы пользоваться только аптечными препаратами, рекомендовали Ангидак спрей для противовоспалительного, местнообезболивающего, противогрибкового и антисептического действия (4—6 доз через каждые 1,5—3 ч в течение 4—10 дней) или Оралсепт — спрей с противовоспалительным, противогрибковым, местноанестезирующим действием курсом до 7 дней; для контроля микробного гомеостаза назначали Мирамистин-спрей 0,06% 2 раза в день в течение недели.

Для контроля болевого симптома при эрозивно-язвенных поражениях СОР назначали топические лекарственные препараты: 0,5% клобетазола пропионат 2 раза в день тонким слоем только на участки поражения, аппликации продолжительностью 5 мин; курс лечения до полной эпителизации; или 1% пимекролимус в виде аппликаций тонким слоем на участки поражения (эрозии, язвы, зоны гиперемии и отека) дважды в день, на 15—20 мин, в течение 2 нед и тот и другой препарат, в зависимости от наличия в аптеке.

В качестве системной противовоспалительной терапии назначали нимесулид, обладающий противовоспалительным, десенсибилизирующим, жаропонижающим, анальгетическим, антиагрегантным действием. Этот препарат из группы нестероидных противовоспалительных препаратов наиболее безопасен в плане риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, так как большая часть пациентов имела такие заболевания.

Для предупреждения ксеростосмии назначались лубриканты для смазывания губ, топические средства (ополаскиватели, зубные пасты, пенки и др.) с увлажнителями (бетаин, ксилитол, альгинат).

После прохождения курса лечения у всех пациентов наблюдали клиническое выздоровление, которое выражалось в отсутствии болевых симптомов, разрешении, эпителизации папул, улучшении общего самочувствия. Все пациенты были проинформированы о необходимости диспансеризации.

Проведение этиотропного, патогенетического, симптоматического лечения пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ слизистой полости рта по данному курсу приводит к ремиссии заболевания, что значительно улучшает качество жизни пациентов [1—3].

Литература/References

1. Успенская О.А., Жулева Е.Н. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Нижний Новгород: изд-во НижГМА, 2017. 501 с.

2. Гилева О.С., Либик Т.В., Позднякова А.А. и др. Заболевания слизистой оболочки рта: методы диагностики и лечения // Dental Forum. 2019. №1 (72). С. 27-36.

3. Гилева О.С. Консервативно-профилактическая стоматология: современные тренды развития // Пермский медицинский журнал. 2018. Т. 35, №6. С. 61-72.

* * *

Влияние концентрации биологических маркеров на течение плоского лишая слизистой оболочки рта

Е.А. Горбатова, М.В. Козлова

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

Плоский лишай (ПЛ) — хроническое воспалительное заболевание с проявлениями на коже и слизистых оболочках (СО). Среди стоматологических нозологий ПЛ диагностируют в 15—35% случаев [1]. В современных воззрениях на этиопатогенез ПЛ ведущую роль отводят нарушениям, связанным с функционированием иммунной системы. В частности, активация CD4⁺ и CD8⁺ T-клеток вызывает иммунный ответ первого типа, ассоциированный с реакцией гиперчувствительности замедленного типа. T-лимфоциты продуцируют различные классы интерлейкинов, дисбаланс которых определяет выраженность клинических проявлений ПЛ [1, 2].

Ротовая жидкость омывает морфологические элементы слизистой оболочки рта и содержит показатели различных биологических маркеров, что может быть применено для мониторинга заболевания [3, 4]. Идентификация циркулирующих биологических комплексов в слюне позволяет обнаружить предикторы, имеющие клиническое значение в диагностике и оценке прогноза течения ПЛ.

Исследования смешанной слюны пациентов с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами ПЛ показали двукратное увеличение содержания интерлейкина-4 (IL-4). Увеличение концентрации IL-4 авторы расценивали как компенсаторную реакцию на степень воспалительных явлений в слизистой оболочке рта (СОР) [5—7].

Уровень цитокинов в ротовой жидкости коррелирует с концентрацией биологических маркеров, в том числе антигеном плоскоклеточной карциномы (SCC), имеющим прямую связь с IL-4. Возрастание IL-4 активирует первый тип SCC-1, который запускает каскад реакции с тучными клетками, выделяющими фактор некроза опухоли TNF-альфа, что приводит к разрушению базальных мембран клеток и усиливает нарастание воспалительной реакции [5]. Перечисленные иммунокомпетентные клетки присутствуют в активной фазе течения ПЛ [5—10].

Цель исследования — оценка концентрации антигена плоскоклеточной карциномы в смешанной слюне пациентов с эрозивно-язвенной формой ПЛ на этапах диагностики, лечения и наблюдения.

Материалы и методы. В 2019—2023 гг. на кафедре стоматологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» провели обследование 103 женщин (45—70 лет) с клиническим диагнозом «эрозивно-язвенная форма плоского лишая слизистой оболочки», МКБ — «L43. Лишай красный плоский» (группа 1). Группу контроля составили 19 пациентов (45—65 лет) без патологии слизистой оболочки рта (группа 2).

Стандартными методами обследования проводили: сбор жалоб и анамнеза заболевания, при внешнем осмотре акцентировали внимание на состоянии кожных покровов, красной каймы губ, лимфатических узлов региональной области. В полости рта обращали внимание на статус слизистой оболочки губ, щек, твердого и мягкого неба, десен, а также зубов. Выявляли причины хронической травмы (острые края разрушенных и дистопированных зубов, пломб, ортопедических конструкций).

Пациентам рекомендовали исключить острые, кислые, пряные продукты и соблюдать температурный режим приема пищи, осуществляли профессиональную гигиену, устраняли травмирующие факторы, проводили замену некачественных пломб, ортопедических конструкций.

Каждому обследуемому с учетом соматической патологии составляли комплексный индивидуальный план лечения с назначениями врачей смежных специальностей (дерматолога, невролога, терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога), ориентированный на патогенетические звенья ПЛ. В курс терапии обязательно включали системное назначение антиоксидантов, седативных средств, витаминов.

Местное лечение заключалось: в полоскании рта раствором антисептика 10—15 мл 3—4 раза в день, применении ротовых ванночек масляного раствора природного происхождения на основе комплекса биологически активных веществ из семян тыквы с противовоспалительными, регенерирующими, метаболическими, антиоксидантными свойствами по 1 ст. ложке, 1 мин, 2 раза в день после еды, аппликации мази ингибитора кальционеврина на морфологические элементы на 10—15 мин, 2 раз в день [2, 3]. Продолжительность курса терапии составила 14—21 день. Мониторинг осуществляли на этапе диагностики, окончания курса терапии и через 90 дней.

При первом посещении и после лечения собирали нестимулированную смешанную слюну. Рот ополаскивали водой. Ротовую жидкость объемом 5 мл получали путем сплевывания, далее замораживали при –18°С, транспортировали в сумке-холодильнике в лабораторию клинической биохимии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и хранили при –80°С. Концентрацию биомаркера SCC в образцах ротовой жидкости определяли с помощью наборов реактивов для прямого иммуноферментного анализа.

Статистическую обработку результатов проводили с применением центральной характеристики — медианы, для оценки разброса показателей использовали квартили, при сравнении — непараметрические методы анализа: Mann–Whitney (Utest) и парный тест Wilcoxon.

Результаты. При клиническом обследовании у пациентов с эрозивно-язвенной формой ПЛ диагностировали морфологические элементы в дистальных отделах рта: сливающиеся эрозии, неправильной формы, покрытые фибринозным налетом, при пальпации болезненные, мягко-эластической консистенции и серовато-белые папулы шероховатые, возвышающиеся над гиперемированной поверхностью СО.

В первое посещение у всех обследованных проводили сбор ротовой жидкости, результаты анализа демонстрировали статистически значимое увеличение концентрации SCC у больных эрозивно-язвенной формой ПЛ, по сравнению с контролем, медианы маркера составили 527 и 232 мкг/мл соответственно (p=0,01).

После лечения у всех пациентов 1-й группы жалобы отсутствовали, в полости рта наблюдали эпителизацию эрозий на фоне бледно-розовой СО, папулы сохранялись.

Иммуноферментный анализ смешанной слюны выявил у 80% пациентов с ПЛ выраженное повышение концентрации SCC по сравнению с исходным показателем. Медиана концентрации маркера увеличилась до 811 мкг/мл (p=0,02), при этом верхний предел значений SCC составил 2697 мкг/мл (p=0,08). Через 90 дней у этих больных наблюдали обострение ПЛ с появлением жалоб на жжение и боль при приеме пищи, а также эрозии на гиперемированной, отечной СО.

В то же время у оставшихся 20% больных с ПЛ регистрировали снижение уровня SCC до 269 мкг/мл и не отмечали обострения заболевания в течение всего периода наблюдения.

Динамика показателя SCC в смешанной слюне больных ПЛ показала следующие результаты. Концентрация SCC<500мкг/мл на этапе диагностики со снижением данных маркера после лечения характерна для доброкачественного течения ПЛ и восприимчивости к проведенной терапии. Начальный уровень SCC>500мкг/мл с последующим увеличением значений после курса терапии свидетельствует о тяжелом рецидивирующем характере ПЛ и низкой эффективности назначенных медикаментозных препаратов.

Превышение уровня SCC в смешанной слюне относительно первоначальных после лечения у 80% пациентов с эрозивно-язвенной формой ПЛ (показатели маркера находились в верхних пределах значений) проявлялось клинической манифестацией заболевания через 90 дней.

Динамика биомаркера SCC в ротовой жидкости тесно связана со степенью тяжести воспалительных явлений СОР. Снижение концентрации SCC в смешанной слюне после лечения относительно исходных значений маркера подтверждает длительный период ремиссии, а его увеличение, наоборот, указывает на рецидив заболевания через 90 дней. По данным литературы, высокий уровень SCC в крови свидетельствует о выраженности аллергического и аутоиммунного компонента в этиопатогенезе ПЛ [5, 6, 8].

Выводы. Таким образом, исследование SCC в ротовой жидкости расширяет область применения биомаркера в определении прогноза течения и эффективности терапии ПЛ СОР.

Кроме того, полученные данные обосновывают необходимость системного применения иммуносупрессивных препаратов в качестве патогенетической терапии, направленной на блокирование цитотоксических реакций, у пациентов с рецидивирующим течением эрозивно-язвенной формы ПЛ. Включение только местных иммунотропных средств в схему лечения оказывает временный противовоспалительный эффект [1, 6, 9].

Литература/References

1. Гилева О. и др. Пародонтологические аспекты заболеваний слизистой оболочки полости рта: красный плоский лишай // Пародонтология. 2017. Т. 22, №3. С. 9-14.

2. Teplyuk NP, et al. Etiology, clinical manifestations, and oral microbiota in oral lichen planus: A review of the scientific literature // Russian Journal of Skin and Venereal Diseases. 2023. Vol. 26, №6. P. 553-562.

3. Bel’skaya LV, Sarf EA, Kosenok VK. Correlation interrelations between the composition of saliva and blood plasmain norm // Klinicheskaia Laboratornaia Diagnostika. 2018.Vol. 63, №8. P. 477-482.

4. Gutiérrez-Corrales A, et al. Ability of salivary biomarkers in the prognostic of systemic and buccal inflammation // Journal of clinical and experimental dentistry. 2017. Vol. 9, №5. P. 716.

5. Mehrbani SP, et al. Role of interleukin-4 in pathogenesis of oral lichen planus: A systematic review // Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal. 2020. Vol. 25, №3. P. 410.

6. Перламутров Ю.Н. и др. Оценка эффективности и переносимости иммуносупрессивной терапии в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Клиническая дерматология и венерология. 2010. Т. 8, №4. С. 40-44.

7. Федотова Ю.М. и др. Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения современных биоадгезивных препаратов в схеме комплексного лечения красного плоского лишая // Современные проблемы науки и образования. 2018. №3. С. 24-24.

8. Mehrbani SP, et al. Role of interleukin-4 in pathogenesis of oral lichen planus: A systematic review // Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal. 2020. Vol. 25, №3. P. 410.

9. Fitzpatrick SG, Hirsch SA, Gordon SC. The malignant transformation of oral lichen planus and oral lichenoid lesions: a systematic review // The Journal of the American Dental Association. 2014. Vol. 145, №1. P. 45-56.

10. Al Johani KA, et al. Calcineurin inhibitors in oral medicine // Journal of the American Academy of Dermatology. 2009. Vol. 61, №5. P. 829-840.

* * *

Анализ предпочтений потребителей относительно состава и формы средств для ухода за полостью рта

Е.А. Гринина¹, Г.Д. Ахмедов¹, Н.М. Меджидова², С.Т. Ильясова²

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России, Махачкала, Россия

Исследование показало, что при выборе гигиенических средств для ухода за полостью рта современные потребители ориентируются не только на рациональные аргументы, но и придают значение удобству применения, экологически чистым и гипоаллергенным компонентам, а также способности продукта выполнять несколько функций. Это свидетельствует о более осознанном отношении к своему здоровью и важной роли гигиенических процедур в его поддержании [1].

Кроме того, все большее внимание привлекают инновационные формы продукции, такие как электрические зубные щетки и ирригаторы, что говорит о доверии к современным технологиям в сфере гигиены рта. Потребители готовы вкладывать средства в более сложные устройства, если они обещают повышение качества ухода и удобство в использовании [2].

Выявленные предпочтения населения демонстрируют мировую ориентацию на заботу о личном благополучии и здоровье. Производителям следует учитывать эти тенденции при разработке новых продуктов, отвечающих потребностям современных потребителей, стремящихся к качеству, эффективности и безопасности средств для ухода за полостью рта [3]. Именно внимание к деталям и инновации становится основным фактором успешного продвижения и укрепления позиций на рынке гигиенических товаров.

Цель исследования — выявить предпочтения потребителей относительно состава и формы средств для гигиены полости рта.

Материалы и методы. С помощью Google Forms была создана электронная анкета, содержащая три вопроса: «Как часто вы осуществляете уход за ротовой полостью?», «Какими средствами для гигиены вы пользуетесь?», «Какими критериями вы руководствуетесь при выборе гигиенического средства?». В опросе приняли участие 700 человек (343 мужчины и 357 женщин) в возрасте от 18 до 70 лет. Все собранные данные были подвергнуты статистическому анализу. Этот подход позволил получить точные и объективные результаты, которые помогли лучше понять предпочтения участников и их восприятие в отношении выбора гигиенических средств.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ данных показал, что ежедневное соблюдение гигиены ротовой полости является необходимостью для всех опрошенных. Большая часть респондентов (80%) чистят зубы дважды в день — утром и вечером; 10% предпочитают проводить чистку один раз в день, и 10% чистят зубы после каждого приема пищи.

Все участники (100%) используют зубные щетки и пасты для ухода за зубами. Из них дополнительно 44,6% применяют зубную нить, 31,2% пользуются ополаскивателями, 7,2% используют ирригаторы, 5,1% предпочитают спреи и 2,3% выбирают монопучковые щетки. В то же время 5,2% респондентов, преимущественно мужчины, не применяют дополнительные средства для гигиены полости рта.

Данные опроса показывают, что 70% участников делают выбор гигиенического средства, ориентируясь на рекомендации стоматологов. Вкус и аромат средств играют важную роль для 55,4% респондентов, 2,3% предпочитают фитопродукты, а 18% тяготеют к цветочным и цитрусовым ароматам. Абразивные свойства важны для 39,7% опрошенных, а консистенция продукта имеет значение для 33,4%. Химический состав средств оценивают при покупке 9% пользователей.

Интересно, что привычки и выбор в области ухода за ротовой полостью существенно различаются в зависимости от возраста и социального статуса. Например, молодые люди от 18 до 25 лет чаще предпочитают продукты с интересными вкусами и ароматами, в то время как более взрослые респонденты, старше 50 лет, склонны прислушиваться к рекомендациям стоматологов и учитывать абразивные свойства средств. Это может быть связано с тем, что молодым людям важно получить приятный опыт, тогда как старшее поколение ищет долгосрочные результаты для здоровья зубов.

Социальный статус и доходы также влияют на выбор средств для ухода за полостью рта. Люди с более высоким доходом чаще используют различные дополнительные средства гигиены, такие как ирригаторы и спреи, в то время как ополаскиватели и зубная нить популярны среди представителей среднего класса. Возможно, это объясняется доступностью определенных продуктов и знанием разных методов гигиены. Фитопродукты чаще выбираются респондентами среднего возраста (40—50 лет), ведущими здоровый образ жизни и интересующимися натуральными компонентами.

Реклама и упаковка также оказывают влияние. Так, 20% участников указали, что привлекательный дизайн и специальные предложения, такие как пробники или скидки, повлияли на их выбор. Это говорит о том, что тщательно выстроенная маркетинговая стратегия может значительно повысить интерес к продукции. Таким образом, помимо функциональности, внимание уделяется эстетическим характеристикам.

В целом, результаты опроса подчеркивают значимость множества факторов, влияющих на выбор средств для гигиены полости рта. Образовательные программы, ориентированные на повышение осведомленности о важности комплексного ухода, могут изменить потребительское поведение. Это открывает возможности для стоматологов и производителей предложить инновационные продукты, отвечающие разнообразным нуждам пользователей.

Литература/References

1. Образцов Ю.Л. Стоматологические здоровье: сущность, значение для качества жизни, критерии оценки // Стоматология. 2006. №4. С. 41-43.

2. Леонова Л.Е., Омарова Л.В., Варанкина С.А., Хохрякова В.П. Социально-гигиенический портрет и стоматологический статус пациента молодого возраста // Стоматология: Красота и здоровье: мат-лы Междунар. науч. конференции МКМ-2014-012. М., 2014. С. 40-44.

3. Алдарова Л.М., Артемьева Н.К., Аршинник С.П. и др. Здоровьесберегающее образование: современные факторы развития: монография / Под ред. Н.И. Дворкиной, О.Г. Лызаря. Самара: ООО «Офорт», 2016. 205 с.

* * *

Современные аспекты лечения пациентов с повышенной чувствительностью зубов

З.Т. Дарсигова, Е.В. Пустовойт, И.Р. Аракелян, Е.В. Озерова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Ежедневно стоматолог-терапевт, выполняя свою профессиональную деятельность, улучшает качество жизни пациентов. Самой частой жалобой, с которой обращаются на прием к стоматологу, является повышенная чувствительность зубов. Проблема профилактики и лечения повышенной чувствительности твердых тканей зубов среди взрослого населения остается достаточно актуальной [1]. Многочисленными исследованиями установлено, что гиперестезия зубов является серьезной проблемой не только медицинской, но и социальной [2]. Наличие гиперестезии дентина затрудняет гигиену полости рта, что приводит к отказу пациентов от нее, а впоследствии образуется порочный круг: низкая гигиена—воспаление тканей пародонта—рецессия десны—гиперестезия твердых тканей зуба [3]. Таким образом, для пациентов с гиперчувствительностью зубов крайне важным является персональный подбор средств гигиены, обеспечивающих ощущение комфорта при уходе за полостью рта и эффективно снижающих болезненную реакцию зуба на различные виды раздражителей [4]. Развитие эстетической стоматологии с использованием композитных материалов, адгезивных систем, витального отбеливания зубов, современных методов ортодонтического и пародонтологического лечения, средств профессиональной и индивидуальной гигиены повышает частоту гиперестезии и делает вопрос лечения и профилактики гиперчувствительности дентина одним из актуальных. Не следует забывать и о влиянии эндогенной патологии на развитие повышенной чувствительности зубов, а именно заболевания щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы [5]. По данным мировой литературы, гиперчувствительностью зубов страдает до 57% популяции планеты [6]. Среди взрослого населения повышенная чувствительность зубов наблюдается от 3 до 57%. По данным результатов эпидемиологического обследования в России, 62% населения в возрасте от 30 до 59 лет отмечают у себя болевую реакцию зубов на воздействие различных раздражителей. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на тенденцию к омоложению этой патологии, что может быть связано с применением высокоабразивных зубных паст и неправильной техникой чистки зубов, привычкой грызть ручки и карандаши [7]. В связи с этим наиболее выраженная чувствительность проявляется в пришеечной области вестибулярной поверхности зубов нижней челюсти. Повышенная чувствительность зубов (гиперестезия) по МКБ-10 K03.8. – кратковременное возникновение боли при действии температурных, химических или механических раздражающих факторов. Обычно возникает при употреблении холодной воды, кислого, сладкого, соленого, во время касания зубной щеткой. Резко выраженная болезненность в области интактных или пораженных твердых тканей коронковой части, шейки или корня зуба является основным клиническим признаком этого патологического процесса [8]. Гиперестезию зубов относят к некариозным поражениям, развивающимся после прорезывания зубов. Кроме того, гиперестезия твердых тканей зубов часто сопутствует другим некариозным поражениям зубов, множественному кариесу, а также болезням пародонта. Длительно существующая нерешенная проблема гиперчувствительности зубов нередко накладывает отпечаток на особенности поведения пациента, включая такие, как: стремление оттянуть обращение за стоматологической помощью, требование выполнить анестезию перед любыми, даже самыми простыми неинвазивными стоматологическими манипуляциями, отказ от определения точных сроков повторного стоматологического визита, неопределенное беспокойство по поводу стоматологического вмешательства. Нередко пациенты нечетко описывают свои жалобы, связанные с болями или дискомфортом, вызванными гиперчувствительностью, поэтому при недостаточно внимательном опросе и осмотре пациента возможно пропустить важные для правильной диагностики признаки заболевания. Методы лечения гиперчувствительности включают широкий спектр технологий: от средств — десенситайзеров для домашнего и профессионального применения до механической изоляции поверхности дентина адгезивными материалами и даже эндодонтического лечения зубов. Хотелось бы отметить, что пациент, который на протяжении долгого времени испытывает повышенную чувствительность зубов, придя на прием к врачу-стоматологу, от лечения ждет быстрого и полного устранения болевых ощущений, а также длительного сохранения достигнутого эффекта. Таким образом, для пациентов с гиперчувствительностью зубов крайне важным является рациональный подбор лечебных мероприятий, обеспечивающих ощущение комфорта и эффективно снижающих болезненную реакцию на различные виды раздражителей.

Цель исследования — оценка эффективности применения различных видов десенситайзеров в лечении гиперчувствительности зубов.

Материалы и методы. В ходе исследования были проанализированы статьи, изучены материалы научно-медицинских журналов.

В настоящее время на стоматологическом рынке представлено множество различных десенситайзеров для борьбы с повышенной чувствительностью зубов. С каждым годом разрабатываются новые методики лечения повышенной чувствительности зубов и расширяется арсенал средств личной гигиены, направленных на профилактику этой патологии [9]. Все десенситайзеры можно разделить на смолосодержащие, солесодержащие и комбинированные. Идеальный десенситайзер должен отвечать следующим ключевым требованиям:

— быстрое и полное устранение болевых ощущений;

— стабильный эффект;

— безопасность применения;

— полный комплект форм выпуска, включая средства как для профессиональной, так и для поддерживающей домашней терапии.

Хотя в настоящее время для борьбы с гиперчувствительностью дентина предложено множество различных десенситайзеров, фактически ни одна из применяемых форм не отвечает всем вышеперечисленным требованиям. По принципу действия применяемые в клинической практике десенситайзеры можно разделить на две группы:

1. Средства, основанные на обтурационном принципе действия. Механизм действия заключается в уменьшении или полной блокаде просвета открытых дентинных канальцев, благодаря чему ограничивается степень смещения жидкости в них, и, как следствие, снижается болевая реакция на внешние раздражители. Эффект обтурации достигается путем формирования запечатывающего слоя на поверхности обнаженного дентина. Активные компоненты, действующие по обтурационному принципу, различны для средств индивидуального и профессионального применения. В составе десенситайзеров для домашнего применения используются преимущественно соли металлов. Такие недостатки, как медленное устранение гиперчувствительности и ряд нежелательных побочных эффектов (например, отложение пигментного налета на зубах), ограничивают применение этой группы средств. Из числа профессиональных средств обтурационного типа наиболее широкое распространение получили фторид-содержащие средства (гели, лаки) с высоким (более 1%) содержанием фтора, хотя изготовители, как правило, позиционируют их свойства по снижению чувствительности лишь как дополнительный вторичный эффект.

2. Средства снижения электропроводимости нервного волокна. Принцип действия основан на деполяризующем эффекте ионов калия, благодаря чему снижается проводимость нервного импульса и повышается порог болевой чувствительности. На принципе снижения электропроводимости нервных волокон основан эффект десенситайзеров для домашнего и профессионального применения, содержащих соли калия (калия нитрат, калия цитрат, калия хлорид). Десенситайзеры на основе солей калия быстро снимают болевые ощущения, однако их эффект носит симптоматический характер, не обеспечивая устранения причины гиперчувствительности. В итоге применение подобных средств является не этиотропной, а маскирующей терапией.

В целом оптимального средства, отвечающего всем требованиям клинической практики, на сегодняшний день не существует, а поиск новых средств для борьбы с гиперчувствительностью дентина, обеспечивающих безопасное и надежное достижение быстрого и стойкого эффекта, остается актуальной задачей для стоматологии. Среди инновационных предложений в области борьбы с гиперчувствительностью дентина особое внимание привлекает Shield Force Plus. В его состав входит запатентованная фирмой трехмерная самоусиливающая технология (3D–SK-технология), впервые применимая в уникальном самопротравливающем адгезиве VII поколения Bond Force. Также он содержит мономеры фосфорной кислоты, Bis-GMA, триэтиленгликольдиметакрилат, HEMA, камфорохинон, спирт, очищенную воду. Его механизм основан на эффекте «двойного блока». Во-первых, в момент нанесения Shield Force Plus на поверхности дентина происходит взаимодействие трехмерного самоусиливающего (3D-SR) мономера и кальция твердых тканей зуба с образованием хелатных соединений кальция, запечатывающих дентинные канальцы. После светополимеризации между мономерами образуются полимерные связи с образованием классических тяжей смолы, усиливающих герметизацию канальцев. При этом входящий в состав препарата HEMA обеспечивает необходимую степень увлажненности дентина и способствует большей глубине проникновения. Во-вторых, после светоотверждения на поверхности дентина образуется плотный полимерный запечатывающий слой, препятствующий абразии тканей зуба. Кроме этого, данный препарат удобен в практическом применении: наносится на влажную поверхность, не требуя предварительного высушивания, втирания, длительность процедуры занимает не дольше 30 с. В отличие от других десенситайзеров, Shield Force Plus надежно запечатывает дентинные канальцы и создает на поверхности тонкую (10 мкм) пленку. Тесты продемонстрировали, что Shield Forсe Plus обладает более высокой устойчивостью к абразивному воздействию зубной щетки и после 10 тыс циклов воздействия лишь уменьшает толщину полимерного запечатывающего слоя на поверхности дентина (с 10,6 до 1,5 мкм), оставляя сохранной дентинную структуру [10]. При тех же условиях Gluma Desensitizer показал несостоятельность вследствие полного разрушения запечатывающего слоя и абразии тканей зуба.

Таким образом, анализ литературы последних лет показал, что механизм действия современных десенситайзеров обусловлен компонентами, входящими в их состав, и их физико-химическими свойствами. На стоматологическом приеме Shield Force Plus действительно является эффективным выбором в решении проблемы гиперчувствительности зубов.

Литература/References

1. Гилева О.С, Халявина И.Н., Шабунина И.Г. и др. Клинико-диагностические аспекты гиперестезии зубов у лиц молодого возраста // Маэстро стоматологии. 2009;2:64-70.

2. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. М., 2001. С. 214.

3. Власова Н.Н. Оценка эффективности применения десенситизирующей пасты в условиях стоматологического кабинета // Маэстро. 2011. №1. С. 46-48.

4. Кузьмина Э.М., Кузьмина И.Н., Крихели Н.И., Петриченко О.И. Повышенная чувствительность зубов // Стоматол. форум. 2003. №1 (2). С. 33-38.

5. Ронь Г.И., Козьменко А.Н., Макерова Н.А., Григорьев С.С. Учебно-методическое пособие, 2020. С. 4.

6. Улитовский С.Б. Повышенная чувствительность зубов и качество жизни // Новое в стоматологии. 2010. №2. С. 14-15.

7. Кисельникова Л.П., Романовская В.Н. // Стоматология. 2020. Т. 99, №2. С. 91-96.

8. Кузьмина Э.М. Повышенная чувствительность зубов. М.: МГМСУ, 2003:40.

https://www.mmbook.ru/catalog/arhiw/100710-detail.

9. Gillam DO, Orchardson R. Advances in the treatment of root dentin sensitivity: mechanisms and treatment principles // Endod Topics. 2006;13:13-33.

10. Волков Е.А. Разработка, экспериментальное и клиническое обоснование применения минерализующих средств в комплексном лечении больных с патологией твердых тканей зубов: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2007. 24 с.

* * *

Эффективность препаратов системной энзимотерапии в консервативном лечении хронического генерализованного пародонтита

М.А. Дерновая, И.А. Лащ, Д.А. Немерюк

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Стремительный рост числа воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) требует поиска новых методов диагностики и лечения. Целью пародонтологического лечения является сохранение стабильности, комфорта и функции зубного ряда [1, 2]. Базовая терапия при заболеваниях пародонта направлена на удаление микробной биопленки путем механической обработки [3, 4]. Однако в условиях растущей распространенности ВЗП возрастает роль лекарственных препаратов, которые дополняют базовое лечение, усиливая воздействие на инфекционный агент. В этом контексте препараты системной энзимотерапии (СЭТ) представляют большой интерес [5, 6]. СЭТ обладает рядом преимуществ, таких как ускорение заживления ран, увеличение концентрации антибиотиков в очаге воспаления, уменьшение боли, отека и воспаления [7].

Цель исследования — повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) путем включения в комплексную терапию препарата СЭТ Флогэнзим.

Материалы и методы. В исследование было включено 10 пациентов обоего пола в возрасте от 42 лет до 61 года (средний возраст 53,7±0,02) с диагнозом «ХГП тяжелой степени без сопутствующей соматической патологии и нарушений свертываемости крови». В зависимости от метода лечения все пациенты были разделены на две группы. Основная группа (10 человек: 5 мужчин и 5 женщин) получала базовую терапию в сочетании с препаратом СЭТ Флогэнзим в течение 30 дней (по 2 таблетки 3 раза в день). Контрольная группа (10 человек: 5 мужчин и 5 женщин) — только консервативную терапию. Пациенты обеих групп наблюдались в течение 30 дней. Всем участникам исследования было проведено стоматологическое обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр с определением пародонтальных индексов (PBI, PI, ОHI-S, CAL), измерением глубины пародонтальных карманов (в первое посещение, на 3-й, 7-й и 30-й дни от начала лечения), в первое посещение выполнялось рентгенологическое исследование (КТ и/или ОПТГ).

Результаты. На 30-й день после проведенного лечения состояние тканей пародонта значительно улучшилось.

В основной группе показатель PBI составил 0,3±0,02, что статистически достоверно выше, чем в контрольной группе, — 7±0,1 (p<0,05).

Показатель PI в основной группе снижался быстрее и к 30-му дню составил 0,1±0,01, тогда как в контрольной снижение проходило медленнее и на 30-й день достигло значения 0,5±0,05 (p<0,05).

Гигиена полости рта, оцениваемая индексом ОHI-S, у пациентов основной группы на 3-й день улучшилась (0,7±0,01) и оставалась стабильной весь период наблюдения, что статистически достоверно выше, чем в контрольной группе (0,9±0,01) (p<0,05).

Состояние пародонтального прикрепления, согласно индексу CAL, у пациентов с ХГП тяжелой степени в основной группе на 30-й день после лечения составило 5,0±0,9%, что статистически достоверно выше, чем в группе контроля — 12,0±0,9%. Глубина пародонтальных карманов при зондировании в основной группе уменьшилась до 3,1±0,3 мм по сравнению с контрольной группой — до 4,2±0,5 мм (p<0,05).

Выводы:

1. Применение препарата СЭТ в комплексном лечении ХГП повышает клиническую эффективность базовой терапии.

2. Учитывая воспалительную природу пародонтита, а также фармакологические свойства препаратов СЭТ (на примере Флогэнзима), можно предположить, что применение данных средств является перспективным направлением в лечении заболеваний пародонта.

Литература/References

1. Varilla C, Marcone M, Paiva L, Baptista J. Bromelain, a Group of Pineapple Proteolytic Complex Enzymes (Ananas comosus) and Their Possible Therapeutic and Clinical Effects. A Summary// Foods. 2021 Oct; 10(10): 2249.Published online 2021 Sep 23.

https://doi.org/10.3390/foods10102249

2. Hajishengallis G, Chavakis T, Lambris JD. Current understanding of periodontal disease pathogenesis and targets for host-modulation therapy // Periodontol 2000. 2020 Oct;84(1):14-34.

https://doi.org/10.1111/prd.12331

3. Hajishengallis G, Lamont RJ. Beyond the red complex and into more complexity: the polymicrobial synergy and dysbiosis (PSD) model of periodontal disease etiology // Mol Oral Microbiol. 2012. Dec;27(6):409-19.

https://doi.org/10.1111/j.2041-1014.2012.00663.x

4. Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I.et al. Treatment of stage I-III periodontitis-The EFP S3 level clinical practice guideline // J Clin Periodontol. 2020 Jul;47 Suppl 22(Suppl 22):4-60.

https://doi.org/10.1111/jcpe.13290

5. Apanasovich M, Apanasovich V. Systemic enzyme therapy, pharmacological effects, wobenzym, application in dentistry // Sovremennaya stomatologia. 2018;№2:63-65

6. Dilip Shah, Kushal Mital. The Role of Trypsin: Chymotrypsin in Tissue Repair. 2018 Jan;35(1):31-42.

https://doi.org/10.1007/s12325-017-0648-y Epub 2017 Dec 5

7. Vidhya Rathnavelu, Noorjahan Banu Alitheen, Subramaniam Sohila, et al. Potential role of bromelain in clinical and therapeutic applications.Biomed Rep. 2016 Sep; 5(3):283-288. Published online 2016 Jul 18.

https://doi.org/10.3892/br.2016.720 15

* * *

Клинический случай дольчатой капиллярной гемангиомы слизистой оболочки рта в практике врача-стоматолога

Л.А. Дмитриева¹, М.И. Лазечко², Е.И. Калинникова¹

¹ФБГОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФБГУ «НПЦ ЛМ им. О.К. Скобелкина» ФМБА России, Москва, Россия

Дольчатая капиллярная гемангиома (пиогенная гранулема) представляет собой доброкачественное новообразование посттравматического происхождения, сформированное за счет пролиферации сосудов капиллярного типа с вторичным инфицированием (L 98.0 по МКБ 10) [1—5].

Заболевание в стоматологической практике [1, 6—8] проявляется в виде легко кровоточащего дольчатого узелка красного цвета различных оттенков на коже лица или слизистой оболочке полости рта, чаще десны, нередко появляется на месте укола, незначительной травмы твердыми назубными отложениями в результате их удаления скейлером. На коже характерным признаком является белый ободок по периферии, что не характерно для образований с локализацией в полости рта. Размер чаще всего не превышает 0,5—1 см. Гигантской считается опухоль более 3 см.

Жалобы на боли не характерны, чаще всего пациентов беспокоит кровоточивость образования при дотрагивании или во время приема пищи и быстрый рост, в результате чего образование приобретает дольчатый вид и грибовидную форму. Резорбция костной ткани прилежащих областей выявляется редко.

В основе патогенеза лежит процесс пролиферации капилляров и формирование грануляций с присоединением в зоне повреждения бактериальной инфекции. Гистологическое строение характеризуется наличием нескольких долек пролиферирующих капилляров в гомогенном матриксе в окружении утолщенного кератинизированного эпителия слизистой оболочки рта или эпидермиса при локализации на коже. Дифференциальную диагностику проводят с эпулисом, ангиосаркомой, узловой меланомой, саркомой Капоши, бациллярным ангиоматозом.

Лечение — хирургическое иссечение, использование криодеструкции, фотокоагуляции, электрокоагуляции, лазерное иссечение. При неполном удалении образования возникает рецидив. Склерозирующая терапия вызывает децидуальный некроз, приводящий к уменьшению просвета сосудов и снижению местного кровотока, а также уменьшению размеров сосудистого поражения [7]. Однако методика связана с повышенным риском образования косметических дефектов, что может негативно сказаться на эстетическом восприятии пациента.

Цель исследования — оценить особенности клинической картины пиогенной гранулемы слизистой оболочки рта.

Материалы и методы. Нами изучен клинический случай из практики по данной патологии на базе РУМ МЗ и РФФБГУ «НПЦ ЛМ им. О.К. Скобелкина» ФМБА России.

Результаты и их обсуждение. Наблюдение 1. Пациент Н., 47 лет. Обратился в стоматологическую клинику в ноябре 2022 г. с жалобой на кровоточивость десны в области 4.5—4.7 зубов и озостомию, которую связывает с невозможностью проведения чистки зубов более месяца в области 4 сегмента нижней челюсти справа.

Ранее систематически проводил удаление зубного камня у стоматолога, применял для чистки зубов щетку с жесткой щетиной и полоскание полости рта раствором корсадила и настойкой дубовой коры.

В области 4.7 участок разрастания кератинизированной десны синюшной окраски в диаметре около 2 мм, пастозной консистенции, при пальпации болезненный, выделение экссудата из-под десны, наличие кровоточивости десны в области всех сегментов, индекс Мюллемана — 2 балла, индекс Силнесс-Лоэ — 3 балла. Глубина пародонтальных карманов в области всех зубов в пределах 4—6 мм. Диагноз: «Хронический генерализованный пародонтит средней степени».

4.5 интактный, 4.6 и 4.7 — под пломбой из композита, краевые циркулярные дефекты пломб, зондирование зубов безболезненно, перкуссия отрицательная, на прицельной контактной рентгенограмме нарушений в периапикальной области нет. Диагноз: «Вторичный кариес в пределах дентина».

Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией проведена профессиональная гигиена полости рта и удаление поддесневых зубных отложений в области правого сегмента нижней челюсти с использованием ручных инструментов. Назначены ротовые ванночки пародонтакс, замена зубной щетки на мягкую и абразивной зубной пасты на пасту на гелевой основе, лечение кариеса и замена пломб с дефектами. Соблюдение режима посещений стоматолога с частотой 3 раза в год.

Наблюдение 2. Тот же пациент обратился в клинику в феврале 2023 г. с жалобами на болезненность при накусывании на зуб 4.7 и изменение зуба в цвете. Индекс Мюллемана — 2 балла, индекс Силнесс-Лоэ — 2 балла. Зуб под пломбой из композитного материала. Перкуссия слегка болезненна, подвижность зуба во всех направлениях в пределах нормы, по переходной складке наличие безболезненного синюшного бугорка, идентифицированного как свищевой вход, выделение крови при пальпации свища, при пальпации переходной складки в области апекса положительный симптом вазопареза, на прицельной внутриротовой рентгенограмме разряжение костной ткани в периапикальной зоне более 4 мм в диаметре с нечеткими контурами. В области 4.7 пародонтальный карман глубиной 6 мм, наличие поддесневого камня. Диагноз: «Хронический апикальный периодонтит. Код по МКБ K04.5. Хронический генерализованный пародонтит средней степени. Код по МКБ K05.3».

Лечение 4.7 проведено под мандибулярной и инфильтрационной анестезией по протоколу хронического апикального периодонтита в соответствии с клиническими рекомендациями в два посещения. Корневая пломба из гуттаперчи под контролем рентгенограммы после двухнедельной обтурации временной пломбы. Постоянная реставрация гибридным стеклоиономерным цементом.

Наблюдение 3. Тот же пациент обратился в клинику в ноябре 2024 г., через 9 мес после лечения зуба 4.7 с жалобами на кровоточивость десны в области всех квадрантов, деформацию свободной десны в области 4.7, 4.6, 4.5 за счет выбухания на язычной поверхности шаровидного безболезненного образования длиной 17 мм, высотой 4 мм, ярко-красного цвета с эрозией на вершине, при дотрагивании тампоном — кровоточивость. Неудовлетворительная гигиена полости рта, индекс Мюллемана — 2 балла, индекс Силнесс-Лоэ — 3 балла.

Предварительный диагноз: «Гиперплазия, пиогенная гранулема десны. Код по МКБ L98.0».

Компьютерная лучевая рентгенография: в альвеолярной части нижней челюсти в области 4.4, 4.5, 4.6 имеется зона деструкции кости 12х4х8 мм с неровными и нечеткими контурами с наличием дефекта кортикального слоя. Заключение: новообразование в альвеолярной части нижней челюсти с инфильтративным характером роста.

Пациент направлен на консультацию челюстно-лицевого хирурга и онколога для проведения дополнительного исследования, уточнения диагноза и лечения.

Наблюдение 4. 11 декабря 2024 г. тот же пациент обратился на консультацию по поводу выбора гигиенических профилактических средств ухода за полостью рта после проведенной операции удаления новообразования слизистой оболочки рта. Из выписки: Диагноз: «L 98.0 — дольчатая капиллярная гемангиома слизистой оболочки полости рта в области прикрепленной, маргинальной, папиллярной десны. Хронический генерализованный пародонтит — K05.3», было проведено хирургическое лечение путем иссечения опухоли с помощью эрбиевого лазера и биопсия. Гистологический препарат — обнаружено скопление пролиферирующих сосудов капиллярного типа, чередование с участками фибромиксоидной ткани, диффузная инфильтрация нейтрофильных лейкоцитов, продуктивное воспаление по периферии участка. Эпителий десны в состоянии акантоза. Патоморфологический диагноз — пиогенная гранулема.

Заключение. Описанный случай продемонстрировал особенности клинической картины пиогенной гранулемы слизистой оболочки рта, сопровождающейся резорбцией костной ткани альвеолярной кости и периапикальных участков зубов, что подтверждает необходимость включения компьютерной лучевой диагностики при курации стоматологических пациентов.

Литература/References

1. Богатов В.В., Землякова Л.И. Применение лазерного скальпеля при лечении пиогенных гранулем челюстно-лицевой области // Вестник СМА. 2010. №2. С. 30-32.

2. Тарасенко Г.Н., Тарасенко Г.Ю., Бекоева А.В., Процюк О. Пиогенная гранулема в практике врача-дерматолога // Рос. журнал кожных и венерических болезней. 2017. 20(1). С. 50-52.

3. Гуськова О.Н., Скарякина О.Н. Особенности ангиогенеза в пиогенной гранулеме // Вестник новых медицинских технологий. 2018. Т. 25, №3.

4. Ламоткин И.А. Опухоли и опухолевидные поражения кожи. М.: Бином Лаборатория знаний, 2006.

5. Коэн Б.А. Педиатрическая дерматология. М.: Медпресс-информ, 2015.

6. Невилл Б.Ч., Дамм Д.Д., Алек К.М., Буко Дж.Э. Патология полости рта и челюстно-лицевой области. B. Saunders CO, 2004. С. 444-449.

7. Kaban LB, Mulliken JB. Vqascular anomalies of the maxillofacial region // J Oral Maxillofac Surg. 1968;44:203-213.

8. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцев И.А. и др. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи. М.: Медицина, 2004.

* * *

Оценка нуждаемости пациентов в применении седации, включая ТВВА, на терапевтическом стоматологическом приеме

О.С. Ефремов, Т.И. Позднякова, В.Ю. Чеснокова, Е.Л. Аллик

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Несмотря на широкое использование достаточно эффективных и безопасных препаратов для проведения местной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме, таких как 4% раствор артикаина с вазоконстриктором в различных разведениях (1:100 000, 1:200 000 и без вазоконстриктора) и 3% раствор мепивакаина, в настоящее время достаточно остро стоит вопрос обезболивания при лечении пациентов, страдающих сопутствующей соматической патологией, в том числе нейрогенной и дентофобией.

Так, по данным В.И. Стош и соавт., из общего числа пациентов, которые обращаются за амбулаторной стоматологической помощью, не менее 30% страдают различными соматическими заболеваниями в компенсированной форме, а по сообщению M. Daublander и соавт., факторы риска имеют 45,9% пациентов [1, 2]. Другие зарубежные авторы отмечают несколько меньшее число пациентов с сопутствующими заболеваниями (17,8%), причем наиболее распространенными считают гипертоническую болезнь и сахарный диабет (9,1% и 6,2% соответственно) [3]. Однако наблюдающееся в последнее время, по данным ВОЗ, увеличение числа пациентов с коморбидными состояниями, в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и постковидным синдромом, позволяет предположить, что врач-стоматолог на амбулаторном стоматологическом приеме все чаще будет сталкиваться с пациентами группы риска, которым недостаточно проведения местной анестезии, а требуется помощь и контроль анестезиолога. Так, пациенты с сопутствующим сахарным диабетом (СД) как 1, так и 2 типа на амбулаторном стоматологическом приеме нуждаются в проведении местной анестезии препаратами артикаинового ряда в разведении 1:200 000 в сочетании с премедикацией транквилизатором бензодиазепинового ряда — дормикумом [4]. В то же время не все пациенты с сопутствующей патологией нуждаются в проведении анестезиологического пособия. Опросники, заполняемые пациентом, помогают врачу-анестезиологу выявить практически всю патологию, имеющую влияние на анестезиологическое пособие. После осмотра врача по показаниям могут быть использованы дополнительные методы обследования [5]. Наиболее распространенными показаниями к седации или общей анестезии у пациентов являются отказ от сотрудничества, множественные соматические заболевания, аутизм и когнитивные нарушения [6]. Особое внимание уделяется пациентам с нарушениями развития интеллекта, и общепризнано, что эти пациенты нуждаются в седативных средствах, различных процедурных методах, поскольку испытывают беспокойство и страх по поводу предстоящего стоматологического вмешательства [7].

Премедикация в амбулаторной практике чаще всего проводится непосредственно перед общей анестезией и стоматологическим лечением. Наиболее часто для премедикации используются барбитураты (фенобарбитал, барбитал, барбамил) и бензодиазепины (диазепам, мидазолам, феназепам, седуксен). Эти препараты стабилизируют эмоциональный фон пациента и повышают порог болевой чувствительности. В стоматологических поликлиниках наиболее распространенным методом общего обезболивания является внутривенный наркоз, или тотальная внутривенная анестестезия (ТВВА). Для этого используют такие неингаляционные анестетики, как барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрия), бензодиазепины (диазепам, мидазолам), небарбитуровые гипнотики (пропофол, этамидат) — чистые гипнотики и кетамин — внутривенный анестетик с выраженными анальгетическими свойствами. Чаще используют сочетание этих препаратов [8].

Целью исследования стало определение нуждаемости пациентов стоматологической клиники в применении различных видов седации.

Материалы и методы. Нами был проведен анализ медицинской документации пациентов, обратившихся за амбулаторной стоматологической помощью в отделение стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НОИС им. А.И. Евдокимова РУМ за период с января по октябрь 2024 г. Изучены медицинские карты пациентов, получавших лечение с использованием пероральной седации, а также в условиях тотальной внутривенной анестезии. При анализе медицинской документации особое внимание обращали на наличие или отсутствие у пациентов сопутствующей патологии, а именно: ССЗ, эндокринной патологии, заболеваний дыхательной системы, психических расстройств, неврологических заболеваний, ДЦП, стоматофобии, аллергических реакций на местные анестетики, поливалентную аллергию.

Результаты. За период с января 2024 по октябрь 2024 г. было зафиксировано 1680 первичных обращений в отделение стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НОИС им. А.И. Евдокимова РУМ. Возраст пациентов колебался от 18 до 86 лет. Гендерной выборки не проводилось. 1143 человека не отмечали наличие каких-либо хронических заболеваний и состояний, требовавших консультации анестезиолога. 537 (32%) пациентов имели сопутствующие заболевания, среди которых преобладали ССЗ — 150 (28%) человек; 70 человек (13%) страдали эндокринными нарушениями (СД 1 и СД 2 типов, заболевания щитовидной железы), 16 (3%) человек имели проблемы с органами дыхания (бронхиальная астма). Двадцать восемь (5%) человек отметили наличие в анамнезе аллергических реакций на местные анестетики, поливалентную аллергию — 11 (2%), психосоматические заболевания (ДЦП, олигофрения, аутизм) — 171 (32%) и 91 (17%) пациент испытывал панический страх перед стоматологическим лечением. Таким образом, анестезиологическое пособие с участием врача-анестезиолога для проведения седативных мероприятий различной глубины требовалось 301 (18%) пациенту от числа всех обратившихся. Все эти пациенты были проконсультированы врачом-анестезиологом, на основании чего пероральная седация для снижения уровня психоэмоционального напряжения и исключения риска возникновения нежелательных осложнений потребовалась 27 (9%) пациентам. Два пациента (0,7%), в силу наличия выраженных осложнений со стороны основного заболевания, были перенаправлены в многопрофильный стационар. ТВВА потребовалась 272 (90%) пациентам.

Выводы:

1. На основании изученной медицинской документации выявлено, что на амбулаторном стоматологическом приеме, учитывая значительное количество коморбидных состояний у обратившихся пациентов, анестезиологическое пособие требуется 18% пациентов.

2. Наибольшему числу пациентов из этой выборки (90%), проконсультированных врачом-анестезиологом в условиях стоматологической поликлиники, требуется проведение ТВВА. Пероральная седация и внутривенный наркоз должны проводиться в специально оборудованных кабинетах с применением средств контроля жизненно важных показателей с последующим пребыванием пациентов в стационарах одного дня.

Литература/References

1. Стош В.И. и др. Диагностика, профилактика и лечение неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998. 68 с.

2. Daublander M, Muller R, Lipp MD. The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry // Anesth. Prog. 1997. Vol. 44, №4. P. 132-141. 53.

3. Natarajan S, Mistry TA, Asnani U. To assess the prevalence of comorbidities in patients presenting for dental surgeries // Ind Journal of Dental Research. 2019 Nov-Dec;30(6):860-863.

https://doi.org/10.4103/ijdr.IJDR_142_18

4. Ефремов О.С. Особенности амбулаторного стоматологического приема больных, страдающих сахарным диабетом: специальность 14.00.21: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Ефремов О.С. — М., 2007. — 26 с.

5. Куклин В.Н. Анестезия в отделении хирургии одного дня. Обзор литературы // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2020. №4. С. 88-98.

https://doi.org/10.21320/1818-474X-2020-4-88-98.

6. Wang YS, Lin YH, Huang ZH, Fan SZ. Dental anesthesia for patients with special needs // Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012 Sep;50(3):122-5.

https://doi.org/10.1016/j.aat.2012.08.009.

7. Чеснокова В.Ю., Крихели Н.И., Рослякова О.В. и др. Лечение взрослых пациентов под внутривенной седацией // Рос. стоматология. 2024. Т. 17, №1. С. 77-78.

8. Нуриева Л.Р. Наркоз в амбулаторной стоматологической практике: виды наркоза, показания и противопоказания к применению, возможные осложнения // Развитие науки, общества и образования: актуальные вопросы теории и практики: сб. статей Международной научно-практической конференции, Пенза, 17 мая 2024 г. — Пенза: Наука и просвещение (ИП Гуляев Г.Ю.), 2024. — С. 144-147.

* * *

Результаты эндодонтического лечения зубов, обтурированных биокерамическим силером по методу вертикальной компакции гуттаперчи

Н.И. Крихели, Е.Г.Журавлева, Е.В. Пустовойт

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Материалы на основе силиката кальция для прямого покрытия пульпы и пломбирования корневых каналов зуба стали стандартом в современной стоматологии [1, 2]. Применение силеров на основе силиката кальция, представляющих новый класс эндодонтических материалов, вносит существенные изменения в алгоритм обтурации корневых каналов зубов [1—3]. Стандартный протокол обтурации корневых каналов зуба по методу латеральной компакции гуттаперчи включает в себя использование небольшого количество силера и большого количества гуттаперчи, плотно сконденсированной в корневом канале для компенсации усадки герметика. При пломбировании корневых каналов эндодонтическими материалами на основе силиката кальция производителями этих материалов рекомендуется применять метод обтурации корневого канала одним штифтом [4]. Большое количество эндодонтического силера, используемого в этом случае, не является недостатком, так как биологическая совместимость и антимикробная активность герметиков на основе силиката кальция, как предполагается, повышает успех эндодонтического лечения. Однако вследствие недостаточной компрессии эндодонтического герметика гуттаперчей при пломбировании корневых каналов по методу одного штифта может снижаться такой параметр, как глубина пенетрации силера в дентинные канальцы [2, 5], что является важным фактором при оценке клинической эффективности эндодонтических герметиков. Поэтому техника пломбирования одним штифтом может иметь ограничения в применении при обтурации сложных систем корневых каналов зубов [2, 5, 6]. Так как главной задачей пломбирования корневых каналов зуба является обеспечение их герметичности на всем протяжении [1—5], выбор методики обтурации имеет решающее значение в создании биосовместимой среды в системе корневых каналов, способствующей заживлению уже существующих периапикальных поражений или предотвращающей развитие новых [1, 2]. Для трехмерного пломбирования сложной системы корневых каналов зубов рекомендуется применять методы латеральной компакции гуттаперчи и вертикальной компакции горячей гуттаперчи [2—5].

Тепловые методы обтурации корневых каналов гуттаперчей до недавнего времени ограничивались применением герметиков на основе эпоксидной смолы. Эти герметики уже доказали свою стабильность при интраканальном воздействии тепла [5—7]. Физические и химические свойства силеров на основе силиката кальция были недавно изучены на предмет их поведения при воздействии высокой температуры [—6]. В некоторых исследованиях сообщается, что воздействие тепла на биокерамические силеры увеличивает их вязкость [5, 6]. При этом после застывания не было отмечено никаких изменений этих силеров после первоначальной термической обработки [6]. Хотя реакция схватывания материалов на основе силиката кальция длится несколько недель [5, 6], до сих пор нет данных о долгосрочных изменениях физических и химических свойств герметиков на основе силиката кальция после термической обработки.

BioRoot RCS (Septodont, Франция) — биокерамический силер для постоянного пломбирования корневых каналов зубов, основными компонентами которого являются порошок, состоящий из трикальцийсиликата с добавлением диоксида циркония и карбоната кальция, и жидкость, содержащая хлорид кальция в качестве катализатора.

Цель исследования — оценка результатов эндодонтического лечения зубов, обтурированных биокерамическим силером BioRoot RCS (Septodont, Франция) по методу вертикальной компакции гуттаперчи.

Материалы и методы. Клиническое исследование проводилось в период с марта 2022 по ноябрь 2024 г. в отделении стоматологии кафедры клинической стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НОИ им. А.И. Евдокимова ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.

Исследование было одобрено Комитетом по этике (ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России), протокол №02-22 от 17.02.22.

В клинический этап исследования было включено 60 пациентов (29 мужчин и 31 женщина) в возрасте от 18 до 60 лет с диагнозом «Хронический апикальный периодонтит» (K04.5). Перед началом исследования все пациенты подписали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: зубы, ранее леченые эндодонтически, с рентгенологически подтвержденным диагнозом «Хронический апикальный периодонтит» (K04.5 по МКБ-10); возраст пациентов 18 лет и старше; наличие письменного информированного согласия пациента.

Критерии невключения: давность эндодонтического лечения зуба менее 3 лет, тяжелые системные патологии у пациента; проведение антибактериальной терапии в течение последних 3 месяцев; наличие в области исследуемого зуба пародонтальных карманов глубиной более 4 мм; а также зубы с разрушенной коронковой частью без возможности ортопедического восстановления; непереносимость используемых препаратов; беременность.

Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании.

Диагностика и лечение пациентов с ХАП, проведенные в рамках данного исследования, соответствуют клиническим рекомендациям при диагнозе болезни периапикальных тканей (утверждены Постановлением №18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 30 сентября 2014 г., актуализированы 02 августа 2018 г.).

Всем включенным в исследование пациентам была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) для определения размера периапикального очага деструкции костной ткани в области исследуемых зубов до лечения (исходная КЛКТ) и через 18 мес после эндодонтического лечения (контрольная КЛКТ). Параметры сканирования были стандартизированы для всех пациентов, участвующих в исследовании. Перед импортированием сканы конвертировались в формат DICOM Digital Imaging and Communications inMedicine и оценивались с помощью полуавтоматической сегментации с использованием программного обеспечения On-Demand3D Dental (Dexis, PA, USA). Оценка полученных данных КЛКТ и расчет объема периапикальных поражений зубов проводились двумя независимыми исследователями, которые не были вовлечены в протокол исследования. Если объем измеренных поражений у исследователей различался, фиксировалось среднее значение. Исходные и контрольные рентгенологические данные анализировались с интервалом более 1 нед.

Для многокорневых зубов с более чем одним периапикальным поражением отдельные объемы поражений суммировались. Через 18 мес после эндодонтического лечения пациентам, которые продолжили участие в исследовании, проводилась контрольная КЛКТ и измерение области рентгенологического просветления по аналогичному протоколу. Периапикальная радиолюценция, объем которой менее чем в 2 раза превышал ширину периодонтальной связки, считалась дефектом размером 0 мм³ и рассматривалась как заживший очаг деструкции костной ткани. Объемы отдельных дефектов в многокорневых зубах суммировались. Случаи, когда периапикальная радиолюценция уменьшалась в размерах или отсутствовала, классифицировались как случаи заживления. Все исследования анализировались на одном персональном компьютере с операционной системой Microsoft Windows XP professional SP-1 (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон).

У всех пациентов, участвующих в исследовании, эндодонтическое лечение проводилось в несколько посещений. В процессе лечения использовался стоматологический микроскоп Leica M320 (KaVo, Германия). Если зубы были покрыты искусственными коронками, их предварительно снимали. На первом приеме во всех группах стандартная процедура включала проведение местной анестезии препаратом Артикаин Бинергия 1:200 000 с адреналином 1,7 мл (40 мг + 0,005 мг) (АО «Бинергия», Россия). Проводниковая анестезия проводилась при лечении моляров нижней челюсти, инфильтрационная анестезия — при лечении остальных групп зубов с обязательной аспирационной пробой. Перед лечением рабочее поле было изолировано с помощью коффердама (Dental Dam, Medenta Instruments Co, Малайзия). Кариозные поражения и реставрации удаляли стерильными алмазными и твердосплавными борами в угловом повышающем наконечнике S-Max M95L 1:5 (NSK Nakanishi Inc., Япония). Имеющиеся штифты удалялись из корневых каналов ультразвуковыми насадками A и PS (EMS, Швейцария) с использованием ультразвукового аппарата Piezon Master 700 (EMS, Швейцария). При необходимости выполнялось восстановление стенок коронки зуба композитным материалом светового отверждения Estelite Bulk Fill Flow U (Tokuyama Dental, Япония). Полость доступа обрабатывалась 3% раствором гипохлотрита натрия (Гипохлоран 3, Omega Dent, Россия). Пломбировочный материал из верхней и средней третей корневых каналов удаляли никель-титановыми машинными файлами S-Flexi (ООО «Геософт Эндолайн», Россия) 25.04—30.04, 21 мм, торк 2,0 Н/см, скорость 500 об./мин с помощью эндодонтического микромотора Tri Auto ZX2 (J. Morita, Япония). Для распломбирования апикальной трети корневых каналов использовались ручные эндодонтические H-файлы (Mani, Япония) 25.0—30.02, 21 мм. Рабочая длина корневых каналов определялась с помощью ручных эндодонтических K-файлов 25.02—30.02, 25 мм (Mani, Япония) и электронного апекслокатора, встроенного в эндодонтический микромотор Tri Auto ZX2 (J. Morita, Япония). Результаты измерения рабочей длины корневых каналов подтверждались внутриротовой контактной рентгенограммой зубов. Инструментальная обработка корневых каналов проводилась с использованием эндодонтического микромотора со встроенным апекслокатором Tri Auto ZX2 (J. Morita, Япония) никель-титановыми машинными файлами S-Flexi (Геософт Эндолайн, Россия) 25.04—35.04, 25 мм, торк 2,0 Н/см, скорость 500 об./мин. В процессе инструментальной обработки после каждого эндодонтического файла проводилась медикаментозная обработка системы корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия (Гипохлоран 3, Omega Dent, Россия) с помощью эндодонтического шприца Endo-Eze и эндодонтических игл NaviTip 29 G, 21 мм (Ultradent Products GmbH, Германия). После завершения препарирования корневой канал орошался 1 мл 17% этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) MD-Cleanser (Meta Biomed, Южная Корея). В процессе медикаментозной обработки ирригационные растворы активировались с помощью звукового беспроводного эндоирригатора (EQ-S, Meta Biomed, Южная Корея) с насадкой размером 25.02 по ISO. После высушивания с помощью бумажных абсорберов размером 30—35.02 (Dispodent, США) корневые каналы зубов были временно обтурированы пастой на основе гидроокиси кальция (Viopaste, SPIDENT, Южная Корея) на срок 2—3 нед. Полость доступа закрывали временным реставрационным материалом (IRM, Dentsply Sirona, США).

Во второе посещение проводили повторную инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов по протоколу, описанному выше. Корневые каналы зубов были запломбированы биокерамическим силером BioRoot RCS (Septodont, Франция) по методу вертикальной компакции гуттаперчи. В процессе пломбирования апикальной трети корневого канала использовались гуттаперчевые мастер-штифты 4% конусности (Meta Biomed, Южная Корея), откалиброванные по размеру корневого канала под контролем проведения внутриротовой контактной рентгенографии. Вертикальная компакция гуттаперчевых мастер-штифтов выполнялась наконечником Pack обтурационной системы BeeFill с плаггерами размером 50.05, 40.03, 60.06 (VDW GmbH, Германия) и ручными плаггерами N40-S80, N50-S100, N60-S120 (EQ-Condenser, Meta Biomed, Южная Корея). Для контроля обтурации апикальной трети корневых каналов выполнялась внутриротовая контактная рентгенография зубов. Средняя и устьевая трети корневых каналов были заполнены термопластичной разогретой гуттаперчей (DiaDent, Южная Корея), с помощью наконечника Fill обтурационной системы BeeFill (VDW GmbH, Германия) гуттаперчу конденсировали ручными плаггерами размером N40-S80, N50-S100, N60-S120 (EQ-Condenser, Meta Biomed, Южная Корея).

После обтурации корневых каналов зубов пациентам выполнялась внутриротовая контактная рентгенография зуба для контроля пломбирования корневых каналов.

После завершения эндодонтического лечения зубов полость доступа закрывали временным реставрационным материалом (IRM, Dentsply, DE, США). Постоянное непрямое восстановление зубов было выполнено в течение 1 мес после эндодонтического лечения.

Для статистического анализа использовалась программа STATISTICA base (StatSoft Russia, Россия). Для анализа данных проводился тест хи-квадрат. Значения p ниже 0,005 считались значимыми.

Результаты и обсуждение. Все пациенты завершили участие в исследовании. Общая частота успеха эндодонтического лечения зубов, обтурированных биокерамическим силером по методу вертикальной компакции гуттаперчи, составила 95%, из них 73,3% — полное заживление, 21,7% — продолжающееся заживление, в 5% случаев выявлено отсутствие заживления. Пациенты моложе и старше 50 лет имели одинаковую частоту заживления периапикальных очагов деструкции костной ткани.

Статистически значимая разница в распределении «полное заживление» или «отсутствие заживления» была обнаружена между группами зубов с исходным очагом деструкции костной ткани <5 мм и >5 мм в диаметре (p<0,01), что свидетельствует о том, что при меньших размерах периапикального очага процесс заживления происходил быстрее, чем при поражении диаметром более 5 мм. В периапикальной области 36 зубов (60%), подвергшихся эндодонтическому лечению, определялась экструзия эндодонтического силера в области одного или нескольких корней. Распределение «полное заживление» или «отсутствие заживления» отличалось между зубами с экструзией силера и без нее, в последней группе процент полного заживления был выше (p<0,01). В двух случаях с результатом «отсутствие заживления» наблюдалась экструзия герметика.

Все пациенты, участвовавшие в данном исследовании, были включены в программу длительного динамического наблюдения для подтверждения или опровержения полученных нами результатов.

Несмотря на то что в некоторых исследованиях сообщается, что воздействие тепла на биокерамические силеры может негативно влиять на физические и химические свойства этих герметиков [3, 5, 6], по результатам недавних клинических исследований [7, 8], использование биокерамических силеров в сочетании с методикой пломбирования одним штифтом или вертикальной компакцией гуттаперчи имеет аналогичный процент успеха эндодонтического лечения, как и при использовании силеров на основе эпоксидной смолы в сочетании с латеральной компакцией гуттаперчи.

Вывод. Результаты данного клинического исследования подтверждают, что при эндодонтическом лечении зубов с хроническим апикальным периодонтитом обтурация корневых каналов зубов по методу вертикальной компакции гуттаперчи с биокерамическим силером BioRoot RCS (Septodont, Франция) обеспечивает высокий процент успеха лечения.

Литература/References

1. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Журавлева Е.Г. и др. Биокерамические силеры. Обзор физико-химических и биологических свойств // Рос. стоматология. 2020;13(4):32-36.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20201304132

2. Akesl H, Makowka S, Bosaid F, et al. Effect of heat application on the physical properties and chemical structure of calcium silicate-based sealers // Clin. Oral Investig. 2021; 25:2717-2725.

https://doi.org/10.1007/s00784-020-03586-w

3. Donnermeyer D, Ibing M, Burklein S, et al. Physico-chemical investigation of endodontic sealers exposed to simulated intracanal heat application: Hydraulic calcium silicate-based sealers // Materials. 2021; 14:728.

https://doi.org/10.3390/ma14040728

4. Abdellatif D, Amato A, Calapaj M, et al. A novel modified obturation technique using biosealers: An ex vivo study // J. Conserv. Dent. 2023; 24:369-373.

https://doi.org/10.4103/jcd.jcd_142_21

5. Atmeh AR, Hadis M, Camilleri J. Real-time chemical analysis of root filling materials with heating: Guidelines for safe temperature levels // Int. Endod. J. 2020; 53:698-708.

https://doi.org/10.1111/iej.13269

6. Yamauchi S, Watanabe S, Okiji T. Effects of heating on the physical properties of premixed calcium silicate-based root canal sealers // J. Oral Sci. 2020; 63:65-69.

https://doi.org/10.2334/josnusd.20-0325

7. Chopra V, Davis G, Baysan A. Clinical and radiographic outcome of non-surgical endodontic treatment using calcium silicate-based versus resin-based sealers—A systematic review and meta-analysis of clinical studies // J. Funct. Biomater. 2022;13:38.

https://doi.org/10.3390/jfb13020038

8. Song M, Park MG, Kwak SW, et al. Pilot evaluation of sealer-based root canal obturation using epoxy-resin-based and calcium-silicate-based sealers: A randomized clinical trial // Materials. 2022; 15:5146.

https://doi.org/10.3390/ma15155146

* * *

Индексы для оценки состояния периапикальных тканей зубов, основанные на трехмерной визуализации

Е.Г. Журавлева, Е.В. Пустовойт

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

По данным современной литературы, распространенность хронического апикального периодонтита (ХАП) у взрослого населения варьирует от 27 до 70% [1]. Различия в зарегистрированных показателях распространенности ХАП изменяются в зависимости от возраста [1], доступности стоматологической помощи и методов рентгенологического исследования, применяемых для уточнения диагноза [2]. В ряде последних исследований сообщается, что от 24 до 52% взрослого населения во всем мире имеют хотя бы один зуб с ХАП [1].

Рентгенография является одним из основных диагностических методов, используемых для оценки периапикального статуса зубов, мониторинга состояния заболевания, а также для определения результатов эндодонтического лечения. В связи с этим были разработаны различные рентгенографические индексы, которые широко используются в клинической практике, научных и эпидемиологических исследованиях. Индексы, основанные на рентгенографических методах двухмерной визуализации, носят качественный характер, и наиболее популярным среди них является периапикальный индекс Орстевика [3]. Однако данные методики имеют недостатки, такие как невозможность визуальной оценки начальных проявлений периапикальной патологии зубов, наложение анатомических структур, искажение изображения, высокая вероятность меж- и внутригрупповых вариаций при определении индекса [4].

В настоящее время в стоматологии стала широко применяться конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), которая обладает рядом преимуществ в диагностике периапикальной патологии зубов по сравнению с рентгенографическими методами двухмерной визуализации. КЛКТ позволяет получать трехмерное изображение ограниченной области исследования с высокой степенью разрешения, что способствует проведению точной оценки периапикального статуса зубов. По данным ряда исследований, КЛКТ помогает выявить на 38% больше поражений периапикальных тканей зубов по сравнению с обычными рентгенографическими методиками [5].

Цель исследования — провести обзор индексов, основанных на данных КЛКТ зубов, для оценки состояния периапикальных тканей зубов.

Материалы и методы. Периапикальный индекс CBCT-PAI — первый индекс, разработанный S. Estrela и соавт. в 2008 г., основанный на данных КЛКТ [6]. Этот индекс дает количественную оценку изменений размера поражения периапикальных тканей зуба путем измерения наибольшего диаметра поражения в трех плоскостях (аксиальной, сагиттальной и корональной), а также учитывает деструкцию кортикальной пластинки челюстной кости. Этот индекс включает в себя 5 основных и 2 дополнительных критерия:

0 — периапикальные ткани без патологических изменений;

1 — диаметр периапикальной радиолюценции >0,5—1 мм;

2 — диаметр периапикальной радиолюценции >1—2 мм;

3 — диаметр периапикальной радиолюценции 2—4 мм;

4 — диаметр периапикальной радиолюценции >4—8 мм;

5 — диаметр периапикальной радиолюценции >8 мм.

E — периапикальное расширение кортикальной кости.

D — периапикальная деструкция кортикальной кости.

T. Venskutonis и соавт. разработали комплексный индекс — шкалу периапикального и эндодонтического статуса (PESS), который может быть применен в эпидемиологических исследованиях и клинической практике [7]. Диагностический параметр PESS состоит из двух индексов: комплексного периапикального индекса COPI, предназначенного для рентгенологической оценки состояния периапикальной области зубов с использованием КЛКТ, и индекса, оценивающего эндодонтическое лечение зуба (ETTI). Индекс COPI состоит из 3 параметров, каждый из которых классифицируется по трем различным рискам лечения: слабый, умеренный и высокий.

Индекс эндодонтической радиолюценции (ERI) был разработан M. Torabinejad и соавт. как модификация CBCT-PAI [8]. По мнению авторов, результаты, получаемые при использовании индекса CBCT-PAI, недостаточно объективны, так как измерение очага деструкции костной ткани в периапикальной области зуба при определении данного индекса предложено проводить путем произвольного расположения осей в плоскостях. В описании индекса CBCT-PAI отсутствует ясность в том, проводилось ли измерение от поверхности корня или по самому широкому/самому длинному линейному размеру очага деструкции костной ткани. Метод оценки ERI состоит в следующем: ось зуба выставляется параллельно сагиттальной и корональной плоскостям, оценивается во всех плоскостях до тех пор, пока не выявляется самая широкая радиолюценция, прилегающая к верхушке корня зуба. Измеряется самая широкая зона радиолюценции, расположенная перпендикулярно к поверхности корня, и присваивается соответствующий балл. Этот индекс включает в себя малые измерительные диапазоны, что помогает определить очаг в периапикальных тканях зуба на ранней стадии развития. Оценка производится в баллах по размеру самого широкого диаметра зоны радиолюценции:

— 1 балл — ≤0,5 мм;

— 2 балла — 0,5 мм <x≤1,0 мм;

— 3 балла — 1,0 мм <x≤1,5 мм;

— 4 балла — 1,5 мм <x≤2,0 мм;

— 5 баллов — 2,0 мм<x≤2,5 мм;

— 6 баллов — >2,5 мм.

Индекс для оценки объема поражения периапикальных тканей зуба CBCT-PAVI был разработан M. Boubaris и соавт. [9]. В данном исследовании использовался полуавтоматический процесс сегментации очагов деструкции периапикальных тканей зуба. Этот индекс учитывает истончение и разрушение кортикальной пластинки кости, которые могут быть включены в индекс вместе с балльной оценкой. Метод оценки состоит в проведении анализа пороговых значений участков затемнения каждого периапикального очага поражения для создания маски, которая сегментирует его срез за срезом. После этого выполняются ручные корректировки для получения точной границы очага деструкции. Далее сегментированная маска поражения периапикальных тканей зуба преобразовывается в файл стереолитографии. Объем определялся с помощью программного обеспечения. Оценка проводится в баллах по размеру самого широкого диаметра зоны радиолюценции:

— 1 балл — 0,01—0,20 мм³;

— 2 балла — 0,21—0,70 мм³;

— 3 балла — 0,71—8,00 мм³;

— 4 балла — 8,01—70,00 мм³;

— 5 баллов — 70,01—100,00 мм³;

— 6 баллов — 100,01+мм³.

Результаты и обсуждение. В настоящее время в научной литературе приводятся различные исследования, сравнивающие воспроизводимость и надежность различных рентгенографических индексов.

При двухлетнем наблюдении за результатами эндодонтического лечения зубов, проведенного J. Gudac и соавт., чувствительность и специфичность индекса PESS составили более 80% во всех группах риска, исключение составила группа высокого риска из-за меньшего количества случаев [10].

Сравнительное исследование было проведено S.N. Sisli и соавт., целью которого было сравнение 3 индексных систем, разработанных для КЛКТ, с точки зрения соответствия внутри- и межнаблюдательских данных. Два наблюдателя оценивали периапикальный статус зубов, участвующих в исследовании, используя индекс CBCT-PAI, индекс эндодонтической рентгенопрозрачности (ERI) и комплексный периапикальный индекс (COPI). У COPI были самые высокие показатели самосогласованности и межнаблюдательной надежности. ERI показал самую высокую вариацию у одного наблюдателя, тогда как CBCT-PAI — самую высокую вариацию между наблюдателями [11].

До настоящего времени в большинстве индексов измерение размера периапикального поражения зубов с помощью КЛКТ проводилось линейно, и лишь немногие исследования поддерживают использование объемной оценки периапикальных изменений.

В исследовании M.S. Ahlowalia и соавт. сравнивалась точность КЛКТ и микрокомпьютерной томографии (микроКТ) при измерении объема костных полостей. В образцах костей крупного рогатого скота были созданы 10 полостей неправильной формы различных размеров с помощью алмазного бора. Затем образцы были отсканированы с помощью 3D-сканера, и отсканированная информация была преобразована в формат цифровой визуализации. 10 экспертов сегментировали снимки и измеряли объемы полостей. Далее были изготовлены копии образцов искусственно созданных полостей с использованием силиконового оттискного материала, стабильного по размерам, и рассчитан их объем физическим методом. Результаты показали, что КЛКТ и микроКТ продемонстрировали хорошее соответствие по сравнению с методом физического измерения объема [12].

Целью исследования E.M. Filho и соавт. было соотнесение периапикального индекса (PAI), рассчитанного по внутриротовым контактным рентгенограммам, с объемом хронического периапикального поражения, полученного с помощью КЛКТ постоянных зубов. Рентгенограммы и КЛКТ-исследования были отобраны для 35 однокорневых постоянных зубов с полностью сформированными верхушками с диагнозом «некроз пульпы» и «хронический апикальный периодонтит», который был подтвержден рентгенологически. Два независимых эксперта оценивали рентгенограммы и классифицировали периапикальные поражения в соответствии с индексом PAI. Объем периапикальных поражений был рассчитан на изображениях КЛКТ. По результатам исследования наблюдалась положительная умеренная корреляция между PAI и объемом поражения периапикальных тканей зубов, рассчитанного по данным КЛКТ, что продемонстрировало, что только 35% вариаций PAI зависели от изменения объема очага деструкции. Из этого сделан вывод, что рентгенографическая оценка поражения периапикальных тканей зуба не отражает его объемных характеристик [13].

Выводы. Периапикальные индексы являются значимым инструментом в диагностике, планировании и оценке результатов эндодонтического лечения ХАП. Индекс Орстевика является наиболее популярным индексом, основанным на двухмерном рентгенографическом исследовании, который до сих пор используется для оценки состояния периапикальных тканей зуба. Однако трехмерная визуализация с помощью КЛКТ дает более точную оценку состояния периапикальных тканей зуба. Среди индексов, основанных на данных КЛКТ, индексы PESS и CBCT-PAVI имеют большую диагностическую ценность по сравнению с другими индексами, упомянутыми в литературе.

Таким образом, внутриротовые контактные рентгенограммы должны применяться как первый вариант выбора в диагностике ХАП, а КЛКТ целесообразно использовать в случаях, когда внутриротовые контактные рентгенограммы не дают достаточной информации для диагностики, а также при проведении эпидемиологических или научных исследований.

Литература/References

1. Kirkevang LL. What does epidemiology tell us about treatment outcomes in endodontics // Int Endod J. 2023 Mar:56 Suppl 2:53-61.

https://doi.org/10.1111/iej.13850

2. Kruse C, Spin-Neto R. et. al. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography used for assessment of apical periodontitis: an ex vivo histopathological study on human cadavers // Int Endod J. 2019 Apr;52(4):439-450.

https://doi.org/10.1111/iej.13020

3. Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis // Endod Dent Traumatol. 1986 Feb;2(1):20-34.

https://doi.org/10.1111/j.1600-9657.1986.tb00119.x

4. Tarcin B, Gumru B, et. al. Radiologic Assessment of Periapical Health: Comparison of Different Index Systems // J Endod. 2015 Nov;41(11):1834-8.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.08.010

5. Lofthag-Hansen S, Huumonen S, et. al. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Jan;103(1):114-9.

https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2006.01.001

6. Estrela S. et. al. A new periapical index based on cone beam computed tomography // J Endod. 2008 Nov;34(11):1325-1331.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2008.08.013

7. Venskutonis T, Plotino G, et. al. Periapical and endodontic status scale based on periapical bone lesions and endodontic treatment quality evaluation using cone-beam computed tomography // J Endod. 2015 Feb;41(2):190-6.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2014.10.017

8. Torabinejad M. et. al. Prevalence and Size of Periapical Radiolucencies Using Cone-beam Computed Tomography in Teeth without Apparent Intraoral Radiographic Lesions: A New Periapical Index with a Clinical Recommendation // J Endod. 2018 Mar;44(3):389-394.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2017.11.015

9. Boubaris M. et. al. A Novel Volume-based Cone-beam Computed Tomographic Periapical Index // J Endod. 2021 Aug;47(8):1308-1313.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2021.04.027

10. Gudac J, Hellén-Halme K, Machiulskiene V. Prognostic validity of the Periapical and Endodontic Status Scale for the radiographically assessed 2-year treatment outcomes in teeth with apical periodontitis: a prospective clinical study // BMC Oral Health. 2021;21(1):1-10.

https://doi.org/10.1186/s12903-021-01723-9

11. Sisli SN, Yılmaz B, Özpolat Z, Gülşahı K. Comparative analysis of different periapical index systems used in cone-beam computed tomography // Aust Endod J. 2021.

https://doi.org/10.1111/aej.12486

12. Ahlowalia MS, Patel S, Anwar HMS, et al. Accuracy of CBCT for volumetric measurement of simulated periapical lesions // Int Endod J. 2013; 46(6):538-46.

https://doi.org/10.1111/iej.12023

13. Maia Filho EM, Calisto AM, Tavarez RRDJ, et al. Correlation between the periapical index and lesion volume in cone-beam computed tomography images. Iran Endod J. 2018;13(2):155.

https://doi.org/10.22037/iej.v13i2.15040

* * *

Индивидуальный подход к лечению повышенной чувствительности зубов

Н.В. Заблоцкая, А.В. Митронин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Повышенная чувствительность зубов (гиперестезия твердых тканей, гиперестезия дентина) является неприятным симптомом, сопровождающим рецессию десны, травматическое поражение зуба, кариес, некариозные поражения (эрозии, некроз эмали, клиновидные дефекты), воспалительные и дистрофические заболевания пародонта, повышенную стираемость зубов, состояние после одонтопрепарирования или радиационного облучения, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, ксеростомию и др. Ее распространенность среди взрослого населения может достигать 90% [1].

Гиперестезия может появляться после употребления кислотосодержащих фруктов и напитков, сладкой пищи, во время гигиенических процедур и даже при вдыхании прохладного воздуха. При разнообразии причин гиперестезии механизм ее развития хорошо известен и связан с обнажением отверстий дентинных трубочек витального зуба [2]. Однако проявления повышенной чувствительности зубов очень индивидуальны. Она может быть генерализованной или ограниченной, локализованной в области обнаженного дентина шеек зубов при рецессии десны, на окклюзионной поверхности зубов при повышенной стираемости, на стенках и дне кариозной полости, в области эрозий и клиновидных дефектов.

Для борьбы с гиперестезией дентина зубов предложен целый ряд методов. Большинство из них в той или иной степени способствуют обтурации отверстий дентинных трубочек. К таким методам относятся: применение аппликаций на поверхность обнаженного дентина или введение в него путем электрофореза или фонофореза препаратов фтора, калия, стронция, железа, кальция, магния, цинка, гидроксиапатита, глютаральдегида, гидроксиэтилметакрилата; лазерное излучение; серебрение, использование дентинных адгезивов и текучих композитных наноматериалов [3]. Однако, несмотря на постоянно расширяющийся арсенал средств и разработку новых методик лечения гиперестезии, до настоящего времени не предложено наиболее эффективного варианта лечения. В ряде случаев лечебный эффект отсутствует или оказывается непродолжительным, возникают рецидивы симптома [4]. Такая ситуация обусловлена отсутствием учета индивидуальных особенностей развития гиперестезии дентина с анализом ее причин, сопутствующих факторов, локализации и распространенности, а также целого ряда других индивидуальных особенностей человека. Ограничены пока возможности объективной оценки степени обтурации дентинных трубочек десенситайзерами и другими средствами борьбы с гиперестезией. В то же время в последние годы активно развиваются нанотехнологии, которые уже нашли применение в стоматологии [5—7]. Также появились новые уникальные возможности IT-технологий, с помощью которых можно систематизировать и анализировать множество факторов, оценивать эффективность лечения и прогнозировать течение заболеваний. Эти технологии могут помочь врачу проводить персонифицированный подход к диагностике, лечению и прогнозированию болезней. Гиперестезия дентина зубов как раз и является той патологией, при которой для проведения эффективного лечения необходим такой индивидуальный подход.

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности нового алгоритма интеллектуального компьютерного персонифицированного планирования и реализации лечения повышенной чувствительности зубов.

Материал и методы. Для осуществления планирования и реализации индивидуализированного лечения гиперестезии зубов нами была разработана компьютерная программа «Гиперестезия-НС» с использованием искусственного интеллекта (нейронных сетей). В качестве исходных вводных данных она использует 15 субъективных и объективных диагностических признаков в числовом формате. Помимо других, к числу таких субъективных признаков, анализируемых в настоящей публикации, отнесли жалобы на появление болевых ощущений при вдыхании прохладного воздуха и употреблении холодных напитков и продуктов (например, мороженого). В качестве объективных признаков выступили воздушная проба Шиффа и реакция на холодную воду.

В качестве исходных выходных данных программа оперирует 6 методами устранения причинных факторов гиперестезии, а также средствами и методами лечения и профилактики: 39 аппликационными, 7 методами общего лечения, 6 — физиолечения и 12 наименованиями зубных паст. После 50 циклов интерации программы арсенал данных средств и методов еще дополнительно расширился. При этом алгоритм программы позволяет индивидуально подбирать наиболее оптимальные в каждом конкретном случае профессиональные и домашние средства и методы устранения гиперестезии с учетом последовательности их применения, числа курсов лечения и их длительности.

Сравнительное исследование провели в двух группах пациентов, у которых была диагностирована повышенная чувствительность зубов. В основную группу, в которой для персонифицированного планирования и лечения применяли программу «Гиперестезия-НС», было включено 113 пациентов. В группе сравнения, где лечение гиперестезии проводили с использованием традиционного подхода согласно действующим клиническим рекомендациям, оказалось 88 человек. В каждой из групп были пациенты с четырьмя вариантами локализации и причин развития гиперестезии. Так, в основной группе было 62 испытуемых с повышенной чувствительностью в области шеек зубов по причине рецессии десны, а в группе сравнения таковых оказалось 52. С повышенной стираемостью твердых тканей зубов в основной группе было 17 человек, а в группе сравнения — 14. С гиперестезией в области эрозий на вестибулярных поверхностях зубов в основной группе обследовали и лечили 19 человек, а в группе сравнения — 12. Гиперестезия в области клиновидных дефектов была у 15 пациентов основной группы и у 10 — из группы сравнения. Поскольку полученные результаты имели нормальное распределение, в качестве статистического показателя для сравнения усредненных данных использовали критерий t Стьюдента.

Результаты исследования показали, что применение нового алгоритма интеллектуального компьютерного персонифицированного планирования в виде программы с использованием возможностей нейронной сети и реализации лечения повышенной чувствительности зубов, согласно такому планированию, убедительно превосходит по своей эффективности традиционные методы. Это касалось как быстроты устранения симптома гиперестезии, так и длительности сохранения положительного эффекта. Повторные сроки наблюдения за больными были через 6 и 12 мес от начала лечебных процедур.

Реализация комплекса рекомендованных программой «Гиперестезия-НС» лечебных мероприятий позволила в большинстве случаев существенно снизить или полностью устранить симптом гиперестезии зубов в течение 3—10 дней. Лишь в нескольких случаях эффект достигался в течение месяца от начала лечения. А сохранение положительного эффекта наблюдалось у 87% пациентов основной группы на протяжении не менее года, в то время как в группе сравнения этот показатель составил лишь 22% (p<0,05).

Так, у пациентов основной группы с рецессией десны частота случаев отсутствия жалоб на боль при вдыхании прохладного воздуха спустя 12 мес превосходила группу сравнения в среднем на 64% (p<0,001). Точно таким же был этот показатель в отношении болевой реакции на холодные напитки или продукты.

У пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов в основной группе редукция показателя частоты выявления жалоб на болевую реакцию на воздух превосходила в основной группе группу сравнения в среднем на 51,7% (p<0,05), а жалоб на боль при употреблении холодных напитков и пищевых продуктов — на 63,4% (p<0,05).

При наличии эрозий твердых тканей зубов аналогичное преимущество у пациентов основной группы в плане жалоб на боль от прохладного воздуха составило в среднем 49,6% (p<0,05). А в отношении жалоб на боли от холодного — 39,1% (p<0,05).

В тех случаях, когда причиной повышенной чувствительности являлись клиновидные дефекты, выявление у пациентов основной группы жалоб на появление болей от прохладного воздуха встречалось в среднем на 43,3% реже, чем в группе сравнения (p<0,05). А такие же жалобы от холодного — на 23,4% реже, чем в группе сравнения (p>0,05).

Использование объективных методов обследования показало следующее. У пациентов основной группы, у которых применяли компьютерное планирование лечения и у которых имелась рецессия десны, проба Шиффа на холодный воздух выявлялась в среднем на 71,9% реже, чем в группе сравнения, где лечение проводили традиционно (p<0,001). В этой же группе пациентов положительная реакция на холод, оцененная в стоматологическом кабинете, выявлялась на 83,6% реже, чем в группе сравнения (p<0,01).

При наличии повышенной стираемости зубов описываемая тенденция сохранялась. Так, в основной группе пациентов положительная проба Шиффа была отмечена в среднем на 64,7% реже, чем в группе сравнения, а болевая реакция на холод — на 75,1% реже (p<0,01).

У пациентов с эрозиями твердых тканей зубов различия между двумя группами были также достаточно выраженными. Например, в группе сравнения положительная воздушная проба Шиффа и такая же реакция на холод отмечалась в среднем на 44,3% чаще, чем в основной группе (p<0,05).

У пациентов с клиновидными дефектами проба Шиффа в среднем на 40% чаще была положительной в группе сравнения, а боль на холод возникала на 50% чаще, чем в основной группе (p<0,05).

Таким образом, во всех описанных случаях применение компьютерной программы с использованием искусственного интеллекта, позволяющей индивидуально планировать лечение гиперестезии, показало на протяжении года наблюдения превосходство по жалобам от 23,4 до 64% и по объективным методам оценки — от 40 до 83,6%.

Вывод. Разработанный алгоритм компьютерного планирования и реализации лечения повышенной чувствительности зубов с использованием искусственного интеллекта позволяет за счет индивидуального подбора известных методов и средств лечения существенно повысить его эффективность. Это выражается в ускорении в несколько раз процесса уменьшения или полной ликвидации болевого симптома, а также в пролонгации такого эффекта в среднем в 4 раза по сравнению с традиционным подходом, предусмотренным действующими клиническими рекомендациями. Спустя год после начала лечения по жалобам пациентов и объективным симптомам частота выявления случаев сохранения болевой реакции в области чувствительных зубов при традиционном лечении в среднем на 53% превышала таковую в случае применения нового алгоритма.

Литература/References

1. Луцкая И.К., Зиновенко О.Г., Коваленко И.П. Эпидемиологические аспекты гиперестезии зубов // Стоматология. 2015;94(3):12-15.

https://doi.org/10.17116/stomat201594312-15

2. Won J, Oh SB. Update on dentin hypersensitivity: with the focus on hydrodynamic theory and mechanosensitive ion channels // Int. J. Oral Biology. 2019;44(3):71-76. https://doi.org/10.11620/IJOB.2019.44.3.71

3. Кандова Ф. Эффективность применения лекарственных препаратов при лечении гиперестезии зубов // Достижения науки и образования. 2020;18(72):61-64. URL: elibrary_44895336_12095315.pdf

4. Longridge NN, Youngson CC. Dental pain: dentine sensitivity, hypersensitivity and cracked tooth syndrome // Prim. Dent. J. 2019;8(1):44-51.

https://doi.org/10.1177/205016841900800101

5. Блинова А.В., Румянцев В.А. Нанотехнологии — реальность современной стоматологии (обзор литературы) // Эндодонтия Today. 2020; 18(2):56-61.

https://doi.org/10.36377/1683-2981-2020-18-2-56-61

6. Заблоцкая Н.В., Митронин А.В., Фидарова К.Б. Электронно-микроскопическая оценка эффективности лечения гиперестезии дентина путем гальванофореза гидроксида меди-кальция // Стоматология, 2016;95(6-2):9-10.

https://www.mediasphera.ru/issues/stomatologiya/2016/6/1003917352 016062009-1?ysclid=m519qt21xb250962547

7. Митронин А.В., Заблоцкая Н.В., Заблоцкая М.В. Оценка эффективности наноимпрегнационных методов лечения гиперестезии дентина зубов в экспериментальном исследовании // Эндодонтия today. 2017;3:22-25.

https://www.endodont.ru/jour/article/view/79/81?locale=ru_RU

* * *

Возможности нанотехнологий в профилактике рецидивирующего кариеса зубов и пульпита

Е.В. Заболева, А.А. Андреев, В.А. Румянцев

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

У взрослых распространенность кариеса зубов достигает 95—99%. Частота рецидивов этой патологии после первичного лечения достаточно высока и оценивается от 13 до 35%. Основной причиной рецидива кариеса является продолжающееся персистирование в глубине пор эмали и дентинных трубочек микроорганизмов, которое приводит к деструкции органических компонентов дентина и матрицы эмали [1]. К сожалению, предусмотренные клиническими рекомендациями протоколы медикаментозной обработки кариозной полости перед пломбированием не гарантируют надежную профилактику рецидива кариозного процесса с последующим возможным осложнением в виде пульпита и слабо влияют на микробную биопленку в дентинных трубочках, где она может находиться на глубине от нескольких до десятков и сотен микрометров [2]. Таким образом, подготовка кариозной полости под реставрацию должна предусматривать выраженное и длительное противомикробное воздействие на твердые ткани, граничащие с пломбой [3]. Это актуально в том числе и при применении адгезивной техники пломбирования, поскольку протравливание стенок полости провоцирует деминерализацию эмали и дентина в этих участках [4]. В процессе протравливания кислотой резко ускоряется центробежное осмотическое движение дентинной жидкости в трубочках, увлекающее за собой на поверхность стенки полости находящиеся там микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, усугубляя микробную обсемененность. А кроме того, следует учитывать, что используемые после протравливания адгезивы, как правило, не обладают противомикробным действием [5, 6]. Сегодня большие надежды возлагаются на уникальные свойства наноматериалов, биологическая активность которых уже сейчас используются в медицине и в стоматологии, в частности.

Цель исследования — сравнительная клинико-лабораторная оценка влияния на микробную обсемененность стенок кариозной полости нанотехнологий, используемых при адгезивном пломбировании зубов по поводу кариеса.

Материал и методы. Исследование провели с добровольного согласия 72 пациентов: 46 женщин и 26 мужчин в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст — 24,5 (21,0; 35,0), которым требовалось лечение зубов по поводу кариеса дентина (МКБ K02.1) с использованием адгезивной техники и светоотверждаемых композиционных материалов.

При лечении кариозную полость механически обрабатывали согласно действующим клиническим рекомендациям. После проведения этапа полной некротомии щадящее формирование полости осуществляли стерильными борами. Образующуюся при этом стружку из твердых тканей собирали стерильной кюретажной ложкой или экскаватором и погружали в транспортную среду Эймса (Amies) без угля. Таким образом получали исходный образец исследуемого материала. Затем проводили традиционную медикаментозную обработку полости 0,2% раствором биглюконата хлоргексидина и ее высушивали воздухом. Произвольно поровну распределяли пациентов на основную группу и группу сравнения. В последней группе (36 человек) перед пломбированием проводили протравливание эмали и дентина на протяжении 30 с коммерческим кислотным протравливающим гелем с 37% ортофосфорной кислоты, смывали его дистиллированной водой и высушивали. В основной группе (другие 36 человек) протравливание проводили в течение того же времени с использованием того же, но модифицированного протравливающего геля, содержащего 37% ортофосфорной кислоты и наночастиц (1—5 нм) серебра. Гель также смывали дистиллированной водой и высушивали. После этого стенки полости в течение 30 с обрабатывали гидрозолем наночастиц серебра («НанАргол Pro»), осуществляя кратковременную пассивную наноимпрегнацию стенок и дна полости [2]. Затем все смывали дистиллированной водой и высушивали. Далее в обеих группах дополнительно механически дообрабатывали стенки полостей, как и в первом случае, собирая опилки стерильными инструментами. Получали конечный образец исследуемого материала. После этого зубы пломбировали с помощью адгезивной техники и светоотверждаемых композиционных материалов.

Полученный материал доставляли в течение 2 ч в лабораторию кафедры микробиологии. Выделение микроорганизмов проводили классическим бактериологическим методом. Для посева брали 0,1 мл исследуемого материала (из транспортной среды) и засевали на питательные среды: Mannitol Salt Agar (М118), Sabouraud Dextrose Agar, Schaedler Agar с кровью, Streptococcus Selection Agar (HiMedia M304), с последующей инкубацией. Из изолированных колоний, выросших на соответствующих питательных средах, готовили мазки и окрашивали по методу Грама. Морфологические и тинкториальные свойства микроорганизмов изучали, пользуясь программно-аппаратным комплексом «Диаморф Цито» (увеличение ×1000 в бинокулярном микроскопе «Биолам»). Количество бактерий определяли путем подсчета колониеобразующих единиц на 1 мл исследуемого материала (lg КОЕ/мл). Идентификацию микроорганизмов проводили по биохимической активности с помощью тест-систем API^® (bioMérieux Vitek, Inc.) и программного обеспечения API^® WEB для ПК. Результаты сравнивали путем подсчета процентного содержания разных видов микроорганизмов. Статистическую обработку данных проводили с применением критерия χ².

Результаты. Микробиологический анализ позволил в полученных пробах идентифицировать микроорганизмы родов: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacillus spp., Candida spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp. и Neisseria.

Результаты сравнительного анализа образцов, полученных от пациентов основной группы до и после использования модифицированного протравливающего геля и наноимпрегнации, показали выраженное уменьшение процентного содержания микроорганизмов в опилках со стенок кариозных полостей под влиянием этих процедур:

— Streptococcus spp. — от 11,3% до 0;

— Staphylococcus spp. — от 21,6% до 0;

— Bacillus spp. — от 7,2% до 3,0%;

— Candida spp. — от 5,2% до 0;

— Klebsiella spp. — от 11,5 до 0;

— Enterococcus spp. — от 17,5% до 3,0%;

— Neisseria — от 11,3% до 0.

В группе сравнения результаты оказались иными. В противоположность основной группе здесь наблюдалось увеличение процентного содержания микроорганизмов:

— Streptococcus spp. — от 14,2% до 17,8%;

— Staphylococcus spp. — от 20,1% до 27,2%;

— Bacillus spp. — от 6,4% до 8,7%;

— Candida spp. — от 5,9% до 6,3%;

— Klebsiella spp. — от 10,1 до 13,2%;

— Enterococcus spp. — от 15,3% до 19,4%;

— Neisseria — от 12,0% до 14,7%.

Различия в динамике показателей между группами оказались статистически достоверны по всем идентифицированным видам микроорганизмов (p<0,05). Этот факт говорит о том, что, во-первых, использование традиционной кислотной протравки стимулирует увеличение микробной обсемененности на стенках кариозных полостей. По-видимому, кислота «отсасывает» эмалевую и дентинную жидкость вместе с персистирующими в пространствах твердых тканей зуба микроорганизмами, извлекая их на поверхность стенок полостей. Такое явление нельзя считать положительным, поскольку микробная биопленка в этих участках может в дальнейшем являться причиной рецидивирующего кариеса. Во-вторых, применение для протравливания кислотного геля с добавлением наночастиц и пассивной наноимпрегнации перед пломбированием полости способствует подавлению активности микроорганизмов, даже тех, которые скапливаются на поверхности стенок полости. Это противоположное группе сравнения наблюдение может объясняться выраженным противомикробным действием наночастиц, обладающих высокой энергией, и, как следствие, активностью в отношении оболочек микроорганизмов.

Вывод. При проведении адгезивной техники пломбирования кариозных полостей модификация кислотного протравливающего геля наночастицами серебра с последующим проведением пассивной наноимпрегнации стенок полости гидрозолем наночастиц серебра способствует значимому снижению микробной обсемененности, что может являться перспективным направлением в профилактике вторичного и рецидивирующего кариеса зубов.

Литература/References

1. Moussa DG, Fok A, Aparicio C. Hydrophobic and antimicrobial dentin: A peptide-based 2-tier protective system for dental resin composite restorations // Acta Biomater. 2019;1;88:251-265.

https://doi.org/10.1016/j.actbio.2019.02.007

2. Блинова А.В., Румянцев В.А., Битюкова Е.В. и др. Оценка антибактериального эффекта пассивной наноимпрегнации дентина корня зуба методом полимеразной цепной реакции в реальном времени // Стоматология. 2023;102(3):11-15.

https://doi.org/10.17116/stomat202310203111

3. Бессуднова А.Р., Заболева Е.В., Андреев А.А. Экспериментальная оценка эффективности нового способа профилактики рецидивирующего кариеса зубов и пульпита методом гальванофоретической наноимпрегнации // Рос. стоматология. 2024;17(1):23-80.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20241701123

4. Al-Qarni F, Weir M, Melo MA, et al. Novel calcium phosphate ion-rechargeable and antibacterial adhesive to inhibit dental caries // Clin Oral Investig. 2022;26(1):313-323.

https://doi.org/10.1007/s00784-021-04002-7

5. Mei ML, Zhao IS, Ito L, et al. Prevention of secondary caries by silver diamine fluoride // Int Dent J. 2016;66(2):71-77.

https://doi.org/10.1111/idj.12207

6. Bhadila G, Filemban H, Wang X, et al. Bioactive low-shrinkage-stress nanocomposite suppresses S. mutans biofilm and preserves tooth dentin hardness // Acta Biomater. 2020;15;114:146-157.

https://doi.org/10.1016/j.actbio.2020.07.057

* * *

Оптимизация алгоритма диагностики и лечения пациентов с клиновидными дефектами абфракционного типа

Т.И. Залесская, М.Н. Бычкова, Е.А. Рыбалкина

ФГБОУ «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Вопросы, касающиеся диагностики и лечения клиновидных дефектов абфракционного типа (КДАТ), занимают особое место в современной стоматологии. Этиология этого заболевания является многофакторной, со сложным механизмом патогенеза. Чаще всего КДАТ — это совокупность механических, химических, соматических факторов [1]. Процесс разрушения эмалевых призм в пришеечной области может быть результатом абфракции (дословно ab — от, fractio — растрескивание, отламывание, разрушение, микротрещина) под воздействием чрезмерной окклюзионной нагрузки. Возникающее в зубе напряжение ведет к выталкиванию ионов кальция из кристаллической решетки гидроксиапатита [2]. В этой связи в новой, 11-й редакции, Международной классификации болезней (2023) клиновидные дефекты абфракционного типа выделены в самостоятельную нозологическую форму — DA08.13 Абфракция [3].

Отсутствие единого подхода к диагностике КДАТ осложняет лечение и профилактику заболевания [4—6]. Зачастую лечение заключается только в восстановлении дефектов композитными материалами или ортопедическими конструкциями, однако игнорирование нормализации окклюзионных взаимоотношений может привести к скорому нарушению краевого прилегания реставраций, развитию повышенной чувствительности, а также к рецидиву заболевания [7]. В связи с чем нами был предложен оптимизированный алгоритм диагностики и лечения КДАТ.

Цель исследования — оценить эффективность оптимизированного алгоритма диагностики и лечения КДАТ.

Материалы и методы. Нами было обследовано 70 человек в возрасте 18—45 лет. Критерии включения: наличие V-образного дефекта на вестибулярной поверхности зубов (ширина — до 4 мм, глубина — до 2 мм); наличие преждевременных контактов на зубах с КДАТ; письменное согласие пациентов на участие в данном исследовании. Критерии невключения: наличие адентии, вероятность дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) по результатам проведенного Гамбургского теста; стоматологические заболевания, требующие лечения у смежных специалистов. Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании, беременность или кормление грудью, наличие непереносимости используемых препаратов, тяжелая системная патология. Пациенты были разделены на 2 группы: основная группа (n=35) — восстановительное лечение КДАТ проводили без коррекции окклюзии; группа сравнения (n=35) — восстановительное лечение проводили с предварительной коррекцией окклюзии. Диагностика включала в себя аналитический, клинический и лабораторный этапы. Аналитический этап предусматривал анкетирование пациентов, которое помогало выявить и устранить дополнительные этиологические факторы развития заболевания (заболевания ЖКТ, в том числе гастроэзофагеальный рефлюкс, агрессивная и некорректная чистка зубов, ранее проведенное ортодонтическое лечение, частое употребление цитрусовых, сильногазированных напитков). Клинический и лабораторный этапы диагностики заключались в оценке и анализе окклюзии. При изучении окклюзиограмм проводили регистрацию статической окклюзии (передней, привычной, боковых) с использованием интраорального сканера Medit i500 и программного обеспечения SimplySeph. Динамическую окклюзию (передняя из положения привычной; боковые из положения привычной) регистрировали с использованием копировальной синей бумаги Bausch подковообразной формы 200 мкм с нарастающей интенсивностью цвета и окклюзионной фольги 8 мкм. С помощью интраорального зеркала и цифровой фотокамеры оцифровывали полученные данные. Сопоставление коллажей проводилось с использованием приложения Adobe Photoshop. Данные о наличии и локализации преждевременных контактов вносили в таблицу. В соответствии с полученными данными проводили последовательное избирательное пришлифовывание преждевременных контактов в полости рта в одно посещение. Для маркировки преждевременного контакта применяли окклюзионную фольгу 8 мкм. Использовали мелкозернистые алмазные боры с красной маркировкой оливовидной и пиковидной формы с водяным охлаждением. Назначали ремотерапию с гелем R.O.C.S. Medical Minerals. Контрольную диагностику окклюзии проводили спустя 2 нед, 6 мес и 1 год.

По результатам ранее проведенного нами математического моделирования и изучения напряженно-деформированного состояния в тканях зуба методом конечных элементов для проведения прямой композитной реставрации КДАТ в обеих группах была выбрана Cbflow-техника с применением Filtek Ultimate Flowable в качестве адаптивного слоя [8—10]. Клиническую эффективность реставраций оценивали по расширенным критериям FDI (2008) [11]. Для межгрупповой статистики нами были выбраны 11 критериев: эстетические («блеск и шероховатость», «окрашивание», «цветовое соответствие и прозрачность», «эстетическая анатомическая форма»); функциональные («нарушение целостности материала», «краевое прилегание»); биологические («чувствительность и витальность», «рецидив дефекта» «целостность зуба», «периодонтальный ответ», «прилегающая слизистая»). Каждому критерию соответствовали баллы от 1 до 5 — от превосходного до клинически плохого. Оценку реставраций проводили на следующий день после лечения; через 6 и 12 мес. Для статистического анализа данных использовали табличный процессор Microsoft Excel Office 365 (США). Сравнение частотных (номинальных) признаков в независимых группах проводили с использованием критерия хи-квадрат (χ2).

Результаты. При проведении анализа результатов анкетирования пациентов в соответствии с критерием χ2 статистически значимых межгрупповых различий выявлено не было (p>0,2). На следующий день после лечения КДАТ в обеих группах отмечались незначительные отклонения (p>0,5) в биологическом свойстве «чувствительность и витальность», что может быть связано с механическим воздействием в поддесневой области в ходе полирования. Через 6 мес различия между группами отмечались только в биологическом свойстве «периодонтальный ответ», в основной группе оценка 1 балл по данному показателю отмечалась реже (p<0,01). Через 12 мес после восстановительного лечения межгрупповые различия наблюдались по всем изучаемым свойствам: 1 балл по показателю «блеск и шероховатость» чаще встречался в группе сравнения (p<0,01), 1 балл по показателю «окрашивание» также чаще встречался в группе сравнения (p<0,01). В основной группе оценка 2 и 3 балла по показателю «периодонтальный ответ» и «прилегающая слизистая» отмечалась чаще всего (p<0,001).

Выводы. Таким образом, проведенная клиническая оценка качества реставраций по критериям FDI и статистический анализ данных показали, что включение в алгоритм диагностики и лечения КДАТ этапов оценки окклюзии и проведение избирательного пришлифовывания преждевременных контактов позволяют повысить качество и долговечность прямых композитных реставраций.

Литература/References

1. Srisilapanan P, Jindarat M, Roseman J. The Prevalence and Severity of Tooth Wear in Type 2 Diabetic Patients // Int J Dent. 2018.

2. Fan J, Caton JG. Occlusal trauma and excessive occlusal forces: Narrative review, case definitions, and diagnostic considerations // J Periodontal. 2018; 89 (1): 214-222.

3. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 01/2023)

https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd% 2fentity% 2f805506345

4. Branco NTT, Diniz IMA, Abreu LG, et al. Noncarious cervical lesions in the aging population analyzed through digital scanning: occlusal risk factors, dimensions, and morphology // Clinical Oral Investigations. 2023; 6177-6186.

5. Rusu Olaru A, et al. Distribution of abfraction lesions according to age and type of tooth affected // Curr Health Sci J. 2019. Dec 30; 45(4): 390-397.

6. Badavannavar AN, et al. Abfraction: Etiopathogenesis, clinical aspect, and diagnostic-treatment modalities: A review // Indian J Dent Res. 2020; 31:305-311.

7. Anhesini, et al. Composite vs. ionomer vs. mixed restoration of wedge-shaped dental cervical lesions: marginal quality relative to eccentric occlusal loading // J. Mech. Behav. Biomed. Materials. 2019; 91: 309-314.

8. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Залесская Т.И., Никитин А.Д. Применение метода математического моделирования для оптимизации восстановительного лечения клиновидных дефектов абфракционного типа // Рос. стоматология. 2023; 16(1): 56-57.

9. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Залесская Т.И. Клинический случай лечения клиновидного дефекта абфракционного типа // Клиническая стоматология. 2022;25(2):12-17.

10. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Залесская Т.И., Рыбалкина Е.А. Применение цифровых 3D моделей челюстей при диагностике и лечении клиновидных дефектов абфракционного типа // Рос. стоматология. 2022. №2. С. 51-53.

11. Юдина Н.А., Манюк О.Н. Оценка качества эстетических реставраций по критериям FDI // Стоматология. 2020;99(1):18-26.

* * *

Доклинические исследования новой формы лекарственного препарата для лечения травматических поражений на слизистой оболочке рта

Н.О. Копанева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Одной из значимых проблем в современной стоматологии является дефицит высококачественных и обеспечивающих регенерацию тканей для слизистой оболочки рта и пародонта средств [1]. Традиционно в стоматологической практике принято применять аппликационные методы местного лечения, которые подразумевают нанесение средств на поверхность слизистой оболочки рта. Однако, несмотря на широкое применение мазей, гелей, растворов и эмульсий, существуют ограничения в эффективности их воздействия из-за неравномерности контакта с тканями, ограниченного времени воздействия и быстрого удаления слюной. В связи с этим возникает потребность в разработке прогрессивных дозировочных лекарственных форм для стоматологической практики, представляющих собой вязкие структурные системы, обладающие фиксирующими свойствами и продолжительным эффектом. Исследования в данной области направлены на разработку средств, способных эффективно улучшить лечение слизистой оболочки рта и пародонта при острых или хронических травмах с учетом требований к антибактериальной активности, противовоспалительным свойствам и повышению эпителизации [2].

Клинически наблюдаемое заживление ран слизистой оболочки полости рта достигается в течение 5—7 дней, что обусловлено острой и интенсивной воспалительной реакцией с миграцией нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов к месту поражения с последующим притоком фибробластов [3]. Этот процесс является критически важным для зоны полости рта, колонизированной и загрязненной разнообразными микроорганизмами.

Для местного лечения слизистой оболочки рта требуется применение препаратов, стимулирующих регенерацию. Использование тетрапептида в качестве добавленного вещества в лекарственные средства позволяет стимулировать эпителизацию клеток. Тетрапептид — это краткий пептид, содержащий 4 аминокислотные остатка. Он обладает способностью активировать рост и пролиферацию эпителиальных клеток, ускоряя процесс заживления и обновления тканей. Также тетрапептид может стимулировать синтез коллагена, основного структурного белка соединительной ткани, что способствует укреплению и восстановлению тканей [4]. Важным вопросом остается создание инновационных отечественных форм лекарственных препаратов, способных заменить импортные аналоги в медицинской практике.

Цель исследования — определить сроки заживления и эпителизирующее действие новой лекарственной формы лечебной пасты-повязки для слизистой оболочки рта комбинированного состава с добавлением 0,005% тетрапептида HAEE.

Задачи исследования — повысить эффективность местного лечения пациентов с травматическими поражениями на слизистой оболочке рта.

Материалы и методы. Ранозаживляющие и эпителизирующие свойства исследовались на 12 кроликах породы шиншилла весом 4250—4700 гр. Животных разделили на 2 группы, по 6 в каждой из групп. Методика исследования предусматривала три этапа наблюдения на 3-й, 5-й и 7-й день. На каждом этапе участвовали по 6 кроликов. Первая группа — экспериментальная, включала пасту-повязку «Витадонт» с добавлением 0,005% тетрапептида HAEE, а вторая группа — контрольная — использовался 3,44% ретинола ацетат масляный раствор. Работа проводилась с соблюдением этических принципов, установленных Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых в экспериментах и научных исследованиях (подписанной в Страсбурге 18.03.1986 г.), и получила одобрение от этического комитета РУМ им. А.И. Евдокимова.

Для оценки лечебного действия на слизистой оболочке в области твердого неба животных с помощью скальпеля наносилась рана округлой формы диаметром 1 см. Для измерения размера нанесенной травмы в области твердого неба использовался роторасширитель для мелких животных и пародонтологический градуированный зонд.

Исследование в полости рта животных осуществлялось с использованием общего наркоза (250 мг тилетамина гидрохлорида и 250 мг золалепама гидрохлорида).

В область травмы животных из первой группы применяли пасту-повязку «Витадонт» с добавлением 0,005% тетрапептида HAEE, а на травмы животных из второй группы – ретинола ацетат масляный раствор 3,44%. Исследуемые препараты наносили 1 раз в сутки в форме аппликаций. Процесс заживления оценивался путем измерения диаметра кожной раны на 3-й, 5-й и 7-й день.

Площадь пораженной области была определена путем измерения параметров пораженной поверхности в ротовой полости с использованием специальной формулы S= π r², где S — площадь раневой поверхности, π — 3,14 (постоянная), r — радиус раны. Полученные цифровые данные служили качественной оценкой ранозаживляющего действия испытуемых препаратов. Динамику заживления очага поражения на нёбе оценивали путем анализа изменений общей площади.

Числовые результаты служили для количественной оценки эффективности изучаемых препаратов в процессе ранозаживляющего воздействия.

Оценка интенсивности эпителизации раны в обеих группах производилась с использованием цитологических методов исследования путем взятия мазков-отпечатков из зоны раны на 3-й и 7-й день. С полученными мазками проводилась следующая процедура: они наносились на предметные стекла после обезжиривания, равномерно распределялись по поверхности и окрашивались азур-эозином методом Романовского–Гимзе [5]. После этого мазки анализировались в лаборатории с использование микроскопа под увеличением x1000 кратно. Всего было изучено 24 мазка-отпечатка с послеоперационной раны. Результаты исследования показали схожесть процесса эпителизации раны при использовании препаратов «Витадонт» с добавлением 0,005% тетрапептида и ретинола ацетата 3,44%, масляного раствора.

В результате исследования не отмечалось патологических изменений в общих показателях здоровья животных на протяжении всего периода эксперимента. Кролики во всех группах проявляли активность, не было отмечено случаев летального исхода или интоксикации. Выведение животных из эксперимента происходило на 10-е сут. В ходе исследования систематически проводились наблюдения за общим состоянием животных, их поведением, уровнем и типом двигательной активности, координацией движений, тонусом скелетных мышц, реакцией на тактильные, болевые, звуковые и световые стимулы, ритмом сердечных сокращений, состоянием волосяного и кожного покрова, окраской слизистых оболочек, размером зрачка, положением хвоста, аппетитом и потреблением воды, а также изменением массы тела [1, 5, 6].

Результаты исследований свидетельствуют об отсутствии патологических изменений общих показателей в течение всего времени эксперимента. Динамика процесса заживления контролировалась через измерение диаметра нанесенной раны на нёбе животных. Оценку ранозаживляющего действия исследуемой пасты-повязки проводили с применением формулы, позволяющей вычислить изменение площади раны в динамике на различных этапах лечения. Оценивались общее состояние животных, сроки эпителизации и заживления. У животных 1-й группы, где исследовалась паста-повязка с пропиленгликолем и тетрапептидом HAEE, на 3-е сутки отмечалось уменьшение площади очага поражения до 0,8 см, в мазках-отпечатках из раны были отмечены признаки кровоизлияния и неизменные эритроциты, также нити фибрина, аналогично наблюдалось и у группы, применявшей раствор ретинола ацетата 3,44% .

На 5-е сут у 2-х кроликов размер раны составил 0,5 см, а у 4-х раневая поверхность была равна 0,7 см. К 7-м суткам у 3-х животных 1-й группы размер поражения на нёбе составил 0,4 см, а у остальных 3-х был 0,5 см. В мазках-отпечатках из раны, заживавшей при помощи препарата с 0,005% тетрапептидом HAEE, на 7-е сут отмечалось активное образование эпителиоцитов, в то время как в мазках-отпечатках из раны, подвергавшейся лечению масляным раствором 3,44% токоферола ацетата, были обнаружены лишь отдельные эпителиоциты.

Во 2-й группе на 3-и сутки было диагностировано, что у 4-х лабораторных кроликов размер раны уменьшился до 0,8 см, а у 2-х животных не изменился, наоборот, при клиническом осмотре было выявлено увеличение площади поражения до 1,2 см. На 5-е сут у 4-х животных размер раны не изменился — 0,8 см, а у 2-х — 1 см. К 7-му дню исследования размер очага поражения у 4-х кроликов составлял 0,5 см, а у 2-х был равен 0,8 см.

Заживление раны у всех животных в 1-й группе было достигнуто на 10-й день, что означает более эффективное заживление по сравнению с масляным раствором ретинола ацетата. Во 2-й группе к 10-му дню только у половины животных было достигнуто полное заживление раневой поверхности. Результаты экспериментов свидетельствуют о том, что паста-повязка «Витадонт» с добавлением 0,005% тетрапептида HAEE за счет свойств адгезии к слизистой оболочке нёба оставалась в области раневой поверхности и обладала ранозаживляющим эффектом. Таким образом, изучаемая паста-повязка обладает значительным потенциалом эпителизирующего и противовоспалительного действия и способствует регенерации за счет включения в свой состав тетрапептида. Также паста-повязка «Витадонт» с 0,005% тетрапептидов HAEE содержит необходимый пропиленгликоль — вещество, которое позволяет лекарственному средству фиксироваться на поверхности слизистой. В то время как масляный раствор токоферола ацетата быстро смывался ротовой жидкостью, не оставаясь на поверхности раны в полном объеме.

Результаты анализа мазков при оценке эпителизации свидетельствуют о более успешном протекании процесса при использовании пасты-повязки «Витадонт» с 0,005% тетрапептидом HAEE. Эпителизация происходит в 2 раза быстрее по сравнению с масляным раствором ретинола ацетата 3,44% благодаря активному образованию промежуточных эпителиоцитов.

Выводы. В обеих группах у всех животных, участвовавших в исследовании, отмечалось отсутствие патологических изменений и выраженных побочных эффектов. Основные результаты исследования новой лекарственной формы пасты-повязки с тетрапептидом показывают эффективный процесс регенерации тканей, в мазках-отпечатках со слизистой увеличение промежуточных эпителиоцитов, свидетельствующих об активной эпителизации, а также более быстрое заживление раневой поверхности по сравнению с использованием 3,44% масляного раствора токоферола ацетата на слизистую оболочку.

Литература/References

1. Амиркулова М.К., Сатбаева Э.М., Пичхадзе Г.М., Сейталиева А.М. Доклинические исследования новых лекарственных форм, применяемых в стоматологической практике // Вестник КазНМУ. 2013. №5-3.

2. Рябова Д.А., Орлинская Н.Ю., Цыбусов С.Н. и др. Использование полимерной фосфолипидной матрицы для закрытия открытых ран на слизистой оболочке полости рта // Соврем. технол. мед. 2016. №1.

3. Patel AS, Patel SA, Fulzele PR.et al. Evaluation of the Role of Propolis and a New Herbal Ointment in Promoting Healing of Traumatic Oral Ulcers: An Animal Experimental Study // Contemp Clin Dent. 2020 Apr-Jun; 11(2):121-125.

https://doi.org/10.4103/ccd.ccd_128_19 Epub 2020 Aug 7. PMID: 33110323; PMCID: PMC7583538.

4. Кузник Б.И., Тарновская С.И., Линькова Н.С., Хавинсон В.Х. Влияние дипептида Lys-Glu и тетрапептида Ala-Glu-Asp-Gly на экспрессию генов провоспалительных, противовоспалительных и иммунных цитокинов // Вестник гематологии. 2013. №4.

5. Безо И.Я., Деев Р.В., Пинаев Г.П. Фибробласт — слизистая клетка, или функциональное состояние клеток мезенхимального происхождения // Цитология. 2010; 52 (2): 99-109.

6. Морозова Е.А., Тарасенко С.В., Елисеенко В.И., Гуторова А.М. Сравнительная оценка регенерации слизистой оболочки рта после излучения Nd:YAG лазера и механической травмы в эксперименте // Вятский мед. вестник. 2019. №2 (62).

* * *

Особенности психоэмоционального статуса пациентов, неудовлетворенных качеством эстетического лечения в стоматологии

Н.И. Крихели, А.Д. Моисеева, М.Н. Бычкова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время эстетическая стоматология позиционируется как инструмент улучшения психоэмоционального статуса пациента [1—3]. Подавляющая часть пациентов считают, что путем проведения эстетической коррекции имеющихся у них недостатков внешности они смогут решить определенные психологические и социальные проблемы в своей жизни. Однако несоответствие результатов лечения ожиданиям пациентов служит причиной их неудовлетворенности и, как следствие, роста числа конфликтных ситуаций в системе врач–пациент. Ввиду увеличения количества необоснованных жалоб пациентов, предъявляемых к качеству и результату эстетического лечения, изучение психофизиологического статуса пациентов остается актуальной проблемой на сегодняшний день [4, 5]. По данным ряда авторов, у 70% пациентов, обратившихся по поводу эстетического лечения, отмечается повышенный уровень тревожности. Патологическое состояние тревоги проявляется в постоянном и немотивированном волнении, беспокойстве и напряжении [6, 7]. Эмоциональный стресс занимает значимое место среди причин, вызывающих психическое напряжение и формирующих психоэмоциональную реакцию у пациентов.

Цель исследования — анализ психоэмоционального статуса пациентов, неудовлетворенных результатом эстетического лечения зубов.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 42 пациента обоего пола в возрасте от 21 до 50 лет, которые оценили качество проведенного эстетического лечения фронтальной группы зубов как удовлетворительное и неудовлетворительное. Данная группа пациентов была выделена при социологическом опросе 937 пациентов, которым проводились эстетические реставрации в период с 2019 по 2023 г. В ходе дальнейшего клинического обследования эстетических реставраций по критериям качества FDI (2008) с применением дополнительного оборудования нами была выделена группа пациентов, которые высказывали неудовлетворенность проведенным лечением при клинически приемлемом результате.

Для определения индивидуальных особенностей у пациентов данной группы проводили психологическое тестирование с помощью шкалы личностной и реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (Ханин Ю.Л., 1976). Для оценки психического состояния, психоэмоциональной реакции на нагрузку, выявления индивидуальных особенностей и биологических ритмов психофизиологических функций применяли тест дифференцированной самооценки функционального состояния (САН) (В.А. Доскин и соавт., 1973). Методика тестирования была проведена нами в двух вариантах, а именно: пациентам была дана возможность отвечать на вопросы на компьютере или был предложен распечатанный тест опросника на бумаге, результаты которого вносили в компьютерную программу для статистической обработки. Все пациенты предварительно дали добровольное согласие на участие в исследованиях. Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statisticsv.20.0, MedCalc v 14.8.1, пакетов программ, написанных на языке R (доступны на https://github.com/), и онлайн-калькуляторов статистических тестов (доступны на https://www.socscistatistics.com/tests).

Результаты исследования и их обсуждение. В ходе тестирования с применением опросника Спилбергера–Ханина пациенты были распределены в зависимости от уровня реактивной и личностной тревожности: с высоким, средним и низким уровнем. Оценка уровня личностной тревожности показала, что 45% пациентов (в процентах от общего числа выборки) имеют высокий уровень тревожности 46,1±0,4 (p<0,05), средний уровень личностной тревожности со значениями 32,3±0,5 (p<0,05) наблюдается у 38% пациентов, у 17% пациентов показатели находились в пределах 15,7±0,3 (p<0,05), что соответствует низкому уровню.

Анализируя результаты тестирования по показателю «реактивная тревожность», можно отметить, что большинство пациентов (62%) имели средний уровень реактивной тревожности в пределах 35,0±0,6 (p<0,05). У 21% пациентов значения находились на уровне 48,2±0,3 (p<0,05), что соответствует высокому уровню ситуативной тревожности. Низкий уровень реактивной тревожности со средними значениями 18,9±0,2 (p<0,05) отмечался у 17% пациентов.

По результатам теста САН зарегистрированы значительные различия психологического статуса пациентов. В ходе ответов на вопросы теста, состоящего из трех шкал, а именно: «самочувствие», «активность» и «настроение», пациент субъективно оценивает свое состояние, выражая его в баллах. Основанием для такой оценки служит представление пациента о состоянии его здоровья, настроение в момент проведения тестирования, а также активность его жизненной позиции.

Значения показателя «самочувствие» у 24% лиц составили 3,79±0,41 (p<0,05), что свидетельствует о неблагоприятном состоянии испытуемого, у 76% показатели были в пределах 5,23±0,47 (p<0,05), что соответствует нормальному состоянию испытуемого.

Уровень показателя «активность» у 59% пациентов находился в диапазоне от 5,15±0,48 (p<0,05), что соответствует референсным значениям. Неблагоприятное психоэмоциональное состояние наблюдалось у 24% испытуемых, показатель «активность» у которых составил 3,82±0,35 (p<0,05). У 17% пациентов значения данного показателя составили 5,81±0,57 (p<0,05), что свидетельствует о благоприятном психоэмоциональном состоянии.

При анализе показателя «настроение» нами было зарегистрировано, что у 24% пациентов значения составили 3,44±0,36 (p<0,05), что свидетельствует о преобладании плохого настроения; у 59% пациентов данный показатель был в пределах нормы и составил 5,27±0,49 (p<0,05); у 17% лиц значения были незначительно повышены до 6,64±0,53 (p<0,05), что соответствует приподнятому настроению.

Выводы. Анализ психологического тестирования пациентов, предъявляющих необоснованные жалобы к качеству эстетического лечения, показал, что 45% (19) обследованных имели высокий уровень личностной тревожности (46,1±0,4), показатель реактивной тревожности на высоком уровне (48,2±0,3) отмечался у 21% (9). По результатам теста САН показатели имели разнонаправленный характер от высоких значений до низких (3,44±0,36 и 6,64±0,53), однако они напрямую коррелировали с уровнем тревожности.

Таким образом, причиной неудовлетворенности пациентов результатом эстетического лечения может являться высокий уровень тревожности на фоне подавленного психоэмоционального состояния.

Литература/References

1. Крихели Н.И., Моисеева А.Д., Бычкова М.Н. Анализ психоэмоционального статуса пациентов как прогностический фактор удовлетворенности результатами эстетического стоматологического лечения. (Обзор литературы) // Рос. стоматология. 2024;17(3):3-9.

https://doi.org/10.17116/rosstomat2024170313

2. Фадеев Р.А., Гайдашенко Е. Эстетика улыбки. Объективная и субъективная оценка (обзор литературы) // Институт стоматологии. 2020; 2(87):94-95.

3. Almanea R, Modimigh A, Almogren F, Alhazzani E. Perception of smile attractiveness among orthodontists, restorative dentists, and laypersons in Saudi Arabia // J. Conserv Dent. 2019. Vol. 22(1): P. 69-75.

4. Wang HY, Dai X, Liu Y, et al. Analysis on the reasons for orthodontic re-treatment // Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 53(3):205-208.

https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2018.03.013 Published 2018 Mar 9.

5. Журбенко В.А. Особенности психоэмоционального состояния пациента на стоматологическом приеме // Тенденции развития науки и образования. 2022;91(4):70-71.

https://doi.org/10.18411/trnio-11-2022-184

6. Lennartsson AK, Kushnir MM, Bergquist J, Jonsdottir IH. DHEA and DHEA-S response to acute psychosocial stress in healthy men and women // Biol Psychol. 2012, May; 90(2):143-9.

7. Harrison JE, Weber S, Jakob R, Chute CG. ICD-11: an international classification of diseases for the twenty-first century // BMC Med // Inform. Decis. Mak. 2021. Vol. 21. P. 206.

https://doi.org/10.1186/s12911-021-01534-6

* * *

Обоснование актуальности цитокиновой терапии при лечении заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ

А.В. Мадатян, М.Я. Абрамова, И.Г. Островская

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

К традиционным методам лечения заболеваний слизистой оболочки рта относится применение антисептических, противовоспалительных и кератопластических средств, которые зачастую оказывают лишь симптоматическое лечение. Лечение эрозивно-язвенных форм заболеваний слизистой оболочки рта предполагает также дополнительное применение глюкокортикостероидных препаратов. Основными недостатками традиционной лекарственной терапии заболеваний слизистой оболочки рта являются краткосрочный эффект и риск развития побочных реакций, что имеет особое значение для пациентов с хроническими и рецидивирующими заболеваниями, требующими длительного лечения [1]. Одной из перспективных методик лечения заболеваний слизистой оболочки рта является модуляция иммунного ответа при непосредственном применении про- и противовоспалительных цитокинов, что особенно актуально при тяжелых формах заболеваний слизистой оболочки рта [1—4].

Цель исследования — дать оценку эффективности традиционной терапии заболеваний слизистой оболочки рта и обосновать актуальность проведения цитокиновой терапии.

Материалы и методы. Был проведен анализ отечественной (3 источника) и зарубежной (27 источников) медицинской литературы.

Результаты. Подход к лечению заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ зависит от этиологии и степени выраженности патологического процесса. Традиционные методы лечения включают использование местных антисептиков, противовоспалительных и обезболивающих средств, которые, однако, не всегда имеют высокую эффективность, особенно при хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях. Лечение эрозивно-язвенных форм заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ включает также применение глюкокортикостероидных препаратов и ретиноидов. У пациентов с хроническими формами заболеваний слизистой оболочки рта наблюдается несбалансированная продукция провоспалительных цитокинов, инфильтрация Т-клеток и дисрегуляция апоптоза. Ограничения традиционной терапии включают краткосрочный эффект и риск побочных реакций, что особенно критично для пациентов с хроническими и рецидивирующими заболеваниями, требующими длительного лечения [1].

Поскольку этиология большинства заболеваний слизистой оболочки рта до конца не изучена, лечение их является, как правило, симптоматическим [5]. Местные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии, однако, согласно систематическому обзору Cochrane, отсутствуют убедительные данные относительно эффективности симптоматических методов лечения, включая местное применение глюкокортикостероидов [6]. Местное или перифокальное применение глюкокортикостероидов чаще всего используется при лечении эрозивно-язвенных форм заболеваний слизистой оболочки рта [5]. Системная терапия глюкокортикостероидами, вероятно, является наиболее эффективным методом лечения для пациентов с диффузными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта, но Литература/References об использовании системных глюкокортикостероидов ограничена нерандомизированными клиническими испытаниями в связи с небольшой выборкой пациентов [7].

Имеются ограниченные исследования, указывающие, что применение местных глюкортикостероидов оказалось столь же или более эффективным, чем применение системной глюкокортикостериодной терапии или их комбинация. Системные глюкокортикостероиды могут быть показаны пациентам, состояние которых не поддается лечению местными глюкокортикостероидами, или пацие нтам с слизисто-кожными заболеваниями в дозировках около 1,5—2 мг/кг/сут, однако такие дозировки повышают риск развития системных побочных реакций [5].

В работе J.S.M. Humberto и соавт. (2018) предлагается местное применение глюкокортикостероидов в виде полосканий рта 0,1% раствором дексаметазона для снижения концентрации цитокинов в слюне: так, уровни TNF-α, IL-1α, IL-6 и IL-8 в слюне снизились после 6 нед лечения. Также обнаружено значительное снижение уровней IFN-γ, TNF-α и sTNFR-2 в слюне после лечения системным преднизолоном (40-60 мг/сут; не более 60 дней) [8]. Однако имеются данные, что длительное применение местных глюкокортикостероидов приводит к таким же побочным реакциям, как и при системном их применении, по причине того, что через слизистую оболочку рта происходит их системное всасывание [9]. Более того, длительное использование топических глюкокортикостероидов может привести к лекарственной толерантности или вторичному кандидозу [10].

В исследовании D. Didona (2022) указывается на частое применение топических ретиноидов при лечении заболеваний слизистой оболочки рта, а также их системное применение при эрозивно-язвенных формах заболеваний. Местное применение 0,1% витамина A быстро устраняло клинические проявления заболеваний слизистой оболочки рта, однако все случаи рецидивировали через 2—5 нед после прекращения лечения. Ретиноиды снижают концентрацию провоспалительных цитокинов и препятствуют кератинизации эпителиальных клеток, однако авторы не рекомендуют производные витамина A к частому применению, ссылаясь на тератогенный эффект содержащих их лекарственных препаратов [9].

Одним из первых шагов к этиологическому лечению заболеваний слизистой оболочки рта явилось применение препаратов, блокирующих IL-17. M. Vu и соавт. (2024) доказали статистически значимое снижение концентрации IL-17 и IL-23 в слюне пациентов с тяжелыми формами красного плоского лишая при применении секукинумаба (моноклональное антитело к IL-17). Недостатком данного метода лечения заболеваний слизистой оболочки рта является отсутствие ингибирования других провоспалительных цитокинов, а также отсутствие влияния на противовоспалительные цитокины [2].

Одним из современных методов опосредованной цитокиновой терапии заболеваний слизистой оболочки рта является применение пробиотиков. В исследовании P. Zanetta и соавт. (2022) доказано, что пробиотикотерапия не только снижает концентрацию провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-8, IL-17, IL-18, IFN-ү и TNF-α), но и повышает концентрацию противовоспалительных (IL-4, IL-10, TGF-β). Однако в связи с опосредованным влиянием на уровень цитокинов отсутствует полноценный контроль цитокинового профиля пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта [1].

Наиболее перспективным на данный момент, но все еще не до конца изученным методом лечения заболеваний слизистой оболочки рта является одновременное применение как про-, так и противовоспалительных цитокинов в естественной при отсутствии заболеваний слизистой оболочки рта концентрации для создания оптимального иммунного ответа. До сих пор цитокины рассматривались в основном либо как биомаркеры заболеваний слизистой оболочки рта, либо как критерий эффективности лечения данных заболеваний традиционными методами. Имеется ограниченное количество исследований, указывающих, что применение цитокинов, таких как IL-10 и TGF-β, в качестве иммуномодулирующих агентов позволяет не только улучшить клинические результаты, но и снизить потребность в частых курсах антибактериальной и противовоспалительной терапии [4]. Актуальные исследования цитокиновой терапии заболеваний слизистой оболочки рта отсутствуют.

Выводы. Таким образом, заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ представляют собой многообразную группу патологий, требующих индивидуального подхода в диагностике и лечении. Традиционные методы лечения, как показывают многочисленные исследования, имеют невысокую, а порой и недоказанную эффективность. Введение цитокиновой терапии в практику может изменить подход к лечению эрозивно-язвенных, хронических и аутоиммунных заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ, так как данный метод лечения позволяет модулировать иммунный ответ, уменьшать воспаление, улучшать процессы регенерации и обеспечивать стойкий результат лечения по сравнению с традиционными методами лечения потенциально без риска развития побочных эффектов. Тем не менее, все еще существует необходимость в проведении более подробных, контролируемых клинических исследований для определения клинической эффективности цитокиновой терапии у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ, особенно у пациентов с эрозивно-язвенными формами заболеваний, а также для создания протоколов применения препаратов, содержащих про- и противовоспалительные цитокины.

Литература/References

1. Zanetta P, Ormelli M, Amoruso A, et al. Probiotics as Potential Biological Immunomodulators in the Management of Oral Lichen Planus: What’s New? // Int J Mol Sci. 2022. №7. P. 3489-3513.

https://doi.org/10.3390/ijms23073489

2. Tetyczka C, Hartl S, Jeitler R, et al. Cytokine-Mediated Inflammation in the Oral Cavity and Its Effect on Lipid Nanocarriers // Nanomaterials (Basel). 2021. №5. P. 1330-1351.

https://doi.org/10.3390/nano11051330

3. Brogden KA, Johnson GK, Vincent SD, et al. Oral inflammation, a role for antimicrobial peptide modulation of cytokine and chemokine responses // Expert Rev Anti Infect Ther. 2013. №10. P. 1097-1113.

https://doi.org/10.1586/14787210.2013.836059

4. Shnawa I. Oral epithelial cytokines // Int J Vaccines Vaccin. 2016. №2. P. 28-31.

https://doi.org/10.15406/ijvv.2016.02.00026

5. Andabak-Rogulj A, Vindiš E, Aleksijević LH, et al. Different Treatment Modalities of Oral Lichen Planus-A Narrative Review // Dent J (Basel). 2023. №11. P. 1-16.

https://doi.org/10.3390/dj11010026

6. Cheng S, Kirtschig G, Cooper S, et al. Interventions for erosive lichen planus affecting mucosal sites // Cochrane Database Syst Rev. 2012. №6. 77 p.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD008092.pub2

7. Rotaru D, Chisnoiu R, Picos AM, et al. Treatment trends in oral lichen planus and oral lichenoid lesions (Review) // Exp Ther Med. 2020. №20. P. 198-203.

https://doi.org/10.3892/etm.2020.9328

8. Humberto J.SM, Pavanin JV, Rocha MJAD, et al. Cytokines, cortisol, and nitric oxide as salivary biomarkers in oral lichen planus: a systematic review // Braz Oral Res. 2018. №32. P. e82-e93.

https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-2018.vol32.0082

9. Nukaly HY, Halawani IR, Alghamdi SMS, et al. Oral Lichen Planus: A Narrative Review Navigating Etiologies, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapeutic Approaches // J Clin Med. 2024. №17. P. 5280-5300.

https://doi.org/10.3390/jcm13175280

10. Petruzzi M, Lucchese A, Lajolo C, et al. Topical retinoids in oral lichen planus treatment: an overview // Dermatology. 2013. №226. P. 61-67.

https://doi.org/10.1159/000346750

Цитокиновый профиль пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта

А.В. Мадатян, М.Я. Абрамова, И.Г. Островская

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Распространенность заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ составляет от 3—5% до 8—20% согласно удельному весу пациентов с такими патологиями от общего числа обратившихся за стоматологической помощью [1]. Эта группа заболеваний может быть вызвана воспалительными, инфекционными, травматическими, аутоиммунными и системными патологическими процессами, оказывающими влияние на качество жизни пациентов и требующими специализированного подхода к лечению [2]. У пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта наблюдается несбалансированная продукция цитокинов, инфильтрация Т-клеток и дисрегуляция апоптоза [3—5]. Отсутствуют данные по дифференциальной диагностике заболеваний слизистой оболочки рта на основании цитокинового профиля пациента. Вышеперечисленные данные обусловливают актуальность исследований цитокинового профиля заболеваний слизистой оболочки рта.

Цель исследования — определить цитокиновый профиль заболеваний слизистой оболочки рта и дать характеристику участвующим в патогенезе заболеваний цитокинам.

Материалы и методы. Были проведены изучение и анализ отечественной (4 источника) и зарубежной (23 источника) медицинской литературы.

Результаты. Общими чертами большинства заболеваний слизистой оболочки рта, согласно многочисленным исследованиям, является изменение цитокинового баланса слюны с преобладанием провоспалительных цитокинов, таких как IL-1β, IL-6, IL-8, IL-17, IL-18, IFN-ү и TNF-α, однако концентрация противовоспалительных цитокинов также может повышаться [5]. Имеется ограниченное количество исследований, указывающих на отсутствие положительной связи между уровнем цитокинов в слюне и развитием заболеваний слизистой оболочки рта, а также опубликованы данные, указывающие, наоборот, на более низкую экспрессию про- и противовоспалительных цитокинов (в частности, IL-1β и IL-10) у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта, чем у здоровых людей [6].

Отсутствуют работы по дифференциальной диагностике заболеваний слизистой оболочки рта согласно уровню цитокинов слюны, однако имеются обширные данные по цитокиновому профилю каждого заболевания. Так, среди цитокинов уровни TNF-α, IL-1, IL-4, IL-6 и IL-8 в слюне описаны как значимые биомаркеры для диагностики и прогнозирования красного плоского лишая. TNF-α стимулирует острую фазу воспаления, что приводит к синтезу других провоспалительных цитокинов (например, IL-1 и IL-6) и активации T- и B-клеток. IL-1α и IL-1β стимулируют различные популяции клеток, включая Th-лимфоциты, увеличивая экспрессию рецептора IL-2R и секрецию IL-2. Они могут стимулировать продукцию IL-6 и IL-8, играя важную роль в регуляции иммунного ответа. У пациентов с красным плоским лишаем были зарегистрированы более высокие уровни как IL-1α, так и IL-1β, чем у здоровых людей. Блокирует синтез провоспалительных цитокинов IL-4, продуцируемый в основном лимфоцитами Th-2. Хотя у пациентов с красным плоским лишаем обнаружены повышенные уровни IL-4 в слюне, недостаточно доказательств, подтверждающих его достоверность в качестве биомаркера прогрессирования заболевания. Также обнаружены значительно более высокие уровни IL-6 в слюне в сравнении со здоровыми пациентами. Связь IL6 с началом поражений и с поздними стадиями OLP привела к его предложению в качестве биомаркера тяжести формы заболевания наряду с IL-8 [6]. Цитокиновый профиль зависит не только от вида заболевания, но и от его формы. Так, различные исследования показывают увеличение концентрации IL-4, IL-10 или TNF-α при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая в сравнении с типичной формой [5].

L. Lin, et al. (2016) сообщают, что уровни IL-6 и IL-8 повышены у пациентов с лейкоплакией слизистой оболочки рта по сравнению со здоровыми людьми. Также проведены исследования, указывающие на положительную связь между повышением концентрации IL-37 в слюне и наличием лейкоплакии слизистой оболочки рта. A.S. Goncalves, et al. (2017) получили данные, указывающие на отсутствие связи между концентрацией IL-10 и наличием предраковых заболеваний слизистой оболочки рта. Эти же данные подтверждаются и другими исследованиями, где также не обнаружено положительной связи между маркерами воспаления IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α и развитием предраковых заболеваний слизистой оболочки рта, даже при более низкой экспрессии IL-1β и IL-10 у пациентов с этими заболеваниями, чем у здоровых людей. Эндотелины и факторы роста, такие как TGF-β и EGF, также были исследованы в связи с лейкоплакией слизистой оболочки рта, однако не было обнаружено никакой значимой связи между их уровнями в слюне и диагнозом или прогнозом течения заболевания [6, 7].

Исследование рецидивирующей герпетической инфекции слизистой оболочки рта, опубликованное J.B. Smith и соавт. (2022), показало, что IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-10, IL-12, CCL4, CCL3 и CCL5 были обнаружены на 1-й день после начала заболевания. Уровни IL-1β и IL-10 были самыми высокими из цитокинов, в то время как уровни CCL4 были значительно выше, чем у других хемокинов. На 3-й день был обнаружен TNF, в то время как уровни IL-1β, IL-6 и CCL4 были снижены по сравнению с 1-м днем. Уровни IL-10, IL-12 и CCL3 были сопоставимы с уровнями, наблюдаемыми на 1-й день [8].

В исследовании, проведенном Y. Wang и соавт. (2023), указывается на особую роль Th-17 и продуцируемых ими цитокинов в патогенезе заболеваний слизистой оболочки рта. Авторы выделяют «патогенные Th-17», продуцирующие IL-17 и IFN-γ и играющие основную роль в патогенезе аутоиммунных заболеваний слизистой оболочки рта, и «непатогенные Th-17», продуцирующие IL-17 и IL-10 и вызывающие «физиологическое воспаление». В слизистой оболочке рта здорового пациента к дифференциации Th-17 и последующей выработке IL-17 приводит физиологическая механическая стимуляция, например, жевание за счет накопления в эпителии IL-6. До сих пор не изучены точные механизмы дифференциации Th-17, однако вышеуказанные результаты позволяют выдвинуть предположение, что совместная продукция про- и противовоспалительных цитокинов позволяет нормализовать иммунный ответ и предотвратить на патогенетическом уровне развитие заболеваний слизистой оболочки рта [9].

Выводы. Таким образом, цитокиновый профиль пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта до конца еще не изучен. Имеется множество противоречивых данных относительно различных цитокинов, потенциально участвующих в патогенезе этой группы заболеваний, и их роли в диагностике и прогнозировании течения заболеваний. Также отсутствуют исследования, в которых проводилась бы дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки рта на основании цитокинового профиля. Установлено, что цитокиновый профиль пациента зависит не только от вида заболевания, но и от его формы, течения, сроков манифестации, что потенциально затрудняет проведение подобных исследований, однако не исключает их.

Литература/References

1. Луцкая И.К. Системное обследование слизистой оболочки полости рта — способ ранней диагностики предраковых заболеваний // Клинический разбор в общей медицине. 2021. №2. С. 32-37.

https://doi.org/10.47407/kr2021.2.2.00040

2. Stoopler ET, Sollectio TP. Oral mucosal diseases: evaluation and management // Med Clin North Am. 2014. №6. P. 1323-1352.

https://doi.org/10.1016/j.mcna.2014.08.006

3. Zanetta P, Ormelli M, Amoruso A.et al. Probiotics as Potential Biological Immunomodulators in the Management of Oral Lichen Planus: What’s New? // Int J Mol Sci. 2022. №7. P. 3489-3513.

https://doi.org/10.3390/ijms23073489

4. Brogden KA, Johnson GK, Vincent SD, et al. Oral inflammation, a role for antimicrobial peptide modulation of cytokine and chemokine responses Brogden // Expert Rev Anti Infect Ther. 2013. №10. P. 1097-1113.

https://doi.org/10.1586/14787210.2013.836059

5. Humberto J.SM, Pavanin JV, Rocha MJAD, et al.Cytokines, cortisol, and nitric oxide as salivary biomarkers in oral lichen planus: a systematic review // Braz Oral Res. 2018. №32. P. e82-e93

https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-2018.vol32.0082

6. Melguizo-Rodríguez L, Costela-Ruiz VJ, Manzano-Moreno FJ, et al. Salivary Biomarkers and Their Application in the Diagnosis and Monitoring of the Most Common Oral Pathologies // Int J Mol Sci. 2020. №14. P. 5173-5190.

https://doi.org/10.3390/ijms21145173

7. Jaeger F, Assunção AC, Caldeira PC, et al. Is salivary epidermal growth factor a biomarker for oral leukoplakia? A preliminary study // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015. №119. P. 451-458.

https://doi.org/10.1016/j.oooo.2014.12.017

8. Smith JB, Herbert JJ, Truong NR, et al. Cytokines and chemokines: The vital role they play in herpes simplex virus mucosal immunology // Front Immunol. 2022. №13. P. 1-18.

https://doi.org/10.3389/fimmu.2022.936235

9. Wang Y, Xue N, Wang Z, et al. Targeting Th17 cells: a promising strategy to treat oral mucosal inflammatory diseases // Front Immunol. 2023. №14. P. 1-12.

https://doi.org/10.3389/fimmu.2023.1236856

* * *

Корреляция заболеваний слизистой оболочки полости рта и паразитарной инфекции

В.Г. Мамацашвили, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Всемирная организация здравоохранения признает болезни полости рта самыми распространенными неинфекционными заболеваниями во всем мире, т.к. они затрагивают порядка 3,5 млрд человек. В Российской Федерации в 2023 г. в поздних стадиях (III–IV) выявлены 65,1% опухолей полости рта. Высокие показатели запущенности новообразований визуальных локализаций свидетельствуют о низкой онконастороженности как врачей-стоматологов, так и пациентов и неэффективной диагностике заболеваний слизистой оболочки полости рта [1].

Рост распространенности заболеваний слизистой оболочки полости рта заставляет задуматься о причинах их прогрессирования. Помимо очевидных факторов развития патологии, таких как курение, употребление алкоголя, хроническая травматизация слизистой оболочки, заболевания желудочно-кишечного тракта и т.д., стоит рассмотреть вероятность ее возникновения или усугубления тяжести течения на фоне паразитарной инвазии.

Заболевания полости рта, вызываемые гельминтами, редко встречаются в клинической практике, и, следовательно, в медицинской и стоматологической литературе недостаточно информации об этих состояниях. Настоящий анализ литературы проведен с целью установления вероятности пагубного воздействия паразитарной инфекции на слизистую оболочку рта для повышения качества и эффективности диагностики и лечения заболеваний данной локализации.

Цель исследования — проанализировать взаимосвязь развития заболеваний слизистой оболочки полости рта и паразитарной инфекции.

Материалы и методы. Материал исследования — источники научной медицинской литературы, посвященной влиянию паразитарной инфекции на возникновение и течение заболеваний слизистой оболочки полости рта. Метод исследования — аналитический (анализ литературных данных 2 отечественных и 2 зарубежных научных исследований).

Результаты и выводы исследования. Проанализирована динамика течения хронического рецидивирующего афтозного стоматита (ХРАС) при гельминтной инвазии. Так, выявлено более тяжелое клиническое течение ХРАС на фоне гельминтоза, что связано со снижением общего иммунного статуса пациентов и хроническим воспалением слизистой оболочки полости рта. У больных ХРАС на фоне гельминтозов, в сравнении с пациентами с ХРАС без гельминтозов, достоверно значительно более снижены такие показатели местной неспецифической резистентности, как IgA и IgG, sIgA и лизоцима. Применение противогельминтозного этиопатогенетического лечения (при необходимости), помимо комплексной терапии ХРАС, значительно повышало эффективность лечения и уменьшало частоту и длительность рецидивов [2].

Был проведен анализ ассоциации паразитоносительства с развитием красного плоского лишая (КПЛ) полости рта в связи с тем, что он относится к аутоиммунным заболеваниям, в то время как паразиты провоцируют аномальность иммунного гомеостаза, обусловливая развитие аутоиммунных состояний. В исследование вошли пациенты с КПЛ на фоне основного заболевания — гельминтоза. Перед стоматологическим лечением пациенты были разделены на две группы: в первой противопаразитарное лечение было отсрочено, во второй помимо лечения КПЛ была получена помощь врача-инфекциониста. Результаты исследования показали, что у пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ (факультативный предрак) стоматологическая помощь, проводимая на фоне противопаразитарной терапии, привела к уменьшению очага поражения в 2 раза, свидетельствуя об эффективности применения данного комплекса лечения [3].

Зарубежные авторы сообщают, что случаи паразитарной этиологии развития заболеваний слизистой оболочки полости рта встречаются достаточно редко и в большинстве случаев связаны с цистицеркозом – паразитарным заболеванием человека (гельминтоз), вызываемым личинками свиного цепня — цистицерками (Cysticersus cellulosae). Цистицеркоз полости рта представляет собой одиночные безболезненные подслизистые узелки, напоминающие мукоцеле, твердые при пальпации, хорошо очерченные, но не обязательно подвижные, и обычно протекает бессимптомно, в основном встречаясь у пациентов из эндемичных районов. Гистологическое исследование поражений слизистой оболочки полости рта при цистицеркозе выявляет кистозное пространство, содержащее Cysticercus cellulosae, окруженное воспалительным инфильтратом [4].

Несмотря на то что возникновение патологии слизистой оболочки полости рта, вызванное паразитарной инфекцией, встречается достаточно редко, показано ее влияние на тяжесть течения заболеваний и рассматривается как косвенный фактор, который воздействует на состояние слизистой оболочки и иммунный статус организма. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение данного вопроса для комплексной оценки степени влияния гельминтоза на состояние слизистой оболочки полости рта, возможности подбора рационального лечения и повышения качества жизни пациента путем предотвращения озлокачествления.

Литература/References

1. Всемирная организация здравоохранения / Первая в истории глобальная конференция по вопросам здоровья полости рта знаменует собой важную веху на пути ко всеобщему охвату услугами здравоохранения до 2030 г. — 2024. Доступно по: https://www.who.

2. Хасанова Л., Пулатова Р. Лечение рецидивирующего афтозного стоматита на фоне паразитарной инвазии // Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. 2022. №4, 1(01). С. 245-248.

3. Миропольская Н.Ю., Сувырина М.Б., Гусаинова Д.Т., Иванова И.Б. Влияние гельминтозов на течение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2016. С. 86-88.

4. Hassona Y, Scully C, Delgado-Azanero W, de Almeida OP. Oral helminthic infestations // J Investig Clin Dent. 2015 May;6(2):99-107.

https://doi.org/10.1111/jicd.12077

* * *

Кальцифицирующий метаморфоз пульпы зуба. ( систематический обзор литературы)

А.В. Митронин, Д.А. Останина, С.Ш. Алимухамедова, П.А. Рязанцева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Несмотря на успехи, достигнутые в современной терапевтической стоматологии, задача обеспечения качественного эндодонтичекого лечения по-прежнему остается нерешенной [1]. Система корневых каналов зуба ― сложный комплекс, состоящий из макроканала, дополнительных каналов и большого числа дельтовидных ответвлений в апикальной трети корня. Наличие таких образований в просвете корневого канала, как дентикли и кальцификаты, облитерация устьев корневых каналов и склерозирование внутрикорневого пространства повышают трудоемкость врачебных манипуляций, предъявляют высокие требования к техническому оснащению врача и ставят под сомнение достижение успешного результата после проведенного эндодонтического лечения [2]. Американская ассоциация эндодонтистов классифицирует эндодонтическое лечение зубов с непроходимыми (частично проходимыми) корневыми каналами как лечение высокого уровня сложности [3]. Обусловлено это, прежде всего, большой вероятностью возникновения интраоперационных осложнений во время хемомеханической обработки корневого канала: перфорация дна пульпарной полости или области бифуркации, транспортация корневого канала, чрезмерное удаление перицервикального дентина, образование уступов и ступеней, фрактуризация инструментов и закрытие ими просвета корневого канала [2—4].

Углубленное понимание процессов, приводящих к дегенеративным изменениям пульпы зубов, позволит не только подобрать корректный алгоритм хемомеханической обработки, но и избежать возможных осложнений, что определяет актуальность настоящего систематического обзора.

Цель исследования — провести систематический обзор литературы и резюмировать имеющиеся данные о распространенности кальцификаций эндодонта, о морфофункциональных характеристиках зубов, подвергшихся кальцифицированному метаморфозу и о методах диагностики и лечения зубов с дегенеративными изменениями пульпы.

Материалы и методы. Поиск научных статей проводился в следующих базах данных: PubMed, Google Scholar, eLibrary, disserCat, Киберленинка с 2014 по 2024 г. Ограничения по языку публикаций отсутствовали. В публикациях приведены результаты исследований in vitro, in vivo (в том числе рандомизированные контролируемые исследования) и обзоров литературы. Поиск научной литературы проводится по ключевым словам: дентикли, пульпарные камни, кальцификаты пульпы, хелатирующий агент, склерозированный корневой канал, облитерация корневых каналов, эндодонтическое лечение.

Результаты. По своему морфологическому строению дентикли разделяются на истинные (канализированные) дентикли, которые состоят из обызвествленного дентина с дентинными трубочками, одонтобластные отростки и редкое количество одонтобластов. Напротив, ложные (неканализированные) дентикли характеризуются концентрическими слоями обызвествленного материала, сосредоточенными вокруг очагов некроза. В зависимости от местоположения дентикли классифицируются как пристеночные, интерстициальные, свободные [4].

Согласно результатам исследования A. Palatyńska-Ulatowska и соавт., морфохимический состав дентиклей также зависит от их расположения в полости зуба. Было выявлено, что дентикли, расположенные преимущественно в коронковой пульпе, — пульпарные камни, имеют узловатую морфологию за счет высокого содержания клеточных элементов, которые, в свою очередь, могут подвергаться апоптозу или высвобождать ферменты в ответ на травму, что может способствовать развитию остеогенных сигнальных путей и образованию минерализованных структур. Дентикли, расположенные в корневой пульпе — диффузные кальцификации, имеют линейную форму за счет большего наличия коллагеновых волокон и сосудистых пучков [5].

Камни пульпы состоят как из органического, так и из неорганического матрикса. Органическая фаза состоит из коллагеновых волокон, минеральная матрица состоит из гидроксиапатитоподобной структуры и различных микроэлементов. По сравнению со здоровым дентином существует более высокая концентрация микроэлементов, включая кальций, фосфор, медь и цинк [6, 7]. В работе F. Beres и соавт. было подтверждено высокое содержание цинка и меди, что может быть связано с высокой активностью цинк- и медьсодержащего фермента — антиоксиданта супероксиддисмутазы на фоне окислительного стресса, вызванного воспалительными процессами в пульпе зуба, что, в свою очередь, приводит к избыточной активации минерализации и образованию дентиклей [8].

В своих исследованиях S. Mathew отмечает, что дентикли встречаются как у здоровых людей, так и у людей с патологиями местного и общего характера. Повышенная распространенность дентиклей у пациентов с общесоматическими патологиями, такими как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, мочекаменная болезнь, ревматоидный артрит, по-видимому, связана с системными провоспалительными изменениями в организме, которые вызывают нарушение микроциркуляции и патологические изменения в пульпе зуба [9]. Кроме того, О.А. Фролов описал корреляционную взаимосвязь образования дентиклей в ходе ортодонтического лечения. Данный факт объясняется тем, что длительная ортодонтическая нагрузка приводит к нарушению кровообращения в пульпе: происходит сброс крови по шунтам, при этом уменьшается нутритивный и увеличивается юкстакапиллярный кровоток [10]. Ливийскими учеными было выявлено, что пульпарные камни в подавляющем большинстве исследуемых образцов были обнаружены в зубах с длительно текущим глубоким кариесом и наличием реставраций [11]. Тем не менее дегенеративные изменения наблюдались даже в интактных зубах, что может указывать на независимое течение данного процесса [12].

J.V. Bastos и соавт. в своей работе описали, что облитерация прогрессирует в короно-апикальном направлении, поэтому частичная облитерация обычно отражается на морфологии пульпарной камеры и коронковой трети корневого канала. Исследователи отмечают, что даже при полной облитерации корневого канала на микроскопическом уровне всегда остается едва заметная под микроскопом «дорожка» корневого канала [13]. Частичная облитерация, затрагивающая в первую очередь камеру пульпы, оказывает минимальное влияние на корневой канал и апикальную область. Локализованная облитерация, которую можно отнести к травматическим инцидентам, таким как переломы коронки и корней, смещение зуба, переломы челюсти, демонстрирует распространенность от 3,8 до 24%. С другой стороны, генерализованная облитерация из-за старения проявляется у пожилых людей и может привести к полному сужению корневого канала [14].

Эндодонтическое лечение зубов с дегенеративными изменениями пульпы начинается с проведения качественной механической обработки, которая включает в себя использование инструментов с повышенной прочностью: файлы С pilot (Dentsply, США), D-finder (Mani, Япония) являются выгодными для первоначальной инструментации корневого канала. Для удаления кальцификатов в коронковой и средней трети были введены боры на длинной ножке: LN-бор (Dentsply, США), бор Mueller (Brasseler, США), бор Munce Discovery (CJM Engineering, США) — удлиненный хвостовик этих боров стратегически позиционирует наконечник в глубине корневого канала, улучшая видимость врача во время этой сложной процедуры, однако следует помнить о том, чтобы не отклоняться от длинной оси корня. Ультразвуковой наконечник также рекомендуется для обнаружения и расширения склерозированных каналов, особенно при работе с операционным микроскопом [15]. Таким образом, боры на длинной ножке и ультразвуковой наконечник могут быть безопасно и эффективно использованы в корональной и средней трети кальцинированных каналов.

Медикаментозная обработка зубов, подвергшихся кальцифицированному метаморфозу, заключается в использовании процедуры непрерывного хелатирования. Это концепция использования одной смеси слабого хелатора с NaOCL на протяжении всей процедуры подготовки корневых каналов без снижения антимикробной и протеолитической активности NaOCL. Этидроновая кислота, также известная как 1-гидроксиэтилиден-1, 1-бисфосфонат HEBP или HEDP, представляет собой биосовместимый хелатор, используемый в прямой комбинации с гипохлоритом натрия для образования депротеинового, дезинфицирующего и хелирующего раствора [16]. Очевидное преимущество данной концепции заключается в том, что для очистки и обеззараживания корневых каналов требуется только один раствор, что сокращает время орошения и обеспечивает лучшее очищение стенок корневых каналов.

Выводы. Сложное морфофункциональное строение, неуточненные этиопатогенетические взаимосвязи кальцифицирующих изменений пульпы зуба являются основой для возникновения трудностей на этапе диагностики и лечения пациентов с дегенеративными изменениями пульпы зуба. Таким образом, дальнейшее изучение распространенности облитераций эндодонта, этиологических факторов кальцифицирующего метаморфоза, а также морфофункциональных характеристик зубов, подвергшихся кальцифицирующим изменениям и их пульпарного комплекса, имеет ключевое значение для понимания механизмов, стоящих за развитием этой патологии.

Литература/References

1. Янушевич О.О. Терапевтическая стоматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024.

2. Осипова В.А., Коляда А.А., Молокова В.А. Современный взгляд на этиологию и патогенез дентиклей (обзор литературы) // Клиническая стоматология. 2023;26(1):37-45.

3. Vinagre A, Castanheira C, Messias A, et al. Management of pulp canal obliteration ― systematic review of case reports // Medicina (Kaunas). 2021; 57(11):1237.

4. Митронин А.В., Бурда А.Г., Емельдяжев И.В. и др. Степень минерализации кальцификатовв пульпы зуба и выбор тактики эндодонтического лечения // Cathedra-кафедра. Стоматологическое образование. 2016;55:20-23.

5. Palatyńska-Ulatowska A, Fernandes MC, Pietrzycka K, et al. The Pulp Stones: Morphological Analysis in Scanning Electron Microscopy and Spectroscopic Chemical Quantification // Medicina (Kaunas). 2021;58(1):5.

6. Marshall G, Verdelis K, Peters OA. Morphology of pulpal mineralizations: A scoping review // Journal of Dentistry. 2023;139:104.

7. Milcent C.PF, Silva TG, Baika LM, et al. Morphologic, Structural, and Chemical Properties of Pulp Stones in Extracted Human Teeth // J. Endod. 2019;45:1504-1512.

8. Berès F, Isaac J, Mouton E, et al. Comparative physicochemical analysis of pulp stone and dentin // J. Endod. 2016;42 (3):432-438.

9. Mathew S, Almutlaq M, Al-Eidan R, et al. Prevalence of pulp stones and its relation with cardiovascular diseases and diabetes mellitus using digital radiographs: a retrospective study // Ann Dent Spec. 2019;7:18-23.

10. Фролов А.О., Попов С.А., Артюшенко Н.К. Ультразвуковая допплерография в диагностике сосудистых изменений пульпы вертикально перемещаемых зубов с опорой на мини-имплантаты // Институт стоматологии. 2017;(1):64-6.

11. Zahran SS, Alamoudi RA. Radiographic evaluation of teeth with pulp stones and pulp canal obliteration: characteristics, and associations with dental parameters // Libyan J Med. 2024;19(1):2306768.

12. Ricucci D, et al. Pulp Response to Periodontal Disease: Novel Observations Help Clarify the Processes of Tissue Breakdown and Infection // J. Endod. 2021;47:740-754.

13. Bastos JV. Pulp canal obliteration after traumatic injuries in permanent teeth — scientific fact or fiction? // Braz. Oral Research. 2018;32(1):75.

14. Pietrzycka K, Pawlicka H. Clinical aspects of pulp stones: A case report series // Dent Med Probl. 2020;57(2):213-220.

15. Митронин А.В., Ведмицкая В.В., Хромова Л.А. Оценка состояния апикальной части корней зубов после их препарирования различными ротационными эндодонтическими системами // Эндодонтия Today. 2019;17(3):3-7.

16. Митронин А.В., Останина Д.А., Хизриев Т.В. Непрерывное хелатирование в современном протоколе ирригации: обзор литературы // Рос. стоматология. 2024;17(1):55-56.

* * *

Тактика лечения эрозии твердых тканей зубов. (систематический обзор литературы)

А.В. Митронин, Д.А. Останина, А.М. Фулова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Эрозия зубов — это химическая убыль минерализованных тканей зуба, вызванная воздействием экзогенных и эндогенных кислот [1]. Ранняя диагностика эрозии зубов затруднена, поскольку на этой стадии эрозия сопровождается небольшим количеством признаков и симптомов, однако очень важна для предотвращения необратимого повреждения твердых тканей зубов. В активной стадии эрозии после пломбирования зубов без предварительной стабилизации процесса прогрессирует убыль твердых тканей зуба по периметру реставрации, возникает нарушение краевого прилегания пломбы и рецидив дефекта, что является одной из немаловажных проблем в современной стоматологии [2]. Важно понимать этиологию и факторы риска эрозии. Они составляют основу диагностического протокола и тактики лечения эрозивного износа зубов для внедрения эффективных методов по предотвращению ее прогрессирования и снижению потребности в обширной восстановительной стоматологии [3].

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным углубленное изучение различных аспектов профилактики и тактики лечения эрозии твердых тканей зубов, чтобы избежать возможные осложнения.

Цель исследования — провести систематический анализ научной литературы и резюмировать имеющиеся данные об основных методах лечения эрозии твердых тканей зубов.

Материалы и методы. Поиск научных статей проводили с 2000 по 2024 г. в следующих базах данных: PubMed, Google Scholar, eLibrary, disserCat, Киберленинка по ключевым словам: «лечение эрозии зубов», «эрозивный потенциал», «некариозные поражения твердых тканей зубов», «эрозивный износ зубов» с выбором типов статей Clinical Trial, Meta-Analysis, Review, Systematic Review. Ограничений по языку источников не было. В публикациях приведены результаты исследований in vitro, in vivo (в том числе рандомизированные контролируемые исследования) и обзоров литературы. Исследования включали результаты изучения оценки эффективности лечения твердых тканей зубов при эрозивном поражении.

Результаты. Профилактика и лечение эрозии зубов в значительной степени зависят от способности стоматолога точно идентифицировать клинические признаки и соответствующую этиологию, так как в первую очередь для составления плана лечения необходимо грамотно поставить диагноз на основании тщательного сбора анамнеза [3, 4]. Клиническими признаками быстрого прогрессирования эрозии зубов могут быть повышенная чувствительность дентина и отсутствие окрашивания очага поражения. Однако у большинства пациентов симптомы не проявляются, особенно когда прогрессирование протекает медленно [5, 6]. Эрозия зубов, вызванная воздействием на поверхность коронки экзогенных кислот, поступающих в полость рта с пищевыми продуктами, приемом лекарственных препаратов с низким уровнем рН, вдыханием кислотных паров окружающей среды, в условиях профессиональных вредностей, ограничивается в основном вестибулярной поверхностью верхних, реже нижних резцов и клыков. Воздействие кислоты в результате рвоты или гастроэзофагеального рефлюкса поражает твердые ткани язычных поверхностей верхних зубов, а также окклюзионных поверхностей нижний жевательных зубов. В тяжелых случаях могут быть затронуты все зубы, обширная потеря эмали может привести к обнажению дентина и даже пульпы [2, 7].

Врачу-стоматологу следует определить, является ли первичная этиология внутренней или внешней. Если эти данные подтвердятся, могут быть приняты соответствующие стратегии профилактики и лечения, за которыми последует восстановительная терапия. Цель профилактических стратегий — уменьшить воздействие на зубы внешних и/или внутренних кислот, повысить резистентность зубов к эрозии, и эффективность восстановительного лечения [1, 8].

Если заболевание имеет диетическую природу, следует сократить частоту употребления потенциально вредных напитков и продуктов питания или полностью исключить их из рациона, в крайнем случае пить через соломинку или разделять фрукты на порции перед употреблением, чтобы уменьшить вредное воздействие [7]. Пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта следует направить к врачу-гастроэнтерологу и начать системную терапию. Пациентам с анорексией и булимией требуется психологическая или психиатрическая терапия. Если эрозия связана с работой на производстве, сотрудникам рекомендуется ношение капы для защиты пораженных зубов во время работы [6, 9].

Также, вне зависимости от этиологии, после воздействия кислоты на твердые ткани зуба рекомендуется употреблять молочные продукты, которые могут способствовать восстановлению зубной эмали [1]. Некоторые авторы рекомендуют методы, стимулирующие выделение слюны или помогающие нейтрализовать кислоты ввиду использования щелочных жидкостей для полоскания рта (например, бикарбонат натрия). Для усиления выделения слюны в дополнение к пилокарпину можно также использовать мятные леденцы без сахара или с ксилитом, а также жевательную резинку. Следует избегать некоторых привычек в еде, таких как удерживание напитков во рту, поскольку они продлевают время контакта зубов с кислотой и повышают подверженность зубов эрозии [6, 9].

Меры по гигиене полости рта могут повлиять на прогрессирование эрозивных поражений. Поскольку истирание часто сопровождается эрозией, стоматолог должен следить за тем, чтобы использовалась правильная техника чистки зубов. Для повышения устойчивости зубов к механическим воздействиям рекомендуется чистить зубы через 30—60 мин после еды и питья. В течение этого времени происходит реминерализация эмали под действием слюны, поскольку твердые ткани зубов более восприимчивы к истиранию после кислотной атаки. Чтобы уменьшить силу истирания, рекомендуется использовать мягкие зубные щетки и зубную пасту с умеренной абразивностью [2, 5, 6].

Прямое воздействие кислот в полости рта способствует деминерализации гидроксиапатита из-за недостаточного насыщения окружающей микросреды минералами, что часто приводит к гиперчувствительности. Частое воздействие кислот может ослабить защитный эффект слюны. Чтобы обратить вспять этот процесс, необходимо использовать местные реминерализующие средства, содержащие кальций, фосфат и ионы фтора [8, 10]. Недавние исследования показали, что препараты фтора с катионами поливалентных металлов, такими как ион олова, являются потенциальными ингибиторами эрозии. Защитный эффект фторида может быть обусловлен осаждением фторида кальция на поверхности зуба, однако и он склонен к растворению в кислотах [5]. Использование фтора в виде жидкости для полоскания рта или при чистке зубов зубной пастой способствует структурной реминерализации, образуя минеральный слой на поверхности зуба и уменьшая последующую деминерализацию, тем самым помогая в лечении и профилактике эрозии зубов. Эти продукты содержат различные типы активных ингредиентов с выраженными противоэрозионными свойствами. Однако применение минералов может лишь замедлить растворение эмали, а не полностью предотвратите ее прогрессирование [1, 2].

Если состояние считается стабилизированным, этиологические факторы устранены, при удовлетворительном внешнем виде и функционировании лечение не показано. Когда эстетический дефект вызывает беспокойство у пациента или жевательная функция существенно нарушена, считается, что повреждения активно прогрессируют, несмотря на профилактические меры, становится необходимой реабилитация полости рта [4, 6]. Существуют различные причины для восстановительного лечения: угроза структурной целостности зуба, обнажившийся дентин обладает повышенной чувствительностью, эрозивный дефект эстетически неприемлем для пациента, существует вероятность обнажения пульпы. В зависимости от степени износа зубов восстановительное лечение может варьироваться от прямой до непрямой реставрации зубов [1]. Независимо от того, какие стратегии применяются, необходимо соблюдать ключевой принцип: выбирать наименее инвазивное вмешательство [2].

Преимущество применения современных композитных материалов для непосредственного восстановления зубов заключается в том, что они обеспечивают превосходную долговечность даже в условиях повышенной нагрузки [9].

По результатам исследования оценки качества лечения эрозий различными реставрационными материалами, в большинстве клинических случаев при применении стеклоиономерного цемента показатели адгезионной прочности были в 1,5 раза меньше, чем у компомера. При применении компомера было отмечено наличие сколов и нарушение целостности реставрации. При проведении реставраций с помощью композитного материала реже обнаруживают сколы и нарушение целостности, а вид реставрации соответствует эстетическим запросам пациентов [3, 6]. Однако с ними зачастую связано наличие жалоб пациентов на дискомфорт, выражающийся в повышенной чувствительности зубов. Поэтому вышеуказанные результаты вместе с данными лабораторных исследований позволяют рекомендовать для проведения реставрации твердых тканей зубов в области эрозии «сэндвич-методику», когда слой компомера перекрывается композитом. Это обеспечивает прочность реставрации, восстановление эстетических параметров коронковой части зуба и способствует устранению жалоб пациента на повышение чувствительности зубов [1].

Восстановительные процедуры не могут гарантировать желаемую эффективность реабилитации полости рта, если не будут приняты профилактические меры. Несколько исследований показали, что в кислой среде все стоматологические реставрационные материалы со временем разрушаются (шероховатость поверхности, снижение твердости поверхности, потеря вещества) [8].

В тяжелых случаях, когда профилактические меры не помогли справиться со стабилизацией процесса эрозивного износа зубов, когда вертикальный размер окклюзии утрачен, необходимо прибегнуть к ортопедическим методам лечения [1, 6, 10].

Выводы. Профилактика и раннее выявление эрозивного износа зубов должны стать основной задачей для практикующих врачей, поскольку тяжелые стадии эрозии могут привести к агрессивному и дорогостоящему лечению. Информация и просвещение пациентов имеют первостепенное значение. Цель контроля факторов риска состоит в том, чтобы остановить прогрессирование эрозии зубов, при условии, что пациент соблюдает все требования. В проблеме некариозных поражений зубов важен междисциплинарный подход, учитывая значимость влияния общесоматической патологии в развитии этого процесса. Необходимо проводить диагностику заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений и выявление расстройств пищевого поведения. Важны мотивация пациентов вести здоровый образ жизни, разъяснение причин возникновения заболевания, рекомендация наблюдения у стоматолога. Регулярное наблюдение за пациентами имеет важное значение для контроля профилактических мероприятий и оценки эффективности лечения эрозивного износа зубов.

Литература/References

1. Митронин А.В. Володина Е.В., Куваева М.Н. и др. Нарушение развития и прорезывания зубов: некариозные поражения твердых тканей зубов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 94 с.

2. Янушевич О.О. Терапевтическая стоматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024.

3. Митронин А.В., Дарсигова З.Т., Дашкова О.П. Эрозия зубов: диагностика и факторы риска // Рос. стоматология. 2017;10(1):53-54.

4. Carvalho TS, Colon P, Ganss C, et al. Consensus report of the European Federation of Conservative Dentistry: erosive tooth wear diagnosis and management // Swiss Dent J. 2016;126(4):342-346.

5. Айдемирова М.А., Петрова А.П. Клинические аспекты эрозии зубов // Бюлл. мед. интернет-конф. 2016;6:1094-1097.

6. Крихели Н.И., Дарсигова З.Т., Позднякова Т.И. Факторы риска возникновения эрозии зубов // Dental Forum. 2021;2:29-31.

7. Wei Z, Du Y, Zhang J, et al. Prevalence and indicators of tooth wear among Chinese adults // PLoS One. 2016 Sep 1;11(9):e0162181

8. Frankenberger R, Mehta ShB, Wetselaar P, et al. Severe Tooth Wear: European Consensus Statement on Management Guide-lines // J. Adhes. Dent. 2017. Vol. 4. P. 111-119.

9. Schlueter N, Amaechi BT, Bartlett D, et al. Terminology of erosive tooth wear: consensus report of a workshop organized by the ORCA and the cariology research group of the IADR //Caries Res. 2020. Vol. 54. P. 2-6.

10. Митронин А.В., Дарсигова З.Т., Прокопов А.А. и др. Рентгенофлуоресцентный анализ зубов в норме и при эрозии // Эндодонтия today. 2017;3:7-13.

* * *

Анализ регенеративных способностей лечебных паст с гидроксидом кальция и с тройным антибиотиком

Н.В. Митронина, Г.И. Сафиуллина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Периапикальные поражения развиваются как ответная реакция на проникновение микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в систему корневых каналов. Основная цель эндодонтического лечения — уничтожение патогенных микроорганизмов и дезинфекция корневых каналов. Снижение микробной нагрузки перед постоянной обтурацией системы корневых каналов необходимо не только для устранения симптомов, но и для уменьшения вероятности повторного развития заболевания. Уничтожение микробов при эндодонтическом лечении достигается путем механической и медикаментозной обработки системы корневых каналов. Однако самостоятельно этот метод не может очистить корневой канал от патогенных микроорганизмов, особенно при наличии обширного периапикального поражения. Сложности в анатомии системы корневых каналов, проникновение микробов в глубокие слои дентина создают трудности при эндодонтической обработке.Кроме того, неполное избавление от микроорганизмов может привести к рецидиву периапикальных поражений. В настоящее время лечение периапикальных поражений осуществляется консервативным и хирургическим способами [1, 2]. Ранее, когда размер периапикальных изменений был огромен, предпочтение отдавали хирургическому методу лечения, однако прогресс в научных знаниях о генезе, патологической природе и клиническом проявлении эндодонтических периапикальных поражений, а также возможность заживления пульпо-периапикальных поражений без вмешательства привели к предпочтению консервативных методов лечения. В случае обширного периапикального поражения основным методом лечения должна быть консервативная эндодонтическая терапия с применением внутриканального противомикробного препарата. Сюда входят использование таких внутриканальных средств, как гидроксид кальция и паста с тройным антибиотиком.

Гидроксид кальция приобрел популярность в качестве внутриканального регенеративного средства в 1920 г., с момента введения его в стоматологию (1920, B.W. Herman). Клиническая эффективность данной группы препаратов обусловлена стимуляцией регенерации костной ткани, противомикробной активностью. Основным недостатком препаратов на основе гидроксида кальция является его неактивность в отношении некоторых микроорганизмов Enterococcus faecalis и Candida albicans, которые обычно ассоциируются с персистирующими эндодонтическими инфекциями.

Чтобы преодолеть недостатки, связанные с гидроксидом кальция, были предложены другие лекарственные препараты, в частности на основе антибактериальных средств, которые клинически доказали свою эффективность. Паста с тройным антибиотиком представляет собой смесь ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина (также в других источниках пасту с тройным антибиотиком представляют как смесь ципрофлоксацина, метронидазола и клиндамицина в пропорциях 1:3 соответственно) [3, 4]. При использовании в концентрации 1:1:1 (по 33%) в качестве внутриканального лекарственного средства он дает многообещающие результаты в устранении Enterococcus faecalis. Поэтому мы решили изучить влияние гидроксида кальция и пасты с тройным антибиотиком на скорость заживления периапикальных поражений, изучив доступную в настоящее время литературу по внутриканальному применению этих лекарственных средств.

Цель исследования — оценить и сравнить эффективность влияния пасты с тройным антибиотиком и гидроксида кальция на регенерацию периапикальных тканей.

Материал и методы. Для написания данного обзора был проведен поиск тематических статей в следующих базах данных: PubMed, Google Scholar.

Критерии включения: полнотекстовые статьи с 2001 по 2020 г.; оценка эффективности действия паст с тройным антибиотиком и паст с гидроксидом кальция.

Был проведен поиск исследований по ключевым словам: «паста с тройным антибиотиком и гидроксид кальция», «периапикальные поражения», «антибактериальная паста», «хронические периапикальные поражения». Все публикации оценивались в виде полнотекстовых и тезисных статей.

Результаты. Всего было изучено 35 статей зарубежного происхождения. После их отбора статей включения стало 10.

Для окончательного рассмотрения были отобраны истории болезни 7 зубов, обработанных гидроксидом кальция, и 11 зубов, обработанных тройной антибактериальной пастой.

Среди пациентов, получавших гидроксид кальция, в 14 случаях наблюдались признаки заживления. Полное заживление отмечалось в 12 случаях, а в 2 случаях наблюдалось прогрессирующее заживление. В 4 случаях (4—6) лечение гидроксидом кальция не привело к устранению симптомов, а в одном случае [7] через 1 год наблюдения отмечалось неполное заживление [5, 6].

Неспособность устранить симптомы в 4 случаях можно объяснить полимикробной этиологией инфекции в корневых каналах. Антибактериальная активность гидроксида кальция направлена на высвобождение гидроксид-ионов. Ряд научных исследователей, проанализировав концентрацию иона кальция и pH в периапикальной области, пришли к выводу, что для возникновения бактерицидного эффекта нужно минимум 2 нед. Однако некоторые бактерии, такие как E.faecalis, устойчивы к изменениям pH и способны образовывать биопленку. В таких ситуациях гидроксид кальция неэффективен [8[. Другой возможной причиной является буферная способность дентина, которая снижает щелочность гидроксида кальция, что делает его менее эффективным [9]. В таких случаях дополнительно применялась паста с тройным антибиотиком.

В одном случае через 1 год наблюдения отмечалось неполное заживление, на 5 мес была наложена антибактериальная повязка с гидроксидом кальция. Несмотря на это, заживление было замедленным. Авторы предполагают, что причиной замедленного заживления могло быть намеренное выталкивание гидроксида кальция за пределы верхушки [7]. Де Мур и Де Витте утверждали, что экструзия гидроксида кальция сверх апикального предела продлевает заживление [8]. Продолжительность применения антибактериальной повязки с гидроксидом кальция в большинстве изученных случаев составляла 2—3 нед. В большинстве случаев этого периода лечения было достаточно для ускорения заживления. Возможно, более быстрому заживлению способствовала длительная внутриканальная перевязка. Следовательно, можно предположить, что по мере увеличения размера очага может потребоваться более длительный курс лечения для устранения периапикальных поражений. Среди 11 пациентов, получавших пасту с тройным антибиотиком, во всех случаях наблюдались признаки заживления. Полное излечение наблюдалось в 7, а прогрессирующее — в 4 случаях. Четверо из этих пациентов получили тройную антибактериальную пасту, после того как гидроксид кальция не помог устранить симптомы. Полное заживление очага поражения может быть достигнуто при наложении повязки с тройной антибактериальной пастой в течение 3 мес. Тройная антибиотическая паста, представляющая собой смесь из 3 антибиотиков, может лучше бороться с полимикробными инфекциями, чем гидроксид кальция. При поражениях, резистентных к терапии гидроксидом кальция, тройная антибиотическая паста является приемлемой альтернативой.

В большинстве случаев гидроксид кальция может успешно дезинфицировать периапикальную область и способствовать заживлению [9, 10]. Однако в некоторых случаях при резистентных инфекциях в корневых каналах целесообразнее проводить комбинированную медикаментозную терапию пастой с тройным антибиотиком.

Выводы. Консервативное лечение обширных периапикальных изменений при помощи гидроксида кальция и пасты с тройным антибиотиком может быть лучшей альтернативой хирургическому лечению. Было установлено, что при использовании пасты с тройным антибиотиком скорость заживления повышается. Таким образом, такой подход можно использовать в качестве обыденной меры консервативного лечения крупных периапикальных изменений эндодонтического происхождения.

Литература/References

1. Kunhappan S, Kunhappan N, Saraf KK, Kridutt V. Nonsurgical endodontic treatment of teeth associated with large periapical lesion using triple antibiotic paste and mineral trioxide aggregate apical plug: A case series // J Conserv Dent. 2017;20:141-5.

https://doi.org/10.4103/0972-0707.212232

2. Mutluay AT, Mutluay M. Management of large periapical lesion due to trauma using triple antibiotic paste // J Oral Maxillofac Radiol. 2017;5:58-61.

3. Soares J, Santos S, Silveira F, Nunes E. Nonsurgical treatment of extensive cyst-like periapical lesion of endodontic origin // Int Endod J. 2006;39:566-75.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.2006.01109.x

4. Saatchi M. Healing of large periapical lesion: A non-surgical endodontic treatment approach // Aust Endod J. 2007;33:136-40.

https://doi.org/10.1111/j.1747-4477.2007.00061.x

5. Carvalho CN, Freire LG, de Carvalho AP, et al. The influence of dentine on the pH of calcium hydroxide, chlorhexidine gel, and experimental bioactive glass-based root canal medicament // ScientificWorldJournal. 2015; 2015:686259.

https://doi.org/10.1155/2015/686259

6. Dhillon JS, Amita, Saini SK, Bedi HS, et al. Healing of a large periapical lesion using triple antibiotic paste and intracanal aspiration in nonsurgical endodontic retreatment // Indian J Dent. 2014;5:161-5.

https://doi.org/10.4103/0975-962X.140843

7. Orucoglu H, Cobankara FK. Effect of unintentionally extruded calcium hydroxide paste including barium sulfate as a radiopaquing agent in treatment of teeth with periapical lesions: Report of a case // J Endod. 2008;34:888-91.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2008.04.012

8. De Moor RJ, De Witte AM. Periapical lesions accidentally filled with calcium hydroxide // Int Endod J. 2002;35:946-58.

https://doi.org/10.1046/j.1365-2591.2002.00597.x

9. Mandhotra P, Goel M, Rai K, et al. Accelerated non surgical healing of large periapical lesions using different calcium hydroxide formulations: A case series // Int J Oral Health Med Res. 2016;3:79-83.

10. Hosoya N, Takahashi G, Arai T, Nakamura J. Calcium concentration and pH of the periapical environment after applying calcium hydroxide into root canals in vitro // J Endod. 2001;27:343-6.

https://doi.org/10.1097/00004770-200105000-00009

Инновационные способы дезобтурации временных пломбировочных материалов из системы корневых каналов

Н.В. Митронина, И.В. Цховребова, В.А. Митронин, Г.И. Сафиуллина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Поиск наиболее эффективной методики извлечения временных пломбировочных материалов позволяет провести наиболее качественную постоянную обтурацию системы корневых каналов и таким образом исключить отдаленные осложнения.

Триада успеха эндодонтического лечения складывается из следующих важных пунктов: 1. Качественная механическая и медикаментозная обработка системы корневых каналов. 2. Эффективная и безопасная дезобтурация временных препаратов из системы корневых каналов. 3. Трехмерная обтурация системы корневых каналов.

Выбор материала для временной обтурации складывается из нескольких факторов, а именно: диагноза, выраженности клинических симптомов, технического оснащения клиники. В настоящее время существует достаточно большой объем временных лекарственных препаратов, обладающих различным действием [1].

Очевидно, что качество удаления медикаментозных средств зависит от равномерности стенок канала. По данным исследования in vivo, ЭДТА устраняет остатки гидроксида кальция и других лекарственных средств на отдельных участках канала. Установлено, что пассивная ультразвуковая ирригация дает возможность эффективнее удалить остатки лекарств из неровностей канала по сравнению со шприцевым промыванием [2].

При наличии остатков временной лечебной пасты врач не может гарантировать герметичность системы корневых каналов и должную силу адгезии постоянного внутрикорневого герметика [1].

Трехмерная обтурация внутрикорневого пространства позволяет заполнить все свободное пространство канала и ограничить развитие бактериальной инфекции [1].

Цель исследования — оценка качества удаления временных пломбировочных материалов из системы корневых каналов с применением различных методик, в том числе инновационных технологий.

Материалы и методы. Для данного исследования были использованы следующие группы материалов: 1-я группа — содержащий в своем составе гидроксид кальция Кальцесепт (Владмива, Россия). 2-я группа — содержащий в своем составе помимо гидроксида кальция йодоформ Metapex (Meta Biomed, Корея). 3-я группа — содержащий в своем составе крезол — антисептик широкого спектра действия Abscess Remedy (Produits Dentaires SA, Швейцария).

Данные материалы широко используются в повседневной практике врача в связи с доказанной клинической эффективностью [3].

В лабораторном исследовании были использованы 39 удаленных моляров верхней (медиальный и дистальный корни) и нижней (язычный и щечный корни) челюстей с различными вариантами анатомического строения системы корневых каналов. Корневые каналы были обработаны по стандартному протоколу: вращающимися никель-титановыми инструментами Soco SC (Soco, Китай) до размера 25.04 с попеременной ирригацией 3% раствором гипохлорита натрия и ЭДТА «Эндожи №2» (Владмива, Россия) в объеме по 2 мл после каждого инструмента. Далее образцы были разделены на три группы по 12 образцов, в зависимости от типа временного пломбировочного материала и способа дезобтурации. В контрольную группу вошло 3 образца, обработанные дистиллированной водой.

Внесение временных лекарственных препаратов в корневые каналы осуществлялось с помощью каналонаполнителя. Далее зубы помещались в инкубатор при температур 36,8°C на 7 дней. В каждой группе зубы обрабатывались по одной из схем: предполагалась только ирригация системы корневых каналов и ирригация с последующей активацией раствора различными способами.

В первой группе корневые каналы обрабатывались с помощью ирригации по стандартной схеме и активировались с применением endo-brush. Во второй группе применялась эндоактивация ирригационного раствора посредством Endoactivator (Dentsply Sirona, Австрия). В третьей группе была произведена только двукратная ирригация с помощью 3% раствора гипохлорита натрия и «Эндожи №2» по 2,0 мл. Результаты оценивались посредством сканирующей электронной микроскопии и прицельных рентгеновских снимков.

Результаты. Оценка осуществлялась посредством сканирующей электронной микроскопии и с использованием прицельных рентгеновских снимков, а именно — в каждой группе препарата проводилась оценка остатков пломбировочного материала в коронковой, средней и апикальной третях.

Результаты оценивались по балльной шкале: отсутствие препарата — 3 балла, препарат в 1/3 канала — 2 балла, препарат в 2/3 корневого канала — 1 балл, препарат на протяжении всего корневого канала — 0 баллов. Для определения степени очистки корневых каналов количество баллов суммировалось и делилось на количество образцов.

Abscess Remedy endo-brush группа: остатки материала наблюдаются в апикальной, коронковой и средней частях канала. Большинство дентинных канальцев в средней и верхней третях открыты.

Abscess Remedy, группа с эндоактивацией: наибольшее скопление материала наблюдается в апикальной части канала. В средней трети канала остатки пломбировочного материала отмечены на стенках канала, участки с открытыми дентинными канальцами чередуются с фрагментами смазанного слоя.

Abscess Remedy, ирригационная группа: остатки материала наблюдаются на протяжении корневого канала неравномерно. Также оценивался коэффициент степени очистки системы корневых каналов, что имеет важное клиническое значение и влияет на конечный результат.

Коэффициенты степени очистки корневых каналов: первая группа — 0,5; вторая группа — 1,5; третья группа — 0,25.

Metapex endo-brush группа: фрагменты материала наблюдаются в апикальной и верхней третях канала. Видна чистая поверхность дентинных канальцев. Присутствуют небольшие скопления препарата.

Metapex, группа с эндоактивацией: присутствуют плотные бляшки препарата, особенно в верхней трети канала, чередующиеся с участками открытых дентинных канальцев.

Metapex ирригационная группа: остатки материала наблюдаются в каналах на всем протяжении корневого канала.

Коэффициенты степени очистки корневых каналов: первая группа — 2,5; вторая группа — 2,25; третья группа — 1.

Кальцесепт endo-brush группа: остатки препарата наблюдаются в апикальной и коронковой третях, дентинные канальцы максимально открыты.

Кальцесепт, группа с эндоактивацией: наибольшее скопление материала наблюдается в средней и апикальной части канала. Отмечается большое количество фрагментов смазанного слоя.

Кальцесепт ирригационная группа: остатки материала наблюдаются в двух третях канала.

Коэффициенты степени очистки корневых каналов: первая группа — 2,5; вторая группа — 0,75; третья группа — 1,75

Контрольная группа: равномерное скопление остатков пломбировочного материала на всем протяжении корневого канала, также визуализируется большое количество смазанного слоя.

Выводы. Наиболее эффективное удаление препарата Metapex было отмечено с использованием endo-brush. Наиболее эффективное удаление препарата Abscess Remedy — с использованием эндоактивации ирригационного раствора. Наиболее эффективное удаление Кальцесепта — с применением endo-brush [4, 5].

На результат дезобтурации системы корневых каналов влияет также эффективность механической и медикаментозной обработки, а именно удаление смазанного слоя.

Данные результаты были получены на основании качественной и количественной оценки обработки системы корневых каналов после дезобтурации временных пломбировочных материалов.

Литература/References

1. Копытов А.А., Кузьмина Е.А., Борозенцева В.А. и др. Влияние качества удаления временного лечебного материала из анатомически ограниченных объемов системы корневых каналов на герметизм корневой пломбы // Медицинский алфавит. 2022;(2):11-16.

2. Рикуччи Д., Сикейра Ж. Эндодонтология. Клинико-биологические аспекты. Азбука. 2015; 415.

3. Эргешов С.М., Абасканова П.Д., Усенова Н.У. Применение препарата «Abscess Remedy Paste» в эндодонтии. Азбука. 2019; 10-15.

4. Герасимова М.М., Митронин А.В. Сравнительная оценка способов удаления препарата гидроксида кальция из корневых каналов // Эндодонтия Today. 2012;10(2):8-11.

5. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Внутриканальная обтурация кальцийсодержащим препаратом Calciject // Маэстро стоматологии. 2003; 5-7.

* * *

Анализ удовлетворенности результатом эстетического лечения пациентов стоматологического профиля

А.Д. Моисеева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Одним из приоритетных направлений здравоохранения в нашей стране является повышение качества и безопасности оказываемой медицинской помощи. В соответствии с ГОСТ ISO 9000—2011 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь», одним из главных критериев качества стоматологической помощи является удовлетворенность пациентов. В указанном стандарте под удовлетворенностью пациентов понимается степень реализации их ожиданий от проведенного лечения [1]. В последнее время пациенты предъявляют необоснованные жалобы к результату лечения, несмотря на качественно выполненные эстетические реставрации, что служит причиной возникновения конфликтных ситуаций между пациентом и медицинской организацией [2, 3]. Важно отметить, что, по данным литературы, неудовлетворенность пациентов результатом лечения не всегда связана с непрофессионализмом лечащего врача [4]. Оценка качества эстетического лечения пациентами стоматологического профиля весьма субъективна [5—7]. Учитывая вышесказанное, считаем необходимым проанализировать наиболее часто встречающиеся жалобы пациентов, а также взаимосвязь неудовлетворенности результатом эстетического лечения с такими параметрами, как пол, возраст, объем и характер вмешательства.

Цель исследования — оценить удовлетворенность пациентов результатом эстетического лечения в стоматологии.

Материалы и методы. Нами проведена выборка 1000 медицинских карт пациентов (женщин — 693, мужчин — 307 в возрасте от 21 до 50 лет) стоматологического профиля, которым в период с 2019 по 2024 г. проводились прямые эстетические реставрации в области фронтальной группы зубов. Затем был проведен социологический опрос посредством телефонного обзвона с просьбой оценить качество проведенного лечения по 5-балльной шкале. Все пациенты, участвующие в исследовании, дали добровольное информированное согласие. Была сделана выборка пациентов, которые оценили результат лечения как «удовлетворительный» и «неудовлетворительный». Эти пациенты были приглашены в клинику для очного анкетирования. С помощью специально разработанного опросника, содержащего вопросы социально-демографического и клинического характера, изучали структуру жалоб и их взаимосвязь с параметрами: пол, возраст, объем и характер вмешательства. Для детализации характера жалоб были взяты критерии качества реставраций FDI World Dental Federation (2008) [8].

Результаты. В социологическом опросе приняли участие 937 пациентов, 63 респондента отказались от участия. Выборка охватывала все основные социально-демографические группы населения. По результатам анкетирования пациенты были распределены по возрастным группам: от 21 до 30 лет (36,3%), от 31 до 40 лет (29,1%), от 41 до 50 лет (18,4%), от 51 до 60 лет (16,2%). Таким образом, большую часть пациентов, обратившихся за эстетическим стоматологическим лечением (65,4%), составляют лица в возрасте от 21 до 40. Среди обследованных нами пациентов было 307 мужчин (30,7%) и 693 женщины (69,3%). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что женщины больше обеспокоены своей внешностью и чаще обращаются по поводу эстетического лечения.

Анализ структуры нозологических форм показал, что наиболее часто пациенты нуждались в лечении кариеса зубов и его осложнений (59,6%). Эстетические реставрации зубов по поводу некариозных поражений отмечались в 17,9% случаев. Эстетическая коррекция травматических поражений твердых тканей зубов проводилась в 14% случаев. Стоматологическое лечение с целью коррекции эстетических дефектов зубов зарегистрировано в 8,5% обращений.

Анализ распределения пациентов по объему проведенного лечения показал, что наиболее часто эстетические реставрации зубов проводились в области зубов фронтальной группы: 39% — в области 6 зубов, 25% — в области 3—4 зубов, 28% — 1—2 зубов, 8% –в области более 6 зубов.

При проведении анализа удовлетворенности результатом эстетического лечения респонденты распределились следующим образом: отличную оценку лечения дали 367 (39,2%) пациентов, хорошую — 426 (45,5%), удовлетворительную — 122 (13%) и неудовлетворительную — 22 (2,3%). Пациенты, неудовлетворенные результатом эстетического лечения, предъявляли жалобы следующего характера: на несоответствие цвета реставрации цвету зуба (31,4%), на несоответствие формы реставрации (21,7%), на состояние поверхности реставрации (5,7%), на наличие пигментации по краю реставрации (8,3%), на функциональные нарушения (попадание пищи, изменение дикции) (10,4%), на трещины и сколы реставрации (11%), на наличие дефектов в структуре реставрации (3,8%), на наличие гиперестезии после лечения (4,7%), на неудовлетворенность результатом лечения в целом (4%).

Выводы. Таким образом, проведенное исследование показало, что 2,3% пациентов дали неудовлетворительную оценку качества проведенного эстетического стоматологического лечения. Большинство респондентов выражали неудовлетворенность цветом (31,4%), а также анатомической формой (21,7%) эстетической реставрации. Статистический анализ данных показал, что уровень неудовлетворенности пациентов результатом эстетического стоматологического лечения коррелирует не только с социально-демографическими признаками, но и с объемом проведенного лечения. Наиболее часто по поводу эстетического лечения зубов обращаются женщины (69,3%) в возрасте от 21 до 40 лет (65,4%), которым проводилась эстетическая реставрация в области 6 зубов фронтальной группы верхней челюсти (39%).

Литература/References

1. Янушевич О.О., Андреева С.Н., Золотницкий И.В. Практика применения клинических рекомендаций при проведении судебно-медицинских экспертиз по делам, касающимся некачественного оказания стоматологической помощи // Рос. стоматология. 2023;16(1):7-12.

https://doi.org/10.17116/rosstomat2023160117

2. Карпова О.В., Татарников М.А. Удовлетворенность населения качеством стоматологической помощи// Социология медицины. 2014, 13(1): 38-41.

https://doi.org/10.17816/socm38630

3. Крихели Н.И., Моисеева А.Д., Бычкова М.Н. Анализ психоэмоционального статуса пациентов как прогностический фактор удовлетворенности результатами эстетического стоматологического лечения. (Обзор литературы) // Рос. стоматология. 2024;17(3):3-9.

https://doi.org/10.17116/rosstomat2024170313

4. Фадеев Р.А., Гайдашенко Е. Эстетика улыбки. Объективная и субъективная оценка (обзор литературы) // Институт стоматологии. 2020; 2 (87):94-95.

5. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Пустовойт Е.В., Мендоса Е.Ю. Повышение эффективности прямых реставраций с применением современных адгезивных технологий // Рос. стоматология. 2019, 12(2): 40-41.

6. Крихели Н.И., Болашова С.В. Клиническая оценка состояния реставраций в области клиновидных дефектов после использования хром-эрбиевого лазера Waterlase Iplus и традиционного метода препарирования // Проблемы стоматологии. 2023, 19(2): 16-20.

https://doi.org/10.18481/2077-7566-2023-19-2-16-20

7. James Dudley, Lindsay Richards and Melati Mahmud. The use of a psychological testing instrument as an indicator of dissatisfaction with aesthetic dental treatment — a preliminary study // BMC Psychology. (2020) 8:24.

https://doi.org/10.1186/s40359-020-0391-z

8. Юдина Н.А., Манюк О.Н. Оценка качества эстетических реставраций по критериям FDI // Стоматология. 2020, 99(1):18-26.

https://doi.org/10.17116/stomat20209901118

* * *

Дополненные постоянные композитные реставрации в комплексной клинико-лучевой диагностике и лечении генерализованного пародонтита

Е.В. Мухина, Д.В. Золотарев, В.П. Трутень

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Хронический генерализованный пародонтит сопровождается резорбцией костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей и в дальнейшем, как следствие атрофии, потерей зубов, что может привести к изменению высоты нижней трети лица и объема мягких тканей [1]. На развитие этого процесса могут влиять множественные пломбы, отсутствие зубов и длительное ношение ортопедических конструкций, не соответствующих клиническим показаниям. При такиаких изменениях возможны трудности в проведении ортопедического или ортодонтического лечения.

Заболевание имеет прогрессирующий характер и зачастую связано с ухудшением психоэмоционального состояния человека.

Цель исследования — определение высоты и объема мягких тканей нижней трети лица при генерализованном пародонтите, восполнение истонченных твердых тканей зубов с помощью разработанной mock up модели (EXOCAD, GmbH). Восстановление жевательных групп зубов дополненными композитными реставрациями (Дентлайт, Владмива) и регистрация изменений в полости рта, высоты нижней трети и объема мягких тканей лица в динамике.

Материалы и методы. Обследовано 20 пациентов в возрасте от 37 до 52 лет, среди которых 12 женщин и 8 мужчин, страдающих хроническим пародонтитом более 10 лет. Пациенты предъявляли жалобы на затрудненное пережевывание пищи, чувствительность зубов на температурные и химические раздражители, разрушение твердых тканей зубов и кровоточивость десен. Внешний осмотр — выраженные носогубные складки, ортохейлия, сокращение объема мягких тканей нижней трети лица. Асимметрии лица не наблюдалось, нос и подбородок имели нормальное развитие.

После проведения диагностических исследований, миофункциональных проб и осмотра выявлена нестабильная окклюзия, поскольку размеры и объем мягких тканей лица и состояние костной ткани, пародонта и зубов связаны между собой.

Нами проведено исследование с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) мягких тканей лица — профилометрический анализ — измерение носогубного угла варьировалось от 90° до 110° и губоподбородочного угла от 100° до 130° [2] и сагиттального угла от 36 до 44°. Данные получены с помощью онлайн-транспортира и изображений профиля на КЛКТ в режиме «мягкие ткани». Данный алгоритм был разработан Е.В. Мухиной, В.В. Капустиным и В.П. Трутнем (РосУниМед) и защищен патентом РФ №141510.

В полости рта проводили конвенциональное обследование пародонта и твердых тканей зубов, где определяли индекс стираемости зубов по С.Б. Улитовскому и О.В. Калининой [3], индекс PMA составил от 50 до 60% и КПУ от 33 до 55%.

Результат показателей индексов оказался высоким из-за отсутствия пародонтологического, ортодонтического или ортопедического лечения. Индекс стираемости зубов С.Б. Улитовского и О.В. Калининой [3] указывал на высокую степень стираемости зубов — 0,86. С помощью такого индекса возможно оценить наличие стираемости твердых тканей зубов при полном зубном ряде. В противном случае счет ведется по процентам от количества зубов. Также можно уточнить, какое количество поверхностей вовлечено в процесс, площадь стертого дефекта, глубину проникновения дефекта внутрь твердых тканей, характеристику смешанных изменений и спецификацию стираемости. Детальное изучение повреждений указывает на степень поражения твердых тканей зубов и объем будущего лечения.

Пациентам была проведена профессиональная гигиена полости рта, удалены наддесневые и поддесневые зубные отложения с помощью кюрет и аппарата Vector, проведено пародонтологическое лечение, восстановлен объем твердых тканей малых и больших жевательных зубов с помощью дополненных композитных реставраций с применением разработанной mock up-модели. Для этого были сделаны оттиски по стандартной методике (Zhermack elit HD+), далее изготовлены гипсовые модели (Siladent, Marmorock 22, type 4), затем гипсовые модели были просканированы в настольном сканере (Autoscan DS EX, Shining 3d) и смоделированы виртуальные mock up-модели в программном обеспечении (EXOCAD, GmbH), а полученный прототип модели с воссозданной анатомической формой зубов верхней и нижней челюстей отпечатан на 3D стоматологическом принтере (Phrozen Sonic Mini 4K) из фотополимерной смолы (Anycubic Standart Resin). Перед моделированием проведено разобщение верхней и нижней челюстей по вертикали на расстояние до 3 мм и затем последовательно восстановлена анатомическая форма жевательных зубов сначала нижней, а затем верхней челюсти. Протрузионные, ретрузионные и трансверзальные движения нижней челюсти проверили на виртуальном артикуляторе Artex CR. Получившуюся форму зубов в полость рта переносили с помощью термопластичной пластины 3d (MEDES EASY-VAC GASKET) толщиной 0,75 мм, которую обжали в вакуумформере под давлением 20 бар (PlastVac P7, Bio-Art), и затем полученная матрица с композитом светового отверждения (ДентЛайт, Владмива) установлена на зубах нижней, а потом и верхней челюсти. Полимеризацию провели по стандартной методике работы с фотокомпозитами. При выполнении работы особое внимание уделяли интерпроксимальным поверхностям, которые после наложения материала на окклюзионную поверхность освобождали от излишков композитного материала с помощью полировочных боров и лезвия №12 и 15. Полученная реставрация была без искажений и с высокой степенью воспроизведения деталей анатомической формы зуба. Избирательное пришлифовывание выполнили в день установки реставрации зубов и через 10 дней.

Результаты. Спустя 10 дней проводили контрольное вычисление индексов гигиены, сагиттального угла, носогубного и губоподбородочного угла.

Исследование профилометрического анализа — измерение носогубного и губоподбородочного углов и сагиттального угла после проведения дополненного протезирования регистрировали от 85 до 100°, от 100 до 140° и от 32 и 36° соответственно, также с помощью КЛКТ в режиме «мягкие ткани».

Индекс гигиены приближался к норме: PMA — 28%, КПУ — 31%. Кровоточивость десен, десневой край имел бледно-розовый оттенок, чувствительность эмали прекратилась.

Результаты данных профилометрического анализа на КЛКТ не показали изменений носогубного угла на верхней челюсти и, наоборот, — регистрировали приближение значений к норме на нижней челюсти. Разницу значений профилометрического анализа до и после дополненного протезирования объясняли проведением лечения только в жевательном отделе верхней и нижней челюсти, поэтому наиболее выраженное положение мягких тканей наблюдали на нижней челюсти.

Дикция не была изменена, а привыкание к реставрациям при повышении прикуса до 3 мм наступило в первые трое суток.

Таким образом, получили восполненные окклюзионную, вестибулярную и оральную поверхности зубов толщиной до 3 мм. Такой подход обратил на себя внимание своей простотой использования цифровых инструментов и точностью производства полученного результата. Известно, что постепенное повышение прикуса не вызывает дискомфорта и нормализует функциональность височно-нижнечелюстного сустава [4—9].

Вывод. Виртуальная визуализация модели зубных рядов и мягких тканей предлагает объективную картину, позволяя специалисту доказательно объяснить пациенту необходимость дополненных реставраций зубов и восстановления нижней трети лица. И даже сама идея восстановления части зуба или всех поверхностей с помощью композита, а не препарирование зубов под коронки или вкладки с большим энтузиазмом встречается пациентом. Использование и продолжительность ношения таких реставраций может быть длительной, при условии, что пациент появлялся хотя бы один раз после установки реставрации и определения привычной окклюзии и выявления гиперконтактов.

Литература/References

1. Патент на промышленный образец №141510. Схема «Алгоритм проведения диагностического и лечебного протокола пациентов при снижении нижней трети лица с использованием цифровых инструментов» Правообладатель: Мухина Е.В. Авторы: Мухина Е.В. Трутень В.П. Капустин В.В.

2. Ряховский А.Н., Дедков Д.Н., Гветадзе Р.Ш., Бойцова Е.А. Определение высоты прикуса по результатам цефалометрического анализа боковой телерентгенограммы // Стоматология. 2017. №1.

3. Иньяки Гомборена. Полная реабилитация зубных рядов с применением композитного материала Essentia и материала для характеризации OPTIGLAZE colour в комбинации с технологией термоформования на основе воскового моделирования // Dental magazine. ноябрь 2016; 11(155). С. 26-30.

4. Консенсунс по алгоритму комплексной оценки и корреляции нижней трети лица // Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2023. №3. С. 93-109.

https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202303193

5. Разработка новых способов определения стираемости зубов. Стоматологический научно-образовательный журнал №3/4-2016 г.

6. Тельчаров Д.И. Временное ортопедическое протезирование как метод нормализации функции челюстно-мышечного-суставного аппарата. Обозрение. Стоматология. 6 февраля 2017. №1(90).

7. Ряховский А.Н., Лосев Ф.Ф., Алтынбеков К.Д., Выходцева М.А. Цифровой 3D анализ анатомических и функциональных параметров ВНЧС и их корреляция // Стоматология. 2022. Т. 101. №3. С. 49-60.

https://doi.org/10.17116/stomat202210103149

8. Пархамович С.Н., Битно В.Л., Битно М.В. Сравнительный анализ современных методов регистрации шарнирной оси (обзор) // Совр. стоматология. 2020. №1. С. 80-84.

9. Reyneke JP, Ferretti C. Diagnosis and Planning in Orthognathic Surgery. The Association of Oral and Maxillofacial Surgeons of India 2021K. Bonanthaya, et al. (eds) // Oral and Maxillofacial Surgery for the Clinician.

https://doi.org/10.1007/978-981-15-1346-6_66

* * *

Применение композитного материала Дентлайт фирмы «Владмива» в технике mock up для восстановления зубных рядов при снижении нижней трети лица

Е.В. Мухина, В.В. Чуев, В.П. Трутень

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Восстановление зубного ряда с помощью цифрового метода успешно используется в ортопедической стоматологии. Известно о положительном применении цифровых технологий в эстетической стоматологии, а использование smile design расширило возможности терапевтической стоматологии при применении световых композитных материалов. Реабилитацию с помощью ортопедических несъемных конструкций принято считать «золотым стандартом» в лечении зубочелюстной системы.

В нашем исследовании мы использовали световой композитный материал Дентлайт фирмы Владмива, который показал высокий уровень прочности, цветостабильности и обладает отличными рабочими характеристиками.

Цель исследования — восстановление анатомической формы зубов при множественной стираемости твердых тканей с использованием композитного материала Дентлайт «Владмива».

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 17 человек — 8 женщин и 9 мужчин, в возрасте от 25 до 37 лет. У всех регистрировали ортогнатический прикус и стираемость твердых тканей зубов с коэффициентом 0,70 (индекс стираемости С.Б. Улитовского и О.В. Калининой). Пациенты предъявляли жалобы на скалывание твердых тканей зубов, чувствительность зубов на температурные и химические раздражители, оседание пломб.

Внешний осмотр: узкие губы, микрогнатия нижней челюсти, ортохейлия, снижение нижней трети лица. Асимметрии лица не наблюдали, нос и подбородок имели нормальное развитие.

Пациентам проведена профессиональная гигиена полости рта, удалены зубные отложения с помощью кюрет и ультразвукового аппарата, удален пигментированный зубной налет с помощью пескоструйного аппарата. Также восстановлена анатомическая форма твердых тканей малых и больших жевательных зубов с помощью дополненных композитных реставраций с применением разработанной mock up-модели [1—5].

Диагностическое исследование для профилометрического анализа носогубного, губоподбородочного углов проводили с помощью изображений конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в режиме «мягкие ткани» и онлайн-транспортира, а сагиттальный угол вычисляли в режиме MIP и регистрировали в пределах 110 до 125° и от 130° до 146°, и от 39° и 42° соответственно [1].

Перед тем как приступить к выполнению реставраций, проводили обследование твердых тканей зубов на наличие первичного или вторичного кариеса. При необходимости выполняли препарирование или пломбирование зубов, а затем накладывали матрицы с композитным световым материалом Дентлайт «Владмива» на окклюзионную поверхность последовательно сначала на зубы нижней, а затем верхней челюсти, начиная с четвертых зубов по седьмые или восьмые зубы.

Выполняли подготовку твердых тканей зубов по стандартному протоколу работы со световыми композитами. Микрогибридный нанокластерный композит Дентлайт использовали для восстановления культи зуба; при изготовлении непрямых реставраций (вкладка, накладка и виниры), а также для временных реставраций сколов керамики. В качестве бондинговой системы использовали однокомпонентный адгезив светового отверждения, который усиливал проникающую способность Дентлайта, обеспечивая прочное сцепление и краевое прилегание при укладке композита. В случаях заполнения глубоких фиссур или реставраций использовали также текучий композит Дент Лайт-флоу, а затем Дентлайт помещали в матрицу каждого зуба на 1/3 коронковой части зубов. Таким образом композит легко адаптировался к стенкам полости, обеспечивая плотное прилегание без образования пустот и сколов.

Форма десны в матрице ограничивала попадание светового материала в межзубное пространство, и толщина матрицы выдерживала усилие, которое прикладывали к ней для фиксации светового материала на зубах. Излишки материала удаляли с помощью полировочных боров и дисков, аппроксимальные поверхности очищали лезвием №12 и 15.

Результаты. Контрольный осмотр и избирательное пришлифовывание проводили после установки спустя первые 3 дня, 1 мес и через 3 мес.

Профилометрический анализ носогубного, губоподбородочного углов, а также саггитальный угол вычисляли после проведения КЛКТ и дополненного протезирования и регистрировали от 85 до 90°, и от 125° до 130°, и от 32° и 36° соответственно.

При повторном опросе 8 пациентов указывали на незначительный дискомфорт при приеме пищи, в связи с чем проведено повторное полирование зубов с использованием полировочных головок и дисков.

Выбор композитного материала Дентлайт «Владмива» оказался удачным: во время работы с композитом отмечали его отличную пластичность. Материал не прилипает к инструментам и легко поддается резке и шлифованию полировочными борами. При большом объеме работ в ротовой полости использование материала Дентлайт «Владмива» сокращает время приема пациента.

Привыкание к композитным реставрациям при повышении прикуса от 2 до 6 мм наступило в течение 8—10 дней. Таким способом получили восполненные окклюзионную, вестибулярную и оральную поверхности зубов толщиной до 6 мм [6, 7]. Полученная реставрация увеличила высоту и объем зуба при сохранении привычной окклюзии, а также пациенты отмечали разглаживание кожи лица, выраженность губ и подбородка в области нижней трети лица.

Выводы

1. Микрогибридный композитный материал ДентЛайт может быть использован в качестве несъемной реставрации в комплексном лечении стираемости зубов.

2. Mock Up-моделирование облегчает работу врачам-стоматологам с пациентами, имеющими множественные поражения зубов кариесом, при комплексном лечении стираемости зубов и снижении высоты нижней трети лица.

Литература/References

1. Патент на промышленный образец №141510 Схема «Алгоритм проведения диагностического и лечебного протокола пациентов при снижении нижней трети лица с использованием цифровых инструментов». Правообладатель: Мухина Е.В. Авторы: Мухина Е.В., Трутень В.П., Капустин В.В.

2. Азизов А.Н., Буланов С.И., Софронов М.В. и др. Восстановление твердых тканей зубов с использованием цифровых технологий // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №4. С. 3-6.

3. Азизов А.Н., Буланов С.И., Софронов М.В. и др. Восстановление твердых тканей зубов с использованием цифровых технологий. Анализ показателей поверхностной электромиографии жевательных мышц при реабилитации пациентов с дисфункцией в ВНЧС, использующих съемные окклюзионно-стабилизирующие аппараты из фотополимерного материала, изготовленные в условиях клиники. М.А. Новик, И.В. Золотницкий, Т.В. Китаева, С.А. Хрынин // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №3. С. 44-45.

4. Истомина Е.В., Гусулаева С.М., Цаликова Н.А. Сравнительная оценка влияния жестких и эластичных окклюзионных шин на биоэлектрическую активность жевательных мышц при бруксизме // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №3. С. 46-47.

5. Hongseok An., Christine Marie Fischer, Stephanie Elizabeth Miller, et al. A fully digital workflow to achieve predictable esthetic and functional outcomes: a case series//The international journal of periodontics & restorative dentistry. March 2022;42:165-174.

https://doi.org/10.11607/prd.5328

6. Иньяки Гомборена Полная реабилитация зубных рядов с применением композитного материала Essentia и материала для характеризации OPTIGLAZE colour в комбинации с технологией термоформования на основе воскового моделирования // Dental Magazine/ 11 ноябрь 2016. С. 26-30.

7. Ряховский А.Н., Лосев Ф.Ф., Алтынбеков К.Д., Выходцева М.А. Цифровой 3D анализ анатомических и функциональных параметров ВНЧС и их корреляция // Стоматология. 2022. Т. 101, №3. С. 49-60.

https://doi.org/10.17116/stomat202210103149

* * *

Комплексное применение магнитно-инфракрасной лазерной терапии и операционного микроскопа при эндодонтическом лечении зубов с эндо-пародонтальными поражениями

Д.А. Останина, А.Д. Байтокова, А.В. Митронин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Заболевания пародонта и эндодонта являются одними из распространенных проблем в современной стоматологии. Они приводят к потере зубов, ухудшению качества жизни пациентов. Поэтому поиск новых и эффективных методов лечения таких заболеваний является актуальной задачей в стоматологии [1, 2]. Одним из таких методов служит применение магнитно-инфракрасной лазерной терапии и операционного микроскопа при эндодонтическом лечении зубов с поражениями эндодонта и периапикальных тканей [3].

Магнитно-инфракрасная лазерная терапия (МИЛТ) — это инновационный метод, который сочетает в себе преимущество магнитного поля и инфракрасного лазерного излучения. Магнитное поле способствует ликвидации сосудистых расстройств, явлений экссудации и отека, уменьшению воспалительной реакции, улучшает микроциркуляцию [4]. Инфракрасное излучение — это низкоинтенсивное лазерное излучение красного спектра, которое проникает в ткани зуба и оказывает обезболивающие, противовоспалительное и регенерирующее действие, что позволяет снизить риск возможных осложнений и ускорить процесс восстановления [5, 6]. Операционный микроскоп обеспечивает увеличение изображения в 25 раз, что способствует улучшению визуального контроля [7].

Цель исследования — изучить эффективность применения МИЛТ в сочетании с операционным микроскопом при лечении пациентов с эндо-пародонтальными поражениями зубов и для профилактики риска их осложнений.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 22 пациента с различными формами эндо-пародонтального поражения. Возраст пациентов 25—56 лет. Все пациенты были разделены на 2 клинические группы: 1-я группа (11 пациентов) — контрольная, 2-я (11 пациентов) — экспериментальная. Было проведено комплексное медицинское обследование всех больных: выявление жалоб, сбор анамнеза, определение индекса гигиены, изучение КЛКТ. Во всех зубах проводилась электроодонтодиагностика. При обследовании больных также учитывались противопоказания для проведения данного метода физиотерапии:

1) местные: все формы лейкоплакии, явления пролиферативного характера на слизистой оболочке полости рта (папилломатоз, ограниченный гиперкератоз, ромбовидный глоссит);

2) общие: заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь III стадии, выраженная гипотония; злокачественные и доброкачественные опухоли в области головы и шеи; нарушения эндокринной системы (тяжелая степень сахарного диабета в декомпенсированном состоянии, заболевания щитовидной железы); заболевания крови; состояние после инфаркта миокарда, инсульта в течение 6 мес после эксцесса [8].

В 1-й группе (контрольной) проводилось традиционное лечение, включающее механическую и медикаментозную обработку корневых каналов, а также пломбирование корневой системы под операционным микроскопом. Во 2-й группе (экспериментальной) дополнительно к традиционному методу лечения корневых каналов применялось воздействие магнитно-инфракрасным лазерным аппаратом «Лазмик». Обработка корневых каналов в сочетании метода МИЛТ с операционным микроскопом включает следующие этапы: механическую обработку корневых каналов с использованием стандартных методов (стальные и NiTi инструменты); активацию ирригантов (3,5% гипохлорит натрия, 17% ЭДТА, 2% хлоргексидин) в корневых каналах с помощью эндоактиватора или ультразвуковой насадки, которые облегчают проникновение МИЛТ в ткани зуба; временное пломбирование корневых каналов препаратом гидроксида кальция. МИЛТ проводилась через кожу на область проекции верхушки корня, импульсная мощность — максимальная 4—6 Вт, частота 80 Гц, магнитная насадка ЗМ-50 (50 мТл) в течение 4 мин. После 5 курсов МИЛТ каналы корневой системы были запломбированы силлером и гуттаперчевыми штифтами с последующим восстановлением коронковой части зуба по показаниям. В конце лечения сделан рентгенологический снимок. Все пациенты были приглашены на прием через 6 мес. Для контроля качества лечения и процессов восстановления тканей периапикальной области проведено контрольное рентгенологическое обследование.

Результаты. После проведения лечения были проанализированы ближайшие результаты: пациенты во 2-й группе отмечали значительное уменьшение боли либо полное ее отсутствие после 1-го курса МИЛТ и эндодонтического вмешательства. К концу лечения наблюдалось улучшение состояния тканей периодонта и уменьшение воспалительного процесса по сравнению с 1-й группой. Также отмечалось ускорение регенерации костной ткани и снижение риска развития осложнений на контрольных снимках через 6 мес.

Анализ данных показал, что у 63,3% (14 пациентов) были значительные улучшения на рентгенологической картине и отсутствовали признаки постэндодонтических осложнений, также пациенты не предъявляли никаких жалоб на леченые зубы. У 22,8% (5 пациентов) наблюдались незначительные изменения в сторону заживления либо отсутствовали какие-либо признаки регресса. У 13,9% (3 больных) отмечено сохранение боли при накусывании.

Выводы. Предложенная методика применения МИЛТ в комплексе с операционным микроскопом является перспективным методом лечения эндо-пародонтальных поражений. Она обладает высокой эффективностью, безопасностью. Применение такого метода физиотерапии в эндодонтической практике позволяет улучшить результаты лечения, сократить сроки реабилитации пациентов и повысить качество лечения больных.

Литература/References

1. Мозговая Л.А., Фокина Н.Б., Рочев В.П. и др. Оптимизация методов комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. Пермь, 2017.

2. Pradnya V, Seema D, Madhuri W, et al. Laser in endodontics-a review article//IOSR J Dent Med Sci. 2017;16(4):18-24.

3. Останина Д.А., Алимухамедова С.Ш., Митронин А.В. Эндодонто-пародонтальный континуум зуба: систематический обзор литературы // Эндодонтия today. 2024. Т. 22, №1.

4. Егорова К., Заруба Е.И. Магнитно-лазерная терапия в комплексном лечении болезней периодонта. Минск, 2019.

5. Мозговая Л.А., Шмидт Д.В., Новиков А.Ю. Эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием инфракрасного лазерного света. Пермь, 2012.

6. Кузнецова М.Ю. Эффективность применения лазеротерапии для устранения болевого симптома в комплексном ортодонтическом лечении // Стоматология детского возраста и профилактика. 2001. №1. С. 51-52.

7. Зейдуллаева Н.Н. Применение микроскопов в современной эндодонтии // Научн.-ст. бюллетень медицинских интернет-конференций, 2015.

8. Москвин С.В., Амирханян А.Н. Методы комбинированной и сочетанной лазерной терапии в стоматологии. 2011. С. 15-25.

* * *

Встречаемость кислотопродуцирующих микроорганизмов на слизистой оболочке полости рта

Д.С. Пантелеев, М.В. Яковлев, А.П. Годовалов

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Москва, Россия

Микроорганизмы-кислотопродуценты достаточно часто сопутствуют воспалению тканей пародонта, однако относительно мало сведений об их роли в развитии и прогрессировании заболеваний пародонтальных тканей. К микроорганизмам, продуцирующим органические кислоты, относят Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Bacteroides forsithus, Treponema denticola, Tannerella forsythia и другие. Токсические субстанции этих бактерий ингибируют функции иммунных клеток пародонта, стимулируя избыточный рост облигатных микроорганизмов, которые приводят к развитию деструктивно-воспалительных процессов соединительной ткани, десневой борозды и костной ткани пародонта. Токсины микроорганизмов вызывают разрушение тканей пародонта напрямую, а также способствуют усилению иммунного ответа и продукции цитокинов, что приводит к дальнейшему усилению воспалительно-деструктивных процессов [1].

В ряде исследований [1, 2] показано, что факторы патогенности пародонтопатогенных бактерий, проникая в эндотелий сосудов, стимулируют выработку медиаторов воспаления, которые индуцируют каскадные реакции, что приводит к активации клеток иммунной системы и высвобождению еще большего количества воспалительных медиаторов, обусловливающих васкулярные изменения, нарушение циркуляции крови и развитие воспалительных процессов в тканях пародонта. Воздействие токсинов способствует ухудшению реологических свойств крови, что увеличивает вероятность развития заболеваний пародонтальной области.

Слюна играет важную роль в поддержании оптимального pH в ротовой полости и защите твердых тканей зубов [3]. Компоненты слюны, такие как бикарбонаты, имеют щелочной характер и помогают нейтрализовать кислоты, возникающие при разложении углеводов под воздействием бактерий. Уровень pH в ротовой полости является ключевым показателем здоровья полости рта. Водородный показатель может изменяться под влиянием таких факторов, как диета, уровень гигиены полости рта, общее состояние здоровья, уровень стресса, а также регулярное употребление сладких или кислых продуктов. Микробиота, используя легкоферментируемые углеводы, в процессе жизнедеятельности вырабатывает органические кислоты, например молочную, пировиноградную и другие, накопление которых приводит к закислению ротовой полости. Длительное сохранение кислотного состояния полости рта может стать причиной развития деминерализации твердых тканей зубов, гингивита и пародонтита [1, 4].

С возрастом происходят значительные изменения в составе и свойствах слюны у человека, что имеет прямое отношение к здоровью полости рта. В процессе старения наблюдается качественное и количественное изменение ротовой жидкости. У пожилых людей снижается содержание бикарбонатов и фосфатов в слюне, что может стать фактором нарушения буферной функции. В результате увеличивается риск развития деминерализации твердых тканей зубов. Кроме того, с возрастом уровень антибактериальных компонентов в слюне, таких как лизоцим и иммуноглобулины, может снижаться, что может привести к повышению количества бактерий в полости рта и усилению воспалительных процессов. Важно отметить, что снижение объема и изменения в составе слюны с возрастом могут быть усугублены различными факторами, такими как хронические заболевания, вредные привычки, например курение, а также прием гипотензивных лекарственных препаратов [5—7].

Цель исследования — оценить долю микроорганизмов, способных к продукции органических кислот в микробном пейзаже ротовой полости, а также продукцию молочной кислоты штаммами микроорганизмов, изолированными из ротовой полости.

Материалы и методы. В исследование включили 88 пациентов с малыми и средними дефектами зубного ряда (K08.1), ранее не пользовавшихся съемными зубными протезами (44 мужчин и 44 женщины в возрасте от 60 до 74 лет). Из них 44 человека вошли в первую группу (23 мужчины и 21 женщина), у которых не было признаков воспаления мягких тканей пародонта. Вторая группа состояла из 24 мужчин и 20 женщин с сочетанным воспалением мягких тканей пародонта.

Проведение клинико-экспериментальных исследований одобрено разрешением локального этического комитета ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России (№9 от 30.09.2021 г.).

С целью выделения пародонтопатогенов проводили забор материала для исследования с центральной части вершины области дефекта зубного ряда при помощи тампон-зондов. После предварительного разведения осуществляли посев содержимого на кровяной агар, среды Эндо и Сабуро, селективные среды для выделения стрептококков. Инкубацию осуществляли при температуре 37 ^оC, во влажной атмосфере в микроаэрофильных условиях. Выделенные штаммы идентифицировали по культуральным, тинкториальным и биохимическим признакам [8]. Кроме этого проведено количественное определение ДНК пародонтопатогенов с помощью набора реагентов «Дентоскрин» (Россия) посредством метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в реальном времени.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена с использованием описательных методов статистики с определением средней арифметической (M), стандартной ошибки (m), среднего стандартного отклонения (δ) и медианы.

Результаты и обсуждение. В ходе изучения микрофлоры слизистой оболочки рта у пациентов с наличием малых и средних дефектов зубных рядов показаны статистически значимые различия ее состава в зависимости от наличия признаков воспалительного процесса. Так, установлено, что у обследуемых первой группы частота встречаемости Lactobacilus spp. составила 13,6% и статистически значимо не отличалась от аналогичного показателя во второй группе (20,5%; p=0,6). Кроме этого, у пациентов первой группы Streptococcus salivarius встречается в 68,2%, а в группе сравнения — 22,7% случаев (p=0,01), S. oralis в основной группе идентифицирован в 43,2%, а в группе сравнения — в 20,5% случаев (p=0,04). Выделение S. pyogenes не зависело от наличия признаков воспаления (p=0,27).

У пациентов обеих групп Staphylococcus aureus независимо от наличия воспаления встречались в 100%. Другие виды коагулазоположительных стафилококков в группах наблюдения не обнаружены.

Представителей рода Neisseria обнаружили в основной группе в 4,5%, а в группе сравнения — в 34,1% случаев (p=0,02). Candida albicans в основной группе встречается у половины обследованных, а в группе сравнения статистически значимо чаще (68,4%; p=0,035). В основной группе Escherichia coli выделена у всех пациентов, а в группе сравнения — у 87,5% человек (p=0,01). Встречаемость микроорганизмов рода Enterococcus при отсутствии воспалительных явлений пародонтальных тканей составляет 4,5% случаев, что существенно меньше, чем при наличии признаков воспаления — 22,7% (p=0,03). Представителей рода Corynebacterium в основной группе идентифицировали у 45,5%, а в группе сравнения — у 4,5% человек (p=0,01).

При проведении экспериментальных исследований были выбраны наиболее значимые для клинической практики таксоны. Установлено, что концентрация молочной кислоты в питательной среде, в которой культивировали S. Salivarius, составила 6,48±0,23 ммоль/л. S. mitis продуцировал статистически значимо больше этой кислоты — 10,94±0,12 ммоль/л (p=0,03). В среде культивирования E. faecalis уровень лактата был 0,70±0,10 ммоль/л. Штаммы Lactobacillus spp. образовывали молочную кислоту в количестве 1,50±0,34 ммоль/л. Продукция молочной кислоты энтерококками и лактобактериями статистически значимо не различалась (p=0,11). Все штаммы лактобактерий были разделены по продукции молочной кислоты. Половина из них продуцировала этот метаболит в концентрации более 1 ммоль/л (2,43±0,51 ммоль/л), остальная часть — менее 1 ммоль/л (0,57±0,09 ммоль/л; p=0,01).

Как известно, бактерии в процессе жизнедеятельности используют различные пути ферментации субстратов [2, 9]. В результате наблюдается образование разных органических кислот, среди которых синтез молочной кислоты представляет интерес для стоматологической практики в силу ее относительно высокого кариесогенного потенциала. Максимальная концентрация данного метаболита зафиксирована у представителей рода Streptococcus, что связано с их способностью эффективно метаболизировать углеводы и продуцировать органические кислоты.

В настоящем исследовании показано, что стрептококки статистически значимо чаще встречаются у пациентов без воспаления и эти же штаммы продуцируют большое количество молочной кислоты, что позволяет сделать предположение о роли молочной кислоты как фактора, опосредованно снижающего активность воспалительного процесса. Штаммы лактобактерий, изолированные из ротовой полости, продуцировали молочную кислоту, однако ее уровень недостаточен для антимикробного действия, что косвенно подтверждается равной частотой встречаемости в группах наблюдения. Тем не менее в исследованиях Савичевой и соавт. показано, что молочная кислота обладает антимикробной активностью [10].

Заключение. В целом штаммы микроорганизмов, изолированные из ротовой полости, отличаются по продукции молочной кислоты. Наибольшая продукция этого метаболита зарегистрирована у представителей рода Streptococcus. Изучение состава микроорганизмов протезного ложа и их кислотопродуцирующая активность актуальны при планировании и проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Литература/References

1. Катола В.М., Тарасенко С.В., Комогорцева В.Е. Влияние микробиоты полости рта на развитие воспаления и соматических заболеваний // Рос. стоматологический журнал. 2018. №3. 162-165.

2. Яковлев М.В., Шулятникова О.А., Годовалов А.П. и др. Опыт оценки состояния микробиоты полости рта условно здоровых лиц // Институт стоматологии. 2021; 4(93): 90-91.

3. Чагина Е.А., Турмова Е.П., Панкратов Р.А., Останина Д.В. Ротовая жидкость как фактор риска развития кариеса // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. 2024. №3-3. 121-124.

4. Люлякина Е.Г., Чижов Ю.В. Побочные проявления в полости рта при гипотензивной терапии пожилых и престарелых пациентов: диагностика и лечение // Клиническая геронтология. 2011. №1-2. 69-72.

5. Вавилова Т.П., Островская И.Г., Ямалетдинова Г.Ф. и др. Исследование влияния лекарственных препаратов на показатели смешанной слюны у пациентов с гипертонической болезнью // Казанский мед. журнал. 2017. №6. 954-957.

6. Djukić LJ, Roganović J, Brajović MD, et al. The effects of anti-hypertensives and type 2 diabetes on salivary flow and total antioxidant capacity // Oral Dis. 2015;21(5):619-25. doi: 10.1111/odi.12325.

7. Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, et al. American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association?: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. 2012;125(20):2520-44. doi: 10.1161/CIR.0b013e31825719f3.

8. Годовалов А.П., Задорина И.И., Быкова Л.П. и др. Способ экспресс-детекции Escherichia coli и бактерий группы кишечной палочки в ротовой полости // Клиническая лабораторная диагностика. 2022; 67 (3): 177-179.

9. Годовалов А.П., Яковлев М.В. Опыт оценки протеолитической активности совокупной микрофлоры ротовой полости как диагностический маркер // Материалы конгресса РКММИ. 2023; 61-62.

10. Савичева А.М., Шадрова П.А. Возможности применения молочной кислоты в акушерско-гинекологической практике // РМЖ. Мать и дитя. 2022. №2. 138-145.

* * *

Использование крема аргосульфан в комплексном лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая

Т.И. Позднякова, Г.Б. Маркова, О.В. Рослякова, О.А. Фролова, О.С. Ефремов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Плоский лишай (ПЛ) представляет собой хроническое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся появлением на коже и слизистой оболочке рта папулезных высыпаний [1]. Этиология заболевания по-прежнему остается до конца не изученной. Однако существует ряд теорий, нашедших подтверждение как в научных исследованиях, так и в практической медицине. Это нейрогенная, токсико-аллергическая, инфекционная, наследственная, аутоиммунная теории [2].

Плоский лишай изолированно поражает слизистую оболочку рта примерно в 75% случаев [3]. ПЛ на слизистой оболочке рта может проявляться 6 клиническими формами: типичной, экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной, буллезной, гиперкератотической, атипичной. Эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы относят к факультативным предракам [2, 3]. Элементы поражения чаще всего появляются на слизистой оболочке дистальных отделов щек, реже — на языке, десне, нижней губе, небе, дне полости рта [1, 3, 4].

Тяжелее всего протекает эрозивно-язвенная форма, которая приносит пациентам много страданий из-за болевых ощущений и частых рецидивов [3]. Лечение этой формы ПЛ всегда остается трудной задачей для врачей-стоматологов, так как добиться быстрой эпителизации язв и эрозий не всегда удается [5—7].

Цель исследования — анализ эффективности альтернативного средства местного лечения крема аргосульфан в комплексном лечение ПЛ.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе Клинического центра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии РУМ на кафедре клинической стоматологии с 2022 по 2024 г. В исследовании приняли участие 37 человек с эрозивно-язвенной формой ПЛ в возрасте от 36 до 69 лет. Из них 28 (76%) женщин и 9 (24%) мужчин. Этих пациентов разделили на 2 группы в зависимости от схемы местного лечения. В 1-ю группу вошли 19 пациентов — 14 женщин и 5 мужчин, которым назначали метилурациловую мазь в комплексном лечении ПЛ. Во 2-ю группу включили 18 пациентов — 14 женщин и 4 мужчины, при лечении которых использовали крем аргосульфан в комплексном лечении ПЛ.

Всем пациентам было проведено стоматологическое обследование с выяснением жалоб, клинических проявлений, частоты рецидивов, проводимого лечения, длительности ремиссий, соматической патологии, наличия стрессов и аллергоанамнеза. В полости рта выявляли наличие эрозий, их размер и локализацию. Обращали внимание на металлические ортопедические конструкции, в особенности из разноименных металлов. В обязательном порядке оценивали гигиеническое состояние полости рта и наличие травмирующих факторов.

Из анамнеза выяснили, что эрозии в полости рта появились после стресса в 1-й группе — у 12 (63%) пациентов; во 2-й группе — у 11 (61%) пациентов. Синдром Гриншпана был выявлен у 3 (8%) пациентов из всех обследованных; гипертоническая болезнь — у 14 (74%) пациентов в 1-й группе и у 12 (67%) пациентов во 2-й группе. Отягощенный аллергоанамнез — у 11 (58%) пациентов в 1-й группе и 9 (50%) пациентов во 2-й группе. Заболеваниями ЖКТ страдали 12 (63%) пациентов в 1-й группе и 10 (55%) пациентов во 2-й группе. Искусственные коронки из разноименных металлов имелись у 9 (47%) пациентов в 1-й группе и также у 7 (39%) пациентов во 2-й группе.

Неудовлетворительный индекс гигиены по Грину–Вермиллиону был выявлен у 7 (19%) пациентов от всех обследованных (37 человек).

Лечение эрозивно-язвенной формы ПЛ у всех пациентов начинали параллельно с полной санацией полости рта. В каждой из исследуемых групп схемы общего лечения совпадали. В эту схему вошли:

— Масляный раствор витамина A — 10 капель внутрь.

— Антигистаминные препараты.

— Седативные препараты.

— Никотиновая кислота 0,05.

— Противогрибковые препараты.

— Полиоксидоний.

— Гипоаллергенная диета.

— Лечение сопутствующей соматической патологии.

Схема местного лечения отличалась в каждой из групп. В 1-йгруппе пациентам после антисептической обработки раствором мирамистина назначали аппликации масляным раствором витамина A 1 раз после еды на 10—15 мин и аппликации метилурациловой мази 2 раза в день по 10—15 мин после еды. Во 2-й группе пациентам после антисептической обработки вместо метилурациловой мази назначали аппликации 2% кремом аргосульфан 2 раза в день после еды по 10—15 мин и аппликации масляным раствором витамина A. Курс лечения составил 1 мес. Пациенты приходили на осмотр через 2, 3 и 4 нед после начала лечения.

Крем аргосульфан 2% — антибактериальный препарат местного применения, способствующий заживлению ран. Активное вещество — сульфатиазол серебра — является противомикробным бактериостатическим средством, обладающим широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Благодаря минимальной резорбции препарат не оказывает токсического действия (Видаль. Справочник лекарственных средств).

Результаты исследования. Через 2 нед от начала лечения эпителизация эрозий происходила примерно одновременно в обеих группах. К 3-й неделе в 1-й группе пациентов полная эпителизация наступила у 4 (21%) пациентов; во 2-й группе — у 7 (39%) пациентов. К завершению курса лечения (через 1 мес) полная эпителизация эрозий в 1-й группе наступила у 11 (58%) пациентов; во 2-й группе — у 13 (72%) пациентов. Следует заметить, что в 1-й группе в течение этого месяца 3 пациента занялись рациональным протезированием с заменой металлических ортопедических конструкций. Во 2-й группе ортопедическое лечение начали 5 пациентов.

Из этого можно сделать вывод, что только комплексный подход к лечению эрозивно-язвенной формы ПЛ может привести к желаемым результатам. Однако результаты исследования показали, что использование крема аргосульфана 2% в местном лечении эрозивно-язвенной формы ПЛ способствовали более быстрому заживлению эрозий. Возможно, это связано с его выраженным антибактериальным эффектом, что становится важным при длительно незаживающих эрозиях.

Вывод. Таким образом, на основании полученных результатов, крем аргосульфан 2% можно рекомендовать для местного лечения эрозивно-язвенной формы ПЛ как альтернативное средство для ускорения эпителизации эрозий.

Литература/References

1. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Ч. 3 / под ред. проф. Г.М. Барера, 2010. С. 177-179.

2. Чиликин В.Н., Половец М.Л. Плоский лишай. Клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие. М., 2011. 87с.

3. Шумский А.В., Трунина Л.П. Красный плоский лишай полости рта. Самара: «РЕАВИЗ», 2004. 162с.

4. Woo VL, et al. Juvenile oral Lichen planus: a report of cases // Pediatr. Dent. 2007. Vol. 29, №6. P. 525-530.

5. Крихели Н.И., Аллик Е.А., Маркова Г.Б. и др. Применение серебросодержащей мази аргосульфан при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта с нарушением ее целостности // Рос. стоматология. 2020; 13(3):21-67.

6. Рабинович О.Ф., Эпельдимова Е.Л. Применение кератопластических препаратов местного действия при лечении рецидивирующего афтозного стоматита и красного плоского лишая: Сб.статей 4-й Международный конференции молодых ученых. Естественные науки. 4. 25: стоматология — Самара, 2003. С. 83-86.

7. Рослякова О.В., Позднякова Т.И., Чеснокова В.Ю. и др. Патогенетическое обоснование применения мексидола в комплексном лечении плоского лишая слизистой оболочки рта // Рос. стоматология. 2022; 15(2);34-76.

* * *

Особенности клиники и лечения пузырчатки

Е.В. Пустовойт, И.Р. Аракелян, З.Т. Дарсигова, Е.А. Рыбалкина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Часто первичная локализация высыпаний истинной акантолитической пузырчатки на слизистой оболочке полости рта при отсутствии типичных признаков на кожных покровах создает трудности в диагностике и приводит к диагностическим ошибкам [1]. Под термином «пузырчатка» объединена группа различных по течению, клинике, патологической анатомии хронических дерматозов с неясной этиологией, характерной особенностью которых является однородное образование пузырей. Болеют пузырчаткой люди в возрасте 40—60 лет. По частоте заболеваемости отмечают 1:10 000 больных, имеющих различные дерматозы [2]. Этиология вульгарной пузырчатки неизвестна. Возможно нарушение водно-солевого обмена, эндокринные нарушения (недостаточность работы надпочечников), вирусная природа заболевания, аутоиммунные расстройства и др. [2]. Основным патологическим процессом, характеризующим истинную пузырчатку, является акантолиз — нарушение связи клеток шиповидного слоя в результате нарушения комплекса десмосомы–тонофиламенты, из-за чего образуются акантолитические клетки, которые характеризуются большим ядром (превосходящим ядра эпителиальных клеток). Вульгарная пузырчатка наиболее распространена и составляет 75% от общего числа поражений. Характерно внезапное развитие внутриэпидермальных пузырей на коже и внутриэпителиальных пузырей на слизистой оболочке полости рта. Заболевание может протекать по типу острого, подострого и хронического процесса, характеризующегося сменой периодов высыпаний периодами ремиссий, наступающих спонтанно или под влиянием кортикостероидной терапии. Определенным фазам заболевания соответствует определенная клиническая и цитологическая картина. Пузырные поражения могут возникать на любом участке кожи или слизистой оболочки полости рта. Поражение слизистой оболочки может явиться признаком начала заболевания и долгое время сохраняться как единственный симптом. Причиной возникновения пузырей в полости рта может стать микротравма. Пузыри размером от 1—2 до 30—40 мм в диаметре в начале возникновения имеют прозрачное содержимое, а затем могут принимать желтоватый оттенок. Покрышка пузыря вначале напряженная, а потом становится дряблой. Пузырь вскрывается в результате разрыва этой покрышки. При активном течении процесса пузыри могут наполняться геморрагическим содержимым. Пациенты жалуются на зуд, чувство жжения и покалывания. Возможно присоединение гнойной инфекции [3]. Вследствие того, что слизистая оболочка полости рта постоянно увлажняется, происходит ее мацерация, пузыри в полости рта обнаруживаются нечасто. Обычно наблюдаются остатки вскрывшихся пузырей по периферии эрозий различной величины [1]. Первичные высыпания возникают на фоне легкой гиперемии слизистой оболочки рта. В первой фазе заболевания на слизистой оболочке рта появляются одиночные или множественные небольшие пузыри. При их вскрытии образуются эрозии. Симптом Никольского не всегда положительный [2]. Во второй фазе развиваются большие пузыри, при вскрытии которых образуются обширные очаги поражения. Эрозии сливаются и образуют ярко гиперемированную эрозивную поверхность на слизистой оболочке рта. При дотрагивании инструментом и во время еды эрозии легко кровоточат. Язык незначительно отечен. Симптом Никольского всегда положительный, проводится без труда. Пациенты отмечают гиперсаливацию и резкую болезненность эрозий. При локализации эрозий на красной кайме губ образуются кровянистые корки. Отмечается неприятный запах изо рта [2]. Третья фаза характеризуется стиханием острых явлений. Новые пузыри образуются реже. Эрозии постепенно эпителизируются. В очагах поражения симптом Никольского проводится с трудом. Пациенты жалуются на небольшое жжение или парестезии [2]. Вегетирующая пузырчатка встречается значительно реже и характеризуется образованием ярко-красных мягких вегетаций на фоне эрозивной поверхности после вскрытия пузырей. Часто в процесс включаются прилегающие к полости рта участки кожи, где вегетации покрыты рыхлыми бурыми корками. В углах рта отмечают болезненные кровоточащие трещины. Пузыри по размеру меньше, чем при вульгарной пузырчатке, имеют более тонкую покрышку. После эпителизации очагов поражения остается пигментация темно-бурого цвета. Симптом Никольского положительный [2]. Листовидная пузырчатка встречается редко. Характеризуется внезапным началом при хорошем общем самочувствии пациента. Пузыри возникают на коже волосистой части головы и туловища. Долгое время имеют локализованный характер. Пузыри располагаются в поверхностных слоях эпителия. При вскрытии пузырей экссудат подсыхает, превращается в тонкие корки, напоминающие листы «слоеного теста». Симптом Никольского положительный. Слизистая оболочка рта вовлекается в процесс крайне редко [2].

Себорейная пузырчатка — редкое заболевание. На фоне жирной себореи эритематозные очаги образуют тонкие желтоватые корочки, легко отторгающиеся. Описаны случаи первичной локализации пузырей на слизистой оболочке полости рта [2]. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка не сопровождается нарушением общего состояния пациента. На слизистой оболочке рта появляются мелкие напряженные пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым, при вскрытии которых образуются малоболезненные и быстроэпителизирующиеся эрозии. Симптом Никольского отрицательный. Собственно неакантолитическая пузырчатка у пожилых людей имеет хроническое течение. Начало заболевания характеризуется появлением напряженных пузырей на неизмененной в цвете или слегка гиперемированной поверхности слизистой оболочки полости рта, реже губ. Пузыри могут долго не вскрываться. После вскрытия пузырей образуются эрозии, которые эпителизируются без образования рубцов и участков атрофии [1].

Целью исследования является определение алгоритма действий врача-стоматолога при проведении диагностики различных нозологических форм пузырчатки.

Материалы и методы. В клинику кафедры клинической стоматологии с/ф РУМ обратились 7 пациентов с проявлениями пузырчатки в полости рта. Возраст пациентов был от 61 до 78 лет. Все пациенты женского пола. Пациенты жаловались на зуд, жжение, болезненность слизистой оболочки рта при приеме пищи. 3 пациента обратили внимание на «отторжение слизистой оболочки полости рта». Общее состояние 4 пациентов было удовлетворительным. Трое отмечали слабость. Поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы у 3 пациентов были незначительно увеличены, слабо болезненны и не спаяны с подлежащими тканями. На слизистой оболочке щек, в подъязычной области, в области неба располагались эрозивные поверхности с обрывками верхних слоев эпителия по периферии. Наблюдать типичные пузыри в полости рта нам не удалось. Поверхность эрозий не имела разрастаний. Эрозии были застойно-красного цвета, чистые или покрытые незначительным количеством фибринозного налета, болезненные при пальпации. Симптом Никольского был положительный, особенно в непосредственной близости к очагам поражения. Важным диагностическим признаком истинной пузырчатки является симптом Никольского (1896 г.). Симптом Никольского может проявляться в трех вариантах: 1) если потянуть обрывок покрышки пузыря, происходит отслаивание верхних слоев эпителия на видимо неизменной слизистой оболочки рта и кожи; 2) потирание здоровой на вид кожи или слизистой оболочки рта приводит к образованию пузыря или эрозии; 3) при потирании абсолютно здоровых на вид участков кожи и слизистой оболочки рта, расположенных далеко от очагов поражения, тоже проявляется легкая травматизация. При обследовании нами пациентов симптом Никольского возникал только при потирании слизистой оболочки рта. Потирание кожи не приводило к травме. Гигиеническое состояние у всех пациентов было неудовлетворительное. Все пациенты нуждались в санации полости рта. Диагноз «пузырчатка» устанавливали на основании анамнеза, клинических проявлений заболевания, а также результатов цитологического исследования. Особое значение в диагностике пузырчатки имеет цитологическое исследование материала, взятого со свежих эрозий или со дна пузыря. Всем обследованным пациентам диагностировали вульгарную пузырчатку. Лечение заболевания проводили дерматологи. Назначали кортикостероидные препараты по общепринятой схеме. Применение кортикостероидных препаратов должно проводиться постоянно, даже если достигнута ремиссия. Начинают применение препаратов с ударных доз (50—80 мг преднизолона или 8—10 мг дексаметазона в сутки в течение 10—15 дней). Кортикостероиды применяют до тех пор, пока не прекратится появление новых элементов поражения. После чего постепенно снижают суточную дозу препарата до постоянно поддерживающей дозы. Это составляет 10—15 мг преднизолона или 0,5—1,0 мг дексаметазона. Также назначают большие дозы витамина С (1—2 т. в сутки), витамина В_5. Местное стоматологическое лечение этих пациентов было направлено на уменьшение боли, ускорение эпителизации слизистой оболочки рта и, безусловно, на предупреждение присоединения вторичной инфекции. Назначали антисептические, антимикробные, фунгицидные, анальгезирующие препараты в виде полосканий и аппликаций на слизистую оболочку рта. Для очищения эрозий от налета применяли протеолитические ферменты. Затем для уменьшения экссудации пораженные участки слизистой оболочки рта обрабатывали средствами с глюкокортикостероидной активностью, в последующем применяли эпителизирующие средства. В период ремиссии заболевания всем пациентам проводилась профессиональная гигиена полости рта, необходимое терапевтическое лечение зубов и коррекция ортопедических конструкций.

Результаты. Под наблюдением находились 7 женщин с диагнозом «вульгарная пузырчатка». Возраст пациентов 61—78 лет. До обращения в клинику пациенты не получали лечения. Все женщины пытались лечиться самостоятельно, используя средства народной медицины. Вульгарная пузырчатка среди всех разновидностей акантолитической пузырчатки встречается чаще всего. При этой форме пузырчатки слизистая оболочка рта поражается у большинства пациентов и долгое время является единственным диагностическим признаком заболевания. У пациентов поражаются небо, слизистая оболочка щек, подъязычная область и десна. На месте поражения эпителий становится мутным, слизистая оболочка приобретает синюшный оттенок. Образовавшиеся пузыри быстро вскрываются, обнажая эрозии с обрывками покрышек пузыря. Симптом Никольского положительный. При цитологическом исследовании в мазках-отпечатках, взятых с поверхности эрозий, обнаружены акантолитические клетки округлой или овальной формы (клетки Тцанка). Для дальнейшего терапевтического лечения важно установить доверительный психологический контакт с пациентом. С целью достижения хорошего терапевтического результата необходимо сотрудничество с врачами-дерматологами. По нашим наблюдениям, через 2—3 нед после назначения дерматологами кортикостероидных препаратов общее состояние пациентов значительно улучшалось. Был снят болевой симптом, эрозии на слизистой оболочке рта находились в стадии эпителизации. Эффективность данных препаратов объясняется прежде всего тем, что они блокируют основные этапы биосинтеза нуклеиновых кислот и белков. При этом выключается афферентная фаза иммунногенеза, уменьшаются лимфоидные органы, угнетается образование иммунных комплексов [4]. В дальнейшем все пациенты в обязательном порядке постоянно должны находиться на диспансерном наблюдении.

Выводы. Таким образом, своевременная комплексная дифференциальная диагностика вульгарной пузырчатки позволила в короткие сроки поставить правильный диагноз. Своевременно поставленный диагноз и соответствующая проведенная терапия привели к стойкой ремиссии заболевания. Комплексный подход специалистов различного профиля (дерматологов и стоматологов) позволил провести эффективное лечение заболевания, что предупредило развитие его серьезных осложнений, улучшив тем самым качество жизни пациентов.

Литература/References

1. Терапевтическая стоматология. Учебник. Заболевания слизистой оболочки полости рта: учебник в 3 ч./ под ред. Г.М. — 2-е изд. доп. и перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа.2013. — Ч. 3. — 256 с: ил.

2. Лангле Р.П., Миллер К.С. Атлас заболеваний полости рта. Атлас. Перевод с англ. под ред. Дмитриевой Л.А. М., ГЭОТАР-Медиа; 2008. — 220 с.

3. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. — 2-е изд. перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 888 с.

4. Чеботарев В.В., Сирак А.Г., Аль-Асфари Ф.М.С., Сирак С.В. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. Т. 9. №3. С. 215-217.

* * *

Препарат Холисал в комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта

Е.В. Пустовойт, З.Т. Дарсигова, И.Р. Аракелян, А.Т. Сампиев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Слизистая оболочка полости рта (СОПР) человека, имея характерные особенности строения, является сложным анатомическим образованием, обеспечивающим важные функции организма. СОПР сравнительно устойчива к действию механических, термических и химических раздражителей, к проникновению инфекционных агентов. СОПР имеет характерную особенность, проявляющуюся в быстрой компенсированной ее эпителизации [1]. СОПР играет важную роль во взаимодействии организма в целом с окружающим его миром микробов. Известно, что микробы — это неотъемлемая часть биоциноза полости рта: с одной стороны, они оказывают большое позитивное влияние на иммунную систему, а с другой — являются возбудителями основных стоматологических заболеваний [2]. Чаще всего заболевания СОПР имеют воспалительный генез, связанный с микробной флорой. Однако есть пациенты, которые длительное время носят съемные ортопедические конструкции, и несвоевременная их замена, плохая гигиена могут приводить к хронической травме, грибковому поражению слизистой рта. Возникающее воспаление является следствием действия микробных, грибковых и вирусных агентов, продуцирующих токсины, ферменты и другие продукты их жизнедеятельности. Поскольку СОПР широко иннервирована, а среди всех рецепторных образований значительную часть составляют болевые рецепторы, при лечении воспалительных заболеваний СОПР важная роль отводится и обезболиванию. В комплексном лечении заболеваний СОПР важное место занимает местная медикаментозная терапия, и проблема поиска новых лекарственных средств и форм для лечения воспалительных заболеваний СОПР не теряет актуальности. Широко, например, применяются антибиотики и различные антисептические препараты, однако они воздействуют только на микрофлору полости рта и не влияют на патогенез воспаления. Устранение боли имеет большое значение, однако не менее важно воздействовать на причины, ее вызывающие. Поэтому при лечении воспалительных заболеваний СОПР возникает потребность в применении обезболивающих, противовоспалительных, противомикробных и противогрибковых средств, особенно препаратов, сочетающих в своем составе это суммарное воздействие. Таким препаратом является холисал. Препарат отвечает всем вышеперечисленным требованиям при лечении воспалительных заболеваний полости рта. Холисал — международное название Choline salycilate — представляет собой препарат в виде геля для местного применения. Основные преимущества холисала обусловлены его составом. Содержащийся в препарате холина салицилат (87,1 мг) обеспечивает местное обезболивающее, противовоспалительное, противомикробное и противогрибковое действие, а 0,1 мг антисептика цеталкония хлорида воздействует на бактерии, грибы и вирусы. Гелевая адгезивная основа препарата создает высокую скорость развития обезболивающего эффекта в течение 2—3 мин. При этом продолжительность анестезирующего действия составляет от 2 до 8 ч, что обеспечивает длительное сохранение действующих веществ препарата на слизистой оболочке рта. Холина салицилат — производное салициловой кислоты, оказывает обезболивающее, противомикробное, противовоспалительное, а также противогрибковое действие за счет угнетения активности циклооксигеназы, а также за счет подавления реакции синтеза медиаторов воспаления: тромбоксанов, простагландинов и простациклинов. Холина салицилат проявляет бактериостатическое воздействие на различные виды стрептококков, стафилококков, кишечных и синегнойных палочек, а также оказывает фунгистатическое воздействие. Что касается цеталкония хлорида, то, являясь антисептиком, он воздействует на бактерии, грибы и вирусы за счет необратимого связывания с фосфолипидами и белками мембран бактерий и вирусных оболочек, увеличивая их проницаемость, разрушает мембрану, образуя в ней бреши, и приводит к гибели микроорганизмов, в частности грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов и грибов. Холисал имеет широкий спектр применения. Показаниями к его применению являются: стоматиты различной этиологии, повреждения слизистой оболочки полости рта при ношении съемных ортопедических конструкций, брекет-систем, кап и других травмирующих факторов слизистой оболочки полости рта, а также купирование воспаления после небольших оперативных вмешательств в полости рта и даже у детей во время прорезывания зубов.

Цель исследования — оценка клинической эффективности применения препарата Холисал по результатам отечественных и зарубежных исследований, посвященных современным методам лечения воспалительных заболеваний СОПР.

Материалы и методы. Методом изучения явился сравнительный анализ представленных публичных данных, полученных различными авторами. Проведен поиск литературы по базе PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov), eLibrary (elibrary.ru) и ScienceDirect (www.sciencedirect.com).

Об эффективности применения этого препарата говорит ряд проведенных исследований и клинические наблюдения стоматологов. В настоящее время герпетическая инфекция является одним из самых распространенных и частых заболеваний как у взрослых, так и в детском возрасте. Она занимает лидирующее место среди всех инфекционных поражений СОПР [3]. Известно, что холисал применяется при герпетическом стоматите у детей. С.Ю. Страхова и соавт. провели интересное клиническое исследование, где было установлено, что препарат холисал-гель, обладающий обезболивающим, противовоспалительным, противомикробным действием, ускоряет сроки эпителизации СОПР у детей при герпетическом стоматите в среднем до 3 дней и может быть использован в широкой клинической практике у детей [4]. При местном применении препарата холисал у пациентов с хроническим рецидивирующим герпесом быстро всасывается слизистой оболочкой рта, оказывая при этом местное обезболивающее и противовоспалительное действие. Такое фармакологическое воздействие осуществляется за счет его способности тормозить активность циклооксигеназы (ЦОГ), снижать продукцию интерлейкина-1 и угнетающе воздействовать на синтез простагландинов. Также хороший терапевтический лечебный эффект был отмечен при местном воздействии комбинированного препарата холисал-гель в комплексном лечении пациентов с экссудативно-гиперемической формой плоского лишая. Исследование включало 18 пациентов в возрасте от 21 до 56 лет с давностью заболевания от 6 мес до 5 лет с экссудативно-гиперемической формой плоского лишая. Известно, что применение лазеротерапии эффективно, однако применение холисал-геля в дополнение к этой терапии в значительной мере облегчало самочувствие больных, снимало болевой симптом. Обезболивание наступало в течение 2—3 мин после нанесения препарата на участки поражения и сохранялось в течение нескольких часов. Пациенты могли безболезненно принимать пищу и чистить зубы, что немаловажно. Было проведено исследование, в котором изучили воздействие препарата холисал на развитие воспалительных процессов и жизнедеятельность микрофлоры полости рта у пациентов, носящих съемные ортопедические конструкции. Объектом исследования стали 60 пациентов. Результаты исследования показали, что при применении холисала у пациентов при лечении воспаления слизистой оболочки рта, вызванного ношением съемных ортопедических конструкций, происходит снижение воспалительной инфильтрации собственного соединительнотканного слоя слизистой оболочки верхнего неба [5]. В.Ф. Михальченко и соавт. провели клиническое наблюдение за пациентами, у которых в комплексное лечение заболеваний СОПР (плоский лишай, хронический рецидивирующий афтозный стоматит) был включен препарат холисал [6]. У пациентов, в комплексной терапии которых применялся препарат холисал, заживление наступало на 2—3 дня раньше, протекало менее болезненно, резко снижалась болезненность, уменьшался отек и гиперемия слизистой оболочки рта в области поражения. Ремиссия заболевания по срокам удлинялась. Как известно, одним из наиболее частых осложнений после удаления зуба является альвеолит, который может развиться через 2—4 дня после удаления зуба и характеризуется нарушением заживления лунки вследствие разрушения или отсутствия в ней сгустка, присоединением инфекции и развитием выраженного болевого симптома различной силы. Согласно зарубежным литературным источникам, частота возникновения альвеолита варьирует от 1 до 4%, а также встречается в 10 раз чаще при удалении моляров нижней челюсти, чем моляров верхней челюсти. Это говорит об актуальности поиска новых препаратов и методов ведения таких пациентов. Так, авторами было проведено исследование, в котором они оценили эффективность применения препарата холисал при лечении альвеолита. В исследовании приняли участие 30 пациентов (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 25 до 69 лет с диагнозом K10.3 по МКБ-10 (альвеолит челюстей, альвеолярный остеит, «сухая лунка») с клинической симптоматикой альвеолита по типу «сухой лунки» после удаления одного зуба. В одной группе пациентов лечение проводили по классической методике с введением йодоформной турунды, а в другой вводили препарат холисал в лунку удаленного зуба. После чего были даны рекомендации по самостоятельному использованию препарата. В результате пациенты, которые применяли холисал, не отмечали каких-либо болевых ощущений в течение как минимум 2 сут. При осмотре у всех пациентов отмечались выраженное сближение и эпителизация краев раны, уменьшение устья лунки. Авторы отмечают, что динамика улучшения состояния лунки после удаления зуба у пациентов, у которых в лечении использовали холисал, отмечалась уже на 3-и сут от начала лечения и далее в течение всего срока заживления лунки и связана с выраженным обезболивающим и антисептическим эффектом препарата Холисал [7].

Выводы. Таким образом, анализ клинических исследований препарата холисал показал, что комбинированный состав препарата повышает эффективность проводимого лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта и пародонта, когда одновременно требуется анальгезирующее, противомикробное, противогрибковое и противовоспалительное воздействие. Сокращаются сроки лечения, происходит ускорение эпителизации СОПР, что позволяет увеличить период ремиссии заболевания. Холисал способствует ускоренному заживлению операционной раны, редукции признаков воспаления, а также позволяет более комфортно перенести послеоперационный этап при хирургическом лечении.

Литература/References

1. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Аракелян И.Н. Особенности клинических проявлений механической травмы в полости рта и определение тактики лечения // Рос. стоматология. 2021. №14(1). С. 14-17.

2. Mysak J, Podzimek S, Sommerova P, et al. Porphyromonas gingivalis: major periodontopathic pathogen overview // J. Immunol. Res. — 2014;2014: 76068. Epub 2014 Mar 25.

3. Николаева И.Н., Маркова Г.Б., Фролова О.А., Дарсигова З.Т. Сравнительная характеристика применения противовирусных препаратов в местной терапии хронического рецидивирующего герпеса // Рос. стоматология. 2022. №2. С. 62-63.

4. Страхова С.Ю., Мартынова О.В. Применение препарата Холисал в комплексном лечении острого герпетического стоматита у детей // Практическая медицина. — 2009. №1. С. 98-100.

5. Байбеков И.М., Рахманов Х.Ш., Ирханов М.М. Антимикробный и противовоспалительный эффект лазерного излучения и холисала при их комплексном использовании в лечении протезных стоматитов // Лазерная медицина. 2020. Т. 24, №2-3. С. 29-31.

6. Михальченко В.Ф., Темкин Э.С., Чижикова Т.С. Применение препарата «Холисал» в комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта// Вестник ВолГМУ. 2004. №12. С. 78-80.

7. Mummery TA, John M, Susan MS. A Quality Improvement Project to Assess the Use of Preventative Measures Against Acute Alveolar Osteitis // BDJ Open 5.1. 2019.

* * *

Роль местных травмирующих факторов в развитии различных форм плоского лишая

О.В. Рослякова, Т.И. Позднякова, В.Ю. Чеснокова, А.З. Фиапшев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Одним из наиболее часто встречающихся дерматозов, которые проявляются в полости рта, является плоский лишай (ПЛ), характеризующийся периодическими обострениями. В последние годы все чаще встречаются больные с изолированным поражением слизистой оболочки рта при ПЛ, без проявлений на коже. Это требует от стоматолога определенных знаний для постановки правильного диагноза с учетом многообразия клинических форм данного заболевания. Первичным морфологическим элементом ПЛ в полости рта является папула, располагающаяся в пределах эпителия [1]. Излюбленным местом локализации папул в полости рта является слизистая оболочка дистальных отделов щек и переходных складок на нижней челюсти, реже на спинке и боковых поверхностях языка, десне, губах, дне полости рта, небных дужках [2]. Существует 6 форм ПЛ, встречающихся в полости рта: типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, гиперкератотическая, буллезная, атипичная. Наиболее тяжелая форма, которая относится к предраковым заболеваниям, — эрозивно-язвенная. Долго незаживающая язва при ПЛ в 1—2% случаев малигнизируется [3, 4]. Этому способствуют травмирующие факторы в полости рта, препятствующие ее эпителизации и переходу заболевания в типичную форму ПЛ. Нередко встречаются случаи отказа в протезировании больным эрозивно-язвенной формой ПЛ, что затрудняет дальнейшее лечение, так как сохраняются травмирующие факторы слизистой оболочки рта [5]. В ряде случаев пациенты связывают появления заболевания с протезированием, как правило, выполненным некачественно.

Целью исследования явилось изучение влияния местных травмирующих факторов в полости рта на развитие различных форм ПЛ, в том числе эрозивно-язвенной.

Материалы и методы. Исследование проводили в отделении стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НОИС им. А.И. Евдокимова Российского университета медицины. В исследование вошло 48 больных ПЛ слизистой оболочки рта в возрасте от 48 до 64 лет. У этих пациентов выявляли травмирующие факторы, такие как несостоятельные ортопедические конструкции, наличие коронок из разноименных металлов, острые края зубов, разрушенные коронковые части зуба, поддесневые зубные отложения.

Среди обследованных было: 44 женщины (92%) и 4 мужчин (8%), что подтверждает данные других авторов о преимущественном поражении ПЛ женщин. Пациенты были разделены на группы в зависимости от клинической формы ПЛ: типичная форма — 16 человек (33%), экссудативно-гиперемическая –17 человек (36%), с эрозивно-язвенная –15 человек (31%).

В ходе обследования пациентов особое внимание уделяли состоянию зубов, тканям пародонта, уровню гигиены, прикусу, наличию и функциональности имеющихся протезов.

Результаты. В результате у 40% обследованных пациентов были отмечены неудовлетворительная гигиена полости рта, наличие налета, зубного камня, хронический генерализованный пародонтит среднетяжелой степени. Кариес наблюдался у подавляющего большинства больных. Несъемные ортопедические конструкции выявили у 80% больных, 60% из которых не удовлетворяли функциональным требованиям. Разноименные металлы с явлением гальваноза (металлические пломбы, коронки с нитрит-титановым напылением) отмечены у 32% больных (разность потенциалов составила от 90 до 117 mB, при норме 50 mB) [6]. Аномалии прикуса определили у 22% обследованных.

После обследования пациентов с типичной формой ПЛ у человек 14 (88%) были выявлены различные патологии твердых тканей зубов; заболевания пародонта (гингивит, пародонтит) у 5 (31%) человек; ортопедические конструкции, требующие замены — у 12 (75%) человек, наличие металлических пломб и протезов (разноименные металлы) — у 4 человек (25%).

У пациентов с экссудативно-гиперемической формой ПЛ у 16 (94%) человек выявили различные патологии твердых тканей зубов; заболевания пародонта (гингивит, пародонтит) — у 6 (35%) человек; ортопедические конструкции, требующие замены, — у 13 (76%) человек; наличие металлических пломб и протезов (разноименные металлы) — у 5 (29%) человек.

У пациентов с эрозивно-язвенной формой ПЛ патологию твердых тканей зубов определили у 14 (93%); заболевания пародонта (гингивит, пародонтит) — у 10 (67%) человек; частичный или полный съемный протез с базисами из подкрашенной пластмассы с неудовлетворительной фиксацией — у 9 (60%); наличие металлических пломб и протезов (разноименные металлы) — у 7 (47%) человек.

Часть пациентов связывали появление или обострение ПЛ с протезированием. Острые края зубов, клиновидные дефекты, одиночно стоящие зубы обнаруживали довольно часто. Определялись также дефекты зубных рядов (без протезов) более чем у 50% больных, а также стертость зубов.

Важно подчеркнуть, что всем пациентам до поступления в отделение стоматологии РУМ в других клиниках проводили лечение ПЛ без положительного результата. Возможно, такой результат был связан с тем, что предыдущее лечение не включало в себя устранения травмирующего фактора.

После проведенного осмотра пациентов, обратившихся с различными формами ПЛ, мы сделали заключение, что в развитии тяжелых форм ПЛ и их возможного озлокачествления имеет значение местные травмирующие факторы. Этому способствуют возрастные изменения, нарушающие морфофункциональное состояние слизистой оболочки рта, гипертоническая болезнь, повышение уровня глюкозы в крови и некоторые другие факторы. Санация полости рта, рациональное протезирование, медикаментозные схемы лечения ускоряли процессы эпителизации и снятия воспаления.

Вывод. Таким образом, проведенное нами обследование пациентов с ПЛ слизистой оболочки рта показало наличие различных травмирующих факторов в полости рта. С переходом заболевания в более тяжелые формы усугублялось воздействие травмирующих факторов. Из них наиболее значимыми оказались гальваноз, нефункциональное протезирование и острые края разрушенных зубов. У этих пациентов, как правило, определили неудовлетворительный уровень гигиены.

Выявление высокого процента различных местных травмирующих факторов у пациентов с ПЛ указывает на значительную роль их в патогенезе развития всех форм ПЛ, особенно эрозивно-язвенной. Этот факт требует проведения тщательной санации полости рта, рационального протезирования, наряду с обязательным использованием различных медикаментозных схем лечения.

Литература/References

1. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология. Ч.3. Заболевания слизистой оболочки рта: учебник. Под ред. Барера Г.М. 2-е изд., доп. и перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

2. Молочков В.А., Молочкова Ю.В., Хлебникова А.Н., Рылькова А.А. Злокачественная трансформация эрозивно-язвенного красного плоского лишая красной каймы губы // Клин. дерматология и венерология. 2021;20(3 2):134-138.

3. Зайнуллин Т.А., Иванова Е.В., Молочкова Ю.В. Риски и факторы злокачественной трансформации красного плоского лишая полости рта: результаты 10-летнего ретроспективного исследования // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2023;7(3):53 57.

4. Рослякова О.В., Сухова Т.В., Фиапшев А.З. Стоматологический статус больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Рос. стоматология. 2021;1:64-65.

5. Аллик Е.Л. Совершенствование лечения различных форм плоского лишая слизистой оболочки полости рта с учетом психологического статуса больных: Дис. ... канд. мед. наук. М.: МГМСУ; 2001.

6. Манин О.И., Манин А.И. Изучение разности электрохимических потенциалов у пациентов с красным плоским лишаем // Вопросы современной стоматологии. М., 2008

* * *

Исследование структуры твердых тканей зубов с помощью метода ультразвуковой эхо-импульсной микроденситометрии in vitro

И.Д. Румянцев, С.Н. Ермольев, А.Г. Седойкин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования. Совершенствование метода ультразвуковой эхо-импульсной микроденситометрии in vitro для выявления структуры твердых тканей зуба эмаль/дентин.

Задачи исследования: оценка временны́х параметров задержки сигнала в призме ультразвукового датчика при помощи калибровочных шаблонов; определение структурных особенностей твердых тканей зуба по результатам амплитудно-частотных характеристик эхо-импульсного малогабаритного прямого раздельно-совмещенного преобразователя на образцах шлифов зубов.

Материалы и методы. Для экспериментальной оценки структуры твердых тканей зуба использовали аппаратно-программный комплекс (АПК-03) с программным обеспечением ВУД 01.00.22 (Россия) и эхо-импульсным ультразвуковым датчиком П112-10-4/2-A-04. Средняя частота эхо-импульсного датчика была в пределах 9,8 МГц. Эталонным материалом были 2 стальные плитки толщиной 10 и 20 мм. После чего изготавливали шлифы зубов для измерения на них скорости ультразвука при помощи эхо-импульсного датчика пьезопреобразователя. Для изготовления этих шлифов использовали удаленные, интактные, постоянные премоляры и третьи моляры, которые были удалены по ортодонтическим показаниям. Образцы шлифов зубов для исследования были подготовлены следующим образом. Сразу после удаления зубы промывались в проточной воде, очищались от мягких тканей и зубных отложений, затем выдерживались в 3% растворе перекиси водорода с целью дезинфекции, затем хранились в холодильнике в 0,5% растворе хлоргексидина. После того как зубы были собраны в должном объеме, при помощи сепарационного диска из этихх зубов изготавливали плоскопараллельные шлифы разной толщины. Таким способом получили 5 шлифов толщиной от 1,3 до 2,3 мм и шириной от 5 до 9 мм, высотой от 7,5 до 9 мм в поперечном сечении. После чего полученные образцы помещали на сутки в физраствор. Далее шлифы изучали при помощи эхо-импульсного пьезопреобразователя на 5 образцах в 9 точках. Датчик эхо-импульсного пьезопреобразователя фиксировали в определенном неподвижном положении, на его поверхность наносили тонким слоем эхогель, к поверхности датчика прикладывали различные области (точки) шлифов зубов. Данные получали в режиме реального времени, которые отображались на мониторе в виде эпюры (эпюра — это графическое представление зависимости амплитуды отраженного или прошедшего сигнала от глубины залегания искусственной неоднородности с учетом ее характеристического размера) «донного» сигнала («донный» сигнал — это сигнал меньшей амплитуды, соответствующий импульсу, отраженному от дна объекта контроля) осциллограммы, по которой смотрели задержку в микросекундах (мкс). После чего замеряли толщину шлифов зубов в тех же точках при помощи электронного толщиномера HKFLYTOOL, умножали полученные данные на два, так как сигнал должен пройти двойное расстояние: выйти из датчика, отразиться от края объекта и вернуться обратно в приемную часть датчика. Так получали расстояние в мм. Расчет скорости прохождения сигнала производился по следующей формуле: v=s/t·1000, где v — скорость распространения ультразвука в мм/мкс, s— толщина шлифа в мм, t— время прохождения ультразвука в мкс.

Далее полученное значение для удобства работы с вычислениями переводили из мм/мкс в м/с.

Результаты. Перед исследованием шлифов зубов вначале определяли время задержки в призме датчика эхо-импульсного пьезопреобразователя, которое составило 2,64 мкс. Это значение вносилось в окно «Задержка» панели «Акустический тракт». После определяли форму амплитудно-частотной кривой ультразвукового пьезопреобразователя для выявления «донного» сигнала от противоположной поверхности исследуемого шлифа зуба.

По результатам измерения акустических параметров шлифов зубов были получены следующие данные: шлифы моляров (точки: 1 — 4495; 2 — 4504; 5 — 4101; 6 — 3967 м/с); шлифы премоляров (точки 3 — 4272; 4 — 4395; 7 — 4588; 8 — 4029; 9 — 4086 м/с).

Исходя из полученных результатов, можно прийти к выводу, что средняя скорость прохождения сигнала в молярах составила 4266 м/с, а в премолярах — 4274 м/с.

Выводы. Полученные результаты подтверждают, что эхо-импульсная микроденситометрия является высокоинформативной методикой, которая позволит проводить изучение структуры не только в твердых тканях зуба, но и в тканях челюстно-лицевой области.

Литература/References

1. Аббас Н. Принципы использования лазерных систем в стоматологии // Dental market. 2005. №8. С. 7-8.

2. Бахтин В.И. Состояние гемостаза при лазерной терапии воспалительно-деструктивных заболеваний лица и шеи: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1995. 27 с.

3. Герусова Е.А. Современные средства терапии воспалительных заболеваний пародонта беременных женщин // Здоровье и образование в XXI веке. 2016. Т. 18. №1. С. 304-306.

4. Оборотистов Н.Ю., Фокина А.А., Врачева Д.Н. и др. Морфофункциональная оценка состояния зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией по данным методов ультразвуковой диагностики // Стоматология детского возраста и профилактика. 2024. Т. 24, №1. С. 47-56.

5. Гончуков С.А., Сухинина А.В. Флюоресцентная диагностика в стоматологии: Учебное пособие. М.: НИЯУ МИФИ, 2010.

6. Седойкин А.Г., Кисельникова Л.П., Ермольев С.Н. и др. Изучение методом ультразвуковой микроденситометрии зон эмали и дентина в постоянных зубах у детей // Труды научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента; сб. науч. трудов №2. ГБУЗ «НИИОЗММ ДЗМ». 2022;103-107.

7. Mortensen D, Dannemand K, Twetman S, et al. Detection of Non-Cavitated Occlusal Caries with Impedance Spectroscopy and Laser Fluorescence: an In Vitro Study // The Open Dentistry Journal. 2014;8:28-32.

8. Macey R, Walsh T, Riley P, et al. Fluorescence devices for the detection of dental caries // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020. Is. 12. Art. No.: CD013811.

9. Седойкин А.Г., Кисельникова Л.П., Янушевич О.О. и др. Заявка на изобретение от 26.07.2022 (приоритет 2022120486). Способ ультразвуковой велосимметрии для оценки состояния твердых тканей зубов.

10. Зацепин А.Ф. Акустический контроль: учебное пособие / Под ред. В.Е. Щербинина. Екатеринбург: изд-во Урал. ун-та, 2016.

* * *

Систематический обзор эффективности универсальной адгезивной системы в зависимости от техники протравливания

Е.В. Саврасова, М.Н. Бычкова, Е.А. Рыбалкина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

При пломбировании зубов композитными материалами применение адгезивных систем считается обязательным условием. Современные адгезивы различают по поколениям, технике протравливания и количеству клинических шагов [1]. Последним, 8 поколением стоматологических адгезивов являются универсальные адгезивные системы, применение которых возможно в техниках тотального, селективного и самопротравливания [2]. При проведении техники тотального протравливания ортофосфорную кислоту наносят на поверхность эмали, гидроксиапатит частично растворяется, создавая макро- и микропористость. Мономеры адгезивной системы проникают в поры эмали посредством капиллярного притяжения, полимеризация осуществляет ретенцию материала. На стадии кислотного травления в дентине растворяются «смазанный слой» и поверхностный гидроксиапатит, сеть коллагеновых волокон становится открытой. Из дентинных канальцев выделяется дентинная жидкость, которая предотвращает разрушение коллагеновых волокон, делая поверхность дентина влажной. Однако при длительном высушивании дентина коллагеновые волокна могут разрушаться, вследствие коллапса могут создаваться зоны отсутствия затекания смолы, что может снижать прочность сцепления и приводить к появлению постоперативной чувствительности [3]. Для преодоления гидролитической деградации поверхности раздела дентин–смола была разработана концепция самопротравливания, которая заключается в одновременном протравливании и проникновении мономеров на глубину деминерализации дентина в одинаковой степени, интегрируя «смазанный слой» в структуру гибридного слоя. Техника самопротравливания не требует контроля влажности дентина, однако недостаточная кислотность мономеров ухудшает сцепление между адгезивом и эмалью, соответственно, показатели адгезионной прочности могут быть значительно ниже в сравнении с техникой тотального протравливания. При проведении техники селективного протравливания ортофосфорная кислота наносится только на эмаль, а протравливание дентина осуществляется посредством кислотных мономеров. Данная техника позволяет увеличить адгезионную прочность за счет микромеханической ретенции к эмали, снизить зависимость отслеживания влажности дентина, предотвращая риск появления постоперативной чувствительности. Техника селективного протравливания недостаточно отражена в отечественной литературе, данный протокол применения универсальной адгезивной системы требует дальнейшего изучения.

Цель исследования — обоснование выбора техники протравливания при применении универсальной адгезивной системы на основании систематического методологического анализа.

Материал и методы. Систематический анализ проводился на базе данных иностранных и отечественных источников: PubMed/Medline, Scopus, Web of Science, LILACS, BBO and Cochrane Library, eLibrary, DisserCat. Всесторонний поиск проходил в период с 2018 по 2022 г. среди тезисов, статей и диссертаций без ограничений. После удаления дубликатов и неподходящих статей было отобрано 49 публикаций. Поисковый запрос основывался на комбинации ключевых слов: адгезия, химический состав адгезивных систем, универсальные адгезивные системы, техника протравливания. Для количественной оценки степени неоднородности в метаанализе применяли индекс I². Если I²≤50%, исследования считаются однородными, а если I²>50%, то гетерогенность высокая.

Результаты. Среди включенных в систематический обзор было 5 статей по метаанализу, 10 исследований in vitro, а также 8 публикаций по клиническим наблюдениям. Тенденция развития современной адгезивной стоматологии направлена на упрощение работы с материалами и минимизацию количества ошибок и осложнений [4]. Особое внимание привлекают новые, универсальные адгезивные системы 8-го поколения. Универсальные адгезивные системы способны работать с разными материалами, включая композиты, цементы, керамику и диоксид циркония. Они могут применяться в техниках тотального, селективного и самопротравливания. По отобранным литературным источникам выбор техники протравливания при выполнении эстетической реставрации зуба зависел от вида исследования, поэтому отобранные статьи были разделены на два раздела: лабораторные и клинические исследования.

Лабораторные методы включали в себя оценку прочности соединения при растяжении, сканирующую электронную микроскопию, термоциклирование и искусственное старение образцов с выполненными реставрациями зубов. По результатам исследований in vitro техника протравливания не влияла на адгезионную прочность, толщину пленки адгезива и качество краевого прилегания к твердым тканям зуба универсальной адгезивной системы. Также отмечено, что прочность соединения эстетических реставраций с твердыми тканями всех образцов после искусственного старения снижается независимо от проведенного протокола травления [5].

По данным изученных публикаций, оценка постоперативной чувствительности и качества выполненных реставраций по критериям FDI или USPHS в ближайшие и отдаленные сроки (6, 12, 24, 36 мес) была основана на рандомизированных клинических исследованиях. Чтобы суммировать риск неблагоприятных исходов (нарушение ретенции, адаптации, незначительное изменение цвета краев реставрации, возникновение постоперативной чувствительности) для каждого исследования, был рассчитан относительный риск с 95% доверительным интервалом. По данным клинических критериев нарушений качества краевого прилегания для техник тотального и селективного протравливания при применении универсальных адгезивных систем не выявлено. При сравнении с адгезивными системами тотального протравливания универсальные адгезивные системы в технике тотального и селективного протравливания показали сопоставимые результаты по модифицированным критериям USPHS [2, 6]. Стоит отметить, что техники тотального и селективного протравливания имеют наиболее успешные долгосрочные эстетические реставрации, чем техника самопротравливания. В методологических аналитических статьях при применении техники самопротравливания выявлены реставрации с нарушением краевого прилегания. Группа самопротравливания имеет повышенную вероятность потери прикрепления к твердым тканям зуба через 12, 18 и 24 мес [7].

Для определения постоперативной чувствительности в клинике рекомендовано использование диагностической цифровой рейтинговой или визуальной аналоговой шкалы боли. Во всех изученных статьях техника протравливания не влияла на возникновение постоперативной чувствительности. Однако было обнаружено одно исследование, согласно которому объективная оценка постоперативной чувствительности (путем применения стимулов во время напоминания врачом пациенту о возникновении чувствительности после выполнения реставрации) после одной недели восстановительной процедуры продемонстрировала вероятность возникновения жалоб у пациента после применения техники тотального протравливания. Именно поэтому авторами данного метаанализа для исключения риска возникновения постоперативной чувствительности рекомендовано применение техник селективного или самопротравливания [8].

Выводы. По результатам лабораторных исследований универсальной адгезивной системы, высокую прочность соединения с твердыми тканями зуба имеют техники селективного и тотального протравливания. Клинический анализ показал, что техника селективного и самопротравливания снижает риск возникновения постоперативной чувствительности, однако качество краевого прилегания реставраций в технике самопротравливания может снижаться в отдаленные сроки. Поэтому при выполнении эстетической реставрации зуба с использованием универсальной адгезивной системы техника селективного протравливания является наиболее обоснованной.

Литература/References

1. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Сравнительная оценка адгезионной прочности методом сдвига универсальной адгезивной системы в различных техниках протравливания и адгезивной системы тотального протравливания // Стоматология. — 2022. Т. 101, №3. С. 7-11.

2. Крихели Н.И., Саврасова Е.В., Бычкова М.Н., Рыбалкина Е.А. Влияние техники протравливания при применении универсальной адгезивной системы на качество краевого прилегания композитного материала // Рос. стоматология. 2023. Т. 16, №1. С. 57-59.

3. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Адгезивные системы: от техники тотального протравливания к универсальным адгезивам (обзор) // Клин. стоматология. 2022. Т. 25, №2. С. 6-11.

4. de A. e S. Leite ML, Charamba C. de F, Lima RBW.E, et al. Bond strength of universal adhesive applied to dry and wet dentin: one-year in vitro evaluation // Brazilian Journal of Oral Sciences. 2020. Vol. 19. e201662.

5. Bin Hasan MM. Self-etching adhesive systems in operative dentistry: a literature review / MM Bin Hasan // Research and reviews: journal of dental sciences. 2017. Vol. 5(2) P. 23-32.

6. Воробьева Ю.Б., Ермолович А.Л., Игнатенко М.С., Лупояд Я.А. Актуальные аспекты адгезии в современной стоматологии. — Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, 2022. 51 с.

7. Chen H, Feng S, Jin Y, et al. Comparison of Bond Strength of Universal Adhesives Using Different Etching Modes: A Systematic Review and Meta-Analysis // Dental Materials Journal. — 2022. Vol. 41. №1. P. 1-10.

8. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В., Рыбалкина Е.А. Клиническое исследование универсальной адгезивной системы в различных техниках протравливания // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №2. С. 50-51.

9. Schroeder M, Correa IC, Bauer J, et al. Influence of adhesive strategy on clinical parameters in cervical restorations: A systematic review and metaanalysis // J Dent. 2017. Vol. 62. P. 36-53.

10. Josic U, Maravic T, Mazzitelli C, et al. Is clinical behavior of composite restorations placed in non-carious cervical lesions influenced by the application mode of universal adhesives? A systematic review and meta-analysis // Dent. Mater. Vol. 2021. №37. P. 503-521.

* * *

Применение противомикробного препарата Нанаргол в протоколе гигиенических мероприятий у больных хроническим пародонтитом

Е.К. Тарасова, М.В. Заблоцкая, Е.Ф. Семибратова

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита, как правило, начинается с оптимизации личной индивидуальной гигиены и проведения профессиональной гигиены [1]. Затем, перед хирургическими операциями по устранению пародонтальных карманов, проводят местную противомикробную и противовоспалительную терапию. Важным элементом этих подготовительных мероприятий является нормализация качественного и количественного состава ротового микробиома, что является залогом дальнейшего эффективного лечения и прогноза заболевания [2]. В то же время только одних гигиенических мероприятий бывает недостаточно для достижения такой цели и приходится к ним добавлять фармакологические противомикробные препараты. При выборе последних пародонтолог часто испытывает трудности в связи с возможными аллергическими реакциями, привыканием микрофлоры, риском значительно нарушить микробный баланс в полости рта [3]. В последние годы появился отечественный натуральный противомикробный препарат Нанаргол, содержащий активные наночастицы серебра и обладающий избирательным противомикробным действием в основном в отношении анаэробной микрофлоры (декларация соответствия №ЕФЭС N RU Д-RU.РА02.В.83303/22 от 01.04.2022). Однако сведений об эффективности этого препарата в отношении пародонтопатогенных микроорганизмов и его влиянии на микробиом полости рта в научной литературе мало [4, 5].

Цель исследования — сравнительная клинико-микробиологическая оценка эффективности использования современного противомикробного нанопрепарата Нанаргол при осуществлении профессиональных и индивидуальных гигиенических мероприятий у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Материал и методы. Проведено наблюдение за 20 больными хроническим генерализованным пародонтитом (МКБ-10: К05.31) легкой и средней степеней тяжести в возрасте от 35 до 50 лет (10 мужчин и 10 женщин), согласившихся участвовать в исследовании. Пациентов произвольно распределили в две группы: опытную и контрольную (по 5 мужчин и 5 женщин в каждой). Диагноз ставили на основании клинических и рентгенологических показателей. Наблюдение за больными осуществляли на протяжении 210 дней с их 10 визитами к пародонтологу на протяжении 7 мес. Никаких лечебных мероприятий по поводу пародонтита в этот период у них не реализовывали. Ограничивались только профессиональной гигиеной полости рта и коррекцией индивидуальной гигиены с использованием контролируемой чистки зубов. Профессиональную гигиену проводили дважды: в первое и пятое (через 150 сут) посещения. Она включала в себя удаление всех над- и поддесневых отложений как механическим, так и ультразвуковым методами, использование вращающихся щеток и полировочных паст. Коррекцию индивидуальной гигиены осуществляли в первое, четвертое (через месяц от начала исследования), пятое (спустя 2 мес), шестое (через 3 мес), восьмое (через 5 мес) и девятое посещения (через 6 мес). Контролируемая личная гигиена полости рта в домашних условиях включала использование электрической зубной щетки Oral B BRAUN с сертифицированной зубной пастой PresiDENT и ирригатора Revyline по 2 раза в день.

Отличие между опытной и контрольной группами пациентов заключалось в следующем. В опытной группе при проведении сеансов профессиональной гигиены в систему локального водоснабжения бормашины добавляли сертифицированный концентрат противомикробного ополаскивателя полости рта Нанаргол, содержащий наночастицы серебра. В контрольной группе этого не делали. Кроме того, при проведении домашних гигиенических процедур пациенты опытной группы в ирригатор емкостью 300 мл добавляли 100 мл Нанаргола, чего не делали добровольцы контрольной группы. Они для ирригации использовали чистую дистиллированную воду.

Во время всех посещений врача-пародонтолога еще до проведения всех манипуляций у больных забирали образцы микробной биопленки для молекулярно-биологического анализа. Их брали с помощью стерильных бумажных штифтов из пародонтальных карманов в тех участках, где такие карманы имели наибольшую глубину. Образцы помещали в пробирки тира «Эппендорф» с транспортной средой Эймса и в кратчайшие сроки доставляли в лабораторию, где с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР) в реальном времени проводили идентификацию семи основных пародонтопатогенных микроорганизмов: Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum и Tannerella forsythia. ПЦР-диагностику проводили до начала наблюдений, по окончании первого сеанса профессиональной гигиены, далее — через 7, 14, 100 и 210 сут от его начала.

Результаты. В начале исследования у всех пациентов обеих групп с помощью ПЦР-диагностики в пробах из пародонтальных карманов были обнаружены основные виды пародонтопатогенов. Частота встречаемости их составила:

— Porphyromonas endodontalis — 100%;

— Porphyromonas gingivalis — 80%;

— Aggregatibacter actinomycetemcomitans — 5%;

— Treponema denticola — 100%;

— Prevotella intermedia — 60%;

— Fusobacterium nucleatum — 60%;

— Tannerella forsythia — 100%.

Полученные в ходе сравнительного исследования результаты показали, что в контрольной группе пациентов, в которой не использовался противомикробный препарат Нанаргол, после первого сеанса профессиональной гигиены частота обнаружения перечисленных микроорганизмов уменьшилась в среднем на 60%. В то же время в опытной группе уменьшение этого показателя составило 80% (p>0,05).

В дальнейшем на протяжении периода наблюдений в 7 и 14 дней после начала исследования также не было выявлено статистически значимых различий между пациентами обеих групп по динамике показателей частоты встречаемости пародонтопатогенов. Однако через 100 дней такие различия появились. В опытной группе мы наблюдали существенные показатели редукции числа случаев выявления микроорганизмов на фоне их увеличения в контрольной группе. В итоге к 210 сут наблюдений различий между группами, даже несмотря на то, что спустя 150 дней от начала исследования всем пациентам была повторно проведена профессиональная гигиена полости рта, были получены статистически значимые показатели, демонстрирующие превосходство опытной группы перед контрольной. Средние показатели различий в частоте выявления ДНК микроорганизмов между группами (p<0,05) в процентах составили для:

— Porphyromonas endodontalis — 80%;

— Porphyromonas gingivalis — 100%;

— Aggregatibacter actinomycetemcomitans — 100%;

— Treponema denticola — 60%;

— Prevotella intermedia — 80%;

— Fusobacterium nucleatum — 80%;

— Tannerella forsythia — 100%.

При этом в опытной группе пациентов ни у одного из них не было обнаружено таких представителей ротового микробиома, как Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Treponema denticola и Tannerella forsythia.

Таким образом, наблюдение за пациентами с хроническим пародонтитом на протяжении 7 мес показало, что использование противомикробного препарата Наноргол при проведении профессиональной гигиены в комплексе с ежедневными ирригациями их полости рта в домашних условиях позволяет практически полностью избавить ротовой микробиом от основных пародонтопатогенов, поддерживающих воспалительную реакцию в тканях пародонта. Это происходит не сразу, а на протяжении нескольких месяцев, но позволяет надеяться, что на этом фоне комплексное пародонтологическое лечение может быть существенно более эффективным. Мы считаем, что предварительное применение препарата Нанаргол как адъювантная противомикробная терапия, проводимая совместно с профессиональными и индивидуальными гигиеническими процедурами, может облегчить, а иногда и отказаться от ряда лечебных мероприятий комплексного пародонтологического лечения больных хроническим пародонтитом.

Вывод. Дополнительное использование современного противомикробного нанопрепарата Нанаргол в период оптимизации гигиены полости рта у больных хроническим пародонтитом способствует значимому уменьшению в микробиоме пародонтальных карманов основных пародонтопатогенов, что может существенно облегчить их комплексное пародонтологическое лечение.

Литература/References

1. Yu Zhang, Tong-Ling Shan, Fei Li, et al. A novel phage from periodontal pockets associated with chronic periodontitis // Virus Genes, 2019, 55(3):381-393.

https://doi.org/10.1007/s11262-019-01658-y.

2. Wei X, Qian S, Yang Y, Mo J. Microbiome-based therapies for periodontitis and peri-implantitis // Oral Dis. 2024;30(5):2838-2857.

https://doi.org/10.1111/odi.14782.

3. Balan P, et al. Community dynamics of subgingival microbiome in periodontitis and targets for microbiome modulation therapy. Crit Rev Microbiol. 2023.

4. Морозова Ю.А, Дергачев Д.С, Суботялов М.А. Наноразмерное серебро: безопасность и эффективность для здоровья человека // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2021. Т. 19. №3. С. 247-257.

https://doi.org/10.17816/RCF193247-257

5. Червинец В.М., Бондаренко В.М., Червинец Ю.В. и др. Антибактериальная активность наноструктурированного серебряного геля // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2011;4:88-92.

* * *

Влияние реминерализирующей пасты с витамином D на структуру эмали ретинированных зубов с полиморфизмом гена VDR

С.Н. Тихонова, Т.А. Смирнова, П.Г. Богоевич

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента, Москва, Россия

Кариес зубов в настоящее время является распространенным заболеванием. Имеются многочисленные данные о том, что в экономически развитых странах пораженность населения достигает 95—98%. [1]. Реминерализирующая терапия ранних форм развития патологии твердых тканей зубов является важным фактором в профилактике кариеса. Для этого используются лечебно-профилактические зубные пасты, содержащие в составе фториды, а также минеральные компоненты [2, 3].

Экспериментально доказано, что обработка зубов с поврежденной структурой эмали лечебно-профилактической пастой, содержащей минеральные компоненты и растворимую форму холикальциферола (витамин D), повышала кариесрезистентные свойства [4, 5]. Такая информация особенно актуальна для пациентов, имеющих в анамнезе недостаточность или дефицит витамина D, связанный с полиморфизмом гена VDR [6—8]. Однако влияние реминерализирующей пасты на структуру эмали у лиц с такими генетическими особенностями является неизученным.

Цель исследования — оценить реминерализирующее влияние пасты с активной формой витамина D на структуру эмали зубов у лиц с полиморфизмом гена VDR.

Материалы и методы. На стоматологическом приеме обследовано 200 пациентов в возрасте 22—30 лет, у которых провели исследование гена VDR, кодирующего внутриклеточные рецепторы витамина D. Исходя из результатов генетического тестирования сформировали группу из 36 человек (14 мужчин и 22 женщин) с гомозиготным полиморфизмом А/A гена VDR(Bsml rs1544410). По ортодонтическим показаниям 18 пациентам с полиморфизмом гена VDR тип А/A удаляли ретинированные третьи моляры нижней челюсти, с сохраненной анатомической структурой, без признаков кариозного поражения.

После обработки от остатков биологических тканей удаленные зубы разделяли на 2 группы и помещали в колбы: первая содержала только раствор искусственной слюны; во второй находились образцы, эмаль которых предварительно обрабатывали 2 мин электрической зубной щеткой с зубной пастой. Состав использованной реминерализирующей пасты содержал следующие вещества: активная форма витамина D (кальцитриол C27H44O3); цитрат магния; цитрат цинка; цитрат натрия; гидроксиапатит нанооптимизированный пластинчатый; гидроксиапатит хелатный +Mq +Zn, глицерофосфат Ca, гидроокись кальция; фитиновая кислота, а также формообразующие, антибактериальные, абразивные компоненты, природные консерванты и эфиры природных масел (заявка на патент №2024128197/04(062697).

Далее колбы с подготовленным материалом устанавливали в лабораторный суховоздушный термостат при температуре 37,4 °C на сутки. После извлечения из экспериментальных сред образцы промывали проточной водой 30 с.

Лабораторные исследования проводились с помощью электронной микроскопии контактной поверхности эмали на уровне экватора коронки микроскопом Tescan Mira LMU с энергодисперсионным рентгеновским детектором Oxford X-MAX 5.

Анализ локального минерального состава поверхности эмали осуществляли с помощью энергодисперсионной спектрометрии EDS. Оценку атомного и весового процентов определяли безэталонным методом EDS с помощью программного обеспечения INCA Point & ID, предварительно проведя количественную оптимизацию по току на кремниевом эталоне при 13 кВ.

Статистическую обработку результатов обследования проводили с использованием Microsoft Excel Office. Сравнение всех исследуемых независимых групп осуществляли с помощью программы SPSS.

Результаты. В образцах зубов первой группы у лиц с гомозиготным полиморфизмом гена VDR при электронной микроскопии на изображениях в масштабе 100 µм эмаль представлена регулярной волнистой структурой, образованной перикиматами. Участки с повышенной минерализацией чередовались с зонами пониженной плотности. На поверхности эмали определялись разного размера углубления. При изменении масштаба изучаемых участков до 5 µм в полосах низкой минерализации отчетливо видны межкристаллические поры, образующие межпризменные пространства, заполненные жидкостью.

Микроэлементный состав поверхности эмали ретенированных моляров у пациентов с гомозиготным полиморфизмом рецептора VDR представлен снижением массовой доли кальция и фосфата. Коэффициент молярного соотношения Ca/P, характеризующий баланс процессов ре- и деминерализации эмали, составил 1,32±0,13, что следует расценивать как деструкцию кристаллов гидроксиапатита.

В второй группе после обработки зубов пастой с реминерализирующим комплексом и витамином D на изображениях в масштабе 100 µм наблюдали изменение структуры эмали. Поверхность приобретала ровный однородный рельеф за счет сглаженности перикиматов. При приближении объема изображения до 5 µм головки эмалевых призм возвышались над поверхностью и имели плавный пологий рисунок. Межпризменное пространство закрывалось микроэлементами пасты и визуализировалось в виде равномерной поверхности с неглубокими вдавлениями.

Анализ микроэлементного состава свидетельствовал об увеличении весового процента микроэлементов (PO)43-и Si₄+ в 2 раза, Ca²⁺ в 3 раза и соотношения Ca/P 2,21±0,02 в 1,7 раза (p<0,05), что соответствует активной фазе реминерализации на этапе использования зубной пасты. Кальцитриол способствует связыванию микроэлементов с фосфатным комплексом, который заполняет межпризменные пустоты. Изоморфное замещение ионами Ca²⁺ дает конкурентные преимущества в метаболическом обмене и, как следствие, придает кристаллу гидроксиапатита механическую прочность.

Обработка ретинированных моляров реминерализирующей пастой с активной формой витамина D привела к насыщению поверхности кальций-фосфатными ионами, в результате чего эмаль зубов приобретала сглаженный однородный рельеф без признаков повреждения, что визуализировано при электронной микроскопии.

Выводы. Реминерализирующая паста с витамином D имеет расширенный инновационный состав. Проявляет высокую эффективность, демонстрируя выраженные реминерализирующие свойства, создает условия для укрепления кристаллической решетки гидроксиапатитов и повышает кариесрезистентные свойства эмали зубов у лиц с полиморфизмом гена VDR. Может использоваться в программах превентивной профилактики кариеса у лиц с низким уровнем витамина D и полиморфизмом гена VDR.

Литература/References

1. Шевченко О.В. Влияние программ первичной профилактики стоматологических заболеваний на основные тенденции развития стоматологической службы // Стоматология. 2023. Т. 102, №2. С. 91-96.

https://doi.org/10.17116/stomat202310202191

2. Bumbu BA, Luca MM, Buzatu R. Examining the Role of Vitamin D in Caries Susceptibility in Children’s Deciduous Teeth: A Systematic Review // Nutrients. 2023 Nov 18;15(22):4826.

https://doi.org/10.3390/nu15224826

4. Carlberg C, Raczyk M, Zawrotna N. Vitamin D: A master example of nutrigenomics // Redox Biol. 2023 Jun;62:102695.

https://doi.org/10.1016/j.redox.2023.102695

5. Sadeghi M, Golshah A, Godiny M, et al. The Most Common Vitamin D Receptor Polymorphisms (ApaI, FokI, TaqI, BsmI, and BglI) in Children with Dental Caries: A Systematic Review and Meta-Analysis // Children (Basel). 2021 Apr 15;8(4):302.

https://doi.org/10.3390/children8040302

6. Протас В.В., Погосян Г.П., Ли К.Г., Даниленко М.П. Характеристика полиморфизмов гена рецептора витамина D // Вестник Карагандинского университета. Серия: Биология. Медицина. География. 2021. Т. 104, №4. С. 60-70.

https://doi.org/10.31489/2021BMG4/60-70.

7. Vitamin D and health report. The Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) recommendations on vitamin D. Public Health England. 2016. P. 289

8. Zhang L, et al. Associations between VDR Gene Polymorphisms and Osteoporosis Risk and Bone Mineral Density in Postmenopausal Women: A systematic review and Meta-Analysis // Scientific reports. 2018; Vol. 8, No. 1. P:981.

https://doi.org/10.1038/s41598-017-18670-7

* * *

Анализ состояния слизистой оболочки рта у пациентов с COVID-19

О.А. Фролова, И.Н. Николаева, И.П. Алексашина, Т.И. Позднякова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В декабре 2019 г. в Ухане (провинция Хубей, Китай) был обнаружен новый тип коронавируса SARS-CoV-2. В конце января 2020 г. ВОЗ объявила чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, а уже в марте того же года она была признана пандемией.

Заболевание COVID-19 характеризуется лихорадкой, кашлем, повышенной утомляемостью. В некоторых случаях наблюдалось критическое состояние с пневмонией и даже дыхательной недостаточностью [1]. Эти системные состояния часто сопровождались поражением кожи и слизистых оболочек.

Часто вирусная инфекция COVID-19 сопровождалась потерей вкуса, сухостью во рту и поражением слизистой оболочки рта. При осмотре полости рта у пациентов обнаруживались различные элементы поражения от петехий до язв. Нередко диагностировались кандидоз и герпетический стоматит.

Исследования показали, что точкой входа SARS-CoV-2 в клетку является ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2), функциональный рецептор на поверхности клеток [2]. Он высокоэкспрессируется в слизистой оболочке, особенно в клетках эпителия языка, что обеспечивает входные ворота инфекции, позволяя вирусу проникнуть в организм через полость рта.

Различные исследования указывают, что слизистая оболочка рта является основным местом проникновения и передачи SARS-CoV-2. Однако связь между поражениями полости рта и COVID-19 пока до конца не изучена. Остается спорным, являются ли данные поражения следствием коронавирусной инфекции, признаками системного ухудшения или побочным эффектом лечения [3—7].

Цель исследования — обновление текущих данных о заболевании COVID-19 и его связи с проявлениями в полости рта, анализ распространенности и видов поражений слизистой оболочки рта у пациентов с коронавирусной инфекцией.

Материалы и методы. Был проведен электронный поиск работ на сайтах PubMed, Google Scholar и Cochrane library. В качестве ключевых слов были использованы COVID-19, SARS-CoV-2, oral mucosal diseases. Также был проведен ручной поиск литературы по спискам ссылок в отобранных исследованиях.

Критерием отбора были наблюдательные статьи, изучающие распространенность поражений слизистой оболочки полости рта у заболевших COVID-19 с диагнозом, подтвержденным ПЦР-тестом. Рассматривались исследования, опубликованные с января 2021 по декабрь 2023 г. Критерием исключения было отсутствие описания результатов исследования, невозможность доступа к полному тексту статьи.

Отбор работ проводился в два этапа. Сначала два эксперта независимо друг от друга изучали аннотации всех соответствующих теме статей. Затем, используя те же критерии отбора, были просмотрены полные версии статей. Окончательный выбор основывался на полном тексте публикации.

Для изучения возможной связи между тяжестью COVID-19 и поражениями слизистой оболочки полости рта результаты были разделены на три группы, в зависимости от тяжести коронавирусной инфекции. В первую группу (легкая степень) вошли пациенты, способные осуществлять самостоятельный мониторинг. Во второй группе (средняя или умеренная степень) были пациенты, госпитализированные в стационар. И третью группу (тяжелая степень) составили пациенты, попавшие в отделение интенсивной терапии. Для всех групп была описана клиническая картина и распространенность поражений в полости рта.

Был выполнен анализ путем сортировки и сравнения данных, полученных из отобранных исследований.

Результат. В результате первого этапа отбора было выбрано 107 исследований. На втором этапе после оценки всех записей и чтения полного текста было отобрано 30 статей для синтеза результата и статистического анализа. Из отобранных исследований 1 было ретроспективным, 4 были поперечными исследованиями, 25 были отчетами о случае или сериях случаев. Все исследования оценивались с использованием контрольного списка критической оценки института Джоанны Бриггс для каждого дизайна исследования.

В данный системный обзор было включено 820 пациентов (313 женщин и 507 мужчин), в возрасте от 19 до 78 лет, с положительным тестом ПЦР на вирус SARS-CoV-2.

По степени тяжести COVID-19 в 14 исследованиях сообщалось о легкой степени заболевания, в 19 — об умеренной и в 6 — о тяжелой.

В связи с тем, что во включенных исследованиях определение степени тяжести проявлений COVID-19 отличалось, мы перегруппировали пациентов в соответствии с нашими определениями, описанными ранее. Поражения слизистой оболочки полости рта были классифицированы в зависимости от тяжести COVID-19, а также подразделены в соответствии с клинической картиной поражения.

Общим признаком являлась гиперемия и отек слизистой оболочки рта. Большинство поражений представляли собой нарушения целостности слизистой оболочки без определенного диагноза — 30% случаев. Травматические эрозии или язвы составили 10% поражений, афтоподобные поражения — 7%. Кандидоз полости рта был подтвержден у 9% пациентов. В некоторых случаях отмечались папулы, сливающиеся в рисунок, характерный для плоского лишая полости рта, и очаги десквамации эпителия на языке.

Было отмечено 125 случаев легкого течения COVID-19, в которых проявления поражений слизистой оболочки полости рта составляли 0—29%. При этом наиболее часто встречались эрозии и язвы (29%) и афтоподобные поражения (25%). Другие клинические проявления имели относительно низкую распространенность.

В группе умеренного проявления COVID-19 эрозии и язвы также были наиболее часто встречающимся элементом поражения (45%). Кандидоз был вторым по распространенности диагнозом (14%). Афты встречались гораздо реже по сравнению с группой легкого течения заболевания (4%).

В группе с тяжелым течением COVID-19 наиболее часто встречались эрозии и язвы неизвестной этиологии (19%). У 22% пациентов выявлены травматические язвы, которые не встречались в предыдущих двух группах. Помимо этого также определялись петехии (16%). В 10% случаев диагностирован кандидоз.

В собранных результатах травматические язвы (10%), петехии (9%), кандидоз (9%) и афтоподобные поражения (7%) имеют одинаковую распространенность у пациентов с COVID-19. По мере увеличения тяжести COVID-19 афтоподобные поражения существенно снизились с 25% до 0%, тогда как травматические язвы, петехии и кандидоз следовали тенденции к росту.

Травматические язвы были отмечены только в группе с тяжелым течением COVID-19. Пациенты этой группы часто находились в опасном для жизни состоянии и нуждались в оксигенации, что часто приводило к появлению травматических язв в местах интубации. Одно из ранее проведенных исследований также продемонстрировало возможную связь между процессом интубации и появлением язв [7].

Согласно полученным результатам, афтоподобные поражения в основном были отмечены при легких случаях COVID-19 (8 случаев) и реже при умеренных и тяжелых случаях (1 случай). В связи с тем, что подобные поражения могут быть вызваны различными причинами, трудно обосновать возможную связь между коронавирусной инфекцией и афтоподобными поражениями.

Candida albicans является частью нормальной микрофлоры полости рта (дрожжевая форма), однако инвазивная гифальная форма способна вызывать заболевание. Кандидоз является результатом взаимодействия между организмом хозяина и грибами Candida, переход в патогенную форму связан с изменением иммунного статуса и состоянием слизистой оболочки полости рта. [7] Согласно результатам исследований, кандидоз был обнаружен в группах пациентов с умеренным (14%) и тяжелым (10%) течением COVID-19. Наблюдение за распространенностью кандидоза позволяет предположить, что его возникновение у пациентов с COVID-19 может быть связано с нарушениями иммунной системы.

Красный плоский лишай (КПЛ) обусловлен аутоиммунной реакцией, опосредованной T-клетками и направленной на базальные эпителиальные кератиноциты у генетически предрасположенных людей, приводя к поражению кожи и слизистых оболочек. В синтезированном результате исследования распространенность КПЛ составила 2%, что совпадает с распространенностью в популяции, поэтому трудно связать КПЛ с COVID-19 [8, 9].

Выводы. Включенные отчеты о случаях и серии случаев, несмотря на низкий уровень доказательств, четко показывали особенности поражения слизистой оболочки полости рта в случаях заболевания COVID-19. Несмотря на отсутствие исследований более высокого уровня, таких как клинические испытания, обобщенный результат все же может предоставить клинически значимую информацию о типах поражений, представленных у пациентов с COVID-19, и их возможных ассоциациях.

Данный обзор обновил текущие знания о COVID-19 и его связи с поражениями слизистой оболочки рта. Можно сделать предположение, что эрозии и язвы без конкретного диагноза и афтозные поражения имеют слабую связь с COVID-19, в то время как травматические язвы и кандидоз могут быть связаны с коронавирусом из-за процесса его лечения и нарушения иммунной системы.

Объединяя уже известную информацию и наши результаты, можно сделать вывод, что необходимо провести дальнейшие исследования для анализа связи между COVID-19 и поражениями слизистой оболочки рта, а также ее возможного механизма.

Клинические специалисты должны повышать стоматологическую осведомленность пациентов с COVID-19 и при необходимости назначать соответствующее лечение.

Литература/References

1. Gheorghita R, Soldanescu I, Lobiuc A, et al. The knowns and unknowns of long COVID-19: from mechanisms to therapeutical approaches // Front Immunol. 2024 Mar 4;15:1344086.

https://doi.org/10.3389/fimmu.2024.1344086

2. Beyerstedt S, Casaro EB, Rangel ÉB. COVID-19: angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) expression and tissue susceptibility to SARS-CoV-2 infection // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021 May;40(5):905-919. Epub 2021 Jan 3

https://doi.org/10.1007/s10096-020-04138-6

3. Bhujel N, Zaheer K, Singh RP. Oral mucosal lesions in patients with COVID-19: a systematic review // Br J Oral Maxillofac Surg. 2021 Nov; 59(9): 1024-1030. Epub 2021 Jun 25

https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2021.06.011

4. Brandini DA, Takamiya AS, Thakkar P, et al. Covid-19 and oral diseases: Crosstalk, synergy or association? // Rev Med Virol. 2021 Nov; 31(6):e2226. Epub 2021 Mar 1

https://doi.org/10.1002/rmv.2226

5. Fakhruddin KS, Samaranayake LP, Buranawat B, Ngo H. Oro-facial mucocutaneous manifestations of Coronavirus Disease-2019 (COVID-19): A systematic review // PLoS One. 2022 Jun 1;17(6):e0265531.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265531

6. Gutierrez-Camacho JR, Avila-Carrasco L, Martinez-Vazquez MC, et al. Oral Lesions Associated with COVID-19 and the Participation of the Buccal Cavity as a Key Player for Establishment of Immunity against SARS-CoV-2 // Int J Environ Res Public Health. 2022 Sep 9;19(18):11383.

https://doi.org/10.3390/ijerph191811383

7. Moser D, Biere K, Han B, et al. COVID-19 Impairs Immune Response to Candida albicans // Front Immunol. 2021 Feb 26;12:640644.

https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.640644

8. Manchanda Y, Rathi SK, Joshi A, Das S. Oral Lichen Planus: An Updated Review of Etiopathogenesis, Clinical Presentation, and Management // Ind Dermatol Online J. 2023 Dec 22;15(1):8-23.

https://doi.org/10.4103/idoj.idoj_652_22

9. Schwab G, Palmieri M, Zerbinati RM, et al. Lack of direct association between oral mucosal lesions and SARS-CoV-2 in a cohort of patients hospitalised with COVID-19 // J Oral Microbiol. 2022 Mar 10;14(1):2047491.

https://doi.org/10.1080/20002297.2022.2047491

* * *

Сравнение клинической эффективности лечения флюороза методом инфильтрации эмали и комбинацией методов микроабразии и отбеливания

О.А. Фролова, М.С. Ноздрина, А.А. Бережной, Б.В. Зархи

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В современном мире большую роль играет внешний вид, в том числе и эстетика улыбки. Изменение цвета зубов может оказывать негативное воздействие на психоэмоциональное состояние человека, снижая тем самым комфорт уровня жизни.

Флюороз — поражение твердых тканей зубов, вызванное интоксикацией фтором в период формирования эмали зубов, в результате чего нарушается ее развитие [1].

Тяжесть проявлений заболевания зависит от количественного и временного влияния фторидов. Длительное воздействие высоких доз фтора на организм приводит к тому, что твердые ткани зуба становятся гипоминерализованными, что делает зубы хрупкими [2].

В 1942 г. Дином был разработан индекс флюороза, позволяющий классифицировать поражения в зависимости от тяжести течения заболевания [3]. Клинические проявления оцениваются баллами, где 0 — нормальная эмаль, гладкая, блестящая, бледно-сливочно-белого цвета, полупрозрачная, 0,5 — флюороз под сомнением, несколько белых пятен или крапинок, 1 — небольшие матовые цвета белой бумаги участки, покрывающие менее 25% поверхности зуба, 2 — легкая степень, когда не более 50% зуба покрыто белыми непрозрачными областями, 3 — умеренная степень, когда поражено более 50% поверхности зуба, пятна могут иметь коричневый оттенок, и 4 — все поверхности зуба поражены обособленными или сливающимися углублениями, имеются коричневые пятна. Длительное повышенное поступление фтора в амелобласты во время формирования эмали может вызывать различную степень тяжести флюороза зубов [4].

В зависимости от степени разрушения эмали могут быть рекомендованы различные по степени инвазивности способы лечения, начиная от отбеливания при поверхностных поражениях и заканчивая изготовлением полных коронок при значительном повреждении коронковой части, в особенности при деструктивных формах флюороза [5 ,6].

Применение метода инфильтрации эмали препаратом ICON позволяет провести микроинвазивное стоматологическое лечение. Данная методика была разработана для профилактического лечения начальных кариозных поражений, представленных в виде белых пятен. После предварительного очищения и изоляции рабочего поля системой коффердам поверхность пораженного участка последовательно обрабатывают 15% гелем соляной кислоты, высушивают этанолом, а затем инфильтрируют смолой с ее последующим световым отверждением. В результате чего происходит улучшение внешнего вида участка путем его маскировки [7].

Методика инфильтрации смолой с низкой вязкостью приводит к снижению видимости белых пятен благодаря изменению показателя преломления света в участке поражения таким образом, что он становится близким к показанию преломления здоровой эмали [8].

Различные техники микро- и макроабразии также показывали умеренно успешный результат лечения флюороза, однако контролировать убыль твердых тканей зуба достаточно тяжело, что может привести к бо́льшей потере эмали, чем может быть необходимо.

Цель исследования — сравнить эффективность лечения флюороза методом инфильтрации эмали и комбинацией методов микроабразии и профессионального отбеливания при легком и умеренном поражении флюорозом центральных резцов верхней челюсти в течение 4 нед.

Материалы и методы. Исследование проводилось на кафедре клинической стоматологии с/ф ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России. Было обследовано 156 пациентов, набранных из числа студентов, в возрасте от 22 до 26 лет с белыми пятнами на зубах.

Среди всех осмотренных студентов были отобраны те, у которых на центральных резцах верхней челюсти отмечались участки помутнения эмали без нарушения целостности. Все поражения были классифицированы. Критерии включения: зубы с пятнистой или меловидно-крапчатой формой флюороза (по Патрикееву); матово-белые участки, покрывающие менее 50% поверхности зуба, а также пятна, покрывающие более 50% всей поверхности зуба, которые могут иметь коричневый оттенок, что соответствует 2 и 3 баллам по классификации Дина.

Группу исключения составили пациенты с аллергической реакцией на какие-либо стоматологические материалы в прошлом, зубы с белыми пятнами неясной этиологии, пациенты с реставрациями по V классу (по Блэк) на исследуемых зубах, курящие и беременные.

Всего в исследование было включено 30 пациентов, которые были разделены на две группы по степени выраженности флюороза: 1я группа с легкими проявлениями — 2 балла по Дину (15 человек), 2-я группа с умеренными проявлениями — 3 балла по Дину (15 человек). Каждая группа была поделена на три подгруппы: подгруппа А — лечение проводилось препаратом ICON (5 человек), подгруппа Б — применялась методика микроабразии с последующей инфильтрацией смолой (5 человек) и подгруппа В — была проведена микроабразия в сочетании с отбеливанием и последующим применением ICON через 2 нед (5 человек).

Все процедуры проводились с изоляцией системой коффердам. Методика микроабразии проводилась с использованием набора Opalustre (Ultradent, США) согласно инструкциям производителя. Для проведения отбеливания использовалась система Zoom (Philips, Нидерланды) в соответствии с инструкциями производителя. В случае появления чувствительности после проведенных процедур пациентам назначался R.O.C.S. medical sensitive (ООО «Еврокосмед-Ступино», Россия).

В ходе проведения исследования проводили оценку улучшения внешнего вида зубов, необходимости дальнейшего лечения, степени удовлетворенности пациентов, чувствительности зубов. Значение p<0,05 считалось значимым.

Результат. Среднее изменение сравнивалось между группами с использованием одностороннего теста ANOVA.

Была обнаружена значительная разница в среднем улучшении внешнего вида между подгруппами А, Б, В 1-й и 2-й групп.

Средний балл внешнего вида в группе 1-й подгруппе А составил 73,60, в группе 1-й подгруппе Б — 72,87, в группе 1-й подгруппе В — 65,27, в группе 2-й подгруппе А — 68,00, в группе 2-й подгруппе Б — 72,93 и в группе 2-й подгруппе В — 84,73.

Также была выявлена значительная разница в средней потребности в дальнейшем лечении между подгруппами А, Б и В обеих групп.

Средний балл потребности в дальнейшем лечении в группе 1-й подгруппе А составил 72,80, в группе 1-й подгруппе Б — 78,40, в группе 1й подгруппе В — 68,73, в группе 2-й подгруппе А — 71,20, в группе 2-й подгруппе Б — 79,53 и в группе 2-й подгруппе В — 88,73.

Наблюдалась значительная разница в среднем балле удовлетворенности пациентов между подгруппами А, Б и В 1-й и 2-й групп. Средний балл удовлетворенности пациентов в группе 1-й подгруппе А составил 91,40, в группе 1-й подгруппе Б — 95,20, в группе 1-й подгруппе В — 98,00, в группе 2-й подгруппе А — 90,20, в группе 2-й подгруппе Б — 99,40 и в группе 2-й подгруппе В — 100,00.

Была выявлена значительная разница в средней чувствительности зубов сразу после лечения между подгруппами А, Б и В обеих групп. Средняя чувствительность зубов сразу после лечения в группе 1-й подгруппе А составила 0,00, в группе 1-й подгруппе Б — 23,40, в группе 1-й подгруппе В — 55,80, в группе 2-й подгруппе А — 14,20, в группе 2-й подгруппе Б — 15,40 и в группе 2-й подгруппе В — 52,40.

Средняя чувствительность зубов через 24 ч в группе 1-й подгруппе А составила 0,00, в группе 1-й подгруппе Б — 11,40, в группе 1-й подгруппе В — 30,20, в группе 2-й подгруппе А — 5,20, в группе 2-й подгруппе Б — 19,60 и в группе 2-й подгруппе В — 31,40.

Выводы. Данное исследование показало эффективность лечения флюороза с помощью препарата ICON в сочетании с применением методик микроабразии и отбеливания. Это может быть рекомендовано для практического применения при выборе лечения различных форм флюороза.

Литература/References

1. Srivastava S, Flora SJS. Fluoride in Drinking Water and Skeletal Fluorosis: a Review of the Global Impact // Curr Environ Health Rep. 2020 Jun; 7(2): 140-146.

https://doi.org/10.1007/s40572-020-00270-9

2. Ravuru N, Reginald BA, Reddy BS, Samatha M. Relationship between dental fluorosis, dental caries and salivary levels of Streptococcus mutans // J Oral Maxillofac Pathol. 2023 Jul-Sep;27(3):603. Epub 2023 Sep 12

https://doi.org/10.4103/jomfp.jomfp_59_23

3. McCloskey RJ. A technique for removal of fluorosis stains // J Am Dent Assoc. 1984 Jul;109(1):63-4.

https://doi.org/10.14219/jada.archive.1984.0297

4. Barakat A, Alshehri M, Koppolu P, et al. Minimal Invasive Technique for the Esthetic Management of Dental Fluorosis // J Pharm Bioallied Sci. 2022 Jul;14(Suppl 1):S1050-S1053. Epub 2022 Jul 13

https://doi.org/10.4103/jpbs.jpbs_54_22

5. Shahroom N.SB, Mani G, Ramakrishnan M. Interventions in management of dental fluorosis, an endemic disease: A systematic review // J Family Med Prim Care. 2019 Oct 31;8(10):3108-3113.

https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_648_19

6. Martignon S, Bartlett D, Manton DJ, et al. Epidemiology of Erosive Tooth Wear, Dental Fluorosis and Molar Incisor Hypomineralization in the American Continent // Caries Res. 2021;55(1):1-11.

https://doi.org/10.1159/000512483 Epub 2021 Jan 13. PMID: 33440378.

7. Niazi FC, Pepper T. Dental Fluorosis. 2023 Jun 1. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.

8. Garg SA, Chavda SM. Color Masking White Fluorotic Spots by Resin Infiltration and Its Quantitation by Computerized Photographic Analysis: A 12-month Follow-up Study // Oper Dent. 2020 Jan/Feb;45(1):1-9. Epub 2019 Sep 30

https://doi.org/10.2341/17-260-T

* * *

Эффективность лечения флюороза методом микроабразии в зависимости от площади поражения эмали и времени проведения процедуры

О.А. Фролова, М.С. Ноздрина, А.А. Бережной

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Повышенное содержание фтора в воде может приводить к развитию флюороза. В некоторых регионах РФ распространенность данного заболевания достигает 97%. Причина развития фюороза заключается в высоком потреблении фторидов в период формирования зубов, в результате поверхность эмали становится более проницаемой, что приводит к потере прозрачности и нарушению эстетики [1]. Тяжесть проявлений заболевания зависит от концентрации фторидов в плазме крови на этапах амелогенеза [2].

В случаях поражения только подповерхностного слоя эмали показаны малоинвазивные методы лечения, такие как микроабразия или в сочетании с отбеливанием. Такой подход предотвращает необходимость проведения реставраций с целью эстетического лечения [3].

Методика микроабразии была разработана в середине 70-х годов XX в. как альтернатива инвазивным методам лечения дисколоритов [4]. Этот метод лечения заключается в механическом сошлифовывании поверхности эмали с помощью абразивов. Метод показан для устранения неровностей, белых и коричневых поверхностных пятен, вызванных внутренним или внешним изменением цвета. Микроабразия эмали является простой, безопасной и минимально инвазивной техникой, так как удаляет только поверхностный слой эмали, что позволяет сохранить максимально естественный вид зубов. Проведение процедуры микроабразии воспринимается пациентами положительно и является эффективным способом решения проблемы пациентов с участками неглубоких поражений, что можно отнести к преимуществам данной методики по сравнению с более инвазивными вмешательствами [5].

Микроабразия и отбеливание зубов — два наиболее распространенных консервативных метода устранения дисколорита, вызванного флюорозом [6]. Техника микроабразии показана для удаления поверхностных пятен эмали, поскольку отбеливание зубов не всегда может оказаться достаточно эффективным в решении эстетической проблемы.

Цель исследования — выяснить эффективность лечения пятен, вызванных флюорозом, в зависимости от площади пятна, длительности проведения процедуры и потери толщины эмали, вызванной лечением, с использованием метода микроабразии.

Материалы и методы. Исследование было проведено на 78 центральных резцах верхней челюсти у 51 студента (32 женщины и 19 мужчин в возрасте от 20 до 24 лет). Они были отобраны среди обучающихся кафедры в разные годы, с сентября 2020 по сентябрь 2023 г.

Критерии включения: центральные резцы верхней челюсти с поверхностными пятнами эмали, вызванными умеренным флюорозом. Для исключения трещин и обнаженного дентина, а также заболеваний пародонта и эндодонтических поражений было проведено диагностическое и рентгенологическое обследование.

Метод микроабразии был выполнен с применением суспензии на основе 6,6% HCl. Перед обработкой зубы были очищены с помощью щетки и полировочной пасты, тщательно промыты и высушены. Соседние зубы были изолированы системой коффердам и обернуты тефлоновой лентой. В течение 6 мин на центральные резцы с помощью полировочной чашечки на угловом механическом наконечнике со скоростью 800—1000 об./мин наносили суспензию HCL, затем в течение 3 мин область нанесения промывали водой. Потом поверхность зубов полировали на низкой скорости с помощью алмазной полировочной пасты (Ultradent, США) и набора для полировки Enhance (Dentsply Sirona, США). Время процедуры измеряли с помощью секундомера и использовали в качестве зависимой переменной. Проведение процедуры прерывалось при визуальной констатации удаления пятна. Время лечения было разделено на два промежутка: короткий — от 1 до 3 мин и длинный — от 3 мин 1 с до 6 мин.

Потерю толщины эмали измеряли в микронах (мкм) с использованием микрометра для металла (Medenta Instruments Co., Пакистан) до и после микроабразии.

Для определения размера пятна были сделаны фотографии с помощью камеры Nikon D7100 (Япония) из стандартизированного положения до и после проведения процедуры. Для определения размера пятна в квадратных миллиметрах (мм²) было использовано программное обеспечение ArchiCad (Graphisoft SE).

В зависимости от площади поражения были выделены следующие группы: 1-я группа — 1—19,9 мм², 2-я группа — 20—39,9 мм², 3-я группа — 40—66 мм².

Для оценки эффективности лечения определяли, какой процент от площади пятна остался после проведения процедуры.

Анализ полученных данных проводился с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics 29 (США).

Результат. Количество исследуемых зубов составило 78 центральных резца верхней челюсти у 51 студента (32 женщины и 19 мужчин в возрасте от 20 до 24 лет). Средний возраст исследуемых — 22 года 5 мес для обоих полов.

Результаты показали, что среднее время процедуры составило 3 мин, минимальное и максимальное значения — 1,65 и 6 мин соответственно. Все 78 центральных резца верхней челюсти были обработаны методом микроабразии. 22 зуба имели небольшое пятно, 41 — среднее пятно и 15 — большое пятно. Среднее время процедуры для небольших и средних пятен составило 2,66 и 3,08 мин соответственно, а для больших пятен — 4,03 мин.

Средняя потеря эмали составила 234 мкм, при средней эффективности лечения 90,6%, с аналогичными значениями в трех группах размеров пятен.

Средняя потеря эмали составила 196 мкм при проведении процедуры менее 3 мин, при обработке поверхности зубов более 3 мин средняя потеря эмали была 287 мкм.

Выводы. Эффективность методики микроабразии в данном исследовании была высокой и в среднем составила 90%. Однако мы не обнаружили статистически значимой разницы эффективности лечения в зависимости от площади поражения, а также потери толщины эмали и времени проведения процедуры, но была отмечена тенденция к росту.

Минимальное и максимальное значения потери эмали достигали 100 и 450 мкм при времени процедуры менее и более 3 мин соответственно.

В группе с небольшой площадью поражения время процедуры и потеря толщины эмали были ниже, но в двух других группах отличались несущественно.

Наибольшая потеря эмали наблюдалась при больших пятнах, занимающих более 40% вестибулярной поверхности, но без статистически значимой разницы.

Литература/References

1. Perdigão J. Resin infiltration of enamel white spot lesions: An ultramorphological analysis // J Esthet Restor Dent. 2020 Apr;32(3):317-324.

https://doi.org/10.1111/jerd.12550 Epub 2019 Nov 19

2. Vasisth D, Mehra P, Yadav L, et al. Fluoride and its Implications on Oral Health: A Review // J Pharm Bioallied Sci. 2024 Feb;16(Suppl 1):S49-S52.

https://doi.org/10.4103/jpbs.jpbs_929_23 Epub 2024 Feb 29

3. Bernardi LG, Favoreto MW, de Souza Carneiro T, et al. Effects of microabrasion association to at-home bleaching on hydrogen peroxide penetration and color change // J Esthet Restor Dent. 2022 Mar;34(2):335-341.

https://doi.org/10.1111/jerd.12830 Epub 2021 Nov 1

4. Croll TP, Cavanaugh RR. Enamel color modification by controlled hydrochloric acid-pumice abrasion. II. Further examples // Quintessence Int. 1986 Mar;17(3):157-64.

5. Divyameena B, Sherwood A, Rathna Piriyanga S, Deepika G. Clinical Performance of Enamel Microabrasion for Esthetic Management of Stained Dental Fluorosis Teeth // Oper Dent. 2021 Jan 1;46(1):15-24.

https://doi.org/10.2341/19-248-C

6. Zhao X, Pan J, Malmstrom H, Ren Y. Treatment Durations and Whitening Outcomes of Different Tooth Whitening System. Medicina (Kaunas). 2023 Jun 12;59(6):1130.

https://doi.org/10.3390/medicina59061130

* * *

Влияние заболеваний пародонта на развитие галитоза

О.А. Фролова, В.Ю. Чеснокова, И.Н. Михалева, И.П. Алексашина

ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Галитоз — состояние, характеризующееся неприятным запахом изо рта. По некоторым данным, распространенность этого явления составляет 31,8% [1]. Галитоз оказывает выраженное влияние на качество жизни, приводя к смущению и социальному дистанцированию.

Причинами неприятного запаха могут быть как эндогенные, так и экзогенные факторы, однако 90% проблем возникают в полости рта [2]. Это связано со скоплением остатков пищи и эпителия в задней части спинки языка между нитевидными сосочками, в зубодесневой борозде, патологических десневых карманах и межзубных промежутках, а также вокруг некорректных стоматологических конструкций и внутри кариозных полостей.

Выделяют три типа галитоза: истинный, псевдогалитоз (пациенты ощущают неприятный запах изо рта, но подтверждения со стороны отсутствуют) и галитофобию (состояние, вызванное страхом появления неприятного запаха изо рта) [3]. Истинный галитоз подразделяется на физиологический и патологический, последний, в свою очередь, возникает при воспалительных процессах в полости рта или кариозных поражениях зубов.

Летучие соединения серы (сероводород H₂S, метилмеркаптан CH₃SH, диметилсульфид и др.), выделяемые микроорганизмами полости рта, являются основной причиной неприятного запаха [2, 4]. Повышению уровня этих веществ способствуют грамотрицательные бактерии, которые также провоцируют заболевания пародонта (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola и Tannerella forsythia) [5].

Пациенты с гингивитом и пародонтитом часто жалуются на неприятный запах изо рта. Были проведены исследования, изучавшие связь между галитозом и развитием заболеваний пародонта [6]. Несмотря на это, четкие выводы, являются ли пародонтопатогены посредниками между заболеваниями пародонта и галитозом, в настоящее время сделать сложно.

Цель исследования — определить взаимосвязь уровня летучих соединений серы и заболеваний пародонта, а также понять, влияют ли такие факторы, как пол, возраст и скорость слюноотделения на запах изо рта у пациентов с пародонтопатологией.

Материалы и методы. С декабря 2023 по август 2024 г. среди пациентов было набрано 104 добровольца, средний возраст которых составил 47±15 лет. Критерии включения: возраст старше 20 лет, наличие не менее 20 зубов в полости рта на момент первичного осмотра. Критерии исключения: проведенное пародонтологическое лечение менее 6 мес назад, прием антибиотиков, противовоспалительных средств, иммунодепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, антикоагулянтов, неконтролируемый сахарный диабет, беременность, кормление грудью, наличие брекет-системы.

Пациенты были разделены на три группы: 1-я, контрольная группа пациентов со здоровым пародонтом (глубина зубодесневой борозды ≤3мм, индекс кровоточивости десневой борозды (SBI)<10%, зубодесневое соединение не нарушено, рентгенологическая картина без изменений, пародонтальный индекс (ПИ) ≤0,1), 2-я группа — пациенты с гингивитом (SBI≥10%, глубина зондирования≤3мм, ПИ=0,2—0,3) и 3-я группа — пациенты с пародонтитом (ПИ>3,1, рентгенологическая потеря костной ткани более 1/3 длины корня, в анамнезе зубы, потерянные вследствие пародонтита).

Всем пациентам были измерены уровни летучих соединений серы (H₂S, CH₃SH) в выдыхаемом воздухе с помощью прибора Halimeter. Условиями исследования являлись исключение употребления продуктов с выраженным запахом (лук, чеснок, алкоголь) за 48 ч, не использовать ополаскиватели полости рта в день измерения, менее чем за 2 ч до процедуры не принимать пищу, не пить воду, не пользоваться парфюмом, чистку зубов проводить только водой.

Каждого пациента просили задержать дыхание в течение 60 с, после максимально выдохнуть. Измерения проводились с 9.00 до 11.00 в проветриваемом помещении без посторонних запахов. Концентрации летучих соединений серы были выражены в частях на миллиард (1 ppb=1 мг/т=1 мкг/кг=1 нг/г). Значения выше 112 ppb являются показателями галитоза (по данным корейских исследователей, пороговые значения галитоза для женщин составляют 65,79 ppb, для мужчин 79,94 ppb) [7].

Для определения скорости слюноотделения слюну собирали с 9.00 до 11.00, пациенты были проинструктированы о необходимости избегать курения и употребления кофе за 3 ч до обследования, а также алкоголя за 24 ч. Скорость нестимулированного слюноотделения была измерена путем определения объема слюны, собранной методом сплевывания в течение 10 мин. Скорость стимулированного слюноотделения была определена с помощью измерения количества слюны, собранной при жевании в течение 5 мин жевательной резинки. Единицы измерения скорости слюноотделения мл/мин.

Результат. В исследовании приняли участие 104 пациента (52 мужчины, 52 женщины), разницы в распределении по группам в зависимости от пола не было. Самый высокий средний возраст обследуемых был в третьей группе и составил 57±12 лет, во второй группе средний возраст составил 45±16 лет, в контрольной группе — 39±14 лет.

При измерении скорости нестимулированного слюноотделения значительной разницы между группами не наблюдалось (здоровая группа — 1,1±0,3 мл/мин, группа гингивита — 1,3±0,5 мл/мин, группа пародонтита — 1,3±0,5 мл/мин). При измерении скорости стимулированного слюноотделения значительной разницы также не обнаружено: контрольная группа — 1,6±0,7 мл/мин, вторая группа — 1,5±0,6 мл/мин, третья группа — 1,5±0,6 мл/мин.

По результатам газовой хроматографии было выявлено, что уровень H₂S был выше в группах с гингивитом и пародонтитом, чем в контрольной группе (100,5±183,7 ppb, 91,6±132 ppb и 15±31,2 ppb соответственно). Показатели уровня CH₃SH отличались в контрольной группе и группе пациентов с гингивитом (5,7±14,1 ppb, 29,3±59,1 ppb), разницы между группами пациентов с гингивитом и пародонтитом не было.

После анализа результатов исследования было установлено, что показатель галитоза был выше в группах с заболеваниями пародонта, чем в контрольной здоровой группе. Неприятный запах изо рта был выявлен у 3% пациентов контрольной группы, у 39,5% пациентов из группы гингивита и у 42,9% пациентов из группы пародонтита. Все испытуемые были разделены на две группы: с галитозом (если суммарный показатель летучих соединений серы был выше 65,79 ppb у женщин и 79,94 ppb у мужчин) или без него. Также было изучено, каково распределение заболеваний пародонта в этих группах. Так, у пациентов без галитоза общая распространенность заболеваний пародонта составила 58,3% (гингивит — 36,1%, пародонтит — 22,2%), а в группе с галитозом — 90,6% (гингивит — 53,1%, пародонтит — 37,5%).

Для определения зависимости между сероводородом и метилмеркаптаном (H₂S, CH₃SH), а также чтобы определить, кто из них в большей степени влияет на увеличение общего количества летучих соединений серы, был проведен корреляционный анализ Спирмена. В результате было обнаружено, что у пациентов с заболеваниями пародонта сероводород оказывал большее влияние на увеличение уровня летучих соединений серы, чем метилмеркаптан. Таким образом, заболевания пародонта можно считать одной из причин появления неприятного запаха изо рта.

Выводы. Результаты проведенного исследования показывают связь между галитозом и заболеваниями пародонта (90,6% пациентов с галитозом имели заболевания пародонта; в группах здоровых пациентов, пациентов с гингивитом и пародонтитом галитоз встречался с частотой 3, 39,5 и 42,9% соответственно). Летучие соединения серы, такие как H₂S и CH₃SH, отвечают за неприятный запах изо рта. В группах с заболеваниями пародонта уровень сероводорода был значительно выше, чем в группе здоровых пациентов. Однако не было проведено исследования микроорганизмов полости рта, способных вырабатывать такие газы, поэтому необходимо дальнейшее исследование для установления связи между галитозом, заболеваниями пародонта и бактериями, выделяющими летучие соединения серы.

Литература/References

1. Vale, Katia Llanos do MSca, Horliana, Anna Carolina Ratto Tempestini, et al. Evaluation of the treatment of halitosis with photodynamic therapy in older patients with complete denture: Protocol for a randomized, controlled trial // Medicine 98(27):p e16275, July 2019.

https://doi.org/10.1097/MD.0000000000016275

2. Bicak DA. A Current Approach to Halitosis and Oral Malodor — A Mini Review // Open Dent J. 2018 Apr 30;12:322-330.

https://doi.org/10.2174/1874210601812010322 PMID: 29760825; PMCID: PMC5944123.

3. Wu J, Cannon RD, JiP, et al. Halitosis: prevalence, risk factors, sources, measurement and treatment — a review of the literature // Aust Dent J. 2020 Mar;65(1):4-11.

https://doi.org/10.1111/adj.12725 Epub 2019 Nov 15.

4. Khounganian RM, Alasmari ON, Aldosari MM, Alghanemi NM. Causes and Management of Halitosis: A Narrative Review // Cureus. 2023 Aug 19;15(8):e43742.

https://doi.org/10.7759/cureus.43742 PMID: 37727189

5. Proctor DM, Shelef KM, Gonzalez A, et al. A. Microbial biogeography and ecology of the mouth and implications for periodontal diseases // Periodontol 2000. 2020 Feb;82(1):26-41.

https://doi.org/10.1111/prd.12268

6. Musić L, Par M, Peručić J, et al. Relationship Between Halitosis and Periodontitis: a Pilot Study // Acta Stomatol Croat. 2021 Jun;55(2):198-206.

https://doi.org/10.15644/asc55/2/9

7. Kim M-J, Kang S-K, Chun Y-H, et al. Clinical evaluation of halitosis patients in Korea // J. Oral Med. Pain. 2014:39(2);63-68.

* * *

Инновационные направления в современной стоматологии

И.В. Цховребова, Т.И. Позднякова, О.В. Рослякова, Н.В. Митронина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Стоматология является важной и активно развивающейся областью медицины, которая направлена на диагностику, лечение и профилактику заболеваний зубов, десен и полости рта. За последние десятилетия стоматология претерпела значительные изменения, связанные с внедрением новых технологий, материалов и методик, которые позволяют врачам улучшать качество лечения, повышать его эффективность и минимизировать дискомфорт для пациентов. Современные стоматологические методы уже давно вышли за рамки лечения кариеса и включают широкий спектр процедур от эстетической реставрации до сложных хирургических вмешательств [1].

Цель исследования — подробное изучение научной литературы, посвященной современным подходам к лечению и профилактике стоматологических заболеваний, новейшим разработкам в этой области, направленным на улучшение здоровья зубов, повышение долговечности стоматологических конструкций и сокращение рисков развития осложнений.

Материалы и методы. Для проведения данного исследования был осуществлен всесторонний анализ научной литературы и современных клинических практик, описанных в работах российских и зарубежных стоматологов в период с 2018 по 2024 г. Среди ключевых методик на основании проведенного анализа можно выделить цифровую рентгенографию и компьютерную томографию, которые позволяют получать высокоточные изображения зубочелюстной системы и выявлять скрытые патологические процессы [2]. Эти методы являются важным этапом в подготовке к любому виду стоматологического лечения [3]. Другим значимым методом, получившим распространение, является 3D-сканирование, которое позволяет максимально точно и быстро моделировать стоматологические конструкции, что особенно актуально для сложных случаев, требующих высокой точности, таких как протезирование или имплантация [4].

Результаты. По результатам проведенного анализа литературы выяснили, что большое внимание стоматологи уделяют современным реставрационным технологиям, таким как керамические виниры и композитные материалы [5]. Этот интерес объясняется высокими требованиями к эстетике в стоматологии, так как эти методы позволяют достигать высокой эстетичности и долговечности реставраций, а также воспроизводить естественный цвет и форму зубов [6]. Важно отметить, что использование широкой линейки композитных материалов и керамики делает возможным минимально инвазивное восстановление зубов, что особенно ценно для пациентов, которые заботятся о сохранении собственных зубных тканей [7]. Большое внимание в современной литературе уделяется активному применению CAD/CAM-технологий в стоматологической практике, которые позволяют автоматизировать процесс создания протезов и реставраций. Эти технологии обеспечивают высокую точность и сокращают время изготовления индивидуальных конструкций, что повышает удобство для пациента и качество конечного результата [8].

Активное развитие эстетической стоматологии сопровождалось появлением новых препаратов с выраженными отбеливающими свойствами, которые стали использовать для лечения пациентов с измененным цветом зубов. В современной литературе большое внимание уделяется этому направлению, и отбеливающим системам в частности [9].

В настоящее время для отбеливания витальных зубов врачи-стоматологи применяют отбеливающие гели, содержащие перекись водорода и карбамида. Перекись водорода способна образовывать свободные радикалы HO₂ и O, которые вступают в химическую реакцию. HO₂ является более активным радикалом и обладает большей окислительной способностью [10].

Применение метода отбеливания зубов с использованием беспероксидного геля и светодиодного источника света позволяет эффективно провести эстетическую коррекцию цвета зубов. При этом отбеливании целесообразно применять профилактические средства, содержащие кальций, фосфаты и гидроксиапатит [11], что делает метод отбеливания зубов не только эффективным, но и безопасным и позволяет сохранить полученный цвет зубов.

Не менее значимой областью в стоматологии, которой посвящены научные исследования, является профилактика заболеваний. Профессиональная гигиена полости рта, регулярное фторирование зубов и герметизация фиссур остаются основными мерами, направленными на предотвращение кариеса [12]. Эти методы позволяют сохранить здоровье зубов и десен, снизить риск развития кариеса и других заболеваний на ранних стадиях, а также продлить срок службы стоматологических реставраций и протезов. Регулярные визиты к стоматологу и применение профилактических мер особенно важны для пациентов с повышенным риском заболеваний полости рта: беременные женщины, дети и пациенты с нарушением обмена веществ и снижением иммунитета [2].

Особое внимание в научных исследованиях, отраженных в изученной литературе, уделено современным методам обезболивания в стоматологии, которые играют важную роль в снижении стресса и тревоги у пациентов [13]. Применение современных высоко- эффективных анестетиков, а также использование компьютерной анестезии [14, 15] и методов седации позволяют проводить процедуры с минимальной болью и повышенным комфортом для пациента. Это особенно важно для детей и людей с высокой чувствительностью к боли и дентофобией [16]. Широкое использование лазеров в стоматологии также позволяет минимизировать болевые ощущения, не прибегая к инъекционным методам обезболивания, что является значительным шагом в области комфортного лечения [17].

В последние годы все большее распространение получают лазерные технологии, которые также обсуждаются в специальной медицинской литературе. Лазеры используются для мягкого и щадящего удаления кариозных тканей, а также для лечения воспалений десны [18]. Применение лазерных технологий снижает риск осложнений, уменьшает кровотечение во время хирургических вмешательств и сокращает сроки эпителизации и реабилитации. Эти процедуры оказываются практически безболезненными и не требуют длительного периода заживления, что делает их востребованными для большинства пациентов [19].

Вывод. Проанализировав тематику научной литературы за последние годы, можно сделать вывод, что современная стоматология представляет собой область медицины, в которой активно внедряются инновационные технологии для повышения эффективности лечения, долговечности реставраций и комфортности процедур. Цифровая диагностика, минимально инвазивные методы лечения, CAD/CAM-технологии и лазерные системы позволяют достигать высоких результатов в лечении стоматологических заболеваний, обеспечивая при этом комфорт и безопасность пациентов. Ожидается, что дальнейшее развитие этих технологий будет способствовать созданию еще более эффективных и безопасных методов лечения, что позволит значительно улучшить качество жизни и здоровье зубов у людей всех возрастов.

Литература/References

1. Турдиев Ш.М., Атаджанова Д.Ш. Современные проблемы профилактики стоматологической заболеваемости // Биология и интегративная медицина. 2019. №2(30). С. 16-27.

2. Намханов В.В. и др. Стоматология: учебно-методическое пособие. Улан-Удэ: БГУ, 2021. 56 с.

3. Шурова Н.Н., Горячева Т.П., Алешина О.А. и др. Развитие стоматологической отрасли в трансформационных реалиях геополитической обстановки // Здоровье и образование в XXI веке. 2023. №1. С. 44-49.

4. Канукова Л.С., Мрикаева М.Р., Исмаилова М.И. и др. Интеграция цифровых технологий в стоматологии-ортопедии: тенденции и проблемы // Медицина. Социология. Философия. Прикладные исследования. 2024. №1. С. 72-75.

5. Карапетян Т.А., Перунов А.Ю. Технология CAD/CAM — ортопедическая стоматология будущего // БМИК. 2018. №2. С. 63-64.

6. Омарова С.К. Перспективы использования новых керамических композитов для изготовления виниров // Universum: медицина и фармакология. 2024 май. №5(110). С. 39-42.

7. Мусаева Р.А. Виниры: композитные и керамические // Bulletin of Medical Internet Conferences ( ISSV 2224-6150). 2015. Vol. 5. Is. 11.

8. Chappius Chocano AP, Sandrini Venante H, Bringel da Costa RM, et al. Evaluation of the clinical performance of dentures manufactured by computer — aided technology and cjnventional technologies: A systematic review // J Prosthet Dent. 2023 Apr; 129(4): 547-553.

https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2021.06.029. Epub 2021 Jul 29.

9. Крихели Н.И., Цховребова И.В. Опыт отбеливания зубов с использованием беспероксидной системы // Рос. стоматология. 2016;9(1). С. 98-97.

10. Крихели Н.И., Цховребова И.В. Клинико-лабораторное обоснование проведения отбеливания зубов беспероксидной системой с активацией холодным светом // Рос. стоматология. 2022(2). С. 74-75.

11. Позднякова Т.И., Крихели Н.И., Рослякова О.В. Выбор десенситайзера при гиперчувствительности зубов вызванной отбеливающими препаратами // Рос. стоматология. 2024(1). С. 64-65.

12. Ивенский Н.И., Бражникова А.Н., Мхитарян А.К., Ивенский В.Н. Профилактика в стоматологии: учебное пособие; под ред. Н.И. Ивенского. Ставрополь: СтГМУ, 2020. 232 с.

13. Анисимова Е.Н., Молчанов А.С. и др. Фармакологические методы коррекции стресса на стоматологическом приеме // Эндодонтия Today. 2012;10(2):19-22.

14. Rodaina H Helmy, Sarah I Zeitoun, Laila M. EL-Habashy. Computer — controlled Intraligamentary localanaesthesia in extraction of mandibular primary molars: randomized controlled clinical trial // BMC Oral Health 2022; 22: 194.

15. Грейс Э., Барнс Д., Рид Б., Флорес М., Джордж Д. Компьютеризированные системы местной стоматологической анестезии: удовлетворенность пациента и стоматолога // Дж. Дент. 2003;31:9-12.

16. Крихели Н.И., Чеснокова В.Ю., Рослякова О.В. и др. Лечение взрослых пациентов под внутривенной седацией // Рос. стоматология. 2024. Т. 17, №1. С. 77-78.

17. Бахарева Е.Г., Халтурина О.А., Лемешкина В.А. Лазерные технологии в стоматологии // Здоровье и образование в XXI веке. 2012. №4. С. 482-483.

18. Малышева Э.А., Нарбекова Э.Р. Особенности использования лазера в современной стоматологии // БМИК. 2015. №11. С. 1296-12979. С.С. Наумович, А.Н. Разоренов СAD/Cam системы в стоматологии: современное состояние и перспективы развития // Современная стоматология. 2016. №4 (65). С. 2-9.

19. Янушевич О.О., Крихели Н.И., Перетягин П.Ю. и др. CAD/CAM-технологии и их место в современной стоматологии // Рос. стоматология. 2023;16(4):3-7.

20. Соборова Н.В., Бароян М.А. Материалы для изготовления винтров.

https://scienceforum.ru/2019/article/2018011688. — (дата обращения 29.02.2024).

* * *

Сравнительная оценка отбеливающих систем зубов различного химического состава

И.В. Цховребова, О.В. Рослякова, А.З. Фиапшев, Т.И. Позднякова, А.Р. Шогенова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Современный успешный человек ассоциируется с белоснежной, располагающей к общению улыбкой. Пациенты заинтересованы не только в устранении дефектов и восстановлении утраченных функций зубов, но и в улучшении эстетического результата лечения [1]. В наше время отбеливание стало очень популярной стоматологической процедурой. Причина этому — желание пациентов иметь белоснежную улыбку, которую сегодня принято называть «голливудской» [2].

В настоящее время почти каждая стоматологическая клиника предлагает процедуру отбеливания зубов. Особенно это стало популярно в последние 15 лет. На наш взгляд, эта тенденция связана с появлением новых эффективных и безопасных технологий для отбеливания зубов [3].

Различные технологии профессионального отбеливания зубов сегодня предлагаются в 82,6% частных стоматологических клиник в крупнейших городах России. По сравнению с данными за 2011 г., где эта цифра равнялась 78,7%, распространенность предложения в сегменте отбеливания зубов на территории РФ увеличилась за последние 5 лет (2018—2023) на 3,9%. Это связано с возрастающим спросом на данную процедуру, а также с внедрением и распространением новых технологий для отбеливания зубов и популяризацией самого метода среди населения и врачей-стоматологов [4].

На сегодняшний день стоматологи располагают большим выбором отбеливающих систем для профессионального отбеливания зубов, к которым относятся препараты с разной концентрацией перекиси водорода и перекиси карбамида, они активируются только химической реакцией или с использованием различных источников света [5—7]. Также существует отбеливающая система, которая не содержит перекиси водорода.

Целью исследования стало сравнение эффективности двух различных систем для отбеливания зубов: беспероксидная система Amazing White Premium Pure Teeth Whitening Kit 0% H₂O₂ и система Amazing White Universal Whitening Kit Celebrity EXTRA, содержащая в составе 37% раствора H₂O₂.

Материал и методы. В нашем исследовании приняли участие 48 человек в возрасте от 18 до 35 лет с измененными в цвете зубами. Пациенты были разделены на две равные группы по 24 человека.

Всем пациентам было проведено комплексное клиническое стоматологическое обследование и определение цвета зубов по реорганизованной шкале Вита с помощью цветоизмеряющего устройства сразу после отбеливания.

После получения информированного согласия всем пациентам с измененными в цвете зубами проводили профессиональную гигиену полости рта.

В первой группе было проведено профессиональное витальное отбеливание зубов с использованием беспероксидной системы Amazing White Premium Pure Teeth Whitening Kit 0% H₂O₂, действующим веществом которой является бикарбонат натрия, активированный светодиодной лампой. Отбеливание проводили по протоколу работы с этим набором, который включает 3 аппликации по 15 мин в одно посещение. Активацию этой системы проводили светодиодной лампой Amazing White CU — 80 ARC Bleaching System. При этом защиту десны жидким коффердамом не проводили.

Пациентам во второй группе после изоляции десны жидким коффердамом провели профессиональное витальное отбеливание зубов с использованием системы Amazing White Universal Whitening Kit Celebrity EXTRA — набор для клинического отбеливания 37% раствора H₂O₂, с содержанием нитрата калия для снижения чувствительности эмали, активированный светодиодной лампой REMBRANDT Sapphre. Этой группе также провели одну процедуру, в которую входит 3 аппликации по 20 мин.

В качестве профилактических средств после процедуры отбеливания зубов все пациенты в течение 14 дней использовали зубную пасту и суспензию с наногидроксиапатитом [8]. Были даны рекомендации исключить на 14 дней продукты, которые могут окрасить зубы.

Результаты и обсуждение. У 22 (92%) пациентов первой группы после профессионального витального отбеливания зубов с использованием беспероксидной отбеливающей системы Amazing White Premium Pure Teeth Whitening Kit 0% H₂O₂ с активацией светодиодным источником света произошло достоверное (p<0,001) улучшение цвета зубов на 5,0 оттенков по реорганизованной шкале Vita и цветоизмеряющего устройства. У 2 (8%) пациентов этой группы после процедуры отбеливания произошло достоверное (p<0,001) улучшение цвета зубов на 4,0 оттенка по реорганизованной шкале Vita и цветоизмеряющего устройства.

После профессионального витального отбеливания зубов с использованием системы Amazing White Universal Whitening Kit Celebrity EXTRA и светодиодной лампы REMBRANDT Sapphre у пациентов второй группы произошло достоверное (p<0,001) улучшение цвета зубов на 5,0 у 14 (60%) пациентов и у 10 (40%) пациентов на 4,0 оттенков по реорганизованной шкале Vita и цветоизмеряющего устройства.

Через 6 мес после проведения профессионального отбеливания зубов у всех пациентов обеих групп цвет зубов не изменился.

Через 1 год после проведения профессионального отбеливания зубов у 18 (75%) пациентов первой группы цвет зубов не изменился, у 6 (25%) пациентовцвет зубов изменился на 2 тона.

Во второй группе у 15 (63%) пациентов цвет зубов не изменился, у 7 (37%) пациентов цвет изменился на 2 тона ниже.

Вывод. Таким образом, применение метода отбеливания зубов отбеливающими системами Amazing White Premium Pure Teeth Whitening Kit 0% H₂O₂ и Amazing White Universal Whitening Kit Celebrity EXTRA с использованием светодиодного источника света позволяет эффективно провести эстетическую коррекцию цвета зубов. При этом после отбеливания целесообразно применять профилактические средства, содержащие наногидроксиапатит, что делает метод отбеливания зубов не только эффективным, но и безопасным и позволяет сохранить полученный цвет зубов в течение длительного времени.

Литература/References

1. Позднякова Т.И., Крихели Н.И., Рослякова О.В. и др. Выбор десенситайзера при гиперчувствительности зубов, вызванной отбеливающими препаратами // Рос. стоматология. 2024. №1. С. 64-65.

2. Высочанская Ю.В. Профессиональное отбеливание зубов. Аспекты цвета // Дент Арт. 2016. №2, Т 83. С. 45-49.

3. Фиапшев А.З. Устранение осложнений, вызванных действием отбеливающих препаратов на зубы, с помощью минерализующих средств (экспериментальное и клиническое исследование): Дис.к.м.н. М., 2006. С. 126.

4. Акулович А.В. Частота встречаемости методик клинического отбеливания зубов в коммерческих стоматологических клиниках Российской Федерации // Пародонтология. 2017. №2 (83).

5. Крихели Н.И., Цховребова И.В. Клиническая эффективность отбеливания зубов с использованием беспероксидной системы с активацией светодиодной лампой // Рос. стоматология. 2016. №2. С. 3-5.

6. Крихели Н.И. Современные методы отбеливания зубов и микроабразии эмали в эстетической стоматологии. М.: Практическая медицина, 2008. — 205 с.

7. Hayward R, Osman Y, Grobler SR // Open Dent J. 2012. №6. P. 143-147.

8. Tam L. Commentary. Effect of a nano-hydroxyapatite paste on bleaching-related tooth sensitivity // J Esthet Restor Dent. 2012. №4, Vol. 24. P. 277.

* * *

Анализ уровня гигиены, состояния полости рта и зубочелюстной системы у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом

А.С. Чертихина, Е.А. Картон

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) является самым распространенным аутоиммунным воспалительным заболеванием соединительной ткани у детей, и его распространенность увеличивается ежегодно. Это заболевание сопровождается прогрессирующим разрушением суставов, что приводит к устойчивым изменениям в опорно-двигательном аппарате [1, 2]. В настоящее время ЮРА встречается чаще, чем большинство других ревматических заболеваний, что влечет за собой серьезные функциональные нарушения и социальную адаптацию у детей [3]. Существуют подробные описания клинической картины и рентгенологических данных для различных подтипов ЮРА, однако исследований, касающихся состояния полости рта у детей с этим заболеванием, недостаточно. При этом аутоиммунном заболевании, проявляющемся в период активного роста, височно-нижнечелюстной сустав поражается в 45% случаев [4]. Это негативно сказывается на форме лица, росте и развитии зубочелюстной системы, особенно на ширине открывания рта. Кроме того, страдают твердые и мягкие ткани полости рта, на которые влияют общее состояние здоровья ребенка, артрит верхних конечностей, фармакотерапия, изменения в секреции и составе слюны, воспаление височно-нижнечелюстного сустава, а также деформация суставов и лица [5, 6]. Эти изменения затрагивают не только общее состояние ребенка, артикуляцию и процесс пережевывания пищи, но и его психоэмоциональное состояние. Таким образом, все изложенное подчеркивает важность исследования влияния ЮРА на ткани полости рта и развитие зубочелюстной системы у детей.

Цель исследования — оценить состояние полости рта и зубочелюстной системы у пациентов с ЮРА.

Материалы и методы. Нами было проведено стоматологическое обследование 46 детей в возрасте от 6 до 18 лет с диагнозом ЮРА, находящихся на стационарном лечении в отделении ревматологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ». Все обследуемые дети были разделены на две возрастные группы: 1-я группа — от 6 до 12 лет (сменный прикус) и 2-я группа — от 13 до 18 лет (постоянный прикус).

При стоматологическом обследовании мы применяли следующие методы исследования: сбор анамнеза жизни и заболевания по данным истории болезни обследуемых, клиническое обследование полости рта, определение уровня гигиены полости рта согласно индексу Грина–Вермиллиону (ИГР-У), проведение функциональных проб.

Был проведен социологический опрос (в форме анкеты) детей и их родителей для определения уровня физических и эмоциональных трудностей, возникающих у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Результаты. Во время стоматологического обследования полости рта у детей с ЮРА была проведена оценка уровня гигиены полости рта согласно индексу Грина–Вермиллиона (ИГР-У), в ходе которой было обнаружено, что плохая гигиена полости рта (ИГР-У более 2,6) была у 21 (46%) обследуемого, неудовлетворительная гигиена полости рта (ИГР-У от 1,7 до 2,5) наблюдалась у 17 (37%) пациентов. Уровень гигиены полости рта удовлетворительный (ИГР-У от 0,7 до 1,6) был отмечен у 6 (13%) детей с ЮРА, хорошее качество гигиены (ИГР-У менее 0,6) наблюдалось только у 2 (4%) пациентов. Корреляция по возрастным группам не проводилась. Такие наблюдения свидетельствуют о больших трудностях в проведении качественной гигиены полости рта у пациентов с ЮРА.

Согласно проведенному социологическому опросу на предмет возникающих трудностей при проведении гигиены полости рта, на вопрос «Возникают ли у Вашего ребенка сложности при чистке зубов?» 18 человек (40,4%) ответили — «никогда», 3 человека (6,7%) ответили — «очень редко», 18 (40,4%) ответили — «редко», «время от времени», 5 человек (10,1%) ответили — «часто, большую часть времени» и 2 человека (2,2%) ответили — «все время».

На вопрос «Какие трудности испытывает ваш ребенок при чистке зубов?» были получены следующие ответы: «плохо открывает рот» — 8 (16,9%) человек, «тяжело физически выполнять манипуляции» — 10 (21,7%) человек, «испытывает болевые ощущения во время чистки зубов» — 13 (27,7%) человек, «отсутствие мотивации/нежелание» — 44 (95,2%) человека.

На вопрос «Как часто Ваш ребенок чистит зубы?», мы получили следующие данные: 52,8% обследуемых чистят зубы 2 раза в день; 33,7% — 1 раз в день; 13,5% обследуемых чистят через день.

При исследовании методов проведения индивидуальной гигиены полости рта были получены данные, свидетельствующие о том, что 29 (62,9%) детей с ЮРА используют в качестве гигиены механическую щетку и пасту, а 17 (37,1%) детей с ЮРА — электрическую щетку и пасту. Но вне зависимости от выбора щетки дети испытывают трудности, связанные с болью в запястьях при проведении гигиены полости рта, что ведет к некачественно проведенной процедуре и заболеваниям слизистой оболочки полости рта, а также к отсутствию мотивации и желания проводить данную ежедневную процедуру.

Во время стоматологического обследования полости рта у 34 (73%) детей с ЮРА был отмечен хронический катаральный гингивит.

Все пациенты, принимающие в качестве противоревматической терапии иммуносупрессивные препараты, такие как метотрексат, методжект, испытывают постоянную сухость в полости рта и трудности при приеме пищи.

При изучении зубочелюстных аномалий нами были получены данные, указывающие на распространенность в сагиттальной плоскости дистальной окклюзии (п=41, 87,9%). В то же время мезиальная окклюзия была отмечена у 2 (5%) детей с ЮРА. В вертикальной плоскости — глубокая резцовая окклюзия/дизокклюзия (п=30, 66%) и вертикальная резцовая дизокклюзия (п=4, 9,2%). Это позволяет судить о том, что у данной группы пациентов постериальная ротация выражена в большей степени.

При проведении функциональных проб у 2-й группы пациентов: у 34% были отмечены явления дефлексии нижней челюсти; у 29% была выявлена девиация нижней челюсти. Необходимо отметить, что у 31 (68%) пациента с ЮРА присутствовали щелчки в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В то же время патология со стороны ВНЧС у 1-й группы пациентов не наблюдалась.

Выводы. Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что у большинства пациентов с ЮРА вне зависимости от возрастной группы и принимаемой терапии наблюдается плохой или неудовлетворительный уровень гигиены полости рта. Это ведет к высокому уровню интенсивности и распространенности кариеса зубов, а также к заболеваниям пародонта. При проведении индивидуальной гигиены полости рта пациенты с ЮРА используют как электрическую (37,9%), так и механическую (62,9%) щетку с пастой, но вне зависимости от этого они испытывают трудности, связанные с ограничением подвижности в суставах рук, а также болевые ощущения и ксеростомию.

Результаты исследования показали, что у 87,9% пациентов ЮРА наблюдалась дистальная окклюзия, а у 66% была отмечена глубокая резцовая окклюзия/дизокклюзия. В качестве подведения итогов, необходимо отметить, что у пациентов с ЮРА старше 12 лет следует уделять особое внимание проявлениям дисфункции ВНЧС и проводить комплексную диагностику не только суставов верхних и нижних конечностей, но и ВНЧС.

Литература/References

1. Адмакин О.И., Козлитина Ю.А. Клинико-иммунологическая характеристика состояния органов полости рта у детей с ювенильным ревматоидным артритом // Стоматология. 2011. №6. С. 77-79.

2. Козлитина Ю.А. Особенности местного иммунитета полости рта у детей с ревматическими заболеваниями // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2011. Т. 7, №1. С. 300-301.

3. Юдина Н.А. Заболевания пародонта и ревматоидный артрит: этиопатогенетическое сходство и возможности ранней диагностики // Инновации в стоматологии. 2014. — №4(6). С. 61-64.

4. Солоп И.А. Состояние зубочелюстной системы и планирование ортодонтическои помощи детям с ювенильным ревматоидным артритом.: дис. … канд. мед.наук / ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России. М., 2012.

5. Kobus A, Kierklo A, Sielicka D, Szajda SD. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów a stan jamy ustnej [Juvenile idiopathic arthritis and oral health] // Postepy Hig Med Dosw (Online). 2016.May 4;70:410-9.

6. Ferrazzo KL, Thomas A, Danesi CC, et al. Diagnosis of juvenile idiopathic arthritis with asymptomatic involvement of the temporomandibular joint: A case report. // Spec Care Dentist. 2023;43(2). P. 267-275.