Детская стоматология

Особенности и факторы риска развития кариеса у детей с сахарным диабетом 1-го типа

Т.А. Абакаров, Г.М.-А. Будайчиев, А.Г. Алиева

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Сахарный диабет 1-го типа (СД1) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте. По данным Международной диабетической федерации, в мире насчитывается более 1 млн детей и подростков с СД 1 [1]. Основной причиной развития СД1 считается аутоиммунное поражение β-клеток поджелудочной железы, приводящее к абсолютной инсулиновой недостаточности. Заболевание характеризуется хронической гипергликемией и риском развития острых и хронических осложнений [2, 3]. Одним из частых осложнений СД1 является поражение твердых тканей зубов в виде кариеса [4]. Ряд исследований показывает, что у детей с СД1 распространенность и интенсивность кариеса значительно выше по сравнению со здоровыми сверстниками [5]. Считается, что основными причинами этого являются нарушения микроциркуляции в пульпе зуба, изменения биохимического и иммунологического состава ротовой жидкости, а также колебания уровня глюкозы крови при декомпенсированном течении СД1 [6]. Учитывая высокий риск развития кариеса у детей с СД 1, профилактика данного осложнения приобретает особую актуальность [7, 8]. Своевременные и адекватные профилактические мероприятия позволяют значительно снизить распространенность и тяжесть кариеса в этой группе пациентов [9]. Однако тактика ведения больных с СД1 в отношении профилактики стоматологических осложнений до конца не разработана.

Цель исследования. Изучение особенностей течения и факторов риска развития кариеса зубов у детей с СД1 для оптимизации профилактических стоматологических мероприятий.

Материал и методы. В исследование были включены 56 детей в возрасте от 5 до 7 лет с верифицированным диагнозом СД1 (основная группа), состоящих на диспансерном учете в эндокринологическом отделении Детской республиканской клинической больницы. Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей аналогичного возраста и пола.

Критерии включения в основную группу: верифицированный диагноз СД1; возраст от 5 до 7 лет; длительность заболевания не менее 1 года; информированное согласие родителей на участие в исследовании. Критерии исключения: острые воспалительные заболевания на момент обследования; врожденные аномалии развития зубочелюстной системы.

Всем детям проводилось клиническое стоматологическое обследование, включавшее осмотр полости рта, определение гигиенического индекса Грина—Вермиллиона (OHI-S), пародонтального индекса (PI), а также регистрацию интенсивности кариеса посредством индексов КПУ (кариозных, пломбированных и удаленных зубов) и кп (кариозных и пломбированных зубов). Для оценки биохимического состава ротовой жидкости было проведено определение концентрации кальция, неорганического фосфата и активности уреазы с помощью наборов реагентов фирмы «Лахема» на биохимическом анализаторе. Полученные в ходе обследования данные подвергались статистической обработке с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel и Statistica. Для всех показателей вычислялись средние арифметические значения (М) и стандартные отклонения (σ). Для оценки достоверности различий между группами применялся непараметрический U-критерий Манна—Уитни, различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение. При анализе гигиенического состояния полости рта было выявлено, что средние значения OHI-S в основной группе составили 2,1±0,3 балла, а в контрольной группе — 1,5±0,2 балла. Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей с СД1 отмечается достоверно более высокий уровень зубного налета и мягкого зубного налета по сравнению со здоровыми сверстниками (p=0,032). Средние значения PI в основной группе составили 1,83±0,21 балла, а в контрольной — 0,94±0,15 балла. Таким образом, у детей с СД1 регистрируются признаки воспаления в тканях пародонта (отек, гиперемия), тогда как в контрольной группе патологических изменений не выявлено (p=0,002). Анализ интенсивности кариеса по индексу КПУ показал следующие результаты: в основной группе среднее значение индекса составило 4,2±1,1, в контрольной — 1,6±0,4. Данный факт свидетельствует о достоверно большем поражении кариесом постоянных зубов у детей с СД1 по сравнению со здоровыми детьми (p=0,011). Средние значения индекса кп в основной и контрольной группах составили 3,1±0,9 и 1,3±0,3 соответственно (p=0,015). Таким образом, у детей с СД1 отмечается достоверно более высокая распространенность как кариозных, так и пломбированных зубов, по сравнению со здоровыми детьми. Средний уровень кальция в ротовой жидкости у детей основной группы составил 1,95±0,21 ммоль/л, в то время как в контрольной группе этот показатель был достоверно выше — 2,41±0,19 ммоль/л (p=0,037). Средняя концентрация неорганического фосфата в ротовой жидкости в основной группе — 6,11±0,52 ммоль/л, в контрольной группе — 7,83±0,46 ммоль/л. Таким образом, у детей с СД1 отмечается достоверное снижение уровня фосфатов (p=0,029). При исследовании ферментативной активности ротовой жидкости было выявлено повышение активности уреазы у детей основной группы до 6,94±1,32 мкмоль/л/мин по сравнению с контролем — 4,53±0,91 мкмоль/л/мин (p=0,041).

Полученные в ходе комплексного обследования результаты продемонстрировали наличие существенных изменений в состоянии твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиеническом статусе полости рта у детей, страдающих СД1.

Так, анализ стоматологического статуса показал достоверное повышение у детей с СД1 показателей интенсивности кариеса по индексам КПУ и кп, а также ухудшение гигиены полости рта по индексу Грина—Вермиллиона. Кроме того, в основной группе регистрировались признаки воспалительных изменений в тканях пародонта. Полученные данные согласуются с результатами ряда предыдущих исследований, указывающих на высокую распространенность и тяжесть поражения твердых тканей зубов у пациентов с СД1. Особый интерес представляют результаты биохимического исследования ротовой жидкости детей с СД1. Были выявлены достоверное снижение уровня кальция и неорганического фосфата, а также повышение активности уреазы — фермента, отвечающего за расщепление мочевины с образованием аммиака. Полученные данные отражают развитие выраженных нарушений минерального и белкового обмена в ротовой полости на фоне основного заболевания, которые, по-видимому, играют ключевую роль в быстром прогрессировании кариозного процесса и воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта у детей с сахарным диабетом.

Выводы. У детей с СД1 выявлены значительные нарушения стоматологического статуса, обусловленные метаболическими расстройствами на фоне декомпенсации основного заболевания. Это диктует необходимость тщательного динамического наблюдения за такими пациентами и регулярного проведения профилактических стоматологических мероприятий.

Литература/References

1. Иорданишвили А.К., Окушко К.А., Грудянов А.И. Особенности стоматологического статуса у детей, больных сахарным диабетом. Педиатрическая фармакология. 2016;13(4):404-407.

2. Cunha-Cruz J, Nadanovsky P, Faine MP. Dental and periodontal complications of diabetes. Current Diabetes Reports. 2017;17(6):31-35.

3. Gao H, Sanders AE, Lopes V. Periodontal disease and systemic inflammation and their association with glycemic control in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatric Dentistry. 2018;40(5):340-344.

4. Быков И.М., Гильмиярова Ф.Н., Доменюк Д.А. и др. Оценка кариесогенной ситуации у детей с сахарным диабетом первого типа с учетом минерализующего потенциала ротовой жидкости и эмалевой резистентности. Кубанский науч. мед. вестник. 2018;25(4):22-36.

5. Доменюк Д.А., Давыдов Б.Н., Гильмиярова Ф.Н. и др. Оптимизация патогенетической терапии кариеса зубов у детей, страдающих сахарным диабетом первого типа, с учетом методологических принципов персонализированной медицины (Ч.I). Институт стоматологии. 2018; 4(81):81-83.

6. Лукиных Л.М. Заболевания пародонта у подростков, страдающих сахарным диабетом 1-го типа. Пародонтология. 2017;22(1):35-37.

7. Терехова Т.Н., Захарова Н.Б., Мамедова Л.А. Оценка резистентности эмали зубов у детей, больных сахарным диабетом. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2018;18(2):10-13.

8. Ягьяев Э.В., Поройский С.В., Лобода Е.С. Клинико-лабораторное обоснование индивидуальной гигиены полости рта у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Институт стоматологии. 2019;2:58-59.

9. Szalewska MA, et al. Periodontal condition of patients with type 1 diabetes mellitus. Advances in Medical Sciences. 2020;65(2):276-282.

* * *

Иммунологические аспекты заболеваний полости рта у детей с хронической болезнью почек

И.А. Алексеева, С.А. Мстиславская, Ю.А. Островская, А.А. Морозова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Необходимость изучения связи между стоматологическими и соматическими заболеваниями обусловлена доказательствами их взаимодействия, полученными в результате клинических исследований [1]. Хроническая болезнь почек (ХБП) считается одной из наиболее распространенных социально значимых патологий. ХБП характеризуется структурным повреждением почек или устойчивым снижением их фильтрационной функции на протяжении 3 мес. Причинами ХБП у детей могут быть острый, хронический или мембранозный гломерулонефрит, а также тубулоинтерстициальное поражение почек и наследственные нефропатии [2—4].

Почки выполняют множество функций, регулирующих обменные процессы и механизмы гомеостаза. ХБП у детей вызывает морфофункциональные изменения различных органов и тканей, а также минеральные и костные изменения в твердых тканях зубов и челюстных структурах. Эти изменения приводят к функциональным и эстетическим нарушениям, ухудшающим качество жизни детей [3, 4].

Сегодня ротовая жидкость активно используется в диагностике и контроле лечения заболеваний полости рта и системного характера [5, 6, 7]. Цитокины позволяют изучить активность иммунной реакции, воспалительные и регенеративные процессы, а также гемопоэз. Цитокины — это сигнальные белки иммунной системы, продуцируемые главным образом лимфоцитами и моноцитами. Они играют важную роль в межклеточной коммуникации и реализации иммунного ответа организма на появление инородного агента [6].

Цитокины делятся на противовоспалительные и провоспалительные. К противовоспалительным цитокинам относится интерлейкин (ИЛ)-4, который контролирует заживление ран, стимулирует рост мезенхимальных клеток и образование новых кровеносных сосудов. ИЛ-4 продуцируется хелперными Т-лимфоцитами, тучными клетками, макрофагами и клетками стромы и синергичен с другими цитокинами, стимулирующими размножение предшественников гемопоэза. К провоспалительным цитокинам относится фактор некроза опухоли (ФНО)-α, который играет важную роль в повреждении и регенерации тканей и обладает сильной провоспалительной активностью [5, 6].

По данным Р.О. Беглярова (2017), у детей с разными клиническими вариантами хронического гломерулонефрита выявлен неравновесный уровень провоспалительных цитокинов в крови, особенно во время обострения и в фазе ремиссии [2]. Согласно Е.И. Слободян и соавт. (2017), изменения концентраций интерлейкинов в моче, выражающиеся увеличением провоспалительных и снижением противовоспалительных цитокинов, свидетельствуют о наличии воспалительного процесса с активным фиброгенезом у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, что является основой для дальнейшего прогрессирования дисфункции почек [8]. Согласно исследованиям L.M. Ortega и A. Fornoni (2019), измерение уровня цитокинов в плазме крови может быть полезным для прогнозирования развития острых и хронических заболеваний почек [9]. По данным Н.С. Морозовой [10], при изучении характера изменений различных маркеров воспаления и местного иммунитета у детей с ХБП разной тяжести был выявлен выраженный дисбаланс фракций провоспалительных цитокинов в слюне.

Цитокины также участвуют в синтезе иммуноглобулинов — белков сыворотки крови или секретов, которые играют роль антител. Иммуноглобулины А и G могут проникать в слюну из крови через поврежденную или воспаленную слизистую оболочку полости рта. Главным иммуноглобулином в полости рта является секреторный иммуноглобулин А (SIgA, IgA2), который вырабатывается околоушными слюнными железами. Иммуноглобулины G и M поступают в полость рта из плазмы крови через протоки небольших слюнных желез и эпителий зубодесневой борозды [5, 6].

По данным отечественных и зарубежных исследований, стоматологические заболевания на фоне соматической патологии часто сопровождаются системными воспалительными процессами, регуляция которых осуществляется иммунологическими механизмами. Изучение местных защитных факторов полости рта у детей важно для мониторинга развития стоматологической патологии на фоне соматических заболеваний, разработки методов профилактики и лечения, а также контроля интенсивности иммунной реакции организма.

Цель исследования. Изучение особенностей показателей местного иммунитета ротовой полости у детей с ХБП.

Материал и методы. Исследование проводилось в отделении детской стоматологии Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии НОИ стоматологии им. А.И. Евдокимова» и в Детской городской клинической больнице Святого Владимира.

В ходе исследования было обследованы 40 детей с ХБП — основная группа, которая была разделены на 4 группы по почечной нозологии: гломерулярная болезнь — 1-я группа; острая инфекция мочевыводящих путей — 2-я группа; хроническая инфекция мочевыводящих путей — 3-я группа; терминальная стадия хронической почечной недостаточности (тХПН) — 4-я группа. Для контроля показателей были получены образцы слюны у здоровых 30 сверстников в возрасте 11—18 лет.

Сбор ротовой жидкости у пациентов осуществляли в утренние часы с 9:00 до 12:00 натощак, в положении сидя. Образцы цельной нестимулированной смешанной слюны получали путем сплевывания в пластиковую мерную пробирку объемом 10 мл в течение 5 мин. Затем образцы смешанной слюны замораживали для уменьшения вязкости при t +22°C. Перед началом исследования смешанную слюну медленно размораживали при комнатной температуре t +25°C и центрифугировали при 3000 об/мин. В супернатанте слюны с использованием реактивов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) методом иммуноферментного анализа определяли количество IgA, IgM, IgG в нг/мл и ФНО-α и ИЛ-4 в пг/мл.

Все полученные данные были обработаны методом вариационной статистики по t-критерию Стьюдента и непараметрическому критерию Уилкоксона. Достоверными считались различия при p<0,05.

Результаты. В данном исследовании были обнаружены значительные различия в концентрации иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgM, IgG) в ротовой жидкости у детей с ХБП и их здоровых сверстников: средние показатели данных классов иммуноглобулинов составили 1,32+0,15 нг/мл, 1,53 +0,32 нг/мл и 1,03+0,22 нг/мл соответственно и достоверно (p<0,05) отличались от таковых у здоровых детей группы контроля — 226,5+2,75 нг/мл, 1,84+0,05 нг/мл и 53,24+0,18 нг/мл соответственно. Эти результаты указывают на снижение защитных функций слизистой оболочки полости рта и активность воспалительного процесса у детей с ХБП.

Кроме того, у детей из основной группы была обнаружена повышенная продукция первичных провоспалительных цитокинов во второй, третьей и четвертой группах. Средние показатели ФНО-α в исследованных группах составили 4,04+1,23 пг/мл, 11,77+1,17 пг/мл, 9,88+0,52 пг/мл и 15,87+0,82 пг/мл соответственно в сравнении с группой контроля, где они составляли 5,03 +0,01 пг/мл.

При изучении уровня ИЛ-4 были обнаружены следующие средние значения: 2,59+0,23 пг/мл, 9,21+2,13 пг/мл, 5,78+0,69 пг/мл и 3,17+0,11 пг/мл в первой, второй, третьей и четвертой группах соответственно в сравнении с контрольной группой, где он составлял 15,36+0,43 пг/мл.

Выводы. Анализ количественного содержания цитокинов ротовой жидкости детей с ХБП показал дисбаланс между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами, а их концентрация была связана с характером повреждения почек и активностью воспалительного процесса. В целом данные результаты указывают на нарушение иммунного ответа у детей с ХБП, что может быть связано с развитием и прогрессированием заболевания. Дальнейшие исследования в этой области могут способствовать разработке более эффективных методов лечения и профилактики стоматологических заболеваний ротовой полости у детей с ХБП.

Литература/References

1. Агранович Н.В, Теунаева А.А, Кнышова С.А, Шикина И.Б. Анализ взаимосвязи развития стоматологической патологии у пациентов с хронической болезнью почек. Задачи врача-стоматолога амбулаторного звена в ранней диагностике и профилактике. Совр. проблемы здравоохранения и мед. статистики. 2019;1:44-55. https://doi.org/10.24411/2312-2935-2019-10003

2. Бегляров Р.О. Про- и противовоспалительные цитокины у детей с различными формами хронического гломерулонефрита. Казанский мед. журнал. 2017;98(6):943-948.

3. Паунова С.С. Детская нефрология. Учебник. М.: МЕДпресс-информ; 2018:466-467.

4. Клинические практические рекомендации KDIGO 2012 по диагностике и лечению хронической болезни почек. Нефрология и диализ. 2017;19(1):22-26.

5. Вавилова Т.П., Янушевич О.О., Островская И.Г. Слюна. Аналитические возможности и перспективы. М.: БИНОМ; 2014:312.

6. Янушевич О.О., Вавилова Т.П., Островская И.Г., Деркачева Н.И. Молекулярная стоматология: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020:160.

7. Wong DT. Salivaomics. Journal of the American Dental Association. 2012;143: 19S-24S.

8. Слободян Е.И., Каладзе Н.Н., Говдалюк А.Л. Цитокины мочи — неинвазивные маркеры клинико-лабораторной ремиссии у детей с хроническим пиелонефритом. Нефрология. 2017;21(2):73-82.

9. Ortega L, Fornoni A. Role of cytokines in the pathogenesis of acute and chronic kidney disease, glomerulonephritis, andend-stage kidney disease. Int J Interferon Cytokine Mediat Res. 2010;2(1):49-62. https://doi.org/10.2147/IJICMR.S10111

10. Морозова Н.С. Этиопатогенетическое обоснование новых принципов оказания стоматологической помощи детям с хронической болезнью почек: Автореф. дисс. … докт. мед. наук: 3.1.7.; 3.3.3. М. 2023:49.

* * *

Анализ клинико-лабораторной эффективности лечебно-профилактических зубных паст в подростковом возрасте

А.Ж. Гарифуллина, А.П. Солоненко, И.Г. Штейнборм

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Важной задачей стоматолога является мотивация населения к использованию в качестве средств гигиены самых современных и эффективных разработок. Хотя использование детьми фторсодержащих зубных паст считается наиболее эффективным методом для предупреждения кариеса зубов, многофункциональные (комплексные) зубные пасты должны удовлетворять потребности всех возрастных групп населения [1].

Лица молодого возраста находятся в состоянии активной физиологической перестройки организма и хронического стресса. Все это при одновременном снижении уровня местной резистентности и повышении психоэмоционального напряжения формирует предрасположенность к развитию заболеваний тканей пародонта у данной категории лиц [2].

Одним из перспективных направлений в стоматологии, способствующих снижению распространенности и интенсивности заболеваний тканей пародонта, является разработка и внедрение методов ранней пародонтологической диагностики и лечения. Основными лечебными мероприятиями следует считать индивидуальную и профессиональную гигиену полости рта, а стабильные положительные результаты возможно получить только при активном внедрении в регулярную практику подростков методов профилактики болезней пародонта [3].

В связи с этим наиболее эффективным и простым методом профилактики стоматологических заболеваний является индивидуальная гигиена полости рта [4]. Она должна проводиться систематически [5] и грамотно подобранными индивидуальными средствами гигиены [6].

Цель исследования. Оценка клинико-лабораторной эффективности ряда лечебно-профилактических зубных паст: «Parodontax с фтором», «Пародонтол тройное действие» и «Sensodyne с фтором», применяемых у подростков с заболеваниями пародонта с учетом уровня минерального обмена в полости рта.

Материал и методы. В рамках эпидемиологического исследования детского населения были осмотрены 507 детей г. Омска в возрасте 15—17 лет.

В исследовании были отобраны 90 человек 15—17 лет с субкомпенсацией кариозного процесса и распределены в три группы по 30 человек в зависимости от применяемой зубной пасты: группа сравнения — «Sensodyne с фтором», группа №1 — «Пародонтол тройное действие», группа №2 — «Parodontax с фтором», с ранее установленным диагнозом «хронический катаральный гингивит» легкой и средней степени тяжести.

Все обследуемые использовали зубные пасты, содержащие фтор, массовая доля которого составляла 1450 ppm. Выбор зубной щетки был произвольным. Оценивались клинические параметры стоматологического здоровья: индексы КПУ, ИГР-У, РМА, КПИ. Лабораторные исследования ротовой жидкости проводились в научной лаборатории стоматологического факультета ОмГМУ на сертифицированном оборудовании. Ротовая жидкость собиралась утром натощак без стимуляции и определялись следующие физико-химические параметры ротовой жидкости: скорость саливации (Usal), водородный показатель слюны (pH), концентрация ионов кальция (CCa), вязкость ротовой жидкости (CP), соотношение ионов кальция с ионами фосфора (Са/Р), произведение растворимости (ПР), поверхностное натяжение (ПН). Значения изучаемых признаков оценивались в динамике: фон, через 1 мес, 3 мес, 6 мес исследований. Для оценки достоверности полученных данных использовали статистические методы пакета программ Statistica 8.0.

Результаты исследования. Распространенность воспаления краевого пародонта составила 100% при среднем индексе РМА 37%, что соответствует средней степени тяжести гингивита. Изучение признаков поражения тканей периодонта с помощью комплексного периодонтального индекса (КПИ) позволило установить, что средняя величина индекса соответствовала параметрам риска заболевания тканей пародонта (0,9 балла). Индекс интенсивности кариеса свидетельствовал о субкомпенсации кариозного процесса (КПУ=4,88—5,37).

При сравнении клинических показателей внутри групп по отношению к фоновым установлено, что в группе сравнения через 6 мес статистически значимо уменьшились: индекс ИГР-У=0,81±0,09 (на 13%), КПИ=0,69±0,09 (на 8%) (p≤0,05). В группе №1 через 6 мес статистически значимо уменьшились: индекс ИГР-У=0,52±0,08 (на 38,8%), РМА=19,08±2,01 (на 53%), КПИ=0,37±0,06 (на 47%) (p≤0,01). В группе №2 через 6 мес статистически значимо уменьшились: индекс РМА=13,94±1,74 (на 66%), ИГР-У=0,43±0,06 (на 94%), КПИ=0,36±0,06 (на 59%) (p≤0,001).

При сравнении клинических показателей между исследуемыми группами было установлено, что в группе №1 к 6 мес наблюдения статистически значимо уменьшились индексы РМА и КПИ по отношению к показателям группы сравнения, а в группе №2 к 6 мес наблюдения все клинические показатели статистически значимо уменьшились по отношению к показателям группы сравнения. Так, показатель уровня гигиены по индексу ИГР-У статистически значимо ниже на 46,9%, индекс PMA — на 39,3%, индекс КПИ — на 47,8% (p≤0,001).

На основании полученных клинических данных лучше себя показала зубная паста «Parodontax с фтором», однако статистически значимых различий с группой, где чистили зубы зубной пастой «Пародонтол тройное действие», не выявлено.

При оценке динамики лабораторных показателей ротовой жидкости внутри групп по отношению к фоновым в группе сравнения установлено, что три показателя: pH=7,53±0,08, CCa=1,31±0,07 и ПН=39,31±0,97 ротовой жидкости статистически значимо изменились к 6 мес исследования по отношению к фоновым показателям: pH=6,89±0,09, CCa=1,75±0,09 и ПН=43,45±1,03.

В группе №1 установлено, что четыре показателя статистически значимо изменились к 6 мес: pH=7,28±0,07, CCa=1,43±0,06, Usal=0,68±0,05 и ПН=41,58±0,84, из них три показателя (CCa, Usal и ПН) имели статистически значимые различия к 1-му месяцу. Это свидетельствует о том, что зубные пасты с противовоспалительными компонентами обладают кариесстатическим эффектом. По нашему мнению, это связано с антибактериальным эффектом зубной пасты «Пародонтол тройное действие», которая воздействует не только на ткани пародонта, но и на микробную составляющую осадка слюны, тем самым оказывая влияние на растворимость эмали [7]. Данная динамика менее выражена в группе сравнения, где использовалась зубная паста с высоким содержанием ионов фтора, но без противовоспалительного эффекта на ткани пародонта.

В группе №2 установлено, что показатели: скорость саливации (Usal=0,67±0,24), концентрация ионов кальция (CCa=1,64±0,34) и произведение растворимости (ПР=4,70E-07±4,47E-08) ротовой жидкости статистически значимо изменились к 1-му, 3-му месяцу, а к 6 мес все лабораторные показатели статистически значимо изменились по отношению к фоновым показателям. Изменение данных параметров говорит о нормализации минерального обмена в полости рта подростков на фоне снижения воспаления в краевом пародонте.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что все изученные зубные пасты улучшают гигиеническое состояние полости рта. Обеспечивают налето-ингибирующий, противокариозный эффект, о чем свидетельствуют статистически значимые изменения индекса ИГР-У, показателей pH ротовой жидкости, концентрации ионов кальция (CCa, мМ) и ПР ротовой жидкости.

Однако наибольшая эффективность по заявленным параметрам была установлена в группе пациентов, использующих комплексную пасту «Parodontax с фтором». В группе отмечалась статистически значимая тенденция к увеличению скорости саливации слюны уже через 1 мес наблюдения на фоне смещения кислотно-основного баланса ротовой жидкости в слабощелочную сторону, а также статистически значимое изменение поверхностного натяжения ротовой жидкости (ПН=50,02±4,63), что улучшает ее омывающие и очищающие свойства в полости рта. Немаловажным фактом, говорящим о нормализации минерального обмена, является статистически значимое уменьшение концентрации ионов кальция в ротовой жидкости на фоне снижения проницаемости эмали под действием высокого содержания ионов фтора в зубных пастах.

Изучив динамику изменений клинических и лабораторных показателей, можно сделать вывод, что обе исследованные зубные пасты обладают заявленным противокариозным действием. Зубная паста «Parodontax с фтором» 1450 ppm на основе экстрактов трав, мелкодисперстного бикарбоната натрия и диоксида кремня способствует улучшению минерального обмена в полости рта, воздействуя на проницаемость эмали и деминерализующую активность осадка ротовой жидкости, и обладает высоким противовоспалительным эффектом на ткани пародонта.

Выводы. На территории Омской области установлена высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов и заболеваний тканей краевого пародонта у обследуемых детей 15—17-летнего возраста на фоне удовлетворительной гигиены полости рта.

На фоне применения зубных паст различного действия отмечается улучшение показателей воспаления в краевом пародонте.

На фоне применения зубных паст различного действия происходит нормализация минерального обмена в полости рта.

Применение комплексной зубной пасты «Parodontax с фтором» способствует более выраженной оптимизации минерального обмена в полости рта на фоне противовоспалительного эффекта в краевом пародонте.

В подростковом возрасте необходимо рекомендовать к использованию лечебно-профилактические (комплексные) зубные пасты, которые обладают кариесстатическим эффектом и противовоспалительным действием на ткани пародонта.

Литература/References

1. Леус П.А. Реализация новых подходов при разработках многофункциональных зубных паст. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2008;7(3-26):66-70.

2. Мандра Ю.В., Базарный В.В., Котикова А.Ю. и др. Оценка распространенности заболеваний пародонта среди спортсменов Уральского региона. Уральский мед. журнал. 2018;6:24-26.

3. Аббасова Р.А.К., Амиралиев Р.С.О., Зейналов Г.А.О. Краткий обзор современных методов профилактики юношеского гингивита. Проблемы совр. науки и образования. 2021;2(159):38-42.

4. Громова С.Н., Еликов А.В., Огородова Н.Ю. и др. Опыт оценки гигиенической эффективности зубных паст по биохимическим параметрам ротовой жидкости. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2022;22(2-82):133-142.

5. Закиров Т.В., Брусницына Е.В., Иощенко Е.С., Димитрова Ю.В. Значение ежедневного ухода в профилактике и лечении воспаления пародонта у подростков. Пародонтология. 2020;25(4):343-348.

6. Кузьмина Э.М., Янушевич О.О. Профилактическая стоматология: учебник. М.: Практическая медицина; 2017:544.

7. Скрипкина Г.И. Донозологическая диагностика и прогнозирование кариозного процесса у детей (клинико-лабораторное исследование, математическое моделирование): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Омск; 2012:33.

* * *

Применение цифровой платформы для выявления предпочтений потребителей к составу зубных паст

Е.А. Гринина¹, К.С. Габараев², Н.М. Меджидова²

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Изучая потребности современного потребителя, производители уделяют внимание процессу оптимизации от создания до производства зубной пасты, которая выражается в расширении линейки продукта путем внесения изменений в состав и улучшения текстуры пасты [1, 2]. Следуя этому принципу, исследуются предпочтения и потребности потребителей, чтобы создать для них удобную и эффективную зубную пасту [3].

Одним из способов усовершенствования процесса создания зубной пасты является создание для широкой аудитории онлайн-платформы, где потребители могут выбирать необходимые параметры, такие как вкус, аромат, текстура, и формула зубной пасты будет создана и изготовлена на заказ. Это позволит потребителям иметь полный контроль над процессом создания своей зубной пасты. Помимо этого, онлайн-платформа может являться гибкой средой для получения обратной связи от потребителей относительно качества и эффективности созданной зубной пасты. Это поможет усовершенствовать формулы и процесс производства зубной пасты под контролем потребителя. Внедрение цифровой платформы позволит потребителям быть активными участниками в процессе создания зубной пасты, что, вероятно, привлечет больше клиентов и повысит их удовлетворенность продуктом.

Цель исследования. Выявить предпочтения потребителей к составу и свойствам зубных паст с помощью цифровой платформы.

Материал и методы. Проведение исследования электронной анкеты осуществлено при помощи платформы Google Forms. Общее число участников — жителей Москвы и Махачкалы — составило 805 человек, что обеспечило представительность выборки. Согласно полученным результатам, самую большую часть опрошенных (61,7%) представляла возрастная группа от 18 до 20 лет. На втором месте по активности находилась возрастная категория от 21 до 30 лет, которую составляли 20,6% респондентов. В меньшей степени в процессе анкетирования приняли участие следующие возрастные группы: от 50 лет и старше — 8,1%, от 31 до 40 лет — 4,1% и от 41 до 50 лет — 3,5%. Только 1,2% участников были моложе 17 лет. По половому составу 24,7% опрошенных были мужчины, а 75,3% — женщины. Для достижения объективности и точности была проведена статистическая обработка данных, включая ответы на каждый из 13 вопросов анкеты. Использование данного подхода позволило установить предпочтения и представления опрошенных о выборе средств гигиены.

Результаты и обсуждение. Результаты онлайн-опроса показали, что существует значительное разнообразие в предпочтениях пользователей зубных паст. Пастообразная текстура зубной пасты является предпочтительной для большинства участников опроса (68,5%), в то время как гелевая (30,4%) и порошковая (0,9%) текстуры имеют намного меньшую популярность. Упаковка зубной пасты в форме тюбика показалась наиболее популярным выбором у 85,5% участников опроса — с большим отрывом от других вариантов, таких как флаконы и карандаши. Что касается цвета зубной пасты, традиционный белый остается наиболее предпочтительным выбором для более чем половины (51,6%) опрошенных. Бесцветная (9,9%) и многоцветная (8,1%) пасты также имеют своих поклонников, но их доля существенно ниже по сравнению с пастой белого цвета. Голубой (7,5%) и фиолетовый (6%) цвета пасты также имеют своих сторонников, но их выбор является менее распространенным.

По вкусовым предпочтениям пасты мнения опрошенных разделились между пастами с охлаждающим эффектом (60,3%) и пастами со сладким вкусом (28,4%). В отношении аромата — мятный аромат оказался наиболее популярным среди более половины (57%) участников опроса. Лаванда, лимон и апельсин также имеют своих приверженцев (21—22%), но их предпочтение является менее распространенным. В качестве подсластителя ксилитол (35,5%) является наиболее предпочтительным, за ним следуют глицерин (25,4%), сорбитол (19,3%) и сахаринат натрия (11,5%). В отношении состава пасты наличие антибактериальных компонентов являются наиболее желанным среди 65,2% участников опроса. Реминерализующие компоненты в составе зубных паст (52,5%), ментол (43%) и фтор (35,1%) также занимают значительное место в предпочтениях участников опроса.

По типу зубной пасты лечебно-профилактическая паста пользуется наибольшим спросом (68,2%), за ней следует гигиеническая паста (48,2%). Реминерализующие и противовоспалительные свойства также находятся на третьем месте, показывая некоторую популярность среди 45% опрошенных.

Выводы. Таким образом, с точки зрения большинства потребителей зубная паста должна иметь пастообразную текстуру белого цвета, обладать мятным освежающим вкусом, быть с добавками ксилитола и антибактериальных компонентов и оказывать на ткани ротовой полости лечебно-профилактический, противовоспалительный и реминерализующий эффект. В целом результаты онлайн-опроса по предпочтениям пользователей зубных паст показывают их разнообразие. Эти данные могут быть полезны для производителей зубных паст, чтобы лучше понять потребности своей аудитории и разработать продукты, учитывающие их пожелания.

Литература/References

1. Терещенко С.В. Химический состав зубной пасты как квинтэссенция ее выбора. Интеграция науки и практики в современных условиях: Мат-лы Междунар. (заочной) научно-практ. конференции. Прага, 28 сентября 2023 г. Нефтекамск: Научно-изд. центр «Мир науки», 2023:7-10.

2. Юсупова Р.Р., Чаганова Е.В., Походенько И.В. Сравнительный анализ конкурентоспособности косметических средств ухода за ротовой полостью. Актуальные проблемы социально-экономического развития современного общества: Мат-лы III Междунар. заочной научно-практ. конференции, посвященной 35-летию ФГБОУ ВО «Кировский ГМУ» Минздрава России, Киров, 27 апреля 2022 г. Киров; 2022:237-240.

3. Орлин Н.А., Воейкова Е.А. Исследование ингредиентного состава современных зубных паст. Совр. наукоемкие технологии. 2014;12-1:110-111.

* * *

Особенности пародонтологического статуса у детей с сахарным диабетом 1-го типа

А.А. Гутник, Л.П. Кисельникова, И.И. Маланчук, С.Ю. Страхова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Сахарный диабет 1-го типа — СД1 (инсулинозависимый) является многофакторным аутоиммунным заболеванием эндокринной системы, которое имеет генетическую предрасположенность. С точки зрения этиопатогенеза СД1 может протекать как аутоиммунное или идиопатическое заболевание [1].

Эпидемиологическая картина распространенности СД1 среди детского населения во всем мире (по данным Международной федерации сахарного диабета IDF) в последние годы характеризуется неуклонным ростом [2].

Подобная картина наблюдается и в Российской Федерации — по данным, представленным на сайте Федерального регистра сахарного диабета (по состоянию на 3.12.2023), общее число детей с СД1 составляет 49 208 человек [3].

Одними из первых признаков изменения стоматологического здоровья при СД1 являются пастозность слизистой оболочки полости рта, гипосаливация, а также заболевания пародонта. Характерно, что по мере увеличения длительности основного заболевания или ухудшения уровня его компенсации уже в начале подросткового периода возможен вариант развития заболеваний пародонта, сопровождающихся деструкцией костной ткани [4—7].

Цель исследования. Изучить особенности состояния тканей пародонта у детей с СД1.

Материал и методы. В рамках исследования были сформированы и обследованы 2 группы детей в возрасте 6—17 лет. В основную группу (n=53) вошли пациенты с СД1, а в группу сравнения (n=30) — пациенты без соматической патологии. Средний возраст пациентов основной группы составил 11,4 года, а пациентов группы сравнения — 11,75 года. Материалом для исследования явились результаты клинического обследования пациентов.

Клиническое обследование пациентов проводилось на базе отделения детской стоматологии клиники «Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Российского университета медицины и включало в себя оценку состояния тканей пародонта путем определения значений индексов CPI, PMA, GI, оценку гигиенического состояния полости рта пациентов с помощью индексов OHI-S и API (индекс налета на апроксимальных поверхностях зубов). В ходе исследования также учитывались значения уровня гликированного гемоглобина как основного показателя компенсации углеводного обмена у пациентов с СД1.

Полученные данные впоследствии были подвергнуты статистической обработке в программе Microsoft Excel.

Результаты. Клиническая оценка состояния тканей пародонта с помощью индекса PMA показала, что среди пациентов обеих групп преобладала хроническая форма катарального гингивита разной степени тяжести. Распространенность хронического катарального гингивита среди детей с СД1 составила 90,6%, а среди детей без соматической патологии — 73,3%. Из числа пациентов основной группы легкая степень хронического катарального гингивита была выявлена у 39,6% пациентов, средняя степень — у 37,7% пациентов, тяжелая степень — у 13,3% пациентов. Среди пациентов группы сравнения легкая степень хронического катарального гингивита отмечалась у 43,3% пациентов, средняя степень — у 23,3% пациентов, тяжелая степень — у 6,7% пациентов. Анализ средних значений индекса PMA показал наличие статистически значимых отличий у детей с СД1 по сравнению с группой детей без соматической патологии. Значения данного параметра у детей основной группы составили 33,4±2,9%, а у детей группы сравнения — 21,8±4,2% (p≤0,05).

При определении индекса CPI признаки поражения пародонта в виде кровоточивости и наличия зубного камня отмечались у 83,0% детей из числа основной группы и у 63,3% детей группы сравнения. Симптом кровоточивости десны (код «1») был выявлен у 62,3% детей основной группы и у 53,3% детей группы сравнения. Отложения зубного камня (код «2») отмечались у 20,7% пациентов основной группы и у 10,0% пациентов группы сравнения. Среднее количество пораженных секстантов среди пациентов с СД1 составило 4,2±0,3, что также было статистически значимо выше, чем у пациентов без соматической патологии — 3,0±0,5 (p≤0,05).

Оценка состояния тканей пародонта с помощью гингивального индекса GI показала, что распространенность хронического катарального гингивита среди пациентов с СД1 составила 88,7%, а среди пациентов без соматической патологии — 86,7%. Среди детей из основной группы легкая степень гингивита была выявлена у 24,5%, средняя степень — у 58,5%, тяжелая степень — у 5,7% обследуемых. У детей из группы сравнения легкая степень гингивита была выявлена у 33,3%, средняя степень — у 46,7%, тяжелая степень — у 6,7% обследуемых. Однако средние значения индекса GI среди пациентов обеих групп были приблизительно одинаковы — 1,34±0,1 у детей с СД1 и 1,3±0,16 у детей без соматической патологии. Статистически значимых различий по данному параметру не определялось (p>0,05).

Оценка гигиенического состояния полости рта с помощью индекса гигиены OHI-S показала, что среди пациентов с СД1 у 30,1% отмечался хороший уровень гигиены полости рта, у 68,0% — удовлетворительный и у 1,9% — неудовлетворительный уровень гигиены. Среди пациентов группы сравнения хороший уровень гигиены полости рта отмечался у 40,0%, удовлетворительный — у 60,0% обследуемых. Среднее значение данного показателя среди пациентов основной группы составило 1,77±0,09, что было незначительно выше, чем у пациентов группы сравнения — 1,63±0,1, однако данные различия не были достоверны (p>0,05).

Оценка гигиенического состояния полости рта с помощью индекса API показала, что среди пациентов основной группы исследования оптимальный уровень гигиены полости рта отмечался у 5,7%, удовлетворительный — у 1,9%, неудовлетворительный — у 24,5% и недопустимый уровень гигиены полости рта — у 67,9% обследуемых. Среди пациентов группы сравнения удовлетворительный уровень гигиены полости рта отмечался у 10,0%, неудовлетворительный — у 16,7% и недопустимый уровень гигиены полости рта — у 73,3% обследуемых. Анализ значений индекса API показал, что среднее значение данного показателя среди детей с СД1 также было незначительно выше — 78,02±3,7%, чем у детей без соматической патологии, — 74,87±3,9% (p>0,05).

Корреляционный анализ по Пирсону между значениями индекса PMA и OHI-S у пациентов основной группы показал наличие заметной взаимосвязи (rxy=0,6), в то время как у пациентов группы сравнения отмечалась высокая взаимосвязь данных параметров (rxy=0,7) (p≤0,05). Кроме того, у пациентов основной группы в ходе корреляционного анализа между индексом PMA и уровнем гликированного гемоглобина была выявлена умеренная взаимосвязь (rxy=0,4) (p≤0,05).

Выводы. Таким образом, уровень гигиены полости рта у детей с СД1 был незначительно хуже, чем у детей без соматической патологии, данные отличия не были статистически значимы. Поражение тканей пародонта у детей обеих групп имело воспалительный характер в виде хронического катарального гингивита разной степени тяжести. Однако распространенность и степень тяжести воспалительных заболеваний пародонта у детей с СД1 были достоверно выше и зависели как от гигиенического состояния полости рта, так и от уровня компенсации углеводного обмена.

Литература/References

1. Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., Лаптев Д.Н. и др. Клинические рекомендации: сахарный диабет 1 типа у детей. Достижения науки в клиническую практику детского эндокринолога и педиатра: мат-лы ежегодной конференции детских эндокринологов ЦФО, Рязань, 8—9 октября 2022 г. М.: ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России; ОО «Российская ассоциация эндокринологов»; 2022:5-80.

2. Международная федерация сахарного диабета: www.idf.org

3. Федеральный регистр больных сахарным диабетом: www.sd.diaregistry.ru

4. Доменюк Д.А., Давыдов Б.Н., Гильмиярова Ф.Н., Ивченко Л.Г. Влияние тяжести течения сахарного диабета I типа у детей на стоматологический статус и иммунологические, биохимические показатели сыворотки крови и ротовой жидкости. Ч. I. Пародонтология. 2017;22(2-83):53-60.

5. Доменюк Д.А., Давыдов Б.Н., Гильмиярова Ф.Н., Ивченко Л.Г. Влияние тяжести течения сахарного диабета I типа у детей на стоматологический статус и иммунологические, биохимические показатели сыворотки крови и ротовой жидкости. Ч. II. Пародонтология. 2017;22(3-84):36-41.

6. Силантьева Е.Н., Заболотный А.И. Состояние зубов и тканей пародонта у детей, больных сахарным диабетом. Сборник науч. статей 3 Всерос. научно-практ. конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста». Казань: ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»; 2020:182-186.

7. Chakraborty P, Chowdhury R, Bhakta A, et al. Microbiology of periodontal disease in adolescents with Type 1 diabetes. Diabetes Metab Syndr. 2021 Nov-Dec;15(6):102333. Epub 2021 Nov 12. PMID: 34784572. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2021.102333

* * *

Состояние микроциркуляции в тканях пародонта в группах детей 9—12 лет, использовавших жевательную резинку с различной интенсивностью

Л.А. Девятченко, Т.В. Чижикова, А.В. Мосягина

ФГБУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

Подавляющее большинство детей в возрасте 9—12 лет используют жевательную резинку без сахара несколько раз в неделю, жуют ее в основном по 5—15 мин. Менее 10% детей этого возраста редко используют жевательную резинку.

В большинстве своем дети 9—12 лет чистят зубы 2 раза в день, а в 0,5% случаев чистят крайне редко. Из имеющегося арсенала зубных паст дети предпочитают лечебно-профилактические, при этом больше других используют «Colgate».

Среди детей 9—12 лет, очень интенсивно использующих жевательную резинку (несколько раз в день), почти в 80% случаев встречается гингивит, в 0,5% случаев пародонтит. Последнее не наблюдается у детей, крайне редко использующих жевательную резинку или не жующих ее совсем.

Исследовано состояние регионарной сосудистой системы, включая микроциркуляцию в десне, у детей 9—12 лет в зависимости от частоты и длительности использования жевательной резинки. Установлено, что бесконтрольно частое и продолжительное в течение дня ее использование вызывает развитие регионарной вазоконстрикции, которая носит компенсаторный характер [1].

Установлено, что частое использование жевательной резинки детьми школьного возраста снижает распространенность у них кариеса и его интенсивность, предположительно, за счет стимулирования биохимических процессов в твердых тканях зубов жевательным давлением [2—6].

Для оценки состояния микроциркуляции тканей пародонта применяется метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). Изучение микроциркуляции у детей позволяет более точно определять состояние у них краевого пародонта, что особенно важно при диагностике ранних (доклинических) поражений его тканей [7].

Цель исследования. Изучить влияние жевательной резинки на состояние микроциркуляции тканей пародонта у детей 9—12 лет в зависимости от интенсивности ее использования.

Материал и методы. Для реализации поставленной цели было проведено комплексное обследование 31 ребенка в возрасте от 9 до 12 лет. Опрос детей об интенсивности использования ими жевательной резинки проводили по специально разработанной анкете, которая включала в себя вопросы о частоте использования жевательной резинки, времени ее жевания и, конечно, о сорте жевательной резинки (сахаросодержащая или без сахара). В связи с тем, что состояние пародонта прежде всего зависит от гигиены полости рта, мы обращали внимание на то, как осуществлялся уход за полостью рта, и выясняли при опросе кратность чистки зубов.

По результатам анкетирования все опрошенные дети были разделены на 4 группы методом простой рандомизации, в зависимости от частоты использования жевательной резинки. В 1-ю группу (6 человек) вошли дети, наиболее интенсивно использовавшие жевательную резинку (несколько раз в день). Во 2-ю группу включили 13 детей, которые использовали жевательную резинку несколько раз в неделю. 3-ю группу составили 8 человек, употреблявшие жевательную резинку в режиме несколько раз в месяц. В 4-й группе было 4 ребенка, которые вообще не жевали резинку или использовали ее крайне редко. При распределении детей по группам возраст не учитывали.

Осмотр полости рта и опрос производили по специально разработанной схеме. Гигиеническое состояние полости рта оценивали с помощью упрощенного индекса Грина—Вермиллиона Oral Hygiene Index Simplified (OHI-S) на основании результатов окрашивания зубных отложений. Оценивали окрашивание вестибулярной поверхности 16, 11 и 26 зубов и язычной поверхности 46, 31, 36 зубов. Числовые значения, обозначающие количество налета и зубного камня, обнаруженного на этих зубах, суммировали и делили на 6, в результате чего получали упрощенные показатели налета (DI-S) и зубного камня (CI-S). Сумма этих чисел является упрощенным показателем гигиены полости рта.

Поражение зубов кариесом и их потерю у детей определяли по показателям распространенности и интенсивности с помощью индекса КПУ+кп. Данный индекс представляет собой сумму всех постоянных и временных зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных.

Для оценки тяжести гингивита использовали папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс — РМА. Определяли воспаление десны у каждого зуба в области десневого сосочка, свободной десны и прикрепленной десны после окрашивания вестибулярной поверхности йодсодержащим раствором. Число зубов при сохранении целостности зубного ряда зависит от возраста обследуемого, у детей со сменным прикусом количественную оценку РМА брали равной 24 у детей 9—11 лет и 28 в возрасте 11—12 лет.

Для оценки состояния микроциркуляции тканей пародонта в группах детей, использовавших жевательную резинку в различных режимах, применяли метод ЛДФ. Обследование проводили с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01». ЛДФ позволяет определить уровень перфузии кровью тканей пародонта неинвазивным методом. Способ измерения заключается в следующем. Монохроматическое излучение гелий-неонового лазера доставляется к исследуемому участку (в нашем случае нижняя челюсть в области жевательной группы зубов) по световодному зонду. Отражаясь от эритроцитов, оно претерпевает изменение частоты (эффект Доплера), прямо пропорционально скорости их движения. Отраженное от эритроцитов излучение поступает по световодному зонду в прибор-лазерный анализатор капиллярного кровотока (ЛАКК) для дальнейшей обработки. На выходе из прибора формируется сигнал, пропорциональный величине перфузии крови в микроциркуляторном русле десны или показателю микроциркуляции (ПМ).

Результаты и обсуждение. При анализе значений показателя гигиенического индекса и его составляющих было выявлено, что он имеет наименьшее значение в 4-й группе детей, крайне редко использующих жевательную резинку или совсем ее не использующих, а наибольшее значение — в группе интенсивного использования жевательной резинки (1-я группа). Из этого следует вывод, что применение жевательной резинки не оказывает существенного влияния на гигиеническое состояние полости рта и на степень воспаления десны.

Оценка интенсивности кариеса зубов (КПУ+кп) показала, что она была приблизительно одинаковой во всех обследованных группах детей.

При оценке индекса РМА установили, что легкую степень (17,3±9,6%) гингивита имели 42,8% детей из 1-й группы. У 28,6% был гингивит средней степени тяжести (50,5+ 8,1%). У 21,5% детей этой группы значение индекса РМА было равно 0, т.е. воспалительные изменения в тканях пародонта отсутствовали. Таким образом, в 1-й группе детей, которые наиболее интенсивно использовали жевательную резинку, у половины из них имелись кровоточивость десны, отложение зубного камня и в большинстве случаев (71,4%) гингивит различной степени тяжести, чаще легкой степени. Эти результаты ставят под сомнение очищающее действие жевательной резинки.

С помощью индекса РМА в 4-й группе обследованных детей было выявлено, что легкую степень гингивита (19,4±2,5%) имели 47,2%, среднюю степень (51±6,2%) — 22,2%. Тяжелая степень гингивита отсутствовала в этой группе. У 30,6% детей 4-й группы, а это было на 9,1% больше, чем в 1-й группе, значение индекса РМА равнялось 0, т.е. воспалительные изменения в пародонте отсутствовали. Таким образом, в целом состояние пародонта в 4-й группе было объективно лучше, чем в 1-й. Это можно объяснить лучшим состоянием гигиены полости рта в 4-й группе. Проведенное сравнение в двух крайних группах, определяющих интенсивность использования жевательной резинки, позволяет заключить, что использование жевательной резинки без рациональной гигиены полости рта само по себе не оказывает гигиенического воздействия.

При анализе состояния микроциркуляции в тканях десны у детей 1-й группы было выявлено различие в величине ПМ — слева и справа — приблизительно на 1,0 усл. ед. (p>0,05).

ПМ во 2-й группе был равен 12,6±1,4 усл. ед., а это меньше, чем в 4-й группе, что подтверждало наличие вазоконстрикции у детей, достаточно интенсивно использующих жевательную резинку. ПМ в 3-й группе (p<0,001) говорит о некотором расслаблении тонуса регионарных сосудов.

Заключение. Таким образом, комплексом клинических и функциональных методов, использованных при обследовании детей-школьников 9—12 лет, доказано, что в качестве гигиенического средства жевание резинки не может заменить ежедневную чистку зубов и оказать влияние на накопление мягкого зубного налета на зубах и сказываться на уровне гигиены полости рта. Интенсивное использование жевательной резинки детьми 9—12 лет повышает тонус сосудов пародонта, что снижает уровень кровоснабжения и микроциркуляции.

С целью сохранения здорового пародонта детям 9—12 лет необходимо строго следить за гигиеной полости рта и жевать не содержащую сахар жевательную резинку после еды не дольше 15 мин.

Литература/References

1. Сабеева М.А., Сабеева И.А., Хетагуров С.К., Кокаев Р.И. Изменения микрогемодинамики в тканях пародонта и функционального состояния жевательных мышц при долговременной жевательной нагрузке. Здоровье и образование в XXI веке. 2016;18(1).

2. Mota KR, da Silva JVF, Borges CD, et al. Effectiveness of the use of xylitol chewing gum in prevention of dental caries: A systematic review. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2021 Apr-Jun;39(2):113-119. PMID: 34341229. https://doi.org/10.4103/JISPPD.JISPPD_330_20

3. Jain RL, Tandon S, Rai TS et al. A Comparative Evaluation of Xylitol Chewing Gum and a Combination of IgY + Xylitol Chewable Tablet on Salivary Streptococcus mutans Count in Children: A Double-blind Randomized Controlled Trial. Int J Clin Pediatr Dent. 2022;15(Suppl 2):S212-S220. PMID: 35645521; PMCID: PMC9108843. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10005-2162

4. Nasseripour M, Newton JT, Warburton F. et al. systematic review and meta-analysis of the role of sugar-free chewing gum on Streptococcus mutans. BMC Oral Health. 2021 Apr 29;21(1):217. PMID: 33926448; PMCID: PMC8082871. https://doi.org/10.1186/s12903-021-01517-z

5. Yeung CY, Chu CH, Yu OY. A concise review of chewing gum as an anti-cariogenic agent. Front Oral Health. 2023 Jun 13; 4:1213523. PMID: 37383517; PMCID: PMC10299855. https://doi.org/10.3389/froh.2023.1213523

6. Aluckal E, Ankola AV. Effectiveness of xylitol and polyol chewing gum on salivary streptococcus mutans in children: A randomized controlled trial. Indian J Dent Res. 2018 Jul-Aug;29(4):445-449. PMID: 30127194. https://doi.org/10.4103/ijdr.IJDR_307_16

7. Девятченко Л.А., Кабытова М.В. Единство науки и образования как инструмент перехода к постиндустриальному миру. Сб. статей по итогам Междунар. научно-практ. конференции. Стерлитамак; 2022:11-12.

* * *

Частота встречаемости повреждений зубов у детей

Е.А. Дружина, В.В. Петровская, Л.П. Кисельникова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Травматические повреждения зубов являются одной из наиболее серьезных стоматологических проблем, большинство травм происходит в раннем детском или подростковом возрасте. Клинико-рентгенологическое обследование пациентов с травмами зубов является необходимым для своевременного оказания неотложной медицинской помощи, для ранней диагностики посттравматических изменений, минимизации осложнений. Диагностика острой травмы зубов обычно не представляет труда. Этот вид травмы может сочетаться с повреждением мягких и (или) костных тканей. Дети (и их родители) предъявляют жалобы на изменение цвета или откол коронки зуба, выдвижение зуба в сторону, выпадение или «укорочение» [1]. Поскольку объектами исследования являются дети, важно максимально снизить лучевую нагрузку, сохраняя при этом высокое качество и информативность обследования. Применение рентгенологических методов обследования позволит быстрее и точнее поставить диагноз, избежать осложнений и сократить время реабилитации.

Цель исследования. Определить частоту встречаемости различных видов травм зубов у детей за 2023 г. и сопоставить данные настоящего исследования с литературными данными.

Материал и методы. Был обследован 51 пациент с травмами зубов в возрасте 1—17 лет за период с 01.01.2023 по 17.12.2023 г. Определить обстоятельства и вид травматизма удалось с помощью выяснения жалоб и анамнестических данных у обратившихся пациентов с травмами зубов.

После сбора анамнеза и осмотра пациентам проводилась лучевая диагностика (внутриротовая контактная рентгенография (Heliodent DS, Germane), конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) (KAVO OP 3D Vision, USA)), а также электроодонтометрия. Внутриротовая контактная рентгенография выполнялась в день обращения почти всем пострадавшим, одному ребенку не удалось провести исследование. В качестве уточняющей методики КЛКТ была выполнена в 4 (7%) случаях, по результатам которой был более детально определен объем травматического повреждения челюстно-лицевой области, выявлены скрытые повреждения костных структур и мягких тканей. Преимущества использования КЛКТ заключаются в ее низкой лучевой нагрузке, высоком пространственном разрешении и низкой стоимости, что является наиболее подходящим методом исследования [2].

Результаты. Из 51 обратившегося пациента рентгенологически травма подтверждена у 48 (94%) человек. Обратившиеся пациенты женского пола составили 20 (39%), мужского пола — 31 (61%) человек, что совпадает с результатами исследования И. В. Фоменко и соавт. [3].

Внутриротовая контактная рентгенография является первой линией выбора, поскольку методика простая в выполнении, доступная, занимает считаные секунды [4]. У одного пациента выполнить исследование было невозможно из-за нестабильного психоэмоционального состояния и сложности размещения пленконосителя в ротовой полости, диагноз был поставлен только по клиническим данным.

По частоте встречаемости дети женского пола получали травмы реже, чем мужского пола, на 22%. При анализе частоты распределения травмы зубов по возрастным группам можно отметить, что дети преддошкольного, младшего школьного возраста и подростки имели более высокие показатели.

Распределение пациентов с повреждением зубов в зависимости от возраста представлено в следующем соотношении:

Преддошкольный период (1—3 года) — 12 (23,5%) человек.

Дошкольный период (4—6 лет) — 4 (8%) человека.

Младший школьный возраст (7—9 лет) — 12 (23,5%) человек.

Подростковый возраст (10—14 лет) — 18 (35%) человек.

Юношеский возраст (15—17 лет) — 5 (10%) человек.

По данным ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», группа риска по детскому травматизму —возрастная категория 10—14 лет, которая составляет 34%, это подростковый возраст, что совпадает с результатами нашего исследования, где в процентном соотношении за год травма зубов была выявлена в 35% (n=18) случаев.

В ходе дальнейшего исследования было проанализированы виды детского травматизма на основании анамнестических данных. Самые высокие проценты частоты повреждений зубов приходились на уличные и бытовые травмы (около 24 (47%) и 8 (16%) пациентов соответственно). Реже встречались спортивные и учебно-производственные травмы, что составило всего 2% (n=1) и 8% (n=4) случаев соответственно.

Травма резцов встречалась у 48 (94%) пациентов, из которых это были зубы верхней челюсти у 32 (63%) пациентов, а нижней — у 16 (31%). Травма клыков встречалась у 1 (2%) пациента, и это было повреждение зуба на нижней челюсти. Травма постоянных зубов наблюдалась у 33 (65%), травма молочных зубов — у 16 (31%) пациентов. Переломы зубов встречались у 25 (49%) пострадавших. Сколы эмали — у 9 (36%), переломы коронковой части зуба — у 16 (64%), а переломы корня зуба — у 5 (20%) пациентов. Переломы постоянных зубов выявлены у 22 (43%) пациентов, из них все зубы на верхней челюсти (100%); молочных зубов — у 6 (12%) пациентов, из них переломы зубов верхней челюсти составляли 5 (83%), на нижней челюсти — 1 (17%).

Вывихи зубов встречались у 19 (37%) пострадавших. Из них вывихи постоянных зубов составляли 12 (63%), во всех случаях (100%) на верхней челюсти; молочных зубов — 10 (53%) человек, из них на нижней челюсти — у 2 (2%), на верхней челюсти — 8 (18%).

Сочетанная травма (перелом + вывих) диагностирована у 5 (10%) человек.

По данным В.К. Леонтьева и Л.П. Кисельниковой, у детей раннего возраста острые травмы зубов чаще всего возникают в 2,5—3 года. Это объясняется любознательностью малыша, отсутствием охранительных и неустойчивостью нервно-мышечных рефлексов. Пик травматизма приходится на 8—10 лет в сменном прикусе. Связано это с подвижностью детей, с началом активных занятий спортом, отсутствием должного контроля над поведением детей со стороны взрослых. Вывих зуба характеризуется его смещением в ту или иную сторону в результате направления действующей силы. Чаще наблюдаются вывихи временных зубов (58%), реже — постоянных (18,3%). В ходе нашего исследования подтверждено, что наиболее часто травмы зубов встречаются в возрасте 1—3 года и 7—14 лет. Также обнаружено, что вывихи постоянных зубов среди обследованных детей составляли 12 (47%), временных зубов — 10 (53%), что отличается от результатов вышеуказанных авторов.

В работах В.К. Леонтьева и Л.П. Кисельниковой сообщается, что перелом коронки — наиболее частая травма постоянных зубов (регистрируют в 67,8% случаев). Перелом коронки временных зубов наблюдают значительно реже (6,5% случаев). Повреждение постоянных зубов верхней челюсти отмечается в 95,8%, нижней — в 4,2% случаев. Большая частота сколов коронок зубов верхней челюсти обусловлена тем, что наиболее распространен ортогнатический прикус у пациентов, при котором резцы верхней челюсти прикрывают и защищают зубы на нижней челюсти.

В настоящем исследовании у 64% пациентов с переломами зубов повреждена коронковая часть. В 2 (4%) случаях выявлены переломы коронковой части молочных зубов, во всех случаях на верхней челюсти (n=2; 100%). В 4 (8%) отмечены переломы коронковой части постоянных зубов, также во всех случаях на верхней челюсти, что практически совпадает с вышеуказанными данными [5]. Соотношение повреждений зубов в зависимости от локализации также практически совпало, почти во всех случаях переломы зубов диагностировались на верхней челюсти.

Перелом корня зуба — довольно редкая форма травмы зубов. Переломы корней временных зубов диагностируется реже, чем постоянных, кроме того, перелом корня встречается в основном в зубах со сформированными корнями [4, 5]. По данным анализа рентгенограмм пациентов нами было выявлены переломы сформированных корней зуба в 20% случаев от всех переломов зубов, а среди всех травм зубов — в 10%.

Выводы. В ходе исследования выявлено, что наиболее частыми травмами зубов являются переломы коронковой части резцов верхней челюсти, а группой риска — мальчики подросткового возраста, которые получили травму на улице. Второй по распространенности травмой служит вывих резцов верхней челюсти у той же категории пациентов. Использование методик лучевой диагностики позволило уточнить характер травмы. Результаты полученных данных не противоречат исследованиям других авторов.

Основным видом травматизма являются уличные повреждения.

Литература/References

1. Величко Э.В. Острая травма зубов у детей. Земский врач. 2010;2(2):31-33.

2. Николаев А.Е., Кадиева А.Ш., Шапиев А.Н. и др. Лучевая диагностика заболеваний зубочелюстной системы у детей и подростков. Вопросы практ. педиатрии. 2019;14(2):43-54.

3. Фоменко И.В., Маслак Е.Е., Тимошенко А.Н., Касаткина А.Л. Острая травма зубов у детей (ретроспективное исследование). Волгоград. научно-мед. журнал. 2015;1(45):55-57.

4. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Лучевая диагностика в стоматологии. М. 2007.

5.Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. Под ред. Леонтьева В.К., Кисельниковой Л.П. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021:952.

* * *

Консервативное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков при помощи цифровых технологий

Г.А. Забелин, О.З. Топольницкий, С.Е. Черняев, А.О. Казарян

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

По своему анатомическому строению височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) — один из наиболее сложных суставов организма человека [1—4]. ВНЧС является парным и относится к типу блоковидных суставов, представляя собой единую кинематическую систему: костно-хрящевые структуры, мышцы и связки [1, 2, 5, 6]. ВНЧС образуют следующие элементы: головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка височной кости, суставной диск, суставной бугорок и капсула сустава [5, 7]. Согласно классификации МКБ-10 (К07.6), выделяют внутренние нарушения ВНЧС, «щелкающую» челюсть, болевую дисфункцию, нарушения диска ВНЧС. Нарушения положения диска ВНЧС представлены полной дислокацией суставного диска с репозицией и без репозиции, задней дислокацией диска, адгезией диска, перфорацией диска. Полноценная диагностика либо обследование пациентов осуществляется не в полном объеме. В настоящий момент патология ВНЧС занимает значительную позицию в структуре заболеваемости челюстно-лицевой области. От 27% до 76% взрослых больных, обращающихся за стоматологической помощью, имеют жалобы, касающиеся ВНЧС. От 14% до 20% детей и подростков страдают от функциональных нарушений ВНЧС. В 70—89% случаев синдром дисфункции ВНСЧ не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным суставным нарушением [8, 9]. В настоящее время в литературе отсутствуют четкие данные об этиологии и патогенезе заболевания, об объеме диагностических мероприятий, которые необходимо осуществлять у больных детского и подросткового возраста с диагнозом «дисфункция ВНЧС», нет данных об алгоритме лечения и профилактических мероприятий для таких больных. Для лечения дисфункции ВНЧС в виде дислокации суставного диска необходимо установить и устранить причины ее возникновения, а также устранить или минимизировать этиопатогенетические и сопутствующие факторы, влияющие на развитие заболевания и его осложнений. Ранняя диагностика и своевременное лечение дисфункции ВНЧС в детском возрасте могли бы предупредить болевой синдром и проведение серьезных хирургических вмешательств на ВНЧС в зрелом возрасте.

Цель исследования. Повышение эффективности и внедрение во врачебную практику комплексного метода лечения детей в возрасте от 12 до 18 лет с внутрисуставными нарушениями в виде дислокации суставного диска при помощи новейших компьютерных технологий.

Материал и методы. В период с сентября 2020 г. по ноябрь 2023 г. в КЦ ЧЛиПХ было проведено лечение 138 пациентов в возрасте от 12 до 18 лет с дисфункцией ВНЧС, из них 89 пациентов женского пола и 49 мужского. Всем больным была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС при закрытом и открытом рте для визуализации положения внутрисуставного диска ВНЧС. Следующим этапом диагностики является подтверждение положения мыщелкового отростка в суставной ямке височной кости по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), так как КЛКТ — более информативный метод для визуализации костных структур, чем МРТ. Комплексное лечение проводилось с применением сплинт-терапии и последующим ортодонтическим лечением. Всем нуждающимся в лечении пациентам первым этапом выполнялось снятие оттисков с помощью силиконовой массы, также определялось соотношение челюстей при различных положениях нижней челюсти. После этого изготавливались гипсовые модели, которые при помощи 3D-сканера переносились в компьютерную программу. Сплинт-терапия заключалась в изготовлении окклюзионно-позиционирующей капы при помощи CFx метода с последующим ее ношением до достижения положительного результата. Спустя 1 нед ношения окклюзионно-позиционирующей капы при помощи КЛКТ выяснялось, удалось ли достигнуть запланированного положения мыщелковых отростков нижней челюсти в суставной ямке. Если заданное положение было достигнуто, то пациенты назначались на повторный прием через 2 нед, если же нет, то весь процесс повторялся заново до достижения необходимого результата. На повторном приеме выяснялись жалобы пациентов, при их отсутствии больные направлялись на дальнейшее лечение к врачу-ортодонту, который в свою очередь добивался сохранности центрального положения мыщелковых отростков в суставной ямке при помощи различных ортодонтических конструкций. Если жалобы пациентов сохранялись, то ношение окклюзионно-позиционирующей капы продолжалось до тех пор, пока больной не начинал отмечать положительной динамики. Сроки сплинт-терапии составляли от 2 нед до 6 мес. Сроки ортодонтического лечения определялись у каждого пациента индивидуально.

Результаты. Нами было проведено лечение 138 пациентов. Критерием эффективности проводимого лечения явилось частичное или полное исчезновение жалоб. По нашим наблюдениям, эффективность комплексного подхода с использованием сплинта, изготовленного при помощи CFx метода, и дальнейшим ортодонтическим лечением составила порядка 92% случаев.

Выводы. Таким образом, лечение детей и подростков с использованием окклюзионно-позиционирующей капы, изготовленной посредством CFx метода, в комплексе с ортодонтическим лечением является перспективной методикой неинвазивного лечения патологии ВНЧС, связанной с дислокацией диска. Сплинт, изготовленный данным методом, позволит упростить процесс лечения и получать более прогнозируемые результаты.

Литература/References

1. Баданин В.В. Нарушение окклюзии основной этиологический фактор в возникновении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Стоматология. 2000;1:51-55.

2. Герасимова Л.П. Методы медицинской визуализации в диагностике артроза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. Ортодент-инфо. 2002;2:10-14.

3. Гросс М.Д. Нормализация окклюзии. М.: Медицина; 1986.

4. Gelb H. A two-year clinical dental evaluation of 200 cases of chronic headache: the craniocervical-mandibular syndrome. J Am Dent Assoc. 1975; 91(6):1230-1236.

5. Данилова М.А. Аномалии зубных рядов: доклиническая диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2008;4:34-36.

6. Gonzalez YM, Greene CS, Mohl ND. Technological-devices in the diagnosis of temporomandibular disorders. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2008;20(2):211-220.

7. Дергилев А.П. Алгоритм лучевого исследования при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. Сибирский мед. журнал. 2010;3(2): 24-31.

8. Сысолятин П.Г. Классификация заболеваний и повреждений височно- нижнечелюстного сустава. М.: Медицинская книга; 2000.

9. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Н. Новгород; 1996.

* * *

Влияние операции удаления зубов на состав ротовой жидкости у детей в период сменного прикуса

А.В. Карницкий^{1, 2}, Г.И. Скрипкина^{1, 2}, В.В. Тимашова^{1, 2}

¹ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Москва, Россия;

²ООО « Клиника ОмДент», Омск, Россия

Ротовая жидкость играет важнейшую роль в поддержании гомеостаза полости рта и укреплении эмали зубов к действию патогенных факторов. Одним из факторов риска развития кариеса зубов является нарушение свойств слюны на фоне изменения обменных процессов в полости рта [1, 2]. До сих пор недостаточно изучено изменение минерального обмена в полости рта ребенка после оперативного вмешательства в амбулаторных условиях. Данная ситуация, возможно, является одним из факторов риска в развитии кариесогенной ситуации в полости рта, что необходимо учитывать при комплексной курации пациента в период сменного прикуса с целью формирования оптимального стоматологического здоровья после смены зубов [3].

Цель исследования. Изучить в динамике физико-химические параметры ротовой жидкости до и после удаления зубов у детей для дальнейшего анализа возможностей прогнозирования риска развития кариозного процесса в детском возрасте.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе БУЗОО «ГКСП-1» г. Омска. Согласно рекомендациям ВОЗ, для достижения поставленной цели нами были сформированы две группы пациентов, состоящие из 40 детей 5—12 лет. В первую группу вошли пациенты (n=20), обратившиеся к хирургу-стоматологу по поводу физиологической смены зубов. Пациенты второй группы (n=20) обратились с осложнением кариеса зубов — обострением хронического периодонтита. Критериями включения в исследование являлись: дети и родители, обратившиеся по поводу удаления зубов, подписавшие информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критерием невключения стал отказ от информированного добровольного участия родителей и детей. Репрезентативность выборки определялась с помощью метода конвертов.

Было проведено лабораторное исследование физико-химических параметров ротовой жидкости всех пациентов непосредственно перед оперативным вмешательством, через 7 дней после удаления зуба и через 1 мес [4]. Физико-химические параметры ротовой жидкости, отражающие минеральный обмен в полости рта, были исследованы по известным методикам в научной лаборатории стоматологического факультета ОмГМУ [5]. В лаборатории определяли общий и активный кальций, неорганический фосфор, активный калий, натрий, фтор, pH слюны, тип микрокристаллизации слюны (МКС), произведение растворимости (ПР). Тип МКС слюны определялся по методике, учитывающей не только типы кристаллизации, но и их подтипы (О.Ю. Пузикова, 1999). Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи статистической программы SPSS Statistics 17.0.

Результаты и обсуждение. В ходе исследования установлены статистически значимые различия (p<0,05) не только внутри групп, но и между группами по однотипным параметрам. Это говорит о негативном изменении минерального обмена в полости рта ребенка в период сменного прикуса на фоне удаления зубов при отсутствии или наличии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) [6]. При определении типа МКС в возрастных группах детей установлены следующие закономерности. В первой группе детей преобладал 2-й тип МКС (40%), 1-й тип МКС встречался в 28% случаев, а 3-й тип МКС — в 32%. Во второй группе детей чаще встречался также 2-й тип МКС (70%), 1-й тип МКС — в 5% случаев и 3-й тип МКС — в 25%. Однозначно преобладание во всех группах 2-го типа МКС, что созвучно с ранее проведенными исследованиями минерального обмена в полости рта у детей в период сменного прикуса [6]. Кластерный анализ значений физико-химических показателей слюны обеих групп показал, что каждая группа неоднородна по фоновым показателям МКС (p<0,01), общего кальция (p<0,05), фосфора [6]. Установлено, что pH ротовой жидкости статистически значимо изменяется после удаления зубов в первой и второй группе обследованных детей. В первой группе обследованных pH возрастает с 6,98±0,52 до 7,10±0,19 через неделю после операции удаления зуба и до 7,17±0,09 через месяц, что можно связать с увеличением концентрации ионов фосфора в данной группе обследуемых. Во второй группе обследуемых параметр pH ротовой жидкости повышается с 7,11±0,40 до 7,20±0,15 через неделю и до 7,30±0,10 через месяц, но при этом прослеживается статистически значимое повышение ПР и активной концентрации ионов кальция в ротовой жидкости — с 2,55±0,38 до 2,98±0,54 через неделю и до 3,00±0,40 ммоль/л через месяц после удаления, что говорит о превалировании процесса деминерализации эмали зубов у детей после операции удаления зуба на фоне острого воспалительного процесса ЧЛО.

Снижение вязкости слюны в первой группе с 0,809±0,24 до 0,21±0,02 через неделю и во второй группе с 0,83±0,20 до 0,80±0,009 (СПЗ) через неделю после удаления зуба говорит о формировании в естественных условиях полости рта ребенка благоприятной среды для активизации процесса реминерализации эмали после удаления зуба. Такие параметры ротовой жидкости, как активная концентрация калия и натрия в слюне, определяют интегральный показатель ротовой жидкости — удельную электропроводность ротовой жидкости (УЭП). В первой и второй группах обследуемых детей показатели активной концентрации натрия статистически значимо увеличиваются. Исходя из этих данных, мы можем предположить, что происходит увеличение и УЭП ротовой жидкости. Активная концентрация калия в ротовой жидкости снижается статистически значимо в обеих группах обследуемых, что может говорить о непостоянстве гомеостаза полости рта ввиду снижения местного иммунитета на фоне удаления зубов.

Выводы:

1. Изменения показателей ротовой жидкости у детей с физиологической сменой прикуса и у детей с воспалительными заболеваниями ЧЛО различны.

2. У детей со сменой прикуса показатели минерального обмена в полости рта имеют в большинстве своем тенденцию к стабилизации в течение месяца. Это связано с тем, что данные пациенты обратились планово, были своевременно дообследованы, санированы ранее.

3. У детей с воспалительными заболеваниями ЧЛО ситуация иная: несмотря на длительность послеоперационного периода, не все показатели восстанавливаются до исходного уровня в течение месяца после удаления. Это связано с тем, что пациенты, обратившиеся с острой болью, по большей части не санированы, имеют очаги хронической инфекции полости рта. На фоне отсутствия санации полости рта минерализирующая функция слюны за данный период времени у таких пациентов не восстанавливается.

4. Исходя их полученных данных, рекомендуется после операции удаления зуба назначать всем пациентам в период смены зубов комплекс санационных и профилактических мероприятий для нормализации минерального обмена в полости рта и создания благоприятных условий для созревания эмали несформированных постоянных зубов.

Литература/References

1. Екимов Е.В., Скрипкина Г.И., Сметанин А.А., Коршунов А.П. Объективная оценка эффективности кариеспрофилактических средств. Стоматология. 2021;100(5):15-18.

2. Скрипкина Г.И. Диагностика уровня здоровья полости рта и прогнозирование кариеса зубов у детей. Омск: ОмГМА; 2014:180.

3. Митяева Т.С., Скрипкина Г.И., Екимов Е.В. Прогностическое моделирование риска заболевания кариесом зубов у детей в период сменного прикуса с использованием компьютерной системы обеспечения. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2022;22(4):269-276.

4. Закиров Т.В. Особенности удаления сверхкомплектных, ретенированных, сверхкомплектных и дистопированных зубов у детей в условиях амбулаторного хирургического приема. Dental Magazine. 2012.

5. Скрипкина Г.И., Гарифуллина А.Ж. Стоматологический статус детей школьного возраста г. Омска. Совр. науч. исследования и инновации. 2016;5.

6. Скрипкина Г.И. Факторы риска в патогенезе развития кариеса зубов у детей дошкольного возраста. Стоматолог-практик. 2016;4(265):62-65.

* * *

Применение спектрофотометрического метода для оценки эффективности использования кальцийфосфатсодержащих средств гигиены у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза

С.О. Кирияк, Л.П. Кисельникова, Д.И. Худр

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

На сегодняшний день существуют противоречивые мнения по поводу кариесрезистентности эмали при флюорозе зубов. Согласно имеющимся литературным данным, анализ минерального обмена зубов при флюорозе указывает на повышение концентрации фосфора и фтора, при котором усиливается процесс минерализации [1, 2]. Данные отечественных и зарубежных коллег показывают, что распространенность и интенсивность кариеса у детей в постоянных зубах при легких формах флюороза ниже по сравнению с детьми, проживающими в регионах, где содержание фторидов в питьевой воде сниженное, что говорит о большей кислотоустойчивости зубов с легкими формами флюороза [3]. Однако имеются литературные данные, подтверждающие увеличение частоты кариеса при более тяжелых формах флюороза зубов [4]. По мнению многих авторов, для профилактики кариеса у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, рекомендуется использовать кальций-фосфатсодержащие зубные пасты и реминерализирующие препараты [5, 6].

Цель исследования — оценка влияния кальций-фосфатсодержащих средств на уровень резистентности зубов с помощью спектрофотометрического метода и теста эмалевой резистентности (ТЭР) у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза.

Материал и методы. В ходе нашего исследования мы проводили комплексное стоматологическое обследование 60 детей в возрасте 12—13 лет, учащихся средней школы г. Красногорск Московской области. По данным Центра гигиены и эпидемиологии Московской области от 17 ноября 2016 г., содержание фторидов в питьевой воде г. Красногорск Московской области составляет от 1,5 до 4,5 мг/л.

Нами были сформированы две группы исследования по 30 человек. В первой группе дети в домашних условиях для ежедневной гигиены полости рта использовали только кальций-фосфатсодержащие зубные пасты. Во второй группе помимо кальций-фосфатсодержащих зубных паст также применялся реминерализирующий гель, в состав которого входят соединения кальция, фосфатов и 10% ксилит. Дети обрабатывали зубы реминерализирующим гелем дважды в день после чистки зубов. Перед началом исследования всем детям были проведены профессиональная гигиена полости рта, обучение гигиене полости рта и контролируемая чистка зубов.

Для исследования изменений цвета эмали зубов использовался спектрофотометр VITAEasyshade V (VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG, Germany), позволяющий объективно оценить цвет естественных зубов. Спектрофотометр VITAEasyshade определяет спектральное распределение света и преобразует его в трехмерные значения показателей цвета, которыми являются светлота, насыщенность и цветовой тон. В ранее проведенных исследованиях была изучена динамика очаговой деминерализации эмали зубов с помощью метода спектрофотометрии (Макарова Н.Е., Винниченко Ю.А., 2017). Авторы показали, что индекс светлоты эмали является наиболее достоверным критерием уровня деминерализации по данным спектрофотометра VITAEasyshade. Следовательно, при повышении уровня минерализации эмали зубов такой показатель цвета эмали, как светлота, уменьшается. Изучение показателей цвета эмали постоянных интактных центральных резцов среди детей в обеих группах исследования проводилось до начала и через 3 мес применения кальций-фосфатсодержащих средств гигиены полости рта.

В процессе статистической обработки нормальность распределения выборки оценивалась с помощью критерия Шапиро—Уилка. При нормальном распределении выборки использовали методы параметрической статистики — критерий Стьюдента для парных значений. При распределении, отличном от нормального, применяли непараметрическую статистику — критерий Вилкоксона для связанных выборок. Для оценки взаимосвязи между значениями до и после этапов исследований использовали корреляционный анализ Пирсона. Уровень значимости составлял 95% (p=0,05).

Для оценки изменения кислотоустойчивости эмали зубов использовали ТЭР. С целью определения значимости этого фактора провели исследования на всех пациентах из числа обследованных. ТЭР-тест проводился на вестибулярной поверхности центрального правого резца с помощью 1Н раствора соляной кислоты и 1% водного раствора метиленового синего. Интенсивность окраски оценивалась по стандартной 10-балльной шкале цветов (от бледно-голубого до интенсивно синего). В случае, если окраска соответствовала цветовым полоскам от 10 до 30% (от 1 до 3 баллов), регистрировали высокую кислотоустойчивость эмали, 40—50% (или 4—5 баллов) — среднюю, 60—70% — пониженную, 80% и более — крайне низкую устойчивость к кислотному воздействию.

Статистическая обработка материала выполнена с использованием пакетов программ прикладной статистики.

Результаты. Динамическое наблюдение в клинических группах проводили по установленному временному промежутку через 3 мес. В течение всего периода исследования жалобы у пациентов отсутствовали.

С целью определения динамики процесса реминерализации постоянных зубов у детей, проживающих в эндемических очагах флюороза, после применения кальций-фосфатсодержащих зубных паст и реминерализирующего геля с помощью спектрофотометра были получены следующие результаты. До начала исследования показатели светлоты эмали центральных постоянных резцов по результатам спектрофотометрического метода составили: в 1-й группе 9,28±0,8 и во 2-й группе 9,76±0,6 условных единиц. Через 3 мес применения кальций-фосфатсодержащих средств гигиены полости рта показатель светлоты эмали зубов снизился у детей в обеих группах исследования. Среднее значение светлоты эмали зубов в 1-й группе исследования составило 8,62±1,1. В группе исследования, использующей не только зубную пасту, но и реминерализирующий гель, отмечалось более выраженное, достоверно значимое, снижение светлоты эмали зубов до 7,98±0,8 (при p<0,05).

Исходные значения ТЭР-теста в группах составили 5,03±0,2 и 4,21±0,3 соответственно. Через 3 мес по результатам ТЭР-теста в группе после применения только кальций-фосфатсодержащей зубной пасты среднее значение показателя кислотоустойчивости снизилось на 11,9% и составило 4,43±0,2 балла. В группе, в которой использовались кальций-фосфатсодержащая зубная паста и реминерализирующий гель, отмечалось более выраженное снижение показателя кислотоустойчивости эмали зубов — на 17,5%, оно составило 3,46±0,2 балла (при p<0,05).

Полученные результаты показали, что в группе исследования, в которой использовались кальций-фосфатсодержащая зубная паста и реминерализирующий гель, наблюдается более выраженное снижение индекса светлоты эмали зубов и результата ТЭР, что говорит о возросшей кариесрезистентности зубов, подтверждающейся статистически значимой прямой корреляцией средней силы между исследуемыми значениями до и после исследования.

Выводы. Совместное применение кальций-фосфатсодержащих зубных паст и реминерализирующего геля оказывает более выраженное реминерализирующее действие на постоянные зубы детей, проживающих в эндемичных очагах флюороза.

Литература/References

1. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. М.: Медицина; 1991:304.

2. Макеева И.М., Волков А.Г., Мусиев А.А. Эндемический флюороз зубов — причины, профилактика, лечение. Рос. стоматол. журнал. 2017;21(6):340-346.

3. Кисельникова Л.П., Богомолова С.С. Изучение исходного уровня минерализации и уровня функциональной резистентности эмали постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза. Институт стоматологии. 2010;4:56-7.

4. Гречихин С.С. Взаимосвязь между распространенностью и тяжестью флюороза твердых тканей зубов и гигиеной полости рта. Региональный вестник. 2020;11(50):7-9.

5. Федотова М.В., Бывальцева С.Ю. Лечение эрозивно-крапчатой формы флюороза препаратами R.O.C.S. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2014;2(96):134-136.

6. Казарина Л.Н., Гущина О.О., Самаркина А.Н. Лечение эрозивно-крапчатой формы флюороза препаратами R.O.C.S. Совр. проблемы науки и образования. 2015;2-1:114.

* * *

Стоматологические проблемы у детей Москвы, получающих паллиативную помощь, и оценка их нуждаемости в стоматологическом лечении

Л.П. Кисельникова, А.Д. Дахнова, М.А. Носовицкая

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания [1].

В мире почти 4 млн детей нуждается в паллиативной помощи, что составляет 7% от общего числа паллиативных больных [2]. В России в 2020 г. 11 578 детей получили паллиативную помощь [3]. Согласно имеющимся данным, наиболее распространенными группами заболеваний среди детей, получающих паллиативную помощь, являются врожденные пороки развития (41,54%), болезни сердечно-сосудистой системы (23,04%), а также состояния неонатального периода (11,45%). Злокачественные новообразования встречаются у 6,79% паллиативных пациентов детского возраста [4].

В зарубежной литературе имеются единичные данные о стоматологическом статусе детей, получающих паллиативную помощь. Ряд авторов отмечали особенности стоматологического статуса у детей, проходящих химиотерапию при различных онкологических заболеваниях. Как правило, при данной патологии возникают заболевания слизистой оболочки полости рта — мукозиты, воспалительные заболевания слизистой оболочки грибковой, бактериальной и вирусной этиологии, а также нарушается функция слюнных желез, что приводит к ксеростомии [5, 6]. В российской литературе описаны особенности состояния полости рта и современные подходы к их лечению у детей со спастическими формами церебрального паралича [7, 8]. Однако вышеперечисленные литературные источники не предоставляют возможность в полной мере оценить стоматологический статус у детей, получающих паллиативную помощь, и определить их нуждаемость в стоматологическом лечении.

Цель исследования. Изучение стоматологического статуса детей г. Москвы, получающих паллиативную помощь, с оценкой их нуждаемости в стоматологической помощи.

Материал и методы. В рамках исследования были осмотрены 109 детей, получающих паллиативную помощь в г. Москве, в возрасте от года до 17 лет. У большей части осмотренных детей (97 пациентов — 89%) основным диагнозом являлся спастический церебральный паралич (G80.0), у 12 (11%) детей — врожденная гидроцефалия (Q03.8). Осмотры проходили в Первом Московском детском хосписе (62 ребенка), в отделении паллиативной медицинской помощи Морозовской городской детской клинической больницы (10 пациентов), 37 детей получали патронажное обслуживание на дому. При осмотре полости рта у пациентов оценивалось наличие зубочелюстных аномалий, индексы гигиены полости рта (у детей до 6 лет — по Федорову—Володкиной, с 7 лет — упрощенный индекс гигиены ИГР-У), индексы кп, КПУ+кп, КПУ, PMA, CPI, индекс состояния языка по С.Б. Улитовскому. Результаты фиксировались в специализированной карте осмотра паллиативного пациента, разработанной на кафедре детской стоматологии Российского университета медицины (регистрационный номер 473-212-180). Также родителями и медицинским персоналом заполнялась анкета, позволяющая определить основные факторы риска возникновения стоматологических заболеваний.

Результаты. В результате анкетирования родителей (61 анкета) и медицинского персонала (48 анкет) были отмечены определенные факторы риска возникновения стоматологических заболеваний. Наибольший процент опрошенных (89,4%) называют отсутствие рациональной гигиены полости рта и пренебрежение семьи профилактическими мероприятиями. Также родители отмечают, что в рационе детей отсутствует твердая пища, питание в подавляющем большинстве случаев происходит через гастростому или путем медленного сиппинга (вид энтерального питания пероральным путем небольшими глотками, при котором пища преимущественно жидкая или пюрированная). В то же время многие родители и сотрудники медицинских учреждений отмечали, что у детей, питающихся перорально, в рационе присутствует легкоферментируемая углеводистая пища (детское печенье, конфеты, соки и подслащенная вода).

Среди основных проблем стоматологического характера у детей, получающих паллиативную помощь в г. Москве, можно выделить наличие зубочелюстных аномалий (100% детей), неудовлетворительную гигиену полости рта (94,5% детей), сиалорею (83,5%).

У 94,5% осмотренных детей был выявлен неудовлетворительный уровень гигиены (более 2,1 по Федорову—Володкиной, более 1,7 по ИГР-У). У таких детей наблюдались обильные отложения мягкого зубного налета. Помимо мягких зубных отложений у 68,6% пациентов отмечались генерализованные минерализованные зубные отложения. Такие зубные отложения покрывали все поверхности коронок как временных, так и постоянных зубов, особенно оральную поверхность нижних резцов и вестибулярную поверхность моляров.

У большинства осмотренных детей наблюдалась сиалорея, при этом у 66,1% была обильная жидкая слюна, а у 17,4% — пенящаяся слюна. Постоянное обильное слюноотделение вызывало мацерацию кожи вокруг рта, появление на ней трещин, а также воспалительных элементов.

У 54,3% детей наблюдались изменения, по своим клиническим проявлениям напоминающие нарушения формирования зубов. Отмечалось изменение в цвете коронковой части зуба, чаще янтарного или серого цвета, визуализировалась полупрозрачная эмаль. Имела место патологическая стираемость зубов, особенно в жевательных отделах, с вовлечением в патологический процесс дентина зубов. Были выявлены нарушения формы зубов — у 46% осмотренных детей выявлялись зубы шиповидной формы. Также отмечалось нарушение смены зубов, чаще нарушение смены временных моляров (задержка прорезывания постоянных моляров).

У 43(39,4%) детей отмечался кариес зубов и его осложнения. Интенсивность кариеса временных зубов, согласно индексу кп, составила 0,4±0,2, интенсивность кариеса зубов в сменном прикусе, согласно индексу КПУ+кп, составила 1,6±0,3, интенсивность кариеса постоянных зубов в постоянном прикусе, согласно индексу КПУ, составила 1,3±0,2.

Распространенность заболеваний пародонта составила 66,1%. У 49,5% детей отмечались симптомы хронического катарального гингивита — гиперемия, отечность и кровоточивость маргинальной десны. У 15,7% осмотренных детей наблюдалась гипертрофия десны, при которой 2/3 или вся коронковая часть зубов оказывалась скрыта под десной. Также у одного пациента отмечались симптомы язвенно-некротического гингивита.

Заболевания слизистой оболочки полости рта выявлялись у 23,9% детей, получающих паллиативную помощь. Среди заболеваний отмечались стоматиты различной этиологии, в том числе травматической. Наиболее частыми примерами хронической травмы являлось прикусывание щек и языка, а также хроническая трещина языка.

Среди всех осмотренных детей 7(6,4%) человек не нуждались в санации полости рта. В стоматологическом лечении нуждалось 102 ребенка, из которых 43(42,2%) нуждались как в лечении кариеса, так и в удалении обширных минерализованных зубных отложений, а 59 (57,8%) детей — только в удалении зубных отложений. Следует отметить, что 9 пациентов из числа нуждающихся в санации полости рта ранее были санированы в условиях общего обезболивания.

Выводы. У детей, получающих паллиативную помощь в г. Москве, отмечаются неудовлетворительное и плохое состояние гигиены полости рта, заболевания твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта.

У паллиативных детей на фоне относительно невысокой распространенности и интенсивности кариеса временных и постоянных зубов наблюдается высокая нуждаемость в стоматологической помощи, в том числе в удалении зубных отложений.

Полученные данные позволяют определить особенности стоматологического статуса, необходимость проведения профилактики, наметить приоритетные направления стоматологических мероприятий, необходимых при планировании оказания стоматологической помощи детям, имеющим паллиативный статус.

Литература/References

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 года №345н/372н.

2. Global Atlas of Palliative Care, 2020.

3. Отчет по результатам мониторинга качества оказания паллиативной помощи детям, 2021.

4.Азбука паллиативной помощи детям. Под ред. Н.Н. Саввы. М.: Проспект; 2020.

5. Ritwik P, Chrisentery-Singleton TE. Oral and dental considerations in pediatric cancers. Cancer Metastasis Rev. 2020 Mar;39(1):43-53. https://doi.org/10.1007/s10555-020-09842-5

6. Talekar AL, Musale PK, Kothare SS. Dental Caries and Dental Anomalies in Children Undergoing Chemotherapy for Malignant Diseases. Int J Clin Pediatr Dent. 2022 Jul-Aug;15(4):428-432. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10005-2417

7. Данилова М.А., Залазаева Е.А. Современные подходы к коррекции зубочелюстных и речевых дефектов у детей с двигательными нарушениями. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2020;20(1):32-36.

https://doi.org/10.33925/1683-3031-2020-20-1-32-36

8. Чуйкин С.В., Кудашкина Н.В., Галеева Р.Р. Изучение эффективности применения фитосредства с шалфеем лекарственным в комплексной профилактике и лечении стоматологических заболеваний у детей с церебральным параличом. Мед. вестник Башкортостана. 2014;6.

https://cyberleninka.ru/article/n/izuchenie-effektivnosti-primeneniya-fitosredstva-s-shalfeem-lekarstvennym-v-kompleksnoy-profilaktike-i-lechenii-stomatologicheskih.

* * *

Оценка удовлетворенности родителей/законных представителей пациентов качеством медицинской помощи при лечении пульпита временных зубов, по данным анкетирования

Л.П. Кисельникова, М.П. Смелянец, П.И. Попов, Е.М. Хесави

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

По данным Федеральной службы государственной статистики, остаются высокими показатели обращаемости детского населения к врачам-стоматологам детским — второе место после обращаемости к врачам-педиатрам и врачам общей практики, что свидетельствует о высоком уровне потребности детского населения в стоматологической помощи [1].

В Российской Федерации распространенность кариеса временных зубов и его осложнений у детей до 6 лет составляет до 87% [2]. По данным разных авторов, распространенность пульпита временных зубов колеблется от 75% до 82% [3, 4].

На сегодняшний день значительной проблемой остается высокая частота встречаемости пульпита временных зубов у детей дошкольного возраста по всем регионам Российской Федерации. При планировании стоматологической помощи при пульпите временных зубов у детей дошкольного возраста важно изучить удовлетворенность родителей/законных представителей пациентов качеством медицинской помощи.

Цель исследования. Изучение удовлетворенности родителей/законных представителей пациентов качеством медицинской помощи при лечении пульпита временных зубов.

Материал и методы. Нами было проведено анкетирование 100 родителей/законных представителей детей дошкольного возраста г. Москвы и Московской области, которые обратились за стоматологической помощью по поводу лечения пульпита временных зубов в стоматологическое отделение ГБУЗ «Детская стоматологической поликлиника №38 ДЗМ» и в клинику «Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Российского университета медицины. Для оценки уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи при лечении пульпита временных зубов нами была разработана анкета, состоящая из 18 вопросов. На каждый вопрос анкеты предоставлялось от двух до девяти вариантов ответов.

Результаты. В анкетировании родителей/законных представителей детей дошкольного возраста при лечении пульпита временных зубов приняли участие 37% респондентов мужского пола и 63% женского пола.

Число респондентов в возрасте от 20 до 29 лет составило 25%, от 30 до 39 лет — 58%, от 40 до 49 лет — 14%, более 50 лет — 3%. Среди родителей/законных представителей высшее образование имели 70% респондентов, неоконченное высшее — 8%, среднее специальное — 18%, среднее — 4%.

Более 30% респондентов указали социальный статус работника коммерческой организации, 19% — работника государственной организации, 15% — предпринимателя, 9% — госслужащего. Среди родителей/законных представителей 2% респондентов были временно неработающими, 4% — пенсионерами, 1% — обучающимися и 1% — инвалидами.

Согласно Постановлению Правительства города Москвы от 20.12.2022 №2909-пп «Об установлении величины прожиточного минимума в городе Москве на 2023 год», величина прожиточного минимума в г. Москве в расчете на душу населения составила 21 718 руб. Согласно Постановлению Правительства Московской области от 21.12.2022 №1430/46 «Об установлении величины прожиточного минимума на душу населения и по основным социально-демографическим группам населения в Московской области на 2023 год», величина прожиточного минимума в Московской области в расчете на душу населения составила 17 277 руб. По данным анкетирования, среднемесячный уровень дохода на 1 члена семьи ниже 18 000 руб. имели всего 4% анкетируемых родителей/законных представителей, среднемесячный уровень дохода на 1 члена семьи от 18 000 до 30 000 руб. — 18% анкетируемых, от 30 000 до 50 000 руб. — 23%, среднемесячный уровень дохода на 1 члена семьи более 50 000 рублей имели более 50% анкетируемых.

В результате нашего анкетирования установлено, что за стоматологической помощью с диагнозом «пульпит» среди детей дошкольного возраста от 3 до 7 лет обратились 46% мальчиков и 54% девочек.

На вопрос «Как Вы оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка?» более 70% респондентов ответили «здоров», 19% — «практически здоров», 9% анкетируемых указали, что имеются хронические заболевания с редкими обострениями.

Более 70% родителей/законных представителей ответили, что у ребенка отсутствуют заболевания, 13%, что у ребенка имеется «заболевание органов пищеварительной системы», 6% — «заболевание органов дыхательной системы», 4% — «заболевание органов системы кровообращения», 1% — «заболевание эндокринной системы» и 1% — «заболевание мочеполовой системы».

На вопрос «Как Вы оцениваете состояние стоматологического здоровья Вашего ребенка?» всего 8% участников анкетирования ответили «отличное», более 50% участников анкетирования — «хорошее», 19% — «удовлетворительное» и 6% — «плохое».

На вопрос «Что явилось основной причиной обращения за стоматологической помощью в настоящее время?» более 50% респондентов указали «плановое лечение», 30% — «профилактический осмотр» и 18% — «острая боль».

На вопрос «Как давно Ваш ребенок получает стоматологическую помощь в данной медицинской организации?» 35% респондентов указали, что более 3 лет обращаются за стоматологической помощью в данную медицинскую организацию, 21% респондентов — от 1 года до 3 лет, 28% респондентов — менее 1 года, а 16% респондентов обратились впервые.

Родители/законные представители отметили, что 80% детей дошкольного возраста при лечении пульпита временных зубов получали стоматологическую помощь на основе ОМС, а остальные 20% — на платной основе.

На вопрос «Насколько для Вас возможна оплата стоматологической помощи при лечении Вашего ребенка?» 26,25% родителей/законных представителей детей дошкольного возраста, получающих стоматологическую помощь при лечении пульпита временных зубов на основе ОМС, ответили, что оплата не представляет трудностей, 28,75 % — «вынужден сократить другие расходы», 21,25% — «частичная оплата», 21,25% — «не пользовался платными медицинскими услугами», 1,25% — «оплата только в кредит», а 1,25 % — «не могу оплатить услуги». 60% родителей/законных представителей детей дошкольного возраста, получающих стоматологическую помощь при лечении пульпита временных зубов на платной основе, ответили, что оплата не представляет трудностей, 35 % ответили, что вынуждены сократить другие расходы, а для 5% возможна лишь частичная оплата.

На вопрос «Как Вы оцениваете качество оказанной Вашему ребенку стоматологической помощи?» 88,75% родителей/законных представителей детей дошкольного возраста, получающих стоматологическую помощь при лечении пульпита временных зубов на основе ОМС, отметили «высокое» качество оказанной стоматологической помощи, 11,25% — «удовлетворительное». 95% родителей/законных представителей детей дошкольного возраста, получающих стоматологическую помощь при лечении пульпита временных зубов на платной основе, отметили «высокое» качество оказанной стоматологической помощи, 5% — «удовлетворительное». Никто из респондентов не отметил «низкое» качество оказанной стоматологической помощи.

На вопрос «Как Вы оцениваете компетентность врача, у которого был Ваш ребенок на приеме в нашем учреждении (полнота обследования, ответы на Ваши вопросы по поводу заболевания и лечения, внимательность)?» 100% анкетируемых ответили, что остались полностью удовлетворены. Следует отметить, что никто из респондентов не ответил, что остался «частично не удовлетворен» или «полностью не удовлетворен».

Приоритетным при выборе медицинской организации для 93,75% родителей/законных представителей детей дошкольного возраста, получающих стоматологическую помощь при лечении пульпита временных зубов на основе ОМС, являются высококвалифицированные специалисты. 48,75% анкетируемых родителей/законных представителей пациентов, получающих стоматологическую помощь на основе ОМС, следуют рекомендациям знакомых/родственников. Для 16,25% анкетируемых родителей/законных представителей пациентов, получающих стоматологическую помощь на основе ОМС, при выборе медицинской организации приоритетным является широкий спектр предоставляемых услуг, для 12,5% — стоимость услуг, а для 10% — местоположение.

Приоритетным при выборе медицинской организации для 80% родителей/законных представителей детей дошкольного возраста, получающих стоматологическую помощь при лечении пульпита временных зубов на платной основе, являются высококвалифицированные специалисты. 65% анкетируемых родителей/законных представителей пациентов, получающих стоматологическую помощь на платной основе, следуют рекомендациям знакомых/родственников. Для 25% анкетируемых родителей/законных представителей пациентов, получающих стоматологическую помощь на платной основе, при выборе медицинской организации приоритетным является местоположение, а для 20% — широкий спектр предоставляемых услуг. Никто из родителей/законных представителей пациентов, получающих стоматологическую помощь на платной основе, не отметил приоритетным при выборе медицинской организации «стоимость услуг».

На вопрос «Как Вы считаете, какие негативные явления имеются в настоящее время при оказании стоматологической помощи?» более 50% анкетируемых родителей/законных представителей пациентов, получающих стоматологическую помощь на основе ОМС, ответили, что «высокая стоимость стоматологических услуг», 42,5% — «организационные трудности (регистратура, очереди и т.д.)», 15% — «недостаточная квалификация медицинского персонала», 12,5% — «низкое качество стоматологических материалов» и 2,5% — «недостаточное оснащение медицинской организации». По мнению 45% родителей/законных представителей пациентов, получающих стоматологическую помощь на платной основе, негативным явлением являются «организационные трудности (регистратура, очереди и т.д.)», 30% — «высокая стоимость стоматологических услуг», 10% — «снижение качества стоматологической помощи». 5% родителей/законных представителей пациентов, получающих стоматологическую помощь на платной основе, отметили «недостаточную квалификацию медицинского персонала», «недостаточное оснащение медицинской организации», а также «низкое качество стоматологических материалов». По данным анкетирования, при оказании стоматологической помощи такие негативные явления, как «невнимательное отношение медицинского персонала в медицинских организациях», «отсутствие правовой защиты пациента» не были отмечены респондентами.

Выводы. Проведенное исследование показало, что подавляющее большинство (90%) родителей/законных представителей детей дошкольного возраста г. Москвы и Московской области оценивают качество медицинской помощи при лечении пульпита временных зубов как «высокое».

При выборе медицинской организации приоритетным для большинства родителей/законных представителей детей дошкольного возраста являются высококвалифицированные специалисты (более 90%) и рекомендации знакомых/родственников (более 50%).

Все родители/законные представители детей дошкольного возраста при лечении пульпита временных зубов остались полностью удовлетворены компетентностью лечащего врача.

В качестве основных негативных явлений при лечении пульпита временных зубов большинство родителей/законных представителей детей дошкольного возраста отмечают «высокую стоимость стоматологических услуг» (более 50%) и «организационные трудности (регистратура, очереди и т.д.)» (43%).

Литература/References

1. Федеральная служба государственной статистики. Российский статистический ежегодник. М.: Росстат; 2022.

2.Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. Под ред. Леонтьева В.К., Кисельниковой Л.П. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

3. Абросимова О.Н., Сущенко А.В., Вусатая Е.В. Оценка качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей в ближайшие и отдаленные сроки. Вестник новых мед. технологий. 2014;21(3): 152-156.

4. Антонова А.А., Шевченко О.Л. Пульпиты временных зубов у детей. Хабаровск: Дальневосточный государственный медицинский университет; 2022.

* * *

Анализ анкет родителей детей дошкольного возраста, проживающих в зоне эндемического флюороза

Л.П. Кисельникова, Д.И. Худр, С.О. Кирияк

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Флюороз зубов определяется как заболевание, которое характеризуется системным изменением структуры твердых тканей зуба в результате избыточного поступления фторидов в период их формирования [1].

Эндемические очаги флюороза имеют широкое распространение на всех континентах.

На территории Российской Федерации к очагам эндемического флюороза принадлежат: Московская, Владимирская, Калужская, Самарская, Рязанская, Тверская, Кировская, Иркутская, Ярославская, Кемеровская области, Республика Мордовия и Республика Карелия [2].

Наряду с поражением флюорозом постоянных зубов ему подвержены и временные зубы. Поступление избыточного количества фторидов в организм матери в период беременности и первые 9 мес после рождения ребенка определяет развитие флюороза временных зубов. Ранее считалось, что флюороз затрагивает временные зубы значительно реже. Однако в настоящее время имеются исследования эндемических районов, где у детей поражение временных зубов флюорозом достигает почти 100% [3].

По данным зарубежной литературы, принято относить к потенциальным источникам фторидов, которые могут оказывать пагубное влияние на формирование эмали временных зубов, следующие факторы: фторирование воды в общественных местах выше оптимального уровня, разбавление концентрированных и порошкообразных детских смесей фторированной водой, неправильное использование фторида или фторвитаминных добавок, непреднамеренное проглатывание фторидсодержащей зубной пасты, используемой при чистке зубов, и возможные диеты, связанные с высоким потреблением рыбы или чая [4, 5].

В зарубежной литературе встречаются единичные исследования последних лет, в которых проводилось анкетирование родителей детей, проживающих в очаге эндемического флюороза. В исследовании, проведенном в 2013 г. в г. Бауру (Бразилия), указывается, что флюороз временных зубов был связан с непереносимостью лактозы. Авторы изучали фактор употребления соевых продуктов в семье, но значимой связи флюороза временных зубов с употреблением промышленных продуктов на основе сои выявлено не было [4]. Другие зарубежные авторы при анкетировании изучали влияние таких факторов, как пол, использование средств профилактики с фтором или без в первый год жизни ребенка, влияние типа грудного вскармливания, анализ смесей для кормления и воды, используемой для разведения смесей, а также перенесенных в первый год жизни ребенка заболеваний [6]. В некоторых исследованиях было изучено влияние социально-экономических показателей (доход, наличие автомобиля, квартиры и дома) семьи и образования родителей на возникновение флюороза временных зубов у детей [7]. Эти исследования показывают, что проблема эндемического флюороза у детей дошкольного возраста является многофакторной и может быть связана с различными аспектами жизни и здоровья.

Цель исследования. Проведение анализа анкет родителей детей дошкольного возраста, проживающих в условиях эндемической зоны флюороза в г. Красногорске Московской области, с дальнейшим определением факторов риска развития временных зубов.

Материал и методы. По данным Центра гигиены и эпидемиологии Московской области от 17 ноября 2016 г., содержание фторидов в питьевой воде г. Красногорске Московской области составляет от 1,5 до 4,5 мг/л.

Проведено добровольное анонимное анкетирование среди 50 родителей детей в возрасте 3—6 лет (40% мальчики и 60% девочки), проживающих в г. Красногорске. Опросник (свидетельство о депонировании файла №978-234-710 от 28.12.2023) содержал 40 вопросов: паспортная часть и социальные вопросы; течение беременности матери; анамнез жизни ребенка, включающий наличие заболеваний, в том числе перенесенных на первом году жизни; информация о типе вскармливания и гигиене полости рта ребенка.

Результаты. При осмотре полости рта детей была выявлена 100% поражаемость флюорозом временных зубов очень слабой и слабой степени по H.T. Dean.

При анализе данных было установлено, что 92% родителей, принявших участие в опросе, были женщины в возрасте 22—37 лет. В отдельной квартире проживали 94% семей, 6% — в частном доме. 100% семей жили отдельно от старших родственников. Высшее образование имели 100% родителей. Среди обследуемых было выявлено 6% многодетных семей.

При анализе течения беременности матерей было выявлено, что 60% женщин в этот период жили в Москве, 26% — в Красногорске и 14% — в других городах России. Было выявлено, что 93% матерей принимали во время беременности витамины и 7% гормональные препараты. Установлено, что 46% беременных пили только бутилированную воду, тогда как 20% употребляли фильтрованную воду (угольный кассетный фильтр), 24% пили как бутилированную, так и фильтрованную воду и только 10% иногда пили водопроводную воду.

Из общего числа детей респондентов было выявлено, что 76% родились в Москве, 22% — в Красногорске, 2% — в Саратове. Проживали в Красногорске с рождения 76% детей, 20% с возраста 2 лет и 4% с возраста 1 года. Национальный состав детей распределился следующим образом: 84% — русские, 8% — армяне и 8% — грузины. При рождении рост и вес всех детей участников опроса находился в пределах нормы: 2,7—4 кг, 48—55 см, все родились на 9-м месяце беременности (35—41 нед).

Согласно данным анкетирования, в первый год жизни 88% детей проживали в Красногорске, 2% — в Одинцове (Московской области) и 10% — в Москве. Наиболее часто (54%) идентифицировалось отсутствие каких-либо заболеваний, перенесенных к первому году жизни ребенка. Частота встречаемости ОРВИ 28%, ветряной оспы — 8%, атопического дерматита — 4% и других заболеваний, таких как эпилепсия (2%), мультикистоз почек (2%) и дисплазия бедра (2%). Отметки о госпитализации на первом году жизни младенца поставили 12% родителей по поводам: бронхит, сотрясение головного мозга, ротавирус и ангина. При анализе показателя приема лекарственных препаратов на постоянной основе было выявлено, что 36% детей постоянно принимают поливитамины, 28% — витамин D, 8% — омега-3 и 28% не принимают никаких препаратов. Хронические заболевания были зафиксированы у 16% детей, такие как атопический дерматит, аллергия, эпилепсия и бронхит.

Анализ раздела анкеты о состоянии полости рта ребенка показал, что у большинства (96%) детей временные зубы начали прорезываться в срок и у 4% отмечалось позднее прорезывание. Гигиена полости рта проводилась с 3—5 мес у 16% детей, с 6—8 мес — у 36%, с 9—12 мес — у 48%. При гигиене полости рта индивидуальной щеткой пользовались все дети. В основном гигиена полости рта происходила под наблюдением родителей (60%), с их участием — 34%, а 6% родителей не участвовали вовсе. На вопрос «Сколько раз в день чистите зубы ребенку?» 48% участников опроса ответили «2 раза в день», 28% — «1—2 раза в день» и 24% — «1 раз в день». Зубную щетку 60% родителей меняют 1 раз в 3—4 мес, 24% — 6 мес и 16% меняют чаще чем 1 раз в 3 мес. На вопрос о применении дополнительных средств гигиены 60% родителей ответили, что используют только основные средства гигиены полости рта, в повседневном арсенале дополнительно 40% родителей используют реминерализующие гели, монопучковые щетки, зубные нити. Зубная паста с фторидами применялась для гигиены полости рта у 28% детей, в то время как 72% детей чистили зубы зубной пастой без фторидов. Практически половина родителей иногда отмечали проглатывание зубной пасты (48%), в остальных случаях (52%) ребенок выплевывал средство гигиены.

Преимущественно на грудном вскармливании находились 68% детей, на смешанном вскармливании — 32%. Использовались сухие молочные смеси торговых марок: НЭННИ, Nistogen, Kabrita, NAN и фильтрованная или бутилированая (детская) вода для разведения смеси. Ночное вскармливание присутствовало в 100% случаев. Как показали результаты опроса, 4% детей вскармливались грудным молоком менее 3 мес, 6% — менее 6 мес, 16% — менее 12 мес и 52% — более 12 мес. Первый прикорм был введен в возрасте 4—5 мес у 24% опрашиваемых, 6—7 мес — у 40% и 8—10 мес — у 36%.

Выводы. Таким образом, анкетирование родителей детей дошкольного возраста, проживающих в эндемической зоне и имеющих флюороз временных зубов, показало, что большинство матерей проживали в эндемичных очагах флюороза, при этом 90% детей в первый год жизни также проживали в эндемических очагах.

Большинство детей находились на грудном вскармливании. Важно отметить, что большое число детей (48%) проглатывали фторидсодержащую зубную пасту при чистке зубов в раннем детском возрасте. Полученные данные определяют перспективы дальнейшего изучения причин и механизмов развития флюороза временных зубов.

Литература/References

1. Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П., Аверьянов С.В. Детская терапевтическая стоматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021:952.

2. Макеева И.М., Волков А.Г., Мусиев А.В. Эндемический флюороз зубов — причины, профилактика и лечение. Рос. стомат. журнал. 2017;6:340-344.

3. Aminabadi N, Taghizdeh Gangi A, Balayi E, Sadighi M. Prevalence of Fluorosis in 5-12 Year-old Children in the North-Western Villages of Makoo in 2004. Journal of Dental Research, Dental Clinics, Dental Prospects. 2007;1(1): 33-41.

4. Carvalho CA, Zanlorenzi Nicodemo CA, Ferreira Mercadante DC, et al. Dental fuorosis in the primary dentition and intake of manufactured soy-based foods with fuoride. Clinical Nutrition. 2013;32:432-437.

5. Larsen MJ, Senderovitz F, Kirkegaard E, et al. Dental fuorosis in the primary and the permanent dentition in fluoridated areas with consumption of either powdered milk or natural cow’s milk. Journal of Dental Research. 1988;5:822-825.

6. Warren JJ, Levy SM, Kanellis MJ. Prevalence of dental fluorosis in the primary dentition. J Public Health Dent. 2001 Spring;61(2):87-91.

7. Almeida LKY, Carvalho TS, Bussaneli DG, Jeremias F. Congenital and acquired defects in enamel of primary teeth: prevalence, severity and risk factors in Brazilian children. Eur Arch Paediatr Dent. 2021 Aug;22(4):715-723.

* * *

Оценка поведенческого и стоматологического статуса у детей с расстройствами аутистического спектра

М.П. Лямцева¹, Л.П. Кисельникова¹, Ю.Е. Кузнецова²

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²Благотворительный фонд помощи детям «Импульс развития», Москва, Россия

Расстройства аутистического спектра (РАС) — расстройства психического развития, при которых отмечаются качественные нарушения коммуникации и социального взаимодействия, ограниченные, повторяющиеся и стереотипные формы поведения и активности. В группу РАС входят: ранний детский аутизм (F84.0), атипичный аутизм (F84.1) и синдром Аспергера (F84.5) [1].

Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2021 г., в России аутизм диагностирован более чем у 36 тыс. детей. Это соответствует примерно 1% детского населения страны [2].

Для РАС характерно проявление первых признаков в младенчестве или раннем детском возрасте, отставание и задержка в развитии психических функций и социально-коммуникативных навыков, течение без ремиссии в большинстве случаев, сохранение аномалий социального функционирования и особенностей поведения на протяжении всей жизни [3].

У детей с РАС выявлен неудовлетворительный уровень гигиены полости рта, что связано с особенностями поведения и низкой способностью к обучению новым навыкам. Пациенты с таким диагнозом обладают выраженной тревожностью и стараются избегать близкого телесного контакта, что существенно мешает родителям чистить им зубы. Дальнейшее обучение основам гигиены полости рта у детей с РАС также затруднено, так как они тяжело осваивают новые навыки и стараются избегать манипуляций, причиняющих дискомфорт [4].

У детей с РАС стоматологическая заболеваемость в несколько раз выше, чем у здоровых [5]. Особенности их физического, психического и эмоционального развития отражаются на качестве и возможности оказания стоматологической помощи, что представляет собой серьезную проблему для стоматологического сообщества [6, 7].

Объем стоматологических вмешательств у детей с РАС минимизирован по объективным причинам, а детские врачи-стоматологи недостаточно осведомлены о поведенческих реакциях данной категории детей, что сказывается на качестве реализации алгоритмов их обследования, достоверности полученных данных о стоматологическом статусе [4].

При планировании стоматологического лечения у детей с РАС необходимо учитывать их поведенческие потребности и сенсорные особенности.

Цель исследования. Изучение поведенческого и стоматологического статуса у детей с РАС, проживающих в пяти регионах России: г. Москва, Московская область (г. Королев и г. Химки), Республика Татарстан (г. Казань), Республика Башкортостан (г. Уфа), Липецкая область (г. Липецк), для планирования стоматологического лечения.

Материал и методы. Исследование проведено в рамках проекта «Дружелюбная стоматология для детей с РАС: тиражирование модели в пяти регионах России». Проект реализован благотворительным фондом помощи детям «Импульс развития» при содействии благотворительного фонда «Абсолют-Помощь» и в партнерстве с Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова, а также ассоциацией «Аутизм — Регионы» и Ассоциацией стоматологов России в 2021—2022 гг.

Для предварительной оценки поведенческого и стоматологического статуса ребенка проводилось анкетирование родителей перед посещением адаптированного приема стоматолога с использованием Google-анкеты (свидетельство о депонировании 959-754-966 Л.П. Кисельникова, М.П. Лямцева, 21.03.23 г.). Данная анкета направлялась родителям автоматически после выбора даты и времени приема врача-стоматолога.

Электронная анкета для родителей содержала 52 вопроса, в том числе вопросы, касающиеся особенностей поведения ребенка, опыта участия в программах психолого-педагогической коррекции, а также опыта лечения зубов у врача-стоматолога.

Результаты. Всего в рамках проекта было получено 97 анкет. Для целей анализа использовалась база данных на 97 детей, из анализа исключены дубликаты анкет.

О наличии установленного диагноза «расстройства аутистического спектра» у детей сообщили 88,2% родителей, о наличии предварительного диагноза РАС — 5,9%, а о наличии риска РАС — 5,9% родителей.

Посещают школу 29,4% детей с РАС, 29,4% детей посещают дошкольное учреждение, 23,5% детей не посещают образовательные учреждения или детские сады, 5,9% детей с РАС посещают центр реабилитации инвалидов.

Посещают занятие с использованием методик и подходов прикладного анализа поведения (ПАП) 47,1% детей, записавшихся на адаптированные приемы стоматолога, 52,9% не посещают занятия с ПАП-терапией.

На вопрос о наличии способности к коммуникации 64,7% опрошенных родителей ответили, что ребенок формулирует просьбу словами, 70,6% — что ребенок понимает обращенную речь, а 23,5% для общения используют средства альтернативной коммуникации (просьбы жестами, карточки PECS).

О проявлениях нежелательного поведения у ребенка сообщили 76,5% родителей, а 53,3% родителей отметили, что ребенок может сообщить о боли самостоятельно. В 40% случаев родители понимают, что у ребенка что-то болит, по его поведению, например когда ребенок плачет, морщится, проявляет беспокойство, злится. И в 6,7% случаев ребенок не может сообщить о боли.

Во время стоматологического приема сенсорные перегрузки испытывают 94,1% детей. В числе факторов, их вызывающих, были яркий свет (29,4%), громкие звуки стоматологического оборудования (76,5%), громкие звуки, произносимые другими людьми (64,7%), прикосновения других людей (29,4%).

На вопрос о правилах чистки зубов 23,5% опрошенных родителей ответили, что не получали ранее рекомендаций по гигиене полости рта от врача-стоматолога, а 52,9% опрошенных родителей отметили, что получали информацию о правилах чистки зубов от врача-стоматолога, другим источником информации был интернет со значением 17,6%, а 5,9% опрошенных родителей получали информацию о чистке зубов от педиатра.

На вопрос «Требуется ли ваша помощь ребенку при чистке зубов?» 37,5% опрошенных родителей ответили, что ребенку необходима полная помощь при чистке зубов, 50% родителей отметили, что ребенку нужна частичная помощь, только 12,5% детей с РАС чистят зубы самостоятельно.

Удовлетворительно оценивают состояние зубов у своего ребенка 47,1% родителей, 23,5% родителей оценили состояние как плохое, 23,5% родителей оценили состояние полости рта как хорошее, и только 5,9% опрошенных родителей считают состояние зубов ребенка отличным.

Почти 94,1% родителей детей с РАС ранее делали попытки визита к врачу-стоматологу, а 5,9% детей ранее не посещали врача-стоматолога.

Раз в 3 мес врача-стоматолога посещают 25% детей с РАС, у 37,5% детей последний визит был более года назад, 37,5% детей посещали врача-стоматолога год назад.

У 97 родителей, которые сообщили о посещении стоматолога, нам было важно узнать, в учреждения какой формы собственности они обращались последний раз. Так, последнее обращение в частные стоматологические клиники было у 50% детей с РАС, в государственные детские поликлиники по месту жительства — у 31,1% детей с РАС.

О применении общего обезболивания или седации с сохраненным сознанием при последнем обращении в стоматологическую клинику для лечения или удаления зубов сообщили 83,3% родителей детей с РАС. В 60% случаев, по указанной родителями информации, общее обезболивание применялось только для проведения профессиональной гигиены полости рта.

При подготовке визита к стоматологу 56,3% родителей отметили, что ребенок чувствовал себя встревожено, 37,5% детей не понимали объяснений и родители не знали, как подготовить ребенка к визиту, а 6,3% детей — крайне испуганно.

Для подготовки ребенка к визиту к врачу-стоматологу 37,5% опрошенных родителей не использовали никаких методик прикладного анализа поведения, 37,5% рассказывали социальную историю, 6,3% опрошенных родителей использовали карточки PECS, вели разговор с ребенком о визите к врачу-стоматологу.

Для оценки поведения детей с РАС на стоматологическом приеме в предварительной анкете для родителей использовалась шкала Франкла (1975). Согласно полученным данным, у 50% детей с РАС отмечалось абсолютно негативное поведение, 50% детей с РАС на стоматологическом приеме проявляли негативное поведение. Согласно анализу данных анкет, ни один ребенок с РАС не проявлял позитивного поведения или абсолютно позитивного поведения.

Выводы. Результаты анкетирования родителей детей с РАС показали, что лишь 12,5% детей чистят зубы самостоятельно, в большинстве случаев детям с РАС необходима либо полная, либо частичная помощь при чистке зубов.

Подавляющее большинство родителей детей с РАС (94,1%) регулярно обращаются с детьми за помощью к врачу-стоматологу в медицинские учреждения разной формы собственности. Большинству детей с РАС стоматологическая помощь оказывалась в условиях анестезиологического пособия (83,3%), а в 60% случаев общее обезболивание применялось для проведения профессиональной гигиены рта.

При подготовке визита к врачу-стоматологу все родители детей с РАС сталкивались с тревожным состоянием ребенка. Соответственно, среди детей с РАС отмечается низкий уровень сотрудничества с врачом-стоматологом. По полученным данным, ни один ребенок не проявлял позитивного и абсолютно позитивного поведения (шкала Франкла, 1975 г.) на стоматологическом приеме.

Анкетирование показало, что большинство родителей детей с РАС не использовали методики прикладного анализа поведения при подготовке ребенка к визиту к врачу-стоматологу.

Таким образом, проведенное исследование показало низкий уровень знаний родителей детей с РАС по профилактике основных стоматологических заболеваний, проблемы с оказанием стоматологической помощи и необходимость внедрения методик прикладного анализа поведения для адаптации детей с РАС к стоматологическому лечению и профилактике основных стоматологических заболеваний.

Литература/References

1. Международная классификация болезней (МКБ-10).

2. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Письмо от 15 марта 2021 г. №15-3/407.

3. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10: учеб. пособие.

4. Гажва С.И., Белоусова Е.Ю., Княщук Е.А., Куликов А.С. Особенности стоматологического статуса у детей с расстройствами аутистического спектра. Совр. проблемы науки и образования. 2018;3.

5. Sarnat H, Samuel E, Ashkenazi-Alfasi N, Peretz B. Oral Health Characteristics of Preschool Children with Autistic Syndrome Disorder. J Clin Pediatr Dent. 2016 Winter;40(1):21-25. https://doi.org/10.17796/1053-4628-40.1.21

6. Fakroon S, Arheiam A, Omar S. Dental caries experience and periodontal treatment needs of children with autistic spectrum disorder. Eur Arch Paediatr Dent. 2015;16:205-209. https://doi.org/10.1007/s40368-014-0156-6

7. Калинина О.В. Особенности коммуникации у детей с аутизмом. Новая наука: опыт, традиции, инновации. 2016.

* * *

Сравнительный анализ состояния жевательной мускулатуры в норме и при гипертонусе

Ю.А. Македонова¹, Е.Н. Ярыгина¹, А.Г. Павлова-Адамович²

¹ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия;

²ГБУ «Волгоградский медицинский научный центр», Волгоград, Россия

Детский церебральный паралич (ДЦП) серьезно влияет на оказание стоматологической помощи детям [1]. Патологические процессы челюстно-лицевой области могут напрямую или опосредованно угрожать жизни больных [2].

При проведении внешнего осмотра, по данным авторов, отмечается в 93% случаев изменение конфигурации лица, зачастую ярко выраженная асимметрия. У детей наблюдается аномалия прикуса, повышенная распространенность II скелетного класса с передним открытым прикусом [3]. Так, исследование М.А. Даниловой и соавт. (2018) наглядно демонстрирует особенности функциональных нарушений челюстно-лицевой области [4]. Клиническое наблюдение за 120 пациентами с ДЦП выявило нарушения мышечного тонуса в одних группах, в других — гипотонию лицевой и губной мускулатуры. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проявляющаяся крепитацией, щелканьем, наблюдается у детей более старшего возраста (15—17 лет), вероятно, она обусловлена гипертонусом жевательной мускулатуры [5]. По данным отечественных и зарубежных авторов, у детей с ДЦП открывание рта ограничено, при этом сочетается с явлениями бруксизма [6]. Истирание жевательных поверхностей молочных и постоянных зубов приводит к уменьшению высоты нижней трети лица с последующим развитием патологии ВНЧС [7]. Данным пациентам необходимо оказывать стоматологическую помощь с особым подходом, учитывая состояние жевательной мускулатуры. Первоочередной задачей является необходимость своевременного купирования мышечного гипертонуса для лечения стоматологических заболеваний, с одной стороны, и для профилактики болезней полости рта — с другой. Качественное оказание стоматологической помощи играет важную роль в повышении качества жизни детей с ДЦП, помогает нормализовать их жизнь.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ состояния жевательной мускулатуры при гипертонусе у детей со спастической формой ДЦП относительно группы здоровых детей.

Материал и методы. Для исследования состояния жевательной мускулатуры было проведено обследование 52 детей в возрасте от 6 до 12 лет (возрастная классификация, учитывающая степень моторики и ограничения движений в повседневной жизни пациентов с ДЦП). Средний возраст детей составил 9,6±0,3 года. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ВолгГМУ (протокол №2021/078). Проводили электромиографическое и ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью электромиографического исследования оценивали состояние жевательной мускулатуры: наличие/отсутствие асимметрии жевательных мышц, изменение биопотенциалов при проведении различных проб (мкВ), изменение амплитуды графиков на обеих сторонах, определяли максимальную амплитуду (мкВ), среднюю амплитуду (мкВ) и площадь (мкВ·мс) в жевательных мышцах — temporalis D., masseter D., temporalis S., masseter S. [8].

При УЗИ выполнена оценка толщины собственно жевательной и височной мышц в покое и напряжении, определена площадь поперечного сечения собственно жевательной и височной мышц в покое/при нагрузке, выявлены очаговые изменения структуры, уплотнения, ультразвуковые признаки патологии (зоны инфильтрата, триггерные точки). Разработаны ультразвуковые критерии гипертонуса жевательных мышц у детей с ДЦП [9]. Полученные результаты сравнивали с группой здоровых детей (30 человек) аналогичной возрастной группы.

Результаты. Электромиографический анализ изучения биопотенциалов в мышечный ткани в группе здоровых детей позволил получить нормированные параметры. При проведении функциональных проб регистрировалась умеренная кривая. Максимальная амплитуда височной мышцы справа составила 259,5±25,23 мкВ, жевательной мышцы справа — 319,3±31,74 мкВ, височной мышцы слева — 271,68±28,4 мкВ, жевательной мышцы слева — 301,31±35,24 мкВ. Суммарный биопотенциал на височных мышцах и жевательных мышцах составил 1947±127,53 мкВ и 2087±113,37 мкВ соответственно.

При проведении УЗИ жевательной мускулатуры у здоровых детей на эхограмме отмечали гипоэхогенную структуру собственно жевательной мышцы, разделенную гиперэхогенными перемычками. Очаговые изменения, непроизвольные мышечные сокращения, триггерные точки, инфильтрат не выявлены.

Количественный анализ толщины жевательной и височной мышц, площади поперечного сечения в покое и при нагрузках позволил получить следующие нормированные параметры:

— толщина жевательной мышцы слева в покое — 12,57±0,35 мм;

— толщина жевательной мышцы справа в покое — 11,96±0,44 мм;

— толщина жевательной мышцы слева в напряжении — 15,1±0,25 мм;

— толщина жевательной мышцы справа в напряжении — 16,5±0,36 мм;

— площадь поперечного сечения жевательной мышцы слева в покое — 4,84±0,32 мм²;

— площадь поперечного сечения жевательной мышцы справа в покое — 4,91±0,26 мм²;

— площадь поперечного сечения жевательной мышцы слева в напряжении — 6,26±0,41 мм²;

— площадь поперечного сечения жевательной мышцы справа в напряжении — 6,45±0,22 мм².

Таким образом, при анализе оценки стоматологического статуса и оценки состояния жевательной мускулатуры были получены данные, позволяющие проводить сравнительный статистический анализ для оценки состояния вышеперечисленных параметров у детей со спастической формой ДЦП аналогичного возраста.

Анализ электромиограмм у детей со спастической формой ДЦП выявил парафункцию жевательной мускулатуры, ее спастичность, повышенный гипертонус. Электромиограммы характеризовались высокими скачками и апериодичностью амплитуд собственно жевательной и височной мышц.

Амплитуда височной мышцы справа составила 1032±143,9 мкВ, жевательной мышцы справа — 1524,57±112,86 мкВ, височной мышцы слева — 1077,34±123,7 мкВ, жевательной мышцы слева — 1099,4±119,39 мкВ. Суммарный биопотенциал височной и жевательной мышцы составил 5854,0±342,43 мкВ и 5476,83±296,3 мкВ соответственно.

При проведении УЗИ на эхограмме визуализировалась жевательная мышца гиперэхогенной структуры у 34 (100%) человек, дифференциация жевательных мышц удовлетворительная. У 13 человек отмечалась гиперэхогенная структура жевательной мышцы слева, у 21 человека — жевательной мышцы справа. Гиперэхогенная структура височной мышцы слева наблюдалась у 9, справа — у 25 человек. Изменения жевательной и височной мышцы свидетельствуют о том, что данные мышцы работают в синергизме, и при поражении одной мышцы происходит и нарушение работы другой. У 19 человек выявлены очаговые изменения структуры и триггерные точки размером 3,2±0,11 мм. У 9 человек имели место непроизвольные мышечные сокращения, у 7 пациентов справа, у 2 пациентов слева.

При изучении количественных показателей толщины и площади поперечного сечения жевательной и височной мышц справа и слева были получены следующие значения: толщина жевательной мышцы слева в покое составила 6,12±0,21 мм, толщина жевательной мышцы справа в покое — 6,35±0,12 мм, толщина жевательной мышцы справа и слева в напряжении — 8,44±0,31 и 8,31±0,22 мм соответственно. Площадь поперечного сечения жевательной мышцы слева в покое — 2,81±0,21 мм², площадь поперечного сечения жевательной мышцы справа в покое — 2,93±0,13 мм², площадь поперечного сечения жевательной мышцы слева и справа в напряжении составила 3,13±0,12 мм² и 3,24±0,20 мм² соответственно.

Таким образом, при электромиографическом исследовании выявлено, что амплитуда височной мышцы справа и слева у детей со спастической формой ДЦП выше в 3,9 раза и 4,0 раза соответственно относительно группы здоровых детей — 1032,56±143,9 мкВ, 1077,34±123,7 мкВ и 259,5±25,23 мкВ, 271,68±28,4 мкВ соответственно (p<0,05).

При проведении УЗИ жевательная мускулатура у детей со спастической формой ДЦП характеризовалась гиперэхогенностью в виде темно-серых участков в чередовании с белыми различной интенсивности в большинстве своем у пациентов справа. Что позволило выявить преимущественный тип жевания на правой стороне. Гиперэхогенная структура свидетельствует о чрезмерном напряжении и сокращении мышечных волокон. В группе практически здоровых детей преобладали гипоэхогенные участки. При измерении площади поперечного сечения доказано, что ее изменения прямо пропорциональны особенностям конституции и типа жевания. Данные, полученные при проведении УЗИ состояния жевательных мышц у детей со спастической формой ДЦП, путем статистического анализа сравнивали с аналогичными данными у здоровых детей.

Результаты изменения площади поперечного сечения жевательной мышцы справа и слева в покое и напряжении показали, что наибольшая толщина отмечалась при напряжении как у детей со спастической формой ДЦП, так и в контрольной группе.

Электромиографическое исследование жевательных мышц при проведении проб позволило выявить гипертонус жевательной мускулатуры. Проведение электромиографического исследования целесообразно включать в алгоритм обследования и лечения детей со спастической формой ДЦП.

Выводы. Проведение УЗИ позволило неинвазивно оценить состояние жевательной мускулатуры, измерить антропометрические параметры толщины и площади поперечного сечения жевательной и височной мышцы справа и слева в состоянии покоя и напряжения. Выявлена прямая взаимосвязь между функцией жевания и изменениями структуры мышечной ткани в сторону увеличения определяемых параметров.

Включение УЗИ в план обследования детей со спастической формой ДЦП позволяет на ранних этапах выявить патологию состояния жевательной мускулатуры, скорректировать план лечения. В дальнейшем внедрение УЗИ в практическую стоматологию позволит разработать ультразвуковую семиотику различных стоматологических патологий, причиной развития которых является мышечная парафункция.

Литература/References

1. Costa A, Martin A, Arreola V, Riera SA, Pizarro A, Carol C, Serras L, Clavé P. Assessment of Swallowing Disorders, Nutritional and Hydration Status, and Oral Hygiene in Students with Severe Neurological Disabilities Including Cerebral Palsy. Nutrients. 2021 July 14;13(7):2413. PMID: 34371923; PMCID: PMC8308512. https://doi.org/10.3390/nu13072413

2. Батышева Т.Т., Гузева В.И., Гузева О.В., Гузева В.В. Совершенствование доступности и качества медицинской помощи и реабилитации детей с детским церебральным параличом. Педиатр. 2016;7(1):65-72.

3. Çifter M, Cura N. Orthodontic treatment and follow-up of a patient with cerebral palsy and spastic quadriplegia. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016 Oct; 150(4):670-678. PMID: 27692425.https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2015.10.031

4. Данилова М.А., Бронников В.А., Залазаева Е.А. Функциональные нарушения челюстно-лицевой области у детей с церебральным параличом. Пермский мед. журнал. 2018;35(2):26-31. https://doi.org/10.17816/pmj3522631

5. Rocha MM, Martimbianco ALC, Beltramin RZ, Horliana ACRT, Santos EM, Mesquita-Ferrari RA, Fernandes KPS, Motta LJ, Turcio KH, Gonçalves MLL, Bussadori SK. Non-surgical interventions for the treatment of masticatory muscular spasticity in patients with cerebral palsy. Systematic review of randomized clinical trials. J Bodyw Mov Ther. 2022 Jan;29:68-73. Epub 2021 Oct 08. PMID: 35248291. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2021.09.020

6. Македонова Ю.А., Воробьев А.А., Павлова-Адамович А.Г. и др. Критериальная оценка степени выраженности гипертонуса жевательной мускулатуры у детей с ДЦП. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2023;23(2):92-103. https://doi.org/10.33925/1683-3031-2023-643

7. World Health Organization. International classification of functioning (ICF), disability and health. WHO-FIC information sheet. Geneva (CH): WHO; 2017. Available from: https://www.who.int/classifications/en

8. Македонова Ю.А., Воробьев А.А., Александров А.В. и др. Электромиографические показатели жевательных мышц с детским церебральным параличом. Свидетельство о регистрации базы данных №2021621050 от 21.05.2021. Заявка №2021620886 от 28.04.2021

9. Македонова Ю.А., Воробьев А.А., Александров А.В. и др. Ультразвуковые критерии гипертонуса жевательных мышц у детей с детским церебральным параличом. Свидетельство о регистрации базы данных №2021621851 от 12.08.2021.

* * *

Акустическая диагностика кариозных дефектов во временных и постоянных зубах in vitro

А.Г. Седойкин, Л.П. Кисельникова, С.Н. Ермольев, А.А Фокина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицны» Минздрава России, Москва, Россия

Все большую актуальность в детской стоматологии приобретают разработки альтернативных методов клинической диагностики состояния твердых тканей зубов без генерации гамма-излучения. Уже сегодня в качестве дополнительных методов диагностики состояния твердых тканей зубов стоматологи определяют очаговую деминерализацию эмали и дентина, скрытые дефекты кариозного поражения временных и постоянных зубов, используя ряд эффективных аппаратных способов, таких как лазерная флуориметрия, электроодонтометрия и др. [1—5]. К одному из перспективных аппаратных методов структурной диагностики твердых тканей зубов без генерации гамма-излучения можно отнести способ ультразвуковой теневой велосимметрии, проводимый с помощью аппаратно-программного комплекса ОНИКС 4414, № LG 2020050237. Способ разработан группой сотрудников МГМСУ им. А.И. Евдокимова в рамках гранта КНП-02/21 от 21.05.2021 г. [6]. Физической основой способа является ультразвуковой теневой велосимметрический контроль, определяющий влияние дефектов на скорость распространения ультразвукового импульса (ультразвукового широкополосного сложномодулированного сплит-сигнала) в исследуемом биообъекте. Наличие структурных дефектов в биообъекте фиксируют по изменению скорости (запаздыванию прихода) ультразвукового импульса [7, 8].

Цель исследования. Сравнить влияние интактных твердых тканей и кариозного дефекта на скорость прохождения ультразвукового широкополосного сложномодулированного сплит-сигнала через коронковую часть временных и постоянных зубов in vitro.

Материал и методы. Проводилось изучение скорости ультразвукового импульса в образцах коронковой части временных и постоянных зубов пьезоэлектрическими преобразователями стоматологического ультразвукового денситометра (аппаратно-программный комплекс ОНИКС 4414, № LG 2020050237) с использованием адаптационных манжет.

В исследование включили 10 временных зубов (группа 1), удаленных у детей в связи с осложнением кариеса и частично сохраненной коронкой частью и наличием кариозного дефекта, располагающегося по II классу по Блэку. В группе 2 были использованы 10 удаленных постоянных зубов мудрости с частично сохраненной коронковой частью и наличием кариозного дефекта, располагающегося по II классу по Блэку.

Образцы зубов для исследования собирались в нужном количестве и замораживались. Перед исследованием зубы размораживались, очищались от тканей периодонта, далее с целью дезинфекции помещались в 0,05% водный раствор хлоргексидина биглюконата на 2 сут. После образцы зубов корневой частью заключались в гипсовую форму.

Во время проведения акустической диагностики на область протекторов пьезоэлектрических преобразователей наносили гель для ультразвуковых исследований высокой вязкости до уровня края адаптационной манжеты. Далее передающий и принимающий ультразвуковые пьезоэлектрические преобразователи с адаптационными манжетами симметрично фиксировали на щечной и язычной поверхностях коронковой части зуба. Вначале исследование проводили в зоне со здоровыми твердыми тканями (исследователь фиксирует скорость УЗ-импульса), затем в зоне с верифицированным кариозным дефектом (исследователь также фиксирует скорость УЗ-импульса).

Используя программу Denta.32 стоматологического ультразвукового денситометра, выставляли следующие параметры ультразвукового импульса, наиболее подходящие для акустических свойств твердых тканей, обладающих анизотропной структурой: рабочая частота 6500 кГц, девиация 50%. Скорость ультразвукового импульса в м/с программа вычисляет в автоматическом режиме.

Вычисляли разницу показателей скорости ультразвукового импульса (∆С) для каждого образца в зоне со здоровыми твердыми тканями — Сз.т. и в зоне с кариозным дефектом — Ск.д согласно формуле:

∆С=Сз.т.–Ск.д,

где ∆С — разница показателей скорости ультразвукового импульса, Сз.т. — скорость ультразвукового импульса в зоне здоровой ткани, Ск.д — скорость ультразвукового импульса в зоне кариозного дефекта.

Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы BioStat 7. Для проверки достоверности различий значений в группах использовали U-критерий Манна—Уитни, тест Уилкоксона. Диагностическую значимость метода ультразвуковой теневой велосимметрии определяли, используя данные многофакторного дисперсионного анализа.

Результаты исследования. По данным статистического анализа для связанных выборок (сравнение с помощью теста Уилкоксона), показатели средних значений скорости ультразвукового импульса в образцах группы 1 и группы 2 в зонах Сз.т1 и Ск.д1, Сз.т2 и Ск.д2 продемонстрировали статистически значимое различие (p=0,006).

Установлено, что скорость ультразвукового импульса через коронковую часть временных моляров в зоне здоровых твердых тканей Сз.т1 определялась в диапазоне 2,5—4,0·10³ м/с, скорость ультразвукового импульса через коронковую часть временных моляров в зоне с верифицированным кариозным дефектом Ск.д1 — в диапазоне 1,4—2,0·10³ м/с. Разница значений скорости ультразвукового импульса для группы образцов временных зубов ∆С1 была в диапазоне 1,0—2,4·10³ м/с.

Скорость ультразвукового импульса через коронковую часть постоянных моляров в зоне здоровых твердых тканей Сз.т2 определялась в диапазоне 2,0–2,2·10³ м/с. Скорость ультразвукового импульса через коронковую часть постоянных моляров в зоне с верифицированным кариозным дефектом Ск.д2 — в диапазоне 1,1–1,7×10³ м/с. Разница значений скорости ультразвукового импульса для группы образцов постоянных зубов ∆С2 была в диапазоне 0,5—0,7·10³ м/с.

Показатели средних значений скорости ультразвукового импульса (сравнение с помощью теста Манна—Уитни) в группе 1 через здоровую коронковую часть временных моляров в зоне Сз.т1 были статистически достоверно выше, чем показатели средних значений скорости ультразвукового импульса в группе 2 через здоровую коронковую часть постоянных моляров в зоне Сз.т2 (p=0,0002).

При проведении анализа данных с помощью многофакторного дисперсионного анализа для оценки влияния наличия кариеса и типа зуба (постоянный или временный) на скорость ультразвукового широкополосного сложномодулированного сплит-сигнала установлено, что статистическую значимость имеют как фактор наличия кариеса (F=199,55, p<0,0001), так и фактор типа зуба (F=60,61, p<0,0001). Однако для временных зубов характерно более «драматичное» изменение скорости УЗ-волны, чем для зубов постоянных, — у последних она изменяется не так вариативно. Это явление может быть связано прежде всего с морфологическими особенностями твердых тканей временных зубов: меньшая толщина слоев, меньшая минерализация эмали и дентина, чем в постоянных зубах.

Определяемые нами разницы показателей ∆С1 и ∆С2 для временных и постоянных зубов, по сути, характеризуют «запаздывание» прихода ультразвукового импульса и указывают на наличие кариозных дефектов в структуре коронковой части. Как показывают данные настоящего исследования, значения ∆С1 и ∆С2 являются диагностически значимыми.

Выводы. Установленная нами разница значений скорости ультразвукового импульса для группы образцов временных зубов (∆С1) находится в диапазоне 1,0–2,4·10³ м/с, для группы образцов постоянных зубов (∆С2) — 0,5–0,7·10³ м/с и является диагностически значимой.

Выявлена статистически достоверная разница между скоростью ультразвукового импульса через коронковую часть временных и постоянных моляров в зоне здоровых твердых тканей (Сз.т1, Сз.т2).

Разработанный способ ультразвуковой теневой велосимметрии для оценки состояния твердых тканей временных и постоянных зубов, в котором используют пьезоэлектрические преобразователи с адаптационными манжетами, позволяет дифференцировать кариозные дефекты, что дает возможность рекомендовать данный способ исследования для дополнительной диагностики скрытых кариозных дефектов в структуре твердых тканей временных и постоянных зубов.

Литература/References

1. Гончуков С.А., Сухинина А.В. Флюоресцентная диагностика в стоматологии: Учебное пособие. М.: НИЯУ МИФИ; 2010:32.

2. Седойкин А.Г., Кисельникова Л.П., Ермольев С.Н. и др. Изучение методом ультразвуковой микроденситометрии зон эмали и дентина в постоянных зубах у детей. Труды НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента: сб. науч. трудов №2. ГБУЗ «НИИОЗММ ДЗМ»; 2022:103-107.

3. Mortensen D, Dannemand K, Twetman S, Keller MK. Detection of Non-Cavitated Occlusal Caries with Impedance Spectroscopy and Laser Fluorescence: an In Vitro Study. The Open Dentistry Journal. 2014;8:28-32.

4. Macey R, Walsh T, Riley P, et al. Fluorescence devices for the detection of dental caries. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;12: CD013811. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013811

5. Mazur M, Jedliński M, Ndokaj A, Corridore D, Maruotti A, Ottolenghi L, Guerra F. Diagnostic Drama. Use of ICDAS II and Fluorescence-Based Intraoral Camera in Early Occlusal Caries Detection: A Clinical Study. Int J Environ Res Public Health. 2020 Apr 24;17(8):2937. PMID: 32344544; PMCID: PMC7215869. https://doi.org/10.3390/ijerph17082937

6. Седойкин А.Г., Кисельникова Л.П., Янушевич О.О. и др. Заявка на изобретение от 26.07.2022 (приоритет 2022120486). Способ ультразвуковой велосимметрии для оценки состояния твердых тканей зубов.

7. Алешин Н.П., Бобров В.Т., Ланге Ю.В., Щербинский В.Г. Ультразвуковой контроль: учеб. пособие. Под общ. ред. Клюева В.В. М.: Спектр; 2011:224.

8. Зацепин А.Ф. Акустический контроль: учебное пособие. Под ред. Щербинина В.Е. Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та; 2016:211.

* * *

Клинико-лабораторная эффективность системы глубокого фторирования эмали у детей

Г.И. Скрипкина, О.В. Мацкиева, В.И. Самохина

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

По данным ВОЗ, с конца 1990-х годов, несмотря на достаточно значимые достижения в области профилактики заболеваний твердых тканей зубов, статистически отмечается стабильный прирост данного заболевания у детского населения, в связи с чем проблема кариеса постоянной группы зубов у детей остается актуальной и в настоящее время, определяя вектор медицинской и социально-экономической работы в соответствующем профилактическом направлении [1]. Справедливости ради необходимо отметить особую актуальность этой темы для детских стоматологов при лечении пациентов младшего и среднего школьного возраста, что обусловлено не только физиологической незрелостью твердых тканей прорезывающихся постоянных моляров, но и выраженным рельефом их окклюзионной поверхности [2]. В силу указанных факторов твердые ткани прорезывающихся зубов характеризуются наименьшей сопротивляемостью к воздействию неблагоприятных факторов полости рта, в результате чего и значительно увеличивается риск развития патологического процесса в соответствующих тканях зуба [3].

Согласно литературным данным, применение различных фторсодержащих препаратов с целью проведения экзогенной профилактики занимает одну из ведущих позиций в комплексе мероприятий по профилактике и лечению начального кариеса зубов у детского населения [4].

В настоящее время научный и практический интерес вызывает разработанный еще в 1970-е годы прошлого века профессором А. Кнаппвостом метод глубокого фторирования твердых тканей зубов, который весьма активно используется в клинической стоматологии при оказании помощи детям в рамках ОМС. В основе глубокого фторирования лежат химические реакции, происходящие при последовательной обработке твердых тканей зуба раствором фтористых силикатов магния и меди и суспензией высокодисперсного гидроксида кальция, что приводит к образованию фторсиликатного комплекса. Комплекс спонтанно распадается с образованием микрокристаллов фтористого кальция, магния, меди и полимеризованной кремниевой кислоты. Образующиеся нанокристаллы CaF2 имеют величину 50А, поэтому хорошо проникают в поры эмали диаметром 100А. Кристаллы фторидов располагаются на поверхности и в глубине пор эмали в тиксотропном геле кремниевой кислоты, который защищает их от вымывания. Благодаря этому происходит пролонгированное выделение ионов фтора (от полугода до 2 лет) в концентрации, достаточной для реминерализации. При этом образуется фторапатит, что обеспечивает полное восстановление структуры эмали в очаге деминерализации при сохранности белковой матрицы [5]. Остается открытым вопрос относительно уточнения рекомендаций по использованию метода глубокого фторирования эмали в период сменного прикуса с учетом периода формирования постоянных зубов и состояния эмали.

В связи с вышесказанным целью настоящего исследования стало определение и сопоставление клинической и лабораторной составляющих эффективности воздействия популярной отечественной фторсодержащей кариеспрофилактической системы для глубокого фторирования в период физиологической незрелости эмали зуба и при наличии начальной очаговой деминерализации эмали (in vivo) путем определения электропроводности эмали, а также уровня растворимости эмали зуба в лабораторных условиях (in vitro).

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами была сформирована группа из 10 пациентов (38 постоянных моляров) школьного возраста (от 6 до 12 лет), имеющих интактные постоянные моляры верхней и нижней челюстей. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2012 №910н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» пациенты и их родители были проинформированы о методах предстоящего обследования и сути профилактических процедур, на что с их стороны было получено письменное информированное согласие.

В план обследования школьников были включены стандартные стоматологические индексы: показатели индекса интенсивности кариеса зубов (КПУ+кп), гигиенический индекс по Грину—Вермиллиону и папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960).

С целью объективной диагностики исходного уровня минерализации (ИУМ) фиссур первых постоянных моляров и контроля в динамике результатов профилактических процедур проводился электрометрический способ диагностики — определение электропроводности эмали (ЭПЭ) до лечения и непосредственно после проведения процедуры, основанный на способности минерализованных тканей проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их зрелости [6]. В результате проведенного исследования ИУМ фиссур было выявлено, что первые постоянные моляры соответствовали высокому уровню по классификации Л.П. Кисельниковой (1990).

Интенсивность кариеса по индексу КПУ+кп у детей в среднем составила 3,1±0,6, что соответствует компенсированной форме кариеса. Все школьники имели хороший уровень гигиены полости рта, что в среднем составило 0,6±0,2, индекс РМА в среднем был равен 12%, что свидетельствует о легкой степени воспаления.

Все полученные данные относительно каждого ребенка заносились в компьютерную программу по составлению схем индивидуальной профилактики кариеса у детей, разработанную Л.П. Кисельниковой и соавт. в 2008 г. В основу данной программы положены медико-экспертные подходы оценки состояния стоматологического статуса, позволяющие дать объективную индивидуальную оценку лечебно-диагностическим мероприятиям и рекомендовать адекватные профилактические действия по предотвращению или стабилизации кариозного процесса [7].

Для клинического тестирования фторсодержащих препаратов были сформированы две группы наблюдения: I группа — пациенты с гипоминерализованной незрелой эмалью постоянных моляров, которым проводились профилактические мероприятия с использованием системы глубокого фторирования эмали «Глуфторэд» фирмы «ВладМиВа», состоящей из жидкости, насыщенной ионами фтора, меди и магния, а также суспензии гидроокиси кальция; II группа — пациенты, имеющие очаговую деминерализацию эмали постоянных зубов, которым проводилась терапия с использованием препарата Глуфторэд. Профилактические клинические и лабораторные методики проводились согласно рекомендациям производителя и разработчика.

Экспериментальное (in vitro) научное исследование проводилось на базе научной лаборатории стоматологического факультета Омского государственного медицинского университета. Для достижения поставленной цели на подготовительном этапе исследования использовался метод «эмалевых окон» [8]. Предварительно были подготовлены к лабораторному эксперименту 10 постоянных моляров, удаленных по клиническим показаниям.

Для лабораторного исследования растворимости эмали по известной методике забирались образцы ротовой жидкости в объеме 2,0 мл у пациентов с субкомпенсированным течением кариозного процесса. Непосредственно в лабораторных условиях для моделирования процесса естественного растворения эмали собранную ротовую жидкость трансформировали в декальцинирующий раствор (pH 4,43±0,9) путем добавления 0,2 мл раствора сахарозы с концентрацией 0,28 моль/л. Первый этап исследования заключался в погружении ранее подготовленного зуба в ротовую жидкость с сахарозой (декальцинирующий раствор) для термостатирования в течение 180 мин при температуре 37°C, но без предварительного нанесения тестируемого профилактического препарата. Данная методика позволила смоделировать процесс естественной деминерализации эмали в условиях полости рта человека [9]. Этот этап завершался исследованием декальцинирующего модельного раствора ротовой жидкости на предмет определения в нем pH и общей концентрации ионов кальция, складывающейся из активной концентрации ионов кальция и связанных ионов в модельном растворе.

Второй этап исследования представлял собой предварительное нанесение тестируемого фторидсодержащего кариеспрофилактического препарата «Глуфторэд» на поверхность эмали с экспозицией в 24 ч. По истечении указанного времени экспозиции каждый моляр вновь погружался в декальцинирующую модель ротовой жидкости. По мере окончания экспозиции вновь определялась общая концентрация ионов кальция в модельном растворе.

Третий этап исследования заключался в определении влияния тестируемого фторидсодержащего препарата на растворимость уже предварительно деминерализованной эмали. Моделировался же начальный этап развития кариеса зубов в виде очаговой деминерализации эмали с помощью 37% ортофосфорной кислоты с последующим покрытием тестируемым кариеспрофилактическим фторидсодержащим препаратом «Глуфторэд». Затем повторялся второй этап исследования, но только уже в условиях деминерализации эмали.

Для статистической обработки полученных данных применяли разностный метод (статистика Кульбака) [10].

Результаты. Анализ клинических исследований (in vivo) позволил установить следующее. В I группе (интактные зубы) фоновый показатель ЭПЭ ввиду естественной гипоминерализации составил 1,96±0,2 мкА. И уже в первое посещение, непосредственно после проведения методики глубокого фторирования, показатель ЭПЭ равен 1,2±0,3 мкА, что составило 38,5% от фона. Через 2 нед, после повторного применения препарата для глубокого фторирования, отмечалась плавная тенденция к снижению показателя ЭПЭ, что составило 0,84±0,3 мкА. Спустя месяц средний показатель ЭПЭ составил 0,58±0,1 мкА (p<0,01). Таким образом, после двукратного применения методики глубокого фторирования имело место снижение показателя ЭПЭ на 57%, а к концу месяца наблюдений — на 70% ниже фоновых значений, стабильно удерживающихся и в дальнейшем. Охарактеризовать динамику изменения показателя ЭПЭ в данной группе возможно как плавную и стабильную, что свидетельствует о наличии эффекта кумулятивности, характеризующего данный профилактический препарат.

Анализ клинических исследований (in vivo) во II группе пациентов позволил установить следующее. При проведении измерений ЭПЭ сразу после аппликации препарата для глубокого фторирования отмечено резкое, статистически значимое снижение показателя, равное 0,32±0,03 мкА, что составило 21% от фона. Однако к 14-му дню наблюдений цифры ЭПЭ практически соответствуют фоновым значениям, что указывает на кратковременность эффекта за счет преобладания явлений физической адсорбции. Тем не менее по мере проведения контрольных замеров отмечается тенденция к снижению ЭПЭ. Так, спустя 6 мес от начала активного лечения получено снижение данного показателя до 0,76±0,27 мкА, что на 51% ниже фоновых значений.

Анализ лабораторных исследований (in vitro) позволил установить следующее: исследование декальцинирующего модельного раствора для количественного определения показателя общей концентрации ионов кальция после предварительного нанесения фторсодержащего кариеспрофилактического препарата для глубокого фторирования на поверхность интактной эмали показало, что общая концентрация ионов кальция составила 0,290±0,01 ммоль/л (p≤0,001). В то же время при тестировании этого же препарата на деминерализированной эмали общая концентрация ионов кальция в модельном растворе составила уже 0,098±0,02 ммоль/л, что указывает на явное снижение растворимости деминерализованной эмали при использовании данного препарата (p≤0,001).

Выводы. Методика глубокого фторирования является эффективным способом лечения очаговой деминерализации эмали путем снижения ее растворимости. Эффективность данного метода обусловлена механизмом взаимодействия компонентов кариеспрофилактического препарата между собой и влиянием образующихся соединений на микропространства эмали зуба при начальном клиническом проявлении кариозного процесса.

В связи с этим при лечении очаговой деминерализации эмали у детей в период сменного прикуса желательно отдавать предпочтение системам для глубокого фторирования.

Литература/References

1. Скрипкина Г.И., Гарифуллина А.Ж., Бурнашова Т.И. Сравнительная оценка стоматологического здоровья детей школьного возраста г. Омска с помощью европейских индикаторов. Актуальные проблемы стоматологии. 2018;14(4):78-81.

2. Попова Е.В. Повышение эффективности реминерализующей профилактики кариеса зубов у детей 6—7-летнего возраста с различной активностью кариозного процесса: Автореф дисс. … к.м.н. Омск; 2010:21.

3. Ekstrand K. High Fluoride Dentifrices for Elderly and Vulnerable Adults: Does It Work and if So, Then Why? Caries Res. 2016;50:15-21.

4. Gugwad SC, Shah P, Lodaya R, et al. Caries prevention effect of intensive application of sodium fluoride varnish in molars in children between age 6 and 7 years. J Contemp Dent Pract. 2011 Nov 01;12(6):408-413.

5. Кнаппвост А. О роли системного и локального фторирования в профилактике кариеса. Метод глубокого фторирования. Новое в стоматологии. 2004;1:39-42.

6. Иванова Г.Г., Леонтьев В.К., Стефанеев Д.И. А.с. 1003838 СССР, МКИ А 61 С 19/4. Электродное устройство №3339638/28-18; заявл. 13.07.81; Опубл. 1983, Бюлл. №10.

7. Мацкиева О.В., Самохина В.И., Худорошков Ю.Г. Клиническая эффективность экзогенной профилактики кариеса зубов на детском стоматологическом приеме. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2012;4(11):65-68.

8. Леонтьев В.К., Петрович Ю.К. Биохимические методы исследования в клинической и экспериментальной стоматологии. Омск; 1976:94.

9. Леонтьев В.К., Вершинина О.И. Механизм кислотного растворения эмали. Стоматология. 1982;1:4-6.

10. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика; 2002:459.

* * *

Применение аутофлуоресцентной стоматоскопии при заболеваниях слизистой оболочки полости рта в детском возрасте

С.Ю. Страхова, А.А. Гутник, Е.А. Гринина, О.Н. Головастикова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В структуре заболеваний слизистой оболочки у детей лидирующее положение занимают травматические поражения, которые имеют острый и хронический характер возникновения [1, 2].

Как известно, постоянно травмируемые участки слизистой оболочки полости рта способны в некоторых случаях озлокачествляться, что позволяет потенциально рассматривать травматические поражения как предраковые. На сегодняшний день проблема малигнизации слизистой оболочки полости рта больше относится к заболеваниям, присущим лицам старшей возрастной группы, однако в детском возрасте также возможно развитие как предраковых, так и злокачественных образований слизистой оболочки полости рта. Основная проблема ранней диагностики данных заболеваний у детей, как правило, заключается в сложности обнаружения, несвоевременной дифференциальной диагностике из-за отсутствия четких клинических признаков и низкого уровня онкологической настороженности врачей-стоматологов в процессе диагностики [3—5].

Чтобы предотвратить злокачественное новообразование, необходимо его раннее выявление. В детском возрасте преобладают доброкачественные опухоли и опухолевидные процессы. Детский организм характеризуются очень быстрым тканевым ростом, поэтому все диагностические мероприятия следует проводить как можно раньше, а медицинские мероприятия начинать сразу после постановки диагноза. Позднее обращение родителей ребенка к специалисту приводит к хронизации и возникновению предраковых состояний слизистой оболочки [6, 7].

В настоящее время методы онкоскрининга становятся все более востребованными. Среди анализируемых методов скрининговой диагностики предраковых и онкологических поражений наиболее чувствительным является метод аутофлуоресцентной стоматоскопии (АФС). Современные клинические исследования подтверждают, что в месте злокачественной дегенерации слизистой оболочки происходит резкое снижение интенсивности ее эндогенной аутофлуоресценции, что обусловлено морфологическими и биохимическими изменениями, возникающими при развитии дисплазии и малигнизации [8—10].

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов детского возраста.

Материал и методы. В ходе исследования, которое проводилось на базе отделения детской стоматологии Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии Российского университета медицины, были осмотрены 68 детей в возрасте от 5 до 17 лет с такими заболеваниями слизистой оболочки полости рта, как изъязвление (травматическое) языка (К14.0, S00.5), прикусывание щеки и губ (К13.1), поверхностная травма губы и полости рта (вследствие хронической механической травмы) (K12, S00.5). В процессе обследования тщательно изучался анамнез жизни и заболевания пациентов, а осмотр полости рта проводился по следующей схеме.

При осмотре слизистой оболочки губ их оттягивали вперед и выворачивали, для осмотра слизистой оболочки щек и боковой поверхности языка пациента просили широко открыть рот и повернуть голову в сторону, тем временем захватывая кончик языка пальцами и оттягивая его в сторону.

Для осмотра дна полости рта, нижней и верхней поверхности языка пациента просили широко открыть рот, наклонить голову слегка вниз, а язык вытянуть вперед или поднять вверх.

Осмотр слизистой оболочки мягкого и твердого неба проводили при запрокинутой назад голове пациента и широко открытом рте.

В качестве метода дополнительной диагностики применяли метод АФС путем освещения слизистой оболочки полости рта пациентов излучением светодиодного аппарата АФС (ООО «Полироник»). Метод аутофлуоресцентной диагностики основан на поглощении светодиодного излучения с длиной волны 400±10 нм эндогенными флуорофорами слизистой оболочки рта и их флуоресценции, а также на различиях между интенсивностью и спектральным составом аутофлуоресцентного излучения между нормальной и опухолевой тканью в видимом диапазоне спектра (420—700 нм). По мере роста и прогрессирования опухоли в ней появляется красная флуоресценция эндогенных порфиринов. Нормальная слизистая полости рта под действием излучения данного аппарата имеет зеленое свечение. Однако при развитии патологических состояний характер свечения меняется на аномальный.

Результаты. У 65 обследованных пациентов был подтвержден диагноз травматического поражения слизистой оболочки полости рта — в ходе клинического осмотра и сбора анамнеза пациентов были выявлены причины, которые способствовали травматизации слизистой оболочки. При использовании метода АФС такие участки слизистой оболочки имели вид очагов с незначительным затемнением. К тому же после устранения этиологических факторов и назначения местного лечения отмечалось успешное заживление травмированных участков слизистой оболочки, что также подтверждает правильность постановки диагноза.

Наряду с этим были выявлены 3 случая, при которых метод АФС позволил заподозрить у пациентов наличие предраковых и онкологических изменений на слизистой оболочке полости рта. Так, у одного из пациентов, которому было 17 лет, в области слизистой оболочки щек наблюдались поражения, характерные для лейкоплакии. Аномальное свечение имело вид очага затемнения. Пациент был направлен к онкологу, который на основании цитологического исследования поставил окончательный диагноз: гиперплазия слизистой оболочки полости рта (К13.6). У другого пациента, которому было 16 лет, отмечался небольшой участок поражения на спинке языка в виде белесоватого налета, который при освещение аппаратом АФС также имел вид очага затемнения. Предварительным диагнозом был «красный плоский лишай» (L43), а после проведения цитологического исследования окончательным диагнозом стала «лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта» (K13.2). Более тяжелый случай оказался у третьего пациента 14 лет, у которого в области боковой поверхности языка имелся большой язвенный дефект размерами 3×2 см. При использовании метода АФС отмечалось аномальное красноватое свечение в виде небольшой точки. Пациент был госпитализирован в специализированное медицинское учреждение, и окончательным диагнозом в данном случае стало злокачественное новообразование боковой поверхности языка (C02.1) — карцинома языка.

Выводы. Врачу-стоматологу детскому при длительно протекающих поражениях слизистой оболочки полости рта травматического и иного характера необходимо проявлять онкологическую настороженность и, при необходимости, направлять пациентов на консультацию к врачу-онкологу для уточнения диагноза. Использование специальных методов диагностики, а именно АФС, может с успехом применяться в диагностике предраковых и онкологических поражений слизистой оболочки полости рта в силу простоты, неинвазивности и высокой чувствительности.

Литература

1. Страхова С.Ю., Кисельникова Л.П., Дроботько Л.Н., Морозова С.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта у детей. Ярославль: Ремдер; 2015:84.

2. Кузьменкова А.В., Асирян Е.Г. Анализ распространенности заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей. Стоматолог (Минск). 2021;3 (42):34-38. https://doi.org/10.32993/dentist.2021.3(42).2

3. Фирсова И.В., Федотова Ю.М., Курдюкова А.М., Андреева А.В. Клинические проявления хронической травмы слизистой оболочки рта и аспекты онконастороженности в практике врача-стоматолога. Пародонтология. 2023;28(3):313-318. https://doi.org/10.33925/1683-3759-2023-729

4. Балашин Д.А., Тулянцев С.А., Земдиханов Д.Р., Осипова А.В. Некоторые аспекты онкологической настороженности в стоматологии. Проблемы научной мысли. 2022;10(6):19-21.

5. Малышева А.Н. Рак ротовой полости у детей. Центральный научный вестник. 2018;3(11-52):12-13.

6. Шахзадова А.О. , Старинский В.В., Лисичникова И.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. Сибирский онкологический журнал. 2023;22(5):5-13. https://doi.org/10.21294/1814-4861-2023-22-5-5-13

7. Янушевич О.О., Кисельникова Л.П., Зуева Т.Е. и др. Особенности оказания стоматологической помощи детскому населению субъектов Российской Федерации в 2020 и 2021 годах. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2023;23(2-86):105-113. https://doi.org/10.33925/1683-3031-2023-607

8. Гордеева В.А., Кулик И.В., Хромова Е.А. и др. Особенности алгоритма обследования пациентов с хроническими травматическими поражениями слизистой оболочки рта с применением аутофлюоресцентной стоматоскопии. Пародонтология. 2021;26(2):163-169. https://doi.org/10.33925/1683-3759-2021-26-2-163-169

9. Уруков Н.Ю., Андреева Т.В., Новошинова О.В. и др. Онкоскрининг и онконастороженность на стоматологическом приеме. Здравоохранение Чувашии. 2023;1:11-19. https://doi.org/10.25589/GIDUV.2023.21.37.002

10. Максимовская Л.Н., Лукина Г.И. Инновационная технология онкоскрининга предраковых заболеваний и ранних форм рака слизистой оболочки рта. Московская медицина. 2019;6(34):67.

* * *

Современные аспекты оказания комплексной стоматологической помощи детям с аномалиями окклюзии

Э.С. Тутушева, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Многочисленные исследования российских ученых демонстрируют вариабельность дентоальвеолярных аномалий, частота встречаемости которых колеблется от 11% до 72% в зависимости от региона и возрастной группы [1]. Сложившаяся в детской стоматологии практика начинать ортодонтическое лечение в период сформированной аномалии прикуса не устраняет причину зубочелюстной патологии, а результаты лечения оказываются неустойчивыми [2]. Значительная часть клинических случаев ортодонтического лечения заканчивается рецидивом, что напрямую связано с недостаточным контролем на всех этапах стоматологического лечения, которое, как правило, заканчивается устранением только аномалии окклюзии [3]. Не всегда больного с аномалией зубочелюстной системы можно вылечить одним методом. Чем сильнее выражено нарушение, тем шире показания к комплексному лечению. Очевидно, что внешние дефекты, связанные с эстетикой зубов и зубных рядов, влияют на психологическое состояние пациентов и формирование их самооценки [4, 5]. В ряде случаев качество жизни, связанное со здоровьем, является главным критерием оценки эффективности лечения в клинических исследованиях. Это позволяет изучить влияние не только заболевания, но и лечения на все составляющие здоровья и при необходимости проводить своевременную коррекцию лечения и контролировать ее эффективность [6].

Цель исследования. Выявить особенности организации комплексной стоматологической помощи детям с аномалиями развития зубочелюстной системы.

Материал и методы. Методом массового анкетирования были опрошены более 150 врачей-ортодонтов из разных городов РФ, таких как Москва, Санкт-Петербург, Сочи, Калуга, Краснодар, Красногорск, Люберцы, Обнинск, Уфа, Омск, Химки, Хабаровск, Оренбург, Зеленоград, Тольятти, Томск, Челябинск, Волгоград, Великие Луки. На основании полученных данных были изучены принципы организации комплексной стоматологической помощи детям с зубочелюстными аномалиями, состояние кадрового обеспечения, а также лечебно-диагностические возможности государственных и частных медицинских организаций, оказывающих ортодонтическую помощь.

Результаты. В опросе участвовали практикующие врачи-ортодонты, всего 151 человек: мужчин — 22, женщин — 129. Более половины респондентов (60%) работали в частных медицинских организациях, 40% — в государственных. Около 30% опрошенных имели стаж менее 1 года, чуть более 30% — от 2 до 5 лет, стаж 12% респондентов варьировался от 6 до 10 лет, стаж 8% врачей-ортодонтов — от 11 до 15 лет, а 17% работали более 15 лет. На основании данных анкетирования врачей-ортодонтов России было выявлено, что 60% опрошенных респондентов направляли пациентов к общесоматическим специалистам, и 26% из них составляли врачи государственных медицинских организаций. Около 84% респондентов проводили раннее лечение, 22,5% из которых принимали пациентов на лечение в возрасте от 0 до 3 лет. Лечебно-диагностический процесс является частным случаем процесса управления в любой технологической системе. Около 45% респондентов охарактеризовали уровень лечебного процесса в медицинских организациях как высокий, 49% — как средний, и всего 6% респондентов назвали его низким. Согласно Приказу Минздрава РФ от 13.11.2012 №910н, существуют определенные стандарты оснащения ортодонтического отделения (кабинета) и ортодонтической зуботехнической лаборатории. Более 30% опрошенных врачей-ортодонтов указывали на недостаток расходных материалов, предоставляемых клиниками. Кроме того, более 40% медицинских организаций, оказывающих ортодонтическую помощь детям с зубочелюстными аномалиями, не имели зуботехническую лабораторию. Задачи, которые решает врач любого лечебного отделения, сводятся к сбору информации, решению диагностических и лечебных тактических вопросов, ведению медицинской документации. Как выяснилось из результатов анкетирования, более 20% опрошенных врачей-ортодонтов не использовали карту ортодонтического больного формы 043-1/у, утвержденную Приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 №834н, что наблюдалось в основном в частных медицинских организациях. Около 30% опрошенных врачей-ортодонтов направляли пациентов на консультацию к научным сотрудникам вузов. Немаловажным фактором, влияющим на обращаемость пациентов в ту или иную организацию, является стоимость ортодонтического лечения. Средняя стоимость лечения зубочелюстных аномалий в частных медицинских организациях превосходит таковую в государственных медицинских организациях на 50—60%, что часто влияет на выбор пациентов при обращении в медицинские организации в пользу последних. В ходе опроса частота встречаемости врачебных ошибок в практике врача-ортодонта, по мнению половины респондентов, была определена как высокая. Среди наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений первое место заняли дисфункция ВНЧС, резорбция корней зубов, кариес и его осложнения, необоснованное удаление зубов. Большинство опрошенных врачей-ортодонтов связывали ошибки и осложнения с некомпетентностью врача и недостаточной диагностикой, 15% — с неопытностью и невнимательностью врача-ортодонта, около 8% — с отсутствием кооперации врача с пациентом, 7,5% — с переоценкой врачом-ортодонтом собственных возможностей, 7% — с недостаточно собранным анамнезом, недостатком времени приема, и всего 5% относили к основным причинам возникновения осложнений несоблюдение пациентом предписаний врача-ортодонта.

Выводы. В связи с тенденцией к росту заболеваемости детского населения зубочелюстными аномалиями возрастает и актуальность вопросов совершенствования организации ортодонтической помощи. На основании результатов исследования можно сделать вывод о том, что первичной консультации детей с аномалиями окклюзии уделяется недостаточно внимания, как и диагностике и предупреждению формирования дентоальвеолярных аномалий. Выявлены проблемы недостатка участия в реабилитации детей с патологией прикуса со стороны общесоматических специалистов, отсутствия своевременной санации и протезирования детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Таким образом, можно заключить, что меры, направленные на повышение качества и доступности ортодонтической помощи, комплексный подход с участием общесоматических специалистов, совершенствование материально-технической базы ортодонтической службы, увеличение времени клинического приема помогут повысить эффективность оказания помощи детям с зубочелюстными аномалиями. Очевидно, что осознание необходимости командного подхода важно для того, чтобы все медицинские специалисты в команде работали согласованно, это приведет к общему успеху.

Литература/References

1. Тихонов В. Э., Митин Н. Е., Гришин М. И. Распространенность аномалий зубочелюстно-лицевой системы среди школьников, проживающих в сельской местности. Казанский мед. журнал. 2017;98(4): 530-533.

2. Корчагина В.В. Организация междисциплинарного подхода при проведении миофункциональной ортодонтической коррекции (Ч. 1). Стоматология детского возраста и профилактика. 2017;16(3):59-63.

3. Дорохов Е.В., Коваленко М.Э., Косолапова И.В., Бондарева Е.Н. Функциональное состояние жевательной мускулатуры и буккального эпителия у детей с аномалиями зубочелюстной системы. Ульяновский медико-биол. журнал. 2018;4:82-90.

4. Черева С. Г. Совместная организация психолого-педагогического сопровождения детей дошкольного возраста с зубочелюстными аномалиями и деформациями ЧГМА и МБДОУ №28. Дошкольное образование в современном изменяющемся мире: теория и практика. V Междунар. научно-практ. конференция. М. 2018:182-187.

5. Аргутина А.С., Косюга С.Ю. Результаты социологического исследования младших школьников — пациентов врача-ортодонта детской стоматологической поликлиники. Наука молодых — Eruditio Juvenium. 2018;1:28-38. https://cyberleninka.ru/article/n/rezultaty-sotsiologicheskogo-issledovaniya-mladshih-shkolnikov-patsientov-vracha-ortodonta-detskoy-stomatologicheskoy-polikliniki

6. Мансур Ю.П., Казанцева И.А. Качество жизни взрослых пациентов с аномалиями окклюзии в ходе ортодонтического лечения. Совр. проблемы науки и образования. 2014;4:295.

* * *

Эмбриологические и анатомические особенности височно-нижнечелюстного сустава у детей

В.А. Шейфер, О.З. Топольницкий, Р.Н. Федотов, С.В. Яковлев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Исследование развития костных и мягкотканых элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), их взаимодействия с другими анатомическими структурами имеет большое прикладное значение для челюстно-лицевой хирургии, гнатологии, ортопедической стоматологии, ортодонтии. Знания об анатомии и функционировании ВНЧС позволяют различать границы нормы и патологии, понимать разницу между функциональной адаптацией и началом патологического процесса. Безусловно, в растущем организме сложно понять закономерность развития признаков дисфункции, однако знание базовых аспектов развития, строения и функционирования ВНЧС поможет клиницисту найти причину возникновения патологии, выбрать нужный метод диагностики и тактику лечения.

Цель исследования. Проведение систематического методологического анализа современной литературы, изучающей особенности развития и строения ВНЧС у детей и подростков.

Материал и методы. Выполнен поиск и обзор литературы с использованием баз данных PubMed, Science Direct, eLibrary с 2012 по 2022 г., а также базы данных RusMed с 1967 по 2022 г. Были отобраны 24 работы, посвященные развитию, строению и возрастным особенностям ВНЧС.

Результаты. ВНЧС формируется из I жаберной дуги. На 7-й неделе беременности имеет только зачаточное уплотнение без видимых границ. При рождении ВНЧС все еще является недоразвитым по сравнению с другими синовиальными суставами организма [1, 2].

Эмбриогенез суставной головки начинается на 6,5-й неделе эмбрионального развития с оссификации латеральной части меккелевого хряща. К 8-й нед происходит агрегация мезенхимальных клеток в области будущего суставного бугорка и формирование латеральной крыловидной мышцы. Далее, к 10—12-й неделе, образуется хрящ. Хрящевая ткань, которая в большем объеме представляет структуру головки, постепенно замещается костной тканью.

Уменьшение объемов хряща ускоряется к 7-му месяцу эмбрионального развития, трабекулы кальцифицированного хряща под действием остеобластов и остеокластов превращаются в трабекулы губчатой кости [2, 3].

Эмбриогенез суставной ямки начинается на 8-й неделе внутриутробного развития путем эндесмального окостенения. На сагиттальных срезах суставной ямки в возрасте 4 мес внутриутробного развития данный участок остается прямым. Однако уже на 5-м месяце становится заметным небольшое углубление. Размеры ямки увеличиваются после прорезывания молочных зубов и еще больше с формированием постоянного прикуса [3].

По данным Dania Tamimi и соавт. (2016), выделяют три стадии развития ВНЧС.

Бластемическая стадия (7—8 нед):

— широкая полоса недифференцированной мезенхимальной ткани располагается между развивающейся ветвью нижней челюсти и чешуйчатой частью барабанной кости;

— полоса мезенхимы редуцируется в плотную полоску (будущий суставной диск);

— начало формирования мыщелка, диска и капсулы;

— внутримембранозная оссификация височной кости (8-я неделя).

Стадия кавитации (9—11-я неделя):

— мезенхима разделяется, образуя полость сустава;

— формирование нижней суставной щели (9-я неделя);

— начало мыщелкового хондрогенеза (формирование энхондральной кости);

— формирование верхнего суставного пространства (11-я неделя);

— васкуляризация вокруг ВНЧС идет параллельно с образованием суставной капсулы.

Стадия созревания (от 12 нед до рождения):

— четкое определение суставной капсулы (17-я неделя);

— дифференциация клеточной и синовиальной ткани (26-я неделя).

ВНЧС у новорожденного характеризуется отсутствием выраженного суставного бугорка и плоской ямкой [4]. В грудном возрасте нижняя челюсть физиологически занимает дистальное положение, при этом суставная головка расположена в задней части суставной ямки. По мере прорезывания зубов и увеличения высоты прикуса она перемещается в положение центрального соотношения [5].

В дальнейшем взрослению ребенка соответствует возрастная эволюция ВНЧС, которая заключается в постоянном увеличении конгруэнтности сочлененных поверхностей и суставного диска. Данные Rg и МРТ показывают углубление суставной впадины, увеличение размеров суставного бугорка, уплотнение суставного диска [1, 5].

Область мыщелка, которая покрыта волокнистым хрящом, является одним из важнейших центров роста нижней челюсти. В течение всего периода развития происходит энхондральное окостенение, образование аппозиционной кости по направлению вверх и назад. Этот процесс позволяет нижней челюсти перемещаться вниз и вперед относительно основания черепа [6, 7].

Анализ 400 панорамных снимков детей от 4 до 15 лет показал, что в период молочного прикуса в головке мыщелка преобладает округлая форма, а по мере роста и развития она меняется на более овальную [8]. Аналогичные данные были подтверждены и другими авторами [9, 10].

В своем исследовании Dania Tamimi (2018) указывает на одностороннее прекращение роста из-за разрушения волокнистого хряща в фазе активного роста. В другом случае происходит изменение количества волокнистого хряща, например при мыщелковой гипоплазии и гиперплазии, которая приводит к ассиметричному развитию нижней челюсти. Доброкачественные опухоли мыщелковых отростков оказывают аналогичное влияние на симметрию нижней челюсти, однако они возникают преимущественно после завершения активной фазы роста, так как асимметрия вызвана мыщелковым смещением, а не фактическим размером нижней челюсти.

Возрастная группа 12—14 лет характеризуется завершенностью формирования оптимальных анатомо-физиологических отношений элементов ВНЧС. Происходит окончательное формирование и переднего суставного бугорка. Мыщелок представляет собой варьирующее по форме костное образование, которое имеет закругленную поверхность и грубоволокнистое сочленение с краями располагающегося над ним суставного диска, который является хорошо дифференцированным в анатомическом отношении фиброзным образованием.

Считается, что рост ВНЧС заканчивается к 20 годам, но адаптационные изменения в суставе протекают в течение всей жизни [2, 3].

На основе наблюдений за развитием сустава у детей авторы полагают, что критическим в плане закладки патологических изменений в суставе является период 7—12 нед внутриутробно и возраст 3—14 лет [1].

ВНЧС по своей сути является аккомодационным суставом, который отвечает ремоделированием на любой раздражитель или естественные функциональные стимулы начиная с раннего детского возраста, что непосредственно влияет на окончательный размер нижней челюсти у взрослого человека [7].

Заключение. Влияние различных факторов на любом из этапов формирования ВНЧС может приводить к патологии, которая требует длительной, многоступенчатой реабилитации в течение нескольких лет жизни пациента. В настоящее время существует много методов исследования, критериев оценки, норм анатомических и функциональных параметров ВНЧС для взрослых пациентов, однако до сих пор отсутствуют четкие и достоверные данные в детской возрастной группе. Поиск и систематизация таких знаний имеют важное теоретическое и практическое значение для клинической медицины.

Литература/References

1. Bender ME, Lipin RB, Goudy SL. Development of the Pediatric Temporomandibular Joint. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018 Feb;30(1):1-9.

2. Ide Y, Nakazawa K, Kamimura K. Anatomical atlas of the temporomandibular joint. 2001:123.

3. Cortese SG, Biondi AM, Fridman DE, et al. Assessment of Mandibular Movements in 10 to 15 Year-old Patients With and Without Temporomandibular Disorders. Acta Odontol Latinoam. 2015 Dec;28(3):237-243.

4. Грибунов Г.Ю. Возрастные различия в строении височно-нижнечелюстного сустава и их значение в ортодонтической практике: Дисс. … канд. мед. наук. М. 2004:150.

5. Арсенина О.И., Данилова М.А., Ишмурзин П.В., Попова А.В. Особенности строения и функционирования височно-нижнечелюстного сустава у детей. Российская стоматология. 2017;10(2):36-40.

6. Chouinard AF, Kaban LB, Peacock ZS. Acquired Abnormalities of the Temporomandibular Joint. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018 Feb; 30(1):83-96.

7. Serindere G, Aktuna Belgin C, Serindere M. Volumetric and morphological analysis of condyle and glenoid fossa on computed tomography. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Sep;277(9):2581-2587.

8. Hirsch C, Hoffmann J, Türp JC. Are temporomandibular disorder symptoms and diagnoses associated with pubertal development in adolescents? An epidemiological study. J Orofac Orthop. 2012 Jan;73(1):6-8, 10-18.

9. Junhasavasdikul T, Abadeh A, Tolend M, Doria AS. Developing a reference MRI database for temporomandibular joints in healthy children and adolescents. Pediatr Radiol. 2018 Aug;48(8):1113-1122.

10. Kellenberger CJ, Junhasavasdikul T, Tolend M, Doria AS. Temporomandibular joint atlas for detection and grading of juvenile idiopathic arthritis involvement by magnetic resonance imaging. Pediatr Radiol. 2018 Mar; 48(3):411-426.

Ортодонтия

Анализ эффективности профилактики и лечения деминерализации и статической абфракции напряжения в ортодонтической практике

И.А. Бакалинская, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Приоритетными направлениями современной стоматологии, позволяющими снизить вероятность развития осложнений, являются высокоэффективные методы диагностики, своевременная профилактика и минимально инвазивное лечение патологических процессов [1]. У пациентов с зубочелюстными аномалиями распространенность кариеса регистрируется более чем в 97% случаев, различные виды других заболеваний твердых тканей зубов (дилацерация, абфракции) — в 47,6—83,3% случаев, по данным различных авторов [2, 3]. Состояние усугубляется в процессе ортодонтического лечения, что обусловлено различными этиологическими факторами. Проблема деминерализации в ходе лечения с применением съемных и несъемных аппаратов (от 33% до 97,5% [4]) является приоритетной в связи с высоким уровнем распространенности зубочелюстных аномалий, которые требуют проведения профилактических и лечебно-профилактических мероприятий. Тем более актуальных при несъемной ортодонтической аппаратуре, наиболее часто используемой начиная уже с 6—7-летнего возраста.

Таким образом, вектором развития современной высокоэффективной стоматологии является создание оптимизированных методов профилактики и лечения дефектов эмали, позволяющих максимизировать итоговый результат комплексного лечения, для достижения которого необходимо иметь четкое представление о причинах возникновения кариеса и других болезней твердых тканей зубов у пациентов с несъемной ортодонтической аппаратурой и имеющихся методах профилактики.

Цель исследования. Оценка существующих методов профилактики и лечения болезней твердых тканей зубов.

Материал и методы. В рамках проведенного научного исследования использовали междисциплинарный подход к анализу и обзору источников отечественной и зарубежной литературы, диссертаций, патентных документаций, методических рекомендаций и интернет-ресурсов. Применяемые методы исследования в ходе написания работы — аналитический и контент-анализ.

Результаты. На основе проведенного метаанализа выявлено, что преимущественными этиологическими факторами развития постортодонтической деминерализации эмали являются несостоятельность индивидуальной гигиены, обусловленная сложностью в проведении привычных мероприятий, изменение биохимического состава смешанной слюны, повышение адгезивных свойств патогенных микроорганизмов, эффект абфракции, изменение физико-химического состава эмали [4, 5].

На сегодняшний день наиболее распространенным методом лечения очаговой деминерализации является инфильтрация Icon [6, 7]. Этапы проведения техники заключаются в протравливании поверхности эмали 15% гелем соляной кислоты, нанесении кондиционера и с дальнейшей ее инфильтрацией высокотекучим светоотверждаемым материалом. Однако ряд научно-медицинских работ свидетельствуют о том, что даже при абсолютном соблюдении протокола применения метода Icon существует риск развития вторичного кариеса из-за невозможности обеспечения полной защиты всех визуально неизмененных участков [7]. Кроме того, исследования доказывают, что техника инфильтрации полностью обтурирует только 60—80% микропор в подповерхностных слоях эмали и уменьшает площадь пораженных участков лишь на 70—80% [6, 8]. При сравнении методики Icon с другими аналогами выявлено, что применение эмаль-герметизирующего ликвида (Humanchemie, Германия) требует гораздо больше времени для достижения клинически значимого результата, однако в большинстве случаев не удалось добиться полного устранения очагов деминерализации. Кроме того, существуют работы, подтверждающие риск (в 15% случаев) перехода начальной стадии кариеса в поверхностные слои при использовании эмаль-герметизирующего ликвида [6].

Выводы. Несмотря на представленное многообразие различных средств и технологий их применения, задача восстановления эмали при деминерализации и статической абфракции напряжения все еще не решена, имеющиеся методы чаще носят функцию заместительной терапии. Именно поэтому существует необходимость оптимизации профилактики и лечения патологических изменений твердых тканей зубов с целью повышения эффективности итогового результата лечения.

Литература/References

1. Belyaev AY, Zuev AL, Gileva OS, Muraveva MA. Experimental studies of elastic properties of dental enamel and photopolymer used for early caries treatment. Key Engineering Materials. 2014;592-593:358-361.

2. Абрамова М.Я., Фиронова М.А. Оценка состояния твердых тканей зубов до ортодонтического лечения на несъемной вестибулярной брекет-системе. Инновации в отраслях народного хозяйства как фактор решения социально-экономических проблем современности: Сб. докладов и материалов VII Междунар. научно-практ. конференции. 2017:351-357.

3. Янушевич О.О., Бойков М.И., Волков Е.А. и др. Терапевтическая стоматология: Учебник в 3 частях. Т. 1. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2022:208.

4. Гилева О.С., Муравьева М.А., Сюткина Е.С., Левицкая А.Д. Постортодонтическая деминерализация эмали: клинические особенности и эффективность лечения. Маэстро стоматологии. 2015;4:38.

5. Мамацашвили В.Г., Абрамова М.Я., Алимова А.В. и др. Анализ воздействия элементов несъемной ортодонтической техники на твердые ткани зуба в процессе ортодонтического лечения. Ортодонтия. 2022;3(99):58-59.

6. Фатталь Р.К., Аммаев М.Г., Мелехов С.В. Сравнительная клиническая эффективность методов глубокого фторирования и инфильтрации в лечении начального кариеса зубов. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2014;13(1-48):22-24.

7. Bidarkar Atul. In vitro prevention of secondary demineralization by icon (infiltration concept). MS (Master of Science) thesis, University of Iowa; 2011:114-120.

8. Skucha-Nowak M, Machorowska-Pieniążek A, Tanasiewicz M. Assessing the Penetrating Abilities of Experimental Preparation with Dental Infiltrant Features Using Optical Microscope: Preliminary Study. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 2016;25(5):961-969.

* * *

Системный анализ патологических изменений эмали зубов у пациентов с зубочелюстными аномалиями

И.А. Бакалинская, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины»

Минздрава России, Москва, Россия

Ежегодный мониторинг стоматологической заболеваемости пациентов свидетельствует о стабильно высоком уровне распространенности зубочелюстных аномалий, требующих проведения корректирующего лечения. Современная ортодонтия позволяет нормализировать аномалии формы, размера, симметричности зубных рядов, добиться оптимальной физиологической окклюзии, миодинамического равновесия мыщц, функционального положения височно-нижнечелюстного сустава, улучшить эстетику, устранить нарушения постуральной системы пациента [1]. Вместе с тем применение несъемной конструкционной аппаратуры является одним из предрасполагающих факторов риска, способных изменить состояние поверхностных слоев эмали [2]. Более того, часто до начала лечения уже имеются патологические изменения твердых тканей зубов: абфракция, дилацерация, стираемость [3]. Понимание механизмов возникновения процессов, протекающих в твердых тканях зуба до, во время и после ортодонтического лечения, позволит не только подобрать наиболее корректный план лечения, но и избежать возможных осложнений, что и определяет актуальность настоящего научного исследования.

Цель исследования. Анализ состояния эмали у пациентов с зубочелюстными аномалиями на этапах диагностики и реабилитации.

Материал и методы. В соответствии с целью исследования был проведен обзор и системный анализ данных отечественной и зарубежной научно-медицинской литературы, патентной документации. В ходе исследования аналитическим методом и методом контент-анализа было рассмотрено более 50 публикаций, из которых отобрано 23 для написания данной статьи. Поиск и обзор научно-медицинской литературы проводился по ключевым словам: взаимосвязь болезней твердых тканей зубов и зубочелюстных аномалий, влияние ортодонтической аппаратуры на эмаль зубов, механизмы воздействия несъемной ортодонтической аппаратуры на поверхность эмали, деминерализация при ортодонтическом лечении, изменение состава слюны при лечении на брекет-системе, трещины эмали, абфракции твердых тканей зубов.

Результаты. Согласно данным проведенного библиографического исследования прослеживается взаимосвязь между состоянием эмали и наличием зубочелюстных аномалий, зависимость применения несъемной конструкционной аппаратуры и динамики развития патологических изменений твердых тканей зубов. По результатам метаанализа выявлено, что наиболее часто у пациентов до проведения ортодонтического лечения встречаются трещины эмали зубов — 83,3%, а также стираемость — 47,61%. Реже всего наблюдается кариес жевательной поверхности — 12% и клиновидные дефекты — в 14,3% случаев [3]. По мнению различных авторов, распространенность очаговой деминерализации эмали у пациентов во время ортодонтического лечения составляет от 33% до 97,5% [4, 5].

Неудовлетворительная гигиена полости рта, обусловленная отсутствием контроля за ее осуществлением и трудностями в проведении привычных гигиенических манипуляций, играет определяющую роль в возникновении кариеса эмали. Наличие вспомогательных ортодонтических элементов в полости рта создает дополнительные ретенционные пункты для аккумуляции и обсемененности кариесогенными микроорганизмами, снижая тем самым pH ротовой жидкости [6]. Колебания pH приводят к нарушению непрерывного ионного замещения гидроксиапатита и фторапатита, при котором эмаль неспособна сохранять постоянство своей структуры и состава. Высокий уровень контаминации патогенной флорой также указывает на дестабилизацию буферной емкости слюны [7]. Вместе с тем дополнительные ортодонтические элементы затрудняют проведение гигиенических мероприятий. Таким образом, показатель гигиены полости рта по индексу Грина—Вермиллиона (OHI-S) резко увеличивается в течение первого месяца после установки брекет-системы, что обусловлено сложностью проведения гигиенических мероприятий: среднее значение 1,36±0,43 по сравнению с изначальным, когда индекс OHI-S до проведения ортодонтического лечения составляет не более 0,4. Спустя полгода после фиксации несъемной аппаратуры наблюдается компенсаторный механизм в виде адаптации пациента и уменьшения значений индекса гигиены, его среднее значение 0,5±0,13. После завершения ортодонтического лечения регистрируется статистически значимое снижение значений индекса OHI-S, в среднем до 0,43±0,03 [8].

Вместе с тем, ряд авторов описывает тенденцию к дисбалансу в местном иммунном ответе организма, в частности в виде качественных и количественных изменений иммунореактивных и биохимических свойств смешанной слюны в течение первого триместра после фиксации брекет-системы: выявляется снижение синтеза иммуноглобулинов A, M, G и активности ряда ферментов, свидетельствующих об анаэробном гликолизе [7].

Патологические изменения эмали, возникающие до и в результате ортодонтического лечения, также обусловлены мультифакторным эффектом абфракции — статического и циклического напряжения. Патогенез данного процесса связывают с функциональной биомеханической перегрузкой зубов, обусловленной зубочелюстными аномалиями. Чрезмерное воздействие при наличии ортодонтической патологии и прикладывании типичных сил во время лечения приводит к возникновению напряжения на изгиб, и в результате возникшего пьезоэлектрического эффекта происходит потеря ионов кальция из кристаллической решетки гидроксиапатита, клинически проявляющаяся микротрещинами в пришеечной области [2, 9].

Фиксация несъемной ортодонтической аппаратуры сопряжена с применением ортофосфорной кислоты, в процессе использования которой возникает очаговая деминерализация эмали, за счет чего и повышается адгезионная способность. Однако в процессе проведения данной манипуляции возможно ятрогенное осложнение за счет несоблюдения протокола протравливания [4, 5, 10]. Выявлено, что увеличение экспозиции ортофосфорной кислоты повышает деминерализирующий эффект соответственно.

Выводы. Таким образом, именно междисциплинарный подход позволяет выявить протекающие патологические состояния в твердых тканях зубов при зубочелюстных аномалиях и оценить механизмы воздействия ортодонтических аппаратов, избежав различных осложнений на всех этапах лечения. Обзор научно-медицинской литературы продемонстрировал актуальность дальнейшего проведения системного анализа данных с целью разработки инновационных методов, способствующих снижению вероятности возникновения или усугубления заболеваний твердых тканей зубов.

Литература/References

1. Абрамова М.Я., Аверьянов С.В., Алимова А.В. и др. Ортодонтия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020:376.

2. Мамацашвили В.Г., Абрамова М.Я., Алимова А.В. и др. Анализ воздействия элементов несъемной ортодонтической техники на твердые ткани зуба в процессе ортодонтического лечения. Ортодонтия. 2022; 3(99):58-59.

3. Абрамова М.Я., Фиронова М.А. Оценка состояния твердых тканей зубов до ортодонтического лечения на несъемной вестибулярной брекет-системе. Инновации в отраслях народного хозяйства, как фактор решения социально-экономических проблем современности: Сб. докладов и материалов VII Междунар. научно-практ. конференции. 2017:351-357.

4. Гилева О.С., Муравьева М.А., Сюткина Е.С., Левицкая А.Д. Постортодонтическая деминерализация эмали: клинические особенности и эффективность лечения. Маэстро стоматологии. 2015;4:38.

5. Tufekci E, Dixon JS, Gunsolley JC, Lindauer SJ. Prevalence of white spot during orthodontic treatment with fixed appliances. Angle Orthod. 2011;81: 206-210.

6. Мамедов Ф.Ю., Эрдоган И. Микробиологические аспекты осложнений ортодонтического лечения. Биомедицина. 2016;(2):67-72.

7. Картон Е.А., Островская И.Г., Зарецкая Э.Г. и др. Состояние местного иммунитета ротовой полости при лечении на металлической брекет-системе. Georgian Medical News. 2021;7-8(316-317):70-73.

8. Микляев С.В., Полторацкая И.П., Золотова В.М. Влияние несъемных ортодонтических аппаратов на состояние твердых тканей зубов. Медицина и физическая культура: наука и практика. 2021;3(9): 23-29.

9. Nascimento MM, Dilbone DA, Pereira PNR, et al. Abfraction lesions: etiology, diagnosis, and treatment options. Clin Cosmet Investig Dent. 2016;8: 79-87.

10. Горлачева Т.В., Терехова Т.Н. Деминерализация эмали зубов у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники. Ортодонтия. Гнатология. 2020:45-50.

* * *

Профилактика дисбиоза полости рта при ортодонтическом лечении съемными аппаратами

Е.В. Дегтяренко, Е.В. Демченко

ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького» Минздрава России, Москва, Россия

Дисбактериоз является актуальной медицинской проблемой, так как патологические изменения микробиоценоза служат предрасполагающим и поддерживающим воспаление фактором. В практике детской стоматологии и ортодонтии дисбиоз у пациентов часто встречается на фоне ношения съемных ортодонтических конструкций.

Присутствие ортодонтического аппарата ухудшает процессы самоочищения полости рта, так как затрудняет доступ ротовой жидкости к участкам твердых тканей зубов и слизистой оболочки полости рта (СОПР), а различные структурные элементы пластинок создают дополнительные места скопления зубного налета. Кроме того, у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, наблюдается снижение резистентности органов и тканей полости рта [1]. Очень важным фактором негативного влияния на состояние стоматологического здоровья пациента является способность ортодонтических конструкций изменять соотношение микрофлоры полости рта, увеличивая число условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, тем самым провоцируя состояние дисбиоза [1]. Вышеперечисленные изменения в полости рта, которые возникают при применении ортодонтических аппаратов, увеличивают риск развития кариеса и воспалительных заболеваний пародонта и СОПР [2].

Цель исследования. Проанализировать литературные данные и собственные наблюдения, посвященные профилактике дисбиоза СОПР у детей с ортодонтической съемной аппаратурой.

Материал и методы. Были проанализированы литературные данные, посвященные профилактике дисбиоза СОПР у лиц со съемными конструкциями в полости рта. С учетом недостатков существующих способов профилактики дисбиоза полости рта у пациентов со съемными пластиночными ортодонтическими конструкциями был разработан оригинальный способ профилактики дисбиоза СОПР у данной категории пациентов. Эффективность предложенного способа была оценена у 25 пациентов 6—12 лет, которым была начата профилактика дисбиоза СОПР одновременно с началом лечения съемными ортодонтическими пластиночными аппаратами. Оценка эффективности проводилась на основании клинических (сбор жалоб, анамнеза, клиническое обследование, оценка гигиенического индекса по Грину—Вермиллиону) и лабораторных (микробиологический метод исследования мазка из полости рта, взятого под базисом ортодонтической конструкции) данных.

Результаты. В научных публикациях описаны несколько различных способов профилактики дисбиоза полости рта при ношении пластиночных конструкций. Так, известен способ лечебно-профилактического действия на состояние маркеров воспаления и дисбиоза, включающий профессиональную чистку зубов, гигиеническое обучение по уходу за полостью рта, полоскание зубным эликсиром «Виноградный» и прием таблеток квертулин. Инулин, входящий в состав квертулина, оказывает антидисбиотическое действие, стимулируя рост пробиотической микрофлоры, при этом не воздействуя на патогены, вызывающие заболевания полости рта [3]. Таким образом, данный комплекс не содержит топического пробиотика и не воздействует на все звенья этиопатогенеза дисбактериоза полости рта, который может возникнуть при ношении съемных пластиночных конструкций. Также нельзя исключать возможную аллергическую реакцию на растительные компоненты зубного эликсира.

Существует способ профилактики осложнений при ношении съемных конструкций из термопластических материалов, который заключается в поддержании гигиены конструкции и дезинфекционной обработке специализированными гигиеническими неабразивными средствами [4]. Данный способ предполагает улучшение гигиенического состояния и снижение обсемененности микроорганизмами только съемного аппарата и никак не направлен на вытеснение условно-патогенных и патогенных микроорганизмов со всей полости рта.

Имеется способ профилактики дисбиоза в полости рта, который подразумевает использование для гигиены полости рта ополаскивателей без спирта и антисептиков, например «Асепта Parodontal Fresh» с растительными экстрактами и микроэлементами. Следует отметить, что в данном способе реализуется только гигиенический уход за полостью рта и не подразумевается очистка поверхности конструкции [5].

Также есть способ нормализации состава микрофлоры полости рта у детей со съемными ортодонтическими аппаратами, заключающийся в использовании детьми зубной пасты ROCS с бромелаином для чистки зубов и ортодонтических аппаратов [6]. В данной методике предусмотрено воздействие лишь на гигиену полости рта, при этом не уделяется достаточного внимания борьбе с условно-патогенной и патогенной микрофлорой, а также восстановлению нормальной микрофлоры полости рта.

Поэтому с целью профилактики дисбиоза СОПР у детей со съемными пластиночными ортодонтическими аппаратами нами был предложен оригинальный способ. Он заключается в первую очередь в обучении индивидуальной гигиене полости рта и осуществлении чистки зубов и гигиенического ухода за ортодонтическим аппаратом с помощью зубной пасты «R.O.C.S. PRO Brackets & Ortho». Также пациентам назначается полоскание полости рта суспензией, которая содержит сорбент полиметилсилоксана полигидрат (энтеросгель), после еды по 1—2 мин дважды в день (после завтрака и после обеда) в течение месяца. Для приготовления суспензии необходимо растворить 1 чайную ложку сорбента в ¹/₃ стакана кипяченой воды [7]. После полоскания рта суспензией, которая содержит сорбент полиметилсилоксана полигидрат («Энтеросгель»), назначается рассасывание таблеток с пробиотическими микроорганизмами Streptococcus salivarius K12 (бактоблис). Рекомендуется рассасывать по 1 таблетке в сутки, желательно в вечернее время, перед сном, после чистки зубов, 30 дней.

Наличие в составе зубной пасты «R.O.C.S. PRO Brackets & Ortho» активного протеолитического фермента Bromelain позволяет очищать зубы на участках, недоступных зубной щетке, нивелировать факторы воспаления и обеспечивает длительную чистоту зубов и десен. По данным А.А. Тропиной, М.В. Воробьева (2017), при применении данной зубной пасты отмечены позитивные изменения в составе микрофлоры СОПР у пациентов со съемной ортодонтической аппаратурой [6]. По данным Н.В. Левченко (2003), местное применение «Энтеросгеля» в виде полосканий полости рта улучшает гигиенический индекс, увеличивает скорость секреции ротовой жидкости, нормализует ее pH и минерализующий потенциал, увеличивает активность лизоцима [7]. Таблетки для рассасывания с пробиотическими микроорганизмами Streptococcus salivarius K12 (бактоблис) содержат микроорганизм, который является представителем здоровой микрофлоры ротовой полости. Данный препарат также способствует восстановлению и поддержанию нормальной микрофлоры полости рта, однако в научных публикациях освещено применение препарата бактоблис при ОРВИ и лор-патологии [8].

Предложенный нами способ профилактики дисбиоза полости рта при ортодонтическом лечении съемными аппаратами был реализован у 25 пациентов 6—12 лет. Этим детям была начата профилактика дисбиоза СОПР одновременно с началом лечения съемными ортодонтическими пластиночными аппаратами по предложенной методике. В течение последующих 4 мес пациенты находились под пристальным наблюдением врача-ортодонта. Указанный срок наблюдения был выбран, потому что именно в этот период (первые 2—4 мес) при наличии факторов риска у пациентов (аллергические заболевания, патология лор-органов, заболевания ЖКТ и др.) возникают симптомы дисбиоза полости рта. У пациентов, которым проводился предложенный нами комплекс профилактических мероприятий, за начальный период ортодонтического лечения отсутствовали жалобы, характерные для дисбиоза полости рта (появление сухости рта, ощущения жжения, стянутости, неприятного запаха), и клинические признаки нарушения микробиоценоза полости рта (отек и гиперемия слизистой оболочки, особенно в участках проекции базиса аппарата, повышенная вязкость слюны). Подобные симптомы и жалобы у данных детей отсутствовали на протяжении всего ортодонтического лечения. Помимо этого, у пациентов улучшилось гигиеническое состояние полости рта. Через месяц после реализации способа профилактики у большинства пациентов — 19/25 (76,0±8,5%) индекс Грина—Вермиллиона соответствовал удовлетворительному. У 6/25 (24,0±8,5%) человек индекс гигиены был хорошим. Важно отметить, что в течение последующих 4 мес наблюдения гигиенический индекс у указанных пациентов значимо не увеличивался. Микробиологические исследования с участка СОПР, расположенного под базисом ортодонтического аппарата, не выявили чрезмерного роста условно-патогенной флоры и появления патогенной флоры в отличие от группы сравнения, где по данным бакпосева у пациентов, находившихся на ортодонтическом лечении съемными пластиночными конструкциями и имеющих факторы риска развития дисбиоза, отмечался избыточный рост следующих условно-патогенных микроорганизмов: Candida albicans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Haemophilus influenzae, Staphylococcus epidermidis в количестве 105—106 КОЕ [9].

Зубная паста и лекарственные препараты, включенные в предложенную схему, осуществляют комплексное воздействие на различные звенья патогенеза дисбиоза полости рта, возникающего при применении съемной ортодонтической аппаратуры.

Предложенный способ профилактики дисбиоза полости рта у детей со съемными пластиночными ортодонтическими аппаратами имеет ряд преимуществ. Он подразумевает комплексный этиопатогенетический подход к профилактике нарушения микробиоценоза полости рта, который может возникнуть на фоне ношения съемной ортодонтической аппаратуры. Способ можно использовать у пациентов начиная с 4-летнего возраста. Применение предложенной схемы препятствует росту условно-патогенных микроорганизмов, что, в свою очередь, снижает риск развития кариеса, палатинита, кандидоза полости рта др. Используемые лекарственные препараты и средства безопасны, разрешены к применению у детей, имеют либо нейтральный, либо приятный вкус и не вызывают негативной реакции.

Выводы. Таким образом, разработанный способ профилактики дисбиоза полости рта у детей со съемными пластиночными ортодонтическими аппаратами комплексный и этиопатогенетически обоснованный. Предложенный алгоритм мероприятий позволяет сократить адаптационный период и препятствует развитию нарушений микробиоценоза полости рта, которые могут возникать на фоне ношения ортодонтической аппаратуры.

Литература/References

1. Давыдов Б.Н., Матлаева А.С., Гаврилова О.А., Червинец Ю.В. Особенности микробиологического состояния ротовой жидкости на различных этапах ортодонтического лечения детей и подростков. Стоматология. 2015;94(1):68-71.

2. Жармагамбетова А.Г., Тулеутаева С.Т., Ахметова С.Б. и др. Сравнительный анализ микробного биоценоза при различных видах ортодонтического лечения. Медицина и экология. 2017;2(83):53-58.

3. Волченко Н.В., Соколова И.И. Влияние комплексной профилактики на уровень биохимических маркеров воспаления и дисбиоза в слюне детей с разным типом школьного обучения. Вестник стоматологии. 2014;1(86):66-69.

4. Фомина К.А., Полушкина Н.А., Чиркова Н.В. и др. Профилактические мероприятия по гигиеническому уходу за съемными конструкциями из термопластических полимеров (обзор литературы). Вестник новых мед. технологий. 2017;24(3):211-216.

5. Орехова Л.Ю., Леонтьев А.А., Улитовский С.Б. Роль противовоспалительного ополаскивателя в лечении заболеваний пародонта. Пародонтология. 2007;4(45):63-66.

6. Тропина А.А., Воробьев М.В. Исследование микрофлоры слизистой оболочки полости рта у детей из семей военнослужащих при лечении съемными ортодонтическими аппаратами. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и рациональной терапии заболеваний детского возраста: Мат-лы межрегиональной научно-образовательной конференции, посвященной 45-летию организации детской специализированной службы Ивановской области, Иваново, 10 октября 2017 г. Иваново: Ивановская государственная медицинская академия; 2017:103-105.

7. Левченко Н.В. Клинико-лабораторное обоснование применения сорбента «Энтеросгель» для экзогенной профилактики кариеса временных зубов: 14.01.22 «Стоматология»: Автореф. дисс. канд. мед наук. Полтава; 2003:18.

8. Крамарев С.А., Евтушенко В.В. Бактоблис (Streptococcus salivarius K12) — инновационная терапия и профилактика острых респираторных инфекций и их осложнений. Актуальная инфектология. 2020;8(1): 50-53.

9. Дегтяренко Е.В., Демченко Е.В. Коррекция дисбиоза полости рта у детей при ортодонтическом лечении. Медико-социальные проблемы семьи. 2023;28(1):49-55.

* * *

Оценка положения третьих моляров при различных аномалиях зубочелюстной системы

М.Х. Кусова, А.А. Родионова, О.А. Тюрина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

По литературным данным, наличие третьих моляров оказывает заметное влияние на процесс формирования зубочелюстной системы. Всего у 13% обследованных пациентов третьи моляры отсутствовали: иногда все, иногда некоторые из них. При наличии 3-х моляров важно оценить их положение в ходе формирования зубочелюстной системы и вероятность прорезывания в зубном ряду. Положение третьих моляров и сроки их прорезывания при различных зубочелюстных аномалиях, вероятно, имеют связь с ранним или поздним их прорезыванием.

Исследования ряда авторов подтверждают, что преждевременное закрытие верхушки корня зуба может привести к увеличению их сроков прорезывания. В зависимости от положения третьих моляров и сроков их прорезывания возможно формирование различных аномалий положения зубов и их окклюзии, так как вероятность раннего или позднего прорезывания третьих моляров способствует этому факту.

Дополнительная информация, полученная с помощью методов исследования, таких как рентгенография и компьютерная томография, позволяет врачам сформировать оптимальный план диагностики и лечения, способствующий успешному проведению стоматологических манипуляций и предотвращению возможных осложнений.

Цель исследования. Сравнительный анализ положения третьих моляров у пациентов с различными зубочелюстными аномалиями.

Материал и методы. Изучены 347 ортопантомограмм челюстей пациентов в возрасте 7—25 лет с аномалиями зубочелюстной системы: скученное положение передних зубов — 83 случая, сужение зубных рядов — 87 случаев, дистальная окклюзия — 80 случаев, мезиальная окклюзия — 52 случая, трансверсальная окклюзия — 45 случаев.

Проведено клиническое обследование пациентов, изучены ортопантомограммы челюстей по методике Weber. Данные статистически обработаны.

На ортопантомографии челюстей положение третьих моляров оценивали по величине внутренних углов, образованных перпендикуляром от линии, соединяющей вершины мезиальных и дистальных бугров моляров: для верхних — к подглазничной линии, для нижних — к плоскости основания нижней челюсти.

Результаты. Определено, что у всех пациентов в возрастной группе 12—15 лет присутствует наибольшее количество третьих моляров, и величина углов их наклона имеет высокие значения именно в этот возрастной период. Данный факт послужил поводом в настоящем исследовании выделить и проанализировать 86 ортопантомограмм челюстей пациентов в возрасте 12—15 лет.

Средние значения величины углов, характеризующих положение третьих моляров у пациентов 12—15 лет со скученным положением передних зубов на верхней челюсти, равны 130°, а нижних — 65°, у пациентов с сужением зубных рядов величина углов, характеризующих положение третьих верхних моляров, составляет 126,9°, нижних — 62°.

Величина углов наклона третьих моляров на верхней челюсти при мезиальной окклюзии находится в пределах 124,0—130,8°, а при дистальной окклюзии угол значительно уменьшен и равен 108,7°. Величина углов наклона третьих моляров на нижней челюсти в пределах 59,3—64,7°, а при мезиальной окклюзии угол увеличен до 74, 5° справа и 65,5° слева. Также величина углов, характеризующих положение верхних третьих моляров у пациентов с трансверсальной окклюзией, равна 124,0°, а величина углов, характеризующих положение нижних третьих моляров, равна 67,8°.

Из общего числа показателей корреляционных связей достоверны различия между величинами углов наклона третьих моляров в 7 случаях: значимое различие величины углов верхних третьих моляров у пациентов с дистальной окклюзией — до 108,7°, нижних с мезиальной окклюзией — до 74,5˚.

Самый высокий коэффициент достоверности различия величины угла наклона нижнего третьего моляра у пациентов в группах «скученное положение передних зубов» и «трансверсальная окклюзия», он равен 4,28 [1—6].

Выводы. Из общего числа проанализированных ортопантомограмм челюстей наибольшее количество с наличием третьих моляров установлено у пациентов в возрасте 12—15 лет.

Наименьшие показатели, приближенные к возрастной норме, у пациентов с дистальной окклюзией.

У пациентов в возрасте 12—15 лет с мезиальной и трансверсальной окклюзией значения величины углов, характеризующих положение третьих моляров, как на верхней, так и на нижней челюстях, определены как самые значительные. Возможно, это связано с интенсивностью возрастных изменений морфологических параметров зубочелюстной системы при указанных аномалиях.

Литература/References

1. Гайворонская М.Г., Гайворонский И.В., Пономарев А.А. Особенности биомеханики нижней челюсти при двусторонней ретенции зубов мудрости. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2017;1:68-77.

2. Гордина Е.С., Зинченко А.Ю., Колесов М.А. Взаимосвязь развития третьих моляров нижней челюсти и наклона резцов. Рос. стоматология. 2013;3:28-31.

3. Wise GE, King GJ. Mechanisms of tooth eruption and orthodontic tooth movement. J Dent Res. 2008;87(5):414-434.

4. Стадницкая Н.П. Особенности и аномалии развития третьих моляров (диагностика, клиника, лечение): Дисс... канд. мед. наук. 2009:120.

5. Пономарев А.А. Закономерности строения верхней и нижней челюстей в норме, при различных видах ретенции и отсутствии зубов мудрости: Дисс... док. мед. наук. Санкт-Петербургский гос. университет; 2018:39.

6. Брагин Е.А. Современные методы диагностики, прогнозирования и лечения нарушений смыкания зубных рядов. Ставрополь: СГМА; 2006:162.

* * *

Исследование качества заполнения медицинской ортодонтической карты (формы №043/у) стоматологами-ортодонтами

А.В. Малервейн, О.Ю. Богаевская, А.В. Кочубей, В.В. Кочубей, М.И. Лазечко

ФГБУ «ФНКЦ ФМБА России», Москва, Россия;

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» Министерства науки и высшего образования РФ, Москва, Россия

Медицинская ортодонтическая карта (форма №043/у) предназначена для фиксации результатов диагностических, лечебных, профилактических и других мероприятий, позволяющих проводить анализ и синтез данной информации [1]. Решение основных задач организации работы врача- ортодонта невозможно без анализа сведений, содержащихся в отчетной и учетной документации стоматологической медицинской организации [2]. Одной из основополагающих задач стоматолога-ортодонта является качественное оказание медицинской стоматологической помощи населению. Записи дневников ортодонтической карты позволяют анализировать не только клинические аспекты работы врача-ортодонта, но работу стоматологической медицинской организации в целом [3].

В настоящее время одной из наиболее тяжелых патологий зубочелюстно-лицевой системы является группа патологий сочетанных деформаций челюстей. Несмотря на значительный прогресс в развитии стоматологии, вопросы совершенствования диагностики, планирования и лечения паациентов с сочетанными деформациями челюстей не теряют своей актуальности [4].

Все данные результатов осмотра, дополнительных методов обследования, рентгенологической диагностики, план лечения должны быть наиболее корректно описаны в медицинской карте пациента [5]. Тем не менее не все врачи-ортодонты добросовестно относятся к этому.

Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, в 30% медицинских карт крайне сложно получить сведения о реальном состоянии пациента, проведенном и планируемом объеме диагностики и лечения, выполненных стоматологических манипуляциях. Данный факт ненадлежащего и халатного отношения к заполнению медицинской карты пациента позволяет предположить низкий уровень квалификации у некоторых врачей-ортодонтов [6].

Нередко по имеющимся данным медицинской ортодонтической карты весьма сложно понять, был ли выполнен весь объем необходимых манипуляций при лечении патологии сочетанных деформаций челюстей.

Детальное изучение данных медицинских карт позволит оценить качество заполнения медицинской карты ортодонтического пациента и выявить недостатки в фиксации информации врачами-ортодонтами в процессе лечения.

Цель исследования. Оценить полноценность сбора и фиксирования информации на основании ведения медицинской документации в медицинской деятельности врачей-ортодонтов.

Материал и методы. Нами был проведен ретроспективный анализ 300 медицинских ортодонтических карт (формы №043/у) пациентов с целью оценки ведения медицинской документации. Для анализа сведений, внесенных в форму №043/у, предварительно проводилась выкопировка данных в специально разработанную автором форму, согласно основным разделам ортодонтической карты пациента, которая содержала 29 пунктов. Пункты 1—4 — это социально-гигиеническая характеристика пациента и состояния его здоровья, пункты 5—29 позволяли оценить действия врача-ортодонта. Обработка результатов собственных исследований проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics v. 23 (США), Excel Microsoft.

Результаты. В ходе исследования при заполнении паспортной части обнаружено, что дата заполнения документации присутствовала в 259 из 300 карт (86,3%); фамилия, имя, отчество были указаны в 300 (100%) картах, однако в 78 (26%) картах имя и отчество пациента было сокращено до инициалов; графа «пол» была заполнена в 277 (92,3%); дата рождения — в 214 (71,3%), однако в 9 (3%) картах вместо даты рождения был указан возраст пациента.

Низкий процент заполнения данных имели такие графы, как «место работы» — 119 (39,6%), «полис обязательного медицинского страхования» — 117 (39%), несмотря на всю значимость данного документа в процессе лечения, «паспортные данные» — в 103 (34,3%) картах, «семейное положение» — в 92 (30,6%), «направление от медицинской организации» — в 75 (25%). Самый низкий процент заполнения был в графе «образование» — в 57 (19%) картах.

«Жалобы пациента» были зафиксированы в 279 (93%) из 300 карт. Однако почти в половине случаев данный пункт был не полностью заполнен и не отражал сути заболевания. Также в 235 (78,3%) случаях не был отмечен характер жалоб, а именно эстетический, морфологический или функциональный. В остальных случаях — в 21 (7%) — пациенты жалоб не предъявляли.

«Анамнез жизни» был заполнен в 196 картах (65,3%), «течение беременности» — в 105 (35%), «рожден в срок или нет» — в 113 (38%), «вид вскармливания» — в 110 (37%), «начало прорезывания зубов» — в 136 (45,3%), «вредные привычки» — в 170 (56,6%), «аномалии у родственников» — в 197 (65,6%), «перенесенные и сопутствующие заболевания» — в 216 (72%), «проводилось ли ранее ортодонтическое лечение» — в 226 (75,3%). Все вышеперечисленные графы являются крайне важными для составления плана и дальнейшего лечения пациента.

Графа «осмотр лица» была заполнена лишь в 198 (66%) случаях, «осмотр полости рта» — в 189 (63%), что является низким показателем. «Зубная формула» заполнена врачами в 275 (91,6%). Крайне важными для дальнейшего построения грамотного плана лечения являются данные измерения антропометрических моделей челюстей, которые указаны только в 199 (66,3%), «сведения о состоянии и характере окклюзии» присутствуют в 223 (74,3%).

Рентгенологическая диагностика, в частности ортопантомограмма (ОПТГ), была проведена у 207 (69%), при этом описание ОПТГ было в наличии в 142 (47,3%) случаях.

Телерентгенограмма головы (ТРГ) в боковой проекции была проведена в 197 (65,6%) случаях, описание ТРГ в боковой проекции полностью было проведено в 101 (34,6%). В остальных случаях описание было недостаточно информативным, полный расчет всех необходимых параметров ТРГ в боковой проекции не был проведен. ТРГ в прямой проекции была выполнена в 6 (2%), хотя в 47 (15,6%) случаях наблюдалась асимметрия развития челюстей и данный снимок был необходим для постановки верного диагноза.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) была проведена в 15 (5%), описание было полным.

Зонограмма была проведена лишь у одного пациента, несмотря на то что пациентов, обратившихся с жалобами на боли и функциональные нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, было 52 (17,3%). Реография, аксиография и кондилография не были проведены, хотя данные исследования были необходимы 52 пациентам.

Кроме того, ни один пациент не был направлен на магнитно-резонансную томографию.

Треть пациентов обратились с жалобами на дискомфортные ощущения в жевательных мышцах. Однако функциональные исследования мышц челюстно-лицевой области, такие как электромиография, миотонометрия, не использовались вовсе. Функциональным методам обследования, по всей вероятности, не придается большое значение, однако документально данная графа заполнена в 133 (44,3%) картах.

Данные клинических и функциональных проб Эшлера—Битнера и пробы Ильиной-Маркосян были приведены в 4 (1,33%) картах.

Ключевыми графами для последующего планирования лечебного процесса являются: предварительный диагноз, план обследования и план лечения. Однако они были заполнены лишь в 201 (67%), 186 (62%) и в 194 (64,6%) картах соответственно. Основной клинический диагноз указан в 283 (94,3%) картах. Индивидуальное информированное согласие, без которого невозможно проведение любой медицинской манипуляции, заполнено в 225 (75%). Дневник врача-ортодонта с подробным описанием всех проведенных ортодонтических мероприятий был заполнен в 215 картах (71,6%).

Таким образом, как показывает наше исследование, врачи-ортодонты не фиксируют должным образом информацию в медицинских картах.

Выводы. В результате проведенного анализа 300 медицинских ортодонтических карт было выявлено, что некоторые врачи-ортодонты не придают большого значения заполнению медицинской документации, что, возможно, свидетельствует о низком уровне квалификации врача, по данным научной литературы.

Наиболее часто в заполненных медицинских картах отсутствуют сведения о перенесенных заболеваниях (28%); расчеты гипсовых моделей челюстей (34%); о течении беременности матери (65%); о сроках прорезывания зубов (54,6%); виде вскармливания (63,3%); вредных привычках (43,3%). Игнорируются данные о плане обследования (38%) и лечения пациента (35,3%). Данные ОПТГ не указаны в 93 (31%) картах; ТРГ в боковой и прямой проекциях — в 103 (34,3%) и 294 (98%) случаях соответственно; КЛКТ — в 285 (95%); зонограмма — в 299 (99,6%); реография, кондилография, аксиография, миотонометрия, электромиография и магнитно-резонансная томография не были проведены ни одному ортодонтическому пациенту.

Литература/References

1. Вагнер В.Д., Лапина А.К., Смирнова Л.Е., Старикова Н.В. Протокол экспертизы качества заполнения медицинской карты ортодонтического пациента при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций. Клин. стоматология. 2017;1:36-39.

2. Измайлова З.М., Вагнер В.Д., Кузин А.В. Анализ медицинской документации как элемент контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Стоматология. 2022;2:100-105.

3. Бабенко А.И., Кострубин С.А. Социологическая оценка организации стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. Совр. проблемы здравоохранения и мед. статистики. 2020;2:239-254.

4. Zangari F, Nuzzolese E. Maintenance of Dental Records: A Survey among Italian Dentists with Im-plications for Forensic Odontology. MedDocs Open Access Publisher. 2022;2:1002-1007.

5. Цветкова М.А., Сохов С.Т. Оптимизация сбора анамнеза на ортодонтическом приеме. Клин. медицина. 2021;11:222-229.

6. Andreeva SN, Izmailova ZM. The role of dental medical records in the assessment of the quality of medical care. Stomatologiia. 2021;2:12-17.

* * *

Новый комплекс методов профилактики и лечения гингивита и пародонтита у взрослых пациентов, проходящих ортодонтическое лечение

Е.К. Тарасова, М.В. Заблоцкая, В.А. Румянцев

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Особенность ортодонтического лечения больных обусловлена ухудшением у них гигиенического состояния полости рта из-за использования ортодонтической техники и повышением риска развития воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) [1]. Врачи и исследователи отмечают, что у от трети до половины из таких пациентов в ходе ортодонтического лечения развиваются ВЗП, вызванные снижением на фоне действующих ортодонтических сил местного иммунитета тканей пародонта и накапливающейся пародонтопатогенной микрофлорой. В связи с этим важно не только снижать активность пародонтопатогенов, но и стимулировать защитную функцию пародонта.

Для регулирования свойств ротовой биопленки разработан препарат, содержащий наночастицы серебра, — «НанАргол Pro». Это безионное коллоидное серебро с пролонгированным противомикробным действием (декларация о соответствии: ЕАЭС N RU Д-Яи.РА02.В.83303/22 от 01.04.2022).

Ранее Ш.Л. Шиманским (2016) и В.А. Румянцевым и соавт. (2019) разработана и апробирована новая клиническая методика репрограммирования макрофагов тканей пародонта в фенотип М2 [2, 3]. Она получила название аутосеротерапии и заключается в центрифугировании венозной крови, в результате которого получается сильно обедненная клеточными элементами, но содержащая много факторов репрограммирования макрофагов аутосыворотка. Основой методики является способность нативных (М0) и макрофагов фенотипа М1 активироваться и перепрограммироваться в фенотип М2, являющийся противовоспалительным [4, 5]. D. He и соавт. (2015) в эксперименте на крысах показали, что метод репрограммирования макрофагов может быть полезен не только в лечении ВЗП, но и при проведении ортодонтического лечения, в том числе для замедления процесса резорбции корней зубов [6].

Цель исследования. Оценка эффективности сочетанного применения противомикробного нанопрепарата и клинического метода репрограммирования макрофагов пародонта при ортодонтическом лечении взрослых пациентов для профилактики и лечения у них ВЗП.

Материал и методы. Исследование проведено с участием 62 пациентов, у которых параллельно ортодонтическому лечению с помощью брекет-систем реализовывали мероприятия, направленные на борьбу с воспалительной реакцией в тканях пародонта. Ортодонтическое лечение было обусловлено аномалиями прикуса, сужением зубного ряда, скученным положением зубов, а также иными зубочелюстными аномалиями и деформациями. Из числа таких пациентов в возрасте от 18 до 45 лет были сформированы 2 группы: основная и сравнения. В основной группе оказались 30 пациентов (12 мужчин и 18 женщин). В группе сравнения — 32 пациента (13 мужчин и 19 женщин). По 7 пациентов в каждой группе имели хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, остальные пациенты — хронический катаральный гингивит. Диагноз обосновывали по результатам пародонтологического исследования с помощью компьютерной диагностической системы Florida Probe и ортопантомографии.

В начале и спустя 6 мес ортодонтического лечения проводили сравнительный анализ клинических, биохимических и иммунологических показателей. При этом в группе сравнения использовали традиционные методы лечения и профилактики ВЗП: контроль за индивидуальной гигиеной, периодическое местное применение противомикробных и противовоспалительных препаратов. В основной группе пациентам провели три курса лечебно-профилактических мероприятий: назначали ротовые ванночки с «НанАрголом Pro» 2 раза в день по 1 мин и проводили курсы аутосеротерапии в течение 1 мес, 3 мес и 5 мес ортодонтического лечения. Каждый такой курс состоял из трех серий подслизистых инъекций аутологичной сыворотки крови. Венозную кровь, забранную непосредственно у пациента, двукратно центрифугировали. Первое центрифугирование начинали с «мягкого старта» с помощью лабораторной центрифуги «ЕВА-200» (Hettich-Zentrifugen). Основное центрифугирование проводили при скорости вращения 3000 об/мин в течение 10 мин. Затем его повторяли спустя 10 мин при тех же характеристиках. Полученную сыворотку инъецировали подслизисто по 1 мл в области переходной складки в 4 квадрантах обеих челюстей. В составе одного курса были 3 такие процедуры с интервалом в 7—10 сут.

При клиническом обследовании пациентов оценивали показатели зубного налета, кровоточивости десны и глубины пародонтальных карманов. Для выявления микроорганизмов методом ПЦР в режиме реального времени ДНК основных пародонтопатогенов в пробах из десневых желобков или карманов проводили с помощью комплектов «Дентоскрин» (ДНК-Технология, Россия). Материал забирали с помощью стерильных бумажных штифтов, которые вводили под десну на 20 сек с последующей транспортировкой в пробирках Eppendorf в лабораторию.

Методом иммуноферментного анализа в ротовой жидкости определяли концентрацию эластазы нейтрофилов (с помощью тест-системы Human PMN Elastase Platinum ELISA, Bender MedSystems GmbH, Австрия). Тиоловый статус ротовой жидкости оценивали фотометрическим методом с помощью тест-системы Thiol status / Sulfhydryl status assay (Immundiagnostik AG, Германия). Также определяли фагоцитарную активность с помощью НСТ-теста, заключающегося в цитохимическом выявлении темно-синих гранул диформазана, образующихся вследствие активации кислород-зависимой биоцидности фагоцитов в цитоплазме нейтрофилов в результате восстановления нитросинего тетразолия (НСТ). Показатели активности уреазы в ротовой жидкости оценивали с помощью портативного переносного анализатора AMA RUT Reader производства ООО «АМА» (Санкт-Петербург). Анализатор работает на принципе светопропускания тестовой полоски, пропитанной цветным реактивом, после его реакции с исследуемой жидкостью. Статистическую обработку результатов проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Исследование одобрено этическим комитетом.

Результаты. За период наблюдения за пациентами в основной группе было отмечено статистически значимое уменьшение значений индекса гигиены в среднем на 1,6±0,04 балла, а в группе сравнения, наоборот, увеличение (p<0,05). Такая же динамика наблюдалась и в случае с индексом кровоточивости десны. Среднее значение глубины пародонтальных карманов у больных пародонтитом оказалось равным 4,18±0,347 мм. В ходе наблюдений значимой динамики показателя не было выявлено. Рентгенологическое исследование показало, что через 6 мес ортодонтического лечения в основной группе пациентов не наблюдалось усиления резорбции костной ткани альвеолярных отростков. А в группе сравнения на 11 ортопантомограммах было выявлено небольшое увеличение периодонтальной щели и резорбция межальвеолярных перегородок. У 2 пациентов в данной группе имелись признаки резорбции корней зубов. В основной группе этого не было.

Спустя 6 мес ортодонтического лечения в основной группе пациентов с помощью ПЦР-метода было выявлено уменьшение общей бактериальной массы (p<0,05). А в группе сравнения имелось незначительное увеличение этого показателя (p>0,05). Межгрупповое сравнение показателей обнаружило статистически значимое различие (t=5,8, p<0,05). При первичном обследовании количественное содержание в пробах Actinobacillus actinomycetemcomitans превышало норму. Но за период наблюдения у больных основной группы произошло статистически значимое уменьшение показателя. В группе сравнения этого не было. Отмечено в основной группе и уменьшение количества другого пародонтопатогенного микроорганизма — Porphyromorans gingivalis. Аналогичная картина наблюдалась и в отношении других пародонтопатогенов, за исключением грибов Candida albicans.

О протеолитической активности ротовой жидкости и степени активации нейтрофилов можно судить по показателю эластазы нейтрофилов. При гингивите и пародонтите у ортодонтических пациентов этот показатель был практически в 2 раза выше нормы. В ходе наблюдений существенного изменения данного показателя не наблюдали. У обследованных обеих групп тиоловый статус ротовой жидкости был существенно ниже референсного диапазона. За 6 мес в основной группе отмечено увеличение средних значений показателя, однако они не достигали референсного значения. В группе сравнения не выявлено изменений. В начале наблюдения за больными средние значения НСТ-теста в обеих группах были увеличены в сравнении с референсными значениями (p<0,05). А спустя 6 мес наблюдали уменьшение значений показателя, статистически значимое в основной группе (p<0,05). Повышенные значения НСТ-теста в начале исследования свидетельствовали об активации клеточного звена врожденного иммунитета. Предполагая, что пародонтопатогенная микрофлора во рту у больных ВЗП является главным образом уреазопозитивной, мы изучили активность уреазы ротовой жидкости. При этом в основной группе за период наблюдения имело место статистически значимое снижение активности микробной уреазы. Это говорит о подавлении метаболической активности уреазопозитивной микрофлоры. Резюмируя результаты биохимических и иммунологических исследований, можно заключить, что предложенный новый комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий применение ротовых ванночек с «НанАрголом Pro» и инъекций аутологичной сыворотки крови, положительно влияет на характер иммунного ответа организма, кроме того, методы дополняют друг друга, что делает такое сочетание достаточно эффективным в профилактике и лечении ВЗП во время проведения ортодонтического лечения.

Выводы. Для профилактики и лечения ВЗП у ортодонтических пациентов предложен новый комплекс мероприятий. Он включает в себя регулярное применение противомикробного нанопрепарата, регулирующего качественный и количественный состав микробиома полости рта. А также новую клиническую методику репрограммирования макрофагов пародонта. Комплекс способствует достоверному снижению количества и активности основных пародонтопатогенов, улучшает клинические, биохимические и иммунологические показатели, характеризующие выраженность воспалительной реакции в тканях пародонта.

Литература/References

1. Karamani I, Kalimeri E, Seremidi K, et al. Chlorhexidine mouthwash for gingivitis control in orthodontic patients: A systematic review and meta-analysis. Oral Health Prev Dent. 2022;20(1):279-294.

https://doi.org/10.3290/j.ohpd.b3170043

2. Шиманский Ш.Л. Оценка клинической эффективности методики репрограммирования макрофагов в комплексной терапии хронического пародонтита. Клин. стоматология. 2016;4:34-37.

3. Румянцев В.А., Шиманский Ш.Л., Будашова Е.И. Влияние репрограммирования фенотипа макрофагов пародонта на их морфологические признаки. Морфология. 2019:155(2):244.

4. Collins PE, Carmody RJ. The regulation of endotoxin tolerance and its impact on macrophage activation. Crit Rev Immunol. 2015;35(4):293-323.

https://doi.org/10.1615/critrevimmunol.2015015495

5. Kapellos TS, Taylor L, Lee H, Cowley SA, James WS, Iqbal AJ, Greaves DR. A novel real time imaging platform to quantify macrophage phagocytosis. Biochem Pharmacol. 2016;15(116):107-119.

https://doi.org/10.1016/j

6. He D, Kou X, Luo Q, et al. Enhanced M1/M2 macrophage ratio promotes orthodontic root resorption. J Dent Res. 2015;94(1):129-139.

https://doi.org/10.1177/0022034514553817

* * *

Встречаемость сочетанных патологий окклюзии с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава

Г.С. Шайхова, А.В. Васильева, Л.А. Игнатьева

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия

Среди множества различных аномалий, патологических состояний нельзя не отметить значительный рост болезней височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Процент населения с различными заболеваниями ВНЧС увеличивается до 60%, из которых 40% страдают мышечно-суставной дисфункцией. Теме распространенности дисфункции ВНЧС посвящено большое количество исследований, опубликованных статей. Проводимые опросы и анкетирование студентов и пациентов медицинских учреждений в различных городах только подтверждают данные ВОЗ. Например, анкетирование на базе стоматологической клиники Ижевской государственной медицинской академии 96 человек в возрасте от 17 до 26 лет: признаки дисфункции ВНЧС встречаются достаточно часто — в 90,6% случаев и сопровождаются болью или скованностью в области головы и шеи — в 61,5% случаев, несмотря на интактные зубные ряды, отсутствие соматической патологии [1].

Дисфункция является самым частым патологическим состоянием ВНЧС, составляя до 90% патологии данного сочленения [2]. Состояние сустава может оказывать влияние на возникновение других междисциплинарных патологий. Ряд авторов отмечают анатомическую и функциональную взаимосвязь между зубочелюстным аппаратом и шейным отделом позвоночника. Также изменения в суставе приводят к перестройке системы равновесия, что объясняет возникновение головокружений. Помимо этого, возникновение ограничения сустава в различных положениях приводит к невозможности полного открытия рта [3].

Полное обследование ВНЧС может прояснить аспекты имеющихся патологий в системе поддержания равновесия, слуха, опорно-двигательного аппарата и, конечно, челюстно-лицевой области — аспекты окклюзионных нарушений [4, 5].

Возникающие нефункциональные нагрузки в области ВНЧС оказывают чрезмерное давление на его структурные элементы [6]. Снижаются адаптационные возможности тканей ВНЧС, происходит ограничение движений нижней челюсти, появление болевых ощущений и напряжения, в дальнейшем — дегенеративные изменения. Все это напрямую связано с нарушением окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов [7, 8].

Однако процесс адаптации к окклюзионным нарушениям у каждого человека проявляется по-разному. Одни бессимптомно привыкают к нарушению прикуса, другие же могут испытывать серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции [9].

Поэтому следует обратить внимание на область, являющуюся общей для работы стоматологов-ортопедов и ортодонтов, и выявить возможную корреляционную связь между видом патологии окклюзии и дисфункции ВНЧС [10].

Цель исследования. Определение процента встречаемости сочетанных патологий окклюзии с дисфункцией ВНЧС.

Материал и методы. Медицинские карты ортодонтических пациентов по форме №834н в количестве 50 штук, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) пациентов. Анализ КТ и МРТ пациентов. Статистический метод анализа.

Результаты. Объектом исследования явились 50 карт пациентов с патологией со стороны окклюзии и положения отдельных зубов.

Все ортодонтические пациенты были разделены на 2 группы исходя из поставленного диагноза: 1-ю группу составили 46 пациентов с патологией окклюзии; во 2-ю группу вошли 4 пациента с аномалией положения отдельных зубов.

После анализа преобладающей группы пациентов с диагностированной патологией окклюзии было произведено дополнительное ее деление на две подгруппы: 1-я подгруппа состояла из мезиальной окклюзии, что составило 16 карт пациентов; 2-я подгруппа включала 30 карт ортодонтических пациентов с дистальной окклюзией.

Каждая подгруппа патологии окклюзии была дополнительно дифференцирована в зависимости от детализации диагноза: дистальная окклюзия с трансверзальной резцовой окклюзией и глубокой резцовой окклюзией (21 карта), дистальная окклюзия с сагиттальной резцовой дизокклюзией (9 карт), мезиальная резцовая окклюзия с обратным резцовым перекрытием (9 карт) и мезиальная резцовая окклюзия с вертикальной резцовой дизокклюзией (7 карт).

Рассматривая процентное соотношение, получаем следующие значения: дистальная окклюзия с трансверзальной резцовой окклюзией и глубокой резцовой окклюзией (70%), дистальная окклюзия с сагиттальной резцовой дизокклюзией (30%), мезиальная резцовая окклюзия с обратным резцовым перекрытием (56%), мезиальная резцовая окклюзия с вертикальной резцовой дизокклюзией (44%).

Анализируя записи в карте со слов пациентов, стоит отметить, что первопричиной обращения к врачу была патология окклюзии. Больные не предъявляли жалоб на ВНЧС. Только при опросе и сборе анамнеза выяснилось, что патологические изменения все же присутствовали. Так, у 29 пациентов с дистальной окклюзией отмечались «щелчки», «хрусты», но при этом болезненность отсутствовала. Также три пациента отмечали у себя заклинивание помимо наличия «хруста» и «щелчков».

Только при анализе КТ (в некоторых случаях с дополнительной МРТ) подтверждалась патология ВНЧС. Таких пациентов было зарегистрировано 38 из 50 обследованных, что составило 76% от общего числа обследуемых.

Для удобства анализа и соотношения пациенты с патологией ВНЧС были разделены на 7 групп; 1-я группа — дистальное смещение головок ВНЧС и передний подвывих суставных дисков с репозицией, она составила 19 карт пациентов; 2-я группа состояла из 2 медицинских карт с диагнозом: переднее смещение головок ВНЧС без смещения суставных дисков; 3-я группа включила в себя разное расположение суставных головок справа и слева и разное расположение суставных дисков по МРТ, а именно 9 карт; 4-я группа — 3 карты со смещением суставных голов без репозиции суставного диска; 5-я группа состояла из 2 карт ортодонтических пациентов со смещением суставных головок со смещением суставных дисков; 6-я группа имела патологию со стороны аномалии формы головок ВНЧС и составила 2 карты; 7-я группа состояла из одного пациента с резорбцией головок ВНЧС.

Процентное соотношение данных групп: дистальное смещение головок ВНЧС и передний подвывих суставных дисков с репозицией (50%), переднее смещение головок ВНЧС без смещения суставных дисков (5%), разное расположение суставных головок справа и слева и разное расположение суставных дисков по МРТ (24%), смещение суставных головок без репозиции суставного диска (8%), смещение суставных головок со смещением суставных дисков (5%), аномальная форма головок ВНЧС (5%), резорбция головок ВНЧС (3%).

После проведенного анализа КТ и МРТ пациентов по поводу ВНЧС была выявлена следующая корреляция с поставленными ортодонтическими диагнозами. У всех 29 пациентов, предъявляющих жалобы на ВНЧС, была выявлена патология — дисфункция ВНЧС. Эти пациенты имели диагноз дистальной окклюзии. У остальных из оставшихся пациентов с дисфункцией ВНЧС наблюдалась мезиальная окклюзия.

Соотношение патологий прикуса при дисфункции ВНЧС составило: 24% — мезиальная окклюзия, 76% — дистальная окклюзия.

Вывод. Результаты анализа показали, что частота встречаемости дисфункции ВНЧС составила 76% от общего числа выбранных для исследования карт ортодонтических больных. Выявив взаимосвязь патологии окклюзии с дисфункцией ВНЧС, можно увидеть значительное преобладание дистальной окклюзии над мезиальной среди всех выявленных окклюзий при патологии ВНЧС, что составило 76% и 24% соответственно.

Анализируя полученные данные, еще раз отмечаем тесную взаимосвязь между окклюзионными нарушениями и состоянием ВНЧС.

Можно сделать вывод, что патологию окклюзии следует рассматривать как мультипрофильный и сочетанный диагноз, при этом дисфункцию ВНЧС нужно диагностировать и изучать, непосредственно обращая внимание на особенности окклюзии.

Литература/References

1. Головатенко О.В., Шевкунова Н.А., Хусаинов А.И. Анализ встречаемости признаков дисфункциональных состояний височно-нижнечелюстного сустава у лиц молодого возраста. МНИЖ. 2021;11-2:113.

2. Сёмкин В.А., Волков С.И. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016:288.

3. Тардов М.В., Болдин А.В. Синдром Костена или дисфункция височно-нижнечелюстного сустава? Трудный пациент. 2018;10.

4. Петрикас И.В., Никаноров В.И., Петрикас Е.О. и др. Дисфункция ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава). Этиологические аспекты. Sciences of Europe. 2018;26-1:26.

5. Ордокова Э.Р. Диагностика и лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с аномалиями прикуса. Смоленский мед. альманах. 2018;2.

6. Науменко Ю.Н., Данилова М.А. Сравнительная оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава и коррекция мышечно-суставного синдрома у пациентов с аномалиями отдельных зубов и зубных рядов на этапах ортодонтического лечения. Медицинский вестник Башкортостана. 2011;6.

7. Лепилин А. В., Коннов В. В., Багарян Е. А., Арушанян А. Р. Клинические проявления патологии височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц у пациентов с нарушениями окклюзии зубов и зубных рядов. Саратовский научно-мед. журнал. 2010;2.

8. Альжуаифари О.А. Особенности клинического течения и эпидемиологии синдрома болевой дисфункции ВНЧС // Scientist. 2022. №4 (22).

9. Фадеев Р.А., Чибисова М.А., Кузакова А.В., Зотова Н.Ю. Метод обследования височно-нижнечелюстного сустава с использованием дентальной компьютерной томографии. СПб: МЕДИ издательство; 2016:24.

10. Потрясова А.М., Кабиева Х.А., Еловская А.А., Гиоева А.Б. Морфологические особенности строения ВНЧС при различных аномалиях прикуса, формирующих патологическую асимметрию положения нижней челюсти. Здоровье и образование в XXI веке. 2021;4.

* * *

Стабильность зубоальвеолярного расширения, достигнутого во время ортодонтического лечения (ретроспективное исследование)

А.В. Шефова, Л.Н. Солдатова, М.А. Казакова

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Процесс коррекции тесного положения зубов обычно включает в себя методы, направленные на увеличение длины и ширины зубного ряда для решения проблемы дефицита места в зубном ряду [1]. Одним из подходов к достижению этой цели является зубоальвеолярное расширение, которое реализуется с использованием несъемных ортодонтических аппаратов [2]. Данный эффект достигается благодаря специальной форме металлических дуг, изготовленных из эластичных сплавов с памятью формы и температурой трансформации. Такие дуги обладают универсальной формой и применяются как для верхнего, так и для нижнего зубного ряда. Процесс зубоальвеолярного расширения, часто фокусирующийся на области премоляров, имеет свойство значительно увеличивать ширину зубного ряда, что приводит к улучшению эстетики улыбки за счет уменьшения боковых «щечных коридоров» при улыбке [3, 4]. Однако существует необходимость рассмотрения вопросов, связанных с гипотетической стабильностью изменений ширины зубного ряда в долгосрочной перспективе и их воздействием на здоровье пародонта [5]. Такие изменения могут повлиять на стабильность трансверзальных параметров зубной дуги и повышают вероятность последующих изменений в тканях пародонта. Требуется дополнительное исследование для полного понимания долгосрочных последствий и эффективности данного метода коррекции зубов.

Цель исследования. Провести ретроспективный анализ стабильности расширения зубного ряда, достигнутого с помощью лечения на брекет-системе самолигирующего типа.

Материал и методы. Выборка состояла из 212 пациентов, жителей г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Для повышения достоверности исследования дополнительно была сформирована группа контроля, состоящая из пациентов без ортодонтического лечения в анамнезе. Исследование включало в себя два этапа: клинический и параклинический, в рамках которых проводилась оценка состояния тканей пародонта и исследование трансверзальных параметров в различные периоды ортодонтического лечения. Чтобы убедиться в объективности результатов, полученные данные были подвергнуты статистическому анализу с использованием как параметрических, так и непараметрических методов. Измерения на контрольно-диагностических моделях (КДМ) производились электронным штангенциркулем троекратно для увеличения точности измерений, за оцениваемое значение принималось среднее арифметическое измерений. Погрешность измерительного прибора составляла 0,01 мм, что не могло значимо повлиять на точность измерений (заключение метрологического отдела о поверке измерительного устройства). Все измерения проводились на КДМ одних и тех же временных отрезков ортодонтического лечения пациентов: до ортодонтического лечения (Т0), сразу после ортодонтического лечения (Т1), спустя 1 год после ортодонтического лечения (Т2), спустя 6 лет после ортодонтического лечения (Т3). Оценка трансверзальных параметров производилась с помощью биометрического метода А. Пона (1909).

Результаты. Максимальное расширение зубоальвеолярного пространства обнаружено в области премоляров. Важно отметить, что между временными точками T1 и T2 наблюдается значительное уменьшение ширины зубного ряда, что свидетельствует о нестабильности проведенного зубоальвеолярного расширения. Далее не происходит значимого уменьшения значений трансверзальных параметров. Стоит отметить, что максимальное сужение наблюдается в области премоляров, т.е. в области изначально максимального расширения. При сравнении ширины зубных рядов в группе исследования (Т1) и в группе контроля было выявлено несоответствие трансверзальных параметров индексным значениям в группе контроля. Группа контроля, не проходившая ортодонтическое лечение, отвечала следующим параметрам: скученность не более 3 мм, I класс смыкания по Энглю. Это свидетельствует о низкой информативности метода Пона для оценки степени сужения зубных рядов для жителей г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Полученные результаты являются статистически значимыми. Это подчеркивает необходимость проведения дополнительных исследований.

Выводы. Зубоальвеолярное расширение имеет тенденцию к рецидиву в ранние периоды после завершения ортодонтического лечения. Перерасширение зубного ряда может предшествовать развитию рецессий десневого края. В связи с этим рекомендуется проводить диагностику тщательно и разрабатывать план ортодонтического лечения, учитывая вышеупомянутые особенности. Необходим пересмотр индексных референсных параметров при оценке зубоальвеолярного сужения и для планирования ортодонтического лечения и повышения стабильности окклюзии.

Литература/References

1. Полякова В.В., Данилова М.А. Выбор эталонов для прогнозирования антропометрических параметров верхнего зубного ряда. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2016;15(4):57-60.

2. Housley JA, Nanda RS, Currier GF, McCune DE. Stability of transverse expansion in the mandibular arch. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2003;124(3):288-293.

3. McNamara JA Jr, Franchi L, McClatchey LMN. Orthodontic and orthopedic expansion of the transverse dimension: A four decade perspective. Seminars in Orthodontics. 2019;25(1):3-15.

4. Raucci G, Pacheco-Pereira C, Elyasi M, et al. Short- and long-term evaluation of mandibular dental arch dimensional changes in patients treated with a lip bumper during mixed dentition followed by fixed appliances. Angle Orthod. 2016;86(5):753-760.

5. Орехова Л.Ю., Чибисова М.А., Серова Н.В. Клинико-лучевая характеристика хронического генерализованного пародонтита. Пародонтология. 2013;18(3):3-9.

Разное

Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с фобиями и анксиозными расстройствами

Т.А. Абакаров, Г.М.-А. Будайчиев, М.М. Меджидов

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Стоматологическая фобия и анксиозные расстройства являются распространенными проблемами среди пациентов, которые испытывают страх и тревогу перед посещением стоматологической клиники и процедурами. Эти состояния не только оказывают негативное влияние на пациентов, но и могут приводить к отсрочке или избеганию стоматологической помощи, что может иметь серьезные последствия для их орального здоровья [1]. Стоматологическая фобия и анксиозные расстройства являются распространенными проблемами среди пациентов. Они могут приводить к отказу от стоматологического лечения или к его отсрочке, что может иметь серьезные последствия для здоровья полости рта [2]. Согласно статистике, до 20% взрослого населения и до 30% детей и подростков страдают от стоматологической фобии [3]. Это может существенно ограничивать доступ пациентов к необходимым стоматологическим услугам и негативно влиять на их качество жизни [4]. Кроме того, стоматологическая фобия и анксиозные расстройства могут вызывать психологические и физические проблемы у пациентов, такие как повышенная тревожность, повышенное сердцебиение, потливость и т.д. [5]. В связи с этим разработка эффективных методов и подходов к оказанию стоматологической помощи пациентам с фобиями и анксиозностью является важной задачей. Необходимо улучшить коммуникацию между стоматологами и пациентами, а также разработать стратегии и техники, которые помогут пациентам справиться со страхом и тревожностью [6].

Цель исследования. Разработка эффективных подходов к оказанию стоматологической помощи пациентам с фобиями и анксиозными расстройствами.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 200 пациентов из стоматологических клиник. Для оценки стоматологической фобии и анксиозных расстройств использовались стандартизированные методы, включая опросники и шкалы оценки. Для измерения уровня фобии у пациентов применялась стоматологическая шкала фобии, для оценки уровня тревожности — шкала генерализованного тревожного расстройства. Было проведено наблюдение за поведением пациентов во время стоматологического вмешательства с использованием видеозаписей, чтобы оценить их реакции и уровень стресса. Для обработки и анализа данных применялся статистический программный пакет SPSS Statistics.

Результаты. Исследование показало, что степень стоматологической фобии и анксиозных расстройств среди пациентов варьировала, распределяясь на три уровня — низкий, средний и высокий: у 50 пациентов был выявлен низкий уровень фобии и анксиозности, у 80 пациентов — средний, а у 70 пациентов — высокий уровень данных состояний.

Анализ качества жизни этих пациентов показал значительные различия в зависимости от степени фобии и анксиозности. Пациенты с низким уровнем фобии и анксиозности в среднем оценили свое качество жизни на уровне 7,5 из 10. Пациенты со средним уровнем дали оценку 5,8, в то время как пациенты с высоким уровнем фобии и анксиозности оценили свое качество жизни всего в 3,2 из 10.

Что касается эффективности применяемых подходов, то самым эффективным оказалось использование седации, которое привело к уровню удовлетворенности пациентов в 9,5 из 10 случаев. Методы расслабления показали результат 8,9 из 10 по шкале удовлетворенности, а когнитивно-поведенческая терапия — 7,2 из 10. В то же время музыкальная терапия хотя и оказалась полезной, но продемонстрировала уровень ниже среднего уровня удовлетворенности — 6,4 из 10.

Результаты данного исследования показали, что уровень фобии и анксиозности достаточно высок среди исследуемых пациентов. Это согласуется с результатами исследований других авторов, которые также выявляли высокий уровень стоматологической фобии и анксиозности у пациентов. Однако были обнаружены некоторые различия в распределении уровня фобии и анксиозных расстройств. Некоторые исследования показывали, что уровень фобии и анксиозности может быть выше у женщин, в то время как результаты данного исследования не выявили такой разницы в зависимости от пола. Это может быть связано с особенностями выборки или различиями в контексте исследования. Результаты данного исследования показали, что уровень качества жизни снижается у пациентов с фобиями и анксиозностью. Это подтверждается результатами других исследований, которые также выявили связь между фобиями и анксиозностью с пониженным качеством жизни. Наконец, результаты данного исследования предоставили информацию о эффективности разработанных подходов к оказанию стоматологической помощи пациентам с фобиями и анксиозностью. Однако в данной области сравнительный анализ с другими исследованиями был ограничен, так как доступная литература в этой области не была полностью рассмотрена. Более обширное сравнение с предыдущими исследованиями может быть рекомендовано для будущих исследований.

В целом сравнение результатов данного исследования с исследованиями других авторов позволяет подтвердить некоторые общие тенденции и выявить потенциальные различия. Это сравнение позволяет лучше понять контекст и значимость полученных результатов и предлагает основу для дальнейших исследований и клинической практики в области стоматологической помощи пациентам с фобиями и анксиозностью.

Выводы. В заключение данной статьи можно сказать, что исследование показало высокий уровень стоматологической фобии и анксиозных расстройств среди исследуемых пациентов. Это имеет негативное влияние на их качество жизни. Однако было предложено несколько подходов к оказанию стоматологической помощи, которые могут быть эффективными в улучшении состояния пациентов с фобиями и анксиозностью. Важно отметить, что результаты данного исследования подтверждают предыдущие исследования в этой области, но также выявляют некоторые различия. Это предлагает основу для дальнейших исследований и практических рекомендаций, а также подчеркивает важность понимания и учета стоматологической фобии и анксиозности при оказании стоматологической помощи. Результаты исследования могут быть полезными для разработки и улучшения методов, которые помогут пациентам справиться с фобиями и анксиозностью и повысить качество их жизни.

Литература/References

1. Орлова Е.С., Орлова И.С. Повышенная тревожность и коррекция дентофобии у пациента при оказании стоматологической помощи. Университетская медицина Урала. 2019;5(4-19):22-25.

2. Armfield JM, Heaton LJ. Management of fear and anxiety in the dental clinic: a review. Aust Dent J. 2013;8(4):390-407.

3. Brahm CO, Lundgren J, Carlsson SG, et al. Dentists’ views on fearful patients. Problems and promises. Swed Dent J. 2012;36(2):79-89.

4. Lindenberger BL, Plag J, Schumacher S, et al. Clinical and neurobiological effects of aerobic exercise in dental phobia: A randomized controlled trial. Depression and Anxiety. 2017;34(11):1040-1048.

5. Porritt J, Rodd HD, Morgan A, et al. Development and evaluation of acognitive-behavioural intervention for children’s dental anxiety. J Dent Res. 2012; 91(9):847-852.

6. Soares FC, Lima RA, de Barros MV, et al. Impact of dental anxiety on oral health-related quality of life among Brazilian preschool children: apopulation-based study. Eur J Oral Sci. 2015;123(6):392-399.

* * *

Влияние вируса SARS-CoV-2 на уровень антител к транглутаминазе в слюне пациентов в динамике обследования

Г.Д. Алигаджиева¹, Г.Д. Ахмедов¹, И.Г. Островская²

¹ГБУ РД «РСП им. М. Максудова», Махачкала, Россия

² ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В современном обществе здоровье становится все более приоритетным аспектом жизни каждого человека. Однако, несмотря на значительный прогресс в медицине, многие вопросы о нашем организме остаются неизученными.

Изучение изменений показателей слюны в отдаленном послековидном периоде может быть полезным для оценки долгосрочного воздействия инфекции или воспаления на состояние пациента. Слюна — это биологическая жидкость, которая содержит важную информацию о состоянии здоровья. Она отражает многие процессы, происходящие в организме, и может служить индикатором различных заболеваний.

Трансглутаминаза (TG) — это фермент, который играет важную роль в процессе белкового обмена. Аутоантитела к TG, т.е. антитела, направленные против собственных тканей организма, могут быть выявлены у пациентов с различными иммунологическими и воспалительными заболеваниями, включая аутоиммунные [1]. Установлено, что уровень аутоантител к транглутаминазе в слюне изменяется на фоне патологических процессов в ротовой полости [2]. Другими исследованиями установлено, что повышенные уровни аутоантител к транглутаминазе в крови могут быть связаны с целиакией или иными иммунологическими заболеваниями [1].

Цель исследования. Изучение изменений уровня аутоантител слюны в отдаленном послековидном периоде в динамике.

Материал и методы. Сбор проб смешанной слюны проводился у 82 пациентов (31 мужчины и 51 женщины), средний возраст 61,4±1,51 года, переболевших COVID-19, в утреннее время (с 9:00 до 10:00), которые обратились в ГБУ РД «РСП им. М. Максудова» (Махачкала) в период с 2021 по 2023 г. за плановым стоматологическим лечением.

Перед сбором образцов все пациенты получали рекомендацию воздержаться от употребления алкоголя за день до процедуры, а также не курить и не принимать лекарственные препараты перед сбором. Сбор проб осуществлялся без стимуляции путем сплевывания в специальные пластиковые пробирки в течение 5 мин. Пробирки с образцами слюны затем помещали в холодильную камеру со средней температурой –22°C. Перед началом исследования пробирки с образцами размораживали при комнатной температуре +25°C, а затем центрифугировали при скорости 3000 об/мин в течение 15 мин. В полученном супернатанте с использованием метода твердофазного иммуноферментного анализа определяли количество аутоиммунных антител IgA (anti-TG2/IgA) и IgG (anti-TG2/IgG) к трансглутаминазе в Ед/мл. Для анализа использовали стандартный комплект реактивов «Вектор Бест» (Россия). Контрольные данные были выкопированы от 15 испытуемых (7 мужчин и 8 женщин) в возрасте в среднем 63,2±2,33 года, которые были изучены в период до пандемии. Обработку цифровых данных выполняли с использованием метода вариационной статистики и t-критерия Стьюдента. Для анализа различий между образцами слюны пациентов использовался U-ранговый критерий Манна—Уитни при сравнении группы COVID-19 с контрольной группой, а также критерий Уилкоксона для сравнения сроков исследования. Значимыми различия считали при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Результаты нашего исследования свидетельствуют о значительном повышении уровня anti-TG2/IgA, обнаруженных в слюне у пациентов, перенесших COVID-19. Это наблюдается особенно ярко в первый год после заболевания, когда уровень антител в слюне в 2 раза превышает значения контрольной группы. Мы обнаружили данный показатель у 92,7% обследованных людей, что свидетельствует о широком присутствии аутоиммунной реакции в организме после инфекционного воздействия. Однако в течение трехлетнего периода наблюдений мы установили, что уровень anti-TG2/IgA в слюне пациентов, переболевших COVID-19, становится сравнимым с показателями контрольной группы. Это указывает на возможное подавление аутоиммунной реакции или снижение активности заболевания со временем. Интересно отметить, что у 7,3% пациентов anti-TG2/IgA в слюне не обнаружены. Это может свидетельствовать о различных индивидуальных реакциях организма на патологические процессы или особенностях эффективности используемых диагностических методов в данном исследовании.

Анализируя данные об уровне anti-TG2/IgG в слюне, мы обнаружили, что через год после заболевания аутоантитела этого класса были найдены у 22% обследованных пациентов. Это может указывать на продолжение аутоиммунной реакции и поддержание воспалительных процессов. Через 3 года данный показатель уменьшился до 8,5%, что может означать естественное снижение активности заболевания или эффективность проводимого лечения.

Выводы. Результаты исследования свидетельствуют о динамике изменения уровня аутоантител anti-TG2/IgA и anti-TG2/IgG в слюне у пациентов, перенесших COVID-19. Выявлено яркое повышение уровня anti-TG2/IgA в первый год после заболевания и постепенное его снижение до значений контрольной группы. В то время как антитела anti-TG2/IgG продолжают обнаруживаться в слюне у 8,5% пациентов даже через 3 года после заболевания. Дальнейшие исследования необходимы для более глубокого понимания этих процессов и разработки эффективных методов лечения и регуляции аутоиммунной реакции. Интерпретация полученных данных может иметь важное значение для разработки дальнейших методов диагностики и лечения COVID-19, а также для понимания его воздействия на организм в долгосрочной перспективе.

Литература/References

1. Иськова И.А., Кляритская И.Л., Цапяк Т.А., Кривой В.В. Диагностика целиакии в свете новых рекомендаций Европейского общества по изучению целиакии (ESsCD). Крымский терапевт. журнал. 2019;4:5-13.

2. Селезнева И.А., Гильмиярова Ф.Н., Бородина И.А. и др. Клинико-молекулярные индикаторы воспалительно-деструктивных поражений полости рта при пародонтите у лиц с различной групповой принадлежностью крови. Клин. лабор. диагностика. 2020;2:100-105.

* * *

Затраты, осуществляемые фондом обязательного медицинского страхования на предоставление амбулаторных стоматологических услуг жителям мегаполиса

А.А. Духовская, Л.В. Егорова, Г.А. Тогоев, А.М. Панин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

За последние несколько лет обеспечение населения мегаполиса амбулаторными стоматологическими услугами стало одной из приоритетных задач для фонда обязательного медицинского страхования. Данный фонд осуществляет финансирование и организацию медицинской помощи населению, включая и стоматологическую помощь, обеспечивая доступность и качество услуг [1].

Затраты фонда на оказание амбулаторных стоматологических услуг представляют собой значительные суммы, которые регулярно выплачиваются провайдерам медицинских услуг в рамках договоров оказания медицинской помощи. Эти средства включают в себя оплату услуг стоматологических клиник, снабжение необходимым оборудованием и расходными материалами, а также оплату труда медицинского персонала.

Мегаполис с его многомиллионным населением требует высокого уровня организации и координации в области стоматологической помощи. Большое число жителей требует и большого числа специалистов и соответствующего оборудования для оказания услуг в различных районах города. Затраты фонда включают в себя оплату работы стоматологов и их помощников, затраты на закупку и замену оборудования, предоставление необходимых расходных материалов и лекарств, а также оплату абонентской платы за телекоммуникационные услуги, которые необходимы для организации эффективной работы [2].

Следует отметить, что затраты фонда постоянно растут в связи с увеличением количества заявок на стоматологическую помощь и повышением стоимости медицинских услуг. Данная тенденция связана с развитием современных технологий в стоматологии, ростом качества обслуживания и повышением требований населения к доступности услуг [3]. Однако благодаря существованию фонда обязательного медицинского страхования большая часть населения мегаполиса имеет возможность получать качественную и доступную стоматологическую помощь [4].

Таким образом, затраты фонда обязательного медицинского страхования на оказание амбулаторных стоматологических услуг населению мегаполиса — это необходимая инвестиция в здоровье жителей и развитие системы здравоохранения города. Благодаря качественным и доступным услугам, предоставляемым финансируемыми фондом стоматологическими клиниками и медицинским персоналом, население мегаполиса получает возможность поддерживать здоровье полости рта и финансовое благополучие.

Цель исследования. Провести анализ спроса и предоставляемых услуг в рамках системы обязательного медицинского страхования на примере государственной стоматологической клиники.

Материал и методы. Для выполнения исследования была использована информационная база, включающая выкопировку данных статистических отчетов за период 2017—2021 гг. двух государственных многопрофильных стоматологических клиник МГМСУ им. А.И. Евдокимова, находящихся в Москве. В качестве объектов исследования взяты университетские клиники МГМСУ «Клинический центр стоматологии» и «Клинический центр челюстно-лицевой, пластической хирургии».

Эти клиники оказывают стоматологическую помощь взрослому и детскому населению Москвы, Московской области и других регионов России. В обоих многопрофильных центрах Российского университета медицины работает 330 врачей-стоматологов различных профилей, включая хирургов, терапевтов, ортодонтов, ортопедов, гигиенистов и детских врачей. Кроме того, в клиниках трудятся врачи с высшим образованием по специальности «лечебное дело», такие как хирурги, нейрохирурги, оториноларингологи, физиотерапевты, рентгенологи и терапевты. Также в состав клиник включены средний и младший медицинский персонал.

Главным объектом наблюдения стали страховые компании, которые в соответствии с нормативно-правовыми актами обеспечивают страховой случай путем заключения договоров, выдачи страховых полисов, формирования списка застрахованных лиц и оплаты медицинской помощи. Также были использованы материалы государственного статистического годового отчета Минздрава России, включая форму №30 «Сведения о медицинской организации», форму ОМС-3 за 2017—2021 гг. и сводную справку по счету 1 за этот же период, содержащую информацию об оказанной медицинской помощи застрахованным лицам во всех структурных подразделениях многопрофильных стоматологических клиник Российского университета медицины.

Для анализа цифровых данных использовались статистические, аналитические и графические методы. Направление процессов развития было определено сравнительным анализом. Оценка пригодности модели осуществлялась на основе имитации финансовых поступлений на оказание стоматологической помощи по программе ОМС и затрат на экстраполируемые объемы помощи, потребляемые населением. Для стандартизации и проведения статистического анализа была создана база данных с применением программы Microsoft Excel 2010.

Результаты и обсуждение. Затраты Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) на амбулаторные стоматологические услуги за пятилетний период составили 475 616 557 руб. Эта сумма представляет собой значительную долю общих затрат, включая другие амбулаторные услуги.

По данным, полученным в ходе исследования, выявлено, что на диагностические и реабилитационные отделения приходится всего 100 253 572 руб., что в 4 раза меньше по сравнению с затратами на амбулаторные стоматологические услуги.

В рамках этого исследования была выявлена статья расходов по системе ОМС на стоматологические амбулаторные профили. Наибольшие расходы ФОМС приходятся на терапевтическую стоматологию: они за пятилетний период составляют 428 263 263 руб. На втором месте находится детская стоматология с затратами в размере 31 237 640 руб. Хирургическая стоматология занимает третью строчку с расходами в размере 15 934 564 руб.

Анализ затрат по годам на стоматологические амбулаторные профили показал, что затраты на терапевтические услуги достигли пика в 2019 г. и составили 117 754 781 руб. Максимальные затраты на хирургическую стоматологию пришлись на 2021 г. и составили 4 878 783 руб. Значительные затраты на детскую стоматологию были зафиксированы в 2017 и 2019 гг. — 7 702 266 руб. и 7 941 068 руб. соответственно.

В исследуемом периоде расходы на стоматологический профиль ортодонтии по системе ОМС составили 181 090 руб. Максимальные затраты ФОМС на этот профиль отмечены в 2017 и 2021 гг.

В целом амбулаторные стоматологические услуги занимают значительную долю затрат ФОМС. Терапевтическая стоматология оказывается наиболее затратной, а диагностические и реабилитационные отделения получают незначительное финансирование. Подробный анализ затрат по годам позволяет выявить тенденции и изменения в расходах на различные виды стоматологических услуг.

Анализ спроса показал, что число пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, с каждым годом растет. Это объясняется не только увеличением числа постоянных пациентов, но и притоком новых клиентов. Основные услуги, которые необходимы пациентам, включают в себя профилактику и лечение зубов, протезирование, ортодонтию и хирургическую стоматологию. При этом все больше людей осознают важность периодического прохождения профилактических осмотров и консультаций у специалистов.

Однако, несмотря на рост спроса на стоматологические услуги, в клинике Российского университета медицины сохраняется высокое качество предоставляемых услуг. Врачи и медицинский персонал располагают современным оборудованием, что позволяет им выполнять сложные операции и лечение с использованием передовых технологий. Благодаря этому клиника остается лидером в своей области и предоставляет качественную медицинскую помощь всем пациентам.

Анализ потребительских услуг показал, что клиника Российского университета медицины успешно соответствует требованиям и ожиданиям пациентов. Уровень обслуживания, профессионализм врачей, доброжелательность медицинского персонала — все это создает положительный имидж клиники и способствует удовлетворению потребностей пациентов. Большое значение в клиентоориентированности работы клиники отводится личному подходу к каждому пациенту, учету его индивидуальных особенностей и потребностей. Это позволяет клиентам быть уверенными в качестве получаемой медицинской помощи и сохранить доверие к клинике.

В целом, анализ спроса и предоставляемых услуг в государственной стоматологической клинике Российского университета медицины позволяет сделать вывод о том, что она успешно удовлетворяет потребности пациентов в стоматологической помощи. Благодаря современной технической базе и профессионализму персонала клиники Российского университета медицины остаются лидером в своей области и продолжают предоставлять высококачественную медицинскую помощь.

Литература/References

1. Шишкин С.В., Сажина С.В., Селезнева Е.В. Страховые медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования: что изменилось после проведения ее реформы? М.: Изд. дом Высшей школы экономики; 2015.

2. Каткова И.П., Катков В.И. Доступность медицинской помощи: цели и реалии. Народонаселение. 2016;1:92-102.

3. Духовская А.А., Егорова Л.В., Духовская Н.Е. и др. Исследование дифференциации затрат по видам амбулаторных стоматологических услуг населению мегаполиса. Ортодонтия. 2022;2(98):2-5.

4. Янушевич О.О., Бутова В.Г., Умарова К.В. Анализ видов, структуры и объемов стоматологической помощи, оказываемой в соответствии с классификатором медицинских услуг по программе ОМС взрослому населению при лечении всех заболеваний пародонта. Рос. стоматол. журнал. 2012;5:46-49.

* * *

Постковидный синдром и его проявления в полости рта

Н.И. Крихели, А.А. Бережной, О.А. Фролова, М.С. Ноздрина, И.Н. Николаева

ГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В конце декабря 2019 г. в Китае было впервые зарегистрировано заболевание COVID-19, вызванное мутировавшим штаммом семейства коронавирусов SARS-CoV-2. Эпидемиологические данные свидетельствуют о передаче инфекции воздушно-капельным путем: вирус передается через маленькие капельки слюны, выделяющиеся изо рта при разговоре, чихании или кашле [1, 2]. Заболеванию подвержены все возрастные группы [3]. Более тяжелое течение чаще наблюдается в возрасте старше 60 лет, особенно при наличии сопутствующих патологий, с большей частотой двусторонней пневмонии, которая может потребовать госпитализации и иногда приводить к летальному исходу [3, 4]. SARS-CoV-2, как и любой другой вирус, может вызывать реакции гиперчувствительности II и IV типов, а также цитопатический вирусный эффект [5]. Основной принцип действия вируса основан на связывании с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) [5, 6]. Связывание с рецепторами ACE2 было обнаружено в различных клетках кожи, в слизистой оболочке полости рта и носовых полостях, а также в различных эндотелиальных клетках [6].

Наиболее распространенными симптомами инфекции SARS-CoV-2 являются лихорадка, сухой кашель, астения, одышка и/или боль в мышцах [7, 8]. Считается, что данные состояния вызваны тяжелыми воспалительными реакциями и иммунными ответами на вирус [9]. Литературные данные указывают на то, что у пациентов с COVID-19 также были диагностированы клинические проявления в полости рта [10]. Поражение ротоглотки и полости рта приводит к изменению вкуса, ксеростомии и поражениям слизистой оболочки полости рта. Объяснение этим симптомам было найдено в обонятельном и ротовом эпителии благодаря наличию рецепторов ACE2 [10, 11]. Высокие концентрации данных рецепторов присутствуют в эпителиальных клетках задней поверхности языка и слюнных железах. Изменения вкуса (гипогевзия, дисгевзия и агевзия) и обоняния (гипосмия и аносмия) являются наиболее часто регистрируемыми начальными симптомами даже до подтверждения диагноза COVID-19.

Для диагностики инфекции SARS-CoV-2 применяют обратную полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в реальном времени на биологическом материале, взятом с помощью мазка из полости рта, носоглотки и глотки [11]. Многочисленные исследования выявили у подтвержденных и/или пациентов с подозрением на COVID-19 различные типы поражений полости рта, включая язвы, эрозии, афты, пузырчато-буллезные поражения, герпесоподобные пузырьки и географический язык [12, 13]. Наиболее часто поражения встречались на языке, нёбе и слизистой оболочке губ [14, 15]. Продолжительность этих проявлений варьирует от 6 дней до 2 нед, поражения имеют тенденцию уменьшаться в размерах со временем.

Гистопатологические исследования показали сходство между кровеносными сосудами в полости рта и поврежденными тромбами легкими, что подтверждает гипотезу о первичном проявлении вируса SARS-CoV-2 [16]. Поражения полости рта могут быть начальным признаком COVID-19 или предупреждающим признаком периферического тромбоза. Поражения полости рта также могут носить вторичный характер как следствие лечения инфекции SARS-CoV-2 и после иммуносупрессивной терапии, которая может вызвать развитие вторичных бактериальных инфекций, плохой гигиены полости рта и/или как следствие интубационных манипуляций [17].

Если проявлениями ковидной болезни в ротовой полости в начале заболевания являются симптомы потери вкуса, обоняния, сухость в ротовой полости, то после выздоровления наблюдаются обострение хронических поражений тканей пародонта и слизистых оболочек. Поэтому важная задача — своевременно выявить патологию, провести диагностику и назначить лечение.

Цель исследования. Изучение проявлений постковидного синдрома в ротовой полости.

Материал и методы. На базе кафедры клинической стоматологии НОИС им. А.И. Евдокимова в рамках ординаторского приема в период с сентября 2022 г. по октябрь 2023 г. было проведено обследование 54 пациентов (32 мужчин и 22 женщин) в возрасте от 50 до 67 лет, перенесших заболевание COVID-19 разной степени тяжести. Методы исследования включали сбор жалоб и анамнеза заболевания. Четкой границы относительно сроков возникновения поражений в ротовой полости после выздоровления не прослеживалось. Стоматологическое обследование включало в себя: осмотр полости рта, в том числе оценивали состояние слизистой оболочки (цвет, увлажненность, наличие патологических элементов), состояние тканей пародонта (пародонтальный индекс по Расселу — PI), уровень гигиены полости рта (OHI-S), состояние твердых тканей зубов, ортопедических конструкций, травмирующих факторов, вредные привычки.

Всем пациентам проводили микробиологическое и цитологическое исследование мазков из элементов поражения, бактериальный посев материала, взятого с дорсальной части языка или из ротоглотки с целью определения чувствительности к лекарственным препаратам. По результатам обследования больным назначалось комплексное этиотропное и патогенетическое лечение с учетом принципа индивидуального подхода.

Результаты. В ходе исследования нами были диагностированы патологические состояния ротовой полости, такие как кандидозный стоматит (глоссит) (5 мужчин, 11 женщин), красный плоский лишай (КПЛ) (3 мужчин, 13 женщин), афтозный стоматит (2 мужчин, 6 женщин), пародонтит (гингивит) (10 мужчин, 4 женщины). Заболевания ротовой полости чаще встречались среди женщин, кроме патологии тканей пародонта. Характеристика состояния полости рта указывает на преобладание кандидозных поражений, которые составляют 30% от обследованных пациентов.

При этом у 3 человек, по данным анамнеза, кандидозный стоматит был диагностирован до заболевания SARS-CoV-2. КПЛ, типичная форма, впервые выявлен у 30% пациентов, находившихся на стационарном лечении COVID-19. У пациентов, перенесших заболевание в легкой форме (т.е. лечение проходило амбулаторно), отмечено поражение тканей пародонта в 24% случаев, наличие афтозных высыпаний в 15% случаев. У 3 человек среди обследованных присутствовали сочетанные патологии: кандидоз, КПЛ, гингивит (пародонтит) и язвы. Основными жалобами у больных были сухость в ротовой полости, сопровождаемая жжением, особенно языка, болевые ощущения в участках высыпаний. Все пациенты обращались за помощью в разный период после выздоровления (тесты на антиген были отрицательные). По результатам микроскопических исследований мазков из ротовой полости установлено преобладание грибов рода Candida, что, вероятно, вызвано дисбактериозом.

Проанализировав распространенность патологических состояний полости рта у обследованных пациентов, заметили тенденцию к формированию кандидозного стоматита у больных на фоне антибиотикотерапии. Развитие КПЛ, которого ранее у пациентов не наблюдалось, является следствием стресса во время болезни. Причем тревожность и депрессия сопровождали пациентов и после выздоровления [18]. Повреждение тканей пародонта может быть результатом нарушения кровотока вследствие тромботической микроангиопатии и внутрисосудистой коагулопатии [16]. Ведущим фактором патогенеза афтозных поражений является активация перекрестной иммунной реакции. Иммунный ответ служит ключевым механизмом в развитии инфекционного процесса. Дефекты иммунной системы могут быть основой длительного сохранения симптомов после угасания острой фазы болезни [19].

Возникновение поздних последствий коронавирусной инфекции связывают с длительным персистирующим действием вируса, гипервоспалительным ответом организма, особенностями клеточного и гуморального иммунитета пациента [20].

Выводы. Обследования пациентов, перенесших коронавирусную болезнь различной степени тяжести, демонстрируют разнообразие патологических проявлений в полости рта. Полученные результаты исследования указывают на необходимость проведения стоматологического осмотра лиц после клинического выздоровления от COVID-19. Задача врача-стоматолога заключается в своевременной диагностике поражений ротовой полости, подборе наиболее подходящего алгоритма лечения выявленной патологии с целью предупреждения осложнений течения заболевания.

Литература/References

1. Harrison A.G., Lin T., Wang P. Mechanisms of SARS-CoV-2 Transmission and Pathogenesis. Trends Immunol. 2020 Dec;41(12):1100-15.

2. Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations. Available online: https://www.who.int/news- room/commentaries/ detail/modes-of-transmission-of-viruscausing-covid-19- implications-for-ipc-precaution-recommendations

3. Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC, et al. Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treat-ment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020;324(8):782-793.

4. Center for Disease Control and Prevention. Symptoms of Coronavirus. 2020. Available online: https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019, ncov/symptomstesting/symptoms.html.

5. Icenogle T. COVID-19: Infection or Autoimmunity. Front Immunol. 2020 Sep 11;11:2055.

6. Jin Y, Yang H, Ji W, Wu W, Chen S, Zhang W, Duan G. Virology, Epidemiology, Pathogenesis, and Control of COVID-19. Viruses. 2020 Mar 27; 12(4):372. PMID: 32230900; PMCID: PMC7232198.

7. Ackermann M, Verleden S, Kuehnel M, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis. N Eng J Med. 2020;383:120-128.

8. Adhikari S.P., Meng S., Wu Y.J. et al. Epidemiology, causes, clinical manifestation and diag-nosis, prevention and control of coronavirus disease (COVID-19) during the early outbreak period: a scoping review. Infectious Diseases of Poverty. 2020;9(1):29-11.

9. Dolby AE. The host defence system of the mouth. In: Ivanyi L, editor. Immunological Aspects of Oral Diseases. London: MTP Press Limited; 1986:1-11.

10. Riad A, Klugar M, Krsek M. COVID-19-Related Oral Manifestations: Early Disease Features? Oral Dis. 2022 Apr;28(Suppl 1):940-942. Epub 2020 July 16.

11. Dinnes J, Deeks JJ, Berhane S, et al.; Cochrane COVID-19 Diagnostic Test Accuracy Group. Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 24;3(3):CD013705.

12. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Mariette X. Systemic and organ-specific immune-related manifestations of COVID-19. Nat Rev Rheumatol. 2021 June;17(6):315-332.

13. Etemad-Moghadam S, Alaeddini M. Is SARS-CoV-2 an Etiologic Agent or Predisposing Factor for Oral Lesions in COVID-19 Patients? A Concise Review of Reported Cases in the Literature. Int J Dent. 2021;2021:6648082.

14. Kusiak A, Cichońska D, Tubaja M, Skorek A, Jereczek-Fossa BA, Corrao G, Marvaso G, Alterio D. COVID-19 manifestation in the oral cavity — a narrative literature review. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2021 Oct;41(5):395-400.

15. Capocasale G, Nocini R, Faccioni P, Donadello D, Bertossi D, Albanese M, Zotti F. How to deal with coronavirus disease 2019: A comprehensive narrative review about oral involvement of the disease. Clin Exp Dent Res. 2021 Feb; 7(1):101-108. Epub 2020 Oct 05.

16. Favia G, Tempesta A, Barile G, Brienza N, Capodiferro S, Vestito MC, Crudele L, Procacci V, Ingravallo G, Maiorano E, Limongelli L. Covid-19 Symptomatic Patients with Oral Lesions: Clinical and Histopathological Study on 123 Cases of the University Hospital Policlinic of Bari with a Purpose of a New Classification. J Clin Med. 2021 Feb 13;10(4):757.

17. Eghbali Zarch R, Hosseinzadeh P. COVID-19 from the perspective of dentists: A case report and brief review of more than 170 cases. Dermatol Ther. 2021 Jan;34(1):e14717.

18. Covid-19 rapid guideline managing the long-term effects of Covid-19. NISE guideline [NG188]. Published: 18 December 2020. Last updated: 11 November 2021. Available from: https://www. nise.org.uk/guidance/ng188

19. Baig AM. Deleterious outcomes in Long-hauler Covid-19: The effects of SARS-CoV-2 on the CNS in chronic Covid syndrome. ASC Chemical Neurosciensce. 2020;11(24):4017-4020.

20. Mason RJ. Patogenesis of Covid-19 from a cell biology perspective. Eur Respir Journal. 2020;55(4):2000607. PMID: 32269085; PMCID: PMC7144260. https://doi.org/10.1183/13993003.00607-2020

* * *

Эмоциональный компонент в заболеваниях слизистой оболочки рта после перенесенной инфекции COVID-19

И.Н. Николаева, Г.Б. Маркова, О.А Фролова, А.А. Хитровский

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Данные литературы утверждают, что COVID-19 нельзя рассматривать лишь как острую респираторную инфекцию. Коронавирус COVID-19 способен поражать не только внутренние органы, но и слизистую оболочку рта как путем прямого инфицирования, так и посредством иммунного ответа организма [1]. В настоящее время данных о влиянии COVID-19 на состояние слизистой оболочки рта недостаточно. Имеются лишь отдельные публикации описаний клинических случаев, в которых SARS-CoV-2 фигурирует как этиологический фактор, провоцирующий развитие различных поражений слизистой оболочки [2]. Также стоит отметить, что существует закономерная взаимосвязь между наличием напряженных стрессогенных ситуаций и срывами в работе базовых адаптационных механизмов, приводящими к развитию соматических заболеваний стрессовой этиологии. При этом, основываясь на современных представлениях о патогенезе заболеваний слизистой оболочки рта, представляется возможным выделить основные факторы, связанные с заболеванием COVID-19 и постковидным синдромом, например такие, как психоэмоциональное напряжение и сниженный уровень эмоционального интеллекта [3]. Следует принимать во внимание тот факт, что в случае нарастания психоэмоционального напряжения тревога становится источником адаптационных нарушений и является пусковым фактором, провоцирующим дебют или обострение некоторых заболеваний слизистой оболочки рта [4]. Именно поэтому очень важно оценить роль эмоционального компонента как провоцирующего фактора развития патологии слизистой оболочки [5].

Необходимо обратить внимание врачей на проявление стоматологических заболеваний у больных, перенесших COVID-19, и продемонстрировать взаимосвязь некоторых заболеваний с перенесенной инфекцией и уровнем эмоционального интеллекта. Эмоциональный интеллект — это способность управлять своими эмоциями и эмоциями других людей в целях решения практических задач. Человек с высоким уровнем развития эмоционального интеллекта обладает более высокой психоэмоциональной стрессоустойчивостью в условиях сложной эпидемиологической обстановки.

Следует сказать, что развитие эмоционального интеллекта способствует стабилизации психики [6], а это является актуальным в условиях неопределенности в период пандемии COVID-19.

Цель исследования. Демонстрация взаимосвязи некоторых заболеваний слизистой оболочки рта с перенесенной инфекцией COVID-19 и уровнем эмоционального интеллекта.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе КЦ ЧЛПХиС, в клинике кафедры клинической стоматологии НОИС им. А.И. Евдокимова. Для исследования выбраны 15 человек (8 мужчин и 7 женщин) преимущественно в возрасте 50—60 лет, перенесших в последние 3 мес COVID-19 средней степени тяжести и имеющих в анамнезе заболевания внутренних органов и систем. Все пациенты предъявляли жалобы на боль в полости рта, этиология которой, по их мнению, связана с перенесенной инфекцией SARS-CoV-2. Обследование проводилось по общепринятой методике: выяснение жалоб, сбор данных анамнеза жизни и заболевания, данные объективного внешнего осмотра и осмотра полости рта. Дополнительные методы обследования включали: анкетирование по шкале Спилбергера—Ханина с целью определения уровня тревожности, регистрация индекса гигиены (ИГР-У), бактериоскопическое исследование и аутофлуоресцентная стоматоскопия для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями слизистой оболочки.

Результаты. На основании данных анамнеза и анализа анкет по шкале Спилбергера—Ханина выявлено, что у всех 15 человек преобладал фактор психоэмоционального напряжения. Также обращает внимание тот факт, что пациенты отметили при опросе высокий уровень стресса во время клинической манифестации COVID-19. Все пациенты в период от 1 до 6 мес после выздоровления от SARS-CoV-2 предъявляли жалобы на боль, сухость, в некоторых случаях жжение в полости рта. В результате проведенного обследования пациентов в 9 случаях был установлен диагноз L43 «Лишай красный плоский», у 6 пациентов — К14.6 «Глоссодиния или синдром жжения полости рта». У всех пациентов значение индекса ИГР-У превышало 2,5, что соответствует критерию «плохой» и указывает на неудовлетворительную гигиену полости рта, отягощающую течение заболеваний слизистой оболочки рта.

Выводы. Задача стоматолога — своевременно диагностировать заболевания слизистой оболочки рта у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, и подобрать наиболее адаптированный алгоритм лечения в зависимости от клинических проявлений в полости рта. Вопрос о проведении и назначении лечебно-профилактических мероприятий с целью предупреждения развития патологии и ее осложнений также остается на настоящий момент открытым. Даже бессимптомно протекающая инфекция COVID-19 может оставить отдаленные неблагоприятные последствия в виде ослабления иммунитета или склонности к аутоиммунным процессам, в том числе и в полости рта [2]. В результате обследования и проведения дополнительных методов исследования пациентов, переболевших новой коронавирусной инфекцией, понятно, что такие заболевания слизистой оболочки рта, как плоский лишай и глоссодиния, имеют четкую взаимосвязь с постковидным периодом и психоэмоциональным напряжением. Было выявлено, что изменения на слизистой оболочке полости рта проявлялись в течение года после перенесенной инфекции COVID-19. Стоит также отметить, что неудовлетворительная гигиена полости рта неблагоприятным образом сказывается на состоянии слизистой оболочки. Поэтому необходимо обязательное включение стоматологического осмотра у данной категории реконвалесцентов с целью реализации развернутого этиопатогенетического подхода к лечению патологий слизистой оболочки рта.

Литература/References

1. Борисова Э.Г., Машков Н.Г. Потоцкая А.В. Манифестация стоматологической патологии после перенесенной коронавирусной инфекции. Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2021;23(12).

2. Македонова Ю.А., Поройский С.В., Гаврикова Л.М., Афанасьева О.Ю. Проявление заболеваний слизистой полости рта у больных, перенесших COVID-19. Вестник ВолГМУ. 2021;1(77).

3. Маркова Г.Б., Аллик Е.Л., Фролова О.А. и др. Применение анксиолитической терапии у пациентов, страдающих заболеваниями СОР, с учетом данных индивидуального эмоционального интеллекта. Актуальные вопр. стоматологии. Сб. науч. трудов, посвященный 130-летию основателя кафедры ортопедической стоматологии КГМУ, проф. И.М. Оксмана. Казань; 2022:245-247.

4. Маркова Г.Б., Николаева И.Н., Харченко Д.А., Галанкина М.А. Психодиагностические исследования личности пациентов с заболеваниями СОР, нуждающихся в ортопедическом лечении. Мат-лы 20-го Всерос. стоматол. форума. Рос. стоматология. 2023;16(1):42-80.

5. Аллик Е.Л., Маркова Г.Б., Позднякова Т.И. и др. Стабилизация стоматологического здоровья пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта в условиях пандемии. Мат-лы 19-го Всерос. стоматол. форума. Рос. стоматология. 2022;15(2):35-36.

6. Бредберри Тревис, Джин Гривз. Эмоциональный интеллект 2.0. Пер. с англ. Миронова П. 3-е изд. М.: Манн, Иванов и Фербер; 2017.

* * *

Балльно-рейтинговая шкала оценки состояния челюстно-лицевой области при проведении диспансеризации студентов

Е.А. Огонян, В.Р. Огонян, Л.Ф. Онищенко

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

Изучение состояния челюстно-лицевой области (СЧЛО) играет важную роль при формировании диспансерных групп студентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями, позволяет изучить морфометрические, функциональные и эстетические признаки челюстно-лицевой области до и после ортодонтического лечения и оценить его эффективность [1, 2] .

Диспансеризация — это основное направление в деятельности стоматологического клинико-диагностического центра ВолгГМУ, включающее комплекс мер по раннему выявлению основных стоматологических заболеваний, постановке на учет и лечению пациентов различных возрастных групп, в том числе и студентов [3, 4].

Цель исследования. Повышение эффективности диспансеризации студентов с патологией челюстно-лицевой области путем разработки балльно-рейтинговой шкалы оценки СЧЛО.

Материал и методы. Была разработана балльно-рейтинговая шкала оценки СЧЛО, которая включает следующие признаки: тип и профиль лица, вид окклюзии, дентофациальный индекс, эффективность жевания, тип дыхания и улыбки, буккальные коридоры, состояние слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта, височно-нижнечелюстного сустава.

Результаты. В зависимости от значений данных показателей СЧЛО соответствовало определенным баллам по 100-балльной шкале:

91—100 баллов. Нейтральный тип гнатической части лица, профильный угол 8—10°, физиологическая окклюзия (наличие 6 ключей окклюзии Эндрюса), полный комплект постоянных зубов, соответствующий возрастной норме. Дентофациальный индекс 22—25%; эффективность жевания 91—100%; носовое дыхание; комплексная, средняя и согласованная улыбка; отсутствующие буккальные коридоры. Состояние височно-нижнечелюстного сустава и тканей пародонта соответствует возрастной норме.

81—90 баллов. Нейтральный тип гнатической части лица с единичными показателями вертикального или горизонтального компонента роста I степени, профильный угол 8—10° с ротацией челюстей не более 3—5°. Физиологическая и «оптимальная функциональная» окклюзия. Дентофациальный индекс 22—25%; эффективность жевания 91—100%; носовое дыхание; клыковая либо комплексная улыбка, дуга улыбки согласованная; улыбка высокая либо низкая; буккальные коридоры узкие (до 5%). Функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава соответствует возрастной норме; воспалительные изменения тканей пародонта, связанные с низким уровнем гигиены полости рта.

71—80 баллов. Нейтральный тип гнатической части лица с единичными показателями вертикального или горизонтального компонента роста I степени; ротация челюстей не более 3—5°; профильный угол — 5—7° или 11—12°; физиологическая и «оптимальная функциональная» окклюзия, дентофациальный индекс 22—25%. Эффективность жевания 91—100%, носовое дыхание; клыковая либо комплексная улыбка, дуга улыбки согласованная; улыбка высокая либо низкая; буккальные коридоры узкие (до 5%) или средние (10—20%). Состояние височно-нижнечелюстного сустава соответствует возрастной норме, имеются аномалии прикрепления уздечки губы, подвижной части слизистой оболочки полости рта; воспалительные заболевания тканей пародонта.

61—70 баллов. Вертикальный или горизонтальный тип гнатической части лица I степени; профильный угол 3—5° или 12—13°; физиологическая и «оптимальная функциональная» окклюзия. Дентофациальный индекс менее 22% или более 25%; нарушение углов инклинации и ангуляции антагонистов; значения межрезцового угла менее 130° или более 135º, эффективность жевания 81—90%; носовой или смешанный тип дыхания; асимметричная улыбка; средние буккальные коридоры (10—20%); состояние височно-нижнечелюстного сустава соответствует возрастной норме. Аномалии прикрепления уздечки губ, подвижной части слизистой оболочки полости рта, мелкое преддверие полости рта, отсутствие или наличие воспалительных заболеваний тканей пародонта.

51—60 баллов. Нейтральный тип гнатической части лица, выпуклый и вогнутый профиль лица, обусловленный ротацией челюстей по или против часовой стрелки условного циферблата. Губы смыкаются с напряжением. Выраженность либо сглаженность супраментальных и/или носогубных складок. Аномалии формы и размеров зубных дуг; аномалии окклюзии 1-го класса по Энглю; дефекты зубных рядов малой протяженности, не восстановленные протетическими конструкциями. Дентофациальный индекс менее 22% или более 25%. Эффективность жевания 71—80%; носовой или смешанный тип дыхания; асимметричная улыбка; средние (10—20%) или широкие (до 25—30%) буккальные коридоры. Состояние височно-нижнечелюстного сустава соответствует возрастной норме. Отсутствие или наличие воспалительных заболеваний тканей пародонта.

41—50 баллов. Аномальный профиль лица, нетипичное положение губ и подбородка; зубоальвеолярные формы аномалий окклюзии в одном из направлений; несоответствие размеров зубов верхней челюсти зубам нижней челюсти; дентофациальный индекс менее 22% или более 25%; отсутствие нормальных признаков «клыкового» и/или «резцового» ведения. Дефекты зубных рядов средней протяженности, не восстановленные протетическими конструкциями; функциональные нарушения (эффективность жевания 61—70%, носовой или смешанный тип дыхания); асимметричная несогласованная десневая улыбка; широкие буккальные коридоры (до 25—30%). Состояние височно-нижнечелюстного сустава соответствует возрастной норме. Отсутствие или наличие воспалительных заболеваний тканей пародонта.

31—40 баллов. Увеличенные либо уменьшенные в пределах компенсаторных показателей вертикальные параметры лица; зубоальвеолярные формы аномалии окклюзии в двух или трех направлениях, дентофациальный индекс менее 22% или более 25%; функциональные нарушения (эффективность жевания 51—60%, лицевые признаки патологии в различном направлении); несогласованная улыбка, широкие буккальные коридоры. Состояние височно-нижнечелюстного сустава соответствует возрастной норме. Отсутствие или наличие воспалительных заболеваний тканей пародонта.

21—30 баллов. Гнатические формы аномалий окклюзии, нарушение функции жевания, речи, дыхания; дентофациальный индекс менее 22% или более 25%; функциональные нарушения (эффективность жевания 41—50%, лицевые признаки патологии в различном направлении); несогласованность жевательных движений, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава.

11—20 баллов. Сочетанные формы аномалий окклюзии (гнатические и зубоальвеолярные), нарушения функциональных и эстетических норм; заболевания височно-нижнечелюстного сустава, дефекты зубов и зубных рядов.

0—10 баллов. Вторичные и выраженные деформации челюстных костей и костей лица; сочетанные формы аномалий окклюзии в различных направлениях; множественные и комбинированные дефекты зубных рядов, выраженные нарушения функциональных и эстетических норм; врожденная патология.

Выводы. Студенты с СЧЛО по балльно-рейтинговой шкале от 81 до 100 баллов входили в первую диспансерную группу, от 61 до 80 баллов — во вторую диспансерную группу, от 31 до 60 — в третью диспансерную группу, от 0 до 30 — в четвертую диспансерную группу.

Эффективность диспансеризации (ЭД) студентов определяли по формуле:

ЭД=(СЧЛО после лечения — СЧЛО до лечения)·100.

СЧЛО до лечения

Таким образом, изучение СЧЛО студентов до и после ортодонтического лечения, разработка балльно-рейтинговой шкалы позволили определить стандарты для диагностики и ортодонтического лечения при проведении диспансеризации данной категории населения.

Литература/References

1. Попова Т.М., Огонян Е.А., Онищенко Л.Ф. Программа диспансеризации студентов с зубочелюстными аномалиями. Стоматология — наука и практика, перспективы развития. Мат-лы Междунар. научно-практ. конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Е.А. Магида. Волгоград; 2021:152-153.

2. Дьякова Е.В. Оценка мотивации студентов к лечению зубочелюстных аномалий и деформаций. Стоматология — наука и практика, перспективы развития. Мат-лы Междунар. научно-практ. конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Е.А. Магида. Волгоград; 2021:58-59.

3. Огонян Е.А., Огонян В.Р., Онищенко Л.Ф. Диспансеризация как этап в программе профилактики стоматологических заболеваний у студентов. Dental Forum. 2019;4(75):77-78.

4. Огонян Е.А., Огонян В.Р., Онищенко Л.Ф. Критерии формирования диспансерных групп студентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Стоматология — наука и практика, перспективы развития. Мат-лы юбилейной научно-практ. конференции с международным участием, посвященной 40-летию кафедры стоматологии детского возраста. Волгоград: ВолгГМУ; 2018:238-239.

* * *

Безопасное обезболивание в стоматологии

С.А. Рабинович, Л.А. Заводиленко

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Для безопасного стоматологического лечения необходимо прогнозировать и предупреждать отрицательные его последствия, быть готовым своевременно распознать симптомы развивающихся осложнений и уметь оказать неотложную и экстренную медицинскую помощь. К врачу-стоматологу может обратиться человек в любом возрасте. Поливозрастной состав пациентов определяет разнообразие проблем здоровья. Это повышает риск возможных осложнений в процессе лечения. Стоматологическую помощь оказывают в основном амбулаторно. Поэтому столь важно выбирать оптимальный вид обезболивания, с учетом не только его эффективности, но и в первую очередь характеристик безопасности. Одной из первостепенных целей обучения стоматологов мы считаем предупреждение нештатных ситуаций, снижение частоты и тяжести нежелательных реакций местной анестезии, предоставление клинически уместной информации, которую можно использовать ежедневно. Обучение безопасному обезболиванию в стоматологии на практических примерах вырабатывает, на наш взгляд, клиническое мышление врача-стоматолога.

Медицина призвана не только лечить людей, но и быть безопасной для них. Несмотря на постоянный прогресс и развитие технологий стоматологического лечения соблюдать безопасность сегодня не так-то просто. Амбулаторная стоматологическая помощь — это наиболее массовый вид специализированной медицинской помощи. По оценкам ВОЗ, заболеваниям зубочелюстной системы подвержено 93% населения [1]. По данным СТАР, ежегодно в нашей стране насчитывается более 158 млн обращений за стоматологической помощью [1].

Поливозрастной состав стоматологических пациентов объясняет встречаемость как соматической, так и психоневрологической патологии [2]. Посещение стоматолога для большинства людей сопряжено с психоэмоциональным напряжением, что нередко на фоне хронической соматической патологии провоцирует осложнения общего характера вплоть до неотложных состояний. Большинство амбулаторных вмешательств в стоматологической практике требуют проведения обезболивания [1]. Безопасность и высокая эффективность обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме основывается на правильной оценке клинико-физиологического состояния пациентов, тщательном планировании предстоящего стоматологического вмешательства с учетом факторов анестезиологического риска и стоматологического статуса. Некорректное выполнение методик местной анестезии оказывается одним из основных отрицательных факторов влияния на соматический статус стоматологического пациента [3].

Отдельная проблема — прием пациентов пожилого и старческого возраста. По нашим данным, 20% стоматологических пациентов относятся к старшей возрастной категории [4]. Они, как правило, отягощены коморбидостью или полиморбидностью, а для сохранения стабильного состояния регулярно принимают лекарственные препараты, нередко в сложных комбинациях. Любая дестабилизация при проведении стоматологического лечения может привести к соматическим осложнениями, включая критические.

В практической стоматологии постоянно обновляются и усовершенствуются профессиональные методики оказания качественной помощи. Современные технологии диагностики и лечения стоматологических заболеваний позволяют оказывать безопасную помощь пациентам на высоком профессиональном уровне [5].

Безопасность для пациента является главным современным требованием к амбулаторным стоматологическим вмешательствам. Врача-стоматолога не может не беспокоить вероятность и риски возникновения неотложных и экстренных состояний у пациента во время проводимого им лечения. Поэтому на первый план выходит проблема проведения профилактических мероприятий, предупреждающих саму возможность развития соматических осложнений в стоматологическом кресле [3]. Однако даже тщательное соблюдение всех необходимых профилактических мер не гарантирует исключения вероятности нештатных ситуаций, связанных с сопутствующей соматической и неврологической патологией пациента. Риск развития неотложных и экстренных состояний обязывает врача-стоматолога знать клинические проявления наиболее часто встречающихся ургентных состояний, уметь распознавать момент ухудшения общего состояния пациента и быть готовым к уверенному оказанию неотложной или экстренной медицинской помощи в случае развития нештатных ситуаций [6].

Ургентные состояния могут возникать при проведении любого вида стоматологического вмешательства. Использование наиболее безопасных и высокоэффективных артикаинсодержащих местноанестезирующих препаратов и применение современных методик выполнения местного обезболивания, позволяющих минимизировать необходимое количество анестетика, в настоящее время позволяет значимо понизить количество осложнений, связанных непосредственно с этим этапом стоматологического лечения [1]. Однако более половины известных случаев осложнений по-прежнему происходит при проведении местной анестезии. Специалисты связывают этот факт с токсическими и аллергическими реакциями местноанестезирующих средств, возникновение которых невозможно заранее предвидеть, а также с волнением и эмоциональным напряжением, которое испытывают наши пациенты [7].

Недостаточное, в рамках компетенций, владение врачами-стоматологами вопросом седативной подготовки пациентов к лечению не позволяет существенно снизить количество некомпенсированных психовегетативных реакций, приводящих к нарушениям стабильности кардиоваскулярной системы, по-прежнему во время приема у пациентов фиксируются осложнения со стороны сердца и ЦНС. Проведение предварительной седативной подготовки перед вмешательством может быть более широко использовано в современной стоматологической практике. Это позволяет потенцировать обезболивание, помогает добиться психовегетативной стабильности пациента, предупреждая негативные сосудистые реакции и осложнения. Лечение по этой методике комфортно как для пациента, так и для врача [8].

Предупреждение факторов, вызывающих развитие соматических осложнений в амбулаторной стоматологической практике, грамотное планирование и проведение вмешательств обеспечивает снижение риска возможных нештатных ситуаций. При лечении каждого пациента, и особенно с осложненным соматическим анамнезом, необходим индивидуальный подход. Важно внимательно выбирать местноанестезирующие препараты, дозы, способ введения, учитывать не только их эффективность, но и взаимодействие местных анестетиков с другими лекарствами базовой терапии пациента, если она назначена интернистами. Контроль за общим состоянием пациента необходимо осуществлять при помощи непрерывного мониторинга функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Основная задача мониторного контроля — повышение безопасности пациента на всех этапах стоматологического лечения [6].

Врачу-стоматологу, чтобы чувствовать себя уверенно, быть конкурентоспособным, необходимо свободно ориентироваться в новациях быстроразвивающейся специальности и стремиться постоянно повышать свой профессиональный уровень. Учиться нужно постоянно, а обучение современным технологиям обезболивания — этический долг каждого врача.

Обезболивание в стоматологии — уникальная дисциплина, учитывающая множество нюансов по соблюдению обязательных условий и правил для достижения безопасной местной анестезии [9]. Учебный материал составлен с учетом особенностей амбулаторной стоматологической практики с присущими ей очевидными ограничениями возможностей диагностики общего состояния пациента и лечебных неотложных и экстренных мероприятий. Большое внимание в ней уделяется проблемам профилактики нештатных ситуаций. Мы подчеркиваем важность осведомленности, терпеливого усердия, неустанного внимания врача-стоматолога к деталям. Обязательность сбора полного развернутого анамнеза, минимального физикального обследования и контроля за общим состоянием пациента необходима для успешного лечения. При обучении безопасному обезболиванию в стоматологии навыки клинического мышления врача-стоматолога отрабатываются на примере конкретных примеров из практики. Важное место в учебном процессе отводится диагностике и лечению неотложных и экстренных соматических осложнений, встречающихся в стоматологическом кресле, с предоставлением точной и клинически уместной информации, которую можно использовать ежедневно.

Литература/References

1. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Величко Э.В., Дарауше Х.М.С. Местное обезболивание в стоматологии: образовательные, клинические и юридические аспекты. М.: Либри плюс; 2023.

2. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Заводиленко Л.А. и др. Обезболивание в стоматологии у детей и взрослых. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2022.

3. Рабинович С.А., Заводиленко Л.А. До прибытия скорой медицинской помощи. Стоматология. 2018;3:14-18.

4. Величко Э.В., Васильев Ю.Л., Рабинович С.А. и др. Аспекты и проблемы местного обезболивания в геронтостоматологии: состояние вопроса. Рос. журнал гериатр. медицины. 2023;3(15):183-187.

5.Хирургическая стоматология. Под ред. А.А. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021:321-332.

6. Рабинович С.А., Зорян Е.В., Заводиленко Л.А., Васильев Ю.Л. Безопасное обезболивание в стоматологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

7. Рабинович С.А., Заводиленко Л.А. Справочник врача-стоматолога по осложнениям соматических заболеваний (неотложная и экстренная помощь). М.: Либри плюс; 2020.

8. Рабинович С.А., Заводиленко Л.А., Васильев Ю.Л. Седация в стоматологической практике в России. Состояние вопроса. Клин. стоматология. 2020;2(94):36-40.

9. Алпатова В.Г., Балкизов Н.М., Батюков Н.М. Современные образовательные технологии в стоматологии (симуляционный курс). М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021:447-472.

* * *

Сравнительный анализ заполнения медицинской документации при диагностике зубочелюстных аномалий в государственном и частном секторе здравоохранения

Э.С. Тутушева, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Анализ литературы по эпидемиологии дентоальвеолярных аномалий у детей, проживающих на территории России, не выявил тенденции к снижению данной патологии на протяжении последних десятилетий [1]. Зубочелюстные аномалии чаще выявляются в сменном прикусе и старших возрастных группах детей. Преимущественно формируются во фронтальном отделе верхнего и нижнего зубного ряда, в результате чего возникают проблемы различного характера: скученное положение резцов верхней и нижней челюсти, нарушение линии улыбки, асимметрия лица (эстетические жалобы), также отмечаются функциональные нарушения — захвата и откусывания пищи, звукообразования и другие [2]. Современные научные работы свидетельствуют о проблеме взаимосвязи аномалий развития зубочелюстной системы с нарушениями других систем организма. Заимствованная врачами-ортодонтами из анатомии, искусства и архитектуры концепция о гармоничном соотношении между отдельными частями тела нашла свое выражение в гипотезе о пропорциональном строении отдельных частей зубочелюстной системы. Данная концепция стала фундаментом для разработки различных методов ортодонтической диагностики [3]. Современный уровень ортодонтической помощи включает проведение комплексной патогенетической диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий посредством морфометрических, кефалометрических, рентгенологических, клинических, функциональных, специальных методов, без которых аппаратное либо реконструктивное лечение будет нерациональным [4]. Полноценное и правильное заполнение первичной медицинской документации очень важно не только для хранения полученной диагностической информации, составления адекватного плана лечения, а также сведений о проведенных лечебных манипуляциях по устранению зубочелюстных аномалий, но и для экспертизы качества оказанной медицинской помощи при возникновении конфликтных ситуаций [5]. Для выявления нарушений при оказании медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики и полноты обследования пациента проводится экспертиза ее качества [6].

Цель исследования. Сравнить полноту заполнения медицинской документации при диагностике зубочелюстных аномалий у детей в государственном и частном секторе здравоохранения на основе ретроспективного анализа медицинской документации с целью повышения результативности оказываемого лечения.

Материал и методы. Материалом исследования послужили медицинские карты стоматологического больного формы №043/у и медицинские карты ортодонтического пациента формы №043-1/у, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения России от 15 декабря 2014 г. №834н, 1002 пациентов дошкольного возраста, младшего школьного и подросткового возраста по ВОЗ в медицинских организациях Московского региона: ДСП №10 Департамента здравоохранения г. Москвы, ООО «Мидия Медикал» (г. Химки), ООО «Стоматология АСЦ», ООО «МСК «ШИФА».

Результаты. В ходе исследования было обнаружено, что в большинстве случаев жалобы пациентов не указываются: в 42,21% медицинских карт — в государственной медицинской организации и в 47,19% медицинских карт — в частных. В последних не было указано, первичный ли это прием или повторный в 85,96% случаев, что достоверно чаще, чем в государственном секторе. В государственной поликлинике в 69,85% случаев не прописана цель посещения. В результате анализа медицинской документации также выявлено, что аллергологический анамнез был собран лишь в 1,51% случаев в государственной стоматологической организации, а в частных организациях он указан в 19,66% медицинских карт. Графа внешнего осмотра была заполнена только в одной медицинской карте государственной поликлиники, в отличие от частных медицинских организаций, где он представлен в 22,47% случаев. Зубная формула была заполнена в 32,58 % случаев в частных медицинских организациях, что является более высоким показателем по сравнению с государственным сектором — 11,06% медицинских карт. Ни у одного пациента из обращавшихся в частные медицинские организации не было зафиксировано вредных привычек, и единственный случай был зарегистрирован в государственной стоматологической поликлинике. Также нами была изучена частота встречаемости зубочелюстных аномалий и подвергнута сравнительному анализу. Достоверно чаще в условиях государственной поликлиники встречаются аномалии зубного ряда (12,6%), чем в работе частных медицинских организаций — всего 4,5% случаев (p=0,006). При анализе диагноза аномалий окклюзии зубных рядов не выявлено статистически значимой разницы (p=0,089) — он встречается в работе обеих групп в равном процентном соотношении, как и частота встречаемости аномалий положения зубов (p=0,061). Достоверно чаще нарушение размера зубов встречается в медицинской документации частного сектора — в 4,5% медицинских карт. Данный диагноз в работе государственной поликлиники описан лишь в одном случае. Невозможно провести анализ некорректного заполнения медицинской документации, например таких показателей, как «ортопатология на этапе лечения» и др., из-за их отсутствия в другой исследуемой группе. Такие ошибки были обнаружены лишь в государственном секторе. Незаполненные медицинские карты встречаются в половине случаев — в 43,7% медицинских карт в государственной поликлинике и в 57,3% медицинских карт в частных медицинских организациях.

Выводы. В обеих исследуемых группах были обнаружены дефекты заполнения медицинской документации, так как врачи-ортодонты не уделяли внимание (и время) ее заполнению. Это затрудняет оценку полноты и качества оказания ортодонтической помощи. От тщательности и добросовестности заполнения медицинской документации зависят полнота диагностики, планирование лечения и в конечном счете его качество и эффективность. Также врачам-ортодонтам не стоит забывать, что кроме всего прочего медицинская карта является основным источником доказательств в судебном процессе.

Литература/References

1. Чуйкин С.В., Аверьянов С.В., Гунаева С.А. и др. Распространенность зубочелюстных аномалий и определение факторов риска у детей, проживающих в крупном промышленном городе. Стоматология детского возраста и профилактика. 2010;9(1-32):69-72.

2. Слабковская А.Б., Копецкий И.С., Месхия Н.Г. Лучевая диагностика зубочелюстных аномалий. Современное состояние вопроса. Здоровье и образование в XXI веке. 2017;10.

https://cyberleninka.ru/article/n/luchevaya-diagnostika-zubochelyustnyh-anomaliy-sovremennoe-sostoyanie-voprosa

3. Доменюк Д.А., Давыдов Б.Н., Ведешина Э.Г., Дмитриенко С.В. Оптимизация методов диагностики и лечения пациентов с асимметричным расположением антимеров (Ч. I). Институт стоматологии. 2016;4(73):86-89.

4. Шкарин В.В., Доменюк Д.А., Дмитриенко С.В. и др. Современные подходы к определению угла инклинации зубов при диагностике и планировании ортодонтического лечения. Кубанский науч. мед. вестник. 2018;2.

https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-podhody-k-opredeleniyu-ugla-inklinatsii-zubov-pri-diagnostike-i-planirovanii-ortodonticheskogo-lecheniya

5. Лапина А.К., Архарова О.Н., Родина Т.С., Вагнер В.Д. Заполнение врачами- ортодонтами медицинских карт при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций. Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2017;2.

https://cyberleninka.ru/article/n/zapolnenii-vrachami-ortodontami-meditsinskih-kart-pri-diagnostike-zubochelyustnyh-anomaliy-i-deformatsiy

6. Вагнер В.Д., Лапина А.К., Смирнова Л.Е., Старикова Н.В. Протокол экспертизы качества заполнения медицинской карты ортодонтического пациента при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций. Клин. стоматология. 2016;1(77):36-39.