Актуальность

Качественное лечение и реабилитация пациентов с дефектами зубных рядов с использованием различных зубных протезов является актуальной медико-социальной проблемой, решением которой занимается ортопедическая стоматология. Важной составляющей этого процесса служит не только восстановление функций зубочелюстной системы, но и социальная реабилитация, достижение удовлетворенности пациента результатами ортопедического лечения. Практика показывает, что направленность врачей только на медицинскую, клиническую сторону лечения может приводить к возникновению конфликтных ситуаций с пациентами, которые все чаще решаются в судебных инстанциях. Именно в этом контексте приобретают особую актуальность вопросы управления конфликтными ситуациями, прогнозирования их возникновения, предупреждения, регулирования и формирования эффективной обратной связи для обеспечения цикличности процесса.

В рамках данной статьи рассматриваются возможности воздействия на организационно-управленческие факторы возникновения конфликтов. Организация оказания ортопедической стоматологической помощи имеет специфические особенности, связанные прежде всего с тем, что протезирование является заключительным этапом комплексного стоматологического лечения, базирующегося на результатах терапевтического, хирургического, ортодонтического и пародонтологического лечения. Анализ негативных исходов стоматологического лечения, которые стали основанием для обращения пациентов в суд, показывает, что изолированно стоматологическая ортопедическая помощь оценивается при проведении судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) крайне редко, в 3 раза реже, чем в комплексе с иными видами стоматологической помощи [1, 2].

В рамках задач по профилактике конфликтных ситуаций были идентифицированы основные проблемы, применительно к которым важно проводить оценку системы управления и организации ортопедической стоматологической помощи в медицинской организации.

Целью исследования стало определение механизмов риск-ориентированного подхода при организации стоматологической ортопедической помощи с учетом результатов анализа судебной практики за 2013—2022 гг. по делам стоматологической направленности.

Материал и методы

В ходе исследования был проведен анализ материалов врачебных заключений СМЭ, осуществленных по направлению судов в период 2013—2022 гг. и связанных с некачественным оказанием ортопедической стоматологической помощи. Из генеральной совокупности дел стоматологической направленности (более 3500 дел) были выбраны дела, касающиеся некачественного оказания стоматологической помощи (1731 дело). Таким образом, проводился статистический анализ данных СМЭ по 1731 делу из всех регионов Российской Федерации, в составе которых выделено 692 судебных иска относительно некачественного оказания ортопедической стоматологической помощи.

Результаты

Определение частоты встречаемости претензий к качеству проведенного ортопедического лечения по результатам анализа СМЭ и исковых жалоб пациентов подтвердило данные о том, что значительно чаще ортопедическое лечение оценивается в совокупности с результатами терапевтического и хирургического вмешательства (рис. 1).

Рис. 1. Структура судебных дел по стоматологии в период 2013—2022 гг.

а — частота встречаемости стоматологических профилей в структуре судебных дел; б — доля судебных дел, в которых встречаются жалобы на определенный вид стоматологической помощи.

Судебных исков, обусловленных жалобами на качество и результаты только ортопедического лечения, около 15% (см. рис. 1 б), притом что частота встречаемости претензий к стоматологам-ортопедам в генеральной совокупности дел составляет 40% от общего их числа (см. рис. 1 а). Это означает, что при проведении СМЭ оценивались качество и безопасность одновременно ортопедического, терапевтического и хирургического лечения, поэтому количество жалоб на комплексную стоматологическую помощь, оказанную одновременно несколькими специалистами стоматологического профиля, составляет 46% (см. рис. 1 б). Анализ судебной практики за десятилетний период показывает, что наиболее часто (в 40% случаев) СМЭ рассматривались вопросы безопасности качества оказания ортопедической стоматологической помощи, тогда как результаты лечения стоматологами-хирургами оценивали в 26% СМЭ, стоматологами-терапевтами — в 31% СМЭ.

Вопросы, которые ставятся для разрешения экспертов в рамках СМЭ, формирует суд для принятия законного и обоснованного решения в отношении наличия или отсутствия нарушений и дефектов при оказании ортопедической стоматологической помощи. Формулировки наиболее часто встречающихся вопросов отражают необходимость понимания:

— обоснованности диагноза;

— соответствия плана лечения диагнозу и существующим стандартам, порядкам и клиническим рекомендациям по лечению конкретной нозологии;

— соблюдения методик и алгоритмов лечения;

— наличия дефектов медицинской помощи и причинения вреда здоровью пациента;

— наличия взаимосвязи между нарушениями и дефектами оказания медицинской помощи и действиями врача-стоматолога;

— перечня мероприятий, необходимых для устранения последствий некачественного оказания ортопедической стоматологической помощи.

Для формирования риск-ориентированного подхода необходимы данные о наиболее рисковых манипуляциях. Определенный интерес представляет динамика изменений структуры ортопедических конструкций, которые исследовались в рамках СМЭ. В анализируемых врачебных заключениях СМЭ были изучены и оценены 1216 ортопедических конструкций, в том числе 938 несъемных и 278 съемных (число протезов больше, чем число дел, т.к. у одного пациента могло быть изготовлено несколько видов зубных протезов). Доля каждого вида зубного протеза представлена на рис. 2, 3.

Рис. 2. Структура несъемных ортопедических конструкций, рассматриваемых в ходе осуществления 692 СМЭ в 2013—2022 гг.

Рис. 3. Структура съемных ортопедических конструкций, рассматриваемых в ходе осуществления 692 СМЭ в 2013—2022 гг.

Очевидно, что наибольший объем претензий выявлен к ортопедическим конструкциям, которые чаще используются в практической деятельности, и к наиболее дорогостоящим зубным протезам. За последние 5 лет в 2 раза увеличилась доля судебных претензий к качеству протезирования несъемными и съемными протезами с опорой на имплантаты и к конструкциям, выполненным с применением CAD/CAM- технологий. Было отмечено, что среди 671 СМЭ, в которых рассматривалось качество несъемных металлокерамических и безметалловых коронок, только в 88 случаях речь шла о протяженных конструкциях, более 10 единиц, хотя с точки зрения выполнения именно большие, «тотальные» работы являются наиболее сложными.

Состав претензий к стоматологам-ортопедам со стороны пациентов практически не изменился за десятилетний период исследования. Большая их часть связана с неправильным восстановлением прикуса (подобные жалобы встречаются в 49% исков по ортопедической стоматологии); неудовлетворительными эстетическими результатами лечения — в 44% исковых жалоб; невозможностью использовать протезы в связи с плохой фиксацией (41%) или болью (54%) и нарушением технологий и нормативных требований к моделировке конструкций — в 59% судебных дел, связанных с жалобами на некачественное ортопедическое лечение.

Характерной особенностью судебных дел по ортопедической стоматологии является значительная доля конфликтов, связанных с такими обвинениями, как:

— использование несертифицированных материалов или имплантатов;

— применение разных металлов, вызывающих гальванические токи;

— использование иного, чем предполагал пациент, материала для протезов;

— изготовление меньшего числа коронок или зубов, чем оплачено пациентом;

— непредоставление информации о качестве и составе материалов;

— отсутствие комплексного плана лечения и согласования изменений первоначального плана лечения;

— необоснованное направление на удаление, депульпирование зубов или замену старых протезов.

Кроме того, анализ особенностей судебной практики по делам, связанным с некачественным оказанием ортопедической стоматологической помощи, выявил более высокий, чем в среднем по стоматологическим делам, процент дел, в которых исковые жалобы признаны судом обоснованными. Если в целом по делам стоматологической направленности в 2018—2022 гг. полностью или частично удовлетворялось 61% исковых требований пациентов, то по ортопедической стоматологии в этот же период было удовлетворено более 67% исков.

Среднее значение запрашиваемых пациентами выплат компенсации морального вреда и вреда здоровью по искам в ортопедической стоматологии в 2018—2022 гг. превышало 1 млн руб., максимальное — 18,4 млн руб. В 26% случаев запрашиваемые суммы составляли более 1 млн руб., в 24% случаев — от 0,5 до 1 млн руб., в 38% случаев — от 0,3 до 0,5 млн руб., в 12% случаев — менее 299 тыс. руб. (рис. 4).

Рис. 4. Структура дел ортопедической направленности (2018—2022 гг.) с учетом размеров компенсационных выплат, запрашиваемых пациентами

Общие компенсационные выплаты, назначенные судами для медицинских организаций в случаях, когда жалобы пациентов были признаны обоснованными и доказано некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи, в основном были менее 300 тыс. руб. (рис. 5). Но в 10% судебных дел выплаты составили более 1 млн руб., максимальная выплата за период исследования была равна 6,5 млн руб. Для наглядности было рассчитано соотношение стоимости услуги по протезированию зубов и выплаты, назначаемой судом в случае определения дефектов оказания ортопедической помощи. Выплаты, определяемые судами, в среднем в 3,3 раза превышали стоимость лечения, т.к. медицинские организации не только возвращали стоимость зубных протезов, но и оплачивали лечение, направленное на устранение последствий некачественной ортопедической помощи. Эти данные необходимо учитывать при досудебном решении конфликтных ситуаций.

Рис. 5. Структура дел ортопедической направленности (2018—2022 гг.) с учетом размеров назначаемых судами компенсационных выплат

Заключение

Учитывая, что действующее законодательство определяет презумпцию виновности в делах, касающихся причинения вреда здоровью, в случае судебного разбирательства медицинская организация должна иметь возможность и средства доказать отсутствие вины в причинении вреда, пациент же доказывает факт наличия вреда, физических или нравственных страданий. Очень важно, чтобы у медицинской организации были объективные доказательства того, что в процессе оказания медицинской помощи приняты все необходимые и возможные меры для правильной диагностики, лечения и информирования пациента в полном объеме и в соответствии с законодательными требованиями, а также соблюдены утвержденные методики, алгоритмы, стандарты лечения.

При определении превентивных мероприятий, способных профилактически снизить вероятность неблагоприятного исхода лечения в виде конфликта и судебного разбирательства, важно уделять внимание не только клиническим аспектам работы, но и вопросам грамотной организации оказания ортопедической помощи. Учитывая результаты причин судебных исков и основных претензий пациентов, главными принципами риск-ориентированного подхода можно обозначить следующие:

Информированность пациента. Она подразумевает не только использование официального сайта и наглядных пособий. Реализация этого принципа предполагает грамотное оформление информированных добровольных согласий на лечение и договоров, обеспечение реальной возможности предоставления письменных доказательств того, что пациент был проинформирован о сроках, стоимости, альтернативных вариантах лечения, лицензиях и сертификатах на материалы и т.п.

Соблюдение нормативных требований в части ведения медицинской документации. При создании шаблонов ведения клинических приемов следует учитывать определенный в ходе исследования список основных вопросов для СМЭ. На этапах решения конфликтов в суде именно медицинская документация становится ведущим документом, способным обосновать правильность алгоритмов лечения.

Формирование блока доказательной базы качества проведенного лечения. В ходе исследования выявлены основные исковые жалобы пациентов как рисковые моменты при оказании ортопедической стоматологической помощи. Важные параметры проводимого лечения могут быть зафиксированы объективными методами либо средствами, визуализирующими достигнутый результат лечения. Этот принцип подразумевает своевременное предоставление сертификатов на имплантаты, фотопротоколы этапов лечения, архивирование рентгенологических данных, моделей и т.д.

Обеспечение адекватной сервисной составляющей лечения. Грамотное ведение пациента на всех этапах лечения, особенно при возникновении конфликтной ситуации. Формирование в коллективе климата взаимопонимания и взаимовыручки способствует своевременному оповещению администрации о возникновении конфликтной ситуации. У администрации клиники больше опыта и механизмов для взаимовыгодного решения спорных моментов между врачом и пациентом. Это может быть замена врача, предоставление скидки, дополнительные разъяснения ситуации, проведение консилиумов, привлечение внешних экспертов, включение механизмов досудебной медиации и т.д.

Проведенный анализ судебной практики, значимая доля обоснованных исков с претензиями к качеству ортопедической стоматологической помощи, большие размеры выплат, выявленные риски и неблагоприятные исходы судебных процессов убедительно доказывают важность риск-ориентированного подхода при организации ортопедической стоматологической помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.