Ортопедическая стоматология

Применение облицовочных композитов при изготовлении сочетанных конструкций зубных протезов

М.З. Абдулбеков¹, В.А. Маркин¹, З.В. Разумная¹, А.В. Маркин²

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Россия, Москва;

²Московский медицинский университет «Реавиз», Россия, Москва

Сочетанные конструкции зубных протезов (бюгельные протезы с замковой фиксацией) широко применяются при ортопедическом лечении пациентов с частичными дефектами зубных рядов [1—4]. Это обусловлено тем, что в этом виде зубных протезов удачно сочетается функциональность и эстетика. Наиболее частым осложнением, встречающимся на практике, является откол искусственных полимерных зубов в области замков бюгельных протезов, что снижает качество проведенного ортопедического лечения. Это обусловлено микродеформаций элементов замка бюгельного протеза во время перераспределения жевательного давления с бюгельного протеза на искусственные коронки. Вторым возможным осложнением может быть отсутствие достаточного места для расположения на гнезде матрицы искусственного зуба из гарнитура. Третьим фактором риска является неанатомическая форма наружной поверхности гнезда матрицы, что ведет к формированию полимерной облицовки неравномерной толщины. Скол полимерной облицовки с искусственного зуба на гнезде матрицы замка ведет к необходимости починки бюгельного протеза, однако методы починки в такой ситуации практически повторяют исходную конструкцию, проблемные факторы при этом остаются прежними.

В связи с вышеизложенным целью нашего исследования явилась комбинация плазмонапыленного металлического пористого слоя с металлпраймерами, которая улучшит прочность соединения облицовочного композита световой полимеризации с поверхностью металла, что позволит за счет эффективной облицовки искусственных зубов на гнезде матрицы композитом в бюгельных протезах с замковой фиксацией снизить количество их поломок, а также оптимизировать методику их починки при сколах полимерной облицовки.

Материал и методы. В лабораторных доклинических исследованиях проведена комплексная оценка качества соединения композита с металлом, которая включала изучение прочности соединения композита с металлом и площади обнажения металла при отрыве композитной облицовки по отношению к площади облицовки.

В исследование включены облицовочные композитные материалы, фиксация которых к металлу основана на металлпраймерах, применяемые для изготовления металлокомпозитных зубных протезов: Dialog (Schutz Dental Group, Германия), Enamel plus tender bond (Micerium S.P.A., Италия), GC Gradia Metalprimer-2 (GC Corporation, Япония), Adoro Link (Ivoclar Vivadent, Германия), Estenia C&B Opaque Primer (Kuraray medical, Япония).

Исследования прочности соединения облицовочного композита с поверхностью металла проведены в соответствии с международным стандартом ISO 10477 от 2004-10-01. В соответствии с рекомендациями стандарта ИСО изготавливали образцы композитных облицовок пластин металла из кобальтохромового стоматологического сплава (КХС). Образцы композитных облицовок были разделены на группы и подгруппы для сравнения. Изучались эффективность ретенционных и адгезивных факторов: пористого плазмонапыленного металлического слоя, литых шаровидных перлов, металлпраймеров, а также комбинации этих факторов.

— 1-я группа — контрольная, в которой соединение композита с металлом обеспечивалось металлпраймером;

— 2-я группа — основная, в которой изучалась эффективность различных комбинаций адгезивных и ретенционных факторов. Подразделена на 4 подгруппы:

— 1-я подгруппа, в которой имелась механическая ретенция пористого плазмонапыленного металлического слоя;

— 2-я подгруппа, в которой комбинировалась механическая ретенция плазмонапыленного слоя с химической адгезией металлпраймеров;

— 3-я подгруппа, в которой механическая ретенция литых шаровидных перлов комбинировалась с металлпраймерами;

— 4-я подгруппа, в которой плазмонапыленный слой комбинировался с литыми перлами и металлпраймером.

После механических испытаний стандартных образцов облицовок каждого композитного материала, включенного в исследование в объеме 50 образцов на один вид материала (по 10 образцов в каждой подгруппе), провели микрофотографирование каждого образца при помощи светооптического цифрового микроскопа Dino Digital Microscope АМ-451. Этот микроскоп адаптировался к компьютеру. При получении цифрового изображения маркировку масштаба фотографии осуществляли наслоением микронной шкалы при помощи инструментов компьютерной программы микроскопа. В дальнейшем эти цифровые фотографии открывались в графическом редакторе «ПланКад». При помощи миллиметровой шкалы, которая использовалась как маркер, производилось масштабирование графического объекта. Выделялись зоны откола композита с обнажением металлической поверхности инструментом «полилиния», которая «привязывалась» к границам зоны скола при помощи курсора, после замыкания границы объекта измерение его площади осуществлялось компьютерной программой в автоматическом режиме. При сравнении реальной площади скола с обнажением металла со стандартной площадью композитной облицовки рассчитывался процент площади отрыва с обнажением металла.

Изучение длительности процесса отрыва композита от металла при его сколе. При проведении испытаний стандартных образцов композитных облицовок на аппарате «Инстрон» было также выявлено, что продолжительность процесса отрыва композита от металла в разных группах и подгруппах была неодинаковая, следовательно, она также зависит от характера соединения композита с металлом.

В связи с этим провели хронометрию процесса отделения композита при сколах композитных облицовок в результате силового воздействия в аппарате «Инстрон» при помощи измерения графиков динамики процесса отрыва композита на миллиметровой бумаге, записанного блоком для графической регистрации процесса отрыва композита от металла на аппарате «Инстрон». Определили цену деления миллиметровой бумаги в хронометрических показателях, 1 мм которой равен 6,6 с длительности процесса отрыва. Увеличение продолжительности процесса отрыва композита от поверхности металла свидетельствует о повышении эффективности ретенционно-адгезивной технологии.

Объекты и методы клинических исследований. На основании проведенных лабораторных исследований было показано, что комбинирование плазменного напыления пористого металлического слоя с металлпраймерами формирует наиболее эффективную ретенционно-адгезивную технологию сцепления облицовочных композитов с поверхностью металлических каркасов зубных протезов. На базе этой технологии разработаны методики изготовления и реставрации искусственных зубов в области замков бюгельных протезов и проведено исследование клинической эффективности сочетанных конструкций зубных протезов, изготовленных с использованием данных методик.

Было обследовано и проведено ортопедическое лечение 60 пациентов. У всех пациентов имелось частичное отсутствие зубов на верхней или нижней челюсти, 1 и 2 класс по Кеннеди. Сорока пациентам были изготовлены сочетанные конструкции зубных протезов, несъемная часть которых была представлена металлокерамическими коронками или мостовидным протезом в сочетании с бюгельным протезом с замковым креплением. Всего им изготовлено 40 сочетанных конструкций зубных протезов. У 20 пациентов, которым сочетанные конструкции зубных протезов изготовлены ранее, наблюдались сколы полимерной облицовки с искусственных зубов на гнезде матрицы замка. Этим пациентам проведена починка 20 бюгельных протезов. При проведении клинических исследований и сравнения результатов протезирования было выделено две группы пациентов в зависимости от метода облицовки искусственных зубов на гнезде матрицы в бюгельных протезах. Каждая клиническая группа разделена на 2 подгруппы в зависимости от объема ортопедического лечения — изготовление новых зубных протезов или починка (реставрация) зубных протезов, которыми пациент пользовался ранее.

По результатам комплексной лабораторной оценки по трем параметрам эффективности максимальные показатели наблюдались при комбинировании плазмонапыленного пористого металлического слоя с литыми перлами и металлпраймером. Данной ретенционно-адгезивной технологии следует отдавать предпочтение при изготовлении металлокомпозитных зубных протезов. Толщина этого слоя составляет 1 мм (перлы 0,8 мм и плазмонапыленный слой 0,2 мм).

Второе место по результатам оценки первых двух параметров (прочности соединения и площади отрыва) занимает комбинация плазмонапыленного пористого металлического слоя и металлпраймера, толщина этого слоя 0,2 мм. Эту ретенционно-адгезивную технологию следует применять при клинических ситуациях, когда из-за недостатка места на окклюзионной поверхности искусственного зуба невозможно расположить литые перлы.

При осмотре сочетанных зубных протезов, у которых на бюгельных протезах искусственные зубы на гнездах матриц изготовлены путем приточки зубов из гарнитура и фиксации их базисной пластмассой, скол эстетичной облицовки в течение срока пользования зубными протезами наблюдался у 5 бюгельных протезов; всего осмотрено 20 бюгельных протезов у 20 пациентов. В первой контрольной группе, в первой подгруппе, осложнения ортопедического лечения зубных рядов в виде сколов полимерной облицовки с искусственных зубов на гнездах матриц бюгельных протезов наблюдались в 25% случаях, а во второй основной группе, первой подгруппе, осложнения в виде скола композитной облицовки с той же области отмечались в 5% случаев. Таким образом, предложенная технология эстетической облицовки искусственных зубов на гнездах матриц позволяет снизить осложнения в виде сколов облицовки с этих зубов на 20%.

Через 2 года пользования сочетанными конструкциями зубных протезов, у которых были сделаны починки (реставрация) сколов эстетической облицовки с искусственных зубов на гнезде матрицы бюгельных протезов с замковой фиксацией традиционным способом, рецидивы сколов наблюдались у 5 бюгельных протезов из 10 обследованных.

Через 2 года пользования сочетанными конструкциями зубных протезов, у которых были сделаны починки сколов эстетической облицовки с искусственных зубов на гнезде матрицы бюгельных протезов с замковой фиксацией разработанным способом, с применением технологии плазменного напыления, рецидивы сколов наблюдались у 2 бюгельных протезов из 10 обследованных.

Литература/References

1. Розенштиль С.Ф., Лэнд М. Ф., Фуджимото Ю. Ортопедическое лечение несъемными протезами / Пер. с англ. яз.; Под общ. ред. И.Ю. Лебеденко. М.: Рид Элсивер, 2010. 940 с.

2. Yanagida H., Matsumura H., Taira Y. et al. Adhesive bonding of composite material to cast titanium with varying surface preparations // J Oral Rehabil. 2002. Vol. 29(2). P. 121-126.

3. Батрак И.К., Большаков Г.В., Красильников А.Р., Кузнецов О.Е. Лабораторное исследование прочности плазмонапыленных адгезивных систем при пневмополимеризации облицовочных материалов // Кафедра, стоматологическое образование в России, МГМСУ. 2006. Т.5, №4. С. 18-20.

4. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Ряховский А.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Нац. рук-во. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 824 с.

* * *

Анализ статических методов оценки высоты нижнего отдела лица

А.В. Бабенко, И.В. Золотницкий, М.А. Новик

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

На сегодняшний день восстановление оптимальной высоты нижнего отдела лица при планировании стоматологического ортопедического лечения является весьма важной задачей. Пациенты, нуждающиеся в протезировании, при котором необходимо определить высоту нижнего отдела лица, входят в возрастную группу от 35 лет и старше и составляют около 60% населения страны [1]. Неправильное определение высоты нижнего отдела лица приводит к ряду осложнений: нарушению эстетики, изменению речи и функции глотания, нарушению положения нижней челюсти, приводящей к заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц, возникновению патологических изменений в зубочелюстной системе [2]. Многие стоматологи испытывают затруднения в своей работе, сталкиваясь с необходимостью восстановления или изменения высоты окклюзии, что связано с наличием большого количества методов определения вертикального размера окклюзии, каждый из которых имеет как преимущества, так и недостатки [2].

Цель исследования — сравнительный анализ статических методов определения высоты нижнего отдела лица, описанных в научной литературе, при планировании и проведении ортопедического лечения.

Материалы и методы. Осуществление электронного поиска статей проводилось с помощью поисковых систем и баз данных Cyberleninka, eLIBRARY, disserCat. Основной отбор осуществлялся по ключевым словам: «высота нижнего отдела лица», «высота окклюзии», «вертикальный размер окклюзии».

Результаты исследования. Этап определения высоты нижнего отдела лица зачастую вызывает затруднения в связи с тем, что разнообразные патологические процессы в зубных рядах и мышцах головы и шеи могут привести к формированию «привычной» или «вынужденной» окклюзии [3]. В таком случае расположение суставных головок и соотношение всех элементов комплекса «головка–диск–ямка» отличаются от центрального соотношения, которое является наиболее оптимальным положением нижней челюсти по отношению к черепу человека [2, 3].

К статическим методам оценки высоты нижнего отдела лица относятся антропометрический, анатомический, фотографический, телерентгенография (ТРГ), томограмма ВНЧС.

Антропометрический метод. Антропометрический метод базируется на принципе пропорциональности строения отдельных частей лица.

— Метод Канторовича основывается на делении лица на три равные части: от границы волосистой части лба до середины линии надбровных дуг (верхняя треть лица); от середины линии надбровных дуг до края крыла носа (средняя треть лица); от края крыла носа до нижней части подбородка (нижняя треть лица). Однако, используя этот метод, следует учесть тот факт, что с возрастом неизменной остается лишь средняя часть лица, так как в результате смещения границы волосистой части головы происходит увеличение верхней трети лица, а вследствие потери зубов — уменьшение нижней трети [4].

— Метод Водсворта-Уайта основывается на делении лица на две равные части: от середины зрачка до линии смыкания губ и от основания крыла носа до нижней части подбородка [4]. Данные методы используются крайне редко в связи с тем, что у пациентов возможно отсутствие волос, нестандартный рост бровей и т.д., поэтому рекомендуется применять другие, более точные способы определения высоты нижнего отдела лица [3]. Более того, совпадение средней и нижней трети наблюдается лишь у небольшого процента людей с преимущественно ортогнатическим прикусом. Взаимоотношение третей лица во многом зависит от длины ветви и размера угла нижней челюсти [2].

— Метод Юпитца, основанный на закономерности строения лица в соответствии с правилом золотой пропорции и делении лица в крайнем и среднем отношениях при помощи циркуля золотого сечения. Применение этого метода при определении высоты нижнего отдела лица у беззубых пациентов проводится с коррекцией прикусных валиков до тех пор, пока точка вращения малого циркуля не ляжет на вершину кончика носа, при сохранении наружной ножки циркуля на точке Gnation [4].

На сегодняшний день описано множество антропометрических закономерностей на лице, однако все они не имеют абсолютной точности, в связи с чем антропометрический метод может применяться лишь в качестве дополнительного критерия в комплексной оценке высоты нижнего отдела лица [2].

Анатомический метод. Анатомический метод базируется на восстановлении правильной конфигурации лица протезируемого. Для определения высоты нижнего отдела лица рекомендуется основываться на следующих анатомических признаках, которые способствуют формированию эстетического оптимума лица: губы не западают, спокойно, без напряжения, соприкасаются друг с другом на всем протяжении; носогубные складки ясно выражены, углы рта приподняты; круговая мышца рта свободно функционирует [4]. Недопустимо западение губ, они должны смыкаться без напряжения, однако у пациентов со II и III классом окклюзии по Энглю и лиц с ротовым дыханием это не всегда возможно [2]. Анатомический метод, как и антропометрический, крайне субъективен, поэтому не используется изолированно, а лишь дополняет другие методы.

Фотографический метод. При использовании фотографического метода проводятся измерения расстояния между подносовой и подбородочной точками и между центрами зрачков на фотоснимке пациента. Полученные данные вносят в пропорцию, в которой межзрачковое расстояние относится к высоте нижнего отдела лица на фотографии, как межзрачковое расстояние пациента к искомой высоте нижнего отдела лица:

X=(А1·В)/А,

где X ― искомая высота нижнего отдела лица пациента; А ― межзрачковое расстояние на фото пациента; В ― межзрачковое расстояние пациента; А1 ― высота нижнего отдела на фото пациента [4].

Анализ ТРГ. Широкое распространение на сегодняшний день получили рентгенологические методы определения высоты нижнего отдела лица, один из которых — боковая телерентгенограмма головы в боковой проекции. Наиболее часто для определения высоты нижнего отдела лица при цефалометрическом анализе используют метод по Ricketts. Высоту нижнего отдела лица оценивают по величине угла, образованного двумя линиями: линией, соединяющей точку ANS (точка передней носовой ости) и точку xi (точка, соответствующая нижнему альвеолярному отверстию как центру нижней челюсти), и линией, соединяющей точку Pog (наиболее выступающую точку костного подбородка) с точкой xi [2, 5, 6]. Этот угол высоты нижнего отдела лица при нейтральном типе лица равен 45±2,5° [6]. Один из способов определения высоты прикуса при помощи цефалометрии с учетом анализа по Ricketts включает в себя измерение значения фактического угла ANS–Xi–Pog, откладывание на ТРГ черепа в боковой проекции нового угла ANS–Xi–Pog’, равного 45°, и вращение контура нижней челюсти вокруг точки Ax (усредненное положение шарнирной оси нижней челюсти) до пересечения точки Pog с осью Xi–Pog’, что приводит высоту прикуса к значению нормы по Ricketts [5].

Другой метод определения высоты прикуса — цефалометрический анализ по R. Slavicek. Согласно анализу ТРГ по R. Slavicek высота нижнего отдела лица определяется углом, образованным пересечением двух осей:

Xi–ANS и Xi–Pm,

где Pm — точка на изгибе переднего контура подбородочного симфиза. Значение нормы высоты прикуса вычисляется по формуле:

58,0+0,2·(А) — 0,2·(В)=Идеальное вертикальное положение (IVP),

где A — угол нижнечелюстной плоскости, B — угол лицевой оси [5].

Однако стоит отметить, что, согласно работе R. Slavicek, величина угла ANS–Xi–Pm зависит от положения верхней челюсти в пространстве. Так, ретрогнатия верхней челюсти приводит к увеличению измеряемого угла и, соответственно, высоты нижнего отдела лица [2].

Преимуществом оценки высоты нижнего отдела лица посредством цефалометрического анализа, в сравнении с другими статистическими методами, является более высокая точность, так как для измерений используются точки, находящиеся на неподвижных тканях черепа [7]. В связи с этим среди статических методов исследования боковых ТРГ головы является наиболее объективным способом измерения высоты окклюзии [2].

Томограмма ВНЧС. Еще одним рентгенологическим методом определения высоты нижнего отдела лица является анализ томограмм ВНЧС. Согласно работе С.Б. Фишева, основанной на морфологическом исследовании краниофасциального комплекса при физиологической окклюзии, благодаря измерению в компьютерной программе небольших количеств морфометрических параметров на томограмме ВНЧС можно измерить оптимальную высоту прикуса по формуле:

h=K·[(DR1+DR2+DR3+DR4+DL1+DL2+DL3+DL4):8 — D],

где h — высота, на которую необходимо увеличить гнатическую часть лица, K — экспериментально выведенный коэффициент для зубоальвеолярной формы снижения высоты лица — 4,43, для гнатической формы — 7,8, для сочетанной формы — 10,38. D1, D2, D3, D4 — ширина суставной щели в переднем, передневерхнем, задневерхнем и заднем отделах соответственно; R — правый ВНЧС, L — левый ВНЧС; D — экспериментально выведенная величина среднего значения суставной щели по четырем параметрам, которая составляла для зубоальвеолярной формы снижения высоты лица 2,9 мм, для гнатической — 2,3, для сочетанной формы — 2,7 мм [6, 7].

Недостатком методов определения высоты окклюзии с помощью ТРГ и томограмм ВНЧС является необходимость рентгенологического исследования и сложность проведения анализа, в связи с чем данные способы не нашли широкого применения в клинической практике [2].

Вывод. Согласно проведенному литературному анализу, такие статистические методы определения высоты нижнего отдела лица, как антропометрический, анатомический, фотографический, анализ ТРГ и томограммы ВНЧС являются весьма субъективными, в связи с чем могут использоваться лишь в качестве дополнительного критерия в комплексной оценке высоты нижней трети лица.

Литература/References

1. Иванова Д.В., Макарова Н.А. Способ определения оптимальной высоты нижнего отдела лица при помощи электромиографического исследования жевательных мышц // VII Всерос. (81-я Итоговая) студенческая научная конференция «Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты», посвященная 90-летию СНО СамГМУ: сб. мат-лов, Самара, 10 апреля 2013 г. / Под ред. Г.П. Котельникова и В.А. Куркина. Самара: ООО «Офорт», 2013. С. 105.

2. Наумович С.А., Наумович С.С. Высота нижнего отдела лица: современные методы определенияи возможности ее изменения в клинике // Совр. стоматология. 2015. №1(60). С. 14-19.

3. Цаликова Н.А. Гнатология и функциональная диагностика: учебное пособие/ под ред. Н.А. Цаликовой. М.: Изд-во МГМСУ, 2020. 200 с.

4. Мирсаев Т.Д. Методика определения центрального соотношения челюстей: Метод. рекомендации. Екатеринбург: ИД «Тираж», 2019. 20 с.

5. Ряховский А.Н., Дедков Д.Н., Гветадзе Р.Ш., Бойцова Е.А. Определение высоты прикуса по результатам цефалометрического анализа боковой телерентгенограммы // Стоматология. 2017;96(1):63-71.

6. Зотов В.М., Старостина Т.Н., Санососюк Н.О. и др. Современные методы определения высоты нижнего отдела лица при ее снижении у пациентов с частичным отсутствием зубов (обзор литературы) // Вестник мед. института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. 2013. №4(12). С. 26-29.

7. Фищев С.Б. Современные методы диагностики и лечения пациентов с уменьшенными вертикальными параметрами гнатической части лица: автореф. дис. докт. мед. наук : 14.00.21. — Волгоград, 2008. — 25 с.

* * *

Оценка показателей стабилометрии у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией при ношении окклюзионно-стабилизирующего аппарата

Л.В. Дубова, Т.В. Китаева, Д.А. Харченко, Д.В. Малахов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

С 2018 г. на кафедре ортопедической стоматологии РОСУНИМЕД внедрен и успешно применяется протокол обследования и лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Одним из этапов данного протокола является применение окклюзионно-стабилизирующего аппарата (ОСА). Эффективность лечения дисфункций ВНЧС (дВНЧС) с помощью ОСА отслеживается на различных диагностических сроках с помощью артрофонографии, кинезиографии, электромиографии, TENS-диагностики и МРТ-исследования ВНЧС. Такое контролируемое применение ОСА позволяет восстановить работу не только самого ВНЧС, но и жевательных мышц. Однако еще в 60-х годах прошлого века П.К. Анохин в своих трудах о функциональных системах указывал, что дВНЧС является частью соматической дисфункции, и существует взаимосвязь зубочелюстной системы, в частности ВНЧС, со всеми системами организма. Это подтверждают и другие исследования, которые показывают, что постоянная микротравма ВНЧС, вызванная окклюзионным дисбалансом, может приводить к дисгармонии работы мышц головы и шеи, а в некоторых случаях и в работе мышц опорно-двигательного аппарата. При этом следует дифференцировать развитие дисгармонии постурального баланса по нисходящему и восходящему путям. Для дифференцировки путей некоторые авторы предлагают оценивать постуральный баланс при сомкнутых (центральная окклюзия) и разомкнутых зубных рядах (физиологический покой). В случае если при проведении пробы в положении центральной окклюзии происходили изменения постуральных взаимоотношений, это свидетельствовало о развитии дисфункции постурального баланса по нисходящему пути (Соловых Е.А. и соавт., 2011). В связи с вышесказанным нас заинтересовал вопрос влияния ОСА на показатели стабилометрии, т.к. полученные данные могут дать более объективную оценку его применения и повысить качество ортопедического лечения дВНЧС в целом.

Цель исследования — изучить влияние ОСА на показатели стабилометрии у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией.

Материал и методы. В период с сентября по ноябрь 2023 г. в отделение ортопедической стоматологии КЦ ЧЛПХ и стоматологии РОСУНИМЕД обратилось 56 пациентов в возрасте 18—44 лет с жалобами, характерными для дисфункции ВНЧС. Данные о наличии или отсутствии дВНЧС были получены с помощью клинического осмотра, сбора жалоб, проведения краткого Гамбургского теста. Из обследованных 56 пациентов по критериям включения подошло 30 человек, которые сформировали основную группу. Согласно лечебно-диагностическому протоколу, разработанному на кафедре ортопедической стоматологии РОСУНИМЕД, всем пациентам основной группы в дальнейшем мы проводили артрофонографию, МРТ-исследование ВНЧС, электромиографию, кинезиографию, TENS-диагностикау. Для достижения поставленной цели к протоколу нами было добавлено исследование на стабилометрической платформе. После проведенной диагностики у всех пациентов основной группы были подтверждены дисфункциональные нарушения ВНЧС и им требовалось ортопедическое лечение с применением ОСА. Для объективности результатов, полученных при обследовании пациентов основной группы, нами была сформирована контрольная группа, состоящая из студентов-добровольцев в возрасте 18—30 лет, без признаков нарушения функции ВНЧС, с полными зубными рядами и с I классом окклюзии зубных рядов по классификации Энгля.

Первым методом лечебно-диагностического этапа являлась артрофонография, которую мы проводили с помощью BioJVA (BioPAK BioResearch Inc., США) согласно инструкции производителя. Данные, полученные в результате этого исследования, являлись обоснованием для направления на МРТ-исследование ВНЧС, которое проводили стандартным методом с открытым и закрытым ртом.

Затем мы проводили электромиографию собственно жевательных и височных мышц на BioEMG (BioPAK BioResearch Inc., США) согласно инструкции производителя. Для определения показателей биопотенциалов этой группы мышц, синергии и симметрии их работы нами были проведены следующие пробы: проба физиологического покоя, проба максимального волевого сжатия челюстей на ватных валиках, проба максимального волевого сжатия челюстей.

На следующем этапе лечебно-диагностического протокола — кинезиографии — мы применяли пробы: эксцентрические движения, протрузионные движения, латеротрузионные движения, максимальное открывание рта, скоростная проба открывания и закрывания рта; оценивали боковые смещения нижней челюсти (дефлексия/девиация/физиологическая норма) при открывании и закрывании рта. Кинезиографию проводили на Jaw Tracker 3D (BioPAK BioResearch Inc., США) согласно инструкции производителя.

При изучении результатов всех проведенных исследований мы выполняли расширенное описание клинического случая каждого пациента, что позволило нам проанализировать полученные данные, поставить обоснованный диагноз и спланировать лечение. Далее нами была проведена TENS-диагностика на QuadraTENS (США) согласно инструкции производителя для определения оптимального положения нижней челюсти с получением межчелюстного регистрата. Затем получали оттиски верхней и нижней челюстей и изготавливали гипсовые модели. Гипсовую модель верхней челюсти устанавливали в пространство артикулятора при помощи лицевой дуги, модель нижней челюсти — по ранее полученному межчелюстному регистрату. ОСА изготавливали из бесцветной акриловой пластмассы горячей полимеризации. После припасовки ОСА накладывали в полость рта пациента и проводили его коррекцию.

К лечебно-диагностическому протоколу в экспериментальных целях был добавлен этап выявления постурального баланса на стабилометрической платформе DIERS (Германия) согласно инструкции производителя. При проведении статической пробы пациента просят встать двумя ногами на стабилометрическвую платформу в естественном положении в расслабленном состоянии. При этом пациент держит голову ровно и смотрит прямо перед собой. В норме баланс показателей влево/вправо должен составлять 50/50%, а баланс показателей вперед/назад — 40/60% соответственно. Полученные данные позволяют оценить распределение баланса по двум плоскостям, выраженного в процентах. Исследование проводили до и через 2 нед после изготовления ОСА. Для проведения исследования нами была выбрана статическая проба с ОСА и без него.

Результаты и обсуждение. По результатам лечебно-диагностического протокола у всех пациентов основной группы была подтверждена мышечно-суставная дисфункция. Несмотря на разные степени выраженности патологии ВНЧС, которые были подтверждены при проведении МРТ-исследования ВНЧС, особо значимые результаты при анализе данных, установленных с помощью стабилометрической платформы, мы получили, сравнивая пациентов с разной топографией и протяженностью дефектов зубных рядов, что позволило нам поделить пациентов основной группы на 3 подгруппы по классам Кеннеди (1-я подгруппа — 1-й класс по Кеннеди (10 пациентов), 2-я подгруппа — 2-й класс по Кеннеди (10 пациентов), 3-я подгруппа — 3 и 4-й классы по Кеннеди (10 пациентов)).

Результаты исследования на стабилометрической платформе показали, что у пациентов 1-й подгруппы (100%) отмечалась стабилизация параметров равновесия при исследовании «вперед/назад». До применения ОСА исходные данные составляли 51±1,04%/49±1,08%, показатели с ОСА — 44±0,6%/56±1,01% при статической пробе, а «влево/вправо» у пациентов 1-й подгруппы (100%) — 52±0,7%/ 48±0,5% без ОСА / 51±0,2% /49±0,4% с ОСА.

У пациентов 2-й подгруппы отмечалась стабилизация параметров равновесия «влево/вправо» (100%), где исходные данные составили 55±2,02%/ 45±1,96%, показатели с ОСА — 52±0,08%/48±0,95% при статической пробе, а «вперед/назад» без ОСА — 45±0,4%/ 55±0,5% , с ОСА — 43±0,9% / 57±0,2%.

У пациентов 3-й подгруппы наблюдалась стабилизация параметров равновесия «влево/вправо» (100%), где исходные данные составили 54±1,02%/46±0,9%, показатели с ОСА — 52±0,88%/ 48±1,14% при статической пробе, а вперед/назад без ОСА — 44±0,5%/56±0,5%, с ОСА — 42±1,1%/ 58±0,7% [1—5].

Вывод. Полученные нами данные комплексного клинического стоматологического обследования с применением мультифункционально-диагностических методов в сочетании со стабилометрией могут повысить объективность оценки ортопедического стоматологического лечения с помощью ОСА и являться аргументом в пользу подтверждения изменения постурального баланса по нисходящему пути.

Литература/References

1. Гросс М.Д., Метьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии. Пер. с англ. М. 1986;288.

2. Славичек Р. Жевательный орган. Функции и дисфункции. М.: Азбука; 2008.

3. Ортопедическая стоматология. Национальное руководство/ Под ред. И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнова, А.Н. Ряховского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

4. Дубова Л.В., Мельник А.С., Ступников А.А., Савельев В.В. Алгоритм использования кинезиографического метода у пациентов с патологией ВНЧС на этапе шинотерапии // Cathedra. 2016. №58. С. 42-45.

5. Дубова Л.В., Мельник А.С., Ступников А.А., Савельев В.В. Сравнительная оценка показателей у пациентов без признаков патологии ВНЧС и с мышечно-суставной дисфункцией, полученных с помощью лечебно-диагностического комплекса BioPak // Эндодонтия today. 2016;2:11-15.

* * *

Оценка нуждаемости и уровня оказанной стоматологической ортопедической помощи у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта

И.В. Золотницкий, Н.Е. Духовская, М.А. Кондратенко, А.А. Духовская

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Восстановление дефектов зубных рядов ортопедическими конструкциями является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов, страдающих патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эта процедура не только позволяет восстановить эстетический вид зубов, но и способствует улучшению функциональности челюстно-лицевой области и общего состояния здоровья.

Самыми распространенными патологиями ЖКТ являются хронические формы гастрита [1]. Хронический характер этого заболевания не только приводит к болезненным ощущениям и нарушению общего состояния пациентов, но и оказывает негативное влияние на зубы и слизистую оболочку рта [2, 3]. Частый заброс кислого желудочного сока в ротовую полость наносит серьезный ущерб зубной эмали, вызывает ее разрушение и в итоге приводит к потере зубов [4]. Ортопедические конструкции в таких случаях позволяют восстановить у пациентов дефекты зубных рядов и физиологические функции жевательного аппарата.

Однако пациенты с патологией ЖКТ могут столкнуться с определенными сложностями при использовании ортопедических конструкций. Из-за чувствительности слизистой оболочки рта и зубов многие из них могут испытывать дискомфорт при использовании зубных протезов [5]. Поэтому важно учитывать особенности состояния ЖКТ каждого пациента при выборе и изготовлении ортопедических зубных конструкций. Современные технологии и материалы позволяют создать индивидуальные зубные протезы с учетом всех требований и особенностей каждого пациента.

Таким образом, восстановление дефектов зубных рядов ортопедическими зубными конструкциями играет важную роль в улучшении качества жизни пациентов с патологией ЖКТ. Комплексное лечение, включающее данную процедуру, не только восстанавливает функциональность челюстно-лицевой области, но и способствует улучшению общего состояния здоровья пациента [6].

Цель исследования — оценить нуждаемость и уровень оказанной стоматологической ортопедической помощи пациентам с патологией ЖКТ.

Материал и методы. Проведено обследование 140 пациентов с различными патологиями ЖКТ. В группе заболеваний ЖКТ наблюдалось преобладание атрофического и хронического гастрита (60,7%). Остальную часть составили другие виды нозологий ЖКТ — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (17,1%), эрозивный гастрит (10%), катаральный колит (5,7%), пищевод Баррета (4,3%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (2,9%). Клиническое обследование всех групп пациентов проводилось в соответствии с общепринятой методикой, с использованием основных и дополнительных методов, а также заполнением стандартной истории болезни. При осмотре полости рта оценивались состояние зубов и зубных рядов, их наличие или отсутствие, подвижность, состояние пародонта, соотношение челюстей или вид прикуса, а также имеющиеся ортопедические конструкции. У всех обследованных пациентов изучались распространенность (%) и интенсивность кариеса по индексу КПУ. Распространенность кариеса зубов определялась в процентном соотношении лиц, имеющих один из признаков кариеса зубов, с общим числом обследованных в соответствующей группе. Индекс КПУ (К — кариес, П — пломба, У — удаленный) применялся для вычисления значений. Значения индекса КПУ были разделены на следующие категории: очень низкий (0,2—1,5), низкий (1,6—6,2), средний (6,3—12,7), высокий (12,8—16,2) и очень высокий (16,3 и выше). Вся полученная информация была занесена в электронный файл формата Excel, где проводился анализ частотности и процентного соотношения качественных переменных.

Результаты и обсуждение. Проведенное исследование, включающее данные о 140 пациентах с патологией ЖКТ, позволило получить следующие результаты. Имеющиеся сохранные зубы в полости рта у этих пациентов составляют почти половину (49,3%) от исходного числа зубов.

Детальный анализ показал, что число зубов с кариесом достигает 118, пломбированных — 377 и удаленных — 841. Важно отметить, что индекс КПУ равняется 9,54, что говорит о среднем уровне интенсивности кариеса среди пациентов с патологией ЖКТ. Кроме того, в исследовании обнаружены и другие дефекты эмали. Число зубов с клиновидными дефектами составило 187, при этом гиперестезия эмали наблюдается у 52 зубов, эрозия эмали — у 9, флюороз — у 18, а стираемость эмали — у 114 зубов. Также было выявлено 38 корней зубов. В итоге общее число поврежденных зубов у пациентов с патологией ЖКТ составило 913, из которых 418 зубов можно отнести к некариозным повреждениям. Эти результаты исследования подчеркивают, что у пациентов с патологией ЖКТ кариес является распространенной проблемой, но также необходимо обратить внимание на другие дефекты эмали, такие как клиновидные дефекты и гиперестезия зубов, которые могут негативно влиять на качество жизни.

Согласно данным осмотра на наличие зубных протезов, 20,7% пациентов (29 человек) имели сохранный зубной ряд и не нуждались в ортопедическом лечении, в то время как у остальных 79,3% пациентов (111 человек) уже были установлены зубные протезы.

Проанализировав виды и материалы протезов, можно отметить, что большая часть из них представлена мостовидными протезами и одиночными коронками из металлокерамики — их было изготовлено 460 единиц. Кроме того, 27 единиц коронок были выполнены из металлопластмассы, 73 единицы — из литых коронок, 99 единиц — из штампованно-паяных коронок, а 6 единиц — из циркониевых коронок.

При изготовлении съемных зубных протезов было произведено 42 частичных протеза (19 на верхней и 23 на нижней челюсти), а также 16 полных съемных протезов (12 на верхней и 4 на нижней челюсти).

Заключение. Исследование показало, что большинство пациентов с патологией ЖКТ нуждаются в ортопедическом лечении и установке зубных протезов. Используемые материалы для изготовления протезов, такие как металлокерамика, металлопластмасса, литые, штампованно-паяные и циркониевые коронки, позволяют подобрать оптимальный вариант в зависимости от индивидуальных требований и возможностей пациентов. Разнообразие доступных видов протезирования, включая как частичные, так и полные съемные протезы, позволяет адаптировать лечение под каждого пациента и обеспечить максимальный комфорт и функциональность. Данное исследование подчеркивает распространенность кариеса у пациентов с патологией ЖКТ, а также показывает важность выявления других дефектов эмали, которые также могут негативно сказываться на качестве жизни пациентов. Эти данные позволяют сделать предварительные выводы о состоянии зубного ряда пациентов с патологией ЖКТ и о необходимости ортопедического лечения для большинства из них.

Литература/References

1. Воробьев С.А. Анемии и заболевания желудочно-кишечного тракта, особенности ведения коморбидных пациентов // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2022. №4(200). С. 20-32.

2. Вавилова Т.П., Алекберова Г.И., Ямалетдинова Г.Ф. Факторы, способствующие развитию некариозных поражений эмали зубов у пациентов с различными соматическими заболеваниями // Евразийский союз ученых. 2017. №1-1(34). С. 17-21.

3. Тишков Д.С. Состояние местного иммунитета полости рта у больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта // Региональный вестник. 2019. №24(39). С. 15-16.

4. Галимова И.А., Юнусова Р.Д., Лукманова Н.Н., Конышева О.А. Особенности стоматологического статуса полости рта у пациентов с рецидивирующими афтами полости рта на фоне кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта // Интернаука. 2021. №1-1(177). С. 44-47.

5. Магомедов М.М., Малый А.Ю., Маев И.В. Состояние ортопедических конструкций и сроки пользования ими у пациентов с хроническими кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Доказ. гастроэнтерология. 2021. Т. 10(2). С.12-17.

6. Ризаев Ж.А., Гафуров Г.А. Влияние общесоматической патологии на стоматологическое здоровье // Пародонтология. 2017. Т. 22, №1(82). С. 11-14.

* * *

Изучение показателя качества жизни пациентов с постковидным синдромом, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости материалов зубных протезов

Ю.Т. Керимов, Е.О. Курова, А.Р. Крупа, А.М. Рудакова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

На сегодняшний день в ходе пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 на территории Российской Федерации всего зарегистрировано более 23,5 млн случаев заболеваний SARS-CoV-2. В свою очередь, постковидный синдром сопровождается наличием следующих симптомов в полости рта: дисгевзия [1, 2], гипосаливация [3—5], поражения слизистой оболочки в виде различных стоматитов, гингивитов, глосситов, хейлитов и др. [4, 6]. Такая симптоматика наблюдается и при непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, в частности извращение вкусовой чувствительности, изменение слюноотделительной функции, которая зачастую обусловлена влиянием материалов зубных протезов на ткани и органы полости рта в результате возникновения гальванических процессов, аллергической реакции на составные компоненты материалов, а также вследствие их токсического воздействия [7, 8]. Присутствие характерных патологических симптомов оказывает непосредственное влияние на стоматологическое здоровье и отражается на уровне качества жизни.

Цель исследования — оценить качество жизни пациентов, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости материалов зубных протезов, с постковидным синдромом.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 26 пациентов женского пола с постковидным синдромом, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов. Согласно классификации ВОЗ, по возрастному критерию все обследуемые были разделены на две группы: группа 1 — пациенты среднего возраста (14 человек), группа 2 — пациенты пожилого возраста (12 человек). На основании опроса выявляли наличие у пациентов симптомов, характерных для явлений непереносимости, таких как жжение слизистой оболочки полости рта, изменение вкусовой чувствительности, в частности металлический привкус, привкус кислоты и горечи, и нарушение слюноотделительной функции. С помощью валидизированной русскоязычной версии опросника Oral Health Impact Profile — OHIP-14 RU проводили анкетирование пациентов, перенесших COVID-19, направленное на определение влияния симптоматики непереносимости конструкционных материалов зубных протезов на качество жизни обследуемых лиц. Данный опросник включает в себя 14 вопросов, которые сгруппированы по разделам: «Прием пищи», «Общение», «Работа и отдых». В предложенной анкете были представлены следующие варианты ответов на вопросы: «очень часто», «часто», «обычно», «редко», «никогда», которые затем оценивали по пятибалльной системе от 1 до 5 баллов. Результаты опроса на первичном приеме интерпретировали по следующим критериям: от 14 до 28 баллов — хороший уровень качества жизни, от 29 до 56 баллов — удовлетворительный, от 57 до 70 баллов — неудовлетворительный. Также проводили сравнительную оценку баллов соответственно разделам [9, 10].

Результаты и обсуждение. По результатам проведенного нами анализа жалоб, характерных для явлений непереносимости материалов зубных протезов, у пациентов в постковидном периоде и возрасте от 46 до 74 лет было выявлено, что характерные жалобы сохраняются в исследуемых группах на протяжении полугода и дольше. При этом в группе 1 наиболее частой жалобой является наличие сухости в полости рта, которая встречалась у 80% обследованных лиц. Жалобы на жжение и изменение вкусовой чувствительности в данной возрастной категории предъявляли 40% пациентов. В группе 2 жалобы на наличие жжения в полости рта были выявлены в 80% случаев, изменение вкусовой чувствительности — в 40%, сухость в полости рта — в 20% случаев. При изучении качества жизни пациентов в исследуемых группах с помощью опросника OHIP-14 нами было выявлено, что в группе 1 средний суммарный показатель составил 34,14±9,9, что соответствует удовлетворительному уровню. При этом пациенты в большей степени отмечали влияние симптоматики на такие параметры, как «Прием пищи» (средний балл по разделу — 13,28±2,8), а также «Общение» (средний балл по разделу — 12,43±4,89). В группе 2 средний суммарный показатель уровня качества жизни соответствовал хорошему уровню и оказался равным 26,5±5,8. Наряду с этим в большей степени снижение показателя уровня качества жизни было обусловлено баллами раздела «Прием пищи».

Вывод. На основании проведенного анкетирования нами было выявлено, что симптомы, характерные для явлений непереносимости материалов зубных протезов у пациентов в постковидном периоде, непосредственно отражаются на уровне качества жизни. Более высокие показатели, полученные в средней возрастной категории, на наш взгляд, обусловлены снижением эстетических параметров ввиду возрастных аспектов, гормональной перестройкой организма женщин, а также изменяющейся в данный период социальной активностью. В связи с этим комплексный подход при стоматологическом лечении пациентов с постковидным синдромом, предъявляющих характерные для явлений непереносимости жалобы, способствует повышению качества оказания стоматологической помощи.

Литература/References

1. Митронин А.В., Юрцева Е.Д., Володина Е.В. и др. Исследование дисгевзии у пациентов, переболевших коронавирусной инфекцией, и определение связи данного симптома с возрастом, тяжестью заболевания и другими расстройствами // Cathedra-Кафедра. Стоматологическое образование. 2021. №78. С. 12-15.

2. Македонова Ю.А., Поройский С.В., Гаврикова Л.М. и др. Проявление заболеваний слизистой полости рта у больных, перенесших Covid-19 // Вестник Волгоград. гос. мед. ун-та. 2021. №1 (77). С. 110-115.

3. Рудакова А.М. Сравнительная оценка слюноотделительной функции у лиц молодого возраста, перенесших COVID-19 // Стоматология. 2021. Т.100. №3. С. 130.

4. Гордеева В.А., Кулик И.В., Гордеева М.В. и др. Диагностика и проявления коронавирусной инфекции в полости рта в различные периоды течения заболевания // В сб.: Стоматология славянских государств. Сб-к трудов XIV Междунар. научно-практ. конференции. Белгород, 2021. С. 57-60.

5. Пылева С.А., Пурсанова А.Е., Тамбовцев С.А. Изучение распространенности и причин ксеростомии среди жителей города Саранска, перенесших COVID-19 // В сб.: Инфекционно-воспалительные заболевания как междисциплинарная проблема. Мат-лы VI межрегион. научно-практ. конференции. Саранск, 2022. С. 225-229.

6. Малышева К.А., Савкина А.А. Проявление патологий слизистой оболочки полости рта у пациентов с COVID-19 // Смоленский мед. альманах. 2022. Т. 1, №1. С. 211-214.

7. Манин О.И., Дубова Л.В., Ромодановский П.О. и др. Сравнительная оценка показателей разности электрохимических потенциалов стоматологических сплавов, полученных новым отечественным прибором // Пародонтология. 2023. Т. 28, №3. С. 257-263.

https://doi.org/10.33925/1683-3759-2023-800.

8. Рудакова А.М., Манин О.И., Гиряев С.Г. Изучение индивидуальной чувствительности к материалам зубных протезов у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом // Рос. стоматология. 2021. Т. 14, №2. С. 62-63.

9. Барер, Г.М. Валидация русскоязычной версии опросника OHIP у пациентов с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести / Г.М. Барер, К.Г. Гуревич, В.В. Смирнягина и др. // Стоматология. — 2007. — №5. — С. 27-30.

10. Slade, G.D. Variations in the social impact of oral conditions among older adults in South Australia, Ontario and North Carolina/G.D Slade., A.J. Spenser, D. Locker et.al//J. of Dental Research. — 1996. — Vol. 75. — P. 1439-1450.

* * *

Оценка возможных побочных действий лекарственных препаратов, используемых при лечении Covid-19, на ткани и органы полости рта

Ю.Т. Керимов, А.М. Рудакова, О.И. Манин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В марте 2020 г. ВОЗ объявила о начале пандемии коронавирусной инфекции COVID-19. На сегодняшний день на территории Российской Федерации зарегистрировано более 23,5 млн случаев заболеваний SARS-CoV-2. Известно, что постковидный синдром в полости рта может сопровождаться дисгевзией [1, 2], гипосаливацией [3—5], поражениями слизистой оболочки, в частности стоматитом, гингивитом, глосситом, хейлитом, лейкоплакией и др. [6, 7]. Зачастую такие проявления во рту возникают вследствие побочного действия лекарственных препаратов, используемых при лечении COVID-19. В то же время вышеперечисленные симптомы характерны и для лиц с явлениями непереносимости конструкционных материалов зубных протезов [8, 9]. Кроме того, некоторые лекарственные препараты, используемые при лечении COVID-19, могут усугублять симптомы, характерные для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов [10].

Цель исследования — изучить возможные побочные проявления лекарственных препаратов, используемых при лечении COVID-19, на ткани и органы рта с целью проведения дифференциальной диагностики от явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами был изучен спектр лекарственных препаратов, который, согласно клиническим рекомендациям ВОЗ (версия 16), использовался при лечении COVID-19. Проведенный анализ возможных побочных проявлений лекарственных препаратов, применяемых в различных схемах лечения, выявил значительное сходство с симптомами непереносимости со стороны рта, вызванными конструкционными материалами зубных протезов. При изучении побочного действия препаратов особое внимание уделяли симптомам, характерным для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, таким как сухость в полости рта, жжение, изменения вкусовой чувствительности, поражения слизистой оболочки (глоссит, стоматит), а также наличию кандидоза. Проводили анализ следующих основных фармакологических групп лекарственных препаратов, использующихся при лечении COVID-19: противовирусные, глюкокортикостероиды, антикоагулянты, иммунодепрессанты и иммуномодуляторы, антибактериальные, противогрибковые, противомалярийные, жаропонижающие [10].

Результаты и обсуждение. По результатам проведенного анализа нами было выявлено, что наиболее часто встречающимся побочным проявлением лекарственных препаратов, применяемых при лечении COVID-19, является наличие такого симптома, как сухость в полости рта, что, в свою очередь, также характерно и для непереносимости конструкционных материалов зубных протезов. Такое побочное действие вызывают препараты групп глюкокортикостероидов, антикоагулянтов, противовирусные и противомалярийные средства, иммунодепрессанты и иммуномодуляторы. При назначении антикоагулянтов помимо указанного симптома возможно возникновение металлического привкуса в полости рта, а также воспалительных изменений слизистой оболочки десны. В свою очередь, прием иммунодепрессантов может привести к появлению стоматитов, а также язвенных поражений слизистой оболочки полости рта. Проведенный анализ показал, что наиболее пагубное воздействие на ткани и органы рта оказывают антибактериальные, противогрибковые и жаропонижающие препараты, при использовании которых может возникать комплекс побочных проявлений, включающий в себя глоссит, стоматит, изменение вкусовой чувствительности в виде металлического привкуса, а также присоединение кандидоза.

Заключение. Лекарственные препараты, используемые при лечении COVID-19, имеют ряд побочных проявлений со стороны тканей и органов рта, характерных для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов. На основании проведенного исследования было выявлено, что чаще всего побочным проявлением в полости рта является наличие сухости, а наибольший спектр побочных действий, схожих с симптомами непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, характерен для антибактериальных, противогрибковых и жаропонижающих средств. В связи с этим необходимо проводить дифференциальную диагностику побочных проявлений лекарственных препаратов у пациентов, перенесших COVID-19, с жалобами, характерными для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, с целью исключения врачебных ошибок при постановке диагноза и удаления ранее изготовленных протезов, не являющихся причиной данных патологических симптомов.

Литература/References

1. Митронин А.В., Юрцева Е.Д., Володина Е.В. и др. Исследование дисгевзии у пациентов, переболевших коронавирусной инфекцией, и определение связи данного симптома с возрастом, тяжестью заболевания и другими расстройствами // Cathedra-Кафедра. Стоматологическое образование. 2021. №78. С. 12-15.

2. Македонова Ю.А., Поройский С.В., Гаврикова Л.М. и др. Проявление заболеваний слизистой полости рта у больных, перенесших COVID-19 // Вестник ВолгГМУ. 2021. №1(77). С. 110-115.

3. Рудакова А.М. Сравнительная оценка слюноотделительной функции у лиц молодого возраста, перенесших COVID-19 // Стоматология. 2021. №100(3). С. 130.

4. Пылева С.А., Пурсанова А.Е., Тамбовцев С.А. Изучение распространенности и причин ксеростомии среди жителей города Саранска, перенесших COVID-19 // Инфекционно-воспалительные заболевания как междисциплинарная проблема. Мат-лы VI межрегион. научно-практ. конференции. Саранск, 2022. С. 225-229.

5. Манин О.И., Дубова Л.В., Рудакова А.М. и др. Сравнительная оценка слюноотделительной функции у лиц разных возрастных категорий, перенесших COVID-19, с жалобами, характерными для непереносимости конструкционных материалов зубных протезов // Рос. стоматология. 2023. Т. 16, №2. С. 61-62.

6. Гордеева В.А., Кулик И.В., Гордеева М.В. и др. Диагностика и проявления коронавирусной инфекции в полости рта в различные периоды течения заболевания // Стоматология славянских государств. Сб-к трудов XIV Междунар. научно-практ. конференции. Белгород, 2021. С. 57-60.

7. Малышева К.А., Савкина А.А. Проявление патологий слизистой оболочки полости рта у пациентов с COVID-19 // Смоленский мед. альманах. 2022. №1(1). С. 211-214.

8. Дубова Л.В., Рудакова А.М., Манин О.И. Оценка состояния зубных протезов у лиц пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица, предъявляющих жалобы на явления непереносимости конструкционных материалов для зубных протезов // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №3. С. 43-44.

9. Манина Е.И., Баринов Е.Х., Манин А.И. и др. Непереносимость стоматологических конструкционных материалов, использующихся при изготовлении зубных протезов // Медицинское право: теория и практика. 2017. Т. 3, №1 (5). С. 298-304.

10. Авдеев С.Н., Адамян Л.В., Алексеева Е.И. и др. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (версия 16). 2022. 248 с.

* * *

Характеристика пользования полными съемными протезами у пожилых пациентов

К.А. Керимханов¹, А.К. Иорданишвили², Н.Н. Беделов³

¹ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет», Курск, Россия;

²ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, Санкт-Петербург, Россия;

³ООО «Эстетика тела», г. Санкт-Петербург, Россия

Улучшение качества оказываемой медицинской помощи в прошлом веке и начале настоящего столетия привело к увеличению числа пожилых людей. Это изменение в демографическом ландшафте в настоящее время обусловило серьезные проблемы при оказании стоматологической помощи все более стареющему населению в связи с утратой естественных зубов и ухудшающимся состоянием полости рта [1, 2]. Увеличение доли пожилых и старых людей в структуре населения является особенностью настоящего времени, которая охватывает практически весь мир. Постарение населения изменило область задач врачей разных специальностей, в том числе стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, делая повышение качества оказания медицинской помощи и жизни людей старших возрастных групп наиболее приоритетными [3, 4]. Состояние полости рта отражает возрастные изменения и здоровье человека, его экономический статус. Это предопределяет необходимость интегрального подхода к пожилому человеку, так как кроме стоматологических проблем необходимо учитывать общесоматический статус и социально-экономические факторы, влияющие на здоровье пожилого человека, тем более что в старших возрастных группах значительно выше не только заболеваемость, но и количество заболеваний внутренних органов у каждого пациента. В среднем при обследовании людей пожилого и старческого возраста определяется 3—5 болезней [5, 6]. И закономерно, что патологические и адаптационные процессы в полости рта у пациентов с отягощенной соматической патологией будут иметь свои особенности, неблагоприятно влияющие на результаты стоматологической реабилитации. Кроме того, полость рта представляет собой сложную среду, которая постоянно подвергается воздействию многочисленных условно-патогенных и патогенных микробных агентов [7]. Контроль данной экосистемы осуществляется комбинацией различных иммунных факторов, которые поддерживают здоровую среду полости рта и предотвращают развитие заболеваний. Доказано, что с возрастом развивается постепенное ослабевание иммунитета слизистых оболочек рта, а при потере естественных зубов сообщается о еще более быстром снижении уровня иммунных реакций в полости рта [8]. Часто пациенты пользуются съемными зубными протезами, которые усложняют уход за полостью рта, сами требуют гигиенического ухода, что при неудовлетворительных навыках часто приводит к протезному стоматиту [9].

Цель исследования — на основании анкетирования и клинического осмотра представить характеристику пользования пациентами пожилого возраста съемными зубными протезами.

Материал и методы. Под наблюдением с 2020 по 2023 гг. находилось 86 (14 (16,28%) мужчин и 72 (83,72%) женщины) человек пожилого возраста (61—75 лет), которые в связи с полной потерей зубов пользовались от 6 мес до 2 лет полными съемными акриловыми протезами. Пациентов анкетировали на предмет фиксации протезов, удовлетворенности ими при разговоре и жевании, а также их эстетикой. Кроме этого выясняли, пользуются ли пациенты адгезивным средством для фиксации протезов, а также уточняли причины пользования именно съемными протезами, а не более современными конструкциями, которые в настоящее время могут использоваться для реабилитации пациентов с полной утратой зубов, а именно зубными протезами на искусственных опорах (дентальных имплантатах).

Выполненное исследование соответствовало этическим стандартам. Для статистического сравнения долей с оценкой достоверности различий применяли критерий Пирсона c² с учетом поправки Мантеля–Хензеля на правдоподобие. Во всех процедурах статистического анализа считали достигнутый уровень значимости (p), критический уровень значимости при этом был равным 0,05.

Результаты. В ходе анкетирования пациентов было установлено, что хорошую, удовлетворительную или неудовлетворительную фиксацию полного съемного протеза верхней челюсти отмечали соответственно 79 (91,86%), 5 (5,81%) и 2 (2,33%) чел. На нижней челюсти пациенты отмечали хорошую, удовлетворительную или неудовлетворительную фиксацию полного съемного протеза соответственно в 28 (32,56%), 43 (50%) и 15 (17,44%) случаев. О сложностях при жевании высказались 65 (75,58%) чел., а сохраняющиеся неудобства с произношением звуков в потоке речи отметили 25 (29,07%) чел. Проблем с фонацией или жеванием не отметили соответственно 61 (70,93%) и 21 (24,42%) чел. Удовлетворены эстетическим видом протезов были 68 (79,07%) чел. Не удовлетворены цветом или размером искусственных зубов в полных съемных зубных протезах были 21 (24,42%) чел.

Адгезивные средства для фиксации протезов используют только 5 (5,81%) чел., причем только женщины отметили, что используют такие средства: 4 чел. применяли адгезивное средство «Корега», 1 чел. использовал адгезивный крем для фиксации протезов «Асепта».

При выяснении причин, почему пациенты не используют современные протезы на искусственных опорах (дентальных имплантатах), 75 (87,21%) чел. отметили невозможность таких процедур по экономическим соображениям. Несколько пациентов (9 (10,46%) чел.) отказались от изготовления им зубных протезов на дентальных имплантатах, так как с опасением отнеслись к необходимым им подготовительным хирургическим вмешательствам по увеличению высоты и ширины альвеолярного отростка (части) челюстей. Двое (2,33%) пациентов негативно высказались о дентальных имплантатах, будучи неуверенными в качестве и надежности стоматологической реабилитации в отдаленном периоде после завершения зубного протезирования.

Стоматологический осмотр позволил выявить недостатки стоматологической ортопедической реабилитации пациентов пожилого возраста с использованием полных съемных акриловых протезов.

Несоответствие между формой базиса протеза и подлежащими тканями (протезным ложем) выявлено у 24 (27,91%) чел. Очевидно, это было обусловлено ранними сроками зубного протезирования после удаления зубов, так как у пациентов не был завершен процесс постэкстракционной атрофии челюстей [10].

Неточности в границах протеза выявлены у 31 (36,05%) пациента. Чаще отмечены укороченные границы в области челюстно-язычного желобка на полном протезе для нижней челюсти.

Ошибки в определении центрального соотношения челюстей выявлены у 42 (48,84%) пациентов, что связано с пониманием опытными врачами — стоматологами-ортопедами, что адаптация в таких случаях к новым полным съемным зубным протезам будет облегчена, хотя при этом нарушается измельчение пищи при жевании, уменьшается сила жевательного давления, а также на 6—14% уменьшается эффективность жевания [9]. Известно, что восстановление оптимального межальвеолярного расстояния и мезиодистального положения нижней челюсти, или, как ранее говорили, «высоты прикуса», при зубном протезировании реализуется в большей степени благодаря знаниям и опыту работы врача — ортопеда-стоматолога, а также основывается на субъективных ощущениях пациента. Напомним, что, по данным разных авторов, расстояние между антагонирующими зубами в положении физиологического покоя нижней челюсти составляет: по А. Гизи — 1—6 мм, Б.Н. Бынину — 1—2 мм, А.Я. Катцу — 2—4 мм, В.Ю. Курляндскому — 2—5 мм, Л. Канторовичу — 4 мм, А.К. Недергину — 4—6 мм, а Л.М. Перзашкевич показал, что это расстояние в 70% случаев составляет 2—3 мм, в 12% — 1,5—2 мм и в 7% — 3—4 мм. При этом он наблюдал крайние варианты, когда это расстояние составляло 7 мм при ортогнатическом прикусе и 9 мм — при прогнатическом прикусе и нормальных размерах коронок зубов [9]. Так, все эти сведения врачи — стоматологи-ортопеды могут использовать в своей практической деятельности. Применение аппарата определения центральной окклюзии (АОЦО) для определения центрального соотношения челюстей позволяет максимально оптимизировать процесс определения центральной окклюзии при полной утрате зубов [4, 9].

Ошибки в уровне расположения окклюзионной плоскости были определены у 18 (20,93%) чел., что может неблагоприятно влиять на функцию речи, а также жевания.

Неудовлетворительная фиксация полных съемных протезов, которую проводили с учетом выраженности атрофии альвеолярных отростков (частей) челюстей, отмечена у 20 человек, в том числе у 3 (3,49%) на верхней и у 17 (19,77%) на нижней челюсти.

Таким образом, в ходе проведенного анкетирования и клинического осмотра пожилых беззубых пациентов была уточнена характеристика пользования ими полными съемными акриловыми зубными протезами, а также выяснены ошибки стоматологической ортопедической реабилитации таких пациентов. Учитывая, что с возрастом и утратой зубов адаптационно-компенсаторные возможности жевательного аппарата и организма уменьшаются, а объем реабилитационных мероприятий возрастает [4], а также то, что не все пожилые люди могут позволить себе стоматологическую реабилитацию с использованием дентальных имплантатов, сегодня сохраняется актуальность оптимизации пользования пожилыми пациентами полными съемными зубными протезами, которые в государственных медицинских стоматологических организациях им могут быть изготовлены за счет средств бюджета, т.е. бесплатно.

Выводы:

1.Результаты исследования показали, что 87,21% пожилых людей с полной потерей зубов хотели бы иметь зубные протезы на искусственных опорах, однако не могут этого позволить из-за экономических соображений, так как полные съемные акриловые протезы им были изготовлены в государственных (муниципальных или ведомственных) медицинских организациях за счет средств бюджета.

2. До настоящего времени встречаются различные ошибки при изготовлении пациентам полных съемных зубных протезов, хотя большинство из этих пациентов удовлетворены такой стоматологической ортопедической реабилитацией.

Литература/References

1. Комаров Ф.И., Шевченко Ю.Л., Иорданишвили А.К. Соматическое и стоматологическое здоровье долгожителей // Экология и развитие общества. 2016; 1(16):51-54.

2. Khavinson V.Kh. Peptide regulation of ageing. Saint Petersburg: Humanistica, 2008. 36 p.

3. Керимханов К.А., Рыжак Г.А., Леонтьев В.К. и др. Стоматологическое здоровье пожилых и старых людей: состояние вопроса и пути решения проблемы // Кафедра (Cafhedra) Стоматол. образование. 2022; 4(82): 50-53.

4. Цимбалистов А.В., Гончаренко Т.Е., Иорданишвили А.К., Жданюк И.В. Прогнозирование адаптационных возможностей пациентов пожилого и старческого возраста при зубном протезировании: методические рекомендации. СПб.: Нордмедиздат, 2011. 6 с.

5. Иорданишвили А.К. Гериатрическая стоматология: рук-во. СПб.: Человек, 2019. 320 с.

6. Мальцев С.Б., Леонтьев В.К., Рубникович С.П. и др. Эрготерапия при постинсультных двигательных и когнитивных нарушениях: междисциплинарный подход к проблеме. Инсульт: преемственность в лечении и новые технологии профилактики. СПб., 2023. С. 39-41.

7. Малышев М.Е., Иорданишвили А.К., Мушегян П.А., Хабирова Т.Г. Состояние секреторного иммунитета полости рта у больных с Candida-ассоциированным протезным стоматитом // Мед. иммунология. 2021;23(3):577-584.

8. Griffin S.O, Jones J.A, Brunson D. Et al. Burden of oral disease among older adults and implications for public health priorities // Am J Public Health. 2012;102(3):411-418.

9. Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 248 с.

10. Забежинский М.М., Музыкин М.И., Иорданишвили А.К., Васильева А.В. Системный остеопороз и патология костной ткани пародонта: патогенетические связи, статистические корреляции, значение для клинической практики // Рос. биомед. исследования. 2021; 6(3):27-35.

* * *

Изучение функционального состояния опорно-двигательного и зубочелюстного аппаратов с использованием стабилометрии

А.С. Клиновская, Н.А. Велиева, А.А. Чунихин, Л.А. Савин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Стабилометрия — метод регистрации положения и колебаний проекции общего центра масс на плоскость опоры с помощью стабилометрической платформы [1, 2].

В последние годы уделяется большое внимание взаимосвязи постуральных нарушений в опорно-двигательном аппарате и функционального состояния зубочелюстной системы, которое зависит в том числе от наличия всех зубов в зубном ряду, восстановленных с применением методов дентальной имплантации, а также качеству жизни пациентов [3, 4]. Обследование и лечение пациентов проводят с применением современного стоматологического инструментария и местной анестезии [5, 6]. На современном этапе развития научного направления — функциональной диагностики в стоматологии — довольно подробно изучены вопросы изменения и коррекции функции жевания, речеобразования, эстетики при различных структурных и функциональных нарушениях в зубочелюстной системе [7, 8].

В последние годы благодаря взаимодействию стоматологов с неврологами и ортопедами стало возможно говорить, что височно-нижнечелюстной сустав и окклюзия функционально взаимосвязаны не только между собой, но и с опорно-двигательным аппаратом в целом. В случае дисфункции височно-нижнечелюстных суставов или при окклюзионных нарушениях постуральный датчик зубочелюстного аппарата может влиять на постуральное равновесие и вызывать его изменения [9, 10].

Цель исследования — оценить возможность применения компьютерной стабилометрии для выбора метода лечения стоматологических больных с зубоальвеолярными деформациями.

Методы исследования. Стабилометрическое исследование проводится в 2 этапа, при этом первый этап осуществляется до лечения, и его результаты рассматриваются как исходное состояние зубочелюстного и опорно-двигательного аппаратов. После первичного стабилометрического исследования, исходя из полученных данных, все пациенты делятся на 2 группы. В первую группу входят пациенты с исходно сохранным функциональным состоянием опорно-двигательного аппарата, во вторую — с исходно сниженным и резко сниженным. Каждая из групп делится на 2 две подгруппы, лечение в которых проводится одномоментно и поэтапно соответственно. Второй этап стабилометрического обследования проводится через 3 мес после начала ношения протезов, капы или накусочной пластинки.

Стоматологическое лечение при одномоментном способе включает в себя определение прикуса, изготовление лечебного аппарата (капы, накусочной пластинки) с восстановлением межальвеолярной высоты и ношение пациентом лечебного аппарата в течение 3 мес для перестройки миотатических рефлексов. При поэтапном способе лечения изготавливается капа или накусочная пластинка с незначительным восстановлением сниженной высоты прикуса и последующим поэтапным восстановлением оптимальной межальвеолярной высоты (коррекция окклюзионной плоскости 1 раз в 2 нед). И в первом, и во втором случае больным назначается миогимнастика, физиотерапия и остеопатическое лечение по показаниям. Оптимальная высота прикуса определялась функционально-физиологическим методом с применением аппарата аппарата определения центральной окклюзии.

Для проведения компьютерной стабилометрии использовался компьютерный стабилоанализатор с биологической обратной связью «Стабилан-01-2» производства ОКБ «Ритм» (г. Таганрог) с соответствующей программой, представляющей собой модель математического расчета показателей стабилометрического исследования.

При проведении стабилометрического исследования соблюдаются следующие основные положения: исключение внешних посторонних воздействий на пациента, стандартизация условий проведения исследования, соблюдение естественности вертикальной позы обследуемого.

Перед исследованием пациента инструктируют о том, что он должен делать при выполнении тестов, а также о недопустимости разговоров, совершениях каких-либо движений телом, руками или глазами.

Стабилометрию проводят в тихой комнате, уровень шума в которой не превышает 40 дБ. Особое внимание уделяется отсутствию направленного шума, так как он создает условия для слуховой ориентации человека в пространстве. Для исключения зрительной ориентации человека в пространстве использовалась ширма из ткани однотонной окраски, располагающейся полукругом вокруг стабилоплатформы, по высоте, превышающей рост человека. Для отвлечения внимания обследуемого от процедуры использовались звуковые феномены. Пациент располагается на платформе в удобном для него положении. Все пробы, кроме первой, проводятся с закрытыми глазами для исключения влияния зрения на функциональное состояние статокинетической системы. Для снижения импульсации от механорецепторов давления на подошвенной поверхности стоп при проведении стоматологических стабилометрических проб пациент встает на коврик из мягкой пенистой резины. Установлено, что стояние на мягком коврике изменяет условия работы механорецепторов подошвы стоп, но не влияет на работу рецепторов мышц. При установке обследуемого на стабилометрическую платформу используется европейский вариант расположения стоп пациента (носки разведены на угол в 30 градусов).

При проведении обследования используются стабилометрические пробы для оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата и специальные стоматологические пробы, позволяющие оценить функциональное состояние зубочелюстного аппарата.

В области боковых групп зубов (от 7 до 4) слева располагается пластина артикуляционной бумаги Bausch BK 02 толщиной 200 мк. Пациента просят сомкнуть зубы до контакта с артикуляционной бумагой, не прокусывая ее. По данной пробе определялось наличие суставного компонента как ведущего.

Выводы:

1. Использование компьютерной стабилометрии для оценки функционального состояния опорно-двигательного и зубочелюстного аппаратов позволяет повысить эффективность реабилитации стоматологических больных.

2. У пациентов с исходно сохранным функциональным состоянием опорно-двигательного аппарата эффективно применение как одномоментного, так и поэтапного метода восстановления межальвеолярной высоты.

3. Для стоматологического лечения пациентов с исходно сниженным и резко сниженным функциональным состоянием опорно-двигательного аппарата эффективен поэтапный метод восстановления межальвеолярной высоты. Для более полной реабилитации пациентов данной категории может быть рекомендовано лечение у специалистов смежных специальностей (невропатологов, ревматологов, остеопатов и др).

Литература/References

1. Скворцов Д.В. Стабилометрия — функциональная диагностика функции равновесия, опорно-двигательной системы и сенсорных систем // Функциональная диагностика. 2004. №3. С 78-84.

2. Усачёв В.И., Мохов, Д.Е. Стабилометрия в постурологии: уч. пособие. СПб: ИД МАПО, 2004. 20 с.

3. Базикян Э.А., Пашинян Г.А., Камалян А.В., Кураева Е.Ю. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи // Судебно-мед. экспертиза. 2008. Т. 51, №2. С. 21-23.

4. Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов с применением критериев качества жизни // Медицина крит. состояний. 2008. №1. С. 35-37.

5. Базикян Э.А. Стоматологический инструментарий (цв. атлас): уч. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 168 с.

6. Базикян Э.А., Волчкова Л.В., Лукина Г.И. и др. Местное обезболивание в стоматологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 144 с.

7. Bonnier L. Biomecanique generale et bonne integration des traitements // Chir Dent. 1992. Vol.62, №611. P.53-88.

8. Marino A. Postural stomatognatic origin reflexes // Gait & Posture. 1999. Vol.9, №1. P. 85.

9. Gagey P.-M., Weber B. Posturologie. Regulation et dereglements de la station debout. Paris. Masson, 1995.

10. Chiang J.H., Ge Wu. The influence of foam surfaces on biomechanical variables contributing to postural control // Gait & Posture — 1997. Vol.3, №5. P. 238-245.

* * *

Оценка качества жизни у пациентов пожилого возраста с коморбидной патологией желудочно-кишечного тракта, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости материалов зубных протезов

А.Р. Крупа, А.М. Рудакова, О.И. Манин, Д.И. Тагильцев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время большой интерес для врачей разного профиля представляет проблема влияния стоматологических материалов на ткани и органы полости рта, а также их взаимодействия с другими системами организма [1, 2]. Основными причинами возникновения явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов у пациентов являются их электрогальваническое, токсико-химическое и аллергическое воздействие [3, 4]. К проявлениям непереносимости материалов зубных протезов в полости рта относятся наличие жжения слизистой оболочки, нарушение слюноотделительной функции, изменение вкусовой чувствительности [5, 6]. В свою очередь, ряд коморбидных заболеваний, в частности различные патологии желудочно-кишечного тракта, имеют схожую симптоматику со стороны полости рта [7]. Наряду с этим данная патология с возрастом прогрессирует в связи с неоднократным ортопедическим стоматологическим лечением в течение жизни, а в сочетании с общесоматическими заболеваниями имеет более выраженную клиническую картину. Присутствие характерных патологических симптомов оказывает непосредственное влияние на стоматологическое здоровье и отражается на уровне качества жизни.

Цель исследования — изучить качество жизни у пациентов пожилого возраста с коморбидными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости материалов зубных протезов.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 24 женщины в возрасте от 61 до 74 лет с коморбидными заболеваниями ЖКТ, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов. На основании опроса выявляли наличие у пациентов сочетанной патологии ЖКТ, а также таких симптомов, как жжение слизистой оболочки полости рта, изменение вкусовой чувствительности и нарушение слюноотделительной функции. С помощью валидизированной русскоязычной версии опросника Oral Health Impact Profile — OHIP-14 RU проводили анкетирование пациентов с коморбидными заболеваниями ЖКТ, направленное на определение влияния симптоматики непереносимости конструкционных материалов зубных протезов на качество жизни обследуемых лиц. Опросник состоит из 14 вопросов, сгруппированных по трем разделам: «Прием пищи», «Общение», «Работа и отдых». В предложенной анкете были представлены варианты ответов, которые оцениваются по пятибалльной системе от 1 до 5 баллов соответственно –«никогда», «редко», «обычно», «часто», «очень часто». Интерпретация результатов происходит по следующим критериям: от 14 до 28 баллов — хороший уровень качества жизни, от 29 до 56 баллов — удовлетворительный, от 57 до 70 баллов — неудовлетворительный. Также проводили сравнительную оценку баллов по разделам [8, 9].

Результаты и обсуждение. На основании проведенного анкетирования нами было выявлено, что у пациентов пожилого возраста с коморбидной патологией ЖКТ преобладало сочетание таких заболеваний, как хронический холецистит, панкреатит, гастрит, которое было выявлено практически у половины обследованных. В то время как комбинации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки были выявлены у 25% лиц. По результатам анализа жалоб, характерных для явлений непереносимости материалов зубных протезов, у пациентов пожилого возраста с коморбидными заболеваниями ЖКТ нами обнаружено, что наиболее частой жалобой является наличие жжения слизистой оболочки рта — 75% случаев. Жалобы на явления ксеростомии предъявляли 66,7% обследованных. Далее по распространенности следовала жалоба на нарушение вкусовой чувствительности, встречающаяся в 25% случаев, при этом чувство горечи и кислоты выявлено у 16,7% пациентов, металлический привкус — у 8,3%.

При изучении качества жизни пациентов с помощью опросника OHIP-14 нами было выявлено, что средний суммарный показатель составил 31,6±8,04, соответствующий удовлетворительному уровню. При этом обследованные в большей степени отмечали влияние симптоматики на раздел «Прием пищи» (средний балл — 12,8±3,4). Что касается разделов «Общение» и «Работа и отдых», то средний балл находился в пределах 9,2±2,64 и 9,6±3,2 соответственно.

Вывод. Таким образом, на основании проведенного анкетирования нами было выявлено, что симптомы, характерные для явлений непереносимости, у пациентов пожилого возраста с коморбидной патологией ЖКТ оказывают непосредственное влияние на уровень качества жизни и в большей степени отражаются на состоянии тканей и органов рта, а также приеме пищи, что, в свою очередь, требует комплексного подхода при стоматологическом лечении данной категории пациентов.

Литература/References

1. Гиряев С.Г., Манин О.И., Мкртумян А.М. Оценка индивидуальной чувствительности к конструкционным материалам, использующимся для изготовления зубных протезов, у пациентов среднего возраста с гипотиреозом в анамнезе // Рос. стоматология. 2021. Т. 14, №2. С. 29-30.

2. Рудакова А.М., Манин О.И., Гиряев С.Г. Изучение индивидуальной чувствительности к материалам зубных протезов у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом // Рос. стоматология. 2021. Т. 14, №2. С. 62-63.

3. Волков А.Г., Дикопова Н.Ж., Аманатиди Г.Е. и др. Результаты частоты обнаружения гальванических пар металлических конструкций при заболеваниях слизистой оболочки рта // Мед. алфавит. 2022. №7. С. 27-30.

https://doi.org/DOI 10.33667/2078-5631-2022-7-27-30.

4. Михалева И.Н., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. и др. Определение электрохимических потенциалов металлических конструкций при различных заболеваниях слизистой оболочки рта // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №2. С. 61-62.

5. Манин О.И., Рудакова А.М., Керимов Ю.Т. Анализ жалоб, характерных для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, у пациентов, перенесших COVID-19 // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2023. Т. 22, №S6. С. 118-119.

6. Манин О.И., Золотницкий И.В., Романенко М.В., Рудакова А.М. Анализ жалоб у пациентов с явлениями непереносимости зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №3. С. 52-53.

7. Рудакова А.М., Манина Е.И., Романенко М.В., Манин О.И. Оценка гальванических процессов у пациентов пожилого возраста с хроническим холециститом в анамнезе, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости к материалам зубных протезов // Стоматологическая весна в Белгороде — 2022: Сб. трудов Междунар. научно-практ. конференции в рамках междунар. стоматол. фестиваля «Площадка безопасности стоматологического пациента», посвященного 100-летию Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Белгород, 09 июня 2022 г. — Белгород: Белгородский государственный национальный исследовательский университет, 2022. — С. 228-230.

8. Барер Г.М., Гуревич К.Г., Смирнягина В.В. и др. Валидация русскоязычной версии опросника OHIP у пациентов с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести // Стоматология. 2007. №5. С. 27-30.

9. Slade G.D., Spenser A.J., Locker D. et al. Variations in the social impact of oral conditions among older adults in South Australia, Ontario and North Carolina // J of Dental Research. 1996. Vol. 75. P. 1439-1450.

* * *

Сравнительная оценка показателя качества жизни у пациентов пожилого возраста с жалобами на явления непереносимости до и после проведенного комплексного стоматологического лечения

О.И. Манин, Л.В. Дубова, П.О. Ромодановский, А.И. Манин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В стоматологической практике используется большое количество конструкционных материалов для изготовления разных видов зубных протезов. Применение разнородных по своей структуре материалов может приводить к возникновению явлений непереносимости, которые проявляются в полости рта рядом субъективных симптомов (жжение слизистой оболочки, извращение вкусовой чувствительности, изменение слюноотделительной функции и т.д.), что оказывает негативное воздействие на организм в целом [1—3]. С каждым годом явления непереносимости, вызванные конструкционными материалами зубных протезов, привлекают все больше внимания врачей-стоматологов разных профилей, так как схожие симптомы могут быть обусловлены общесоматическими заболеваниями, гормональными изменениями в организме, побочными проявлениями ряда лекарственных препаратов [4, 5]. В случае возникновения непереносимости конструкционных материалов у пациентов с коморбидными заболеваниями вышеперечисленные симптомы в полости рта существенно усугубляются, что непосредственно отражается на качестве жизни у данной категории лиц [6, 7]. Согласно определению ВОЗ, под термином «качество жизни» понимают субъективное восприятие пациентом совокупности факторов, определяющих физическое, психологическое, эмоциональное, социальное состояние человека [8]. В связи с этим очевидным является зависимость качества жизни от состояния зубочелюстной системы как важной составляющей всего организма. Для оценки качества жизни стоматологических пациентов применяется специально разработанный опросник OHIP-49, основанный на субъективном восприятии обследуемыми результатов проведенного лечения [9].

Цель исследования — проведение сравнительной оценки показателя качества жизни с помощью опросника OHIP-49 у пациентов пожилого возраста с жалобами на явления непереносимости до и после комплексного стоматологического лечения.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 84 пациента в возрасте от 61 до 74 лет с жалобами на явления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов. Предварительно от каждого участника исследования получали информационное согласие. Оценку показателя качества жизни у обследованных пациентов пожилого возраста проводили с использованием опросника, состоящего из 49 вопросов, который поделен на 7 разделов, включающих в себя оценку ограничения функции, физический дискомфорт, психологический дискомфорт, физическое расстройство, психологическое расстройство, социальную дезадаптацию и ущерб. К каждому вопросу было предложено пять вариантов ответов, соответствующих определенному количеству баллов: никогда — 1 балл; крайне редко — 2 балла; часто — 3 балла; очень часто — 4 балла; постоянно — 5 баллов. Максимальное количество баллов по опроснику может составить 245, минимальное — 49 баллов. Общую оценку показателя качества жизни изучали по результатам анкетирования, ориентируясь на следующие критерии: 49—96 баллов — хорошее; 97—196 баллов — удовлетворительное; 197—245 баллов — неудовлетворительное качество жизни. Для оценки влияния комплексного стоматологического лечения на показатель качества жизни у пациентов пожилого возраста с жалобами на явления непереносимости мы подсчитали средний показатель на момент обращения и через 1 мес после изготовления зубных протезов.

Результаты и обсуждение. Результаты анкетирования по опроснику OHIP-49 на момент обращения пациентов пожилого возраста с жалобами на явления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов показали, что оценка качества жизни у обследованных соответствует удовлетворительному уровню и находится в пределах 122,2±5,6 баллов. Через 1 мес после проведенного комплексного стоматологического лечения данный показатель составил 95±1,8 баллов, что свидетельствует об улучшении качества жизни на 22,3%. По всем 7 разделам опросника нами было выявлено значительное улучшение показателей у обследованных пациентов. Ограничение функции снизилось на 27%, физический дискомфорт уменьшился на 20,2%, а психологический дискомфорт — на 24,4%. Физическое расстройство снизилось на 20,4%, а психологическое расстройство — на 14,5%. Социальная дезадаптация уменьшилась на 13,6%, ущерб снизился на 29%. На наш взгляд, такое улучшение качества жизни по всем разделам опросника OHIP-49 у пациентов пожилого возраста напрямую взаимосвязано с комплексным стоматологическим лечением с применением индивидуально подобранных конструкционных материалов для изготовления зубных протезов, а также аналогов медикаментозных средств, обладающих менее выраженными побочными проявлениями на ткани и органы рта.

Вывод. Таким образом, явления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов у пациентов пожилого возраста с коморбидной патологией не просто отражают факт утраты собственно стоматологического здоровья, но и оказывают существенное влияние на качество их жизни по интегральным и пошкаловым показателям специализированного индекса «Профиль влияния стоматологического здоровья» в его расширенном варианте (OHIP-49-RU). Комплексный подход к лечению у данной категории пациентов значительно повышает качество оказания стоматологической помощи.

Литература/References

1. Волков А.Г., Дикопова Н.Ж., Аманатиди Г.Е. и др. Результаты частоты обнаружения гальванических пар металлических конструкций при заболеваниях слизистой оболочки рта // Мед. алфавит. 2022. №7. С. 27-30.

https://doi.org/10.33667/2078-5631-2022-7-27-30.

2. Михалева И.Н., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. и др. Определение электрохимических потенциалов металлических конструкций при различных заболеваниях слизистой оболочки рта // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №2. С. 61-62.

3. Рагулин А.В., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. и др. Выявляемость и параметры гальванических пар металлосодержащих зубных протезов // Ильинские чтения 2023: Сб. мат-лов междунар. научно-практ. конференции молодых ученых и специалистов, Москва, 15—16 марта 2023 г. М.: Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный мед. биофиз. центр им. А.И. Бурназяна, 2023. С. 170-171.

4. Манина Е.И. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости к материалам зубных протезов: специальность 14.01.14 «Стоматология»: дис... к.м.н. — М., 2019. 219 с.

5. Чантурия Н.З., Картон Е.А., Островская И.Г. и др. Оценка действия лечебно-профилактической композиции, содержащей в основе борнеол и пробиотик, на ткани пародонта пациентов с бронхиальной астмой, находящихся на ортодонтическом лечении несъемными металлическими брекет-системами // Роль науки и образования в процессах развития современного общества: Сб. науч. трудов. — Казань: ООО «Сантрем», 2022. С. 113-116.

6. Дубова Л.В., Манин О.И., Рудакова А.М., Манина Е.И. Изучение показателя качества жизни пациентов, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости к материалам зубных протезов, с дисфункцией ВНЧС // Акт. вопр. стоматологии: Сб. науч. трудов, посвященный И.М. Оксману, Казань, 18 февраля 2023 г. — Казань: Казанский гос. мед. ун-т, 2023. С. 247-251.

7. Манин О.И., Дубова Л.В., Ромодановский П.О., Манин А.И. Сравнительная оценка качества жизни пациентов среднего возраста с жалобами на явления непереносимости до и после проведенного комплексного стоматологического лечения // Рос. стоматология. 2023. Т. 16, №2. С. 62-63.

8. Ререн Е.В., Тома Э.И., Шарифов А.А. и др. Качество жизни стоматологического пациента после проведенного ортопедического лечения // Рос. стоматология. 2017. Т. 10, №2. С. 62-65.

https://doi.org/10.17116/rosstomat201710262-65.

9. Гилева О.С., Халилаева Е.В., Либик Т.В. и др. Многоступенчатая валидация международного опросника качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU // Уральский мед. журн. 2009. №8. С. 104-109.

* * *

Анализ показателей разности электрохимических потенциалов у пациентов с кандидозом рта

О.И. Манин, Л.В. Дубова, П.О. Ромодановский, Е.И. Манина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В последние годы отмечается рост числа пациентов с жалобами на явления непереносимости электрогальванической природы, которые чаще всего встречаются при стоматологическом ортопедическом лечении с использованием разнородных конструкционных материалов, а также взаимосвязаны с состоянием зубных протезов и сроками их использования [1, 2]. Для явлений непереносимости электрогальванической природы характерны следующие симптомы: жжение слизистой оболочки рта, наличие привкуса металла, горечи, кислоты, гипосаливация, парестезии и т.д., которые негативно отражаются на общем состоянии пациентов [3, 4]. При длительном течении таких патологических симптомов у пациентов могут появляться головные боли, раздражительность, нарушение сна [5]. В то же время при снижении иммунитета, неудовлетворительной гигиене рта, приеме некоторых лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков разного спектра действия, возможно возникновение кандидоза, для которого также характерны вышеперечисленные симптомы [6—8]. В связи с этим необходимо у данной категории лиц проводить оценку показателя разности электрохимических потенциалов на зубных протезах с целью дифференциальной диагностики явлений непереносимости электрогальванической природы от кандидоза рта и оценки взаимосвязи этих патологических состояний [9].

Цель исследования — оценить показатели разности электрохимических потенциалов на зубных протезах у пациентов с зубными протезами и наличием кандидоза в полости рта.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 98 пациентов в возрасте от 27 до 89 лет с жалобами, характерными для явлений непереносимости электрогальванической природы, с подтвержденным диагнозом «кандидоз». Число женщин превышало число мужчин в 4 раза. У обследованных нами лиц молодого возраста были выявлены металлокерамические коронки, изготовленные в разное время и в разных стоматологических учреждениях. У пациентов среднего возраста преобладали несъемные зубные протезы, а также комбинированные (металлокерамические коронки и мостовидные протезы в сочетании с бюгельными протезами). У всех обследованных пожилого и старческого возраста в полости рта присутствовали комбинированные зубные протезы (несъемные, частичные съемные и бюгельные). Срок пользования зубными протезами находился в пределах от 3,5 до 20 лет. Измерения электрохимических потенциалов у пациентов с жалобами на явления непереносимости и кандидозом проводили по стандартной методике с помощью устройства, предназначенного для диагностики электрогальванической непереносимости в полости рта, на которое нами получен патент на изобретение (патент на полезную модель №220903) [10]. На основании значений электрохимических потенциалов производили расчет показателей разности электрохимических потенциалов, допустимый порог которых составляет 80 мВ.

Результаты и обсуждение. У 80 пациентов с кандидозом и жалобами на явления непереносимости электрогальванической природы из 98 обследованных показатели разности электрохимических потенциалов значительно превышали норму и достигали 247 мВ, и только у 18 человек значения находились в допустимых пределах. Допустимые показатели разности электрохимических потенциалов были выявлены у 4 пациентов молодого возраста с металлокерамическими коронками, зафиксированными на зубы, у 6 с металлокерамическими коронками с опорой на дентальные имплантаты, у 4 пациентов среднего возраста с металлокерамическими коронками и бюгельными протезами, а также у 4 обследованных со штампованными коронками в комбинации со съемными протезами, изготовленными при частичном отсутствии зубов.

Вывод. Таким образом, у пациентов с кандидозом полости рта, имеющих зубные протезы, изготовленные из разнородных конструкционных материалов, в 81,6% случаев отмечается значительное увеличение показателей разности электрохимических потенциалов относительно допустимых значений и, как следствие, преобладание гальванических процессов. В связи с этим при лечении данной категории больных помимо заместительной терапии необходимо проведение мероприятий, направленных на устранение гальванических явлений и лечение кандидоза.

Литература/References

1. Михалева И.Н., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. и др. Определение электрохимических потенциалов металлических конструкций при различных заболеваниях слизистой оболочки рта // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №2. С. 61-62.

2. Рагулин А.В., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. и др. Частота обнаружения гальванических пар металлических конструкций, находящихся во рту, при отсутствии гальванического синдрома и патологических изменений слизистой оболочки рта // Рос. стоматол. журнал. 2023. Т. 27, №1. С. 15-22.

https://doi.org/10.17816/dent173956.

3. Рагулин А.В., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. и др. Выявляемость и параметры гальванических пар металлосодержащих зубных протезов // Ильинские чтения 2023: Сб. мат-лов междунар. научно-практ. конференции молодых ученых и специалистов, Москва, 15—16 марта 2023 г. — М.: Гос. науч. центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна, 2023. — С. 170-171.

4. Бутенко О.Г., Топольницкий О.З., Ромодановский П.О. Некоторые аспекты судебно-медицинской оценки дефектов медицинской помощи при оказании стоматологического лечения при использовании ортопедических конструкций на дентальных имплантатах с возникновением синдрома гальванизма // Стоматология для всех. 2020. №1(90). С. 24-27.

https://doi.org/10.35556/idr-2020-1(90)24-27.

5. Романенко М.В., Манин О.И., Рудакова А.М. Влияние зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты, изготовленных из разнородных сплавов, на электрохимические процессы и показатели слюны // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №3. С. 56-57.

6. Манина Е.И. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости к материалам зубных протезов: специальность 14.01.14 «Стоматология»: дис... к.м.н. — М., 2019. — 219 с.

7. Луцкая И.К. Кандидоз полости рта как следствие общих заболеваний или их медикаментозного лечения // Клин. разбор в общей медицине. 2021. №8. С. 6-11.

https://doi.org/10.47407/kr2021.2.8.00092.

8. Дауров М.Г., Зангионова А.Т.Б. Кандидоз слизистой оболочки полости рта // Научный лидер. 2022. №49(94). С. 49-50.

9. Кандидоз полости рта (клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение): уч. пособие для студентов. Волгоград: ВолГМУ, 2021. — 68 с.

10. Патент на полезную модель №220903 U1 Российская Федерация, МПК A61C 19/04, A61B 5/0534, G01N 27/30. Устройство для диагностики электрогальванической непереносимости в полости рта: №2023118873: заявл. 17.07.2023: опубл. 10.10.2023 / О.О. Янушевич, Л.В. Дубова, О.И. Манин и др.; заявитель ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава Российской Федерации, ООО «ТРИУМФУС-ТРЕЙД».

* * *

Сравнение стабильности различных внутрикостных дентальных имплантатов, нагруженных ортопедическими супраконструкциями, по данным аппаратурных методов исследования

В.А. Маркин¹, З.В. Разумная¹, М.З. Абдулбеков¹, А.В. Маркин²

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

²Московский медицинский университет «Реавиз», Москва, Россия

Развитие дентальной имплантологии способствует, в свою очередь, развитию современных и в то же время информативно надежных методов прогнозирования успеха операции имплантации, диагностики патологических процессов и эффективного функционирования протезов на внутрикостных имплантатах, так как данный вид ортопедического лечения пациентов способствует наиболее физиологичному восстановлению функции зубочелюстной системы [1].

Разнообразие систем имплантатов дает возможность выбора вида имплантата в зависимости от локализации дефекта и состояния костной ткани, что предполагает его высокую стабильность и длительную эксплуатацию как опоры зубных протезов. Методами оценки стабильности внутрикостных имплантатов, говорящими об адаптационных возможностях того или иного типа костной ткани, наряду с клиническим являются: рентгенологический, торк-тестирование с помощью динамометрического ключа при установке имплантатов, гнатодинамометрия, периотестометрия с использованием прибора Periotest S (Gulden Medizintechnik, Германия), частотно-резонансный анализ стабильности имплантатов с использованием прибора Osstell ISQ (Osstell mentor) (Integration Diagnostics, Швеция), компьютерная томография [2]. Все эти методы дают возможность оценить процесс адаптации костной ткани в области установленных дентальных имплантатов в различных периодах их функционирования, своевременно диагностировать патологические изменения, свести к минимуму частоту осложнений и предотвратить их последствия [3—6].

Цель исследования — повышение качества ортопедического стоматологического лечения с использованием различных систем дентальных имплантатов в зависимости от адаптационных возможностей подлежащей костной ткани с учетом данных сравнительной оценки методик, в частности магнитно-резонансного тестирования (Osstell ISQ (Osstell mentor)).

Материал и методы. Для решения поставленных нами задач было обследовано 40 практически здоровых пациентов на кафедре ортопедической стоматологии и ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.

В ходе исследования все пациенты были разделены на группы (по 20 человек) в зависимости от системы установленного внутрикостного дентального имплантата: NobelBiocareReplace и MIS. Также нами учитывался тип костной ткани для принятия решения о методике имплантации (одно- или двухэтапная имплантация) и прогноза отдаленных результатов лечения ортопедическими конструкциями с опорами на дентальные имплантаты.

Периотестометрия с использование аппарата PERIOTEST-S. Рабочим элементом прибора PERIOTEST-S является боёк. Стучащий боёк перкутирует зуб/имплантат/коронку 4 раза в секунду. Измерения проводятся при установленном абатменте либо уже зафиксированной коронке. Наконечник прибора подносится к абатменту строго перпендикулярно к оси зуба, не соприкасаясь с ним, и производят измерение. При соприкосновении с зубом/имплантатом/коронкой стучащий боёк останавливается. Чем больше твердость пародонта/кости имплантата, тем быстрее проявляется эффект торможения. Непосредственно после установки формирователя десны среднее значение составило (– 2,1) в группе с имплантатами Nobel Biocare Replace и (– 1,6) в подгруппе с имплантатами MIS.

Магнитно-резонансное тестирование с использованием аппарата OsstellISQ. Для этого исследования откручивают от имплантата заглушку/коронку/абатмент и фиксируют специальный намагниченный штифт SmartPeg с усилием 10 Нм. Далее с помощью рабочего элемента прибора (наконечника) производят измерения строго перпендикулярно штифту, сначала в мезиодистальном направлении, затем вестибуло-оральном.

По данным периотестометрии в группе с установленными дентальными имплантатами Nobel Biocare Replace через 12 мес после установки среднее значение составляло (– 1,9), а в группе с установленными дентальными имплантатами MIS (– 1,5). К 24 мес в группе с установленными дентальными имплантатами Nobel Biocare Replace среднее значение уже составляло (– 2,3), а в группе с установленными имплантатами MIS (– 1,5). К 36 мес происходит стабилизация среднего значения в группе с установленными дентальными имплантатами Nobel Biocare Replace, оно составило (– 1,8), а в группе с установленными имплантатами MIS (– 1,4).

По данным магнитно-резонансного тестирования (RFA) среднее значение к 12 мес составляло 69,2±0,4 единиц ISQ для Nobel Biocare Replace и 65,5±2,3 для имплантатов MIS. К концу первого года количество единиц ISQ уже было равно 77,3±5,6 для Nobel Biocare Replace и 73,5±3,1 для имплантатов MIS. К третьему году средние значения ISQ продолжали пропорционально стабилизироваться и составили 82,5±1,2 для Nobel Biocare Replace и 77,1±1,8 для имплантатов MIS. При оценке процессов остеоинтеграции внутрикостных дентальных имплантатов с помощью прибора Osstell ISQ зафиксирована высокая повторяемость данных прибора.

Проводя сравнительный анализ полученных нами данных собственных исследований, можно утверждать, что по данным магнитно-резонансного тестирования (RFA) имплантаты Nobel Biocare Replace при исследовании в динамике показывают лучшие результаты, чем имплантаты MIS, при этом среднее значение к 12 мес составляло 69,2±0,4 единиц ISQ для Nobel Biocare Replace и 65,5±2,3 для имплантатов MIS. К концу первого года количество единиц ISQ уже составляло 77,3±5,6 для Nobel Biocare Replace и 73,5±3,1 для имплантатов MIS. К третьему году средние значения ISQ продолжали пропорционально стабилизироваться и составили 82,5±1,2 для Nobel Biocare Replace и 77,1±1,8 для имплантатов MIS. Имеется тенденция к увеличению стабильности имплантатов с увеличением срока пользования.

Заключение. Оба типа имплантата ведут себя предсказуемо, имеют высокие показатели как после непосредственной установки, так и в исследуемые периоды с прогнозируемым и закономерным увеличением среднего значения. Данные, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о более успешной остеоинтеграции в группе с дентальными имплантатами Nobel Biocare Replace, тогда как в группе с имплантатами MIS большинство осложнений приходится на первые 12 мес. Далее показатели стабильности имплантатов обеих рассмотренных в нашем исследовании систем имеют тенденцию к незначительному увеличению стабильности, на сроке пользования дентальными имплантатами более 24 мес статистически достоверной разницы в стабильности имплантатов между рассматриваемыми имплантологическими системами не обнаружено, что делает возможным долгосрочный прогноз пользования зубными протезами с опорами на дентальные имплантаты.

Литература/References

1. Юн Т.Е. Применение дентальных имплантатов при реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов на нижней челюсти несъемными протезами: Дис… канд. мед. наук, 2011.

2. Мушеев И.Ю., Олесова В.Н., Фрамович О.З. Практическая дентальная имплантология: Уч. рук-во. М., 2000. 264 с.

3. Lang N.P., Lindhe J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Wiley-Blackwell, 2015. 1480 p.

4. Цициашвили А.М., Юн Т.Е., Панин А.М., Обуханич Р.Р. Оценка стабильности имплантата аппаратом Osstell ISQ на различных этапах лечения // Вопр. челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. 2010. №5—6. С. 69—73.

5. Иванов С.Ю., Петров И.Ю. Основы дентальной имплантологии: Уч. пособие. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2017. 152 с.

6. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Ряховский А.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Нац. рук-во. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 824 с.

* * *

Повышение эффективности лечения пациентов с гипертонусом жевательной мускулатуры при совместном применении лечебно-диагностических аппаратов

З.В. Разумная¹, Е.В. Дыбова¹, А.В. Маркин², К.В. Якимова¹

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

²Московский медицинский университет «Реавиз», Москва, Россия

Введение и актуальность. Гипертонус жевательной мускулатуры — это длительно существующее патологическое состояние, при котором наблюдается избыточное и устойчивое перенапряжение мышц. Несмотря на многочисленные научные и клинические исследования и разработку современных методов лечения, оно по-прежнему остается актуальной проблемой в стоматологической и неврологической практике. Частота встречаемости гипертонуса жевательной мускулатуры среди взрослого населения, по данным разных авторов, достигает 80%.

Клинические проявления повышенного тонуса жевательной мускулатуры разнообразны: патологическая стираемость твердых тканей зубов; сколы и трещины зубов/реставраций; рецессии десны и подвижность зубов в результате окклюзионной травмы. В дальнейшем гипертонус жевательной мускулатуры может повлиять на пространственную ориентацию нижней челюсти, изменение конфигурации лица, способствовать развитию хронической травмы височно-нижнечелюстного сустава и болевой симптоматики в челюстно-лицевой области.

На настоящее время существуют различные этиопатогенетические теории гипертонуса жевательной мускулатуры: окклюзионная, нейрогенная, постуральная. Согласно окклюзионной теории, интерференции, развивающиеся при дефектах и деформациях зубных рядов, вызывают проприоцептивные расстройства, приводящие к рефлекторному изменению траектории движения нижней челюсти. По мнению многих авторов, это может способствовать формированию избыточного потенциала в определенных участках мышечных волокон и приводить к хроническому повышению тонуса жевательной мускулатуры, спазмам и, впоследствии, появлению боли.

Ряд исследований демонстрируют, что к функциональным нарушениям жевательного аппарата могут приводить психосоматические реакции, характерные для многих состояний. Чувства страха, гнева, боли коррелируют с повышением тонуса через ретикулярную систему благодаря особенностям центральной регуляции мышечной функции, относящейся к деятельности тройничного нерва. Нарушение сна, раздражительность, нервозность, депрессивные состояния часто приводят к парафункциональной жевательной активности. Также в литературе встречаются данные о том, что значительные изменения постурального компонента способны изменять и напряжение мышц шеи, головы и лица по восходящему пути, что способствует перестройкам в зубочелюстной системе.

Большинство исследователей сходятся во мнении о необходимости комплексной диагностики и реабилитации пациентов врачами различных специальностей — стоматолога, невролога, остеопата, необходим также психолог. При этом устранение гипертонуса жевательной мускулатуры врачами стоматологического профиля предположительно является важным условием реабилитации пациентов данной группы вне зависимости от основного этиопатогенетического фактора.

Цель работы — анализ возможности совместного применения лечебно-диагностических аппаратов TENS, миографа, миорелаксирующей каппы и аппарата T-scan для повышения эффективности лечения пациентов с гипертонусом жевательной мускулатуры окклюзионного генеза и разработка алгоритма по этапности их применения.

Материал и методы. Анализ отечественных и зарубежных источников литературных данных.

Результаты. Посредством анализа отечественной и зарубежной литературы было определено, что гипертонус жевательной мускулатуры — полиэтиологичное состояние, зачастую требующее стоматологической коррекции.

Помимо основных методов обследования пациента в клинике ортопедической стоматологии, таких как опрос и осмотр, включающий пальпацию мышц, в современной практике могут применяться дополнительные, высокоэффективные методы диагностики стоматогнатической системы. Например, миография, использующаяся для исследования периферического нейромоторного аппарата, координации и биопотенциала жевательной мускулатуры. Или определение количества и качества окклюзионных взаимоотношений с использованием аппарата T-scan, при котором проводится высокоточная регистрация особенностей смыкания зубных рядов, визуализируются первичный по времени возникновения контакт, последовательность наступления остальных и относительная сила окклюзионного давления, прилагаемая к каждому зубу в отдельности.

При измененном состоянии мышечной системы часто выявляются центрические и эксцентрические контакты, вызывающие усугубление состояния или мешающие наступлению равновесия.

Лечение пациентов с гипертонусом жевательной мускулатуры на начальных этапах наиболее часто проводится с использованием миорелаксирующей капы, изготовленной по индивидуальным параметрам, на верхнюю или нижнюю челюсть. Расслабляющий эффект при ее применении достигается за счет препятствия смыканию зубов в привычном положении, постепенному миофасциальному растяжению спазмированных мышц и создания новых, более физиологически правильных условий для работы мышечного аппарата. Для достижения максимальных результатов капа требует регулярного ношения и обязательной коррекции, позволяющей своевременно изменять ее толщину, регулировать окклюзионные контакты соответственно изменениям в мышечном аппарате. Совместное применение миографии и Т-scan на этапах ее коррекции может в значительной мере повысить эффективность лечения за счет более корректно направленного и прогнозируемого вмешательства.

Для увеличения скорости и эффективности миорелаксации дополнительно может применяться нейромышечная стимуляция (TENS). Механизм ее лечебного действия базируется на чрескожной электронейростимуляции слабым электрическим током определенных участков лица, шеи и плечевого пояса, приводя к расслаблению мышечных волокон и восстановлению миодинамического равновесия в зоне воздействия. Применение данного аппаратного метода может значительно ускорить реабилитацию пациента при совместном применении с миорелаксирующей капой, а также позволит более эффективно проводить ее коррекцию на приеме на фоне расслабления мышц. По достижении нормальных показателей миографии, соответствующих норме, желательно оценить состояние окклюзионных контактов и при необходимости провести этап избирательного пришлифовывания или переходить к последующей коррекции окклюзионных соотношений ортопедическим или ортодонтическим методом.

Алгоритм применения лечебно-диагностических аппаратов для комплексного междисциплинарного лечения пациентов с гипертонусом жевательной мускулатуры:

1.Определение и подтверждение повышенного тонуса жевательной мускулатуры с помощью миографа.

2. Дальнейшая тактика:

а) При выявлении окклюзионных нарушений проводят лечение с применением миорелаксирующей капы и чрескожной электронейростимуляции TENS.

б) При отсутствии нарушений со стороны окклюзионных взаимоотношений рекомендовано проведение комплексного междисциплинарного обследования для идентификации превалирующего этиопатогенетического фактора и дальнейшего лечения. Завершение этапа может потребовать повторного исследования окклюзии и возвращения к этапу 2а.

3. Повторная оценка тонуса жевательной мускулатуры.

4. Повторное исследование окклюзионных взаимоотношений. Проведение процедуры T-scan. Получение оттисков челюстей и фиксация их в артикулятор с помощью регистрата лицевой дуги.

5. Комплексное участие специалистов стоматологического профиля для стабилизации окклюзионных взаимоотношений в новом положении нижней челюсти.

6. Динамическое наблюдение раз в 6 мес с применением миографии.

Вывод. Комплексное применение современных лечебных и диагностических аппаратов миограф, T-scan, TENS, миорелаксирующих кап для реабилитации пациентов с гипертонусом жевательной мускулатуры на всех этапах лечения, включая финишную коррекцию соотношения зубных рядов, предположительно может способствовать повышению ее эффективности и сокращению сроков, а также длительному поддержанию равновесия в зубочелюстной системе.

* * *

Сравнительная оценка совместимости благородных и неблагородных стоматологических сплавов в комбинации с золотосодержащим сплавом в средах, имитирующих смешанную слюну

А.М. Рудакова, О.И. Манин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В современной практике ортопедической стоматологии используется широкий спектр конструкционных материалов, однако, несмотря на активное развитие компьютерных технологий, неблагородные и благородные сплавы остаются основными конструкционными материалами для изготовления как съемных, так и несъемных зубных протезов [1—3]. Известно, что благородные сплавы, в частности сплавы на основе золота, являются более биосовместимыми и в связи с этим в большей степени используются для изготовления зубных протезов у лиц с отягощенным общесоматическим анамнезом [4, 5]. В течение жизни ортопедическое стоматологическое лечение у многих пациентов проводится неоднократно, в результате чего в полости рта могут присутствовать зубные протезы, изготовленные как из благородных, так и из неблагородных сплавов. В свою очередь, составные компоненты конструкционных материалов зубных протезов оказывают непосредственное воздействие на ткани и органы полости рта, а именно наличие комбинаций разнородных стоматологических сплавов обусловливает возникновение явлений непереносимости электрогальванической природы [6—8].

Цель исследования — изучение показателей разности электрохимических потенциалов благородных и неблагородных сплавов, использующихся для изготовления зубных протезов, относительно золотоплатинового сплава в модельных растворах искусственной слюны при значениях pH=4,5; 7,0.

Материал и методы. Для проведения исследования нами были подготовлены сплав на основе золота «Плагодент» (образец 1), использующийся для изготовления металлокерамических зубных протезов, и образцы благородных и неблагородных стоматологических сплавов в виде пластин одинакового размера 10×10×1 мм, наиболее востребованные в клинической практике врачей — стоматологов-ортопедов. Образцы благородных сплавов были представлены следующими золотосодержащими и серебряно-палладиевыми материалами: образец 2 — «Голхадент», образец 3 — «Палладент», образец 4 — «ПД-250», образец 5 — «ПД-190». Из неблагородных сплавов были взяты сплавы на основе титана — «ВТ-14» (образец 6), «ВТ-1-0-М» (образец 7), а также кобальтохромовый и никельхромовый сплавы — соответственно «Бюгодент CCN» (образец 8), «НХДЕНТ NL» (образец 9). Все образцы были тщательно зашлифованы и отполированы до зеркального блеска. Измерения электрохимических потенциалов проводили с помощью многофункционального прибора, разработанного ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» совместно с одним из предприятий концерна «Алмаз-Антей» [9]. В качестве электролита использовали модель искусственной слюны по T. Fusayma (состав: 0,4 г/л KCl+0,4 г/л NaCl+0,795 г/л CaCl₂+0,69 г/л Na₂HPO₄+0,005 г/л Na₂S·9H₂O+1 г/л мочевины+H₂O) при значениях pH=4,5 и 7,0 и комнатной температуре. Одним из элементов контактной пары служил сплав «Плагодент», вторым элементом являлся каждый из вышеперечисленных образцов. В контактных парах измерения проводили три раза. Из полученных значений вычисляли показатель разности электрохимических потенциалов, допустимый предел которого не должен превышать 80 мВ [10].

Результаты и обсуждение. На основании расчета показателя разности электрохимических потенциалов нами были получены следующие результаты: при pH=4,5 в контактных парах образца 1 со всеми неблагородными сплавами показатели разности электрохимических потенциалов превышали допустимые значения, в частности с образцом 6 показатель составил 210 мВ, с образцом 7 — 283 мВ, с образцом 8 — 190 мВ, с образцом 9 — 297 мВ. Наилучшие показатели отмечались с образцами благородных сплавов 2 и 4, которые соответственно равны 61 и 70 мВ. Что же касается образцов сплава 3 и 5, то в условиях кислой среды значение показателя разности электрохимических потенциалов незначительно превышало допустимый предел. Анализ показателей разности электрохимических потенциалов при pH=7,0 выявил возможность комбинации образца 1 со всеми исследуемыми благородными сплавами — образец 2 (22 мВ), образец 3 (32 мВ), образец 4 (75 мВ), образец 5 (63 мВ). Из неблагородных сплавов при данных значениях pH возможно сочетать образец 1 с образцом 9, однако показатель разности электрохимических потенциалов находится в пограничной зоне и составляет 76 мВ, что у ряда пациентов с отягощенным соматическим статусом может способствовать возникновению непереносимости электрогальванической природы. Что же касается образцов 6, 7 и 8, то значения показателя составили соответственно 205, 153 и 111 мВ.

Вывод. На основании проведенного исследования in vitro оценки показателей разности электрохимических потенциалов сплавов, использующихся для изготовления зубных протезов, в контактной паре с золотоплатиновым сплавом было выявлено, что нецелесообразно использовать комбинации данного сплава с неблагородными сплавами в связи со значительным превышением допустимого предела вне зависимости от показателя pH. Наилучшие результаты были получены с благородными сплавами, однако снижение pH среды способствует возрастанию значений разности электрохимических потенциалов, в большей степени с серебряно-палладиевыми сплавами, в отличие от сплавов на основе золота, что делает их предпочтительными.

Литература/References

1. Парунов В.А., Колесов П.А., Быкова М.В. Оценка результатов ортопедического лечения металлокерамическими зубными протезами с каркасами из нового отечественного сплава на основе золота // Cathedra-Кафедра. Стоматологическое образование. 2016. №57. С. 36-39.

2. Тагильцев Д.И., Манин О.И., Максимов Г.В. Оценка совместимости отечественных благородных сплавов для изготовления несъемных зубных протезов в комбинации с бюгельными протезами из сплава на основе золота Касдент-Б // Рос. стоматология. 2019. Т. 12, №4. С. 60.

3. Шик И.В. Химические и технологические свойства керамики из драгоценных металлов, используемых для отливки зубных коронок и мостов // Совр. стоматология. 2019. №2 (75). С. 89-90.

4. Манин О.И., Рудакова А.М. Оценка гальванических процессов у пациентов пожилого возраста с хроническим панкреатитом в анамнезе, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости к материалам зубных протезов // Стоматология славянских государств: Сб. трудов XV Междунар. научно-практ. конференции, посвященной 30-летию компании «ВладМиВа», Белгород, 09—11 ноября 2022 г. / под ред. А.В. Цимбалистова, Н.А. Авхачевой, Г.Г. Пахлеваняна. Белгород: Белгородский государственный национальный исследовательский университет, 2022. — С. 136-139.

5. Рудакова А.М., Манина Е.И., Романенко М.В. и др. Оценка гальванических процессов у пациентов пожилого возраста с хроническим холециститом в анамнезе, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости к материалам зубных протезов // Стоматологическая весна в Белгороде — 2022: Сб. трудов Междунар. научно-практ. конференции в рамках междунар. стоматол. фестиваля «Площадка безопасности стоматологического пациента», посвященного 100-летию МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Белгород, 09 июня 2022 г. — Белгород: Белгородский государственный национальный исследовательский университет, 2022. — С. 228-230.

6. Волков А.Г., Дикопова Н.Ж., Аманатиди Г.Е. и др. Результаты частоты обнаружения гальванических пар металлических конструкций при заболеваниях слизистой оболочки рта // Мед. алфавит. 2022. №7. С. 27-30.

https://doi.org/10.33667/2078-5631-2022-7-27-30.

7. Манин О.И., Дубова Л.В., Ромодановский П.О. и др. Сравнительная оценка показателей разности электрохимических потенциалов стоматологических сплавов, полученных новым отечественным прибором // Пародонтология. 2023. Т. 28, №3. С. 257-263.

https://doi.org/10.33925/1683-3759-2023-800.

8. Рудакова А.М., Манина Е.И. Оценка гальванических явлений у пациентов с жалобами, характерными для явлений непереносимости к материалам зубных протезов и дисфункцией ВНЧС // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Сб. статей 81-й Междунар. научно-практ. конференции молодых ученых и студентов, Волгоград, 19—21 апреля 2023 г. — Волгоград: ВолГМУ, 2023. С. 238-239.

9. Патент на полезную модель №220903 U1 Российская Федерация, МПК A61C 19/04, A61B 5/0534, G01N 27/30. Устройство для диагностики электрогальванической непереносимости в полости рта: №2023118873: заявл. 17.07.2023: опубл. 10.10.2023 / О.О. Янушевич, Л.В. Дубова, О.И. Манин и др.; заявитель ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава Российской Федерации, ООО «ТРИУМФУС-ТРЕЙД».

10. Манина Е.И. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости к материалам зубных протезов: дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук: 14.01.14. М., 2019. — 219 с.

* * *

Изучение слюноотделительной функции у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на лечебно-диагностических этапах

А.М. Рудакова, О.И. Манин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время, по данным ряда авторов, распространенность заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) среди населения достигает 80% [1, 2]. Как известно, дисфункциональные нарушения в ВНЧС чаще всего проявляются в виде наличия щелчков и хруста, а также болезненных ощущений в области сустава, утомляемости жевательной мускулатуры и т.д. [1, 3]. Однако помимо характерных для дисфункций жалоб у пациентов с патологией ВНЧС могут присутствовать такие симптомы, как жжение слизистой оболочки, пощипывание и покалывание языка, наличие сухости в полости рта [4—6]. В свою очередь, соответствующие симптомы наблюдаются и при непереносимости конструкционных материалов зубных протезов [7—9]. В связи с этим необходимо проводить дифференциальную диагностику данных патологических состояний посредством комплексного функционального стоматологического обследования пациентов, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, с последующим изготовлением окклюзионно-стабилизирующих аппаратов в качестве лечебно-диагностического этапа.

Цель исследования — оценить показатели скорости слюноотделения у пациентов пожилого возраста с дисфункцией ВНЧС, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, на лечебно-диагностических этапах пользования окклюзионно-стабилизирующими аппаратами.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 22 пациента с дисфункцией ВНЧС в возрасте от 61 до 74 лет, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов. Наличие дисфункции ВНЧС у всех обследованных пациентов было выявлено на основании краткого Гамбургского исследования и в дальнейшем подтверждено магнитно-резонансной томографией. Кроме симптомов, характерных для дисфункции ВНЧС, все пациенты предъявляли жалобы на жжение и сухость слизистой оболочки полости рта. В связи с этим всем обследуемым было проведено комплексное функциональное исследование зубочелюстной системы, включающее в себя артровибрографию, электромиографию, кинезиографию и TENS-диагностику, с последующим изготовлением окклюзионно-стабилизирующих аппаратов, а также оценка скорости слюноотделения до лечения и на лечебно-диагностических этапах соответственно через 3 и 6 мес. Для оценки скорости саливации проводили сбор нестимулированной слюны в течение 10 мин через 1,5—2 ч после приема пищи в стерильные градуированные пробирки объемом 10 мл. Скорость слюноотделения (ν) рассчитывали из общего полученного объема (V), разделенного на время, в течение которого производили сбор (t=10 мин) [10]. Полученные результаты измерений выражали в мл/мин и заносили в таблицу.

Анализ состояния реализации программы льготного зубопротезирования субъектов РФ за 2021 и 2022 гг. по результатам выездных мероприятий НМИЦ по стоматологии в 2023 г.

Результаты и обсуждение. При проведении анализа показателей скорости слюноотделения у лиц пожилого возраста, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, и наличием дисфункции ВНЧС на первоначальном этапе обследования нами было выявлено значительное уменьшение скорости саливации, средний показатель скорости нестимулированного слюноотделения в обследуемой группе составил 0,2±0,06 мл/мин, при этом в норме показатели скорости слюноотделения находятся в пределах 0,3—0,6 мл/мин [10]. При повторном исследовании скорости слюноотделения у данной категории пациентов на лечебно-диагностических этапах через 3 и 6 мес пользования окклюзионно-стабилизирующими аппаратами средние показатели составили соответственно 0,32±0,07 и 0,38±0,05 мл/мин, кроме того, отмечалось снижение жалоб на жжение и сухость в полости рта.

Вывод. Сравнительный анализ скорости слюноотделения у пациентов пожилого возраста, предъявляющих жалобы, характерные для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, и наличием дисфункции ВНЧС до лечения, через 3 и 6 мес после пользования окклюзионно-стабилизирующими аппаратами показал увеличение саливации на каждом этапе проводимого лечения и уменьшение симптомов жжения и сухости во рту, что говорит о целесообразности применения окклюзионно-стабилизирующих аппаратов у этой категории лиц, а также повышает эффективность дифференциальной диагностики указанных патологических состояний полости рта и в связи с этим улучшает качество проводимого комплексного стоматологического лечения.

Литература/References

1. Стрекалова Е.Л., Джашеева Д.И., Халкечева Л.Н. и др. Анализ эпидемиологических аспектов расстройств ВНЧС на первичном ортопедическом приеме // Институт стоматологии. 2021. №1 (90). С. 14-15.

2. Китаева Т.В., Романкова Н.В., Максимов Г.В. и др. Распространенность функциональных нарушений височно-нижечелюстного сустава у пациентов с признаками мышечно-суставной дисфункции на первичном стоматологическом приеме // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2022. Т. 21, №S2. С. 41.

3. Головатенко О.В., Шевкунова Н.А., Хусаинов А.И. Анализ встречаемости признаков дисфункциональных состояний височно-нижнечелюстного сустава у лиц молодого возраста // Междунар. научно-исслед. журнал. 2021. №11-2 (113). С. 140-142.

4. Галимуллина В.Р., Лебедев С.Н., Брагин А.В. Распространенность и структура клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Проблемы стоматологии. 2020. Т. 16, №2. С. 11-16.

5. Коцюбинская Ю.В., Михайлов В.А., Мазо Г.Э. и др. Миофасциальный болевой синдром при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019. Т. 119, №11. С. 21-26.

6. Волосова Е.В., Панин А.М., Цициашвили А.М. и др. Проблемы диагностики и лечения пациентов с ксеростомией. Современный взгляд // Мед. алфавит. 2020. №35. С. 44-47.

7. Манин О.И., Золотницкий И.В., Романенко М.В. Анализ жалоб у пациентов с явлениями непереносимости зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №3. С. 52-53.

8. Дубова Л.В., Манин О.И., Рудакова А.М. Оценка показателей слюноотделительной функции у пациентов пожилого возраста с общесоматическими заболеваниями и жалобами на явления непереносимости к конструкционным материалам зубных протезов // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2022. Т. 21, №S2. С. 102.

9. Рудакова А.М., Манин О.И., Романенко М.В. Анализ жалоб на явления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов у пациентов пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №3. С. 59-60.

10. Вавилова Т.П., Янушевич О.О., Островская И.Г. Слюна. Аналитические возможности и перспективы. М.: Бином, 2014. 311 с.

* * *

Состояние вопроса льготного зубопротезирования в некоторых субъектах российской федерации

С.Ю. Степанова, И.В. Золотницкий, Л.П. Кисельникова, М.А. Мурашов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Программа стоматологического льготного зубопротезирования регламентирована как вид социальной поддержки льготных категорий граждан Федеральным законом «О государственной социальной помощи» от 17.07.1999 №178-ФЗ [1]. В льготную категорию граждан входят: ветераны войны и труда, ветераны и инвалиды ВОВ, труженики тыла, инвалиды, репрессированные и реабилитированные лица. Согласно статье 16 Федерального закона от 27.05.1998 г. №76-ФЗ «О статусе военнослужащих», бесплатное протезирование зубов за счет федерального бюджета гарантировано военным пенсионерам, членам семей офицеров (супруге; несовершеннолетним детям; детям старше 18 лет, ставшим инвалидами до достижения ими возраста 18 лет; детям в возрасте до 23 лет, обучающимся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по очной форме обучения); а также лицам, находящимся на их иждивении и проживающим совместно с офицерами, имеют право на медицинскую помощь в военно-медицинских организациях в порядке, установленном Правительством Российской Федерации [2]. Данным категориям граждан осуществляется льготное изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов).

Следует отметить, что в рамках Федерального закона от 17.07.1999 г. №178-ФЗ «О социальной помощи в РФ» полномочия по определению перечня льгот и их получателей переданы субъектам РФ. В соответствии с этим в каждом субъекте РФ имеется возможность предоставления этого вида помощи с учетом особенностей определенного субъекта.

Льготные категории граждан имеют право на бесплатное зубопротезирование в объеме, определенном нормативно-правовыми документами, разработанными непосредственно для каждого субъекта территориальным органом власти [3]. На сегодняшний день объем оказываемой стоматологической помощи различный и зависит от региональных особенностей формирования условий оказания данного вида помощи. В связи с этим весьма актуально изучение вопроса реализации программы льготного зубопротезирования в различных регионах РФ.

Цель исследования — проведение сравнительного анализа предоставления меры социальной поддержки по льготному зубопротезированию в 10 субъектах РФ по состоянию на 2023 г.

Материалы и методы. Объекты исследования: состояние стоматологической службы в субъектах РФ: Волгоградская область, Ненецкий АО, Республика Алтай, Республика Дагестан, Республика Карелия, Республика Хакасия, Чеченская Республика, Чукотский АО, Ямало-Ненецкий АО, Астраханская область.

Проведен анализ наличия законодательной нормативно-правовой базы, регламентирующей проведение программы льготного зубопротезирования в 10 субъектах РФ.

В рамках реализации цели исследования изучено соотношение численности взрослого населения субъектов РФ, получивших зубные протезы по программе льготного протезирования, с общей численностью взрослого населения субъектов РФ.

Результаты. В 2023 г. в соответствии с Планом мероприятий по осуществлению функций национальных медицинских исследовательских центров сотрудниками НМИЦ по профилю «Стоматология» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России были проведены 10 выездных мероприятий в субъекты РФ: Волгоградская область, Ненецкий АО, Республика Алтай, Республика Дагестан, Республика Карелия, Республика Хакасия, Чеченская Республика, Чукотский АО, Ямало-Ненецкий АО, Астраханская область. Анализ выездных мероприятий показал, что из 10 субъектов РФ программа льготного зубопротезирования реализуется в 9 субъектах РФ. В Чеченской Республике на момент проведения выездного мероприятия (с 13.06.2023 по 19.06.2023 г.) программа льготного зубопротезирования отсутствует.

В 9 субъектах РФ программа льготного зубопротезирования осуществляется в соответствии с имеющейся нормативно-правовой базой, разработанной в каждом субъекте РФ. В Республике Дагестан программа льготного зубопротезирования начала действовать с 2022 г. В Ненецком АО сведения по реализации данного вида социальной помощи не представлены.

В таблице дан анализ состояния реализации программы льготного зубопротезирования 10 субъектов РФ в 2021 и 2022 гг.

В некоторых субъектах РФ в 2021 и 2022 гг. мера социальной поддержки осуществлялась путем изготовления зубных протезов, и число лиц, получивших зубные протезы, составляет: в Волгоградской области — 20 591 и 20 735, в Республике Дагестан — 0 и 2, в Республике Карелия — 5571 и 5094, в Республике Хакасия — 1425 и 1571, в Ямало-Ненецком АО — 591 и 1695, в Астраханской области — 11 250 и 11 426 соответственно.

В Ненецком автономном округе мера социальной поддержки осуществляется путем компенсации расходов льготных категорий граждан на зубопротезирование.

В Республике Алтай, Чукотском АО льготные категории граждан самостоятельно выбирают форму этой социальной льготы (могут изготовить зубные протезы либо получить компенсацию расходов на их изготовление). За 2021 и 2022 гг. меру социальной поддержки получили в Республике Алтай 411 и 398 человек, в Чукотском АО — 486 и 390 человек соответственно.

Судя по анализу, в данных субъектах РФ отмечается значительное отличие по числу лиц, получивших зубные протезы в рамках программы льготного зубопротезирования. Наибольшее число лиц, получивших ортопедическую помощь в рамках программы льготного зубопротезирования, отмечается в Волгоградской и Астраханской областях, Республике Хакасия и Ямало-Ненецком АО, в Ненецком АО, Республике Алтай, Республике Дагестан, Чукотском АО. Уменьшились объемы оказания помощи населению по программе льготного зубопротезирования.

Рассматривая динамику изменений изучаемого вопроса в 2022 г. по сравнению с 2021 г., следует отметить, что в ряде регионов отмечалось увеличение числа лиц, получивших ортопедическое лечение по программе льготного зубопротезирования: на 200% в Республике Дагестан, на 186% в Ямало-Ненецком АО, на 87% в Республике Хакасия. Практически без изменений изучаемый параметр отмечался в Волгоградской (увеличилось на 1%) и Астраханской (увеличилось на 1%) областях. Следует отметить, что в ряде регионов РФ наблюдалось некоторое уменьшение числа лиц, получивших зубные протезы, в частности в Чукотском АО на 20%, в Республике Карелия на 9%, в Республике Алтай на 4%.

Определенный интерес представляют данные по соотношению числа лиц, получивших ортопедическое лечение по программе льготного зубопротезирования, с численностью взрослого населения, проживающего в регионе. Так, наименьшее значение этого параметра было выявлено в 2021 и 2022 гг. в Республике Дагестан — 0% и 0,00008%, Республике Алтай — 0,27% и 0,26%, в Республике Хакасия — 0,35% и 0,39%, в Ямало-Ненецком АО — 0,15% и 0,45% соответственно. Наибольшее значение этого параметра в 2021 и 2022 гг. отмечалось в Астраханской области — 1,46% и 1,5%, Чукотском АО — 1,31% и 1,03%, Республике Карелия — 1,15% и 1,18% и Волгоградской области — 1,03% и 1,05% соответственно.

Выводы:

1. Проведенный анализ показывает, что в большинстве субъектов РФ, в которых были проведены выездные мероприятия в 2023 г., действует программа льготного зубопротезирования, охватывающая от 0,00008% до 1,5% взрослого населения субъекта РФ.

2. Во всех регионах, в которых действует программа льготного зубопротезирования, этот вид помощи оказывается в соответствии с разработанной региональной нормативно-правовой законодательной базой.

3. Проведенный анализ позволяет сделать вывод о целесообразности разработки единых отчетных форм и критериев для количественной и качественной оценки при планировании и оказании ортопедической стоматологической помощи по программе льготного зубопротезирования в субъектах РФ.

Литература/References

1. Федеральный закон от 17.07.1999 №178-ФЗ (ред. от 24.07.2023) «О государственной социальной помощи» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2024).

2. Федеральный закон «О статусе военнослужащих» от 27.05.1998 г. №76-ФЗ (ред. от 25.12.2023).

3. Строганова А.Г., Амхадова М.А., Сойхер М.И. и др. Бесплатное зубопротезирование пациентов с отягощенным анамнезом на территории Московской области. Клинический пример // Мед. алфавит. 2022;(34):73-78.

https://doi.org/10.33667/2078-5631-2022-34-73-78

* * *

Комплексный лечебно-диагностический подход с применением внутриротового окклюзионного аппарата у пациентов с морфофункциональной патологией височно-нижнечелюстного сустава

П.А. Ступников, Л.В. Дубова, А.А. Ступников, И.А. Ступников

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Среди актуальных проблем современной стоматологии особое место отводится вопросам совершенствования методов диагностики и лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [1—5].

Многие вопросы патологии ВНЧС остаются актуальными, так как отсутствует единое мнение об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения [5—7].

Сочетание различных симптомов при патологии ВНЧС, их непостоянство затрудняют диагностику этой патологии и тактику лечения. Для постановки правильного диагноза необходимо участие врачей различных специальностей: стоматологов, невропатологов, оториноларингологов, рентгенологов, хирургов, психотерапевтов [1, 2, 8].

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные дисфункции ВНЧС, можно выделить два основных фактора в развитии этого заболевания — это проявления функциональных и морфологических нарушений [1, 2, 4]. В настоящее время мышечно-суставная дисфункция ВНЧС является одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний. По различным данным, нарушения функции ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области встречаются у 28—75% взрослого населения, а осложнения после проведенного ортопедического лечения — в 48% случаев [2, 4, 8, 9]. Существует достаточно большое количество методов исследования ВНЧС, однако на современном этапе оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями ВНЧС возникает необходимость в постоянном совершенствовании и разработке новых подходов к изучению и системному пониманию функционирования внутрисуставных элементов ВНЧС, что обусловлено потребностью получения новых данных об этиологии и патогенезе синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Отсутствие алгоритма диагностики состояния ВНЧС с оценкой состояния его статических, динамических и морфологических показателей и их взаимоотношения с окклюзией приводит к стереотипности понимания патогенеза дисфункции ВНЧС [5, 7, 8, 10]. Для диагностики мышечно-суставной дисфункции ВНЧС в стоматологической практике широко используются клинические и аппаратурные методы. Наиболее современными и информативными методами являются цифровые — это магнитно-резонансная томография, компьютерная кинезиография, ультрасонография и электромиография жевательных мышц. Сложность диагностического процесса обусловлена полиэтиологичностью заболевания ВНЧС, разнообразием клинических проявлений и наличием болевого синдрома. Вместе с тем уже имеющиеся нарушения функции сустава могут не иметь выраженных клинических симптомов [1, 4, 7, 9, 10]. Нарушение окклюзионных контактов зубных рядов ведет к изменению координированной функции жевательных мышц и смещению нижней челюсти в положение, удобное для жевания, что со временем закрепляется, образуя «вынужденную», «привычную» окклюзию и новый стереотип нейромышечного баланса в челюстно-лицевой области. В результате такой перестройки появляется неравномерное распределение мышечных усилий, нарушение соотношения внутрисуставных элементов ВНЧС в виде компрессии и асимметричной функции мыщелков, а также микротравмы мягких тканей сустава и, как следствие, появления отраженных болей в челюстно-лицевой области [2, 3, 5, 8]. Для успешного лечения требуется комплексный подход и участие специалистов различного профиля: ортодонта, ортопеда, терапевта, мануального терапевта, психолога или невропатолога. В практических рекомендациях ортопедического лечения не всегда предлагаются четкие алгоритмы стоматологической помощи пациентам с дисфункцией ВНЧС, осложненной зубочелюстными аномалиями, вторичной деформацией зубных рядов, так как отсутствует индивидуальный подход, а лечебные мероприятия не конкретизированы и не систематизированы применительно к различным клиническим ситуациям [2—4, 6, 8].

Для обследования и лечения пациентов с морфофункциональной патологией ВНЧС мы применяли функционально-диагностический комплекс, включающий: кинезиографию, электровибрографию, электромиографию, МРТ, Tens- и T-scan-диагностику в сочетании с разработанным внутриротовым окклюзионным устройством (Патент №2730995 от 26.08.2020 г.) на лечебно-диагностическом этапе.

Цель исследования заключалась в повышении эффективности комплексной диагностики и лечения пациентов с морфофункциональными нарушениями ВНЧС в сочетании с усовершенствованным внутриротовым окклюзионным аппаратом.

Материал и методы. На консультативном приеме в отделении кафедры ортопедической стоматологии нами было проведено клиническое обследование 183 человек, из которых было отобрано 60 пациентов с жалобами на боль в области жевательных мышц, щелчки и хруст в области ВНЧС, заложенность в ухе, ограничение открывания рта и вынужденное жевание на одной стороне, которые сформировали основную группу.

Всем пациентам основной группы проводили комплексное функциональное обследование: 1) электровибрографию до и после окончания лечебно-диагностического этапа; 2) магнитно-резонансную томографию ВНЧС до начала лечения, затем на этапе и после окончания лечебно-диагностического этапа; 3) кинезиографическую диагностику до начала лечения, затем на лечебно-диагностическом этапе и после его окончания; 4) поверхностную электромиографию до и после окончания лечебно-диагностического этапа; 5) для релаксации жевательной мускулатуры проводили чрескожную электромиостимуляцию жевательных мышц с целью определения пространственного оптимального положения «миоцентрики» нижней челюсти, для этого применяли метод нейроокклюзионного перепрограммирования с одновременным центрированием челюстей по губным уздечкам. Затем получали регистрат положения оптимального соотношения челюстей, по которому устанавливали гипсовые модели в артикулятор. Пациенты основной группы были разделены на две подгруппы с целью изготовления для первой подгруппы традиционного внутриротового окклюзионного аппарата, а для второй подгруппы — усовершенствованного аппарата (Патент №2730995 от 26.08.2020). Изготовление внутриротовых окклюзионных аппаратов осуществляли лабораторным способом из пластмассы горячей полимеризации. После чего получали устройства из лаборатории и оценивали их, в большей мере уделяя внимание усовершенствованным окклюзионным аппаратам, так как они имели определенные особенности на жевательной поверхности. Обращали внимание на объемность пелотов окклюзионного аппарата, расположенных в области проекции резцов, клыков и вторых моляров нижней челюсти, на которых будет проводиться регулировка сбалансированных движений, позволяющих восстановить правильное функционирование нижней челюсти и мыщелков. Формирование окклюзионной поверхности устройства проводили во всех центрических и эксцентрических окклюзионных положениях с целью получения передних сенсорных контактов и задних контактов на верхних вторых молярах при одновременной работе клыковой и дистальной балансирующей направляющих, обеспечивая таким образом свободу артикуляционных движений и оптимальное функционирование жевательных мышц, освобождая их от любой перегрузки. В основе функционирования усовершенствованного внутриротового окклюзионного аппарата заложен принцип биомеханики «рычага первого рода»: рычаг оказывает действие на мыщелок с силой, приложенной к мезиальной части клыка, и опорой на дистальной части верхнего второго моляра, который работает только во время нахождения устройства в полости рта и при движениях нижней челюсти.

Результаты. При проведении клинического обследования пациентов основной группы выявлены следующие патологические симптомы, характерные для функциональных и морфологических нарушений ВНЧС: болезненность жевательных мышц и ВНЧС при пальпации определялась у 58 пациентов, внутрисуставные шумы выявлены у 52 пациентов, наличие девиации и дефлекции при открывании рта определялось у 48 пациентов, ограничение открывания рта — у 55 пациентов, вынужденный тип жевания наблюдался справа у 34, а слева у 26 пациентов. Также было выявлено наличие аномалии окклюзии у 22 пациентов и вторичная частичная адентия у 44 человек, из них включенные дефекты у 29, а концевые односторонние дефекты у 17 пациентов, двусторонние — у 8 и интактные зубные ряды — у 6 человек. Всем 60 пациентам основной группы проводилось комплексное функционально-диагностическое обследование до лечения, на этапе шинотерапии и после завершения лечения, которое включало электровибрографию, МРТ-диагностику, электромиографию и кинезиографию. Данные аппаратурных методов обследования до лечения: у всех пациентов основной группы при проведении электровибрографии отмечается наличие функциональных и дегенеративных изменений внутрисуставных элементов ВНЧС. Анализ полученных данных МРТ ВНЧС до лечения показал наличие функциональных и морфологических отклонений в виде нарушения дислокации суставного диска у 55 пациентов, из них вентральная дислокация диска с частичной репозицией у 25, с частичной репозицией справа и без репозиции слева — у 21, с частичной репозицией слева и без репозиции справа — у 9, без репозиции — у 10 пациентов, которые сопровождались функциональной перегрузкой наружных крыловидных мышц, асимметрией положения суставных головок, фиброзом биламинарной структуры и артрозом 1—2 ст. У одной пациентки был выявлен разрыв суставного диска слева. Результаты электромиографии жевательных и височных мышц до лечения демонстрировали повышение биоэлектрических показателей в 2 и более раз, а также наличие их асимметрии у всех пациентов основной группы. Отмечалось нарушение синергии жевательных и височных мышц у 42 пациентов.

Данные кинезиографии у пациентов основной группы до лечения демонстрировали наличие ограничения открывания рта и нарушение латеротрузионных, протрузионных движений в функциональных пробах; максимальное открывание рта и латеротрузионные движения. Отмечалась асимметрия, прерывистость и ограничение графических линий, что значительно отличалось от физиологической нормы. Пациенты первой подгруппы основной группы на лечебно-диагностическом этапе использовали для лечения усовершенствованный окклюзионный аппарат, а во второй подгруппе применяли традиционный сплинт.

Выводы: 1. Полученные результаты электровибрографии, МРТ-диагностики, электромиографии и кинезиографии после окончания лечебно-диагностического этапа у пациентов первой подгруппы основной группы убедительно свидетельствовали о восстановлении движений нижней челюсти и нормализации функционирования зубочелюстной системы в целом в среднем на 2 мес раньше, чем во второй подгруппе, что подтвердило эффективность использования усовершенствованного внутриротового окклюзионного аппарата, особенно у пациентов с ограничением открывания рта.

2. Применение комплексного диагностического подхода у пациентов с функциональными и морфологическими нарушениями ВНЧС позволяет документировать и обоснованно контролировать функциональное состояние зубочелюстной системы до лечения и осуществлять динамический мониторинг на всех этапах ортопедического лечения.

Литература/References

1. Арутюнов С. Д. Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы. М.: ГЭОТАР— Медиа, 2017.

2. Бекреев В.В. Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. М.: автореф. дисс. д. м. н., 2019. 52с.

3. Манфредини Д. Височно-нижнечелюстные расстройства. М.: Азбука, 2013. 500 с.

4. Хватова В.А. Клиническая гнатология. М.: Медицина, 2011. 296 с.

5. Alexander S.R., Moore R.N. Mandibular condyle position: comparison of articulator mountings and magnetic resonance imaging // Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993; 104: P.230-239.

6. Карлсон Д.Е. Физиологическая окклюзия. М.: Midwest Press, 2009. 218 с.

7. Славичек Р. Жевательный орган. Функции и дисфункции. М.: Азбука, 2008. 543 с.

8. Ледер З. Диагностика и лечение функциональных нарушений. М.: ООО «Квинтесс», 2009. 192 с.

9. Персин Л.С., Шаров М.Н. Стоматология. Нейростоматология. Дисфункции зубочелюстной системы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 360 с.

10. Buzinelli R.V., Berzin F. Electromyographic analysis of fatigue in temporalis and masseter muscles during continuous chewing // Oral Rehabil. 2006. No. 28(12). P. l165-1167

* * *

Анализ результатов ультразвукового исследования височно-нижнечелюстного сустава в положении центральной окклюзии

Д.В. Хмелева¹, А.Д. Гончаренко², А.А. Гонибова²

¹ФГБУ ННМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В связи с непрерывным развитием технологий в стоматологии происходит поиск новых методов исследования больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Золотой стандарт в исследовании ВНЧС — магнитно-резонансная томография (МРТ) — все больше начинает уступать место неинвазивной и простой ультрасонографии, более доступной в широкой сети лечебных учреждений методике.

Методика ультразвукового исследования (УЗИ) ВНЧС позволяет быстро и в режиме реального времени оценить состояние его суставной щели и костных структур. К преимуществам ультрасонографии ВНЧС можно отнести: возможность оценить состояние сустава в динамике, доступность, простоту метода исследования, низкую стоимость, а также отсутствие лучевой нагрузки. При проведении литературного поиска были обнаружены единичные публикации по ультразвуковому исследованию ВНЧС с противоречивыми данными описания критериев нормы. Как пишут D. Manfredini и соавт., нормальные параметры структур ВНЧС при УЗ-диагностике в научной литературе до сих пор не установлены [1].

Цель исследования — сбор данных и анализ полученных результатов с последующим изучением критериев нормы размера суставной щели и структур ВНЧС при его ультразвуковом исследовании.

Материал и методы. УЗИ структуры ВНЧС проводилось с помощью датчика линейного мультичастотного аппарата ультразвукового исследования Hl10.0/25/96Z и программы Echo Wave II.

В исследовании участвовало 20 пациентов в возрасте от 20 до 22 лет, из них 10 пациентов с ортогнатическим прикусом и 10 пациентов с глубоким резцовым перекрытием.

Критерий включения: отсутствие патологий ВНЧС, с сохраненным зубным рядом. Проверка отсутствия патологий проводилась с помощью Гамбургского теста и опроса.

Пациент занимал вертикальное положение в кресле, датчик устанавливался на кожный покров в околоушно-жевательной области, кпереди от козелка уха под углом 45°, после нанесения специального геля.

УЗИ ВНЧС выполнялось в положениях с закрытым и полностью открытым ртом, а также в процессе движения. В ходе исследования оценивались состояние головки нижней челюсти (форма, контур, эхогенность), толщина суставной щели в трех точках (передняя, средняя, задняя), проводилось функциональное исследование сустава для изучения изменения положения головки относительно бугорка в процессе движения нижней челюсти, открывания и закрывания рта. Полученные данные были использованы для дальнейшего расчета, где правый и левый ВНЧС описывались отдельно для сравнительного анализа. Статистическая обработка включала в себя вычисление средней арифметической величины.

Результаты. На УЗИ ВНЧС визуализировались: капсула сустава в виде четкой непрерывной гиперэхогенной линейной структуры; суставная щель хорошо прослеживалась в виде гипоэхогенного пространства; головка нижней челюсти — в виде гиперэхогенной полуовальной формы, с четкими и ровными контурами.

Расстояние между суставной капсулой и поверхностью головки нижней челюсти представляет собой гипоэхогенную зону, которая соответствует ширине суставной щели.

Визуализация диска и биламинарной зоны затруднена.

При смещении датчика кпереди возможна визуализация латеральной крыловидной мышцы.

По результатам исследования были проведены расчеты средних размеров суставной щели среди 10 исследуемых с ортогнатическим прикусом и 10 исследуемых с глубоким резцовым перекрытием.

При ортогнатическом прикусе в заднем отделе размер суставной щели (в мм) составляет: ПВНЧС закрытый — 1,18; ПВНЧС открытый — 1,29; ЛВНЧС закрытый — 1,17; ЛВНЧС открытый — 1,16.

В среднем отделе размер суставной щели составляет: ПВНЧС закрытый — 1,15; ПВНЧС открытый — 1,23; ЛВНЧС закрытый — 1,13; ЛВНЧС открытый — 1,01.

В переднем отделе размер суставной щели составляет: ПВНЧС закрытый — 1,08; ПВНЧС открытый — 1,28; ЛВНЧС закрытый — 1,1; ЛВНЧС открытый — 1,03.

При глубоком резцовом перекрытии в заднем отделе размер суставной щели (в мм) составляет: ПВНЧС закрытый — 1,07; ПВНЧС открытый — 1, 09; ЛВНЧС закрытый — 1,04; ЛВНЧС открытый — 1,09.

В среднем отделе размер суставной щели составляет: ПВНЧС закрытый — 1,1; ПВНЧС открытый — 1,04; ЛВНЧС закрытый — 1,08; ЛВНЧС открытый — 1,07. В переднем отделе размер суставной щели составляет: ПВНЧС закрытый — 1,19; ПВНЧС открытый — 1,07; ЛВНЧС закрытый — 1,17; ЛВНЧС открытый — 1,15.

Расчет размеров суставной щели осуществлялся следующим способом:

1. Проводится ведущая линия под гиперэхогенной головкой мыщелкового отростка нижней челюсти.

2. Проводится перпендикуляр через центр суставной щели.

3. Полученные прямые углы делятся на два равных угла.

4. По полученным линиям считается расстояние от гиперэхогенной головки мыщелкового отростка нижней челюсти до суставной поверхности височной кости.

5. Получаем размеры переднего, среднего и заднего отдела суставной щели.

Проведена сравнительная характеристика у исследуемых с различными видами прикуса, где выявлены при ортогнатическом прикусе средняя выраженность суставного бугорка и размеров суставной головки, а также средняя ширина и глубина суставной ямки. При глубоком прикусе сустав имеет тип строения с глубокой суставной впадиной, более перпендикулярным суставным бугорком и удлиненной суставной головкой [2, 3].

Данный метод исследования подходит более для предварительного диагноза, связанного с костными структурами, в решении вопроса об окончательном диагнозе; для оценки положения суставного диска рекомендуется проводить МРТ или КЛКТ в зависимости от показаний.

Выводы:

1.При ультразвуковом исследовании ВНЧС целесообразно оценивать сустав в положении открытого и закрытого рта для более полной информации о структурах сустава.

2. Полученные данные могут быть использованы на практике для быстрой и первичной диагностики наличия внутрисуставных нарушений, а также для контроля эффективности лечения.

3. Это исследование позволило сделать вывод, что при глубоком резцовом перекрытии данные расчетов показывают большие размеры суставной щели в переднем отделе, чем при ортогнатическом прикусе, что доказывает, что движения в суставе при глубоком резцовом перекрытии шарнирного типа.

4. Цифровые значения позволяют сравнить норму и патологические состояния, но отсутствие стандартного протокола проведения УЗИ и критериев нормы представляет сложность для окончательной постановки диагноза.

Литература/References

1. Костина И.Н., Кочмашева В.В. Ультразвуковая визуализация височно-нижнечелюстного сустава в норме // Проблемы в стоматологии 2016. №2. С. 95-101.

2. Дробышев А.Ю., Василев А.Ю., Дробышев Н.С., Комолов И.С. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. М.: ГЭОТАР-медиа, 2022. С. 84-86.

3. Квиринг М.Е. Возможности ультрасонографии в оценке мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук. М, 2008. 31-34; 52-54.

* * *

Челюстно-лицевая хирургия

Оценка стабильности выдвижения верхней челюсти с применением дистракционного метода у больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба

А.Б. Багаев, И.А. Клипа, Э.А. Меликов, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Врожденные расщелины губы и нёба (ВРГН) являются наиболее распространенными среди врожденных расщелин, затрагивающих челюстно-лицевую область. Первичное восстановление анатомической целостности губы и нёба в раннем детстве улучшает внешний вид лица, речь и глотание. Однако неизбежно нарушение роста верхней челюсти в результате хирургических вмешательств, что может привести к нарушению прикуса и эстетическим деформациям. До 25% односторонних расщелин и 65% полных двусторонних расщелин не поддаются только ортодонтическому лечению и требуют хирургического вмешательства для достижения эстетических и функциональных результатов [1]. Традиционно, до 1997 г., недоразвитие верхней челюсти корректировалось с помощью ее остеотомии, одномоментного перемещения и жесткой фиксации [2]. Но из-за образования рубцовой ткани после ранее проведенных восстановительных операций у таких пациентов в детском возрасте возникают некоторые проблемы, такие как: сложность в иммобилизации верхней челюсти [3], невозможность ее перемещения вперед на большие значения, недостаточное питание остеотомированного фрагмента, высокая частота рецидива. В связи с этим некоторые авторы считают, что «стандартная» остеотомия по Ле Фор I является нестабильной процедурой при умеренной и тяжелой степени гипоплазии верхней челюсти, поэтому альтернативным вариантом лечения такого состояния у пациентов с ВРГН стал дистракционный метод. Основными факторами нестабильности являются: 1) рубцевание мягких тканей после ранее проведенных восстановительных операций, обеспечивающих натяжение во всех плоскостях; 2) отсутствие прочного «каркаса» на уровне расщелины в области альвеолярного отростка, даже в случаях ранее проведенной костной пластики, отсутствие небного шва по средней линии, что ставит под угрозу поперечную стабильность; 3) возможное наличие глоточного лоскута, который может оказывать дополнительный стягивающий эффект в направлении спереди назад на верхнюю челюсть; 4) отсутствие полноценного зубного ряда, что не дает возможности для обеспечения стабильной окклюзии, являющейся важным фактором в предотвращении рецидива. Постепенное выдвижение верхней челюсти вызывает меньшее противодействие, оказываемое рубцово-деформированными тканями, чтобы переместить ее в требуемое положение, что, по всей видимости, делает ее более стабильной, чем традиционная остеотомия верхней челюсти с ее одномоментным перемещением и жесткой фиксацией [4]. Основным преимуществом такого подхода к лечению пациентов с ВРГН является хорошая адаптация окружающих мягких тканей, таких как мышцы, нервы, сосуды и соединительная ткань в связи с их гистогенезом в ответ на тракционные силы [5].

Цель исследования — оценка стабильности выдвижения верхней челюсти с применением дистракционного метода у больных с ВРГН.

Материал и методы. Критерии включения. В настоящее ретроспективное исследование было включено 20 пациентов, подходящих под следующие критерии: ранее оперированные в детском возрасте по поводу основного заболевания; пациенты с завершенным скелетным ростом; соотношение челюстей по III скелетному классу; пациенты с обратным сагиттальным резцовым перекрытием; необходимость выдвижения верхней челюсти на 8 мм и более.

Всем пациентам были выполнены латеральные телерентгенограммы непосредственно перед операцией, после периода дистракции и через 12 мес после операции. Для нашего ретроспективного исследования мы выбрали только скелетные ориентиры, чтобы исключить любое перемещение зубов на ортопедический эффект выдвижения верхней челюсти. Для оценки скелетных изменений использовались следующие измерения: линия селла-назион до точки A (угол SNA), базион до точки A (линия Ba-A). Соотношение между нижней и верхней челюстями оценивали путем измерения угла ANB.

Ход операции. Все пациенты были оперированы под общей и местной анестезией. Каждому из них было сделано 2 разреза на 5 мм выше мукогингивального соединения от второго моляра до клыка с обеих сторон. Затем была скелетирована верхняя челюсть. Для обеспечения более точной остеотомии и установки внутренних дистракторов первоначально проводилась адаптация устройств и их фиксация к верхней челюсти с последующей наметкой планируемой линии остеотомии. Чтобы убедиться, что векторы расположены в правильном направлении, использовалось устройство для параллелизации дистракционных аппаратов (параллелометр). Затем удалялись винты и дистракторы, и проводилась остеотомия верхней челюсти по Ле Фор I и мобилизация остеотомированных фрагментов. После чего устройства были позиционированы, используя предыдущие отверстия для винтов в качестве направляющих, и окончательно зафиксированы. Производилась интраоперационная активация для проверки корректного перемещения верхней челюсти. Дистракционные аппараты накрывались слизисто-надкостничным лоскутом, при этом дистракционные стержни выводились в полость рта для дальнейшей активации. Раны слизистой оболочки ушивались непрерывными швами.

Дистракторы активировались после 7-дневного латентного периода, и верхняя челюсть выдвигалась вперед со скоростью 1 мм каждые 24 ч. Во всех случаях планировалась небольшая гиперкоррекция, и дистракция продолжалась до достижения запланированного положения. После периода консолидации, продолжавшегося в среднем 5 мес, дистракторы были удалены под общей анестезией. После удаления дистракторов дополнительные ретенционные устройства не использовались.

Результаты. У 19 из 20 пациентов наблюдались окклюзионные и эстетические улучшения. Цефалометрические измерения выявили следующее: после удаления дистрактора угол SNA увеличился в среднем на 9,5 градусов. В долгосрочной перспективе верхняя челюсть слегка рецидивировала (в среднем на 1,5 градуса). После дистракции угол ANB увеличился с –6 градусов перед лечением до +1 градуса после периода активации с небольшим рецидивом до +0,5 градусов в отдаленном периоде и может считаться клинически стабильным. Расстояние Ba-A увеличилось в среднем с 77 мм до операции до 88,5 мм после периода дистракции и рецидивировало в долгосрочной перспективе в среднем на 1,5 мм.

Выводы:

1. Выдвижение верхней челюсти у пациентов с ВРГН путем дистракционного метода является стабильной методикой лечения.

2. Техника дистракционного остеогенеза позволяет эффективно перемещать верхнюю челюсть вперед и вниз при умеренной и тяжелой степени ее гипоплазии.

3. Выдвижение верхней челюсти дистракционным методом на 10 мм и более рекомендуется выполнять с гиперкоррекцией в 15—20%.

Литература/References

1. Swennen G., Colle F., De May A., Malevez C. Maxillary distraction in cleft lip palate patients: a review of six cases // J Craniofac Surg. 1999;10:117—122.

2. Precious D.S. Treatment of retruded maxilla in cleft lip and palate — Orthognathic surgery versus distraction osteogenesis: The case for orthognathic surgery // J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65: 758.

3. Andersen K., Svenstrup M., Pedersen T.K. et al. Stability after cleft maxillary distraction osteogenesis or conventional orthognathic surgery // J Oral Maxillofac Res. 2015; 6: e2.

4. Chua H.D.P., Hägg M.B., Cheung L. K. Cleft maxillary distraction versus orthognathic surgery—which one is more stable in 5 years? // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2010; 109(6): 803—814. doi:10.1016/j.tripleo.2009.10.056

5. Scolozzi P. Distraction osteogenesis in the management of severe maxillary hypoplasia in cleft lip and palate patients // J Craniofac Surg. 2008;19:1199—1214.

* * *

Сравнительная оценка морфометрических изменений верхних дыхательных путей и функции носового дыхания у больных после ортогнатических операций

Ф. Берро, А.Т. Галазов, Н.А. Редько, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

По данным Всемирной организации здравоохранения, ортогнатическая хирургия является стандартным методом лечения для улучшения эстетики лица и создания идеальной окклюзии у пациентов с аномалиями лицевого скелета [1].

Ортогнатическая хирургия — ведущий метод коррекции зубочелюстных аномалий, а также функций, связанных с дыханием, артикуляцией речи, жевательной способностью и механизмом глотания. Необходимо отметить, что бимаксилярное выдвижение используется при лечении обструктивного апноэ сна, для улучшения формы и функции верхних дыхательных путей [2].

В последнее время было опубликовано значительное количество статей об изменении заглоточного пространства после ортогнатической хирургии [3, 4].

Однако когда хирурги выполняют перемещение нижней челюсти назад у пациентов с прогнатией, некоторые из них, в зависимости от степени смещения нижней челюсти, начинают страдать от послеоперационного храпа и некоторой степени обструктивного апноэ во сне после операции. Необходимо отметить, что в современной литературе имеются публикации об изменении заглоточного пространства после ортогнатической операции при зубочелюстной деформации III класса [5].

Зачастую при коррекции прикуса не учитываются лицевые признаки, скелетная природа деформаций, тесная функциональная связь между смежными анатомическими структурами, что может негативно сказываться на конечном результате лечения [6].

Был разработан алгоритм лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы и носа, а также описаны методики проведения одновременных (симультанных) хирургических вмешательств [3, 5, 7].

В данной научной работе была показана сравнительная оценка морфометрических изменений верхних дыхательных путей и функции носового дыхания у пациентов после ортогнатических операций.

Цель исследования — совершенствование методик хирургического лечения и оценка функции носового дыхания у пациентов со скелетными аномалиями челюстей.

Материал и методы

1. Клиническое обследование пациентов (опрос, осмотр, анкетирование).

2. Рентгенологическое обследование пациентов (КЛКТ лицевого скелета).

3. Проведение оценки функции носового дыхания (риноманометрия, резистоманометрия, акустикометрия).

4. Статистическая обработка данных.

Результаты. Обследование пациентов со скелетными аномалиями челюстей с использованием риноманометрического комплекса RHINO-SYS и КЛКТ до и после операции показало следующие результаты:

— У пациентов со II скелетным классом среднее значение проходимости носовых ходов у женщин до операции составило 352 мл/с, а у мужчин — 410 мл/с. После операции данные показатели у женщин составили 464 мл/с, а у мужчин — 541,9 (в среднем увеличение этих показателей составило 31,8%). Показатели носового сопротивления у мужчин и у женщин до операции — до 0,38 и 0,33 сПа/мл соответственно, а после операции — до 0,29 и 0,25 сПа/мл соответственно. Средний объем верхних дыхательных путей у мужчин до операции — 24467 мм³, а после — 28634 мм³. У женщин средний объем верхних дыхательных путей до операции составил 22590 мм³, а после операции — 24367 мм³. Минимальное поперечное сечение верхних дыхательных путей у мужчин и у женщин до операции — 188 и 176 мм² соответственно, а после операции — 259 и 247 мм² соотвественно.

— У пациентов с III скелетным классом аномалии зубочелюстной системы среднее значение проходимости носовых ходов у женщин до операции составило 610 мл/с, а у мужчин — 670 мл/с. После операции данные показатели у женщин равны 473 мл/с, а у мужчин — 515 (в среднем уменьшение данных показателей составило 23,1%). Показатели носового сопротивления у мужчин и у женщин до операции составили до 0,30 и 0,27 сПа/мл соответственно, а после операции — до 0,32 и 0,29 сПа/мл соответственно. Средний объем верхних дыхательных путей у мужчин до операции — 26902 мм³, а после – 24324 мм³ . У женщин средний объем верхних дыхательных путей до операции составил 23534 мм³, а после операции — 22787 мм³. Минимальное поперечное сечение верхних дыхательных путей у мужчин и у женщин до операции было 214 и 197 мм² соответственно, а после операции — 203 и 188 мм² соответственно.

В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться временное ухудшение носового дыхания из-за отека слизистой оболочки полости носа. Однако в большинстве случаев носовое дыхание улучшается через 3 мес после двухчелюстной ортогнатической хирургии в связи с полным заживлением мягких тканей.

Заключение. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что ортогнатическая хирургия является эффективной методикой коррекции деформаций и аномалий челюстно-лицевой области. Двухчелюстная ортогнатическая операция значительно изменяет объем верхних дыхательных путей в зависимости от вида аномалии челюстей и влияет на изменение функции внешнего дыхания.

Литература/References

1. Jakobsone G., Neimane L., Krumina G. Two- and three-dimensionalevaluation of the upper airway after bimaxillary correction of Class III malocclusion // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics. 2010;110(2):234—242. doi:10.1016/j.tripleo.2010.03.026.

2. Olkun H.K., Borzabadi-Farahani A., Uçkan S. Orthognathic Surgery Treatment Need in a Turkish Adult Population: A Retrospective Study // Int J Environ Res Public Health. 2019 May 28;16(11):1881.

https://doi.org/10.3390/ijerph16111881. PMID: 31141986; PMCID: PMC6603578

3. Дробышев А.Ю., Глушко А.В., Клипа И.А. Функциональные методы оценки качества носового дыхания у пациентов с аномалиями развития зубочелюстной системы: учебно-метод. пособие. М.: Либри Плюс, 2016. 31 с.

4. Глушко А.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С. и др. Комплексный подход к лечению пациентов с врожденными зубочелюстными аномалиями и деформациями носа // Анналы пласт., реконструкт. и эстет. хирургии. 2016. №1. С. 42-49.

5. Гаммадаева С.Ш., Глушко А.В., Дробышев А.Ю. Изменение функции внешнего дыхания у пациентов со скелетными аномалиями челюстей при проведении ортогнатических операций // Стоматология для всех. 2020. №1(90). С. 10-15.

https://doi.org/10.35556/idr-2020-1(90)10-15. — EDN XNVUJI.

6. Галазов А.Т., Дробышев А.Ю., Редько Н.А., Берро Ф. Распространенность дневной сонливости среди пациентов с аномалиями челюстей // Рос. стоматология. 2023;16(4):48-73.

7. Галазов А.Т., Редько Н. А., Дробышева Н.С., Дробышев А. Ю. Оценка качества жизни как один из этапов диагностики пациентов с аномалиями челюстей // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, N 4. С. 37-39. — EDN TGYOFE.

* * *

Клиническая характеристика вертикальных деформаций верхней челюсти у детей и подростков при различных степенях тяжести дисплазии соединительной ткани

М.М. Давыдова, Т.В. Алексеева, Е.Ю. Никифорова

ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», Якутск, Россия

В настоящее время дисплазии соединительной ткани (ДСТ) являются актуальной проблемой медицины и стоматологии, поскольку проявляются широким спектром местных и общих фенотипических признаков, где их проблемы до конца не решены [1—6]. В связи с этим исследования, направленные на изучение таких проблем, имеют важное значение для стоматологии [7—11].

Цель исследования — определить показатели вертикальных деформаций верхней челюсти у детей и подростков при различных степенях тяжести ДСТ.

Материал и методы. В клинике ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» проводилось комплексное исследование детей и подростков с вертикальными деформациями верхней челюсти при различных степенях тяжести врожденной коллагенопатии. Всего было исследовано 211 школьников в возрасте от 10 до 18 лет, из них 149 девочек и 62 мальчика. Степень ДСТ определяли по методу Т. Милковска-Дмитровой и А. Каркашева (1985). Биометрические исследования проводились на гипсовых моделях по методам Тона и Пона.

Результаты. При легкой степени вертикальная деформация верхней челюсти по измерительным точкам премоляров варьирует в пределах –0,40+0,01, а по молярам +0,18+0,01 мм, где их средние показатели составляли –0,20+0,02 и +0,09+0,01 мм соответственно. При средней степени тяжести отмечаются изменения показателей по сравнению со значениями легкой степени с достоверно значимыми различиями (p<0,05). Различия между минимальными и максимальными показателями премоляров составляют +0,24+0,02, моляров +0,44+0,02 мм, а средние показатели были на уровне +0,12+0,01 и +0,22+0,03 мм. При ДСТ тяжелой степени определяются более выраженные вертикальные деформации верхней челюсти при сравнении с легкой и средней степенями, где вариабельность показателей по премолярам составляет –10,30+0,04, а молярам –12,14+0,06 мм. Среднестатистический показатель находится на уровне –5,15+0,07 и –6,07+0,08 мм соответственно. В структуре глубокого резцового перекрытия при премолярном измерении гипсовой модели верхней челюсти легкой степени ДСТ показатель составил 47,06+2,16%, средней — 35,29+2,64%, а тяжелой — 17,65+3,37% (p<0,05). В показателях открытого прикуса данные премолярного измерения гипсовых моделей верхней челюсти при легкой степени ДСТ составляют 50,01+2,59%, средней — 19,23+4,19%, а тяжелой — 30,76+3,59% (p<0,05).

Вывод. Установленные закономерности вертикальных деформаций верхней челюсти при различных степенях тяжести ДСТ у детей и подростков имеют важное теоретическое, научное и практическое значение для совершенствования их комплексной медико-социальной реабилитации.

Литература/References

1. Алексеева Т.В., Ушницкий И.Д., Пинелис И.С. и др. Сужение верхнего зубного ряда у детей и подростков в зависимости от дисплазии соединительной ткани // Якутский мед. журнал. 2023. Т.81, №1. С. 122-125.

https://doi.org/10.25789/YMJ.2023.81.30.

2. Алексеева Т.В. Биометрический способ измерений сужения зубных рядов верхней и нижней челюстей с учетом высоты свода твердого неба у детей и подростков при различных степенях дисплазии соединительной ткани // Рос. стоматология. 2021. Т.14. №4. С. 41-45.

3. Алексеева Т.В., Ушницкий И.Д., Пиксайкина-Григорьева К.Г. Способ определения биометрических параметров сужения верхней челюсти с учетом высоты свода твердого нёба у детей и подростков при различных степенях тяжести дисплазии соединительной ткани // Якутский мед. журнал. 2021. Т.76, №4. С. 114-118.

4. Никифорова Е.Ю., Ушницкий И.Д., Аммосова А.М. и др. Особенности биофизических свойств и состава ротовой жидкости у детей с дисплазией соединительной ткани, проживающих в условиях высоких широт // Якутский мед. журнал. 2016.№4(56). С. 41-44.

5. Никифорова Е.Ю., Ушницкий И.Д., Аммосова А.М. и др. Фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, проявляющиеся в зубочелюстной системе у детей школьного возраста Якутии // Дальневост. мед. журнал. 2015. №3. С. 62-64.

6. Никифорова Е.Ю., Ушницкий И.Д., Аммосова А.М. Особенности биофизических свойств и состава ротовой жидкости у детей с дисплазией соединительной ткани, проживающих в условиях высоких широт // Якутский мед. журнал. 2016. Т. 56, №4. С. 41-43.

7. Никифорова Е.Ю., Ушницкий И.Д., Аммосова А.М. Биометрическая характеристика изменений твердого нёба у детей с дисплазией соединительной ткани // Эндодонтия Today. 2016. №4. С. 29-31.

8. Ушницкий И.Д., Алексеева Т.В., Никифорова Е.Ю. и др. Структурная характеристика зубочелюстных аномалий у школьников с учетом высоты свода твердого неба при различных степенях тяжести дисплазии соединительной ткани // Якутский мед. журнал. 2023. Т.81, №1. С. 20-25.

https://doi.org/10.25789/YMJ.2023.81.05.

9. Ушницкий И.Д., Алексеева Т.В., Пиксайкина-Григорьева К.Г. и др. Способ определения биометрических параметров сужения челюсти с учетом высоты свода твердого неба у детей и подростков при различных степенях тяжести дисплазии соединительной ткани // Якутский мед. журнал. 2021. Т.76, №4. С. 114-117.

https://doi.org/10.25789/YMJ.2021.76.27.

10. Ушницкий И.Д., Никифорова Е.Ю., Аммосова А.М. Современные аспекты проблемы стоматологических заболеваний у детей с дисплазией соединительной ткани // Якутский мед. журнал. 2015. Т. 52, №4. С. 85-91.

11. Ushnitsky I.D., Nikiforova E., Alekseeva T. et al. Clinical Characteristics of Determining the Connective Tissue Dysplasia Severity in Children and Depending on Changes in the Height of the Hard Palate Vault // Advances Health Sciences Research. Proceedings of the Conference on Health and Wellbeing in Modern Society (CHW 2021). 2021. Vol. 42. p. 245-250.

* * *

Хирургическое лечение пациентов с вентральной дислокацией суставного диска височно-нижнечелюстного сустава без репозиции

Н.А. Ерошенко, А.А. Митерев, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Вентральная дислокация суставного диска височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) без репозиции составляет 1% среди всех заболеваний ВНЧС у взрослых [1]. За годы исследований патологий ВНЧС был сформирован комплексный подход в лечении — комбинация консервативных, ортопедических и хирургических методов [2], где эмпирически начинают лечение с консервативных, а при отсутствии улучшения прибегают к хирургическим методам [3, 4].

Согласно метаанализу методов лечения патологий ВНЧС, малоинвазивные хирургические методики следует рассматривать в качестве первой линии лечения или как можно раньше (как только у пациентов не появляется положительной динамики в ответ на консервативные методы) [5].

Артроцентез и лаваж, а также внутрисуставные инъекции (гиалуроновая кислота, аутоплазма, обогащенная факторами роста) не дают убедительных результатов в лечении пациентов с дислокацией суставного диска ВНЧС [6], в то время как артроскопические операции обеспечивают возможность дополнительных манипуляций — восстановление положения и фиксацию при условии, что суставной диск не имеет значительных дегенеративных изменений или перфорации (Wilkes II, III и иногда с ранним IV) [2, 7].

В мировой литературе представлены различные техники репозиции и фиксации суставного диска — открытая и артроскопическая хирургия, шовные методики, с использованием пинов [8, 9]. Систематический обзор техник дископексии показал, что наиболее успешна артроскопическая шовная техника [10].

Цель — анализ литературных источников с целью определения оптимального метода лечения пациентов с вентральной дислокацией суставного диска ВНЧС без репозиции.

Материал и методы. Проведен обзор и анализ научно-медицинской литературы баз PubMed, Web of Science, UpToDate, Scopus, РИНЦ.

Результаты. Артроскопическая шовная методика репозиции и фиксации суставного диска ВНЧС позволяет восстановить его анатомическое положение, что приводит к стабилизации внутрисуставных структур, предотвращению дальнейшего развития деструктивно-дегенеративных изменений в ВНЧС, а также способствует ранней реабилитации пациентов с заметным улучшением качества жизни [2, 8].

Эффективность методики обусловлена возможностью мобилизации, репозиции и фиксации суставного диска под визуальным контролем внутрисуставного пространства, однако технически эта манипуляция сложная, требующая от хирурга высокой точности и опыта [4, 7, 9].

Вывод. Анализ литературных источников показал, что самым оптимальным методом лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС в виде дислокации суставного диска без репозиции является малоинвазивное хирургическое вмешательство — артроскопическая репозиция и шовная фиксация суставных дисков, если по результатам диагностической артроскопии определяется стадия Wilkes II, III или ранняя IV, отсутствуют перфорации диска и он имеет нормальную морфологию.

Литература/References

1. Lígia Figueiredo Valesan, Cecília Doebber Da-Cas, Jéssica Conti Réus et al. Prevalence of temporomandibular joint disorders: a systematic review and meta-analysis // Clinical Oral Investigations. 2021.

2. Shipika D.V., Ostashko A.A., Burenchev D.V. et al. Klinicheskii primer effektivnosti kompleksnogo algoritma diagnostiki i lecheniya patsientov s vnutrennimi narusheniyami visochno-nizhnechelyustnogo sustava s primeneniem artroskopicheskoi khirurgii [Clinical example of complex diagnostic and treatment of patient with temporomandibular joint internal derangements with arthroscopic surgery] // Stomatologiia (Mosk). 2021;100(4):109-116. Russ.

3. Li D.T.S., Leung Y.Y. Temporomandibular Disorders: Current Concepts and Controversies in Diagnosis and Managementn // Diagnostics (Basel). 2021 Mar 6;11(3):459.

4. Minervini G, D’Amico C., Cicciù M., Fiorillo L. Temporomandibular Joint Disk Displacement: Etiology, Diagnosis, Imaging, and Therapeutic Approaches // J Craniofac Surg. 2023 May 1;34(3):1115-1121.

5. Al-Moraissi E.A., Wolford L.M., Ellis E. 3rd, Neff A. The hierarchy of different treatments for arthrogenous temporomandibular disorders: A network meta-analysis of randomized clinical trials // J Craniomaxillofac Surg. 2020 Jan;48(1):9-23.

6. Guarda-Nardini L., De Almeida A.M., Manfredini D. Arthrocentesis of the Temporomandibular Joint: Systematic Review and Clinical Implications of Research Findings // J Oral Facial Pain Headache. 2021 Winter;35(1):17-29.

7. Warburton G., Patel N., Anchlia S. Current Treatment Strategies for the Management of the Internal Derangements of the Temporomandibular Joint: A Global Perspective // J Maxillofac Oral Surg. 2022 Mar;21(1):1-13.

8. Ерошенко Н.А., Дробышев А.Ю., Митерев А.А. Совершенствование хирургических методов лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС // Рос. стоматология. 2021;14(4):55-56.

9. Ерошенко Н.А., Митерев А.А., Шипика Д.В., Дробышев А.Ю. Совершенствование артроскопического доступа для лечения пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава // Рос. стоматология. 2022:15(4):42-43.

10. Pliavga V., Šakalys D., Leketas M. The Efficiency of Different Arthroscopic Discopexy Techniques Based on Clinical and Radiographic Findings: A Systematic Review//J Craniofac Surg. 2022 Oct 1;33(7):e714-e719.

* * *

Возможности эктопротезирования на внутрикостных имплантатах у больных с дефектами глазницы

М.М. Каландаров, Т.М. Дибиров, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Лицо является центром проявления эмоционального состояния человека, а приобретенные дефекты нарушают не только эстетику, но и возможность привычной и индивидуальной мимики больного [1]. Потеря органов средней зоны лица, в частности анофтальм в результате онкорезекции или травмы, ведет к стойкой утрате эстетических параметров лица, вынуждает пациентов использовать солнцезащитные очки и марлевые повязки для маскировки дефекта [2]. Анофтальм, дефект глазницы являются основной причиной глубокой инвалидизации пациентов, поскольку они обезображивают внешний вид и, учитывая наличие таких органов и анатомических образований, как глаза, скуло-глазничный комплекс и верхняя челюсть, нарушают жизненно важные функции организма — зрение, жевание и дыхание [2].

Реабилитация пациентов с приобретенными дефектами глазницы занимает особое место в современной челюстно-лицевой хирургии и является одной из приоритетных ее задач, так как увеличивается число пациентов с онкозаболеваниями, нуждающихся в хирургических операциях, направленных на восстановление послеоперационных дефектов глазницы [3]. Восстановить глазное яблоко, веки и функцию органа зрения невозможно, а применение адгезивной фиксации эктопротезов глазницы является неблагоприятным условием для заживления раны. Для фиксации используются различные адгезивы, которые могут вызывать отек, гиперемию кожи, а выпотевание клея нарушает фиксацию, что не дает возможность вести активный образ жизни. Химическая фиксация не позволяет пациенту самостоятельно проводить гигиенические процедуры протезного ложа [4]. Именно поэтому эктопротезирование с опорой на внутрикостных имплантатах является наиболее безопасным и предсказуемым методом, который позволяет реабилитировать пациента в кратчайшие сроки.

Цель. В данной статье приведен принципиально новый подход к реабилитации пациентов с дефектом глазницы для скорейшей их социализации. Комплексный подход для реабилитации осуществляется при помощи смежных дисциплин, таких как челюстно-лицевая хирургия и ортопедическая стоматология (челюстно-лицевое протезирование).

Материал и методы. В Клиническом центре челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии в отделении челюстно-лицевой, реконструктивной и пластической хирургии кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии обследован 21 пациент с диагнозом «анофтальм». Проводились следующие обследования: сбор анамнеза (выписка после первичной операции, информация о проведенной лучевой терапии), внешний осмотр, фотопротоколирование, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), анкетирование, совместная консультация челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-ортопеда по предстоящему комплексному лечению. По итогам консультации составляется план лечения:

1. Диагностика пациента с дефектом глазницы (фотопротокол) и предварительное совместное планирование челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-ортопеда.

2. Компьютерное планирование (выбор количества, положения и позиции имплантатов), предварительное компьютерное или лабораторное моделирование будущего эктопротеза глазницы.

3. Предоперационная подготовка пациента, клинико-лабораторные обследования, предварительная консультация лечащего врача-онколога.

4. Проведение операции в условиях стационара, возможно под местной анестезией и наркозом. Выбор способа обезболивания проводится совместно с врачом-анестезиологом.

Мы провели поиск по электронным базам данных PubMed, Scopus и eLibrary. Поиск ограничился статьями, опубликованными с 2001 по 2022 г. Ключевые слова для поиска были: челюстно-лицевой протез, эктопротез глазницы, эпитез глаза, экстраоральная имплантация, краниальная имплантация и дентальная имплантация. Были отобраны 6 статей с описанием клинических случаев, в основе которых лежит фиксация эктопротеза глазницы на экстраоральных и краниальных имплантатах с разными способами ретенции [2, 3, 5—8]. В данной статье мы описываем наш клинический опыт установки внутрикостных имплантатов с дальнейшей ретенцией на них силиконового эктопротеза в сроки от 14 до 60 дней.

Во всех статьях описывается, что основной причиной челюстно-лицевых дефектов, а именно дефектов глазницы, являются опухолевые образования, и диагнозы которых в большинстве случаев ставятся на поздних стадиях, по причине чего создаются обширные послеоперационные дефекты.

Известно, что восстановить утраченное глазное яблоко, веки эстетически и функционально невозможно путем известных хирургических вмешательств: свободный аваскулярный лоскут, ротационный лоскут на сосудистой ножке, пересадка СРА и кожно-фасциальный лоскут [7].

В настоящее время применение кожных, кожно-мышечных лоскутов для закрытия дефекта глазницы не решает косметический аспект. Также существует и высокий риск полного или частичного некроза лоскутов с дальнейшим грубым деформирующим рубцеванием, что усложняет повторные реконструктивно-пластические операции, особенно на фоне лучевой терапии [9].

На базе Клинического центра челюстно-лицевой и пластической хирургии был обследован 21 пациент, из которых 9% составляют пациенты с посттравматическим дефектом глазницы (проводилась энуклеация), а остальные 91% — это пациенты после экзентерации по поводу злокачественных новообразований с совместно проведенной резекцией верхнего или нижнего края глазницы.

Применение индивидуальных эктопротезов позволяет избежать проведения дополнительных реконструктивно-пластических операций, а применение имплантатов с магнитной ретенцией на них протеза позволило улучшить фиксацию и качество жизни пациента. Магнитная ретенция дает надежную фиксацию эктопротеза, легкость в использовании пациентом для гигиенических процедур, возможность для хирурга контролировать область операции [2]. Соответственно, данный метод реабилитации таких пациентов увеличивает показатель их социализации [5].

Основные имплантационные системы для фиксации эктопротезов — это Nobel Bicare AB, Sothern Implants, Nico Dental, Straumann EO, Epitec System, Medicon Ti-Epiplanting, Cochlear Vistafix, Alfa.

Важными критериями оценки качества жизни после эктопротезирования дефекта глазницы непосредственно во время хирургического вмешательства или в раннем операционном периоде являются эстетическая и функциональная удовлетворенность пациента. Выбор ретенции зависит от объема дефекта, наличия мимической мускулатуры пораженной области, а также удовлетворенности результатом лечения [2].

Клинический случай. Пациент Г., 81 год, с первичным диагнозом: базальноклеточный рак кожи правой параорбитальной области с инвазией в верхнечелюстную пазуху. Обратился после проведенной операции в объеме: экзентерация правой глазницы с резекцией нижнего края глазницы. Поставлен диагноз: «послеоперационный дефект глазницы».

Пациент консультирован челюстно-лицевым хирургом и стоматологом-ортопедом (челюстно-лицевым ортопедом). Проведена МСКТ черепа, где определяется дефект правой глазницы, включая нижний край.

При помощи виртуального моделирования проведено планирование установки 2 внутрикостных имплантатов в верхний край глазницы. Под тотальной внутривенной анестезией проведена установка 2 внутрикостных имплантатов Osstem TSIII SA 4,0 х 8,5 mm с торком 45 н/см вместе с формирователями мягких тканей. На 3-и сут после операции изготовлен временный мягкий силиконовый эктопротез. Через 3 мес проведены КЛКТ черепа, контроль остеоинтеграции имплантатов, установка балки Магна-бара и изготовление силиконового эктопротеза с магнитной фиксацией.

Выводы:

1.Анализ полученных данных показывает, что применение внутрикостных имплантатов у пациентов с дефектом глазницы дает предсказуемый результат. Пациенты хорошо переносили такую хирургическую реабилитацию, без побочных эффектов.

2. Остеоинтегрированная ретенция дает предсказуемый косметический результат и позволяет улучшить стабилизацию при фиксации эктопротеза, обеспечивает его правильное позиционирование, длительный срок службы, позволяет пациентам вести более активный образ жизни.

Литература/References

1. Кобзева И.В., Дробышев А.Ю., Давыдов Д.В. и др. Тактика комплексного лечения пациентов с поздними посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица // БГМУ — 90 лет в авангарде медицинской науки и практики. Сб. науч. трудов. Т. 2. Минск, 2011. С. 99-100.

2. Назарян Д.Н., Харазян А.Э., Караян А.С. и др. Анапластология как раздел пластической и челюстно-лицевой хирургии // Голова и шея. 2014;4:28-34.

3. Cobein M.V., Coto N.P., Crivello O. Jr et al. Retention systems for extraoral maxillofacial prosthetic implants: a critical review // Br J Oral Maxillofac Surg. 2017.

4. Решетов И.В., Гапонов М.Е., Святославов Д.С., Богословский С.Г. Реконструкция дефектов средней зоны лица композитными материалами // Голова и шея. 2020;8(1):22—31.

5. Mello M.C., Guedes R. Jr, Oliveira J.A. et al. Extraoral implants for orbit rehabilitation: a comparison between one-stage and two-stage surgeries // Int J Oral Maxillofac Surg. 2014 Mar; 43(3):341-347.

6. Sinn D.P., Bedrossian E., Vest A.K. Craniofacial implant surgery // Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011 May: 23(2):321-335.

7. Omer Ozkan, Koray Coskunfirat, Ozlenen Ozkan. Midface reconstruction. Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Akdeniz University Hospital, Antalya, Turkey // Semin Plast Surg. 2010;24:181-187.

8. Curi M.M., Oliviera M.F., Molina G. et al. Extraoral implants in the rehabilitation of craniofacial defects: implant and prosthesis survival rates and peri-implant soft tissue evaluation // J Oral Maxillofac Surg. 2012;70:1551-7.

9. Сипкин А.М., Ахтямов Д.В., Чумаков А.В. и др. Реконструкция глазницы мягкотканными лоскутами, эктопротезом после ее экзентерации // Опер. хирургия и клин. анатомия (Пироговский научный журнал). 2021;5(4):50-57.

* * *

Инъекционное лечение рубцов области головы и шеи

А.С. Клиновская, А.А. Гаджиева, О.З. Топольницкий, А.В. Заборовский, А.А. Чунихин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Рубцы на лице и шее вызывают большую озабоченность пациентов из-за их высокой заметности и искажения черт лица и шеи, которые становятся социально значимыми в общем облике пациента. Целью любого хирурга при исправлении шрамов на шее должно быть улучшение до уровня оптимальной маскировки, и следует отметить, что устранение шрамов на шее крайне маловероятно. В отличие от шрамов на лице шея имеет динамический компонент в движении лица, и коррекция шрамов на ней может быть необходима для восстановления нормальной функции вращения головы и шеи, в частности, сгибание, разгибание и вращение. Пациентам, имеющим шрамы на шее или проблемы со шрамами в целом, следует сообщить, что для достижения взаимопонимания с врачом необходимы реалистичные ожидания по поводу успешной конечной точки лечения [1]. При обсуждении лечения шрамов на шее следует подчеркнуть, что оно направлено на уменьшение побочных эффектов, вызванных образованием рубцов, и что никакое лечение не способно устранить шрам. Рубцы на шее могут возникнуть в результате травмы, ожогов, физических нарушений, болезни или хирургического вмешательства как планового, так и экстренного, которые проводятся с использованием стоматологического хирургического инструментария и местной анестезии. Нормальное образование рубцов после заживления обычной раны, как правило, приводит к приемлемому послеоперационному виду шрамов на шее. Неудовлетворительное образование рубцов на шее может быть результатом обширной потери или повреждения тканей, осложнений либо инфекций раны или плохой техники ее закрытия [2].

Плохое заживление ран также может быть результатом сопутствующего заболевания, неправильного питания и подавления иммунитета. Неправильное заживление ран, гипертрофические рубцы и келоидное образование также могут быть следствием процесса заживления ран. К распространенным хирургическим шрамам, которые могут заживать неблагоприятно, относятся шрамы после операций на сонных артериях, щитовидной железе, трахеотомии, после удаления подчелюстной железы или других более обширных операций на голове и шее [3].

Причины неудовлетворительного образования рубцов на шее аналогичны причинам рубцов на лице и могут быть напрямую связаны с локализацией и причиной раны и степенью потери ткани. Раны, возникающие в зонах повышенного натяжения, например, над нижней челюстью или перпендикулярно линиям натяжения кожи в состоянии покоя, могут заживать с неблагоприятными последствиями, особенно при увеличении ширины. Раны с большой степенью повреждения мягких тканей, такие как отрывные травмы, глубокие термические раны или огнестрельные ранения, а также тяжелые ссадины с потерей эпидермиса или дермы, также могут привести к образованию неблагоприятных рубцов [4].

Инъекции кортикостероидов используются для лечения приподнятых, толстых или красных рубцов с более тяжелыми формами, классифицируемыми как келоидные или гипертрофические рубцы. В рубцовую ткань делается несколько небольших инъекций, чтобы уменьшить местное воспаление, зуд и боль. В зависимости от типа рубца и реакции на пробные инъекции стероидов иногда инъекции делаются с интервалом в 4—6 нед в течение нескольких месяцев [5].

С другой стороны, инъекции филлера используются для заполнения глубоких рубцов. Коллаген и синтетические вещества вводятся в рубцовую ткань или под нее, что дает немедленные результаты. Эта процедура в основном проводится по косметическим причинам, и, поскольку инъекции филлера не являются постоянными, ее при желании необходимо будет повторять каждые несколько лет.

Цель исследования — повышение эффективности реконструктивно-восстановительного лечения различных типов рубцовых деформаций в области головы и шеи с учетом их морфогенетических характеристик.

Материал и методы. Критерии исключения: инфекция или открытая рана в области рубца; злокачественное новообразование или подозрение на онкологическое заболевание в области рубца; келоидные и гипертрофические рубцы; тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведению лечения; аллергия или гиперчувствительность к препаратам, применяемым при выполнении процедуры; любые другие запланированные методы лечения рубцов; любое состояние, которое, по мнению исследователя, может помешать оценке результатов лечения.

Исследование проведено как инициативное проспективное открытое наблюдательное несравнительное.

Результаты. Внутрипузырные кортикостероиды являются часто используемым дополнительным средством для лечения гипертрофических и келоидных рубцов. Механизм их действия включает уменьшение пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, а также подавление медиаторов воспаления [6].

Кроме того, ацетонид триамцинолона, по-видимому, вызывает значительное снижение уровней антитрипсина и макроглобулина, которые повышаются при келоидных рубцах и являются ингибиторами коллагеназы. Фторурацил, аналог пиримидина с антиметаболитной активностью, широко используется при лечении рака и в качестве дополнения к хирургии глаукомы. Совсем недавно было показано, что он обладает определенной эффективностью при лечении гипертрофических рубцов и келоидных образований.

Было показано, что фторурацил воздействует на быстро пролиферирующие фибробласты в кожных ранах, подавляя таким образом избыточную выработку коллагена. Более конкретно, фторурацил блокирует ген трансформирующего фактора роста бета (TGF-β)-2 в фибробластах человека, известного провоспалительного цитокина, присутствующего при рубцевании ран у взрослых. Крем Имиквимод 5% является местным модификатором иммунного ответа, который стимулирует интерферон, провоспалительный цитокин, усиливающий распад коллагена [7].

Также было показано, что он усиливает местную выработку факторов некроза опухоли и интерлейкинов. Блеомицин — цитотоксический антибиотик, выделенный из штамма Streptomyces verticillus, обычно используемого при лечении некоторых новообразований, а также непокорных бородавок в дерматологии. Он действует путем связывания как с двухцепочечной, так и с одноцепочечной ДНК, приводя к нарушениям в структуре. Было показано, что блеомицин вызывает некроз кератиноцитов и индуцирует экспрессию нескольких молекул адгезии. Силиконовый гель представляет собой сшитый полимер диметилсилоксана, используемый в качестве пропитанного эластичного листа, силиконового гелевого покрытия (SGS), силиконового крема или геля для местного применения. Метод неинвазивен и имеет преимущества в том, что он недорогой, безболезненный и простой в использовании.

Точный механизм, с помощью которого SGS оказывает свое воздействие, по-прежнему неясен и продолжает оставаться предметом споров. Некоторые исследователи предположили, что на заживление ран влияет увлажнение рогового слоя, а не присущие силикону свойства. В. Ханасоно и его коллеги провели тестирование in vitro на фибробластах человека из различных тканей, включая нормальную, келоидную и кожу плода. Их результаты показали, что силиконовый гель отвечает за повышение уровня основных факторов роста фибробластов в нормальных фибробластах кожи и фибробластах плода и действует как модулятор экспрессии таких факторов роста [8].

В исследовании участвовало равное число мужчин и женщин. Большинству участников было от 15 до 35 лет (75%), средний возраст 26 лет. Самый высокий и самый низкий возраст участников составил 72 и 10 лет соответственно. Наиболее распространенными категориями были служащие (35%) и студенты (30%), и 48,8% участников имели университетское образование или выше. Большинство участников (63,57%) проживали в городских районах.

Всего было выявлено 129 рубцов, причем 83% из них были старше 1 года. У пациентов с одним рубцом или группой рубцов вероятность успеха была выше (70%) по сравнению с пациентами с множественными рубцами (30%). Представлена классификация заросших рубцов, при этом у большинства участников были келоидные рубцы (63,57%). Основными причинами образования рубцов были спонтанность (48,83%), травма (24,03%) и акне (23,26%), другие причины составили 3,88%.

Шрамы в основном были обнаружены на груди (24,03%), передней части грудины (23,26%), ногах (15,50%), нижней челюсти (10,08%) и плече (6,20%). Функциональные симптомы, такие как зуд (82,4%) и боль (35,3%), обычно обнаруживались в груди и области декольте. Зуд также часто наблюдался в области головы и шеи (79,2%), но боль встречалась реже. До лечения 25% участников сообщили о боли в области рубца (17,5% — легкая боль; 7,5% — умеренная боль), и у 75% участников были симптомы зуда (68,8% — легкий зуд; 6,2% — умеренный зуд).

После 6 нед лечения симптомы зуда значительно улучшились с 91,7% легкого зуда и 8,3% умеренного до 56,7% легкого и 1,6% умеренного зуда, при этом 41,7% участников сообщили об отсутствии зуда. Болевые симптомы также заметно улучшились с 70% легкой и 30% умеренной боли до 40% легкой и 20% умеренной боли, при этом 20% участников сообщили об отсутствии болевых симптомов.

После 24 нед лечения у 96,7% участников наблюдалось полное улучшение симптомов зуда и только у 3,3% отмечался легкий зуд. У 75% участников полностью уменьшилась боль и только у 25% была легкая боль. Средний балл VSS значительно снизился — с 6,550±2,1282 до 2,550±1,8135 (p<0,05).

Что касается результатов лечения, то у 32,5% участников были очень хорошие результаты, у 36,3% — хорошие, у 27,5% — приемлемые и только у 3,8% — плохие результаты.

О побочных эффектах в виде атрофии кожи, депигментации и расширения сосудов сообщили 3,75, 3,75 и 13,75% участников соответственно на 24-й неделе. Побочные эффекты наблюдались уже на 12-й неделе, после 2 курсов лечения.

В исследовании приняло участие 80 пациентов, у 70% из которых был один или несколько рубцов. Среди этих рубцов 63,57% были келоидными, а 36,43% — гипертрофическими рубцами. Наиболее частой причиной образования рубцов была спонтанность (48,83%), а грудь была наиболее распространенным местом образования рубцов (24,03%). Средний балл VSS составил 6,550±2,1282, причем более низкие баллы наблюдались в группе со шрамом <1 года и группе со шрамом площадью <5 см².

После 24 нед лечения у 96,7% пациентов наблюдалось полное улучшение симптомов зуда, а у 75% пациентов полностью уменьшилась боль. Средний балл VSS значительно снизился с 6,550±2,1282 до 2,550±1,8135 (p<0,05). Результаты лечения, измеряемые по улучшению VSS до и после лечения, были очень хорошими у 32,5% пациентов, а у 36,3% — хорошими [9, 10].

Вывод. В целом, лечение чрезмерных рубцов инъекцией TAC оказывает положительное влияние на все характеристики рубца VSS (сосудистость, пигментацию, эластичность и высоту). Впоследствии у большинства пациентов наблюдается значительное улучшение функциональных симптомов после 24 нед наблюдения и лечения; все эти результаты являются статистически значимыми.

Литература/References

1. Serghiou M.A., Niszczak J., Parry I., Richard R. Clinical practice recommendations for positioning of the burn patient // Burns. 2016. Vol. 42. P. 267-275.

2. Ashcroft K.J., Syed F., Bayat A. Site-specific keloid fibroblasts alter the behaviour of normal skin and normal scar fibroblasts through paracrine signaling // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 8. P. 7560.

https://doi.org/10.1371/journal. pone.0075600

3. Лаврешин П.М., Линченко В.И., Владимирова О.В. Опыт применения геля Контрактубекс и Лонгидазы с целью профилактики избыточного рубцеобразования в раннем периоде ранозаживления. Неотложная хирургия и инфекция в хирургии: Мат-лы 5 Всерос. науч. конф. общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН. Ростов-на-Дону, 2018. С. 175.

4. Gauglitz G.G., Korting H.C., Pavicic T. Hypertrophic scarring and keloids: Pathomechanisms and current and emerging treatment strategies // Mol. Med. 2019. Vol. 17. P. 113—125.

https://doi.org/10.2119/molmed.2009.00153

5. Андреева В.В., Хохлов Н.В., Сипкин А.М., Бирлова Э.Е. Комбинированное лечение различных видов рубцовых деформации и дефектов мягких тканей головы и шеи // Трудный пациент. 2019. Т. 17. №10. С. 61-62.

6. Богомолова Е.Б., Мартусевич А.К., Клеменова И.А. и др. Применение современных методов визуализации в оценке состояния и прогнозировании развития патологических рубцов // Медицина. 2017; 5(3): 58-75.

7. Кеннет А. Арндт. Коррекция рубцов / Под ред. Кеннета А. Арндта. М.: Рид Элсивер, 2019. 116 с.

8. Андреева В.В., Бирлова Э.Е., Сипкин А.М. Лечение рубцовых деформаций и дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи методом липофилинга и введением аутологичной плазмы // Вопр. реконструкт. и пласт. хирургии. 2019. №4 (71). С. 5-8.

9. Базикян Э.А. Стоматологический инструментарий (цветной атлас): уч. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 168 с.

10. Базикян Э.А., Волчкова Л.В., Лукина Г.И. и др. Местное обезболивание в стоматологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 144 с.

* * *

Лечение рубцов после операций в области лица и шеи

А.С. Клиновская, А.А. Гаджиева, О.З. Топольницкий, А.А. Чунихин, А.П. Гургенадзе

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время совершенно очевидно, что только комплексное лечение пациентов с различными рубцовыми поражениями позволяет получить оптимальный эстетический результат, удовлетворяющий и врача, и пациента, поскольку ни один из разработанных методов лечебного воздействия не является универсальным для достижения оптимальной коррекции рубцов.

Шрам может незначительно отличаться по цвету или иметь очевидную разницу в качестве и поверхности рубца по сравнению с нормальной кожей. Это зависит от глубины повреждения и элементов, оставшихся в ране в процессе заживления. Если повреждение проникает глубоко в дермальный (второй) слой кожи, который содержит коллаген, все железы, волосяные фолликулы, кровеносные сосуды и нервные окончания, обычно выполняется пересадка кожи для заживления открытой раны.

Пересадка кожи — хирургическая процедура, включает в себя взятие кожи с неповрежденной области, чаще всего с ноги, и наложение ее на открытую рану, чтобы закрыть ее. Обычно для заживления ожоговых ран, которые сами по себе не заживают, используется кожный трансплантат небольшой толщины. Этот тип кожного трансплантата затрагивает только верхний слой кожи с небольшим количеством прикрепленной дермы. При пересадке кожного лоскута полной толщины задействуется вся толщина кожи. Донорские участки кожного лоскута полной толщины не заживут, если не будут закрыты швом; по этой причине они ограничены кожными складками с дополнительной кожей.

После процедуры пересадки кожи или глубокой раны, которая медленно заживала, шрамы могут приобретать весь спектр внешнего вида — от плоских и почти незаметных до красных, приподнятых, зудящих и стянутых. В шрамах может отсутствовать волосяной покров и нервные окончания или шрам может быть неправильной формы, с вросшими волосами и нервными окончаниями. Шрамы от пластики с разделением толщины часто имеют сетчатый рисунок, который возникает в результате прорезания небольших прорезей в трансплантатах, чтобы их можно было растянуть и покрыть большую площадь во время операции [1].

Процесс образования рубцов от заживления раны до конечного состояния рубца занимает примерно 5 лет. Сразу после заживления ран, при выписке из больницы или клиники, шрамы обычно красные, плоские и эластичные. В течение следующих 3 мес они часто утолщаются и становятся приподнятыми, раздраженными и зудящими, а также болезненными и стянутыми. Иногда это проходит в течение следующих 6—18 мес, иногда проходят только определенные симптомы, а иногда все симптомы сохраняются длительное время.

Цель исследования — изучение вопросов профилактики и лечения патологических рубцов в области лица и шеи на основании современных источников научной литературы, а также изучение роли препаратов с многокомпонентным составом, воздействующих на разные звенья процесса образования рубца, и профилактических мер, направленных на предупреждение келоидных рубцов, которые включают в себя применение пилинга, дермабразии и мезотерапии.

Материал и методы. Обсуждая современное лечение и профилактику ожоговых рубцов, необходимо рассмотреть все аспекты рубцевания и лечить каждый симптом отдельно. Также важно понимать, что шрам никогда не превратится обратно в нормальную кожу, независимо от того, насколько успешным будет лечение. По этой причине многие врачи в прошлом предлагали удалить шрам и/или заменить его близлежащей кожей.

Результаты. Для устранения «небольших» участков рубцов пластические хирурги разработали множество методов, включая простое иссечение и ушивание, расширение тканей, локальное и отдаленное покрытие лоскутом, микрохирургическую пересадку лоскута и трансплантацию (лица и шеи). Хотя некоторые из этих процедур могут привести к хорошим результатам, многие выжившие после ожогов страдают от рубцов, которые не поддаются успешному лечению этими методами, потому что: их рубцы находятся в анатомически сложных местах; у них недостаточно здоровой ткани для трансплантации; кожа трансплантата не соответствует окружающей коже по цвету и консистенции. Если мы сравним кожу внутренней поверхности предплечья с кожей кисти или голени, то заметим, что эти области выглядят совершенно по-разному. Поэтому должно быть очевидно, что мы не можем просто заменить один участок кожи другим [2].

Неприятные рубцовые изменения наиболее заметны у подростков и молодых взрослых, но в любой возрастной группе могут наблюдаться серьезные рубцовые изменения в зависимости от типа кожи. Чем темнее кожа, тем серьезнее рубцевание. Каждый симптом рубца имеет разные причины и варианты лечения, но стандартом для любой современной программы лечения и профилактики рубцов должны быть увлажняющий крем, массаж рубца, растяжка, шинирование на ночь и компрессия силиконовыми вставками или без них [3].

Экспериментальные исследования показали, что некоторые виды лазерного воздействия действительно могут улучшить состояние шрамов после их полного созревания (спустя годы), а также на более острой стадии ремоделирования рубца (первые 3—18 мес).

Лазерные процедуры успешно использовались в течение многих лет для облегчения зуда и уменьшения покраснения рубцов. Совсем недавно неаблационные и аблационные CO₂-лазеры использовались для уменьшения толщины рубца и неровности поверхности, стянутости и общей структуры рубца. Другие лазеры могут быть использованы для лечения вросших волос или волос из кожных лоскутов в областях, где не должно быть волос (нос, ладони рук, шея и т.д.), и, с ограниченным успехом, изменения цвета шрамов.

Через 3—6 мес после заживления раны можно начинать фракционное лечение CO₂-лазером утолщающихся гиперактивных рубцов. Между процедурами должен быть интервал не менее 8 нед, чтобы шрам восстановился и реконструировался. Фракционные процедуры CO₂-лазером ускоряют процесс созревания рубцов и предотвращают некоторое отложение коллагена, который делает шрамы толстыми и плотными [4].

Лазерная терапия рубцов использует фототермическую энергию для воздействия на внутри- и внеклеточные структуры рубцовой ткани с целью улучшения цвета, а также стимулирования процесса неоколлагенеза и ремоделирования кожи. С помощью этих методов редко удается полностью удалить шрам, вместо этого целью является улучшение внешнего вида шрамов и уменьшение любого дискомфорта, причиняемого психически, физически и косметически. Современные лазерные комплексы позволяют проводить одновременное хирургическое иссечение патологических тканей и направленную регенерацию за счет поглощения кислорода с выделением активных форм и создания реактивного воспаления в тканях [5—7].

В течение ряда лет для лечения шрамов используются различные типы лазеров, включая CO₂, Nd: YAG, импульсные красители и Er: YAG-лазеры [4]. Вид лазера выбирают в зависимости от состояния тяжести шрама, типа кожи пациента и работают в соответствии с теорией селективного фототермолиза. Совсем недавно фракционный фототермолиз с помощью аблационных и неаблационных фракционированных лазеров нашел применение в качестве эффективного метода лечения шрамов [8].

Основное различие между рубцовой тканью и нормальной кожей заключается в количестве содержащегося в ней коллагена и способе образования коллагеновых волокон. Удлиненные коллагеновые волокна хорошо расположены в нормальной коже. Структура коллагеновых волокон в шрамах, с другой стороны, неорганизованна и заметно отличается от нормальной окружающей ткани. По мере старения рубца коллагеновые волокна уплотняются и становятся более устойчивыми к выведению естественными ферментами, выделяемыми организмом [9].

Атрофические шрамы могут возникать на любом участке тела и обычно проявляются в виде вдавленного рубца, который заживает ниже нормального слоя кожной ткани. Шрам может быть неправильной формы, с неровными краями и язвчатым, впалым внешним видом. Атрофические шрамы образуются, когда кожа не в состоянии регенерировать ткани. Атрофические шрамы часто появляются после тяжелой формы угревой сыпи, ветряной оспы, хирургических операций или несчастных случаев, которые вызывают основную травму области [2].

Операция по ревизии шрамов, при которой хирургическим путем удаляется существующая рубцовая ткань, может быть эффективным методом, который может улучшить внешний вид шрамов, изменить форму рубца и повысить функциональность, например, путем устранения плотного рубца, расположенного вблизи сустава, чтобы улучшить подвижность и уменьшить дискомфорт пациента. Хирургическое удаление гипертрофических или келоидных рубцов часто используется в сочетании с другими методами лечения, такими как нанесение защитного слоя из силиконового геля. Ключевая проблема при проведении операции на уже образовавшемся рубце заключается в том, что существует повышенный риск дальнейшего образования келоидных и гипертрофических рубцов после операции. Частота рецидивов келоидных рубцов после операции составляет примерно 50—80% [10].

Образование рубцов обычно непредсказуемо, а удаление их требует времени и применения местной анестезии.

Аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами, содержит более высокую концентрацию тромбоцитов, чем обычно, что способствует ускорению заживления ран. Полученные путем отжима крови пациента и введения ее обратно в область рубцевания, они способны доставлять высокую концентрацию факторов роста, тромбоцитов и цитокинов в ткани-мишени. В ответ на активацию тромбоцитов альфа-гранулы тромбоцитов высвобождают факторы роста и индуцируют клеточную пролиферацию и дифференцировку клеток для регенерации тканей. Эти факторы роста играют важную роль в контроле и пролиферации мезенхимальных стволовых клеток, включая фибробласты, и, как было показано, индуцируют синтез коллагена и компонентов матрикса, что, как ожидается, усилит атрофию рубцов [8].

Наконец, необходимо учитывать психологические последствия для пациентов при лечении шрамов. Пациенты со шрамами на лице и шее, такими как рубцы от угревой сыпи, по-видимому, имеют низкую самооценку, нервничают по поводу своего состояния и нереалистично оценивают результаты лечения. Для практикующих врачей крайне важно провести внимательное обсуждение с подробным описанием лечения, его последствий и потенциальных результатов при лечении любой формы шрамов. Благодаря этому можно завоевать доверие и укрепить отношения между врачом и пациентом, которые очень важны для эффективности процесса. Поэтому, анализируя ожидания/опасения и прошлый опыт лечения шрамов различными методами, все практикующие эстетики должны быть осторожны и прагматично подходить к результатам и осложнениям, чтобы максимально удовлетворить ожидания пациента.

Выводы:

1. Полученные результаты лечения пациентов с рубцовыми поражениями кожи лица и шеи подтвердили, что повышению качества проведенной коррекции и медико-социальной реабилитации способствует дифференцированное применение стандартизированных схем комплексного лечения в соответствии с рабочей классификацией, основанной на подразделении рубцовых поражений челюстно-лицевой области по разным описательным характеристикам и клиническим параметрам.

2. На основании оценки результатов применения разработанных медицинских технологий мы считаем, что эффективность коррекции рубцовых поражений во многом зависит от выполнения двух условий: комплексности и системности при оказании лечебно-профилактической помощи на всех этапах медицинской реабилитации.

Литература/References

1. Круглова Л.С., Колчева П.А., Корчажкина Н.Б. Обзор современных методов коррекции рубцов постакне // Вестник новых мед. технологий. 2018. №4. С. 155-163.

https://doi.org/10.24411/1609-2163-2018-16316.

2. Неробеев А.И., Кобазев В.Э. Применение титансодержащих сетчатых имплантатов для устранения птоза мягких тканей лица при параличе мимической мускулатуры // Клин. стоматология. 2017; 2 (82): 36.

3. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Эффективность крема, содержащего стабилизированную гиалуронидазу, для коррекции рубцовых изменений кожи // Consilium Medicum. Дерматология (Прил.). 2017. №1. С. 5-9.

4. Сергиу М.А., Нищак Дж., Парри И., Ричард Р. Рекомендации из клинической практики по размещению пациент с ожогами // Ожоги. 2016. Т. 42. С. 267-275.

5. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах // Рос. стоматология. 2017. Т. 10. №2. С. 30-35.

6. Chunikhin A.A., Bazikyan E.A., Pikhtin N.A. A laser unit for photodynamic therapy and robot-assisted microsurgery in dentistry // Techn. Physics Letters. 2017. T. 43. №6. C . 507-510.

7. Базикян Э.А., Чунихин А.А. Малоинвазивные лазерные технологии на основе роботизированных мультифункциональных комплексов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии // Рос. стоматол. журнал. 2016. Т. 20. №5. С. 228-231.

8. Cho S.I., Chung B.Y., Choi M.G. et al. Evaluation of the clinical efficacy of fractional radio-frequency microneedle treatment in acne scars and large facial pores. Dermatologic Surg // Journal of new med. technologies. 2018 Vol. 25, №4. P. 155-163.

9. Min S. et al. Combination of platelet rich plasma in fractional carbon dioxide laser treatment increased clinical efficacy of for acne scar by enhancement of collagen production and modulation of laser-induced inflammation // Lasers Surg Med. 2018 Apr; 50(4):302-310.

10. Uyulmaz S. et al. Nanofat Grafting for Scar Treatment and Skin Quality Improvement // Aesthetic Surg. Journal. 2018. Vol. 38, Is.4, 14 March. P. 421-428.

* * *

Усовершенствованный метод фиксации фрагментов во время проведения гениопластики как этапа ортогнатической хирургии

А.О. Левкина, Е.Г. Свиридов, О.И. Изотов, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Визуально подбородок может создавать гармоничное и симметричное восприятие лица, маскируя неидеальное соотношение челюстей, также положение и форма подбородка имеют способность улучшать гармонию лица при проведении ортогнатической операции.

Невыполнение гениопластики во время ортогнатической операции во многих случаях может привести к неудовлетворительному эстетическому результату. Данная операция использовалась в течение многих лет и подвергалась различным модификациям, несмотря на ее первоначальное описание в 1970 г. Траунером и Обвегезером [1].

Существуют хирургические и нехирургические методы коррекции подбородка, однако у многих авторов мнения об этих методах неоднозначны: считается, что у каждого метода есть как преимущества, так и недостатки [2].

К малоинвазивным методам лечения относится введение филлеров на основе высоковязкой гиалуроновой кислоты, а также липофилинг [3].

Плюсы данных методов заключаются в том, что они занимают достаточно мало времени и не требуют реабилитации, а также отсутствуют послеоперационные рубцы [4].

К инвазивным методам лечения относятся коррекция нижней трети лица при помощи имплантатов и остеотомия подбородочного отдела [5].

Важно отметить, что использование горизонтально вытянутых имплантатов может частично или полностью исправить углубленную губную борозду, обычно наблюдаемую при старении [1, 6—8].

Но на сегодняшний день золотым стандартом медицинской помощи пациентам с врожденными аномалиями и деформациями челюстей является коррекция эстетических параметров средней и нижней трети лица во время ортогнатических операций с проведением остеотомии подбородочного отдела [1].

Наиболее часто применяемыми методами остеотомии подбородка являются горизонтальная (скользящая) остеотомия, chin-wing-остеотомия. Представленные методики имеют ряд модификаций, которые, по сути, сводятся к проведению различного типа остеотомий с перемещением подбородочной части нижней челюсти. Объективно, по данным литературы не обнаружено преимуществ ни одной из описанных методик [7, 9, 10].

Остеотомия подбородка дает возможность изменить параметры нижней трети лица у пациентов со скелетными аномалиями и деформациями челюстей, что позволяет восстановить нормальные значения лицевых параметров.

Для достижения максимально эффективного результата нами были разработаны и внедрены в клиническую практику специальные пластины для остеосинтеза фрагментов подбородка при гениопластике во время проведения ортогнатической операции [5].

Целью данного исследования является обеспечение ригидной фиксации фрагментов подбородка во время проведения гениопластики как этапа ортогнатической операции.

Материал и методы. На базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ нами была разработана и внедрена в клиническую практику пластина для остеосинеза фрагментов подбородочной области при проведении гениопластики (Патент №2790966), имеющая основу и два плеча, при этом основа и плечи представляют собой продолговатые звенья, содержащие соединенные друг с другом диски с отверстиями под винты; основа имеет три отверстия, образующие первый ряд отверстий; каждый из двух плеч имеет по два отверстия, при этом отверстия обоих плеч образуют второй ряд отверстий, параллельный первому ряду; плечи соединены с основой перемычками, при этом основа плеча и перемычки сформирована как единое целое из пластины материала, имеющего возможность изгиба, что в сравнении с другими пластинами сохраняет жесткость во время остеосинтеза, также у данной пластины все отверстия под размещение винтов выполнены с двусторонними фасками.

На базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ нами был проведен сравнительный анализ 100 пациентов до и после проведения гениопластики как этапа ортогнатической операции.

В исследуемую группу вошли мужчины и женщины от 18 до 35 лет, с врожденными аномалиями и деформациями челюстей, а именно пациенты со II и III скелетными классами.

Пациенты были разделены на 2 группы по 50 человек. В обе группы входили пациенты со II и III скелетными классами.

Всем пациентам было проведено КТ-исследование до и после операции, а также сравнительный анализ до и после лечения.

Пациентам первой группы проводилась остеотомия подбородочного отдела с последующим остеосинтезом подбородка при помощи стандартных пластин.

Пациентам второй группы — остеосинтез подбородочной части при помощи подбородочных пластин, разработанных нами на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ (Патент №2790966).

Результат. В первой исследуемой группе пациентов остеосинтез подбородочной части проводили при помощи стандартных пластин. По данным наших результатов, у пациентов с перемещениями 10—12 мм одной пластины было недостаточно для стабильной фиксации, поэтому фиксировали подбородочный отдел дополнительными пластинами, что, в свою очередь, увеличивало операционное время и количество используемых металлоконструкций.

Пациентам во второй исследуемой группе фиксация подбородочного отдела проводилась пластинами, которые были разработаны и внедрены нами в клиническую практику на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ.

У данных пациентов при передвижении подбородочной части на 10—12 мм наблюдалась жесткая фиксация фрагментов за счет того, что разработанная нами пластина в виде балки имеет больше рычаг и отведенные «лапоки» относительно средней плоскости, благодаря чему не требовалось использовать дополнительные металлоконструкции, а также возможно было сократить операционное время и получить стабильный результат.

Вывод. Разработанные нами подбородочные пластины позволяют достичь жесткой и стабильной фиксации фрагментов подбородка во время остеосинтеза подбородочной части как этапа ортогнатической операции, что приводит к сокращению операционного времени и уменьшению количества металлоконструкций.

Литература/References

1. Rosen HM. Эстетические усовершенствования в гениопластике: роль губной складки // Plast Reconstr Surg. 1991; 88: 760.

2. Bell W.H., Proffit W.R., White P. Хирургическая коррекция челюстно-лицевой деформации. Филадельфия, Пенсильвания: У.Б. Сондерс,1980: 685 с.

3. Gaurav Mittal, Ritesh Garg, Abhishek Rathi Sweta Parna. Deb International Journal of Oral Health and Medical Research Source of Support| 2017. Sept-Oct.12:28 Vol.4. IS. 3

4. Kemal Findikcioglu, Serhat Sibar, Ayse Gulsen. The Journal of Craniofacial Surgery. 2017.

5. Патент №2790966 Имплантат для остеосинтеза фрагментов подбородка во время проведения гениопластики.

6. Блэр В. Операции на кости челюсти и лица // Surg Gynecol Obstet. 1907; 4: 67-78.

7. Heggie A.A., Portnof J.E., Kumar R. The rotational genioplasty: a modified technique for patients with obstructive sleep apnoea // Int J Oral Maxillofac Surg. 2015; 44: 760-762.

8. Bertossi D., Galzignato P.F., Albanese M. et al. Chin Microgenia: A Clinical Comparative Study // Aesthetic Plast Surg. 2015 Oct;39(5):651-658.

9. Li J., Zhu S., Wang T. et al. Staged treatment of temporomandibular joint ankylosis with micrognathia using mandibular osteodistraction and advancement genioplasty // J Cran MaxilloFac Surg. 2013; 41: 657-664.

10. Дробышев А.Ю., Анастасов Г. Основы ортогнатической хирургии. М: Печатный город, 2007.

* * *

Лечение остеонекроза челюсти на фоне антирезорбтивной терапии у онкопациентов

Э.З. Нажаева, А.Ю. Дробышев, В.В. Шулаков

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с остеонекрозом челюстей. Это обусловлено широким использованием комплексов препаратов для противоопухолевой терапии.

При комплексном лечении пациентов со злокачественными новообразованиями применяются методы, воздействующие как непосредственно на опухоль, так и на организм в целом. Развитию воспалительных осложнений также способствует тот факт, что ряд онкологов не уделяют должного внимания предстоящему лечению, подготовке, в частности — санации полости рта. Недостаточная информированность хирургов-стоматологов об особенностях хирургической санации полости рта у онкопациентов является актуальной проблемой и способствует увеличению числа пациентов с остеонекрозом челюстей.

Отдельную категорию представляют пациенты, которым проведено лечение антирезорбтивными препаратами (бисфосфонаты, деносумаб) в связи с наличием костных метастазов различных злокачественных опухолей (рак молочной железы, предстательной железы, почки, миеломная болезнь и др.) [1, 2]. Оказывая влияние на метаболизм костной ткани, такие препараты создают предпосылки для развития и остеонекроза челюстей [3—5].

В литературе описано множество методов лечения в зависимости от стадии и степени остеонекроза [5, 6]. В настоящее время не существует стандартизированного протокола лечения остеонекроза челюсти [3, 7].

Наиболее значимыми общими предрасполагающими факторами являются: возраст пациента, коморбидные состояния (особенно сахарный диабет), вид противоопухолевого лечения, частота и путь введения антирезорбтивной терапии (перорально, внутривенно), прием глюкокортикостериодов [3, 4, 6, 8]. К наиболее значимым местным факторам относятся: хирургические вмешательства в полости рта (удаление зубов, дентальная имплантация, костная пластика, открытый кюретаж пародонтальных карманов), хроническая травма кости ортопедическими конструкциями, пародонтит средней и тяжелой степени [3, 6, 9].

На протяжении многих лет консервативный подход был предпочтительным методом лечения, включая санацию полости рта, удаление костных секвестров и сочетание системного лечения антибиотиками и/или антисептическими растворами. В большинстве случаев это позволяло добиться уменьшения клинических признаков и симптомов заболевания, вплоть до полного выздоровления [10]. В последние годы были предложены протоколы лечения для улучшения репарации и прогнозируемости хирургического лечения, такие как озонотерапия, низкоинтенсивная лазерная терапия, гипербарическая оксигенация, аутологичные тромбоцитарные концентраты и комбинированная терапия.

Цель исследования — совершенствование профилактики и лечения пациентов с остеонекрозом челюстей на фоне антирезорбтивной терапии.

Материал и методы. В НОИС Клинике «ЦС и ЧЛХ» с 2014 до 2023 г. проведено комплексное обследование и лечение 865 пациентов с диагнозом «остеонекроз челюсти на фоне антирезорбтивной терапии». Обследование включало клинико-рентгенологическое исследование, лазерную допплеровскую флоуметрию, бактериологическое исследование. Лечение состояло из курсов местной озонотерапии с целью стимуляции формирования секвестров, назначения комбинации препаратов пентоксифиллин 400 мг и токоферол 400 мг по 1 таблетке/капсуле 2 раза в день курсом на 3 мес с месячным перерывом. Данная комбинация препаратов назначалась при письменном разрешении врача-онколога. По мере формирования секвестров проводили секвестрэктомию. Всем пациентам, имеющим риск развития остеонекроза челюсти, проводили хирургическую санацию полости рта с презервацией лунок плазмой, обогащенной факторами роста (PRGF), и назначение комбинации препаратов пентоксифиллин 400 мг и токоферол 400 мг по 1 таблетке/капсуле 2 раза в день курсом на 3 мес (при письменном разрешении врача-онколога).

Результаты. Анализируя частоту развития остеонекроза челюсти, следует отметить, что, по нашим результатам, предшествующим пусковым фактором является в большей степени удаление зубов (88%).

Общеизвестно, что перед проведением противоопухолевой и лучевой терапии полость рта должна быть санирована. Однако врачами-онкологами и врачами-стоматологами такое обстоятельство не было учтено. Справка о санации полости рта выдавалась формально. В связи с этим зачастую для проведения комбинированного лечения пациенты поступали с очагами хронической одонтогенной инфекции, что способствовало развитию остеонекроза челюсти.

По данным клинического и рентгенологического исследований выявлено, что при поражении верхней челюсти отмечено развитие реактивного верхнечелюстного синусита (62%), наличие сообщения с полостью верхнечелюстной пазухи (54%), поражение скуловой кости (0,2%), что влияло на функциональные и эстетические показатели. При поражении нижней челюсти выявлено образование обширных дефектов, патологических переломов (33%), свищевых ходов и оростом (61%).

После проведения хирургической санации полости рта с введением в лунки PRGF из 270 пациентов в послеоперационном периоде у 15 (5,5%) пациентов развился остеонекроз челюсти в пределах лунки удаленных зубов через 2 мес после удаления. Без клинико-рентгенологических данных развития остеонекроза челюсти было 255 (94,4%) пациентов.

Выводы:

1. При планировании комплексного лечения пациентов со злокачественными новообразованиями следует учитывать длительность антирезорбтивной терапии, вид химиотерапии перед планированием оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области с целью оценки риска развития осложнений и подбора оптимального вида комбинированного лечения.

2. Комплексный подход при планировании лечения и презервация лунок PRGF при проведении хирургической санации полости рта являются эффективным методом профилактики развития остеонекроза челюсти, что позволяет значительно снизить количество осложнений.

3. При правильном подходе и соблюдении предлагаемого алгоритма лечения пациентов с остеонекрозом челюстей на фоне антирезорбтивной терапии возможно достижение длительной ремиссии с минимальным риском рецидива этого заболевания.

Литература/References

1. Ruggiero S.L. Reply: AAOMS Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws-2022 Update. Diagnostic Milestones, Doubts, and Perspectives on MRONJ // J Oral Maxillofac Surg. 2022 Nov;80(11):1724.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2022.07.150. PMID: 36332992.

2. Gnant M., Mlineritsch B., Stoeger H. et al. Colorectal cancer study group VA: Zoledronic acid combined with adjuvant endocrine therapy of tamoxifen versus anastrozol plus ovarian function suppression in premenopausal early breast cancer: Final analysis of the Austrian breast and Colorectal cancer study group trial 12 // Ann Oncol. 2015; 26:313.

3. Нажаева Э.З., Дробышев А.Ю., Снигерев С.А. Токоферол с пентоксифиллином в составе комбинированного лечения пациентов с остеонекрозами челюстей на фоне антирезорбтивной терапии // Рос. стоматология. 2022; 1: 63-65.

4. Жукова Н.А. Стадирование бисфосфонатного остеонекроза челюстей у больных злокачественными новообразованиями по данным мультисрезовой компьютерной томографии // Мед. визуализация. 2016; 3: 17-27.

5. Lombard T., Neirinckx V., Rogister B. et al. Medication-related osteonecrosis of the jaw: new insights into molecular mechanisms and cellular therapeutic approaches // Stem Cells Int. 2016; 2016:8768162.

6. Спевак Е.М., Христофорандо Д.Ю., Иванюта С.О. и др. Терминология и классификация медикаментозного остеонекроза челюстей (обзор) // Клин. стоматология. 2023; 26 (2): 76-85.

https://doi.org/10.37988/1811-153X_2023_2_76

7. Ruggiero S.L., Dodson T.B., Aghaloo T. et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons’ Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws-2022 Update // J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920-943.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2022.02.008. Epub 2022 Feb 21. PMID: 35300956.

8. Walton K., Grogan T.R., Eshaghzadeh E. et al. Medication related osteonecrosis of the jaw in osteoporotic vs oncologic patients — quantifying radiographic appearance and relationship to clinical fifinding // Dentomaxillofac Radiol. 2019;48:20180128.

9. Дробышев А.Ю., Жукова Н.А., Снигерев С.А., Нажаева Э.З. Дифференциальная диагностика метастатического поражения и остеонекроза челюсти у больных злокачественными новообразованиями, получающих антирезорбтивную терапию // Рос. стоматология. 2021; 61.

10. Hamadeh I.S., Ngwa B.A., Gong Y. Drug induced osteonecrosis of the jaw // Cancer Treat Rev. 2015; 41:455-64.

* * *

Современные возможности применения индивидуальных хирургических шаблонов в ортогнатической хирургии. обзор литературы

М.М. Николаенко, Е.Г. Свиридов, О.И. Изотов, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Зубочелюстные аномалии широко распространены и оказывают значительное влияние на эстетическое восприятие лица окружающими [1]. На сегодняшний день стандартом оказания медицинской помощи таким пациентам является комбинированное лечение: ортодонтическое и ортогнатическая хирургия [2]. Компьютерное проектирование, методы 3D-печати позволяют хирургам более точно переносить виртуально спланированные линии остеотомии верхней и нижней челюсти с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента: с сохранением второй и третьей ветвей тройничного нерва, верхушек корней зубов и др. [3, 4]. Помимо шаблонов для остеотомии существуют направляющие для позиционирования костных фрагментов и последующей их фиксации в положение, полученное при планировании операции [5].

Цель исследования — обзор литературы по клиническому применению индивидуальных хирургических шаблонов в ортогнатической хирургии.

Материал и методы. Поиск релевантных статей осуществлялся по ключевым словам: хирургический шаблон в ортогнатической хирургии, минимально инвазивная ортогнатическая хирургия cutting guides in orthognathic surgery, minimally invasive orthognathic surgery в базах данных Elibrary, PubMed, Google Scholar, Semantic Scholar за последние пять лет с 2019 по 2023 г. Получено 85 научных источников, из которых в данную работу вошли наиболее цитируемые источники для раскрытия современных тенденций по теме индивидуальных хирургических шаблонов в ортогнатической хирургии.

Результаты поиска. С недавних пор стала возможна концепция минимально инвазивных доступов в ортогнатической хирургии со всеми ее потенциальными преимуществами [6]. Для решения этой задачи используются индивидуальные хирургические шаблоны для остеотомии, которые помогают выполнять хирургические вмешательства туннельным доступом, без широкого рассечения и отслойки мягких тканей. Чтобы соответствовать данной концепции, был предложен дизайн шаблона для остеотомии подбородка, при котором хирургический доступ ограничивался местом будущей фиксации, а сам шаблон после фиксации винтами возможно было разобрать и извлечь, что способствовало сохранению адекватного положения подбородка и минимальной инвазивности вмешательства [7]. В своей работе J.D.P. Claus и др. использовали шаблон для остеотомии Le Fort I с окклюзионной поддержкой, обеспечивающий лучшую позиционную стабильность и адаптацию. При этом представленных шаблонов было два: для остеотомии верхней челюсти по Le Fort I справа и слева. Такой вариант шаблонов требует минимально инвазивного доступа [4]. Индивидуальные направляющие для остеотомии используются при сегментарной остеотомии верхней челюсти. На этапе проектирования направляющих учитывается безопасное расположение и траектория движения пилы во избежание повреждения прилежащих к линии остеотомии корней зубов. Такой вариант шаблона повышает безопасность хирургического вмешательства и снижает риск стоматологических и пародонтальных осложнений [8].

Также хирургические направляющие для остеотомии используются при контурной пластике нижней челюсти в области углов, тела. Проектирование такого шаблона на этапе виртуального хирургического планирования с использованием 3D-изображения нижней челюсти предполагает заданный объем остеотомии [9].

Немаловажным фактором будущей стабильности хирургического результата после сагиттально расщепленной остеотомии нижней челюсти является сохранение дооперационного положения мыщелковых отростков в суставной ямке. Для решения этой задачи были предложены 3D напечатанные шаблоны для контроля позиционирования проксимального сегмента нижней челюсти с опорой на переднюю часть ветви и скуловую кость. Такая конструкция предусматривала отверстия, через которые осуществлялось сверление на неостеомированной нижней челюсти, при этом челюсти были сомкнуты на окклюзионном сплинте, при котором мыщелковые отростки занимали свое физиологическое положение. Эти просверленные отверстия являлись контрольными точками, которые после остеотомии нижней челюсти и осуществления всех запланированных перемещений, служили ориентиром для фиксации шаблона и позиционирования проксимального сегмента в исходном положении [10].

С целью достижения симметрии и гармонии лица необходимо точно передать виртуальное хирургическое планирование в операционную. С этой целью используют специальные «вкладыши» и направляющие для остеотомии, напечатанные на 3D-принтере. Такие «вкладыши» стабилизируют и удерживают запланированное положение сегментов верхней и нижней челюсти до их фиксации, а затем извлекаются [5].

При проектировании шаблона для сагиттальной расщепленной остеотомии нижней челюсти в качестве опоры используют зубы, что возможно в связи с их близостью к линии остеотомии. При этом становится возможным гарантировать стабильность направляющей для остеотомии без необходимости в больших разрезах [5].

Помимо прочего, индивидуальные хирургические шаблоны используются при Chin wing-остеотомиях подбородка. Это операция представляет расширенный вариант гениопластики, при которой распил от подбородка продлевается до углов нижней челюсти под каналом нижнечелюстного нерва. Такая операция связана с рядом технических сложностей, среди которых риск повреждения нижнего альвеолярного нерва, необходимость минимальной отслойки мягких тканей вдоль нижнего края нижней челюсти. Для решения этих проблем спроектирован индивидуальный хирургический шаблон для остеотомии, который являлся модифицированной версией шаблона для гениопластики с опорой на зубы, с удлиненными направляющими вдоль тела нижней челюсти. Такие направляющие проектируются с учетом расположения канала нижнего альвеолярного нерва и отверстия подбородочного нерва. Для повышения точности позиционирования дистальных частей направляющих были созданы съемные поддерживающие сплинты на моляры нижней челюсти справа и слева. При использовании разборной конструкции шаблона становится возможным проводить Chin wing-остеотомию подбородка с меньшей отслойкой мягких тканей, что благоприятно влияет на кровоснабжение костных структур [3].

Выводы:

1. Подводя итог вышесказанному, можно предположить, что использование индивидуальных хирургических шаблонов является актуальным и перспективным направлением в ортогнатической хирургии.

2. Применение таких шаблонов повысит точность и предсказуемость хирургического результата, а также обеспечит безопасность отдельных этапов операции с минимально инвазивным доступом. Однако в связи с тем, что применение индивидуальных шаблонов в ортогнатической хирургии является новым направлением, необходимы дальнейшие исследования с большей выборкой пациентов для оценки их эффективности, а разработка и совершенствование дизайнов позволит улучшить эффективность и точность ортогнатических операций.

Литература/References

1. Мисирханова М.И., Михайлюков В.М., Гаммадаева С.Ш., Дробышев А.Ю. Лечение пациентов с аномалиями зубочелюстной системы с использованием индивидуально изготовленных шаблонов с заданными линиями остеотомии верхней челюсти по Le Fort I и индивидуализированных титановых фиксирующих элементов. Мат-лы 18-го Всерос. стоматол. форума // Рос. стоматология. 2021;14(4):51-72.

2. Свиридов Е.Г., Дробышев А.Ю., Омарова П.Н., Хабибуллина А.А. Обоснование проведения гениопластики как этапа ортогнатической операции у пациентов со скелетными аномалиями и деформациями челюстей // Head and Neck/Голова и шея. 2019. №1. С. 59-68.

https://doi.org/10.25792/HN.2019.7.1.59-68. — EDN FODLZN.

3. Arcas A., Pozuelo L., Martínez I. et al. Advantages of using custom guides and plates in mandibular chin wing osteotomies: A 3-case series // Advances in Oral and Maxillofacial Surg. 2022. Vol. 8, 100317.

https://doi.org/10.1016/j.adoms.2022.100317.

4. Jonathas Daniel Paggi Claus, Matheus Spinella Almeida, Devid Zille. Customization in minimally invasive orthognathic surgery // Advances in Oral and Maxillofacial Surg. 2021. Vol. 3, 100114.

https://doi.org/10.1016/j.adoms.2021.100114.

5. Claus J.D.P., Almeida M.S., Hernandez-Alfaro F. In-House Hybrid Technique for Customization of Guides and Miniplates in Orthognathic Surgery // The Journal of Craniofacial Surg. 2020 Jun;31(4):1122-1124.

https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000006250. PMID: 32068723.

6. AlAsseri N., Swennen G. Minimally invasive orthognathic surgery: a systematic review // Intern. Journal of Oral and Maxillofacial Surg. 2018 Oct; 47(10):1299-1310.

https://doi.org/10.1016/j.ijom.2018.04.017. Epub 2018 May 29. PMID: 29857982.

7. Macedo D.V., Monnazzi M.S., de Almeida M.S., Claus J.D.P. A novel guide for minimally invasive genioplasty // Oral and Maxillofacial Surgery. 2023 Dec;27(4):707-710.

https://doi.org/10.1007/s10006-022-01102-w. Epub 2022 Jul 23. PMID: 35869351.

8. Elnagar M.H., Aronovich S., Kusnoto B. Digital Workflow for Combined Orthodontics and Orthognathic Surgery // Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2020 Feb;32(1):1-14.

https://doi.org/10.1016/j.coms.2019.08.004. Epub 2019 Nov 4. PMID: 31699582.

9. Zhang Y., Sun X., Wang L. et al. Simultaneous Orthognathic Surgery and Mandibular Contour Osteoplasty for Treating Mandibular Protrusion with High Gonial Angle // The Juornal of Craniofacial Surgery. 2020 Jul-Aug;31(5):1362-1366.

https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000006360. PMID: 32282664.

10. Adil Mustafa, Banu, Suha N Aloosi. Precision of Proximal Segment Repositioning Using Digitally Planned Custom-Made guide in Sagittal Split Ramus Osteotomy // Diyala Journal of Med. 2023 June; Vol. 24 (2):53-68.

https://doi.org/10.26505/djm.v24i2.997

* * *

Оценка эффективности применения метода дископексии в лечении пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава

А.А. Осташко, А.Д. Баговиев, Д.В. Шипика, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Наиболее распространенным заболеванием височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются внутренние нарушения (К07.6 по МКБ-10). По данным литературы, около 80% пациентов, обратившихся с жалобами на ВНЧС, страдают от этой патологии [1]. В последние годы малоинвазивные хирургические методы, такие как артроцентез, артролаваж с введением плазмы крови, обогащенной факторами роста, и гиалуроновой кислоты [2], артроскопическая хирургия сустава [3—5], открытая хирургия с репозицией внутрисуставного диска [6] были признаны высокоэффективными методами лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС. При упорных дислокациях внутрисуставного диска в рамках артроскопической хирургии может осуществляться коагуляция задисковой или биламинарной зоны, вместе или в сочетании с миотомией латеральной крыловидной мышцы. Проведение этой манипуляции обосновано тем, что расстройство функции латеральной крыловидной мышцы, волокна которой непосредственно прикрепляются к диску, играет важную роль в развитии смещения внутрисуставного диска. Проведение миотомии позволяет осуществить перемещение диска в анатомически верное положение. Для поддержания стабильных результатов после проведенной репозиции могут быть выполнены манипуляции по фиксации внутрисуставного диска (дископексия). Существует несколько методов фиксации диска, таких как дископексия с наложением швов или фиксация винтами или пинами.

Однако приведенные методы имеют некоторые недостатки. Методика артроцентеза, артролаважа с введением PRGF и гиалуроновой кислоты демонстрирует хорошие результаты при лечении пациентов с начальными стадиями внутренних нарушений (1 и 2 степени по Wilkes), но на более поздних стадиях она не обеспечивает достаточную эффективность. Артроскопическая хирургия с проведением холодно-плазменной аблации и парциальной миотомии верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы при второй, третьей и четвертой степени по классификации Wilkes не гарантирует стойкой репозиции и восстановления соотношения внутрисуставных элементов [7]. Существующие методы дископексии с фиксацией шовным материалом характеризуются высокой сложностью, операторозависимостью и низкой доступностью в большинстве лечебно-профилактических учреждений [8]. Методы жесткой ригидной фиксации [6], которые предусматривают обширный доступ и фиксацию с помощью титановых винтов и шовного материала, также имеют некоторые недостатки: использование нерезорбируемых инородных тел, которые со временем могут потерять свою стабильность, существует риск отторжения нерезорбируемых конструкций, также имеется эффект «перетирания» и перфорации внутрисуставных дисков из-за фиксации шовным материалом. Ограниченное внутрисуставное пространство ВНЧС создает значительные трудности при позиционировании и стабильной фиксации смещенного внутрисуставного диска в медиалатеральном и дистально-вентральном направлениях с применением шовного материала.

Исходя из высокой роли смещения внутрисуставного диска ВНЧС в патогенезе дегенеративных изменений сустава необходимо разработать доступный, доказательно эффективный и воспроизводимый метод фиксации репонированного диска с минимальным количеством осложнений.

Цель исследования — оценка эффективности применения метода дископексии с фиксацией диска резорбируемыми пинами у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие 40 пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС. Критериями включения являлись совпадение триады признаков: боль, ограничение открывания рта и внутренние нарушения ВНЧС, подтвержденные данными МРТ, проводимая раннее консервативная терапия без должного результата. Критериями исключения были наличие острых общесоматических заболеваний, хронических в стадии декомпенсации, хронических психических заболеваний.

Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом по предварительно нанесенной индивидуальной разметке [5]. После проведения анестезии производился разрез, окаймляющий козелок уха на 2 см кверху до перехода завитка на кожу скуловой области и на 1 см книзу до мочки уха, с последующей диссекцией мягких тканей предушной области по хрящу наружного слухового прохода. Рассекалась капсула сустава, при помощи холодно-плазменного аблатора устранялись видимые фиброзные спайки, проводилась поверхностная обработка биламинарной зоны и парциальная миотомия верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы. Такие манипуляции обеспечивали мобильность диска, тем самым предоставляя возможность для его репозиции. Посредством надавливания тупым зондом на биламинарную зону диск перемещался и удерживался в нужном положении. В это время заднелатеральный полюс диска в месте наибольшего утолщения просверливался фрезой. Сверление производилось через диск и головку мыщелкового отростка, затем в сформированное отверстие забивался резорбируемый пин из сополимера полимолочной кислоты (период резорбции 20—50 мес). Проверялась стабильность путем осуществления движений нижней челюстью, и при необходимости рядом устанавливался второй пин. Рана послойно ушивалась, накладывалась асептическая повязка. В послеоперационном периоде назначалась антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Сравнивались результаты до и после операции. Оценивались следующие параметры: величина максимального открывания рта; оценка боли по визуально-аналоговой шкале; наличие боли при пальпации жевательных мышц; положение внутрисуставного диска по данным МРТ. Внутрисуставной диск считался дислоцированным при расположении его заднего края в положении привычной окклюзии, смещенным более чем на 10° относительно 12-часовой отметки условного циферблата, вписанного в середину мыщелка [9].

Для оценки различия показателей до и после операции использовался t-критерий Стьюдента. Применению критерия предшествовала проверка равенства дисперсий. Различия признавались значимыми при p<0,05.

Результаты и выводы. Полученные результаты показали, что описанный метод лечения с фиксацией внутрисуставного диска резорбируемыми пинами способствовал статистически значимому увеличению величины максимального открывания рта с 3,5 до 4,3 см (p<0,001).

Вследствие применения описанного метода лечения, включающего дископексию внутрисуставного диска, оценка боли по визуально-аналоговой шкале была статистически значимо снижена с 6,5 до 1,0 (p<0,001).

Данные, собранные после пальпации жевательных мышц, показали, что пациентов, у которых благоприятная реакция сменилась на неблагоприятную, не было, а у 59,5% до операции боль при пальпировании жевательных мышц была, но ее не стало после операции.

Благодаря применению дископексии положение диска было статистически значимо улучшено с полной вентральной дислокации до нормального положения (p<0,001).

По всем четырем показателям наблюдалась положительная динамика, ухудшение состояния пациентов не зафиксировано ни по одному из показателей.

Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что метод лечения с дископексией внутрисуставного диска и фиксацией резорбируемыми пинами эффективно клинически улучшает состояние пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС. Фиксация внутрисуставного диска ВНЧС исключает его смещение в прежнее положение и возвращение симптомов заболевания. Благодаря фиксации сохраняется анатомически правильное соотношение внутрисуставных элементов, что подтверждается данными дополнительных исследований. Применение резорбируемых пинов не затрудняет послеоперационный контроль, так как пины из сополимера полимолочной кислоты не дают искажения магнитного поля в отличие от металлических конструкций. Послеоперационная МРТ позволяет оценить качество проведенного лечения и его достоверную эффективность.

Метод дископексии с фиксацией внутрисуставного диска резорбируемыми пинами в лечении пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС является безопасной и эффективной процедурой, улучшающей кинематические свойства сустава и уменьшающей болевые ощущения.

Текущие положительные предварительные результаты побуждают к продолжению исследований в данной области с целью получения информации большей достоверности.

Литература/References

1. Valesan L.F., Da-Cas C.D., Réus J.C. et al. Prevalence of temporomandibular joint disorders: a systematic review and meta-analysis // Clin Oral Invest. 2021. Vol. 25. P. 441-453.

https://doi.org/10.1007/s00784-020-03710-w

2. Патент РФ на изобретение №2576787/ 31.12.2014 Дробышев А.Ю., Шипика Д.В. Способ малоинвазивного хирургического лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава с использованием артроцентеза с артролаважа.

Drobyshev A.U., Shipika D.V. inventors; Method for minimally invasive surgical treatment of internal derangements of the temporomandibular joint using arthrocentesis. RF patent №2576787/31.12.2014.

3. Gonzalez-Garcia R. et al. Arthroscopic myotomy of the lateral pterygoid muscle with coblation for the treatment of TMJ anterior disc displacement without reduction // J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67: 2699—701.

4. Muñoz-Guerra M.F., Rodríguez-Campo F.J., Escorial-Hernández V. et al. Modified arthroscopic anterior myotomy for internal derangement of the temporomandibular joint: clinical and radiological results // Int J Oral Maxillofac Surg. 2020 Oct;49(10):1311-1318.

https://doi.org/10.1016/j.ijom.2020.03.004. Epub 2020 Mar 23. PMID: 32217035.

5. Шипика Д.В., Осташко А.А., Буренчев Д.В. и др. Клинический пример эффективности комплексного алгоритма диагностики и лечения пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава с применением артроскопической хирургии // Стоматология. 2021;100(4):109-116.

6. Wolford L.M., Mehra P. Use of the Miltek anchor in temporomandibular joint disc-repositioning surgery // Proc (Bayl Univ Med Cent). 2001. Vol. 14, №1. P. 22-6.

7. González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Escorial-Hernández V. et al. Complications of temporomandibular joint arthroscopy: a retrospective analytic study of 670 arthroscopic procedures // J Oral Maxillofac Surg. 2006 Nov;64(11):1587-91.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2005.12.058. PMID: 17052583.

8. Yang C., Cai X.Y., Chen M.J., Zhang S.Y. New arthroscopic disc repositioning and suturing technique for treating an anteriorly displaced disc of the temporomandibular joint: part I--technique introduction // Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 Sep;41(9):1058-63.

https://doi.org/10.1016/j.ijom.2012.05.025. Epub 2012 Jul 4.

9. Буренчев Д.В. Методология выполнения магнитно-резонансного исследования височно-нижнечелюстных суставов / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». Вып. 18. — М., 2018. 18 с.

* * *

Безопасное обезболивание в стоматологии

С.А. Рабинович, Л.А. Заводиленко

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Для безопасного стоматологического лечения необходимо прогнозировать и предупреждать отрицательные его последствия, быть готовым своевременно распознать симптомы развивающихся осложнений и уметь оказать неотложную и экстренную медицинскую помощь. К врачу-стоматологу может обратиться человек в любом возрасте. Поливозрастной состав пациентов определяет разнообразие проблем здоровья. Это повышает риск возможных осложнений в процессе лечения. Стоматологическую помощь оказывают в основном амбулаторно. Поэтому столь важно выбирать оптимальный вид обезболивания с учетом не только его эффективности, но и, в первую очередь, характеристик безопасности. Одной из первостепенных целей обучения стоматологов мы считаем предупреждение внештатных ситуаций, снижение частоты и тяжести нежелательных реакций местной анестезии, предоставление клинически уместной информации, которую можно использовать ежедневно. Обучение безопасному обезболиванию в стоматологии на практических примерах вырабатывает, на наш взгляд, клиническое мышление врача-стоматолога.

Медицина не только призвана лечить людей, но и быть безопасной для них. Несмотря на постоянный прогресс и развитие технологий стоматологического лечения, соблюдать безопасность сегодня не так-то просто. Амбулаторная стоматологическая помощь — это наиболее массовый вид специализированной медицинской помощи. По оценкам ВОЗ, заболеваниям зубочелюстной системы подвержено 93% населения [1]. По данным СТАР, ежегодно в нашей стране насчитывается более 158 млн обращений за стоматологической помощью [1].

Поливозрастной состав стоматологических пациентов объясняет встречаемость как соматической, так и психоневрологической патологии [2]. Посещение стоматолога для большинства людей сопряжено с психоэмоциональным напряжением, что нередко на фоне хронической соматической патологии провоцирует осложнения общего характера вплоть до неотложных состояний. Большинство амбулаторных вмешательств в стоматологической практике требуют проведения обезболивания [1]. Безопасность и высокая эффективность обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме основывается на правильной оценке клинико-физиологического состояния пациентов, тщательном планировании предстоящего стоматологического вмешательства с учетом факторов анестезиологического риска и стоматологического статуса. Некорректное выполнение методик местной анестезии оказывается одним из основных отрицательных факторов влияния на соматический статус стоматологического пациента [3].

Отдельная проблема — прием пациентов пожилого и старческого возраста. По нашим данным, 20% стоматологических пациентов относятся к старшей возрастной категории [4]. Они, как правило, отягощены коморбидостью или полиморбидностью, а для сохранения стабильного состояния регулярно принимают лекарственные препараты, нередко в сложных комбинациях. Любая дестабилизация при проведении стоматологического лечения может привести к соматическим осложнениями, включая критические.

В практической стоматологии постоянно обновляются и усовершенствуются профессиональные методики оказания качественной помощи. Современные технологии диагностики и лечения стоматологических заболеваний позволяют оказывать безопасную помощь пациентам на высоком профессиональном уровне [5].

Безопасность для пациента является главным современным требованием к амбулаторным стоматологическим вмешательствам. Врача-стоматолога не может не беспокоить вероятность и риски возникновения неотложных и экстренных состояний у пациента во время проводимого им лечения. Поэтому на первый план выходит проблема проведения профилактических мероприятий, предупреждающих саму возможность развития соматических осложнений в стоматологическом кресле [3]. Однако даже тщательное соблюдение всех необходимых профилактических мер не гарантирует исключения вероятности внештатных ситуаций, связанных с сопутствующей соматической и неврологической патологией пациента. Риск развития неотложных и экстренных состояний обязывает врача-стоматолога знать клинические проявления наиболее часто встречающихся ургентных состояний, уметь распознавать момент ухудшения общего состояния пациента и быть готовым к уверенному оказанию неотложной или экстренной медицинской помощи в случае развития внештатных ситуаций [6].

Ургентные состояния могут возникать при проведении любого вида стоматологического вмешательства. Использование наиболее безопасных и высокоэффективных артикаинсодержащих местноанестезирующих препаратов и применение современных методик местного обезболивания, позволяющих минимизировать необходимое количество анестетика, в настоящее время способствует значимому снижению количества осложнений, связанных непосредственно с этим этапом стоматологического лечения [1]. Однако более половины известных случаев осложнений по-прежнему происходит при проведении местной анестезии. Специалисты связывают этот факт с токсическими и аллергическими реакциями местноанестезирующих средств, возникновение которых невозможно заранее предвидеть, а также с волнением и эмоциональным напряжением, которое испытывают наши пациенты [7].

Недостаточное, в рамках компетенций, владение врачами-стоматологами вопросом седативной подготовки пациентов к лечению не позволяет существенно снизить количество некомпенсированных психовегетативных реакций, приводящих к нарушениям стабильности кардиоваскулярной системы, по-прежнему во время приема у пациентов фиксируются осложнения со стороны сердца и ЦНС. Проведение предварительной седативной подготовки перед вмешательством может быть более широко использовано в современной стоматологической практике. Это позволяет потенцировать обезболивание, помогает добиться психовегетативной стабильности пациента, предупреждая негативные сосудистые реакции и осложнения. Лечение по этой методике комфортно как для пациента, так и для врача [8].

Предупреждение факторов, предрасполагающих к развитию соматических осложнений в амбулаторной стоматологической практике, грамотное планирование и проведение вмешательств обеспечивает снижение риска возможных внештатных ситуаций. При лечении каждого пациента, и особенно с осложненным соматическим анамнезом, необходим индивидуальный подход. Важно внимательно выбирать местноанестезирующие препараты, дозы, способ введения, учитывать не только их эффективность, но и взаимодействие местных анестетиков с другими лекарствами базовой терапии пациента, если она назначена интернистами. Контроль за общим состоянием пациента необходимо осуществлять при помощи непрерывного мониторинга функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Основная задача мониторного контроля — повышение безопасности пациента на всех этапах стоматологического лечения [6].

Врачу-стоматологу, чтобы чувствовать себя уверенно, быть конкурентоспособным, необходимо свободно ориентироваться в новациях быстроразвивающейся специальности и стремиться постоянно повышать свой профессиональный уровень. Учиться нужно постоянно, а обучение современным технологиям обезболивания — этический долг каждого врача.

Обезболивание в стоматологии — уникальная дисциплина, учитывающая множество нюансов по соблюдению обязательных условий и правил для достижения безопасной местной анестезии [9]. Учебный материал составлен с учетом особенностей амбулаторной стоматологической практики с присущими ей очевидными ограничениями возможностей диагностики общего состояния пациента и лечебных неотложных и экстренных мероприятий. Большое внимание в ней уделяется проблемам профилактики внештатных ситуаций. Мы подчеркиваем важность осведомленности, терпеливого усердия, неустанного внимания врача-стоматолога к деталям. Обязательность сбора полного развернутого анамнеза, минимального физикального обследования и контроля за общим состоянием пациента необходима для успешного лечения. При обучении безопасному обезболиванию в стоматологии навыки клинического мышления врача-стоматолога отрабатываются на конкретных примерах из практики. Важное место в учебном процессе отводится диагностике и лечению неотложных и экстренных соматических осложнений, встречающихся в стоматологическом кресле, с предоставлением точной и клинически уместной информации, которую можно использовать ежедневно.

Литература/References

1. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Величко Э.В., Дарауше Х.М.С. Местное обезболивание в стоматологии: образовательные, клинические и юридические аспекты. М.: Либри плюс, 2023.

2. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Заводиленко Л.А. и др. Обезболивание в стоматологии у детей и взрослых. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.

3. Рабинович С.А., Заводиленко Л.А. До прибытия скорой медицинской помощи // Стоматология. 2018;3:14-18.

https://doi.org/10.17116/stomat201897314

4. Величко Э.В., Васильев Ю.Л., Рабинович С.А. и др. Аспекты и проблемы местного обезболивания в геронтостоматологии: состояние вопроса // Рос. журнал гериатр. медицины. 2023;3(15):183—187.

https://doi.org/10.37586/2686-8636-3-2023-183-187

5. Хирургическая стоматология / Под ред. А.А. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021:321-332

https://doi.org/10.33029/9704-5656-9-DEN-2021-1-496

6. Рабинович С.А., Зорян Е.В., Заводиленко Л.А., Васильев Ю.Л. Безопасное обезболивание в стоматологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

7. Рабинович С.А., Заводиленко Л.А. Справочник врача-стоматолога по осложнениям соматических заболеваний (неотложная и экстренная помощь). М.: Либри плюс, 2020.

8. Рабинович С.А., Заводиленко Л.А., Васильев Ю.Л. Седация в стоматологической практике в России. Состояние вопроса // Клин. стоматология. 2020;2(94):36-40.

https://doi.org/10.37988/1811-153X_2020_2_36

9. Алпатова В.Г., Балкизов Н.М. и др. Современные образовательные технологии в стоматологии (симуляционный курс). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021:447-472.

https://doi.org/10.33029/9704-5656-9-DEN-2021-1-496

* * *

Дирофиляриоз в челюстно-лицевой области. особенности проявления форм, дифференциальная диагностика

С.И. Рапекта, Г.И. Антаков, Н.Б. Лисков, А.А. Хлебников

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия

Дирофиляриоз относится к редким видам гельминтоза, вызываемым личиночной стадией паразита рода Dirofilaria класса Nematoda.

В Российской Федерации выделены 3 зоны вероятности заражения дирофиляриозом в зависимости от географического положения и природно-климатических условий — это зоны низкого, умеренного и устойчивого риска [1]. Пермский край является зоной низкого риска. Однако ежегодно в данном субъекте России в среднем выявляют 5 человек, зараженных дирофиляриозом [2]. С учетом трудностей в диагностике гельминтоза истинные масштабы его до сих пор неизвестны. Дирофиляриоз — единственный трансмиссивный гельминтоз, зарегистрированный в Российской Федерации.

Дирофилярии имеют нитевидное тело белесоватого цвета, длина самок в зависимости от вида варьирует в пределах 120—300 мм, а самцов — от 50 до 180 см. Диаметр особей обеих полов от 0,4 до 1,0 мм. Самки дирофилярий являются живородящими и отрождают в кровь личинки — микрофилярии. В условиях России встречается два вида дирофилярий: Dirofilaria immitis и Dirofilaria repens. Отличаются данные возбудители друг от друга местом локализации у облигатных хозяев. D.immitis довольно крупный нитевидный гельминт светло-желтого цвета, половозрелые самки достигают длины 25—30 см при ширине 0,75—1,5 мм, обычно паразитирует в правом желудочке сердца, легочной артерии, полых венах. D.repens немного меньше — 10—17 см в длину, 0,37—0,65 в ширину, локализуется в подкожной клетчатке [3].

Считается, что человек является факультативным и тупиковым хозяином паразита. Тем не менее установлена возможность развития возбудителя в организме человека до половозрелой стадии с отсевом микрофилярий в кровь [4, 5].

Актуальность проблемы дирофиляриоза обусловлена: широкой циркуляцией возбудителя в природной среде, возникновением случаев заболевания на территориях с холодным климатом; постоянным присутствием облигатных синантропных источников болезни (главным образом, собак), отсутствием возможности сплошной дегельминтизации зараженных животных; широким распространением переносчиков паразита (комаров рода Culex, Aedes, Anopheles — обычных представителей отряда двукрылых средней полосы России), сложностью диагностики заболевания (в том числе дифференциальной диагностики с неопластическими и воспалительными процессами в челюстно-лицевой области), а также отсутствием систематизированных сведений о клиническом течении этого гельминтоза и альтернативных методов лечения заболевания, за исключением хирургического [4]. Кроме того, неверно установленный диагноз при первичном обращении большинства пациентов свидетельствует об отсутствии информированности и настороженности медицинских специалистов в отношении дирофиляриоза.

В клиническом аспекте различают две формы заболевания: мигрирующую и инкапсулированную. Мигрирующая форма дирофиляриоза связана с постоянным перемещением паразита в тканях. Клиническая картина в случае поверхностной локализации паразита в области лица с наименее выраженным подкожно-жировым слоем (веки, нос, губы) характеризуется появлением четких волнистых, периодически изменяющих контуров, сопровождающихся ощущением «шевеления», зуда и жгучей болью. При миграции паразита в более глубокие слои указанные симптомы исчезают, поэтому в случае обращения пациентов в данный период их жалобы нередко ошибочно принимают за психическую патологию. При глубокой локализации такая форма характеризуется рецидивирующим воспалением и перемещением инфильтрата в другую анатомическую область.

При инкапсулированной форме дирофиляриоза характерно образование плотной соединительнотканной капсулы, имитирующей неопластический процесс. Она лишает паразита способности к передвижению в мягких тканях хозяина. Капсула заполнена гнойно-геморрагической жидкостью, внутри которой находится гельминт. Клиническая картина характеризуется появлением различных болезненных или безболезненных опухолевидных образований, часто сочетающихся с циклическим рецидивирующим перифокальным воспалением, проявляющимся выраженным зудом, разлитым отеком и гиперемией. Диагностика дирофиляриоза именно при этой форме представляет наибольшие трудности.

Цель исследования — установить признаки сходства и отличия форм дирофиляриоза между собой, в том числе с неопластическими и воспалительными процессами в челюстно-лицевой области, путем ретроспективного анализа медицинских карт пациентов с дирофиляриозом, находившихся на стационарном лечении в КСБ ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Материал и методы. При анализе историй болезни пациентов с дирофиляриозом, находившихся на стационарном лечении с 2015 г. по настоящее время в КСБ ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, выявлено 9 случаев заболевания дирофиляриозом челюстно-лицевой области у пациентов от 15 до 75 лет обоих полов, проживающих в г. Перми и других населенных пунктах Пермского края. Предварительным диагнозом при госпитализации у 5 пациентов были неопластические процессы с преимущественной локализацией в верхней и средней трети лица (щечная, височная, лобная области). В одном случае — хронический лимфаденит. С установленным диагнозом «дирофиляриоз» было госпитализировано 3 пациента. Инкапсулированная форма была выявлена у 8, мигрирующая — у 1 пациента.

Все случаи заболевания были подтверждены морфологически. Патогистологические исследования проводились на базе лаборатории ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, паразитологические — на базе ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Пермского края». В случаях абсцедирования проводилось бактериологическое исследование в лаборатории ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России. По результатам посевов выявлялась факультативная микробиота кожных покровов (эпидермальный стафилококк).

Результаты. Нами было установлено, что диагноз «дирофиляриоз» был первоначально диагностирован у 33,3% пациентов при госпитализации. У остальных этот диагноз был установлен только после хирургического вмешательства, что потребовало поиска критериев дифференциальной диагностики. При изучении анамнеза отмечено, что первичные симптомы у всех пациентов возникали в осенне-зимний период. При этом установлены сходства и различия мигрирующей и инкапсулированной форм дирофиляриоза между собой, с неопластическими и хроническими воспалительными процессами в челюстно-лицевой области.

Дифференциальная диагностика форм дирофиляриоза. Сходства: возникновение плотных болезненных или безболезненных зудящих опухолевидных инфильтратов без какой-либо явной связи с внешними или внутренними факторами и циклический характер течения заболевания. Отличия: в отличие от инкапсулированной формы при мигрирующей отмечается перемещение инфильтрата и исчезновение его на предыдущем месте, визуализация извитой формы тела паразита при поверхностной локализации.

Дифференциальная диагностика дирофиляриоза с воспалительными и неопластическими процессами. Сходства: наличие узла в толще мягких тканей, изменение его размеров с течением времени, УЗИ- и МРТ-картина соответствуют объемному образованию мягких тканей, одинаковая цитологическая картина в случае наличия симптомов воспаления.

Отличия: возможная миграция узла со временем, ощущение зуда, шевеления под кожей, ярко выражена сезонность заболевания, редко — эозинофилия.

По нашему мнению, мигрирующую форму необходимо дифференцировать с воспалительными процессами, а инкапсулированную — с неопластическими.

Вывод. Дирофиляриоз — достаточно редкий и малоизученный вид трансмиссивного гельминтоза, встречающийся в средней полосе России. В рамках дифференциальной диагностики различных форм дирофиляриоза между собой, с воспалительными и неопластическими процессами при обращении пациентов с жалобами на наличие новообразований в области лица необходимо уделять особое внимание сбору анамнеза и характерной симптоматике. Дальнейшее изучение и освещение проблемы этого вида гельминтоза позволит повысить уровень квалификации медицинских работников по вопросам клиники, своевременности диагностики и результативности лечения дирофиляриоза.

Литература/References

1. Письмо Роспотребнадзора «О ситуации по дирофиляриозу в Российской Федерации» №01/10330-13-32 от 09.09.2013.

2. Зоонозы промысловых животных: научно-производственные рекомендации / Сивкова Т.Н. и др.; М-во с.-х. РФ, ФГБОУ ВО «ПГСХА им. акад. Д.Н. Прянишникова», фак. ветеринар. мед. и зоотехн. — Пермь: ИПЦ «Прокростъ», 2016. — 25 с.

3. Согрина А.В. Диагностика, терапия, организация борьбы и профилактики с дирофиляриозом служебных собак в Пермском крае: метод. рекомендации / М-во с.-х. РФ, федеральное гос. бюджетное образов. учреждение высшего образов. «Пермская гос. с.- х. акад. им. акад. Д.Н. Прянишникова». — Пермь: ИПЦ «Прокростъ», 2017. — 40 с.

4. Сергиев В.П., Супряга В.Г., Дарченкова Н.Н. и др. Распространение дирофиляриоза человека в России // Мед. паразитол. и паразит. бол. 2009; 2:3-7.

5. Гущина М.Б., Терещенко А.В., Южакова Н.С. Клинические формы глазного дирофиляриоза // Вестник офтальмологии. 2019;135(4):113-120.

* * *

Оценка морфофункционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии

М.С. Сорокина, Е.Г. Свиридов, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является «соединительным звеном» между нижней челюстью и костями черепа. Морфология ВНЧС недостаточно изучена у людей с различными типами гнатических форм аномалий окклюзии. Существует высокая частота заболеваний ВНЧС у пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью (28—76%) [1]. Для оценки морфофункционального состояния ВНЧС наиболее эффективными методами являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) [2]. Результаты исследований показали, что у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии широко распространены значительные морфофункциональные нарушения ВНЧС, что подчеркивает необходимость проведения дальнейших исследований в этой области [3]. Дисфункция ВНЧС объединяет различные клинические состояния, вызванные внутренними, мышечными и биомеханическими нарушениями ВНЧС [4]. Диагностика и лечение аномалий зубных рядов вызывают много споров. Распространенные внутренние нарушения ВНЧС включают в себя: частичное смещение диска, полное смещение диска с репозицией или без репозиции, заднее смещение диска, синовит, а также артрозы 1—3 степени [5].

Важно учитывать индивидуальную морфологию ВНЧС для планирования лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии.

Цель исследования — изучить морфофункциональное состояние ВНЧС у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии в трех исследуемых группах: с нормодивергентным, гипердивергентным и гиподивергентным типом роста.

Материал и методы. На базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено обследование 100 пациентов в период с сентября 2022 по октябрь 2023 г., мужского и женского пола в возрастной категории от 18 до 55 лет со II cкелетным классом. В исследуемую группу вошло 100 пациентов, которым была проведена МРТ ВНЧС до ортогнатической операции. На основании предыдущих проведенных исследований с учетом лицевых и цефалометрических признаков 100 пациентов были разделены на 3 группы — нормодивергентный, гиподивергентный и гипердивергентный типы роста.

Результаты исследований. При изучении заключений МРТ ВНЧС у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии нами были выявлены следующие нарушения во всех трех группах:

— полная вентролатеральная дислокация суставного диска с частичной репозицией;

— полная вентролатеральная дислокация суставного диска без репозиции;

— частичная вентролатеральная дислокация суставного диска с частичной репозицией;

— частичная вентролатеральная дислокация суставного диска без репозиции;

— полное переднее смещение с частичной репозицией;

— полное переднее смещение без репозиции;

— частичное переднее смещение с частичной репозицией;

— частичное переднее смещение без репозиции;

— полная вентромедиальная дислокация суставного диска с частичной репозицией;

— полная вентромедиальная дислокация суставного диска без репозиции;

— частичная вентромедиальная дислокация суставного диска с частичной репозицией;

— частичная вентромедиальная дислокация суставного диска без репозиции.

У пациентов с гипердивергентным типом роста преобладают морфологические изменения по следующим параметрам. Полная вентролатеральная дислокация диска с частичной репозицией была обнаружена в 21 случае как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 5 пациентов. Частичная вентролатеральная дислокация диска с частичной репозицией была выявлена в 6 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 2 пациентов. Частичная передняя дислокация диска с частичной репозицией — в 8 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 4 пациентов. Полная вентромедиальная дислокация диска с частичной репозицией — в 10 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 3 пациентов. Частичная вентромедиальная дислокация диска с частичной репозицией была обнаружена в 13 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 3 пациентов.

У пациентов с гиподивергентным типом роста преобладают морфологические изменения по следующим параметрам. Частичная вентролатеральная дислокация диска с частичной репозицией и поражением правых суставов была обнаружена в 13 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 6 пациентов. Полная передняя дислокация диска без репозиции — в 8 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 3 пациентов. Полная вентромедиальная дислокация диска с частичной репозицией — в 6 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 3 пациентов. Частичная вентромедиальная дислокация диска без репозиции — в 9 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 3 пациентов. Частичная вентромедиальная дислокация диска с частичной репозицией была обнаружена в 13 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 5 пациентов.

У пациентов с нормодивергентным типом роста преобладают морфологические изменения по следующим параметрам. Полная вентролатеральная дислокация диска с частичной репозицией с поражением правых суставов была обнаружена в 6 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 1 пациента. Полная передняя дислокация диска без репозиции — в 7 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 3 пациентов. Частичная передняя дислокация диска с частичной репозицией — в 4 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 2 пациентов. Полная вентромедиальная дислокация диска с частичной репозицией — в 6 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 1 пациента. Частичная вентромедиальная дислокация диска без репозиции — в 4 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 1 пациента. Частичная вентромедиальная дислокация диска с частичной репозицией была обнаружена в 16 случаях как одностороннее поражение, при этом билатеральное поражение суставов было только у 4 пациентов.

Нами также был проведен анализ всех дислокаций суставных дисков во всех трех исследуемых группах: нормодивергентный, гиподивергентный и гипердивергентный типы роста. В ходе нашего анализа было подсчитано число пациентов с односторонним и билатеральным поражением, а также суммарное поражение правого и левого суставов во всех трех группах. В результате мы получили следующие данные:

— В группе с нормодивергентным типом роста у 73% пациентов было выявлено билатеральное поражение суставов в виде частичной и полной дислокации диска, у 7% — одностороннее поражение суставов, а у 20% пациентов дислокаций диска не обнаружено.

— В группе с гиподивергентным типом роста у 70% пациентов было выявлено билатеральное поражение суставов в виде частичной и полной дислокации диска, у 15% — одностороннее поражение суставов, а у 15% пациентов дислокаций диска не обнаружено.

— В группе с гипердивергентным типом роста у 88% пациентов было выявлено билатеральное поражение суставов в виде частичной и полной дислокации диска, у 6% — одностороннее поражение суставов, а у 6% пациентов дислокаций диска не обнаружено.

Вывод. Из проведенного исследования видно, что у пациентов с гипердивергентным типом роста преобладают морфологические изменения, такие как полная и частичная односторонняя дислокация. У пациентов с гиподивергентным типом роста также наблюдаются подобные изменения — полная билатеральная дислокация и частичная односторонняя дислокация. В то же время у пациентов с нормодивергентным типом роста присутствуют в больше степени такие изменения, как полная и частичная односторонняя дислокация. Эти результаты могут быть полезны для дальнейшего изучения и разработки методов лечения и профилактики данных морфологических изменений.

Литература/References

1. Акопян Р.А. Взаимосвязь патологии височно-нижнечелюстного сустава с нарушениями окклюзии зубов и зубных рядов // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2017. №7. С.1478-1479.

2. Katsavrias E.G. Morphology of the temporomandibular joint in subjects with Class II Division 2 malocclusions // Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Apr;129(4):470-8.

https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2005.01.018. PMID: 16627172.

3. Imanimoghaddam M., Madani A.S., Mahdavi P. et al. Evaluation of condylar positions in patients with temporomandibular disorders: A cone-beam computed tomographic study // Imaging Sci Dent. 2016 Jun;46(2):127-31.

https://doi.org/10.5624/isd.2016.46.2.127. Epub 2016 Jun 23. PMID: 27358820; PMCID: PMC4925649.

4. Комолов И.С., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в оценке влияния смещений суставного диска на формирование болевого синдрома при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Радиология — практика. 2018;(2):20-27.

5. Дробышев А. Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 360 с.

* * *

Идиопатическая мыщелковая резорбция и аутоиммунный тиреоидит хашимото

Ш.Р. Султанов, А.Ю. Дробышев, Т.М. Дибиров

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Идиопатическая мыщелковая резорбция (ИМР), также называемая прогрессивной мыщелковой резорбцией, представляет собой редкую агрессивную форму дегенеративного заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), наблюдаемую преимущественно у подростков и женщин в возрасте до 30 лет [1]. Основными первичными факторами риска являются гормональный дисбаланс (эстроген, Y17b-эстрадиол) и статус питания (низкий уровень витамина D, омега-3 жирных кислот) [2]. Также причинами ИМР могут быть бруксизм, неадекватно выполненные ортодонтическое лечение и ортогнатическая хирургия, что может привести к компрессионному положению сустава [3]. У пациентов с ИМР низкая адаптационная способность суставов противостоять механическим нагрузкам; по сути, они представляют собой уязвимую группу населения [4]. ИМР достаточно редкое заболевание с распространенностью 1:9000 среди пациентов, обратившихся к врачу-ортодонту [1].

Тиреоидит Хашимото (ТХ), также называемый хроническим лимфоцитарным или аутоиммунным тиреоидитом, представляет собой аутоиммунное заболевание щитовидной железы, характеризующееся увеличением ее объема, лимфоцитарной инфильтрацией паренхимы и наличием антител, специфичных к антигенам щитовидной железы. ТХ вместе с болезнью Грейвса рассматривают как аутоиммунное заболевание щитовидной железы, частота которого в последние годы значительно возросла [5]. ТХ в настоящее время является ведущей причиной гипотиреоза [5]; кроме того, у больных ТХ чаще наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования [6]. Впервые ТХ был описан японским врачом Хараку Хашимото в 1912 г. [7]. Он обнаружил, что ткань щитовидной железы инфильтрирована лимфоцитами с увеличенным объемом железы, назвав это заболевание «лимфоматозным зобом». Лимфоматозный зоб Хашимото не считался отдельным клиническим заболеванием до 1931 г., когда Аллен Грэм [8] описал это состояние как автономную патологию. В 1956 г. Роуз и Витебский [7] продемонстрировали, что иммунизация кроликов экстрактами их щитовидной железы вызывает гистологическую модификацию ткани щитовидной железы, аналогичную ТХ, выявляя в сыворотке антитела к тиреоглобулину. В том же году Ройтт, Дониах и др. [7] выделили антитиреоглобулиновые антитела из сыворотки больных ТХ и заявили, что у больных ТХ может наблюдаться иммунологическая реакция на тиреоглобулин, заключив, что зоб Хашимото следует рассматривать как аутоиммунное заболевание щитовидной железы.

Патогенез ТХ строго связан с аутоантителами с соответствующим лимфоцитарным инфильтратом, в том числе B- и T-клетками в ткани щитовидной железы [8]. Считается, что одним из первых событий патогенеза ТХ является функциональное изменение B-клеток с образованием аутоантител. Кроме того, дисфункция T-клеток связана с нарушением иммунного гомеостаза в отношении ткани щитовидной железы [6]. Таким образом, можно предположить, что клеточный и гуморальный иммунитет связан с патогенезом ТХ [9, 10].

Цель исследования — выявить распространенность аутоиммунного тиреоидита у пациентов с ИМР.

Материалы и методы. В исследование было включено 20 пациентов с диагнозом ИМР в возрасте от 18 до 30 лет, согласившихся участвовать в исследовании. Данные были получены от пациентов, посетивших КЦЧЛиПХ им. Евдокимова с диагнозом «идиопатическая мыщелковая резорбция» с 2020 по 2023 г.

В первую очередь всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы, в дальнейшем были взяты анализы крови для изучения таких показателей щитовидной железы, как:

— Т3 общий

— Т3 свободный

— Т4 общий

— Т4 свободный

— Тиреотропный гормон

Результаты. Из 20 обследованных пациентов только у одного были выявлены УЗИ-картина диффузных изменений паренхимы железы по типу ТХ и повышенные значения антител к тиреоидной пироксидазе, что является признаком аутоиммунного тиреоидита.

Вывод. Несмотря на огромный прогресс, достигнутый в биохимическом понимании аутоиммунного заболевания щитовидной железы, его этиология и влияние гораздо более сложны и требуют большего количества междисциплинарных исследований. В настоящее время практически нет контролируемых исследований, посвященных влиянию ТХ на ВНЧС, однако результаты одного исследования ясно показывают хоть и низкую, но распространенность ТХ у пациентов с ИМР.

Литература/References

1. Handelman C.S., Greene C.S. Progressive/idiopathic condylar resorption: an orthodontic perspective // Semin Orthod. 2013;19:55-70.

2. Gunson M.J., Arnett G.W., Milam S.B. Pathophysiology and pharmacologic control of osseous mandibular condylar resorption // J Oral Maxillofac Surg. 2012; 70:1918-1934.

3. Arnett G.W., Gunson M.J. Risk factors in the initiation of condylar resorption // Semin Orthod. 2013;19:81-88.

4. Haskin C.L., Milam S.B., Cameron I.L. Pathogeneis of degenerative joint disease in the human temperomandibular joint // Crit Rev Oral Biol Med. 1995;6: 248-277.

5. Antonelli A., Ferrari S.M., Corrado A. et al. Autoimmune thyroid disorders // Autoimmun Rev. 2015;14:174-80.

6. Chen W.H., Chen Y.K., Lin C.L. et al. Hashimoto’s thyroiditis, risk of coronary heart disease, and L-thyroxine treatment: a nationwide cohort study // J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:109-114.

7. Witebsky R.N., Paine J.R., Egan R.W. Thyroid-specific autoantibodies // Ann NY Acad Sci. 1957;69:669-677.

8. Graham A. Riedel’s struma in contrast to struma lymphomatosa (Hashimoto) // West J Surg. 1931;39:681-689.

9. Zur H.H. Kenntniss der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse (Struma lymphomatosa) // Arch Klin Chir. 1912:219-248.

10. Rose W.E. Studies on organ specificity. V. Changes in the thyroid glands of rabbits following active immunization with rabbit thyroid extracts // J Immunol. 1956;76:417-427.

* * *

Использование интраоперационной навигационной системы при хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица

Д.В. Тибилов, В.М. Михайлюков, А.Ю. Дробышев, М.И. Мисирханова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время лечение пациентов с приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области (ЧЛО) является актуальной проблемой челюстно-лицевой реконструктивной хирургии. Такие дефекты возникают по причине травм, огнестрельных ранений, онкологических операций, в результате чего происходят смещения костных фрагментов, деформация лицевого скелета, оростомы, обширные рубцовые деформации, ведущие к нарушению функций артикуляции, жевания, глотания, слюнотечения [1]. Это сложная группа больных.

Необходимость в выполнении реконструктивных операций на лице возрастает с каждым годом. Причиной тому является рост числа дорожно-транспортных происшествий, а также сохраняющийся высокий уровень бытового травматизма, приводящие к постоянному увеличению числа пострадавших [2].

За последние годы показатель общего травматизма значительно вырос — на 10—17%. Наблюдается рост удельного веса и тяжести сочетанных повреждений [3].

В общей структуре травматизма сочетанные повреждения средней зоны лица составляют до 50—70%. Актуальной общемедицинской проблемой остается лечение пациентов с повреждениями ЧЛО. Доля переломов средней зоны лица среди переломов лицевого скелета варьирует от 19 до 40%, они нередко сопровождаются массивными разрушениями, а по распространенности занимают второе место, уступая только переломам нижней челюсти [4].

Тяжелые травмы средней зоны лица являются причиной развития не только функциональных нарушений, связанных с изменением расположения глазного яблока, нарушений носового дыхания и прикуса, но и значительного обезображивания лица пациента, приводящего, как правило, к тяжелым психическим нарушениям и социальной дезадаптации.

Неправильное или несвоевременное оказание хирургической помощи пациентам с травматическими повреждениями средней зоны лица приводит к возникновению стойких посттравматических дефектов и деформаций [1].

Особенности строения ЧЛО ставят перед челюстно-лицевым хирургом задачу тщательного предоперационного планирования реконструктивного этапа хирургического лечения и интраоперационного контроля правильности выполнения лечебной манипуляции [5].

На современном этапе, в век цифровых технологий существует необходимость качественно нового подхода к планированию и выполнению оперативных вмешательств по устранению дефектов и деформаций лица. На сегодняшний день можно и нужно выполнять реконструктивные операции на лице, максимально точно воссоздавая утраченные анатомические образования и тем самым обеспечивая полную как функциональную, так и эстетическую реабилитацию пациента.

Интраоперационная навигационная система стала широко использоваться в реконструктивно-восстановительных операциях ЧЛО, что может эффективно повысить хирургическую точность и снизить хирургический риск, позволяя тем самым достичь хороших функциональных и эстетических результатов [2].

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица.

Материал и методы. В данном исследовании проведен клинико-рентгенологический анализ лечения 8 пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами скулоорбитального комплекса (СОК) за период 2021—2023 гг. Среди обследуемых лиц преобладали мужчины (63,7%) в возрасте от 18 до 55 лет. Основную долю при этом составила группа пациентов в возрасте от 18 до 25 лет (44,4%). Средние сроки до госпитализации с момента травмы составили 6—12 мес. Таким образом, все обследуемые пациенты на момент госпитализации имели клинические и рентгенологические признаки посттравматических дефектов и деформаций ЧЛО. В 77,3% клинических случаев возникшие деформации являлись следствием дорожно-транспортных происшествий.

Пациентам проводились реконструктивно-восстановительные операции с использованием интраоперационной навигационной системы на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии Российского университета медицины.

В предоперационном периоде с целью получения пространственного представления о форме и локализации дефекта, а также о степени деформации СОК всем пациентам выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) черепа. Данные МСКТ черепа загружали в базу данных интраоперационной навигационной системы Medtronic. Проводилось сопоставление МСКТ черепа пациента с его «зеркальным» отображением. Опираясь на неповрежденную сторону, создавалась модель зоны интереса и выделялась ярким цветом, по которой интраоперационно ориентировался хирург после репонирования костей или установки имплантата /трансплантата.

На интраоперационном этапе производили жесткую фиксацию головы пациента в скобе Mayfild, что позволяло избежать ее смещения после регистрации пациента в нейронавигационной установке.

Далее проводили регистрацию пациента в интраоперационной навигационной системе. Хирург с помощью пойнтера навигационной системы отмечал контрольные точки на лице пациента (пойнтер навигационной системы прикасался к коже лица), после чего происходило совмещение реальной модели (головы пациента) с данными виртуальной модели, загруженной в установке.

Оперативное вмешательство выполняли по следующей методике: субцилиарный разрез кожи, визуализация дефекта дна глазницы. При смещении скуловой кости выполняли внутриротовой доступ к скулоальвеолярному гребню с целью репозиции и фиксации смещенных фрагментов. При отрыве и смещении скуловой кости так же выполнялся доступ к скулолобному сочленению. При значительных деформациях проводили коронарный доступ, комбинированный с субцилиарным и внутриротовым (разрез проводился по краю волосистой части головы по всему периметру от уха до уха), с целью скелетирования и визуализации дефекта и деформации. После репонирования костей и/или установки имплантата/трансплантата контроль его формы и местоположения производили с помощью пойнтера интраоперационной навигационной системы таким образом, чтобы каждая точка поверхности установленного имплантата/трансплантата совпадала с аналогичной точкой виртуальной модели, отображенной на дисплее.

Фиксацию репонированных костей и установленных имплантатов/трансплантатов проводили при помощи мини-пластин и мини-винтов.

Результаты. Клинико-рентгенологический анализ результатов лечения 8 пациентов с дефектами и деформациями средней зоны лица показал широкую перспективу метода виртуального планирования оперативного вмешательства и использования интраоперационной навигационной системы. Для планирования реконструкции лицевого скелета в области костных дефектов было достаточным использование только функции «зеркального» отображения неповрежденной стороны лицевого скелета на область деформации в автоматическом режиме. При этом зона реконструкции выполняла функцию реперных точек в виде виртуального реконструируемого сегмента лицевого скелета, выделяемого на 3D-модели определенным цветом, для интраоперационного контроля позиционирования скуловых, орбитальных имплантатов и трансплантатов.

Выводы:

1. Навигационные системы предлагают очень ценную интраоперационную помощь в сложной черепно-челюстно-лицевой хирургии. Их применение в хирургическом лечении посттравматических дефектов и деформаций ЧЛО позволяет сократить время предоперационного планирования и оперативного вмешательства.

2. Интраоперационная навигационная система помогает хирургу в режиме реального времени контролировать точность выполнения хирургического вмешательства, что в свою очередь влияет на достижение хорошего результата.

Литература/References

1. Безруков В.М., Брусов А.Б., Чучков В.М. Эктопротезы средней зоны лица: основные методы и клинические аспекты их применения в практике челюстно-лицевого протезирования (обзор литературы) // Стоматология. 1999. №1. С. 47-49.

2. Хомутинникова Н.Е., Дурново Е.А., Мишина Н.В. Хирургическая реабилитация пациентов с переломами скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты // Стоматология. 2013. №6. С. 37-40.

3. Baumann A., Sinko K., Dorner G. Late Reconstruction of the Orbit With Patient-Specific Implants Using Computer-Aided Planning and Navigation.// Innovations in craniomaxillofacial. 2015. Vol. 73, is. 12, suppl. S101-S106.

4. Cabalag M.S., Wasiak J., Andrew N.E. et al. Epidemiology and management of maxillofacial fractures in an Australian trauma centre // J. Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Oct. 26.

5. Левченко О.В., Шалумов А.З., Крылов В.В. Использование безрамной навигации для пластического устранения костных дефектов лобно-глазничной локализации // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2011. №3. С. 30-36.

* * *

Современные подходы к лечению продуктивно-деструктивного остеомиелита челюстей

С.А. Трофимов, А.Ю. Дробышев, В.В. Шулаков, Д.Д. Димитрович

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Продуктивно-деструктивная форма хронического остеомиелита челюстей является редким негнойным воспалительным заболеванием. Его этиология и патогенез, как и положение в современной классификации остеомиелитов, до настоящего времени малоизучены и представляют особый научный интерес ввиду проблем диагностики и лечения. Существующие взгляды на причины и механизмы развития этого заболевания в литературе зачастую противоречивы. Представлены бактериальная [1], аутоиммунная и сосудистые теории [2, 3], в которых сделан акцент преимущественно на то или иное звено патогенеза. Основываясь на том, что комплексное лечение хронического остеомиелита должно быть обоснованно с позиции этиологии и патогенеза, представляет интерес анализ имеющихся в международной литературе взглядов на подходы к лечению и обоснованность существующих мнений.

Цель исследования — анализ современных источников литературы с целью акцентуализации современных подходов к лечению продуктивно-деструктивной формы хронического остеомиелита челюстей.

Материал и методы. Проведен обзор и анализ научно-медицинской литературы баз PubMed, Web of Science, UpToDate, Elibrary, CyberLeninka. Поиск статей на русском и английском языках был произведен по ключевым словам: первичный хронический остеомиелит, небактериальный хронический остеомиелит, диффузный склерозирующий остеомиелит, продуктивно-деструктивный остеомиелит.

Результаты. По существующим стандартам лечение первичного хронического (продуктивно-деструктивного) остеомиелита не является специфичным для данной формы патологического процесса. Оно должно быть комплексным и включать в себя как хирургический этап, так и медикаментозную терапию. В частности, традиционными лечебными мероприятиями при этом заболевании считают длительное применение противовоспалительных препаратов стероидного и нестероидного действия, антибиотикотерапию, иммунотерапию, гипербарическую оксигенацию и протоколы хирургических вмешательств, включающих удаление зубов, декортикацию и даже частичную или полную резекцию нижней челюсти. При этом акцент в медикаментозной терапии воспалительного процесса рядом авторов делается именно на противовоспалительный компонент [1—4].

Поскольку этиопатогенез первичного хронического остеомиелита до сих пор окончательно не раскрыт, для его лечения, как и при вторичном хроническом остеомиелите, широко применяется хирургическое лечение в сочетании с антибактериальной терапией. Некоторые авторы считают, что только антибактериальная терапия неэффективна, поскольку при этом заболевании пораженная костная ткань не кровоснабжается, что не позволяет антибиотику поступать в область поражения. Хирургическая тактика в идеальном варианте должна предусматривать полную резекцию пораженных тканей челюсти, но она часто крайне нежелательна, так как может привести к потере значительного объема кости, имеющего жизненно важное значение. По этой причине чаще прибегают к частичной резекции челюсти, что создает угрозу сохранения контаминированных тканей. Это обстоятельство компенсируется проведением антибиотикотерапии [4].

При проведении частичной резекции челюсти подчеркивается важность декортикации по периферии или сегментарной резекции челюсти, так как эта процедура менее агрессивна, более функциональна и эстетична. Она направлена на улучшение питания костной ткани. Хотя хирургическое лечение не может гарантировать абсолютного излечения, декортикация с удалением некротических тканей на ранних стадиях имеет хороший прогноз. Вызывает сомнения обоснованность хирургического вмешательства у детей, поскольку в детском возрасте это может вызвать нарушение роста нижней челюсти [4].

Антибиотики остаются обязательным компонентом лечения острого и вторичного хронического остеомиелита [1], в то время как роль бактериального фактора в развитии первичного хронического остеомиелита, а следовательно целесообразность антибиотикотерапии, остается недоказанной [5]. В последнем случае более обоснованным представляется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидных с целью ликвидации отечно-инфильтративных проявлений и воспалительной контрактуры [3].

Сообщается о благоприятном эффекте памидроната, ибандроната и других бисфосфонатов при применении у пациентов с продуктивно-деструктивным остеомиелитом. Оказывая антирезорбтивное действие на костную ткань, эти препараты замедляют дистрофически-деструктивные процессы в кости и препятствуют потере костной массы. M. Montonen и соавт. опубликовали результаты лечения пациентов с продуктивно-деструктивным остеомиелитом с помощью хлодроната. Применение бисфосфонатов не привело к немедленному обезболиванию, но через 6 мес лечения наблюдалось статистически значимое различие в интенсивности боли между группой пациентов, которым в комплексном лечении был использован хлодронат, и группой плацебо. Эффективность бисфосфонатов при борьбе с болевыми проявлениями диффузного склерозирующего остеомиелита подтверждена и другими исследователями [3, 6—8].

Хотя влияние бисфосфонатов на костную ткань по-прежнему обсуждается, некоторые механизмы их воздействия в последнее время стали очевидными. Как костная алкин-фосфатаза (маркер формирования кости), так и карбокситерминал-телопептид коллагена I типа (маркер костной резорбции) заметно снижались под влиянием памидроната, что обеспечивало его терапевтический эффект при первичном хроническом остеомиелите [3,6].

Поскольку актуальным остается предположение, что первично хронический остеомиелит — это генетически обусловленное заболевание с развитием аутовоспалительного ответа, то помимо нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов оправданным является назначение препаратов второй линии, которые включают метотрексат, анти-ФНОα, сульфасалазин. Однако из-за побочных эффектов при длительном лечении у детей эти препараты следует применять лишь в тяжелых случаях и случаях, резистентных к традиционной терапии [2, 3].

Особенно эффективным является применение ингибиторов фактора некроза опухолей α (ФНОα). Целый ряд авторов считают лечение, направленное на купирование ФНОα, высокоэффективным при диффузном хроническом остеомиелите. Эти препараты улучшают контроль симптомов заболевания и могут рекомендоваться для включения в схемы его консервативного лечения, хотя при развитии бисфосфатного остеонекроза патогенетическое значение ФНОα серьезно снижается [2, 3].

Вывод. Анализ данных литературы показал, что до настоящего времени актуальна проблема лечения пациентов с продуктивно-деструктивной формой хронического остеомиелита челюстей, этиология и патогенез которого остаются не до конца изученными. Это обусловлено относительно малым числом наблюдений (редко встречающееся заболевание); отсутствием единых подходов в диагностике патогенетических механизмов; разобщенностью в вопросах терминологии; отсутствием единой согласованной классификации. Следовательно, отсутствие единых обоснованных с точки зрения этиологии и патогенеза подходов в лечебной тактике требует дальнейшего пристального изучения.

Литература/References

1. Lucidarme Q., Lebrun D., Vernet-Garnier V. et al. Chronic Osteomyelitis of the Jaw: Pivotal Role of Microbiological Investigation and Multidisciplinary Management—A Case Report Antibiotics (Basel). 2022 May; 11(5): 568. Published online 2022 Apr 24. doi:10.3390/antibiotics11050568

2. Georgaki M., Delli K., Paschalidi P. et al. Chronic Osteomyelitis With Proliferative Periostitis of the Mandible in a Child: Report of a Case Managed by Immunosuppressive Treatment // Pediatr Infect Dis J. 2022 Jan 1;41(1):e10-e15.

https://doi.org/10.1097/INF.0000000000003368.

3. Gaal A., Basiaga M.L., Zhao Y., Egbert M. Pediatric chronic nonbacterial osteomyelitis of the mandible: Seattle Children’s hospital 22-patient experience // Pediatr Rheumatol Online J. 2020; 18: 4.

https://doi.org/10.1186/s12969-019-0384-8

4. Bolognesi F., Tarsitano A., Cicciù M. et al. Surgical Management of Primary Chronic Osteomyelitis of the Jaws: The Use of Computer-Aided-Design/Computer-Aided Manufacturing Technology for Segmental Mandibular Resection // J Craniofac Surg. 2020 Mar/Apr;31(2):e156-e161.

https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000006121.

5. Юлдашев И.И., Осипова А.В., Чернов М.А., Петров С.А. Хронический остеомиелит челюсти небактериального проихождения // Уральский науч. вестник. 2023. Т.5, №.2. С. 106-109.

6. Heimes D., Kämmerer P.W. Bisphosphonate-treatment of secondary chronic osteomyelitis of the jaw — a case report // J Surg Case Reports. 2023. Vol(5): May rjad270.

https://doi.org/10.1093/jscr/rjad270

7. Gonzalez Vazquez E., Martin Pedraz L., Galindo Zavala R. et al. Is zoledronate a safe and effective treatment option in chronic nonbacterial osteomyelitis? // An Pediatr (Engl Ed). 2023;98:142—5.

https://doi.org/10.1016/j.anpede.2022.09.011

8. Кугушев А.Ю., Лопатин А.В., Ясонов С.А., Грачев Н.С. Опыт использования таргетной терапии при диффузно-склерозирующем остеомиелите челюстей у детей//Head and Neck. Голова и шея. 2020;8(3):44-53.

* * *

Развитие патологии зубочелюстной системы у пациентов с акромегалией

А.Р. Хасанов¹, Э.А. Меликов¹, Л.К. Дзеранова², А.Ю. Дробышев¹

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»

Введение. Акромегалия — заболевание, характеризующееся избыточной секрецией соматотропного гормона (СТГ). Основной причиной гиперпродукции СТГ является аденома передней доли гипофиза [1]. Чрезмерная выработка гормона роста у взрослых пациентов приводит к изменению анатомии практически всех органов и систем организма, развитию общесоматических заболеваний и при поздней диагностике увеличивает риск преждевременного летального исхода.

Основными жалобами данной группы пациентов являются: головная боль, общая слабость, увеличение размера конечностей. Изменения лица включают в себя деформацию, увеличение объема костной ткани в области надбровных дуг, нередко увеличение носа [2]. Определенные признаки, позволяющие врачу-стоматологу выявить заболевание на ранних стадиях, занимают особое место в диагностике. К ним относится развивающаяся под действием СТГ и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1, IGF-I) нижнечелюстная макрогнатия, соответствующая III классу скелетной зубочелюстной аномалии и проявляющаяся дизокклюзией зубных рядов в дистальных отделах [3], тремы, увеличение в объеме языка.

В ходе данной работы создан и совершенствуется алгоритм диагностики, последующего лечения зубочелюстных аномалий у пациентов с акромегалией, что делает данное исследование актуальным.

Цель исследования. В ходе исследования анализируется распространенность и прорабатывается единый алгоритм диагностики зубочелюстных аномалий у пациентов с акромегалией. Полученные в ходе исследования данные лягут в основу для проведения дальнейших исследований в сфере реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями и сопутствующей акромегалией в анамнезе. Результаты исследования предполагается использовать для оптимизации и усовершенствования протоколов обследования пациентов, в том числе в клинической практике врача-стоматолога, врача-эндокринолога для последующего лечения и реабилитации [4—6].

Материал и методы. Исследование проводится на базах ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Обследовано 40 пациентов, находящихся на этапе медикаментозного, хирургического, радиолучевого лечения аденом гипофиза или коррекции уровня соматотропного гормона и ИФР-1. Пациентам проводились общеклинические, лучевые методы исследования (КЛКТ, ОПТГ), МРТ-головного мозга + МРТ височно-нижнечелюстного сустава, ведение фотопротокола пациентов (фото внешнего вида и фото в полости рта), лабораторное исследование гормонального статуса пациентов, заполнение опросника о качестве жизни пациентов.

Результаты. Наиболее распространенными жалобами пациентов были в 90% случаев затруднения пережевывания пищи, в 20% — нарушение речеобразования за счет увеличения размеров языка (70%), вторичной адентии и измененного положения нижней челюсти. У 30% больных увеличение в объеме тканей языка привело к возникновению синдрома обструктивного апноэ сна.

Выводы:

1. Исходя из проводимого нами исследования, выявлено, что конфигурация лица изменена за счет чрезмерного роста нижней челюсти (85%), увеличения концевого отдела носа (80%) и объема нижней губы (50%).

2. Большое влияние на появление выраженных скелетных аномалий имеет длительность заболевания и воздействие в данный период повышенного и, при этом длительное время не подвергающегося коррекции, уровня ИФР-1.

3. Влияние на органы и ткани СТГ и ИФР-1 в среднем более 5 лет необратимо меняет морфологию костей лица и челюстей.

Литература/References

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. М.: Изд-во «Геотар-Медиа», 2024.

2. Xiaopeng Guo, Tian Meng, Jiuzuo Huang et al. 3D Facial Analysis in Acromegaly: Gender-Specific Features and Clinical Correlations // Frontiers in Endocrinology. 2018

https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00722

3. Suojanen J., Hodzic Z., Palotie T., Stoor P. CAD/CAM Engineered Patient-Specific Impants as a Reposition Device in Le Fort I and Modified Subcondylar Osteotomies: Case Report of Facial Deformity Correction in Acromegaly // Craniomaxillofacial Trauma & Reconstruction. 2020. Vol. 13(3). P. 226-236.

4. Дробышев А.Ю., Анастасов Г. Основы ортогнатической хирургии. М.: Изд-во «Печатный город», 2007.

5. Drobyshev A.Y., Kurakin K.A., Drobysheva N.S., Merzhvinskaya E. Evalution of soft tissue changes in orthognathic surgery by means of CBCT superimposed surfaces // Intern J Oral and Maxillofacial Surg. 2011. Oct. Vol. 40, Is.10. P.1082.

6. Ваулина Д.С., Скакунов Я.И., Редько Н.А., Дробышев А.Ю. Фотопротокол пациента как инструмент общения и метод обследования. Мат-лы 18-го Всерос. стомат. форума 11—13.02.2021, Москва, Россия // Рос. стоматология. 2021;14(3):25-64.

* * *

Анатомо-топографическая характеристика подглазничного отверстия

А.А. Чахов, У.К. Чахова

ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К Аммосова», Якутск, Россия

В настоящее время на стоматологическом приеме значительная часть врачебных вмешательств требуют проведения адекватной местной анестезии [1, 2—9]. Одним из необходимых ориентиров определения топографии подглазничного отверстия является расстояние от подглазничного отверстия до нижнего края глазницы [10—12]. При этом для выполнения безопасной и эффективной инфраорбитальной анестезии необходимо определить точную локализацию подглазничного отверстия.

Цель исследования — изучить вариабельность топографии подглазничного отверстия для ее применения в инфраорбитальной анестезии.

Материал и методы. Краниометрическое, рентгенологическое исследование проводилось на базах стоматологической поликлиники Клиники ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», а также стоматологической клиники ООО «Евростом+» (Якутск). Краниометрическое изучение анатомических материалов проводили на паспортизированных верхних челюстях — 56 (возраст объектов составляет от 36 до 58 лет), на основе данных компьютерной томографии — 65. Исследование выполнялось с применением методов антропологических исследований В.П. Алексеева, Г.Ф. Дебец (1964).

Результаты. Расстояние от подглазничного отверстия до нижнего края глазницы у мужчин варьировало в пределах от 4,23+0,21 до 10,81+0,15 мм, где средний показатель был на уровне 7,27+0,18 мм, а у женщин — 4,04+0,22; 10,25+0,16 и 6,83+0,16 мм соответственно. При этом горизонтальный размер подглазничного отверстия у мужчин колебался в пределах от 1,88+0,14 до 5,51+0,09 мм, а средний показатель составил 2,98+0,10 мм, а у женщин — 1,93+0,05; 3,51+0,02, 2,42+0,03 мм, а вертикальный размер подглазничного отверстия у мужчин от 2,21±0,14 до 6,26±0,07 мм, средний показатель — 3,68±0,10 мм, женщин — 2,57±0,04; 5,43±0,08; 3,55±0,06 мм соответственно.

Вывод. Полученные краниометрические показатели вариабельности расстояния от подглазничного отверстия до нижнего края глазницы, а также размеров подглазничного отверстия должны учитываться при поиске подглазничного отверстия инъекционной иглой при проведении инфраорбитальной анестезии с целью точного определения локализации целевого пункта и профилактики травмы сосудисто-нервного пучка.

Литература/References

1. Чахов А.А., Ушницкий И.Д. Роль и значение анатомо-топографических особенностей нижней челюсти при проведении мандибулярной анестезии // Якутский мед. журнал. 2017;3(59):116-118.

2. Чахов А.А., Ушницкий И.Д., Борисов Н.И. и др. Анатомо-топографическая характеристика вариабельности показателей угла ветви нижней челюсти // ЭНИ Забайкальский мед. вестник. 2018;3:87-92.

3. Ушницкий И.Д., Чахов А.А., Винокуров М.М. и др. Клиническая характеристика способов блокады нижнего луночкового нерва // Якутский мед. журнал. 2019;4(68):103-105.

4. Чахов А.А., Ушницкий И.Д., Исаков Л.О. Модифицированный способ ментальной анестезии по методу Маламед // Эндодонтия Today. 2019;4(17):12-15.

https://doi.org/10.36377/1683-2981-2019-17-4-12-15

5. Чахов А.А., Ушницкий И.Д., Колосова О.Н. и др. Клиническая характеристика динамики психофизиологических показателей на этапах стоматологического приема при использовании модифицированного способа мандибулярной анестезии // Якутский мед. журнал. 2020; 3(71):53-57.

https://doi.org/10.25789/YMJ.2020.71.14

6. Ушницкий И.Д., Чахов А.А., Пинелис И.С. и др. Проведение мандибулярной анестезии по методу Гоу-Гейтс // Якутский мед. журнал. 2021;2(74):38-43.

https://doi.org/10.25789/YMJ.2021.74.10

7. Чахов А.А., Ушницкий И.Д. Персонифицированный подход в определении глубины погружения иглы при мандибулярной анестезии // Якутский мед. журнал. 2022;1(77):58-61.

https://doi.org/10.25789/YMJ.2022.77.15

8. Ушницкий И.Д., Чахов А.А. Клиническая значимость ширины ветви нижней челюсти в мандибулярной анестезии // Cafedra-Кафедра. Стоматологическое образование. 2022;80:22-25.

9. Чахов А.А., Ушницкий И.Д. Анатомо-топографическая характеристика взаимосвязи ширины ветви нижней челюсти и глубины погружения иглы в мандибулярной анестезии // Рос. стоматология. 2022;3(15):10-15.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20221503110

10. Чахов А.А. Ушницкий И.Д., Дьячковская Т.К. и др. Клиническая характеристика факторов и средств, влияющих на эффективность и безопасности местной анестезии в стоматологии // Стоматология. 2018;4:77-81. 27.

https://doi.org/10.17116/stomat20189704177

11. Ушницкий И.Д., Чахов А.А., Винокуров М.М. и др. Современная концепция патофизиологических механизмов болевого синдрома, психоэмоционального напряжения и их профилактика на стоматологическом приеме // Стоматология. 2018;6(97):67-71.

https://doi.org/10.17116/stomat20189706167

12. Ушницкий И.Д., Чахов А.А., Пинелис И.С. и др. Характеристика методов и средств местной анестезии в клинической стоматологии // Якутский мед. журнал. 2022;2(78):113-117.

https://doi.org/10.25789/YMJ.2022.78.29

* * *

Опыт проведения сочетанной операции на челюстно-лицевой области у пациента с ингибиторной формой гемофилии

А.О. Чернышева, Д.С. Шинкевич

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрав России, Москва, Россия

В Российской Федерации число больных гемофилией составляет 10—14 на 100 тыс. мужчин, в том числе 400 человек страдают ингибиторной формой гемофилии [1, 2].

Большинство пациентов с гемофилией могут получить необходимую медицинскую помощь только в специализированных гематологических стационарах из-за высоких рисков развития фатальных геморрагических осложнений. Поэтому при госпитализации в профильные учреждения проводится максимально возможное медицинское обследование, в которое также входит профилактический или предоперационный осмотр врача-стоматолога. Учитывая необходимость применения общего обезболивания для любого вида хирургического лечения, в том числе для хирургической санации полости рта, целесообразно проведение сочетанных операций у данной категории пациентов.

Сочетанные операции — одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных заболеваний, при которых показано оперативное лечение, позволяют избежать риска повторного развития осложнений, психологически легче переносятся пациентами, дают возможность сократить срок нетрудоспособности и пребывания в стационаре, что значительно удешевляет экономическую составляющую лечения. Развитие хирургических малоинвазивных методов и адекватное анестезиологическое пособие пациента также положительно влияет на проведение сочетанных оперативных вмешательств [3].

Вопросы сочетанного хирургического лечения пациентов с ингибиторной формой гемофилии в современной медицинской литературе освещены недостаточно, а общепринятых стандартов и протоколов лечения пациентов с такой патологией не существует.

Принимая во внимание вышесказанное, приводим собственный опыт хирургического лечения больного ингибиторной гемофилией A.

Цель исследования — совершенствование и повышение безопасности выполнения хирургических манипуляций у пациентов с гемофилией путем разработки метода проведения сочетанных операций.

Материал и методы. Материалы истории болезни, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.

Пациент А., 34 лет, болен тяжелой формой гемофилии A, осложненной наличием ингибитора. Обратился в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ с целью эндопротезирования левого коленного сустава по поводу его деформирующего артроза. Из анамнеза выяснено, что заболевание проявлялось преимущественно поражением органов опоры и движения в виде гемартрозов и гематом мягких тканей. Ингибитор фактора VIII выявлен около 6 лет назад. Больному был выполнен ряд хирургических вмешательств на фоне общей заместительной гемостатической терапии (ОЗГТ) rFVIIIA: частичная резекция оссификата правого тазобедренного сустава, эндопротезирование правого коленного сустава. В послеоперационном периоде на правом тазобедренном суставе проводились перевязки под общей анестезией, активное дренирование остаточной полости. После эндопротезирования правого коленного сустава послеоперационный период протекал с осложнениями. На 7-е сут сформировалась подкожная гематома, из линии швов выделялась застойная кровь, отмечалось длительное заживление послеоперационной раны.

На консультации стоматолога-хирурга перед предстоящим эндопротезированием левого коленного сустава был диагностирован хронический периодонтит зуба 3.8.

Местный осмотр. Конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта свободное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.

Коронковая часть зуба 3.8 полностью разрушена ниже уровня слизистой более 5 мм. Корень частично закрыт разрастаниями слизистой оболочки окружающей десны. Перкуссия зуба 3.8 болезненная.

При выборе метода обезболивания предпочли эндотрахеальный наркоз, так как местная анестезия наносит дополнительную травму мягким тканям, повышая риск развития распространенной гематомы. На совместном консилиуме врачей — гематолога, анестезиолога, ортопеда-травматолога и стоматолога-хирурга было принято решение эндопротезирование левого коленного сустава и удаление 3.8 зуба осуществить одновременно под единой общей анестезией. Такой подход позволял сократить количество хирургических операций, а также минимизировать риск геморрагических осложнений в интра- и постоперационном периодах.

В качестве предоперационной подготовки пациенту проведена ОЗГТ (Эптаког альфа 7,2 мг 1р./2сут). Назначение и контроль за проведением ОЗГТ осуществлял врач гематолог-трансфузиолог.

Ход операции. Эндопротезирование левого коленного сустава и удаление зуба 3.8 проводили одномоментно. Удаление 3.8 зуба выполняли по общепринятому методу, интраоперационного кровотечения не было. С целью местного гемостаза лунка ушита сближающим П-образным швом до ишемизации (побеления) окружающей слизистой оболочки. Во время эндопротезирования левого коленного сустава было достаточно сильное кровотечение, кровопотеря составила 1000 мл. После операции проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия, ОЗГТ. На область левой щеки назначен холод сроком до суток.

Послеоперационный период. Первые несколько суток послеоперационный период протекал относительно гладко, пациенту проводились ежедневные перевязки раны в полости рта и коленного сустава. По рекомендации врача-травматолога пациент приступил к занятиям лечебной физкультурой. На 7-е сут утром из лунки развилось интенсивное кровотечение (постоянно сплевывал алую кровь в пакет). Пациент предъявлял жалобы на общую слабость, головокружение. Объективные показатели: АД 158/110 мм рт. ст., пульс 120/мин, видимый кожный покров бледный, дыхание учащено. Пациенту каждые 2 ч вводили препарат Коагил VII без эффекта. При осмотре открывание рта свободное, в лунке удаленного зуба 3.8 огромный сгусток крови, из-под сгустка интенсивное кровотечение, кровь алого цвета. Натяжение швов ослабло, что привело к утрате их функции. Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1,7 мл сгусток удален, сняты швы, лунка туго тампонирована гемостатической губкой, наложен П-образный шов и 1 узловой шов. Важно отметить, что прокол иглой при проведении местной анестезии производился только в места будущих швов. Кровотечение прекратилось. Назначен холод на область левой щеки. После проведенных манипуляций АД 143/103 мм рт. ст., пульс 128/мин, что связано с развитием гиповолемического шока. Асептическая повязка левого коленного сустава пропитана геморрагическим отделяемым, наложен один дополнительный шов.

На следующий день кровотечение возобновилось с прежней интенсивностью. На момент осмотра показатели крови: гемоглобин 98 г/л (норма 130—160 г/л); гематокрит 0,267 г/л (норма 0,40—0,48 г/л); эритроциты 3,12*10¹²/л (норма 4,0—4,5*10¹²/л); лейкоциты 9,2*10⁹/л (норма 4,0—9,0*10⁹/л); тромбоциты 400*10⁹/л (норма 180—320*10⁹/л). В полости рта отмечается кровотечение из отверстия П-образного шва с язычной стороны. Остановка кровотечения при помощи аргонового аппарата не принесла результата. Выполнена тугая тампонада марлевой турундой, пропитанной 3% раствором перекиси водорода и помещенной между корнем языка и альвеолярным отростком нижней челюсти. Интенсивность кровотечения уменьшилась. Врачом-гематологом проведена коррекция ОЗГТ. Дополнительно ввели транексамовую кислоту (500 мг в/в однократно), криосупернатант 750 мл в/в капельно. С целью устранения анемии и гиповолемического состояния больному перелили 1 дозу эритроцитарной взвеси. Продолжено введение препарата Коагил VII по 9,6 ЕД каждые 2 часа. Повязка в области левого коленного сустава незначительно пропитана лизированной кровью.

На следующие сутки в полости рта пациент сплевывал слюну с примесью крови, самостоятельно менял турунды с раствором перекиси водорода. Больше кровотечение из лунки зуба 3.8 не возобновлялось. Проведена корректировка ОЗГТ: препарат Коагил заменен препаратом Новосэвен 10 мг каждые 3 часа в/в. Рекомендовано возобновление занятий ЛФК.

Швы снимали на 19-е сут, отметили формирование костного секвестра в области края лунки с язычной стороны, которое закончилось к 26-м сут, после чего секвестр удалили. Окончательная эпителизация лунки наступила на 33-е сутки. Средняя скорость эпителизации лунки составила 4% в сутки, что является нормой.

Важно отметить, что наибольшее по интенсивности и частоте эпизодов наружное кровотечение было из раны в полости рта, в отличие от раны в области левого коленного сустава. Такое обстоятельство обусловлено богатой васкуляризацией тканей лица, а также высокой подвижностью тканей ретромолярной области во время разговора, при жевании и глотании, что само по себе может приводить к расхождению краев раны и кровотечению.

Результаты и выводы. Таким образом, анализ полученных данных показал, что проведение сочетанных хирургических вмешательств у пациентов с тяжелой формой гемофилии A, осложненной ингибитором VIII фактора, остается сложной задачей.

Хирургические вмешательства в полости рта (удаление нижнего зуба мудрости) в сочетании с хирургическими операциями на нижних конечностях (тотальное эндопротезирование коленного сустава) следует проводить в условиях гематологического стационара под общим обезболиванием в сопровождении общей заместительной гемостатической терапии.

Послеоперационный период на всем его протяжении требует повышенного внимания врача-хирурга и врача-гематолога, так как имеется высокая вероятность развития отсроченного кровотечения. Проведение сочетанных операций у гематологических пациентов является возможным при условии тщательного их планирования.

Литература/References

1. Зозуля Н.И., Андреева Т.А., Вдовин В.В., Перина Ф.Г. Регистр пациентов с ингибиторной формой гемофилии в Российской Федерации // Вопросы физиологии и патологии системы гемостаза. 2018. С. 186-188.

2. Зозуля Н.И., Чернов В.М., Тарасова И.С., Румянцев А.Г. Нерешенные вопросы оказания медицинской помощи пациентам с ингибиторной формой гемофилии в России // Рос. журнал дет. гематологии и онкологии. 2019. №6. С. 26-30.

3. Федоров А.В., Кригер А.Г., Колыгин А.В., Кочатков А.В. Одномоментные операции. Терминология ( обзор литературы и собственное предложение ) // Хирургия. 2011. 7. С. 72-76.

* * *

Клинические и функциональные особенности дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков с односторонним анкилозирующим поражением

В.А. Шейфер, О.З. Топольницкий, Р.Н. Федотов, С.В. Яковлев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — тяжелое заболевание, характеризующееся полным или неполным, костным или фиброзным сращением суставных поверхностей мыщелкового отростка нижней челюсти и височной кости. Патология преимущественно возникает в раннем детском возрасте и характеризуется анатомическими, функциональными, эстетическими нарушениями челюстно-лицевой области, которые прогрессируют вместе с ростом ребенка, что приводит к инвалидизации и снижению социальной адаптации [1—3].

Клинические проявления дисфункции ВНЧС у пациентов после перенесенного одностороннего анкилоза разнообразны и зачастую не соответствуют тяжести заболевания. Пациентам, находящимся на многоступенчатой реабилитации, проводится большое количество хирургических вмешательств, которые, с одной стороны, направлены на восстановление функции пораженного сустава, а с другой, становятся предикторами к появлению новых нарушений [4, 5].

Цель исследования — изучить клинические и функциональные особенности ВНЧС у детей и подростков после перенесенного одностороннего анкилозирующего поражения.

Материал и методы. Было обследовано 65 пациентов от 7 до 18 лет с односторонним анкилозом ВНЧС в анамнезе, которые получали лечение на базе отделения детской челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

С целью изучения функции ВНЧС у данной группы пациентов был выбран комплекс методов, позволяющий выявить признаки дисфункции:

1. Опрос ребенка и родителей с целью выявления жалоб.

2. Сбор анамнеза, включающий сведения о ранее проведенном лечении.

3. Клинический осмотр:

а) анализ положения головы и контуров лица в фас и профиль;

б) анализ функционального состояния ВНЧС (пальпация в области ВНЧС и определение траектории движения нижней челюсти, определение степени открывания рта, выявление шумов и боли при различных движениях нижней челюсти);

в) осмотр полости рта.

4. Фотопротокол лица и зубов.

5. Функциональные методы исследования ВНЧС (аксиография, электромиография).

6. На каждого пациента заполнялась анкета, включающая в себя анамнез заболевания, субъективные ощущения в области ВНЧС, результаты обследования сустава.

Результаты. У 38 (58%) пациентов встречалось открывание рта менее 3 см, однако жалобы на ограничение открывания рта предъявляли только 24 (37%) пациента; при широком открывании рта 2 (3%) пациента жаловались на незначительную болезненность в области ВНЧС. И только 1 (1,5%) имел жалобы на утомляемость жевательных мышц во время приема пищи.

При осмотре полости рта у 37 (57%) пациентов отмечались признаки нарушения окклюзии. Стоит отметить, что благодаря адекватному ортодонтическому пособию на всех этапах реабилитации частоту встречаемости признаков нарушения окклюзии удается снизить на финальных этапах реабилитации. Дефлекция нижней челюсти в сторону пораженного сустава встречалась у 65 (100%) пациентов.

Электромиографическое исследование (ЭМГ) жевательных мышц показало: снижение биоэлектрической активности жевательной мышцы на стороне поражения и увеличение биоэлектрической активности на противоположной стороне; снижение биоэлектрической активности височной мышцы на пораженной стороне и увеличение на противоположной.

Пациенты, находящиеся на этапе ортодонтического лечения, имели противоречивые данные ЭМГ ввиду адаптации к нестабильным окклюзионным контактам.

При проведении аксиографического исследования отмечались следующие изменения: снижение траектории резцового пути, несимметричные суставные траектории, несовпадение и значительное укорочение кривых латеротрузии.

Выводы:

1. Анализ результатов основных и дополнительных методов обследования пациентов выявил функциональные изменения ВНЧС и жевательных мышц.

2. Пациенты с односторонним анкилозом редко имеют жалобы, несмотря на наличие выраженных функциональных нарушений со стороны сустава.

3. Опираясь на эти данные и сопоставляя их с другими нашими исследованиями, мы формируем понимание, как и на каких этапах реабилитации можно усовершенствовать алгоритм помощи пациентам данной группы с целью повышения качества и эффективности лечения.

Литература/References

1. Каспарова Н.Н. Вторичный деформирующий остеоартроз и костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава у детей: Дисс…д.м.н. М., 1978. 259 с.

2. Корсак А.К., Лапковский В.И., Зенькевич Ю.В. Комплексное лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков // Педиатрия. Восточная Европа. 2017. Т.5, №3. С. 305-316.

3. Anchlia S., Dhuvad J., Shah J.C. Temporomandibular Joint Ankylosis Release: 17 Years of Experience with 521 Joints // J Maxillofac Oral Surg. 2019 Jun;18(2):190-196.

4. Kaban L.B., Bouchard C., Troulis M.J. A protocol for management of temporomandibular joint ankylosis in children // J Oral Maxillofac Surg. 2009 Sep;67(9):1966-1978.

5. Roychoudhury A., Yadav P., Bhutia O. et al. Growth Outcome and Jaw Functions Are Better After Gap Arthroplasty Plus Costochondral Graft Reconstruction Than Gap Arthroplasty Alone in Pediatric Temporomandibular Joint Ankylosis Patients: A Cluster Randomized Controlled Trial // J Oral Maxillofac Surg. 2021 Dec;79(12):2548-2561.

* * *

Уранопластика с использованием лоскута с языка при широких двухсторонних расщелинах верхней губы и нёба

С.В. Яковлев, О.З. Топольницкий, М.А. Першина, А.П. Гургенадзе, С. Саидасанов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Врожденные пороки челюстно-лицевой области занимают особое место среди врожденных пороков и второе место среди всех пороков развития человека, из которых 88% приходится на врожденные расщелины верхней губы и нёба.

Врожденная двухсторонняя расщелина верхней губы и нёба является самым тяжелым пороком развития среди расщелин, который характеризуется выраженными структурными и функциональными нарушениями, «обезображивающими» лицо и отрицательно влияющими на социальный и психологический статус пациентов.

Среди различных форм расщелины верхней губы и нёба двухсторонняя расщелина является наиболее сложной с точки зрения устранения анатомических нарушений, функции и эстетики лица.

Лечение пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и нёба остается до настоящего времени одной из сложнейших задач челюстно-лицевой хирургии. В последние годы во всем мире отмечается тенденция раннего восстановления строения и функции органов, близкой к нормальной, тем самым устраняя или уменьшая влияние факторов, препятствующих правильному развитию.

При выполнении хирургического вмешательства по поводу врожденной расщелины нёба необходимо устранить анатомические нарушения — расщелину, удлинить мягкое нёбо и сузить средний отдел глотки. Положение межчелюстной кости, ширина расщелины нёба, нередко встречающееся асимметричное положение фрагментов мягкого нёба, его значительное укорочение, связанное с недоразвитием нёбных пластин, положение сошника создают трудности при планировании лечения такой группы пациентов. Об этом говорит и большое количество осложнений, встречающихся у детей, оперированных по поводу этой патологии: в подавляющем большинстве случаев это дефекты в переднем отделе твердого нёба, короткое рубцово-измененное мягкое нёбо с нарушением речи. Все это требует выполнения большего количества хирургических вмешательств и влияет на рост и развитие средней зоны лица, сужение верхней челюсти, недоразвитие базиса верхней челюсти и нарушение окклюзии [1—3].

Цель исследования — обосновать эффективность применения усовершенствованного метода устранения врожденной двухсторонней расщелины нёба с использованием лоскута с языка.

На кафедре детской челюстно-лицевой хирургии было прооперировано 25 пациентов с врожденной двухсторонней расщелиной верхней губы и нёба, возрастной группы 3—18 лет обоих полов.

Уранопластика с использованием лоскута с языка проводилась в три этапа. Первый этап — велопластика, при которой выполнялись максимальное сужение небно-глоточного кольца и ретротранспозиция мягкого нёба с сохранением расщелины фронтального отдела твердого нёба. Вторым этапом, через полгода, выкраивался лоскут с языка и ушивался с заранее подготовленным ложем в переднем отделе твердого нёба. На 16-е сут после первой операции проводилось отсечение питательной ножки с языка и закрытие расщелины переднего отдела твердого нёба.

Получены следующие результаты: не выявлено ни одного случая появления послеоперационных дефектов, минимизированы рубцовые изменения, получено подвижное с максимальным удлинением мягкое нёбо.

Лоскут на питающей ножке с языка является надежным пластическим материалом, позволяющим закрыть расщелину твердого нёба любых размеров в переднем отделе.

Таким образом, предлагаемая методика устранения врожденной двусторонней расщелины верхней губы и нёба с использованием лоскута с языка позволяет:

— надежно закрыть расщелину в переднем отделе твердого нёба;

— получить достаточной длины и подвижное мягкое нёбо;

— создать условия для последующей костной пластики расщелины альвеолярного отростка.

А использование лоскута с языка без мышечного слоя не вызывает его деформацию и не ухудшает подвижность.

Литература/References

1. Lian Ma, Xia Zhou. Double Tongue Flaps for Anterior Huge Palatal Fistula Closure // Intern. Open Access Journal of American Society of Plastic Surgeons. 2019: 7(5).

2. Мамедов Ад. А., Дудник О.В., Чертихина А.С. и др. Анализ методов лечения детей с двусторонней расщелиной верхней губы и нёба в период сменного прикуса // Стоматология дет. возраста и профилактика. 2020. Т.20 (3). С. 184-189.

3. Чуйкин С.В., Давлетшин Н.А., Кучук К.Н. и др. Анализ результатов и осложнений уранопластики у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба // Проблемы стоматологии. 2020. Т.16, №1. С. 133-138.

* * *

Малоинвазивные органосохраняющие методы лечения при кистозных образованиях челюстей в период детского возраста с применением раствора карнуа

С.В. Яковлев, Р.Н. Федотов, Д.Ш. Мамаджанов, А.М. Ризаханова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Кератокистозная одонтогенная опухоль и амелобластома представляют собой внутрикостную доброкачественную опухоль эпителиального происхождения и могут проявляться как монокистозные и мультикистозные образования. Эти кистозные образования характеризуются агрессивностью течения и частыми рецидивами [1, 2]. При хирургическом лечении (марсупиализация, экскохлеация с последующим кюретажем полости) удаления оболочки кератокистозной одонтогенной опухоли и амелобластомы не происходит в полной мере, а добиться полного удаления оболочки кистозных образований удается только при радикальном хирургическом лечении (блок-резекция верхней/нижней челюсти в пределах здоровых тканей). У детей данный метод хирургического лечения усугубляется нарушением роста и возникновением вторичных деформаций костей лицевого черепа. Для них критерием выбора служат не радикальные, а органосохраняющие методы лечения с наименьшим количеством рецидивов. Экскохлеация с одномоментной обработкой раствором Карнуа может стать золотым стандартом лечения кератокистозных одонтогенных опухолей и амелобластом у детей, так как уменьшается травматизация и радикальность оперативного вмешательства, а также процент рецидивов [3].

Впервые раствор Карнуа упоминается в 1887 г. Его использовали для гистологической консервации тканей нематод. А первое сообщение о его применении в челюстно-лицевой хирургии датируется первой половиной XX в. (1933 г.): в лечении кистозных доброкачественных новообразований челюстей раствор описывается в работах Золлингера и Катлера [4]. Данный раствор имеет фиксирующий, прижигающий и гемостатический эффект, способен проникать в губчатые пространства костной ткани (в среднем 1,5 мм), разрушать клеточную стенку и ядерный аппарат с повреждением цепочечной структуры ДНК доброкачественных новообразований челюстей [3, 5]. Состав раствора Карнуа состоял из хлорида железа 1 гр., хлороформа 3 мл, ледяной уксусной кислоты 1 мл, этилового спирта 96% 3 мл. Существует множество модификаций раствора Карнуа, самые используемые среди них:

— хлорид железа 1 гр., хлороформ 3 мл, ледяная уксусная кислота 1 мл, этиловый спирт 96% 3 мл;

— хлороформ 3 мл, ледяная уксусная кислота 1 мл, этиловый спирт 96% 6 мл;

— этиловый спирт 96% 3 мл, ледяная уксусная кислота 1 мл;

— хлорид железа 1 гр., ледяная уксусная кислота 1 мл, этиловый спирт 96% 6 мл;

— этиловый спирт 95%, уксусная кислота 75% с соотношением компонентов 2:1 (модификация В.В. Лебедева и С.Б. Буцан).

Область его применения в хирургии на данный момент — это кератокистозная одонтогенная опухоль и амелобластома, имеющие высокий риск рецидива. По данным ряда авторов, использование этого раствора имеет ряд преимуществ. В частности, вместо резекции челюсти при лечении образований используется более органосохраняющая операция — экскохлеация с одномоментной обработкой дефекта раствором Карнуа. Также исследовано влияние этого раствора на сосуды и нервы. При экспозиции в течение 3 мин риск повреждения сосудисто-нервного пучка, а также развития васкулопатий сведен к минимуму [6]. Вместе с тем такой вид оперативного вмешательства уменьшает койко-дни по сравнению с более радикальными методами лечения, а также длительность восстановления в послеоперационном периоде без значительных осложнений.

Актуальность. Уменьшение травматизации и количества рецидивов при хирургических вмешательствах является одной из важнейших задач не только в детской челюстно-лицевой хирургии, но и во всей медицине в целом.

Дефекты костей лицевого черепа после ранее проведенных обширных операций по поводу удаления новообразования вызывают нарушение различных функций, таких как жевание, речь, сопровождаются дыхательными нарушениями, длительным реабилитационным периодом. Такие дефекты причиняют и физические, и психоэмоциональные страдания пациентам и их родителям.

Цель исследования — произвести оценку эффективности применения раствора Карнуа при хирургическом лечении кератокистозных одонтогенных опухолей и амелобластом у детей.

Материал и методы. На базе кафедры детской челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова планируется исследование с участием не менее 80 пациентов с диагнозами: «кератокистозная одонтогенная опухоль» и «амелобластома». Критериями отбора пациентов будет являеться возраст с 3 до 18 лет, отсутствие признаков озлокачествления заболевания, отсутствие психосоматических расстройств и сопутствующих заболеваний (заболевания в компенсированной форме). Пациенты будут разделены на 4 группы: 1-я группа — экскохлеация с одномоментной обработкой образовавшегося дефекта раствором Карнуа (20 пациентов); 2-я группа — экскохлеация с кюретажем образовавшегося дефекта (20 пациентов); 3-я группа — марсупиализация новообразования (20 пациентов); 4-я группа — блок-резекция новообразования с одномоментным замещением дефекта свободным реваскуляризированным трансплантатом из гребня подвздошной кости (20 пациентов). В исследование также будет включен анализ архивных историй болезни тех пациентов, которые проходили лечение с этой патологией в течение последних 10 лет. В период госпитализации всем пациентам будет проведен фотометрический анализ, КЛКТ/МСКТ до и через 6—12—24 мес после оперативного вмешательства, также будет выполнен сравнительный анализ полученных результатов с данными контрольных групп и статистическая обработка полученных данных.

Выводы. Будет проведен анализ выполненной работы, на основании которого будет составлен алгоритм лечения детей с кератокистозной одонтогенной опухолью и амелобластомой.

Литература/References

1. Palanisamy J.C., Jenzer A.C. Ameloblastoma. 2023 Jul 3. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. PMID: 31424749.

2. Pogrel M.A. The keratocystic odontogenic tumor // Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013 Feb;25(1):21-30, v.

https://doi.org/10.1016/j.coms.2012.11.003. Epub 2012 Dec 4. PMID: 23218985.

3. RU 2 773 504 C1 — номер патента. Авторы, Правообладатели: Лебедев В.В., Буцан С.Б.

4. Cutler E.C., Zollinger R. The use of sclerosing solutions in the treatment of cysts and fistulae // Am J Surg. 1933. Vol. 19, №3. P. 411-418.

5. Voorsmit R.A., Stoelinga P.J., van Haelst U.J. The management of keratocysts // J Maxillofac Surg. 1981. Nov;9(4):228-236.

https://doi.org/10.1016/s0301-0503(81)80049-5. PMID: 6172530.

6. Лебедев В.В., Буцан С.Б. Использование раствора Карнуа и его модификаций для уменьшения количества рецидивов после хирургического удаления кератокистозных одонтогенных опухолей и амелобластом: систематический обзор // Вестник Московского университета. Серия 16. Биология. 2019;74(2):135-145.