Анализ психоэмоционального статуса пациентов как прогностический фактор удовлетворенности результатами эстетического стоматологического лечения. (Обзор литературы)

В последние годы наблюдается стремительное развитие рынка эстетической медицины. Одной из основных причин является коррекция дефектов внешности. Источником возникновения потребностей людей в эстетической медицине является не только возможность устранить возрастные изменения, но и желание избавиться от внутреннего дискомфорта и поднять свою самооценку. Обращения к пластическим хирургам и косметологам приобретают все более массовый характер [1]. Рост востребованности эстетической медицины с 2000 г. составил 200%, а в комплексе с пластической хирургией к 2012 г. — 300% [2]. По данным Американского общества эстетической пластической хирургии (ASAPS), в 2017 г. отмечалось увеличение популярности пластической хирургии на 5,1%. Согласно данным Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS), в 2016 г. в России было проведено 158 тыс. эстетических операций, в Японии — 209 тыс., во Франции — 259 тыс., в Испании — 226 тыс. Увеличение популярности косметологических процедур отмечается не только на Западе. По количеству проведенных эстетических манипуляций Иран к 2018 г. достиг уровня Бразилии и Турции [3].

В настоящее время эстетическая медицина популяризируется как инструмент улучшения психоэмоционального состояния пациента. Подавляющая часть пациентов пытается побороть имеющиеся комплексы по поводу своей внешности и решить определенные психологические проблемы с помощью эстетической коррекции. Однако нереализация данных мотивов служит поводом к неудовлетворенности результатами качественно проведенного лечения и, как следствие, росту количества конфликтных ситуаций. В связи с увеличением количества необоснованных жалоб пациентов, неудовлетворенных результатами проведенного эстетического лечения, изучение психоэмоционального статуса пациентов является актуальной проблемой. Частота выявления психологических особенностей личности в амбулаторной практике составляет около 40% [4], а среди пациентов эстетических хирургов варьируется в пределах 18—52% [5, 6].

К особенностям личности пациентов, нуждающихся в эстетическом лечении, авторы относят такие состояния, как замкнутость, напряженность, импульсивность, трудности коммуникации, подозрительность, внушаемость [7]. По данным других авторов, у 70% пациентов, обратившихся по поводу эстетического лечения, отмечается повышенный уровень тревожности [8]. У подавляющей части пациентов эстетической медицины выявляется депрессивная симптоматика. В 20—30% случаев отмечаются расстройства невротического характера, включая ипохондрическое и обсессивно-компульсивное расстройства [9]. Дисморфофобия встречается у 7—15% пациентов эстетической медицины. Авторами отмечается, что следствием дисморфофобии является «ненасытность» пациентов эстетической медицины, выражающаяся в постоянном желании совершенствовать свою внешность [10]. Основным поводом для обращения за эстетическим лечением служат стрессовые ситуации, трудности в личной жизни, невозможность найти хорошую, достойную работу [11]. В большинстве случаев проведение успешного эстетического лечения благотворно влияет на самооценку, эмоциональное и психическое состояние, а также положение в обществе [12]. Пациентов эстетической медицины подразделяют на 2 категории: к первой относятся пациенты с внутренней мотивацией, где главной целью проведения эстетического лечения является повышение самооценки, ко второй — пациенты с внешней мотивацией, желающие устроить свою личную жизнь. Несмотря на трудность проведения четкой границы между данными категориями, доказано, что пациенты с внутренней мотивацией гораздо чаще удовлетворены результатами проведенного лечения и, таким образом, достигают своих целей [13].

Важно отметить, что эстетическая стоматология является одним из подразделов эстетической медицины и имеет свои особенности. Успех эстетического стоматологического лечения от момента записи пациента на первичную консультацию до полного окончания лечебных манипуляций напрямую зависит от профессиональной компетенции врача-стоматолога и его способности находить индивидуальный подход к каждому пациенту. Ввиду этого появилась необходимость в структурировании алгоритма обследования пациентов в стоматологической практике. Обследование в эстетической стоматологии предполагает комплексный подход, включающий в себя не только анализ клинических параметров, но и обязательное предварительное тестирование с целью выявления психологических особенностей личности пациентов и мотивации к проведению эстетического лечения.

В последнее время проблема коммуникации врача-стоматолога с пациентом становится все более актуальной в эстетической стоматологии, так как специфика этого направления тесно связана с внутренней неудовлетворенностью пациента своей внешностью. Каждый пациент — это индивидуальная личность со своей мотивацией к проведению эстетического лечения и видением его результатов. Важно обратить внимание врача-стоматолога на необходимость учитывать психологические особенности личности пациента для того, чтобы более эффективно общаться с ним и избегать конфликтных ситуаций, необходимо учитывать возможную лабильность его нервной системы.

Попытки типологического подхода к изучению личности предпринимались еще с древних времен. Так, Гиппократ (460—377 гг. до н.э.) описывал четыре типа темперамента: сангвиник, холерик, меланхолик и флегматик. Однако у большинства людей наблюдается смешение черт разных психотипов. По мнению многих специалистов, логичнее разделять пациентов на основании таких противоположных качеств индивида, как повышенная возбудимость и тормозимость [14]. Именно эти особенности типа личности обусловливают непереносимость стрессовых ситуаций.

Психоэмоциональное напряжение оказывает влияние на качество стоматологической помощи, уровень удовлетворенности пациентов, частоту посещения ими врача-стоматолога [15]. Жизни современного человека сопутствует постоянное чувство тревоги. У психически здорового человека тревога является результатом реакции организма на стрессовые ситуации и после адаптации исчезает. Однако если человек не способен адаптироваться к стрессу, то его организм будет пребывать в постоянном состоянии тревоги и страха. Патологическое состояние тревоги проявляется постоянным и беспричинным волнением, беспокойством и чувством внутреннего напряжения [16]. Значимость личностных факторов в развитии тревоги позволила разделить ее на личностную, характеризующуюся готовностью к ответу на любую тревожную ситуацию в целом, независимо от интенсивности раздражающего фактора, и реактивную (ситуационную), определяющуюся отношением человека к стрессовым факторам в конкретный момент [17]. В то время как у психически устойчивых людей тревога носит ситуационный характер и не связана с личностной тревожностью, у пациентов с невротическими расстройствами страх и тревога отчетливо коррелируют с личностными чертами [18]. С точки зрения оказания стоматологической медицинской помощи категория пациентов с повышенным уровнем тревоги требует дополнительного времени, особенного внимания и подходов к лечению и расценивается врачами как «ненадежная». Отдельно стоит отметить невозможность спрогнозировать удовлетворенность результатами лечения среди тревожных пациентов. В свою очередь, агрессивность таких пациентов и их склонность к сутяжничеству представляет собой опасность для врача-стоматолога.

Таким образом, обзор литературы, посвященный особенностям психологического статуса пациентов, обращающихся по поводу эстетического стоматологического лечения, позволил установить потребность в анализе причин неудовлетворенности его результатами, поскольку повышение качества оказания медицинской помощи и снижение количества конфликтных ситуаций в настоящее время остается актуальным.

Цель исследования — обобщение данных литературы, отражающих особенности психоэмоционального статуса пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением.

Поиск научных публикаций по рассматриваемой теме проведен во всемирной библиографической и реферативной базе данных Scopus за 2013—2023 гг. (https://www.scopus.com), в электронном каталоге Российской государственной библиотеки (https://dlib.rsl.ru/), Web of Science (https://www.webofknowledge.com),MedLine(https://www.nlm.nih.gov/bsd/medline.html), The Cochrane Library (https://www. cochranelibrary.com), в каталоге научной электронной библиотеки (https://www.elibrary.ru) за 2013—2023 гг., а также рассмотрены официальные документы на сайтах Российской справочной правовой системы «Консультант Плюс» (www.konsultantplus.ru) и Министерства здравоохранения Российской Федерации (www.rosminzdrav.ru).

При поисковых словосочетаниях aesthetic dental restoration, dental treatment, psychological status of the patient, satisfaction with the results of treatment и поиске в режиме Title — Abstract — Keywords в базе данных Scopus (по состоянию на 2023 г.) были найдены 87 319 научных статей, в которых рассматриваются проблемы удовлетворенности пациентов результатами эстетического стоматологического лечения, оценки качества стоматологической помощи. Наукометрическая оценка отечественных публикаций по поисковым запросам «эстетическая реставрация зубов», «эстетическая стоматология», «психологический статус пациента», «удовлетворенность результатами лечения» (базы данных https://www.elibrary.ru и https://dlib.rsl.ru/) позволила создать первичные списки публикаций по всем учитываемым типам (статьи в журналах, диссертации, книги, отчеты, материалы конференций, патенты, депонированные рукописи). Поиск был произведен одновременно в названии публикации, в аннотации, в ключевых словах. С поисковыми запросами «эстетическая реставрация зубов» — 4753 публикации, «удовлетворенность результатами лечения» — 2358 работ, «психологический статус пациента» — 6967 работ. Из этих публикаций при просмотре и ручной сортировке составлен общий массив из 138 отечественных публикаций. Последующий автоматизированный анализ данного списка с использованием систем добавления результатов поиска в подборку и поиска среди найденных результатов (https://www.elibrary.ru) показал, что статьи в рецензируемых научных журналах составили 58,3%, материалы научно-практических конференций, съездов, симпозиумов — 24,1%, диссертации — 5,2%, книги — 4,2%, патенты — 3%, отчеты — 0,8%.

Согласно данным, представленным в исследованиях N.A. Ross, Q. Todd, N.N. Saedi (2015), наибольшую заинтересованность в проведении эстетического лечения пациенты проявляют в возрасте 22—49 лет, однако пик обращаемости приходится на 40—49 лет [19]. Стоит отметить, что лишь 39% пациентов при обращении в клинику имеют объективные причины, остальные же руководствуются мнением родственников и друзей относительно их внешности (21%), мотивированы рекламой в глянцевых журналах (16%) и социальных сетях (15%). По результатам анкетирования, опубликованным A. Afkham-Ebrahimi, 92% респондентов ожидают, что проведение эстетического лечения сделает их более раскрепощенными; 84% заявляют, что лечение изменит их жизнь в лучшую сторону; 71% считают, что это повысит их самооценку; 43% надеются на улучшение взаимоотношений с окружающими, а 34% верят, что от этого зависит их личное счастье [20].

В проведенных ранее исследованиях было установлено, что успех эстетического лечения зависит от тщательного планирования, основанного на диагностике не только функциональных параметров, но и с обязательным учетом представлений пациента о своей внешности. Мотивация к проведению эстетической коррекции и определенные черты характера предполагают разделение пациентов на три группы. Согласно классификации, первая группа пациентов считается наиболее благополучной, так как мотивацией к лечению у них является повышение качества жизни. Вторую группу составляют пациенты, зависимые от социальных проблем. К третьей группе относятся пациенты с лабильной нервной системой, пре- и психотической категории. Для минимизации количества конфликтных ситуаций, основанных на неудовлетворенности пациентов результатами лечения, врачу важно оценить психоэмоциональное состояние пациента, принадлежность его к конкретному психотипу [21].

Качество и эффективность проведенного эстетического стоматологического лечения во многом зависят не только от профессиональной компетенции стоматолога, но и от индивидуального психологического подхода врача к каждому пациенту. Л.Ю. Орехова и соавт. провели исследование, в котором установили взаимосвязь между психологическими особенностями личности пациента и его отношением к своему стоматологическому статусу. По результатам корреляционного анализа авторы подтвердили наличие зависимости между психологическими параметрами и стоматологическим индексами, характеризующими состояние полости рта. Проведенное тестирование пациентов по методике Т. Лири выявило тесную связь межличностных отношений пациентов и показателей стоматологического статуса [22].

Индивидуальный подход, учитывающий характеристики конкретного пациента, позволяет составить персонализированный план лечения с целью повышения эффективности оказания медицинской помощи и прогнозирования результатов [1, 23, 24].

В пилотном исследовании, проведенном с 2016 по 2017 г. в Португалии, оценивали психосоциальное влияние эстетики зубов пациентов стоматологического профиля на демографические показатели. Исследование, проведенное на 623 пациентах, показало, что люди с более низким доходом, с неполным прорезыванием зубов, которые ранее не обращались по поводу эстетического лечения зубов и которым не нравилась их собственная улыбка, демонстрировали большую психосоциальную зависимость от эстетики зубов. Кроме того, авторами было отмечено, что особенности, оказывающие влияние на психосоциальное воздействие эстетики зубов, должны быть определены до начала лечения [25]. Соблюдение таких рекомендаций позволяет составить индивидуальный план лечения, отвечающий ожиданиям пациента.

По мнению ряда авторов, психологические особенности личности пациента, его уверенность в себе и уровень самооценки являются основой социального успеха. Удовлетворенность пациента результатом эстетического стоматологического лечения очень важна как с морально-этической, так и финансовой точки зрения. А.В. Коваленко в своем обзоре указывает на то, что психологическая реакция и степень удовлетворенности пациента исходом эстетического лечения во многом зависит от того, насколько результат совпадает с ожиданиями пациента [26]. Не стоит недооценивать этап планирования эстетического лечения, включающего анализ жалоб и пожеланий пациента.

В.А. Журбенко в своем обзоре отмечает важность адекватной оценки психоэмоционального состояния пациента, что позволит врачу-стоматологу повысить эффективность оказания стоматологической помощи. В статье сформулированы и описаны характеристики психоэмоционального состояния пациента на стоматологическом приеме. Автор делает вывод о важности предварительного анализа психологических особенностей личности пациента с целью индивидуального подхода и выработки тактики проведения лечебно-профилактических мероприятий [27]. Результаты проведенного исследования Т.Н. Шаровой в стоматологической клинике Дальневосточного государственного медицинского университета показали, что психоэмоциональное напряжение пациента на стоматологическом приеме чаще связано с негативным опытом предыдущего лечения. Стоит обратить внимание, что более выражен этот критерий у группы пациентов с острой болью и у мужчин. Негативный опыт стоматологического лечения в прошлом вынуждает пациентов откладывать санацию полости рта на неопределенное время, что негативно сказывается на их стоматологическом статусе [28].

Ф.В. Семенов в своем исследовании, в котором приняли участие 327 человек, подтвердил наличие взаимосвязи между психосоциальным благополучием и внешним видом. При этом 87% респондентов отмечали, что их самовосприятие и самооценка напрямую зависят от внешности. Таким образом, автор делает вывод, что, чем раньше будут проведены мероприятия по улучшению эстетики лица пациента, тем выше вероятность того, что это окажет положительное влияние на уровень самооценки и жизни пациента в целом [29]. В американском исследовании 2007 г. были выделены «факторы риска» неудовлетворенности пациентов результатами лечения. К ним относятся такие параметры, как молодой возраст, мужской пол, завышенные требования к результатам лечения, депрессия, тревога, дисморфофобия, расстройства личности, протест или отсутствие поддержки со стороны близких и родственников, неустроенная личная жизнь [30]. Опасность для врача-стоматолога представляет агрессивность таких пациентов и их склонность к сутяжничеству. О.О. Янушевич и соавт. в своем обзоре делают вывод, что проблемы неблагоприятного исхода оказания стоматологической помощи в виде судебного разбирательства одинаково актуальны для медицинских учреждений и организаций всех форм собственности. Кроме того, авторы провели анализ жалоб конфликтных пациентов, послуживших основанием для обращения в судебные инстанции [31]. Категория конфликтных пациентов занимает отдельное место в практике врача-стоматолога. В.А. Загорский в своем обзоре рассматривал причины возникновения конфликтов в процессе стоматологического лечения. Автор описал основные психологические типы конфликтогенного поведения пациентов, а также способы предотвращения спорных ситуаций на стоматологическом приеме [32]. Врачу-стоматологу необходимо принимать во внимание деструктивные формы поведения пациентов, чтобы минимизировать возможные риски конфликтов и судебных разбирательств.

Для оценки психологического статуса стоматологического пациента наряду с другими общепринятыми методами применяют психологические тесты (MMPI, Айзенка, Люшера, Спилбергера–Ханина и т.д.). П.И. Петров и соавт. оценили психоэмоциональное состояние пациента перед стоматологическим вмешательством с помощью теста «Конструктивный рисунок человека», предложенного психологами А.В. и В.В. Либиными. Было обследовано 387 пациентов стоматологического профиля, обратившихся в стоматологическую поликлинику в Уфе. В ходе исследования была выявлена зависимость между результатами проведенного психологического тестирования и характером переживаний пациента [33].

В связи с ускорением ритма жизни и повышением количества стрессовых ситуаций в последнее время наблюдается рост числа пациентов с хроническим психоэмоциональным напряжением. Реакция пациента на хронический стресс определяется его личностными особенностями. Д.С. Петелин в рамках обзора обобщил данные о роли хронического эмоционального напряжения в развитии ряда соматических заболеваний. Известно, что ответная реакция индивида на раздражающие факторы напрямую зависит от уровня психоэмоционального состояния человека. У одних личностей стресс является необходимым звеном адаптации, у других — влияет на развитие различных заболеваний, оказывая разрушающее действие на организм в целом [34]. Д.В. Михальченко и соавт. исследовали взаимосвязь между психоэмоциональным состоянием пациента и развитием осложнений в хирургической стоматологии. Авторы делают вывод, что применение седативных препаратов при лечении больных с осложнениями при дентальной имплантации с целью стабилизации психоэмоционального состояния способствует профилактике развития периимплантита [35]. А.С. Щербаков и соавт. в своем исследовании также подтверждают роль психогенного характера в развитии бруксизма [36].

В реакции человека на стрессорные воздействия играют роль катехоламины. Отмечается, что у пациентов, пребывающих в состоянии тревоги и стресса, определяется повышенный уровень адреналина и норадреналина в крови и моче. З.М. Гасанова и соавт. в своем обзоре делают вывод, что влияние стрессорных факторов сопровождается гиперпродукцией катехоламинов, что приводит к повышению артериального давления, уровня глюкозы в крови, коронарного кровотока, а также учащению сердечных сокращений. Однако стоит отметить, что у людей, предрасположенных к состоянию тревожности, страха и депрессии, в условиях стресса преобладает секреция адреналина над норадреналином. Противоположное соотношение характерно для решительных личностей, которые испытывают чувство агрессии и решительности в схожей ситуации [37].

В течение многих лет проводилось большое количество рандомизированных и описательных исследований на тему эмоционально-личностных особенностей пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме. Д.Б. Брагин и соавт. по результатам проведенного исследования разработали экспресс-тест ситуационной тревожности пациентов для повышения качества лечения. Предложенная методика позволяет быстро и эффективно измерить уровень тревоги у пациентов различного лечебного профиля [38]. Кроме того, известны признаки, по которым врачу-стоматологу будет достаточно просто выявить психоэмоциональное напряжение пациента в стоматологическом кресле. Тревожные пациенты взволнованно смотрят на врача и столик с инструментами, принимают напряженную позу, сильно сжимая ручки кресла, которая описывается в литературе как «синдром белого халата».

Для более детального изучения профиля личности пациента с учетом его клинико-социальных характеристик используют Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI) в модификации Л.Н. Собчик (1977). Выделяют 5 типов психоэмоциональных реакций человека: депрессивная, тревожная, ипохондрическая, астеническая и истерическая. Депрессивная реакция человека сопровождается апатией, безразличием и плохим настроением. Для тревожной реакции характерно внутреннее напряжение, страх перед медицинским вмешательством, а также излишняя обеспокоенность результатом лечения. Ипохондрическая реакция проявляется повышенным беспокойством о своем здоровье и обилием жалоб. Для астенической реакции характерна повышенная слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость и психическая (эмоциональная) лабильность. Истерическая реакция сопровождается демонстративностью, экспрессивностью, желанием привлечь к себе внимание окружающих и вызвать чувство сострадания.

Многочисленные исследования подтверждают, что отношение пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний напрямую зависит от особенностей личности и отношения к своему здоровью в целом. J. Dudley и соавт. провели систематический обзор психологических методик тестирования пациентов. Целью их исследования являлась оценка степени удовлетворенности пациентов результатами лечения, а также определение уровня обеспокоенности своим здоровьем. Авторы приходят к выводу, что при нормальном отношении (нормогнозии) пациенты адекватно оценивают состояние своего здоровья, методично выполняют рекомендации врача, регулярно посещают стоматолога с целью профилактического осмотра, при гипернозогнозии пациенты склонны переоценивать значение симптомов болезни, при гипонозогнозии — недооценивать. Стоит отметить, что гипернозогностический тип сопровождается значительным повышением уровня тревоги [39]. Такое состояние значительно осложняет проведение лечебных мероприятий, а также снижает уровень удовлетворенности пациента результатами лечения.

Отдельно стоит обращать внимание на мотивацию пациента к проведению эстетического стоматологического лечения. L.G. Davis и соавт. провели метаанализ статей по рандомизированным исследованиям на тему психосоциального воздействия эстетики зубов на пациентов стоматологического профиля. Авторы утверждают, что большинство пациентов считают улучшение внешнего вида улыбки главным фактором, оказывающим влияние на их положение в обществе и профессиональную карьеру. Внутреннее самоощущение человека характеризуется таким понятием, как «состояние дискомфорта». Испытывая внутренние сложности и не осознавая это, пациенты часто пытаются решить свои жизненные трудности путем улучшения внешнего вида своей улыбки [40]. Следует серьезно отнестись к пожеланиям пациента и объективно оценивать показания для проведения художественной реставрации. Стоит помнить, что иногда существует необходимость междисциплинарного подхода для достижения желаемого для пациента результата. Важно перед началом лечения уведомить пациента о частоте и продолжительности посещений, а также стоимости лечения.

Таким образом, обобщение данных литературы показало, что предварительная оценка психоэмоционального статуса пациента перед проведением эстетического стоматологического лечения может являться прогностическим фактором удовлетворенности его результатами и значительно повысить качество оказываемой помощи [1, 6, 21, 31]. В стоматологической практике могут быть использованы различные методики оценки психоэмоционального статуса пациента. Однако окончательное мнение о том, какая тактика является предпочтительной, на сегодняшний день не сформировано. Индивидуальный подход к каждому пациенту, тщательное планирование предстоящего лечения, тщательный сбор анамнеза с учетом не только жалоб, но и пожеланий пациента, оценка поведенческих реакций и предыдущего опыта общения пациента с докторами — все это необходимо учитывать для успеха предстоящего эстетического стоматологического лечения и профилактики конфликтных ситуаций, связанных с неудовлетворенностью пациентов его результатами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.