Хирургическая стоматология

Комплексное лечение больных с различными заболеваниями слюнных желез

В.В. Афанасьев, М.Р. Абдусаламов, С.М. Курбанов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Katz и Gundlach в 1991 г. впервые описали результаты сиалэндоскопии. В дальнейшем был создан учебный центр сиалэндоскопии в г. Женева (European Sialendoscopy Training Center 2002 г.) для разработки данного метода лечения и диагностики заболеваний слюнных желез (СЖ). Актуальность эндоскопии в диагностике и лечении СЖ подтверждалась результатами большого количества работ разных авторов (Nahlieli, 1999, 2001, 2007; F. Marchal, 2001, 2002, 2003; H. Iro, 2010; M. Koch, 2016; C.M. Ziegler,1999) и др. Все авторы указали на возможность удаления камней с использованием эндоскопической техники. Однако успешность при получении положительных результатов лечения различна. В то же время у части пациентов получены отрицательные результаты из-за наличия анатомических особенностей протоковой системы СЖ. В связи с этим и разрабатывались новые методы для более успешного проведения эндоскопического лечения [1—8].

Цель работы. Повышение эффективности диагностики и лечения больных с различными заболеваниями СЖ с использованием метода сиалэндоскопии.

Материал и методы. Всего мы провели комплексное обследование и лечение 61 пациента (34 женщины — 56% и 27 мужчин — 44%) в возрасте от 20 лет до 94 лет с различными заболеваниями СЖ. Для обследования и лечения использовали эндоскопическую технику Karl Storz («Карл Шторц») системы Erlangen, модель «All-in-one». Использовали в качестве контроля общие, частные и специальные методы исследования (всего 169). У большинства больных (39, 64%) диагностировали слюннокаменную болезнь. У 87% из них камень локализовался в поднижнечелюстной и у 13% — в околоушной СЖ. У 17 (28%) пациентов диагностировали хронический сиалодохит (у 14 больных без наличия камня и стеноза протока, у 2 диагностировали врожденный стеноз, у 1 — приобретенный стеноз). У 5 (8%) больных патологии с помощью эндоскопа не выявили, несмотря на признаки ретенции слюны и периодические обострения хронического сиаладенита. Сиалэндоскопию проводили в период ремиссии заболевания. Для этого предварительно осуществляли последовательное расширение естественного устья протока для введения зонда сиалэндоскопа d=1,1 или 1,6 мм. Введение сиалэндоскопа проводили с предварительным введением в проток физиологического раствора. При наличии малого d устья (меньше чем 0,5 мм) предварительно осуществляли пластику нового устья протока по методу проф. В.В. Афанасьева. Всех больных разделили на 3 группы. В 1-ю группу (диагностическую) вошли 32 (52%) пациента, у которых сиалэндоскопию использовали с целью подтверждения или выявления различных заболеваний СЖ. Во 2-ю группу (лечебно-диагностическую) вошли 26 (43%) пациентов, у которых сиалэндоскопию применили для вспомогательной операции во время проведения литотрипсии. В 3-ю группу вошли 3 (5%) пациента, у которых сиалэндоскопию также применили для ассистирования во время сиалолитотрипсии с лазерным литотриптером.

Обсуждение. У 29 (91%) больных 1-й группы (диагностической) по результатам диагностической сиалэндоскопии и других дополнительных методов обследования установили следующие диагнозы: слюннокаменную болезнь выявили у 7 пациентов; хронический сиалодохит без наличия конкремента — у 14 больных; врожденный стеноз выводного протока — у 2 больных; рубцовое сужение поднижнечелюстного протока в результате ранее перенесенного удаления камня — у 1 больной. У 5 пациентов при проведении сиалэндоскопии патологии в протоках СЖ не обнаружили. При этом у 3 (9%) больных из 32 констатировали отсутствие визуализации камня при сиалэндоскопии, в то время как по результатам компьютерной томографии СЖ было подтверждено наличие камней и установлены их размеры. 2-я группа (лечебно-диагностическая сиалэндоскопия) включала 26 больных. В качестве успешной манипуляции она была расценена у 20 (77%) пациентов, которым удалось удалить единичные или множественные камни с помощью корзинки сиалэндоскопа. Также сиалэндоскопию использовали в качестве контролирующего метода для визуализации наличия осколков после удаления камней с использованием литотрипсии. Из них у 17 (из 20) были удалены камни с одновременным проведением пластики нового устья протока. У 3 пациентов (из 20) слюнные камни удалили без пластики устья протока в связи с большим диаметром его устья. Отрицательные результаты получили у 6 (23%) пациентов в результате различных причин, например, при расположении камней во внутрижелезистом отделе протока, наличии малого диаметра или анатомических особенностей протока. Сиалэндоскопическое ассистирование во время литотрипсии (3-я группа) выполнили у 3 (5%) пациентов. Двум из них провели дистанционную ударно-волновую литотрипсию и одному — внутрипротоковую лазерную контактную литотрипсию. Во всех случаях камни располагались в поднижнечелюстном протоке (у двух — во внутрижелезистой его части, у одного — в среднем отделе). Всем им провели пластику нового устья протока.

Вывод. Диагностическая сиалэндоскопия позволила выявить различные заболевания слюнных желез в 91% случаев. Лечебно-диагностическая сиалэндоскопия дала положительный результат в 77% клинических случаев. С помощью сиалэндоскопии можно оценить состояние протоков слюнных желез, выявить различные заболевания слюнных желез (наличие конкремента, протоковые деформации, сиалодохит и т.д.), а также проводить дифференциальную диагностику этих заболеваний. Сиалэндоскопия является альтернативной методу сиалографии у пациентов с аллергией на йодистые препараты. В качестве лечения сиалэндоскопию целесообразно использовать для удаления слюнных камней диаметром до 4—5 мм, а также контроля оставшихся конкрементов и их осколков. Сиалэндоскопия показана как метод ассистирования во время и после проведения ударно-волновой литотрипсии слюнных камней.

Литература

1. Katz P. Endoscopy of the Salivary Glands. Ann Radiol (Paris). 1991;34:110-113.

2. Nahlieli O, Baruchin AM. Endoscopic technique for the diagnosis and treatment of obstructive salivary gland diseases. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1999;57(12):1394-1401.

3. Nahlieli O, Shacham R, Zagury A, et al. The ductal stretching technique: an endoscopic-assisted technique for removal of submandibular stones. Laryngoscope. 2007;117(6):1031-1035.

4. Marchal F, Dulguerov P. Sialolithiasis Management: The State of the Art. Archives of Otolaryngology — Head and Neck Surgery. 2003;129:951-956.

5. Iro H, Zenk J, Koch M. Modern Concepts for the Diagnosis and Therapy of Sialolithiasis. HNO. 2010;58:211-217.

6. Koch M, Mantsopoulos K, Schapher M, et al. Intraductal Pneumatic Lithotripsy for Salivary Stones with the Stone Breaker: Preliminary Experience. Laryngoscope. 2016;126:1545-1550.

7. Афанасьев В.В., Абдусаламов М.Р., Курбанов С.М. Хирургическое лечение заболеваний и повреждений слюнных желез с основами сиалэндоскопии. Атлас; под общ. ред. Афанасьева В.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020;180-193: Гл. 6. Сиалэндоскопия.

8. Афанасьев В.В., Абдусаламов М.Р., Курбанов С.М. Слюннокаменная болезнь — сиалолитиаз. Под общ. ред. Афанасьева В.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2023.

* * *

Применение техники осознанности при комплексном лечении пациентов с ксеростомией

В.В. Афанасьев, Н.А. Сирота, Н.С. Винокуров

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Согласно отечественным и зарубежным источникам, ксеростомия возникает на фоне различных общих заболеваний организма, снижения активности ацинарной ткани слюнных желез (СЖ), приема различных медикаментозных средств или как следствие психосоматических заболеваний и радиотерапии злокачественных заболеваний челюстно-лицевой области, особенно щитовидной железы.

Ксеростомия также является ведущим симптомом различных синдромов, включающих патологию слюнных желез, относящихся к сиаладенозу.

В.В. Афанасьев (2015) указал, что 51% пациентов с сиаладенозом приходится на группу пациентов пожилого возраста, 38% — II периода зрелости. Ксеростомия была диагностирован у 9% больных, страдавших дистрофическими заболеваниями СЖ преимущественно неврогенного генеза или синдромом Шегрена.

Различные исследования показали, что психологические нарушения, эмоциональная нестабильность могут играть значимую роль в развитии ксеростомии. Появление ксеростомии у эмоционально нестабильных пациентов можно объяснить различными нейрофизиологическими, нейрохимическими и нейробиологическими изменениями, связанными с психосоциальными расстройствами. Поскольку СЖ регулируются вегетативной нервной системой, процессы, влияющие на уровни медиаторных веществ в этой системе, влияют и на функцию СЖ. В литературе описаны данные об обратной взаимосвязи состояния СЖ и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Так, удаление околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез приводило к развитию патологии в желудочно-кишечном тракте. Установлено, что у всех пациентов с гипогонадизмом происходило двустороннее увеличение околоушных желез, снижалась скорость слюноотделения и увеличивалась вязкость слюны — до 1 см на разрыв [1—3].

Учитывая, что ксеростомия возникает на фоне реактивно-дистрофических изменений СЖ, которые являются полиэтиологическими заболеваниями, становится ясно, что ее лечение должно быть комплексным.

Лечение пациентов с ксеростомией является преимущественно консервативным и осуществляется, как правило, в амбулаторных условиях. Оно заключается в стимуляции функции СЖ и лечении заболеваний, способствующих развитию ксеростомии.

А.А. Ирмияев показал эффективность метода лечения, основанного на использовании наружных блокад в области СЖ раствором новокаина (лидокаина) и 5% раствором мексидола: у 68% пациентов автору удалость достичь положительных результатов. Также для лечения ксеростомии использовалась симптоматическая терапия в виде искусственных заменителей слюны. Новые заменители слюны выпускаются в форме гелей, жидкостей для полоскания рта или спреев, воссоздавая свойства слюнного секрета, содержат антимикробные вещества, обладают буферными и реминерализующими свойствами [4].

Также в последнее время для лечения больных ксеростомией начали использовать медитации и психологические методы лечения [5—7].

Цель исследования. Совершенствование методов лечения больных ксеростомией.

Материал и методы. Всего мы провели комплексное обследование и лечение 31 пациента с истинной ксеростомией, протекавшей на фоне сиаладеноза. Для диагностики использовали частные и общие методы обследования (сиалография, сиалометрия, определения вязкости слюны, анкетирование пациентов до и после симптоматического лечения и анкетирование для психологического исследование выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised — SCL-90-R)).

Психологическое лечение пациенты проводили в домашних условиях. Им выдавали опросник и написанную методику упражнения техники осознанности. Пациенты выполняли упражнения утром и вечером. В течение 10 дней пациент заполнял специальный бланк опросника до выполнения техники осознанности и после ее выполнения. Сначала он оценивал свое эмоциональное состояние до выполнения упражнения (этап 1) и после выполнения техники (этап 3). Время выполнения упражнений (этап 2) занимало 5—10 мин. Результаты опросника пациенты записывали в дневник (электронный или бумажный). Психологическое состояние до и после лечения и результаты терапии определяли с помощью повторного использования опросника SCL-90-R.

Результаты. Результаты лечения показали, что число пациентов, выходящих за границы нормы показателя соматизации до лечения, составило 19±7% и после лечения достоверно снижалось: 3±3%, число пациентов, выходящих за границы нормы любого показателя также уменьшалось: до лечения данный показатель составлял 52±9%, после лечения — 19±7%.

Отклонение показателя обсессивности и компульсивности до лечения составило 3±3%, после отклонений не было.

Число пациентов, выходящих за нормы межличностной сензитивности, не отличалось от показателей прошлой шкалы.

Число пациентов, выходящих за границы депрессии и нормы тревожности до и после лечения, не имело достоверных различий.

Число пациентов, выходящих за границы нормы враждебности, фобии, психотизма и паранойи до и после лечения, также не имело достоверных различий.

Число пациентов, выходящих за границы нормы индекса ADD (дополнительные вопросы), до лечения составило 16±6% и после — 3±3%.

Число пациентов, выходящих за границы нормы индекса GSI (общий индекс тяжести симптомов), составило 10±5% до терапии, а после — отклонений не было.

Число пациентов, выходящих за границы нормы индекса PST (общее число утвердительных ответов), было 10±5%, после — 3±3%.

Число пациентов, выходящих за границы нормы индекса PSD (индекс наличного симптоматического дистресса), было 10±5%, после лечения отклонений не наблюдали.

Коррекция психоэмоционального статуса у пациентов с ксеростомией с использованием психологической техники осознанности «Майндфулнесс» (Mindfulness) позволила достоверно снизить число пациентов с такими показателями, как «норма любого показателя» и «соматизация».

После проведения психологической техники осознанности «Майндфулнесс» больные ксеростомией чувствовали себя значительно лучше, сухость рта переносилась ими без прежних страданий, статистический анализ показал достоверное улучшение эмоционального состояния пациентов. Также количество отклонений по количеству показателей приблизилось к пациентам контрольной группы.

Все пациенты после лечения отметили улучшение своего эмоционального состояния.

Следует отметить, что, несмотря на положительный результат психотерапии больных ксеростомией, объективного увеличения секреции не обнаружили.

Выводы. Полученные данные показали необходимость совершенствования комплекса лечения пациентов с установленным диагнозом «ксеростомия» путем внедрения немедикаментозной психотехники осознанности «Майндфулнесс» (Mindfulness).

Литература

1. Афанасьев В.В., Винокурова О.Ю., Ордашев Х.А. и др. Анализ заболеваний слюнных желез по данным клиники хирургической стоматологии челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов войн г. Москвы. Рос. стоматол. журнал. 2015;19:3:27-29.

2. Longman LP, et al. The clinical assessment of oral dryness is a significant predictor of salivary gland hypofunction. Oral diseases. 2000;6:366-370.

https://doi.org/10.1111/j.1601-0825.2000.tb00128.x

3. Степаненко Р.С. Оценка состояния слюнных желез у мужчин при гипогонадизме и его лечении: Дис. ... канд. мед. наук. М.: МГМСУ; 2014.

4. Ирмияев А.А. Клинико-фармакологическое обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении больных с ксеростомией: Дис. ... канд. мед. наук. М.: МГМСУ; 2005.

5. Vissink A, Waterman HA, Gravenmade EJ, et al. Rheological properties of saliva substitutes containing mucin, carboxymethylcellulose or polyethylenoxide. J Oral Pathol Med. 1984;13(1):22-28.

https://doi.org/10.1111/j.1600-0714.1984.tb01397.x

6. Schiff Elad, et al. Hypnosis for postradiation xerostomia in head and neck cancer patients: a pilot study. Journal of pain and symptom management. 2009;37(6):1086-1092.

https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2008.07.005

7. Hilton L, Hempel S, Ewing BA, et al. Mindfulness Meditation for Chronic Pain: Systematic Review and Metaanalysis. Ann Behav Med. 2017;51(2):199-213.

https://doi.org/10.1007/s12160-016-9844-2

* * *

Этиология и патогенез ретенционных кист слюнных желез у детей

Т.А. Бакши, С.В. Яковлев, О.З. Топольницкий, А.П. Гургенадзе

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Ретенционные кисты слюнных желез — это кисты полости рта, появляющиеся как в малых, так и больших слюнных железах. По данным разных авторов, частота возникновения варьируется от 0,2 случая на 1000 человек при поражении больших слюнных желез до 2,4 случая на 1000 человек при поражении малых слюнных желез [1]. Ретенционные кисты подъязычных слюнных желез традиционно называют ранулами, кисты малых слюнных желез — мукоцеле.

Цель исследования. Проведение литературного систематического обзора исследований, изучающих этиологию и патогенез ретенционных кист слюнных желез у детей.

Материал и методы. Выполнен поиск и обзор литературы с использованием баз данных PubMed, ScienceDirect, eLibrary с 2003 по 2023 г. Было отобрано 25 работ, посвященных этиологии и патогенезу ретенционных кист слюнных желез.

Результаты

Этиология. Долгое время многие врачи считали единственной и удобоваримой версией происхождения ранул и мукоцеле травму [2]. Также выделяли такие теории, как аномалия протока и попадание инфекции в многочисленные протоки подъязычной слюнной железы. Но конкретных инфекционных агентов ни один из авторов не упомянул до 2003 г.

Впервые высказал свои опасения о высоком числе пациентов с ретенционными кистами, ассоциированными с ВИЧ-инфекцией, Chidzonga [3] в 2003 г. У Kabunda Syebele и соавт. [3] из 113 пациентов 67,3%, т.е. 72 человека, имели ВИЧ-инфекцию. Возраст большинства пациентов был до 30 лет. Чаще всего поражены были слюнные железы языка и подъязычные слюнные железы.

Позже ряд авторов также указывают на взаимосвязь ретенционных кист слюнных желез с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Конечно, данная информация касается в первую очередь развивающихся стран, таких как Зимбабве и страны Африки, которые считаются наиболее пораженными регионами [ВОЗ]. В своих исследованиях они описывают клинические случаи пациентов, в которых появление ранул и мукоцеле являлись манифестацией ВИЧ-инфекции. Ранее считалось, что при ВИЧ-инфекции одним из признаков как у взрослых, так и у детей является увеличение околоушных слюнных желез. Но в последние годы появляется достаточно много сообщений о ретенционных кистах слюнных желез у не диагностированных ранее ВИЧ-инфицированных пациентов.

В связи с появлением таких сообщений о большом количестве ВИЧ-ассоциированных ретенционных кист, преимущественно у детей, Eric R. Carlson и соавт. [4] рекомендуют всем пациентам с диагнозом «ретенционная киста» проводить рутинные тесты на ВИЧ-инфекцию, несмотря на регион и страну.

Нельзя не обратить внимание на еще один интересный момент в литературе. Некоторые авторы утверждают, что ретенционная киста подъязычной слюнной железы тесно связана с таким аутоиммунным системным заболеванием, как синдром Шегрена. Ранее считалось, что проявлениями в полости рта при этом заболевании будут увеличенные околоушные слюнные железы, поражение малых слюнных желез, ведущее к ксеростомии. Yukinori Takagi и соавт. [5] описывают в своей работе серию клинических случаев, в которой 20% пациентов с ранулами имели признаки ювенильного синдрома Шегрена.

Tary Yin и соавт. [6] описывают ряд случаев двустороннего поражения ретенционных кист слюнных желез в Новой Зеландии. Среди 187 пациентов 17 человек имели двусторонние ретенционные кисты подъязычных слюнных желез и происхождение азиатское, тихоокеанское и маори (коренной народ Новой Зеландии). Авторы в своей работе считают, что данная статистика подтверждает генетическую этиологию, которая может быть связана с предрасположенностью к расхождению челюстно-подъязычной мышцы, наблюдаемому при этом заболевании.

Патогенез. При травме протока слюнной железы возникает грануляционный вал, который затем превращается в псевдокисту, так как стенки кисты представлены грануляционной тканью, а не эпителием.

В 2004 г. П.Е. Ерадзе [7] в своем диссертационном исследовании по ретенционным кистам слюнных желез описал механизм возникновения как следствие хронического воспаления подъязычной слюнной железы, которое приводит к перерождению эпителия протока и возникновению кисты.

Механизм действия ВИЧ-инфекции до конца не изучен. Высказывается предположение [4], что определенную роль играет синдром диффузного инфильтративного CD8-лимфоцитоза. Наличие диффузного лимфоидного инфильтрата в паренхиме слюнной железы подтверждает эту догадку. Также в самом содержимом ранулы были найдены РНК вируса и большое количество копий p24.

При ювенильном синдроме Шегрена [8] происходит вокругпротоковая лимфатическая инфильтрация, в результате которой повреждаются сами протоки и возникает киста.

Scott M. Peters и соавт. [9] сообщают о клиническом случае 83-летней женщины, страдающей хронической лимфоцитарной лейкемией (ХЛЛ). На фоне ХЛЛ у пациентки возникла ранула. После удаления кисты, причинной подъязычной слюнной железы и патогистологического исследования материала была обнаружена инфильтрация в паренхиме слюнной железы, которая скорее всего и привела к возникновению ранулы.

Выводы. По данным литературы, ретенционные кисты слюнных желез являются следствием травмы и хронической инфильтрации паренхимы слюнной железы. Воспалительные изменения могут возникнуть при таких заболеваниях, как синдром Шегрена, заболеваниях крови, влекущих за собой изменения в слюнной железы (ХЛЛ), а также у ВИЧ-инфицированных пациентов и имеющих предрасположенность в связи с нетипичным строением челюстно-подъязычной мышцы.

Литература

1. Zhao YF, Jia Y, Chen XM, Zhang WF. Clinical review of 580 ranulas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98(3):281-287.

https://doi.org/10.1016/S1079210404000800

2. Horvat Aleksijević L, Prpić J, Muhvić Urek M, et al. Oral Mucosal Lesions in Childhood. Dent J (Basel). 2022;10(11):214. PMID: 36354659; PMCID: PMC9689283.

https://doi.org/10.3390/dj10110214

3. Syebele K, Bütow KW. Oral mucoceles and ranulas may be part of initial manifestations of HIV infection. AIDS Res Hum Retroviruses. 2010;26(10):1075-1078.

https://doi.org/10.1089/aid.2010.0051

4. Syebele K, Munzhelele TI. Oral mucocele/ranula: Another human immunodeficiency virus-related salivary gland disease? Laryngoscope. 2015;125(5):1130-1136. Epub 2014 Nov 28. PMID: 25446909.

https://doi.org/10.1002/lary.25058

5. Carlson ER, Ord RA. Benign Pediatric Salivary Gland Lesions. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2016;28(1):67-81. PMID: 26614702.

https://doi.org/10.1016/j.coms.2015.07.004

6. Takagi Y, Hashimoto K, Katayama I, et al. Juvenile primary Sjögren’s syndrome with ranula: is ranula a clinical sign that leads to early detection of Sjögren’s syndrome? Oral Radiol. 2021;37(2):328-335. Epub 2020 Aug 16. PMID: 32803681; PMCID: PMC7985099.

https://doi.org/10.1007/s11282-020-00473-8

7. Yin T, Jain P, Ahmad Z, et al. Bilateral Plunging Ranulas in South Auckland: Evidence for a Genetic Basis. Laryngoscope. 2021;131(1):73-77.

https://doi.org/10.1002/lary.28593

8. Ерадзе П.Е. Клинико-морфологическая характеристика ретенционных кист подъязычной слюнной железы и сходных с ними кистозных образований с локализацией в области дна рта у детей: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2004.

9. Yin T, Jain P, Ahmad Z, et al. Bilateral Plunging Ranulas in South Auckland: Evidence for a Genetic Basis. Laryngoscope. 2021;131(1):73-77. Epub 2020 Feb 28. PMID: 32109322.

https://doi.org/10.1002/lary.28593

10. Peters SM, Han C, Yoon AJ, Philipone EM. Chronic lymphocytic leukemia in association with a ranula: a report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2017;123(5):e160-e163.

https://doi.org/10.1016/j.oooo.2016.11.006

* * *

Анализ данных литературы о неблагоприятных исходах удаления зуба и научное обоснование инструмента принятия решений

О.Ю. Богаевская, А.В. Малервейн, А.В. Кочубей, В.В. Кочубей, З.А. Меладзе

ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Москва, Россия;

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» Министерства науки и высшего образования РФ, Москва, Россия

По данным Глобального доклада ВОЗ о состоянии здоровья полости рта, численность людей, страдающих болезнями полости рта, во всем мире оценивается на уровне почти 3,5 млрд человек.

Во всем мире операции по удалению зубов являются самой распространенной операцией у врачей-стоматологов, но иногда приводят к местным и общим осложнениям. Большинство осложнений на хирургическом приеме возникает из-за недостаточной первичной диагностики состояния зубочелюстной системы, неполного изучения анатомо-топографических особенностей, невыявленной сопутствующей патологии и лекарственной терапии. Показания для удаления зубов могут иметь различные причины: кариес, подвижность, кисты, проблемы с пародонтом, перикоронит и подготовка к ортогнатической операции [1, 2]. Возможные осложнения при удалении зуба многочисленны и разнообразны, и некоторые из них могут возникнуть даже при соблюдении предельной осторожности.

Однако в литературе описаны осложнения, возникающие в результате этих вмешательств, в пределах от 3,47 до 9,1% по разным источникам [3, 4]. Среди наиболее частых осложнений — вторичная инфекция, альвеолярный остит, луночковые кровотечения и дизестезия [5, 6].

Несмотря на значительный прогресс в развитии стоматологии, вопросы выявления и снижения ошибок, дефектов и осложнений в стоматологии масштабны. Важность данной проблемы прежде всего определяется высокой распространенностью этой манипуляции на приеме врача стоматолога-хирурга [5].

Цель исследования. На основе обзора современной научной литературы обосновать проблему неполноценного оказания помощи хирургическим пациентам с целью создания чек-листа.

Материал и методы. В соответствии с целью данного исследования проведен контент-анализ научной литературы отечественных и зарубежных публикаций в рецензируемых изданиях, представленных в текстовых базах, данных медицинских и биологических публикаций (PubMed, Scopus, Web of science, E-library). Запрос осуществлялся по различным наборам ключевых слов: стоматология + осложнения + неблагоприятные исходы; луночковое кровотечение (dentistry + complications + adverse outcomes; alveolar bleeding).

Был установлен период публикаций с 2018 по 2022 г. В результате запроса был агрегирован список из 27 публикаций. Заявленной теме исследования соответствовало 16 публикаций, из них 4 российских.

Результаты. В ретроспективном исследовании [1] приходят к выводу, что постэкстракционное кровотечение является общепризнанным, часто встречающимся осложнением в стоматологической практике, которое определяется как кровотечение, продолжающееся более 8—12 ч после удаления зуба. Частота кровотечений после удаления колеблется от 0 до 26%. Если кровотечение после удаления не остановить, осложнения могут варьироваться от гематом мягких тканей до тяжелой кровопотери. Системные причины включают проблемы нарушения свертывания крови, а также наследственные или приобретенные проблемы (вызванные приемом лекарств).

Еще одним осложнением является послеоперационное ухудшение чувствительности губ, оно может сохраняться в течение периодов, длящихся от нескольких часов до многих месяцев, в зависимости от степени повреждения нижнечелюстного нерва и его ветвей во время удаления зуба.

Нарушение чувствительности губ может осложнить удаление третьих моляров нижней челюсти из-за повреждения нерва, возникающего одним из двух способов:

1) нерв может быть поврежден во время вывиха зуба из лунки, если нерв проходит через корни третьего моляра;

2) он может быть поврежден инструментами, если находится внутри кости, которую необходимо либо удалить, либо использовать в качестве опоры для элеватора во время удаления зуба.

В серии исследований, опубликованных [1], заболеваемость была поровну распределена между этими двумя причинами. Авторы показали, что после тщательной интерпретации рентгенограмм, полученных перед экстракцией, можно до операции предсказать анатомо-топографические особенности расположения нижнечелюстного нерва по содержимому нижнечелюстного канала [2].

Иногда во время удаления верхнего моляра чувствуется, что опорная кость в области верхней челюсти перемещается вместе с зубом. Патологическая геминация между верхним вторым моляром и непрорезавшимся или полупрорезавшимся третьим моляром является редкой предрасполагающей причиной. После удаления кости в этой области быстро образуется новая кость, которая обеспечивает прочную основу для зубного протеза.

Операция по удалению некоторых зубов, например третьих моляров, может привести к редкому, но самому тяжелому из осложнений — перелому нижней челюсти [6]. Частота переломов нижней челюсти, связанных с операциями на третьих молярах, составляет менее 0,005% [6, 7]. В отличие от послеоперационных переломов, которые возникают в течение первого месяца после операции, интраоперационные переломы, также известные как немедленные переломы, возникают именно в трансоперационном периоде [7—9].

Следует отметить, что даже если в результате чрезмерной остеотомии не возникает интраоперационного перелома, неоправданно потерянная кость может усугубить ослабление нижней челюсти и привести к послеоперационному перелому. Несмотря на редкие случаи (26% случаев), интраоперационные переломы нижней челюсти, связанные с удалением нижних третьих моляров, являются потенциальным осложнением, которое может повлиять на качество жизни пациентов, спровоцировать травматический опыт и повреждение тканей, таких как отек, боль, асимметрия и повреждение нервов [6, 7].

Наряду с клинической оценкой наблюдение за уровнем навыков стоматолога-хирурга играет решающую роль в комплексном планировании лечения и профилактике осложнений удаления зубов [6, 10].

Принимая во внимание различные комплексные вмешательства, направленные на различные показатели исходов, кажется весьма оправданным описание компонентов вмешательств и определение эффективных стратегий вмешательства. Систематический обзор будет способствовать внедрению различных подходов и инициирует разработку новых вмешательств на основе имеющихся наилучших фактических данных. Также необходим систематический обзор по этой теме, чтобы исключить использование вмешательств сомнительной эффективности и последствия.

Поскольку пациенты в конечном итоге могут подвергнуться госпитализации и серьезным операциям, необходима тщательная оценка для предотвращения осложнений. Кроме того, комплексное планирование лечения должно включать наличие специфических факторов риска, таких как возраст, пол, зубной ряд, угол наклона и ретенция зуба, хирургическая техника и опыт, предоперационная инфекция или поражение костей, а также состояние здоровья пациента и его жизненно важных органов и систем [6, 8].

На послеоперационные осложнения могут влиять преклонный возраст [11, 12], плохая хирургическая техника, неправильно подобранные инструменты, чрезмерные усилия и ограниченная рентгенологическая оценка [6, 8, 13].

Вывод. Частота ошибок, дефектов и осложнений при удалении зуба может быть значительно снижена при тщательной подготовке хирургического вмешательства, основанной на скрупулезной предоперационной оценке трудностей и возможных осложнений в каждом конкретном случае. Неблагоприятные последствия, возникающие в результате осложнений, могут быть либо сведены к минимуму, либо полностью предотвращены при использовании чек-листов оценки организации хирургической стоматологической помощи.

Литература

1. Peñarrocha-Diago M, Camps-Font O, Sánchez-Torres A, et al. Indications for the extraction of symptomatic impacted third molars. Systematic review. J Clin and Experim Dentistry. 2021;13(3):e278-e286.

https://doi.org/10.4317/jced.56887

2. Tsamis K, Rodiou S, Stratos A, Gkantidis N. Extraction of a severely impacted mandibular third molar while minimizing the risks of periodontal damage, nerve damage and mandibular fracture. Quintessence International. 2018;49(1):41-48.

https://doi.org/10.3290/j.qi.a39292

3. Muhonen A, Ventya I, Ylipaavalniemi P. Factors predisposing to postoperative complications associated with wisdom teeth surgery in university students. J Am College Health. 1997;46(1):39-42.

https://doi.org/10.1080/07448489709595585

4. Contar SHMM, de Oliveira P, Kanegusuku K, et al. Complications of third molar extraction: a retrospective study of 588 patients. Medicina Oral, Pathologia Oral y Cirugía Bucal. 2010;15(1):d74-e78.

https://doi.org/10.4317/medoral.15.e74

5. Yamada SI, Hasegawa T, Yoshimura N, et al. Prevalence and risk factors of postoperative complications after mandibular third molar extraction: a multicenter prospective observational study in Japan. Medicine (Baltimore). 2022;101(32):e29989.

https://doi.org/10.1097/MD.0000000000029989

6. Guillaumet-Claire MA, Juiz-Camps AM, Gay-Escoda C. Prevalence of intraoperative and postoperative iatrogenic mandibular fractures after extraction of the mandibular third molar: a systematic review. J Clin and Experim Dentistry. 2022;14(1):e85-e94.

https://doi.org/10.4317/jced.58390

7. Mottl R, Kunderova M, Slezak R, Schmidt J. Iatrogenic mandibular fracture: a rare complication of lower molar extraction. Acta Medica. 2021;64(2):101-107.

https://doi.org/10.14712/18059694.2021.18

8. Agrawal P, Jadhav A, Bhola ND. Primum non nocere: a case report of iatrogenic mandibular angle fracture during extraction of an impacted third molar. Kureus. 2022;14(8, article e27672).

https://doi.org/10.7759/cureus.27672

9. Joshi A, Goel M, Thorat A. Identification of risk factors causing iatrogenic mandibular fractures associated with tooth extraction: a systematic meta-analysis of 200 cases from 1953 to 2015. Oral and maxillofacial surgery. 2016;20(4):391-396.

https://doi.org/10.1007/s10006-016-0579-9

10. Hartman MJ, Sibley DM. Prophylactic internal fixation to avoid mandibular fracture during third molar extraction: Using computer-assisted surgery to improve clinical outcomes. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2020;78(12):2147-2152.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2020.07.009

11. Perry PA, Goldberg MH. Late mandibular fracture after third molar surgery: a survey of Connecticut oral surgeons. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2000;58(8):858-861.

https://doi.org/10.1053/joms.2000.8204

12. Libersa P, Rose D, Cachar T, Libersa JC. Immediate and late fractures of the lower jaw after removal of the third molar. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2002;60(2):163-165.

https://doi.org/10.1053/joms.2002.29811.

13. Boffano P, Roccia F, Gallesio C, Berrone S. Pathological fractures of the mandible: a review of the literature over the last two decades. Dental traumatology. 2013;29(3):185-196.

https://doi.org/10.1111/ed.12028

* * *

Сравнительная оценка клинических проявлений в послеоперационном периоде у пациентов, получавших защищенные пенициллины в разных режимах дозирования при дентальной имплантации

В.Р. Габидуллина, А.М. Цициашвили, А.В. Заборовский

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Дентальные имплантаты широко применяются при лечении пациентов с адентией. Гнойно-воспалительные осложнения неизбежно сопровождают данный вид лечения, как любую хирургическую манипуляцию, что связано с высокой обсемененностью полости рта микроорганизмами [1]. Среди представителей микроорганизмов полости рта описано более 800 видов, что является физиологичным, нормальным состоянием для человека. Как следствие, создание стерильных условий в полости рта практически невозможно, даже при выполнении всех мер асептики и антисептики. Микроорганизмы, которые в нормальных условиях не представляют опасность, могут стать патогенными при наличии нетипичных для них условий, возникающих во время хирургических операций, включая дентальную имплантацию [2—4]. Создание доступа при дентальной имплантации предполагает направленное повреждение мягких тканей, что неизбежно приводит к обсеменению раны [5, 6]. Для контроля микробной нагрузки врач может использовать два основных подхода. Первый подход — местная антисептическая обработка полости рта перед и после операции. Это позволяет уменьшить количество микроорганизмов, присутствующих в ротовой полости, и снизить риск возникновения инфекций. Второй подход — системное использование антибиотиков в целях профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Однако рекомендации по выбору антибиотика, его дозировке и длительности применения остаются предметом обсуждений в исследованиях и литературе. В настоящее время нет однозначного ответа, какая схема применения антибактериальных препаратов является наиболее эффективной для профилактики ранних воспалительных осложнений при дентальной имплантации.

Цель исследования. Оценить клиническое течение послеоперационного периода хирургического этапа дентальной имплантации у пациентов, получавших защищенные пенициллины по разным схемам.

Материал и методы. Для осуществления исследования было приглашено к участию 60 пациентов в возрасте от 25 до 73 лет. Из них 40 женщин, 20 мужчин. Пациенты случайным образом были разделены на 2 группы по 30 человек. 1-й группе пациентов была назначена однократная профилактическая доза защищенных пенициллинов (амоксициллин 875 мг + клавулановая кислота 125 мг) за 30 мин до операции. 2-й группе — однократная доза амоксициллина 875 мг + клавулановой кислоты 125 мг за 30 мин до операции, затем по 625 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Всем пациентам проводилась антисептическая обработка полости рта раствором хлоргексидина 0,05% в течение 60 с до операции.

Установка дентальных имплантатов проводилась по стандартному хирургическому протоколу, включающему в себя местное обезболивание, формирование полнослойного лоскута, препарирование ложа с использованием фрез из имплантологического набора с водяным охлаждением раствором NaCl 0,9%, после чего выполнялась установка имплантата, винта-заглушки, герметичное ушивание раны.

После операции всем пациентам было рекомендовано проводить антисептическую обработку полости рта раствором хлоргексидина 0,05% 3 раза в день в течение 14 дней, ибупрофен 200 мг по 1 таблетке при боли. Осмотр пациентов осуществлялся на 1-е, 3-и, 7-е сутки после операции. При осмотре пациентов выполнялась оценка гиперемии, отека, наличия отделяемого из области раны и расхождения швов. Оценка проводилась по шкале от 0 до 3 баллов, где 0 соответствует отсутствию признака, 1 балл — слабому проявлению признака, 2 балла — умеренное проявление признака, 3 балла — сильное проявление признака. Также все пациенты заполняли анкету оценки боли — визуальную аналоговую шкалу, где самому левому значению — 0 баллов — соответствует отсутствие боли, а самому правому — 10 баллов — нестерпимая боль. Для оценки специфичных для приема антибиотика симптомов была составлена анкета, включающая в себя такие пункты, как диарея, тошнота, рвота, головная боль и головокружение, кандидоз, сыпь/зуд/крапивница. При наличии данных симптомов пациенты в анкете отмечали «+». Все указанные признаки оценивались до операции, в 1-е, 3-и, 7-е сутки. Статистический анализ проводили с использованием непараметрического критерия Краскелла—Уоллиса для межгрупповых отличий. Для внутригрупповых отличий использовался непараметрический критерий Фридмана с конкордацией Кенделла.

Результаты. По критерию оценки «боль» в 1-е сутки после операции среднее значение в 1-й группе составило 1,97, во 2-й — 1,83 балла. При этом в обеих группах в 1-е сутки были отмечены наиболее высокие показатели боли, после чего данный критерий имел выраженную тенденцию к снижению. Для 1-й группы среднее значение боли снизилось до 0,7 балла, во 2-й группе — до 0,1 балла. Статистически значимая разница отсутствует. При этом отмечается статистически значимая разница внутри 1-й (p<0,05) и 2-й (p<0,05) группы.

При анализе гиперемии было получено, что на 1-е сутки после операции признак имел наиболее интенсивное проявление. В 1-й группе среднее значение по данному критерию составило 1,3 балла, во 2-й группе — 0,9 балла, разница между группами статистически значима (p=0,006). На 3-и сутки выраженность гиперемии снизилась в обеих группах: до 1,1 балла в 1-й группе до 0,6 балла во 2-й группе. При этом также получена достоверная разница между группами (p=0,0024). К 7-м суткам в обеих группах явления гиперемии практически полностью стихли, достоверная разница между группами отсутствовала. Внутри 1-й группы отмечена внутригрупповая достоверная разница (p<0,05), внутри 2-й группы также отмечается достоверная разница в течение периода наблюдения (p<0,05).

Проявление отека достоверно различалось между группами на 1-е сутки и составило 1,5 балла, во 2-й группе — 0,9 балла (p=0,0002). Достоверное различие сохранялось на 3-и сутки после операции (p=0,0150): в 1-й группе среднее значение составило 1,1 балла, во 2-й группе — 0,7 балла. К 7-м суткам в обеих группах явление отека не наблюдалось. Обнаружена внутригрупповая разница в 1-й и во 2-й группе (p<0,05).

Явления экссудации были слабо выражены в обеих группах. Статистически значимой разницы между группами не было отмечено. При этом незначительно большее количество серозного отделяемого было получено на 3-и сутки в 1-й группе — 1 балла против 0 баллов во 2-й группе.

Расхождение швов было незначительно более выражено в 1-й группе пациентов — 0,1 балла на 3-и и 7-е сутки после операции в сравнении с 0,3 балла на 3-и и 7-е сутки во 2-й группе после операции. Имеется внутригрупповая разница в 1-й группе (p<0,05).

Одним из наиболее распространенных нежелательных явлений при приеме антибиотика является диарея. Получена достоверная разница между группами на 3-и сутки наблюдения (p=0,04). В 1-й группе данный симптом не был отмечен ни у одного пациента, в то время как во 2-й группе он встретился у 13,3% пациентов (4 человека).

Головокружение как негативный эффект действий антибиотика встретилось у 20% пациентов (6 пациентов) 2-й группы на 1-е сутки после операции, у 13,3% пациентов (4 человека) на 3-и сутки после операции, к 7-м суткам число пациентов с данным симптомом сократилось до 10% (3 пациента). Данная разница является достоверной (p=0,01, p=0,04) для 1-х и 3-х суток наблюдения соответственно. Была обнаружена внутригрупповая разница во 2-й группе (p=0,008).

Такие явления, как тошнота, рвота, кандидоз, сыпь, зуд или крапивница не были отмечены ни у одного из исследуемых пациентов.

При сопоставлении исследуемых групп можно отметить более яркие клинические симптомы местного проявления воспаления (гиперемия, отек, экссудация, расхождение швов) в 1-й группе испытуемых. В то же время, во 2-й группе пациентов наблюдались негативные общие проявления приема антибиотика (диарея, головная боль, головокружение).

Выводы. Местное воспаление можно рассматривать как естественную ответную реакцию местного иммунитета на проведенную операцию. Поскольку к 7-м суткам все местные проявления воспаления были сопоставимы в обеих группах, назначение пролонгированной схемы приема антибиотика можно считать недостаточно целесообразным у соматически здоровых пациентов.

Литература

1. Балмасова И.П., Царев В.Н., Янушевич О.О. и др. Микроэкология пародонта. Взаимосвязь локальных и системных эффектов. М.: Практическая медицина; 2021.

2. Перова М.Д. Основные акценты медицинской экспертизы и стандартизации внутрикостной дентальной имплантации. Клин. имплантология и стоматология. 2000;3-4:42-46.

3. Сипкин А.М., Демьянова А.В., Царева Т.В. Результаты изучения адгезии микроорганизмов к титановым пластинам, используемым при остеосинтезе костей лицевого скелета, в эксперименте. Стоматология. 2020;99(5):7-10.

4. Ушаков Р.В., Самусенков В.О., Ушаков А.Р., Даутов Х.Р. Стабильность дентальных имплантатов после операции синуслифтинга. Рос. вестник дентальной имплантологии. 2011;2(24):62-65.

5. Chrcanovic B, Kisch J, Albrektsson T, Wennerberg A. Factors influencing early dental implant failures. J Dent Res. 2016;95:995-1002.

6. Lund B, Hultin M, Tranaeus S, et al. Complex systematic review — Perioperative antibiotics in conjunction with dental implant placement. Clin Oral Implants Res. 2015;26(suppl 11):1-14.

https://doi.org/10.1111/clr.12637

* * *

Преимущества различных покрытий ИЗ биодеградируемых магниевых сплавов

З.М. Гурганчова, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, А.А. Митерев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Магний и его сплавы являются одним из наиболее часто используемых материалов для костных имплантатов и тканевой биоинженерии. Они характеризуются многочисленными преимуществами, такими как способность к биологическому разложению, высокая биосовместимость и механические свойства, значения которых близки к свойствам человеческой кости. Но поверхность имплантата должна быть подготовлена соответствующим образом и сплавы на основе магния должны быть легированы другими химическими элементами из-за их повышенной коррозии в физиологических средах. Существуют некоторые проблемы с формированием новой кости и консолидацией переломов, деградацией имплантата и выделением водорода, и они напрямую связаны с интерфейсом имплантата. На сегодняшний день современные технологии, модифицирующие интерфейсы имплантатов на основе магния, описаны посредством представления основных изменений микроструктуры поверхности и химических конверсионных покрытий.

Цель исследования. Провести анализ данных научной литературы о роли различного вида покрытий и легирующих элементов в сплавах магния. Оценить биомедицинские свойства магниевых имплантатов с покрытием и стимуляцию процессов регенерации костной ткани.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базах данных PubMed, ISI Web of Knowledge, Sci-Hub, eLibrary, Science Direct Elsevier.

Результаты. Основным недостатком сплавов Mg является их низкая коррозионная стойкость в физиологических средах, что способствует быстрому снижению механических свойств, приводящему к раннему разрушению имплантатов до завершения процесса консолидации [1]. Кроме того, выделение водорода, представляющее собой основную катодную реакцию, которая происходит одновременно с процессом коррозии сплавов на основе магния, может значительно ухудшить заживление кости [2]. Образующийся оксидно-гидроксидный слой на поверхности имплантата в недостаточной степени защищает материал. Хлорид-ионы в организме человека превращают гидроксидный слой в соединение хлорида магния. Растворение защитного слоя ускоряет процесс коррозии материала, и из-за выделения газообразного водорода возникают подкожные газовые полости, которые создают зону разделения между имплантатом и тканью [3].

G. Li и соавт. [4] проанализировали двойную модуляцию костеобразования и резорбции имплантатов из магниевого сплава, нагруженных золедроновой кислотой (ZA), в случае остеопоротических переломов. Они разработали винты из сплава Mg-Nd-Zn-Zr (JDBM), покрытые полимолочной кислотой (PLA)/брушитом (CaP) и нагруженные ZA, и имплантировали их в бедренные кости крысам с остеопорозом. Был сделан вывод, что количество и плотность вновь сформированных трабекул и костной мозоли в тестируемой группе из магниевого сплава были лучше, чем в контрольной группе через 8 и 12 нед после операции.

B. Schaller и соавт. [5] исследовали процесс ремоделирования кости и заживления переломов путем сравнения результатов, полученных в случае двух имплантатов. Это были пластины и винты, изготовленные из непокрытого сплава Mg-Y-Nd-Zr (WE43) и полилактид-ко-гликолида (PLGA). Исследования in vivo проводились на минипигах Юкатана. Была проведена остеотомия в области надглазничного края и скуловой кости. В соответствии с результатами рентгенологического исследования и клинического наблюдения был сделан вывод, что все переломы зажили хорошо. Наблюдалась полная консолидация линии остеотомии и не было замечено негативного влияния водородной полости. Также было отмечено, что Mg, по сравнению с PLGA, является инновационным материалом, который позволяет изготавливать имплантаты меньшего размера и с хорошими механическими свойствами, если импользовать дополнительные решения для контроля их разрушения.

J. Dong и соавт. [6] подготовили каркасы на основе магния с использованием технологии аддитивного производства (AM). Каркасы были покрыты фторидом магния (MgF₂) и MgF₂-CaP для снижения скорости их коррозии и повышения биосовместимости. Прямая культура преостеобластов мыши MC3T3-E1 была посеяна на поверхность каркаса и показала хорошие способности к костеобразованию.

F. Wang [7] заметил, что непокрытый имплантат из сплава на основе 93% магния, используемый для длительного лечения переломов, быстро резорбируется и приводит к перелому имплантата. Напротив, в случае образцов с покрытием форма и механическая целостность имплантата сохранялись в течение достаточно длительного времени, чтобы обеспечить консолидацию переломов.

D.-T. Chou и соавт. [8] исследовали деградацию штифта из сплава Mg-Y-Zn-Zr-Ca (WZ42) без покрытия, имплантированного для лечения остеотомии, проведенной в бедренной кости крысы, в течение 14 нед наблюдения. Коррозия была постепенной и наблюдалась в течение 2 нед, далее следовало появление точек высокого напряжения вблизи линии остеотомии, что заканчивалось переломом штифта. Через 14 нед было продемонстрировано образование новой костной ткани и активность остеобластов, что доказывает, что сплав WZ42 подходит для лечения переломов.

J. Dong и соавт. [6] проанализировали поведение скаффолдов на основе магния при коррозии in vitro. Они исследовали имплантаты без покрытия, с покрытием MgF₂ и с покрытием MgF₂ CaP и пришли к выводу, что первые потеряли свою структурную целостность всего через 1 день погружения в модифицированную жидкость организма (r-SBF), а две другие группы сохранили свои механические свойства. На 7-й день было обнаружено присутствие продуктов коррозии и на поверхности образцов с покрытием.

Остеогенез и ангиогенез можно улучшить с помощью биоактивных покрытий на сплавах на основе магния, которые снижают процесс коррозии и обеспечивают дополнительными химическими элементами, полезными для ремоделирования кости. Некоторые исследования подтверждают благоприятный эффект непокрытых сплавов на основе Mg из-за повышенной эмиссии ионов Mg²⁺, которые могут способствовать усилению регуляции пути MAPK/ERK. Однако они также подчеркивают основные недостатки, такие как снижение механических свойств и выделение газообразного водорода. В случаях быстрого остеогенеза имплантаты на основе Mg без покрытия могут быть хорошим кандидатом из-за регенерирующего эффекта ионов Mg²⁺, но вместо этого для некоторых ортопедических применений, при которых требуется длительная механическая поддержка, рекомендуется покрытие сплавов на основе Mg. Другой вариант заключается в покрытии сплавов на основе Mg фосфатами кальция, содержащими ионы Mg²⁺ [9,10].

Вывод. Общий вывод заключается в том, что поверхность имплантатов должна быть тщательно адаптирована в соответствии с медицинским применением и ожидаемыми результатами, и, если использовать покрытия, они должны быть высоко биосовместимыми и биодеградируемыми, но с гораздо более низкой скоростью разложения по сравнению со сплавами на основе магния без покрытия, чтобы уменьшить стадию коррозии и разложения, а также выделение побочных продуктов.

Литература

1. Antoniac I., Miculescu M., Mănescu Păltânea V. et al. Magnesium-based alloys used in orthopedic surgery. Materials. 2022;15:1148.

2. Antoniac IV. (ed). Handbook of Bioceramics and Biocomposites. Cham: Springer International Publishing; 2016.

3. Streza A, Antoniac A, Manescu Paltanea V, et al. Effect of filler types on cellulose-acetate-based composite used as coatings for biodegradable magnesium implants for trauma. Materials. 2023;16:554.

4. Li G, Zhang L, Wang L, et al. Dual modulation of bone formation and resorption with zoledronic acid-loaded biodegradable magnesium alloy implants improves osteoporotic fracture healing: an in vitro and in vivo study. Acta Biomater. 2018;65:486-500.

5. Schaller B, Matthias Burkhard JP, Chagnon M, et al. Assad M. Fracture healing and bone remodeling with human standard-sized magnesium versus polylactide-co-glycolide plate and screw systems using a mini-swine craniomaxillofacial osteotomy fixation model. J Oral Maxillofac Surg. 2018;76:2138-2150.

6. Dong J, Tümer NE, Putra N, et al. Extrusion-based 3D printed magnesium scaffolds with multifunctional MgF 2 and MgF 2-CaP coatings. Biomater Sci. 2021;9:7159-7182.

7. Wang F. Degradable Mg-Nd-Zn-Zr alloy by hydroxyapatite coating to enhance tissue regeneration: evaluation In vitro and vivo. 2016.

8. Chou D-T, Hong D, Oksuz S, et al. Corrosion and bone healing of Mg-Y-Zn-Zr-Ca alloy implants: comparative in vivo study in a non-immobilized rat femoral fracture model. J Biomater Appl. 2019;33:1178-1194.

9. Parau AC, Cotrut CM, Guglielmi P, et al. Deposition temperature effect on sputtered hydroxyapatite coatings prepared on AZ31B alloy substrate. Ceramics Internat. 2022;48:10486-10497.

10. Dorozhkin SV. Synthetic amorphous calcium phosphates (ACPs): preparation, structure, properties, and biomedical applications. Biomater Sci. 2021;9:7748-7798.

* * *

Управляемая костная регенерация в челюстно-лицевой области с использованием барьерных мембран и костных блоков: современное состояние проблемы

Х.Р. Джонмахмадов, А.Б. Давыдов, Т.С. Мехтиев, Б.А. Давыдов

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Введение. Актуальность проблемы применения управляемой костной регенерации в челюстно-лицевой области определяется частотой встречаемости полной и частичной адентии, в том числе в условиях дефицита костной ткани. После удаления зуба резорбция альвеолярной кости происходит как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении, что приводит к уменьшению объема кости — серьезной проблеме для остеоинтеграции. В этих условиях дентальная имплантация как метод выбора реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов невозможна по причине нарушения стандартных анатомических условий (достаточной высоты и толщины альвеолярной кости), необходимых для установки имплантата [1], что обусловливает применение дополнительных мероприятий для подготовки альвеолярного гребня в виде управляемой костной регенерации [2].

Цель работы. Проведение анализа современных исследований, посвященных вопросам использования управляемой костной регенерации в челюстно-лицевой области с помощью барьерных мембран и костных блоков.

Материал и методы. Поиск литературных источников и изучение материалов по вопросам применения управляемой костной регенерации в челюстно-лицевой области с использованием барьерных мембран и костных блоков.

Результаты. Для достижения хорошего долгосрочного прогноза для остеоинтегрированных имплантатов в местах имплантации должен существовать достаточный объем кости. Управляемая костная регенерация (УКР) считается одним из методов, наиболее часто применяемых для реконструкции альвеолярной кости и лечения дефицита костной ткани вокруг имплантата. Исследования показали, что до 40% случаев дентальной имплантации требуют проведения процедур УКР в рамках реабилитации пациента [3]. При УКР для восстановления дефектов вокруг дентальных имплантатов используются костные трансплантаты в сочетании с барьерными мембранами. УКР обычно применяется в сочетании с установкой титановых имплантатов, и использование мембраны для исключения влияния неостеогенных тканей на регенерацию кости является ключевым принципом УКР [1].

В настоящее время существует несколько типов барьерных мембран и костных трансплантационных материалов, используемых в УКР. Потребность в УКР определяется типом и размером оставшейся костной стенки [4]. Барьерная мембрана при этом должна использоваться с учетом индивидуальной клинической ситуации. При наиболее крупных дефектах рекомендуется ее сочетание с костным блоком. Тогда как при небольшом дефекте кости (менее 2 мм) после имплантации может не потребоваться УКР в том случае, если имплантат надежно закреплен и проявляет хорошие показатели стабильности [2].

Пористость — важное свойство мембраны УКР. Показаны различия в интенсивности регенерации костной ткани в зависимости от размера пор мембраны. Поры мембран способствуют диффузии жидкости, кислорода, питательных и биологически активных веществ для роста клеток, что имеет жизненно важное значение для регенерации костей и мягких тканей. Однако наличие пор большого размера может нарушать способность мембраны к окклюзии клеток, позволяя клеткам мягких тканей мигрировать через мембрану, перенаселять место дефекта и ингибировать инфильтрацию и активность костеобразующих клеток. Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение критического размера пор, поскольку увеличение размера пор мембраны может привести к ухудшению механических свойств. Помимо пористости, трехмерная топография мембраны с взаимосвязанными порами и каналами также важна, поскольку она может изменять свойства клеточной окклюзии и биологический ответ различных типов клеток на мембрану [5].

Мембраны на основе коллагена являются наиболее часто используемыми мембранами природного происхождения для УКР. Этим мембранам уделяется большое внимание благодаря тому, что коллаген является основным компонентом соединительных тканей и играет важную роль в отношении структурной поддержки, служит важным компонентом в коммуникации между клетками и матрицей [3]. Основным недостатком коллагеновых мембран является отсутствие жесткости, и поэтому их использование более применимо к типам дефектов альвеолярной кости, таким как расхождение и фенестрация кости, которые не требуют дополнительной фиксации и стабильности [4]. Мембраны различаются не только по своей архитектуре, но и по толщине, которая может влиять на их механические и пространственные свойства во время имплантации. Было продемонстрировано, что размещение более толстой коллагеновой мембраны позволяет меньше прорастать мягкие ткани и способствует лучшему формированию кости.

Идеальная мембрана УКР должна быть достаточно жесткой, чтобы выдерживать сжатие вышележащих мягких тканей. Она также должна обладать определенной степенью пластичности, чтобы ее можно было легко профилировать и формировать по форме дефекта. Большинство используемых нерассасывающихся мембран включают титановую сетку и политетрафторэтиленовую мембрану. Титан — широко используемый материал в стоматологии. Среди его свойств — биосовместимость, высокая прочность и жесткость, низкая плотность и вес, способность выдерживать высокие температуры и устойчивость к коррозии. Были внедрены окклюзионные титановые и микроперфорированные титановые мембраны, которые используются для лечения дефектов кости вокруг имплантата и увеличения гребня. Недавно была разработана индивидуальная титановая сетка, которая предварительно изгибается в соответствии с различными формами дефекта [6].

Успех регенеративной терапии варьируется от исследования к исследованию. На сегодняшний день в большинстве исследований измеряется степень уменьшения длины, ширины дефекта и открытой поверхности имплантата для оценки регенерации кости после выполнения УКР на открытых поверхностях имплантата. Так, в исследовании L. Won-Pyo и соавт. результаты УКР при дефектах периимплантата с использованием неорганической бычьей кости (ABB) сравнивали с результатами, полученными при использовании смеси губчатого и кортикального лиофилизированного аллотрансплантата (FDBA) в соотношении 1:1. Никаких различий в длине дефекта, открытой поверхности имплантата и горизонтальном увеличении костной массы между ABB и аллотрансплантатом не наблюдалось. Точно так же не наблюдалось значительных различий в этих измерениях и ширине дефекта между двумя материалами как на верхней, так и на нижней челюсти. Смесь 1:1 губчатого и кортикального аллотрансплантата FDBA в сочетании с рассасывающейся барьерной мембраной может быть эффективной альтернативой для ABB для лечения дефектов периимплантата при использовании УКР. Отдаленные клинические результаты после увеличения латерального альвеолярного гребня с использованием коллагенированного ксеногенного костного блока ассоциировались с высоким клиническим успехом постановки имплантата и показателями его сохранения в долгосрочной перспективе.

При этом можно выделить следующие принципы успеха УКР, среди которых: адекватный отбор случаев и точная оценка костных дефектов; поддержание отличного кровоснабжения, зашивание первичной раны без натяжения; устойчивая фиксация мембраны; достаточный период заживления (не менее 6 мес, а для более крупных дефектов рекомендуется более длительный период заживления (более 9 мес)); смешивание с аутогенной костью может сократить период заживления и улучшить качество новой кости; особое внимание следует уделять эстетической области или области рубца (где предыдущая операция не удалась); важными факторами являются опыт и техника проведения вмешательства; при больших дефектах безопасно сначала выполнить НРК, а затем установить имплант; предотвращение заражения имеет первостепенное значение, и если возникла инфекция, следует провести раннее лечение, например разрез и дренирование с помощью антибиотиков [4].

Расхождение раны и обнажение мембраны, которые являются наиболее частыми осложнениями после УКР, могут привести к послеоперационной инфекции, неадекватному заживлению костей и потере трансплантата. Причинами расхождения раны являются неадекватная конструкция лоскута, натяжение мягких тканей, чрезмерное количество трансплантата, травма из-за временного протеза, жевания или чистки зубов [7]. При этом конфигурация дефекта играет решающую роль в исходе, в то время как роль и степень пользы различных хирургических протоколов все еще не ясны [8].

Заключение. Лечение костных дефектов представляет собой серьезную проблему в дентальной имплантологии. Хотя существует несколько методов УКР, все они имеют определенные показания и ограничения. Барьерные мембраны являются одними из наиболее широко изученных каркасов для регенерации тканей, в том числе костей, и выбор типа мембраны в значительной степени зависит от требуемой продолжительности функции мембраны. Качество костей сильно зависит от потенциала их заживления (возраст, общий статус питания), используемой мембраны, местных условий (васкуляризация, эмбриологическое происхождение кости) и схемы распределения нагрузки при использовании метода фиксации.

Будущие исследования должны быть направлены на поиск «идеальной» барьерной мембраны и определение потребности в дополнительных материалах для костной пластики. Следует оценить дополнительное использование костно-пластических материалов внутри мембраны для заполнения дефекта, призванных «имитировать» или даже ускорить нормальный процесс формирования кости.

Литература

1. Байриков И.М., Комлев С.С., Щербаков М.В. Ортопедическое лечение с использованием имплантатов в условиях сочетания неблагоприятных факторов. Институт стоматологии. 2017;1:84-85.

2. Kim YuK, Kj K. Crest augmentation in implantology. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2020;46:211-217.

3. Bali Yu, Singh R, Gill TK, et al. Bone graft and intraosseous fixation of dental implants for reconstruction of residual alveolar ridge. J Pharm Bioallied Sci. 2021;13(suppl 1):S465-S468.

4. Калакуцкий Н.В. Отдалѐнные результаты дентальной имплантации и протезирования зубов у больных с атрофией альвеолярного края челюстей. Голова и шея. 2015;2:38.

5. Liu J, Kerns DG. Mechanisms of controlled bone regeneration: a review. Open Dent J. 2014;8:56-65.

6. Lutz R, Naikam FV, Simeon M, Schmidt SM. Long-term results of bone augmentation on the stability of soft and hard tissues: a systematic review. Clean Oral Implants Rus. 2015(26 suppl):11:103-122.

7. Ansari M. Bone tissue regeneration: Biology, strategies and interaction studies. About the Biomaster. 2019;8:223-237.

8. Mordini L, Sun N, Chang N, et al. Peri-Implantitis Regenerative Therapy: A Review. Biology (Basel). 2021;10(8):773.

* * *

Сиалоаденит при проведении радиойодтерапии ¹³¹i патологии щитовидной железы

Е.И. Дубровина, И.В. Гайдук, А.Х. Оганесян

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Терапия радиоактивным ¹³¹I в сочетании с тиреоидэктомий и диссекцией лимфатических коллекторов шеи широко применяется в лечении папиллярных тиреоидных карцином, диффузного токсического (болезнь Грейвса) и эндемического зоба.

Ионизирующее излучение наряду с эффективностью терапевтического лечения имеет нежелательные реакции, одной из них является повреждение здоровых тканей и органов-мишеней. Накопление ¹³¹I в тканях слюнных желез происходит за счет имеющихся в клетках Na-I переносчиков, как следствие, возникают изменения в паренхиме, фибротизация тканей, гипофункция, снижение слюноотделения, сиалоаденит.

В раннем постлучевом периоде (через 1—2 нед), после аблации радиоактивным йодом ¹³¹I у большинства пациентов развивается острый сиалозоаденит с характерной припухлостью всех больших слюнных желез и умеренно выраженным болевым синдромом. В большинстве случаев эти изменения носят обратимый транзиторный характер и купируются в течение 2—3 нед [1].

В позднем постлучевом периоде (чаще через 6 мес — 2 года после радиойодтерапии), у пациентов возникают периодические припухания слюнных желез, сухость во рту носит постоянный характер или появляется время от времени, затрудняя прием пищи и речь, боль и чувство тяжести в области слюнных железах, что приводит к ухудшению качества их жизни после радионуклидной терапии [2, 3].

Таким образом, отмечается формирование целой группы пациентов, вылеченных от заболеваний щитовидной железы, но с признаками стойких постлучевых сиалоаденитов.

На сегодняшний день в литературе отсутствует четкое описание клинических проявлений и особенностей течения сиалоаденитов в отделенном постлучевом периоде, нет работ по оценке влияния последствий лучевого воздействия на слюнные железы и качество жизни больных. Не разработаны эффективные методы оценки и лечения радиоиндуцированных сиалоаденитов.

Цель исследования — оценить структурно-функциональное состояние слюнных желез и качество жизни у пациентов, получавших комбинированное лечение заболеваний щитовидной железы с использованием радиоактивного йода (¹³¹I).

Материал и методы. Клинические проявления радиойод-ассоциированного сиалоаденита изучались при обследовании 35 пациентов (31 женщина, 4 мужчины) в возрасте от 18 до 77 лет, получавших ранее лучевое лечение по поводу заболеваний щитовидной железы.

Всем пациентам ранее была произведена тиреоидэктомия, с последующим лечением радиоактивным ¹³¹I в аблативной разовой дозе 0,637—6,3ГБк, кратность курсов варьировала от 1 до 5.

В ходе исследования проводили физикальное обследование слюнных желез. На начальном этапе оценивались жалобы пациентов, анамнез, клинические проявления.

Структурно-функциональные изменения слюнных желез оценивались при помощи частных и специальных методов обследования: УЗИ, сиалография и сиалометрия, сиалосцинтиграфия с использованием ^99mTc-пертехнетата, социологические методы обследования больных.

В зависимости от сроков возникновения первых признаков и симптомов со стороны слюнных желез обследуемые были разделены на 4 подгруппы [4]. Первичные проявления со стороны больших слюнных желез возникли: менее 6 мес после проведенной радиойодтерапии — 9 (25,7%) пациентов; от 6 мес до 1 года — 15 (42,9%); от 1 года до 2 лет — 7 (20,0%); более чем через 2 года — 4 (11,4%).

Результаты. Были проанализированы результаты обследования и частота развития лучевых поражений слюнных желез после радиойодтерапии.

Обобщая итоги исследования функционального состояния слюнных желез, основными жалобами после радиойодтерапии было периодическое припухание слюнных желез у 32 (91,4%) пациентов: периодическое увеличение слюнных желез у 12 (34,3%), увеличение слюнных желез и боль — 10 (28,6%); увеличение слюнных желез, сухость во рту и боль — 6 (17,1%); увеличение слюнных желез и сухость — 4 (11,4%); на боль и чувство тяжести в слюнных железах жаловались 3 (8,6%) пациента.

Жалобы и клинические проявления чаще возникали со стороны околоушных (80,0%) чем поднижнечелюстных (20,0%) слюнных желез. У 45,7% пациентов процесс протекал с 2-сторонним вовлечением слюнных желез, у 42,9% — с односторонним; у 4 (11,4%) пациентов одновременно вовлекались околоушные и поднижнечелюстные слюнные железы.

При объективном обследовании пациентов у 22 пациентов было выявлено нарушение секреции из околоушных слюнных желез при массаже и стимуляции. Во всех этих случаях из поднижнечелюстных желез секрет выделялся в достаточном количестве. У остальных 13 пациентов не определялось визуального нарушения слюноотделения.

При проведении сиалометрии смешанной слюны 11 пациентам, которые не предъявляли жалоб на сухость во рту, без стимуляции и со стимуляцией, в основном показатели соответствовали норме (среднее без стимуляции — 3,85±0,64 мл; со стимуляцией — 10,6±1,08 мл), но у некоторых из них полностью не функционировали одна или две околоушных слюнных железы.

При проведении капсульной стимулированной сиалометрии из околоушных желез пациентам с жалобами на сухость полости рта (7 человека) в 3 случаях секрет получен не был — 0 л; у 4 была определена 2-я степень гипосаливации — 2,0 мл; 1,4 мл; 2,2 мл; 1,6 мл (норма 2,5—6,0 мл).

По результатам сиалографического исследования выявлено расширение главного выводного протока и протоков I и II порядка слюнных желез у 12 пациентов, сужение протоков у 2 пациентов.

Визуализировались только основные структуры главного выводного протока, во внутрижелезистых протоках контрастное вещество не определялось (7 человек), при этом в 3 случаях контрастировалась дополнительная долька железы. Отсутствие поступления контрастного вещества во внутрижелезистые протоки, вероятно, являлось признаком их рубцевания (склерозирования).

По данным ультразвукового исследования больших слюнных желез были выявлены ультразвуковые признаки изменений околоушных, поднижнечелюстных слюнных желез по типу постлучевого сиалоаденита (8 человек), признаки реактивных изменений слюнных желез (6 человек), стеноза и стриктуры устья протока (5 человек), сиалодохита (3 человека), сиалолитиаза (2 человека), сиалоаденоза (1 человек). Эхографическая картина без особенностей (2 человека).

Для определения уровня функциональных нарушений и уточнения функционального потенциала слюнных желез (6 человек) была проведена статическая и динамическая сцинтиграфия с^99mTc-пертехнетатом. Было выявило снижение секреторной и экскреторной возможности слюнных желез, в большей степени страдают околоушные железы, реже подчелюстные с замедлением активности одной из функций, что косвенно подтверждает органические изменения в органах-мишенях после облучения. Количественная оценка сиалосцинтиграмм проводилась с использованием коэффициентов: секреторной активности; концентрации; экскреции (КЭ); секреторно-экскреторного коэффициента и индекса активности [4].

Таким образом, по степени тяжести структурно-функциональных поражений слюнных желез к наиболее тяжелым были отнесены 9 пациентов: выраженная сухость и отсутствие функционирования всех слюнных желез, но с сохранной структурой желез (1 человек), полное отсутствие функционирования ОУСЖ (1 человек) по результатам сцинтиграфии, УЗИ, сиалометрии; 7 пациентов с вероятно необратимым односторонним поражением ОУСЖ (отсутствие контрастирования внутрижелезистых протоков).

По результатам анкетирования, при вышеуказанных жалобах отмечается ухудшение отдельных показателей качества жизни пациентов. Постоянное ухудшение настроения, обусловленное периодическими припуханиями, сухостью полости рта, болью в области лица, обнаружено у 18 (51,3%) пациентов, снижение способности к социальному функционированию из-за нарушения дикции, связанной с сухостью полости рта, у 5 (14,3%) пациентов, нарушение сна — у 9 (25,75%), повышенная утомляемость из-за недосыпания — у 3 (8,5%) пациентов [5].

Выводы. По результатам исследования были выявлены различные комбинации структурно-функциональных изменений слюнных желез, что подтверждалось результатами осмотра, сиалометрии, сиалографии.

Для объективной оценки структурно-функциональных изменений слюнных желез необходимо проведение нескольких методов обследования.

Нормальные показатели смешанной сиалометрии не всегда отражают нормальное функционирование всех слюнных желез (нормальные показатели могут встречаться при отсутствии функционирования 2 или одной околоушной слюнной железы). С другой стороны, отсутствие визуального выделения секрета из выводных протоков ОУСЖ не всегда подтверждает отсутствие функциональной активности околоушной слюнной железы (сохраняется рефлекторная секреция при отсутствии базальной).

При сопоставлении данных различных методов обследования при наличии симптома периодического припухания слюнных желез можно предполагать лучевую реакцию со стороны слюнных желез. Однако симптом периодического припухания можно рассматривать как благоприятный симптом включения желез в функцию спустя 6—12 мес после радиойодтерапии.

Клинические проявления радиационно-индуцированного сиалоаденита приводят к развитию явлений психологического дистресса, снижению способности к социальному функционированию, что ухудшает качество жизни пациентов.

Литература

1. Коваленко В.А., Копчак А.В., Коваленко А.Е. Постлучевые сиалозоадениты у пациентов с папиллярными карциномами щитовидной железы. Вестник хирургии. 2015;174:1:75-77.

2. Яременко А.И., Кутукова С.И., Разумова А.Я. Байкалова П.М. Хронический сиаладенит как осложнение проведенной радиойодтерапии. Институт стоматологии. 2018;1.

3. Upadhyaya A, Meng Z, Wang P, et al. Effects of first radioiodine ablation on functions of salivary glands in patients with differentiated thyroid cancer. Medicine (Baltimore). 2017;96(25):e7164.

4. Яременко А.И., Кутукова С.И., Разумова А.Я., Петров Н.Л. Внутрипротоковая хирургия слюнных желез пациентов после радиойодтерапии. Материалы II Всерос. съезда. Мед. альманах. 2023;2(76):89-93.

5. Сорокин И.Н., Приходько и др. Функция слюнных желез после радиойодтерапии рака щитовидной желехы. Тезисы 1 Всесоюз. радиобиол. съезда. М., 21—27 августа 1989 г. Пущино. 1989;12-14.

* * *

Применение новых лазерных технологий при лечении периимплантитов

А.А. Жекова, А.А. Чунихин, А.С. Клиновская

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В современной клинической практике устанавливается достаточно большое количество дентальных имплантатов. Вместе с тем, количество осложнений, связанных с данным типом лечения, возрастает: они варьируются от воспаления и кровотечения при зондировании до тяжелой резорбции кости вокруг имплантата и отказа в имплантологическом лечении [1—3]. Заболевания области вокруг имплантатов имеют сходные клинические признаки и этиологию с заболеваниями пародонта, таким образом, для их лечения были приняты аналогичные подходы, однако результаты могут различаться. Лечение мукозита более предсказуемо, в отличие от лечения периимплантита, которое затруднено. Поэтому поддерживающая терапия на начальном этапе снижает риск возникновения периимплантита [4, 5]. Для установки дентальных имплантатов используются различные методы, направленные на подготовку костной ткани, в том числе методики направленной тканевой регенерации, расширения за счет добавления искусственных материалов и др. [6]. На развитие воспалительных процессов вокруг имплантов влияют, помимо несостоятельности ортопедической конструкции, различные иммунологические факторы [7]. Несмотря на множество исследований, направленных на определение наилучшего подхода к лечению периимплантитов, до настоящего времени не существует общепризнанного протокола для успешного и предсказуемого лечения данного осложнения. Одним из высокоэффективных методов лечения периимплантитов является применение лазерного излучения. К преимуществам лечения с применением лазерного излучения относятся комфорт для пациента, облегчение боли и лучшие результаты при определенных способах применениях [8]. Современные диодные лазеры способствуют не только удалению грануляций, но и ускорению процессов регенерации костной ткани, стимуляции пролиферации остеобластов и остеокластов за счет активации синглетного кислорода в тканях [9, 10].

Цель исследования — изучение эффективности беспигментной фотоаблации при лечении периимплантитов у экспериментальных животных.

Материал и методы. Экспериментальное исследование проводили на 30 кроликах породы «Советская шиншилла». Исследование проводили в соответствии с руководством ARRIVE (Animal Research: Reporting of In Vivo Experiments) и правилами работы с животными на основе положений Хельсинкской декларации и рекомендаций, содержащихся в Директиве ЕС 86/609/ECC (World Medical Association «Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects», JAMA, 2013), и Конвенцией Совета Европы по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей. Под анестезией проводили установку имплантатов размером 3,4´7 мм по классической методике в диастему между резцами и премолярами с установкой заглушки и ушиванием раны наглухо. Через 3 мес выполняли формирование периимплантита с использованием лигатурной проволоки, скрученной вокруг заглушки в течение 1 мес. Животные были поделены на 2 группы — основную и сравнения. В основной группе после моделирования периимплантита начинали воздействие лазерным излучением с применением нового диодного лазера с длиной волны 1265 нм в наносекундном импульсном режиме излучения со средней мощностью 1,6 Вт с погружением световода диаметром 400 мк в периимплантатную борозду. Процедуру лазерной фотоаблации проводили в течение 5 сеансов через день. В группе сравнения выполняли обработку периимплантатных карманов традиционным способом с помощью кюрет, а деконтаминацию поверхности имплантата производили раствором 0,05% хлоргексидина. Для наблюдения за морфологическими изменениями животных выводили из эксперимента на 15, 30, 45, 60-е сутки. Перед гистологическим исследованием костные блоки декальцинировали, затем изготавливали стекла для микроскопического изучения.

Результаты исследования. При анализе микропрепаратов челюстных костей в основной группе установлено, что уже на 15-е сутки визуализируется обзор области периоста с активным разрастанием соединительной ткани. В единичных случаях визуализируются очаги дезорганизации соединительной ткани с кровоизлиянием и большим количеством волокон. На 30-е сутки после начала эксперимента в основной группе кроме вышеописанной картины диагностируется обзор перехода новообразованной зрелой соединительной ткани в кортикальную пластинку. Дифференцировка соединительнотканных клеток в остеобластический дифферон. На 45-е сутки отмечается обзор слияния клеток между собой, появление межклеточных пространств, в которые прорастают молодые коллагеновые волокна. На 60-е сутки диагностируется обзор скелетогенных островков и органических матриц костной ткани. Показатель прямого остеогенеза первой стадии. На периферии визуализируются прикрепленные остеобласты.

В контрольной группе наблюдалась следующая картина: на 15-е сутки наблюдения выражен рост созревающей грануляционной ткани с лизированными лейкоцитами, а также сохраняется мелкий очаг тканевого детрита. На 30-е сутки наблюдения костная ткань в области ложа с фокусами незавершенного остеогенеза в виде формирования остеоида, скоплений пролиферирующих остеобластов, а также обилие фибробластов веретеновидной формы в межбалочном пространстве. Воспалительная инфильтрация умеренно выражена и представлена преимущественно сегментоядерными лейкоцитами. На 45-е сутки морфологическая картина без существенных изменений. Перифокально выражена скудная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. На 60-е сутки определяется умеренно выраженная воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с обилием сегментоядерных лейкоцитов с формированием абсцессов и поля ксантомных клеток, также имеют место обширные кровоизлияния.

Вывод. Беспигментная фотоаблация является эффективным методом лечения периимплантита, что позволяет безопасно удалять грануляции и провести обработку поверхности имплантата без его повреждения. Лазеры нового поколения значительно могут уменьшить количество бактерий, а также обеспечивать длительный положительный эффект после воздействия лазерного облучения. В результате проведенных лабораторных исследований на животных была разработана новая модель периимплантита, которая подтверждает высокую информативность и простоту выполнения.

Литература

1. Jepsen K, Jepsen S, Laine ML, et al. Reconstruction of Peri-implant Osseous Defects: A Multicenter Randomized Trial. J Dent Res. 2016;95(1):58-66.

2. Базикян Э.А., Пашинян Г.А., Камалян А.В., Кураева Е.Ю. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи. Судебно-мед. экспертиза. 2008;51:2:21-23.

3. Базикян Э.А., Лабис В.В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина крит. состояний. 2012;2:57-61.

4. Toma S, Brecx MC, Lasserre JF. Clinical evaluation of three surgical modalities in the treatment of peri-implantitis: a randomized controlled clinical trial. J Clin Med. 2019;8(7):966.

5. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Направленная тканевая регенерация в дентальной имплантологии. Клин. стоматология. 2008;3(47):42-48.

6. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Ушаков А.И. Повышение эффективности эндодонтоэндооссальной имплантации с использованием гидроксиапола. Стоматология. 1996;75:5:42-44.

7. Базикян Э.А., Лабис В.В. Иммунологические аспекты механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина крит. состояний. 2013;2:59-63.

8. Chala M, Anagnostaki E, Mylona V, et al. Adjunctive Use of Lasers in Peri-Implant Mucositis and Peri-Implantitis Treatment: A Systematic Review. Dentistry J. 2020;8(3):68.

9. Chunikhin AA, Bazikyan EA, Pikhtin NA. A laser unit for photodynamic therapy and robot-assisted microsurgery in dentistry. Techn Physics Letters. 2017;43:6:507-510.

10. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического комплекса в модельных биохимических средах. Рос. стоматология. 2017;10:2:30-35.

* * *

Сравнение клинической эффективности методов устранения ороантрального соустья мобилизованным трапециевидным лоскутом или жировым телом щеки

Р.А. Жидков¹, А.М. Цициашвили¹, Ю.Л. Васильев²

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

²ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия

Возникая в результате удаления зубов на верхней челюсти, ороантральное соустье (ОАС) в 60—95% случаев является основным этиологическим фактором развития верхнечелюстного одонтогенного синусита. По данным авторов, при наличии ОАС у 50% пациентов острый перфоративный верхнечелюстной синусит развивается в течение 48 ч, у 90% — в течение 14 сут [1]. Таким образом, значительную роль в профилактике развития данного осложнения играет эффективность методики устранения ОАС.

Существует большое количество способов устранения ОАС, возникшего во время удаления зубов верхней челюсти, среди которых наиболее распространенным является применение мобилизованного трапециевидного лоскута с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка [2, 3]. Положительными сторонами методики являются достаточная простота и воспроизводимость. Из ограничений данного способа устранения ОАС можно отметить деформацию преддверия полости рта и «потерю» зоны прикрепленной десны вследствие необходимости значительной мобилизации лоскута, рубцовые изменения в послеоперационной области, а также при сохранении натяжения тканей в зоне вмешательства возможны рецидивы ОАС [4].

Альтернативным способом устранения ОАС можно назвать использование жирового тела щеки (ЖТЩ). Мнения различных авторов противоречивы, при этом отмечают положительные стороны данного метода в виде анатомической близости к операционной области, хорошее кровоснабжение и высокую скорость эпителизации [5, 6].

Сравнительная оценка таких методик устранения ОАС, как использование мобилизованного вестибулярного лоскута или ЖТЩ, представляет большой научно-практический интерес, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования. Сравнить эффективность устранения ОАС у пациентов при удалении зубов верхней челюсти методикой мобилизованного трапециевидного лоскута с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка или ЖТЩ тоннельным методом.

Материал и методы. На базе отделения кафедры хирургической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России 60 пациентов с ОАС, возникшим во время удаления зуба верхней челюсти, из них 24 мужчин и 36 женщин, в возрасте от 22 до 72 лет были случайным образом разделены на 2 группы по 30 человек. В первой группе пациентов было 11 мужчин и 19 женщин возрастом от 22 до 72 лет (медиана 44,5 года). Выполняли устранение ОАС с помощью трапециевидного вестибулярного лоскута, при этом выкраивали полнослойный трапециевидный лоскут, широким основанием, обращенным к преддверию полости рта, расходящиеся под углом вертикальные разрезы проводили до уровня середины коронок соседних зубов. После отслаивания полнослойного лоскута в его основании проводили рассечение надкостницы с последующей мобилизацией лоскута для перекрытия зоны ОАС без натяжения тканей. Участок краевой слизистой с небной стороны лунки деэпителизировали и проводили фиксацию мобилизованного вестибулярного лоскута узловыми швами в новом положении [7].

Во второй группе было 13 мужчин и 17 женщин, возрастом от 29 до 72 лет (медиана 45,5 года). Устранение ОАС проводили с помощью ЖТЩ тоннельным методом, при этом выполняли горизонтальный разрез длиной 1,5 см в области удаленного зуба. Тупым способом кровоостанавливающим зажимом типа москит визуализировали ЖТЩ. Распатором формировали поднадкостничный тоннель от области ОАС к ЖТЩ. Проводили мобилизацию ЖТЩ поверх альвеолярного отростка, чтобы убедиться в достаточной его мобилизации. Нить шовного материала проводили через «тоннель», концевой отдел мобилизованного ЖТЩ захватывали горизонтальным матрацным швом без затягивания узла. ЖТЩ выводили в «тоннеле» к лунке зуба и им закрывали ОАС. В области лунки зуба ЖТЩ фиксировали швами к окружающей слизистой оболочке по периметру лунки. Разрез переходной складки также ушивали узловыми швами [8].

Пациентам назначали противовоспалительную и антимикробную терапию. Снятие швов проводилось на 7-е или/и 14-е суткм в зависимости от состояния послеоперационной области. Сравнение клинического течения послеоперационного периода между группами проводилось по степени выраженности болевого синдрома, отека, степени открывания рта и рецидива возникновения ОАС в ближайшие 6 мес.

Степень выраженности болевого синдрома оценивали индивидуально по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли, где 0 — отсутствие боли, 1—3 — слабая боль, 4—5 — умеренная боль, 6—7 — сильная боль, 8—9 — очень сильная боль, 10 — нестерпимая боль. Степень выраженности отека оценивали визуально на контрольных осмотрах по шкале выраженности отека в баллах, где 0 баллов — отек не визуализируется, 1 балл — отек выражен незначительно, 2 балла — ярко выраженный отек.

Открывание рта оценивалось по максимальному расстоянию между центральными резцами верхней и нижней челюсти с помощью линейки.

Данные результатов исследования вносили в электронные таблицы формата Microsoft Excel 16.3 (MacOS). Статистическую обработку проводили с помощью методов математического анализа пакета программ Stat Soft Statistica 10.0 для Windows. Сравнительный анализ между группами — с помощью критерия Манна—Уитни.

Результаты. В первой группе болевой синдром в 1-е сут после устранения ОАС по ВАШ был в диапазоне от 2 до 4 баллов, среднее значение 2,9±0,9; во второй группе — в диапазоне от 2 до 5 баллов, среднее значение 3,4±1,2 (p>0,05). На 3-и сутки болевой синдром в первой группе был в диапазоне от 2 до 5 баллов, среднее значение 3,7±0,8; во второй группе — в диапазоне от 2 до 6 баллов, среднее значение 3,8±1 (p>0,05). На 7-е сутки болевой синдром в первой группе был в диапазоне от 0 до 3 баллов, среднее значение 1,4±0,9; во второй группе — в диапазоне от 1 до 4 баллов, среднее значение 1,8±0,9 (p>0,05). На 14-е сутки в первой группе — от 0 до 1 баллов, среднее значение 0,07±0,3; во второй группе — от 0 до 2 баллов, среднее значение 0,43±0,6, была выявлена статистически значимая разница между группами (p<0,05). На 30-е сутки ни один пациент в обеих группах не отметил возникновения боли в послеоперационной области. Определялась общая тенденция к увеличению болевого синдрома к 3-м суткам после хирургического лечения с дальнейшим уменьшением интенсивности болей в обеих группах.

В первой группе в первые сутки среднее значение отека было 1±0,4; во второй — 1,3±0,4 балла (p>0,05). На 3-и сутки среднее значение отека в первой группе было 1,43±0,5 балла, во второй — 1,4±0,5 балла (p>0,05). Через неделю после хирургического вмешательства ни у одного пациента в обеих группах признаков отека выявлено не было. Определялась общая тенденция к увеличению отека к 3-м суткам после хирургического лечения с дальнейшим уменьшением выраженности отека в обеих группах (p<0,05).

В первой группе до вмешательства среднее значение открывания рта было 44,7±2,5 мм, во второй группе — 44,5±2,8 мм. На контрольном осмотре на 1-е сутки после устранения ОАС в первой группе среднее значение открывания рта было 44,4±2,7 мм, во второй — 44,2±2,3 мм (p>0,05). На 3-и сутки после вмешательства в первой группе среднее значение открывания рта было 44,0±2,4 мм, во второй — 43,8±2,3 мм (p>0,05). На 7-е сутки в первой группе среднее значение открывания рта было 44,7±2,4 мм, во второй — 44,4±2,5 (p>0,05). На 14-е сутки в первой группе среднее значение открывания рта было 44,8±2,5 мм, во второй — 44,6±2,5 (p>0,05). На 30-е сутки в первой группе среднее значение открывания рта было 44,7±2,5 мм, во второй — 44,8±2,4 (p>0,05).

В первой группе у 3 пациентов были обнаружены признаки рецидива ОАС (10%). Во второй группе у одного пациента были обнаружены признаки рецидива ОАС (3,3%).

Выводы. Устранение ОАС с помощью ЖТЩ характеризуется более длительным, хоть и слабовыраженным болевым синдромом (p<0,05). Учитывая сопоставимый клинический результат, тоннельный метод с ЖТЩ может успешно применяться в качестве альтернативного способа устранения ОАС, возникшего при удалении зубов верхней челюсти.

Литература

1. Khandelwal P, Hajira N. Management of Oro-antral Communication and Fistula: Various Surgical Options. World J Plast Surg. 2017;6(1):3-8.

2. Жидков Р.А., Цициашвили А.М., Васильев Ю.Л., Панин А.М. Обзор актуальных методов устранения ороантрального соустья. Рос. стоматология. 2022;15(3):16-24.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20221503116

3. Bhalla N, Sun F, Dym H. Management of Oroantral Communications. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2021;33(2):249-262.

https://doi.org/10.1016/j.coms.2021.01.002.

4. Дурново Е.А., Федоричев А.О., Хомутинникова Н.Е. Современный взгляд на проблему устранения ороантральных сообщений: обзор литературы. Стоматология. 2019;98(2):76-80.

https://doi.org/10.17116/stomat20199802176

5. Яременко А.И., Лебедев Д.В., Катина М.В. Актуальные методы использования жирового тела щеки в лечении патологических процессов и состояний челюстно-лицевой области. Совр. проблемы науки и образования. 2018;3.

6. Park J, Chun BD, Kim UK, et al. Versatility of the pedicled buccal fat pad flap for the management of oroantral fistula: a retrospective study of 25 cases. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2019;41(1):50.

https://doi.org 10.1186/s40902-019-0229-x

7. Belmehdi A, El Harti K. Management of oroantral communication using buccal advanced flap. Pan Afr Med J. 2019;34:69.

https://doi.org/10.11604/pamj.2019.34.69.19959

8. Панин А.М., Цициашвили А.М., Васильев Ю.Л. и др. Способ устранения ороантрального соустья с помощью жирового тела щеки тоннельным методом. Патент №2803983 Российская Федерация, МПК A61B 17/24 (2006.01), A61B 17/24 (2023.05). №2022121838: заявлен 11.08.2022: опубликован 25.09.2023; заявитель ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. 20 с.: ил.

* * *

С-реактивный белок как предиктор развития очага деструкции костной ткани в апикальном периодонте

И.И. Задорина, А.П. Годовалов

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия

Ведущее место в развитии патологии твердых тканей зубов принадлежит микрофлоре полости рта, характеризующаяся высокой метаболической активностью, результатом которой является продукция кислот и других агрессивных соединений и, как следствие, кариозный процесс [1]. Хронический апикальный периодонтит является одним из осложнений кариеса зубов, при котором воспалительные и деструктивные процессы в костной ткани обусловлены ферментами и факторами патогенности микроорганизмов. Воспалительный ответ поддерживают клеточные и гуморальные факторы иммунной системы, среди последних относительно рано на проникновение микроорганизмов отвечают белки — реактанты острой фазы [2]. Острофазные белки могут опсонизировать микроорганизмы, активировать систему комплемента, а также обладают собственным микробицидным потенциалом. Известна корреляция между концентрацией эндотоксинов бактерий и уровнем белковых реактантов острой фазы воспаления, которые определяются в крови и тканях при воспалительных процессах [3, 4]. В клинической практике неспецифическим, интегральным тестом биологической реакции воспаления является С-реактивный белок (СРБ), отражающий активность патофизиологического процесса [5]. У пациентов при хроническом апикальном периодонтите уровень содержания белковых реактантов повышается и варьируется в различных биологических жидкостях [1, 6, 7]. Нами предложена методика определения соотношения уровня СРБ с концентрацией общего белка в периапикальном очаге [8].

Цель исследования. Изучить содержание СРБ в периапикальных тканях и его влияние на репаративные процессы при лечении хронического апикального периодонтита.

Материал и методы. В исследование включили 39 пациентов, сопоставимых по возрасту и полу: 1-я группа — 20 человек с верифицированным диагнозом К04.5 — хронический апикальный периодонтит, 2-я группа — 19 человек с верифицированным диагнозом по МКБ-10 К04.6 — периапикальный абсцесс. Пациентам обеих групп проведено эндодонтическое лечение хронического апикального периодонтита с применением методики временного пломбирования корневых каналов зубов материалом на основе гидроокиси кальция [1].

Для оценки рентгенологических изменений в апикальном периодонте измеряли максимальный диаметр и применяли модифицированный периапикальный индекс PAI (Orstavik D. в модификации А.М. Соловьевой) [9].

В содержимом периапикального очага определяли уровень общего белка с помощью биуретовой реакции, СРБ методом иммуноферментного анализа (ИФА), путем использования соответствующих тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) и последующим расчетом соотношения концентрации СРБ с общим белком (СРБ/ОБ) [2].

Для статистической обработки полученных данных использовали t-критерий Стьюдента и коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты. В ходе проведенных исследований на начальном этапе лечения установлено наличие СРБ в очаге периапикального воспаления, концентрация которого варьировала в зависимости от клинической формы апикального периодонтита. Так, при хроническом периодонтите (1-я группа пациентов) соотношение концентрации СРБ с общим белком (мкг/мг) составило 0,81±0,16, а при обострении процесса (2-я группа пациентов) — 1,45±0,25 (p<0,05). Уменьшенная доля СРБ в общем белке при хроническом апикальном периодонтите статистически значима и, вероятно, обусловлена тем, что СРБ находится в связанном состоянии с клетками-мишенями [5—7].

Анализ рентгенологических изменений показал, что максимальный размер очага деструкции составил у пациентов 1-й группы 4,86±0,52 мм, у пациентов 2-й группы 6,50±0,59 мм (p<0,05); индекс PAI — 3,62±0,21 и 4,00±0,24 соответственно (p>0,05).

Корреляционный анализ показал наличие прямой связи между соотношением содержания СРБ/ОБ в периапикальном очаге и максимальным размером очага деструкции костной ткани в апикальном периодонте (r=0,38) у пациентов 2-й группы.

В содержимом периапикального очага и корневых каналов зубов после лечения с применением методики временного пломбирования корневых каналов зубов (через 10 дней от начала лечения) уровень СРБ существенно снизился в обеих группах и составил 0,25±0,06 мкг/мг белка (p<0,05). Процент снижения концентрации СРБ в ходе лечения составил 47,3±15,2%.

Заключение. В целом, при апикальном периодонтите детектируется СРБ в периапикальном очаге, уровень которого отражает степень активности воспалительного процесса. Удельная доля СРБ в белковом контенте коррелирует с показателем максимального размера очага деструкции костной ткани при обострении процесса. В ходе лечения соотношение СРБ/ОБ в воспалительном периапикальном очаге снижается, что свидетельствует об эффективности лечения, в том числе с применением методики временного пломбирования корневых каналов кальцийсодержащим материалом, что обусловлено его противовоспалительным и антимикробным эффектами [1, 9].

Выводы. Содержание С-реактивного белка в воспалительном очаге апикального периодонта может быть использовано как прогностический маркер эффективности лечения в динамике заболевания.

Литература

1. Мозговая Л.А., Задорина И.И., Быкова Л.П., Годовалов А.П. Микрофлора корневых каналов зубов в динамике лечения хронических форм апикального периодонтита. Саратов. научно-мед. журнал. 2013;9(3):447-449.

2. Wu Y, Potempa LA, El Kebir D, Filep JG. C-reactive protein and inflammation: conformational changes affect function. Biol Chem. 2015;396(11):1181-1197.

3. Герасимова Л.П., Алетдинова С.М. Диагностика и комплексное лечение хронического апикального периодонтита в стадии обострения. Эндодонтия today. 2014;1(29):6-9.

4. Morozumi T, Yashima A, Gomi K, et al. Increased systemic levels of inflammatory mediators following one-stage full-mouth scaling and root planing. J Periodontal Res. 2018;53(4):536-544.

https://doi.org/10.1111/jre.12543

5. Moutachakkir M, Lamrani Hanchi A, Baraou A, et al. Immunoanalytical characteristics of C-reactive protein and high sensitivity C-reactive protein. Ann Biol Clin (Paris). 2017;75(2):225-229.

6. Bansal T, Pandey A, Deepa D, Asthana AK. C-Reactive Protein (CRP) and its Association with Periodontal Disease: A Brief Review. J Clin Diagn Res. 2014;8(7):ZE21-24.

https://doi.org/10.7860/JCDR/2014/8355.4646.

7. Sirin DA, Ozcelik F, Uzun C, et al. Association between C-reactive protein, neutrophil to lymphocyte ratio and the burden of apical periodontitis: a case-control study. Acta Odontol Scand. 2019;77(2):142-149.

8. Мозговая Л.А., Быкова Л.П., Задорина И.И. и др. Уровень С-реактивного белка в динамике лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита. Рос. иммунол. журнал. 2015;9(18)-2(1):293-294.

9. Соловьева А.М. Совершенствование методов профилактики и лечения хронической очаговой одонтогенной инфекции: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб. 2001.

* * *

Возможности беспигментной фотоаблации при лечении заболеваний пародонта

Н.Е. Засенко, А.А. Чунихин, А.А. Клиновская

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Заболевания пародонта занимают особое место в стоматологическом лечении, по последним данным, распространенность патологии зубодесневого комплекса составляет до 95%. Тяжелая форма пародонтита, по данным ВОЗ, наблюдается у 15—20% населения в возрасте от 35 до 44 лет [1].

В современных клиниках используют такую методику лечения хронического пародонтита: закрытый кюретаж пародонтальных карманов и фотодинамическая терапия с гелем «Фотодитазин». При облучении фотосенсибилизированной ткани лазером происходит переход нетоксичного триплетного кислорода в синглетный кислород, обладающий выраженным цитотоксичным действием, приводящим к разрушению клеточных мембран патологических клеток [2].

Основными недостатками данной методики лечения заболеваний пародонта является то, что невозможно полностью очистить операционное поле, адекватно оценить степень поражения тканей пародонта и в соответствии с этим провести лечение; высокая стоимость фотосенсибилизаторов, длительность снижения концентрации фотосенсибилизатора в здоровой ткани.

В современных исследованиях показано, что облучение импульсами в нано- и фемтосекундном диапазонах, когда за миллионные доли секунды на ткани попадают мегаватты мощности, приводит к образованию плазмы. Процесс идет в месте воздействия облучения из-за более высокого поглощения излучения водой, окружающие ткани ни снаружи, ни в глубине не вовлекаются, что применяется в микрохирургических операциях [3—5].

Важнейшим моментом в работе с лазером на тканях пародонта является отсутствие нагревания окружающих здоровых тканей. При средней мощности (300 мВт/см²) не происходит термических изменений в биологических тканях, но есть минимальное терапевтическое воздействие. При сверхкоротких импульсах формируется квазинепрерывное излучение, в результате чего можно увеличить мощность и усилить терапевтический эффект без повышения температуры [6, 7]. Разрабатываются оптические квантовые генераторы на полупроводниковых кристаллах, способные работать в наносекундном импульсном режиме и генерирующие мощные короткие импульсы лазерного излучения, которые позволяют повысить пиковую мощность светового потока без существенного нагрева тканей [8—10].

Цель исследования. Изучение возможности проведения в эксперименте (на крысах) in vivo фотодинамической лазерной терапии без использования фотосенсибилизатора при лечении заболеваний пародонта.

Материал и методы. Экспериментально-морфологическое исследование проводилось в соответствии с Директивой ЕС 86/609/ЕСС и Конвенцией Совета Европы по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей.

Экспериментальная часть исследования проведена на 70 крысах — самцах стока Wistar массой около 200 г. Всем животным перед манипуляциями были даны премедикация с применением раствора XylaVET (ксилазина гидрохлорид, Венгрия) и общий наркоз с препаратом Золетил 50 (Франция). После введения в наркоз животных фиксировали на спине для выполнения эксперимента. Животным с помощью металлической гладилки разрушали круговую связку нижних резцов, затем размещали шелковую лигатуру под десну в области шеек в виде восьмерки, сроком на 7 дней. Спустя 7 сут была удалена лигатура в области нижних резцов и животных разделили в случайном порядке на группы: основную (n=30), сравнения (n=30) и контроля (n=10).

В основной группе животным проводили процедуру беспигментной лазерной фотоаблации без фотосенсибилизаторов с использованием лазера с длиной волны 1265 нм со средней мощностью излучения 1,2 Вт и плотностью излучения 200 Дж/см² в течение 3 мин. В группе сравнения проводили традиционную фотодинамическую терапию с использованием лазера с длиной волны 660 нм и препарата на основе хлорина Е6. В обеих группах лазерная терапия проводилась в течение недели каждый день. Основная группа и группа сравнения были разделены на 3 подгруппы в зависимости от сроков наблюдения. В контрольной группе после удаления лигатуры проводился традиционный метод лечения пародонтита с проведением закрытого кюретажа (стандартного первичного механического с применением кюрет) и последующая медикаментозная антисептическая обработка воспаленных тканей пародонта. Срок лечения составил 7 дней. Из эксперимента выводили по 10 животных для проведения морфологического исследования в 1-й и 2-й группах на 7, 14 и 21-е сутки, всю 3-ю группу выводили на 21-е сутки.

Результаты. На 14-е сутки исследования в основной группе у нижних резцов выявлялись узкие неглубокие пародонтальные карманы без детрита. Отмечаются участки частично восстановленной отечной периодонтальной связки, но с сохранившимися разрастаниями грануляционной ткани с полнокровными сосудами и слабо выраженной диффузной инфильтрацией лейкоцитами с примесью макрофагов. Были умеренно выражены отек ткани и полнокровие сосудов сохранных участков периодонта. В группе сравнения на 14-е сутки исследования у нижних резцов выявлялись узкие неглубокие пародонтальные карманы без детрита. Частично восстановлена периодонтальная связка, отечна, с множеством полнокровных сосудов. Отмечался умеренно выраженный отек ткани сохранных участков периодонта.

В наблюдении основной группы по сравнению с группой сравнения на 21-е сутки наблюдения еще сохраняются отек, более выраженное полнокровие и слабо выраженная воспалительная инфильтрация регенерирующего периодонта. В контрольной группе на 21-й день исследования выражены пародонтальные карманы с небольшим содержанием детрита, пронизанного лейкоцитами, частично эпителизированного, с акантозом эпителия и формированием его тяжей, врастающих в грануляционную ткань.

Выводы. Результаты анализа данных исследований позволяют сделать заключение о том, что процессы репарации тканей пародонта после лазерной фотоаблации проходят значительно быстрее, чем при использовании фотодинамической терапии и традиционной терапии с применением кюрет и медикаментозной обработки. Характер тканевых реакций практически в эксперименте после применения лазерной беспигментной фотоаблации в наносекундном импульсном режиме в значительной степени более выражен в виде неоваскуляризации, фибро- и остеогенеза по сравнению с группами с использованием фотодинамической терапии и традиционной терапии в непрерывном режиме облучения.

Литература

1. Атрушкевич В.Г., Берченко Г.Н., Орехова Л.Ю., Лобода Е.С. Патоморфологическая характеристика состояния тканей пародонта на фоне терапии бисфосфонатами (экспериментальное исследование). Мед. вестник Сев. Кавказа. 2019;14(1-2):148-152.

2. Янушевич О.О., Айвазова Р.А., Соколова Е.Ю. Фотоактивируемая дезинфекция как альтернатива традиционным методам антисептического воздействия в эндодонтии, пародонтологии и гастроэнтерологии. Эндодонтия Today. 2014;3:3-8.

3. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах. Рос. стоматология. 2017;10:2:30-35.

4. Chunikhin AA, Bazikyan EA, Sahakyan MY, Gazhva SI. Development of Nanosecond Laser Module Built in the Robotic Multifunctional Surgical Complex for Minimally Invasive Therapy of Maxillofacial Area Pathology and Estimation of its Effects on Blood Plasma. Modern Technologies in Medicine. 2016;8:4:30-35.

5. Chunikhin AA, Poduraev YuV, Vorotnikov AA, et al. Efficiency Assessment of Nanosecond Laser Robotic Maxillofacial Area Surgery in Experiment. Modern Technol in Medicine. 2017;9:4:123-130.

6. Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чунихин А.А., Зайратьянц О.В. Морфологическая оценка синглетной фотоокситерапии при лечении заболеваний пародонта в экспериментальном исследовании. Стоматология. 2018;97(1):22-26.

7. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Зайратьянц О.В. Оценка эффективности наносекундной лазерной терапии болезней пародонта в эксперименте. Рос. стоматология. 2017;10:4:3-7.

8. Базикян Э.А., Чунихин А.А., Сырникова Н.В. и др. Клиническое применение нового лазерного устройства в стоматологической практике. Вестник новых мед. технологий. 2020;4:6-10.

9. Chunikhin AA, Bazikyan EA, Poduraev YuV, et al. Comparative experimental assessment of the accuracy of nanosecond laser surgery of the oral cavity when the instrument is moved by a robotic complex and a surgeon. Rus Open Med Journal. 2019;8:3:307.

10. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Иванов А.В., Шилов И.П. Лазерная терапия квазинепрерывным изучением 1265 нм в лечении болезней пародонта (экспериментальное исследование). Лазер. медицина. 2019;23:2:31-36.

* * *

Профессиональные экопатогенные факторы в развитии основных стоматологических заболеваний

А.К. Иорданишвили

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

В настоящее время сравнительно малоизученными остаются вопросы морфофункционального состояния органов и тканей жевательного аппарата людей, чья профессиональная деятельность протекает в условиях действия на их организм естественных или искусственно созданных факторов внешней среды [1, 2]. К ним относится летный состав военно-воздушных сил (ВВС) и гражданской авиации страны, чья военная служба или работа выполняется изо дня в день в условиях постоянного воздействия целого ряда неблагоприятных факторов летного труда (гипергравитация, вибрация, измененное барометрическое давление, шумы и др.) [3, 4].

Цель исследования. Изучить влияние хронического воздействия факторов авиационного полета (вибрация, гипергравитация) на морфофункциональное состояние органов и тканей жевательного аппарата в эксперименте.

Материал и методы. В эксперименте использовали 45 клинически здоровых белых крыс — самцов линии «Вистар» в возрасте от 8 до 34 нед, которые составили 6 групп. Контролем служили 15 животных, которые не подвергались каким-либо воздействиям (1-я группа, контрольная). Оставшиеся 30 животных подвергались хроническому действию вибрации (2-я группа, 15 животных) и гравитационных перегрузок (3-я группа, 15 животных).

Для изучения влияния на организм животного вибрационных перегрузок (2-я группа) использовалась рабочая часть специального прибора, которая позволяла задавать частоту и амплитуду вибрации, а также комбинированный характер ее воздействия (в продольном, вертикальном и поперечном направлениях). Это позволило максимально приблизить условия эксперимента к реальным условиям летной деятельности [5]. Для животных 3-й группы гравитационные перегрузки моделировали по методике П.С. Пащенко [6]. Гравитационное воздействие на животное в краниокаудальном направлении осуществлялось на центрифуге с длиной плеча (радиус вращения) 1,5 м. К моменту окончания эксперимента общее время изолированного воздействия факторов авиационного полета на животное составляло 40 ч 18 мин. По завершении эксперимента животные, спустя 14 сут после последнего экстремального воздействия, выводились из опыта, а затем производили забор органов и тканей жевательного аппарата (слюнные железы, жевательные мышцы, слизистая оболочка и мышцы языка, десна, пульпа передних нижних зубов, костная ткань нижней челюсти и лимфатические узлы головы) материала для лабораторных, иммунологических, морфологических и гистохимических исследований.

Для выявления структурных изменений в органах и тканях жевательного аппарата и оценки их состояния применялись окраски гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону. Для исследования сосудов гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) производились окраски по Маллори и орсеином. Импрегнационные методы применялись как для изучения нервного аппарата, так и гемомикроциркуляторного русла. Для изучения состояния различных элементов нервной ткани применяли основные нейрогистологические методики: импрегнация азотнокислым серебром по Бильшовскому-Грос и окраска хроматофильного вещества по Нисслю. Для изучения гемомикроциркуляторного русла органов и тканей жевательного аппарата использовалась методика транскапиллярной инъекции 10% водным раствором колларгола, который хорошо заполнял все сосуды ГМЦР. Микроангиоархитектонику, строение и состояние стенки сосудов различных звеньев гемомикроциркуляторного русла также изучали с помощью импрегнации срезов органов и тканей азотнокислым серебром. Выполненное исследование полностью соответствовало этическим стандартам и проводилось в соответствии с действующими правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных. Во всех процедурах статистического анализа считали достигнутый уровень значимости (p), критический уровень значимости при этом был равным 0,05.

Результаты. В результате проведенных исследований установлено, что хроническое действие вибрации приводило к нарушению кровоснабжения тканей жевательного аппарата и их гипоксии за счет венозного застоя. В околоушных железах, жевательных мышцах, языке, десне, пульпе зубов и других исследованных органах отмечался спазм мелких артериол, а также расширение капилляров и сосудов венулярного звена гемомикроциркуляторного русла. Более крупные артериолы в этих органах и тканях были несколько расширены. Кроме нарушений ГМЦР в исследованных органах и тканях отмечены деструктивные изменения. В жевательных мышцах и мышцах языка имело место нарушение структуры поперечнополосатых мышечных волокон, в частности, очаговые исчезновения их поперечнополосатой исчерченности. Выявлялись преждевременное старение клеток эпителия десны и языка, начальные деструктивные процессы зубодесневого прикрепления, а также дистрофические изменения в пульпе зубов: пикноз ядер и вакуолизация цитоплазмы одонтобластов. В нервных структурах органов и тканей жевательного аппарата после воздействия хронической вибрации определялись изменения реактивного и деструктивного характера. Отмечалась также повышенная аргирофилия мякотных волокон и образование варикозных вздутий по их ходу. Отдельные мякотные нервные волокна имели разрывы осевого цилиндра, что свидетельствует о начале их разрушения. Поврежденные нервные волокна обнаруживались как одиночно, так и в составе нервных стволов.

После воздействия хронических гравитационных перегрузок в сосудах ГМЦР изученных органов и тканей жевательного аппарата наблюдались выраженные изменения всех его звеньев. Наряду со спазмированными мелкими артериолами и резко расширенными капиллярами и венулами отчетливо определялось повышение сосудистой проницаемости, что свидетельствовало о понижении компенсаторных возможностей механизмов транскапиллярного обмена и их нарушении. При углубленном изучении состояния сосудов ГМЦР околоушных слюнных желез, жевательных мышц и мышц языка было выявлено наличие в этих органах спазмированных прекапиллярных артериол и резко расширенных венул. Наряду с диапедезными кровоизлияниями по ходу сосудов венулярного отдела ГМЦР определяли наличие разрывов стенок капилляров и мелких венул. Капилляры, распределяющиеся внутри дольки железы и оплетающие ацинусы, в большинстве случаев были дилатированы, извиты, иногда наблюдались их варикозные расширения и деформация. Просвет некоторых капилляров был «закрыт». Изменения отводящего звена ГМЦР характеризовались расширением и извилистостью посткапиллярных венул, в их просвете отмечался стаз эритроцитов. Посткапиллярные венулы и вены были варикозно раздуты. Последние внешне приобретали крупноволнистую или штопорообразную извилистость. Следует также отметить, что при исследовании мышц языка и жевательных мышц после воздействия на организм животных хронической гипергравитации обнаруживались аналогичные изменения ангиоархитектоники: резкая извилистость и увеличение диаметра капилляров, неровность контуров из-за имеющихся аневризмоподобных выпячиваний в артериолах и варикозных расширений в венулах. В жевательных мышцах и мышцах языка более отчетливо, чем при воздействии перепадов барометрического давления и вибрации, имело место нарушение структуры поперечнополосатых мышечных волокон, а именно исчезновение их поперечнополосатой исчерченности. Частой находкой являлись как свежие мелкоочаговые, так и старые, инфильтрированные лейкоцитами и макрофагами геморрагии, которые возникли, с нашей точки зрения, в результате не последнего, а предыдущих вращений на центрифуге, что дало основание говорить о наличии кумулятивного эффекта при периодическом воздействии гравитационных перегрузок. Отмечено, что при воздействии хронической гипергравитации наблюдаются более выраженные изменения со стороны обменного и отводящего звеньев ГМЦР — по сравнению с артериолярной его частью. При электронно-микроскопическом исследовании часто выявлялись капилляры, стенка которых образована эндотелиоцитами с просветленным матриксом. Стенка некоторых сосудов «расслаивалась» как по толщине, так и по границе с соединительной тканью. Вокруг сосудов, а также в соединительной ткани десны, околоушных слюнных желез, жевательных мышцах были отмечены очаги лейкоцитарной инфильтрации, что свидетельствовало о наличии в тканях асептического воспаления. Отдельные ограниченные скопления лейкоцитов в тканях языка, щеки, десны, слюнных желез, жевательных мышц наблюдали чаще вокруг сосудов венулярного отдела ГМЦР. Выявленные изменения явились следствием нарушения сосудистого тонуса из-за воздействия хронической гипергравитации, в результате этого и происходит перераспределение инъекционной массы в венулярный отдел ГМЦР вследствие его большего расширения. В некоторых случаях вокруг сосудов имела место лейкоцитарная инфильтрация, более выраженная вокруг венул.

При морфологическом исследовании также было обнаружено ускорение процессов изнашивания и преждевременного старения клеток эпителия языка, десны и других слизистых оболочек пасти. Выявлялась гибель эпителиальных клеток нитевидных сосочков языка и эпителиальных клеток вкусовых луковиц грибовидных сосочков языка. При исследовании тканей пародонта и зубов обнаружены начальные деструктивные процессы зубодесневого прикрепления, ведущие к формированию патологических зубодесневых карманов. В пульпе зубов, кроме сосудистых нарушений, отмечены дистрофические процессы: а именно сетчатая ее атрофия, пикноз ядер, вакуолизация цитоплазмы одонтобластов, а также адамантобластов, бедность пульпы клеточными элементами, появление полостей. В нервных волокнах наблюдалась аргирофилия осевых цилиндров, образование их варикозных вздутий, особенно выраженные в претерминальных отделах рецепторов. Также отмечено раздражение нервных волокон в нервно-мышечных веретенах. В двигательных нервных окончаниях выявлено утолщение терминальных отделов, а в ряде случаев — деструкция двигательных бляшек. При электронно-микроскопическом исследовании нервов жевательного аппарата установлено, что действие хронической гипергравитации приводит к расслоению миелиновой оболочки, разряжению цитоскелета нервных волокон, реактивному изменению тканей и отеку эндоневрия. Кроме того, отмечена вакуолизация цитоплазмы фибробластов плотной соединительной ткани за счет очагов разрушения крист митохондрий. Очевидна необходимость использования профилактических мероприятий у летного состава, например, биорегулирующей терапии, эффективность которой доказана [7].

Заключение. Знание установленных морфофункциональных изменений важно для разработки схем фармакологической профилактики и фармакологической коррекции структурно-функциональных изменений, возникающих в органах и тканях жевательного аппарата при длительном воздействии на живой организм факторов авиационного полета. Все исследованные экопатогенные факторы авиационного полета приводят к изменениям в органах и тканях жевательного аппарата. Эти изменения в основном однотипны и неспецифичны при изученных воздействиях. Выраженность морфофункциональных преобразований наиболее отчетливо проявлялась в ГМЦР и нервном аппарате, но неодинаково по интенсивности из-за различной чувствительности и пластичности органов и тканей жевательного аппарата к воздействию вибрации и гипергравитации. Наименьшие морфологические изменения отмечены при хроническом воздействии на организм экспериментального животного широкополосного шума. Наибольшие морфологические изменения, как реактивные, занимающие пограничное положение между нормой и патологией, так и деструктивные, отмечены при воздействии на организм животного хронических гравитационных перегрузок. Наиболее же чувствительны к воздействию данного экстремального фактора ткани околоушной слюнной железы, жевательных мышц, языка, а также пульпа зубов.

Литература

1. Тришкин Д.В. Медицинское обеспечение Вооруженных Сил Российской Федерации: итоги деятельности и задачи на 2018 год. Воен.-мед. журн. 2018;1:4-15.

2. Благинин А.А., Гребенюк А.Н., Лизогуб И.Н. Основные направления совершенствования медицинского обеспечения полетов авиации ВВС в современных условиях. Воен.-мед. журн. 2014;2:42-44.

3. Пономаренко В.А., Ворона А.А. Предпосылки для развития профилактической авиационной медицины. Воен.-мед. журн. 2014;10:55-56.

4. Иорданишвили А.К. Стоматологические заболевания у летного состава. СПб. 1996.

5. Бондарев Э.В., Егоров В.А., Новиков В.С., Лустин С.И. Медицинское обеспечение полетов на вертолетах наземного и палубного базирования. СПб. 1995.

6. Пащенко П.С. Регуляторные системы организма в условиях гравитационного стресса (морфофункциональный аспект). СПб. 2007.

7. Bedelov NN, Kerimhanov KA, Iordanishvili AK, et al. Effect of peptide bioregulation on the state of secretory immunity in the saliva of elderly patients with chronic generalized periodontitis. Advances in gerontology. 2021;11(2):218-222.

* * *

Определение приоритетности применения лекарственных препаратов в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита

В.Н. Китаева¹, А.Г. Прошин², А.С. Выродов², Т.А. Прошин²

¹ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», Ульяновск, Россия;

²Саратовский медицинский университет «Реавиз», Саратов, Россия

Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) представляет собой наиболее часто встречающуюся нозологическую форму воспалительных заболеваний пародонта [1]. Согласно положениям, принятым Генеральной Ассамблеей FDI в 7 сентябре 2018 г. в Буэнос-Айресе (Аргентина), среди заболеваний пародонта воспалительного генеза (ВЗП) выделяют две нозологические формы — пародонтит и гингивит, для которых характерны гиперемия и отек десны, изменение контура десневого края, кровоточивость при зондировании и нередко сильный болевой синдром. Однако в отличие от гингивита пародонтит протекает с прогрессирующей деструкцией тканей пародонта, повреждением зубодесневого соединения и резорбцией кости альвеолярного отростка [2].

Проведенные исследования отчетливо продемонстрировали глубокую вовлеченность супра- и субгингивальной микрофлоры зубной биопленки в развитие ВЗП [3]. В частности, было убедительно доказано, что длительное воздействие на ткани пародонта таких патогенных бактерий, как Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans и др. приводит к непропорциональному, нерегулируемому и деструктивному воспалительному иммунному ответу [4]. Ввиду этого ключевым принципом терапии ВЗП до настоящего момента являлись многокомпонентные схемы эрадикации патогенной и условно-патогенной микрофлоры полости рта. Однако несмотря на огромный арсенал используемых в пародонтологической практике антибактериальных и антисептических средств, нередко наблюдается отсутствие должного положительного лечебного эффекта, что связывают с возрастающей резистентностью бактерий к различным противомикробным препаратам [5]. Решением данной проблемы может стать применение не столько биоцидных, сколько противовоспалительных и иммунокорригирующих лекарственных средств, способных активизировать в пораженных участках пародонта процессы саногенеза и таким образом длительное время обеспечивать их устойчивость к действию агрессивной микрофлоры.

В связи с этим весьма перспективным видится использование препаратов для местного применения, сконструированных на основе гидрогелей различных поликатионных гетеросахаридов, например таких как хитозан [6]. Так, в ряде клинических исследований показан высокий лечебный эффект гелевых комбинаций хитозана и аскорбиновой кислоты, обусловленный пролонгированной санацией пародонтальных карманов и иммунотропным действием на эффекторы врожденного иммунитета [7—10].

В настоящей статье приводятся результаты сравнения одноцентрового проспективного открытого контролируемого исследования, включающего в себя определение характера воздействия на ткани пародонта отечественного гелеобразного препарата с высоким содержанием хитозана «ГелеХит» (ООО «Наполи», Москва, РФ) и перспектив его применения в стоматологической практике и применения стоматологического геля «Метрогил Дента» (ООО «Юник Фармасьютикал Лабораториз», Индия).

Цель исследования. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения гелевой формы препарата «ГелеХит» в процессе лечения пациентов с ХГП, определение противовоспалительной и противомикробной активности препарата «ГелеХит»; соотнесение полученных результатов с аналогичными показателями в группе сравнения (лечение гелем «Метрогил Дента» ООО «Юник Фармасьютикал Лабораториз», Индия).

Материал и методы. Были исследованы 50 человек в возрасте от 19 до 39 лет (средний возраст 22,14±0,53 года) с признаками ХГП. Программа обследования включала опрос больных, осмотр полости рта с выполнением индексной оценки состояния тканей пародонта (определяли гигиенический индекс ГИ (Silness, Loe, 1967), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс РМА (Parma, 1960), индекс кровоточивости десневых сосочков PBI (Muhlemann, 1975), индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта CPITN (ВОЗ, 1982)) и КТ-диагностику.

По способу лечения пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа — основная группа (25 человек), в которой ежедневно в течение 7 дней пациентам на область папиллярной и маргинальной десны с захватом 1—2 см слизистой оболочки альвеолярного отростка наносили аппликации гелевого препарата «ГелеХит» (ООО «Наполи», Москва, РФ). Общая продолжительность обработки составляла 10 мин. 2-я группа — группа сравнения (25 человек), в которой пациентам проводилась традиционная комплексная терапия с ежедневными аппликациями стоматологического геля «Метрогил Дента» (ООО «Юник Фармасьютикал Лабораториз», Индия). До начала исследования все участники дали письменное информированное согласие на предложенную им схему обследования и медицинского вмешательства.

О биоцидном действии препаратов судили по динамике снижения микробной обсемененности эпителиоцитов и изменению состава микрофлоры в содержимом десневой борозды и пародонтальных карманов. Забор биологического материала проводили до начала лечебных мероприятий и на 7-е сутки исследования.

Противовоспалительное действие препаратов рассматривали как редукцию индексов РМА, PBI и CPITN.

Статистическую обработку данных осуществляли методами непараметрического анализа с использованием программ Statistica 13.3 и Microsoft Office Excel 2016.

Результаты и выводы. К 7-м суткам терапии в 1-й и 2-й группах отмечалось существенное улучшение гигиенического состояния полости рта, что выражалось в снижении средних значений ГИ относительно исходных показателей в 2,5—3,0 раза (p<0,05) соответственно. При этом наблюдалось уменьшение количества мягкого зубного налета, отсутствовал неприятный запах изо рта. Индексная оценка и визуальный осмотр пациентов показали, что снижение этих показателей достигается за более короткий срок в 1-й группе.

Бактериоскопия образцов содержимого десневой борозды, забранных у больных до начала терапии и после завершения аппликаций, выявила положительную динамику изменения уровня обсемененности тканей. В препаратах пациентов из 1-й группы преобладали эпителиоциты со средней степенью контаминации микроорганизмами (от 10 до 100 м.т.), что соответствует физиологическому уровню естественной колонизации эпителиоцитов. Количество микроорганизмов в препаратах несколько снизилось, однако состав микробной флоры характеризовался высоким разнообразием, встречались нитчатые, кокковые и палочковидные формы.

Применение препарата «Метрогил Дента» привело к чрезмерному увеличению количества слабо контаминированных и неконтаминированных эпителиоцитов (от 0 до 10 м.т.). В большинстве препаратов наблюдалось обеднение микробного пейзажа, выявлялась, как правило, кокковая флора в виде единичных элементов, редких в поле зрения, а в мазках 4 (16,0%) человек отмечалось появление мицелия дрожжеподобных грибов в значительном количестве. Все это указывает на серьезное нарушение биоценоза полости рта и снижение уровня неспецифической резистентности клеток десневого эпителия, по всей видимости, в результате применения сильнодействующего антибактериального препарата, имеющего в своем составе метронидазола бензоат и хлоргексидина диглюконат.

В трудах отечественных и зарубежных исследователей ранее было показано, что препараты, получаемые из хитозана, достаточно эффективны при лечении ряда инфекционных заболеваний пародонта и позволяют в короткие сроки устранять воспалительный процесс, приостанавливать деструкцию тканей, улучшать кровоснабжение и даже уменьшать подвижность зубов [7—10]. В обеих группах клинические индексные показатели снизились до пределов нормы, но в первой группе обследуемых время снижения индексной оценки было значительно меньше.

Применение препарата «ГелеХит» способствует быстрому восстановлению тканей пародонта у лиц, страдающих ХГП, и может быть рекомендовано в качестве терапевтического метода лечения.

Литература

1. Белоусов Н.Н. Роль общих и местных факторов в возникновении и развитии хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени. Совр. проблемы науки и образования. 2017;5.

https://science-education.ru/ru/article/view?id=27035

2. Caton JG, Armitage G, Berglundh T, et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions — Introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol. 2018;45(suppl 20):S1-S8. PMID: 29926489.

https://doi.org/10.1111/jcpe.12935

3. Bacali C, Vulturar R, Buduru S, et al. Oral Microbiome: Getting to Know and Befriend Neighbors, a Biological Approach. Biomedicines. 2022;10(3):671.

https://doi.org/10.3390/biomedicines1003067

4. Hajishengallis G. Periodontitis: From microbial immune subversion to systemic inflammation. Nat Rev Immunol. 2015;15:30-44.

https://doi.org/10.1038/nri3785

5. Elashiry M, Morandini AC, Cornelius Timothius CJ, et al. Selective Antimicrobial Therapies for Periodontitis: Win the «Battle and the War». Int J Mol Sci. 2021;22(12):6459. PMID: 34208697; PMCID: PMC8235535.

https://doi.org/10.3390/ijms22126459

6. Samrot AV, Sathiyasree M, Rahim SBA, et al. Scaffold Using Chitosan, Agarose, Cellulose, Dextran and Protein for Tissue Engineering-A Review. Polymers (Basel). 2023;15(6):1525.

https://doi.org/10.3390/polym15061525

7. Булкина Н.В., Ведяева А.П., Токмакова Е.В., Попкова О.В. Опыт применения аскорбата хитозана в комплексной терапии заболеваний пародонта. Саратовский научно-мед. журнал. 2013;9:3:372-375.

https://journals.eco-vector.com/2073-4034/article/view/288480

8. Зудина И.В., Булкина Н.В., Иванов П.В. и др. Противовоспалительный эффект аскорбата хитозана в комплексной терапии заболеваний пародонта. Рос. стоматол. журнал. 2013;17:2:16-19.

https://cyberleninka.ru/article/n/protivovospalitelnyy-effekt-askorbata-hitozana-v-kompleksnoy-terapii-zabolevaniy-parodonta-1

9. Ведяева А., Булкина Н., Иванов П., и др. Исследование молекулярных механизмов репаративно-регенеративных процессов в ране при стимуляции хитозаном. Пародонтология. 2017;22(4):35-39.

10. Wang X, Jia HC, Feng YM, Hong LH. Chitosan-ascorbate for periodontal tissue healing and regeneration in rat periodontitis model. J Clin Rehabilitative Tissue Eng Res. 2010;12:2268-2272.

https://doi.org/10.3969/j.issn.1673-8225.2010.12.045

* * *

Методологический обзор: оценка эффективности метода немедленной имплантации в эстетически значимой зоне

А.С. Клиновская, А.О. Иванова, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время метод немедленной дентальной имплантации становится наиболее популярным в отличие от двухэтапного, так как именно он отвечает современным запросам пациента [1].

Основными преимуществами данного метода являются: сокращение сроков реабилитации до этапа получения конечного результата, что несомненно, может радовать пациентов. Помимо этого, хорошим преимуществом служит отсутствие повторного хирургического этапа, что тоже положительно сказывается на психоэмоциональном статусе, так как, согласно исследованиям Лизы Дж. Хитон, от 48 до 60% населения испытывают определенную форму тревоги или крайнего страха перед лечением у стоматолога, особенно перед посещением врача стоматолога-хирурга [1—3].

Немедленная установка дентальных имплантатов в свежие лунки получила широкое признание, демонстрируя сопоставимые долгосрочные показатели успеха с традиционными протоколами отсроченной имплантации. Однако они являются наиболее чувствительными к технике, которую использует врач, и требуют надлежащего планирования лечения, а также тщательного его выполнения. Это необходимо для получения прогнозируемых и успешных результатов в долгосрочной перспективе. Особенно это важно в эстетической зоне [4].

Именно восстановлению фронтальной группы зубов необходимо уделить наибольшее внимание при изучении немедленной имплантации. Ведь именно в ней даже незначительные отклонения и ошибки могут иметь колоссальные последствия, особенно у молодых пациентов, когда эстетические и функциональные результаты должны оставаться стабильными в течение многих лет, а возможно, и десятилетий [1, 4, 5].

Исходя из этого встает вопрос о возможности повышения эффективности методики немедленной дентальной имплантации в эстетически значимой зоне [2, 5].

Однако в настоящее время контролируемых и независимых исследований, которые изучали бы повышение качества данной методики и снижение рисков возникновения осложнений к возможному минимуму, не проводилось.

Цель исследования. Проведение систематического методологического анализа эффективности применения методики стоматологической реабилитации с немедленной дентальной имплантацией в эстетически значимой зоне.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базах данных PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Бетесда, Мэриленд), EMBASE, ISI Web of Knowledge, OVID, CNKI (Китайская национальная инфраструктура знаний) и WANFANG DATA за последние 10 лет — с 2013 г. до сентября 2023 г. — с использованием различных комбинаций следующих ключевых слов: «двухэтапная имплантация», «одномоментная имплантация», «дентальная имплантация», «остеоинтеграция», «минеральный обмен», «периимплантит», «воспаление», «мукозит», «иммунитет», «мягкотканная пластика», «фронтальная группа зубов», «кость», «хирургический шаблон», «3D-печать».

Результаты. В настоящий метаанализ было включено 6 исследований, которые содержат данные 164 пациентов в возрасте от 20 до 72 лет, проходивших стоматологическую реабилитацию с использованием одномоментной имплантации в эстетически значимой зоне. Контрольная группа включала 84 человека [6—10].

По данным, изученным в ходе этого исследования, разработан протокол, состоящий из важнейших шагов для предсказуемой немедленной установки имплантата: предоперационный этап, атравматическое удаление зуба, установка дентального имплантата и индивидуального абатмента, перебазировка временной коронки и проведение соединительнотканной пластики в данной области [6—8, 10].

Авторами была подчеркнута связь с правильным планированием данной операции. Из 164 пациентов небное положение имплантата отмечалось в 94% случаев, что говорит о выработанном стандартизированном негласном подходе к работе в данной области [6, 10].

Особое внимание в исследованиях уделяется практичности использования новейших технологий, а именно хирургического шаблона, который изготавливается на основании данных КЛКТ. Именно он исключает возможные риски, а также гарантирует установку дентального имплантата в самом благоприятном положении [6, 8].

По данным, полученным в ходе исследования, использование инновационных методов показало снижение количества осложнений до 97% в соотношении с 91% при неиспользовании их [8, 10].

Воспаление слизистой оболочки с развитием послеоперационных осложнений было зарегистрировано в 13 исследованиях. В процентном соотношении к общему числу пациентов их количество занимает лишь 2,67%, что является весьма хорошим показателем [6, 8, 10].

Прогрессирующую рецессию мягких и твердых тканей во фронтальном отделе при использовании немедленной дентальной имплантации отмечают на 87% меньше, чем при использовании двухэтапного протокола. А ведь именно рецессия мягких тканей вызывает большое количество сложностей и требует немалого количества усилий по борьбе с ней как от врача, так и от пациента — с каждым повторным вмешательством на эстетически значимую зону снижается количество васкуляризированной ткани [7, 10].

Было вновь доказано влияние непрерывного роста верхней челюсти на долгосрочный эстетический результат. Это влияние заключается в изменении положения и дальнейшем недо- или прорезывании зубов рядом с дентальным имплантатом, что вызывает асимметрию, которую часто трудно исправить, а в некоторых случаях даже требуется извлечение дентального имплантата. Авторы отмечают важность индивидуализированного подхода к планированию немедленной имплантации у молодой группы пациентов, что говорит о необходимости пересмотра минимального возраста для осуществления данной манипуляции [8—10].

Использование новых протоколов, в частности техники корневого щита при удалении зуба, позволит повысить показатель эффективности немедленной дентальной имплантации. Лишь 1,34% пациентов, в клиническом случае которых применялась данная техника, столкнулись с ранними осложнениями [6, 8].

По результатам данного исследования, у пациентов, которые имели сопутствующие заболевания, в данном случае рассматривались: сахарный диабет, гепатиты и иммунодефицитные состояния, при составлении корректного доклинического обследования отмечалось лишь 3,76% осложнений при применении немедленной имплантации в сравнении с 17,6% двухэтапной методики [7, 9, 10].

Вывод. Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что успешность стоматологической реабилитации с применением одномоментной дентальной имплантации в эстетически значимой зоне зависит от соблюдения более тщательного планирования и проведения хирургического вмешательства, а также корректной реабилитации. Правильное применение данного алгоритма позволит скорректировать сопутствующие заболевания пациента, а это в свою очередь увеличит показатели общего и местного иммунитета, а также спланировать наилучшее положение дентального имплантата, исключив возможные осложнения как во время хирургического вмешательства, так и после.

Особое внимание необходимо уделять мануальным навыкам врача стоматолога-хирурга, так как даже при использовании уже известных данных риск влияния человеческого фактора на конечный результат остается весьма высоким.

Данная тема является достаточно актуальной и требует дальнейшего изучения, так как хоть и имеется достаточное большое количество исследований, но доказательных работ остается лишь небольшое количество. Поэтому необходимо продолжить уточнение и дополнение раннее достоверно изученного с целью применения немедленной дентальной имплантации в эстетически значимой зоне и достижения высоких показателей ее эффективности.

Литература

1. Полупан П.В. Применение одноэтапных дентальных имплантатов в лечении больных с дефектами зубных рядов и атрофией альвеолярных отростков челюстей: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

2. Базикян Э.А., Пашинян Г.А., Камалян А.В., Кураева Е.Ю. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи. Судебно-мед. экспертиза. 2008;51:2:21-23.

3. Espinoza KM, Heaton LJ. Communicating with Patients with Special Health Care Needs. Dent Clin North Am. 2016;60(3):693-705.

4. Базикян Э.А., Лабис В.В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина крит. состояний. 2012;2:57-61.

5. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Направленная тканевая регенерация в дентальной имплантологии. Клин. стоматология. 2008;3(47):42-48.

6. Gamborena I, Sasaki Y, Blatz MB. Predictable immediate implant placement and restoration in the esthetic zone. J Esthet Restor Dent. 2021;33(1):158-172.

7. Morton D, Chen ST, Martin WC, et al. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding optimizing esthetic outcomes in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29:216-220.

8. Atieh MA, Alsabeeha NHM Soft tissue changes after connective tissue grafts around immediately placed and restored dental implants in the esthetic zone. J Esthet Restor Dent. 2020;32:280-290.

9. Dietrich T, Schmid I, Locher M, Addison O. Extraction force and its determinants for minimally invasive vertical tooth extraction. J Mech Behav Biomed Mater. 2020;105:1037.

10. Uesugi T, Shimoo Y, Munakata M, et al. The All-on-four concept for fixed full-arch rehabilitation of the edentulous maxilla and mandible: a longitudinal study in Japanese patients with 3—17-year follow-up and analysis of risk factors for survival rate. Int J Implant Dent. 2023;9(1):43.

* * *

Методологический анализ: использование метода одномоментной имплантации с целью стоматологической реабилитации пациента

А.С. Клиновская, А.О. Иванова, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время наличие вторичной частичной или полной адентии отмечается более чем у 75% населения Российской Федерации [1].

Основные причины ранней потери зубов связывают с заболеваниями пародонта, осложнениями кариеса, травмами и сопутствующими иммунодефицитными состояниями. Современная стоматология позволяет решить данную проблему путем использования хирургических методов лечения, в частности имплантации. Она имеет неоспоримые преимущества перед ортопедическими методами восстановления дефектов зубных рядов и занимает почетное первое место по популярности среди стоматических процедур, направленных на восстановление утраченных зубов [1, 2].

Однако, как и у любого метода, у данной манипуляции есть свои недостатки, а именно: необходимость хирургического вмешательства и продолжительное время с начала лечения до получения итоговых результатов [2].

С целью улучшения качества жизни пациентов за счет снижения сроков стоматологической хирургической реабилитации необходимо пересмотреть подход к ней. По данным Д.В. Монакова, использование классической двухэтапной дентальной имплантации является основным и наиболее распространенным методом, который активно применяется с 1980-х годов. Однако использование именно этого метода повсеместно вызывает повышение сроков реабилитации даже в тех случаях, когда в подобном нет необходимости [4].

Исходя из этого встает вопрос о возможности применения методики одномоментной дентальной имплантации в более расширенном поле деятельности. Приверженцы данного суждения отмечают, что такая методика соответствует современным запросам пациентов и требованиям врачей [3, 5, 6].

Однако в настоящее время контролируемых и независимых исследований, которые повышали бы качество использования данной методики и снижали риски возникновения осложнений к возможному минимуму, не проводилось.

Цель исследования. Проведение систематического методологического анализа эффективности применения методики стоматологической реабилитации с одномоментной дентальной имплантацией у пациентов.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базе данных PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Бетесда, Мэриленд), EMBASE, ISI Web of Knowledge, OVID, CNKI (Китайская национальная инфраструктура знаний) и WANFANG DATA за последние 10 лет — с 2013 г. до сентября 2023 г. — с использованием различных комбинаций следующих ключевых слов: «двухэтапная имплантация», «одномоментная имплантация», «дентальная имплантация», «остеоинтеграция», «минеральный обмен», «периимплантит», «воспаление», «мукозит», «иммунитет».

Результаты. В настоящий метаанализ было включено 8 исследований, которые содержат данные 486 пациентов в возрасте от 21 до 64 лет, проходивших стоматологическую реабилитацию с использованием одномоментной имплантации. Контрольная группа составляла 116 человек [7—10].

По данным, изученным в ходе этого исследования, выявлено снижение показателей остеоинтеграции и минеральной плотности костной ткани у пациентов с наличием сопутствующих заболеваний вне зависимости от половой принадлежности и возраста, что в свою очередь может снизить успешность проведения одномоментной дентальной имплантации с целью стоматологической реабилитации [7, 10].

Авторами была выявлена связь строения конструкции имплантата с успешностью их остеоинтеграции, так рекомендуется использовать монолитные дентальные имплантаты [10].

По данным, полученным в ходе исследования, потеря уровня костной ткани по периметру дентальных имплантатов, установленных по одноэтапной методике, не превосходит и в некоторых случаях незначительно меньше, чем вокруг установленных с использованием двухэтапного протокола [9].

Воспаление слизистой оболочки с развитием послеоперационных осложнений было зарегистрировано в 13 исследованиях. В процентном соотношении к общему числу пациентов их количество занимает лишь 2,67%, что является весьма хорошим показателем [8, 9].

С целью оценки данных изменения стабильности имплантата использовалась система Periotest и анализ резонансной частоты с помощью операционной системы Osstell. Согласно полученным данным, статистически значимая более низкая потеря костной ткани [WMD=0,046; 95% ДИ (0,043; 0,049); P=0,000] и меньшее увеличение значений ISQ [WMD= –1,096; 95% ДИ (–1,615; –0,577); P<0,001] отмечались при одномоментной имплантации [8, 9].

Авторами была проведена систематическая оценка удовлетворенности методом одномоментной имплантации. Так, 84% пациентов предпочтительнее данная процедура с точки зрения общего самочувствия во время и после оказанного лечения, эстетического удовлетворения, а также в отношении сокращения сроков периода реабилитации [7, 8].

При сравнительном анализе результатов исследований одномоментной по сравнению с двухэтапной методикой использовалось изучение двух типов нагрузок (ее наличие или отсутствие). Так, наличие окклюзионного контакта при использовании одномоментной имплантации приводит к повышению риска отторжения дентального имплантата (RR=1,9 по сравнению с 1,4). Эти результаты указывают, что при наличии окклюзионных контактов отмечается значительное снижение показателя остеоинтеграции [8, 9].

Вывод. Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что успешность стоматологической реабилитации с применением одномоментной дентальной имплантации у пациентов зависит в большей степени от таких факторов, как групповая принадлежность, тип костной ткани, наличие и отсутствие сопутствующих заболеваний, наличие или отсутствие периапикальных воспалительных компонентов в области удаляемого зуба, тип слизистой оболочки полости рта и т.д. [7—10].

Несмотря на то, что большая часть факторов, влияющих на успешность данного метода, уже является известными, остаются и те, которые наука еще не успела отметить и изучить. Поэтому многие научные исследования нельзя подвести к определенному золотому рекомендуемому стандарту, так как его в настоящее время нет.

Данная тема является достаточно актуальной и требует дальнейшего изучения, так как имеется малое количество исследований, что позволяет назвать данный вопрос малоизученным. Поэтому необходимо продолжить уточнение и дополнение раннее достоверно изученного с целью применения одномоментной дентальной имплантации как этапа стоматологической реабилитации с целью снижения уровня развития осложнений в послеоперационном периоде и сокращения ее сроков, что несомненно приведет к улучшению качества жизни пациентов.

Литература

1. Кобринчук К.Ю., Емелина Е.С., Пылайкина В.В., Емелина Г.В. Немедленная нагрузка на дентальные имплантаты. Совр. тенденции развития науки и технологий. 2017;1-3:42-45.

2. Базикян Э.А., Лабис В.В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтегарции дентальных имплантатов. Медицина крит. состояний. 2012;2:57-61.

3. Базикян Э.А., Лабис В.В. Иммунологические аспекты механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина крит. состояний. 2013;2:59-63.

4. Монаков Д.В. Клинико-функциональное обоснование применения дентального внутрикостно-накостного имплантата в условиях дефицита костной ткани челюстей: Дис. ... канд. мед. наук. Самара. 2018.

5. Базикян Э.А., Пашинян Г.А., Камалян А.В., Кураева Е.Ю. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи. Судебно-мед. экспертиза. 2008;51:2:21-23.

6. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Направленная тканевая регенерация в дентальной имплантологии. Клин. стоматология. 2008;3(47):42-48.

7. Sanz-Sánchez I, Sanz-Martín I, Figuero E, Sanz M. Clinical efficacy of immediate implant loading protocols compared to conventional loading depending on the type of the restoration: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2015;26(8):964-982.

8. Uesugi T, Shimoo Y, Munakata M, et al. The All-on-four concept for fixed full-arch rehabilitation of the edentulous maxilla and mandible: a longitudinal study in Japanese patients with 3—17-year follow-up and analysis of risk factors for survival rate. Int J Implant Dent. 2023;9(1):43.

9. Menassa M, de Grandmont P, Audy N, et al. Patients’ expectations, satisfaction, and quality of life with immediate loading protocol. Clin Oral Implants Res. 2016;27:83-89.

10. Moraschini V, Porto BE. Immediate versus conventional loaded single implants in the posterior mandible: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45:85-92.

* * *

Синус-лифтинг: сравнительная характеристика

А.С. Клиновская, А.А. Худоян, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В современной стоматологии для восполнения утраченного объема костной ткани с последующим восстановлением зубных рядов с применением методов дентальной имплантации используются различные методики направленной регенерации, в том числе восстановление с пересадкой костных блоков, восполнение с использованием искусственных материалов и операция поднятия дна верхнечелюстного синуса (синус-лифтинг) [1—3]. Современная техника классического синус-лифтинга была разработана в середине 70-х годов в США. Первый синус-лифтинг был проведен H. Tatum в феврале 1975 г. в больнице округа Ли в Опелике, штат Алабама [4]. За этим последовала успешная установка двух эндооссальных имплантатов [5]. В период с 1975 по 1979 г. большая часть операций по поднятию слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи была выполнена с помощью надувных катетеров. После этого были разработаны подходящие инструменты для управляемого подъема слизистой оболочки с различных анатомических поверхностей, встречающихся в пазухах [6].

Тип поднятия дна верхнечелюстной пазухи и аугментации, который хирург выбирает для данного пациента, зависит от количества остаточной кости, которая определяет, какой метод следует использовать.

Существуют три основные техники синус-лифтинга:

1. Открытый синус-лифтинг (прямая техника/техника латерального окна) — происходит под непосредственной визуализацией слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи через инструментально созданное окно в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи.

2. Закрытый синус-лифтинг (непрямая техника/техника с помощью остеотомов/крестальный доступ (крестальный синус-лифтинг)/soft-sinus/(трансальвеолярный доступ)) — трансальвеолярная методика была впервые применена H. Tatum. Позже Summers описал другой альвеолярный доступ с использованием конических остеотомов с увеличивающимися диаметрами. Непрямой метод поднятия дна верхнечелюстной пазухи обычно показан, когда остаточная высота кости равна или превышает 6 мм.

3. Баллонный синус-лифтинг (баллонная техника) — представляет собой непрямой метод подъема дна верхнечелюстной пазухи, выполняемый с применением баллона через транскрестальный доступ, который поднимает мембрану пазухи во время надувания баллона.

Исходя из вышеизложенного следует отметить, что выбор техники проведения остается актуальным, так как период реабилитации пациентов различный и требует индивидуального подхода к каждому клиническому случаю.

Цель исследования. Изучение достоинств и недостатков методик проведения операции «синус-лифтинг» с целью сокращения сроков реабилитации пациентов.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базе данных PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Бетесда, Мэриленд), EMBASE, ISI Web of Knowledge, OVID, за последние 20 лет — с 2002 до декабря 2022 г. — с использованием различных комбинаций следующих ключевых слов: «синус-лифтинг», «синус», «дентальная имплантация», «аугментация», «крестальный синус», «maxillary sinus augmentation», «direct sinus», «soft-sinus».

Результаты. Открытый синус-лифтинг. Преимущества методики: возможность значительно увеличить объем костной ткани в области гайморовой пазухи даже в тех случаях, когда расстояние до нее всего 1 мм; операция проводится под прямым визуальным контролем, становится возможным учесть все анатомически особенности строения верхнечелюстной пазухи (наличие септ и перегородок) и избежать многих осложнений. Недостатки методики: основным недостатком, связанным с латеральным синус-лифтингом, является то, что для хирургического доступа требуется формирование и отслоение слизисто-надкостичного лоскута больших размеров. Этот подход более сложный и отнимает много времени. Успех процедуры зависит главным образом от количества остаточной кости [7].

Закрытый синус-лифтинг. Преимущества методики: малая травматичность, поскольку при транскрестальном синус-лифтинге не делают надрезы мягких тканей, травматизация сводится к минимуму; операция без боли — местная анестезия, а также малый диаметр отверстия в десне позволяют пациенту чувствовать себя комфортно во время процедуры; низкий риск инфицирования — отсутствие разрезов, тщательное соблюдение правил асептики/антисептики во время операции способствуют быстрому восстановлению мягких тканей, а также предотвращают инфицирование в период восстановления; небольшая длительность периода реабилитации — незначительная травматизация и установка импланта сразу после костной пластики сокращают сроки периода реабилитации, а также делают его менее болезненным для пациента.

Данный метод имеет один недостаток — процедуру нельзя проводить, если высота кости менее 6 мм. Поэтому для многих пациентов метод не подходит. Тогда выполняют классический, открытый синус-лифтинг [8, 9].

Баллонный синус-лифтинг. Основным преимуществом метода баллонного синус-лифтинга по сравнению с другими традиционными методами синус-лифтинга является его минимальная травматичность (редко выявляемый отек (6%), отсутствие гематом и случаев выхода остеотропного материала, отсутствие болей и сохранение трудоспособности) при относительно большом объеме кости. Недостатками данной методики являются конструкционные особенности комплекта Balloon-lift control — при проведении синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантата за дистальным зубом ограничительная втулка не позволяет установить имплантат на оптимально близком расстоянии от зуба, перфорация производится на расстоянии 8—10 мм. При ограниченном размере дефекта 14—15 мм и проведении дентальной имплантации формирование трепанационного отверстия возможно только в центральной зоне, в то время как при таком дефекте показана установка 2 имплантатов [10].

Вывод. Исследования показывают, что классическая методика открытого синус-лифтинга эффективна в решении более сложных клинических случаев. Она обладает рядом важных преимуществ, одним из которых является возможность увеличить под визуальным контролем объем костной ткани при минимальной остаточной кости (1 мм). Однако методика может быть ограничена в своей применимости в связи с возможностью применения менее инвазивной методики при высоте остаточной кости не менее 6 мм. Баллонный синус-лифтинг в сравнении с открытым синус-лифтингом был одинаково эффективен, но отличался от него меньшей травматичностью и малым количеством послеоперационных осложнений. Однако методика ограничена в применении трудоемкостью формирования ложа имплантата в связи с конструкционными особенностями комплекта Balloon-lift control. Важно отметить, что при использовании Balloon-Lift control не предоставляется возможным проводить операцию под визуальным контролем, также требуются определенные навыки использования этого комплекта во избежание рисков возникновения осложнений. Методика закрытого синус-лифтинга обладает рядом неоспоримых преимуществ. Благодаря меньшей инвазивности, которая в том числе сокращает риск возникновения осложнений, пациенты испытывают меньшую боль и дискомфорт в послеоперационном периоде. Однако важно учитывать, что методика не может быть использована при высоте остаточной кости менее 6 мм, что делает классический синус-лифтинг наиболее эффективным, несмотря на более инвазивное вмешательство и более продолжительный послеоперационный период.

Литература

1. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков А.И. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляции остеогенеза. Стоматология. 1996;75:5:54-56.

2. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани методом пересадки костных блоков (ч. 2). Клин. стоматология. 2009;1(49):44-52.

3. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Направленная тканевая регенерация в дентальной имплантологии. Клин. стоматология. 2008;3(47):42-48.

4. Робустова Т.Г., Базикян Э.А., Ушаков А.И. и др. Комплексный клинико-рентгенологический подход при реконструктивных операциях и синус-лифтинге в области верхней челюсти для дентальной имплантации. Рос. стоматология. 2008;1:1:61-68.

5. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Ушаков А.И. Повышение эффективности эндодонтоэндооссальной имплантации с использованием гидроксиапола. Стоматология. 1996;75:5:42-44.

6. Базикян Э.А. Стоматологический инструментарий (цв. атлас): учебное пособие. Стоматология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.

7. Wallace SS, Tarnow DP, Froum SJ, et al. Maxillary sinus elevation by lateral window approach: Evolution of technology and technique. Journal of Evidence-Eased Dental Practice. 2012;12:161-171.

8. Makary C, Rebaudi A, Menhall A, et al. Changes in sinus membrane thickness after lateral sinus floor elevation: A radiographic study. Intern Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2016;31:331-337.

9. Monje A, Monje-Gil F, Burgueno M, et al. Incidence of and factors associated with sinus membrane perforation during maxillary sinus augmentation using the reamer drilling approach: A double-center case series. Intern Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2016;36:549-556.

10. Pozzi A, Moy PK. Minimally invasive transcrestal guided sinus lift (TGSL): A clinical prospective proof-of-concept cohort study up to 52 months. Clin Implant Dentistry and Related Research. 2014;16:582-593.

* * *

Локальный цитокиновый статус паротидного секрета у пациентов с сиалозом и Н.pylori-инфекцией желудочно-кишечного тракта

Т.А. Коновалова, М.В. Козлова

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

В настоящее время под термином «сиалоз» подразумевается невоспалительный реактивно-дистрофический процесс в слюнных железах (СЖ), который сопровождается гипосаливацией и гипертрофией органа [1]. Одной из основных причин, приводящих к его развитию, принято считать заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе ассоциированные с H. pylori (HP) [1, 2].

Стоит отметить, что ввиду наличия общей системы секреторной регуляции желез пищеварительной системы околоушные СЖ (ОУСЖ) наиболее часто подвержены патологическому воздействию [3, 4].

Доказано, что HP высеивается как в ЖКТ, так и в полости рта, способствуя развитию стоматологической патологии [5]. Важно отметить, что повышенная продукция провоспалительных цитокинов свидетельствует о проявлении патогенных свойств HP, который локально создает условия для угнетения местного иммунитета с развитием асептического воспалительного процесса [6].

Цель исследования. Определить цитокиновый статус паротидной слюны у пациентов с сиалозом ОУСЖ и HP-инфекцией ЖКТ до эрадикации.

Материал и методы. В 2021—2023 гг. на клинической базе кафедры стоматологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД Президента РФ и отделения гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ «Поликлиника №1» прошли обследование 60 человек: женщин — 42 (70%), мужчин — 18 (30%). Средний возраст исследуемых составил 44,9±10,4 года.

Критерий включения в исследование — пациенты с сиалозом ОУСЖ и HP-инфекцией ЖКТ, подтвержденной методом иммунохроматографического антигенного теста в кале.

Критерий невключения — наличие в анамнезе недавно перенесенных бактериальных и вирусных заболеваний, а также сердечно-сосудистых, аутоиммунных, эндокринных патологий и онкологии.

В качестве группы сравнения дополнительно было включено 20 людей без сиалоза и HP-инфекции ЖКТ.

Сформированы следующие группы:

I (контрольная) — 20 практически здоровых людей в возрасте 25,6±5,3 года.

II — 60 человек 44,9±10,4 года с сиалозом ОУСЖ и HP-инфекцией ЖКТ до эрадикационной терапии.

Всем проводили комплексное стоматологическое обследование с использованием методов: общих (сбор жалоб, пальпация ОУСЖ, осмотр полости рта), частных (сиалометрия), специальных — определение содержания цитокинов в паротидном секрете.

При сборе жалоб обращали внимание на чувство сухости полости рта, увеличение ОУСЖ.

Секреторную активность ОУСЖ оценивали посредством сиалометрии по методу М.В. Симоновой (1982) при помощи капсулы Лешли—Ющенко—Красногорского. Стимуляцию слюноотделения осуществляли 5% раствором аскорбиновой кислоты, паротидный секрет собирали в градуированную пробирку и оценивали, согласно классификации степени гипосаливации: I — 2,0—2,4 мл; II — 0,9—1,9 мл; III — 0,8—1,0 мл.

Затем секрет ОУСЖ замораживали (t= –20 °C) и в специальном транспортировочном холодильнике передавали в ООО «Научный центр ЭФиС» для определения уровня TNFα и IL-1β, 6 (пг/мл) методом иммуноферментного анализа (ИФА) (набор «Вектор Бест», Россия).

Полученные результаты были обработаны при помощи программы «Statistica 12.6». Статистически значимыми считали значения при достоверности p<0,05.

Результаты. Пациенты контрольной группы жалоб не предъявляли. ОУСЖ не пальпировались, слизистая оболочка рта (СОР) бледно-розовая, умеренно увлажненная прозрачной слюной. По результатам сиалометрии ОУСЖ получено 4,76±1,24 мл чистого паротидного секрета (норма). При ИФА установлено содержание провоспалительных цитокинов: IL-1β 4,87±0,56 пг/мл, IL-6 — 7,96±0,78 пг/мл, при этом отмечались лишь незначительные следы TNFα — 0,21±0,016 пг/мл.

Представители II группы с сиалозом и HP-инфекцией ЖКТ до эрадикации предъявляли жалобы на увеличение ОУСЖ, постоянное ощущение сухости в полости рта, усиливающееся в вечернее время. При внешнем осмотре определяли увеличенные, мягкие и безболезненные при пальпации ОУСЖ. СОР сухая, свободная слюна в виде пенящейся слюны. По данным сиалометрии ОУСЖ получено 1,87±0,37 мл (I—II степень гипосаливации). В ходе лабораторного анализа уровня провоспалительных интерлейкинов в паротидном секрете установлено: IL-1β — 7,93±1,21 пг/мл, IL-6 — 20,81±5,64 пг/мл, TNFα — 3,99±1,36 пг/мл.

Выводы. Таким образом, у пациентов II группы с сиалозом и HP-инфекцией ЖКТ до эрадикационного лечения установлено достоверное увеличение показателей провоспалительных TNFα в 19 раз (p=0,007), IL-1β — в 1,6 раза (p=0,024), IL-6 — в 2,6 раза (p=0,027). Вследствие повышенного содержания провоспалительных цитокинов происходила активизация процессов перекисного окисления липидов с развитием асептического воспаления в ОУСЖ [6].

Литература

1. Афанасьев В.В., Абдусаламов М.Р. Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желез. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.

2. Коновалова Т.А., Козлова М.В. Коморбидность патологии слюнных желез и кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2023;1:51-56.

3. Лукина Г., Ахмедханов И., Стрюк Р. Взаимосвязь уровня саливации с функциональным состоянием симпатико-адреналовой системы у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта. Cathedra-Кафедра. Стоматологическое образование. 2013;44:34-36.

4. Еловикова Т.М., Григорьев С.С. Слюна как биологическая жидкость и ее роль в здоровье полости рта: Учебное пособие. Екатеринбург: ИД «Тираж»; 2018.

5. Орлова Е.С. Ротовая полость как внегастральный резервуар реинфицирования helicobacter pylori. Академ. журн. Зап. Сибири. 2021;17:4:3-4.

6. Камалов З., Абдужабарова З., Шодиева М. Роль генов-медиаторов иммунного воспаления в деструктивно-воспалительных заболеваниях гастродуоденальной области у детей. Вестник врача. 2021;1:2:142-153.

* * *

Морфологические и биохимические изменения в твердых тканях нижних третьих моляров на разных стадиях прорезывания при дисплазии соединительной ткани

А.С. Коршунов

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Прорезывание является фундаментальным процессом развития, в котором происходят множественные тканевые изменения, в частности рост самого зубного зачатка и окружающей ткани, изменение сократительного коллагена. У человека амелогенины и энамелины взаимодействуют с членами семейства коллагенов на внутрикостной стадии прорезывания [1]. Коллагены являются продуктом одонтобластов и присутствуют в дентине, в то время как амелогенины являются продуктом амелобластов и содержатся в эмали. Коллаген IV типа экспрессируется непосредственно в эмалево-дентинной границе, коллагены I и VII типов проходят из дентина через эмалево-дентинную границу в эмаль [2]. Полный анализ морфогенеза и биохимических изменений на различных этапах прорезывания нижних третьих моляров в норме и при патологических состояниях расширит клинические возможности реабилитации таких пациентов в ближайшем будущем.

Цель исследования. Провести биохимические и морфологические параллели в твердых тканях нижних третьих моляров на разных стадиях прорезывания в группе с дисплазией соединительной ткани.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 67 женщин в возрастных группах 14—17, 18—21, 22—26, 27—31, 32—36 лет, которые находились на диспансерном наблюдении и лечении у врача-ортодонта и врача стоматолога-хирурга с подтвержденным диагнозом по МКБ 10: K05.22 (острый перикоронит), K00.6 (нарушение прорезывания зубов). Всем обследованным проведена оценка стадии прорезывания по компьютерным томограммам, удаление зубов 38,48 при затрудненном прорезывании.

Диагностику дисплазии соединительной ткани (ДСТ), забор твердых тканей зубов для биохимических исследований, методику подготовки эмали, дентина проводили по методикам, описанными нами ранее [3, 4].

ИК-спектры поглощения регистрировали на ИК-Фурье-спектрометре «ФТ-801» («СИМЭКС, Россия) в диапазоне 500—4000 см^–1 (число сканов — 32, разрешение — 4 см^–1). Коррекцию базовой линии и нормализацию спектров проводили с использованием программного обеспечения ZaIR 3.5 («СИМЭКС», Россия). На всех спектрах определяли положение и интенсивность полос поглощения (ПП). Статистический анализ полученных данных выполняли при помощи программ Statistica 10.0 (StatSoft; США).

Результаты. Несостоятельность соединительнотканного каркаса дентина и связанные с ним разволокненность, хаотичность радиальных и продольных коллагеновых волокон в группе с ДСТ приводит к извитости и облитерации дентинных канальцев, особенно в возрастных группах 14—17 лет (2,33±0,2 µm), 18—21 лет (2,35±0,2 µm), 32—36 лет (2,41±0,2 µm). В указанных группах на ранних стадиях прорезывания нижних третьих моляров минерализация внутренней стенки дентинных канальцев снижена, что проявляется отсутствием белесоватых колец на их стенке. После 32 лет размеры дентинных канальцев уменьшаются, что связано со снижением трофической функции и минерализации твердых тканей, появлением большого количества дентиклей, что негативно отражается на обменных процессах (p<0,05).

Изменение ширины эмалевых призм в группе с ДСТ отмечается по мере прорезывания нижних третьих моляров, однако процесс их созревания происходит более медленными темпами статистически значимо на ранней стадии прорезывания (в возрасте 14—17 лет при ДСТ 4,21±0,2 µm, в группе без ДСТ 4,57±0,3 µm; в возрасте 18—21 лет при ДСТ 4,29±0,3 µm; в группе без ДСТ 4,71±0,3 µm; в возрасте 22—26 лет при ДСТ 4,36±0,2 µm, в группе без ДСТ 4,99±0,3 µm).

По результатам биохимического исследования эмали установлено, что интенсивность ПП фосфатов (967 см^–1) снижается в группе с ДСТ на всех стадиях прорезывания, кроме зачатка, однако именно в зачатке уменьшается интенсивность ПП 1050 см^–1. Интенсивность ПП коллагена (1202 и 1249 см^–1) в группе с ДСТ в эмали снижается.

Для дентина в группе с ДСТ проведено сравнение влияния возраста и стадии прорезывания нижнего третьего моляра. Показано, что оба фактора разделяют группы статистически достоверно: для возраста p=0,0060, для стадии прорезывания p=0,0059. Разделение групп обусловлено ПП фосфатов 1050 см^–1 (r=0,84) и 967 см^–1 (r=0,73), метильных и метиленовых групп в структуре органического матрикса — 2963 см^–1 (r=0,82), 2855 см^–1 (r=0,78), 1454 см^–1 (r=0,73) и 2922 см^–1 (r=0,68). ПП коллагена 1202 см^–1 (r=0,74) и 1242 см^–1 (r=0,56) в дентине увеличиваются.

В группе с ДСТ циркуляция воды в твердых тканях снижена, что нарушает обменные процессы и характер прорезывания нижних третьих моляров. В эмали на различных стадиях прорезывания статистических отличий не получено (p>0,05). В дентине и эмалево-дентинной границе в группе с ДСТ изменения в сторону увеличения количества воды наблюдаются в возрасте 22—26 лет при достижении нижнего третьего моляра до уровня окклюзионной плоскости (в дентине: при ДСТ 11,32±0,26%, в группе без ДСТ 11,68±0,2%; в эмали: при ДСТ 4,49±0,12%, в группе без ДСТ 4,79±0,15%). Разница в количестве воды в твердых тканях, связанная с увеличением, выявлена в возрастных группах 18—21, 22—26 лет на всех стадиях прорезывания (p<0,05). Самые низкие значения зафиксированы в возрасте 14—17 лет (в дентине: при ДСТ 10,23±0,36%, в группе без ДСТ 10,95±0,29%), в возрастных группах 27—31 лет и 32—36 лет показатели начинают снижаться, несмотря на то, что достоверных изменений на всех стадиях прорезывания не обнаружено (p>0,05).

Выводы. Морфологические и биохимические изменения в структуре твердых тканей нижних третьих моляров при ДСТ наиболее выражены в возрасте 14—17 лет. Изменения, которые затрагивают группу с ДСТ, в том числе за счет сдвигов в интенсивности полос коллагена, вызывают блокирование полупроницаемого барьера для межклеточных взаимодействий в возрасте 14—17 лет при ДСТ, что с возрастом прогрессирует.

Литература

1. Lacruz RS, Habelitz S, Wright JT, Paine ML. Dental enamel formation and implications for oral health and Disease. Physiological Reviews. 2017;97:3:939-993.

2. McGuire JD, Walker MP, Mousa A, et al. Type VII collagen is enriched in the enamel organic matrix associated with the dentin-enamel junction of mature human teeth. Bone. 2014;63:29-35.

3. Конев В.П., Вагнер В.Д., Коршунов А.С., Серов Д.О. Особенности созревания минерального компонента эмали ретинированных зубов при дисплазии соединительной ткани. Институт стоматологии. 2019;3(84):102-103.

4. Вагнер В.Д., Коршунов А.С., Конев В.П. и др. Способ подготовки продольных срезов зубов для морфологических исследований эмали в растровом электронном микроскопе. Патент на изобретение №2781330 Рос. Федерация; заявит. и правообл. фед. гос. учреждение НМИЦ ЦНИИС и ЧЛХ. №2022115523; заявл. 08.06.2022; зарегистрирован в реестре баз данных 11.10.2022. 10 с.

* * *

Рентгенологические изменения на этапе прорезывания нижних третьих моляров при дисплазии соединительной ткани

А.С. Коршунов

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Распространенность патологических состояний или болезней нижних третьих моляров в популяции варьируется в разных исследованиях от 16,7 до 68,6%. Уровень ретинированных зубов с годами увеличивается и составляет от 18,0 до 32,0%. Большинство ретинированных зубов (66,1%) являются мезиоугольными, вертикальные встречаются в 18,8% случаев, горизонтальные в 15,1% [1]. Частота ретенции нижних третьих моляров при долихоцефальном типе лицевого отдела скелета выше (49,2%) по сравнению с мезоцефальным типом (40,2%) и меньше всего при брахицефальном типе (10,6%) [2]. Показано, что у пациентов с долихоцефальным типом лица по сравнению с брахицефальным более медленный период роста лица. Продолжительный период роста нижней челюсти приводит к большей резорбции передней границы ее ветви и увеличению ретромолярного расстояния. O. Breik и D. Grubor (2008) указывают, что распространенность ретенции нижних третьих моляров в 2 раза меньше у лиц с коротким лицом в сравнении с длинным [3]. Эти результаты согласуются с зарубежными публикациями U.B. Eroz и соавт. (2000); S. Bashir и соавт. (2016) [4, 5]. Мезиальный угол наклона ретинированных нижних третьих моляров является наиболее распространенным (46,9% справа, 47,3% слева), дистальный угол наклона наименее распространенный (1,4%). Эти результаты подтверждают данные проведенных исследований A. Shokri и соавт. [6]. Установлено, что вертикальное положение нижних третьих моляров наиболее распространено среди лиц молодого возраста. Ширина ретинированных нижних третьих моляров составляет 8—16,5 мм. Число случаев с вертикально расположенными нижними третьими молярами у лиц старше 20 лет значительно выше (21,4%), с горизонтально расположенными ниже (11,7%), чем у самых молодых пациентов (14,0 и 21,3% соответственно). Угол наклона нижних третьих моляров значительно выше у людей старше 20 лет (46,2%) по сравнению с людьми молодого возраста (38,4%). С возрастом отмечается увеличение ретромолярного расстояния, после 25 лет оно приближается к средней ширине нижних третьих моляров [7, 8].

В этой связи изучение распространенности ретенции нижних третьих моляров при дисплазии соединительной ткани (ДСТ) является актуальным и востребованным для стоматологии.

Цель исследования. Изучить топографическое расположение и угол наклона нижних третьих моляров в различные возрастные периоды при ДСТ.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 327 женщин (142 человека с ДСТ, 185 человек без ДСТ) в возрастных группах 14—17, 18—21, 22—26, 27—31, 32—36 лет, которые находились на диспансерном наблюдении и лечении у врача-ортодонта и врача стоматолога-хирурга с подтвержденным диагнозом по МКБ 10: K05.22 (острый перикоронит), K00.6 (нарушение прорезывания зубов). Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате рентгенодиагностическом дентальном Planmeca ProMax 3D s (Финляндия) с помощью программы OnDemand 3D и включало анализ топографического расположения по Winter и угла наклона нижних третьих моляров (≤ –11°, –10°—10°, –11°—79°, ≥80°).

Диагностика ДСТ осуществлялась на основании алгебраической суммы по отмеченным диспластическим признакам и включала 3 основных блока: наличие болезней согласно МКБ 10, висцеральные изменения (тип конституции, костные, мышечные, кожные изменения) и стоматологические, лицевые диспластические проявления, которые врач-стоматолог выявляет при первичном осмотре пациента. Дополнительный блок подразумевал проведение биохимического исследования смешанной слюны на свободный гидроксипролин, результаты которого вносятся после заключения (не позднее 1-х суток) (в группе без ДСТ 4,16±0,81 мкг/мл, в группе с ДСТ 8,83±1,14 мкг/мл).

Статистический анализ полученных данных выполнен при помощи программы Statistica 10.0 (StatSoft) непараметрическими методами с использованием в зависимых группах критерия Вилкоксона, в независимых группах — U-критерия Манна—Уитни.

Результаты. Анализируя топографическое расположение нижних третьих моляров по данным рентгенологического обследования, можно сказать, что в обеих группах преобладает медиальный наклон (при ДСТ 32,4% случаев; без ДСТ 41,7% случаев). В группе с ДСТ среди аномалий положения большое распространение получили такие виды наклона, как щечный (19,0% случаев), язычный (16,9% случаев), дистоангулярный (15,5% случаев). В группе с ДСТ горизонтальный наклон нижних третьих моляров встречается в 11,3% случаев. В группе без ДСТ преобладают следующие виды наклона исследуемых зубов: щечный (20,5% случаев), дистоангулярный (9,7% случаев). Необходимо обратить внимание на большое количество наблюдений в группе без ДСТ с вертикальным наклоном нижних третьих моляров (17,9% случаев), в группе с ДСТ их количество значительно меньше (2,8% случаев, p=0,000019). Такой вид наклона относится к физиологическому и приводит к своевременному и беспрепятственному прорезыванию нижних третьих моляров при отсутствии внешних и внутренних барьеров.

Огромное разнообразие по изучаемому признаку выявлено между возрастными группами. При ДСТ доминирует медиальный наклон, особенно в возрастных группах 18—21 лет (45,7% случаев), 22—26 лет (28,6% случаев), 27—31 лет (27,8% случаев), 32—36 лет (31,2% случаев). В возрасте 14—17 лет при ДСТ преобладают следующие виды наклона: щечный (31,1% случаев), язычный (25,0% случаев), горизонтальный (18,7% случаев); в возрасте 18—21 лет диагностированы дистоангулярный наклон (17,4% случаев), щечный наклон (10,9% случаев); в возрасте 22—26 лет выделяются следующие виды наклонов: язычный (25,7% случаев), щечный (20,0% случаев), дистоангулярный (17,1% случаев); в возрасте 27—31 — дистоангулярный (17,2% случаев), горизонтальный (17,2% случаев), щечный (17,2% случаев), язычный (17,2% случаев). В возрасте 32—36 лет большое распространение получил щечный наклон нижних третьих моляров (31,2% случаев).

В группе без ДСТ преобладает медиальный наклон, особенно в возрасте 14—17 лет (50,0% случаев), в возрасте 18—21 лет (44,3% случаев), в возрасте 22—26 лет (31,1% случаев), в возрасте 27—31 лет (54,3% случаев), в возрасте 32—36 лет (37,1% случаев). Среди других форм наклона отмечаются: щечный (в возрасте 14—17 лет (10,0% случаев), в возрасте 18—21 лет (13,9% случаев), в возрасте 22—26 лет (29,3% случаев), в возрасте 27—31 лет (10,9% случаев), в возрасте 32—36 лет (28,6% случаев)). Отдельно необходимо отметить увеличение случаев с вертикальной формой наклона нижних третьих моляров в группе без ДСТ (в возрасте 18—21 лет (27,8% случаев), в возрасте 22—26 лет (17,2% случаев), в возрасте 27—31 лет (15,2% случаев), в возрасте 32—36 лет (17,1% случаев)).

Наибольшее разнообразие в группе с ДСТ получили следующие углы наклона нижних третьих моляров: –10°—10° (в возрасте 18—21 лет (67,4% случаев), в возрасте 22—26 лет (42,8% случаев), в возрасте 27—31 лет (41,4% случаев)); –11°—79° (в возрасте 14—17 лет (56,3% случаев), в возрасте 27—31 лет (41,4% случаев), в возрасте 32—36 лет (50,0% случаев)). В группе без ДСТ угол наклона нижних третьих моляров отличается от аналогичных возрастных групп с ДСТ, где преобладают: –10°—10° (в возрасте 14—17 лет (60,0% случаев), в возрасте 18—21 лет (47,2% случаев), в возрасте 22—26 лет (60,4% случаев), в возрасте 27—31 лет (47,8% случаев), в возрасте 32—36 лет (45,7% случаев)); ≤–11° (в возрасте 18—21 лет (41,7% случаев), в возрасте 22—26 лет (29,3% случаев), в возрасте 27—31 лет (32,6% случаев), в возрасте 32—36 лет (37,2% случаев)). Остальные углы наклона нижних третьих моляров выявлены в единичных наблюдениях.

Выводы. В группе с ДСТ выявлены отклонения по топографическому расположению и углу наклона нижних третьих моляров. В обеих группах встречаются медиальный, щечный и язычный виды наклонов нижних третьих моляров. В группе с ДСТ большое разнообразие получили дистоангулярный и горизонтальные виды наклонов. Указанные признаки в группе с ДСТ оказывают негативное влияние на полноценное и своевременное прорезывание нижних третьих моляров.

Литература

1. Ryalat S, AlRyalat SA, Kassob Z, et al. Impaction of lower third molars and their association with age: radiological perspectives. BMC Oral Health. 2018;58:1-5.

2. Viqar S, Rizwan S, Faisal SS, Hussain SS. The frequency of mandibular third molar impaction in different types of vertical skeletal faces. Journal of The Pakistan Dental Association. 2021;30:2:118-123.

3. Breik O, Grubor D. The incidence of mandibular third molar impactions in different skeletal face types. Australian Dental Journal. 2008;53:4:320-324.

4. Bashir S, Rasool G, Afzal F, Hassan N. Incidence of mandibular 3rd molar impactions in different facial types of orthodontic patients seen at Khyber College of Dentistry. Pakistan Oral & Dental Journal. 2016;36:3:233-234.

5. Eroz UB, Ceylan I, Aydemir S. An investigation of mandibular morphology in subjects with different vertical facial growth patterns. Australian orthodontic journal. 2000;16:1:16-22.

6. Shokri A, Mahmoudzadeh M, Baharvand M, et al. Position of impacted mandibular third molar in different skeletal facial types: First radiographic evaluation in a group of Iranian patients. Imaging Science in Dentistry. 2014;44:1:61-65.

7. Celikoglu M, Miloglu O, Kazanci F. Frequency of agenesis, impaction, angulation, and related pathologic changes of third molar teeth in orthodontic patients. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010;68:5:990-995.

8. Topkara A, Sari Z. Investigation of third molar impaction in Turkish orthodontic patients: Prevalence, depth and angular positions. European Journal of Dentistry. 2013;7(1):94-98.

* * *

Анализ частоты встречаемости систем дентальных имплантатов, представленных на российском рынке, в зависимости от стран-производителей

И.В. Купырев, А.Ю. Дробышев, С.А. Трофимов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Частичная или полная адентия является серьезной проблемой для пациентов и оказывает негативное влияние как на здоровье, так и на качество жизни. Далеко не всех пациентов удовлетворяет решение вопроса посредством сугубо ортопедических методов (мостовидные протезы, съемное протезирование). В этом случае установка дентальных имплантатов с последующим протезированием с опорой на имплантаты позволяет решить данную проблему.

Операция по установке дентального имплантата встречается в современной практике часто и повсеместно. Каждый стоматолог-хирург стремится овладеть данной манипуляцией в совершенстве и в кратчайшие сроки. Однако как перед каждым специалистом, равно как и перед клиникой, на базе которой работает этот специалист, встает вопрос — какую систему дентальных имплантатов выбрать для дальнейшей работы. Ведь каждая система обладает рядом особенностей, что создает огромное разнообразие на рынке.

На современном стоматологическом рынке в нашей стране представлено огромное количество систем дентальных имплантатов. Фирмы-дистрибьюторы наперебой рассказывают о преимуществах своих систем и о том, как они превосходят конкурентов по множеству параметров. Молодым специалистам становится сложно выбрать что-то одно и утвердиться в своем решении. Каждый дентальный имплантат обладает рядом характеристик, таких как размерный ряд, тип резьбы (макрорельеф), обработка поверхности (микрорельеф), платформа имплантата, тип шейки имплантата, материал и способ изготовления имплантата. Все эти критерии имеют непосредственное отношение к клинической составляющей данной операции. Однако современный мир диктует нам необходимость обращать внимание на экономическую сторону вопроса.

Резкие и непредсказуемые изменения в политической и в экономической структуре мира показали нам нестабильность современного стоматологического рынка материалов. Этим колебаниям были подвержены все направления стоматологии, и имплантология не осталась в стороне. Некоторые системы дентальных имплантатов и компоненты к ним стали менее доступны по причине нарушения логистики или резкого повышения стоимости, а какие-то были вынуждены уйти с рынка, тем самым вызвав ряд затруднений в обслуживании и дальнейшей работы с данными системами.

Цель исследования. Оценка количества систем дентальных имплантатов и процентного соотношения стран, поставляющих системы дентальных имплантатов собственной разработки и производства на российский рынок.

Материал и методы. Были изучены ресурсные базы программ с функцией планирования дентальной имплантации и наличием цифровых баз систем дентальных имплантатов (Ez3D-i, ImplaStation, Avantis 3D и т.д.) Полученные данные были проверены в сети интернет на предмет наличия сайтов фирм-производителей с имеющимися в свободном доступе каталогами дентальных имплантатов, протетических компонентов и сведений о самой системе и о контактных данных.

Результаты. Основываясь на данных цифровых баз, было выявлено 135 систем дентальных имплантатов.

21 система была исключена по следующим причинам:

1. Профиль компании был изменен (перестали производить дентальные имплантаты).

2. Компании были ликвидированы или поглощены.

3. Отсутствовали исчерпывающие сведения о продаваемой системе (отсутствуют каталоги с компонентами, сведения о размещении производства и особенностях системы).

Оставшиеся 114 систем были разделены в зависимости от страны-производителя. Если у фирмы-производителя имеются сведения о производстве в нескольких странах, то за страну-производителя принимали ту страну, в которой находится головной офис и главная исследовательская лаборатория.

Всего на российском рынке представлены системы дентальных имплантатов производства 21 страны. По количеству предлагаемых систем страны-производители распределились следующим образом:

— Германия — 20 (17,54%) систем.

— Южная Корея — 15 (13,16%) систем.

— Италия — 11 (9,65%) систем.

— Франция — 11 (9,65%) систем.

— Швейцария — 11 (9,65%) систем.

— Израиль — 8 (7,01%) систем.

— США — 8 (7,01%) систем.

— Российская Федерация — 7 (6,14%) систем.

— Испания — 4 (3,51%) системы.

— Япония — 3 (2,63%) системы.

— Великобритания — 3 (2,63%) системы.

— Бразилия — 2 (1,75%) системы.

— Республика Беларусь — 2 (1,75%) системы.

— Тайвань — 2 (1,75%) системы.

— Украина — 1 (0,87%) система.

— Нидерланды — 1 (0,87%) система.

— Индия — 1 (0,87%) система.

— Чехия — 1 (0,87%) система.

— Швеция — 1 (0,87%) система.

— ЮАР — 1 (0,87%) система.

— Китай — 1 (0,87%) система.

Выводы. В настоящее время на российском стоматологическом рынке представлено 114 систем дентальных имплантатов, каждая из которых имеет свои особенности и отличительные черты. Различия заключаются в материале и способе производства, особенностях макромикродизайна поверхности имплантата, типе платформы, размерном ряду, ценовой политике. Подобное разнообразие дает возможность подобрать систему под любую клиническую ситуацию, однако вызывает необходимость понимания большего числа систем и поиска «универсальности», удобности в работе и доступности выбранной системы. Данная ситуация диктует необходимость в дальнейшем, более подробном, изучении особенностей, схожести и различия систем дентальных имплантатов.

* * *

Современные методы лечения заболеваний пародонта с применением лазерного излучения

Д.С. Лежнина, А.А. Чунихин, А.С. Клиновская

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Заболевания тканей пародонта принадлежат к числу наиболее распространенных и сложных патологий зубочелюстной системы, способных приводить к атрофии костной лунки альвеолярного отростка и потере зубов, появлению и поддержанию в полости рта очагов хронической инфекции [1].

Лечение пародонтита направлено на предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания с целью снижения риска потери зубов, минимизации симптомов и восприятия заболевания, возможно, восстановления потерянных тканей пародонта. Оперативные вмешательства проводятся с использованием местной анестезии [2].

Решением в данной ситуации могут стать принципиально новые и более современные пути воздействия на воспалительный процесс, и одним из таковых является фотодинамическая терапия (ФДТ) — вмешательство, основанное на использовании деструктивного эффекта энергии фотохимических реакций. В последнее время все большее число научных исследований посвящено изучению эффективности применения лазерного излучения и ФДТ как разновидности фототерапии при лечении заболеваний пародонта [3, 4].

Фотодинамическая терапия — это часть фототерапии, при которой для достижения лечебного эффекта требуется свет определенной длины, необходимый лекарственный препарат и кислород. ФДТ обеспечивает более полноценное, чем обычные антисептические средства, удаление патогенных бактерий из пораженных тканей. В основе данной методики лежит цитотоксическое действие фотосенсибилизатора, который в присутствии света определенной длины волны выделяет активное соединение — синглетный кислород [5, 6].

Возрастающий интерес во всем мире к решению проблемы лечения заболеваний пародонта с использованием ФДТ не привел, однако, к должному вниманию к методу применения лазерного излучения без фотосенсибилизатора с получением синглетного кислорода в тканях. Изучение данной темы представляется актуальным в связи с повышением эффективности комплексного лечения заболеваний пародонта, что представляет собой большой теоретический и практический интерес [7—10].

Цель исследования. Изучение возможностей лазерной терапии и лазерной хирургии заболеваний пародонта.

Материал и методы. Проводился анализ работ современных исследователей по изучению применения лазерных технологий при лечении заболеваний пародонта по базе научных источников РИНЦ.

Результаты исследования. Исследованиями Е.В. Ярославцевой-Исаевой и соавт. (2018) было доказано, что интенсивность флуоресценции и селективность накопления в опухолевом очаге зависит от дозы фотосенсибилизатора, клинической формы злокачественного новообразования кожи и гистологической структуры. Флуоресцентная контрастность после введения фотолона была достоверно (p<0,05) выше (в среднем 2,8±0,2), чем при узловой форме базальноклеточного рака кожи после введения фотолона в той же дозе. Недостаточное снижение интенсивности флуоресценции после курса ФДТ может быть предиктором рецидива. Авторы проводили флуоресцентную визуализацию опухоли на аппарате отечественного производства «БИОСПЕК» (Россия) через 3 ч после введения фотолона и после сеанса фотодинамической терапии, ими же проводилась 3D-визуализация новообразования на Флуовизоре-1.

Ю.С. Маклыгиным и соавт. (2017) была разработана перспективная технология покрытия поверхности имплантатов нанокристаллами фотосенсибилизаторов бактериохлорина и фтаоцианина алюминия для придания им фотобактерицидных свойств. Авторы пришли к выводу, что разработанное покрытие будет оказывать антибактериальное и противовоспалительное действие в условиях фотодинамического воздействия в околоимплантационной зоне. Результаты проведенных исследований позволяют считать данную технологию перспективной для создания имплантатов с фотобактерицидными свойствами, что открывает перспективу локальной профилактики воспалительных и аутоиммунных реакций в области имплантации.

Ряд исследователей обращают внимание на то, что показаниями для использования лазера в пародонтологии являются: удаление инфицированной грануляционной ткани, а особенно в участках со сложной анатомией, воздействие на патогенную флору пародонтального кармана. При этом свойства и действие лазеров влияют на целый спектр этиопатогенетических факторов развития воспалительных заболеваний пародонта, что отличает их от иных методов лечения, характеризующихся мононаправленностью действия.

По данным Д.А. Наконечного (2017), эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени при применении различных лечебно-профилактических пародонтологических процедур, направленных на одномоментную элиминацию пародонтопатогенной микрофлоры, в сочетании с применением аппарата Vector, ФДТ и аквапневмокинетической обработки пародонтальных карманов сопоставимы по эффективности (p≥0,05) и длительности терапевтического эффекта (p≥0,05).

А.Н. Коровкина (2015) усовершенствовала и научно обосновала методы лечения начальных форм воспалительных заболеваний пародонта с помощью воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт и традиционных физических факторов, нормализующих показатели микроциркуляции тканей пародонта. Определены параметры улучшения микроциркуляции при воздействии на ткани пародонта низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт и частотой следования импульсов 150 Гц при гингивите и 80 Гц при пародонтите легкой степени, электрофорезе с 5% раствором аскорбиновой кислоты и силе тока 2—3 мА, фонофорезе с 5% раствором аскорбиновой кислоты и интенсивностью 0,2—0,4 Вт/см² для лечения начальных форм воспалительных заболеваний пародонта. Автором дана комплексная характеристика и описание состояния микроциркуляции тканей пародонта, что позволило практически доказать преимущество низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт перед традиционными физическими факторами.

Вывод. Поиск эффективных, как инвазивных, так и неинвазивных методов лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием физиотерапевтических методов, их разработка и научное обоснование является сегодня одним из приоритетных направлений современной пародонтологии. Неинвазивные, и в большинстве случаев малозатратные технологии позволяют улучшить качество и сроки предоперационной подготовки пациентов, сокращая период купирования воспалительного процесса, существенно увеличивая сроки ремиссии заболевания.

Литература

1. Чунихин А.А., Базикян Э.А. Малоинвазивные лазерные технологии в лечении болезней пародонта. Рос. стоматология. 2018;11:4:42-49.

2. Базикян Э.А., Волчкова Л.В., Лукина Г.И. и др. Местное обезболивание в стоматологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

3. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Зайратьянц О.В. Оценка эффективности наносекундной лазерной терапии болезней пародонта в эксперименте. Рос. стоматология. 2017;10:4:3-7.

4. Базикян Э.А., Чунихин А.А., Сырникова Н.В. и др. Клиническое применение нового лазерного устройства в стоматологической практике. Вестник новых мед. технологий. 2020;4:6-10.

5. Янушевич О.О., Айвазова Р.А., Соколова Е.Ю. Фотоактивируемая дезинфекция как альтернатива традиционным методам антисептического воздействия в эндодонтии, пародонтологии и гастроэнтерологии. Эндодонтия Today. 2014;3:3-8.

6. Aoki A. Lasers in nonsurgical periodontal therapy. Periodontol. 2000. 2004;36:1:59-97.

7. Chunikhin AA, Bazikyan EA, Pikhtin NA. A laser unit for photodynamic therapy and robot-assisted microsurgery in dentistry. Techn Physics Letters. 2017;43:6:507-510.

8. Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чунихин А.А., Зайратьянц О.В. Морфологическая оценка синглетной фотоокситерапии при лечении заболеваний пародонта в экспериментальном исследовании. Стоматология. 2018;97:1:22-26.

9. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Иванов А.В., Шилов И.П. Лазерная терапия квазинепрерывным изучением 1265 нм в лечении болезней пародонта (экспериментальное исследование). Лазер. медицина. 2019;23:2:31-36.

10. Chunikhin NA, Bazikyan EA, Chunikhin AA, Klinovskaya AS. Morphological assessment of the effect of nanosecond diode laser radiation with a wavelength of 1265 nm on periodontal tissue in the treatment of apical periodontitis: an experimental study. Journal of Lasers in Med. Sciences. 2021;12:1-7.

* * *

Диагностика функционального состояния жевательной мускулатуры при патологии в хирургической стоматологии

Ю.А. Македонова¹, А.В. Александров¹, Е.Н. Ярыгина²

¹ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

²ГБУ «Волгоградский медицинский научный центр», Волгоград, Россия

Современная тенденция к увеличению сложности проводимых манипуляций на амбулаторном приеме врача стоматолога-хирурга приводит к вероятному получению целого ряда осложнений, в том числе и с жевательной мускулатурой, в диагностике которых врач должен достоверно разбираться, понимать ряд функциональных особенностей, при помощи которых и будет определять тактику дальнейшего ведения пациента. В современной ежедневной практике врача стоматолога-хирурга преобладает принцип пациенториентированности, обусловлено это необходимостью повышать не только имидж врача, но и качество предоставляемой медицинской помощи [1, 2]. В связи с вышесказанным повышается сложность манипуляций, выполняемых врачом стоматологом-хирургом в амбулаторных условиях, соответственно, и повышаются риски вероятных осложнений, таких как послеоперационная контрактура жевательной мускулатуры, постинъекционный тризм жевательной мускулатуры [3, 4].

Оба из вышеуказанных осложнений негативно влияют на функции жевания, глотания, речи, эстетики, что может способствовать значительному ухудшению качества жизни пациента [3, 5]. Тактики ведения таких пациентов известны, но для определения наиболее эффективных и разработки инновационных методов лечения необходимо определить функциональное состояние жевательной мускулатуры на этапе полученного осложнения.

Цель исследования. Оценка функционального состояния жевательной мускулатуры при послеоперационной контрактуре жевательных мышц, постинъекционном тризме жевательной мускулатуры.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 57 человек, из которых были отобраны 42 человека в соответствии с критериями включения и невключения. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ВолгГМУ №2022/148 от 30.09.22. У всех пациентов, отобранных в исследование, был собран анамнез жизни, жалоб, проведены осмотр и электромиографическое исследование для оценки функционального состояния жевательной мускулатуры, термометрия, анкетирование (визуально-аналоговая шкала боли, нумерологическая оценочная шкала). Исследование проводилось на 1, 3 и 7-е сутки послеоперационного периода.

Критериями включения в группу исследования были:

— Информированное добровольное согласие пациентов на прохождение всего объема исследований, предусмотренных протоколом.

— Отсутствие острых соматических заболеваний.

— Лица в возрасте от 18 до 44 лет, молодой возраст, согласно классификации ВОЗ.

— Пациенты с идентифицированным осложнением в виде послеоперационной контрактуры жевательной мускулатуры, тризм жевательной мускулатуры.

— Ограничение открывания рта, измеряемое расстоянием между резцами нижней челюсти, менее/равно 40 мм.

Критерии невключения:

— Отсутствие информированного согласия пациентов.

— Наличие воспалительных процессов в челюстно-лицевой области (абсцессы, флегмоны).

— Злокачественные новообразования ЧЛО.

— Заболевания ВНЧС, имеющие деструктивный характер.

— Лица младше 18 лет и старше 44 лет.

— Социально незащищенные слои населения

Результаты и выводы. Исследование проводилось на 1-е сутки после хирургической манипуляции. Субъективная оценка болезненности пациентов по шкале ВАШ и НОШ составила 5,73±0,74 — на 1-е сутки; 4,89±0,38 — на 3-и; 1,26±0,23 — на 7-е. Оценка болевого симптома у пациентов была на одном уровне и в большей степени зависела от травматичности выполняемой хирургической манипуляции.

Термометрия проводилась по методике сравнения. Точкой сравнения являлась середина линии, соединяющая внутренние края бровей, точки измерения — в области передних пучков височной мышцы и наиболее выступающей части собственно жевательной мышцы. Разница, полученная при исследовании этих точек у пациентов, составила 0,8±0,11 °C на 1-е сутки. Измерение температуры жевательной мускулатуры проводилось в покое. Такое значительное повышение температуры в области исследования определяется наличием коллатерального отека в области жевательной мышцы. Измерения на 3-и и 7-е сутки не имели отклонений от нормы или отклонение составило менее 0,1 °C.

Электромиографическое исследование проводилось на стороне, где была выполнена операция, для оценки изменения биопотенциалов жевательной мускулатуры, находящейся в состоянии послеоперационного коллатерального отека, а именно жевательной мышцы и височной мышцы. Ключевым показателем был отобран результат средней амплитуды биотенциалов. Исследование проводилось на четырех- канальном электромиографе «Сипапсис».

Средняя амплитуда биопотенциалов височной мышцы составила 385,87±29,53 мкВ — 1-е сутки; 206,43±8,12 мкВ — 3-и сутки; 151,53±8,41 мкВ — 7-е сутки, жевательной мышцы — 560,26±14,64 мкВ — 1-е сутки; 470,56±11,61 мкВ — 3-и сутки, 356,32±9,21 мкВ — 7-е сутки. Что определяет состояние жевательной мускулатуры как гипертонус жевательных мышц.

Проведенное клиническое исследование жевательной мускулатуры позволяет определить вектор направления устранения послеоперационных и постинъекционных осложнений как комплексный и требует не только назначения антибактериальных, противовоспалительных препаратов, но и проведения комплекса адаптивной миогимнастики.

Литература

1. Лепилин А.В., Коннов В.В. и др. Изменения функционального состояния жевательных мышц при лечении пациентов с дистальной окклюзией по данным электромиографии. Саратовский научно-мед. журнал. 2010;6:3.

2. Македонова Ю.А., Воробьев А.А., Осыко А.Н. и др. Диагностика гипертонуса жевательных мышц на стоматологическом приеме. Эндодонтия Today. 2021;19:3:190-199.

https://doi.org/10.36377/1683-2981-2021-19-3-190-199

3. Македонова Ю.А., Венскель Е.В., Осыко А.Н. и др. Ультразвуковое исследование анатомии жевательных мышц при их гипертонусе. Вестник Волгоград. гос. мед. ун-та. 2023;20:2:35-39.

https://doi.org/10.19163/1994-9480-2023-20-2-35-39

4. Воробьев А.А., Македонова Ю.А., Александров А.В., Зозуля Е.Ю. Патент №2744236 C1 Российская Федерация, МПК A61C 7/36, A61C 7/00. Гнатическое устройство: №2020116273: заявл. 27.04.2020: опубл. 04.03.2021.

5. Фадеев Р.А., Мартынов И.В., Нечкин С.Б. Функциональная диагностика жевательно-речевого аппарата и лечение дисфункций ВНЧС и парафункции жевательных мышц с использованием аппаратного комплекса MYOTRONICS K7+ J5. Институт стоматологии. 2013;3:26.

* * *

Ремоделирование костной ткани при дентальной имплантации

Л.Т. Малышкина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Принято считать, что подтверждением стабильный остеоинтеграции имплантата является отсутствие признаков воспаления и деструкции в периимплантных тканях, указывающих на дезинтеграцию и отторжение импланта. Рентгенологически определяется минимальная убыль объема костной ткани остеоинтегративного сегмента и прочное сращение импланта (аналога корня зуба) с окружающей его альвеолярной костью без признаков интерпозиции фиброзной или хрящевой ткани. Вместе с тем, при клинически успешной остеоинтеграции метаболический гомеостаз в зубочелюстном сегменте не во всем соответствует гомеостазу в остеогенных тканях других отделов зубочелюстной системы пациента, поскольку при дентальной имплантации периодонт самостоятельно не восстанавливается. Уточнение особенностей протекания метаболических процессов, направленных на создание прочного, длительного контакта между остеоинтегрированным имплантом и альвеолярной костью, остается важной проблемой состоятельности дентальных имплантатов.

До настоящего времени в процессе остеоинтеграции дентального импланта выделяют три стадии: 1 — остеоиндукции (образования остеоида — органического матрикса первичного остеоинтегративного комплекса), 2 — остеокондукции (минерализации сформировавшегося остеоида в периимплантной зоне), 3 — репаративного остеомоделирования, по параметрам совпадающего с остеомоделированием в норме. На наш взгляд, это представление отражает происходящее в периимплантных тканях недостаточно точно.

Результаты. Собственно стадия репаративного остеомоделирования остеоинтегративного процесса, направленная на образование зрелой ламеллярной кости в периимплантной зоне, длится до 180 дней, несмотря на то, что образование незрелой грубоволокнистой кости выявляется через 60 дней. Несоответствие сроков созревания трабекулярной кости периимплантной зоны в ламеллярную кость объясняется механизмами адаптации импланта к непрерывно возрастающим функциональным нагрузкам на зубочелюстную систему спротезированного пациента. Сроки адаптации строго индивидуальны и зависят от особенностей строения челюстных костей, кривизны альвеолярных дуг, состояния зубов и потенции к репарации травмированных тканей. По сравнению с интактными зубочелюстными сегментами в зоне остеоинтеграции клинически стабильный имплантат по мере увеличения нагрузки на зубочелюстную систему функционирует иначе.

Неравномерное механическое действие жевательной нагрузки на альвеолярную кость приводит к деформации остеоинтегративного сегмента и появлению в зоне контакта кости с имплантом микротрещин, разрушенных остеонов и нанополостей. По мере увеличения числа нанополостей минеральная плотность и механическая прочность кости остеоинтегративного сегмента падает. В первую очередь, это связано с деформацией элементарных ячеек гидроксиапатитов (ГАП), образующих минеральную фазу кости. Кристаллы гидроксиапатита обладают физическими свойствами пьезоэлектриков. При их деформации в зонах периимплантного интерфейса возникает пьезоэлектрический эффект, который инициирует электрический сигнал, вызывающий перераспределение ионов. При сильном накусывании, кручении, верчении имплантатов изменяется пьезоэлектрический потенциал всей альвеолярной кости, усиливающий поляризацию в зоне остеоинтегративного сегмента. Возрастают механическое напряжение и деформация кости, которые опосредуют появление новых микротрещин и нанополостей.

Устойчивость имплантата в этом случае обусловлена активацией процесса остеоцитарного ремоделирования, удлинением фазы реверсии, посредством которой пролонгируется этап репаративного остеогенеза. В норме в минерализованной ткани остеоциты образуют специфическую сеть за счет множества нексусов. Это позволяет поддерживать стандартное распределение ионов между остеонами ламиллярной кости, а стандартная механическая нагрузка, вызывающая возникновение пьезоэлектрических потенциалов, компенсируется за счет ликвора, циркулирующего в остеоцитарной сети.

При микротравмах в участках деформации периимплантного интерфейса пьезоэлектрический эффект потенцирует резкое изменение заряда остеогенного матрикса. Связи между остеоцитами разрушаются, и они превращаются в большие гипертрофированные клетки, обладающие свойствами активных остеоцитарных элементов. При разрушении микрочастиц кости в зону репарации — BRU (Bone remodeling unit) выделяются остеогенин (МБК-3) и склеростин (SOST-белок), продуцируемый гипертрофированными остеоцитами. Эти факторы ингибируют системную пролиферацию и дифференцировку остеобластов. Прогенированные паратиреином (ПТГ) гипертрофированные остеоциты начинают продуцировать TRACP-5b (костный изоэнзим кислой фосфатазы), катепсин К. После удаления микрочастиц разрушенной кости в BRU гипертрофированные остеоциты секретируют остеопротегерин (OPG), который связывает и инактивирует RANKL, остеокальцин, ODF (остеокласт-дифференцирующий фактор), инициирующие системную остеорезорбцию. Таким образом, последствия микротравм на этом этапе компенсируются посредством контролируемого точечного остеолиза без участия остеокластов. Правильное стереохимическое соотношения СаСБ в зоне BRU достигается за счет синтетической активности гипертрофированных остеоцитов. Минерализация кости, ее насыщение Ca²⁺, Фн в зоне остеоцитарной репарации BRU зависит от состояния CASR-Са рецепторного сенсора, поддерживающего концентрацию Ca²⁺ в крови и гомеостаз Ca²⁺ в костной ткани, а также от способности гипертрофированных остеоцитов рецептировать и реализовывать действие сигнальных молекул, контролирующих созревание костной ткани. Эстрогены стимулируют рецепторную активность системных регуляторов кальция в гипертрофированных остеоцитах и поверхностных остеобластах, индуцируют синтез OPG, репрессируют синтез факторов остеокластогенеза. Прогенированные эстрогенами остеобласты экспрессируют на поверхность клетки форму CASR-0. Активируется транспорт кальция в остеобласты, начинается минерализация остеоида в остеоцитарных зонах BRU. Снижается чувствительность костной ткани к ПТГ, повышается продукция кальцитонина. Кальцитонин усиливает поглощение кальция остеобластами, препятствуя его выходу из костной ткани. Эстрогены и кальцитонин предотвращают спонтанную резорбцию остеонов в остеоцитарных зонах. Тестостерон также стимулирует пролиферацию и образование гипертрофированных форм остеоцитов, активирует их потенции к репарации кости. Синтез поверхностными остеобластами VDR и образование комплекса 24,25(OH)₂D₃ —VDR тоже способствует удержанию Ca в зонах репарации, поддерживает образование инициаторного кристалла и эпитаксический рост кристаллов ГАП. Поступление Фн в остеоцитарные зоны BRU контролируется ФРФ-23. Секреция ФРФ-23 остеобластами и остеоцитами зависит от концентраций кальцитонина, андрогенов и комплекса 24, 25 (OH)₂ D₃ —VDR, который индуцирует синтез ВАР (костного изофермента щелочной фосфатазы). При участии ВАР происходит полное обызвествление остеоинтегративного сегмента и образование зрелой ламеллярной (компактной) кости. Восстановление в остеоцитарных зонах минеральной плотности кости вызывает рецессию гипертрофированных остеоцитов. Активируется образование нексусов между остеоцитами, восстановление биосенсорной остеоцитарной сети, посредством которой нормализуется ионный гомеостаз в костной ткани. Благодаря остеоцитарному остеогенезу удается преодолеть распад незрелой трабекулярной кости в зонах микропереломов. Остеоцитарное ремоделирование стимулирует репаративный остеогенез и минерализацию костной ткани всего остеоинтегративного сегмента. Состав, микротвердость, плотность образовавшейся зрелой ламеллярной кости мало отличаются от костной ткани остальных зубочелюстных сегментов. После окончания остеоцитарного ремоделирования и образования зрелой ламеллярной кости состояние остеоинтегративного сегмента в фазе реверсии детерминировано балансом между количеством и метаболической активностью остеобластов, остеоцитов и остеокластов, продуцирующих регуляторные молекулы, матриксные белки и ферменты, необходимые для поддержания стабильности зрелой кости. На всем протяжении функционирования плотность зрелой ламеллярной кости, ее минеральный гомеостаз поддерживается единой биосенсорной остеоцитарной сетью. Стандартная скорость репарации остеоинтегративного сегмента выявляется не ранее чем через 18 мес после первичного замещения костной ткани периимплантной зоны зрелой костью. При стандартной скорости репарации выявляется временное сокращение этапа остеоцитарного ремоделирования. По всем параметрам этот этап соответствует стадии физиологического остеомоделирования альвеолярной кости. По мере старения зрелой кости остеоинтегративного сегмента оксигенация и метаболическая активность остеогенных клеток падает, интенсифицируется процесс гликолиза и обусловленное им накопление лактата. Лактат из клеток диффундирует в костный матрикс, вызывает повышение концентрации H⁺ в BRU, снижение pH и распад кристаллической структуры кости. Прогенированные ПТГ, тироксином остеогенные клетки, освобожденные от минерального компонента, синтезируют нуклеофар kB, RANK, остеокальцин (BGP), ODF, ингибируют пролиферацию остеобластов, препятствуют синтезу OPG. Кортизол уменьшает адгезию поверхностно расположенных остеобластов к коллагену I типа, репрессирует синтез ферментов коллагеногенеза (пролил-, лизилгидроксилаз), протеогликанов. Локальный остеоцитарный ответ инициирует системную остеорезорбцию. Обогащение остеогенного матрикса Ca²⁺ и Фн стимулирует остеогенные клетки к экспрессии на мембранную поверхность рецепторных форм Ca-CASR (CASR-R) и 1,25(OH)₂D₃—VDR, которые вызывают остеокластный ответ. Рецепторный комплекс 1,25(OH)₂D₃—VDR активирует образование и дифференцировку остеокластов, индуцирует синтез TRACP-5b. Паратгормон и тироксин поддерживают хемотаксис, адгезию и фиксацию остеокластов в зоне резорбции. В обновляемой кости возрастает количество альвеолярных преостеокластов, образующих комплексы нуклеофар kB—RANKL, BGP-Ca-RANK, ODF—RANK. Остеорезорбтивные факторы инициируют образование метаболически активных многоядерных остеокластов и их дифференцировку. Дефосфорилированные остеопонтин, костный сиалопротеин обеспечивают прикрепление мегакарионов к зонам резорбции кости. Прикрепленные остеокласты начинают интенсивно синтезировать ММП, катепсины B, D, K, TACP-5b и экспрессировать их в зоны ремоделируемой кости. Под действием TRACP-5b происходит полная деминерализация зрелой кости. Кортизол стимулирует протеолиз СаСБ матрикса кости. Этап резорбции завершается экспрессией на поверхность клеток CASR-R. Активируется транспорт Ca в кровь. Гиперкальциемия вызывает сопряженную секрецию кальцитонина, который, связываясь со своим рецептором CALCR на остеокластах, подавляет их активность, способность к хемотаксису в зоны BRU, тормозит эндоцитоз и энзиматический экзоцитоз. Стимулирует транспорт кальция из цитозоля в митохондрии остеокластов, ингибирует процесс окислительного фосфорилирования и синтез АТФ в них. На этапе остеорезорбции из матрикса обновляемой кости высвобождается больше МБК-2, чем МБК-3. Действуя на перециты, МБК-2 инициирует синтез и экспрессию рецепторного трансмембранного белка неогенина, передающего остеоиндуктивный сигнал МБК-2 на скелетогенные клетки и обеспечивающего образование зрелых остеобластов. Эстрогены стимулируют пролиферацию остеобластов, интенсифицируют апоптоз остеокластов и их предшественников и тем самым опосредуют начало остеогенеза. Активные остеобласты экспрессируют в зоны BRU остеонектин- фактор хемотаксиса остеобластов; β-катенины-адгезеры, фиксирующие остеобласты в BRU; коллаген I типа, СаСБ, фосфорилирование которых сопряжено с образование кристаллов ГАП в центрах нуклеации. Завершается полная минерализация остеоида ростом кристаллов ГАП и эпитаксией.

Вывод. Разделение стадии репаративного ремоделирования кости при интеграции дентального имплантата на два этапа и выделение остеоцитарного ремоделирования кости в самостоятельный этап, предшествующий стадии физиологического остеомоделирования, позволят повысить точность прогнозирования эффективности одонтозамещения, а также своевременно выявлять и устранять врачебные ошибки, неизбежные при оперативных вмешательствах.

* * *

Ошибки при проведении дентальной имплантации с использованием навигационных хирургических шаблонов у пациентов с полным отсутствием зубов

Е.В. Панков, Н.А. Редько, Д.С. Ваулина, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Отсутствие зубов является одним из самых распространенных заболеваний в мире [1]. В последние десятилетия одним из методов реабилитации пациентов с диагнозом «полное отсутствие зубов» является рациональное протезирование с опорой на дентальные имплантаты [2]. Несмотря на то, что операция дентальной имплантации широко распространена, часто встречаются ошибки при позиционировании дентальных имплантатов [3]. Благодаря современным компьютерным технологиям врач может задать оптимальную позицию имплантата относительно состояния костной ткани и планируемой реставрации на основании конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) пациентов с полным отсутствием зубов, выполненной по методике «двойного сканирования» [4]. Реализовать воспроизведение виртуальной модели в операционном поле позволяют навигационные хирургические шаблоны для дентальной имплантации. Процесс подготовки пациента к проведению дентальной имплантации с использованием навигационных хирургических шаблонов состоит из последовательных этапов, на каждом из которых могут быть совершены ошибки, которые приведут к снижению прецизионности оперативного вмешательства.

Цель исследования. Провести анализ литературы и выявить причины возникновения ошибок в ходе установки дентальных имплантатов при использовании навигационных хирургических шаблонов у пациентов с полным отсутствием зубов.

Материал и методы. В исследование включены 50 источников отечественной и зарубежной литературы по оценке точности дентальной имплантации с использованием хирургических шаблонов у пациентов с полным отсутствием зубов и ошибкам, возникающим в ходе подготовки к оперативному лечению.

Результаты. Предоперационное обследование заключалось в получении данных КЛКТ пациента по методике «двойного сканирования». Современным диагностическим методом выбора при подготовке пациента к дентальной имплантации является КЛКТ — наиболее оптимальная методика по сравнению с мультиспиральной компьютерной томографией (КТ) ввиду меньшей лучевой нагрузки, а также по причине того, что обследование проводится в положении сидя, благодаря чему нижняя челюсть не смещается кзади в момент исследования.

Первым этапом пациентам с полным отсутствием зубов была проведена компьютерная томография обеих челюстей с имеющимся у пациента припасованным полным съемным протезом с заранее установленными рентгеноконтрастными маркерами. Вторым этапом предоперационного обследования пациента является получение данных компьютерной томографии полного съемного протеза в правильной пространственной ориентации, согласно его положению в полости рта. Затем полученные данные необходимо объединить для проведения планирования имплантологического лечения. Для виртуального планирования имплантации и моделирования хирургических шаблонов существуют различные компьютерные программы [5]. Виртуальное планирование проводится в несколько этапов: совмещение данных предоперационного обследования, построение ортопантомограммы, проверка окклюзионных взаимоотношений в виртуальном артикуляторе, выбор производителя и размеров имплантата и его позиционирование, выбор металлической втулки для проведения имплантации, выбор дополнительных элементов фиксации хирургического шаблона (пинов), моделирование хирургического шаблона, сохранение проекта шаблона для дентальной имплантации и изготовление хирургического шаблона методом фотополимерной 3D-печати.

Согласно оценке точности позиционирования дентальных имплантатов, которая проводилась путем совмещения данных послеоперационной компьютерной томографии и предоперационного планирования, установка дентальных имплантатов по хирургическим шаблонам позволяет достичь высоких показателей точности [6]. Однако в ряде исследований были выявлены единичные случаи установки дентальных имплантатов со значительными показателями отклонений [7].

Такие результаты могут быть вызваны накоплением негативных факторов на всех этапах обследования и оперативного лечения пациентов:

— погрешности на этапе предоперационного обследования пациентов могут возникать ввиду неудовлетворительного качества КТ, отсутствия своевременной калибровки оборудования, отсутствия правильной припасовки полного съемного протеза пациента в полости рта;

— неточное совмещение данных, полученных в ходе проведения КЛКТ по методике «двойного сканирования», приводит к изначально неверному планированию положения дентальных имплантатов в специализированном ПО;

— отсутствие своевременной калибровки 3D-принтера, а также несоблюдение настроек 3D-печати и алгоритма постобработки готовых изделий приводит к изготовлению хирургических шаблонов с несоответствующими физико-механическими свойствами (недостаточная прочность, повышенная хрупкость изделия; чрезмерная полимеризация отверстий для размещения направляющих втулок);

— ограничение открывания рта у пациентов, неудовлетворительная фиксация шаблонов в операционном поле, проведение имплантации в зоне ранее проведенного костной пластики ввиду чрезмерно низкой плотности новообразованной костной ткани могут приводить к некорректному положению дентальных имплантатов на этапе оперативного лечения пациентов.

Заключение. Проведение дентальной имплантации с использованием навигационных хирургических шаблонов позволяет значительно повысить точность и предсказуемость манипуляции, а также сократить продолжительность оперативного вмешательства [8]. При планировании дентальной имплантации с применением хирургических шаблонов у пациентов с полным отсутствием зубов существует необходимость предоперационного обследования в объеме проведения КЛКТ по методике «двойного сканирования». Современные программы для планирования позволяют не только оценить имеющуюся ортопедическую конструкцию пациента и спланировать положение дентального имплантата, но и осуществить переход от виртуального процесса к клиническому за счет навигационных хирургических шаблонов для дентальной имплантации [9]. Повысить точность позиционирования возможно за счет увеличения жесткости материалов, используемых для изготовления хирургических шаблонов, проведения последовательных оперативных вмешательств при реализации многоэтапного плана хирургического лечения, а также использования дополнительных средств фиксации хирургического шаблона на беззубой челюсти (пинов) [10].

Литература

1. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

2. Дубова Л.В., Ожигов Е.М., Соколова М.С., Маджидова Е.Р. Анализ показаний электромиографии у пациентов со съемными покрывными протезами с опорой на имплантаты при длительном пользовании. Проблемы стоматологии. 2019;15:3:139-145.

3. Дробышев А.Ю., Ваулина Д.С., Редько Н.А. Оценка точности позиционирования дентальных имплантатов с использованием стереолитографических хирургических шаблонов, изготовленных по различным оптическим моделям. Актуальные вопр. стоматологии. 2021;48-50.

4. Панков Е.В., Ваулина Д.С., Дробышев А.Ю., Редько Н.А. Ошибки предоперационного обследования пациентов с полным вторичным отсутствием зубов на верхней и нижней челюсти при изготовлении хирургических шаблонов для дентальной имплантации. Рос. стоматология. 2022;15:1:41-42.

5. Chen YW, Hanak BW, Yang TC, et al. Computer-assisted surgery in medical and dental applications. Expert Rev Med Devices. 2021;18:7:669-696.

6. Geng W, Liu C, Su Y. Accuracy of different types of computer-aided design/computer-aided manufacturing surgical guides for dental implant placement. Int J Clin Exp Med. 2015;8:6:8442-8449.

7. Horwitz J, Zuabi O, Machtei EE. Accuracy of a computerized tomography-guided template-assisted implant placement system: an in vitro study. Clin Oral Implants Res. 2009;20:10:1156-1162.

8. Ben Yehuda D., Weber H.P., Finkelman M. et al. Accuracy of Guided Implant Surgery in 25 Edentulous Arches: A Laboratory Observational Study. J Prosthodont. 2020;8:718-724.

9. Апресян С.В., Степанов А.Г. Цифровое планирование в хирургической стоматологии: Практическое пособие. М.: Мозартика; 2021.

10. Bover-Ramos F, Viña-Almunia J, Cervera-Ballester J, et al. Accuracy of implant placement with computer-guided surgery: A systematic review and meta-analysis comparing cadaver. Clinical and In Vitro Studies. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018;33:1:101-115.

* * *

Оценка антимикробной активности бактериоцина streptococcus lactis против некоторых микроорганизмов, изолированных из ротовой полости

Д.С. Пантелеев, М.В. Яковлев

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия

Развитие воспалительных заболеваний ротовой полости инициируют разные факторы, которые зачастую ассоциированы с наличием условно-патогенных микроорганизмов, выраженность патогенного потенциала которых можно признать недооцененной. Зачастую в микробиоценозе ротовой полости идентифицируют представителей родов Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Lactobacilus, а также облигатных анаэробных бактерий и других [1, 2], которые формируют сложные межмикробные взаимодействия [3]. В патогенезе ряда заболеваний ротовой полости ведущая роль отводится способности микроорганизмов продуцировать органические кислоты, среди которых наиболее активны пропионовая, уксусная, молочная и другие. Именно молочная кислота инициирует микроструктурные изменения, которые способствуют потере минералов на открытых поверхностях и увеличению шероховатости поверхности дентина, деминерализации перитубулярного дентина, приводящей к расширению диаметра его канальцев и деминерализации межтрубчатого дентина, вызывая снижение модуля упругости и прочности [4].

Представляется актуальным поиск эффективных и безопасных подходов к лечению и профилактике воспалительных заболеваний полости рта, особенно тех, в патогенезе которых доминирует чрезмерная функциональная активность условно-патогенных микроорганизмов. Применение антибактериальных препаратов является главной и неотъемлемой частью лечения таких заболеваний. Однако необходимо учитывать, что нерациональное и частое применение антибактериальных препаратов может приводить к развитию нарушений состава нормальной микрофлоры, развитию устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, что затрудняет лечение. Кроме этого большинство бактерий формируют на открытых поверхностях тканей ротовой полости биопленку [5], что повышает их вирулентность и резистентность к противомикробным средствам. Необходимы препараты с высокой антимикробной активностью, не обладающие аллергизирующим действием, способные снижать степень патогенности микроорганизмов без выраженных побочных эффектов. Одним из возможных решений может быть использование природных антимикробных пептидов, среди которых заслуживают особого внимания бактериоцины. Однако сведений об их применении в стоматологии относительно мало. Среди бактериоцинов разрешенным к применению в пищевой промышленности является низин [6]. Этот пептид обладает широким спектром свойств, среди которых противомикробная и противовоспалительная активности.

Цель исследования. Анализ проявлений антимикробной активности низина.

Материал и методы. Проведено лабораторное, экспериментальное исследование с использованием 20 клинических штаммов Enterococcus faecalis, 14 штаммов Staphylococcus epidermidis, 8 штаммов Staphylococcus aureus и 10 штаммов Lactobacillus spp. Штаммы изолировали из ротовой полости молодых людей с помощью бактериологического метода. Посев осуществляли на селективные среды: желточно-солевой агар, Энтерококкагар и Лактобакагар (Оболенск, Россия). Кроме этого применяли коммерческий препарат низина в виде порошка, который разводили до конечных концентраций 10, 5, 1 мг/мл.

Изучение кинетики роста штаммов осуществляли в плоскодонных планшетах, куда вносили мясо-пептонный бульон для стафилококков и энтерококков, среду МРС для лактобактерий, тест-штаммы, низин и физиологический раствор в качестве контроля. Культивирование осуществляли в течение 24 ч при 37 °C. Каждый час проводили измерение оптической плотности при длине волны 580 нм на планшетном спектрофотометре PowerWave X (Bio-Tek).

Биопленки формировали в плоскодонных полистироловых планшетах в течение 24 ч при 37 °C. По завершении инкубации пленки окрашивали кристаллическим фиолетовым для детекции их массы. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре PowerWaveX (Bio-Tek) [6].

Концентрацию молочной кислоты в среде определяли при помощи набора «Молочная кислота — Ольвекс» (Россия) согласно инструкции.

Статистический анализ результатов проводили с использованием методов описательной статистики, t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение. В ходе проведенных исследований показано, что низин эффективно ингибирует рост штаммов Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Lactobacillus spp. При этом отсутствие роста штаммов наблюдается при концентрации низина в питательной среде 1 мг/мл и выше. Так, например, площадь под кривой роста штаммов E. faecalis в присутствии 1 мг/мл низина составила 1,54±0,23 у.е., а пробах без бактериоцина — 2,72±0,05 у.е. (p=0,036).

Поскольку основной формой существования микроорганизмов является биопленка, а большинство инфекционно-воспалительных заболеваний можно отнести к биопленкообусловленным, представляет интерес изучить влияние низина на процесс формирования бактериальных пленок. Установлено, что низин в концентрации 1 мг/мл и выше тормозит биопленкообразующую активность E. faecalis. Для всех изученных штаммов стафилококков установлено ингибирование формирования биопленок при концентрации низина 5 мг/мл и выше.

Поскольку микробиоценоз ротовой полости формируется достаточно быстро, основная масса бактерий находится в состоянии зрелой биопленки. Следовательно, представляет интерес изучение влияния низина на уже сформированную (зрелую) биопленку. Выявлено, что низин во всех концентрациях существенно не меняет толщину зрелой пленки штаммов энтерококков и стафилококков. Перспективным направлением для решения этой проблемы может быть комбинация низина с хелатирующими соединениями или ферментными препаратами, которые могут обеспечить доступ низина к клеткам-персистерам.

Неотъемлемой частью в патогенезе воспалительных заболеваний полости рта являются изменения метаболизма бактерий. Так показано, что лактобактерии способны продуцировать молочную кислоту, обладающую деструктивным действием на твердые ткани зубов. В проведенных нами исследованиях установлено, что низин во всех исследованных концентрациях подавляет выработку молочной кислоты лактобактериями. В пробах с 1 мг/мл низина концентрация молочной кислоты за 72 ч культивирования изменилась с 0,46±0,08 до 0,89±0,07 ммоль/л (p=0,047). При этом в контрольных пробах без низина уровень молочной кислоты увеличился за тот же период с 0,49±0,06 до 7,44±0,31 ммоль/л (p=0,038). Это позволяет предположить, что ингибирование выработки молочной кислоты лактобактериями способно привести к уменьшению риска деминерализации твердых тканей зубов и развития других заболеваний воспалительной природы.

При проведении микроскопических исследований проб, где культивировали лактобактерии с низином, установлено наличие палочковидных микроорганизмов во всех из них. Однако в пробах с низином наблюдалось снижение численности клеток и изменение их морфологии, выражающееся в уменьшении размеров. Кроме этого зарегистрировано изменение тинкториальных свойств лактобактерий, выражающееся в снижении восприимчивости к основному красителю. При бактериологическом исследовании этих же проб выявлен рост только в контрольных пробах без низина, что позволяет предположить сохранение части лактобактерий в присутствии низина. Однако они не размножаются, а продукция молочной кислоты наблюдается на минимальном уровне.

Заключение. В целом, установлено, что низин ингибирует рост и размножение энтерококков и стафилококков, изолированных из биотопов ротовой полости. Кроме этого, низин подавляет формирование биопленки изученными штаммами, но не оказывает существенного влияния на зрелую биопленку. Продукция молочной кислоты лактобактериями под влиянием низина существенно снижается. Полученные результаты имеют ценность для разработки новых стратегий управления состоянием здоровья полости рта.

Литература

1. Ковалева Н.С., Забелин А.С. Особенности микрофлоры и антибиотикотерапии при лечении больных с гнойно воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (обзор современной литературы). Вестник Смоленской гос. мед. академии. 2007;2:58-62.

2. Годовалов А.П., Быкова Л.П., Шипилина Е.Д. Некоторые особенности лабораторной диагностики дисбиотических состояний полости рта. В мире научных открытий. 2010;4-14(10):7-8.

3. Годовалов А.П., Гущин М.О., Карпунина Т.И. Особенности межмикробных отношений в микробиоте влагалища инфертильных женщин. Мед. вестник Сев. Кавказа. 2019;14:1-1:40-44.

4. Do D, Orrego S, Majd H, et al. Accelerated fatigue of dentin with exposure to lactic acid. Biomaterials. 2013;34(34):8650-8659.

5. Годовалов А.П., Степанов М.С., Яковлев М.В. и др. Определение биопленкообразующей активности микроорганизмов на синтетических полимерных материалах. Клин. лабораторная диагностика. 2019;64:12:758-761.

6. Кудряшов В.Л., Алексеев В.В., Фурсова Н.А. Низин и натамицин — эффективные пищевые микробиологические консерванты. Пищевая индустрия. 2020;2:67-71.

* * *

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения дефектов нижней челюсти углерод-углеродным имплантатом «углекон-м»

С.И. Рапекта, О.С. Власова, Н.Б. Асташина, В.Е. Кибанова

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия

На сегодняшний день проблема лечения пациентов с дефектами нижней челюсти, приобретенными в результате оперативных вмешательств по поводу новообразований и травм, остается весьма актуальной.

С начала 1990-х годов в реконструктивной хирургии применяются углеродсодержащие материалы, отличающиеся биоинертностью, схожестью с компактной костью по физическим и механическим показателям, устойчивостью к воздействию внешних факторов [1—4].

Исследователями Уральского научно-исследовательского института композиционных материалов и учеными Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера, ранее Пермской государственной медицинской академии (далее — ПГМУ) разработана серия имплантационных систем, выполненных из углерод-углеродного композиционного материал «Углекон-М». По химическому составу «Углекон-М» практически чистый углерод, представляет композицию углеродного волокна и пироуглерода, нетоксичен, не вызывает аллергических реакций, не оказывает раздражающего действия на слизистые и кожу, его химическая стабильность соответствует уровню стойкости графита.

Конструкции, выполненные из рассматриваемого материала, отличаются технологичностью при проведении оперативных вмешательств, стабильностью размеров в отдаленные сроки, их применение позволяет заместить дефект костной ткани без проведения дополнительных оперативных вмешательствах [5, 6].

В 1996 г. учеными ПГМУ впервые был апробирован углерод-углеродный композиционный материал «Углекон-М» [5].

В 2003 г. в клинической стоматологической больнице ПГМУ (далее — КСБ ПГМУ) впервые начато использование объемных ортотопических углеродных имплантатов нижней челюсти, всего выполнено 27 операций. Непосредственные и ближайшие результаты лечения пациентов с дефектами нижней челюсти были расценены как хорошие в 100% случаев.

Цель исследования. Изучение отдаленных клинико-рентгенологических результатов применения углерод-углеродных имплантатов «Углекон-М» при дефектах нижней челюсти.

Материал и методы. По данным архивного материала КСБ ПГМУ, проведен анализ отдаленных результатов замещения дефектов нижней челюсти углерод-углеродным имплантатом «Углекон-М» с 2003 г. Всего прооперировано 27 человек в возрасте от 19 до 63 лет, из них мужчин 15 (55,6%) человек, женщин — 12 (44,4%). Оперативное вмешательство по поводу новообразований выполнено 18 (66,7%) пациентам, в результате огнестрельных ранений — 2 (7,4%) пациентам, после проведения секвестрэктомий при лечении хронического посттравматического остеомиелита нижней челюсти — 6 (22,2%) пациентам, в 1 (3,7%) случае — проведена замена углеродного имплантата в результате травмы и полученного перелома воспринимающей площадки. Размер дефектов варьировался от 4 до 14 см.

По локализации дефекты нижней челюсти располагались в области подбородочного отдела и тела в 9 случаях, в области тела и угла в 10 случаях. В 6 случаях имелись объемные дефекты в области тела, угла, ветви, мыщелкового отростка нижней челюсти, данным пациентам проведено оперативное вмешательство с экзартикуляцией головки височно-нижнечелюстного сустава, из них: с реплантацией собственного мыщелкового отростка — 2, суставная головка смоделирована непосредственно из углеродного имплантата — 2, и в 2 случаях произведена установка комбинированного углеродно-титанового имплантата.

При выполнении оперативных вмешательств были использованы 3 способа укладки углеродных имплантатов: «внакладку», «в замок», «в замок через нижний край нижней челюсти», в большинстве случаев выполнялась комбинация способов укладки. Изолировано применены способы укладки «внакладку» в 4 случаях, «в замок» — 6 случаях, «в замок через нижний край нижней челюсти» — 4 случаях, комбинация способов укладки применена в 13 случаях.

С целью изучения отдаленных результатов замещения дефектов нижней челюсти ортотопическим углерод-углеродным имплантатом «Углекон-М» использованы клинико-рентгенологические методы (осмотр, конусно-лучевая компьютерная томография аппаратом Planmeca) и анкетирование. До проведения исследования у пациентов было получено письменное информированное согласие на исследование и фотофиксацию результатов лечения.

Результаты лечения. Из 27 пациентов клинико-рентгенологическая оценка отдаленных результатов оперативного лечения ортотопическими имплантатами из углерод-углеродного композиционного материала «Углекон-М» в период от 2 до 20 лет проведена у 16 человек, что составило 59,3% от числа всех больных. У 11 (40,7%) пациентов результаты лечения оценить не представлялось возможным по объективным причинам — у 8 человек местонахождение не выяснено, 3 человека умерли из-за сопутствующих патологий.

При клиническом осмотре у всех пациентов наблюдалась удовлетворительная форма нижней челюсти, послеоперационный рубец малозаметный. Открывание рта в полном объеме до 4,5 см, движения в области височно-нижнечелюстных суставов плавные, синхронные, безболезненные. При осмотре полости рта: средняя линия расположена центрально, прикус физиологический, слизистая оболочка полости рта, в том числе покрывающая имплантат, бледно-розовая, влажная, плотная. При бимануальной пальпации нижней челюсти патологической подвижности в зонах костно-имплантационных сочленений не выявлено.

При рентгенологическом исследовании у данных пациентов определялась тень имплантата в области послеоперационного дефекта, монолитное костно-имплантационное сращение в зонах фиксации, признаки прорастания костной ткани в имплантат, визуализированы рентгеноконтрастные тени фиксирующих швов.

У 5 человек выявлены осложнения, что составило 31,3%. Осложнения имели следующий характер: перелом трансплантата (воспринимающих площадок) в результате бытовой травмы — 3, прорезывание имплантата — 1, рецидив — 1 (у пациентки, страдающей полиоссальной формой гигантоклеточной опухоли, через 9 лет после операции на границе костно-имплантационного сочленения).

Пациентам проведено письменное индивидуальное анкетирование по заранее заготовленным дихотомическим вопросам, предполагающим два взаимоисключающих друг друга варианта ответа («да/нет»). Анкетирование включало 4 блока вопросов, позволяющих оценить: психоэмоциональное состояние (удовлетворенность внешностью, наличие желания изменить внешность, дискомфорт при общении) — 1, функциональное состояние челюстно-лицевой области (оценка речи, глотания, жевания) — 2, социальную адаптацию (наличие трудностей в личной жизни, работе, обучении) — 3, реабилитацию (проведение зубного протезирования, удовлетворенность протезированием) — 4.

По результатам анкетирования установлена 100% удовлетворенность пациентов своим внешним видом, отсутствием функциональных нарушений: глотания, жевания, речи, полной социальной адаптацией в обществе, отсутствием коммуникативных затруднений, проведенным протезированием и его результатами.

Выводы. Анализ отдаленных результатов лечения дефектов нижней челюсти с применением имплантатов из углерод-углеродного композиционного материала «Углекон-М» выявил осложнения у 31,3% из 16 пациентов. В большинстве случаев осложнения не были связаны с оперативным вмешательством, а возникли в результате травм бытового характера.

В ходе клинического осмотра пациентов определено, что при использовании челюстных имплантатов из углерод-углеродного композиционного материала «Углекон-М» в 100% наблюдений получены хорошие функциональные и косметические результаты.

Способы укладки имплантатов из углерод-углеродного композиционного материала «Углекон-М» «в накладку», «в замок», «в замок через нижний край нижней челюсти» доказали свою эффективность.

Рентгенологическая оценка показала единое костно-имплантационное сращение в зонах фиксации, признаки прорастания костной ткани в имплантат, что подтверждает результативность применения ортотопических имплантатов из углерод-углеродного композиционного материала «Углекон-М».

Все прооперированные пациенты имеют удовлетворительный психологический статус и интегрированы в социальной среде.

Литература

1. Ролик А.В. Замещение костных полостей и дефектов углеродными имплантатами в эксперименте и клинике: Дис. ... канд. мед. наук. Харьков. 1987.

2. Кислых Ф.И., Штраубе Г.И. Применение биокомпозитных материалов в челюстно-лицевой хирургии. Метод. рекомендации. Пермь. 1998.

3. Касатов А.В., Осоргина И.В., Щеткина И.М. Опыт протезирования грудины углеродными имплантатами. Искусств. Мат-лы и новые технологии в клинической медицине: тезисы докладов научно-практ. конференции. Пермь. 2000.

4. Еловиков А.М. Пластика костных дефектов и полостей конструкциями, изготовленными из углерод-углеродного материала «Углекон-М» при хирургических вмешательствах на околоносовых пазухах: Дис. ... канд. мед. наук. Пермь. 2003.

5. Асташина Н.Б., Рапекта С.И., Каченюк М.Н. и др. Опыт и перспективы применения биологически инертных материалов и высоких технологий на этапах комплексного лечения пациентов с дефектами нижней челюсти. Ортопед. стоматология. 2017;5:28-31.

6. Рапекта С.И. Пластика дефектов нижней челюсти углеродными имплантатами «Углекон-М»: Дис. ... канд. мед. наук. Пермь. 2008.

* * *

Оптимизация лечения альвеолита местным применением препарата кипферон

Л.Р. Сейфуллаева, В.В. Шулаков, О.О. Просычева, Т.П. Шипкова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России Москва, Москва, Россия

Альвеолит является одним из наиболее частых осложнений, развивающихся после операции удаления зубов, в том числе ретенированных третьих моляров. Согласно литературным данным, распространенность альвеолита составляет от 3 до 23% [1]. Так, послеоперационный альвеолит (локальный остеит) развивается в 2—3% случаев после простого удаления зубов и в 20% после удаления атипично расположенных зубов. По данным литературы, в 45% случаев осложнения развиваются после сложных удалений зубов. При этом у 24,2% пациентов с альвеолитом патологический процесс развивается на нижней челюсти и у 75,8% — на верхней. Альвеолит чаще встречается у женщин (57,1%), чем у мужчин (42,9%). К факторам, способствующим его развитию, относят нарушение целостности стенок альвеолы, нарушение правил асептики и антисептики, преждевременное удаление кровяного сгустка или его отсутствие из-за ряда факторов (передозировка вазоконстриктора, наличие общесоматической патологии и др.) [2]. Микробное обсеменение лунки зуба также является одним из важных факторов при развитии альвеолита. Однако ведущим патогенетическим механизмом служит инфекционно-аллергический [3]. Местное медикаментозное лечение является важным составным компонентом комплексного лечения многих стоматологических заболеваний, в том числе и альвеолита. Учитывая тот факт, что лечение должно быть обосновано с позиции этиологии и патогенеза, целесообразным при лечении альвеолита является применение средств, обладающих антимикробным и регенераторным действием [4, 5]. Одним из таких препаратов является кипферон, в состав которого входит рекомбинантный интерферон альфа 2 и иммуноглобулины G, A, M., что, по данным разработчиков, обеспечивает иммуномодулирующий, а также опосредованный противовирусный и антимикробный эффекты [6, 7].

Цель исследования. Оптимизация комплексного лечения пациентов с альвеолитом путем местного применения препарата кипферон.

Материал и методы. В поликлиническом отделении кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии произведено обследование и лечение 40 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет с диагнозом «альвеолит» (28 женщин, 12 мужчин) после удаления ретенированных, дистопированных третьих моляров на нижней челюсти. Всем пациентам проведено комплексное клинико-рентгенологическое обследование. Клинически особое внимание обращали на выраженность болевого синдрома, исходное состояние лунки (наличие распадающегося сгустка крови). В динамике помимо болевого синдрома оценивали сроки очищения и появления видимых грануляций на стенках лунок, скорость краевой эпителизации. Рентгенологически оценивали состояние костной ткани в области стенок лунок, наличие инородных тел, остаточных корней зубов. Также было проведено микробиологическое исследование содержимого альвеол на 1—3—5—7-е сутки от начала лечения. Исследование выполнено на базе лаборатории кафедры микробиологии, иммунологии, вирусологии Российского университета медицины с использованием техники анаэробного культивирования. Для оценки антимикробной активности препарата кипферон проводили программируемое автоматическое культивирование S. aureus с измерением показателя оптической плотности с корреляционной шкалой в 6—12—14 ч. У всех пациентов отсутствовала общесоматическая патология, общая терапия включала прием НПВС (нимесил 100 мг 2 раза в день). Антибиотики не назначали. Местное лечение в основной группе включало антисептическую обработку 0,05% раствором хлоргексидина лунок удаленных зубов, затем препарат кипферон на марлевом тампоне укладывали в альвеолы с экспозицией 20 мин. Данную процедуру проводили 2 раз в день курсом 7 дней. В группе сравнения альвеолу рыхло тампонировали йодоформным тампоном с мазью левомеколь. Выраженность болевого синдрома оценивали по шкале NRS (Numeric Rating Scale), где 0 — боль отсутствует, 10 — самая сильная боль.

Результаты. При оценке рентгенологических данных установлено, что у всех пациентов отсутствовали костно-деструктивные изменения, не выявлено остаточных корней и свободно лежащих фрагментов костной ткани. В полости рта в 1-е сутки в основной группе и группе сравнения кровяной сгусток в лунке был частично подвергнут некротическому распаду или отсутствовал, визуализировалась обнаженная костная ткань альвеолы, лунка была заполнена остатками пищи, стенки лунки покрыты налетом грязно-серого цвета с характерным «бактероидным» запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки была локально гиперемирована, отечна и болезненна. На 3-е сутки в группе сравнения быстро менялись признаки перифокального воспаления (исчезла гиперемия и отек слизистой оболочки вокруг лунки зуба, отмечалось очищение раны от некротических масс и начиналось гранулирование стенок лунки). На 7-е сутки в лунках удаленных зубов в группе сравнения определялись единичные грануляции. Клинически все пациенты жаловались на болевой синдром разной степени выраженности. По шкале NRS пациенты распределились на 3 группы: на 1-е сутки сильно выраженный болевой синдром с интенсивностью в среднем 8±1,4 балла был в обеих группах. На 3-и сутки после начала лечения жалобы на боли сохранялись у всех пациентов (100%), однако интенсивность болевого синдрома уменьшилась и составила в среднем 4,5±0,8 балла у пациентов основной группы и 6±0,6 балла в группе сравнения. Статистически достоверных отличий нет. На 5-е сутки болевой синдром сохранялся, однако боль была слабовыраженной, по среднестатистическим показателям 1,5±0,2 и 3±0,1 балла соответственно, разница статистически достоверна. На 7-е сутки в основной группе у 8 (40%) пациентов отмечался слабовыраженный болевой синдром, у остальных 12 (60%) пациентов — отсутствие боли, в группе сравнения у всех пациентов (100%) сохранялся незначительно выраженный болевой синдром в области удаленных зубов.

При бактериологическом исследовании отделяемого альвеол в основной группе и группе сравнения в день обращения обсемененность лунок удаленных зубов не имела кардинальных отличий, микробный пейзаж был представлен бактероидами, фузобактериями, пептострептококками, а также представителями факультативной анаэробной флоры и составлял 4,3±1,2·10⁶ log KOE/мл. На 3-й день от начала лечения происходило более значимое снижение количества микрофлоры в воспалительном очаге в основной группе на 3 порядка (3,8±0,9·10³ log KOE/мл), в группе сравнения — на 2 порядка (4,1±0,8·10⁴ log KOE/мл), что являлось статистически достоверным. На 5-й день динамика снижения микробной контаминации сохранялась, снижение достигало 3—4 порядков в обеих группах (3,7±0,6·10³ log KOE/мл), что соответствовало уровню ниже «критического» для поддержания и развития гнойного процесса. На 7-е сутки микробная активность в основной группе уменьшилась на 5 порядков (3,4±0,3·10² log KOE/мл), в группе сравнения — на 4 (3,5±0,3·10³ log KOE/мл) и соответствовала «фоновой» микрофлоре ротовой полости.

Выводы. Применение кипферона позволило существенно улучшить результаты лечения больных с альвеолитом лунки зуба за счет сокращения сроков лечения, купирования воспаления, ускорения сроков регенерации и эпителизации лунки, а также купирования болевого синдрома благодаря антимикробному и опосредованному антибактериальному действию, что благоприятно отразилось на психоэмоциональном состоянии пациентов.

Литература

1. Чайкина Н.И., Гашов Н.А. Причины развития альвеолита и методы его лечения. «Учебная практика. НИР». 2019;33-34.

2. Поройский С.В., Фирсова И.В., Поройская А.В., Македонова Ю.А. Морфологическая характеристика процесса репаративной регенерации слизистой полости рта при различных способах ее стимуляции. Волгоград. научно-мед. журнал. 2019;3:15-20.

3. Кулаева Е.С., Богатов В.В. Микробиоценоз лунки зуба при альвеолите. VOLGAMEDSCIENCE. Сб. тезисов V.

4. Иорданишвили А.К., Пономарев А.А., Музыкин М.И Сравнительная оценка эффективности средств для лечения альвеолита. Институт стоматологии. 2017;1(74):51-53.

5. Жаналина Б.С. и др. Эффективность применения хлоргексидинсодержащих антисептиков при лечении одонтогенного альвеолита. Киев: Велес; 2018;2-1(56):74-80.

6. Абдышев Т.К. Опыт лечения альвеолита остеопластическими препаратами и изоляции лунки удаленного зуба. Вестник КГМА Им. И.К. Ахунбаева. 2015;3:98-100.

7. Tsubanova NA, Zhurenko DS, Sakharova TS. The study of the effect of a new gel containing the extract of OAK bark and aloe extract on the mucous membrane of the oral cavity under the conditions of the experimental stomatitis. Clinical Pharmacy. 2018;22:3:4-10.

* * *

Догоспитальные методы диагностики перед проведением открытого синус-лифтинга как способ определения последовательности лечения и возможность предотвращения осложнений

Я.И. Скакунов, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Ведущим методом реабилитации пациентов с частичным вторичным или полным отсутствием зубов является использование ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты [1, 2]. Однако врач стоматолог-хирург или челюстно-лицевой хирург зачастую сталкивается с недостаточным объемом костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти вследствие резорбции кости после удаления зуба или пневматизации верхнечелюстной пазухи (ВЧП). Такие сложные клинические условия затрудняют реабилитацию пациентов [3, 4]. Для восстановления должного объема костной ткани в дистальном отделе верхней челюсти первым этапом проводят открытый синус-лифтинг (ОСЛ) [5, 6]. Перед выполнением данной процедуры необходимо проводить обследование пациента на догоспитальном этапе для минимизации риска возникновения осложнений [7, 8]. Неблагоприятными факторами являются: тонкая слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, наличие септ, треугольная форма альвеолярного гребня верхней челюсти, анатомическое строение крючковидного отростка, функционирование естественного соустья, наличие новообразований в полости носа и ВЧП, искривление перегородки носа, воспаление в верхнечелюстном синусе и т.д. [9, 10].

Цель исследования. Проанализировать эффективность использования догоспитальных методов обследования пациентов перед проведением ОСЛ.

Материал и методы. Перед выполнением синус-лифтинга пациентам проводили цифровую диафаноскопию, риноманометрию, КЛКТ ЧЛО, прямую риноскопию при помощи носового зеркала. Лечение осуществлялось на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. В клиническом центре ЧЛПХ и С МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено клиническое исследование, в рамках которого было запланировано прооперировать 12 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет (6 женщин и 6 мужчин) без сопутствующих заболеваний. Всем пациентам было показано проведение ОСЛ. Перед операцией пациентам выполняли цифровую диафаноскопию — метод дополнительной диагностики, основанный на просвечивании пазух низкоинтенсивным излучением видимого и ближнего инфракрасного диапазонов и визуализации картины его рассеяния. Данную процедуру выполняли перед оперативным вмешательством для выявления в придаточных пазухах носа (ППН) кист и новообразований. Пациентам проводили риноскопию для определения функции носового дыхания. КЛКТ ЧЛО выполняли для оценки состояния слизистой оболочки ВЧП, наличия септ, определения угла и формы альвеолярного гребня ВЧ для предотвращения перфорации мембраны Шнайдера. Прямая риноскопия дает возможность оценить состояние искривления перегородки носа и визуализации «нормального» состояния слизистой полости носа. Данные дополнительных методов обследования позволяют оценить состояние полости и ППН для составления комплексного плана лечения и профилактики осложнений.

Результаты. Из 12 пациентов, которым планировалось проведение ОСЛ, 8 потребовалась консультация врача-отоларинголога. При проведении цифровой диафаноскопии у 1 пациента было выявлено наличие образования правой ВЧП, пациент был направлен в отоларингологическое отделение. При проведении риноманометрии и прямой диафаноскопии на догоспитальном обследовании у 5 пациентов было выявлено искривление носовой перегородки, 2 из которых понадобилось оперативное вмешательство. Двум пациентам, у которых было непроходимо естественное соустье, было назначено консервативное лечение. При выполнении КЛКТ ЧЛО у 1 пациента была выявлена выраженная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти (узкий альвеолярный гребень, угол между дистальной и медиальной стенкой ВЧС составил 45°), данный анализ КЛКТ ЧЛО позволил выявить данные анатомические особенности в предоперационном периоде, что позволило более прецизионно спланировать объем оперативного вмешательства.

Выводы. Исходя из полученных данных, в ходе нашего исследования на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова определяется эффективность использования догоспитальных методов обследования пациентов перед ОСЛ. Благодаря данным методам возможно скорректировать и определить последовательность плана лечения, а также предотвратить ряд интра- и послеоперационных осложнений при ОСЛ.

Литература

1. Miron RJ, Zucchelli G, Pikos MA, et al. Use of platelet-rich fibrin in regenerative dentistry: a systematic review. Clin Oral Investig. 2017;21(6):1913-1927.

2. Цициашвили А.М., Панин А.М., Волосова Е.В. Успешность лечения и выживаемость дентальных имплантатов при различных подходах к лечению пациентов с использованием дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани. Рос. стоматол. журнал. 2020;1:32-38.

3. Дробышев А.Ю., Скакунов Я.И., Редько Н.А. Реабилитация пациентов с перфорацией Шнайдеровской мембраны во время проведения открытого синус-лифтинга при помощи эмальматричных протеинов, основываясь на данных компьютерной томографии. Тр. конф. «Актуальные вопросы современной медицины». Астрахань. 2021;70-75.

4. Байриков И.М., Комлев С.С., Щербаков М.В. Ортопедическое лечение с использованием имплантатов в условиях сочетания неблагоприятных факторов. Институт стоматологии. 2017;1(74):84-85.

5. Панин А.М., Цициашвили А.М. Установка дентальных имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти после проведения костной пластики методикой ротации костного лоскута. Dental Forum Научно-практический журнал «Форум стоматологии». 2017;2.

6. Скакунов Я.И., Ваулина Д.С., Редько Н.А., Дробышев А.Ю. Синус-лифтинг как способ увеличения объема костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти в предимплантационом периоде. Рос. стоматология. 2020;14:3:48-50.

7. Скакунов Я.И., Дробышев А.Ю., Редько Н.А. Закрытие перфорации мембраны Шнайдера при помощи эмальматричных протеинов при открытом синус-лифтинге. Акт. вопросы стоматологии: Сб.трудов всерос. V научно-практ. конференции с междунар. участием. Киров. 2021;45-47.

8. Овчинников А.Ю., Панин А.М., Вишняков В.В. Постимплантационный верхнечелюстной синусит: профилактика и диагностика. Рос. стоматология. 2021;20:1(110):18-22.

9. Бакотина А.В., Вишняков В.В., Панин А.М. Проблема возникновения верхнечелюстных синуситов после синуслифтинга и дентальной имплантации (обзор литературы). Рос. ринология. 2016;2:46-49.

10. Вишняков В.В., Овчинников А.Ю., Панин А.М. и др. Постимплантационный верхнечелюстной синусит: профилактика и диагностика. Рос. оториноларингология. 2021;1(110):18-22.

* * *

Дентальная имплантация у растущих пациентов: систематический обзор

О.А. Солодовник, О.З. Топольницкий, И.В. Тихонова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Отсутствующие зубы в зубных рядах являются серьезной проблемой у абсолютно всех возрастных категорий пациентов. Частота отсутствия зубов у растущих пациентов за последние несколько десятилетий возросла в несколько десятков раз. Причины адентии у детей могут быть достаточно вариативными. Самые распространенные из них — это врожденная адентия постоянных зубов, синдром ангидротической эктодермальной дисплазии, расщелины губы, неба и альвеолярного отростка, а также дефекты челюстей после обширных резекций [1, 2].

За последние годы все больше меняется мнение о применении метода дентальной имплантации у растущих пациентов. Авторы статей находят все больше и больше отрицательных сторон замещения дефектов зубных рядов с помощью метода съемного протезирования, таких как быстрая атрофия альвеолярного отростка, необходимость частой замены (у детей замена съемных протезов производится 1 раз в 6—8 мес), нарушение артикуляции, ухудшение гигиены полости рта, а также психологический дискомфорт и возможный буллинг со стороны сверстников. Именно поэтому все чаще доктора стали приходить к общему мнению, что замещение дефектов зубных рядов с помощью метода дентальной имплантации с последующим протезированием обеспечивает надежный и долгосрочный результат [3]. К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе зарегистрировано мало исследований, где изучается применение дентальных имплантатов у растущих пациентов.

Цель исследования. Провести систематический обзор имеющейся литературы за последние десять лет о применении и эффективности дентальных имплантатов у растущих детей в возрасте от 9 до 17 лет.

Материал и методы. Проведен анализ литературных данных отечественных и зарубежных авторов за последние десять лет с 2013 по 2023 г. на основании общедоступных поисковых систем Scopus (Elsevier), disserCat, PubMed, Web of Sciences по ключевым словам: дентальная имплантация, дети, подростки, имплантат, дефекты зубных рядов, постоянные зубы, имплантация, растущие дети. Уделялось внимание статьям, где было проанализировано использование дентальных имплантатов в детском возрасте. Также проанализированы результаты дентальной имплантации в течение последних трех лет на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Результаты и выводы. Замещение дефектов зубных рядов у детей и подростков проводится двумя способами: методом несъемного протезирования и методом съемного протезирования. Несъемное протезирование производится путем установки дентального имплантата с последующей установкой на него ортопедической конструкции. Для того чтобы имплантат прослужил для растущего пациента долго, необходимо знать сроки возрастного формирования зубочелюстного аппарата человека, механизмы краниофасциального роста, а также понимание взаимодействия имплантата с его биологическим окружением с учетом формирования организма пациента. В статьях выделялось несколько групп детей и подростков, кому проводилось замещение дефектов зубных рядов методом дентальной имплантации. Выделялись дети и подростки с такими дефектами, как: 1) врожденные дефекты, обусловленные синдромом ангидротической эктодермальной дисплазии; 2) одиночные включенные дефекты зубных рядов вследствие травмы; 3) дефекты, обусловленные резекцией части челюсти с замещением дефекта аутотрансплантатом; 4) дефекты вследствие врожденных расщелин альвеолярного отростка [4]. Целью протезирования растущих пациентов является предупреждение зубо-челюстно-лицевых деформаций и сохранение нормального функционирования зубочелюстной системы [5]. В статьях зарубежных и отечественных авторов, которые были изучены нами из выборки за последние десять лет по теме протезирования растущих пациентов в возрасте от 9 до 17 лет с помощью метода дентальной имплантации, было описано установление у 170 пациентов в общей сложности 520 имплантатов. Из данной выборки пациентов у 84 (49,42%) человек не было задокументировано никаких осложнений. У 51 (30%) пациента были как положительные результаты, так и отрицательные. И у оставшихся 35 (20,58%) пациентов были зафиксированы отторжения дентальных имплантатов. В статьях описывалось следующее осложнение, которое послужило причиной нарушения отторжения дентального имплантата у растущего пациента — инфракция. При этом рентгенологическая потеря гребешковой кости, парестезии, подвижность, периимплантиты указаны в исследованиях не были. Поэтому нельзя говорить о том, что есть какие-либо доказательства к установке дентальных имплантатов у растущих пациентов [6].

На нашей кафедре за последние три года обратилось 36 детей и подростков с дефектами зубных рядов. Из них 34 (94,44%) ребенка получили помощь в полном объеме и находятся на наблюдении после протезирования. Один (2,78%) ребенок отказался от лечения. И еще один (2,78%) ребенок с отторжением дентального имплантата.

Важно помнить, что при планировании замещения дефекта зубного ряда с использованием дентальных имплантатов нужно понимать, что рост верхней и нижней челюстей в детском возрасте может создать много сложностей, которые могут повлиять на долгосрочную позиционную стабильность дентального имплантата. При этом использование дентальных имплантатов у растущих пациентов как метод выбора замещения дефектов зубных рядов является в настоящее время более предпочтительным и современным способом замещения дефектов зубных рядов, который статистически доказывает свою эффективность при использовании его у детей и подростков.

Литература

1. Pappalardo M., Tsao C.K., Tsang M.L. et al. Long-term outcome of patients with or without osseointegrated implants after resection of mandibular ameloblastoma and reconstruction with vascularized bone graft: Functional assessment and quality of life. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018;71(7):1076-1085.

2. Bonfante EA, Leary J, Daher S, et al. Implants Placed in Adolescents Followed for Up to 15.5 Years: A Retrospective Case Series. Int J Oral Maxillofac Implants. 2021;36(3):561-568.

3. Elagib MFA, Alqaysi MAH, Almushayt MOS, et al. Dental implants in growing patients: A systematic review and meta-analysis. Technol Health Care. 2023;31(3):1051-1064.

4. Bohner L, Hanisch M, Kleinheinz J, Jung S. Dental implants in growing patients: a systematic review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2019;57(5):397-406.

5. Agarwal N, Kumar D, Anand A, Bahetwar SK. Dental implants in children: A multidisciplinary perspective for long-term success. Natl J Maxillofac Surg. 2016;7(2):122-126.

6. Kamatham R, Avisa P, Vinnakota DN, Nuvvula S. Adverse Effects of Implants in Children and Adolescents: A Systematic Review. J Clin Pediatr Dent. 2019;43(2):69-77.

* * *

Анализ частоты развития радикулярных кист на фоне хронического периодонтита

О.Н. Титова, Н.Н. Белозерова, Г.П. Клиновская, В.М. Карпова, Т.Ю. Фокина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Хронический периодонтит — распространенное заболевание полости рта, которое характеризуется воспалением тканей, окружающих зуб, и является результатом неэффективного лечения осложнений кариеса зуба [1]. Не вовремя или неадекватно леченный периодонтит может привести к деградации корневых тканей и образованию некротической ареолы, в результате чего может образоваться киста [2]. Об этих образованиях еще в 1654 г. упоминал Scultetus, который и дал им название «cystes». Радикулярная киста зуба представляет собой патологическую полость, являющуюся результатом пролонгированного инфицирования и воспаления в корневой части зуба [3]. Несмотря на то, что эти два измененных состояния зуба кажутся изначально независимыми, но на самом деле они взаимосвязаны. Околоапикальные клетки зуба расплавляются, и продукты распада ограничиваются эпителиальной капсулой, формируя таким образом кистозную полость. Патогенез кист весьма сложен, их формирование нельзя связывать только с воспалительным процессом. Существует много теорий происхождения кистозных полостей. Но наибольший интерес представляют две: теория дефицита питательных веществ и теория абсцесса [4]. Согласно первой теории, соединительная ткань является источником питательных веществ и в условиях быстрой пролиферации эпителиальные клетки отмирают. Накапливающиеся продукты распада привлекают нейтрофильные гранулоциты, что приводит к возникновению полостей, заполненных жидкостью. По второй теории абсцесса, пролиферация эпителия (островков Малассе) создает ловушки различным элементам соединительной ткани, которые отмирают и приводят к протеолитической активности. В результате этого процесса кистозная полость заполняется жидкостью. Важную роль в увеличении кисты играет повышение осмотического давления кистозной жидкости. Тканевая жидкость диффундирует в полость кисты и поднимает внутрикистозное давление выше капиллярного, что приводит к резорбции костной ткани. Постепенно киста становится все больше и может вызвать динамические изменения в тканях вокруг зуба, опосредуя его потерю [5]. В случае нагноения кисты продукты инфекции и воспаления распространяются дальше и могут вызывать более серьезные патологии в челюстно-лицевой области.

Понимание роли хронического периодонтита в формировании радикулярной кисты зуба является важным аспектом стоматологической практики. Своевременное и эффективное лечение хронического периодонтита служит не только способом предотвратить образование радикулярных кист, но и сохранить здоровье зуба.

Цель исследования. Оценить частоту встречаемости радикулярных кист у пациентов с хроническим периодонтитом.

Материал и методы. Были отобраны и проанализированы данные амбулаторных карт 103 пациентов (73 женщины и 30 мужчин в возрасте от 19 до 62 лет, средний возраст 39,1±4,33 года) с диагнозами «хронический периодонтит» и «радикулярная киста зуба», которые обращались за помощью в терапевтическое отделение клиники «КЦС» МГМСУ им. А.И. Евдокимова. С использованием информации из анамнеза была установлена возможная причина появления заболевания, также был проведен анализ количества зубов с радикулярной кистой, их топографии, размеров кисты, наличия свища, длительности и результатов лечения, наличия осложнений. Все полученные результаты были внесены в файл Excel, где проводился расчет мер центральной тенденции, а также был подсчитан уровень частотности и процентов для качественных переменных.

Результаты и обсуждение. Изучение медицинских данных, содержащих информацию о радикулярных кистах и их лечении, позволило сделать важные выводы об их характеристиках. В основном (83,7% случаев) отсутствие запломбированных корневых каналов считалось главной причиной появления кисты. Однако неправильное размещение пломбы (5,8%) и травма зуба (6,7%) также были выявлены как факторы, вызывающие некроз пульпы зуба и формирование радикулярной кисты. Самые частые повреждения кисты были обнаружены на верхних центральных резцах.

Все обследованные случаи (100%) имели периапикальный абсцесс с выводом гнойного содержимого в полость рта. Были выявлены различные типы кистозных образований: апикальная и боковая кисты составляли 7,7% случаев, корневая киста — 4,8%, хронический периодонтит — 60,2% и острый периодонтит пульпарного происхождения — 27,2%.

Важным аспектом являлась топография радикулярных кист: 52,4% кист находились на верхней челюсти, 47,6% — на нижней. Это обозначение не представляло статистической значимости, что указывает на одинаковое распределение кист в зависимости от челюсти. Женщины составляли наибольшую долю (70,9%) пациентов, страдающих радикулярными кистами.

Наиболее частыми осложнениями, связанными с периапикальными явлениями, являлись осложнения у первых моляров (45,6%), вероятно, из-за сложностей лечения зуба с несколькими корнями. Также чередой осложнений страдали зубы фронтального ряда (30,1%).

Размеры радикулярных кист варьировали от 4 до 150 мм², но самые распространенные были кисты размером 24—25 мм² (19,4%). Главным образом, кистозная полость затрагивала один зуб (83,5%), но в некоторых случаях она могла охватывать от двух до четырех зубов (3,9%).

Длительность эндодонтического лечения радикулярных кист разнилась от 3 до 24 мес, распределение показывало, что наиболее распространены 6 мес (50,5%), 10 мес (20,4%) и 12 мес (10,7%). Однако в 6,8% случаев имелись различные осложнения, связанные с удалением зуба, его подвижностью, расплавлением пластинки челюсти или сохранением болевых симптомов. В большинстве случаев (91,3%) эндодонтическое лечение приводило к полной регенерации костной ткани, подтверждая успешность терапии. Иногда наблюдалась лишь частичная регенерация или ее отсутствие, что требовало тотального или субтотального хирургического вмешательства.

Таким образом, данные, полученные из анализа медицинских документов, предоставляют важную информацию о характеристиках радикулярных кист и эффективности их лечения. Эта информация может быть использована для разработки более эффективных методов профилактики и лечения данного заболевания.

Литература

1. Блинова А.В., Румянцев В.А. Деструктивные поражения апикального периодонта: достижения фундаментальной и прикладной науки в современных подходах к решению проблемы. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2021;9:3:471-480.

2. Варгина С.А., Коняева И.И. Причины рецидивирования радикулярых кист после эндодонтического лечения. Совр. технологии в мед. образовании: Мат-лы междунар. научно-практ. конференции, посвященной 100-летию Белорус. гос. мед. ун-та. Минск, 01—05 ноября 2021 г. Минск: БГМУ; 2021;1127-1130.

3. Корсаков Ф.А., Ткаченко Т.С., Начева Л.В. Концепции развития радикулярных кист с точки зрения функциональной морфологии (в порядке обсуждения). Дневник науки. 2021;2(50):1.

3. Ghezta N. Surgical Enucleation of Large Radicular cyst — Case Report. www.journalofdentofacialsciences.com 2012;1(2):29-32.

4. Самодуров А.С., Зайцева Л.Н. Частота встречаемости и дифференциальная диагностика кист челюстных костей. Актуальные вопр. совр. мед. науки и здравоохранения: Материалылы II Междунар. (72 Всерос.) научно-практ. конференции молодых ученых и студентов, II Всерос. форума мед.х и фарм. вузов «За качественное образование», Екатеринбург, 12—14 апреля 2017 г. Т. 1. Екатеринбург: УГМУ; 2017;840-843.

* * *

Анализ частоты и структуры травматических повреждений зубов при переломах челюстей

Г.О. Тогоев¹, Г.Д. Ахмедов², С.Т. Ильясова²

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Травматические повреждения зубов при переломах челюстей являются серьезной медицинской проблемой, требующей специализированного внимания. В результате подобных травм могут возникать различные последствия — от болезненности и функциональных ограничений до эстетических проблем [1, 2].

Существует множество причин возникновения травматических повреждений зубов при переломах челюстей. Это может быть вызвано травмой во время аварии, несчастного случая, занятий спортом и др. [3]. Важно отметить, что подобные повреждения могут иметь серьезные последствия для здоровья и качества жизни пациента. Это может привести к длительному дискомфорту и ограничению возможностей питания. Нарушения эстетики зубов могут повлиять на самооценку пациента и его комфорт в общении в социальной среде [4].

Для более глубокого понимания таких повреждений важно проводить анализ их частоты и структуры. Путем изучения статистических данных о количестве случаев подобных повреждений можно определить их распространенность и тренды в динамике [3]. Анализ структуры повреждений позволяет выявить наиболее уязвимые зубы и челюсти, что может помочь в разработке эффективных стратегий предотвращения травматических повреждений.

Материал и методы. В данном исследовании был проведен ретроспективный анализ клинических данных 200 пациентов, которые поступили в отделение челюстно-лицевой хирургии с переломами челюстей, и им была оказана полноценная медицинская помощь по системе обязательного медицинского страхования. Для каждого пациента была проведена выкопировка амбулаторных карт с оценкой состояния зубов и степени их повреждений по результатам лучевой диагностики и данных осмотра врача стоматолога- хирурга. При установлении диагноза использовалась международная классификация болезней (МКБ-10, 1995, код S02-03). Все результаты были внесены в таблицу Excel, и проведен подсчет процента от числа данных.

Результаты и обсуждение. Из проведенного анализа данных выявлено, что переломы верхней (20%) и нижней (80%) челюсти сочетались с повреждением зубов. В большинстве случаев (45%) повреждения затрагивали только один зуб, у 40% — несколько групп зубов, а у 15% включали также ткани, окружающие зубы. Согласно установленному диагнозу по МКБ-10, вывих зуба был обнаружен у более половины обследованных пациентов (53%), в то время как переломы ограничивались только эмалью зуба у 29% пациентов. Важно отметить, что в 10% случаев происходил перелом коронки зуба без повреждения пульпы, в то время как в 8% случаев пульпа зуба все же пострадала.

Анализ по числу травмированных зубов по расположению сторон выявил, что 49,7% зубов получили повреждение с правой стороны, а 50,3% зубов — с левой стороны, что свидетельствует о равномерном повреждении зубов в зависимости от стороны челюсти. Однако наибольшее количество травмированных зубов (87,8%) было обнаружено на верхней челюсти, что в 7,2 раза превышает это число (12,2%) на нижней челюсти. Большинство повреждений зубов локализовалось во фронтальном участке верхней челюсти, составляя 86,3% зубов, в то время как только 6,5% поврежденных зубов локализовались на нижней челюсти. Интересно также отметить, что чаще всего страдали центральные резцы верхней (76,1%) и нижней (5,2%) челюсти. Еще один показатель, достойный внимания, — это то, что зубы жевательной группы на нижней челюсти (3,1%) травмировались чаще всего, в то время как на верхней челюсти пострадало только 1,5% жевательных зубов.

Выводы из полученных данных подтверждают наличие частых травматических повреждений зубов у пациентов с переломами челюстей на верхней челюсти и во фронтальном участке. Такая информация имеет важное значение для стоматологической практики и может помочь улучшить профилактику и лечение данных травматических повреждений, а также спланировать более эффективные методы реабилитации пациентов с сопутствующими переломами челюстей.

Литература

1. Ибрагимов Ш.Р., Шаматов И.Я., Исламов Ш.Э. Особенности повреждений челюстей. Вопросы науки и образования. 2020;30(114):36-44.

2. Сипкин А.М., Ахтямова Н.Е., Ахтямов Д.В. Характеристика острых травматических повреждений челюстно-лицевой области. РМЖ. 2016;14:932-935.

3. Лепилин А.В., Бахтеева Г.Р., Ноздрачев В.Г. и др. Клинико-статистический анализ травматических повреждений челюстно-лицевой области и их осложнений по материалам работы отделения челюстно-лицевой хирургии за 2008—2012 годы. Саратовский научно-мед. журнал. 2013;3:425-428.

4. Яковенко Л.Л., Яковенко О.О., Гончар Д.Г. Судебно-медицинская экспертная оценка повреждений челюстно-лицевой области. Судебно-мед. экспертиза. 2016;59(2):10-13.

* * *

Профилактика послеоперационных осложнений при аугментации альвеолярного отростка (части) челюсти

Ю.А. Цветков, А.В. Цветков, С.Н. Бессонов

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

В современной стоматологической практике широкую распространенность получили операции аугментации костной ткани, которые предоставляют врачам-стоматологам возможность в дальнейшем успешно провести дентальную имплантацию с последующим ортопедическим лечением, даже в ситуациях значительной резорбции альвеолярного отростка [1]. Послеоперационные осложнения ухудшают качество жизни пациента, являются серьезным препятствием к дальнейшему хирургическому и ортопедическому лечению и способны свести на нет все усилия хирурга-стоматолога. Поэтому целесообразно использовать все возможные профилактические меры, которые воздействуют на различные звенья патологического процесса. Вместе с тем, профилактика всегда являлась базовым принципом повышения качества медицинских услуг. Анализ литературы показал, что недостаточно изученными остаются вопросы, связанные с развитием воспалительных осложнений в костных и мягких тканях челюсти после операций аугментации костной ткани при атрофии альвеолярного отростка, и, как следствие, их влиянием на сроки начала проведения дентальной имплантации. Тщательная подготовка, психологическая поддержка и медикаментозное сопровождение пациента — это актуальные вопросы, требующие более детального изучения с целью повышения эффективности оказания хирургической стоматологической помощи в рамках аугментации костной ткани альвеолярного отростка (части) челюсти. Обоснованным является применение лекарственной профилактической терапии, подавляющей синтез и секрецию эндогенных алгогенов и медиаторов, воздействующих на разные звенья патологического процесса [2]. Снижение тревожности также является важной задачей, так как вегетативные реакции пациента на стресс могут осложнить индукцию анестезии и изменить действие терапевтических агентов, индуцируя высвобождение катехоламинов [3]. Этапами, которые необходимо учитывать при оказании стоматологической помощи пациентам в условиях амбулаторного приема при аугментации костной ткани, являются следующие:

1. Сбор анамнеза и оценка состояния пациента.

Необходимо уделить особое внимание ранее перенесенным заболеваниям и их влиянию на процесс остеоинтеграции. Важно обратить внимание на наличие болезней, которые могут негативно влиять на иммунитет. При планировании операции необходимо учесть наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы и принять меры для минимизации рисков. В связи с пандемией COVID-19 также следует обратить внимание на возможные последствия для легочной системы после перенесенных инфекций. При осмотре пациента важно узнать о состоянии эндокринной системы, включая наличие сахарного диабета, необходимо обратить внимание на увеличение лимфатических и регионарных узлов, а также учесть аллергологический анамнез для правильной премедикации.

2. Психотерапевтическая подготовка.

Пациенту следует предоставить подробную информацию о том, что произойдет во время операции, какие ожидания могут быть после аугментации костной ткани, дать подробные рекомендации по уходу за полостью рта. Важно создать комфортные условия для пациента, чтобы уменьшить стресс и беспокойство. Непосредственно перед операцией аугментации костной ткани челюсти необходимо провести ряд мероприятий, которые позволят лучше подготовить пациента к началу операции, ввести его в расслабленное состояние, снизить тревожность: предоперационная консультация, информированное согласие (информированное согласие предлагается только тогда, когда пациент полностью понимает характер процедуры, возможные риски и ожидаемые результаты, в противном случае это может увеличить беспокойство), расслабляющая атмосфера, наблюдение за пациентом в послеоперационный период (важно наблюдать в динамике наличие и выраженность воспалительных явлений, вегетативных и аллергических реакций), чтобы своевременно выявить возможные осложнения.

3. Лекарственная премедикация. Она чаще всего используется перед анестезией во время операции, но также может применяться для помощи в создании оптимальных условий для операции [4]. Для борьбы с предоперационной тревожностью в нашем исследовании использовался препарат гидроксизина гидрохлорид в дозировке 25 мг, который имеет седативные свойства и умеренную анксиолитическую активность. Он также оказывает седативное, противорвотное и антигистаминное действие. Препарат не вызывает зависимости и привыкания, и его клинический эффект обычно наступает через полчаса после приема, что очень удобно в условиях амбулаторного приема.

Для профилактики воспалительных реакций мы использовали синтетический глюкокортикоид бетаметазона дипропионат — 6,43 мг и бетаметазона натрия фосфат 2,63 мг (эквивалентно 7 мг бетаметазона), имеющий силу и длительность действия, схожие с дексаметазоном. Первый компонент быстро растворяется, что позволяет достичь эффекта через несколько минут. Второй компонент метаболизируется медленно, благодаря чему достигается продолжительное действие препарата. Активность данного глюкокортикоидного препарата значительно превышает активность других препаратов этой группы, например таких как преднизолон и не обладает минералокортикоидными свойствами. Непосредственное введение бетаметазона в операционную зону позволяет его компонентам действовать намного активней, чем при пероральном или внутримышечном применении и применять минимально требуемые дозировки, получая при этом максимальный эффект [5]. Основным недостатком использования препаратов данного типа является список противопоказаний, ограничивающий его применение у некоторых групп пациентов.

Цель исследования. Разработать алгоритм профилактических мероприятий и оценить отдаленные результаты при аугментации альвеолярного отростка (части) челюсти.

Материал и методы. Объем выборки составил 50 пациентов возрастной группы 35—45 лет с диагнозом 08.2 «Атрофия альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти в связи с потерей зубов». Экспериментальная группа пациентов (25 человек) получала психотерапевтическое сопровождение и медикаментозную профилактическую терапию стероидным глюкокортикоидным препаратом бетаметазона дипропионат 7 мг/мл однократно инъекционным способом в область переходной складки в зоне операции 0,5 мл с вестибулярной и 0,5 мл с оральной стороны, и седативную премедикацию препаратом гидроксизина гидрохлорид 25 мг перорально однократно и контрольная группа (25 человек), имеющих стандартный послеоперационный протокол без премедикации. За 2 ч до операции все пациенты принимали курс антибиотикотерапии Цифран СТ 500 мг 1 табл. 1 раз перорально. В рамках исследования был проведен внешний и внутриротовой осмотр, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС) у каждой группы до и после операции. На 2-е сутки после амбулаторной аугментации костной ткани альвеолярного отростка (части) челюсти была проведена термометрия, на 5-е сутки проба Шиллера—Писарева. В качестве метода статистической обработки данных применялись статистическое специально организованное наблюдение, а также сводка и группировка материалов статистического наблюдения.

Результаты и обсуждение. В результате исследования были получены следующие данные: первая экспериментальная группа, где было психологическое и медикаментозное сопровождение, имела средний уровень артериального систолического давления до операции 143 мм рт.ст., диастолическое давление 93 мм рт.ст., ЧСС 93 ударов в минуту. Проведение измерений после премедикации у пациентов данной группы показало, что уровни артериального систолического давления нормализовались до средних терапевтических значений 127/82, ЧСС снизилась до 76 уд./мин. После операционного вмешательства у пациентов контрольной группы показатели АД увеличились до значений 156/97 и ЧСС 92 уд./мин, в отличие от данных до операции 144/95, ЧСС 89 уд./мин. Зарегистрирован единичный случай кратковременной потери сознания. Пациенты экспериментальной группы на 5-е сутки в 4 раза меньше предъявляли жалобы на болевые ощущения и дискомфорт по сравнению с контрольной группой. Лишь в 8% процентов случаев на 5-й день после операции у пациентов, входивших в экспериментальную группу, сохранялась незначительная асимметрия лица, обусловленная отеком тканей, тогда как в контрольной группе асимметрия лица сохранялась и на 5-е сутки после операции в 20% случаев. А выраженный отек мягких тканей полости рта отсутствовал у 96% экспериментальной группы, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 44%. Динамка термометрии убедительно доказывает, что субфебрильная реакция сохранялась у пациентов контрольной группы на 2-е сутки после операции в 32% случаев. В 2 случаях температура достигала высоких значений более 38 °C. В экспериментальной группе показатели не поднимались выше значений 37,3. Одним из наглядных методов, свидетельствующих о наличии и выраженности степени воспаления, является окрашивание слизистой йодид-калиевым раствором Шиллера—Писарева. Воспользовавшись визуальным вариантом интерпретации пробы, была произведена оценка глубины и масштабности воспалительного процесса. Таким образом, в группе, не получившей профилактическое лечение, легкая степень воспаления наблюдалась у 24% пациентов, средняя степень воспаления у 28%, выраженная степень воспаления у 16%, отсутствие воспаления было у 32% пациентов.

Выводы. Применение вышеуказанного алгоритма профилактических мероприятий при аугментации альвеолярного отростка (части) челюсти предотвращает нежелательные эффекты, такие как обморок, коллапс, гипертонический криз, гиперсаливация и другие. Отсутствие выраженного воспалительного эффекта способствует более эффективному процессу остеоинтеграции и восстановлению кровоснабжения, что позволяет достичь устойчивого положительного результата. Это существенно повышает эффективность операции и удовлетворенность пациентов оказываемыми медицинскими услугами, улучшает процесс предоставления стоматологической помощи, а также экономические показатели медицинских учреждений благодаря более быстрому освобождению стоматологических клиник.

Литература

1. Захарова Е.В., Клименко Р.И., Гашимов К.И.О., Дзгоев У.А. Обзор методов реабилитации пациентов с отсутствием зубов и выраженной редукцией альвеолярного отростка верхней челюсти. Медицина. Социология. Философия. Прикладные исследования. 2020;4.

2. Walker KJ, Smith AF. Premedication for anxiety in adult day surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009;7(4):CD002192.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD002192.pub2

3. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология: Основы теории и практики. 3-е изд. М.

4. Woldegerima Y, Fitwi G, Yimer H, Hailekiros A. Prevalence and factors associated with preoperative anxiety among elective surgical patients at University of Gondar Hospital. Gondar, Northwest Ethiopia, 2017. A cross-sectional study. International Journal of Surgery Open. 2018;10:21-29.

5. Сафарова Н.И., Хушвакова Н.Ж., Кодиров О.Н., Нагматов Д.К. Эффективность применения дипроспана в комплексном лечении полипозных риносинуситов. Вестник КазНМУ. 2014;2(3).

* * *

Морфологическая оценка эффективности беспигментной фотоаблации при лечении периодонтитов

Н.А. Чунихин, Э.А. Базикян, А.С. Клиновская

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Воспалительные деструктивные процессы в тканях периодонта занимают третье место в структуре стоматологических заболеваний в Российской Федерации и в мире после кариеса и пульпита. Проблема лечения хронических периодонтитов является важной и нерешенной задачей современной стоматологии [1].

Лазерные технологии на сегодняшний день являются наиболее гуманными и эффективными при лечении различных патологий. Изобретение лазерного излучения способствовало развитию нового направления в медицине, в том числе фотодинамической лазерной терапии, основанной на эффектах генерации активных форм кислорода, приводящих к процессам окисления в тканях [2].

Для проведения различных процедур в челюстно-лицевой хирургии и хирургии полости рта с применением лазеров используются различные параметры лазерного излучения, что обусловливает воздействие на те или иные ткани, а также эффекты от лазерного излучения [3]. Современные лазерные аппараты имеют компактные размеры и встраиваются в роботизированные комплексы [4—8]. Современные исследования показывают возможность генерации синглетного кислорода без использования фотосенсибилизаторов [9]. Лазеры используют при лечении различной патологии в стоматологии, в том числе при заболеваниях пародонта, для проведения хирургических манипуляций на мягких и твердых тканях полости рта [3, 10].

Цель исследования. Оценить в сравнительном аспекте эффективность лазерной трансканальной беспигментной фотоаблации в сравнении с фотодинамической терапией периапикальных поражений с помощью морфологического анализа.

Материал и методы. В экспериментальном использовании было 40 половозрелых самцов кроликов породы «Советская шиншилла» весом 2,5—3,0 кг. Исследование проводили в соответствии с руководством ARRIVE (Animal Research: Reporting In Vivo Experiments) и правилами работы с животными на основе положений Хельсинкской декларации и рекомендаций, содержащихся в Директиве ЕС 86/609/ECC, и Конвенцией Совета Европы по защите позвоночных животных. Под общим наркозом проводили вскрытие пульповой камеры центрального резца, затем удаление пульпы из канала зуба. Зубы оставляли открытыми на 28-е сутки для микробной инвазии и созревания грануляционной ткани. После индукции хронического апикального периодонтита через 28 сут у всех животных проводили механическую и медикаментозную обработку каналов с применением K-файлов и H-файлов с расширением канала до №35. Животные были поделены на 4 группы: 1-я — трансканальная лазерная беспигментная фотоаблация троекратно через 1 сут, 2-я — тот же метод двухкратно; 3-я — применялась данная методика однократно; 4-я — фотодинамическая терапия с применением препарата Хлорин Е6 и лазера с длиной волны 660 нм. Для трансканальной лазерной беспигментной фотоабляции использовался новый диодный лазер с длиной волны 1265 нм в наносекундном импульсном режиме излучения со средней мощностью излучения 1,6 Вт и диаметром световода 200 мкм. Световод вводили до апекса и затем в течение 3 мин совершали возвратно-поступательные движения.

Результаты. В 1-й группе на 21-е сутки исследования в периапикальной области корня резца обнаружены разрастания соединительной ткани с формированием (новообразованием) структур периодонтальной связки, умеренной диффузно-очаговой лимфо-макрофагальной инфильтрацией. Соединительная ткань отечная, с полнокровными сосудами. Периапикальная область без воспалительных клеток с умеренным неоангиогенезом и фиброгенезом. В окружающей губчатой костной ткани новообразованные костные балки, окруженные валом остеобластов. Полнокровие сосудов периодонта говорит о наличии реактивного воспаления, способствующего стимуляции репаративного остеогенеза. Важно отметить, что островки Malassez в данной группе в периапикальной области не были обнаружены при оценке результатов морфологического исследования.

Во 2-й группе на 21-е сутки после лечения периодонтальное связочное пространство расширено, представлено диффузным смешанным, преимущественно одноядерным воспалительным инфильтратом, сконцентрированным вблизи апекса зуба. В более отдаленных слоях соединительная ткань отечна с локальным начальным фиброгенезом, умеренной диффузно-очаговой лимфо-макрофагальной инфильтрацией и полнокровными сосудами. Выражен рост созревающей грануляционной ткани с нарушением строения периодонтальной связки, генерализованным отеком и фибриллярной диссоциацией, диффузным смешанным, преимущественно мононуклеарным воспалением. В окружающей губчатой костной ткани новообразованные костные балки, окруженные валом остеобластов. Островков Malassez в периодонтальной связке обнаружено не было, так же как и основной группе.

В 3-й группе на 21-е сутки после лечения в периапикальной области разрастания соединительной ткани с формированием (новообразованием) структур периодонтальной связки. Соединительная ткань отечная, с полнокровными сосудами. В окружающей губчатой костной ткани новообразованные костные балки, окруженные валом остеобластов. В окружающей корень резца губчатой костной ткани новообразованные костные балки, окруженные валом остеобластов. В периапикальной области корня выражен рост созревающей грануляционной ткани с нарушением строения периодонтальной связки, умеренной диффузно-очаговой лимфо-макрофагальной инфильтрацией и полнокровными сосудами. В ближайшем отдалении от апекса корня зуба наблюдается соединительная отечная ткань с потенцированием начального фиброгенеза, умеренной диффузно-очаговой лимфо-макрофагальной инфильтрацией и полнокровными сосудами.

В 4-й группе периодонтальные ткани отечны, содержат остатки некротических тканей и воспалительные клетки, присутствуют обширные участки резорбции костной ткани в периапикальной области. Сильно расширенное пространство периодонтальной связки представлено генерализованным отеком, фибриллярной диссоциацией, участками некроза и плотным смешанным, преимущественно мононуклеарным воспалительным инфильтратом, распространенным на всю периапикальную область. Периферическая часть инфильтрата представлена широким валом лейкоцитов, центральная — тканевым детритом с лизированными лейкоцитами и колониями бактерий. В данной группе на границе воспалительного инфильтрата легко обнаруживались островки Malassez, остатки эпителиального влагалища. Это говорит о том, что в дальнейшем в данном участке воспалительный процесс может привести к развитию радикулярной кисты, для лечения которой необходимо будет применение инвазивных хирургических методов лечения.

Вывод. Полученные результаты морфологического анализа свидетельствуют о том, что использование разработанной нами методики трансканальной лазерной беспигментной фотоаблации троекратно с интервалом через 1 сут при лечении смоделированного хронического периодонтита с использованием нового диодного лазера с длиной волны 1265 нм и уникальными гармониками лазерного излучения в наносекундном импульсном режиме способствует не только значительному снижению воспаления, аблации грануляционной ткани, но и одномоментной стимуляции репаративных процессов в костной ткани.

Литература

1. Doğanay YE, Arslan H, Köseoğlu S, et al. The effect of photobiomodulation on total amount of substance P in gingival crevicular fluid: placebo-controlled randomized clinical trial. Lasers Med Sci. 2019;34(3):517-523.

2. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Красновский А.А. и др.. Перспективы совершенствования малоинвазивных лазерных технологий в фотодинамической терапии стоматологических патологий. Рос. стоматология. 2015;8:2:71-74.

3. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Зайратьянц О.В. Оценка эффективности наносекундной лазерной терапии болезней пародонта в эксперименте. Рос. стоматология. 2017;10:4:3-7.

4. Базикян Э.А., Чунихин А.А. Малоинвазивные лазерные технологии на основе роботизированных мультифункциональных комплексов в челюстно-лицевой хирурги и стоматологии. Рос. стоматол. журнал. 2016;20:5:228-231.

5. Chunikhin AA, Bazikyan EA, Pikhtin NA. A laser unit for photodynamic therapy and robot-assisted microsurgery in dentistry. Techn Physics Letters. 2017;43:6:507-510.

6. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах. Рос. стоматология. 2017;10:2:30-35.

7. Chunikhin AA, Poduraev YuV, Vorotnikov AA, et al. Efficiency Assessment of Nanosecond Laser Robotic Maxillofacial Area Surgery in Experiment. Modern Techn in Medicine. 2017;9:4:123-130.

8. Chunikhin AA, Bazikyan EA, Poduraev YuV, et al. Comparative experimental assessment of the accuracy of nanosecond laser surgery of the oral cavity when the instrument is moved by a robotic complex and a surgeon. Rus Open Med Journal. 2019;8:3:307.

9. Chunikhin AA, Bazikyan EA, Sahakyan MY, Gazhva SI. Development of Nanosecond Laser Module Built in the Robotic Multifunctional Surgical Complex for Minimally Invasive Therapy of Maxillofacial Area Pathology and Estimation of its Effects on Blood Plasma. Modern Techn in Medicine. 2016;8:4:30-35.

10. Базикян Э.А., Чунихин А.А., Сырникова Н.В. и др. Клиническое применение нового лазерного устройства в стоматологической практике. Вестник новых мед. технологий. 2020;4:6-10.

* * *

Новая клиническая методика репрограммирования макрофагов: гистологическая оценка влияния на ткани пародонта

Ш.Л. Шиманский¹, Д.Д. Теремов², Р.С. Оганесян²

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

При гингивите и пародонтите под влиянием антигенов пародонтопатогенной микрофлоры в первую очередь активизируются механизмы клеточной защиты тканей пародонта, заключающиеся в активации макрофагов и нейтрофилов [1]. Моноциты крови в очаге воспаления преобразуются в крупные клетки — макрофаги, обладающие полиморфностью и способные к активному фагоцитозу. Известны два основных полярных фенотипа макрофагов: M1 и M2 [2]. Фенотип M1 является провоспалительным и сопровождается увеличением секреции соответствующих провоспалительных цитокинов [3]. Его отличительными характеристиками служат цитотоксическая и бактерицидная активность. Противоположный фенотип макрофагов M2, наоборот, является противовоспалительным и сопровождается продукцией в тканях интерлейкинов IL-1β, 4, 10, 13 [4, 5]. Попытки искусственно повлиять на дифференцировку макрофагов в очаге воспаления в сторону преобладания M1 или M2 фенотипов привели к разработке способов их лабораторного культивирования in vitro [6—8]. Такие способы достаточно длительны, требуют условий лаборатории и используются, как правило, в составе комплексной общей терапии атеросклероза, хронической обструктивной болезни легких, при онкологической патологии. Полость рта и ткани пародонта в частности гораздо более доступны для локального репрограммирования макрофагов. Именно это стимулировало нас на основе предварительных экспериментальных исследований разработать клиническую технологию локального репрограммирования макрофагов в тканях пародонта из поддерживающего воспаление фенотипа M1 в противовоспалительный фенотип M2. Для ее реализации непосредственно в переходную складку инъецируют аутологичную обедненную клетками, но содержащую много факторов репрограммирования макрофагов сыворотку венозной крови. Таковую получают путем двойного центрифугирования забранной у больного крови при 3000 об/мин с «мягким стартом». В тканях пародонта под действием такой аутосыворотки происходит репрограммирование макрофагов в противовоспалительный фенотип М2, что актуально при наличии извращенной иммунологической реакции, характерной для хронического или агрессивного пародонтита.

Цель исследования. Выявление под влиянием новой клинической методики репрограммирования макрофагов морфологических изменений в тканях пародонта.

Материал и методы. Провели клинико-морфологическое исследование с участием 30 больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (код МКБ: К05.31) в возрасте от 35 до 50 лет (12 мужчин 18 женщин), не имеющих серьезных сопутствующих общих соматических заболеваний. Больных разделили на 2 равные по численности и половому составу группы — основную и группу сравнения. В основной группе помимо традиционного пародонтологического лечения дополнительно реализовывали метод клинического репрограммирования макрофагов in vivo, а в группе сравнения этого не делали. В начале лечения и непосредственно перед хирургическим этапом лечения (через 2—3 нед) проводили биопсию межзубных десневых сосочков с последующим морфологическим исследованием тканей. Образцы фиксировали в 10% растворе формалина, проводили в изопропиловом спирте и формировали парафиновые блоки, из которых изготавливали гистологические препараты толщиной 5—6 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты разделили на три группы: от всех больных до начала лечения, а также спустя 2—3 нед от больных основной группы и группы сравнения. Для фоторегистрации препаратов и морфологических исследований использовали тринокулярный микроскоп «Nikon Eclipse 50i» (Nikon, Япония) и цифровую фотокамеру «Nikon DS-Fi2» (Nikon, Япония). Применяли специализированные морфометрические программы «NIS-Elements» (Nikon Instruments Inc., США) и «BioVision Professional» (BioVision Inc., США). Статистический анализ цифровых показателей проводили с помощью критерия t. Значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты. До лечения в многослойном плоском ороговевающем эпителии наблюдали акантоз и паракератоз. В соединительнотканной строме имелась заметная воспалительная инфильтрация, отек, полнокровие сосудов и очаговые кровоизлияния. Плотность клеточного инфильтрата составила в среднем 486±10,2 клеток в поле зрения. Он на 35,2±1,32% состоял из нейтрофильных лейкоцитов, на 36,8±1,13% — из лимфоцитов. Также имелись плазматические клетки и фибробласты. Макрофагов было выявлено 12,1±0,50%. При этом значительно преобладали макрофаги фенотипа M1 (75,1%) в сравнении с фенотипом M2 (в 3,02 раза).

В гистопрепаратах, полученных в группе сравнения после проведенного традиционного лечения и непосредственно перед этапом хирургического лечения, был отмечен гиперкератоз эпителия и липоматоз в подлежащей строме. Имелись признаки замедления и неполного созревания соединительной ткани. Плотность клеточного инфильтрата составила в среднем 133±3,0 клеток в поле зрения. Отмечено уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов — на 14,7% (p<0,05), лимфоцитов — на 11,2%, плазматических клеток на — 8,9%, макрофагов — на 5,3% (p>0,05). При этом увеличилось количество фибробластов — на 9,8% (p>0,05). Соотношение макрофагов M1/M2 фенотипов составило соответственно 39,4% к 60,6% (различие в 1,5 раза). То есть в группе сравнения за период подготовки больных к хирургическому лечению имелись признаки уменьшения воспалительной реакции с небольшим преобладанием фенотипа M2 макрофагов.

В основной группе перед хирургическим этапом лечения в микропрепаратах патологических изменений в многослойном плоском ороговевающем эпителии не было выявлено. В подлежащей строме воспалительную инфильтрацию не наблюдали. Отсутствовала воспалительная инфильтрация. Плотность клеточного инфильтрата составила в среднем 87,2±2,14 клеток в поле зрения. При этом уменьшилось количество нейтрофильных лейкоцитов — на 33,2% (p<0,05), лимфоцитов — на 13,4% (p<0,05), плазматических клеток — на 5,9%, макрофагов — на 4,6% (p>0,05). Отмечено значительное преобладание макрофагов фенотипа M2 (84,4%) против 15,6% фенотипа M1 (в 5,47 раза). Различие в пропорциях с группой сравнения достоверно: p<0,05. То есть в биоптатах из основной группы пациентов отсутствовали признаки воспалительной реакции и наблюдалось полное созревание соединительной ткани, сопровождавшееся преобладанием противовоспалительного M2 фенотипа макрофагов.

Таким образом, результаты проведенного сравнительного морфологического исследования биоптатов десны при традиционном пародонтологическом лечении и таковом, но с применением новой клинической методики репрограммирования макрофагов свидетельствуют в пользу этой методики. Ее применение позволяет существенно повысить эффективность лечения, ускоряя ликвидацию воспалительных явлений в тканях пародонта на клеточном и тканевом уровнях. Эта методика существенно менее трудозатратна и реализуется непосредственно в присутствии больного в отличие от известных клеточных биотехнологий репрограммирования макрофагов in vitro.

Вывод. Результаты гистоморфологических исследований однозначно показали преимущество новой клинической методики репрограммирования макрофагов тканей пародонта из провоспалительного фенотипа M1 в противовоспалительный фенотип M2, что позволяет рекомендовать ее в качестве дополнительного метода коррекции местного клеточного иммунитета совместно с традиционным комплексным пародонтологическим лечением хронического пародонтита.

Литература

1. Моисеев Д.А., Румянцев В.А., Волков С.И. и др. Морфологические аспекты взаимосвязи тканей пародонта и пульпы зубов. Проблемы стоматологии. 2021;17(2):77-83.

https://doi.org/10.18481/2077-7566-20-17-2-77-83

2. Lugo-Villarino G, Verollet C, Maridon-neau-Parini I, Neyrolles O. Macrophage polarization: convergence point targeted by mycobacterium tuberculosis and HIV. Front Immunol. 2011;2:43.

https://doi.org/10.3389/fimmu.2011.00043

3. Tarique AA, Logan J, Thomas E, et al. Phenotypic, functional, and plasticity features of classical and alternatively activated human macrophages. Am J Respir Cell Mol BioL. 2015;53(5):676-688.

https://doi.org/10.1165/rcmb.2015-0012OC

4. Малышев И.Ю. Эпигенетические, посттранскрипционные и метаболические механизмы репрограммирования макрофагов. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2015;3:118-127.

https://pfiet.ru/article/view/795/606

5. Murray PJ, Allen JE, Biswas SK, Fisher EA, et al. Macrophage activation and polarization: nomenclature and experimental guidelines. Immunity. 2014;41(1):14-20.

https://doi.org/10.1016/j.immuni.2014.06.008

6. Шиманский Ш.Л., Суворова И.А., Чиликин В.Н. и др. Роль фенотипа и пластичности макрофагов в развитии воспалительной реакции при экспериментальном гингивите у мышей разных генетических линий. Dental forum. 2015;1:21-24.

https://www.elibrary.ru/download/elibrary_23062524_58086831.pdf

7. Gao J, Scheenstra MR, van Dijk A, et al. A new and efficient culture method for porcine bone marrow-derived M1 and M2-polarized macrophages. Vet. Immunol. Immunopathol. 2018;200:7-15.

https://doi.org/10.1016/j.vetimm.2018.04.002

8. Schneider A, Wood HN, Geden S, et al. Growth hormone-mediated reprogramming of macrophage transcriptome and effector functions. Sci Rep. 2019;18(9)(1):19348.

https://doi.org/10.1038/s41598-019-56017-6