Актуальность проблемы

Результаты III Всероссийского эпидемиологического стоматологического исследования показали, что заболеваемость кариесом зубов у взрослых и лиц пожилого возраста в Российской Федерации по-прежнему остается высокой. Распространенность кариеса постоянных зубов среди двенадцатилетних детей составляет 71% [1]. Кариес эмали в стадии белого (мелового) пятна представляет собой распространенную стоматологическую патологию, напрямую связанную с неудовлетворительной гигиеной полости рта. Это ранняя стадия кариеса зубов, которая характеризуется деминерализацией эмали без кавитации и проявляется образованием матовых серовато-белых, желтовато-коричневых или пигментированных пятен с нечеткими границами [2, 3]. К рекомендациям Международной стоматологической федерации (FDI) по стратегии минимально инвазивного лечения (2002 г.) относится в том числе активная консервативная терапия бесполостных кариозных поражений эмали и дентина. В этой связи большой практический интерес вызывает применение современных минимально инвазивных методов лечения кариеса эмали в стадии белого (мелового) пятна — микроабразии и инфильтрации [4]. При этом существующие в настоящее время сравнительные исследования данных методов единичны, и их результаты весьма противоречивы [5, 6], что определяет актуальность выполнения дальнейших исследований.

Цель исследования — оценить и сравнить в динамике индексы стоматологического статуса при лечении кариеса эмали в стадии белого пятна методами микроабразии и инфильтрации.

Материал и методы

Исследования проводили в отделении стоматологии Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии клиники на 184 койки ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. В исследовании приняли участие 80 пациентов в возрасте 18—45 лет с диагнозом «К02.0 Кариес эмали, стадия белого (мелового) пятна». От всех пациентов было получено информированное добровольное согласие на выполнение манипуляций. Очаги деминерализации эмали (ОДЭ) располагались на вестибулярной поверхности первого—пятого зубов верхней или нижней челюстей пациентов. Из исследования исключали пациентов, имевших эрозию, гипоплазию и другие поражения твердых тканей зубов некариозного происхождения. В зависимости от выбора метода лечения кариеса эмали пациенты были разделены на 2 группы по 40 человек: в 1-й группе лечение кариеса проводили методом микроабразии, во 2-й группе — методом инфильтрации. Дополнительно каждую группу разделили на две подгруппы. В подгруппы 1A и 2A вошли пациенты с высокой резистентностью эмали и отсутствием повышенной чувствительности зубов, в подгруппы 2A и 2B — пациенты со средней резистентностью и повышенной чувствительностью зубов (n=20 для каждой подгруппы).

Всем пациентам предварительно выполняли профессиональную гигиену полости рта, а после ее окончания назначали комплекс профилактических средств. В начале исследования пациентов обучали гигиене полости рта. Для чистки зубов (2 раза в день по 3 мин) на протяжении всего исследования пациенты использовали зубную пасту «R.O.C.S активный кальций», одинаковые зубные щетки, проводили полоскания полости рта 10% раствором глюконата кальция в течение 5 мин 2 раза в день (утром и вечером) курсом 1 мес до и 1 мес после процедуры.

Стоматологическое обследование пациентов включало визуальную оценку и зондирование ОДЭ, оценку уровня резистентности эмали зубов (Н.И. Крихели, 2001), оценку цвета зубов. Индексная оценка показателей стоматологического статуса включала определение показателей:

1) интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ(з);

2) индекс эффективности гигиены полости рта — РНР (A.G. Poshadley, P. Haley, 1968);

3) индекс кровоточивости десневой борозды — SBI модифицированный (Muhlemann, Son, 1971);

4) коммунальный пародонтальный индекс — CPI (ВОЗ, 1997);

5) индекс интенсивности гиперестезии зубов — ИИГЗ (Г.Б. Шторина, 1986).

Оценку показателей и их сравнение в каждой подгруппе осуществляли в четырех временных точках: по результатам первичного осмотра; после профессиональной гигиены; через 1 мес после процедуры; через 12 мес после лечения.

Результаты и обсуждение

Анализ показателей интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ (з) у пациентов всех подгрупп показал отсутствие их изменений в динамике. Во все сроки наблюдения при проведении лечения кариеса эмали в стадии белого (мелового) пятна методом микроабразии значение КПУ (з) составляло в подгруппе 1A 1,32±0,26, в подгруппе 1B 5,01±0,78, при проведении процедуры кариес-инфильтрации — в подгруппе 2A 1,35±0,28, в подгруппе 2B 5,57±0,41.

Проведение сравнительной оценки эффективности гигиены полости рта по индексу РНР выявило схожую динамику показателей: при первичном осмотре величина индекса во всех подгруппах являлась неудовлетворительной и составляла в подгруппе 1A 1,88±0,20, в подгруппе 1B 1,94±0,07, в подгруппе 2A 1,76±0,10, в подгруппе 2B 1,96±0,05. В следующие периоды наблюдения (после профессиональной гигиены и через 1 мес после лечения) индекс РНР во всех анализируемых подгруппах уменьшился до хорошего (при нормируемых показателях 0,1—0,6) и составил: в подгруппе 1A 0,44±0,10, в подгруппе 1B 0,28±0,08 (в целом по группе 1 индекс РНР снизился в 5,6 раза); в подгруппе 2A индекс РНР составил 0,27±0,05, 2B 0,35±0,05 (индекс РНР в группе 2 в среднем снизился в 5,9 раза). Различия индекса РНР между подгруппами 1A и 2A были статистически достоверными (p=0,0016). Через 1 год после выполнения лечения методом микроабразии показатели индекса РНР стали удовлетворительными (при нормируемых показателях 0,7—1,6). При этом изменения между значениями индекса РНР, определенного при первичном осмотре и через 1 год после лечения, в 1-й группе составили в среднем 38% (в подгруппе 1A 0,69±0,13, в подгруппе 1B 0,66±0,17), а во 2-й группе — в среднем 42% (в подгруппе 2A 0,67±0,19, в подгруппе 2B 0,98±0,22). В подгруппах 1B и 2B различия были статистически значимыми (p<0,0001).

При анализе индекса кровоточивости десневой борозды SBI также отмечалась положительная динамика. Значение индекса SBI после проведения микроабразии снизилось в среднем на 18% от первоначального (подгруппа 1A 4,5±0,75, подгруппа 1B 4,0±1,02), после проведения кариес-инфильтрации — на 22% (подгруппа 2A 1,6±1,50, подгруппа 2B 7,9±1,50). Однако через 1 год после начала исследования независимо от проведенного метода лечения было отмечено незначительное ухудшение гигиенического состояния полости рта. Значение индекса SBI возросло в среднем на 71% от исходного уровня в 1-й группе (подгруппа 1A 14,2±0,41, подгруппа 1B 14,3±1,50), а во 2-й группе — в среднем на 60% (подгруппа 2A 10,7±1,75, подгруппа 2B 17,9±0,46). Парное сравнение индекса SBI между подгруппами в каждой из временных точек продемонстрировало достоверность различий в значениях показателя (p<0,05) при первичном осмотре, после профессиональной чистки зубов, а также после процедур микроабразии и инфильтрации эмали.

Анализ структуры индекса CPI у пациентов в подгруппах 1A и 1B показал, что среднее значение интактных секстантов при первичном осмотре достоверно составляло 2,4±0,14 и 2,0±0,15, с кровоточивостью — 2,2±0,10 и 2,5±0,15, с зубным камнем — 1,4±0,07 и 1,5±0,06 (p<0,05) соответственно. Проведение профессиональной гигиены полости рта привело к достоверному (p<0,05) увеличению в среднем в 1,8 раза интактных секстантов в подгруппах 1A и 1B (4,8±0,28 и 3,3±0,15), количество секстантов с кровоточивостью снизилось в среднем в 1,5 раза (до 1,5±0,10 и 1,6±0,11), с зубным камнем — в среднем в группе в 1,8 раза (до 0,5±0,7 и 0,8±0,04).

Также после проведения метода микроабразии в исследуемых подгруппах количество интактных секстантов достоверно (p<0,05) увеличилось в среднем 2,3 раза (4,9±0,34 и 5,0±0,40), с кровоточивостью уменьшилось в среднем в 2,9 раза (1,4±0,08 и 0,6±0,0), с зубным камнем осталось неизменным. Спустя 1 год клинических наблюдений среднее значение здоровых секстантов в среднем увеличилось в 1,6 раза (4,1±0,11 и 3,0±0,12), с кровоточивостью в среднем уменьшилось в 1,5 раза (1,6±0,07 и 1,5±0,10), с зубным камнем снизилось в 4,2 раза (0,3±0,08 и 0,4±0,07), что также указывает на улучшение состояния тканей пародонта по сравнению с исходными значениями в исследуемых подгруппах 1A и 1B.

Оценка исходного состояния тканей пародонта по индексу CPI у пациентов подгрупп 2A и 2B, лечение которых проводили методом инфильтрации, показала, что среднее количество интактных секстантов составило 1,2±0,08 и 1,3±0,10, с кровоточивостью — 2,3±0,13 и 2,1±0,13, с зубным камнем — 2,3±0,10 и 2,3±0,10 соответственно (p<0,05). После проведения профессиональной гигиены полости рта число интактных секстантов достоверно (p<0,05) увеличилось и стало равным 3,6±0,15 и 3,7±0,15, с кровоточивостью достоверно (p<0,05) уменьшилось до 1,3±0,06 и 1,4±0,08, с зубным камнем (p<0,05) уменьшилось до 0,2±0,07 и 0,2±0,07 соответственно. После проведения метода инфильтрации количество здоровых секстантов достоверно (p<0,05) увеличилось в среднем в 3 раза (3,7±0,17 и 3,8±0,18), с кровоточивостью уменьшилось в среднем в 1,7 раза (1,3±0,06 и 1,3±0,06), с зубным камнем составило 0,2±0,07 и 0,3±0,08, что ниже первоначальных значений в среднем в 8,6 раза. В обеих подгруппах 2A и 2B спустя 1 год среднее значение здоровых секстантов достоверно увеличилось в среднем в 1,7 раза (2,2±0,15 и 2,0±0,16), с кровоточивостью уменьшилось в 1,6 раза (3,5±0,17 и 3,7±0,17), с зубным камнем уменьшилось в 5,6 раза (0,4±0,11 и 0,4±0,11), что также указывает на достоверное снижение интенсивности воспалительных изменений в тканях пародонта. Таким образом, оба метода лечения не оказали отрицательного влияния на клиническое состояние тканей пародонта.

Анализ изменения чувствительности зубов по индексу ИИГЗ до и после лечения в подгруппе 1A показал, что проведение микроабразии вызывало повышение чувствительности в 2 раза у 51% пациентов. Спустя 1 год клинических наблюдений повышенная чувствительность зубов отмечалась у 11% пациентов. Несмотря на проведение реминерализирующей терапии в течение 2 нед до микроабразии в подгруппе 1B, у 100% пациентов непосредственно после процедуры отмечалось резкое повышение гиперестезии дентина в 2,7 раза от исходных значений, а через 1 год гиперестезия зубов сохранялась у 31% пациентов. Проведение инфильтрации эмали в подгруппе 2A и 2B не оказывало влияния на чувствительность зубов. Незначительное повышение чувствительности в подгруппе 2A отмечалось после проведения профессиональной гигиены у 5% пациентов и эффективно устранялось после применения комплекса профилактических мероприятий. Снижение чувствительности зубов у 10% пациентов в подгруппе 2B после проведения инфильтрационного лечения и через 1 год наблюдения также указывает на положительный эффект применения профилактических средств.

Сравнительная оценка значений ИИГЗ при применении методов микроабразии и инфильтрации показала, что в подгруппах 1A и 2A на момент первичного осмотра гиперестезия дентина не отмечалась. Уровень гиперестезии дентина при первичном осмотре в подгруппах 1B и 2B был высоким и составлял 1,81±0,37 балла (100%) и 1,81±0,75 балла соответственно. Проведение метода микроабразии в подгруппе 1A привело к достоверному (p<0,0001) повышению чувствительности зубов до 1,84±0,29 балла, в подгруппе 1B — до 2,96±0,32 балла. Проведение инфильтрационного лечения в подгруппах 2A и 2B не сопровождалась изменением чувствительности зубов. Однако если после процедуры инфильтрации значения показателей оставались неизменным в обеих подгруппах 2A и 2B, то после проведения микроабразии в подгруппах 1A и 1B гиперестезия дентина достоверно усилилась. Статистически значимая разница определялась в подгруппах 1B и 2B (p<0,0001) и в подгруппах 1A и 2A.

Критерием эффективности лечения начального кариеса являлось уменьшение размера очага ОДЭ вплоть до его исчезновения, восстановление блеска эмали, отсутствие рецидивов кариеса. Проведенное нами исследование показало, что при первичном осмотре общее количество ОДЭ в группах микроабразии и инфильтрации было примерно одинаковым и составляло 171 и 169. Через 1 год динамического наблюдения после процедуры микроабразии в обеих подгруппах были зарегистрированы 5 (2,9%) случаев рецидива кариеса, а после лечения методом инфильтрации в обеих подгруппах — 23 (13,6%) случая рецидива кариеса. Частота рецидивирования кариеса эмали в течение 1 года наблюдения в 1-й группе после проведения лечения методом микроабразии была достоверно ниже, чем во 2-й группе, в которой лечение кариеса эмали проводили методом инфильтрации. Эффективность лечения методом микроабразии составила 97%, методом инфильтрации — 86%.

Заключение

Согласно полученным результатам, оба метода показали улучшение состояния зубов как непосредственно после лечения, так и спустя 1 год. При этом метод микроабразии характеризовался более высокими значениями профилактики рецидива кариеса (97% относительно 86% при использовании метода инфильтрации), а метод инфильтрации — отсутствием отрицательного влияния на увеличение чувствительности зубов. Таким образом, выбор метода лечения кариеса эмали в стадии белого пятна должен основываться на индексной оценке интенсивности кариеса зубов, гигиенического состояния полости рта, состояния тканей пародонта, уровня резистентности эмали и чувствительности зубов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.