Терапевтическая стоматология

Анализ эффективности метода аутофлуоресцентной стоматоскопии при выявлении рака и предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

М.Я. Абрамова, В.Г. Мамацашвили, В.В. Паршков

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

По данным Всемирной организации здравоохранения, в структуре смертности онкологические заболевания занимают второе место после сердечно-сосудистой патологии. Рак слизистой оболочки рта (СОР) и красной каймы губы (ККГ) составляет 10% от всех случаев рака других органов, причем в 61,6—86% случаев ему предшествуют предраковые заболевания. Ежегодно в России диагностируют онкозаболевания у 500 тыс. человек, 300 тыс. умирают, причем треть из них — в течение первого года лечения вследствие крайней запущенности процесса. Выявление рака на первой стадии сохранило бы жизнь 95% больных. Проблема диагностики новообразований челюстно-лицевой области, предраковых и онкологических заболеваний СОР и ККГ является одной из трудных в стоматологии. Ряд заболеваний, относящихся к группам факультативных и облигатных предраков, часто встречаются в практической деятельности врачей-стоматологов различного профиля и требуют комплексного обследования и постоянного динамического наблюдения. Несмотря на кажущуюся простоту клинической визуализации предраковых изменений СОР и ККГ в связи с наружной локализацией, определение нозологической формы заболевания только на основе данных осмотра и пальпации нередко ведет к диагностическим ошибкам, так как различная степень ороговения или изъязвления патологических элементов делает их сложно дифференцируемыми. Особенно актуальной является ранняя диагностика злокачественной трансформации, поскольку ее клинические признаки появляются позднее реально возникшего процесса. Поэтому необходимо проведение организационно-методической работы и повышения уровня знаний стоматологов о ранних клинических проявлениях предраковых заболеваний тканей и органов полости рта, широкое внедрение быстрых скрининговых методов диагностики заболеваний СОР и ККГ на первичном приеме.

Цель исследования. Проанализировать эффективность метода аутофлуоресцентной стоматоскопии при выявлении рака и предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Материал и методы. Материал исследования — источники научной медицинской литературы, посвященной онкоскринингу слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с применением аутофлуоресцентной стоматоскопии. Метод исследования — аналитический (анализ литературных данных 7 научных исследований).

Результаты. Высокую чувствительность в обнаружении предикторных изменений и ранних форм рака слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ показал метод аутофлуоресцентной диагностики СОР, основанный на различиях в интенсивности и спектральном составе аутофлуоресцентного излучения нормальной и патологической ткани. Физический принцип способа основан на возбуждении собственной флюоресценции (аутофлуоресценции) слизистой оболочки посредством света из синей зоны оптического спектра (375—440 нм). С этой целью используют специальные источники света, такие как ксеноновая лампа или полупроводниковый лазер [1, 2].

Известно, что аутофлуоресценция здоровых тканей наблюдается в зеленой части спектра в диапазоне от 470 до 800 нм, разница в длине волны между светом возбуждения (синим) и эмитируемым светом позволяет выявить флюоресценцию. Согласно клиническим исследованиям последних лет, в месте перерождения эпителия наблюдается резкое уменьшение интенсивности излучения на фоне окружающей здоровой ткани. Такой эффект получил название «темного пятна», так как эпителий предраковых и злокачественных образований излучает свечение меньшей интенсивности, чем эпителий нормальной слизистой оболочки [3].

Онкологическая настороженность вследствие свечения в виде «темного пятна» участков слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ является основанием для направления пациентов к районному онкологу по месту жительства с целью дообследования и постановки окончательного диагноза [4].

Разница между аутофлуоресценцией новообразований и нормального эпителия вызвана изменениями в физическом строении ткани, в объеме циркулирующей крови, содержания в ткани флюоресцирующих веществ.

Методика аутофлуоресценции широко используется за рубежом и в России при скрининге заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Применение аутофлуоресцентной лампы имеет ряд преимуществ за счет простоты использования и неинвазивности, компактного оборудования и минимального времени обследования, достаточно высокой чувствительности к воспалительным, предраковым и раковым заболеваниям слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Чувствительность флуоресцентной визуализации в комбинации со стандартным осмотром полости рта для обнаружения предраковых заболеваний и плоскоклеточного рака в проведенных исследованиях колеблется от 46 до 100%, но в 7 из этих 8 исследований наблюдаемые значения чувствительности больше 70% [5—7].

Вывод. Метод аутофлуоресцентной стоматоскопии позволяет выявить пациентов с подозрением на злокачественные новообразования СОР и своевременно направить их, согласно Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология», для верификации диагноза и дальнейшей тактики ведения пациента. Положительными качествами метода являются его неинвазивность; компактное оборудование, отсутствие дорогостоящих комплектующих и реактивов; минимальное время осмотра. Недостатком метода — субъективный характер и низкая воспроизводимость результатов диагностики.

Литература

1. Булгакова Н.Н., Волков Е.А., Позднякова Т.И. Аутофлуоресцентная стоматоскопия как метод онкоскрининга заболеваний слизистой оболочки рта. Рос. стом. журн. 2015;19:1:27-30.

2. Межевикина Г.С., Глухова Е.А. Современные методы диагностики предраковых и раковых изменений слизистой оболочки рта. Наука молодых. 2018;6:4:600-606.

3. Шаймиева Н.И., Никошина Ю.Л., Нуртдинова Т.А. Совершенствование системы раннего выявления онкозаболеваний визуальной локализации на стоматологическом приеме в Республике Татарстан. Общественное здоровье и здравоохранение. 2015;3:35-39.

4. Зеленова А.В., Осипова Ю.Л., Островская Л.Ю. и др. Скрининговая диагностика заболеваний слизистой оболочки рта на амбулаторном приеме врача стоматолога терапевта. Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естест. и технич. науки. 2019;6:159-162.

5. Пурсанова А.Е. и др. Оценка эффективности терапии предраковых заболеваний слизистой оболочки рта при помощи аутофлуоресцентной диагностики. Совр. проблемы науки и образования. 2018;4.

6. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований 2014 г.: Данные по России. Евразийский онкол. журнал. 2016;4(4):824-861.

7. Каприн А.Д., Александрова Л.М., Старинский В.В., Мамонтов А.С. Технологии диагностики и скрининга в раннем выявлении злокачественных новообразований. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(1):34-40.

* * *

Оценка клинико-функционального состояния тканей пародонта при хроническом гингивите

И.С. Агафонова, С.Н. Ермольев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Сохранение и поддержание стоматологического здоровья является одной из наиболее приоритетных задач современного здравоохранения. Наблюдаемая в настоящее время общемировая тенденция к увеличению числа лиц, страдающих воспалительными заболеваниями пародонта, способствовала росту исследовательского интереса к вопросам ранней диагностики и совершенствования профилактики хронического гингивита как первичной формы воспаления в тканях пародонта [1, 2].

В научных трудах отечественных авторов отмечена высокая прогностическая значимость функциональных методов в диагностике хронического гингивита [3, 4]. Функциональные методы диагностики нарушений в тканях пародонта, основанные на регистрации микроциркуляторных изменений, позволяют выявить наличие патологических процессов на стадии доклинических проявлений заболевания. Внедрение высокоинформативных методов диагностики, таких как лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), реопародонтография, оптическая тканевая оксиметрия (ОТО) и др. существенно расширило возможности врача-стоматолога в диагностике и лечении хронического гингивита [4—6]. Вместе с тем, несмотря на очевидные преимущества функциональных методов диагностики, применение некоторых из них ограничено в клинической практике. Так, вакуумная проба, направленная на определение стойкости капилляров десны, ввиду резкой болезненности процедуры за счет высокого отрицательного давления, вызывающего повреждения в виде гематом, определила необходимость усовершенствования метода для дальнейшего использования в диагностике заболеваний пародонта [7].

Цель исследования. Совершенствование методов функционального исследования десны при хроническом гингивите.

Материал и методы. Были сформированы две группы (по 10 человек) пациентов обоего пола возрастом от 20 до 30 лет. По данным проведенных опроса и инструментального осмотра полости рта, в первую группу были включены пациенты с клинически здоровым пародонтом, вторая группа состояла из пациентов, страдающих хроническим катаральным гингивитом. Для индексной оценки уровня гигиены полости рта и определения степени воспаления в тканях пародонта использовали следующие индексы: ИГР-У, PHP, API; PMA, GI, SBI. Оценку стойкости капилляров проводили по модифицированной методике, позволяющей посекундно производить видеофиксацию образования петехий с момента набора отрицательного давления (–0,35 бар) на аппарате «КАП-Пародонтолог» (Россия). Мониторинг состояния микроциркуляции и оксигенации в тканях пародонта проводился методами ЛДФ и ОТО с использованием многофункционального лазерного диагностического комплекса ЛАКК-М (Россия) и программного обеспечения «Диастом» (Россия).

Результаты и выводы. По результатам клинико-функционального исследования в первой группе были выявлены хороший уровень гигиены полости рта, отсутствие воспаления в тканях пародонта, а также определены показатели микроциркуляции, оксигенации и временные показатели модифицированной вакуумной пробы, свидетельствующие о высоких резервных возможностях кровенаполнения, стойкости сосудистого русла и высоком насыщении кислородом тканей пародонта. Индексные показатели ИГР-У, PHP, API, PMA, GI, SBI в группе пациентов с хроническим гингивитом были увеличены на 54,11, 73,26, 26,31, 17,98, 87,93 и 36,08% соответственно. Базовые показатели микроциркуляции, среднее квадратичное отклонение S в данной группе были снижены на 70,12 и 65,35% соответственно, в то время как сатурация была увеличена на 7,8%. Время образовании петехий в группе с хроническим гингивитом было уменьшено на 48,48% по сравнению с контрольной группой. Полученные клинические результаты коррелируют с данными функционального обследования и, таким образом подтверждают взаимосвязь наличия снижения тонуса сосудов в тканях пародонта, ухудшения трофики и перфузии тканей пародонта при хроническом течении воспаления десны.

Литература

1. Архангельская Е.П. Изучение эффективности методов индексной оценки состояния тканей пародонта: Дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2020.

2. Rathee M, Jain P. Gingivitis. [Updated 2022 Jun 16]. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.

3. Ермольев С.Н., Кисельникова Л.П., Кузнецова Г.И. Оценка состояния микроциркуляции и оксигенации тканей пародонта при гингивите у детей подросткового возраста. Стоматология детского возраста и профилактика. 2016;XV:3(58):18-22.

4. Иконников Г.Г., Волков Е.А., Ермольев С.Н. Комплексная оценка микроциркуляции и оксигенации в тканях пародонта у лиц молодого возраста. Рос. стоматология. 2016;1:94.

5. Кречина Е.К., Смирнова Т.Н. Современный подход к оценке показателей микрогемодинамики в тканях пародонта. Стоматология. 2017;1:96:28-32.

6. Laredo-Naranjo MA, Patiño-Marín N, Martínez-Castañón GA et al. Identification of Gingival Microcirculation Using Laser Doppler Flowmetry in Patients with Orthodontic Treatment — A Longitudinal Pilot Study. Medicina. 2021;57:1081.

https://doi.org/10.3390/medicina57101081

7. Иорданишвили А.К., Мороз П.В., Бобынцев И.И. Вакуумная проба Кулаженко — архаизм или метод объективизации функционального состояния тканей пародонта (патофизиологический аспект проблемы). Человек и его здоровье. 2021;24(4):44-51.

* * *

Некоторые особенности жалоб и симптомов при аномалиях и самостоятельных заболеваниях языка у пациентов с хроническим билиарнозависимым панкреатитом

М.А. Аль Мохамед, И.Н. Усманова, А.Н. Ишмухаметова, А.П. Акопян

ФГБОУ ВО «БГМУ» Минздрава России, Уфа, Россия

Различные кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) протекают с наличием симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и встречаются в среднем в мире до 54,2% случаев, при этом иногда поддерживаются на фоне заболеваний поджелудочной железы [1].

Полость рта, являясь началом пищеварительного тракта, четко отражает клиническое состояние ЖКТ и имеет особенности при наличии гиперсекреторных заболеваний. На слизистой полости рта создаются предпосылки для развития различной стоматологической патологии, пациентами предъявляются жалобы не только на изменение цвета слизистой, но и на наличие боли, жжения, нарушения вкусовой чувствительности [2—9].

Выявленные особенности жалоб, симптомов при патологии слизистой оболочки рта у пациентов на фоне проявления гиперсекреторных заболеваний ЖКТ очень часто взаимосвязаны с ведущими симптомами основной нозологической формы, что и обусловило актуальность и цель нашего исследования.

Цель исследования. Оценка особенностей жалоб и симптомов у пациентов с самостоятельными заболеваниями языка на фоне клинических проявлений классических и опосредованных гиперсекреторных заболеваний ЖКТ.

Материал и методы. Проведение комплексного клиническо-стоматологического обследования позволило оценить стоматологический статус, состояние слизистой оболочки рта у 105 пациентов на фоне гиперсекреторных заболеваний ЖКТ, и были сформированы две основные клинические группы и группа сравнения.

1-ю основную клиническую группу (35 человек) составили пациенты с опосредованным гиперсекреторным заболеванием ЖКТ, которое обусловлено избыточной продукцией соляной кислоты (хронический панкреатит с ГЭРБ), 2-ю основную клиническую группу сформировали 35 пациентов с опосредованным гиперсекреторным заболеванием ЖКТ, клиническое проявление которого поддерживается нормальной продукцией соляной кислоты в желудке (хронический панкреатит без ГЭРБ). Группу сравнения составили 35 пациентов с наличием классического гиперсенситивного заболевания в стадии ремиссии с отсутствием изучаемых патологий слизистой оболочки рта (35 пациентов с простым неатрофическим хроническим гастритом после успешной эрадикации H.pylori).

Клиническое обследование пациентов осуществляли в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.

При анализе данных, полученных в результате комплексного стоматологического обследования, проведена оценка анамнеза, данных объективного осмотра, жалоб.

В качестве тестов для статистического сравнения выборок использовали для количественных данных — критерий Манна—Уитни, для частотных (номинальных) признаков — критерий χ² с поправкой на правдоподобие (поправка была сделана из-за малого числа наблюдений частот некоторых признаков). Для анализа различий при сравнении с группой, в которой не наблюдался фактор риска, использовали χ²-критерий с поправкой Йетса. В тестах в качестве нулевой гипотезы рассматривалось предположение об отсутствии различий с группой сравнения соответственно в центральных точках распределения и в частотах наблюдения признака (есть/нет). Нулевую гипотезу отклоняли в пользу альтернативной при p<0,05. Для оценки распределения числовых признаков использовали медиану Me и межквартильный интервал (Q₁, Q₃), к качестве инструментального средства — открытую программную среду статистических расчетов R.

Результаты и обсуждение. У пациентов на фоне наличия классических и опосредованных гиперсекреторных заболеваний ЖКТ при проведении обьективного осмотра выявлены самостоятельные заболевания языка. В зависимости от клинических проявлений опосредованных гиперсекреторных заболеваний ЖКТ географический глоссит (K14.1) выявлен в среднем у 68,25% и 45,71% наблюдаемых лиц (χ²=3,733; p=0,054). В группе сравнения данная патология встречалась в 4,1 (χ²=18,900; p<0,001) и 2,7 (χ²=6,629; p=0,011) раза реже.

На фоне клинических проявлений географического глоссита (K14.1) диагностирован складчатый язык (K14.5) в среднем у 22,85 и 17,14% пациентов (χ²=0,357; p=0,551), в группе сравнения данная патология встречалась в 2,7 (χ²=2,696; p=0,101) и 2 (χ²=1,148; p=0,285) раза реже.

Проявления ромбовидного глоссита (K14.2) диагностированы только у 8,57% пациентов на фоне течения хронического панкреатита с ГЭРБ (χ²_y=1,393; p=0,238, χ²_y=1,393; p=0,238).

При проведении осмотра и анализе жалоб в 25,71 и 11,42% случаев выявлен синдром жжения полости рта или глоссалгия (К 14.6), превалирование данного синдрома в 2,25 раза чаще наблюдается при хроническом панкреатите с ГЭРБ (χ²_y =8,160; p=0,005).

У пациентов с географическим глосситом (K14.1) при объективном осмотре либо на спинке, либо на боковых поверхностях языка наблюдается наличие бледно-красных одиночных пятен или ограниченных друг от друга 2—3 небольших пятен, по краю которых наблюдается наличие серовато-белой зигзагообразной полосы, с резкими краями шириной в среднем от 1 до 3 мм. Сливание небольших пятен на спине или боковой поверхности языка образует гирляндообразный рисунок. По форме наиболее распространена поверхностная форма.

Чувство пощипывания и жжения слизистой оболочки рта после приема раздражающей пищи превалировало в основном в 1-й клинической группе с хроническим панкреатитом с ГЭРБ (χ²_y=1,393; p=0,238; χ²=3,733 ; p=0,054), что выше в 1,5 раза средних показателей II клинической группы с хроническим панкреатитом без ГЭРБ (χ²=1,148; p=0,285).

Жалоба на наличие жжения и парестезии боковой поверхности языка в 1,33 раза чаще превалировала у пациентов с хроническим панкреатитом с ГЭРБ (χ²=0,357; p=0,551; χ²=0,285; p=0,383; χ²=0,285; p=0,383 ), в 2,66 раза чаще показателей группы сравнения (χ²=2,696; p=0,101). При проявлении ромбовидного глоссита (K14.2) пациенты чаще всего предъявляли жалобы на чувство пощипывания в языке на фоне приема или после приема раздражающей пищи (χ²_y=1,393; p=0,238).

Выводы. 1. У пациентов на фоне клинических проявлений классических и опосредованных гиперсекреторных заболеваний ЖКТ выявлен географический глоссит в среднем в 17,14; 68,25 и 45,71% случаев клинических наблюдений (χ²=3,733; p=0,054), складчатый язык (K14.5) наблюдался в среднем у 8,57, 22,85 и 17,14% пациентов (χ²=0,357; p=0,551).

2. В основном у пациентов на фоне хронического панкреатита с ГЭРБ превалировали жалобы на неприятный запах изо рта, жжение или пощипывание на фоне раздражающей пищи, наличие желто-серого налета на дорсальной поверхности языка либо преджелтушной окраски дистальных отделов языка, кислого привкуса во рту, нарушения вкусовой чувствительности языка, ограниченности в приеме пищи, особенно раздражающей.

Литература

1. Успенский Ю.П., Мирзоев О.С., Фоминых Ю.А., и др. Возможности терапии сочетанной функциональной гастроэнтерологической патологии: итоги открытого исследования. Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2020;30(5):30-41.

https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-5-30-41

2. Духовская Н.Е., Химина И.Н., Островская И.Г. и др. Взаимосвязь стоматологических проявлений с патологиями желудочно-кишечного тракта. Кафедра. 2017;60-61:36-41.

https://elibrary.ru/item.asp?id=34961662

3. Костюкевич О.И., Рылова А.К., Рылова Н.В. и др. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РМЖ. 2018;7(II):76-81.

https://elibrary.ru/item.asp?id=36907225

4. Кильмухаметова Ю.Х., Батиг В.М., Абрамчук И.И. Заболевания пародонта на фоне соматических патологий. Молодой ученый. 2017;26:57-62.

https://elibrary.ru/item.asp?id=29443179

5. Лавровская Я.А. Особенности течения заболеваний слизистой оболочки полости рта на фоне хронического панкреатита (обзор литературы). Журнал Гродненского ГМУ. 2015;3(51):18-22.

https://elibrary.ru/item.asp?id=24296778

6. Житкова Л.А., Камлук Е.Б., Монина Е.В. и др. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения хронического афтозного стоматита. Здравоохранение Дальнего Востока. 2018;1(75):44-46.

https://elibrary.ru/item.asp?id=35420436

7. Трухан Л.Ю., Трухан Д.И. Стоматологические проблемы гастроэнтерологических пациентов и возможные пути их решения. Мед. совет. 2016;19:134-137.

https://doi.org/10.21518/2079-701X-2016-19-134-137

8. Орехова Л.Ю., Атрушкевич В.Г., Михальченко Д.В. и др.. Стоматологическое здоровье и полиморбидность: анализ современных подходов к лечению стоматологических заболеваний. Пародонтология. 2017;22(3):15-17.

https://elibrary.ru/item.asp?id=300605507.

9. Гилева О.С., Либик Т.В., Казанцева Е.В., Кодзаева Э.С. Оценка уровня онкологической настороженности в системе онкостоматологической профилактики. Dental Forum. 2019;75:4:28-29.

https://elibrary.ru/item.asp?id=41325775

* * *

Некоторые особенности проявлений патологии слизистой оболочки рта у пациентов с опосредованными заболеваниями желудочно-кишечного тракта

М.А. Аль Мохамед¹, И.Н. Усманова¹, А.Н. Ишмухаметова¹, И.А. Лакман^1,2

¹ФГБОУ ВО «БГМУ» Минздрава России, Уфа, Россия;

²ФГБОУ ВО «УНИТ», Уфа, Россия

На основании литературных данных, на развитие патологии слизистой оболочки полости рта влияют различные факторы, соматические заболевания, в том числе классические (основные) и опосредованные гиперсекреторные заболевания желудочно-кишечного тракта [1]. На слизистой полости рта создаются предпосылки для развития эрозивно-язвенных поражений, хронического гингивита и пародонтита, патологии слюнных желез, проявлений кандидоза полости рта [2—10].

Цель исследования. Изучение особенностей проявлений патологии слизистой оболочки полости рта у пациентов с наличием опосредованных гиперсекреторных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Материал и методы. Проведение комплексного клиническо- стоматологического обследования позволило оценить состояние слизистой оболочки рта у 70 пациентов на фоне клинических проявлений опосредованных гиперсекреторных заболеваний ЖКТ.

1-ю основную группу (35 человек) составили пациенты с опосредованным гиперсекреторным заболеванием ЖКТ, которое обусловлено избыточной продукцией соляной кислоты (хронический билиарнозависимый панкреатит с признаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — ГЭРБ).

2-ю основную клиническую группу сформировали 35 пациентов с опосредованным гиперсекреторным заболеванием желудочно-кишечного тракта, клинические проявления которого поддерживаются нормальной продукцией соляной кислоты в желудке — хронический билиарнозависимый панкреатит без признаков ГЭРБ.

Клиническое обследование пациентов осуществляли в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.

Для сравнения частот распределения пациентов по баллам, а также по типам жалоб и по встречаемости диагнозов по рассматриваемым выборкам использовали стандартный критерий χ², проверяющий нулевую гипотезу об отсутствии различий. При этом в случае, если признак встречался в выборке редко (менее 5%), то в критерии использовали поправку Йетса, рассчитывая статистику χ²_y. Для сравнения показателя «оценка боли по шкале Хоссли—Бергмана» в исследуемых клинических группах использовали критерий Манна—Уитни, проверяющий нулевую гипотезу об отсутствии различий в баллах. Баллы представляли в виде среднего значения m и стандартного отклонения s: m±s. Во всех статистических критериях нулевую гипотезу об отсутствие различий отклоняли при p<0,05. В качестве инструментального средства использовали открытую программную среду статистических расчетов R.

Результаты. На фоне клинических проявлений хронического билиарнозависимого панкреатита с признаками ГЭРБ в 100% случаев выявлена патология слизистой оболочки рта — кандидоз полости рта, хейлиты, глосситы, симптом жжения полости рта. На слизистой оболочке полости рта у 9 (25,71%) человек выявлены рецидивирующие афты (рецидивирующий афтозный стоматит, K12.0) (χ²_y=8,160; p=0,005), у 20 (57,14%) пациентов микробиологическими исследованиями подтвержден кандидоз полости рта (кандидозный стоматит, K37.00) (χ²_y=25,270; p<0,001), у 9 (25,71%) диагностирован симптом жжения полости рта (СЖПР) (χ²_y=8,160; p=0,005), географический глоссит (K14.1) у 68,25% (χ²=18,900; p<0,001), ромбовидный глоссит (K14.2) у 3 (8,57%) (χ²_y=1,393; p=0,238), складчатый язык (K14.5) у 8 (22,85%) (χ²=2,696; p=0,101) наблюдаемых лиц.

В клинической группе пациентов с хроническим билиарнозависимым панкреатитом без признаков ГЭРБ только в 25,71% случаев выявлена патология слизистой оболочки рта. Хронический кандидоз полости рта (кандидозный стоматит, K37.00), подтвержденный микробиологическими методами (χ²_y=12,170; p<0,001), выявлен у 12 (34,29%) пациентов (χ²_y=12,170; p<0,001), СЖПР — у 4 (11,42%) (χ²_y=2,386; p=0,123), географический глоссит (K14.1) — у 16 (45,71%) (χ²=6,629; p=0,011), складчатый язык (K14.5) у 6 (17,14%) (χ²=2,696; p=0,101) наблюдаемых лиц.

При проведении комплексного стоматологического обследования пациентов на фоне классических и опосредованных гиперсекреторных заболеваний желудочно-кишечного тракта, обусловленных продукцией либо нормальным поддержанием продукции соляной кислоты в желудке, чаще всего выявлен кандидозный стоматит (K37.0) (χ²=3,684; p=0,055), аномалии и самостоятельные заболевания языка в виде десквамативного глоссита (K14.1) (χ²=3,733; p=0,054), ромбовидного глоссита (K14.2) (χ²_y=1,393; p=0,238), рецидивирующий афтозный стоматит (K12.0) (χ²_y=8,160; p=0,005), СЖПР (глоссалгия K14) (χ²=2,362; p=0,125).

Выводы. 1. На фоне клинических проявлений опосредованных заболеваний ЖКТ в виде хронического билиарнозависимого панкреатита с ГЭРБ в 100% случаев клинических наблюдений выявлена различная патология слизистой оболочки рта, без ГЭРБ патология слизистой выявлена в 25,7% случаев.

2. Наличие опосредованных заболеваний ЖКТ чаще всего характеризуется различными проявлениями патологии слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ и имеет прямую зависимость от ГЭРБ.

Литература

1. Успенский Ю.П., Мирзоев О.С., Фоминых Ю.А. и др. Возможности терапии сочетанной функциональной гастроэнтерологической патологии: итоги открытого исследования. Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2020;30(5):30-41.

https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-5-30-41

2. Рабинович О.Ф., Абрамова Е.С., Умарова К.В., Рабинович И.М. Аспекты этиологии и патогенеза рецидивирующего афтозного стоматита. Клин. стоматология. 2015;4 (76):8-.

https://elibrary.ru/item.asp?id=25136352

3. Духовская Н.Е., Химина И.Н., Островская И.Г. и др. Взаимосвязь стоматологических проявлений с патологиями желудочно-кишечного тракта. Кафедра. 2017;60-61:36-41.

https://elibrary.ru/item.asp?id=34961662

4. Кильмухаметова Ю.Х., Батиг В.М., Абрамчук И.И. Заболевания пародонта на фоне соматических патологий. Молодой ученый. 2017;26:57-62. Periodontal diseases against the background of somatic pathologies.

https://elibrary.ru/item.asp?id=29443179

5. Гилева О.С., Либик Т.В., Позднякова А.А. и др. Заболевания слизистой оболочки полости рта: методы диагностики и лечения. Dental Forum. 2019;1(72):27-36.

https://elibrary.ru/item.asp?id=37307583

6. Усманова И.Н., Галимова И.А., Хуснаризанова Р.Ф. и др. Особенности состава микробиоты полости рта на фоне классических и опосредованных кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта Пародонтология. 2022;27(1):91-99.

https://doi.org/10.33925/1683-3759-2022-27-1-91-99

7. Лавровская Я.А. Особенности течения заболеваний слизистой оболочки полости рта на фоне хронического панкреатита (обзор литературы). Журнал Гродненского ГМУ. 2015;3(51):18-22.

https://elibrary.ru/item.asp?id=24296778

8. Копытов А.А., Никишаева А.В., Пащенко Л.Б. и др. Проблемы сочетанной патологии полости рта и органов пищеварения у подростков. Науч. ведомости Белгород. гос. ун-та. Серия: Медицина. Фармация. 2018;41(2):220-227.

https://doi.org/10.18413/2075-4728-2018-41-2-220-227

9. Трухан Л.Ю., Трухан Д.И. Стоматологические проблемы гастроэнтерологических пациентов и возможные пути их решения. Мед. совет. 2016;19:134-137.

https://doi.org/10.21518/2079-701X-2016-19-134-137

10. Орехова Л.Ю., Атрушкевич В.Г., Михальченко Д.В. и др. Стоматологическое здоровье и полиморбидность: анализ современных подходов к лечению стоматологических заболеваний. Пародонтология. 2017;22(3):15-17.

https://elibrary.ru/item.asp?id=30060550

* * *

Взаимосвязь заболеваний слизистой оболочки рта в отдаленном постковидном периоде с уровнем цистатина C в слюне

Г.Д. Ахмедов, Г.Д. Алигаджиева, Н.Е. Духовская

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Коронавирусная инфекция (COVID-19), вызванная тяжелым острым респираторным синдромом под действием вируса SARS-CoV-2, в отдаленном постковидном периоде сопровождается широким разнообразием клинических проявлений [1].

Цистатины являются ингибиторами цистеиновых протеиназ и выполняют важную физиологическую роль в качестве локального регулятора активности протеолитических ферментов [2]. Семейство цистатинов, пять основных (S, S1, S2, SA, SN) и два второстепенных (C и D), синтезируется в придатке яичка, семявыносящих протоках, головном мозге, тимусе и яичниках, в небольшом количестве в подчелюстной и подъязычной слюнных железах. Цистатин C выполняет антимикробные функции, т. к. является основным конститутивным секреторным продуктом альвеолярных макрофагов и мощным регулятором процессов ремоделирования, связанных с воспалением и инфекциями [3]. Благодаря ингибирующему потенциалу в отношении лизосомальных ферментов слюнной цистатин C вносит основной вклад в развитие пародонтита [4].

Цистатин С может модулировать высвобождение ряда цитокинов, например фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-12 и интерлейкина-10, а также оксида азота (NO) [5]. В частности, цистатин С активирует индуцируемую изоформу NO-синтазы (iNOS), которая в первую очередь отвечает за избыточную продукцию NO, наблюдаемую при местных и системных провоспалительных состояниях [6]. Это приводит к образованию высокореактивных производных NO, нитрозативному стрессу и необратимым модификациям некоторых внутриклеточных компонентов с последующим апоптозом клеток и дисфункцией органов. Данные явления играют важную роль в патофизиологии цитокинового шторма и тяжелого течения COVID-19, а также связанного с этим полиорганного нарушения, наблюдаемого у таких пациентов [7, 8]. Имеются также данные о том, что цистатин C может оказывать противовирусное действие. Исследования показали, что цистатин C может ингибировать репликацию коронавирусов человека, отличных от SARS-CoV-2, в клетках легких человека, полиовируса, аденовируса и вируса простого герпеса [4, 9—11]. Было выявлено, что высокие концентрации цистатина C в сыворотке были связаны с более высокой тяжестью и смертностью от COVID-19 [1].

Цель исследования. Изучить взаимосвязь заболеваний слизистой оболочки рта в отдаленном постковидном периоде с уровнем цистатина С в слюне.

Материал и методы. Было проведено клиническое обследование состояния слизистой оболочки рта (СОР) 82 пациентов (51 женщина и 31 мужчина), средний возраст 60,9±1,35 года, которые 12 мес назад болели коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом SARS-COV-2. У участников исследования было получено информированное согласие на проведение исследования. Исследования проводились строго по стандартам, указанным в Хельсинкской декларации.

Образцы слюны группы были получены у 82 участников и 10 волонтеров, не переболевших COVID-19. Сбор смешанной слюны осуществляли натощак, в утренние часы, без стимуляции, путем сплевывания в пластиковые мерные пробирки. До начала исследования образцы замораживали при температуре -20 °C. На этапе лабораторного исследования образцы слюны медленно размораживали при комнатной температуре, затем центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 мин. В полученной надосадочной жидкости слюны методом иммуноферментного анализа определяли уровень цистатина C в мкг/мл с использованием реактивов «Вектор-Бест» (Россия). Анализ значимости отличий между образцами слюны пациентов проводили с использованием U-рангового критерия Манна—Уитни при сравнении группы COVID-19 с контрольной группой при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования. У обследованных пациентов, переболевших COVID-19, определялись следующие поражения слизистой оболочки рта: в 81,7% случаев — стоматит и другие родственные поражения (K12) (количество цистатина C — 10,3 мкг/мл), в 9,8% случаев — болезни языка (K14) (количество цистатина C — 11,1 мкг/мл), в 7,3% случаев — болезни губ (K13.0) (количество цистатина C — 9,7 мкг/мл), в 2,8% случаев — острый герпетический гингивостоматит (B00.2) (количество цистатина C — 5,8 мкг/мл), а у 13,4% обследованных изменений в СОР выявлено не было (количество цистатина C — 10,1 мкг/мл). У обследованных лиц контрольной группы без поражений СОР и не болевших COVID-19 количество цистатина С в слюне равнялось 12,4 мкг/мл.

Выводы. 1. Наибольшая встречаемость поражений СОР в постковидном периоде была связана со стоматитом и другими родственными поражениями (К12) и достигала 81,7% случаев.

2. Количество цистатина С в слюне пациентов, которые переболели COVID-19, в среднем было ниже, чем у участников контрольной группы.

3. При остром воспалительном процессе СОР количество цистатина С достоверно (p<0,05) снижено, а при хроническом процессе это снижение не носит достоверного характера (p>0,05) по отношению к значениям, полученным у лиц контрольной группы.

Литература

1. Zinellu A, Mangoni AA. Cystatin C, COVID-19 severity and mortality: a systematic review and meta-analysis. J Nephrol. 2022;35(1):59-68.

2. Levy E, Lopez-Otin C, Ghiso J et al. Stroke in Icelandic patients with hereditary amyloid angiopathy is related to a mutation in the cystatin C gene, an inhibitor of cysteine proteases. J Exp Med. 1989;169:1771-1778.

3. Saitoh E, Sabatini LM, Eddy RL et al. The human cystatin C gene (CST3) is a member of the cystatin gene family which is localized on chromosome 20. Biochem Biophys Res Commun. 1989;162:1324-1331.

4. Ruzindana-Umunyana A, Weber JM. Interactions of human lacrimal and salivary cystatins with adenovirus endopeptidase. Antiviral Res. 2001;51:203-214.

5. Zi M, Xu Y. Involvement of cystatin C in immunity and apoptosis. Immunol Lett. 2018;196:80-90.

6. Anavi S, Tirosh O. iNOS as a metabolic enzyme under stress conditions. Free Radic Biol Med. 2020;146:16-35.

7. Fajgenbaum DC, June CH. Cytokine storm. N Engl J Med. 2020;383:2255-2273.

8. Karki R, Sharma BR, Tuladhar S et al. Synergism of TNF-alpha and IFN-gamma triggers inflammatory cell death, tissue damage, and mortality in SARS-CoV-2 infection and cytokine shock syndromes. Cell. 2021;184(149-68):e17.

9. Collins AR, Grubb A. Inhibitory effects of recombinant human cystatin C on human coronaviruses. Antimicrob Agents Chemother. 1991;35:2444-2446.

10. Gu M, Haraszthy GG, Collins AR, Bergey EJ. Identification of salivary proteins inhibiting herpes simplex virus 1 replication. Oral Microbiol Immunol. 1995;10:54-59.

11. Korant BD, Brzin J, Turk V. Cystatin, a protein inhibitor of cysteine proteases alters viral protein cleavages in infected human cells. Biochem Biophys Res Commun. 1985;127:1072-1076.

* * *

Сравнительная характеристика современных препаратов для реминерализирующей терапии

В.М. Водолацкий, Л.М. Аушева, Е.И. Несмиянова

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Анализ результатов исследований ученых России и других стран свидетельствует о высокой распространенности деминерализации эмали у лиц всех возрастных групп, особенно у детей и подростков. Несмотря на возрастающий интерес исследователей к реминерализации, остаются спорными многие вопросы, в частности, пусковых механизмов, патогенеза заболевания и эффективности применения реминерализирующих средств. Поиск путей раннего выявления и повышения диагностики заболеваний твердых тканей зубов является одной из наиболее значимых задач современной стоматологии.

Принимая во внимание значительное количество агрессивных факторов внешней среды, влияющих на состояние эмали, важную роль отводят средствам для реминерализации зубов. Регулярные профилактические мероприятия способны предотвратить начальный этап деминерализации эмали и снизить риск прогрессирования кариеса в стадии пятна [1, 2].

Известно, что эмаль на 95% состоит из минеральных веществ. Минеральную основу эмали составляют кристаллы апатита, тесно упакованные в эмалевые призмы. Кроме основного минерального компонента — гидроксиапатита — в эмали содержится карбонатапатит (19%), хлорапатит (4,4%) и фторапатит (0,66%). В эмали по сравнению с другими твердыми тканями определяется самое высокое содержание кальция и фосфатов.

Эмаль — полупроницаемая структура, на состояние которой большое влияние оказывают факторы внешней среды. Современный характер питания способствует нарушению равенства буферных систем в полости рта, что приводит к вымыванию кальция из поверхности эмали, вследствие чего эмаль становится более уязвимой, формируются благоприятные условия для запуска механизма поверхностной деминерализации. Это является ведущим патогенным механизмом поверхностной деминерализации эмали.

Цель иследования. Сравнить действие средств реминерализирующей терапии.

Задачи:

1. Изучить эффективность препарата Tooth Mousse.

2. Выяснить механизм действия геля Remars Gel и значимость его применения.

3. Провести сравнительную характеристику препаратов Tooth Mousse и Remars Gel.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели было обследовано 44 пациента от 6 до 15 лет на базе кафедры стоматологии детского возраста СтГМУ путем экспериментальной и клинической оценки эффективности реминерализирующей терапии.

Критерии включения: наличие во фронтальной группе зубов очагов поверхностной деминерализации эмали, т. е. кариеса в стадии пятна; отсутствие острых и хронических соматических заболеваний; уровень гигиены — удовлетворительный; возраст от 5 до 15 лет.

Критерии исключения: наличие острых и хронических соматических заболеваний; наличие у пациентов психических заболеваний; наличие онкологических заболеваний; возраст от 15 лет и старше.

Выраженность деструктивных процессов в эмали изучали по степени активности очагов кариеса в стадии пятна. Интенсивность очагов деминерализации — белых кариозных пятен — оценивали методом витального окрашивания при помощи индекса Федорова—Володкиной.

Для оценки влияния применения препаратов реминерализирующей терапии все пациенты методом рандомизации были разделены на две группы.

1-я группа состояла из 22 (50,0%) человек, которым был назначен препарат Tooth Mousse.

2-я группа также состояла из 22 (50,0%) человек, которым был назначен препарат Remars Gel.

В качестве средств для реминерализации использовался первый препарат Tooth Mousse, активным компонентом которого является казеин фосфопептид (СРР, Casein 1hosQho1eQtide), образующий комплекс СРР-АСР, представляющий собой идеальную систему обеспечения поверхности зубов биологически доступными ионами кальция и фосфата.

В качестве второго препарата был выбран Remars Gel, в процессе применения геля соли кальция из тубы №1 смешиваются с солями аммония из тубы №2. В результате безопасной химической реакции на поверхности зубов образуется кристалл Брушитта, схожий по составу с компонентом эмали зуба (кристалл гидроксиапатит). Кристалл Брушитта глубоко проникает в ткани зуба из-за своего небольшого размера, восстанавливает деминерализованную эмаль, закрывает микротрещины и способствует снятию чувствительности зубов.

Все применяемые препараты использовались у 44 детей в возрасте от 6 до 15 лет согласно инструкции производителя.

Обследуемые зубы были изолированы от слюны, кариозное пятно было обработано ватным тампоном, смоченным 2% раствором метиленового синего. Через 3 мин тампон был удален, избыток красителя смыт водой. Для оценки интенсивности окрашивания использовалась стандартная цветная шкала, предусматривающая различные оттенки синего цвета — от чуть голубоватого до темно-синего. Полученные результаты оценивали в баллах — от 1 до 10. При интенсивности окрашивания очагов до 3 баллов активность деминерализации низкая, от 3 до 6 баллов — средней степени, от 6 до 10 баллов — активность очагов деминерализации высокая.

В ходе клинического наблюдения всем пациентам была проведена профессиональная гигиена полости рта и коррекция личной гигиены. После санации полости рта назначены изучаемые средства реминерализации.

Tooth Mousse и Remars Gel наносили на зубы после чистки ежедневно перед сном в течение месяца. Оценка эффективности реминерализирующей терапии проводилась сразу после месячной терапии и в динамике через 8 мес.

После проведения реминерализирующей терапии в течение 8 мес пациенты были приглашены на контрольный осмотр для оценки результатов проведенной терапии. На контрольном осмотре было проведено повторное окрашивание 3% метиленовым синим, в результате чего выявлена действенность исследуемых препаратов.

Результаты и обсуждение. Оценка эффективности реминерализирующей терапии у 44 исследуемых пациентов проводилась после восьмимесячного курса аппликаций. За период применения препарата Tooth Mousse и Remars Gel изменялись показатели процессов де- и реминерализации в полости рта. Эти показатели в группах пациентов, применяющих только Tooth Mousse или только Remars Gel, имели сравнимые изменения.

Динамическое наблюдение за эффективностью реминерализирующей терапии показало, что отмечено достоверное сохранение показателей по данным, характеризующим процесс деминерализации эмали зубов.

Проведенное нами исследование показало, что через 8 мес в группе пациентов, применявших гель Remars, сохранялась устойчивая стабилизация процесса деминерализации эмали зубов.

В результате диагностического окрашивания эмали испытуемые были разделены на три группы: 1-ю группу составили 18 (38,63%) человек с низкой интенсивностью окрашивания (1—2 балла), 2-ю группу — 22 (50,0%) обследуемых со средней интенсивностью окрашивания (3—4 балла) и 3-ю группу — 4 (9,09%) человека с высокой интенсивностью окрашивания (5 баллов).

После прохождения курса терапии в течение 8 мес было проведено повторное окрашивание и выявлены следующие результаты.

Первая группа обследуемых (18) с окрашиванием в 1—2 балла применяла курс аппликаций вышеупомянутыми реминерализирующими препаратами. Процесс деминерализации эмали ликвидирован, окраски не обнаружено.

Вторая группа испытуемых (22) с интенсивностью окрашивания в 2—3 балла, применявшая мусс Tooth Mousse: показатели резко уменьшились в результате применения, а у применявших гель Remars — незначительно изменились.

Третья группа (4) с интенсивностью окрашивания в 5 баллов: у применявших Tooth Mousse выраженность окрашивания стала низкой, а у лиц, применявших Remars Gel, изменилась незначительно.

Выводы. 1. Реминерализирующий препарат Tooth Mousse является эффективным средством для регуляции процессов де- и реминерализации твердых тканей зубов.

2. Выяснили механизм действия геля Remars Gel и значимость его применения. Так, образующиеся кристаллы Брушитта восстанавливают деминерализованную эмаль, закрывают микротрещины.

3. Сравнительная характеристика препаратов Tooth Mousse и Remars Gel. Установили, что препарат Tooth Mousse более эффективен при реминерализирующей терапии, чем Remars Gel.

Литература

1. Махонова Е.В., Казакова Л.Н., Олейникова Н.М., Погосян М.А. Обоснование целесообразности использования фторидсодержащих средств гигиены на этапе вторичной минерализации. Совр. проблемы науки и образования. 2015;1-1:1344.

2. Акулович А.В., Суетенков Д.Е., Ялышев Р.К. и др. Оценка эффективности использования средств гигиены на основе гидроксиапатита кальция для снижения чувствительности эмали зубов. Стоматология детского возраста и профилактика. 2015;14:4(55):41-44.

* * *

Современные аспекты диагностики хронической язвы языка

Е.А. Горбатова, М.В. Козлова, А.В. Зубарев

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Среди стоматологических заболеваний значительную часть занимает патология слизистой оболочки рта (СОР). По результатам эпидемиологических обследований в различных областях РФ выявлены наиболее часто встречающиеся заболевания СОР: плоский лишай — от 6,2 до 22,87%, травматическая язва — от 2,01 до 15,38% [1]. В разделе «предопухолевые состояния СОР» диагностированы от 3,23 до 11,4% случаев заболеваний [1—3]. Л.Н. Максимовская и соавт. (2019 г.) по итогам изучения состояния СОР у 25 503 пациентов определили доброкачественные образования в 0,72%, со злокачественными новообразованиями (ЗНО) — 1,06% [3].

Прогноз онкологического заболевания определяет степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. В 2020 г. выявлены III—IV стадии ЗНО рта у 70,5% пациентов [4]. Следует отметить, что пятилетняя выживаемость больных с I—II стадией — 78%, III — 63% и IV — 36% [5, 6]. Качество жизни пациентов после комбинированных методов лечения ЗНО СОР резко падает, и необходимы значительные усилия для реабилитации [7].

На основании вышесказанного, в медицине активно идет поиск диагностических систем, которые способны объективно мониторировать состояние СОР у больных с предопухолевыми нозологиями и неинвазивно определять начальную стадию неопластической трансформации патологического очага [8].

M. Keberle и соавт. сообщили об эффективности ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике рака языка, информативность полученных результатов обследования сопоставима [9]. Выявлена тождественность результатов УЗИ и МРТ с гистологическим анализом, при этом достоверность УЗИ на 25,4% выше [10].

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики хронического язвенного процесса слизистой оболочки языка методом высокочастотного ультразвукового трансорального сканирования (ВУТС).

Материал и методы. В 2020—2021 гг. на кафедрах стоматологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБУ ДПО «ЦГМА» прошли обследование и лечение 22 пациента с хронической язвой языка.

Стоматологическое обследование включало стандартные методы: сбор жалоб и анамнеза, описание внешнего вида с проведением пальпации регионарных лимфатических узлов. При осмотре рта изучали состояние слизистой оболочки губ, щек, твердого и мягкого неба, десны, зубов, устанавливали факторы хронической механической травмы языка. Детально анализировали клинические проявления язвы языка: локализацию, размер, форму границ, состояние окружающих тканей, болезненность, консистенцию, наличие уплотнения.

Проводили ВУТС язвы для описания семиотики патологического очага с установлением характерных признаков воспалительного или неопластического процесса, определением маршрутизации пациента и выработкой тактики лечения.

Исследование осуществляли на ультразвуковом аппарате экспертного класса трансоральным доступом линейным датчиком с частотой 22 МГц и размером сканирующей поверхности 30 мм, который позволяет визуализировать изображение слизистой, подслизистой оболочки и мышечных волокон языка.

Пациента располагали лежа на кушетке с открытым ртом, кончик языка удерживали марлевой салфеткой. На рабочую часть датчика наносили гель для ультразвукового исследования и устанавливали перпендикулярно к поверхности язвы. Осмотр осуществляли в В-режиме, выявляли патологический очаг, определяли его эхоструктуру, однородность, размеры в трех плоскостях (глубину, ширину, длину), контуры, оценивали состояние окружающих тканей. В режиме допплеровского цветного картирования определяли объем кровотока с построением сосудистого русла в 3D-изображении (оформлена заявка на патент №2022103180).

На основании данных анамнеза, клинического осмотра и ВУТС устанавливали предварительный диагноз и делили пациентов по характеру заболевания на группы:

1 — доброкачественный — 13 человек в возрасте от 30 до 55 лет, мужчин — 6, женщин — 7.

2 — злокачественный — 9 обследованных, в возрастном периоде 55—75 лет, мужчин — 5, женщин — 4.

Пациентов 1-й группы направляли в стоматологическое хирургическое отделение для иссечения язвы языка с последующим гистологическим исследованием.

Маршрутизацию пациентов 2-й группы организовали в онкологическое отделение головы и шеи в ФГБУ «НИМЦ онкологии им. Н.Н. Блохина».

У всех больных в ходе хирургического этапа лечения забирали биопсийный материал с верификацией результатов гистологического исследования в патологоанатомическом отделении ФГБУ «НИМЦ онкологии им. Н.Н. Блохина».

Диагностическую эффективность методики ВУТС рассчитывали с помощью статистических показателей — чувствительности и специфичности.

Материалы гистологического заключения принимали как истинное подтверждение характера патологического процесса СОР.

Полученные данные обрабатывали методами описательной статистики, с расчетом t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными в тех случаях, когда вероятность принадлежности к одной из общностей не превышала p<0,05.

Результаты. Причиной развития патологии языка у всех обследованных была длительная хроническая травма в: 72,7% — острым краем зуба, 18,2% — дистопированным зубом, 9,1% — ортопедической конструкцией.

В 1-й группе язва локализовалась на боковой поверхности языка в средней трети у 46,2% (6 человек) и передней — 53,8% (7 человек). У пациентов 2-й группы образование диагностировали в средней части языка — 44,4% (4 человек), в дистальном отделе, ближе к корню — 55,6%.

Проявления язвенного поражения больных 1-й группы соответствовали длительному хроническому процессу более 1 мес. В различных отделах боковой поверхности языка визуализировали язву размерами: длиной — 1,3±0,43 см, шириной — 0,7±0,54 см, с подрытыми, неровными краями, в 60% — безболезненную при пальпации и 40% — слабоболезненную, покрытую фибринозным налетом.

На ультразвуковых изображениях пациентов 1-й группы отмечали однородную гипоэхогенную зону с ровными четкими контурами. Увеличенный объем микрокровотока наблюдали по поверхности элемента, в окружающей ткани степень васкуляризации незначительная. Данные эхопризнаки свидетельствовали о доброкачественном процессе.

Предварительный диагноз «язва СОР, языка с доброкачественным течением» по данным осмотра и ВУТС подтвержден результатами гистологии у всех пациентов 1-й группы. Биопсийный материал содержал значительное количество лимфоцитов в шиповатом и базальных слоях с выраженной воспалительной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки.

Чувствительность и специфичность методики ВУТС в определении доброкачественного характера заболевания составила 100%.

Во второй группе пациенты сообщали о незаживающей язве, существующей более 1,5 мес. При осмотре язва неправильной формы, размеры составили: длина — 2,3±0,87 см, ширина — 1,4±0,65 см, с неровным бугристым дном, приподнятыми инфильтрироваными краями вокруг, болезненная при пальпации.

По данным ВУТС, у всех пациентов 2-й группы патологические очаги содержали признаки озлокачествления: неоднородные гипоэхогенные участки с неровными, нечеткими, «рваными» контурами, «сосочками» инвазии и гиперэхогенными включениями внутри. Микрокровоток характеризовали увеличением объема притока крови, возникновением множества мелких сосудов, «сосудистых стебельков», появлением питающих сосудов.

В патоморфологических препаратах второй группы выявлены эпителиальные клетки разных размеров и формы, с увеличенными и гиперхромными ядрами, характерное образование «роговых жемчужин».

Установлена 100% чувствительность и специфичность комплексной методики — клинического осмотра и ВУТС — в определении характера заболевания.

Выводы. 1. Диагностическая методика ВУТС позволила установить истинные размеры и характер язвенного поражения СОР. У пациентов с доброкачественным характером язвы языка методика ВУТС обеспечивает врача-стоматолога-хирурга объективной информацией о глубине, ширине, длине патологического очага для планирования оперативного вмешательства.

2. Частота совпадения результатов исследований морфологического элемента языка методами ВУТС и гистологическим составила 100% у всех обследованных в 1-й и 2-й группах.

3. Результаты клинического обследования и ВУТС определили маршрутизацию пациента и тактику лечения.

Литература

1. Гажва С.И., Дятел А.В., Худошин С.В. Структура стоматологической заболеваемости слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Совр. проблемы науки и образования. 2014;6:1097-1097.

2. Вилова Т.В., Есипова А.А., Вилова К.Г. Характеристика структуры обращаемости взрослого населения при заболеваниях слизистой оболочки рта и кожи. Междунар. научно-исслед. журнал. 2018;1-2:67.

3. Максимовская Л.Н., Абрамова М.Я., Эрк А.А. Реализация национальной программы онкоскрининга предраковых и онкологических заболеваний слизистой оболочки рта у населения Российской Федерации. Стоматология. 2019;98(4):44-47.

4. Каприн А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Шахзадовой А.О. и др. ФГБОУ МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ. Рос. центр информ.технологий и эпид. исследований в обл. онкологии. 2021;239.

5. Bramati C, Abati S, Bondi S, et al. Early diagnosis of oral squamous cell carcinoma may ensure better prognosis: A case series. Clin Case Rep. 2021;9(10):05004.

https://doi.org/10.1002/ccr3.5004

6. Ивина А.А. Современные представления о плоскоклеточном раке слизистой оболочки рта. Архив патологии. 2020;82(3):55-60.

7. Ghosh S, Pal S, Ghatak S et al. A clinicopathologic and epidemiologic study of chronic white lesions in the oral mucosa. Ear Nose Throat J. 2017;96(8):13-17.

https://doi.org/10.1177/014556131709600804

8. Izzetti R, Vitali S, Aringhieri G et al. Ultra-High Frequency Ultrasound, A Promising Diagnostic Technique: Review of the Literature and Single-Center Experience. Can Assoc Radiol J. 2021;72(3):418-431.

https://doi.org/10.1177/0846537120940684

9. Keberle M, Jenett M, Hahn D. Clinical trial on the accuracy of a freehand and sensor-independent threedimensional power Doppler ultrasound system measuring diameters, volumes and vascularity of malignant primaries of the neck. Ultraschall Med. 2001;22(2):91-95.

10. Аллахвердиева Г.Ф., Синюкова Г.Т., Данзанова Т.Ю. и др. Возможности ультразвукового исследования в диагностике опухолей гортани и гортаноглотки. Опухоли головы и шеи. 2019;9(2):17-28.

* * *

Оценка распространенности кариеса и патологии тканей пародонта у пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая слизистой оболочки рта

О.А. Гурьевская^{1, 2}, И.Н. Усманова¹, В.О. Сенина¹, Н.В. Тиунова³

¹ФГБОУ ВО «БГМУ» Минздрава России, Уфа, Россия;

²ООО «Клиника Элита», Омск, Россия;

³ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Высокая распространенность кариеса и воспалительных заболевания тканей пародонта и слизистой оболочки рта представляют собой актуальную проблему современной стоматологии. Клинические проявления красного плоского лишая (КПЛ) с локализацией на слизистой оболочке рта имеют следующие клинические характеристики: наличие папул, гиперемии слизистой оболочки рта, болезненных эрозий, что очень часто приводит к нарушению индивидуальной гигиены полости рта, развитию кариеса [1—9]. В современных литературных источниках приводятся различные данные о состоянии стоматологического статуса пациентов на фоне клинических проявлений красного плоского лишая, что и обусловило актуальность и цель нашего исследования.

Цель исследования. Сравнительная оценка интенсивности кариеса, состояния гигиены полости рта и степени воспалительного процесса в тканях пародонта у пациентов с типичной бессимптомной и эрозивно-язвенной формами плоского лишая слизистой оболочки рта.

Материал и методы. Комплексное стоматологическое обследование 111 пациентов с КПЛ включало осмотр, опрос, оценку жалоб и симптомов, состояние твердых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки рта.

При объективном осмотре слизистой оболочки рта оценивали цвет, степень увлажненности, локализацию и симметричность патологического процесса, наличие ретикулярной сетки, эрозий и язв. Локализацию патологических изменений на слизистой оболочке рта оценивали на основании модифицированной схемы-топограммы по О.С. Гилевой и соавт. (2008), с цветовым и цифровым кодированием 61-й топографической зоны, включая пародонтальные сегменты. Далее нами была проведена оценка интенсивности кариеса зубов с использованием индекса КПУ, гигиенического состояния — индекса ИГР-У и степени воспалительного процесса в тканях пародонта с использованием индекса РМА.

Для анализа данных, полученных в ходе исследования, была создана база данных в электронном виде, обрабатываемая в среде R Studio. Для оценки различий в количественных признаках использовали непараметрический критерий Манна—Уитни, так как выборки были независимыми. Для оценки различий в частоте встречаемости признака в каждой группе использовали критерий χ²; в случае если признак в одной из групп исследования встречался редко или вовсе не встречался, использовали данный критерий с поправкой Йейтса. Во всех критериях нулевая гипотеза об отсутствии различий отклонялась в пользу альтернативной, если p-уровень не превышал 0,05.

Результаты и обсуждение. Обследование пациентов, обратившихся за лечебно-профилактической помощью, позволило в 77,47% случаев диагностировать эрозивно-язвенную форму плоского лишая слизистой оболочки рта (L43.82), в 22,5% случаев клинического осмотра была впервые выявлена бессимптомная форма (L43.80).

В зависимости от гендерной принадлежности типичная бессимптомная форма (L43.80) КПЛ с локализацией на слизистой оболочке рта диагностирована в 16,48% случаев у лиц женского пола и в 50% случаев — у лиц мужского пола (χ²=7,61, p=0,006), средний возраст пациентов внутри группы составил 44,6±1,4 года. В возрастной группе лиц мужского пола от 31 года до 40 лет наблюдается ее значительное преобладание (p<0,01).

Эрозивно-язвенная форма плоского лишая с локализацией на слизистой оболочке рта (L43.82) чаще всего была диагностирована у лиц женского пола (p<0,001) вне зависимости от возраста, среди мужчин наблюдается ее преобладание в возрастной группе от 41 года до 60 лет (11,63%), полученные данные статистически значимы при χ²=1,297 (согласно критерию χ² с поправкой Йетса), p=0,255.

У лиц с типичной бессимптомной и эрозивно-язвенной формами КПЛ интенсивность кариозного процесса по индексу КПУ в среднем составила 17,75±1,25 и 22,95±1,01 (p<0,01), что соответствует высокой и очень высокой интенсивности кариеса по стандарту Всемирной организации здравоохранения.

Анализ структуры индекса КПУ показал, что у пациентов с типичной и эрозивно-язвенной формой плоского лишая наблюдается превалирование константы «У» (p<0,05) и «П», при этом константа «К» занимает соответственно 25,05 и 23,94% от индекса КПУ (p=0,1231). Причем основные различия в группах пациентов с КПЛ L43.80 и L43.82 фиксировались по константе «У» (p=0,0212).

Средняя величина упрощенного индекса гигиены рта (OHI-S) и воспалительного процесса в тканях пародонта по индексу РМА соответствуют удовлетворительной гигиене и легкой степени воспаления для пациентов с типичной бессимптомной формой (L43.80) КПЛ.

У пациентов с эрозивно-язвенной формой (L43.82) плоского лишая слизистой оболочки рта упрощенный индекс гигиены рта соответствует плохой гигиене — 3,75±1,25 балла (p<0,01), воспалительный процесс в тканях пародонта по индексу РМА соответствует средней степени тяжести — 47,75±3,25% (p<0,001), различия с типичной бессимптомной группой (p=0,0089, p<0,001).

Неудовлетворительная гигиена полости рта чаще всего обусловлена невозможностью ее качественного проведения из-за выраженного раздражающего действия применяемых средств гигиены полости рта (как правило, при сборе анамнеза выявляется, что применяются сильно пенящиеся зубные пасты, выбранные самостоятельно), наличием над- и поддесневого зубного камня, острых краев зубов, что приводило к дополнительной травме слизистой оболочки и усугубляло клиническое течение эрозивно-язвенной формы (L43.82) КПЛ.

Оценка клинического состояния тканей пародонта у пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ соответствовала наличию десквамативного гингивита в среднем у 54 (48,64%) пациентов.

Выводы. 1. У обследованных пациентов с типичной бессимптомной формой (L43.80) плоского лишая выявлена высокая интенсивность кариеса по индексу КПУ, средняя величина индекса OHI-S соответствует удовлетворительной гигиене полости рта, воспалительный процесс в тканях пародонта по индексу РМА соответствует легкой степени воспаления (p<0,001).

2. При наличии эрозивно-язвенной формы (L43.82) плоского лишая интенсивность кариеса по индексу КПУ соответствует показателям очень высокой степени, индекс гигиены полости рта — в среднем плохой гигиене полости рта, а степень тяжести воспалительного процесса по индексу РМА — средней степени воспаления, что соответственно в 1,3 (p=0,0342), 2,5 (p=0,0089) и 1,8 (p<0,001) раза выше показателей группы с типичной формой.

Литература

1. Слесаренко Н.А., Утц С.Р., Бакулев А.Л. и др. Клинический полиморфизм красного плоского лишая. Саратовский научно-мед. журнал. 2017;3(13):652-661.

https://elibrary.ru/item.asp?id=32484262

2. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Олисова О.Ю. и др. Красный плоский лишай. Фед. клин. рекомендации. Дерматовенерология. Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. М. 2016;:212-225.

https://elibrary.ru/item.asp?id=43829144

3. Кривенцев А.Е., Попков В.С. Красный плоский лишай слизистой полости рта в практике врача-стоматолога-хирурга. Вестник ВолГМУ. 2021;1:77:40-43.

https://doi.org/10.19163/1994-9480-2021-1(77)-40-43

4. Беляева Ю.Г., Лукина Г.И., Абрамова М.Я. Частные вопросы диагностики и лечения эрозивно-язвенной формы плоского лишая. Рос. стоматология. 2022;15:2:36-37.

https://elibrary.ru/item.asp?id=48680552

5. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Бабиченко И.И. Красный плоский лишай слизистой оболочки рта. М.: РАН; 2018;80.

https://elibrary.ru/item.asp?id=37598471

6. Фазылова Ю.В., Фатихова Р.Р., Блашкова С.Л. Современные принципы лечения проявлений красного плоского лишая на слизистой оболочке рта. Молодой ученый. 2018;24(210):289-293.

https://elibrary.ru/item.asp?id=35127699

7. Титаренко М.А., Столярова В.А., Сысолятин П.Г., Байдик О.Д. Роль гастроинтестинальной патологии в развитии и тяжести течения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Бюллетень сибирской медицины. 2018;17(3):151-156.

https://doi.org/10.20538/1682-0363-2018-3-151—156

8. Гажва С.И., Котунова Н.А. Повышение эффективности ранней диагностики заболеваний слизистой оболочки рта. Совр. проблемы науки и образования. 2017;5:110.

https://elibrary.ru/item.asp?id=43829144

9. Зиновенко О.Г., Бобкова И.Л., Кравчук И.В., Куратник Э.М. Частота встречаемости проявлений плоского лишая на слизистой оболочке полости рта. Совр. стоматология. 2022;3(88):64-66.

https://elibrary.ru/item.asp?id=49750251

* * *

Изучение взаимосвязи секреторной активности слюнных желез и давления крови у профессиональных спортсменов-юниоров

Т.А. Елизарова, Н.Е. Духовская, А.П. Анищенко

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Секреторная активность слюнных желез зависит от множества физиологических факторов, которые сопровождаются гуморальными и биохимическими сдвигами. Большие слюнные железы иннервируются как симпатическими, так и парасимпатическими нервами, которые влияют на скорость и состав секрета слюны. При физических нагрузках преобладает симпатическая передача сигнала в клетки, которая влияет на состав белковых и небелковых компонентов, секретируемых слюнными железами [1]. Показано, что во время физических упражнений стимуляция симпатической нервной системы приводит к снижению секреторной активности клеток слюнных желез, что выражается повышением уровня K⁺ и растворимых белков в слюне [2, 3]. Автономная нервная система тоже влияет на секрецию слюны. Установлена роль катехоламинов в активации секреции электролитов и белков в слюну [4]. Между тем, изменения секреторной активности клеток слюнных желез сопровождаются нарушением состава выделяемого секрета слюны и его количества. Это в свою очередь приводит к дисбалансу водно-солевого обмена тканей ротовой полости и, как следствие, развитию патологических состояний.

Цель исследования. Изучить взаимосвязь скорости секреции слюны и давления крови у профессиональных спортсменов в период физической активности и восстановления.

Материал и методы. Было обследовано 20 профессиональных спортсменов-юниоров мужского пола (возраст, вес, рост [М±m] 20±3 лет, 74,2±5,2 кг, 182,0±1,2 см), которые являются членами национальных сборных команд по лыжным гонкам и биатлону и дали согласие на участие в исследовании. Срок спортивной карьеры в среднем равнялся 9,8±1,22 года, среднее количество времени, затрачиваемое на тренировки в неделю, составляло 18,2±3,1 ч. На момент исследования участники не имели травм, получали сбалансированное питание и неограниченное количество воды. Согласно алгоритму проведения исследования, всем участникам в утренние часы 9.00—10.00 до начала тренировочного цикла, сразу после окончания тренировки и через 1 ч после тренировки измеряли пульс (уд./мин), артериальное давление (АД) в мм рт.ст., осуществляли сбор смешанной слюны (в мл/мин) в градуированные пробирки объемом 10 мл в течение 5 мин. Обработку полученных цифровых данных проводили методом вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента. Критический уровень значимости считался достоверным при p<0,05.

Результаты. Результаты исследования показали, что у спортсменов-юниоров до начала тренировочного цикла скорость слюноотделения равнялась 0,55±0,04 мл/мин, сразу после окончания тренировки скорость слюноотделения недостоверно (p>0,05) понижалась до 0,49±0,01 мл/мин, а через час после тренировки скорость секреции достоверно (p<0,05) возрастала от исходных значений и значений сразу после тренировки и соответствовала значениям 0,79±0,03 мл/мин. У профессиональных спортсменов до начала тренировок АД было в среднем в диапазоне 123±2,13/82±1,55 мм рт.ст., пульсовое давление 50,1±7,9 уд/мин. Сразу после окончания тренировки диастолическое давление достоверно (p<0,05) повысилось до 138±3,20 мм рт.ст., а систолическое 79,6±2,11 мм рт.ст. и не отличалось от состояния покоя, пульсовое давление достоверно (p<0,05) увеличилось до 63,1 уд/мин. по сравнению со значениями, полученными до начала тренировки. Через 1 ч после интенсивной тренировки у спортсменов-юниоров диастолическое АД снижалось до 125±6,33 мм рт.ст., систолическое не менялось — 78,3±1,08 мм рт.ст. и пульсовое давление достоверно (p<0,05) снижалось до 55,4±5,4 уд/мин. по отношению к данным, полученным сразу после тренировки, и не отличалось от значений до начала физической нагрузки. Корреляционный анализ показал прямую достоверную высокоположительную взаимосвязь между скоростью секреции слюны и диастолическим артериальным давлением (R=0,44; p=0,003).

Выводы. 1. Роль вида спорта, частоты и интенсивности упражнений в процессе адаптации у спортсменов-юниоров до сих пор не выяснена. Кроме того, длительные последствия этой адаптации мало изучены. Возможно, что на клеточном уровне адаптивные процессы конкурируют с физиологическими, что выражается в изменении биологической гидростанции по скорости и объему движения жидкости в ткани и из нее.

2. У спортсменов-профессионалов интенсивные физические упражнения вызывают незначительное снижение скорости слюноотделения на фоне повышения диастолического АД и пульсового давления. В период восстановления после тренировочного цикла секреция слюны достоверно увеличивается одновременно со снижением АД и частоты пульса до показателей покоя. Полученные данные свидетельствуют, что регуляция диастолического давления крови и скорость слюноотделения обеспечивают контроль за адаптацией организма к физическим нагрузкам.

Литература

1. Chicharro JL, Lucía A, Pérez M, et al. Saliva composition and exercise. Sports Med. 1998;26(1):17-27.

2. Baum BJ. Neurotransmitter control of secretion. J Dent Res. 1987;66:628-632.

3. Beaven CM, Gill ND, Cook CJ. Salivary testosterone and cortisol responses in professional rugby players after 4 resistance exercise protocols. J Strength Cond Res. 2008;22:426-432.

4. Anderson LC, Garret JR, Johnson DA, et al. Influence of circulating catecholamines on protein secretion into rat parotid saliva during parasympathetic stimulation. J Physiol. 1984;352:163-171.

* * *

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при комплексном лечении генерализованного пародонтита

Т.И. Ибрагимов¹, З.Т. Хижалова²

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²Дагестанский государственный медицинский университет, Махачкала, Россия

Воспалительные заболевания тканей пародонта, по данным ВОЗ, продолжают занимать одно из ведущих мест по распространенности среди других стоматологических заболеваний. Неуклонно прогрессирующее течение патологического процесса в тканях пародонта, особенно при генерализованном пародонтите, а главное — недостаточная эффективность лечения и часто разный подход к лечению у стоматологов обусловливают проблему изучения этиопатогенеза и поиска алгоритма комплексного лечения генерализованного пародонтита как крайне важную в медицинской практике [1—3].

Несмотря на то что изучены и предложены для практического применения различные теории развития генерализованного пародонтита (сосудисто-биомеханическая, микробная, травматическая, генетическая, нарушения функционального состояния ЦНС и др.) и методы его лечения, эффективность лечения очень часто не удовлетворяет ни врачей, ни пациентов. Известно также, что развитие и прогрессирование генерализованного пародонтита обусловливают общие факторы (соматические заболевания, увеличение потребления населением продуктов).

В практической стоматологии многими врачами уделяется недостаточное внимание медикаментозной терапии при проведении комплексного лечения генерализованного пародонтита или применяются стандартные антисептические и антибактериальные препараты без изучения их индивидуальной эффективности. Из-за этого медикаментозное лечение генерализованного пародонтита, включающее местные антисептики, нестероидные противовирусные препараты пациентам с нарушением иммунитета и антибактериальную терапию, в большом числе случаев оказывает временный эффект, а рецидивирующее течение генерализованного пародонтита отмечается у более 60% пациентов [4—6].

В последние десятилетия анализ этиопатогенетической структуры и характера генерализованного пародонтита свидетельствует о существенных изменениях, происходящих как за счет появления новых, в том числе лабораторных, методов диагностики, так и за счет модификации микробиоты. Кроме того, большое значение имеет наличие и патологических изменений микроорганизмов в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Многие микроорганизмы не только верхних дыхательных путей, но и желудка и кишечника, идентичны и при их количественных изменениях могут повлиять на патологические изменения тканей полости рта, в том числе и тканей пародонта. Основным звеном патогенеза пародонтита является воспалительная реакция на нарушение гемодинамики и на чрезмерную нагрузку на пародонт, в ответ на повреждение тканей бактериальным агентом и его фагоцитоз происходит синтез медиаторов воспаления. Для борьбы с воспалением и болью в медицинской практике широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), угнетающие фермент циклооксигеназу (ЦОГ). ЦОГ приводит к нарушению образования противовоспалительных простагландинов Е2 и I1, повышающих чувствительность болевых рецепторов к брадикинину [7—10].

В литературе имеется достаточный объем информации о комплексном лечении генерализованной формы пародонтита с выраженным воспалительным процессом. Однако данные об эффективности использования одновременно антибактериальных и НПВП при комплексном лечении генерализованной формы пародонтита в стадии обострения недостаточно изучены.

Цель исследования. Изучить эффективность местного применения НПВП Ангидак при комплексном лечении острого и обострении хронического генерализованного пародонтита.

Материал и методы. Под наблюдением находились 46 человек с генерализованной формой пародонтита от 24 до 42 лет, проходивших лечение в Махачкале в период с 2017 по 2022 г. Из исследования исключались пациенты, имеющие сопутствующие хронические воспалительные заболевания, сахарный диабет, гипертоническую болезнь, а также беременные женщины.

Пациенты были разделены на две группы. В первую группу (основная) вошли 24 пациента с генерализованной формой пародонтита средней степени тяжести в стадии обострения, которым кроме традиционного комплексного лечения (избирательное пришлифовывание зубов, удаление под- и наддесневых зубных отложений, гигиена полости рта, шинирование зубов, кюретаж пародонтальных карманов или лоскутные операции и местно антибактериальная терапия) применяли НПВП. Для этого местно назначали Ангидак и Ангидак Септ (бензинамин), которые обладают не только противовоспалительным, но и выраженным анестезирующим действием. Во 2-ю группу (группа сравнения) включили 22 пациентов с генерализованной формой пародонтита средней степени тяжести в стадии обострения, которым проводили традиционное комплексное лечение (избирательное пришлифовывание зубов, удаление под- и наддесневых зубных отложений, гигиена полости рта, шинирование зубов, кюретаж пародонтальных карманов или лоскутные операции).

В обеих группах достоверные различия по полу и возрасту отсутствовали (в основной группе было 10 (41,67%) мужчин и 14 (58,33%) женщин, а в группе сравнения 9 (40,9%) мужчин и 13 (59,1%) женщин.

Всем больным основной группы назначали местно (орошение через шприц пародонтальных карманов) НПВП Ангидак (бензинамин). Ангидак назначали в виде 0,15% раствора каждые 3 ч в течение 7 дней по 15 мл (если применение препарата совпадало с приемом пищи, то рекомендовали, чтобы после еды до использования раствора бензинамин обязательно проводили гигиену полости рта и чистку зубов).

При поступлении в клинику, а также в процессе лечения и динамического наблюдения всех пациентов обеих групп обследовали с применением стандартных общеклинических методов исследования для определения формы и степени поражения тканей пародонта (опрос, осмотр, определение гигиенического индекса, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, пародонтального индекса, рентгенологические исследования, микробиологический анализ ротовой жидкости и т.д.). Анкетирование пациентов выполняли по методике OHIP-14.

Исследования проводили до начала лечения, затем мониторинг и анализ полученных результатов через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес.

Результаты и обсуждение. Анализ обследования и комплексного лечения больных основной группы и группы сравнения показал, что обострение у большинства пациентов (84,8%) отмечали с интервалом от 3 до 12 мес. Практически все пациенты ранее полноценное комплексное лечение пародонтита не проводили, и лечение при обострении пародонтита сводилось к удалению под- и наддесневых зубных отложений и антисептической обработке или рекомендациям полоскания полости рта антисептиками. Эффект от такого лечения всегда был непродолжительным и сохранялся не более 3 мес. Это говорит о необходимости соблюдения стоматологами алгоритма диагностики и комплексного лечения пациентов с генерализованным пародонтитом, что приведет к повышению эффективности лечения, значительному улучшению клинических показателей, повышению уровня качества лечения и качества жизни пациентов.

В обеих группах у пациентов после курса лечения отмечалось значительное улучшение клинического состояния тканей пародонта и качества жизни, отсутствие болей, а результаты комплексного лечения сохранились и через 12 мес после проведенного лечения, что подтверждает наступление стойкой ремиссии. При этом снятие воспалительного процесса, кровоточивости десен, интенсивности боли, в том числе и при приеме пищи, у пациентов основной группы наступили значительно раньше. Уже на 2-й день у пациентов основной группы отсутствовали боли и значительно уменьшилась гиперемия и отек слизистой десны. Такие же результаты в группе сравнения мы наблюдали только на 5—6-е сут после начала лечения.

Полученные данные пародонтального индекса, отражающего тяжесть воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта, исследования до начала лечения и на различных сроках наблюдения, показывают улучшение в обеих группах, но в основной группе показатели достоверно лучше и они более стойкие в отдаленные сроки наблюдения (от 5,61±0,06 баллов перед началом лечения до 2,58±0,03 баллов через год после лечения в основной группе и от 5,55±0,07 баллов перед началом лечения до 3,82±0,04 баллов через год после лечения в группе сравнения). Это может быть объяснено тем, что, особенно после хирургического вмешательства, пациентам основной группы проводили более широкий объем противовоспалительной терапии (совместное применение антибактериальных и НПВП). Такая терапия на начальном этапе комплексного лечения генерализованного пародонтита дает наиболее стойкий и длительный эффект.

Кроме того, так как мы большое внимание уделяли обучению пациентов гигиене полости рта и очень тщательно, в несколько посещений удаляли под- и наддесневые зубные отложения, индекс гигиены полости рта в обеих группах дал достаточно хорошие результаты. Показатели изменились с неудовлетворительного по индексу гигиены (2,35±0,07 баллов в основной группе и 2,37±0,05 баллов в группе сравнения) до удовлетворительного через 3 мес, и практически такие же результаты стойкой ремиссии сохранились и через 12 мес после начала лечения (2,35±0,07 баллов — основная группа и 2,37±0,05 баллов — группа сравнения). При этом подвижность зубов тоже снизилась с 2-й степени по Евдокимову до 1-й степени подвижности.

Полученные данные свидетельствуют, что при комплексном лечении острого и обострении хронического генерализованного пародонтита целесообразно совместно с антибактериальными препаратами применить местно НПВП Ангидак и Ангидак Септ для лечения воспалительных явлений и профилактики вторичного инфицирования тканей пародонта.

Литература

1. Абаев З.М., Беркутова И.С., Домашев Д.И. и др. Качество жизни пациентов с различными формами пародонтита. Сб. науч. трудов. М. 2012;33-35.

2. Грудянов А.И. Заболевания пародонта. М.: МИА; 2009.

3. Мирошниченко В.В. Ортопедические методы лечения пародонтита. Методическая рекомендация для преподавателей стом. ф-тов. 2013;56.

4. Галиуллина Э.Ф. Новые подходы к этиологии заболеваний пародонта в свете современной концепции их патогенеза. Пародонтология. 2017;22:2(83):21-24.

5. Ибрагимова Т.И. Ведение истории болезни в клинике ортопедической стоматологии: учеб. пособие. Под ред Цаликовой Н.А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

6. Zandbergen D, Slot DE, Niederman R, et al. The concomitant administration of systemic amoxicillin and metronidazole compared to scaling and root planing alone in treating periodontitis. BMC Oral Health. 2016;6-27.

7. Ардатская М.Д., Столярова Л.Г., Архипова Е.В., Филимонова О.Ю. Метабиотики как естественное развитие пробиотической концепции. Трудный пациент. 2017;6-7:15:35-39.

8. Подойникова М.Н. Комплексная диагностика и терапия хронического генерализованного пародонтита: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2007.

9. Коноплева Е.В. Биорегуляторный подход при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Consilium Medicum. 2018;20(11):25-29.

10. Кропотина А.Ю., Вулах Н.А., Гаврилова Л.В., Токмакова Е.В. Изменение микрофлоры и клеточного состава содержимого пародонтального кармана пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом под влиянием комбинированного действия бегущего переменного магнитного поля и лазерного излучения. Совр. проблемы науки и образования. 2015;5.

* * *

Оценка влияния комплексного лечения на иммунологический статус ротовой полости у больных с предраковыми заболеваниями слизистой оболочки рта

Л.Н. Казарина, А.Е. Белозеров, А.Е. Пурсанова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Москва, Россия

С каждым годом в мире усиливается тенденция роста внимания к проблеме диагностики и лечения онкологических заболеваний. Одна из причин этого — рост показателя смертности от этих нозологий — 2—3-е место в списке ВОЗ [1]. Другая — «омоложение» онкологии, процентное увеличение в структуре заболеваний лиц трудоспособного возраста. При этом соотношение диагностируемых в Российской Федерации стадий рака слизистой оболочки ротовой полости за 2010—2015 гг. следующее: I—II стадии злокачественных новообразований выявлены в 28%, III стадия — в 39% и IV — в 33% случаев [2]. Из анализа литературных источников нами получена следующая корреляционная зависимость: выживаемость в течение 5 лет у пациентов с раком полости рта в начальных стадиях 55—60%, она снижается до 30—40% при поздней диагностике. Основной метод лечения — хирургический [3]. В связи с вышеуказанными фактами наибольшую актуальность приобретают сейчас лечение и контроль состояний, способствующих развитию предикторных изменений слизистой оболочки рта (СОР) [4, 5]. В своей работе мы рассматриваем факультативные (малигнизация наблюдается в 5—10% случаев) предраки, к которым на данный момент относят веррукозную форму лейкоплакии, папилломатоз, эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы красной волчанки и красного плоского лишая (КПЛ), постлучевой стоматит. Согласно данным второго национального стоматологического эпидобследования, среди взрослого населения РФ выявлено следующее статистическое распределение предраковых состояний СОР: лейкоплакия — 2,10%, красный плоский лишай — 0,48%. При этом, в структуре заболеваний СОР лейкоплакия составляет 13% (39% из них приходятся на веррукозную форму), красный плоский лишай — от 17 до 35% (в зависимости от региона). Ранняя, доклиническая диагностика данных состояний связана в первую очередь с отслеживанием и фиксацией изменений, происходящих на молекулярном уровне. Так, например, ранее нами опубликована работа, посвященная инфракрасной спектроскопии ротовой жидкости, которая позволяет выявлять предраковые заболевания до их манифестации [6]. По мнению ряда авторов, нарушение уровня экспрессии цитокинов, которые отвечают за поддержание иммунитета, также может быть маркером данных патологий [7].

Цель работы. Изучение влияния комплексного лечения на уровень цитокинов смешанной слюны у больных с предраковыми заболеваниями ротовой полости.

Материал и методы. На базе кафедры пропедевтической стоматологии ФГБОУ ВО ПИМУ обследованы 50 пациентов с факультативными предраковыми заболеваниями СОР. Из них у 12 выявлена эрозивная форма лейкоплакии, у 9 — веррукозная, у 29 — эрозивно-язвенная форма КПЛ. Критериями включения в исследование являлись: возраст от 35 до 70 лет, отсутствие патологических проявлений на коже. Критериями невключения: наличие в анамнезе больного приема иммунотропных препаратов в течение 6 предшествующих месяцев, наличие ВИЧ, гепатита B и C, беременности, а также психических расстройств. Кроме этого, все пациенты были направлены к смежным специалистам для получения заключения по поводу наличия у них хронических заболеваний давностью от 2 лет и более. Клиническое обследование состояло из опроса, сбора анамнеза, визуального осмотра, осмотра зубных рядов, фотопротоколирования элементов поражения.

Оценка состояния местного иммунитета полости рта включала в себя определение концентрации провоспалительного интерлейкина 1-бета (ИЛ-1β) и его антагониста интерлейкина-10 (ИЛ-10) иммуноферментным методом в ротовой жидкости. Забор биоматериала производился рано утром, натощак, путем сплевывания в пробирку объемом 5 мл.

По результатам первичного обследования были сформированы 3 группы. Основная — 25 человек, пациенты с предраковыми заболеваниями СОР, использовавшие при лечении препарат эплан в качестве кератопластика. Препарат назначался в виде аппликаций на места поражения СОР на 15 мин 2 раза в день. Курс лечения 30 дней. Группа сравнения — 25 больных, которым назначалась комплексная традиционная терапия, описанная ниже. Контрольная группа — 25 человек с отсутствием патогномоничных жалоб и предикатов заболеваний СОР.

Комплексное лечение на первом этапе включало устранение местных травмирующих факторов, профессиональную гигиену, санацию полости рта, временное протезирование с восстановлением утраченной высоты прикуса, нормализацией морфологии зубов и их соотношения для восстановления эффективности жевательной функции. Медикаментозная терапия состояла из назначения атаракса, комбилипена, аевита и аппликаций на слизистую оболочку масляного раствора витамина A. В основной группе в качестве препарата для местной стимуляции процесса эпителизации нами был выбран препарат эплан. При эрозивно-язвенной форме КПЛ и лейкоплакии производили процедуру плазмолифтинга (патент №2692108 от 15.03.19 «Способ лечения пациентов с эрозивно-язвенными элементами поражения и/или хронического течения при заболеваниях слизистой оболочки рта»). При наличии длительно существующих, ограниченных эрозий, не склонных к эпителизации, рекомендовали их хирургическое иссечение для исключения малигнизации.

Анализ полученных результатов проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica и Microsoft Exel с использованием методов одномерной статистики. Результаты представлялись в виде M±m, где M — среднее арифметическое, m — стандартное отклонение. Различия и связи между показателями считались достоверными и определялись по t-критерию Стъюдента, используя поправку Бонферрони, если уровень значимости p для соответствующего статистического критерия не превышал 0,05.

Результаты и обсуждение. В результате исследования установлено, что средний возраст обследуемых пациентов с предраковыми заболеваниями СОР составил 54±6,8 года. Большинство больных предъявляли жалобы на наличие образований на слизистой оболочке, неприятные ощущения при приеме пищи и разговоре, «скованность слизистой», сухость во рту. Довольно большой процент больных (48%) связывали начало заболевания с прохождением стоматологического лечения (чаще всего протезирования и установки дентальных имплантатов). Стоматологический статус пациентов характеризовался достаточно высоким значениями индекса КПУ (13,43±0,47), наличием дефекта зубных рядов, заболеваний пародонта (хронический гингивит либо пародонтит различной степени тяжести), удовлетворительным состоянием гигиены полости рта (1,3±0,13).

В группе здоровых пациентов показатель уровня интерлейкина 1-β составил 17,89±2,9 пг/мл. У группы сравнения и основной этот показатель не имел сильно значимого различия — 93,1±2,2 и 92,8±2,7 пг/мл соответственно. Через 1 мес после проведенного лечения можно было наблюдать, что в группе с применением препарата эплан отмечается статистически более выраженная положительная динамика, чем у группы сравнения (29,1±3,4 и 38±3,8 пг/мл соответственно). Антагонистом этого иммунного белка является IL-10. В группе контроля получены результаты: IL-10, являющиеся нормальными показателями, — 15,1±0,7 пг/мл. В основной и группе сравнения эти показатели были значительно выше до начала лечения (115,1±2,4 и 116,3±2,7 пг/мл). После проведенного лечения в основной группе можно наблюдать большее снижение уровня противоспалительного цитокина, что свидетельствует о снижении воспалительной реакции полости рта и нормализации иммунного состояния организма (47,8±2,4 и 62±2,7 пг/мл).

Заключение. Полученные в ходе исследования данные коррелируют с данными, полученными Р.В. Ушаковым, 2015; Н.А. Васильевой, 2016; А.И. Грудяновым 2017, и показывают падение защитных свойств ротовой жидкости при наличии патологических процессов на СОР. Однако на фоне проведенной терапии, в особенности с применением препарата эплан, отмечается выраженная положительная динамика и нормализация баланса саливарных цитокинов.

Литература

1. Гилева О.С., Либик Т.В. Предраковые заболевания в структуре патологии слизистой оболочки полости рта. Проблемы стоматологии. 2013;2:3-9.

https://doi.org/10.18481/2077-7566-2013-0-2-3-9

2. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБОУ «НМИРЦ» Минздрава России; 2017.

3. Карпенко А.В., Сибгатуллин Р.Р., Бойко А.А. и др. Онкологические результаты эффективности хирургического лечения рака ротовой полости I и II стадий. Опухоли головы и шеи. 2017;7(2):30-36.

https://doi.org/10.17650/2222-1468-2017-7-2-30-36

4. Максимовская Л.Н., Абрамова М.Я., Бадалян Г.Д., Байрамов Э.Э. Особенности клинических проявлений озлокачествления предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. DentalForum. 2018;4:41.

5. Тиунова Н.В., Янова Н.А. Клинико-эпидемиологическая оценка предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ в крупном промышленном городе на примере Нижнего Новгорода. Клин. стоматология. 2009;3(51):32-34.

6. Казарина Л.Н., Гордецов А.С., Красникова О.В. и др. Диагностика предраковых заболеваний слизистой оболочки рта методом инфракрасной спектроскопии. Здоровье и образование в XXI веке. 2019;12.

https://doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-12-77-82

7. Keskiner I, Lutfioglu M, Aydogduetal A. Effect of Photobiomodulationon Transforming Growth Factor-β1, Platelet-Derived Growth Factor-BB, and Interleukin-8 Releasein Palatal Wounds After Free Gingival Graft Harvesting: A Randomized Clinical Study. Photomed. Laser Surg. 2016;34:6:263-271.

https://doi.org/10.1089/pho.2016.4094

* * *

Стоматологический статус хеликобактер-позитивных пациентов с язвенной болезнью желудка

Т.А. Коновалова, М.В. Козлова

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Актуальность. Helicobacter pylori (HP) выступает этиологическим фактором в развитии кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенной болезни желудка (ЯБЖ). [1] Согласно статистике, НР-инфекция занимает 1-е место в мире среди хронических патологий [2], при этом доля инфицированных в РФ составляет 78,5% [3].

Несмотря на успешную эрадикационную терапию в отношении HP в желудке, микроорганизм способен к колонизации в ротовой полости и может являться причиной реинфицирования организма [4].

В ряде исследований установлено, что у пациентов с HP-инфекцией развивается и прогрессирует патология твердых тканей зуба, пародонта, слизистой оболочки рта (СОР) [5]. Стоит также отметить, что, согласно инструкции, лекарственные препараты, использующиеся для эрадикационной терапии, способны приводить к развитию ксеростомии [6].

Цель исследования. Оценить стоматологический статус пациентов с ЯБЖ, ассоциированной с HP-инфекцией, до и спустя полгода после эрадикации.

Материал и методы. На клинической базе кафедры стоматологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» УДП РФ и отделения гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ «Поликлиника №1» в 2020—2022 гг. прошли обследование и лечение 180 человек. Из них женщин (жен.) — 108 (60%), мужчин (муж.) — 72 (40%).

Критериями включения в исследование стали реципиенты, имеющие в анамнезе установленную ЯБЖ при HP-позитивном результате, с использованием гистологического метода и быстрого уреазного теста.

Критерием невключения были люди с ОРВИ, эндокринной патологией, онкологией, заболеваниями нервной и сердечно-сосудистой систем в стадии декомпенсации.

В зависимости от возраста пациенты с изучаемой гастродуоденальной патологией, ассоциированной с HP, были разделены на группы:

1. 45 человек в возрасте 35—45 лет;

2. 80 реципиентов 46—55 лет;

3. 55 людей 56—65 лет.

Среди исследуемых было проведено анкетирование с целью выявления основных жалоб до и через полгода после эрадикации.

С такой же кратностью вносились в амбулаторную карту (форма №043/у) данные, выявленные при стоматологическом осмотре. Оценивались жалобы, индекс КПУ, состояние твердых тканей зубов и пародонта, а также СОР.

Для оценки функциональной активности слюнных желез (СЖ) выполнялась сиалометрия из околоушного протока при помощи капсулы Лешли—Ющенко—Красногорского.

Полученные результаты проанализированы методом статистической обработки (p<0,05).

Результаты. По данным проведенного анкетирования, основными жалобами пациентов с хронической ЯБЖ, ассоциированной с НР, до лечения были: сухость СОР (56,87%), сопровождающаяся жжением и гиперемией (45%), наличие патоморфологических элементов поражения слизистой рта — эрозий, язв и афт (30%).

В результате проведения стоматологического обследования установлено, что индекс КПУ до эрадикации в I подгруппе в среднем составлял — 10,64, II — 11,33, III — 15,42. Также при осмотре в 46,6% выявлено обострение различных форм (плоской, веррукозной, эрозивно-язвенной) лейкоплакии, прогрессирование заболеваний твердых тканей зуба (63%) и пародонта (57%). У 53,3% пациентов отмечалось увеличение количества мягкого зубного налета на вестибулярной поверхности зубов и языка.

Пальпаторно определялось увеличение околоушных СЖ, в полости рта — небольшое количество пенящейся слюны. По данным сиалометрии было получено — 1,1±0,9.

После эрадикационного лечения у обследуемых увеличилось количество жалоб, а именно: на сухость (90%), жжение и гиперемию (76%), на наличие элементов поражения СОР (74%).

Показатель КПУ во всех группах ухудшился: I — 12,7, II — 21,77, III — 23,02.

Частота поражения кариесом твердых тканей увеличилась до 98%, заболеваний пародонта — 94%. У 74% людей отмечалось обострение лейкоплакии, кандидоз был выявлен в 76% случаев.

Количество секрета, полученное при сиалометрии, сократилось до 0,6±1,1.

Выводы. Жалобы на сухость у НР-позитивных пациентов с ЯБЖ через полгода после эрадикационного лечения увеличились в 1,6 раза, жжение и гиперемию — 1,7, наличие изменений СОР — 2,5.

Ухудшились показатели интенсивности КПУ: у I группы в 1,2 раза, у II — в 1,6, у III — в 1,7. Заболевания твердых тканей зуба и пародонта встречались в 1,6 раза чаще у исследуемых после проведенной эрадикации.

Таким образом, после проведения эрадикации НР-инфекции у пациентов с ЯБЖ ухудшается состояние стоматологического статуса по сравнению с результатами до эрадикационной терапии. Происходит угнетение секреторной активности СЖ, развивается гипосаливация, прогрессируют заболевания СОР, твердых тканей зуба и пародонта, происходит активация актиномикотической флоры.

Литература

1. Поздеев О.К. и др. Механизмы взаимодействия Helicobacter pylori с эпителием слизистой оболочки желудка. I. Факторы патогенности, способствующие успешной колонизации. Инфекция и иммунитет. 2018;8:3:273-283.

2. Сиденко В.М. и др. Антихеликобактерная терапия сегодня. Рецепт. 2019;2:286-290.

3. Плавник Р.Г. и др. Эпидемиология Helicobacter pylori: клинико-лабораторные параллели. Эффективная фармакотерапия. 2019;15:36:16-21.

4. Мазурова Я.Я. Патогенетическое обоснование иммуноцитохимического исследования хеликобактера в ротовой полости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом: дис. Всерос. центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, 2011.

5. Антонова И.Н. и др. Клинические особенности проявления ксеростомии (обзор литературы). Институт стоматологии. 2021;2:92-93.

6. Коркин А.Л., Хомец Е.В., Гасанова С.В. Анализ клинического течения хронических гастритов при проведении трехкомпонентной схемы эрадикации Helicobacter pylori с включением висмута трикалия дицитрата. Мед. наука и образование Урала. 2021;22:1:87-91.

* * *

Изучение прочности твердых тканей зубов человека в зависимости от морфологического строения эмалево-дентинного соединения методом растровой электронной микроскопии

А.С. Коршунов¹, В.Д. Вагнер², К.Н. Курятников¹, А.Л. Торохов¹

¹ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия;

²ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия

Эмалево-дентинное соединение (ЭДС) представляет собой уникальное гистологическое образование, способное связывать разнородные по своей структуре твердые ткани, формирующие зуб [1]. Внешний твердый эмалевый слой в своей основе представлен минеральным неорганическим компонентом с небольшим содержанием органического матрикса, за счет чего он способен выдерживать повышенные механические нагрузки и выполнять защитную роль [2]. Напротив, внутренний дентинный слой, содержащий большое количество органических и коллагеновых волокон, является более податливым и способен амортизировать внешнее механическое воздействие [3]. Между этими твердыми тканями располагается эмалево-дентинное соединение, которое выполняет функцию связующего звена и представляет собой буферную зону, способную сдерживать и амортизировать внешние механические нагрузки, равномерно распределяя их по дентину и предупреждая развитие трещин, которые могут распространяться на пульповую камеру [4, 5]. Указанная способность в большей степени зависит от морфологического строения и микроструктурной организации самого соединения, данные характеристики отражают не только способность выдерживать механичную нагрузку, но и определяют сопротивляемость зуба к разрушению в целом [6, 7]. В данном исследовании авторы изучили варианты морфологического строения ЭДС, которые определяют его прочностные характеристики и способность противостоять механическому воздействию режущего стоматологического инструмента, что является актуальным для специалистов в области терапевтической стоматологии.

Цель исследования. Методом растровой электронной микроскопии (РЭМ) изучить влияние механического воздействия на морфологическое строение эмалево-дентинного соединения.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 60 человек женского пола в возрасте 21—30 лет, у которых производили забор интактных зубов 38, 48 по ортодонтическим показаниям, при возникновении воспалительного процесса на фоне нарушения прорезывания. После удаления зубы одномоментно фиксировали в 10% формалине. Подготовка шлифов образцов зубов 38, 48 для РЭМ проводилась по собственной методике.

В лаборатории подготавливали продольные распилы зубов с помощью прямого наконечника и алмазных дисков Frios диаметром 8 мм. Фрагмент зуба помещали в патрон из полипропиленовой трубки и заливали двухкомпонентной эпоксидной смолой. Полученный образец обрабатывали на станке MP-1B Grinder Polisher с помощью шлифовальных и полировальных кругов Dexter различной зернистости (600, 1000, 1500, 2500 grit), финишную полировку производили с помощью круга из войлока и пасты ГОИ для пластмасс. После этапов шлифовки и полировки образец помещали в ультразвуковую ванну для глубокой очистки, после чего просушивали целлюлозной салфеткой до визуального исчезновения следов влаги, производили травление исследуемой поверхности гелем для травления эмали (37% ортофосфорная кислота) с окончательным продолжительным промыванием под струей дистиллированной воды и высушиванием. Главной особенностью является то, что предложенная методика подготовки образцов позволяет моделировать механическое (режущий алмазный инструмент, шлифовальный и полировальный круги) и химическое (37% ортофосфорная кислота) воздействие на твердые ткани интактных зубов в лабораторных условиях, имитируя работу инструментов и препараты, которые применяются в стоматологической практике. Морфологическое строение эмалево-дентинного соединения, эмали зубов исследовали с применением растрового электронного микроскопа Jeol JCM-5700. Анализировали размеры, форму, поверхность эмалево-дентинного соединения и эмали в среднем и глубоком отделах зубов 38, 48.

Результаты. Методом растровой электронной микроскопии удалось изучить ЭДС, которое представлено в виде линии различной формы и искривленности размерами до 3 микрон. Микроструктурная организация ЭДС определяет барьерные и механические характеристики твердых тканей и зуба в целом и имеет различные варианты глубины взаимовнедрения эмали в дентин в виде «молнии». Нами предложены три типа ее организации: крупнофестончатый, мелкофестончатый, микрофестончатый.

При крупнофестончатом типе визуализируются протяженные участки взаимовнедрения эмали в дентин размером более 10 микрон, что обусловливает значительную площадь поверхностного сцепления и характеризует его высокую устойчивость к механическому и деформационному воздействию. Разрывы и трещины на границе тканей отмечались в единичных наблюдениях и зачастую локализовались в пределах ЭДС и эмали без перехода на подлежащие слои дентина. Выявлена взаимосвязь типа соединения и зрелости эмали. Установлено, что при крупнофестончатом типе в возрасте 21—30 лет в большом количестве наблюдаются оформленные с правильным взаиморасположением эмалевые призмы приграничного и срединного слоев размерами от 4 до 6 микрон, что указывает на высокий уровень зрелости и сформированности структуры, что в свою очередь также влияет на повышенные прочностные характеристики.

При мелкофестончатом типе ЭДС имеет более сглаженный вид с небольшими фестонами, участки взаимовнедрения эмали в дентин располагаются на расстоянии от 2 до 10 микрон. Указанные особенности в строении определяют достаточно высокие прочностные и барьерные характеристики за счет сохранения зубчатого профиля, что позволяет более равномерно распределять механические нагрузки, вследствие чего разрывы и трещины встречаются достаточно редко, а их переход на подлежащие слои дентина по направлению к пульповой камере отмечался лишь в единичных наблюдениях. В приграничной зоне эмали призмы располагаются более разрозненно с участками хаотичного расположения и скоплениями кристаллов с широкими межпризменными промежутками, схожая картина наблюдается и в среднем слое, однако уровень зрелости ее структуры выше.

При микрофестончатом типе, который представлен линейной формой размерами до 2 микрон, отмечается наименьший уровень поверхностного сцепления эмали и дентина, а участки взаимовнедрения отсутствуют. Указанные особенности структурной организации являются ключевым фактором в низких прочностных характеристиках соединения, участки разрывов и трещин отмечались в большинстве случаев, с комбинацией участков с тотальным разрушением и повреждением в области пульповой камеры. В приграничной и средней зонах эмалевые призмы характеризуются низкой степенью зрелости и сформированности, что также характеризует низкие прочностные свойства.

Выводы. 1. По результатам проведенного исследования установлен полиморфизм в эмалево-дентинном соединении после механического (режущий алмазный инструмент) и химического (37% ортофосфорная кислота) воздействий, благодаря чему систематизированы 3 типа строения (крупнофестончатый, мелкофестончатый, микрофестончатый).

2. Каждый тип ЭДС определяет прочностные свойства твердых тканей зубов и устойчивость к их заболеваниям.

Литература

1. White SN, Paine ML, Luo W, et al. The dentino-enamel junction is a broad transitional zone uniting dissimilar bioceramic composites. J Am Ceram Soc. 2000;83:238-240.

2. Morita W, Yano W, Nagaoka T, et al. Patterns of morphological variation in enamel-dentin junction and outer enamel surface of human molars. J Anat. 2014;224(6):669-680.

3. Леонтьев В.К. Эмаль зубов как биокибернетическая система. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

4. Зайцев Д.В., Панфилов П.Е. Прочностные свойства дентина и эмали зубов человека при одноосном сжатии. Вестник Тамбовского ун-та. Серия: Естест. и технич. науки. 2016;3(21):802-804.

5. Guy F, Lazzari V, Gilissen E, Thiery G. To what extent is primate second molar enamel occlusal morphology shaped by the enamel-dentine junction? PLoS One. 2015;10(9):e0138802.

6. Вагнер В.Д., Курятников К.Н., Коршунов А.С. и др. Сравнительная оценка прочности эмали зубов человека в зависимости от морфологического строения эмалево-дентинного соединения (экспериментальное исследование). Институт стоматологии. 2022;2(95):96-98.

7. Shen L, Barbosa de Sousa F, Tay N, et al. Deformation behavior of normal human enamel: A study by nanoindentation. J Mech Behav Biomed Mater. 2020;108:103799.

* * *

Применение метода математического моделирования для оптимизации восстановительного лечения клиновидных дефектов абфракционного типа

Н.И. Крихели¹, Т.И. Залесская¹, М.Н. Бычкова¹, А.Д. Никитин²

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУН «Институт автоматизации проектирования» РАН, Москва, Россия

Распространенность клиновидных дефектов абфракционного типа (КДАТ) остается актуальной проблемой [1, 2]. Абфракция представляет собой потерю твердых тканей зубов вследствие их функциональной перегрузки. Возникающее в зубе напряжение ведет к выталкиванию ионов кальция из кристаллической решетки гидроксиапатита. В результате пьезоэлектрического эффекта происходит разрушение эмалевых призм, что приводит к образованию V-образного дефекта в области шейки зуба. Супраконтакты на зубах являются маркерами абфракции, так как они приводят к излишней перегрузке эмали [3].

Выбор метода лечения КДАТ зависит от стадии заболевания. На I и II стадиях (потеря эмали, объем поражения до 0,3 мм) назначают реминерализирующую терапию [4, 5]. На III и IV стадиях (поражается дентин) проводят восстановление дефекта с использованием стеклоиономерных и композитных материалов или ортопедическое лечение с применением различных конструкций (вкладки, коронки, виниры) [6—8].

Современные реставрационные материалы не только обладают высокими эстетическими характеристиками, но и позволяют обеспечить отличную адгезию к твердым тканям зуба. Использование математического моделирования для проведения анализа напряженно-деформированных состояний (НДС) в тканях зуба позволяет спрогнозировать эффективность восстановительного лечения КДАТ [9].

Цель исследования. Обосновать оптимальный выбор техники реставрации КДАТ по данным метода конечных элементов.

Материал и методы. Для проведения расчетного определения НДС геометрически сложной биомеханической системы зуб—пломба был использован численный математический анализ на основе метода конечных элементов. Объектом исследования служили разработанные математические модели, отражающие функциональные особенности и строение системы зуб—пломба, включающей интактный зуб, зуб с КДАТ, а также зубы, клиновидные дефекты в которых были восстановлены с помощью композитных материалов в различных техниках.

Построение конечно-элементных моделей, задание граничных условий, приложение нагрузок и расчет НДС выполнялись с использованием программного комплекса конечно-элементного анализа ANSYS Mechanics на базе Института автоматизации проектирования РАН. Результаты расчета НДС являлись исходными данными для проведения сравнительного анализа напряжений в области клиновидного дефекта и выявления оптимальной техники его восстановления композитными материалами.

В качестве исходных данных для построения моделей и их численной обработки была использована следующая информация: морфометрические и механические параметры зуба и прилежащих к нему тканей; характеристики светоотверждаемых композитных материалов и техники пломбирования.

Всего были разработаны пять конечно-элементных моделей:

— модель 1 имитирующая интактный зуб;

— модель 2 — зуб с КДАТ;

— модель 3 — зуб с КДАТ, восстановленный композитом Filtek Ultimate в послойной технике;

— модель 4 — зуб с КДАТ, восстановленный текучим композитом Filtek Ultimate Flowable в монотехнике;

— модель 5 — зуб с КДАТ, восстановленный в многослойной Cbflow-технике (Filtek Ultimate Flowable и Filtek Ultimate).

Все 3D-модели создавали в соответствии с усредненными морфометрическими параметрами первого премоляра нижней челюсти. Модели зуба имели округлую жевательную поверхность и два бугра. Вестибулярный бугор был крупнее и выше лингвального, а вестибулярная поверхность была больше щечной. Бугры соединялись хорошо выраженным валиком. Ширина контактных площадок преобладала над ее высотой. Для каждой модели воспроизводили один корень и один корневой канал. Построение моделей проводили методом «снизу вверх». Вначале определяли опорные точки на оси зуба, затем указанные точки соединяли. После завершения построения внешнего контура зуба аналогичным образом проводили построение корня с корневым каналом. 3D-модели зуба были фиксированы в кости за счет имитации периодонтальной связки вокруг корня зуба. Таким образом была получена двухкомпонентная 3D-модель зуба, состоящая из непрерывного перехода коронки в корень. Для модели 2 создавался дефект V-образной формы, который располагался в пришеечной области и имел линейные размеры: длина — 4 мм, глубина — 1,5 мм, высота — 2 мм. Для моделей 3, 4, 5 дефект был восстановлен пломбировочным материалом. Предполагалось, что выполненное восстановление является качественным и на границе контакта зуб—пломба отсутствуют какие-либо дефекты, полости, поры и др. В этом случае для границы зуб—пломба было создано условие полного сцепления.

После завершения построения 3D-образов коронки и корневой части зуба, определения и задания условий связи элементов модели было произведено разделение расчетных областей на конечные элементы. Разделение выполнено встроенным инструментом создания сеток ANSYS Mechanics.

В качестве конечных элементов были выбраны 10-узловые тетраэдры с условным обозначением SOLID 187 (10 nodes). Выбранные элементы разработаны для численного решения трехмерных задач механики твердого деформируемого тела со сложными пространственными формами. Схема с 10-ю узлами хорошо подходит для численного решения на нерегулярных сетках. Разбиение на конечные элементы производилось с использованием встроенного алгоритма «умной сетки». С помощью алгоритма анализировалась геометрия 3D-модели и в областях изменения поперечного сечения, концентраторов в виде вырезов, отверстий и углублений производилось измельчение сетки. Согласно классическим представлениям теории упругости, подобные области резкого изменения геометрии объекта являются потенциальными концентраторами напряжений, где градиенты деформаций возрастают. С целью корректного описания концентраторов проводилось измельчение расчетной сетки в указанных областях.

К каждой из построенных моделей прикладывалась нагрузка в 100 H, которая соответствовала мышечному усилию, возникающему во время пережевывания твердой пищи в области первого премоляра: продольная или вертикальная; касательная в лингвально-вестибулярном направлении. Распределение полей напряжений было представлено в программе SolidWorks в виде изолиний, различающихся по цветам, они обозначены числовыми параметрами. Области максимальных напряжений соответствует насыщенно-красный цвет. Синий цвет характеризует области минимальных напряжений. После проведения расчета НДС методом конечных элементов был проведен анализ результатов с использованием эквивалентных напряжений по фон Мизесу.

Результаты. Было проведено математическое моделирование НДС первого премоляра нижней челюсти для случаев интактного зуба, зуба с КДАТ, восстановленного композитным материалом в различных техниках. Были получены распределения полей перемещений, деформаций и напряжений при различных направлениях приложения внешней функциональной нагрузки.

Анализ графических и численных данных, полученных в результате проведенного исследования НДС математических моделей, показал, что величина минимального напряжения была определена для модели 1. Самые высокие значения напряжения в пришеечной области и в области коронки зуба наблюдались для модели 2. Для модели 3 повышенные значения напряжений в эмали зуба были незначительно меньше по сравнению с моделью 2, но на границе пломба—эмаль концентрация возрастала. Для модели 4 повышенные напряжения были выше, чем в модели 3, но на границе пломба—эмаль концентрация напряжения была ниже. Для модели 5 распределение полей напряжений было наиболее близко к оптимальным значениям — изолинии не претерпевали значимых скачков. Более равномерное распределение напряжений у вершины дефекта при окклюзионной нагрузке было получено при восстановлении КДАТ в многослойной технике, когда в качестве первого слоя использовали текучий композит Filtek Ultimate Flowable, а основной объем заполняли композитом Filtek Ultimate.

Вывод. В результате проведенного математического моделирования и анализа НДС в тканях зуба было установлено, что многослойная Cbflow-техника реставрации является наиболее оптимальной при восстановлении клиновидных дефектов абфракционного типа.

Литература

1. Федоров Ю.А., Киброцашвили И.А. Некоторые особенности распространенности и клинического проявления некариозных поражений зубов, развившихся в период их формирования. Стоматология дет. возраста и профилактика. 2007;1(20):47-52.

https://www.elibrary.ru/download/elibrary_9573367_94638345.pdf

2. Юдина Н.А., Юрис О.В. Этиология и эпидемиология абфракционных дефектов зубов. Мед. журнал. 2014;4(50):38-43.

https://www.elibrary.ru/item.asp?id=22738523

3. Ронкин К. Связь абфракций с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Dental Market. 2010;5:9-11.

https://asko40.ru/netcat_files/2669_35.pdf

4. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Сувкова Е.В. Эффективность применения зубной пасты Sensodyne мгновенный эффект при лечении повышенной чувствительности дентина зубов. Стоматология. 2019;98(6):22-25.

https://doi.org/10.17116/stomat20199806122

5. Макеева И. М., Полякова М.А., Дорошина В.Ю. и др. Эффективность пасты и суспензии с наногидроксиапатитом при чувствительности зубов с рецессией десны. Conservative dentistry. 2018;97(4):23-27.

https://doi.org/10.17116/stomat20189704123

6. Lee WC, Eakle WS. Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J Prosthet Dent. 1984;52:374-380.

https://doi.org/10.1016/0022-3913(84)90448-7

7. Grippo JO, Simring M, Schreine S. Attrition, abrasion, corrosion and abfraction revisited: a new perspective on tooth surface lesions. J Am Dent Assoc. 2004;135(8):1109-1118.

https://doi.org/10.14219/jada.archive.2004.0369

8. Anhesini BH, Landmayer K, Nahsan FPS, et al. Composite vs. ionomer vs. mixed restoration of wedge-shaped dental cervical lesions: Marginal quality relative to eccentric occlusal loading. J Mech Behav Biomed Mater. 2019;91:309-314.

https://doi.org/10.1016/j.jmbbm.2018.12.034

9. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Залесская Т.И. Цифровые технологии в диагностике и лечении клиновидных дефектов абфракционного типа. Рос. стоматология. 2022;15(4):11-17.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20221504111

* * *

Влияние техники протравливания при применении универсальной адгезивной системы на качество краевого прилегания композитного материала

Н.И. Крихели, Е.В. Саврасова, М.Н. Бычкова, Е.А. Рыбалкина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Обоснованный выбор адгезивной системы является решающим фактором, обеспечивающим долгосрочность связи пломбировочного материала и твердых тканей зуба. В последние годы отдают предпочтение адгезивным системам с наименьшим количеством клинических этапов, так как сокращение манипуляций снижает риск возникновения ятрогенных ошибок. Наибольший интерес с этой точки зрения представляют универсальные адгезивные системы, которые являются многофункциональными и могут применяться при проведении как прямых, так и непрямых реставраций зубов. Они способны обеспечивать высокую силу адгезии вне зависимости от степени влажности дентина, можно использовать их в технике тотального, селективного и самопротравливания в зависимости от клинической ситуации.

Ранее проведенные нами лабораторные исследования также продемонстрировали высокие показатели адгезионной прочности к твердым тканям зуба при применении универсальной адгезивной системы Single Bond Universal вне зависимости от техники протравливания [1, 2]. Сравнительный анализ применения универсальной адгезивной системы Single Bond Universal в различных техниках протравливания при проведении прямых композитных реставраций в клинике представляет практический интерес.

Цель работы. Оценить качество краевого прилегания прямой композитной реставрации зуба при применении универсальной адгезивной системы Single Bond Universal в различных техниках протравливания.

Материал и методы. Исследование было проведено в клинике кафедры клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. У 140 пациентов с диагнозом «кариес дентина» К02.1 (МКБ-10) была проведена прямая композитная реставрация 309 кариозных полостей I класса (по G.V. Black) в пределах дентина в молярах верхней и нижней челюстей. В соответствии с целью были сформированы две группы исследования. В основной группе I при проведении реставрации была использована универсальная адгезивная система Single Bond Universal. Адгезивную подготовку проводили в разных техниках протравливания: в подгруппе Ia (n=78) — тотальное протравливание, в подгруппе Ib (n=75) — селективное протравливание, в подгруппе Ic (n=79) — самопротравливание. В группе сравнения II (n=77) при проведении реставрации применяли адгезивную систему тотального протравливания SingleBond 2. Во всех группах исследования препарирование проводили под местным обезболиванием, зубы изолировали с использованием системы коффердам. В подгруппе Ia протравочный гель 37% ортофосфорной кислоты наносили сначала на эмаль, затем на дентин сформированной полости, смывали водой. В подгруппе Ib протравочный гель наносили только на эмаль, затем смывали водой. В подгруппе Ic этап протравливания не проводили. Далее в подготовленные полости во всех подгруппах (Ia, Ib, Ic) втирающими движениями при помощи аппликатора в течение 20 с наносили универсальную адгезивную систему Single Bond Universal на эмаль и дентин, легкой воздушной струей распределяли адгезив в течение 5 с и проводили засвечивание полимеризационной лампой (10 с). Для создания адаптивного слоя использовали низкомодульный композит Filtek Ultimate Flowable, слой которого толщиной 0,5—1 мм наносили на дно и частично стенки полостей и полимеризовали. Основной объем полости послойно заполняли композитным материалом Filtek Ultimate. Окклюзионную поверхность моделировали в соответствии с анатомическими особенностями. Каждый слой полимеризовали в течение 20 с. Выполняли шлифование и полирование поверхности композитной реставрации. Для определения постоперативной чувствительности использовали диагностическую цифровую рейтинговую шкалу боли (шкала NRS, 2009), с помощью которой проводили оценку силы жевательного давления, пробу Шиффа и термометрию зуба. Пациент давал оценку в баллах от 0 (боли нет) до 10 (худшая боль, какую можно представить). При оценке силы жевательного давления пациент смыкал зубы и выставлял балл согласно шкале NRS. Пробу Шиффа проводили, направляя воздушную струю из стоматологического пустера на расстоянии 1 см перпендикулярно вестибулярной поверхности зуба в течение 1 с (давление 40—60 psi) при температуре 21 °C и также оценивали болевую реакцию в баллах. Для оценки реакции на температурный раздражитель проводили холодовой тест. На высушенную окклюзионную поверхность зуба прикладывали ватный шарик с охлаждающим спреем Kalte-Spray. Помимо оценки боли по шкале NRS фиксировали время возникновения положительной реакции на температурный раздражитель.

Для клинической оценки качества реставраций зубов были использованы критерии Ryge (G. Ryge, 1980) [3]: «краевая адаптация», «анатомическая форма», «вторичный кариес», «соответствие цвета», «изменение цвета краев полости», «шероховатость поверхности». Для оценки краевого прилегания композитного материала к твердым тканям зуба также применяли внутриротовую контактную рентгенографию с помощью аппарата CaVo FOCUS и флюоресцентную диагностику с помощью светодиодной лампы LED-актив-05. Оценку проводили на следующий день после выполнения реставрации, через 6 и 12 мес.

Результаты. Для оценки постоперативной чувствительности было проведено попарное сравнение средних арифметических значений в баллах по шкале NRS с помощью U-критерия Манна—Уитни. При оценке силы жевания среднее арифметическое значение на следующий день после лечения в группе II составило 0,8±0,014, в подгруппе Ib — 0,457±0,024, в подгруппе Ic — 0,371±0,018, что было статистически значимо (p<0,001). Через 6 мес после лечения значения составляли в группе II — 0,629±0,025, в подгруппе Ib — 0,371±0,013, в подгруппе Ic — 0,348±0,015, что было статистически значимо (p<0,01). Спустя 12 мес различия стали статистически незначимы (p>0,05). Показатели в подгруппе Ia не отличались от показателей группы II (p>0,2) ни на следующий день (0,771±0,023), ни через 6 мес (0,514±0,021), ни через 12 мес (0,420±0,015) после лечения.

При проведении пробы Шиффа среднее арифметическое значение в группе II на следующий день после лечения составило 4,914±0,034, через 6 мес — 4,571±0,031, через 12 мес — 4,371±0,028. Статистически значимо ниже при p<0,01 показатель был по сравнению с группой II на следующий день после лечения в подгруппах Ib (4,4±0,024) и Ic (4,257±0,023). Различие сохранялось только в подгруппе Ic спустя 6 мес (4,2±0,025) при p<0,05 и спустя 12 мес (4,171±0,021) при p<0,05. В подгруппе Ia показатели постоперативной чувствительности не имели статистической разницы с показателями группы II.

При воздействии холодового раздражителя среднее арифметическое значение на следующий день после лечения в группе II было равно 5,401±0,039, зафиксировано 5 зубов с появлением преждевременной положительной реакции (6% реставраций), через 6 мес показатель был равен 4,857±0,037 (все показатели соответствовали нормальным значениям здорового зуба), через 12 мес — 4,657±0,035 (преждевременной реакции не выявлено). Показатели постоперативной чувствительности в подгруппах Ia (4,886±0,041), Ib (4,486±0,036), Ic (4,371±0,035) отличались от показателя в группе II сразу после лечения (p<0,05). В подгруппе Ia на следующий день после лечения зафиксировано 4 зуба с преждевременной положительной реакцией (5% реставраций). Через 6 мес различия с группой II при p<0,05 сохранялись только для подгрупп Ib (4,400±0,040) и Ic (4,343±0,034), через 12 мес статистически значимые различия при p<0,05 имели зубы подгруппы Ic (4,286±0,032). Пациенты группы II и подгруппы Ia отмечали снижение и исчезновение постоперативной чувствительности через 5—14 дней после лечения.

При оценке качества композитных реставраций зубов по клиническим критериям Ryge в группе II во все сроки наблюдения все композитные реставрации получили оценку Alfa. В подгруппе Ia все композитные реставрации во все сроки наблюдения также имели оценку Alfa. Через 6 мес после лечения были выявлены различия с группой II в подгруппе Ic, одна реставрация (1,3%) получила оценку Bravo по критериям «краевая адаптация» и «изменение цвета краев полости», 98,7% реставраций данной подгруппы имели оценку Alfa. Через 12 мес после лечения в подгруппе Ic выявлено 3 (3,8%) реставрации с оценкой Bravo по критериям «краевая адаптация» и «изменение цвета краев полости», 96,2% реставраций имели оценку Alfa.

На внутриротовых контактных рентгенограммах во всех группах пломбировочный материал плотно прилегал к твердым тканям зуба во все сроки наблюдения. При проведении световой флюоресценции нарушение краевого прилегания было выявлено у одной реставрации в группе Ic через 6 мес наблюдения. Светодиодная флюоресценция подтвердила результаты клинической оценки по критерию Ruge «краевая адаптация» и показала динамику нарушения краевого прилегания в подгруппе Ic [4, 5].

Вывод. Для повышения эффективности лечения кариеса дентина зубов при выполнении эстетической реставрации зуба рекомендуется применять универсальную адгезивную систему. При лечении кариеса дентина с использованием универсальной адгезивной системы для предотвращения возникновения постоперативной чувствительности и обеспечения долгосрочного качественного краевого прилегания композитной реставрации наиболее оптимальной является техника селективного протравливания.

Литература

1. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Сравнительная оценка адгезионной прочности методом сдвига универсальной адгезивной системы в различных техниках протравливания и адгезивной системы тотального протравливания. Стоматология. 2022;101:3:7-11.

2. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Оценка соединения универсальной адгезивной системы с твердыми тканями зуба методом сканирующей электронной микроскопии. Рос. стоматология. 2020;13:3:27.

3. Рюге Г. Клинические критерии. Клин. стоматология. 1998;3:40-46.

4. Калашникова Н.П., Авраамова О.Г., Кулаженко Т.В. и др. Современные аппаратурные методы ранней диагностики кариеса зубов. Стоматология. 2022;101:1:89-95.

5. Ляшенко Л.С., Самцов М.П., Воропай Е.С. и др. Лазерно-индуцированная флуоресцентная диагностика кариеса зубов. Журнал Белорус. гос. ун-та. Физика. 2017;2:10-16.

* * *

Особенности стоматологического, физиологического и психоэмоционального статуса пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов на амбулаторном стоматологическом приеме

Н.И. Крихели, О.С. Ефремов, Т.И. Позднякова, О.В. Рослякова, В.Ю. Чеснокова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В Российской Федерации стоматология является одним из наиболее массовых видов специализированной медицинской помощи и по количеству посещений занимает второе место среди других областей медицины. В числе пациентов врача-стоматолога нередко встречаются лица, страдающие сахарным диабетом (СД) [1]. Исследования последних лет показали большую распространенность СД во всех странах мира (от 1,5 до 3% всего населения). По данным различных источников, число больных СД в мире превысило 177 млн человек. В дальнейшем ожидается неуклонный рост заболеваемости. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2025 г. СД будет диагностирован у 300 млн человек [2, 3]. Соответственно, будет увеличиваться и частота оказания терапевтической стоматологической помощи пациентам с СД [4, 5].

Однако в настоящее время нет единого мнения о влиянии СД на стоматологический статус пациентов, страдающих этой патологией. Часть авторов отмечает высокую распространенность кариеса и воспалительных заболеваний пародонта [6], наличие специфических маркеров СД в полости рта у таких пациентов [1, 7, 8]. Однако существует и другое мнение: пациенты с СД по стоматологическому статусу мало отличаются от здоровых в плане СД лиц [9—11].

Следует отметить, что обращение к стоматологу и стоматологическое лечение вызывают появление психоэмоционального напряжения у 81% пациентов, причем 21% пациентов необходима медикаментозная коррекция психоэмоционального состояния [12]. В свою очередь, СД изменяет эмоциональное состояние человека, усиливая спектр личностных изменений и негативных эмоций: психастеничность, истероидность и ипохондрию, депрессивность, тревожность и т.п. [12, 13].

В такой ситуации наличие сопутствующего СД является еще одним фактором риска на стоматологическом приеме, который нельзя не учитывать в своей работе врачу-стоматологу.

Цель исследования. Определение стоматологического статуса пациентов с сопутствующим СД, особенностей их физиологического и психоэмоционального состояния.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 67 амбулаторных пациентов с сопутствующим СД 1-го и 2-го типа, обратившихся в отделение стоматологии Клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с сентября 2018 по декабрь 2020 г., в возрасте от 18 до 62 лет, женщин 42, мужчин 25. Из них 24 (36%) человека страдали СД 1-го типа, 43 (64%) — СД 2-го типа.

Для сравнения исследуемых показателей была взята контрольная группа из 44 пациентов без сопутствующей патологии, которая по возрастному и половому составу была аналогична группе исследования.

В условиях стоматологического кабинета на амбулаторном приеме были проведены психологические и физиологические исследования этих пациентов, обследован их стоматологический статус:

— накануне терапевтического стоматологического вмешательства;

— после окончания стоматологического вмешательства.

С целью изучения стоматологического статуса пациенты были обследованы по общепринятой в стоматологии методике с использованием медицинской карты стоматологического больного (форма 043/У), с некоторыми изменениями, исходя из специфики течения стоматологических болезней у лиц, страдающих СД. Определялись и анализировались значения индексов: КПУ, CPITN, Грина—Вермиллиона. Проводился визуальный осмотр слизистой оболочки рта (СОР).

Оценку физиологического и психоэмоционального статуса пациентов с СД проводили на кафедре обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Для определения особенностей психоэмоционального статуса пациентов с СД применяли опросные методы психологического тестирования. Эмоционально-личностную структуру пациентов, уровень нейротизма, экстра- и интровертированность определяли при помощи компьютеризированного варианта теста Айзенка. Для выявления эмоциональной тревожности перед стоматологическим лечением использовали шкалу Кораха (DAS) [14].

Физиологическое состояние пациентов оценивали по результатам исследования показателей уровня глюкозы в крови, центральной гемодинамики (ЦГД) по В. Кубичеку, показателей периферической гемодинамики (реопародонтография), определения порогов болевого ощущения (ПБО), порогов болевого реагирования (ПБР) и уровня выносливости боли (УВБ) тканей десны.

Полученные показатели ЦГД систематизировали с использованием программ автоматизированной обработки данных. Исследование порогов болевой чувствительности проводили по методике, разработанной на кафедре стоматологии, общей практики и анестезиологии ФПКС МГМСУ. На слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти во фронтальном отделе подавали тестирующие электрические импульсы. Интенсивность стимуляции равнялась ПБО, ПБР, УВБ. При исследовании исходного состояния болевой реакции пациенты находились в состоянии относительного покоя: им было известно, что стоматологические манипуляции проводиться не будут. Содержание глюкозы в цельной капиллярной крови определяли с помощью системы One Touch Basic. По нашей просьбе больные самостоятельно, в домашних условиях, накануне исследования определяли и регистрировали в дневнике самоконтроля содержание глюкозы в крови натощак и через 2 ч после завтрака. Впоследствии на основании представленных данных были вычислены средние показатели.

Результаты. Исследования стоматологического статуса пациентов с СД показали, что частота патологических изменений СОР и языка встречается в 5,4—19,1% случаев в форме хронического герпетического стоматита, хронического рецидивирующего афтозного стоматита, плоского лишая, кандидоза. Различий в частоте встречаемости патологических изменений СОР у пациентов с различными типами СД также не выявлено. В то же время уровень распространенности и интенсивности поражения зубов кариесом выше у больных диабетом, особенно при СД 1-го типа. Такая же закономерность прослеживалась при клинической оценке состояния пародонта и гигиены полости рта. Так, распространенность кариеса и поражений тканей пародонта у больных СД была на 20 и 29% (соответственно) выше, чем в контрольной группе и на 5,3 и 17,7% выше при СД 1-го типа, чем при СД 2-го типа. У 80% пациентов с СД имелась очень высокая степень пораженности кариесом, тогда как у контрольной группы лиц только средняя (58,3%). При СД 1-го типа степень поражения пародонта была выше, чем при СД 2-го типа. Почти у половины больных СД имелась неудовлетворительная гигиена полости рта. В контрольной же группе 83,3% лиц имели хорошую и удовлетворительную гигиену по показателям индекса гигиены по Грину—Вермиллиону.

Полученная картина свидетельствует о высокой степени поражения твердых тканей зубов и пародонта у больных СД и почти 100% нуждаемости в стоматологическом лечении. У пациентов с СД 1-го типа распространенность и выраженность стоматологических заболеваний несколько выше, чем у пациентов с СД 2-го типа.

Комплексное исследование психоэмоционального состояния больных СД показало, что среди них встречаются все типы нервной системы по Н.И. Красногорскому с преобладанием лиц (75%) меланхолического и холерического типа, которые характеризуются неуравновешенными процессами возбуждения и торможения, но частота их встречаемости при СД 1-го и 2-го типа различна. При СД 1-го типа преобладают холерики (42,9%) — сильный, уверенный, оптимистично настроенный, но неуравновешенный тип. Больные СД 2-го типа преимущественно (60%) меланхолики: боязливые, с подавленным настроением, мнительные, ранимые и пессимистичные при абсолютном отсутствии лиц с сангвиническим темпераментом.

Пациенты с СД 2-го типа характеризуются также повышенной степенью нейротизма, преобладанием интровертов (80%). При ожидании стоматологического приема они испытывали высокий уровень тревоги. У пациентов с СД 1-го типа средний уровень нейротизма ниже и приближен к максимальной норме, среди них чаще встречаются экстраверты (57,1%) — при ожидании приема врача-стоматолога они в 1,3 раза менее тревожны.

При анализе данных физиологического исследования пациентов с СД нами определено, что уровень гликемии у больных СД 2-го типа на всех этапах исследования был ниже такового у больных СД 1-го типа, что отображает особенность заболевания. В ходе исследования установлена одинаковая динамика уровня гликемии при обоих типах диабета на этапе ожидания лечения. Однако после завершения лечения показатели гликемии в группе пациентов с СД 1-го типа повышались в среднем на 1,04 ммоль/л, в то время как в группе СД 2-го типа уровень глюкозы в крови снижался, достигая значений значительно меньших, чем обычные, на 2,35 ммоль/л.

Исследования ПБО, ПБР и УВБ показали, что особенностью физиологического состояния пациентов с СД 2-го типа является активация противоболевых систем организма, оказывающих защитное действие. Под влиянием эмоционального стресса происходит дополнительная активация этих систем, что отражается в увеличении порогов чувствительности в еще большей степени.

Показатели ЦГД у пациентов с СД 2-го типа были достоверно выше, чем у пациентов с СД 1-го типа, что также свидетельствует о состоянии психоэмоционального напряжения у этой группы пациентов. Однако ожидание приема в группе пациентов с СД 1-го типа приводило к ухудшению показателей ЦГД: увеличивался тонус магистральных сосудов, повышалась частота пульса, уменьшалась сократимость миокарда. Эти же показатели в группе с СД 2-го типа либо не изменялись, либо ухудшались в меньшей степени.

Анализ динамики показателей АД существенных различий у пациентов с СД 1-го и 2-го типа не выявил. Изменение АД от нормальных показателей до значений в состоянии ожидания боли, т.е. повышения артериального давления, согласуется с выводами исследователей о том, что прессорные реакции при эмоциональном стрессе присущи всем без исключения.

Проведенный нами анализ показателей периферической гемодинамики в тканях пародонта накануне стоматологического лечения показал, что нарушение микроциркуляции имеется у всех больных СД. Но у пациентов с СД 1-го типа периферический кровоток затруднен в большей степени, чем у пациентов с СД 2-го типа. В контрольной группе регистрировались показатели периферической гемодинамики, характерные для практически здоровых лиц.

На основании проведенных исследований нами были сделаны следующие выводы: 1. У пациентов с СД 1-го и 2-го типов отмечается высокая заболеваемость и интенсивность поражения твердых тканей зубов и пародонта и почти 100% нуждаемость в стоматологическом лечении. У пациентов с СД 1-го типа распространенность и выраженность стоматологических заболеваний несколько выше, чем у пациентов с СД 2-го типа.

2. Результаты оценки психоэмоционального статуса позволяют заключить, что пациенты с СД 1-го типа характеризуются более устойчивым психоэмоциональным состоянием, а пациенты с СД 2-го типа невротизированы, тревожны и имеют повышенную эмоциональную чувствительность к внешним стрессорным факторам.

3. Под влиянием эмоционального стресса в период ожидания стоматологического лечения уровень гликемии у пациентов с СД возрастает; происходит повышение порогов чувствительности у пациентов с СД 2-го типа, по сравнению с пациентами с СД 1-го типа; увеличивается артериальное давление как в испытуемых группах, так и группе контроля.

Литература

1. Беляков Ю.А. Зубочелюстная система при эндокринных заболеваниях. М.: Медицина; 1983.

2. Балаболкин М.И. Эндокринология: Учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Универсум паблишинг, 1998.

3. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию (рук-во для врачей). М.: Изд-во «Берег», 1998.

4. Питер Дж. Уоткинс. Сахарный диабет. Пер. с англ. М.—СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ»; «Невский Диалект», 2000.

5. Приказ МЗ РФ №340 от 25.11.98; «О мероприятиях по реализации федеральной целевой программы «Сахарный диабет».

6. De Pommereau V, Pare C, Bordais P, Robert JJ. Insulin-dependent diabetes and periodontal disease in young patients. Ann Pediatr Paris. 1991;38:235-239.

7. Владимирова И.Ю. Повышение эффективности лечения кариеса зубов у больных сахарным диабетом с применением сверхэластичных материалов: Дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск. 1999.

8. Цветкова М.С. Использование нуклеиновых кислот в комплексном лечении заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.

9. Годованец Л.В. Особенности течения и лечения стоматологических заболеваний у детей, больных сахарным диабетом: Дис. ... канд. мед. наук. Львов. 1990.

10. Есаян З.В. Некоторые эпидемиологические, клинико-лабораторные показатели поражений полости рта при сахарном диабете и патогенетическая терапия диабетического пародонтолиза: Дис. ... канд. мед. наук. Ереван. 1999.

11. Юркевич А.В. Структурно-пролиферативные реакции в слизистой оболочке десны у лиц с инсулиннезависимым сахарным диабетом в процессе ортопедического лечения. Региональная патология и патоморфология. Новосибирск. 1997.

12. Ткаченко Т.Б., Фархуллин А.И., Фархуллина А.С. Оценка психоэмоционального состояния пациентов на приеме у врача стоматолога-хирурга. Вестник мед. технологий. 2021;4:1-10.

https://doi.org/10.24412/2075-4049-2021-4-1-10

13. Валиева Д.А. Психоэмоциональные особенности пациентов с сахарным диабетом. Вестник совр. клин. медицины. 2014;7(прил. 1):69.

14. Corah NL. Dentist management of patients fear and anxiety. J Amer Dent Ass. 1985;10:5:737-739.

* * *

Обоснование применения пломбировочного материала при лечении эрозии твердых тканей зубов

Н.И. Крихели, Е. В. Пустовойт, З.Т. Дарсигова, И.Р. Аракелян, А.Т. Сампиев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Эрозия зубов по классификации МКБ-10 К03.2 — это прогрессирующая убыль твердых тканей зубов, на развитие которой влияют такие параметры, как структурные характеристики зубов, физиологические свойства слюны, а также экзогенные и эндогенные источники кислот и привычки человека [1, 2].

Диагностика ранних форм эрозии затруднена, поскольку на этой стадии эрозия имеет мало клинических признаков и еще меньше симптомов (или же симптомы могут вообще отсутствовать). В повседневной практике врача-стоматолога нет никакого устройства/аппарата для специфического выявления эрозии зубов и тенденции к ее прогрессированию. Поэтому общий клинический вид этого некариозного поражения — самая важная характеристика, позволяющая стоматологам на амбулаторном приеме диагностировать такое патологическое состояние. Это особенно важно на ранней стадии эрозии зубов [3]. На более поздней, прогрессирующей стадии может быть трудно обнаружить, имеется ли обнажение дентина или нет [4].

Проблема раннего распознавания некариозных поражений твердых тканей зубов, в том числе эрозии, не стала менее острой в последние годы. Несмотря на активное развитие методов диагностики и разнообразие терапевтических технологий, распространенность эрозии растет и охватывает в настоящее время, по данным некоторых исследователей, до 47% населения [5], что свидетельствует о недостаточно полной изученности этого вида патологии. Как известно, использование новейших высокочувствительных методов физико-химического анализа в отношении биологических объектов нередко позволяет получать ранее неизвестную информацию о механизмах возникновения и течения заболевания. Новые данные способствуют эффективной лечебной и профилактической работе стоматолога, позволяют обоснованно скорректировать или оптимизировать используемые методы лечения.

Так, рентгенофлуоресцентный анализ эмали зубов с выраженными проявлениями эрозии впервые показал, что механизмы развития эрозии и кариеса имеют принципиальное различие, которое состоит в том, что при кариесе индекс Ca/P уменьшается, тогда как при эрозии значения этого индекса возрастают [6, 7]. При кариесе в результате кислотного воздействия идет избирательная декальцинация эмали, что и приводит к уменьшению индекса Ca/P. Возрастание индекса Ca/P при эрозии указывает на то, что кристаллы гидрокси- и фторапатитов, составляющие эмалевые призмы, при формировании определенных условий в полости рта лишаются в первую очередь фосфатных групп, уходящих в ротовую жидкость. А последующая декальцинация в этом случае является уже вторичным процессом и протекает менее интенсивно. Данное наблюдение делает целесообразным изучение возможности терапии эрозивных поражений зубов с помощью средств, содержащих активированные фосфатные группы. В связи с этим было проведено исследование по оценке эффективности лечения эрозии твердых тканей зубов у пациентов с использованием пломбировочного материала компомер Dyract и композитного материала Gradia Direct.

Компомер Dyract XP — реставрационный материал светового отверждения, применяемый для пломбирования полостей всех классов фронтальных и жевательных зубов. Этот материал, подобно стеклоиономерным цементам, высвобождает фториды и обладает прочностью и эстетическими свойствами светоотверждаемого композита.

Gradia Direct — это светоотверждаемый микрогибридный реставрационный композит с преполимеризованным наполнителем. Gradia Direct, с точки зрения клинического применения, обладает неоспоримыми преимуществами, к которым относятся эстетические параметры, полируемость и износоустойчивость.

Цель исследования. Оценка эффективности реставрации твердых тканей зубов в области эрозии различными пломбировочными материалами.

Материал и методы. С целью оценки эффективности реставрации твердых тканей зубов в области эрозии нами был проведен ретроспективный анализ 180 историй болезни пациентов. Срок выполнения реставрации твердых тканей зубов в области эрозии в нашем исследовании составил от 1 года до 5 лет (средний период 3±1,9 года).

Как показали полученные данные, возраст и пол пациента, а также характер поражения (единичная и множественная эрозия) не влияли на результаты лечения.

Результаты. У пациентов, которым реставрация твердых тканей зубов в области эрозии выполнялась компомером Dyract XP, нарушение целостности реставрации и наличие сколов отмечалось в 59,2% случаев (42 человека), тогда как ее удовлетворительное состояние было выявлено в 40,8% случаев (29 человек). Жалобы у пациентов данной группы отсутствовали в 87,3% случаев (62 человек), при этом дискомфорт, связанный с повышенной чувствительностью, пациенты отмечали в 12,7% случаев (9 человек). При этом эстетическими параметрами реставрации пациенты были удовлетворены только в 32,4% случаев (23 человека), а в 67,6% случаев (48 человек) пациенты были недовольны ее внешним видом.

В группе пациентов, которым реставрация твердых тканей зубов в области эрозии выполнялась композитным материалом Gradia Direct, нарушение целостности реставрации и наличие сколов отмечалось только в 10,1% случаев (11 человек), тогда как ее удовлетворительное состояние было выявлено в 89,9% случаев (98 человек). Жалобы у пациентов данной группы отсутствовали в 22,9% случаев (25 человек), при этом дискомфорт, связанный с повышенной чувствительностью, пациенты отмечали в 77,1% случаев (84 человека). Эстетическими параметрами реставрации пациенты были удовлетворены в 88,1% случаев (96 человек), а в 11,9% случаев (13 человек) пациенты были недовольны ее внешним видом.

Таким образом, как показали результаты проведенного нами ретроспективного исследования оценки качества лечения эрозий различными реставрационными материалами, в большинстве клинических случаев при применении компомера Dyract XP было отмечено наличие сколов и нарушение целостности реставрации. Кроме того, этот материал сам по себе не удовлетворяет эстетическим требованиям пациента. При проведении композитных реставраций с помощью Gradia Direct, напротив, реже обнаруживают сколы и нарушение их целостности, а также вид реставрации лучше соответствует эстетическим запросам пациентов. Однако с ними связано наличие жалоб пациентов на дискомфорт, выражающийся в повышенной чувствительности зубов. Поэтому вышеуказанные результаты вместе с данными лабораторных исследований позволяют рекомендовать для проведения реставрации твердых тканей зубов в области эрозии «сэндвич-методику», когда нижележащий слой компомера сверху перекрывается композитом. Это обеспечивает прочность реставрации, восстановление эстетических параметров коронковой части зуба и способствует устранению жалоб пациента на возникающий дискомфорт, проявляющийся в виде повышенной чувствительности зубов.

Литература

1. Дарсигова З.Т. Лабораторно-экспериментальное изучение структуры кристаллической решетки твердых тканей при эрозии зубов: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2018.

2. Крихели Н.И., Дарсигова З.Т., Позднякова Т.И. Факторы риска возникновения эрозии зубов. Dental Forum. 2021;2:29-31.

3. Lussi A. Erosive tooth wear — a multifactorial condition of growing concern and increasing knowledge. In: Whitford GM (ed) Monographs in oral science. Dental erosion: from diagnosis to therapy. Karger, Basel. 2006;1-8.

4. Ganss C, Klimek J, Lussi A. Accuracy and consistency of the visual diagnosis of exposed dentine on worn occlusal/incisal surfaces. Caries Res. 2006;40:208-212.

5. La Fontaine A., Zavgorodniy A., Liu Howgwei, et al. Atomic-scale compositional mapping reveals Mg-rich amorphous calcium phosphate in human dental enamel. Science Advances. 2016;2:9:e:1601145.

6. Митронин А.В., Дарсигова З.Т., Прокопов А.А. и др. Рентгенофлуоресцентный анализ зубов в норме и при эрозии. Эндодонтия today. 2017;3:7-13.

7. Митронин А.В., Дарсигова З.Т., Прокопов А.А. и др. Оценка элементных индексов эмали при эрозии зубов по данным рентгенофлуоресцентного анализа. Стоматология для всех. 2017;4(81):6-10.

* * *

Особенности проявления десквамативного и ромбовидного глосситов и определение тактики лечения

Н.И. Крихели, Е.В. Пустовойт, И.Р. Аракелян, З.Т. Дарсигова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Язык в большинстве случаев поражается при всех заболеваниях полости рта, которые вызываются смешанной инфекцией. Возбудителями заболеваний чаще являются гемолитический стрептококк, стафилококки, дрожжеподобные грибы, вирусы, различные грамположительные и грамотрицательные бактерии [1, 2].

Изменения языка часто наблюдаются при системных заболеваниях организма, а при некоторых они являются обязательным симптомом общего заболевания. Поражения языка развиваются в различной степени тяжести, что обусловлено как общим состоянием организма пациента, так и воздействием местных факторов. Считают, что состояние языка является зеркальным отражением общих нарушений, происходящих в организме [3].

Среди заболеваний языка выделяют острые и хронические формы патологии, которые можно отнести и к аномалиям развития языка, и к проявляющимся изменениям языка на фоне системных заболеваний организма.

Большую группу представляют заболевания языка, протекающие без поражения слизистой оболочки других отделов полости рта. К таким заболеваниям относятся десквамативный глоссит, ромбовидный глоссит, складчатый язык и черный «волосатый» язык [4].

Десквамативный глоссит («географический» язык) — воспалительно-дистрофическое заболевание слизистой оболочки дорсальной и боковых поверхностей языка, сопровождающееся характерными изменениями внешнего вида этих поверхностей. Заболевание обычно проявляется очаговым нарушением процессов ороговения эпителиального покрова сосочков языка. Десквамативный глоссит встречается достаточно часто в сравнении с другими заболеваниями языка. У женщин проявляется чаще, чем у мужчин. В основном встречается в детском возрасте. Описаны случаи появления зон десквамации эпителия и на других участках слизистой оболочки рта («географический» стоматит) [3, 4].

Этиология заболевания не выяснена и может быть обусловлена многими факторами. Большинство исследователей считают, что возникновение заболевания у пациентов связано с поражениями желудочно-кишечного тракта, заболеваниями кроветворной системы, эндокринными нарушениями, инфекционными заболеваниями (грипп, скарлатина и пр.), коллагенозами, нарушением обмена веществ, а также нарушениями в рационе питания. Так, Е.Е. Платонов относил десквамативный глоссит к нейродистрофическим процессам. В детском возрасте десквамативный глоссит, возможно, является одним из проявлений экссудативного диатеза. Важную роль отводят наследственному фактору. Возможно, что в основе десквамативного глоссита лежит нарушение трофики слизистой оболочки языка, что, в свою очередь, приводит к десквамации нитевидных сосочков языка [1—4].

Клиническая картина десквамативного глоссита выражается в появлении очагов десквамации на поверхностях языка. Очаги десквамации непрерывно расширяются, занимая соседние участки, а ранее десквамированная поверхность языка снова покрывается нитевидными сосочками. Участки десквамации, сливаясь друг с другом, могут охватывать значительную поверхность языка. Таким образом, каждый раз создается клиническая картина, где зона поражения имеет разный рисунок, который своими очертаниями напоминает географическую карту [3, 4].

Очаги десквамации эпителия никогда не изъязвляются, болевых ощущений нет. В некоторых случаях у пациентов возникает чувство жжения. Отмечается длительность заболевания от нескольких дней до нескольких месяцев. Возможны рецидивы.

При патогистологическом исследовании обнаруживают истончение эпителиального слоя соответственно очагам десквамации, а в зонах, прилегающих к этим очагам, регистрируют паракератоз и гиперкератоз.

Заболевание дифференцируют с вторичным сифилисом, лейкоплакией, типичной формой плоского лишая и красной волчанкой [1].

К другой нозологической форме поражения только языка относят ромбовидный глоссит. Это своеобразное заболевание, которое характеризуется появлением на поверхности дистальной трети языка очага ромбовидной формы, приподнятого над уровнем слизистой оболочки языка или наоборот уплощенного [4].

Этиология ромбовидного глоссита неизвестна. В настоящее время большинство авторов считают его врожденным образованием, формирующимся вследствие сложных процессов в эмбриогенезе языка. Некоторые авторы относят ромбовидный глоссит к хроническим кандидозам.

Клиническая картина характеризуется тем, что в задней трети языка, строго по срединной линии, перед желобоватыми сосочками визуализируется участок слизистой оболочки ромбовидной или округлой формы, четко ограниченный от соседних тканей. Размеры очага поражения чаще в пределах 2,5 см в длину и 0,5 см в ширину [3].

Различают три формы ромбовидного глоссита. Гладкая форма характеризуется тем, что очаг поражения не приподнят над уровнем слизистой оболочки, поверхность его гладкая, блестящая, красного цвета, сосочки языка отсутствуют. При бугристой форме очаг поражения на дорсальной поверхности языка бледно-розового цвета, покрыт бугорками различных размеров, которые отделены друг от друга выраженными складками. Сосочки языка отсутствуют. Клиническая картина напоминает «булыжную мостовую». Приподнятый бугристый очаг поражения нередко вызывает чувство присутствия инородного тела во рту у пациента, а также может вызвать болезненность, так как легко травмируется. При папилломатозной форме ромбовидного глоссита появляются папилломатозные разрастания, выступающие над уровнем слизистой оболочки языка. Участок поражения может достигать 3—5 см в диаметре [3, 4].

В большинстве случаев заболевание протекает без субъективных ощущений у пациента. Возможны жжение, редко — боль в языке, сухость в полости рта.

При патогистологическом исследовании гладкой формы ромбовидного глоссита обнаруживают умеренное утолщение эпителиального слоя за счет шиповидных клеток, а в соединительнотканной зоне наблюдается небольшая воспалительная инфильтрация. При бугристой и папилломатозной формах ромбовидного глоссита в многослойном плоском эпителии наблюдается акантоз и гиперкератоз, пролиферация фиброзной ткани [3, 4].

Ромбовидный глоссит имеет доброкачественное течение. У пациентов клиническая картина не меняется на протяжении многих лет. Но, несмотря на то что малигнизация бугристой и папилломатозной форм ромбовидного глоссита наблюдается крайне редко, пациенты с этими формами глоссита должны состоять на диспансерном учете.

Дифференциальная диагностика ромбовидного глоссита проводится с опухолевидными образованиями языка, проявлениями на языке специфических инфекционных заболеваний [4].

Цель исследования. Выявление часто диагностируемых причин возникновения десквамативного и ромбовидного глосситов и определение тактики врача-стоматолога на этапе амбулаторного терапевтического лечения.

Материал и методы. В клинику кафедры клинической стоматологии с/ф МГМСУ обратились 24 пациента (17 женщин и 7 мужчин) с проявлениями десквамативного глоссита и 5 пациентов (1 женщина и 4 мужчин) с клиническими симптомами ромбовидного глоссита (плоская форма). Возраст пациентов от 25 до 52 лет. Пациенты с диагнозом «десквамативный глоссит» жаловались на чувство жжения в языке и легкую болезненность при приеме раздражающей пищи. Пациентов с диагнозом «ромбовидный глоссит» беспокоила сухость и жжение в полости рта. Все пациенты отмечали необычный вид языка, также у них у всех наблюдалась тревожность, они подолгу рассматривали свой язык, страдали канцерофобией.

У 21 пациента с диагнозом «десквамативный глоссит» и у 3 пациентов с диагнозом «ромбовидный глоссит» в анамнезе отмечались различные заболевания желудочно-кишечного тракта.

Общее состояние пациентов было удовлетворительным. Поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы при пальпации были безболезненные, мягкие, не спаяны с подлежащими тканями.

При осмотре полости рта у пациентов с диагнозом «десквамативный глоссит» на спинке и боковых поверхностях языка наблюдались пятна красного цвета различной формы и величины, отграниченные друг от друга и от окружающей слизистой оболочки эпителиальным валом белого цвета. Участки поражения на языке, сливаясь друг с другом, образовывали рисунки неправильной формы, напоминающие очертания географической карты. Очаги десквамации эпителия могли расширяться, занимая соседние зоны, а ранее десквамированные зоны эпителиального покрова покрывались нитевидными сосочками.

Осмотр полости рта у пациентов с диагнозом «ромбовидный глоссит» выявил, что при плоской форме патологии по средней линии языка впереди желобоватых сосочков визуализировался гладкий, красного цвета очаг поражения, не выступающий над уровнем поверхности языка. При пальпации он был плотный и безболезненный.

Из общего числа пациентов (29 человек) гигиеническое состояние зубов было удовлетворительным у 11 человек. У 18 пациентов определялись твердые и мягкие зубные отложения, соответственно гигиеническое состояние полости рта у них считалось неудовлетворительным.

У 16 пациентов полость рта нуждалась в терапевтической санации.

Всем больным было проведено бактериоскопическое исследование налета на наличие гриба Candida [5].

У 21 пациента с диагнозом «десквамативный глоссит» и у 5 пациентов с диагнозом «ромбовидный глоссит» был обнаружен мицелий и почкующиеся формы бластоспор гриба Candida. Таким образом, 26 пациентам был поставлен второй диагноз: «хронический кандидоз».

Пациентам была предложена развернутая схема лечения, которая заключалась в следующем:

А). Лечение пациентов с диагнозом десквамативный глоссит:

— раствор хлоргексидина 0,05% в виде ротовых ванночек 2 раза в день в течение 10 дней для устранения действия вторичной микрофлоры;

— масляный раствор витамина А, тыквеол в виде аппликаций 3 раза в день в течение 1 мес для нормализации процессов ороговения эпителия;

— витамины «Берокка» по 1 таблетке в день в течение 1 мес для активизации обменных процессов в тканях;

— кестин 20 мг по 1 таблетке в течение 12 дней для устранения действия гистамина.

Для выявления и лечения сопутствующих заболеваний были рекомендованы консультации специалистов: терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога, невропатолога, аллерголога.

Плоская форма ромбовидного глоссита в специальном лечении не нуждалась.

Б). Всем пациентам, у которых диагностировали хронический кандидоз полости рта, в качестве общего лечения назначали:

— Флуконазол — синтетический противогрибковый препарат из группы азолов 4 поколения по 50—100 мг/сут в течение 14 дней;

— Имудон — 6 таблеток в день для рассасывания в течение 14 дней с целью воздействия на местный иммунитет;

— Миконазол в виде геля внутрь по ¹/₂ дозировочной ложки 4 раза в сутки в течение 7 дней, перед проглатыванием гель необходимо подержать в полости рта;

— диету с ограничением углеводов (мучного, сладкого, крахмалсодержащих продуктов).

Местное лечение включало применение фунгицидного средства из группы азолов Кандид, содержащего 1% раствор клотримазола в пропиленгликоле на глицериновой основе. Препарат рекомендовали наносить в виде аппликации на поверхность языка.

После окончания курса применения фунгицидных препаратов пациентам, которым был поставлен второй диагноз: «хронический кандидоз», проводили повторное бактериоскопическое исследование и в случае отрицательного результата отменяли противогрибковую терапию.

В процессе курса лекарственной терапии всем пациентам, нуждающимся в санации полости рта, были проведены профессиональная гигиена полости рта, терапевтическое лечение зубов, коррекция некачественных ортопедических конструкций.

Результаты и обсуждение. Под наблюдением находились 24 пациента (17 женщин и 7 мужчин) с проявлениями десквамативного глоссита и 5 пациентов (1 женщина и 4 мужчин) с клиническими симптомами ромбовидного глоссита (плоская форма). Возраст пациентов от 25 до 52 лет. Из них 6 пациентов ранее получали лечение в районных и частных стоматологических клиниках. После проведенного лечения в клиниках 4 пациента отмечали временное улучшение состояния в полости рта. Ранее этим пациентам не проводилось бактериоскопическое исследование. 8 пациентов пытались лечиться самостоятельно, используя возможности народной медицины.

В терапии пациентов с диагнозами «десквамативный глоссит» и «ромбовидный глоссит» большое значение имеет алгоритм лечения на амбулаторном стоматологическом приеме. Для достижения высокого терапевтического результата необходимо установить хороший психологический контакт с пациентом, подобрать оптимальные фармакологические дозы лекарственных препаратов, сотрудничать с врачами других профилей и обеспечить в дальнейшем диспансерное наблюдение этих пациентов.

Лечение десквамативного глоссита состояло из нескольких этапов:

— Местное лечение включало орошение полости рта 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата или раствором мирамистина, а также назначение аппликаций масляными растворами витамина А и тыквеолом на участки поражения языка.

— Общее лечение проводили с применением витаминов группы В для улучшения обмена веществ и антигистаминных препаратов. В частности, назначали препараты Берокка и Кестин в дозировке 20 мг.

Если при бактериоскопическом исследовании обнаруживались вегетирующие активные формы гриба Candida, т.е. почкующиеся клетки и мицелий, то пациентам был поставлен второй диагноз: «хронический кандидоз» и местно назначали обработку полости рта раствором Кандид в течение 12—14 дней.

В качестве общего лечения было рекомендовано принимать флуконазол как фунгицидный препарат, а также имудон и миконазол в виде геля.

Для пациентов с диагнозом «кандидоз» важно соблюдение рациона питания с ограничением продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов.

Все пациенты, обратившиеся в нашу клинику, в случае необходимости были направлены на консультацию к врачам-специалистам: терапевту, гастроэнтерологу, эндокринологу, невропатологу и аллергологу.

Терапевтическое стоматологическое лечение пациентам с данными нозологическими формами глоссита было оказано в полном обьеме в нашей клинике на амбулаторном приеме.

Особое внимание обращали на гигиеническое состояние и санацию полости рта. Два раза в год рекомендовали пациентам проводить профессиональную гигиену полости рта для устранения микробного зубного налета, уделяя пристальное внимание обучению и коррекции индивидуальной гигиены полости рта.

С целью профилактики травм слизистой оболочки полости рта сошлифовывали острые края зубов, а в случаях имеющихся у пациентов ортопедических конструкций осуществляли их коррекцию при необходимости.

На фоне проведенного лечения у всех пациентов отмечалось значительное улучшение состояния языка, которое выражалось в отсутствии боли, жжения и сухости. Также нормализовалось общее самочувствие.

В дальнейшем динамическое наблюдение за всеми пациентами сохранялось.

Выводы. 1. Применяемый нами комплекс лечебных и профилактических мероприятий позволил добиться стойкого положительного терапевтического результата в лечении десквамативного глоссита, а в случае с ромбовидным глосситом — при присоединении к нему грибковой инфекции.

2. Назначение фунгицидной лекарственной терапии пациентам, предьявляющим соответствующие жалобы, всегда должно быть обоснованным и подтвержденным лабораторными исследованиями.

3. Анализ литературы и собственный опыт показали, что своевременное выполнение всех назначений врача, регулярное проведение плановой санации полости рта и последующее диспансерное наблюдение пациентов с этой патологией сокращают, а в некоторых случаях полностью купируют рецидивы заболевания.

Литература

1. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта: учебник в 3 ч. Под ред. Барера Г.М. 2-е изд. доп. и перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013;3:256.

2. Банченко Г.В., Максимовский Ю.В., Гринин В.М. Язык — «зеркало» организма. Клиническое руководство для врачей. М.: ЗАО Бизнес Центр «Стоматология»; 2000.

3. Лангле Р.П., Миллер К.С. Атлас заболеваний полости рта. Под ред. Дмитриевой Л.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.

4. Терапевтическая стоматология: национальное руководство. Под ред. Дмитриевой Л.А., Максимовского Ю.М. 2-е изд. перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.

5. Крихели Н.И., Позднякова Т.И., Пустовойт Е.В., Аракелян И.Р., Журавлева Е.Г. Особенности клиники и лечения пациентов с кандидозом слизистой оболочки рта. Стоматология. 2021;100(6-2):43-47.

* * *

Опыт лечения перфораций фуркационной зоны моляров с применением биокерамического силера и материала на основе мта

Н.И. Крихели, Е.В. Пустовойт, Е.Г. Журавлева, И.Р. Аракелян

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Минздрава России, Москва, Россия

Перфорации твердых тканей зуба с образованием сообщения системы корневых каналов с полостью рта или тканями периодонта могут возникнуть на всех стадиях эндодонтического лечения. Частота возникновения ятрогенных перфораций составляет от 3 до 10% [1]. В большинстве случаев ятрогенные перфорации возникают в процессе поиска устьев корневых каналов, при инструментальной обработке кальцифицированных или имеющих большой изгиб корневых каналов и при препарировании корневых каналов зуба под штифтовые конструкции [2].

При возникновении ятрогенных перфораций вслед за первоначальной острой воспалительной реакцией периодонта может последовать разрушение периодонтальной связки, резорбция костной ткани в области перфорации и образование гранулематозной ткани [3].

Основными прогностическими показателями, влияющими на результат лечения ятрогенных перфораций, являются время восстановления, размер, расположение перфорации [4].

Для прогноза лечения ятрогенных перфораций решающее значение имеет расположение перфорации относительно уровня альвеолярного гребня кости и эпителиального прикрепления. Эта область называется «критической зоной». Неблагоприятный прогноз имеют перфорации, находящиеся в пределах «критической зоны» [5]. Непосредственная близость к тканям десны может привести к инфицированию области перфорации бактериальной флорой полости рта. Кроме того, в случае прорастания эпителия в область перфорации в дальнейшем происходит образование пародонтального кармана, что значительно ухудшает прогноз. Расположение перфорации в области фуркации корней многокорневых зубов также может быть отнесено к «критической зоне» из-за близости зоны травмы к эпителиальному прикреплению и десневой борозде [4].

Небольшой размер перфорации, как правило, приводит к незначительному повреждению периодонтальной связки. Следовательно, заживление таких перфораций имеет благоприятный прогноз [6].

Важным прогностическим фактором в лечении перфораций является время между ее возникновением и началом ее лечения. Наиболее благоприятное заживление достигается, когда перфорация закрывается в короткие сроки, тем самым снижая вероятность инфицирования окружающих тканей, разрастания грануляционной ткани или образования пародонтального кармана [7].

Современные достижения в использовании различных биоматериалов при эндодонтическом лечении сделали возможным полноценное восстановление структуры и функции зубов даже в самых сложных случаях ятрогенных перфораций зубов.

Одним из таких материалов является минеральный триоксидный агрегат (МТА) — биоактивный материал, состоящий из смеси трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальций оксида, оксида силиката и оксида висмута. Материал на основе МТА, обладая свойствами биосовместимости, биоактивности и гидрофильности, стал препаратом выбора для восстановления перфораций. Одно из основных преимуществ МТА — это способность приобретать оптимальную прочность и обеспечивать герметичность закрытия перфорации во влажной среде. По данным гистологических исследований, МТА стимулирует дентино- и цементогенез и способствует регенерации пародонта даже в случае экструзии материала в перирадикулярные ткани [7—9]. При этом материал имеет ряд недостатков, которые усложняют его применение в «критических зонах». Время полного застывания МТА составляет 4 ч, поэтому при активной экссудации из перфорационного отверстия материал может быть вымыт до того, как он застынет. Кроме того, использование МТА в качестве материала для закрытия фуркационных перфораций может привести к изменению цвета зуба.

BioRoot RCS (Septodont, Франция) — биоактивный цемент для постоянного пломбирования корневых каналов зубов, основными компонентами которого являются порошок, состоящий из трехкальциевого силиката с добавлением диоксида циркония и карбоната кальция, и жидкость, содержащая хлорид кальция в качестве катализатора. По данным исследований, материал имеет высокую биосовместимость, биоактивность [9, 10] и короткое время застывания.

Во многих исследованиях материал BioRoot RCS (Septodont, Франция) показал высокую биосовместимость с клетками периодонтальной связки зуба человека [8, 10]. Более того, результаты недавних исследований [9, 11] показали, что BioRoot RCS (Septodont, Франция) имел более высокий потенциал в процессах прикрепления и пролиферации клеток периодонтальной связки человека по сравнению с МТА, что, возможно, связано с гидроксилапатитоподобными характеристиками его поверхности и активным высвобождением ионов кальция и кремния по сравнению с MTA [9].

Таким образом, препарат BioRoot RCS (Septodont, Франция) возможно применять в качестве материала для закрытия перфорационных отверстий в области фуркации корней зубов. Однако для подтверждения этих заключений требуются дальнейшие исследования по оценке BioRoot RCS (Septodont, Франция) в качестве препарата для закрытия перфораций.

Цель исследования. Оценить результаты лечения фуркационных перфораций моляров с применением биокерамического силера BioRoot RCS (Septodont, Франция) и материала на основе минерального триоксидного агрегата МТА Angules (Angules, Бразилия).

Материал и методы. В исследование были включены 10 пациентов, которые были направлены в клинику кафедры клинической стоматологии для эндодонтического лечения моляров нижней челюсти с диагнозом «хронический пульпит». Основной критерий включения в исследование — наличие перфорации в области дна полости зуба, определяемой при клиническом осмотре, диаметром до 3 мм, со сроком давности не более 10 дней и отсутствием на диагностической конусно-лучевой компьютерной томограмме (КЛКТ) деструкции костной ткани в фуркационной области зуба. Перед началом исследования все пациенты подписали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Пациенты были разделены на две равные по числу участников группы. В 1-й группе для закрытия перфорационного отверстия был использован биокерамический силер BioRoot RCS (Septodont, Франция). Во 2-й группе — материал на основе минерального триоксидного агрегата МТА Angules (Angules, Бразилия).

Протокол эндодонтического лечения включал следующие этапы: проведение местной анестезии с использованием 4% артикаина с эпинефрином 1:100 000 — 1,7 мл Ubistesin forte (3M ESPE, США), изоляция зуба системой коффердам, удаление временной пломбы, коррекция полости эндодонтического доступа. После визуализации перфорационного отверстия с помощью стоматологического операционного микроскопа его закрывали стерильным ватным тампоном. Инструментальная обработка корневых каналов зубов проводилась никель-титановыми ротационными файлами ProFile (Dentsply Sirona, США) до размера 35.04 по ISO. Медикаментозная обработка корневых каналов включала в себя применение 3,25% раствора гипохлорита натрия Parcan Solution (Septodont, Франция). После высушивания стерильными бумажными штифтами корневые каналы зубов были обтурированы гуттаперчей с биокерамическим силером BioRoot RCS (Septodont, Франция) методом одного штифта.

После завершения обтурации корневых каналов была проведена медикаментозная обработка области перфорационного отверстия 3,25% раствором гипохлорита натрия Parcan Solution (Septodont, Франция). У пациентов 1-й группы фуркационные перфорации были закрыты биокерамическим силером BioRoot RCS (Septodont, Франция), а у пациентов 2-й группы для закрытия перфорационных отверстий был использован материал на основе минерального триоксидного агрегата МТА Angules (Angules, Бразилия). Материалы замешивались на стерильном стекле в соответствии с инструкциями производителей. При замешивании биокерамического силера BioRoot RCS (Septodont, Франция) для получения более густой консистенции было незначительно увеличено количество порошка. Материалы вносились в перфорационное отверстие и конденсировались стерильным ватным тампоном. Далее, после внесения в полость зуба влажного стерильного ватного тампона, устанавливалась временная пломба из цинкоксидэвгенольного цемента IRM (Dentsply Sirona, США). Пациентам обеих групп была проведена внутриротовая контактная рентгенография зубов с целью контроля возможной экструзии материала в перирадикулярные ткани в процессе закрытия перфорационных отверстий и контроля пломбирования корневых каналов. Через 5—7 дней был проведен осмотр области перфорации в исследуемых зубах с помощью операционного стоматологического микроскопа для проверки герметичности ранее закрытого перфорационного отверстия и отсутствия микроподтекания. У трех пациентов 2-й группы не произошло отверждение материала, внесенного в перфорационное отверстие, поэтому в этих зубах манипуляции по закрытию фуркационных перфораций были проведены повторно.

Постоянная реставрация исследуемых зубов у пациентов обеих групп была проведена композитным материалом светового отверждения Ceram-X Duo (Dentsply Sirona, США) через 7—10 дней после эндодонтического лечения.

Результаты и обсуждение. Все 10 пациентов были повторно обследованы через 12 мес.

Результат лечения фуркационных перфораций считался успешным, если через 12 мес у пациента отсутствовала болезненность при перкуссии исследуемого зуба и на повторной КЛКТ в фуркационной области зубов четко прослеживалось периодонтальное пространство и не определялось снижение рентгенологической плотности костной ткани.

У всех пациентов обеих групп при проведении КЛКТ через 12 мес в фуркационной области исследуемых зубов прослеживалось периодонтальное пространство и рентгенологическая плотность костной ткани соответствовала норме.

Хотя разница между показателями групп была статистически незначима, следует отметить, что в 1-й группе отверждение биокерамического герметика BioRoot RCS (Septodont, Франция) после его внесения в область перфорационного отверстия произошло во всех случаях, а во 2-й группе только в 40% случаев, в остальных случаях потребовалось повторное внесение материала в область перфорации.

Вывод. Ятрогенная перфорация фуркационной области моляров нижней челюсти — одно из самых серьезных осложнений эндодонтического лечения, которое при неправильной тактике лечения может привести к потере зуба. Следует отметить, что последние несколько лет новые биокерамические материалы широко применяются в эндодонтической практике, но клинических испытаний в данной области недостаточно.

Результаты проведенного нами исследования подтверждают, что биокерамический силер BioRoot RCS (Septodont, Франция) является перспективным материалом, который возможно использовать не только как эндодонтический герметик, но и как восстановительный материал при лечении фуркационных перфораций.

Литература

1. Gorni FG, Andreano A, Ambrogi F, Brambilla E. Patient and clinical characteristics associated with primary healing of iatrogenic perforations after root canal treatment: results of a long-term Italian study. Journal of Endodontics. 2016;42:211-215.

2. Askerbeyli Örs S, Aksel H, Küçükkaya Eren S. Effect of perforation size and furcal lesion on stress distribution in mandibular molars: a finite element analysis. International Endodontic Journal. 2019;52:377-384.

3. Camilleri J. Hydration characteristics of Biodentine and Theracal used as pulp capping materials. Dental Materials. 2014;30:709-715.

4. Duarte MAH, Marciano MA, Viva RR, et al. Tricalcium silicate-based cements: properties and modifications. Brazilian Oral Research. 2018;32(suppl 1):e70.

5. Gandolf MG, Siboni F, Botero T, et al. Calcium silicate and calcium hydroxide materials for pulp capping: biointeractivity, porosity, solubility and bioactivity of current formulations. Journal of Applied Biomaterials & Functional Materials. 2015;13:43-60.

6. Aladimi AA, Alhadainy HA, Farag A, et al. Histologic evaluation of artificial floors under MTA and nano-filled resin-modified glass ionomer used to repair furcation perforations in dogs. European Endodontic Journal. 2020;5:138-144.

7. Gomes-Cornélio AL, Rodrigues EM, Salles LP, et al. Bioactivity of MTA Plus, Biodentine and an experimental calcium silicate-based cement on human osteoblast-like cells. International Endodontic Journal. 2017;50:39-47.

8. Haapasal M, Parhar M, Huang X, et al. Clinical use of bioceramic materials. Endodontic Topics. 2015;32:97-117.

9. Camilleri J, Sorrentino F. Investigation of the hydration and bioactivity of radiopacified tricalcium silicate cement, Biodentine and MTA Angelus. Dental Materials. 2013;29:580-593.

10. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Журавлева Е.Г. и др. Биокерамические силеры. Обзор физико-химических и биологических свойств. Рос. стоматология. 2020;13(4):32-36.

11. Bakhtiar H, Mirzaei H, Bagheri MR, Fani N, et al. Histologic tissue response to furcation perforation repair using mineral trioxide aggregate or dental pulp stem cells loaded onto treated dentin matrix or tricalcium phosphate. Clinical Oral Investigations. 2017;21:1579-1588.

* * *

Влияние размера апикального препарирования корневых каналов зубов на герметизм их обтурации

Н.И. Крихели, Е.В. Пустовойт, Е.Г. Журавлева, И.Р. Аракелян

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время установлено, что 60% неудач эндодонтического лечения связаны с апикальной перколяцией, происходящей вследствие недостаточной герметизации системы корневых каналов зуба [1, 2].

Герметичная обтурация системы корневых каналов в процессе эндодонтического лечения позволяет, с одной стороны, устранить условия для роста патогенных микроорганизмов, с другой, — предотвратить попадание жидкости, являющейся питательным субстратом для остаточной бактериальной микрофлоры [3, 4], в пространство корневого канала в результате коронального или апикального микроподтекания [4, 5].

Для успешной герметичной обтурации системы корневых каналов первостепенное значение имеет их инструментальная обработка. Согласно современным клиническим рекомендациям, при лечении заболеваний пульпы и периодонта уровень инструментальной обработки и обтурации корневого канала зуба должен оставаться в пределах его пространства [5, 6]. Соблюдение этого условия позволяет создать благоприятную среду для процесса апикального заживления. Инструментальная обработка за пределами физиологического сужения корневого канала приводит к экструзии дентинных опилок, повреждению периапикальных тканей и усложняет создание плотной обтурации корневого канала зуба в области апикального отверстия [7, 8].

Обязательным требованием при препарировании апикальной трети корневого канала зуба является сохранение физиологического сужения в его исходном узком диаметре, чтобы избежать осложнений, связанных с его необоснованным чрезмерным расширением [9, 10].

Некоторые авторы считают необходимым проводить значительное апикальное расширение корневого канала зуба для создания оптимальных условий, обеспечивающих эффективную ирригацию системы корневых каналов зубов с целью максимального снижения количества бактериальной флоры в апикальной трети корневых каналов зубов [11, 12].

Цель исследования. Сравнительная оценка in vitro апикального герметизма обтурации корневого канала зуба в зависимости от размера апикального препарирования.

Материал и методы. Исследование проводилось на клинической базе кафедры клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. В выборку были включены 19 удаленных зубов — однокорневые зубы верхней (центральные резцы, премоляры) и нижней (премоляры) челюсти. Зубы с трещинами, кариесом корня, внутренней и внешней резорбцией корня, с несформированной верхушкой корня были исключены из выборки.

Зубы случайным образом были разделены на 4 экспериментальные группы. В 1-ю группу включены 5 зубов, корневые каналы которых были инструментально обработаны никель-титановыми вращающимися инструментами до 20 размера по ISO. Во 2-ю группу вошли 5 зубов, корневые каналы которых были инструментально обработаны до 35 размера по ISO. В 3-ю группу — 5 зубов, корневые каналы которых были инструментально обработаны до 50 размера по ISO. В 4 группу (группа положительного контроля) — 2 зуба, корневые каналы которых не были инструментально обработаны и обтурированы, а корни были покрыты 2 слоями изоляционного акрилового лака, за исключением апикального расстояния в 2 мм. 5-я группа (группа отрицательного контроля) включала 2 зуба, корневые каналы которых не были инструментально обработаны и обтурированы, и вся поверхность корня была покрыта 2 слоями изоляционного акрилового лака, а апикальные отверстия корневых каналов были заклеены цианоакрилатным клеем.

Зубы, включенные в 1-ю, 2-ю, 3-ю экспериментальные группы, были очищены с помощью ультразвукового скалера, продезинфицированы 3% раствором гипохлорита натрия и помещены в физиологический раствор до начала исследования. Эндодонтический доступ в полостях этих зубов был выполнен с использованием алмазных боров на турбинном наконечнике с водным охлаждением. Рабочая длина корневых каналов зубов определялась с помощью к-файла размером 10 по ISO (Dentsply Sirona, США). При определении рабочей длины корневого канала к-файл продвигался в корневой канал зуба до тех пор, пока не становился видимым через апикальное отверстие, затем полученное расстояние измерялось с помощью эндодонтической линейки. Вычитая из полученного результата 1 мм, фиксировалась окончательная рабочая длина корневого канала. Корневые каналы исследуемых зубов были инструментально обработаны с использованием никель-титановых вращающихся инструментов ProFile (Dentsply Sirona, США) с конусностью 4 до 20 размера по ISO в 1-й группе, до 35 размера по ISO во 2-й группе и до 50 размера по ISO в 3-й группе. Медикаментозная обработка корневых каналов всех зубов проводилась 3% раствором гипохлорита натрия. Корневые каналы были высушены бумажными штифтами и обтурированы по методу латеральной конденсации гуттаперчи с силером на основе эпоксидной смолы AH Plus (Dentsply Sirona, США).

После герметизации полости доступа цинкоксидэвгенольным цементом IRM (Dentsply Sirona, США) все образцы зубов инкубировались в течение 10 дней при температуре 37 °C и влажности 95% для обеспечения полного твердения герметиков. Корни всех исследуемых зубов были резецированы на расстоянии 17 мм от их верхушек с помощью алмазного диска Dynex (Dynex, Renfert, Германия), затем на их поверхность были нанесены два слоя изоляционного акрилового лака, за исключением апикального расстояния в 2 мм. У зубов в 5-й группе (группа отрицательного контроля) вся поверхность корней была покрыта лаком.

Все образцы были погружены в 2% раствор метиленового синего на 48 ч, после чего были промыты и высушены. Затем все образцы зубов были распилены продольно с помощью алмазного диска Dynex (Dynex, Renfert, Германия).

Образцы были сфотографированы с помощью цифрового зеркального фотоаппарата Pentax K-5 с объективом Pentax SMC DA 35mm f/2.8 Macro Limited (Pentax Corporation, Япония). Расстояние для фотосъемки стандартизовано фиксирующим устройством. Измерения проводились в графическом редакторе Adobe Photoshop CS6.

Результаты и обсуждение. В образцах зубов 5-й группы (группа отрицательного контроля) не было определено признаков проникновения красителя через апикальное отверстие корневого канала. В образцах зубов 4-й группы (группа положительного контроля) было зарегистрировано максимальное проникновение красителя. В образцах зубов 1-й, 2-й, 3-й групп средние значения апикального микроподтекания составили 1,7; 1,9 и 2,6 мм соответственно. Статистически значимой разницы между исследуемыми группами установлено не было.

Физиологическая констрикция — естественный барьер, который представляет собой наименьший апикальный диаметр и расположен на расстоянии 0,5—1,5 мм кнутри от апикального отверстия корневого канала зуба [10]. Как правило, эта анатомическая структура находится в области цементно-дентинного соединения. Малый апикальный диаметр и цементно-дентинное соединение рассматриваются как единое анатомо-гистологическое образование, выбранное в качестве апикальной границы препарирования корневого канала зуба [10, 11].

В настоящее время в эндодонтии существует две противоположные концепции апикального расширения корневого канала зуба. Одна из них основана на предположении, что эффективность дезинфекции системы корневых каналов может быть значительно выше за счет увеличения диаметра апикального препарирования корневого канала. Это мнение оправдано тем, что микроорганизмы колонизируют дентинные канальцы на глубине 200—300 мкм, где они остаются недоступными для инструментальной обработки [11]. Действительно, в ряде исследований продемонстрировано, что большое апикальное расширение корневого канала зуба обеспечивает более высокую эффективность ирригации, снижая рост бактерий на апикальном уровне [12].

По результатам других исследований, не найдено значимой разницы в количестве бактериальной флоры в системе корневых каналов зубов, препарированных как с большим апикальным расширением, так и без него. Авторы пришли к выводу, что не было необходимости удалять дентин в апикальной трети корневого канала, когда достигнута подходящая конусность корневого канала для обеспечения его эффективной ирригации [10—12].

Вторая концепция лежит в основе техники препарирования системы корневых каналов crown down и подразумевает сохранение малого апикального диаметра корневого канала. Было показано, что корневой канал с первоначальным малым апикальным диаметром, сохраняющимся при препарировании, эффективно очищается в процессе ирригации при условии создания оптимальной конусности корневого канала. И в данном случае необходимая конусность корневого канала для обеспечения эффективной ирригации на апикальном уровне составляет не менее 4—8% [13, 14].

В настоящее время нет исследований in vivo, демонстрирующих прямую зависимость между значительным апикальным расширением корневого канала и клиническим успехом или неудачей его эндодонтического лечения. Тем не менее, в исследованиях in vitro отмечается положительная корреляция между большим диаметром апикального препарирования и высокой степенью апикального микроподтекания [15]. Результаты нашего исследования согласуются с данными этих исследований.

Выводы. 1. В проведенном нами исследовании in vitro не было установлено статистически значимой разницы в значениях апикального микроподтекания в корневых каналах зубов во всех трех экспериментальных группах. Однако были отмечены более высокие показатели апикальной инфильтрации красителя в образцах зубов с наибольшим диаметром апикального препарирования корневых каналов (3-я группа).

2. Учитывая полученные результаты, согласующиеся с ранее проведенными исследованиями [6—11], считаем возможным рекомендовать клиницистам при проведении эндодонтического лечения создавать оптимальную конусность корневого канала, рационально минимизируя инструментальную обработку его физиологического сужения. Это позволит обеспечить эффективную ирригацию корневого канала зуба, сохраняя целостность анатомических структур его апикальной трети.

Литература

1. Chaudhari A, Asthana G, Parmar G, et al. Significant of apical third: a review. Scholars Journal of Applied Medical Sciences. 2014;2(5B):1613-1617.

2. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the optimal obturation length: a meta-analysis of literature. Journal of Endodontics. 2005;31(4):271-274.

3. Gomes-Filho JE, Hopp RN, Bernabé PF, et al. Evaluation of the apical infiltration after root canal disruption and obturation. Journal of Applied Oral Science. 2008;16(5):345-349.

4. Shuping GB, Ørstavik D, Sigurdsson A, Trope M. Reduction of intracanal bacteria using nickel-titanium rotary instrumentation and various medications. Journal of Endodontics. 2000;26(12):751-755.

5. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Журавлева Е.Г. и др. Биокерамические силеры. Обзор физико-химических и биологических свойств. Рос. стоматология. 2020;13(4):32-36.

6. Журавлева Е.Г., Позднякова Т.И., Алексашина И.П., Абесадзе Е.Н. Сравнительная оценка апикальной герметизирующей способности эндодонтических силеров на основе биокерамики и эпоксидной смолы. Мат-лы Всерос. стоматол. форума. Рос. стоматология. 2021;14(1).

7. Fennich M, Sakout M, Abdellaoui F. For a rational evaluation of working length in endodontics. Revue d’Odonto-Stomatologie. 2012;41:232-243.

8. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study. International Endodontic Journal. 1998;31(6):394-409.

9. Aminoshariae A, Kulild JC. Master apical file size-smaller or larger: a systematic review of healing outcomes. International Endodontic Journal. 2015;48(7):639-647.

10. Falk KW, Sedgley CM. The influence of preparation size on the mechanical efficacy of root canal irrigation in vitro. Journal of Endodontics. 2005;31(10):742-745.

11. Brunson M, Heilborn C, Johnson DJ, Cohenca N. Effect of apical preparation size and preparation taper on irrigant volume delivered by using negative pressure irrigation system. Journal of Endodontics. 2010;36(4):721-724.

12. De-Deus G, Marins J, Silva EJ, et al. Accumulated hard tissue debris produced during reciprocating and rotary nickel-titanium canal preparation. Journal of Endodontics. 2015;41(5):676-681.

13. Silva EJ, Carapia MF, Lopes RM, et al. Comparison of apically extruded debris after large apical preparations by full-sequence rotary and single-file reciprocating systems. International Endodontic Journal. 2016;49(7):700-705.

14. Silva EJ, Teixeira JM, Kudsi N, et al. Influence of apical preparation size and working length on debris extrusion. Brazilian Dental Journal. 2016;27(1):28-31.

15. Mente J, Werner S, Koch MJ, et al. In vitro leakage associated with three root-filling techniques in large and extremely large root canals. Journal of Endodontics. 2007;33(3):306-309.

* * *

Сравнительная оценка водородного показателя (ph) биокерамического и эпоксидного эндодонтических силеров

Н.И. Крихели, Е.В. Пустовойт, Е.Г. Журавлева, И.Р. Аракелян

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Минздрава России, Москва, Россия

Основными элементами эффективного устранения внутриканальной микробной инвазии в процессе эндодонтического лечения являются тщательная механическая и медикаментозная обработка с последующим герметичным заполнением системы корневых каналов зуба инертным материалом, имеющим пространственную стабильность, биологическую совместимость и антимикробную активность [1].

Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности являются основными этиологическими факторами заболеваний пульпы и периапикальных поражений [1]. Микрофлора корневых каналов организована в биопленку, в которой микроорганизмы более устойчивы к антимикробным препаратам, чем бактерии, которые находятся в планктонном состоянии [2].

Механическая и медикаментозная обработка снижает количество патогенных микроорганизмов в системе корневых каналов зуба до значений, не являющихся значимыми в развитии или персистировании апикального периодонтита [3]. При этом результаты ряда исследований показали, что медикаментозная обработка корневых каналов 1—3% раствором гипохлорита натрия (NaOCl) и 2% раствором хлоргексидина была эффективна в отношении бактериальной биопленки возрастом 1 и 2 нед, тогда как биопленка 3-недельного возраста показала повышенную устойчивость к этим препаратам. По данным ряда исследований, в 40—60% случаев после ирригации и инструментальной обработки в корневых каналах зуба определяется наличие остаточной бактериальной флоры [4].

Антимикробная активность силеров направлена на устранение остаточной бактериальной флоры в системе корневых каналов зуба, которая могла сохраниться после эндодонтического лечения.

Недавние исследования показали, что силеры на основе эпоксидных смол, такие как AH Plus, являющиеся «золотым стандартом» эндодонтических герметиков, характеризуются нейтральным pH, что значительно снижает их антибактериальную активность [5].

Исследования in vitro продемонстрировали, что биокерамические герметики имеют высокое значение pH (11,5) даже после их отверждения, вследствие чего обладают повышенной антимикробной активностью, в том числе и в отношении биопленки разной степени зрелости, хотя этот антибактериальный эффект герметиков значительно снижается со временем [4]. Механизм антимикробного действия биокерамических герметиков основан на высвобождении гидроксильных ионов, которые являются высокоокислительными свободными радикалами. Под действием гидроксильных ионов происходит повреждение цитоплазматической мембраны бактериальных клеток вследствие разрушения фосфолипидов, являющихся основным компонентом клеточной мембраны. Кроме того, под действием гидроксид-ионов происходит нарушение клеточного метаболизма вследствие денатурации белков и повреждение ДНК бактериальной клетки путем ингибирования ее репликации [6].

По данным ряда исследований, материалы с высоким щелочным водородным показателем pH способны нейтрализовать молочную кислоту, секретируемую остеокластами, тем самым предотвратив резорбцию минерализованной структуры корня зуба и костной ткани. Кроме того, в условиях высокого уровня щелочности происходит активация щелочной фосфатазы, которая индуцирует образование костной ткани, что способствует процессу восстановления очагов деструкции в периапикальной области [7].

Биокерамический силер BioRoot RCS (Septodont, Франция), согласно информации производителя, состоит из трехкальциевого силиката, оксида циркония, водного раствора хлорида кальция и проявляет высокую щелочную активность в течение длительного времени в системе корневых каналов зуба после обтурации.

Цель исследования in vitro — сравнительная оценка значений водородного показателя (pH) биокерамического силера BioRoot RCS (Septodont, Франция) и эпоксидного силера AH Plus (Dentsply Maillefer Sirona, США).

Материал и методы. Исследование проводилось на кафедре клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

В качестве экспериментального материала были использованы эндодонтические силеры BioRoot RCS (Septodont, Франция) и AH Plus (Dentsply Maillefer Sirona, США).

Измерение значения водородного показателя (pH) было проведено в 10 отвержденных образцах каждого герметика с временным интервалом 2 и 24 ч после застывания.

Эндодонтические герметики смешивали по инструкции производителя и помещали в силиконовую форму диаметром 5 мм и высотой 1 мм. Образцы хранили в инкубаторе (37 °C, относительная влажность выше 95%) в течение периода, равного 3-кратному времени окончательного застывания, в соответствии с инструкциями производителя. Затем каждый образец погружали в стеклянную пробирку, содержащую 10 мл дистиллированной воды. Образцы хранили при температуре 37 °C, а измерение pH проводили через 2 и 24 ч инкубации. Значения pH рассчитывались с помощью цифрового pH-метра Milwaukee PH 68 Max (Milwaukee, США), предварительно откалиброванного с помощью буферных растворов с известным значением pH. Перед погружением образцов был измерен pH дистиллированной воды, было получено значение 5,5. По истечении заданных интервалов времени образцы герметиков удаляли из пробирок, пробирки встряхивали в течение 5 с перед измерением pH. Было проведено 10 измерений для каждого образца. Электрод pH-метра промывали дистиллированной водой перед каждым измерением.

Результаты и обсуждение. Средние значения водородного показателя (pH) биокерамического силера BioRoot RCS (Septodont, France) через 2 ч инкубации составили 11,33, через 24 ч инкубации — 11,34. Средние значения водородного показателя (pH) эпоксидного силера AH Plus (Dentsply Maillefer Sirona, США) через 2 ч инкубации — 8,12, через 24 ч инкубации — 7,46.

Таким образом, эндодонтический силер на основе биокерамики BioRoot RCS (Septodont, France) имел высокую степень щелочности, которая не менялась со временем, герметик на основе эпоксидной смолы AH Plus (Dentsply Maillefer Sirona, США) показал низкую степень щелочности с последующим ее снижением до нейтрального уровня через 24 ч.

В различных исследованиях сообщается, что pH герметиков на основе биокерамики колеблется в пределах 10—12 в течение нескольких недель после застывания [6—9].

Предполагается, что высокий щелочной pH эндодонтического герметика, сохраняющийся на протяжении длительного времени, приводит к пролонгированию антибактериального эффекта, что способствует устранению остаточной микрофлоры в системе корневых каналов зуба [10]. В исследовании J.K. Lee и соавт. значение pH трех различных пломбировочных материалов на основе биокерамики оставалось значительно выше в течение 24 ч, чем у герметиков на основе эпоксидной смолы [9]. Таким образом, значения pH, определяемые в нашем исследовании в свежих образцах через 2 и 24 ч инкубации, согласуются с результатами, приведенными в других исследованиях.

Вывод. Наши исследования in vitro показали, что биокерамические герметики могут обладать антимикробной активностью в отношении бактериальной флоры в системе корневых каналов зуба вследствие высокого щелочного pH, в отличие от эпоксидных герметиков, чей pH близок к нейтральному. Однако невозможно сделать однозначные выводы об их сравнительной клинической эффективности и рекомендовать преимущественное использование одного из этих герметиков в клинической практике, поскольку методология многочисленных исследований разнообразна, что делает затруднительным проведение метаанализа. В данной области исследований необходим единый методологический подход, чтобы можно было провести равноценный анализ и дать четкие практические рекомендации.

Литература

1. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Журавлева Е.Г. и др. Биокерамические силеры. Обзор физико-химических и биологических свойств. Рос. стоматология. 2020;13(4):32-36.

2. Журавлева Е.Г., Позднякова Т.И., Алексашина И.П., Абесадзе Е.Н. Сравнительная оценка апикальной герметизирующей способности эндодонтических силеров на основе биокерамики и эпоксидной смолы. Мат-лы Всерос. стоматол. форума. Рос. стоматология. 2021;14(1).

3. AlShwaimi E, Bogari D, Ajaj R, et al. In Vitro Antimicrobial Effectiveness of Root Canal Sealers against Enterococcus faecalis: A Systematic Review. J Endod. 2016;42:1588-1597.

4. Jiao Y, Tay FR, Niu L-N, Chen J-H. Advancing antimicrobial strategies for managing oral biofilm infections. Int J Oral Sci. 2019;11:1-11.

5. Marciano MA, Duarte MAH, Camilleri J. Calcium silicate-based sealers: assessment of physicochemical properties, porosity and hydration. Dental Materials. 2016;32(2):30-40.

https://doi.org/10.1016/j.dental.2015.11.008

6. Poggio C, Dagna A, Ceci M, et al. J Clin Exp Dent. 2017;9(10):1189-1194. Epub 2017 Oct 1.

7. Okabe T, Sakamoto M, Takeuchi H, Matsushima K. Effects of pH on mineralization ability of human dental pulp cells. J Endod. 2012;32:198-201.

8. Candeiro GT, Correia FC, Duarte MA, Evaluation of radiopacity, pH, release of calcium ions, and flow of a bioceramic root canal sealer. J Endod. 2012;38:842-845.

9. Lee JK, Kwak SW, Ha JH, et al. Physicochemical Properties of Epoxy Resin-Based and Bioceramic-Based Root Canal Sealers. Bioinorg Chem Appl. 2017;2017:2582849.

10. Faria Junior NB, Tanomaru-Filho M, Berbert FL, Guerreiro-Tanomaru JM. Antibiofilm activity, pH and solubility of endodontic sealers. Int Endod J. 2013;46:755-762.

* * *

Применение препарата Мексидол для коррекции нейрогормональных изменений у пациентов с плоским лишаем слизистой оболочки рта

Н.И. Крихели, О.В. Рослякова, Т.И. Позднякова, О.С. Ефремов, В.Ю. Чеснокова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Плоский лишай (ПЛ) — заболевание слизистой оболочки рта (СОР) с рецидивирующим, упорным течением и многообразием клинических форм. В этиологии ПЛ наряду с аутоиммунными нарушениями и инфекционной природой важное значение отводят нейрогормональным изменениям, психоэмоциональным факторам, стрессу (до 49% пациентов) и т.д. Неврогенная теория основана на взаимосвязи стрессовых реакций и нервно-психологического напряжения с возникновением патологических элементов на СОР. Многие исследователи отмечают у пациентов с ПЛ повышенный уровень тревожности [1, 2] и увеличение содержания кортизола в крови и слюне [3].

Определенное значение принадлежит дентальной патологии, когда провоцирующими факторами становятся травма слизистой оболочки острыми краями зубов, протезов и появление высыпаний как проявление изоморфной реакции [4].

Несмотря на применение средств различного фармакологического действия — гормонов, антималярийных, гомеопатических препаратов, иммунокорректоров и др., лечение больных ПЛ затруднено и не предупреждает рецидивы.

Для лечения больных ПЛ мы использовали препарат мексидол, который обладает выраженной анксиолитической и антиоксидантной активностью, ноотропным, антистрессорным и мембранопротекторным действиями. Использование антиоксидантных свойств мексидола обусловлено выраженной воспалительной реакцией СОР, часто сопровождающейся нарушением ее целостности и образованием эрозий.

Цель исследования. Изучение нейрогормонального статуса больных ПЛ СОР и применение анксиолитического и антиоксидантного препарата мексидол в комплексном лечении этого заболевания.

Материал и методы. Под наблюдением находились 47 человек (42 женщины и 5 мужчин) в возрасте от 23 до 78 лет.

По клиническим формам больных ПЛ распределили следующим образом: 20 пациентов с экссудативно-гиперемической, 27 — с эрозивно-язвенной формой.

Всем больным:

— проводили стоматологическое обследование (изучали состояние гигиены полости рта, пародонта, определяли наличие кариозных полостей и некачественных пломб, острых краев зубов, состояние протезов, слизистой оболочки полости рта: цвет и увлажненность, целостность, наличие элементов поражения, их локализация и площадь очагов поражения);

— определяли величины микротоков (при наличии ортопедических конструкций из разнородных металлов);

— выявляли сопутствующую патологию внутренних органов и систем (по выпискам из терапевтических амбулаторных карт);

— выполняли клинико-лабораторное исследование, включавшее определение содержания кортизола в сыворотке крови и смешанной нестимулированной слюне методом радиоиммунологического анализа (РИА) с применением РИА-наборов фирмы Immunotech (Чехия); уровня аденокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме крови с применением ЭДТА иммунорадиометрическим методом анализа (ИРМА); концентрации адреналина и норадреналина в суточной моче по флуорометрическому методу Э.Ш. Матлиной [5, 6];

— изучали анамнез заболевания (длительность, периоды обострений и ремиссий, их продолжительность, тяжесть, проводимое ранее лечение).

Результаты и обсуждение. Жалобы больных определялись формой ПЛ. При типичной форме пациенты отмечали шероховатость слизистой оболочки, изменение ее вида; при экссудативно-гиперемической форме и особенно эрозивно-язвенной преобладали боль, жжение при еде, появление язв во рту. В анамнезе почти все больные жаловались на нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, за которыми нередко следовало обострение ПЛ.

У пациентов с ПЛ из общей патологии выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС) — 20 (43%) больных, патология желудочно-кишечного тракта — 27 (58%), заболевания щитовидной железы — 7 (15%), сахарный диабет — 3 (6%), заболевание почек — 6 (13%). Следует отметить, что пациенты старше 40—50 лет имели несколько соматических заболеваний.

Практически у всех обследованных отмечены неудовлетворительная гигиена полости рта, наличие зубного налета, зубного камня, хронический генерализованный пародонтит среднетяжелой степени у 18 (38%) больных. Пародонтологического лечения больные ранее не получали, равно как и рекомендаций по правильному уходу за полостью рта. Кариес и некачественные пломбы обнаружены у всех обследованных, за исключением больных с полной адентией — 2 (4%). Частичные или полные съемные протезы с базисами из цветной пластмассы с неудовлетворительной фиксацией наблюдали у 14 (30%) больных, несъемные конструкции — у 37 (80%), из них 22 (60%) не удовлетворяли функциональным требованиям, коронки с нитрит-титановым напылением — у 15 (32%) больных. Разноименные металлы с явлениями гальваноза обнаружены у трех больных (разность потенциалов составляла от 90 до 117 мВ при норме 50мВ). Аномалии прикуса выявлены у 11 (22%) обследованных.

Отдельные пациенты связывали появление или обострение ПЛ с протезированием (давность протезов от 1,5 мес до 18 лет). Острые края зубов, клиновидные дефекты, одиночно стоящие зубы обнаруживали довольно часто. Более чем у 30 (50%) больных отсутствовали протезы при дефектах зубных рядов, у 11 (22%) отмечена повышенная стираемость зубов.

Больные ПЛ, в основном женщины, в возрасте 40—50 лет (32 пациентки, или 67%), люди эмоционально неустойчивые. Они предъявляли жалобы на плохое самочувствие, снижение работоспособности, повышенную утомляемость, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, не верили в успех лечения при длительности заболевания от 6 мес до 25 лет.

Содержание кортизола в сыворотке крови и слюне зависело от давности заболевания и частоты аффективного напряжения. Так, у большинства больных ПЛ (65%) наблюдали повышенный уровень кортизола в сыворотке крови и слюне и пониженную концентрацию АКТГ в плазме крови. У трех пациентов выявили истощение нервной системы и низкое содержание кортизола в сыворотке крови (187±12,1). Из анамнеза известно, что они часто подвергались психоэмоциональному стрессу.

Кортизол — гормон стресса. Воздействуя на обмен веществ, особенно на клеточный и химический состав соединительной ткани, он защищает организм от любых резких изменений физиологического равновесия. Кроме того, глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным действием: уменьшается проницаемость капилляров, ослабляются образование воспалительной высоты и фагоцитарная активность лейкоцитов. На этом основано лечебное применение глюкокортикоидов при длительно протекающих воспалительных процессах. Выявленные у больных ПЛ нейрогормональные изменения свидетельствуют об их роли в патогенезе, степени тяжести заболевания и позволяют подобрать адекватную терапию.

Всем больным ПЛ проводили санацию полости рта (лечение кариеса, сошлифовывание острых краев зубов, удаление разрушенных зубов и корней, не подлежащих лечению; обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений, проводили медикаментозную обработку пародонтальных карманов, замену протезов и пр.).

Больным с экссудативно-гиперемической формой ПЛ назначали таблетки мексидола по 0,125 г 2—3 раза в день (на курс 60—90 таблеток), а с эрозивно-язвенной формой ПЛ — дополнительно проводили инъекции 5% раствора мексидола по 2 мл под элементы поражения через 1—2 дня (курс 10 инъекций). Делали также аппликации масляным раствором витамина A. Курс лечения — 1,5—2 мес. Слабоболезненные инъекции раствора мексидола больные переносили хорошо. Для чистки зубов рекомендовали зубную пасту Mexidol dent Fito.

После второй инъекции 5% раствора мексидола у больных уменьшались болезненность и размеры эрозий. После четвертой инъекции жжение исчезало полностью, боль значительно снижалась, эрозии эпителизировались более чем наполовину, очаги гиперемии становились значительно меньше. После 8—10-й инъекции болезненность и жжение прекращались, эрозии эпителизировались полностью, гиперемия слизистой оболочки полости рта была еле заметна, преобладал сетчатый рисунок.

У 17 (90%) больных эрозивно-язвенной формой ПЛ отмечены эпителизация эрозий и трансформация этой формы в типичную. У двух пациентов купировалась боль, сократились размеры эрозий и гиперемия. Необходимо отметить у них сохранение некоторых раздражающих факторов (отсутствие протезов, травма слизистой оболочки пищей и др.). У всех больных с экссудативно-гиперемической формой наблюдали переход в типичную форму.

После лечения снизилось содержание кортизола в крови и слюне пациентов с ПЛ, адреналина и значительно уменьшилась концентрация норадреналина в суточной моче. Уровень АКТГ в крови незначительно увеличился.

Вывод. Применение мексидола в комплексном лечении больных ПЛ СОР (сочетание таблетированной формы мексидола и инъекционной под очаг поражения) способствует, наряду с улучшением общего состояния, эпителизации эрозий, исчезновению очагов гиперемии и трансформации эрозивно-язвенной и экссудативно-гиперемической формы в типичную. Таким образом, применение мексидола в комплексном лечении больных ПЛ с изолированным поражением СОР носит характер патогенетической направленности и может быть рекомендовано как метод терапии ПЛ.

Литература

1. Аллик Е.Л. Совершенствование лечения различных форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта с учетом психологического статуса больных: Дис. ... канд. мед. наук. М.: МГМСУ; 2000.

2. Рослякова О.В., Сухова Т.В., Фиапшев А.З. Психологические особенности пациентов с плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Рос. стоматология. 2021;1:65-66.

3. Koray M, Dulger O, Ak G, et al. The evaluation of anxiety and salivary cortisol levels in patients with oral lichen planus. Oral Dis. 2003;9:6:298-301.

4. Рослякова О.В., Сухова Т.В., Фиапшев А.З. Стоматологический статус больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Рос. стоматология. 2021;1:66-67.

5. Методы клинической биохимии гормонов и медиаторов. М.: ММИ; 1969.

6. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. М.: Лабинформ; 1997.

* * *

Влияние течения хронической обструктивной болезни легких на состояние тканей пародонта

Н.И. Крихели, В.Ю. Чеснокова, О.В. Рослякова, О.С. Ефремов, И.Н. Михалева

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Проблемы воспалительных заболеваний пародонта являются одними из наиболее широко распространенных среди всех патологий зубочелюстной системы. Среди них часто встречающимся поражением является хронический генерализованный пародонтит (ХГП). Потеря зубов вследствие заболеваний пародонта развивается в 5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса, и занимает второе место по частоте распространения среди всех стоматологических заболеваний [1]. Данные последних лет говорят о том, что воспалительные заболевания пародонта возникают в результате взаимодействия местных факторов и системных механизмов воздействия. Коморбидные поражения пародонта и внутренних органов занимают ведущее место среди проблем в стоматологии. Актуальность проблемы сочетанных заболеваний пародонта и внутренних органов определяется не только распространенностью и тяжестью течения данных процессов, но и малой эффективностью проводимого лечения. К настоящему времени проведено большое количество исследований по выявлению связи сопутствующей патологии и состояния пародонта. Доказано, что заболевания пародонта тесно связаны с патологией внутренних органов, в том числе легких. Установлена связь между тяжестью течения пародонтита и заболеваниями дыхательной системы, в частности с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [2, 3]. ХОБЛ относится к числу наиболее распространенных заболеваний внутренних органов и является одной из частых причин снижения качества жизни. ХОБЛ занимает четвертое место в структуре смертности по всему миру. Обострения и сопутствующие хронические заболевания являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз [4]. Воспаление служит ключевой концепцией патогенеза ХОБЛ. У больных ХОБЛ, особенно в тяжелой стадии и во время обострений, повышается уровень маркеров системного воспаления, что приводит к возникновению как функциональных, так и морфологических изменений. Механизмы, лежащие в основе таких системных проявлений, достаточно многообразны и пока недостаточно изучены [2]. Это может говорить об отягощающем влиянии на другие воспалительные процессы, в том числе в полости рта. Многие исследования были сосредоточены на связи между ХОБЛ с заболеваниями пародонта. Однако имеются скудные данные о корреляции между тяжестью ХОБЛ и ХГП.

Цель исследования. Проанализировать имеющиеся данные о влиянии течения ХОБЛ на состояние тканей пародонта.

Материал и метод. Проведен анализ публикаций, размещенных в международных базах данных PubMed, ScienceDirect, а также в Российской научной электронной библиотеке eLibrary.

Результаты. В проанализированных исследованиях принимали участие пациенты с поставленным диагнозом ХОБЛ и ХГП. У большинства пациентов с диагностированной ХОБЛ была выявлена патология пародонта, в частности ХГП. В проанализированных исследованиях было подтверждено улучшение состояния пародонта на фоне эффективного терапевтического лечения ХОБЛ [5]. Отмечено, что через 6 мес после лечения основного заболевания у пациентов со стабильным течением ХОБЛ признаки воспаления в тканях пародонта снижаются в большей степени, чем у пациентов с нестабильным течением ХОБЛ [6]. Также было установлено, что тяжесть течения пародонтита имеет тенденцию к усугублению при наличии ХОБЛ [7]. Анализ полученных данных показывает, что у больных сначала появились симптомы ХОБЛ, а проявления ХГП начались в диапазоне 2,6±0,3 года после ХОБЛ [8]. У пациентов с плохим состоянием пародонта выявлена более высокая распространенность ХОБЛ. Более того, у пациентов с ХОБЛ отсутствовало большее количество зубов, чем у пациентов без ХОБЛ [9]. Результаты представленных исследований подтверждают возможное влияние ХОБЛ на состояние тканей пародонта [10].

Выводы. 1. На основании проанализированной литературы можно сделать выводы о тесной корреляционной связи между ХОБЛ и ХГП, а также о возможном влиянии течения ХОБЛ на состояние тканей пародонта.

2. Эффективное лечение ХОБЛ может влиять на течение воспалительных процессов в пародонте и оказывать положительное воздействие на течение ХГП. Однако механизмы влияния течения ХОБЛ на состояние тканей пародонта остаются до конца не изученными.

Литература

1. Аветисян А.А. Клиника и терапия хронического генерализованного пародонтита у пациентов пожилого возраста: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2008.

2. Чеснокова В.Ю. Влияние хронического генерализованного пародонтита на тяжесть течения хронической обструктивной болезни легких: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2016.

3. Шихнабиева Э.Д. Клинико-иммунологическое обоснование комплексного лечения пародонтита, сочетанного с хронической обструктивной болезнью легких, с применением полиоксидония: Дис. ... канд. мед. наук. Волгоград. 2007.

4. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Калманова Е.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. Чучалина А.Г. М. 2016.

5. Ризаев Ж.А., Рахимова Д.А., Жумаев С.Ю. Особенности поражения тканей пародонта у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2020;3:63-65.

6. Орехова Л.Ю., Шапорова Н.Л., Косова Е.В. Динамика состояния тканей пародонта у курящих пациентов на фоне лечения ХОБЛ. Пародонтология. 2011;16:2(59):22-24.

7. Гасанова Л.Р., Лукина Г.И., Базикян Э.А. и др. Характеристика состояния тканей пародонта у больных хронической обструктивной болезнью легких. Рос. стоматология. 2016;9(2):26-32.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20169226-32

8. Чеснокова В.Ю., Дарсигова З.Т., Журавлева Е.Г. и др. Сравнительная характеристика длительности течения хронического генерализованного пародонтита и хронической обструктивной болезни легких. Рос. стоматология. 2022;15:2:76.

9. Jung ES, Lee KH, Choi YY. Association between oral health status and chronic obstructive pulmonary disease in Korean adults. Int Dent J. 2020;70(3):208-213. Epub 2019 Dec 5. PMID: 31802488; PMCID: PMC9379150.

https://doi.org/10.1111/idj.12535

10. Bán Á, Németh ZF, Szauter A, et al. Prevalence and severity of chronic parodontitis and oral mucosal lesions in chronic obstructive lung disease. Orv Hetil. 2018;159(21):831-836. Hungarian. PMID: 29779389.

https://doi.org/10.1556/650.2018.31037

* * *

Влияние агрессивной среды на твердые ткани удаленных зубов

В.И. Лавриненко, Г.В. Касимова, Е.И. Несмиянова, Л.М. Аушева

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Анализ результатов различных исследований, проведенных во многих странах и регионах, свидетельствует о высокой распространенности некариозных поражений у лиц всех возрастных групп, в том числе в детском и подростковом возрасте. Воздействие напитков на организм человека начинается в полости рта, поэтому необходимо отметить важность исследований в данном направлении. Поиск путей раннего выявления и повышения эффективности лечения является одной из основных задач современной стоматологии.

Принимая во внимание достаточное количество свидетельств воздействия напитков на состояние зубов человека, подтверждено, что ряд из них способствует разрушению структуры зубов, особенно при отсутствии должной индивидуальной гигиены полости рта. Исследования влияния значений кислотности безалкогольных напитков, а также возможность поддерживать индивидуальную гигиену могут предотвратить развитие некариозных поражений или снизить риск прогрессирования этих заболеваний.

Как известно, наиболее частой причиной посещения стоматолога является возникновение зубной боли вследствие разрушения зубов. Этому способствуют различные агрессивные факторы внешней среды. Поверхностная деминерализация — частое явление, которое происходит за счет как эндогенных, так и экзогенных факторов.

В России соки, нектары, морсы, сокосодержащие и безалкогольные, газированные напитки пользуются большой популярностью у потребителей. По объемам выпуска и продаж они неизменно занимают значительную долю продовольственного рынка страны.

Цель исследования. Изучить влияние факторов агрессивной внешней среды на твердые ткани зуба с последующим анализом полученных результатов.

Задачи исследования:

1. Провести экспериментальное исследование с применением напитков: газированный безалкогольный напиток Coca-Cola, Sprite, сок апельсиновый «Вико», кофе.

2. Проанализировать воздействие взятых в исследование напитков на твердые ткани удаленных зубов с последующей микроскопией.

3. Провести сравнительную характеристику деструктивного воздействия агрессивных сред на твердые ткани удаленных зубов.

Материал и методы. Методы, применяемые в данной работе, — сравнительный анализ и микроскопия.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования были изучены 40 свежеудаленных зубов по медицинским показаниям. Одна группа зубов была удалена по ортодонтическим показаниям, другая — по пародонтологическим. По результатам проведенной микроскопии необработанных зубов с последующим фотографированием в заранее обозначенных плоскостях было выявлено состояние эмали: на поверхности эмали дефекты не выявлены, поверхность ровная, гладкая, блестящая.

Исследуемые зубы были зафиксированы на стойке держателя магнитного размешивателя. В стеклянном лабораторном стакане №1 находился напиток Coca-Cola, в стакане №2 — Sprite, в стакане №3 — сок апельсиновый «Вико», в стакане №4 — кофе.

Коронки зубов находились в исследуемой жидкости. В колбе был зафиксирован термометр, при помощи которого была выставлена температура 37 градусов для приближения лабораторных условий к полости рта.

Время экспозиции препаратов составляло 1 ч. Далее препараты были извлечены из лабораторных стаканов №1, №2, №3, №4 и рассмотрены в микроскоп в фиксированных плоскостях с учетом и анализом внешних изменений. Подготовленные препараты изучались в стоматологическом микроскопе MD500 CALIPSO фирмы SCANER. Фотографирование в заранее обозначенных плоскостях проводили при помощи встроенной в стоматологический микроскоп камеры.

Примечание: 10 мл жидкости за час испарилось. Объективно: не наблюдаются изменения в структуре эмали, поверхность эмали сохранилась ровной и гладкой.

После проведения микроскопии исследуемые зубы повторно были опущены в соответствующие жидкости. Время экспозиции составило 1 ч. Коронки зубов были погружены в вышеупомянутые условия. Подобное погружение образцов в жидкости с последующей микроскопией было проведено 15 раз. В результате анализа полученных снимков были выявлены следующие изменения, на основании которых были сделаны определенные выводы.

Результаты и обсуждение. В ходе настоящего исследования было выявлено деструктивное воздействие упомянутых ниже напитков на твердые ткани удаленных зубов.

Так, образцы, извлеченные из лабораторного стакана №1, характеризуются следующим образом: фиссуры окрасились в темный цвет, эмаль деминерализировалась, стала хрупкой, присутствует пористость, обрела белый матовый цвет в области бугров, а также на вестибулярной, оральной и контактных поверхностях. Обнаружили сглаженность бугров. Окраску в темно-коричневый цвет дал карамельный колер. Коронки 10 зубов уменьшилась в размере в среднем на 1,7 мм.

Напиток имеет повышенный уровень кислотности. Вещество — фосфорная кислота, содержащаяся в Coca-Cola, способствует постепенному разрушению эмали: деминерализации и повышению чувствительности. А за счет большого содержания сахара зубы становятся менее резистентны к микроорганизмам и более подвержены быстрому, генерализованному распространению кариозных поражений эмали.

Препарат, подвергнувшийся микроскопии, извлеченный из лабораторного стакана №2, выглядел следующим образом: наблюдалась поверхностная деминерализация, эмаль утратила блеск, появился белесоватый оттенок на поверхности, изменения окраски не наблюдалось.

Образец под номером 3 не показал значительных изменений, наблюдалась поверхностная деминерализация эмали. Деминерализованная эмаль имеет яркий белый цвет, хрупкая, блеск отсутствует. Коронка в размере не уменьшилась.

Изучаемый объект под номером 4 продемонстрировал следующие изменения: наблюдалось стойкое окрашивание на всей коронковой части, но особенно окрасились фиссуры в коричневый цвет, на жевательной поверхности обнаружили деминерализованную эмаль, она стала хрупкой, пористой.

Заключение. На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что напиток Coca-Cola деструктивно воздействует на твердые ткани зуба, вызывая поверхностную деминерализацию эмали, стойкое окрашивание фиссур. Напиток Sprite воздействовал менее агрессивно на эмаль, чем Coca-Cola. Изменение поверхностных слоев эмали незначительное. В результате исследования влияния сока апельсинового «Вико» установлена поверхностная деминерализация эмали. Влияние кофе на эмаль образцов отразилось следующим образом: наблюдалось стойкое окрашивание на всей коронковой части, но особенно окрасились фиссуры в коричневый цвет, на жевательной поверхности обнаружили деминерализованную эмаль, она стала хрупкой, пористой.

Провели сравнительную характеристику влияния на твердые ткани зуба напитка Coca-Cola, напитка Sprite, сока апельсинового и кофе, выяснив, что напиток Coca-Cola оказывает больше деструктивного воздействия на твердые ткани зуба (особенно на эмаль) и способен интенсивно окрашивать твердые ткани зуба. Другие напитки, взятые в исследование, несущественно повлияли на структуру эмали.

Практическая значимость: в дальнейшем предложенный метод исследования микрошероховатости эмали зубов можно адаптировать к использованию в клинических условиях для оценки структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали, эффективности проведения реминерализующей терапии [1—4].

Литература

1. Гетман Н.В. Влияние газированных напитков на состояние зубов и пломб. Совр. стоматология. 2007;4:68-71.

2. Парпалей Е. Эскулап Дентист. Киев. 2007;1:12-16.

3. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2013;15:1.

4. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». 2013;15:10.

https://e-pubmed.org/isu15-10.html

* * *

Психодиагностические исследования личности пациентов с заболеваниями СОР, нуждающихся в ортопедическом лечении

Г.Б. Маркова, И.Н. Николаева, Д.А. Харченко, М.А. Галанкина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Пролонгированная ситуация неопределенности, пандемия, связанная с появлением заболевания COVID-19, perpetual crisis, расхождение в освещении информации между различными СМИ о ситуации международного конфликта, вопросы экономической и психологической адаптации к новым условиям оказались тяжелым политическим и психологическим испытанием для нации. Астенизация (ослабление) деятельности нервной системы человека негативно сказывается на общепсихологическом состоянии общества, повышая риск возникновения тревожности, депрессии, хронического стресса, посттравматического стрессового расстройства и других реактивных состояний. Существует закономерная взаимосвязь между наличием напряженных стрессогенных ситуаций и нарушениями в работе базовых адаптационных механизмов. Нарушается баланс во взаимодействии стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем организма, тревога становится источником адаптационных нарушений. Эти нарушения мешают объективной оценке происходящих событий, адекватному восприятию общения и не дают контролировать импульсивные действия, что, как следствие, приводит к развитию соматических заболеваний стрессовой этиологии (психосоматические). К одним из таких заболеваний относятся заболевания слизистой оболочки рта (СОР), при которых стресс является пусковым фактором, провоцирующим обострение. Важное значение в возникновении этих заболеваний врачи придают наличию в анамнезе перенесенных неврологических болезней или же состояний, связанных со стрессом, депрессией, неврозами, паническими атаками, ослаблением иммунитета и т.д. При этом провоцирующим фактором для дебюта или рецидива этих заболеваний является длительное психоэмоциональное напряжение пациента [1]. Одним из значимых факторов в совладании с негативными эмоциями, тревогой и стрессом, сниженным эмоциональным фоном служит наличие высокого уровня развития эмоционального интеллекта, т.е. способности понимать свои и чужие эмоции и чувства и управлять ими [2, 3]. Согласно научному определению «эмоциональный интеллект» [4] рассматривается как способность перерабатывать информацию, содержащуюся в эмоциях, определять значение эмоций, их связи друг с другом, использовать эмоциональную информацию в качестве основы для мышления и принятия решений. Эмоциональный интеллект состоит из четырех составляющих: способности человека распознавать и понимать причины эмоций, регулировать их, а также способности использовать эмоции для решения задач. Эмоциональный интеллект тесно связан с психологическим здоровьем: чем он выше, тем человек обладает более высокой психоэмоциональной стрессоустойчивостью, менее подвержен развитию психосоматических заболеваний.

Цель исследования. Изучение связи психоэмоционального состояния с различным уровнем эмоционального интеллекта у пациентов с заболеваниями СОР, нуждающихся в ортопедическом лечении на момент существующей обстановки.

Материал и методы. В комплексной диагностике, проводившейся с июня 2020 по ноябрь 2022 г., приняли участие 37 человек с заболеваниями СОР, которые нуждались в ортопедическом лечении. Все пациенты обратились за консультацией и лечением на кафедры клинической стоматологии и ортопедической стоматологии в МГМСУ. Возраст пациентов колебался от 38 до 75 лет. В обследованиях приняли участие 26 женщин и 11 мужчин. Обследуемые пациенты, нуждающиеся в ортопедическом лечении, имели различные пораженные участки СОР, клинические проявления которых варьировали в зависимости от силы повреждающего агента, конкретных местных условий, состояния микробиоценоза, общей реактивности организма. Большинство пациентов не сразу обращались за стоматологической помощью, мотивируя серьезностью заболевания COVID-19, неопределенностью «настоящего момента», ситуацией вокруг международного конфликта, высокой инфляцией и экономическими последствиями. Некоторые пациенты занимались самолечением, которое не давало эффекта. Все это способствовало нарастанию чувства тревожности, появлению панических атак, страхов, снижению способности к критическому мышлению и пр. И только тогда, когда появлялся выраженный болевой синдром, который превалировал над страхом, пациенты обращались за консультацией в клинику МГМСУ.

Комплексное обследование пациентов базировалось на правильно собранном анамнезе жизни, тщательном анализе предъявляемых жалоб и сведений о развитии заболевания. Важными явились данные о вредных привычках, особенностях производственной деятельности, наличии факторов риска, выявлении профессиональных вредностей, сопутствующей патологии и приеме лекарственных препаратов. Диагностическое значение имели наследственность, тип личности, темперамент, наличие стрессов, анализ проведенного ранее лечения и его эффективность, наличие ортопедических конструкций в полости рта.

Оценка состояния кожи, красной каймы губ, углов рта, СОР проводилась визуально. При осмотре определяли цвет, отечность, влажность, наличие элементов поражения слизистой оболочки. При осмотре языка обращали внимание на его размер, наличие налета, отпечатков зубов на боковых поверхностях, выраженность сосочков языка. При оценке состояния зубочелюстной системы обращали внимание на острые края и разрушенные зубы, дефекты зубного ряда, прикус, выраженность альвеолярных отростков, бугров, наличие и состояние протезов, а также наличие разнородных металлов в полости рта.

Всем пациентам, обратившимся за консультацией и лечением на амбулаторно-поликлинический прием в МГМСУ, предлагалось пройти тест ЭмIQ-2 («Эмоциональный интеллект-2») [4], который состоит из 66 вопросов, каждый из которых имеет пять вариантов ответа. Эти вопросы сгруппированы в шесть шкал:

1) общий балл (суммарный балл по всем шкалам);

2) самоанализ и самозащита (шкала отражает способность респондента трезво оценивать свои сильные и слабые стороны, распознавать и понимать свои эмоции, умение выстраивать определенную «психологическую защиту» от неприятностей);

3) самоконтроль (шкала отражает наличие у респондента внутренней мотивации, самодисциплины, настойчивости в достижении поставленных целей);

4) выражение эмоций (шкала отражает способность респондента адекватно выражать и контролировать свои эмоции и должным образом реагировать на проявления эмоций других людей);

5) социальная чуткость (шкала отражает способность респондента правильно понять и оценить мотивы, стоящие за поведением окружающих его людей, и адекватно на них реагировать на основе этого понимания);

6) самооценка чуткости (шкала отражает оценку респондентом собственных качеств: чуткости, проницательности, понимания мотивов поведения окружающих).

Выбор этого метода основывался на данных научной литературы и большой практической направленности данной методики. В качестве сферы ее применения рассматривались психодиагностические исследования личности взрослых людей с целью выявления направлений психологической помощи, самопознания, а также использование в качестве дополнительного инструмента диагностики при подборе комплексного лечения. Использование данного метода может являться одним из основополагающих факторов при объективной оценке психоэмоционального состояния пациентов.

Стандартизация существующего варианта методики проводилась на широкой выборке респондентов, обратившихся в клинику МГМСУ за консультацией и лечением. Пациенты были ознакомлены с целью исследования и правилом конфиденциальности. Было получено добровольное согласие на участие в исследовании.

Проведение тех или иных дополнительных методов обследования диктовалось предварительным диагнозом.

Результаты. Полученные предварительные результаты позволяют констатировать, что опросник ЭмIQ-2 представляет собой достаточно надежный инструмент для диагностики различных аспектов переживания во время существующей нынешней обстановке. Большинство обследуемых пациентов, страдающих заболеванием СОР и нуждающихся в ортопедической помощи, практически всегда находятся в напряженном состоянии, в депрессии, чувствуют себя подавленными, страдают от бессонницы, а также не чувствуют достаточного количества энергии. При этом немногие обследуемые отдают себе в этом отчет, оценивая свое состояние субъективно.

Структурно-динамический анализ изученной группы больных показывает взаимосвязь уровня эмоционального интеллекта пациентов с заболеваниями СОР, нуждающихся в ортопедической помощи, и напряженного психоэмоционального состояния.

В ходе исследования было выявлено, что все пациенты с заболеваниями СОР, нуждающиеся в ортопедической помощи, имеют низкий эмоциональный интеллект, что связано с социальной дезадаптацией, включающей в себя эмоциональные расстройства в виде депрессии и тревоги, высокую интенсивность переживания социальных страхов (непринятия и подавления, потери, коммуникации и самостоятельности). По предварительным результатам было выявлено, что первые уровни проявления эмоционального интеллекта тесно связаны с осознанием, идентификацией и контролем равновесных и неравновесных психических состояний.

Результаты исследования позволяют рекомендовать использовать диагностические методы определения уровня эмоционального интеллекта в составе комплексного лечения пациентов с заболеваниями СОР, нуждающихся в ортопедическом лечении, с целью коррекции психоэмоционального состояния, усугубляющегося условиями неопределенности в нынешней обстановке.

Вывод. Таким образом, изучение связи психоэмоционального состояния с различным уровнем эмоционального интеллекта может выступать одним из направлений для своевременной диагностики, коррекции и планирования комплексного лечения пациентов с заболеваниями СОР, нуждающихся в ортопедической помощи как в кризисных интервенциях, так и в долгосрочном консультировании.

Литература

1. Маркова Г.Б., Аллик Е.Л., Фролова О.А. и др. Применение анксиолитической терапии у пациентов, страдающих заболеваниями СОР, с учетом данных индивидуального эмоционального интеллекта. Актуальные вопросы стоматологии. Сб. науч. трудов, посвященный 130-летию основателя кафедры ортопедической стоматологии КГМУ, проф. И.М. Оксмана. Казань. 2022;245-247.

2. Аллик Е.Л., Маркова Г.Б., Позднякова Т.И. и др. Стабилизация стоматологического здоровья пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта в условиях пандемии. Мат-лы 19-го Всерос. форума. Рос. стоматология. 2022;15(2):35-36.

3. Кочетова Ю.А., Климакова М.В. Исследования психического состояния людей в условиях пандемии COVID-19. Совр. зарубеж. психология. 2021;10:1:48-56.

4. Бредберри Тревис, Джин Гривз. Эмоциональный интеллект 2.0; пер. с англ. Миронова П. 3-е изд. М.: Манн, Иванов и Фербер; 2017.

* * *

Профилактические мероприятия, направленные на уменьшение адгезии патогенных микроорганизмов к съемным протезам

Г.Б. Маркова, Т.И. Позднякова, И.В. Клижов, М.А. Галанкина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

К 2024 г. ожидаемая продолжительность жизни в России вырастет с 72,7 до 78 лет, а здоровой жизни — с 63 до 67 лет. По оценкам Минздрава, к 2030 г. удельный вес пожилых людей к общей численности населения РФ увеличится до 30%. Данные показатели обозначены как задачи Национальной стратегии действий в интересах граждан пожилого возраста до 2025 г. (постановление Указа Президента РФ от 07.05.18 №204). Старение — это закономерный биологический процесс изменений, происходящих с возрастом на молекулярном, клеточном, тканевом и системном уровнях организма. Это касается и слизистой оболочки рта (СОР), губ и челюстей. С возрастом снижается иммунитет и резистентность тканей, нарушаются процессы дифференцировки и ороговения клеток эпителия, изменяется микробиоценоз, а также структура собственной пластинки слизистой оболочки стромального коллагенового каркаса. В подслизистом слое исчезают эластичные волокна, ухудшается васкуляризация мягких тканей. В связи с десквамацией эпителия СОР становится легкоранимой. Дегенеративные изменения в слюнных железах и атрофические процессы в клетках эпителия, выстилающих выводные протоки желез, приводят к уменьшению слюноотделения, увеличению содержания муцина в слюне, появлению сухости в полости рта, к снижению защитных свойств СОР. Альвеолярная кость также претерпевает изменения. Появляются явления остеопороза, уменьшается васкуляризация, происходит изменение митотической активности и строительного потенциала, что ведет к уменьшению образования новой кости и ее атрофии. Резко снижается уровень фермента циклооксигеназы-2, играющей важную роль в восстановлении кости [1].

Несмотря на бурное развитие имплантологии, востребованность в изготовлении съемных зубных протезов сохраняет свои ведущие позиции, особенно у пациентов старших возрастных групп. Для изготовления съемных протезов применяются материалы: акриловые пластмассы, поликарбонаты, полиамиды, полиоксиметилен, полиуретан, полиметилметакрилат. Одним из способов снижения неблагоприятного действия протеза на СОР является уменьшение колонизации материала патогенными микроорганизмами, уменьшение биодеструкции с участием образования биопленки, покрывающей протез. Биопленкой называется слой микроорганизмов, фиксированных на поверхности плотного субстрата или на поверхности заключенных в органический матрикс материалов биологического происхождения. В процессе биодеструкции происходит активная колонизация базисов протезов бактериями и грибами, которые негативно влияют на ткани полости рта [2].

Цель исследования. Оценка эффективности профилактических мероприятий, направленных на уменьшение адгезии кокковых бактерий и грибов к некоторым материалам, применяемым для изготовления съемных протезов.

Материал и методы. В комплексной диагностике, проводившейся с сентября 2021 по ноябрь 2022 г., принял участие 31 человек с частичным или полным отсутствием зубов.

Все пациенты обратились за консультацией и лечением на кафедру клинической стоматологии в МГМСУ. Возраст пациентов составлял от 52 до 75 лет. В обследовании приняли участие 18 (58%) женщин и 13 (42%) мужчин. Из них с диагнозами: «частичное вторичное отсутствие зубов» и «хронический генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести» — 24 (77%) человека, с полным отсутствие зубов — 6 (19%) человек. 1 (3%) пациент имел послеоперационный зубочелюстной дефект онкологического генеза, прошел комплексное хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое онкологическое лечение и пользовался протезом с обтуратором, который представлял собой бюгельный протез с комбинированной фиксацией. Остальные обследуемые пациенты пользовались съемными протезами, изготовленными из акриловых пластмасс, полиуретана и полиметилметакрилата. Протезы были изготовлены около 1,5—3 лет назад и соответствовали предъявляемым к ним требованиям.

Оценка состояния кожи, красной каймы губ, углов рта, СОР проводилась визуально. При осмотре определяли цвет, отечность, влажность, наличие элементов поражения слизистой оболочки рта. При осмотре языка обращали внимание на его размер, наличие налета, отпечатков зубов на боковых поверхностях, выраженность сосочков языка. При оценке состояния зубочелюстной системы — на острые края и разрушенные зубы, наличие разнородных металлов в полости рта, дефекты зубного ряда, прикус, выраженность альвеолярных отростков, бугров, глубину свода неба и преддверия рта, наличие и состояние протезов, контроль конгруэнтности базиса протеза, наличие шероховатости и пористости на нем. Отдельно оценивались гигиеническое состояние полости рта и протезов.

Выяснялось наличие хронических и инфекционных заболеваний, сопутствующей патологии, тщательно собирался аллергоанамнез, а также прием лекарственных препаратов.

Дополнительные методы включали в себя соскоб со спинки языка и с базиса протеза для определения микрофлоры, измерение pH слюны.

Результаты. По данным бактериологических исследований, у 6 (19%) пациентов были обнаружены рост колонии гриба Candida albicans, спор, мицелий; pH слюны составлял — 6,2 (что характерно для кандидоза), гигиеническая проба (соскобы с базиса протеза) показала присутствие микробной флоры, превышающей нормативные показатели.

Этим пациентам были назначены противогрибковый препарат флуконазол 100 мг на протяжении 12—14 дней, витамины группы B в виде внутримышечных инъекций мильгаммы на курс 10 инъекций, обработка СОР 20% раствором бура в глицерине 2—3 раза 10—12 дней. Для дезинфекции протезов было рекомендовано применение 0,25—1% раствора «Оптимакс» в сочетании с ультразвуковыми методами [3]. Сочетанное использование низкочастотного ультразвука и антисептиков усиливало действие последних, оказывая противогрибковый эффект.

Эффективным способом уменьшения негативного воздействия материала протеза на ткани полости рта является создание барьерных покрытий, снижающих микробную колонизацию поверхности протеза. После оценки качества ранее изготовленных протезов проводили ультразвуковую и бактерицидную очистку. Обработка и полировка протезов проводилась в условиях зуботехнической лаборатории. Это обеспечивало минимальную степень шероховатости по сравнению с другими способами обработки, которые проводятся в условиях стоматологического кабинета или непосредственно после фрезеровки. После проведения лабораторной обработки наносили покрытие из карбида кремния «Панцирь» по методике И.А. Воронова [4] на базисы ранее изготовленных протезов с целью предупреждения колонизации их грибами Candida и другими микроорганизмами полости рта. Затем проводили повторное бактериологическое исследование мазков, взятых с поверхности протезов. Штаммы кокковых бактерий и гриба Candida соответствовали нормальным показателям.

Обязательным условием для всех пациентов было проведение профессиональной гигиены и ее коррекция с дальнейшим лечением хронического пародонтита у врача-стоматолога-пародонтолога.

Выводы. 1. Профессиональная гигиена рта и регулярный гигиенический уход за зубами с применением антисептических ополаскивателей (листерин, мирамистин, гексэтидин и т.д.) и ирригатора способствуют поддержанию нормального качественного и количественного состава микробной флоры в полости рта. Ежедневный уход за протезами с использованием специальных щеток и средств, а также обработка протезов низкочастотным ультразвуком в проводящих средах усиливает и пролонгирует действие антисептиков и дезинфектантов, что приводит к снижению адгезии микроорганизмов и удлинению срока службы протезов.

2. Обработка и полировка протезов должна проводиться в условиях зуботехнической лаборатории для обеспечения минимальной степени их шероховатости.

3. Эффективным способом уменьшения микробной колонизации на поверхности протеза является создание барьерных покрытий. К таким материалам относится нанопокрытие — карбид кремния.

4. Регулярное посещение врача-стоматолога раз в полгода, поддерживающая пародонтальная терапия с постоянным контролем мотивации индивидуальной гигиены полости рта и протезов, а также использование различных барьерных покрытий способствуют нормализации микрофлоры, что является залогом здоровья полости рта.

Литература

1. Маркова Г.Б., Аллик Е.Л., Гончарова О.П. и др. Особенности протезирования пациентов пожилого возраста. Мат-лы 18-го Всерос. стоматол. форума. Рос. стоматология. 2021;14(2):25-74.

2. Ипполитов Е.В. Мониторинг формирования микробной биопленки и оптимизация диагностики воспалительных заболеваний пародонта: Дис. ... д-ра мед. наук. 2016.

3. Шашмурина В.Р., Федосеев А.В., Кирюшенкова С.В. и др. Профилактика протезных стоматитов, вызванных грибами рода Candida. Вестник Смоленской ГМУ. 2017;16:3:34-38.

4. Воронов И.А. Разработка, научное обоснование и внедрение в практику покрытия нанокарбидом кремния зубных и зубочелюстных протезов: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2016.

* * *

Электронная сигарета. Ароматизаторы в составе жидкости, оказывающие вред на здоровье полости рта

А.В. Митронин, Д.А. Останина, Е.Д. Юрцева, А.А. Родионова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Электронная сигарета (E-сигарета) — бич XXI века. За последнее время она стала популярной среди молодежи. Ученые и исследователи просят прекратить рекламную кампанию E-сигарет. В течение нескольких лет Общественная организация здравоохранения Англии пропагандирует отказ от их использования, заставляет людей узнать о тяжелых последствиях долгосрочного использования электронных сигарет.

Цель исследования. Изучить влияние электронных сигарет и ароматизаторов в составе жидкости на стоматологическое здоровье курильщика и разобраться, так ли они безопасны, как заявляют их производители.

Материал и методы. Широкий и всесторонний метаанализ современных научных исследований и работ, направленный на систематизацию имеющихся на сегодняшний день данных об электронных сигаретах и ароматизаторах. входящих в их состав.

Результаты. Все E-сигареты, несмотря на разнообразный дизайн, имеют одинаковое строение. Выделяют три основные части электронной сигареты: атомайзер, аккумулятор и картридж. Составная часть атомайзера — это спираль, внутри или снаружи которой находится фитиль, состоящий из ваты или кремнезема. Принцип работы испарителя следующий: фитиль смачивается жидкостью для курения, которая после нагревания спирали начинает превращаться в пар. Вся суть такой конструкции заключается в том, чтобы ввести никотин через легкие в кровь человека с помощью пара, а не традиционно вдыхаемого дыма при курении обычной табакосодержащей сигареты. Составные части картриджа: жидкость для парения и синтепон внутри. Принцип работы картриджа очень прост: он отвечает за подачу жидкости в атомайзер.

Побочные эффекты довольно часто зависят от состава и вида жидкости, которая заполняет картридж электронной сигареты. Согласно исследованию R.P. Jensen (2015), при нагревании глицерина и пропиленгликоля, содержащихся в жидкостях, заполняющих электронные сигареты, образуются соединения, которые в свою очередь образуют формальдегид — канцероген первой группы [1].

Помимо глицерина и пропиленгликоля аэрозоль включает также: альдегиды, летучие органические вещества, полициклический ароматический углеводород, табакспецифичные нитрозамины, металлы, частицы силиката и другие составляющие. Большинство из них являются токсичными и могут нести тяжелые последствия как для здоровья человека в целом, так и для состояния слизистой оболочки полости рта курильщика [2].

Особое внимание хотелось бы уделить ароматизатору. На сегодняшний день в мире известны около 8000 разнообразных ароматов: от клубники до попкорна в зависимости от личных предпочтений. Несмотря на такое большое разнообразие вкусов, некоторые исследования обращают внимание на то, что ароматизаторы с запахом попкорна [3], корицы [4], а также вишни являются наиболее опасными. Также в ряде работ указывается, что при систематическом воздействии большинства ароматизаторов, а в особенности сладких, они способны приводить к определенным рискам для здоровья курильщика-пользователя электронной сигареты [5].

Многие недооценивают потенциальную опасность ароматизаторов. E-сигарета при работе направляет ультратонкий аэрозоль глубоко в легкие, таким образом доставляя опасные ароматические токсины к респираторным отделам дыхательной системы.

Важно отметить: законом на сегодняшний день никак не регламентируется то, какие ароматизаторы и в каких дозировках могут вызывать тяжелые поражения дыхательной системы человека. Как сообщает J. Hallagan (2014), в США Ассоциация производителей ароматизаторов и экстрактов (The Flavor and Extract Manufacturers Association) оценивает безопасность химических веществ, из которых состоит ароматическая жидкость, а также регулирует допустимое количество, но если эти вещества являются безопасными в продуктах питания, то это совсем не говорит о том, что они безопасны для вдыхания, считает автор [6].

Большинство ароматизаторов представлены дикетонами (2,3-пентандион, 2,3-гександион, 2,3-гептандион), а также диацетилом (2,3-бутандион), повышенные дозы которого, в свою очередь, вызывают формирование так называемого «легкого попкорна» [7]. Согласно исследованию A.R. Pradeep (2013) и W. Lei (2017), альдегиды аэрозоля электронной сигареты способны индуцировать процессы окисления, повреждать ДНК, что приводит к нарушению регенеративных способностей слизистой оболочки полости рта у пользователя E-сигареты [8]. Также они могут вызывать карбонилирование белков, что приводит к продукции аутоантител, что уже в свою очередь может привести к разрушению матрикса и потере костной массы в процессе прогрессирования периодонтита [8].

I.K. Sundar (2016) и соавт. подробно изучали, как опасные составляющие ароматизатора влияют на состояние полости рта, а также воздействие электронных сигарет на клетки-предшественники эпителия десны и на объединенные клетки-предшественники десневого эпителия человека (HGEPp). В ходе исследования было доказано, что пары электронных сигарет, содержащих ароматизатор, влияют на воспалительную реакцию и приводят к увеличению маркеров повреждения ДНК в результате окислительного стресса и воспалительной реакции, вызванной парами электронных сигарет, заполненных ароматической жидкостью, в клетках-предшественниках десневого эпителия человека [9]. Затем авторы оценивали патогенное воздействие электронных сигарет на 3D-модели эпителия десны человека in vitro. Было выяснено, что различные ароматизаторы по-разному влияют на воспалительные процессы, стимулируя образование маркеров воспалительного ответа и маркеров повреждения ДНК.

Наши соотечественники А.В. Алехина, Е.А. Зенцова, П.С. Иванова ( 2018) выяснили, что аэрозоль, вдыхаемый курильщиком из Е-сигареты, способен изменять цитоморфологическую характеристику буккального/щечного эпителия [10].

Вывод. Таким образом, ароматические химические добавки, различные ионы металлов, а также другие опасные и токсичные вышеперечисленные примеси, содержащиеся в аэрозоле электронной сигареты, потенциально опасны не только для правильного функционирования дыхательной системы, но и крайне опасны для здоровья полости рта.

Литература

1. Jensen RP, Luo W, Pankow JF, et al. Hidden Formaldehyde in E-Cigarette Aerosols. New England Journal of Medicine. 2015;372(4):392-394.

2. Электронные системы доставки никотина и электронные системы доставки продуктов, не являющихся никотином. Доклад ВОЗ.

https://www.who.int/fctc/cop/cop7/FCTC_COP_7_11_RU.pdf

3. Kreiss K, Gomaa A, Kullman G, et al. Clinical Bronchiolitis Obliterans in Workers at a Microwave-Popcorn Plant. New Engl J Med. 2002;347(5):330-338.

4. Cheng T. Chemical evaluation of electronic cigarettes. Tob Control. 2014; 23:11-17.

5. Behar R, Davis B, Wang Y, et al. Identification of toxicants in cinnamon-flavored electronic cigarette refill fluids. Toxicology in Vitro. 2014;28(2):198-208.

6. Hallagan J. The safety assessment and regulatory authority to use flavor — focus on e-cigarettes. FEMA. 2014.

7. Potera C. Still searching for better butter flavoring. Health Perspect. 2012;120(12):A457.

8. Lei W, Lerner C, Sundar IK, Rahman I. Myofibroblast differentiation and its functional properties are inhibited by nicotine and e-cigarette via mitochondrial OXPHOS complex III. Sci Rep. 2017;7:43213.

9. Sundar IK, Javed F, Romanos GE, Rahman I. E-cigarettes and flavorings induce inflammatory and pro-senescence responses in oral epithelial cells and periodontal fibroblasts. Oncotarget. 2016;7(47).

10. Алехина А.В., Зенцова Е.А., Иванова П.С. Особенности буккального эпителия у курильщиков электронных сигарет. Мат-лы IV Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. Иваново. 2018;339.

* * *

Эффективность применения ирригантов с поверхностно-активными веществами в лечении осложнений кариеса

Ю.А. Митронин¹, Д.А. Останина¹, А.В. Митронин¹, М. Волгин²

¹ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²Дунайский частный университет (DPU), Кремс-на-Дунае, Австрия

Общеизвестно, что причиной возникновения болезней пульпы и периапикальных тканей являются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, локализованные в системе корневых каналов [1]. Анатомия корневых каналов сложна и может иметь искривленные участки, такие как латеральные каналы, апикальные разветвления и перешейки, где могут оставаться микроорганизмы, доступ к которым с помощью инструментов невозможен [2]. Для качественной дезинфекции и очистки недоступных областей системы корневых каналов необходимо применение ирригационных растворов с сильной антибактериальной активностью [3]. Вместе с тем, согласно данным современной литературы, дезинфицирующие средства, применяемые в эндодонтии, могут иметь высокий коэффициент поверхностного натяжения, что ограничивает их распространение на всю глубину корневого канала [4—6].

На сегодняшний день гипохлорит натрия (NaOCl) является наиболее часто используемым средством для медикаментозной обработки корневых каналов из-за его высокой антимикробной и протеолитической активности [3, 7]. Однако основным недостатком гипохлорита натрия является его высокое поверхностное натяжение, что напрямую отражается на смачиваемости раствора. Было доказано, что смачиваемость играет важную роль в проникновении антимикробных растворов в иррегуляции системы корневых каналов и глубину дентинных канальцев [8]. Смачиваемость раствора зависит от его поверхностного натяжения, которое определяется как сила между молекулами, стремящаяся уменьшить площадь поверхности жидкости [9].

Уменьшение поверхностного натяжения может быть достигнуто добавлением химических веществ, известных как детергенты [8, 10]. В магистральном корневом канале низкое поверхностное натяжение способствует распространению раствора; в узких и искривленных каналах проникновение может происходить либо за счет капиллярных сил, либо за счет диффузии. Различные детергенты, добавленные к антимикробным растворам в качестве поверхностно-активных веществ (ПАВ), могут улучшить их бактерицидную эффективность, повышая их смачиваемость на поверхности дентина в корневом канале, а также увеличивая глубину проникновения в дентинные канальцы [9, 10].

Цель исследования. Провести анализ литературных данных об эффективности применения ирригантов с поверхностно-активными веществами в лечении осложнений кариеса.

Наиболее важными требованиями к идеальному эндодонтическому ирриганту являются антибактериальный эффект и глубокое проникновение в дентинные канальцы. За последние несколько лет были разработаны новые ирригационные растворы для удаления смазанного слоя с добавлением антимикробных агентов [5, 8]. Согласно данным длитературы проникновение гипохлорита натрия улучшается при увеличении его концентрации, температуры и добавлении ПАВ.

L. Zou и соавт. в 2010 г. оценивали влияние концентрации времени экспозиции и температуры на проникновение NaOCl в дентинные канальцы: 30 удаленных постоянных передних зубов верхней челюсти человека с одиночными каналами были обработаны ротационными файлами ProTaper [7]. Затем зубы разрезали перпендикулярно длинной оси. Оставшиеся корни перерабатывали в блоки длиной 4 мм и окрашивали кристаллическим фиолетовым. 108 окрашенных блоков обрабатывали 1, 2, 4 и 6% NaOCl в течение 2, 5 и 20 мин при 20, 37 и 45 °C соответственно. Глубину проникновения NaOCl определяли по обесцвечиванию пятна и измеряли с помощью световой микроскопии при увеличении ×20 и ´40. Статистические сравнения проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа, а для множественных сравнений применяли критерий Dunnett T3. Согласно результатам, наименьшее проникновение (77 мм) наблюдалось после инкубации блоков с 1% NaOCl в течение 2 мин при комнатной температуре. Наибольшее проникновение (300 мм) было получено с 6% NaOCl в течение 20 мин при 45 °C. После первоначального проникновения в течение первых 2 мин глубина проникновения увеличилась вдвое в течение следующих 18 мин. Температура оказывала умеренное влияние на глубину проникновения в каждой группе, однако в большинстве случаев это не было статистически значимым (p>0,05). Глубина проникновения увеличивалась с увеличением концентрации гипохлорита, но различия были небольшими.

В работе F. Bukiet и соавт. в 2013 г. оценивалось влияние концентрации, температуры и добавления ПАВ в раствор гипохлорита натрия на его динамическую вязкость; рассчитали соответствующее число Рейнольдса для определения соответствующего режима течения [8]. Динамическую вязкость ирриганта оценивали с помощью ротационного вискозиметра. Гипохлорит натрия с концентрацией от 0,6 до 9,6% испытывали при 37 и 22 °C. Широкий диапазон концентраций трех различных ПАВ смешивали с 2,4% гипохлоритом натрия для измерения вязкости. Число Рейнольдса рассчитывали для каждого условия. Данные были проанализированы с использованием двустороннего дисперсионного анализа. Было выявлено значительное влияние концентрации гипохлорита натрия (p<0,001) и температуры (p<0,001) на динамическую вязкость, которая значительно увеличивалась при повышении концентрации гипохлорита натрия и уменьшалась при повышении температуры. Было отмечено значимое влияние концентрации ПАВ на динамическую вязкость (p<0,001), особенно при высоких концентрациях ПАВ: 6,25% для бензалкония хлорида, 15% для Tween 80 и 6,25% для Triton X-100. Значения числа Рейнольдса, рассчитанные для данной скорости потока (0,14 мл с 1) и диаметра корневого канала (размеры 45 и 70), четко квалифицировали режим потока ирриганта как ламинарный.

Представленные выше данные свидетельствуют о том, что динамическая вязкость увеличивалась с увеличением концентрации гипохлорита натрия и ПАВ, но уменьшалась при повышении температуры. В клинических условиях все измеренные значения вязкости приводили к ламинарному потоку. Переход между ламинарным и турбулентным течением может быть достигнут одновременным изменением различных параметров: увеличением объема ирриганта и температуры при одновременном снижении вязкости ирриганта за счет добавления ПАВ [8].

F. Palazzi и соавт. в 2016 г. провели исследование, целью которого было оценить влияние концентрации, времени воздействия и температуры гипохлорита натрия (NaOCl) с добавлением ПАВ на его проникновение в дентинные канальцы. С помощью ручных инструментов ProTaper SX были препарированы 65 удаленных постоянных передних зубов верхней челюсти человека с одиночными каналами. Затем зубы разрезали перпендикулярно длинной оси. В три раствора добавляли ПАВ (Hypoclean, H6, Chlor-Xtra), а остальные представляли собой обычные гипохлориты возрастающей концентрации (в процентах: 1; 2; 4; 5,25; <6; 6 NaOCl) разных марок. Блоки дентина подвергались воздействию растворов в течение 2; 5 и 20 мин при 20; 37 и 45 °C соответственно. Глубину проникновения NaOCl определяли по обесцвечиванию пятна и измеряли с помощью световой микроскопии при 20- и 40-кратном увеличениях. Статистические сравнения проводились с использованием обобщенной линейной модели с апостериорной коррекцией Бонферрони. В результате наименьшее проникновение (81±6,6 мкм) было получено после инкубации в 1% NaOCl в течение 2 мин при 20 °C; самое высокое проникновение (376,3±3,8 мкм) — с Chlor-Xtra в течение 20 мин при 45 °C. Изменение концентрации NaOCl оказывало минимальное влияние, в то время как температура и время воздействия имели значительную прямую связь с проникновением NaOCl в дентинные канальцы, особенно с пониженным поверхностным натяжением. Время воздействия и температура гипохлорита натрия, а также добавление ПАВ могут влиять на глубину проникновения ирригантов в дентинные канальцы [9].

В исследовании H. Lopes и соавт. в 2015 г. оценивались краевой угол и поверхностное натяжение различных химических растворов, используемых при химико-механической подготовке корневых каналов, чтобы рассчитать их смачиваемость. Исследуемыми ирригационными средствами были: 2,5% гипохлорит натрия (NaOCl); 2% хлоргексидин (CHX); БиоПьюр МТАД; 0,9% стерильный физиологический раствор в качестве контроля. Для измерения краевого угла и поверхностного натяжения использовали гониометр. Затем по уравнению Юнга рассчитывали смачиваемость каждого раствора. BioPure MTAD показал значительно больший краевой угол (p=0,002) по сравнению с другими веществами, которые не различались между собой. BioPure MTAD продемонстрировал значительно более низкие значения (p=0,001) степени поверхностного натяжения. При этом среди 2,5% раствора гипохлорита натрия, 2% раствора хлоргексидина и физиологического раствора у хлоргексидина был самый низкий показатель поверхностного натяжения (p<0,01). BioPure MTAD показал наилучшую смачиваемость по сравнению с другими исследованными ирригационными растворами, такими как 2% CHX и 2,5% NaOCl [10].

Согласно анализу современной научной литературы в экспериментальных условиях изменение концентрации, температуры и композиции гипохлорита натрия влияет на его физико-химические свойства. При этом ПАВ улучшают проникновение гипохлорита натрия в системе корневых каналов, а повышение концентрации и температуры увеличивает антибактериальную активность. Однако на сегодняшний день недостаточно клинических данных, чтобы сделать обоснованный вывод о повышении эффективности лечения болезней пульпы и периапикальных тканей при применении ирригантов с детергентами, что требует дальнейшего изучения.

Литература

1. Haapasalo M, Orstavik D. In vitro infection and disinfection of dentinal tubules. J Dent Res. 1987;66(8):1375-1379.

2. Thirunarayanan S, Hegde MN. Value addition property of a cationic surfactant on endodontic irrigant: A confocal laser scanning microscope study. Journal of Conservative Dentistry. 2022;25:380-384.

3. Kamin R, Vikram R, Meena N, et al. Effect of final irrigating solutions on penetration depth of resin-based sealers into dentinal tubules. Journal of Conservative Dentistry. 2021;24:374-378.

4. Sreedev CP, Raju I, Kumaravadivel K, et al. Influence of Different Types of Root Canal Irrigation Regimen on Resin-based Sealer Penetration and Pushout Bond Strength. Cureus. 2020;12(4):e7807.

5. Palazzi F, Morra M, Mohammadi Z, et al. Comparison of the surface tension of 5.25% sodium hypochlorite solution with three new sodium hypochlorite-based endodontic irrigants. Int Endod J. 2012;45(2):129-135.

6. Wang Z, Shen Y, Ma J, Haapasalo M. The effect of detergents on the antibacterial activity of disinfecting solutions in dentin. J Endod. 2012;38(7):948-953.

7. Zou L, Shen Y, Li W, Haapasalo M. Penetration of sodium hypochlorite into dentin. J Endod. 2010;36(5):793-796.

8. Bukiet F, Soler T, Guivarch M, et al. Factors affecting the viscosity sodium hypochlorite and their effect on irrigant flow. International Endodontic Journal. 2013;46:954-961.

9. Palazzi F, Blasi A, Mohammadi Z, et al. Penetration of Sodium Hypochlorite Modified with Surfactants into Root Canal Dentin. Braz Dent J. 2016;27(2):208-216.

10. Lopes HP, Faria AR, Alves FR, Elias CN. Wettability of Irrigants used in Root Canal Treatment. Dentistry. 2015;5:1-3.

* * *

Изменения биохимических показателей слюны при использовании электронных сигарет

В.В. Паршков, М.Я. Абрамова, И.Г. Островская, В.Г. Мамацашвили

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Электронная сигарета — относительно новый вид табачной продукции, получивший широкое распространение и популярность, в особенности среди подростков и молодых людей, что связано с удобством использования, широким вкусовым разнообразием и позиционированием данных устройств как менее опасных для здоровья в сравнении с обычными сигаретами.

Влияние аэрозоля электронных сигарет на органы и структуры полости рта остается малоизученным и требует повышенного внимания со стороны стоматологов.

Слюна, ее состав и свойства являются важнейшими факторами, определяющими благополучие зубочелюстной системы. В то же время, слюна — это легкодоступный материал для исследования, а также один из первых элементов на пути аэрозоля электронной сигареты, поступающего в организм курильщика. В связи с этим биохимические показатели слюны представляют особую ценность при изучении влияния новых видов табачной продукции на здоровье человека. Исследования в данной области активно развиваются и требуют систематического обозревания.

Цель исследования. Проанализировать воздействие аэрозоля, образующегося в процессе использования электронных сигарет, на биохимические показатели слюны.

Материал и методы. Материал исследования — источники научной медицинской литературы, посвященной изменениям биохимических показателей слюны при использовании электронных сигарет. Метод исследования — аналитический (анализ литературных данных 8 научных исследований).

Результаты и выводы. Воздействие аэрозоля электронных сигарет на органы и структуры полости рта является комплексной проблемой и требует рассмотрения с различных сторон. Биохимический состав слюны хорошо изучен. Выявлены многочисленные маркеры и показатели оксидативного стресса, воспалительных процессов и канцерогенеза. Изучение биохимического состава слюны у пользователей электронных сигарет может раскрыть особенности воздействия аэрозоля данной табачной продукции на состояние органов и структур полости рта и обозначить соответствующие риски. Вследствие этого, появляется немало публикаций, посвященных данной проблеме, результаты которых требуют периодического обозревания.

Так, в одном из исследований у трех групп пациентов (пользователи никотинсодержащих электронных сигарет, пользователи безникотиновых вариантов и некурящие) по 17 человек проводился сбор слюны с последующим анализом на содержание малондиальдегида и муцинов. Малондиальдегид — конечный продукт перекисного окисления полиненасыщенных жиров и показатель оксидативного стресса — в обеих группах курящих пациентов оказался значительно выше в сравнении с группой контроля. Содержание муцинов и вязкость слюны оказались выше в группе пользователей никотинсодержащих электронных сигарет, несмотря на то, что в присутствии свободных радикалов протеины деградируют [1].

Несколько исследований были посвящены изучению у пользователей электронных сигарет различных цитокинов в слюне [2—5]. В одном из них участвовало 40 курящих электронные сигареты, 40 курящих обычные сигареты и 39 некурящих. Образцы слюны каждого из участников исследования подверглись анализу на содержание 10 цитокинов. Значительное снижение уровней ИФН-гамма и ИЛ-4 было отмечено в обеих группах курящих пациентов. ИЛ-6 и ИЛ-1β оказались повышены в этих же группах. Значения фактора некроза опухолей также оказались различными. Наиболее низкие показатели наблюдались у курящих обычные сигареты, а наиболее высокие у некурящих. В уровнях остальных цитокинов слюны, а именно ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, статистически значимых различий выявлено не было. Авторами был сделан вывод, что пользователи электронных сигарет являются более уязвимыми к инфекционным заболеваниям полости рта, чем некурящие, но менее уязвивыми, чем курящие обычные сигареты [3].

В другом исследовании приняли участие 150 человек, разделенных на три группы по 50: курящие обычные сигареты, пользователи электронных сигарет и некурящие. Слюна добровольцев подвергалась анализу на содержание трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) и ИЛ-1β. TGF-β — это цитокин, отвечающий за пролиферацию, дифференциацию и апоптоз клеток, который также значительно повышается при процессах озлокачествления и является маркером малигнизации. В результате исследования содержание ИЛ-1β и TGF-β оказалось наиболее высоким у курящих обычные сигареты. Значительное повышение показателей зафиксировано и у пользователей электронных сигарет в сравнении с некурящими. При этом авторы исследования воздерживаются от преждевременных выводов [5].

В еще одном исследовании проводился анализ слюны на концентрацию общего белка, фосфатов и кальция, а также измерение pH. Так, 40 пациентов вошло в группу пользователей электронных сигарет, 39 — в группу курящих обычные сигареты, 49 — некурящие. Среди пользователей электронных сигарет уровень pH оказался ниже, а показатели общего белка, фосфатов и кальция выше, чем у некурящих. Тем не менее, статистически значимые различия были выявлены только для концентраций кальция слюны. Наибольшие изменения исследуемых показателей зафиксированы у курящих обычные сигареты. Таким образом, авторами определено, что биохимический состав слюны отличается у пользователей электронных сигарет в сравнении с некурящими или курящими обычные сигареты, но существует необходимость дальнейших исследований [6].

А.В. Казакова и О.А. Куман в своей работе проводили биохимический экспресс-анализ слюны у курящих электронные сигареты 1 год и менее, у курящих электронные сигареты от 1 до 3 лет и у некурящих. Определялись количественное содержание уксусной, пропионовой и масляной кислот, а также анаэробный индекс. В группах пользователей электронных сигарет абсолютное суммарное содержание кислот и анаэробный индекс оказались снижены в сравнении с некурящими. Сделан вывод о повышенном на 73% риске развития воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта и повышенном на 89,7% риске одонтогенных заболеваний у курящих электронные сигареты [7].

В исследовании О.А. Успенской у трех групп пациентов (28 курящих обычные сигареты, 27 курящих электронные и 17 некурящих) анализ смешанной слюны проводился на содержание IgM, IgG и IgE. У пользователей электронных сигарет зафиксировано значительное снижение содержания IgM и IgG. Авторами сделан вывод, что аэрозоль электронных сигарет вызывает нестабильность неспецифической иммунной защиты рта [8].

Вывод. Аэрозоль электронных сигарет подвергает биохимический состав слюны разнообразным изменениям. Так, наибольшим колебаниям подвергаются концентрации различных цитокинов, иммуноглобулинов и маркеров оксидативного стресса. Данные исследований свидетельствуют о том, что пользователи электронных сигарет подвержены большему риску воспалительных заболеваний полости рта, чем некурящие, но меньшему, чем курящие обычные сигареты. Тем не менее, необходимо проведение дальнейших исследований, в особенности с участием пациентов, потребляющих электронные сигареты в течение длительного срока.

Литература

1. Pushalkar S, Paul B, Li Q, et al. Electronic Cigarette Aerosol Modulates the Oral Microbiome and Increases Risk of Infection. iScience. 2020;23(3):100884.

2. Ralho A., Coelho A., Ribeiro M. et al. Effects of Electronic Cigarettes on Oral Cavity: A Systematic Review. J Evid Based Dent Pract. 2019;19:01318.

3. Menicagli R, Marotta O, Serra R. Free Radical Production in the Smoking of E-Cigarettes and their Possible Effects in Human Health. Int J Prev Med. 2020;11:53.

4. Ye D, Gajendra S, Lawyer G, et al. Inflammatory biomarkers and growth factors in saliva and gingival crevicular fluid of e-cigarette users, cigarette smokers, and dual smokers: A pilot study. J Periodontol. 2020;91:1274-1283.

5. Cichońska D, Kusiak A, Kochańska B, et al. Influence of Electronic Cigarettes on Selected Physicochemical Properties of Saliva. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(6):3314.

6. Kamal NM, Shams NS. The impact of tobacco smoking and electronic cigarette vaping on salivary biomarkers. A comparative study. Saudi Dent J. 2022;34(5):404-409.

7. Казакова А.В., Куман О.А. Оценка стоматологического здоровья у никотинзависимой молодежи 18—22 лет с учетом влияния видов курения на функциональные показатели слюны. Мед. наука и образование Урала. 2018;19:3(95):19-23.

8. Успенская О.А., Спиридонова С.А., Рузина К.А. Сравнительная характеристика антибактериальных свойств слюны у лиц, использующих традиционные и электронные сигареты. VolgaMedScience: Сб. тезисов VIII Всерос. научно-практ. конференции молодых ученых и студентов с междунар. участием, Нижний Новгород, 17—18 марта 2022 г. Нижний Новгород: ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; 2022;593-595.

* * *

Оценка стоматологического статуса у пользователей электронных сигарет и систем нагревания табака

В.В. Паршков, М.Я. Абрамова, И.Г. Островская, В.Г. Мамацашвили

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Электронные сигареты и системы нагревания табака являются относительно новыми видами табачной продукции, чья популярность продолжает расти, в то время как распространенность использования обычных сигарет снижается. Данные устройства исключают процессы горения во время работы и вырабатывают аэрозоль, который и вздыхает пользователь. Внутрь электронной сигареты помещается специальная жидкость с различными вкусовыми добавками, а в систему нагревания табака — стик.

В процессе курения аэрозоль в первую очередь контактирует со структурами и органами полости рта. Компоненты аэрозоля оседают на слизистой оболочке и зубах, абсорбируются с током слюны и подвергают полость рта длительному воздействию. Вследствие этого изучение влияния электронных сигарет и систем нагревания табака на стоматологический статус является актуальной проблемой [1—3].

Цель исследования. Сравнить показатели стоматологического статуса пациентов, использующих различные виды табачной продукции.

Материал и методы. Все участники исследования (40 человек) были разделены на четыре группы по 10 человек в каждой: курящие обычные сигареты, пользователи электронных сигарет, пользователи систем нагревания табака и некурящие. Возраст пациентов варьировался от 18 до 44 лет. Каждому из участников проводился полный клинический осмотр, определение индексов Грина—Вермиллиона (Green, Vermillion, 1964) и КПУ, отмечалось наличие или отсутствие пигментированного зубного налета и кровоточивости десен, определялась скорость секреции нестимулированной смешанной слюны, проводился аппликационный метод исследования функции малых слюнных желез.

Методика аппликационного исследования функции малых слюнных желез заключалась в следующем: после ополаскивания пациентом полости рта физиологическим раствором предварительно взвешенная хроматографическая бумага размером 20×20 мм и весом 72 мг помещалась на внутреннюю поверхность нижней губы на 5 мин, затем взвешивалась повторно. Разница между двумя полученными показателями определялась как объем секреции малых слюнных желез. Погрешность весов — 0,005 г. Сразу после выведения хроматографической бумаги из полости рта пациент сплевывал в мерную пробирку. Полученный объем делился на 5 и принимался за скорость секреции смешанной слюны в минуту. Собранные образцы затем замораживались для проведения дальнейших биохимических анализов.

Наличие или отсутствие кровоточивости десен определялось путем зондирования десневой борозды нижних фронтальных зубов. Пигментированный зубной налет также выявлялся на нижних фронтальных зубах.

Результаты. При обращении за стоматологической помощью из 40 пациентов на кровоточивость десен при чистке зубов всего жаловались 5 пациентов: 3 курящих обычные сигареты и 2 пользователя электронных сигарет. На наличие пигментированного налета и твердых зубных отложений жаловались 14 пациентов: 6 курящих обычные сигареты, 3 пользователя электронных сигарет, 3 пользователя систем нагревания табака и 2 некурящих. Жалоба на наличие зубных отложений являлась основной у 5 курящих обычные сигареты, 1 пользователя электронных сигарет и 2 некурящих. Жалоба на кровоточивость десен не была основной ни у одного пациента.

У некурящих участников исследования индекс OHI-S составил 1,2, индекс КПУ — 10,1, скорость секреции слюны — 0,28 мл/мин, объем секреции малых слюнных желез — 0,058. У пациентов, курящих обычные сигареты: индекс OHI-S составил 1,95, индекс КПУ — 14,2, скорость секреции слюны — 0,17 мл/мин, объем секреции малых слюнных желез — 0,055. У пользователей электронных сигарет: индекс OHI-S составил 1,4, индекс КПУ — 11,3, скорость секреции слюны — 0,23 мл/мин, объем секреции малых слюнных желез — 0,062. У пользователей систем нагревания табака: индекс OHI-S составил 1,32, индекс КПУ — 10,9, скорость секреции слюны — 0,26 мл/мин, объем секреции малых слюнных желез — 0,060.

Кровоточивость десен была выявлена у 2 некурящих, у 7 курящих обычные сигареты, у 5 пользователей электронных сигарет и у 4 пользователей систем нагревания табака. Пигментированный зубной налет отмечался у 3 некурящих пациентов, у 9 курящих обычные сигареты, у 3 пользователей электронных сигарет и у 3 пользователей систем нагревания табака.

Выводы. 1. Наихудшие показатели стоматологического статуса были выявлены у курящих обычные сигареты — в данной группе индексы КПУ и ИГ оказались наиболее высокими, а кровоточивость десен и пигментированный зубной налет определялись чаще всего. Изучаемые показатели в группах пользователей электронных сигарет и систем нагревания табака фиксировались примерно на одних уровнях, лучше, чем у курящих обычные сигареты, но хуже, чем у некурящих.

2. Скорость секреции смешанной слюны наиболее низкой была у курящих обычные сигареты; значительно сниженной у пользователей электронных сигарет и незначительно сниженной у пользователей систем нагревания табака по сравнению с группой контроля.

3. Значительных различий в функции малых слюнных желез, согласно аппликационному методу исследования, среди четырех групп пациентов выявлено не было.

4. Для уточнения сделанных выводов и углубления понимания влияния новой табачной продукции на состояние органов и структур полости рта исследование будет продолжено. Помимо этого планируется проведение биохимических анализов слюны и десневой жидкости на содержание иммуноглобулинов, различных цитокинов и ионов тяжелых металлов.

Литература

1. Almeida-da-Silva CLC, Matshik Dakafay H, O’Brien K, et al. Effects of electronic cigarette aerosol exposure on oral and systemic health. Biomed J. 2021;44(3):252-259.

2. Holliday R, Chaffee BW, Jakubovics NS, et al. Electronic Cigarettes and Oral Health. J Dent Res. 2021;100(9):906-913.

3. Chaffee BW, Couch ET, Vora MV, Holliday RS. Oral and periodontal implications of tobacco and nicotine products. Periodontol. 2000. 2021;87(1):241-253.

* * *

Стоматологический статус пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию

А.С. Ромащенко

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

В конце 2019 г. в Китае впервые был зафиксирован случай заражения новым коронавирусом SARs-CoV-2. Всемирная организация здравоохранения 11 марта 2020 г. объявила вспышку пандемией, в настоящее время зарегистрировано более 637 млн случаев заражения.

К основным механизмам передачи относят контактный и воздушно-капельный пути. Согласно исследованию, проведенному Л.Ф. Лучшевой, передача вируса может происходить при близком либо опосредованном контакте с инфицированным человеком, например, через слюну [1]. Вирус проникает в клетки на поверхностях альвеол легких и в эпителиальные клетки слизистой полости рта (СОР) благодаря ангиотензин-превращающему ферменту-2 и после начинает активно размножаться.

Кроме того, вирус обладает тропизмом к клеткам слюнных желез, может блокировать выработку иммуноглобулина A, что может приводить к снижению местного иммунитета.

В связи с высокой заболеваемостью коронавирусной инфекцией неуклонно растет и число патологий полости рта, связанных с перенесенным заболеванием. Несмотря на то что слизистая полости рта восприимчива к COVID-19 и может служить входными воротами вируса, патологические изменения в полости рта описаны недостаточно. Для стоматолога актуален вопрос раннего выявления патологий и своевременного лечения с целью предотвращения возможных осложнений, в том числе и основного заболевания.

Актуальность данного вопроса обусловлена и тем, что врач-стоматолог тесно контактирует с пациентом, что увеличивает риск заражения коронавирусной инфекцией.

Цель исследования. Изучение проявлений коронавирусной инфекции в полости рта по данным литературных источников.

Материал и методы. В ходе проведенного исследования собрали и проанализировали информацию из 120 литературных источников, опубликованных в зарубежной и отечественной литературе, в интернет-ресурсе Pubmed за период с 2020 по 2022 г. Из них отобрали 15 статей, в которых представлена информация о проявлениях COVID-19 в полости рта.

Результаты. Поражения полости рта не имели гендерного различия (49% женщин и 51% мужчин). У пациентов пожилого возраста с высокой степенью тяжести заболевания COVID-19 изменения в полости рта имели тяжелый и распространенный характер.

Плохая гигиена рта, хронический воспалительный процесс, дисбиотические изменения являются наиболее важными местными предрасполагающими факторами для возникновения или обострения патологии в полости рта у пациентов с COVID-19.

Ретроспективное одноцентровое исследование 90 пациентов в возрасте от 24 до 83 лет, находившихся в инфекционном отделении с первичным диагнозом «коронавирусная инфекция», показало, что изменения в полости рта возникали в результате медикаментозного лечения и прогрессирования основной болезни, несмотря на то, что СОР является одним из вариантов входных ворот для инфекции [2].

Ю.А. Македонова и соавт. провели прием 43 пациентов, перенесших COVID-19, и установили нарушения вкусовой чувствительности: 43,75% случаев составила агезия и дисгезия, 12,5% — гипогезия. При агезии пациенты отмечали, что абсолютно не чувствуют вкус пищи, в том числе сильные хемосенсорные раздражители (чеснок, соль, имбирь) [3]. Около 97% больных предъявляли жалобы на неприятный запах изо рта, что обусловлено нарушением вкусовой и обонятельной чувствительности [4].

В различные сроки после выздоровления 25% пациентов заявили о снижении обоняния после выздоровления. Схожие результаты продемонстрировали авторы исследования в Мельбурне — у 28% выздоровевших вкус не восстановился, и установили проникновение вируса в периферическую и центральную нервную систему через синаптический контакт, таким образом, SARS-CoV-2 обладает нейроинвазивным и нейротропным потенциалом [5].

Гипосаливация — одно из основных проявлений COVID-19 и признак обезвоживания организма, которое возникало вторично по отношению к основному заболеванию [6]. Исследователи предполагали, что снижение секреции возникало вследствие проникновения SARS-CoV-2 в клетку, в том числе и ацинус слюнной железы, за счет ангиотензин-превращающего фермента-2 (ACE2). Зарегистрировано изменение количества и состава слюны, снижение содержания секреторного иммуноглобулина и, как следствие, подавление защитной функции.

На фоне гипосаливации у 61% пациентов диагностировали кандидоз. Увеличение дрожжеподобных бактерий рода Candida более 10³—10⁴ колониеобразующих единиц приводит к клиническим проявлениям с характерными симптомами. Многие авторы описывали нетипичность дисбиотических проявлений (петехии, эритематозная сыпь) и подчеркивали необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий у пациентов в период начала заболевания и после [4].

Исследователи отмечали, что одним из наиболее часто встречающихся заболеваний СОР у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, является хронический рецидивирующий афтозный стоматит, причиной развития морфологического элемента (афты) считали модуляцию перекрестной иммунной реакции [4].

Описаны случаи появления на неизмененной СОР петехий диаметром до 1 мм до начала лечения и результатов ПЦР-теста. В анамнезе у данных пациентов системных васкулитов и тромбоцитопении не выявлено. Этот факт исключает реакцию слизистой оболочки на лекарственные препараты.

Исследована связь между микробиомом полости рта и осложнениями после COVID-19. Так, В. Сэмпсон и соавт. указывали на взаимосвязь между тяжестью течения COVID-19 и обострением хронического пародонтита, по предположению авторов, пародонтальные карманы служили резервуаром и благоприятной средой для вируса. Выявлены пародонтопатогены в метагеноме пациентов с тяжелым течением ковидной инфекции [7]. Цитокины, вырабатываемые в результате воспалительного ответа у пациентов с хроническими формами пародонтита, могли усиливать цитокиновый шторм, развивающийся при тяжелых формах COVID-19. В подтверждение данной гипотезы провели исследование белорусские ученые: в одной группе пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении и перенесших коронавирусную инфекцию, заболевания пародонта выявили у 60,5%, в группе пациентов без COVID-19 патология пародонта диагностирована в 25% случаев, при этом показатель гигиены в двух группах был сопоставим и варьировал от хорошего до удовлетворительного [8].

Похожие результаты получили турецкие исследователи, которые определили взаимосвязь между тяжестью перенесенного вируса COVID-19 и состоянием полости рта. Установлено, что клинические симптомы заболеваний СОР и пародонта достоверно меньше выражены у пациентов с хорошей гигиеной [9].

У пациентов, перенесших ковидную инфекцию, выявлено, что требуется больше времени для заживления лунки удаленного зуба, осложнения в виде альвеолита у данной категории пациентов встречаются чаще. Авторы связали этот факт с ослаблением общего иммунитета и сосудистыми изменениями на фоне COVID-19 [10].

Выводы. 1. Анализ изученных литературных источников указывает на необходимость дополнительного комплексного стоматологического обследования пациентов, перенесших COVID-19, для определения этиопатологических механизмов развития заболеваний рта.

2. Формирование алгоритма профилактики и реабилитации патологий рта у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию.

Литература

1. Лучшева Л.Ф., Хамадеева А.М., Рыбак О.Г., Федоров А.В. Особенности оказания стоматологической помощи в период мероприятий по предупреждению распространения коронавирусной инфекции. Здравоохранение Дальнего Востока. 2020;3:49-53.

2. Хабадзе З.С., Соболев К.Э., Тодуа И.М., Морданов О.С. Изменения слизистой оболочки полости рта и общих показателей при COVID 19 (SARS-CoV-2): одноцентровое описательное исследование. Эндодонтия Today. 2020;18(2):4.

3. Ходжаева М.Ю., Ишигов И.А. Состояние имунной системы полости рта при коронавирусе. Проблемы совр. науки и образования. 2022;5(174):43-47.

4. Македонова Ю.А., Поройский С.В., Гаврикова Л.М., Афанасьева О.Ю. Проявление заболеваний слизистой полости рта у больных, перенесших COVID-19. Вестник ВолГМУ. 2021;1(77):110-115.

5. Horvath L, Lim JWJ, Taylor JW, et al. Smell and taste loss in COVID-19 patients: assessment outcomes in a Victorian population. Acta Otolaryngol. 2021;141(3):299-302.

6. Дербенцева Е., Новикова Д., Слепова В. Анализ частоты встречаемости ксеростомии у больных, перенесших COVID-19. Медицина и инновации. 2022;1(4):524-527.

7. Sampson V, Kamona N, Sampson A. Could there be a link between oral hygiene and the severity of SARS-CoV-2 infections? Br Dent J. 2020;228(12):971-975.

8. Иванова О.П., Денисова Ю.Л., Карпук Н.А. Стоматологический статус ортодонтических пациентов с коронавирусной инфекцией в анамнезе. Смоленский мед. альманах. 2021;1:122-125.

9. Iranmanesh B, Khalili M, Amiri R, et al. Oral manifestations of COVID-19 disease: A review article. Dermatol Ther. 2021;34(1).

10. Мерчалов С.В., Фефелов А.В. Особенности заживления лунки зуба после удаления у пациентов, перенесших COVID-19. Scientist. 2022;4(22).