Материалы 19-го Всероссийского стоматологического форума 10

Ортопедическая стоматология

Использование защитных спортивных кап при наличии дентальных имплантатов у спортсменов

Е.А. Величко, Н.А. Цаликова, А.К. Цаллагов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

На сегодняшний день в мире существует большое количество видов спорта, ассоциированных с получением спортивных травм [1]. В связи с этим среди спортсменов как профессионалов, так и любителей популярно использование защитной спортивной капы [2]. Согласно исследованиям, примерно 10,9% спортсменов, занимающихся травмоопасными видами спорта, испытывали какую-либо стоматологическую травму, при этом 12,5% из них обращались за экстренной помощью к стоматологу. О существовании спортивных кап знали только 55,4%, при этом использовали их всего 11,2% [3]. Замена отсутствующих зубов дентальными имплантатами является довольно эффективным и распространенным методом лечения дефектов зубного ряда [4].

Цель исследования. Анализ использования защитных спортивных кап у профессиональных спортсменов и спортсменов-любителей с дефектами зубных рядов, замещенными дентальными имплантатами.

Материал и методы. Проведен обзор и анализ научно-медицинской литературы за период с 2002 по 2021 г. из баз данных Scopus, Web of Science, PubMed, РИНЦ.

Результаты. Актуальным вопросом является использование спортсменами защитных спортивных кап при наличии у них в полости рта дентальных имплантатов. Перелом имплантата от физической нагрузки является вполне возможной ситуацией. На рентгенограммах линия перелома визуализируется как гиподенсная линия в толще гиперденсной структуры дентального имплантата. Кроме того, линия перелома может проходить не только по телу имплантата, достаточно часто в результате физической нагрузки происходит перелом супраструктур имплантата: винта, абатмента, ортопедической конструкции. Такие ситуации более благоприятны, их разрешение в большинстве случаев не требует удаления имплантата. Стоит отметить, что вероятность перелома имплантата или его супраструктур зависит от дизайна ортопедической конструкции (одиночная коронка на имплантате, балка, мостовидный протез на имплантатах и т.д.). Единственный вариант разрешения ситуации перелома тела имплантата — удаление поврежденного имплантата и дальнейшее восстановления дефекта зубного ряда, которое является достаточно затруднительным, так как после удаления сломанного имплантата остается крупный костный дефект.

Чтобы избежать подобных ситуаций или хотя бы снизить вероятность такого развития событий, необходимо снижать потенциальную нагрузку на имплантат, в том числе и при занятии спортом. Согласно исследованиям, были сделаны выводы, что индивидуальная защитная спортивная капа из этиленвинилацетата подвергалась меньшей деформации в отличие от универсальных спортивных кап. При этом эффективность использования защитных спортивных кап в качестве защиты для дентального имплантата составила 40—46%. Также исследователями было отмечено, что использование абатмента имплантата с внешним шестигранником привело к более высоким значениям напряжения и микросмещения [5].

Сегодня исследователями предложено использование двуслойной капы из этиленвинилацетата и пористой резины для лучшего поглощения удара, что является особенно актуальной проблемой для пациентов с дентальными имплантатами в полости рта. Установлено, что двуслойная капа поглощает удар примерно в 2 раза эффективнее, чем однослойная [6—8].

Выводы. Проведен анализ литературы, выявлены основные особенности использования защитных спортивных кап при наличии дентальных имплантатов у спортсменов. Установлено, что использование защитной спортивной капы при занятиях контактными видами спорта пациентами с установленными дентальными имплантатами значительно снижает вероятность перелома тела имплантата или его супраструктур.

Литература

1. Dhillon BS, Sood N, Sood N. Guarding the Precious Smile: Incidence and Prevention of Injury in Sports: A Review. Journal of International Oral Health. 2014;6(4):104-107.

2. Padilha A, Constasnte H, Fronza H, Coto N. Orofacial trauma and mouthguard use in Brazilian rugby union players. Dental Traumatology. 2020;00:1-5.

3. Sepet E, Aren G, Dogan Onur O, et al. Knowledge of sports participants about dental emergency procedures and the use of mouthguards. Dent Traumatol. 2014;30(5):391-395.

4. Bassir SH, El Kholy K, Chen CY, et al. Outcome of early dental implant placement versus other dental implant placement protocols: A systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2019;90(5):493-506.

5. Carvalho VS, Soares PBf, Verissimo C, et al. Mouthguard Biomechanics for Protecting Dental Implants from Impact: Experimental and Finite Element Impact Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018;33(2):335-343.

6. Miyahara T, Dahlin C, Galli S, et al. A novel dual material mouthguard for patients with dental implants. Dent Traumatol. 2013;29(4):303-306.

7. Liaw K, Delfini RH, Abrahams JJ, et al. Dental Implant Complications. Semin Ultrasound CT MR. 2015;36(5):427-433.

8. Shemtov-Yona K, Rittel D. An Overview of the Mechanical Integrity of Dental Implants. Biomed Res Int. 2015;2015:547384.

* * *

Особенности эксплуатации защитных спортивных кап

Е.А. Величко, Н.А. Цаликова, А.К. Цаллагов

В мире постоянно растет число людей, активно занимающихся травмоопасными видами спорта на любительском и профессиональном уровнях. Распространенность орофациальной травмы среди спортсменов составляет 34% [1]. Эффективным методом профилактики спортивных травм является использование защитной спортивной капы. В 62% случаев получения травм спортсмены отмечают, что в момент травмы на них не было спортивной капы, что, несомненно, говорит об эффективности использования защитных спортивных кап [1].

Цель исследования. Анализ литературных источников с целью детального изучения вопроса эксплуатации защитных спортивных кап.

Результаты. В целом можно выделить три вида защитных спортивных капп: стандартные защитные спортивные капы, формуемые защитные спортивные капы и индивидуальные защитные спортивные капы [2].

Стандартные защитные спортивные капы бывают разных размеров и чаще изготавливаются из этиленвинилацетата или полиуретана; такой тип кап обладает наименьшей степенью защиты и не рекомендован к использованию.

Формуемые защитные спортивные капы отличаются тем, что после извлечения из упаковки их необходимо поместить в горячую воду, а затем обжать по зубам непосредственно в полости рта, поэтому такой тип защитных спортивных кап часто называют Boil & Bite. Исследования показывают, что в 85% случаев такой тип кап недостаточно точно формуется по зубам спортсмена.

Индивидуальные защитные спортивные капы изготавливаются по моделям челюстей спортсмена, для их изготовления обычно используется этиленвинилацетат, и именно такой тип кап, согласно исследованиям, обеспечивает наивысшую степень защиты: индивидуальные защитные спортивные капы обладают большим амортизирующим эффектом, лучше защищают зубы, меньше затрудняют речь, не нарушают дыхание, в большей степени защищают спортсмена от сотрясения мозга [3].

К недостаткам использования защитной спортивной капы можно отнести нарушение речи [4]. В большей степени нарушение речеобразования отмечается при использовании защитных кап типа boil-and-bite, индивидуально изготовленные защитные капы в меньшей степени способствуют нарушению речи.

Частым заблуждением является то, что индивидуальные защитные спортивные капы затрудняют дыхание. Однако доказано, что если и есть незначительная разница в насыщении крови кислородом, то использование капы во время занятия физическими упражнениями не влияет на уровень физической работоспособности. Для увеличения насыщения крови кислородом исследователи рекомендуют делать в капе дыхательные каналы, но на данный момент недостаточно данных для того, чтобы сделать однозначные утверждения на этот счет [5].

Также доказано, что использование защитной спортивной капы не влияет на частоту сердечных сокращений, оценку воспринимаемой нагрузки, потребление кислорода и минутную вентиляцию легких [6].

Использование защитной спортивной капы, в особенности в сочетании с влиянием спортивных напитков, часто употребляемых спортсменами во время тренировок и соревнований, способствует изменению кислотно-щелочного равновесия полости рта в кислую сторону, что является фактором развития кариеса [7].

Также капа может активно адсорбировать зубной налет и способствовать интенсивному выделению слюны. Ошибки при изготовлении капы могут приводить к неблагоприятным реакциям слизистой оболочки полости рта, таким как эритема, гиперкератоз и изъязвление [8].

Капу необходимо заменить, если она износилась или деформировалась вследствие мягкости и гибкости материала. В настоящее время исследователи пытаются найти оптимальный метод измерения износа и деформации капы, чтобы определить оптимальное время для ее замены на новую [9].

Одной из важных проблем эксплуатации защитных спортивных кап является проблема их микробной обсемененности. Самым эффективным дезинфицирующим агентом в отношении кап из этиленвинилацетата является гипохлорит натрия, он ликвидирует 92,95% микроорганизмов на поверхности капы, но также отмечено, что перекись водорода 0,5% и раствор Oral Care Foam позволяют добиться оптимальной дезинфекции капы (снижение микробной обсемененности на 84 и 71% соответственно). Наименьшую антимикробную активность в отношении защитных спортивных кап из этиленвинилацетата продемонстрировали физиологический раствор и раствор BiteSept (оба по 34%) [10].

Вывод. Изучены особенности эксплуатации защитных спортивных кап, получены рекомендации по срокам и средствам ухода.

Литература

1. Padilha A, Constasnte H, Fronza H, Coto N. Orofacial trauma and mouthguard use in Brazilian rugby union players. Dental Traumatology. 2020; 00:1-5.

2. Ибрагимов Т.И., Хан А.В., Хван В.И. Изучение прочности материалов для изготовления индивидуальных защитных спортивных кап при ударных знакопеременных нагрузках. Стоматология для всех. 2011;2:42-44.

3. Gebauer DP, Williamson RA, Wallman KE, Dawson BT. The effect of mouthguard design on respiratory function in athletes. Clin J Sport Med. 2011;21(2):95-100.

4. Cheen Lew AK, Abdullah D, Ter KZ, et al. Articulatory Distortions when using Different Types of Mouthguard. Sains Malaysiana. 2020;49(7):1663-1668.

5. Lässing J, Schulze A, Kwast S. Effects of Custom-made Mouthguards on Cardiopulmonary Exercise Capacity. Int J Sports Med. 2021;42(5):448-455.

6. Rapisura KP, Coburn JW, Brown LE, Kersey RD. Physiological variables and mouthguard use in women during exercise. J Strength Cond Res. 2010;24(5):1263-1268.

7. Mizuhashi F, Koide K. Pressure-forming method using a single mouthguard sheet. Dent Traumatol. 2018;34(1):41-45.

8. Glass RT, Conrad RS, Wood CR, et al. Protective athletic mouthguards: do they cause harm? Sports Health. 2009;1(5):411-415.

9. Abe M, Sugimoto A, Togawa H, et al. Longitudinal changes in mouthguard fit: Reliability of an evaluation method. Dental Traumatology. 2020;36:203-206.

10. D’Ercole S, Tieri M, Martinelli D, et al. Microbial Contamination and Disinfection of Sport Mouthguard: In Vitro Study. Current Microbiology. 2020;77(2):246-253.

* * *

Реакция пульпы зубов на одонтопрепарирование при введении в дентинные трубочки ультрадисперсного гидроксиапатита в эксперименте

А.А. Гонибова, Н.С. Гильманова, С.В. Крамар

Изменения в тканях зубов морфофункционального характера, возникающие в результате одонтопрепарирования (ОП), могут приводить к развитию серьезных осложнений в дальнейшем. Патологические процессы в твердых тканях, пульпе и периодонте на этапах проводимого лечения влияют на качество выполняемых работ, а следовательно, и на результат. Достаточная теоретическая база позволяет нам варьировать различными методами и средствами, использовать их для профилактики нарушений в твердых тканях и пульпе зубов. В результате многочисленных экспериментов выявлено, что снижению числа осложнений со стороны пульпы и дентина при использовании несъемных протезов способствует рациональное, щадящее препарирование зубов, плотное прилегание коронки к поверхности зуба и применение защитных и лечебных средств, стимулирующих репаративные процессы в тканях зуба и др. Большое внимание уделяется защите твердых тканей витальных препарированных зубов. Широкое распространение получили профессиональные средства, содержащие фториды, действие которых направлено на снижение чувствительности дентина посредством образования на поверхности твердых тканей кристаллов фторида кальция. Исходя из этого, в последнее время для лечения гиперестезии стали применять глубокое фторирование, приводящее к образованию субмикроскопических кристаллов CaF₂ не на поверхности, а непосредственно в порах разрыхленной зоны эмали, канальцах дентина или в зубном цементе. Однако эти методы являются эффективными не во всех клинических случаях, что послужило основанием для поиска новых препаратов для снижения патологических изменений в пульпе при ОП.

Цель работы. Изучение в эксперименте возможности применения ультрадисперсного гидроксиапатита и фторгидроксиапатита (удГАП и удФтГАП) для снижения патологических изменений в пульпе зуба при одонтопрепарировании.

Материал и методы. Эксперименты проведены на беспородных собаках весом 10—12 кг. Под внутримышечным наркозом (5% раствор калипсовета из расчета 0,15 г на 1 кг веса) собакам препарировали центральные и боковые резцы верхней и нижней челюсти. Временные коронки изготавливали и фиксировали на зубы в едином блоке — от левого до правого клыков. Коронки на клыки фиксировали быстротвердеющей пластмассой. Для исключения сбрасывания коронок во время еды собаки получали мягкую пищу. Слепки снимали силиконовой массой, изготавливали гипсовые модели. Три левых нижних резца после препарирования закрывали коронками (контроль, 1-я группа). Коронки верхних правых резцов заполняли водным дентином (контроль, 2-я группа). Коронки верхних левых резцов заполняли удГАПом, (опыт, 3-я группа). Коронки правых резцов заполняли удФтГАПом (опыт, 4-я группа). Порошок ГАП замешивали перед внесением в коронку на физиологическом растворе до состояния густой пасты. Животных выводили из опыта под наркозом в сроки 3, 6 и 12 нед после фиксации коронок. Формалин вводили в сосуды для быстрой прижизненной фиксации пульпы зубов и уменьшения риска возникновения артефактов в этой ткани. После завершения эксперимента зубы выделяли вместе с фрагментами челюсти, декальцинировали, готовили гистологические препараты, окрашивали гематоксилином и эозином и изучали в световом микроскопе.

Результаты. Через 3 нед после ОП в пульпе в контрольной группе обнаруживались явления вакуолизации. Вакуоли имели характерный вид и по размерам не выходили за пределы слоя одонтобластов. В отдельных случаях обнаруживались более крупные вакуоли и некоторая размытость слоев пульпы. Содержание клеточных элементов в пульпе всех обследованных зубов увеличено. Во всех случаях вблизи кровеносных сосудов выявлялось увеличенное содержание лейкоцитов. Через 6 нед в некоторых зубах изменения выражены в большей степени, вплоть до развития асептического некроза пульпы. Через 12 нед в пульпе препарированных зубов изменения прогрессировали и характеризовались дистрофическими изменениями в одонтобластах, изменениями состояния сосудов микроциркуляторного русла, явлениями вакуолизации. Во второй группе изменения были сходными с данными 1-й группы, но все же наблюдались и положительные сдвиги. Самой защищенной была пульпа в 3-й и 4-й группах зубов. На 3-й неделе после ОП изменения в этих группах были выражены в несколько меньшей степени, чем во 2-й и особенно в 1-й группе. Однако оставались явления инфильтрации ткани пульпы и явления вакуолизации одонтобластов. Но в отличие от первых двух групп эти изменения были обратимы. Сохранились небольшие изменения в одном зубе при использовании ГАП и в одном зубе — при применении ФтГАП. Наиболее важные факты были получены через 12 нед опыта. Ни в одном зубе 3-й и 4-й группах не было выявлено грубых изменений в пульпе, которые можно было бы назвать патологическими.

Выводы. Обтурирование дентинных трубочек кристаллами гидроксиапатита и фторгидроксиапатита полностью не устраняет, но значительно уменьшает повреждающее действие на пульпу препарирования твердых тканей зуба.

* * *

Современные аспекты этиологии и патогенеза некариозных поражений твердых тканей зубов и заболеваний пародонта

М.М. Грачев, Н.А. Цаликова, В.Д. Никольский, З.Ф. Хумаров

Решение задач совершенствования стоматологической помощи населению не может быть успешным без научного анализа и обобщения опыта практической деятельности по перестройке этого вида помощи в конкретных условиях. Актуальность проблемы определяется тем, что в настоящее время при лечении кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов на первый план выдвигаются эстетические требования, а также вопросы финансово-маркетингового характера. При этом недооцениваются или игнорируются медицинские, биомеханические аспекты данной проблемы, отсутствуют медико-технологические стандарты оказания стоматологической помощи, включая вопросы эстетической реставрации зубов. Такой подход ведет к высокой частоте развития осложнений и нежелательных явлений, ухудшению качества оказания стоматологической помощи населению, возникновению конфликтных ситуаций. Важными с точки зрения науки и практики представляются разработка, апробация и внедрение концепции комплексной стоматологической функционально-эстетической лечебной помощи и профилактика некариозных поражений твердых тканей пришеечной области зубов, разработанная на базе современных методов биохимических и патофизиологических исследований [1].

Цель исследования. Изучить данные о современных аспектах диагностики некариозных поражений твердых тканей зубов и заболеваний пародонта в отечественных и зарубежных литературных источниках.

Материал и методы. Для проведения данного исследования были изучены и проанализированы научные статьи, диссертации, публикации и методические рекомендации по теме исследования.

Результаты. В рамках работы в качестве исследуемых явлений были выбраны такие некариозные поражения твердых тканей зубов и маргинального пародонта, возникающие после прорезывания зубов, как абфракции и клиновидные дефекты, щели Штильмана, гирлянды Маккола, дегистенции и фенестрации.

Клиновидные дефекты — это некариозное поражение, возникающее после прорезывания зубов, локализующееся на вестибулярной поверхности и имеющее форму клина.

Причины возникновения клиновидного дефекта недостаточно изучены. В этиологии клиновидного дефекта изучено несколько теорий:

1) Механическая теория, предполагающая причиной возникновения травматическое воздействие зубной щетки на область шейки зуба, применение чрезмерно абразивных средств гигиены и нарушение методики чистки зубов.

2) Химическая теория объясняет возникновение дефекта деминерализирующим действием кислот, поступающих в организм или образующихся в процессе брожения пищевых остатков в пришеечной области.

3) Окклюзионная — наименее изученная теория, объясняющая появление дефектов нарушением функционального состояния зубочелюстной системы.

С появлением третьей теории окклюзионных нарушений, которые приводят к развитию некариозных поражений твердых тканей зубов, появляется новое понятие — абфракция. От английского слова abfraction (от лат. ab — действие, направленное от чего-либо, удаление; отсечение, отделение; и англ. fraction — перелом, отлом) — это микроструктурная потеря зубного вещества в областях концентрации напряжения.

Таким образом, клиновидный дефект становится частной разновидностью абфракционных дефектов. По данным И.М. Макеевой (2012), в русско- и немецкоязычной литературе термином «клиновидный дефект» обозначают отдельную нозологическую форму, термин отражает форму повреждения [2]. В англоязычной литературе принята классификация потери твердых тканей зубов некариозного генеза по причинам возникновения. Под термином «клиновидный дефект» следует понимать геометрическую форму повреждения. Так, к формированию клиновидного дефекта могут приводить абразия (потеря твердых тканей зубов, возникающая в результате действия на зуб внешних абразивных материалов (неправильная техника чистки зубов, абразивные зубные пасты, карандаши, ручки, зубочистки)) и абфракция.

Гингиво-пародонтальная атрофия — это регресс десны и альвеолярной кости на выпуклостях корня в буккальной, лингвальной и палатинальной проекциях. До сих пор это состояние обозначалось как десневая рецессия. Понятие «гингиво-пародонтальная атрофия» — широкое, так как первичное отсутствие кости альвеолярного отростка над выпуклостями корня в виде костной дегистенции (частичного обнажения участков корня зуба) определяет картину болезни. Клинически выявленные процессы десневой рецессии могут быть генерализованными или локальными. Часто они обобщаются с типичными фиброзными опухолевыми утолщениями краев (гирлянды Макколла) и с образованием узких расщелин (расщелин Штильмана). Гингиво-альвеолярная атрофия возникает первично после прорезывания зубов через генетически заданное неправильное соотношение размеров, формы и признаков искривления корней с окружающим альвеолярным отростком и толщиной кости. После прорезывания зубов под слизистой оболочкой образуются клинически невыявляемые костные дегистенции, а также фенестрации над корнями. В период функционирования зуба и с увеличением возраста наступает истончение десневой манжеты и трофические нарушения, которые особенно увеличиваются при растягивании связок и при слишком узкой прикрепленной десне. К прогрессированию также приводят экзогенные раздражения, такие как хроническая механическая травматизация при чистке зубов и при проведении других методов ротовой гигиены.

Расщелина Штильмана — это щелевидный дефект маргинальной десны в виде «запятой», направленный апикально или под углом к продольной оси зуба. Гирлянда Маккола — утолщение оставшейся прикрепленной десны за счет невоспалительного фиброзного ответа, в ряде случаев возникающее при прогрессировании рецессии.

Под дегистенцией понимают утрату части альвеолярной кости со стороны вестибулярной, реже язычной поверхности зуба с образованием характерного овального дефекта, обнажающего пришеечный участок корня ниже эмалево-цементной границы. Дефект может иметь длину 1 или 2 мм или соответствовать по протяженности всему корню зуба. Дегистенция характеризуется тремя основными признаками: рецессией десны, потерей части альвеолярной кости и обнажением корня зуба.

Фенестрация представляет собой окончательный дефект альвеолярной кости со стороны вестибулярной или язычной поверхности, в результате которого обнаженная поверхность корня непосредственно соприкасается с десной или альвеолярной слизистой оболочкой. Фенестрация от дегистенции отличается наличием пояска костной ткани между дефектом альвеолярной кости и коронкой зуба.

Д.А. Энтин еще в 1938 г. в своих трудах полагал, что наследственные или приобретенные (алиментарные и нейродистрофические) расстройства обусловливают моменты дискальцинации твердых тканей зуба, которые настолько изменяют физическую структуру его, что даже незначительное трение, вызываемое пищевым комком, движением губ, щек и языка, может оказаться достаточным для образования дефектов ткани зуба. Однако автор не поясняет, почему в одних случаях возникает простое стирание эмали в виде эрозий, а в других — клиновидный дефект в форме клина.

По данным Ю.В. Федорова, В.А. Дрожжиной, развитие клиновидных дефектов чаще всего связано с общим состоянием организма, в частности, с нарушениями функции щитовидной железы, а также с заболеваниями пародонта. Выявлена взаимосвязь возникновения клиновидных дефектов с патологией желудочно-кишечного тракта, заболеваниями центральной нервной системы [3, 4].

Так, по данным Э.М. Кузьминой (2005), при эрозии зубов различные эндокринные заболевания встречаются с частотой 65,4—71,2%, при сочетанных формах поражения — 35,7—77,8%. В.А. Дрожжина и соавт. отмечают, что 88,3% женщин с некариозными поражениями зубов имеют нарушения функции яичников. Известно, что при эндокринных заболеваниях резко изменяется минеральный обмен, в слюне снижается уровень кальция и неорганического фосфата, уменьшается минеральный потенциал слюны и ее буферные свойства. Многочисленные исследования указывают, что причиной возникновения клиновидных дефектов является неправильный уход за зубами, а именно усиленная чистка зубов, нарушение методики чистки зубов (горизонтальные движения), преимущественная праворукость, применение жестких зубных щеток и абразивных зубных паст.

Возникновение клиновидных дефектов связано с патологией окклюзии, а именно с наличием мелкого преддверия полости рта, аномалии прикуса. Аномалии прикрепления уздечки нижней губы способствуют развитию травматической окклюзии, а функциональная перегрузка отдельных групп зубов или одной из стенок лунки зуба приводит к чрезмерному напряжению в кортикальных тканях, способствуя возникновению рецессии десны и дистрофическим изменениям в пришеечных участках зубов. Имеются данные о влиянии силы натяжения на развитие клиновидных дефектов: при изучении боковой окклюзионной нагрузки обнаружено, что компрессионная сила и сила натяжения концентрируются в пришеечных участках зубов. При воздействии компрессионной нагрузки разрыв кристаллической структуры зуба практически не происходит вследствие высокой компрессионной прочности эмали и дентина [5].

При воздействии сил натяжения устойчивость твердых тканей ниже, что способствует появлению разрывов химических связей между кристаллами гидроксиапатита. Вследствие этого молекулы воды проникают между кристаллами и восстановления разорванных связей не происходит, что может привести к появлению микродефектов при каком-либо механическом воздействии.

По данным М. Браем отмечено, что абфракционные дефекты возникают из-за отсутствия у пациентов дистальных опорных пунктов зуба, а также при наличии бруксизма.

При проведении электронно-микроскопических исследований выявлено, что в области клиновидного дефекта эмаль имеет повышенную минерализацию, которая характеризуется сужением межпризменных пространств и наличием нечетких границ кристаллов гидроксиапатитов. Вдали от дефекта эмаль имеет четко выраженную структуру за счет плотного расположения кристаллов гидроксиапатита, однако межпризменное вещество практически не прослеживается. На поверхности дефекта ультраструктура дентина характеризуется облитерацией дентинных трубочек, а по мере удаления от дефекта дентин приобретает более четкое строение, но имеет повышенную плотность. Нормальный диаметр дентинных канальцев и равномерное их расположение наблюдаются лишь вдали от плоскостей клина.

Выводы. На данный момент существует множество различных мнений и теорий происхождения и развития некариозных поражений твердых тканей зубов и сопутствующих заболеваний пародонта. Их изучение длится годами, но так и не привело к единому мнению среди исследователей и практикующих врачей, тем самым предоставляя устойчивую почву для новых исследований в этой области стоматологии.

Литература

1. Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба. М.: Медицина; 1985.

2. Макеева И.М., Шевелюк Ю.В. Роль абфракции в возникновении клиновидных дефектов зубов. Стоматология. 2012;1:65-69.

3. Бартенев В.С. Исследование влияния жевательных нагрузок на твердые ткани зубов: Дис. ... канд. мед. наук. ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии». М. 2007.

4. Дрожжина В.А., Кустаров В.Н., Соловьева-Савоярова Г.Е. Взаимосвязь некариозных поражений зубов (эрозий, клиновидных дефектов и сочетанных форм поражения) с нарушениями гормонального и минерального гомеостаза у женщин. Институт стоматологии. 2007;3:104-107.

5. Митронин А.В. Урожайный февраль: Cathedra-Кафедра. Стоматологическое образование. 2014;47:70-71.

* * *

Оценка результатов комплексного лечения пародонтита с использованием индивидуальной шины-капы у больных сахарным диабетом 2-го типа

М.У. Дадабаева, Р.С. Мирхусанова, Г.Х. Шомуродова

Ташкентский государственный стоматологический институт, Ташкент, Узбекистан

Многообразие проявлений сахарного диабета в полости рта подтверждается результатами все большего числа исследований. Диабет вызывает изменения тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта, функции слюнных желез, а также вкусового восприятия, температурной и тактильной чувствительности. Хроническая инфекция, микроангиопатия, системная иммунодепрессия, продукты жизнедеятельности пародонтопатогенной микрофлоры приводят к усиленному разрушению тканей пародонта диабетиков [1—3].

Лечение пародонтита представляет особую сложность для врачей-стоматологов и требует индивидуального комплексного подхода при подборе лечебных мероприятий и участия в этом процессе специалистов различного профиля [4, 5].

Особое место в комплексном лечении пародонтита занимает временное шинирование, за счет которого происходит перераспределение напряжений, что позволяет уменьшить перегрузку пародонта и тем самым устранить травматическую окклюзию, нормализовать направление нагрузки, предотвратить вторичное смещение зубов и повысить эффект проводимого терапевтического лечения. В процессе выбора конструкции необходимо учитывать особенности биомеханики пародонта, так как без учета резервных сил, их направления невозможно адекватно распределить жевательное давление в зубном ряду [3].

Цель исследования. Изучение эффективности применения индивидуально изготовленной шины-капы в составе комплексного лечения пародонтита у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Материал и методы. Обследовано и проведено лечение 20 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой (7 (35%) человек) и средней (13 (65%) человек) степени тяжести с сахарным диабетом 2-го типа. Возраст больных варьировал от 38 до 65 лет, продолжительность диабетического статуса была от 4 до 30 лет (в среднем 14,25±2,5 года).

Был осуществлен сбор анамнеза, изучение субъективных ощущений исследуемых, стоматологического статуса, оценка наличия отделяемого из пародонтального кармана, состояние гигиены и тканей пародонта (индексы Грина—Вермиллиона и РМА). Подвижность зубов оценивали по шкале Миллера (в модификации T.J. Fleszar) и методом периотестометрии, кровоточивость — по шкале Мюллемана—Коуэлла. Для определения уровня гликемии был применен неинвазивный метод: каплю крови получали путем зондирования зубодесневой борозды стерильным пуговчатым зондом. Капля крови наносилась на тест-полоску (использовали прибор One Touch Select) [6]. Восстановление зубодесневого прикрепления оценивали по динамике изменения величины потери зубодесневого прикрепления и глубины пародонтального кармана. По ортопантомограмме анализировали резорбцию корней, расширение периодонтальной щели, наличие зубного камня, изменение альвеолярной кости.

Комплексное лечение состояло из санации полости рта, снятия зубных отложений, местной антибактериальной (раствор фурасола, гель Метрогил Дента), противовоспалительной терапии, назначения десенсибилизирующих и общеукрепляющих средств. Лечение проводилось с обязательным строгим контролем уровня глюкозы в крови.

По показаниям было осуществлено избирательное пришлифовывание. После снятия анатомических слепков альгинатной массой, изучения диагностических моделей челюстей, определения границ шинирующей конструкции пациентам была изготовлена индивидуальная шина-капа из биопласта на аппарате Mini Star с перекрытием десневого края на 2 мм. Капу применяли также для введения препаратов местного терапевтического лечения. Пациенты были обучены гигиене полости рта и уходу за шинирующей конструкцией. Оценка результатов лечения осуществлялась через 3 и 6 мес с момента начала лечения. Статистический анализ выполняли при помощи программного пакета Stat Soft Statistica v6.0.

Результаты. В ходе сбора анамнеза было определено, что среди всех обследованных 13 (65%) человек регулярно контролируют уровень глюкозы в крови натощак, 7 (35%) — по мере необходимости или в зависимости от общего самочувствия. Визуальный осмотр полости рта также выявил несоответствующий уровень гигиены полости рта у большинства пациентов. После клинического обследования пациентов до начала комплексного лечения были получены следующие данные: уровень гликемии — 7,5—12,2 ммоль/л; индекс Грина—Вермиллиона — 2,88±0,36; индекс РМА — 51±1,2%; индекс кровоточивости по шкале Мюллемана—Коуэлла — 2,37±0,11; подвижность зубов по шкале Миллера (в модификации T.J. Fleszar) — 1,86±0,07; значения периотестометрии — 22,85±1,89; глубина пародонтальных карманов составила в среднем 5,69±0,17 мм, рецессия десны — 3,11±0,07 мм. В ходе обследования были выявлены признаки воспаления тканей пародонта: гиперемия, отечность сосочков десны, синюшность маргинальной и альвеолярной части десны, кровоточивость и болевые ощущения при прикосновении зондом; у 6 (30%) человек отмечалось выделение экссудата из пародонтальных карманов.

После предварительного лечения (снятие зубных отложений, устранение местных травмирующих факторов, избирательное пришлифовывание и др.) было отмечено достоверное улучшение клинических показателей. Положительная динамика и купирование воспалительной реакции наблюдались и после фиксации индивидуальной шины-капы. Исчезновение отечности и кровоточивости десневых сосочков наблюдалось уже на 3-й день терапии и ношения шинирующей конструкции; ощущение зуда и боли в десне исчезло ко 2-му дню. Исследуемые отметили, что им было удобно поддерживать оптимальную гигиену полости рта.

На 6-й месяц лечения индекс Грина—Вермиллиона составил 1,14±0,05, что на 60,4% ниже исходного показателя. Индекс РМА после лечения составил 10±0,5 (80,4%); индекс кровоточивости по шкале Мюллемана—Коуэлла — 0,91±0,08 (61,6%); подвижность зубов по шкале Миллера (в модификации T.J. Fleszar) — 0,51±0,08 (72,6%); значения периотестометрии — 4,35±0,25 (81%); глубина пародонтальных карманов составила в среднем 5,35±0,15 мм (6%), рецессия десны — 3,05±0,05 мм (2%).

Заключение. Результаты исследований показали, что применение индивидуальной шины-капы для стабилизации зубных рядов при лечении пародонтита у больных сахарным диабетом 2-го типа дает положительные результаты и является удобным для местного введения лекарственных препаратов и поддержания оптимальной гигиены полости рта. Данная конструкция также не требует препарирования твердых тканей зубов в отличие от систем для адгезивного шинирования. В некоторых случаях есть возможность коррекции окклюзионных взаимоотношений путем комбинирования капы с окклюзионными накладками. Следует также участь, что мониторинг и стабильное поддержание уровня глюкозы в крови является одним из ключевых факторов, определяющих эффективность проводимого комплексного лечения заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Литература

1. Дадабаева М.У., Мирхусанова Р.С., Шомуродова Г.Х., Нормуродова Р.З. Стоматологический статус больных сахарным диабетом 2-го типа и влияние гипергликемии на состояние тканей пародонта. Российская стоматология. 2021;1:32-33.

2. Мирхусанова Р.С., Шомуродова Г.Х., Нормуродова Р.З., Рамазонова Г.Э. Влияние уровня гипергликемии и длительности заболевания сахарным диабетом 2-го типа на степень поражения пародонта. Сб. тезисов VII Всероссийской конференции молодых ученых и студентов с международным участием «VOLGAMEDSCIENCE». 2021;670-672.

3. Dadabayeva MU, Mirkhusanova RS, Shokirov FZ, Khojimurodov JE. Comparative analysis of mechanical properties of fiber reinforcing systems for adhesive splinting. Journal of research in health science. 2020;7-8(4):103-106.

4. Мусаев У.Ю., Ризаев Ж.А., Шомуродов К.Э. Новые взгляды на проблему стигм дизэмбриогенеза зубочелюстной и лицевой системы с позиции их формирования при инвалидизации населения. Центральноазиатский научно-практический журнал «Стоматология». 2017;9:9-12.

5. Naumova VN, Makedonova YA, Mikhalchenko DV, et al. The Outcomes of the Dental Patients’ Screening for Diabetes Mellitus. Journal of International Dental and Medical Research. 2020;13(3):1071-1080.

6. Normurodova RZ, Dadabayeva MU, Khalmatova MA, et al. Dental status of patients with diabetes type 2 and the influence of hyperglycemia on the state of periodontal tissues. Tematics Journal of Microbiology. 2021;5(3):3-8.

7. Наумова В.Н., Маслак Е.Е. Сахарный диабет и стоматологическое здоровье: проблемы диагностики и лечения пациентов стоматологических клиник. Практическая медицина. 2013;4(72):10-14.

* * *

Сравнительный анализ эффективности ортопедического лечения пациентов при полном отсутствии зубов различными видами базисных пластмасс

М.В. Диканова, О.П. Гончарова, Т.Г. Исакова, Г.Ф. Мамедова

В настоящее время в современной ортопедической стоматологии применяется большое число различных видов материалов, в том числе базисных пластмасс, которые могут негативно воздействовать как на ткани протезного ложа, так и на организм пациентов. Необходимость в объективном исследовании эффективности лечения пациентов при полном отсутствии зубов с использованием базисных акриловых полимеров остается актуальной. Такой метод, как изучение электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия все шире применяется в стоматологии для контроля за эффективностью проводимого лечения (Хетагуров В.В., 2002). Известно, что изменение электрофоретических свойств ядер клеток буккального эпителия, а также способность суммарного заряда ядерной мембраны подвергаться изменениям под влиянием внутренних и внешних факторов, в том числе и проводимого лечения, дает возможность судить о степени нарушения гомеостаза и функционального состояния не только эпителиальных тканей полости рта, но и оценивать общее состояние больного, эффективность проводимого лечения. В связи с наличием надежных корреляций между чувствительностью клеток организма человека к различным химическим агентам мы провели оценку влияния различных базисных материалов непосредственно на клетках-эукариотах [1—10].

Цель исследования. Изучение эффективности ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов различными видами базисных акриловых полимеров.

Материал и методы. Для достижения нашей цели мы использовали метод изучения электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия. В его основании лежат три фактора:

1) физический — наличие поверхностного заряда и электрокинетического дзета-потенциала у клеток-эукариотов;

2) биофизический — под влиянием внешнего электрического поля ядра клеток могут совершать определенный дрейф в сторону того или иного электрода;

3) способность суммарного заряда ядерной мембраны (а, следовательно, и дзета-потенциала) подвергаться изменениям (вплоть до изменения знака поверхностного заряда) под влиянием внешних факторов. Так как изменения потенциала и электрофоретических свойств ядер в зависимости от возраста, локализации клетки, физиологического состояния субъекта хорошо изучены и являются контролируемыми факторами, мы использовали оценку изменений электрофоретических свойств ядер буккального эпителия человека методом клеточного микроэлектрофореза для дифференциальной диагностики влияния базисных материалов на организм пациентов.

Нами был исследован буккальный эпителий, получаемый от пациента путем соскоба стерильным медицинским шпателем со слизистой оболочки щеки в области жевательных зубов. Такая процедура взятия образца совершенно безболезненна и бескровна. Исследуемый материал помещали между двумя покровными стеклами с добавлением 0,02 мл дистиллированной воды. При необходимости хранили препарат во влажной среде при температуре +3— +4 °C до 2—3 сут.

Реактивы. Оборудование. В работе использовали предметные стекла, бинокулярный микроскоп, пипетки автоматические с наконечниками, установку для внутриклеточного микроэлектрофореза, включающую измерительную ячейку, плоскую камеру с двумя платиновыми электродами или электродами из нержавеющей стали, блок питания — электронный стабилизатор (сила тока не более 1мА), переменное выходное напряжение (5Гц) — не более 50 В и коммутатор с автоматическим переключателем полярности.

Контроль, параметры оценки. Электрокинетическая подвижность ядер является интегральной характеристикой, зависящей от синтетической активности ядра, фазового состояния цитоплазмы, ионного и водного баланса в непосредственной близости к ядру. В качестве критериев оценки использовали изменения в характере движения ядер клеток. Оценивали направление смещения и относительные доли ядер с анионоидными и катионоидными смещениями. Оценивался также параметр амплитуды смещения.

Для оценки полученных результатов проводился расчет коэффициента, учитывающего изменения доли подвижных ядер и амплитуды их смещения в переменном электрическом поле: К=√ (S²+δ²), где S — средняя величина смещения клеток в препарате, δ — дисперсия: рассеяние ядер по величине смещения в полном диапазоне.

Исследование проводили в лаборатории молекулярной микроэкологии Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии (МНИИЭМ) им. Н.Г. Габричевского (зав. лабораторией О.Л. Кондракова), ООО НИФ «Ультрасан». Исследования провели у 30 пациентов со съемными зубными протезами из трех видов базисных материалов: 1 — полимерный акриловый материал на основе сополимеров (метилметакрилата, метилакрилата, бутилметакрилата); 2 — материал, не имеющий цвета, на основе полиметилметакрилата, в состав которого входит антистаритель; 3 — материал на основе суспензионного привитого сополимера метилового эфира метакриловой кислоты к фторкаучуку. Исследования проводили до лечения и после 6 мес пользования полными съемными зубными протезами из данных видов базисных акриловых полимеров. Всего провели 60 исследований.

По данным авторов метода (В.Г. Шахбазов, Т.В. Колупаева, А.Л. Набоков, 1986), коэффициент электрокинетической подвижности ядер клеток буккального эпителия у пациентов в возрасте 55—70 лет в норме составляет 60—70 баллов. В этом случае цитологическая картина клеток соответствует морфологической норме.

При значении коэффициента электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия 30—60 баллов цитологически наблюдается нарушение проницаемости клеточной стенки, повышенная зернистость цитоплазмы, пикноз клеточных ядер у 20—40% клеток.

При низких значениях коэффициента (25—30) наблюдаются значительные морфологические изменения клеток: нарушение проницаемости клеточной стенки (сжатие клеток, разрывы клеточной мембраны), пикноз или гипертрофия клеточных ядер.

Результаты исследований показали, что у пациентов до проведения ортопедического лечения электрофоретическая подвижность клеток ядер буккального эпителия составляла в среднем 40±2 балла. В 52% случаев при использовании полимерного акрилового материала на основе сополимеров (метилметакрилата, метилакрилата, бутилметакрилата) нами была выявлена положительная динамика. Так, коэффициент электрофоретической подвижности ядер клеток эпителия щеки после ортопедического лечения возрос и составил 60±2 балла у 28% пациентов, 50±2 балла у 24% пациентов. В 42% случаев коэффициент электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия не изменился и лишь в 6% случаев снизился до 32±2 балла. У больных, протезы которым были изготовлены из полимерного материала, не имеющего цвета, на основе полиметилметакрилата, в состав которого входит антистаритель, коэффициент электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия после лечения составил 60±2 балла в 22% случаев, 50±2 балла у 25% пациентов, в 43% случаев коэффициент электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия не изменился. В 10% случаев отмечали падение коэффициента электрофоретической подвижности ядер клеток щеки до 32±2 баллов. После ортопедического лечения съемными зубными протезами из материала на основе суспензионного привитого сополимера метилового эфира метакриловой кислоты к фторкаучуку коэффициент электрофоретической подвижности ядер клеток эпителия щеки составлял: 60±2 балла в 15% случаев, 50±2 балла у 26% пациентов, в 44% случаев коэффициент электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия практически не изменился и составил 40±2. Отмечали падение коэффициента электрофоретической подвижности ядер клеток щеки до 32±2 в 10% случаев, 22±2 балла также в 10% случаев.

Вывод. Результаты проведенного нами электрофоретического исследования подвижности ядер клеток буккального эпителия пациентов со съемными зубными протезами, изготовленными из различных базисных акриловых полимеров, показали более высокую эффективность ортопедического лечения съемными зубными протезами из полимерного акрилового материала на основе сополимеров (метилметакрилата, метилакрилата, бутилметакрилата) и материала, не имеющего цвета, на основе полиметилметакрилата, в состав которого входит антистаритель.

Литература

1. Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимова Т.И., Брагина Е.А. Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов. Уч. пособие, 3-е изд. М.: МИА; 2011.

2. Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Ряховский А.Н. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии. М. 2003.

3. Мальгинов Н.Н. Лабораторно-экспериментальное обоснование применения базисной пластмассы «СтомАкрил»: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2000.

4. Парунов В.А. Слюноотделительная функция у больных с полной адентией при применении зубных протезов с базисом, полученным методом сверхпластической формовки из титанового сплава ВТ-14: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2000.

5. Родинова Т.Н. Клинико-лабораторное обоснование применения акриловых протезов повышенной прочности на беззубую верхнюю челюсть: Дис. ... канд. мед. наук. Самара. 1999.

6. Телебоков Ю.Г. Сравнительная характеристика адаптационных процессов у пациентов к съемным пластиночным зубным протезам из разных акриловых пластмасс: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2001.

7. Тулатова Н.А. Повышение эффективности ортопедического лечения больных путем совершенствования базисных материалов (экспериментально-клиническое исследование): Дис. ... канд. мед. наук. М. 1997.

8. Хетагуров В.В. Особенности ортопедического лечения больных с ксеростомией: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2002.

9. Latta GH, Bowles WF, Conkin JE. Three dimensional stability of new denture base resin systems. J Prosthet Dent. 1990;63:654-661.

10. Schneider RL. Treatment of patients with allergies to dental material. Iowa-Dental-J. 1992;78(4):11-12.

11. Setec M. Cromatographische Bestimmung des Restmonomers in Acrylaten am Beispil von Metaplex. Sromat. DDR. 1985;35:5:267-269.

* * *

Эволюция методов определения жевательной эффективности зубочелюстной системы в клинике ортопедической стоматологии. (Обзор литературы)

Л.В. Дубова, М.С. Исаева, Г.В. Максимов, М.С. Соколова

В настоящее время в клинике ортопедической стоматологии присутствует большой выбор методов определения жевательной эффективности. К ним относят: статические методы, динамические жевательные пробы, методы с использованием компьютерных технологий и цифровые методы. Несмотря на такой широкий выбор, многие из методов определения жевательной эффективности имеют ряд существенных недостатков, таких как: большая погрешность, высокая трудоемкость процедуры, сложность протокола и др. Таким образом, вопрос выбора наиболее достоверного и легкодоступного метода требует более углубленного изучения.

Актуальность. Оказание квалифицированной медицинской помощи является первостепенной задачей для врача любой специальности. В клинике ортопедической стоматологии врачи ежедневно проводят лечение пациентов с дефектами зубных рядов с их последующей реабилитацией. Для подтверждения успешности проведенного лечения, профилактики осложнений (заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, нейромышечных патологий, перегрузки пародонта и т.д.) существуют специальные функциональные методы. Одним из таких методов является определение жевательной эффективности зубочелюстного аппарата. Одной из самых важных функций зубочелюстной системы является жевание. Достижения современной стоматологии позволяют все большему числу людей сохранять функцию жевания на протяжении всей жизни, в том числе с помощью различных ортопедических конструкций. Было неоднократно доказано, что именно жевание является одним из наиболее важных составляющих здоровья полости рта и тесно связано с качеством жизни людей [1]. Поэтому одним из важных методов при планировании и на различных этапах лечения является оценка определения жевательной эффективности. Метод оценки эффективности жевания может использоваться в дискретных группах. Например, при освидетельствовании годности к воинской службе призывников и военнослужащих. Сегодня существует большое количество способов определения эффективности жевания, однако применение их в каждодневной практике остается затруднительным из-за сложности и длительности как самих манипуляций, так и получения данных.

Цель исследования. С помощью анализа литературы выявить достоверный и доступный в клинике ортопедической стоматологии метод определения жевательной эффективности.

Материал и методы. Поиск научных публикаций по рассматриваемой теме проведен в электронном каталоге Российской государственной библиотеки (https://www.dlib.rsl.ru), в каталоге научной электронной библиотеки за 2010—2021 гг. (https://www.elibrary.ru), в научной электронной библиотеке диссертаций и авторефератов за 2010—2021 гг. (https://www.dissercat.com), в международном междисциплинарном рецензируемом научном журнале PLOS one за 2010—2021 гг. (https://www.journals.plos.org), а также рассмотрены официальные документы на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации (www.rosminzdrav.ru). При поисковых словосочетаниях masticatory efficiency, mastication, functional masticatory probe в базе данных научного журнала PLOS one (за 2010—2021 гг.) были найдены 190 414 научных статей и публикаций, в которых рассматриваются методы определения жевательной эффективности, функциональные жевательные пробы и жевание.

Наукометрическая оценка отечественных публикаций по поисковым запросам «жевательная эффективность», «жевательная проба», «жевание», «метод определения жевательной эффективности» (базы данных https://www.elibrary.ru, https://www.dlib.rsl.ru и https://www.dissercat.com) позволила создать первичные списки публикаций по всем учитываемым типам (диссертации, статьи в журналах, материалы конференций, книги, отчеты, патенты, депонированные рукописи). Поиск был произведен в названии публикации, в ключевых словах и в аннотации. С поисковыми запросами «жевательная эффективность» — 221 публикация, «жевательная проба» — 101 публикация, «метод определения жевательной эффективности» — 40 публикаций. Из полученных публикаций и работ в результате сортировки отобран общий массив из 125 отечественных публикаций.

Результаты и выводы. Анализ литературы позволил систематизировать все существующие методы определения жевательной эффективности на две большие группы: субъективные и объективные. К субъективным методам исследования можно отнести методы анкетирования, в которых пациент с помощью шкалы или опросника может выразить уровень дискомфорта при жевании [2]. Однако субъективные методы исследования жевательной эффективности не годятся как полноценный метод исследования и могут быть использованы только в качестве вспомогательного.

Объективные методы можно разделить на статические, динамические и цифровые методы.

Статические методы. Наиболее распространенный и широко используемый в отечественной стоматологии статический метод определения жевательной эффективности в дискретных группах был разработан Н.И. Агаповым. При применении статического метода определения жевательной эффективности проводят осмотр полости рта пациента, оценивая состояние каждого зуба по отдельности и всех имеющихся зубов в целом. Полученные данные заносят в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом.

Несмотря на большой процент погрешности и относительность результатов, этот метод все еще является одним из решающих показателей при освидетельствовании на предмет годности к воинской службе [3]. Несмотря на простоту использования статических методов определения жевательной эффективности, эти методы не оценивают функциональные и динамические аспекты функционирования зубочелюстного аппарата, что не дает возможность оценить эффективность жевания в полном объеме.

Динамические методы. Анализ литературы динамических методов определения жевательной эффективности показал, что все выявленные методы можно разделить на следующие подгруппы: а) ситовый метод, б) метод смешивания, в) измерение силы окклюзии.

Ситовый метод состоит из трех основных этапов: выбор и подготовка тестового продукта, пережевывание тестовой порции, гранулометрический (ситовый) анализ измельченного материала и математическая обработка результатов. Ситовый способ определения жевательной эффективности впервые был предложен Христиансеном в 1923 г. Основа этого метода состоит в изучение степени измельчения частиц при жевании кокосового ореха. В 1932 г. Гельманом была предложена модифицированная жевательная проба. В 1989 г. А.Н. Ряховский усовершенствовал динамическую жевательную пробу за счет сочетания динамического метода, функциональной пробы с использованием электромиографического аппарата и математического анализа данных с использованием закона Бонда [4]. Однако данный метод предполагает наличие в клинике большого количества оборудования, включая аппарат по измерению биоэлектрических потенциалов мышц и набор для ситовых проб, что затрудняет возможность использования данного метода широким кругом специалистов.

Для проведения метода смешивания используют различные по цвету пищевые продукты (жевательная резинка, парафин и т.д.). При пережевывании продукта цвета перемешиваются и изменяют цвет тестового материала. При оценке однородности цвета делают выводы о жевательной эффективности. A. Milic Lemic и соавт. опубликовали статью, в которой изучили процесс адаптации к съемным пластинчатым протезам при полном отсутствии зубов на обеих челюстях и восстановления жевательной эффективности у пациентов посредством жевательной пробы с использованием двухцветной жевательной резинки. Для анализа полученных тестовых материалов была выбрана известная программа ViewGum (dHAL Software, Greece, www.dhal.com), которая проводит колориметрический анализ [5—7]. Такой метод определения жевательной эффективности является распространенным у иностранных коллег, однако использование тестового материала — жевательной резинки — не является достоверным, т.к. цветоустойчивость материала зависит от количества выделяемой слюны у конкретного человека и степени работы жевательных мышц, что впоследствии ведет к противоречивым показателям после колориметрического анализа.

Оценка жевательной эффективности с помощью окклюзиографии и силы окклюзионных контактов является косвенным методом, основанным на предположении, что жевательная функция коррелирует с силой укуса. Данные методы часто используются при сравнении жевательной эффективности различных ортопедических конструкций.

Цифровые методы. В своей диссертационной работе Т.А. Васильева (2020 г.) разработала компьютерную программу, с помощью которой ведется расчет жевательной эффективности по окклюзиограмме пациента. Пациенту вводят в полость рта восковую базисную пластинку и просят сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, после чего окклюзиограмму переводят в цифровое изображение и загружают в разработанную компьютерную программу, которая проводит математический расчет и обработку данных. Однако данный цифровой метод не дает полноценной картины функционирования зубочелюстной системы, является достаточно субъективным и предоставляет только картину плотности окклюзионных контактов без оценки работы жевательной мускулатуры челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстного сустава, которые являются основными компонентами, участвующими в акте жевания. В настоящее время в практике врача-стоматолога все большую популярность обретают цифровые методы функциональной диагностики. Исследование жевательной эффективности с помощью цифровых технологий сильно упрощает получение результатов, обладающих высокой достоверностью, что, в свою очередь, увеличивает количество клинических центров, применяющих данные методы в клинической практике. Анализ литературы среди отечественных исследователей выявил большое количество научных публикаций на эту тему за последние 15 лет, включая исследования, базирующиеся на цифровых методах определения жевательной эффективности. Так, на кафедре ортопедической стоматологии ОмГМУ была выпущена компьютерная программа, анализирующая жевательную эффективность. Данная программа позволяет оценивать характер измельченных частиц тестового материала и их количество, основываясь на цифровом скане в 2D-формате [8]. Однако такой метод подразумевает одноплоскостное отображение пережеванного тестового материала, что не позволяет в полном объеме оценить характер, размер и его качество. T. Goto и соавт. из Tokushima University Graduate School в Японии опубликовали статью, в которой описали собственный метод определения жевательной эффективности с помощью анализа запаха полости рта пациента сразу же после процесса жевания специализированной жевательной резинки, в течение первых 10 секунд. Исследование проводилось с использованием аппарата OMX-SR (Shinei, Kobe, Japan) с сенсорным датчиком запаха [9]. Данный метод жевательной пробы был предложен с целью оптимизации трудозатрат; также авторы считают исследование пережеванного тестового материала негигиеничным. Однако полученные данные являются относительными, т.к. были проведены только у группы лиц молодого возраста без выявленных патологий полости рта и требуют специализированного оборудования с сенсорным датчиком запаха. Таким образом, проведенный нами анализ литературы показал актуальность определения жевательной эффективности в медицине. Восстановление целостности зубных рядов и повышение эффективности жевания благоприятно влияет на пищеварительную систему в целом, психоэмоциональное состояние пациентов и адаптивные свойства, поэтому крайне важно использовать пробы, обладающие точными и корректными показателям и не требующие проведения длительных трудоемких манипуляций и расчетов. Врачи-стоматологи нуждаются в возможности проведения доступного исследования жевательной эффективности с объективными результатами как до лечения, так и на его этапах. В результате анализа литературы затруднительно выявить способ, который бы предоставлял абсолютно точные данные, был бы прост в использовании и не требовал большого количества оборудования для проведения исследований, в связи с чем данная тема требует более углубленного изучения и исследования.

Литература

1. Strömberg E, Holmèn A, Hagman-Gustafsson ML, et al. Oral health-related quality-of-life in homebound elderly dependent on moderate and substantial supportive care for daily living. Acta Odontol Scand. 2013;71(3-4):771-777.

2. Prithviraj DR, Madan V, Harshamayi P, et al. A comparison of masticatory efficiency in conventional dentures, implant retained or supported overdentures and implant supported fixed prostheses: A literature review. J Dent Implant. 2014;4:153-157.

3. Наумович Ю.Я., Корнеева А.С. Анализ применения пробы по Агапову у пациентов с нарушениями прикуса. Медицинский журнал. 2013;3(45):87-90.

4. Ряховский А.Н. Способ определения функции жевательного аппарата. Авторское свидетельство №1822744 A1 СССР, МПК A61C 19/00, A61B 5/00, A61B 5/0488. №4683660: заявл. 25.04.1989: опубл. 23.06.1993.

5. Milić Lemić A, Rajković K, Radović K, et al. The use of digital texture image analysis in determining the masticatory efficiency outcome. The use of digital texture image analysis in determining the masticatory efficiency outcome. PLOS ONE. 2021;16(5):e0250936.

6. Hayakawa I, Watanabe I, Hirano S, et al. A simple method for evaluation masticatory performance using a color-changeable gum. Int J Prosthodont. 1998;11:173-160; Hama Y, Kanazawa M, Minakuchi S, Uchida T, Sasaki Y. Reliability and validity of a quantitative color scale to evaluate masticatory performance using color-changeable chewing gum. J Med Dent Sci. 2014;61(1):1-6.

7. Sato S, Fueki K, Sato H, et al. Validity and reliability of a newly developed method for evaluating masticatory function using discriminant analysis. J Oral Rehabil. 2003;30:146-151; Sato H, Fueki K, Sueda S, Sato S, Shiozaki T, Kato M. A new and simple method for evaluating masticatory function using newly developed artificial test food. J Oral Rehabil. 2003;30:68-73.

8. Соловьев С.И., Стафеев А.А., Хижук А.В., Михайловский С.Г. Определение жевательной эффективности «Chewing View»: №2017611842: заявл. 06.03.17: опубл. 27.04.17. Заявитель Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России).

9. Goto T, et al. An innovative masticatory efficiency test using odour intensity in the mouth as a target marker: a feasibility study. J Oral Rehabil. 2016.

* * *

Оценка данных кинезиографии у пациентов с дисфункцией ВНЧС на этапах ортопедического лечения

Л.В. Дубова, Т.В. Китаева, Г.В. Максимов, Е.Р. Маджидова

В клинике ортопедической стоматологии значительно возросло число пациентов с нарушениями движений нижней челюсти. Такая патология встречается у 32—85% взрослого населения. Помощь таким пациентам оказывается недостаточно эффективно, в связи с этим остается актуальным вопрос совершенствования ортопедического лечения и диагностики. Существует ряд патологий элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), вызывающих нарушение движений нижней челюсти, вследствие которых неизбежно возникают вторичные нарушения мышц челюстно-лицевой области. Изменение тонуса жевательных мышц является причиной постоянной микротравмы ВНЧС и возникновения его дисфункции. Изначально в ВНЧС могут не прослеживаться структурные изменения, их возникновение напрямую зависит от продолжительности травмирующего фактора. Зачастую очень сложно определить первопричину дисфункции, т.к. такое явление обусловливается непосредственной взаимосвязью мышечных и суставных нарушений.

Цель исследования. Анализ восстановления объема латеротрузионных движений и открывания рта у пациентов с дисфункцией ВНЧС на этапах ортопедического лечения с применением окклюзионно-стабилизирующего аппарата (ОСА).

Материал и методы. В период с сентября по ноябрь 2021 г. в ортопедическое отделение Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова обратились 146 пациентов в возрасте от 44 до 65 лет. Все пациенты предъявляли жалобы, характерные для мышечно-суставной дисфункции ВНЧС: боль в области жевательных мышц и собственно ВНЧС, щелчки, трение, хруст и крепитация в ВНЧС, заклинивание нижней челюсти и смещение в правую или левую сторону при открывании рта, мышечная усталость и скованность. Пациенты зачастую отмечали дискомфорт и болевые ощущения в области уха, виска, глаза и шеи.

Всем пациентам проводили клиническое стоматологическое обследование, краткий гамбургский тест, электровибрографию, кинезиографию, электромиографию, МРТ-исследование ВНЧС и ТЕНС-диагностику. По результатам проведенного исследования были изготовлены ОСА с последующим контролем результатов исследований на этапах лечения.

Результаты. Таким образом, для изготовления окклюзионно-стабилизирующего аппарата из прозрачной жесткой пластмассы в первую очередь необходимо определение оптимального нейромышечного положения нижней челюсти. Данный диагностический этап проводится с помощью аппарата QuadraTens, который обеспечивает чрескожную электронейростимуляцию тройничного ганглия. QuadraTens — это четырехканальный нейромышечный стимулятор, приводящий к стимуляции все мышцы, попавшие в поле действия данного устройства (в основном жевательные мышцы). С помощью легкого и равномерного электрического импульса увеличивается приток крови. Это способствует снижению гипертонуса мышц и приводит к нормальному физиологическому состоянию мышечных волокон.

При проведении обследования с использованием аппарата QuadraTens нами был получен силиконовый регистрат оптимального пространственного положения нижней челюсти. Для изготовления ОСА получали двухслойные одномоментные оттиски из А-силикона и отливали гипсовые модели верхней и нижней челюстей из гипса 4 класса, устанавливали пациенту лицевую дугу и фиксировали гипсовую модель верхней челюсти в пространстве артикулятора, гипсовую модель нижней челюсти устанавливали по ранее полученному межчелюстному силиконовому регистрату оптимального положения нижней челюсти.

Диагностику и контроль лечения мы проводили в сроки до начала и на этапах лечения (через 1; 3 и 6 мес): электровибрография, электромиография и кинезиография (электрогнатография), МРТ-исследование ВНЧС до начала лечения и по завершении этапа пользования окклюзионно-стабилизирующим аппаратом (при переходе к временным ортопедическим конструкциям или ортодонтическому лечению).

В данной статье мы хотим отразить результаты проведения метода кинезиографии в указанные сроки.

Кинезиография является методом анализа, функциональной диагностики и регистрации движений нижней челюсти, позволяющим выявить максимальную степень открывания рта, угол движений нижней челюсти, объем эксцентрических и протрузионных движений, тип их траектории и скоростные показатели. Компьютерное программное обеспечение позволяет осуществить графическую запись движений нижней челюсти с возможностью анализа различных параметров.

Мы разделили 146 обследованных пациентов на 4 группы:

1-я группа: 43 (29,45%) пациента с вентральной дислокацией суставного диска с обеих сторон с репозицией: 35 (81,4%) женщин, 8 (18,6%) мужчин;

2-я группа: 37 (25,32%) пациентов с вентральной дислокацией суставного диска без репозиции слева и вентральной дислокацией суставного диска с полной репозицией справа: 28 (75,68%) женщин, 9 (24,32%) мужчин;

3-я группа: 34 (23,29%) пациента с вентральной дислокацией суставного диска без репозиции справа и вентральной дислокацией суставного диска с полной репозицией слева: 27 (79,41%) женщин, 7 (20,59%) мужчин;

4-я группа: 32 (21,9%) пациента с полной вентральной дислокацией суставного диска без репозиции с обеих сторон: 18(56,25%) женщин, 14 (43,75%) мужчин.

Данные кинезиографического обследования в соответствии с группами пациентов

При анализе пробы максимального открывания рта (мм) нами были получены следующие результаты: у первой группы пациентов до начала лечения объем открывания рта составил 37,83±4,51 мм, через 1 мес лечения — 39,85±4,15 мм, через 3 мес — 42,16±3,20 мм, через 6 мес — 44,32±1,69 мм; у второй группы пациентов объем открывания рта до начала лечения составил 35,64±3,78 мм, через 1 мес лечения — 35,85±3,14 мм, через 3 мес — 37,64±2,92 мм, через 6 мес — 41,11±1,06 мм; у третьей группы пациентов объем открывания рта до начала лечения составил 35,84±3,96 мм, через 1 мес лечения — 36,95±3,05 мм, через 3 мес — 38,21±3,16 мм, через 6 мес — 41,42±0,68 мм; у четвертой группы пациентов объем открывания рта до начала лечения составил 32,02±3,53 мм, через 1 мес лечения — 33,82±2,15 мм, через 3 мес — 35,17±3,10 мм, через 6 мес — 38,36±1,23 мм.

При анализе восстановления латеротрузионных движений вправо (мм) нами были получены следующие результаты: у первой группы пациентов до начала лечения объем латеротрузионных движений вправо до начала лечения составил 5,08±2,61 мм, через 1 мес лечения — 6,25±1,72 мм, через 3 мес — 7,11±0, 91 мм, через 6 мес — 7,65±0,68 мм; у второй группы пациентов объем латеротрузионных движений вправо до начала лечения составил 4,65±1,32 мм, через 1 мес лечения — 5,96±0,62 мм, через 3 мес — 6,25±0, 76 мм, через 6 мес — 7,24±0,92 мм; у третьей группы пациентов объем латеротрузионных движений вправо до начала лечения составил 4,81±1,24 мм, через 1 мес лечения — 5,93±1,01 мм, через 3 мес — 6,53±0, 88 мм, через 6 мес — 7,35±0,89 мм; у четвертой группы пациентов объем латеротрузионных движений вправо до начала лечения составил 4,02±2,38 мм, через 1 мес лечения — 4,98±1,31 мм, через 3 мес — 6,01±0,74 мм, через 6 мес — 6,84±0,92 мм.

При анализе восстановления латеротрузионных движений влево (мм) нами были получены следующие результаты: у первой группы пациентов до начала лечения объем латеротрузионных движений влево до начала лечения составил 5,26±2,33 мм, через 1 мес лечения — 6,48±1,52 мм, через 3 мес — 7,39±0,61 мм, через 6 мес —7,96±0,78 мм; у второй группы пациентов объем латеротрузионных движений влево до начала лечения составил 4,90±1,67 мм, через 1 мес лечения — 5,77±1,91 мм, через 3 мес — 6,65±1,32 мм, через 6 мес — 7,05±1,22 мм; у третьей группы пациентов объем латеротрузионных движений влево до начала лечения составил 4,81±1,78 мм, через 1 мес лечения — 5,92±1,38 мм, через 3 мес — 6,23±1,54 мм, через 6 мес — 7,11±0,98 мм; у четвертой группы пациентов объем латеротрузионных движений влево до начала лечения составил 3,95±1,02 мм, через 1 мес лечения — 4,68±1,74 мм, через 3 мес — 5,74±0,97 мм, через 6 мес — 6,65±1,01 мм.

Выводы

1. При кинезиографическом исследовании до начала лечения на окклюзионно-стабилизирующем аппарате у пациентов наблюдалось ограничение открывания рта относительно физиологической нормы на 18,5%; ограничение латеротрузионных движений влево на 39%; ограничение латеротрузионных движений вправо на 31% относительно физиологической нормы.

2. После ношения окклюзионно-стабилизирующего аппарата в течение 6 мес показатели максимального объема открывавания рта и латеротрузионных движений влево и вправо достигли физиологической нормы у 1-й, 2-й и 3-й групп пациентов, у 4-й группы пациентов показатели приблизились к значениям физиологической нормы.

* * *

Выявление распространенности патологии ВНЧС на первичном стоматологическом приеме

Л.В. Дубова, Т.В. Китаева, Н.В. Романкова, М.С. Соколова

В настоящее время наиболее значимым является вопрос совершенствования диагностики и раннего выявления патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Этой проблеме отводится большое место как в зарубежной, так и в отечественной литературе, однако она все еще недостаточно изучена. Патология ВНЧС приводит к множеству функциональных нарушений, что объясняется полиэтиологичностью этого заболевания. Актуальным является именно вопрос раннего выявления признаков патологии ВНЧС, поэтому особую роль следует отводить обследованию височно-нижнечелюстного сустава на первичной консультации пациента, что позволит устранить и впоследствии избежать развития сложных функциональных нарушений.

Цель исследования. Анализ первичного стоматологического статуса пациентов с симптомами функциональных нарушений в области ВНЧС, обратившихся в отделение ортопедической стоматологии за консультацией и последующим лечением.

Материал и методы. В период с февраля по сентябрь 2021 г. в ортопедическое отделение Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова обратились 328 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с жалобами, характерными для дисфункции ВНЧС, такими как боль в области жевательных и височных мышц, наличие хруста и щелчка в области ВНЧС, ограничение открывания рта, заклинивание нижней челюсти, неравномерное, асимметричное открывание рта и боль, иррадиирующая в область виска, уха, глаза, шеи и собственно ВНЧС. Согласно протоколу обследования пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, разработанному на кафедре ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, был проведен скрининговый метод — электровибрография (ЭВГ) височно-нижнечелюстного сустава, позволяющий выявить наличие суставной патологии. Данный протокол обследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией включает в себя помимо описанного МРТ-исследование ВНЧС, электрогнатографию, электромиографию, ТЭНС-диагностику с получением силиконового регистрата оптимального пространственного положения нижней челюсти в концепции нейромышечной окклюзии, однако целью нашего исследования явилась оценка первичного стоматологического статуса пациентов.

Результаты. По результатам краткого гамбургского теста отсутствие патологии ВНЧС было выявлено всего у 11% обследованных, у подавляющего большинства (89%) была выявлена дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

При обращении в ортопедическое отделение Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова наиболее распространенными симптомами были: боли в области жевательных мышц — у 144 (49,32%) пациентов (94 (65,27%) женщины/50 (34,72%) мужчин); боли в области височных мышц — у 72 (24,66%) (47 (65,27%) женщин/25 (34,72%) мужчин); наличие щелчков, хруста, трения и крепитации у 262 (89,72%) пациентов (226 (86,25%) женщин/36 (13,75%) мужчин); боли в области ВНЧС — у 126 (43,15%) пациентов (80 (63,5%) женщин/46 (36,5%) мужчин); ограничение открывание рта — у 204 пациентов (148 (72,55%) женщин/56 (27,45%) мужчин).

Нами были обследованы 292 пациента с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (216 (73,97%) женщин/76 (26,02%) мужчин). Для дальнейшей диагностики ВНЧС они были направлены на проведение комплекса функционально-диагностических исследований зубочелюстной системы, описанного ранее.

При проведении ЭВГ у пациентов были выявлены дисковые нарушения: с полной репозицией суставного диска с обеих сторон — у 86 (29,45%) пациентов (70 (81,4%) женщин/16 (18,6%) мужчин, без репозиции суставного диска слева и с полной репозицией суставного диска справа — 74 (25,34%) пациента (56 (75,68%) женщин/18 (24,32%) мужчин, без репозиции суставного диска справа и с полной репозицией суставного диска слева — 68 (23,29%) пациентов (54 (79,41%) женщины/14 (20,59%) мужчин, без репозиции суставного диска с обеих сторон — 64 (21,9%) пациента (36 (56,25%) женщин/28 (43,75%) мужчин. Для подтверждения полученных данных на основании ЭВГ и для более детального анализа и описания структур височно-нижнечелюстного сустава пациенты были направлены на проведение МРТ-исследования ВНЧС. Результаты, полученные методом ЭВГ, были подтверждены при МРТ-исследовании в 95% случаев, а именно: с полной репозицией суставного диска с обеих сторон — 84 (28,7%) пациента (70 (83,3%) женщин/14 (16,7%) мужчин, без репозиции суставного диска слева и с полной репозицией суставного диска справа — 72 (24,7%) пациента (56 (77,8%) женщин/16 (22,2%) мужчин, без репозиции суставного диска справа и с полной репозицией суставного диска слева — 70 (24%) пациентов (54 (77,1%) женщины/16 (22,9%) мужчин, без репозиции суставного диска с обеих сторон — 66 (22,6%) пациентов (36 (54,54%) женщин/30 (45,45%) мужчин.

До начала лечения пациентам была проведена чрескожная электронейростимуляция (TENS-диагностика с получением силиконового регистрата оптимального пространственного положения нижней челюсти в концепции нейромышечной окклюзии). Выполнен анализ гипсовых моделей в пространстве артикулятора посредством наложения лицевой дуги пациенту и переноса данного положения в пространство артикулятора. После тщательного изучения и сравнения двух положений (исходного положения привычной окклюзии и оптимального пространственного положения нижней челюсти, полученного посредством чрескожной электронейростимуляции) пациентам изготавливается окклюзионно-стабилизирующий аппарат со сроком лечения от 3 мес и регулярным динамическим контролем функционально-диагностического комплекса (электромиография, электрогнатография и электровибрография) в сроки 1; 3 и 6 мес.

Выводы

Данное исследование позволяет сделать выводы о том, что:

1. У пациентов с признаками нарушения ВНЧС самыми распространенными симптомами являются наличие щелчков, хруста, трения и крепитации.

2. Метод ЭВГ ВНЧС позволяет с высокой долей вероятности выявить и подтвердить наличие/отсутствие функциональных нарушений в ВНЧС и решить вопрос о необходимости проведения МРТ-исследования (в случае выявления мышечной патологии), оказать своевременную стоматологическую помощь пациентам с такой патологией. Метод является высокоинформативным, безвредным и играет огромную роль на ранних этапах диагностики функциональных нарушений ВНЧС и в процессе лечения.

* * *

Оценка корреляции наклона небных поверхностей клыков с углом трансверзальных движений нижней челюсти

Л.В. Дубова, Л.В. Коркин, Г.В. Максимов, Д.В. Малахов

Артикуляция, т.е. всевозможные движения нижней челюсти относительно верхней, является крайне важной функцией зубочелюстной системы, участвующей в жевании, речеобразовании и даже дыхании. Движения нижней челюсти в процессе жевания являются в какой-то степени онтогенетически запрограммированными. На это, в частности, влияет и форма коронковых частей зубов, которая образовывалась в течение множества лет эволюции. Бонвилль в своих трудах предлагал использовать понятие «артикуляция» для обозначения динамической окклюзии, считая окклюзию не статическим феноменом [1, 2].

Одними из частных видов артикуляции являются трансверзальные (т.е. латеротрузионные) движения, предполагающие наличие контактов зубов-антагонистов при самом движении и соответствующие концепции динамической окклюзии. При групповой функции (групповом ведении) участвуют клыковая направляющая, премоляры и медиальный щечный бугорок первого моляра на латеротрузионной стороне, а на медиотрузионной стороне зубы размыкаются. При клыковой направляющей (клыковом ведении) трансверзальные движения направляются только клыками, обеспечивающими разобщение жевательных зубов в последовательности сзади кпереди на латеротрузионной стороне, остальные зубы размыкаются [2].

На данный момент трансверзальные движения нижней челюсти изучены и изучаются в основном в горизонтальной плоскости. Широко известны такие понятия, как «угол Беннетта» — угол между сагиттальной плоскостью и путем движения суставной головки нижней челюсти с нерабочей стороны, «движение Беннетта», «готическая дуга» — траектории движения срединной точки нижних резцов при совершении боковых движений нижней челюсти и, соответственно, «готический угол» — угол между крайними траекториями движения срединной точки нижних резцов в горизонтальной плоскости при совершении трансверзальных движений нижней челюсти. Описание латеротрузионных движений нижней челюсти в трансверзальной плоскости с представлением каких-либо конкретных данных о траектории движения нижней челюсти и зависимости этой траектории от морфологии зубов, в частности, морфологии и положения клыков при наличии клыкового ведения, практически не встречается [1—3].

Также стоит отметить, что в клинической практике ортопедической стоматологии в настоящий момент доступно множество современных и высокотехнологичных методик, применяемых для диагностики, планирования лечения и непосредственно самого лечения пациентов с различными патологиями. Одной из таких методик является кинезиография — графическая запись движений нижней челюсти в трех взаимоперпендикулярных плоскостях. Еще одной методикой, значительно упрощающей работу и повышающей точность, является интраоральное сканирование с последующим анализом цифровых диагностических моделей [4—6].

Таким образом, анализ латеротрузионных движений (особенно в трансверзальной плоскости) с использованием современных цифровых технологий является актуальной темой. Более конкретные данные о траекториях и объемах движений и корреляции их с морфологией собственных зубов в последующем помогут в моделировании правильной формы искусственных коронок и восстановлении трансверзальных движений у пациентов как с патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), так и без нее.

Цель исследования. Изучение данных о траектории движений нижней челюсти при латеротрузии методом кинезиографии у пациентов с клыковым ведением, без патологии ВНЧС и проведение корреляционного анализа полученных данных с морфологией клыков (углом наклона небной поверхности клыков).

Материал и методы. Исследование проводили в рамках диссертационной работы «Оценка восстановления трансверзальных движений нижней челюсти у пациентов с дисковыми нарушениями височно-нижнечелюстного сустава с использованием цифровых технологий». В исследовании приняли участие 15 пациентов молодого возраста (20—28 лет) без патологии ВНЧС, с полными зубными рядами и клыковым ведением. Критериями включения были: молодой возраст (18—30 лет), отсутствие заболеваний ВНЧС, полные зубные ряды, клыковое ведение при латеротрузионном движении нижней челюсти. Критериями невключения были: наличие выраженной сопутствующей патологии, заболеваний ВНЧС, частичное или полное вторичное отсутствие зубов, наличие ортопедических конструкций в полости рта, возраст младше 18 и старше 40 лет, беременность, наличие психогенных и психосоматических расстройств.

Всем пациентам было проведено кинезиографическое исследование трансверзальных движений нижней челюсти с помощью кинезиографа Jaw Tracker 3D (JT-3D) фирмы Bioresearch (США). Кинезиограф состоит из магнитного датчика, шлема с двумя воспринимающими рамками, специального позиционера, позволяющего точно устанавливать датчик относительно рамок. С помощью липкого воска магнитный датчик позиционировали на вестибулярной поверхности нижних центральных резцов. Данная процедура производится при сомкнутых зубных рядах, что позволяет избежать смещения. Шлем удерживается на голове при помощи двух фиксирующих винтов. Для правильной ориентации электромагнитного поля относительно датчика использовали специальную рамку-позиционер. Исследование проводили в следующем положении пациента: сидя, держа голову и спину прямо. Руки спокойно лежали на коленях и не скрещивались. Взгляд был направлен перед собой. Движения магнита улавливаются электромагнитным полем и высчитывается 1000 раз в секунду, далее транслируется в анализирующий блок, после чего информация выводится в визуальном виде на экране компьютера. По полученному графику мы оцениваем траектории движения нижней челюсти в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, объемы движений и углы. В нашем исследовании мы измеряли угол траектории латеротрузионного движения относительно горизонта в трансверзальной плоскости.

Далее пациентам проводили интраоральное сканирование и полученные виртуальные диагностические модели исследовали в программе Avantis 3D. В данной программе виртуальная модель верхней челюсти выставлялась по горизонту и по HIP-плоскости, а затем измеряли угол наклона небной поверхности клыков относительно этой плоскости. Полученные данные сопоставляли, производили корреляционный анализ с помощью расчета коэффициента корреляции Пирсона. Критерий корреляции Пирсона —это метод параметрической статистики, позволяющий определить наличие или отсутствие линейной связи между двумя количественными показателями, а также оценить ее тесноту и статистическую значимость. Значения коэффициента корреляции Пирсона интерпретировали исходя из его абсолютных значений. Возможные значения коэффициента корреляции варьируют от 0 до ±1. Для оценки тесноты, или силы, корреляционной связи обычно используют общепринятые критерии, согласно которым абсолютные значения r_xy <0,3 свидетельствуют о слабой связи, значения r_xy от 0,3 до 0,7 — о связи средней тесноты, значения r_xy >0,7 — о сильной связи.

Результаты. По результатам кинезиографии, проведенной 15 обследованным, мы получили следующие данные: средний угол левого латеротрузионного движения составил 43,2° (минимальный угол 33°, максимальный угол 55°), средний угол правого латеротрузионного движения — 41,2° (минимальный угол 30°, максимальный угол 53°). Максимальная разница между левым и правым углами латеротрузии составляет 11°, минимальная 1°. При этом объем латеротрузионных движений был в норме, т.е. ограничения движения нижней челюсти в трансверзальной плоскости отсутствуют у всех 15 обследованных.

По результатам анализа виртуальных диагностических моделей в программе Avantis 3D получили следующие данные: средний угол наклона небной поверхности левого клыка составляет 42,3° (минимальный угол 35°, максимальный угол 50°), средний угол наклона небной поверхности правого клыка — 42,1° (минимальный угол 33°, максимальный угол 50°). Разница в средних значения в 0,2° свидетельствует о статистической симметричности строения клыков у обследованных в данном исследовании. Максимальная разница между наклоном небной поверхности левого и правого клыков составляет 4°, минимальная 1°.

Максимальная разница между углом латеротрузионного движения нижней челюсти и углом наклона небной поверхности клыка слева составляет 7°, минимальная 1°. Максимальная разница между углом латеротрузионного движения нижней челюсти и углом наклона небной поверхности клыка справа также составляет 7°, а минимальная 1°.

Коэффициент корреляции Пирсона между углом наклона небной поверхности клыка и углом траектории латеротрузионного движения нижней челюсти с левой стороны составляет около 0,8, а с правой стороны около 0,84. Данный показатель свидетельствует о высокой тесноте связи между углом наклона небной поверхности клыка и углом траектории латеротрузионного движения нижней челюсти.

Выводы. Таким образом, по результатам данного исследования можно прийти к выводу, что угол траектории трансверзального движения нижней челюсти по большей части зависит от угла наклона небной поверхности клыка при условии наличия именно клыкового ведения. В соответствии с этим можно сделать предположение о зависимости трансверзальных движений нижней челюсти и их траектории от морфологии зубов, участвующих в данном движении. Но такая зависимость не является абсолютной в связи с участием в движении нижней челюсти (артикуляции) не только зубов (зубной компонент), но и височно-нижнечелюстного сустава (как суставного компонента динамической окклюзии) с его собственными углами и траекториями движения.

Литература

1. Гросс М.Д., Метьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии. Пер. с англ. М. 1986;288.

2. Славичек Р. Жевательный орган. Функции и дисфункции. М.: Азбука; 2008.

3. Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Под ред. Лебеденко И.Ю., Арутюнова С.Д., Ряховского А.Н. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2016.

4. Дубова Л.В., Мельник А.С., Ступников А.А., Савельев В.В. Алгоритм использования кинезиографического метода у пациентов с патологией ВНЧС на этапе шинотерапии. Cathedra №58. 2016;42-45.

5. Антоник М.М. Компьютерные технологии комплексной диагностики и лечения больных с патологией окклюзии зубных рядов, осложненной мышечно-суставной дисфункцией: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2012.

6. Дубова Л.В., Мельник А.С., Ступников А.А., Савельев В.В. Сравнительная оценка показателей у пациентов без признаков патологии ВНЧС и с мышечно-суставной дисфункцией, полученных с помощью лечебно-диагностического комплекса BioPak. Эндодонтия today. 2016;2:11-15.

* * *

Оценка состояния зубных протезов у лиц пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица, предъявляющих жалобы на явления непереносимости конструкционных материалов для зубных протезов

Л.В. Дубова, А.М. Рудакова, О.И. Манин

В настоящее время в ортопедической стоматологии применяется широкий спектр конструкционных материалов для изготовления зубных протезов. В течение жизни из-за кариеса и его осложнений ортопедическое стоматологическое лечение осуществляется неоднократно, что приводит к наличию в полости рта зубных протезов, изготовленных в разные сроки из разнородных материалов, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, что, в свою очередь, является одной из основных причин возникновения непереносимости зубных протезов у пациентов [1—5]. В пожилом возрасте прогрессируют общесоматические заболевания, требующие приема различных лекарственных средств, и некоторые из них обладают побочными проявлениями со стороны полости рта, схожими с явлениями непереносимости [6—9]. Кроме того, с возрастом вследствие истирания зубов может происходить снижение высоты нижнего отдела лица, что также может способствовать развитию более выраженной клинической картины. В связи с этим необходимо проводить оценку состояния зубных протезов у такой категории пациентов с целью профилактики и минимизации риска прогрессирования симптоматики непереносимости к конструкционным материалам.

Цель исследования. Изучить у лиц пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица, предъявляющих жалобы на явления непереносимости конструкционных материалов, состояние зубных протезов и сроки их изготовления.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 38 человек в возрасте от 61 до 74 лет. При опросе обследованных лиц выявляли сроки пользования зубными протезами, учитывая факт изготовления ортопедических конструкций в разное время. Проводили осмотр, при котором выявляли виды зубных протезов и количество зубопротезных единиц. Оценивали следующие критерии качества зубных протезов: состояние поверхности конструкций (истирание, сколы облицовки, припой), состояние маргинальной части десны и ее биотип, а также состояние слизистой оболочки в области опорных зубов, фиксацию и стабилизацию съемных зубных протезов. Кроме того, отмечали присутствие в полости рта протезов из разнородных материалов, в частности, сплавов металлов. С помощью анатомо-физиологического метода определяли высоту нижнего отдела лица. Полученные данные заносили в таблицу.

Результаты и обсуждение. При проведении анализа ортопедических стоматологических конструкций у пациентов пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица, предъявляющих жалобы на явления непереносимости конструкционных материалов, были выявлены следующие виды зубных протезов: коронки из диоксида циркония (16 единиц, из них с опорой на дентальные имплантаты 12 единиц), металлокерамические коронки и мостовидные протезы (338 единиц), штампованные коронки и штампованно-паяные мостовидные протезы как с нитрид титановым покрытием, так и без него (84 единицы), цельнолитые коронки и мостовидные протезы (48 единиц), цельнолитые коронки с пластмассовой облицовкой (20 единиц), 10 бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации, 2 частичных съемных пластиночных протеза. У 44,7% обследованных в полости рта присутствовали несъемные зубные протезы из разнородных сплавов металлов: наличие штампованных коронок и мостовидных протезов совместно с металлокерамическими отмечалось у 18,4% пациентов, цельнолитых и металлокерамических — у 13,2%, штампованных, цельнолитых и металлокерамических — у 7,8%, штампованных и цельнолитых — у 5,3% пациентов. Что касается сроков изготовления, то у 42,1% обследованных зубные протезы были изготовлены от 1 года до 5 лет назад включительно, у 26,3% — от 6 до 10 лет назад включительно, у 21,1% — от 11 до 15 лет назад включительно и у 10,5% — более 16 лет назад, при этом у 38,8% лиц пожилого возраста зубные протезы были изготовлены в разное время. У 26,3% пациентов жалобы на явления непереносимости конструкционных материалов в виде жжения полости рта (языка, твердого неба, губ), сухости, металлического привкуса возникли в течение первого года после изготовления зубных протезов. При оценке состояния несъемных зубных протезов гиперемия и отечность маргинальной десны в области опорных зубов отмечались в 73,7% случаев, а рецессия десны — в 36,8% случаев. Рассмотрев состояние штампованных коронок и штампованно-паяных мостовидных протезов, истирание окклюзионной поверхности конструкций было выявлено у 66,7% обследованных. При наличии цельнолитых коронок с пластмассовой облицовкой стертость облицовки наблюдалась в 85% случаев. Сколы керамической облицовки металлокерамических коронок и мостовидных протезов были выявлены у 26,6% пациентов. При визуальном осмотре съемных бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации истирание окклюзионных поверхностей гарнитурных зубов, а также несоответствие конструкции протезному ложу отмечалось у 80% пациентов пожилого возраста. Таким образом, у 89,5% обследованных пациентов зубные протезы находились в неудовлетворительном состоянии. В результате измерений нижней трети лица у всех обследуемых отмечали снижение высоты нижнего отдела лица относительно состояния физиологического покоя от 5 до 8 мм.

Вывод. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у лиц пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица, предъявляющих жалобы на явления непереносимости конструкционных материалов, зубные протезы в большинстве случаев несостоятельны и требуют замены, что, в свою очередь, усугубляет симптомы и клинические проявления непереносимости.

Литература

1. Дубова Л.В., Баринов Е.Х., Манин О.И., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика общесоматических заболеваний от гальванических процессов, вызванных разнородными сплавами. Медицинская экспертиза и право. 2016;2:37-39.

2. Манин О.И., Дубова Л.В., Ромодановский П.О., Манина Е.И. Клинико-экспертная оценка зубных протезов, изготовленных из разнородных сплавов у пациентов пожилого возраста. Рос. стоматология. 2020;13:2:70-71.

3. Аксамит Л.А., Анисимова Е.Н., Дубова Л.В., Манин О.И. и др. Стоматологическая помощь пациентам с сопутствующими заболеваниями. М.: изд-во «Студия С. Рогова»; 2020.

4. Верховский А.Е., Аболмасов Н.Н., Федосов Е.А. и др. Сравнительный анализ результатов обследования и лечения пациентов, пользующихся съемными акриловыми протезами. Российский стоматологический журнал. 2015;19:6:13-17.

5. Манина Е.И. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости к материалам зубных протезов: Дис. ... канд. мед. наук. ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2019.

6. Дубова Л.В., Манин О.И., Манина Е.И., Манин А.И. Оценка состояния зубных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости. В сб.: Декабрьские чтения по судебной медицине в РУДН: актуальные вопросы судебной медицины и общей патологии. Сб. материалов Всерос. научно-практической конференции с международным участием. Российский университет дружбы народов. 2019.;30-33.

7. Дубова Л.В., Манин О.И., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика гальваноза от общесоматической патологии у пациентов пожилого и старческого возраста с зубными протезами из разнородных сплавов. В сб.: Новые технологии в стоматологии. Материалы XXIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 2018;39.

8. Михайлова Е.С. Современные возможности диагностики непереносимости стоматологических конструкционных материалов. Пародонтология. 2013;18:1(66):64-67.

9. Дубова Л.В., Манин О.И., Баринов Е.Х., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика непереносимости стоматологических конструкционных материалов, использующихся для изготовления зубных протезов, от проявления лекарственных реакций в полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста. Мед. экспертиза и право. 2017;1:46-49.

* * *

Анализ показателей поверхностной электромиографии жевательных мышц при реабилитации пациентов с дисфункцией в ВНЧС, использующих съемные окклюзионно-стабилизирующие аппараты из фотополимерного материала, изготовленные в условиях клиники

М.А. Новик, И.В. Золотницкий, Т.В. Китаева, С.А. Хрынин

По данным отечественной и зарубежной литературы, боль в челюстно-лицевой области является одной из наиболее частых причин обращения за стоматологической медицинской помощью. Порядка 75% населения отмечают в течение жизни наличие симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Боль в области ВНЧС является самым распространенным симптомом, вызывающим дискомфорт, доставляющим значительные неудобства, существенно снижающим работоспособность взрослого населения и заставляющим обратиться за помощью к профильным специалистам. Из всего многообразия жалоб, характерных для патологических состояний ВНЧС, на долю болевых симптомов в области ВНЧС и жевательных мышц приходится порядка 86% от всех признаков [1—4].

Учитывая трудности своевременной диагностики и верификации этиологического фактора, вызывающего нарушения работы жевательной системы, в настоящий момент предпочтение отдается неинвазивным или малоинвазивным методам лечения, направленным, в первую очередь, на снижение или полное устранение болевого синдрома, с последующим восстановлением нормальной и сбалансированной работы основных элементов зубочелюстной системы. Принимая во внимание уровень распространенности заболеваний ВНЧС среди населения, а также высокую стоимость методов диагностики и лечения пациентов с таким типом заболеваний, вопрос разработки и изучения эффективных методов терапии, а также выработки объективных критериев эффективности проведенного лечения остается достаточно актуальным [5].

Одним из методов оценки функционального состояния зубочелюстной системы является поверхностная электромиография жевательных мышц. Данный способ позволяет проводить объективную оценку состояния жевательных мышц при нарушениях окклюзии, изменениях межокклюзионной/межальвеолярной высоты, оценку взаимосвязи с развитием болевого синдрома челюстно-лицевой области, а также осуществлять контроль состояния мышц до лечения и на всех этапах [3, 6].

Несмотря на большое количество малоинвазивных методов лечения патологии зубочелюстной системы и, в частности, дисфункции ВНЧС, одним из самых популярных методов является использование съемных межокклюзионных внутриротовых аппаратов, именуемых в отечественной и зарубежной литературе окклюзионными капами, шинами или сплинами. К преимуществу этого этапа стоматологического лечения можно отнести обратимость терапевтического эффекта как в случае обострения симптоматики, так и при наступлении ремиссии [4, 5, 7].

Из всего многообразия стоматологических материалов основным конструкционным для изготовления данного вида лечебно-диагностических аппаратов являются акриловые пластмассы. В настоящий момент известно немалое количество зарегистрированных и подтвержденных случаев пагубного влияния акрилатов на организм человека в целом и на органы полости рта в частности. В связи с этим основной задачей стоматологического материаловедения является поиск новых полимеров, обладающих высокой износостойкостью, упругостью, минимальной усадкой при полимеризации. Не так давно интерес исследователей привлекли светоотверждаемые полимерные материалы, положительными свойствами которых являются: увеличение времени нахождения в ротовой полости, низкая деформация и токсичность по сравнению с традиционными базисными материалами химического и термического отверждения [8—10].

Таким образом, использование безмономерных акриловых материалов играет большую роль в современной стоматологии, предоставляя новые возможности в окклюзионной терапии и упрощая изготовление съемных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов для реабилитации пациентов с патологией ВНЧС, создавая комфортные условия не только для пациентов, но и для врача-стоматолога-ортопеда.

Цель исследования. Изучение функционального состояния жевательных мышц после применения съемных лечебно-диагностических окклюзионно-стабилизирующих аппаратов, изготовленных из фотополимерного акрилового базисного материала, у пациентов с заболеваниями ВНЧС.

Материал и методы. В ходе исследования нами было обследовано 293 пациента с признаками нарушений в ВНЧС, обратившихся в ортопедическое отделение Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова за консультацией и стоматологическим лечением в период с 2018 по 2021 г. Из них по результатам клинического обследования, анкетирования, а также данных МРТ ВНЧС для участия в исследовании были отобраны 40 человек с диагнозом по результатам МРТ: частичное или полное переднее (вентральное) смещение суставного диска с репозицией.

Критерии включения пациентов в исследование: наличие жалоб или клинических признаков патологии ВНЧС по данным анкеты-опросника или клинического обследования, наличие результатов методов МРТ-диагностики ВНЧС; наличие информированного согласия на проведение обследования; возраст 25—44 года.

Критерий исключения: отказ от проведения рентгенологических исследований. Далее на основании вышеперечисленных критериев были сформированы три группы пациентов. Контрольную группу составили 30 человек — пациенты молодого возраста (20—44 лет) без признаков патологии ВНЧС и без нарушения целостности зубных рядов. 40 человек — пациенты молодого возраста (25—44 лет) с диагнозом «переднее (вентральное) частичное или полное смещение суставного диска с репозицией» — были распределены на две группы: основную — 20 пациентов, которым были изготовлены съемные лечебные окклюзионно-стабилизирующие аппараты из нового отечественного безмономерного фотополимеризационного акрилового материала; группу сравнения — 20 человек, которым были изготовлены съемные лечебные окклюзионно-стабилизирующие аппараты из акриловой пластмассы горячей полимеризации традиционным методом. Сравнительную оценку состояния поверхностных жевательных мышц у пациентов основной и группы сравнения проводили с использованием метода поверхностной электромиографии жевательных мышц до начала лечения, через 3 и 6 мес после начала лечения. При проведении данной методики исследовали: биоэлектрический потенциал исследуемых мышц (мкВ), соотношение активности симметричных мышц (%), соотношение активности мышц-синергистов (%).

Результаты. Показатели поверхностной электромиографии жевательных мышц фиксировали в двух функциональных пробах: «относительный физиологический покой» и «максимальное сжатие челюстей». При проведении пробы «относительный физиологический покой» оценивали биоэлектрический потенциал (БЭП) височных и жевательных мышц (мкВ). При пробе «максимальное сжатие челюстей» оценивали симметрию и синергию жевательных мышц (ед.: 1ед.=100%). В качестве относительной физиологической нормы были приняты средние показатели пациентов контрольной группы: «относительный физиологический покой» БЭП: TA-R-1,1±0,07 | TA-L- 1,2±0,05 | MM-L-1,5±0,1 | MM-R-1,4±0,1. «Максимальное сжатие челюстей» симметрия Temporalis anterior (TA): 0,9±0,03; симметрия Masseter: 0,8±0,03; синергия Left: 0,8±0,03; синергия Right: 0,8±0,03.

Результаты пациентов основной группы до начала лечения, через 3 и 6 мес шинотерапии составили: «относительный физиологический покой» БЭП: TA-R-3,6±1,12; TA-L-2,8±0,74; MM-L-3,9±1,09; MM-R-5,1±1,39 | TA-R-2,6±0,59; TA-L-2,3±0,38; MM-L-2,5±0,56; MM-R-2,2±0,52 | TA-R-1,3±0,06; TA-L-1,3±0,05; MM-L-1,7±0,23; MM-R-1,4±0,14. «Максимальное сжатие челюстей» до лечения: симметрия Temporalis anterior (TA): 0,6±0,03; симметрия Masseter: 0,6±0,03; синергия Left: 0,6±0,03; синергия Right: 0,7±0,03 | через 3 мес: симметрия Temporalis anterior (TA): 0,6±0,03; симметрия Masseter: 0,7±0,03; синергия Left: 0,7±0,03; синергия Right: 0,7±0,03 | через 6 мес: симметрия Temporalis anterior (TA): 0,8±0,03; симметрия Masseter: 0,8±0,04; синергия Left: 0,8±0,02; синергия Right: 0,8±0,02.

Результаты пациентов группы сравнения до начала лечения, через 3 и 6 мес шинотерапии составили: «относительный физиологический покой» БЭП: TA-R-5,1±1,31; TA-L-3,1±0,75; MM-L-2,8±0,36; MM-R-3,6±0,65 | TA-R-2,5±0,39; TA-L-1,8±0,27; MM-L-1,6±0,11; MM-R-1,8±0,13 | TA-R-1,5±0,09; TA-L-1,5±0,11; MM-L-1,6±0,11; MM-R-1,4±0,08.

«Максимальное сжатие челюстей» до лечения: симметрия Temporalis anterior (TA): 0,6±0,02; симметрия Masseter: 0,6±0,02; синергия Left: 0,6±0,03; синергия Right: 0,7±0,03 | через 3 мес: симметрия Temporalis anterior (TA): 0,6±0,01; симметрия Masseter: 0,6±0,01; синергия Left: 0,6±0,04; синергия Right: 0,6±0,03 | через 6 мес: симметрия Temporalis anterior (TA): 0,8±0,02; симметрия Masseter: 0,8±0,03; синергия Left: 0,8±0,02; синергия Right: 0,8±0,02.

Выводы

1. По результатам проведенной поверхностной электромиографии жевательных мышц среди пациентов контрольной группы были получены показатели относительной физиологической нормы.

2. Средние показатели биоэлектрической активности жевательных мышц у пациентов основной группы и группы сравнения до лечения при проведении функциональной пробы «относительный физиологический покой» превышали показатели контрольной группы в 2,5 раза. При проведении пробы «максимальное сжатие челюстей» средние показатели основной группы и группы сравнения до лечения были снижены в 1,3 раза по сравнению с показателями контрольной группы.

3. Через 6 мес после проведенной обратимой окклюзионной терапии пациентам основной группы и группы сравнения показатели биоэлектрической активности жевательных мышц находились в пределах относительной физиологической нормы. Таким образом, на основании данных поверхностной электромиографии жевательных мышц, проводимой до начала лечения, через 3 и через 6 мес после использования съемных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов, изготовленных из отечественного фотополимеризационного безмономерного акрилового материала у пациентов с патологией ВНЧС, можно говорить о высокой клинической эффективности данного вида ортопедических конструкций и дальнейших перспективах использования этого материала в клинике ортопедической стоматологии.

Литература

1. Manfredini D. Current Concepts on Temporamandibular Disoders. 2013.

2. Новик М.А, Золотницкий И.В., Истомина Е.С. Оценка стоматологического статуса пациентов с жалобами, характерными для пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Рос. стоматология. 2019;12:4:43-45.

3. Гвасалия Л.В. Сравнительная оценка аппаратных методов диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: Дис. ... канд. мед. наук. 2012.

4. Долгалев А.А. Тактика индивидуального подхода при восстановлении целостности зубных рядов больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц: Дис. ... канд. мед. наук. 2009.

5. Кудрявцева О.А. Особенности диагностики и лечения больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2010.

6. Дубова Л.В., Мельник А.С., Ступников А.А., Савельев П.П. Современный алгоритм обследования с использованием функционального диагностического комплекса пациентов с заболеваниями ВНЧС. Рос. стоматология. 2017;1.

7. Доусон П.Е. Функциональная окклюзия от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки. Под ред. Конева Д.Б. М.: Практическая медицина; 2016.

8. Соболева А.В. Разработка и клинико-технологическое обоснование применения светоотверждаемого базисного материала для изготовления съемных протезов: Дис. ... канд. мед. наук. Белгород. 2019.

9. Маджидова Е.Р. Клинико-лабораторное обоснование применения нового отечественного фотополимеризационного материала для базисов зубных протезов: Дис. ... канд. мед. наук. 2016.

10. Наумович С.А., Наумович С.С. Окклюзионные шины: виды и роль в комплексной терапии патологии височно-нижнечелюстного сустава. Современная стоматология. 2014;1.

* * *

Сравнительная оценка влияния жестких и эластичных окклюзионных шин на биоэлектрическую активность жевательных мышц при бруксизме

Е.В. Истомина, С.М. Гусулаева, Н.А. Цаликова, М.Г. Гришкина

Для лечения бруксизма используются различные виды окклюзионных шин, которые могут быть изготовлены из жесткого или эластичного материала. Считается, что шины изменяют статическую и динамическую окклюзии, патологические нейромышечные реакции, что способствует снижению биоэлектрической активности (БЭА) жевательных мышц [1]. Однако вопросы об эффективности окклюзионных шин из различных материалов (жестких, эластичных, полуэластичных) в терапии бруксизма, их сравнительная характеристика по-прежнему остаются открытыми.

Цель исследования. Провести анализ научной литературы с целью оценки влияния окклюзионных шин из различных материалов на БЭА жевательных мышц при бруксизме.

Материал и методы. Для получения актуальной информации был проведен поиск в электронных базах данных MEDLINE (PubMed), Web of Science с целью выявления соответствующих статей, обзоров отечественных и зарубежных авторов, опубликованных до декабря 2021 г.

Результаты. Окклюзионная шина при бруксизме изготавливается с целью снятия спазма, дискомфорта, болезненных ощущений или боли в жевательных мышцах, защиты зубов от аутодеструкции, а также для восстановления симметричной биоэлектрической активности жевательных мышц [2].

Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике широко применяются окклюзионные шины из жесткого материала. Такие шины легко корректируются по окклюзионной поверхности и при необходимости могут наращиваться в полости рта самотвердеющей пластмассой [3]. С целью терапии бруксизма также используются шины из эластичных (мягких) материалов. По мнению некоторых авторов, шина из эластичного материала может усиливать БЭА жевательных мышц, эффект скрежетания и сжатия зубов. В качестве недостатков эластичных шин указывается сложность корректировки окклюзионной поверхности и быстрый износ материала.

Так, в исследовании J.P. Okeson [4] были отобраны 10 обследованных с бруксизмом. Каждому участнику изготовили жесткие и эластичные шины. Сначала все участники использовали в течение 7 ночей жесткие шины, затем 5 ночей они проводили без лечения, и когда уровень БЭА жевательных мышц восстанавливался до исходного, им назначали ношение эластичных шин в течение 7 ночей. В результате ношения жестких шин значительно снизилась БЭА мышц у 8 из 10 участников. Эластичная шина вызвала снижение показателей у одного участника, в то же время у 5 испытуемых из 10 регистрировалось статистически значимое увеличение БЭА мышц. На основании этих результатов автор сделал вывод, что в терапии бруксизма эффективнее жесткие шины.

В своей работе R.A. Cruz-Reyes и соавт. [5] разделили 16 пациентов с бруксизмом на две группы. В контрольной группе участники использовали жесткие шины, в экспериментальной — эластичные в течение 46—60 дней. В контрольной группе БЭА мышц значительно возросла у 5 пациентов и незначительно снизилась у 3. В экспериментальной группе наблюдалось значительное снижение такой активности у 6 пациентов и незначительное увеличение у 2. Авторы предположили, что увеличение БЭА мышц в контрольной группе, возможно, связано с процессом нервно-мышечного восстановления, в то время как снижение БЭА мышц в экспериментальной группе могло быть связано с отрицательным или замедленным процессом в мышечных структурах, который препятствовал вовлечению новых двигательных (моторных) единиц. Исследователи считают, что в терапии бруксизма лучше применять жесткие окклюзионные стабилизирующие шины, чем эластичные.

D. Karakis и соавт. [6] оценили влияние эластичной шины Bruxogard и жесткой стабилизирующей шины на максимальную окклюзионную силу у пациентов с бруксизмом. В исследовании приняли участие 12 студентов с бруксизмом сна, которые были разделены на две группы. Участники использовали два вида окклюзионных шин в течение 6 нед. Максимальная окклюзионная сила измерялась с помощью двух миниатюрных тензометрических датчиков до, через 3 и 6 нед после установки окклюзионных шин. В результате участники, использовавшие эластичную шину Bruxogard-soft, продемонстрировали снижение окклюзионной силы через 6 нед после установки шины, тогда как в группе жесткой стабилизирующей шины статистически значимого снижения не произошло. При этом использование обеих шин привело к значительному уменьшению клинических симптомов.

B. Akat и соавт. [7] разделили пациентов с бруксизмом на три группы по 17 человек. Всем обследованным были изготовлены окклюзионные шины из различного материала (жесткий, эластичный или полуэластичный), которые нужно было использовать в течение 3 мес. Данные этого исследования продемонстрировали значительные различия между результатами, связанными с разными типами окклюзионных шин. Снижение БЭА жевательных мышц выявили во всех трех группах, тем не менее наиболее заметным было снижение в группе шин из жесткого материала.

Выводы. В результате изучения научной литературы по терапии бруксизма с применением окклюзионных шин из различных конструкционных материалов мы пришли к выводу, что за последние годы по данной теме проведено очень ограниченное число научно-исследовательских работ. По мнению большинства авторов, жесткие шины эффективнее снижают биоэлектрическую активность жевательных мышц и тем самым сдерживают проявления бруксизма. Исследователи считают, что эластичные (мягкие) шины, напротив, провоцируют бруксизм за счет эластичности материала, поэтому их стоит применять только в краткосрочной перспективе, например, для снятия острой боли. Остается открытым вопрос о корректировке окклюзионной поверхности таких шин и их износе. В то же время некоторые авторы считают применение эластичных шин наиболее целесообразным для лечения бруксизма.

Необходимо отметить, что имеющиеся работы включают в себя ограниченное число участников, различные материалы для изготовления окклюзионных шин и критерии включения/исключения из групп, краткосрочные периоды наблюдения, а также разные методы оценки проведенного лечения. По результатам изучения работ по данной проблеме невозможно сделать однозначные выводы для клинической практики. Таким образом, для изучения эффективности жестких и эластичных окклюзионных шин при бруксизме необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования с применением единообразных методик и критериев оценки.

Литература

1. Истомина Е.В., Цаликова Н.А., Гришкина М.Г., Гусулаева С.М Эффективность окклюзионных шин в терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Dental Forum. 2021;3:37-40.

2. Щербаков А.С., Шулькова Т.В. (Виргунова), Иванова С.Б. Диагностика бруксизма и особенности лечения окклюзионных нарушений при этой патологии у лиц молодого возраста 24. Стоматология. 2011;1:58-61.

3. Медведева Т.И., Харитонов С.В., Цаликова Н.А. Стоматологическая реабилитация пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц. Рос. стоматология. 2021;14(1):56-57.

4. Okeson JP. The effects of hard and soft occlusal splints on nocturnal bruxism. J Am Dent Assoc. 1987;114(6):788-791.

5. Cruz-Reyes RA, Martínez-Aragón I, Guerrero-Arias RE, et al. Influence of occlusal stabilization splints and soft occlusal splints on the electromyographic pattern, in basal state and at the end of six weeks treatment in patients with bruxism. Acta Odontol Latinoam. 2011;24(1):66-74.

6. Karakis D, Dogan A, Bek B. Evaluation of the effect of two different occlusal splints on maximum occlusal force in patients with sleep bruxism: a pilot study. J Adv Prosthodont. 2014;6:103-108.

7. Akat B, Görür SA, Bayrak A, et al. Ultrasonographic and electromyographic evaluation of three types of occlusal splints on masticatory muscle activity, thickness, and length in patients with bruxism. Cranio. 2020;1-10.

* * *

Взаимосвязь бруксизма с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстных суставов

Е.В. Истомина, Н.А. Цаликова, М.Г. Гришкина, Н.С. Гришина

Бруксизм является одной из разновидностей парафункций жевательных мышц и обычно проявляется скрежетанием или стискиванием зубов вследствие неосознанного сокращения жевательных мышц во время бодрствования или сна [1]. Важное значение имеет раннее выявление симптомов и признаков брукс-поведения на клиническом приеме и объективное подтверждение этого состояния, поскольку бруксизм может приводить к повышенной стираемости зубов, рецессии десен, функциональной перегрузке пародонта зубов, имплантатов, повреждениям зубных протезов, развитию дисфункции височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) [2].

В настоящее время для диагностики ночного бруксизма применяется диагностическая капа «бруксчеккер» (BruxChecker) [3—5].

Цель исследования. Определение у пациентов с бруксизмом взаимосвязи между классом смыкания зубов по Энглю, внутренними нарушениями ВНЧС и типом бруксирования.

Материал и методы. В клинике ортопедической стоматологии было проведено клинико-функциональное обследование 14 пациентов в возрасте от 20 до 44 лет с парафункциональной активностью жевательных мышц, которое включало в себя клиническое обследование, в том числе проведение гамбургского теста на наличие дисфункции ВНЧС (M.O. Ashlers, 2000), магнитно-резонансную томографию (МРТ), анализ диагностических моделей в артикуляторе, электромиографию жевательных мышц и компьютерное исследование окклюзии с помощью T-scan. Каждому пациенту был изготовлен бруксчеккер путем прессования под давлением пластинки, окрашенной пищевым красителем Эритрозин Б, толщиной 0,1 мм в аппарате MiniSTAR S (Scheu-Dental). Бруксчеккер применялся пациентом в течение одной ночи, затем передавался в клинику для анализа.

При клиническом обследовании оценивали состояние зубов и зубных рядов, определяли расположение преждевременных контактов в процессе анализа статической и динамической окклюзии, выявляли тип смыкания первых постоянных моляров в полости рта по классификации Энгля. Наличие симптомов и признаков внутренних нарушений ВНЧС (ВН ВНЧС) устанавливали по результатам тщательного сбора анамнеза и клинического обследования пациентов, МРТ.

Анализ смыкания зубов и зубных рядов проводили в статической и динамической окклюзии на гипсовых диагностических моделях в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию. Расположение окклюзионных контактов на диагностических моделях сравнивали с локализацией фасеток истирания на бруксчеккере.

Визуализацию окклюзионных контактов в положении привычной окклюзии проводили с помощью компьютерного исследования окклюзии зубных рядов (Tekscan, США). Определяли первичный по времени возникновения окклюзионный контакт, последовательность наступления других контактов, относительную силу давления, приходящуюся на каждый зуб.

Бруксчеккеры оценивали по вектору смещения нижней челюсти (вертикальный/горизонтальный) [6]. Вертикальный вектор смещения соответствовал результату «стискивание», горизонтальный — результату «скрежетание». При получении результата «скрежетание» на диагностических капах определяли латеротрузионную и медиотрузионную сторону. Бруксчеккеры распределяли по классификации S. Sato и дополненной классификации S. Sato и Kanagawa Dental Colledge, которая отличается от оригинальной главным образом добавлением пункта «резцово-клыковые контакты» (IC) на латеротрузионной стороне и разделением фасеток истирания медиотрузионной стороны на медиотрузионные контакты (MC) и медиотрузионную стираемость (MG).

Результаты. В процессе клинико-функционального обследования и анализа полученных данных были выявлены пациенты с бруксизмом. Они предъявляли жалобы на напряжение и скованность в области жевательных мышц, ограничение открывания рта, стискивание и скрежетание зубами, появление фасеток стирания на окклюзионных поверхностях зубов, дискомфорт, щелчки в ВНЧС.

Пациентов разделили на две группы в зависимости от вектора смещения нижней челюсти, который определяли по локализации фасеток истирания на бруксчеккере: вертикальный тип бруксирования (1-я группа) и горизонтальный тип (2-я группа). В нашей работе все пациенты с горизонтальным типом бруксирования были отнесены к 6 классу по S. Sato.

В 1-й и 2-й группах определили класс смыкания зубов по Энглю (I, II, III), наличие или отсутствие признаков ВН ВНЧС. Из 14 обследованных было выявлено 5 (36%) пациентов с вертикальным типом бруксирования и 9 (64%) пациентов — с горизонтальным. К 1-й группе были отнесены 3 (60%) пациента с I классом смыкания зубов по Энглю и 2 (40%) пациента со II классом. Ко 2-й группе — 7 (78%) пациентов с I классом и 2 (22%) пациента со II классом. Смыкание зубов по III классу не встречалось ни в одной из групп. В группе пациентов с вертикальным типом бруксирования (1-я группа) из 3 обследованных с I классом по Энглю 2 (67%) пациента имели ВН ВНЧС, 1 (33%) — без симптомов и признаков ВН ВНЧС. У одного из двух пациентов со II классом по Энглю были выявлены ВН ВНЧС. В группе пациентов с горизонтальным типом бруксирования (2-я группа) из 7 пациентов с I классом по Энглю 4 (57%) обследованных имели признаки ВН ВНЧС, 3 (43%) — без симптомов и признаков ВН ВНЧС. Из 2 пациентов со II классом по Энглю один имел ВН ВНЧС.

При анализе окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений (эксцентрические окклюзии) в полости рта и на моделях, загипсованных в межрамное пространство артикулятора, были выявлены балансирующие контакты на нерабочей (балансирующей) стороне у 4 (29%) обследованных — 2 пациента с I классом по Энглю и ВН ВНЧС, 1 пациент с I классом и без ВН ВНЧС и 1 пациент со II классом и без ВН ВНЧС. Гипербалансирующие окклюзионные контакты отсутствовали и не определялись ни в одном из клинических случаев.

При сопоставлении области расположения окклюзионных контактов на моделях с фасетками истирания на бруксчеккере контактные точки на моделях, обозначающие положение привычной окклюзии, в большинстве случаев совпадали с фасетками истирания на бруксчеккере («стискивание» или «скрежетание»), у 2 пациентов с вертикальным типом — не совпадали с фасетками истирания («стискивание в эксцентрических позициях»). В одном клиническом случае были выявлены фасетки истирания на бруксчеккере, обозначающие контакты, которые отсутствуют на диагностических моделях и на зубах при максимальном фиссурно-бугорковом контакте.

Всем пациентам было проведено компьютерное исследование окклюзии с помощью T-scan для выявления суперконтактов и сравнения полученных результатов с типом бруксирования. Суперконтакт отражался на трехмерном изображении зубной дуги в виде красного столбца. За исключением 2 (14%) пациентов такие контакты располагались в области моляров.

В 1-й группе 5 пациентов с вертикальным типом бруксирования (I класс — 3 пациента, 60%; II класс — 2 пациента, 40%) имели суперконтакты в привычной окклюзии. У 3 обследованных (I — 2, 67%; II —1, 33%) с ВН ВНЧС суперконтакты располагались с одной (2 пациента) или обеих (1 пациент) сторон. Двое обследованных (I — 1, 50%, II — 1, 50%) без ВН ВНЧС также имели односторонние (1 пациент) или двусторонние (1 пациент) суперконтакты.

Во 2-й группе у 7 пациентов из 9 с горизонтальным типом бруксирования (I — 7, 78%; II — 2, 22%) определялись суперконтакты. У 5 пациентов (I — 4, 80%; II — 1, 20%) с ВН ВНЧС суперконтакты располагались с одной стороны (3 пациента) или по обеим сторонам зубной дуги (2 пациента). Из 4 обследованных (I — 3, 75%; II — 1, 25%) без ВН ВНЧС один пациент имел односторонний суперконтакт, другой — двусторонний суперконтакт. У 2 пациентов не определялись суперконтакты, однако при электромиографическом исследовании индекс ИМПАКТ при проведении функциональной пробы «Максимальное волевое сжатие» находился в диапазоне <3500 мкВ. Также были выявлены значительные фасетки стирания на бруксчеккерах. Полученные данные о суперконтактах сравнивали с расположением фасеток истирания на бруксчеккере. У всех пациентов суперконтакты, обнаруженные на T-scan и на бруксчеккере, совпадали.

Результаты клинического обследования и выявление ВН ВНЧС в большинстве случаев подтверждались данными МРТ. По результатам МРТ выявлены различные дислокации суставных дисков (57%) в виде переднего смещения с медиальным или латеральным компонентом, с частичной или полной репозицией. В исследовании не было обнаружено взаимосвязи между определенным расположением суперконтактов на T-scan и дислокацией диска на МРТ.

Выводы. В нашем исследовании по предварительным результатам не выявлена четкая взаимосвязь между типом бруксирования и внутренними нарушениями ВНЧС. Вертикальный или горизонтальный тип бруксирования у пациентов с бруксизмом встречались как у индивидуумов с внутренними нарушениями ВНЧС, так и без патологии. Также тип бруксирования не зависел от класса смыкания зубных рядов по Энглю.

Требуются дальнейшие исследования с большим объемом выборки, более четкими критериями включения и исключения из групп, статистическим анализом.

Литература

1. Sugimoto K, Yoshimi H, Sasaguri K, Sato S. Occlusion factors influencing the magnitude of sleep bruxism activity. Cranio. 2011;29:2:127-137.

2. Истомина Е.В., Цаликова Н.А., Гришкина М.Г. Электромиографическое исследование при болевой дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Рос. стоматология. 2021;2:43-44.

3. Sato S. Atlas occlusion diagnosis by bruxchecker. Bull Kanagawa Dent Coll. 2005;5:1-34.

4. Onodera K, Kawagoe T, Sasaguri K, et al. The use of a bruxchecker in the evaluation of different grinding patterns during sleep bruxism. Cranio. 2006;24(4):1-8.

5. Kawagoe T, Onodera K, Tokiwa O, et al. Relationship between sleeping occlusal contact patterns and temporomandibular disorders in the adult Japanese population. Int J Stomatol Occlusion Med. 2009;2(1):11-15.

6. Медведева Т.И., Харитонов С.В., Цаликова Н.А. Зависимость характера парафункциональной активности жевательных мышц от наличия центрических и эксцентрических окклюзионных интерференций. Рос. стоматология. 2021;14(1):57-58.

* * *

Обоснование выбора гигиенических мероприятий после проведенной ортопедической реабилитации пациентов с использованием дентальных имплантатов

Н.И. Крихели, С.В. Крамар, О.В. Крамар

Актуальность. В стоматологической практике одной из важных задач является восстановление эстетического и функционального контура зубных рядов, комфорта при жевании, восстановление целостности зубных рядов, а также дикции пациента. При реализации таких задач в стоматологии наряду с традиционным лечением достаточно часто используются ортопедические конструкции с опорой на имплантаты [1]. С каждым годом количество установленных дентальных имплантатов возрастает. В 2017 г. в России было пролечено 20—25 тыс. пациентов, и с каждым годом происходит увеличение числа пациентов и врачей, стремящихся избежать изготовления съемных зубных протезов. Мировой рынок показывает увеличение объема продаж с 3,4 млрд долларов в 2011 г. до 6,6 млрд долларов в 2018 г. По сравнению с альтернативными методами лечения дефектов зубных рядов популярность лечения с применением имплантатов составляет 70%, мостовидных протезов и коронок — 12%, а съемных протезов с опорой на имплантаты — 10%. Успех остеоинтеграции и долгосрочного функционирования имплантатов зависит не только от правильно проведенной процедуры хирургического этапа и последующего ортопедического лечения, но и от мотивированности пациента в уходе за имплантатами [2]. Гигиена полости рта с применением основных и дополнительных средств остается одним из наиболее важных аспектов сохранения здоровья полости рта [3] и продолжительности службы имплантатов [4].

Следует отметить, что область дентальных имплантатов наиболее чувствительна к микроорганизмам, находящимся в зубном налете, который образуется чаще всего на коронках и в пришеечной поверхности как абатментов с ортопедической реставрацией, так и непосредственно самих имплантатов. Большое скопление патогенной микрофлоры может приводить к воспалению в тканях, окружающих имплантат, что, в свою очередь, уменьшает срок службы имплантатов или ведет к их отторжению. Поэтому каждому пациенту должна быть разъяснена необходимость индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта.

Удаление зубных отложений с поверхности абатмента имеет свои особенности, продиктованные свойствами титана. Так, известно, что титан и его сплавы — это поверхностно чувствительные металлы, в которых механические дефекты могут резко снижать устойчивость поверхности к адгезии микробной бляшки. К группе инструментов, которые могут повреждать поверхностный слой титана, относятся: нейлоновые щетки, Air-Flow с использованием порошка бикарбоната натрия, металлические ультразвуковые насадки, скейлеры. В дефектах в виде микротрещин, царапин и пор присутствует оксид железа, который резко ухудшает биоинертные свойства материала. Также из-за образовавшихся дефектов повышается адгезия микроорганизмов к шероховатой поверхности имплантата, что увеличивает вероятность возникновения периимплантита и перимукозита [2].

Таким образом, наиболее однородной поверхность остается при обработке пластмассовыми инструментами: имплакерами, тефлоновыми насадками для ультразвуковой чистки, а также при использовании резиновых колпачков и более мягкого глицинового порошка в технологии Perio-Flow.

Цель исследования. Выяснить эффективность допустимых к использованию различных методов профессиональной гигиены для имплантатов и повысить эффективность профилактических мероприятий у пациентов с имплантатами.

Материал и методы. 9 пациентов с дентальными имплантатами, установленными на базе МГМСУ, были включены в исследование. Нами было отобрано три метода профессиональной гигиены, исходя из их безопасности для поверхности титановых имплантатов, с применением:

— резиновых полиров;

— ультразвуковых насадок PI (EMS) с пластиковым покрытием;

— метода Perio-Flow — воздушно-абразивная над- и поддесневая обработка с использованием порошка Air-FlowPerio (EMS) на основе глицина с размером частиц 25 мкм.

В результате пациентов разделили на группы в соответствии с выбранными методами профессиональной гигиены. Перед профессиональной гигиеной полости рта были проведены дополнительные исследования по определению индексов гигиены пациентов для оценки состояния мягких тканей в области имплантатов и наличию твердых отложений на имплантатах и супраструктурах — до начала исследования, через 5; 15; 30 дней. Были использованы такие индексы, как:

— Модифицированный индекс гигиены имплантатов. В основу этого индекса вошел упрощенный индекс Грина—Вермиллиона;

— Gingival Index (десневой индекс) — Силнес—Лоу.

После профессиональной чистки зубов была проведена обработка антисептическим раствором (0,05% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода), а также всем пациентам были даны рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта.

Для достоверности исследования использовался также микробиологический анализ зубного налета до проведения профессиональной гигиены, через 5, 15 и 30 дней. Производилась окраска зубного налета по Грамму и его микроскопирование.

Результаты и обсуждение. Обследование пациентов до проведения профессиональной гигиены полости рта показало высокие значения индекса ИГИМ — среднее значение во всех группах 0,8 (достаточный показатель гигиены), при выяснении индекса GI средний показатель по группам составил 0,9 (гингивит легкой тяжести): при зондировании небольшая кровоточивость и гиперемия. За время исследования показатели в первой группе, в которой использовались ручные методы профессиональной гигиены, изменялись с разной динамикой. Так, через 5 дней показатель ИГИМ был равен — 0,5, а GI — 0,7. Далее через 15 дней динамика изменений стала приобретать обратный ход, индекс ИГИМ увеличился 0,7, а GI — 0,8. К 30-му дню показатели индексов ИГИМ и GI вернулись к изначальному значению.

Во 2-ой группе с использованием ультразвуковой насадки на 5-й день значение ИГИМ = 0,3, а GI = 0,5. На 15-й день индексы практически не изменились, а при проверке в 30-й день индексы увеличились на 0,1.

В 3-й группе с использованием Air-Flow и глицинового порошка видоизмененный индекс OHI-S спустя 5 дней изменился до 0,4, а десневой индекс был равен 0,5. Через 15 дней индексы увеличились на 0,1. На 30-й день индексы были равны 0,65 и 0,71 соответственно.

Проведенные исследования показывают наиболее эффективный с точки зрения индексной оценки метод профессиональной гигиены имплантатов. По результатам микробиологического анализа в поле зрения самое большое количеством микроорганизмов наблюдается у первой группы, в которой проводилась только профессиональная чистка зубов. Наилучшим результатом обладает вторая группа, в которой использовалась ультразвуковая насадка. По сравнению с налетом на естественных зубах в налете из области имплантатов чаще встречаются фузобактерии, отдельные диплококки и вайлонелы [5, 6].

Выводы

1. Область дентальных имплантатов наиболее чувствительна к микроорганизмам зубного налета, что увеличивает необходимость более частой профессиональной гигиены полости рта.

2. Только механическая очистка поверхностей имплантатов и супраструктур, а также применение технологии Perio-Flow не дает долгосрочного положительного эффекта.

3. Наиболее эффективным методом профессиональной гигиены для пациентов с имплантами является ультразвуковая обработка с тефлоновыми насадками.

4. Микробиологические исследования и гигиенические тесты позволяют объективно оценить гигиеническое состояние полости рта пациента в течение всего времени наблюдения.

Литература

1. Марков Б.П., Цаликова Н.А., Крихели Н.И., Маркова Г.Б. Профилактика ошибок и осложнений при планировании и проведении ортопедического лечения. Материалы IX Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактически стоматологических заболеваний». М.: Dental Forum; 2017;67(4):55-56.

2. Крамар С.В., Крихели Н.И., Борисенко К.А. Клиническая оценка эффективности различных методов ретракции десны при изготовлении ортопедических конструкций. Рос. стоматология. 2019;4:12:18-71.

3. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Журавлева Е.Г. Эффективность применения зубной пасты parodontax в комплексном лечении хронического гингивита. Стоматология. 2021;2:100:50-54.

4. Ибрагимов Т.И. Оттискные материалы в стоматологии. Под ред. Ибрагимова Т.И., Цаликовой Н.А. М.: Практическая медицина; 2007.

5. Ряховский А.Н., Ерошкина Е.А., Уханов М.М. Ретракционные пасты, клинический обзор. М.: Панорама ортопедической стоматологии. 2008;4:24-32.

6. Першин А.Е., Апресян С.В., Акулович А.В., Горяинова К.Э. Эстетика керамических реставраций от планирования до фиксации. М.: Мозартика; 2018;322.

* * *

Электрохимическая совместимость сплавов конструкций зубных протезов при протезировании на имплантатах

Г.Ф. Мамедова, Н.А. Цаликова, Т. Г. Исакова, О.П. Гончарова, М.В. Диканова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России, Москва, Россия

На современном этапе развития ортопедической стоматологии лечение дефектов зубов и зубных рядов, сопровождающееся введением в полость рта инородных тел в виде зубных имплантатов, должно рассматриваться с учетом их комплексного влияния на все составляющие зубочелюстной системы. Дентальные имплантаты подтверждают свою высокую эффективность при лечении дефектов зубных рядов, но в некоторых случаях могут оказывать побочное действие на окружающие ткани и органы полости рта. Одним из таких осложнений является вероятность появления в полости рта гальванических токов при наличии других металлосодержащих конструкций.

Наличие в полости рта гальванических токов вызывает не только неприятные субъективные ощущения. Для гальваноза характерны гиперемия боковых поверхностей и кончика языка, отечность языка, покраснение слизистой оболочки десны в области протеза [1]. У некоторых больных на фоне гальваноза возникают морфологические изменения слизистой оболочки полости рта: гиперемия, отек, изъязвление, красный плоский лишай, лейкоплакия, хейлит, глоссит [2—4]. Гальваноз может способствовать появлению предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ (лейкоплакий, гиперкератозов), опухолевидных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей [5]. После появления в полости рта металлических конструкций и включений с разницей электрохимических потенциалов, превышающей пороговые значения, признаки развития гальванического синдрома могут начать проявляться от 1—3 нед до 2—3 мес и более после появления во рту «гальванической пары» [6—9]. Экспериментально установлено, что в системе «протез из сплава металла — модельный раствор (искусственная ротовая жидкость) — титановый имплантат» возникают гальванические токи, величина и направление которых зависят от вида сплава металла [10]. В настоящее время имеется значительное количество обращений пациентов с патологией гальваноза. Таким образом, дифференциальная диагностика и лечение гальваноза полости рта не потеряли своей актуальности.

Цель исследования. Оценить реактивность анкерных штифтов и имплантатов в полости рта, которая определяется термодинамическими принципами и кинетикой электрометрической реакции.

Материал и методы. В рамках комплексного изучения явлений электрохимической активности сплавов металлов анкерных штифтов и титановых сплавов, применяемых при имплантации, проведен эксперимент по определению электрохимической активности между титаном и наиболее распространенными сплавами металлов анкерных штифтов в растворе искусственной слюны (0,4 г/л КС1 + 0,4 г/л NaCL + 0,795 г/л CaCh + 0,69 г/л Na2HP0₄ + 0,005 г/л Na2S-9H₂0 + 1 г/л мочевины + H₂O (до одного литра раствора)); pH=8. Для проведения экспериментального исследования по изучению разности потенциалов использовали образцы стоматологических сплавов в виде пластин круглой формы диаметром 30—40 мм и анкерные штифты из различных сплавов металлов (титана, латуни, палладия, нержавеющей стали). Для эксперимента применялись длительные эксплуатационные коррозионные испытания в условиях, приближенных к условиям работы штифтов и имплантатов. Измерение величины напряжения проводили дважды, каждой пары. Первое — сразу после погружения в раствор, второе — через 30 мин. Процесс экспозиции в модельном растворе проводили при комнатной температуре (25 °C) на вольтметре с погрешностью ±0,05B.

Результаты и обсуждение. Нами установлено, что в момент погружения наиболее высокое напряжение было зафиксировано в паре титан/нержавеющая сталь — 420 мВ. На втором месте была гальваническая пара титан/латунь — 300 мВ, на третьем — титан/палладий — 150 мВ. Между титановым имплантатом и титановым штифтом гальваническая пара не образовывалась. При повторном измерении напряжения, между имплантатом и штифтами из различных сплавов, не были выявлены изменения показателей.

Выводы. Полученные нами результаты исследования in vitro, в совокупности с данными литературы, позволяют сформулировать выводы и клинические рекомендации для прогнозирования риска возможных негативных реакций полости рта при наличии штифтов из различных сплавов в сочетании с дентальными имплантатами. При наличии в полости рта штифтов из сплавов стали латунь и палладий могут образовывать гальванические пары, которые могут негативно воздействовать на слизистую полости рта, тем самым вызывая все признаки гальванизма (постоянное ощущение металлического привкуса во рту, жжение, нарушение процессов слюноотделения, изменение вкусовых ощущений, онемение или повышенная чувствительность отдельных участков слизистой оболочки полости рта). При протезировании с использованием дентальной имплантации важна санация полости и контроль разности потенциалов в полости рта на этапах лечения. При необходимости — извлечение из корневых каналов штифтов (сталь, латунь, палладий) и замена их на безметалловые штифтовые конструкции.

Литература

1. Гожая Л.Д., Исакова Т.Г., Ножницкая Я.М., Талалай Т.Ю. Клинико-лабораторная оценка показателей гальваноза при хроническом гастрите у лиц пожилого и старческого. Стоматология для всех. 2008;1:24-26.

2. Максимовская Л.Н., Перламутров Ю.Н., Максимовский Ю.М. Предраки слизистой оболочки рта. Эпидемиология. Стратегия диагностики и лечения. Доклад на симпозиуме «Предраки слизистой оболочки рта и красной каймы губ». М.: Всероссийский стоматологический форум ДЕНТАЛ-РЕВЮ, 6 февраля 2007.

3. Онищенко В.С. Непереносимость сплавов металлов зубных протезов: Дис. ... д-ра мед. наук. К. 1995.

4. Пашков Б.М. Поражение слизистой оболочки полости рта при кожных и венерических болезнях. М.: Медицина; 1963.

5. Стопка П. Озон. Физические, химические, биохимические характеристики озона, его местонахождение в природе, обнаружение и использование. Новое в стоматологии. 2005;4:80-83.

6. Шашмурина В.Р. Электрохимические характеристики системы «дентальный имплантат — протез». ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России». 2020;23:29-33.

7. Bocci V, Lussi E, Paulesu L. Studies on the biological effects of ozone: An attempt to define conditions for optimal induction of cytokines. Lymphokine Cytokine Res. 1993;12:21-126.

8. Kenney EB, Ash MM. Oxidation-redution potentiat of devetoping plaque, periodontal pockets and gingival sulci. J Periodontal. 1969;40:630-633.

9. McGivern B, Pemberton M, Theaker ED, et al. Delayed and immediate hypersensitivity reactions associated with the use of amalgam. Br Dent J. 2000;188:73-76.

10. Олешко В.П., Баньков В.И., Жолудев С.Е. Способ диагностики гальваноза. Пат №2146504 Российская Федерация, МПК7 A61C005/08, A61B005/04. Уральская мед. акад. №99111426; заявл. 20.03.2000.

* * *

Сравнительная оценка индивидуальной чувствительности к конструкционным материалам съемных зубных протезов у пациентов с явлениями непереносимости

О.И. Манин, Л.В. Дубова, П.О. Ромодановский

С каждым годом явления непереносимости, вызванные конструкционными материалами зубных протезов, привлекают все больше внимания врачей-стоматологов разных профилей, так как в настоящее время отмечается увеличение распространенности данных патологических состояний среди населения [1—5]. Кроме того, существуют факторы, которые усугубляют явления непереносимости, вызванные зубными протезами, к ним относятся общесоматические заболевания, происходящие возрастные изменения в организме, побочные проявления некоторых лекарственных препаратов со стороны тканей и органов полости рта, особенности образа жизни и т.д. [2, 6—9]. Наиболее подвержены явлениям непереносимости конструкционных материалов лица с коморбидной патологией, относящиеся к пожилому и старческому возрасту, со съемными зубными протезами. Поэтому при планировании стоматологического ортопедического лечения у такой категории пациентов целесообразно осуществлять индивидуальный подбор конструкционных материалов, использующихся для изготовления съемных зубных протезов, с целью предотвращения риска возникновения непереносимости зубных протезов [1, 5, 6, 8, 10].

Цель исследования. Изучить индивидуальную чувствительность к конструкционным материалам, использующимся для изготовления съемных зубных протезов, с помощью диагностического комплекса «Lira-100 Bt» у лиц старческого возраста с жалобами на явления непереносимости.

Материал и методы. Для решения поставленной цели нами было обследовано 252 человека в возрасте от 75 до 90 лет. Все пациенты предъявляли жалобы, характерные для явлений непереносимости материалов зубных протезов. Предварительно были подготовлены образцы одинакового размера из материалов, использующихся для изготовления базисов съемных зубных протезов: Villacryl H Plus, фотополимеризуемый композитный материал «Нолатек», «Нейлон KSV». Для изготовления образцов из базисных пластмасс восковые шаблоны помещали в кюветы с гипсом, при высокой температуре выплавляли воск с последующей заменой на пластмассу и полимеризацией на водяной бане. Образцы фотополимеризуемого композитного материала для базисов съемных протезов изготавливали путем помещения их в клише из силикона, с последующей СВЧ полимеризацией в течение 15 мин световым излучением. Кроме того, были отобраны стандартные гарнитурные зубы разных фирм-производителей, нашедшие широкое применение для изготовления съемных зубных протезов: Anis, Spofadent plus, Postaris, Orthotyp, Ivocryl, Huge Kaili. Исследование проводили с помощью диагностического комплекса «Lira-100 Bt», предназначенного для неинвазивной диагностики функционального и анатомо-морфологического состояния тканей организма человека по стандартной методике [5, 10]. Сначала измеряли базовые значения индексов биоэлектромагнитной реактивности тканей в 6 симметричных контрольных точках, расположенных на красной кайме губ. Затем помещали исследуемый образец между губами пациента по линии симметрии таким образом, чтобы он прилегал к слизистой оболочке губ. Повторно измерения проводились через 1—2 мин после размещения образца. Оценивали показатели исходных значений и текущих с исследуемым образцом. При текущих показателях меньших базовых значений возможно использовать материал для изготовления зубных протезов.

Результаты и обсуждение. При проведении сравнительной оценки индивидуальной чувствительности к конструкционным материалам, использующимся для изготовления съемных зубных протезов, с помощью диагностического комплекса «Lira-100Bt» нами было выявлено, что из базисных материалов лицам с явлениями непереносимости лучше всего подходит фотополимеризуемый композитный материал «Нолатек», который оказался наиболее совместим с организмом обследованных пациентов в 72,2% случаев. Базисные материалы Villacryl H Plus и «Нейлон KSV» по показателям индивидуальной чувствительности находились в одинаковом процентном соотношении и незначительно уступали данным, полученным при оценке с материалом «Нолатек». При проведении сравнительной оценки индивидуальной чувствительности к стандартным гарнитурным зубам, использующимся для изготовления съемных зубных протезов у пациентов с жалобами на явления непереносимости, наилучшие показатели совместимости были выявлены к гарнитурным зубам Ivocryl, которые показали оптимальные результаты у 71% обследованных. Наихудшие показатели совместимости у данной категории лиц были получены к гарнитурным зубам Huge Kaili, которые подошли 51,2% пациентов. Совместимость с организмом у обследованных пациентов с остальными видами гарнитурных зубов находилась в пределах от 66,3 до 70,6%.

Вывод. Для изготовления съемных зубных протезов у лиц старческого возраста с жалобами на явления непереносимости целесообразно использовать базисный фотополимеризуемый композитный материал «Нолатек» в комбинации с гарнитурными зубами Ivocryl. Сравнительная оценка полученных результатов подтверждает, что пациентам с явлениями непереносимости необходимо осуществлять индивидуальный подбор конструкционных материалов перед изготовлением стоматологических ортопедических конструкций, что в дальнейшем способствует снижению риска возникновения побочных проявлений при пользовании съемными зубными протезами.

Литература

1. Манин О.И., Манин А.И. Подбор стоматологических сплавов для протезирования на имплантатах различных фирм-производителей. Стоматология. 2012;91:5-1:71.

2. Манин А.И., Манина Е.И., Манин О.И. и др. Предотвращение конфликтных ситуаций путем подбора конструкционных материалов для изготовления зубных протезов у пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом. Судебная медицина. 2019;5:1:43-44.

3. Гиряев С.Г., Манин О.И., Мкртумян А.М. Оценка индивидуальной чувствительности к конструкционным материалам, использующимся для изготовления зубных протезов, у пациентов среднего возраста с гипотиреозом в анамнезе. Рос. стоматология. 2021;14:2:29-30.

4. Дубова Л.В., Манин О.И., Баринов Е.Х., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика непереносимости стоматологических конструкционных материалов, использующихся для изготовления зубных протезов, от проявлений лекарственных реакций в полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста. Мед. экспертиза и право. 2017;1:46-49.

5. Дубова Л.В., Манин О.И., Рудакова А.М., Манина Е.И. Сравнительная оценка индивидуального подбора благородных и неблагородных сплавов, использующихся для изготовления зубных протезов, у лиц с отягощенным аллергоанамнезом разных возрастных категорий. Актуальные вопросы стоматологии. Сб. науч. трудов Всерос. научно-практ. конференции, посвященной основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессору Исааку Михайловичу Оксману. Казань. 2020;153-158.

6. Дубова Л.В., Манин О.И., Романкова Н.В., Соколова М.С. Симптомокомплекс непереносимости конструкционных стоматологических материалов для изготовления зубных протезов. Свидетельство о регистрации базы данных 2021621477, 07.07.2021. Заявка №2021621366 от 23.06.2021.

7. Манин О.И., Дубова Л.В., Манина Е.И. Индивидуальный подбор конструкционных материалов для изготовления зубных протезов у пациентов молодого возраста с отягощенным аллергологическим анамнезом с помощью диагностического комплекса «Lira-100BT». Рос. стоматология. 2019;12:4:30-32.

8. Стоматологическая помощь пациентам с сопутствующими заболеваниями. Под ред. Анисимовой Е.Н. М.: изд-во «Студия С. Рогова»; 2020.

9. Лебеденко И.Ю., Манин О.И., Тагильцев Д.И., Урусов К.Х. Подбор оптимального сплава на основе золота для изготовления коронок при комбинированном лечении с использованием бюгельных протезов из сплава касдент. Цветные металлы. 2009;3:31-32.

10. Манин О.И. Сравнительная оценка индивидуальной чувствительности к временным материалам, используемым для изготовления несъемных протезов клиническим способом. Ортодонтия. 2021;2(94):58-60.

* * *

Анализ жалоб у пациентов с явлениями непереносимости зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты

О.И. Манин, И.В. Золотницкий, М.В. Романенко, А.М. Рудакова

В настоящее время пациенты все чаще отдают предпочтение зубным протезам с опорой на дентальные имплантаты, которые являются альтернативой съемному протезированию. Ежегодно в мире растет количество хирургических вмешательств с целью установки дентальных имплантатов, в то же время, одновременно с разработкой и внедрением новых стоматологических конструкционных материалов увеличивается частота осложнений, обусловленных непереносимостью зубных протезов с опорой на имплантаты [1—3].

Доказано, что конструкционные материалы для изготовления зубных протезов могут оказывать отрицательное воздействие на гомеостатическое равновесие полости рта, приводя к поступлению в кровеносное русло чужеродных для организма веществ, способных выступать в виде аллергенов и/или гаптенов, вызывая при этом токсическую реакцию и нарушение электрохимических процессов в тканях [4—7]. Непереносимость зубных протезов может проявляться после стоматологического ортопедического лечения через разные промежутки времени в виде различных субъективных и объективных признаков, таких как изменение вкусовой чувствительности, возникновение парестезий, нарушение слюноотделения, появление неврологической и психической симптоматики, сочетания и выраженность которых у разных пациентов могут отличаться, в связи с этим следует выделить наиболее распространенные жалобы у данной категории лиц, особенно у пациентов с зубными протезами с опорой на дентальные имплантаты [8—10].

Цель исследования. Провести сравнительную оценку жалоб у пациентов пожилого возраста с явлениями непереносимости зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты и выявить наиболее распространенные из них.

Материал и методы. Нами было обследовано 27 пациентов пожилого возраста от 61 года до 72 лет, предъявляющих жалобы на явления непереносимости, в полости рта которых находятся несъемные зубные протезы с опорой на дентальные имплантаты (3 мужчины и 24 женщины). У большинства обследованных выявлены разнородные конструкционные сплавы и имплантаты разных фирм-производителей. У такой категории обследованных нами проводился опрос, осмотр и анкетирование с целью оценки жалоб, свойственных для явлений непереносимости зубных протезов: наличие и характер жжения слизистой оболочки полости рта — жжение в области языка (кончика, спинки, боковых поверхностей), глотки, щек, верхней и нижней губы, наличие на них объективных проявлений воспаления, появления парестезий в разных участках СОПР, болей в области верхней и нижней челюсти. С целью выявления патогенетической роли электрохимических факторов в развитии непереносимости зубных протезов особое внимание при сборе анамнеза уделяли наличию таких клинических признаков, как изменение вкусовой чувствительности (наличие металлического, соленого, горького привкуса, способность ощущать вкус, несвойственный данному веществу или группе веществ), нарушение слюноотделительной функции (гипо- и гиперсаливация). Чаще всего симптомы не были единичными и возникали в комбинации с другими. Полученные данные заносили в таблицу и проводили анализ с последующим расчетом наиболее часто встречающихся жалоб у этой категории пациентов.

Результаты. При проведении анализа жалоб пациентов пожилого возраста с явлениями непереносимости к конструкционным материалам зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты нами было выявлено, что наиболее распространенными являются жалобы на жжение слизистой оболочки полости рта. Такой симптом отмечали у себя 15 обследованных, при этом наиболее часто он проявлялся в области кончика и боковых поверхностей языка. Что касается характера жжения, то в большинстве случаев оно было непостоянным и усиливалось при приеме кислой и соленой пищи. Изменение вкусовой чувствительности было выявлено у 12 пациентов, у большинства оно проявлялось появлением металлического привкуса во рту. Жалобы на изменение слюноотделения предъявляли 9 обследованных, отмечая появление сухости во рту. В ходе осмотра у 6 пациентов были выявлены элементы воспаления в области верхней или нижней губы, на боли разного характера в области верхней и нижней челюсти жаловались 6 пациентов, у 5 отмечались парестезии в различных участках слизистой оболочки.

Выводы. В результате проведенного исследования нами было выявлено, что наиболее распространенными жалобами у пациентов пожилого возраста с явлениями непереносимости зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты являются жжение слизистой оболочки полости рта в области кончика и боковых поверхностей языка, изменение вкусовой чувствительности в виде появления металлического привкуса и нарушение слюноотделительной функции, с преобладанием гипосаливации. В связи с этим диагностике и лечению этой категории пациентов следует уделять большее внимание, направленное на сбор анамнеза, определение локализации, характера и периодичности возникновения данных жалоб, характерных для явлений непереносимости конструкционных материалов.

Литература

1. Манин О.И., Дубова Л.В., Ромодановский П.О. Сравнительная оценка индивидуальной чувствительности к временным материалам, используемым для изготовления несъемных протезов клиническим способом. Ортодонтия. 2021;2(94):58-60.

2. Рединов И.С., Кожевников С.В., Шевкунова Н.А. и др. Диагностика непереносимости ортопедических конструкционных материалов на фоне гальваноза у пациентов стоматологического приема. Труды Ижевской государственной медицинской академии. Сб. науч. статей. Ижевск: ФГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ; 2020;122-124.

3. Дубова Л.В., Манин О.И., Романенко М.В. Подбор оптимальных конструкционных материалов при изготовлении зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты фирмы Straumann, в зависимости от показателей pH полости рта. Актуальные вопросы стоматологии, сборник научных трудов, посвященный основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ Исааку Михайловичу Оксману. Казань: Казанский государственный медицинский университет; 2020;150-153.

4. Манин О.И. Сравнительная оценка совместимости благородных и неблагородных стоматологических сплавов в комбинации со сплавом на основе титана ВТ-14. Рос. стоматология. 2021;14:2:51-52.

6. Манина Е.И., Баринов Е.Х., Манин А.И., Манин О.И. Непереносимость стоматологических конструкционных материалов, использующихся при изготовлении зубных протезов. Медицинское право: теория и практика. 2017;3:1(5):298-304.

7. Романенко М.В., Манин О.И., Гиряев С.Г. Сравнительная оценка показателей разности электрохимических потенциалов между имплантатами разных фирм-производителей и конструкционными материалами в условиях, имитирующих агрессивную среду ротовой жидкости. Рос. стоматология. 2021;14:2:61-62.

8. Манин О.И., Мкртумян А.М., Гиряев С.Г. Дифференциальная диагностика симптомов непереносимости к конструкционным материалам зубных протезов и побочных реакций в полости рта от приема препаратов для лечения общесоматической патологии. Стоматология славянских государств: Сб. трудов XII Международной научно-практической конференции, Белгород, 05—09 ноября 2019 г. Под ред. Цимбалистова А.В., Авхачевой Н.А. Белгород: Белгородский государственный национальный исследовательский университет; 2019;226-228.

9. Серхель Е.В., Пурсанова А.Е. Синдром гальванизма в полости рта. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015;5:11:1362.

10. Данилина Т.Ф., Михальченко Д.В., Жидовинов А.В. и др. Способ диагностики непереносимости ортопедических конструкций в полости рта. Современные наукоемкие технологии. 2013;1:46-48.

* * *

Особенности психоэмоционального фона пациентов при стоматологическом ортопедическом лечении полными съемными пластиночными протезами

В.А. Маркин, З.В. Разумная, Н.В. Ракус

Съемное протезирование остается неотъемлемой частью ортопедической стоматологии на сегодняшний день. Появление современных материалов для ортопедической стоматологии и дентальной имплантации не избавило наших пациентов от необходимости пользования съемными протезами на временной или постоянной основе.

Важно не забывать, что при необходимости проведения этого вида протезирования стоматолог-ортопед должен учитывать физиологические и анатомические параметры конкретного пациента для достижения оптимального результата лечения, наряду с этим очень важно учитывать психоэмоциональное состояние пациента как до лечения, так и в период адаптации к протезам.

Многие практикующие врачи-стоматологи сознательно отказываются от съемных конструкций зубных протезов, что связано с большим количеством претензий пациентов к данным видам протезов как при планировании лечения, так и в период адаптации к ним. Это вызвано тем, что лечение с применением полных съемных протезов является наиболее сложным видом протезирования, при котором необходимо учитывать как вышеуказанные параметры пациента, так и пространственную составляющую, так как при ошибках конструирования зубных рядов высок риск нарушений в работе височно-нижнечелюстного сустава и мыщц, участвующих в процессе жевания.

Учитывая сложности, описанные выше, с которыми сталкивается врач-стоматолог-ортопед, и завышенные ожидания пациента, которые могут привести к неудовлетворенности результатом стоматологического ортопедического лечения с помощью съемных зубных протезов, а в дальнейшем и к полному отказу от пользования съемными протезами, убедить такого пациента в дальнейшем использовать такие виды конструкций зубных протезов даже на время практически невозможно.

Поэтому при первом посещении и консультации пациента необходимо узнать, имел ли он опыт использования полных или частичных съемных зубных протезов, был ли он удовлетворительным или нет, и что ожидает пациент от результатов лечения.

Как избежать неудач, составляя план лечения с использованием съемных протезов?

Это и явилось основной задачей при создании методики, изложенной ниже.

1. Определить психоэмоциональное состояние пациента на момент обращения к врачу. Очень важно дифференцировать его страхи, неудачный опыт пользования данными видами зубных протезов, страх принятия таких конструкций (как это будет выниматься изо рта), негативного отношения общества (съемные протезы — это старость, некрасиво), конкурентность пациента с коллегами по работе, а также ожидания пациента от проведенного стоматологического ортопедического лечения. Основываясь на рекомендациях клинических психологов, рекомендуется применять МЦВ — метод цветовых выборов (Люшер) — модифицированный и адаптированный вариант цветового теста Люшера. Тест позволяет дать точную интерпретацию психоэмоционального состояния обследуемого на данный момент времени (стрессоустойчивость, активность и коммуникативные способности), позволяя оптимизировать контакт с пациентом, не подвергая его длительным расспросам и анкетированию, а также избежать давления на него со стороны врача (компьютерная версия разработана Институтом прикладной психологии, Москва — https://sobchik.ru/about). Считается, что при нормальном психофизиологическом состоянии испытуемого основные цвета должны находиться на первых пяти местах, а дополнительные — на последних. Если они расположены иначе, это служит указанием на наличие какого-либо психологического конфликта или состояния физиологического неблагополучия, являющихся источником тревоги. Часто источник этой тревоги вытесняется из сознания настолько, что человек ощущает лишь смутное беспокойство, не догадываясь о его причинах. Но независимо от степени его осознанности наличие постоянного источника стресса вызывает поведение компенсирующего типа. Поскольку по своей природе такая деятельность является «замещающей», она редко приводит к подлинной удовлетворенности, истощая ресурсы организма.

Отсюда следуют выводы:

1. Если хотя бы один из основных цветов стоит на последних трех местах, то он и последующие цвета говорят о состоянии тревоги. Способ компенсации тревоги определяется характеристикой цвета, стоящего на первой позиции.

2. Если при наличии тревоги на первом месте находится один из основных цветов, то компенсация считается более успешной, чем в случае с дополнительным цветом, который указывает на неадекватность, безуспешность компенсаторного поведения.

3. Присутствие серого, коричневого или черного в начале цветового ряда означает негативное отношение к жизни. Если один из этих цветов стоит на втором или третьем месте, то он сам и все цвета левее его рассматриваются как компенсации.

4. Если серый, коричневый или черный занимают одну из трех первых позиций и в то же время ни в одной из последних трех позиций нет основных цветов, то какой бы цвет ни занимал последнюю позицию, его следует рассматривать как указатель на источник тревоги.

А. Для оценки интенсивности состояний тревоги и компенсаторных тенденций предлагаются следующие обозначения:

— если основной цвет стоит на 6-м месте (дополнительный на 3-м месте);

— если основной цвет стоит на 7-м месте (дополнительный на 2-м месте);

— если основной цвет стоит на 8-м месте (дополнительный на 1-м месте).

Б. Если имеется такой выбор: 3 1 5 4 0 6 2 7, то 2 (зеленый цвет) обозначается — !!. Все имеющиеся восклицательные знаки (наличие компенсаций и тревог) складываются. Сумма условных баллов (!) может находиться в диапазоне от 1 до 12. Считается, что чем больше «с!», тем прогноз неблагоприятнее. При наличии хотя бы одного «!» надо дополнительно определять группу цветов «+–». Это первый и последний цвета ряда, а также (в нашем случае) +3-2; +1-2. Группы «+–» отражают центральные внутренние конфликты личности испытуемого.

В. На основании анализа психоэмоционального состояния пациента (МЦВ) следует предложить и выработать совместно с ним тактику и стратегию будущего стоматологического ортопедического лечения.

Г. Подобрать под выработанную концепцию лечения будущую конструкцию зубного протеза и максимально полно описать характеристики ее и процесс пользования.

Д. Получить согласие пациента на применение выработанного плана лечения, используя для убеждения наглядное пособие для пациентов (портфолио работ с применением съемных стоматологических ортопедических конструкций с фотопортретами как мужчин, так и женщин с готовым эстетическим и функциональным результатом протезирования и отзывы пациентов).

По результатам консультаций, перед началом лечения необходимо провести повторный тест МЦВ для того, чтобы убедиться, что психоэмоциональный фон пациента в норме и он готов к сотрудничеству, что является залогом успеха при проведении стоматологического ортопедического лечения.

* * *

Особенности функционального состояния нижней челюсти у пациентов молодого возраста с нарушениями в внчс обратимого характера после использования съемных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов, изготовленных из нового фотополимерного материала

М.А. Новик, И.В. Золотницкий, А.Д. Шлык, Е.С. Истомина

Болезни височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются одной из самых распространенных причин развития болевого синдрома в челюстно-лицевой области. По данным отечественных и зарубежных источников, самые распространенные симптомы дисфункции ВНЧС, такие как хрусты/щелчки, ограничение открывания рта, наличие дефлексий/девиаций при открывании рта, встречаются у 16—59% пациентов молодого и среднего возраста. Несмотря на то что заболевания ВНЧС у пациентов молодого возраста (25—44 лет) в большинстве своем являются приобретенными и характеризуются средней степенью выраженности симптомов, они снижают качество жизни, оказывая существенное влияние на работоспособность населения. Несмотря на то что специалист способен своевременно заподозрить признаки развития или наличия патологии ВНЧС, не все пациенты своевременно приступают к лечению этой патологии ввиду отсутствия на начальных стадиях заболеваний выраженного болевого синдрома [1—4].

В настоящее время этиология и патогенез объективных и субъективных симптомов патологии ВНЧС не до конца изучены, что существенно затрудняет планирование и назначение объема профилактических и лечебных мероприятий по этому заболеванию. В связи с этим целесообразно в первую очередь использовать неинвазивные или малоинвазивные методы лечения, неспособные привести к необратимым последствиям и изменениям в ВНЧС. В современном медицинском сообществе принято придерживаться междисциплинарного подхода при реабилитации пациентов с таким видом заболеваний. Наряду с психотерапевтическими, физиотерапевтическими и фармакотерапевтическими методами лечения широкое распространение получило применение межокклюзионных аппаратов (капы/шины/сплинты). По данным некоторых авторов, многие виды межокклюзионных аппаратов имеют относительную эффективность ввиду отсутствия точного понимания механизма их действия и способов изготовления данного вида конструкций [3, 5, 6].

Помимо трудности оказания своевременной и квалифицированной помощи пациентам с дисфункцией ВНЧС отсутствуют единые критерии оценки эффективности проводимого лечения при этом типе заболеваний, в связи с чем в современном стоматологическом сообществе постоянно совершенствуются различные методы диагностики, позволяющие дать объективную сравнительную оценку динамического лечения. Одним из диагностических методов визуализации и трехмерной оценки движений нижней челюсти является компьютерная кинезиография. Применение данного метода при лечении пациентов с функциональными нарушениями в ВНЧС позволяет объективно контролировать функциональное состояние зубочелюстной системы на всех этапах ортопедического стоматологического лечения [2, 4, 7].

Из всего многообразия конструкционных материалов, применяемых для изготовления данного вида межокклюзионных аппаратов, наиболее традиционными являются акриловые пластмассы горячей и холодной полимеризации. Принимая во внимание известные случаи негативного влияния акрилатов, содержащих в своем составе мономер, на организм пациентов, вопрос использования новых конструкционных безмономерных материалов для изготовления межокклюзионных съемных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов пациентам с патологией ВНЧС является достаточно актуальным [3, 5, 8—10].

Цель исследования. Оценка функциональных показателей зубочелюстной системы по данным компьютерной кинезиографии нижней челюсти у пациентов с дисфункцией ВНЧС до и на этапах использования окклюзионно-стабилизирующих аппаратов, изготовленных из отечественного фотополимерного акрилового материала.

Материал и методы. В ходе исследования нами было обследовано 293 пациента с жалобами, характерными для заболеваний ВНЧС, обратившихся в ортопедическое отделение Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова за консультацией и стоматологическим лечением в период с 2018 по 2021 г. Из них, по результатам клинического обследования, анкетирования, а также данных МРТ ВНЧС для участия в исследовании были отобраны 40 человек с диагнозом по результатам МРТ: частичное или полное переднее (вентральное) смещение суставного диска с репозицией.

Критерии включения пациентов в исследование: наличие жалоб или клинических признаков патологии ВНЧС по данным анкеты-опросника или клинического обследования, наличие результатов МРТ-диагностики ВНЧС; наличие информированного согласия на проведение обследования и участие в исследовании; возраст 25—44 года.

Критерии невключения пациентов в исследование: отсутствие информированного согласия на проведение обследования и участие в исследовании; отсутствие у пациентов жалоб и признаков патологии ВНЧС по данным анкеты-опросника, клинического обследования, результатов МРТ-диагностики ВНЧС; возраст моложе 25 лет и старше 44 лет; зубоальвеолярные деформации; системные заболевания организма в стадии декомпенсации; хронические заболевания слизистой оболочки полости рта; полное или частичное отсутствие зубов хотя бы на одной из челюстей. Критерий исключения: отказ от проведения рентгенологических исследований. Далее на основании вышеперечисленных критериев были сформированы 3 группы пациентов. Контрольную группу составили 30 человек — пациенты в возрасте 20—45 лет без признаков патологии ВНЧС и без нарушения целостности зубных рядов; 40 человек — пациенты молодого возраста (25—44 лет) с диагнозом «переднее (вентральное) частичное или полное смещение суставного диска с репозицией», были распределены на две группы: основную — 20 пациентов, которым были изготовлены съемные лечебные окклюзионно-стабилизирующие аппараты из нового отечественного безмономерного фотополимеризационного акрилового материала; группу сравнения — 20 человек, которым были изготовлены съемные лечебные окклюзионно-стабилизирующие аппараты из акриловой пластмассы горячей полимеризации традиционным методом. Сравнительную оценку функционального состояния зубочелюстной системы проводили с помощью метода компьютерной кинезиографии нижней челюсти до начала лечения, через 3 мес после начала лечения и через 6 мес.

Результаты. При проведении кинезиографии нижней челюсти оценивали следующие параметры: свободное открывание рта, латеротрузионные движения нижней челюсти вправо/влево и степень девиации нижней челюсти при открывании рта.

В качестве относительной физиологической нормы были приняты средние показатели пациентов контрольной группы: свободное открывание рта, в мм — 42,75±0,8; латеротрузионные движения нижней челюсти вправо/влево, в мм — 7,63±0,15/8,01±0,17; девиация нижней челюсти при открывании рта, в мм — 1,47±0,14.

Результаты пациентов основной группы до начала лечения, через 3 мес и через 6 мес шинотерапии составили: свободное открывание рта, в мм — 31,4±0,63; 35,6±0,57 и 40,8±0,43 соответственно; латеротрузионные движения нижней челюсти вправо/влево, в мм — 4,9±0,17/5,1±0,26; 6,2±0,13/6,1±0,12 и 7,6±0,25/7,4±0,15 соответственно; девиация нижней челюсти при открывании рта, в мм — 3,1±0,13; 2,2±0,15 и 1,2± 0,13 соответственно.

Результаты пациентов группы сравнения до начала лечения, через 3 мес, через 6 мес шинотерапии составили: свободное открывание рта, в мм — 32,8±0,68; 37,9±0,49 и 41,2±0,41 соответственно; латеротрузионные движения нижней челюсти вправо/влево, в мм — 5,1±0,19/5,4±0,22; 6,3±0,15/6,5±0,13 и 7,6±0,14/7,6±0,17 соответственно; девиация нижней челюсти при открывании рта, в мм — 3,2±0,26; 2,4±0,21 и 1,7±0,14 соответственно.

Вывод. Через 6 мес после использования съемных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов у пациентов основной группы и группы сравнения, по результатам компьютерной кинезиографии нижней челюсти, средние показатели изменились следующим образом:

— функциональная проба «свободное открывание рта» — выросли в 1,3 и 1,2 раза соответственно;

— функциональная проба «латеротрузионные движения нижней челюсти вправо/влево» — увеличились в 1,5 раза для пациентов обеих групп;

— функциональная проба «девиация нижней челюсти при открывании рта» — уменьшились в 2,5 и 1,8 раза у пациентов основной группы и группы сравнения соответственно.

Таким образом, улучшение функциональных показателей зубочелюстной системы у пациентов с патологией ВНЧС до начала лечения и на этапах обратимой окклюзионной терапии с использованием окклюзионных шин, изготовленных из отечественного фотополимерного акрилового материала, позволяет говорить о хорошей клинической эффективности и дальнейших перспективах использования данного материала в ортопедической стоматологии при реабилитации пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Литература

1. Manfredini D. Current Concepts on Temporamandibular Disoders. 2013.

2. Долгалев А.А. Тактика индивидуального подхода при востановлении целостности зубных рядов больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц: Дис. ... канд. мед. наук. 2009.

3. Доусон П.Е. Функциональная окклюзия от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки. Под ред. Конева Д.Б. М.: Практическая медицина; 2016.

4. Новик М.А., Золотницкий И.В., Истомина Е.С., Хрынин С.А. Оптимизация сбора и анализа жалоб, характерных для пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, на первичном приеме врача-стоматолога. В сб.: Биохимия в медицинской практике. Сб. науч. трудов, посвященный 75-летию кафедры биологической химии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Под общей ред. Вавиловой Т.П. 2019;58-62.

5. Гвасалия Л.В. Сравнительная оценка аппаратных методов диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: Дис. ... канд. мед. наук. 2012.

6. Маджидова Е.Р. Клинико-лабораторное обоснование применения нового отечественного фотополимеризационного материала для базисов зубных протезов: Дис. ... канд. мед. наук. 2016.

7. Дубова Л.В., Мельник А.С., Ступников А.А., Савельев П.П. Современный алгоритм обследования с использованием функционального диагностического комплекса пациентов с заболеваниями ВНЧС. Российская стоматология. 2017;1.

8. Кудрявцева О.А. Особенности диагностики и лечения больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2010.

9. Наумович С.А., Наумович С.С. Окклюзионные шины: виды и роль в комплексной терапии патологии височно-нижнечелюстного сустава. Современная стоматология. 2014;1.

10. Дис. ... канд. мед. наук. 2019.

* * *

Влияние зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты, изготовленных из разнородных сплавов, на электрохимические процессы и показатели слюны

М.В. Романенко, О.И. Манин, А.М. Рудакова

С каждым годом все большее число пациентов отдает предпочтение дентальной имплантации. В связи с этим увеличивается разнообразие конструкционных материалов для изготовления несъемных зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты и фирм-производителей имплантационных систем. Применение в стоматологической практике сплавов с разным элементным составом, являющихся наиболее распространенными материалами для изготовления зубных протезов, способствует росту частоты возникновения у пациентов явлений непереносимости [1—3]. Повышение значений разности электрохимических потенциалов между имплантатами и зубными протезами может приводить к появлению симптомов гальванизма, которые проявляются в виде жжения языка, изменения вкусовой чувствительности, парестезий слизистой оболочки полости рта, возникновения металлического или кислого привкуса, изменения скорости секреции слюны [4, 5]. При длительном течении данных патологических симптомов появляются головные боли, раздражительность, нарушение сна, что оказывает воздействие на весь организм в целом [6—8].

Поэтому с целью предотвращения явлений непереносимости целесообразно подбирать конструкционные материалы для изготовления зубных протезов, показатели электрохимических потенциалов которых будут приближены по своей электрохимической природе к имплантатам [9, 10].

Цель исследования. Изучить значения разности электрохимических потенциалов в полости рта, показатели скорости слюноотделения и pH слюны у пациентов с зубными протезами, изготовленными из разнородных сплавов с опорой на дентальные имплантаты.

Материал и методы. Нами было обследовано 20 пациентов пожилого возраста, которые предъявляли жалобы на явления непереносимости, пользующихся несъемными зубными протезами, изготовленными из разнородных сплавов с опорой на дентальные имплантаты. Пациенты предъявляли жалобы на жжение в полости рта, появление кислого, горького привкуса, изменение слюноотделительной функции. Измерение электрохимических потенциалов проводилось с помощью прибора биопотенциалометра БПМ-03 отечественного производства со стандартным электродом и хлорсеребряным электродом (электрод сравнения) по общепринятой методике. Данные, полученные при измерении, вносили в таблицу и производили расчет разности электрохимических потенциалов, которые не должны превышать пределов допустимых значений, равных 80 мВ [2, 3].

Для определения скорости слюноотделения у каждого пациента проводился сбор нестимулированной слюны через 1,5—2 ч после приема пищи в стерильные градуированные пробирки объемом 10 мл. Скорость слюноотделения рассчитывали из общего полученного объема, разделенного на время, в течение которого производили сбор смешанной ротовой жидкости. Полученные результаты измерений выражали в мл/мин. Показатели pH-слюны оценивали с помощью pH-метра «Аквилон-410» по стандартной методике. Данный прибор предназначен для измерения активности ионов водорода, окислительно-восстановительного потенциала и температуры в жидких средах. После сбора смешанной слюны электрод pH-метра помещали в пробирку и получали цифровые показатели, которые появлялись на табло прибора. Результаты исследований заносили в таблицу.

Результаты. При оценке цифровых значений электрохимических потенциалов, полученных у пациентов с зубными протезами с опорой на дентальные имплантаты, изготовленными из разнородных сплавов, нами было выявлено, что у 17 человек из 20 показатели разности электрохимических потенциалов превышали предел допустимых значений 80 мВ. У 3 пациентов, показатели разности электрохимических потенциалов которых находились в пределах нормальных значений, предъявляемые жалобы были обусловлены побочными эффектами, вызванными лекарственными препаратами, которые они принимали для лечения хронических общесоматических заболеваний. При анализе скорости слюноотделения у обследуемых пациентов было выявлено снижение саливации, средний показатель которой составил 0,22±0,09 мл/мин, в то время как нормальные значения находятся в пределах от 0,3 до 0,6 мл/мин. Среднее значение pH слюны у обследованных лиц пожилого возраста с жалобами на явления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов составило 6,4±0,2 при нормальных значениях 6,8—7,2, что свидетельствует о смещении pH в кислую сторону.

Выводы. В результате проведенного исследования нами было выявлено, что у пациентов, пользующихся зубными протезами, изготовленными из разнородных сплавов с опорой на дентальные имплантаты, происходит значительное повышение разности электрохимических потенциалов, а также снижается скорость слюноотделения и pH слюны смещается в кислую сторону, что может усугублять клиническую картину течения явлений непереносимости у данной категории лиц.

Литература

1. Наумова В. Н., Жидовинов А.В., Колесова Т.В. и др. К вопросу о непереносимости протезных материалов в полости рта. Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2012;14:4:387.

2. Карпук И.Ю. Уровень ионов калия в ротовой жидкости у пациентов с непереносимостью стоматологических материалов. Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: Материалы 72-ой научной сессии сотрудников университета, Витебск, Республика Беларусь, 25—26 января 2017 г. Витебский государственный медицинский университет. Витебск, Республика Беларусь: Витебский государственный медицинский университет; 2017;123-125.

3. Борисова Э.Г., Комова А.А. Диагностика гальваноза в амбулаторных условиях. Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2018;20:4:39-41.

4. Дубова Л.В., Манин О.И., Рудакова А.М., Манина Е.И. Взаимосвязь табакокурения и слюноотделительной функции у пациентов молодого возраста. Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. трудов, посвященный основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессору Исааку Михайловичу Оксману. Казань: Казанский государственный медицинский университет; 2021;283-286.

5. Гончаров А.В., Исакова Т.Г., Гончарова О.П. Влияние возрастного фактора на развитие гальваноза. Рос. стоматология. 2016;9(1):21-21.

6. Дубова Л.В., Манин О.И., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика гальваноза от общесоматической патологии у пациентов пожилого и старческого возраста с зубными протезами из разнородных сплавов. Новые технологии в стоматологии: Материалы XXIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 15—16 мая 2018 г. СПб.: СЗГМУ им. И.И. Мечникова; 2018.

7. Манина Е.И. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости к материалам зубных протезов: Дис. ... канд. мед. наук. ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2019.

8. Дубова Л.В., Манин О.И., Мкртумян А.М., Гиряев С.Г. Изучение электрохимических потенциалов у пациентов с гипотиреозом и явлениями непереносимости к конструкционным материалам зубных протезов. Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. трудов Всерос. научно-практической конференции, посвященной основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессору Исааку Михайловичу Оксману, Казань, 15 февраля 2020 года. Казань: Казанский государственный медицинский университет; 2020;146-149.

9. Дубова Л.В., Манин О.И., Романенко М.В., Гиряев С.Г. Оценка показателей разности электрохимических потенциалов у пациентов с непереносимостью к материалам зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты. Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч.трудов, посвященный основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессору Исааку Михайловичу Оксману. Казань: Казанский государственный медицинский университет; 2021;579-582.

10. Манин А.И., Манина Е.И., Манин О.И. и др. Предотвращение конфликтных ситуаций путем подбора конструкционных материалов для изготовления зубных протезов у пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом. Судебная медицина. 2019;5:1:43-44.

* * *

Оценка состояния твердых тканей зубов и зубных рядов у лиц пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица, предъявляющих жалобы на явления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов

А.М. Рудакова, О.И. Манин, Е.И. Манина

В настоящее время уделяется все больше внимания проблеме возникновения в полости рта клинической картины, характерной для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов [1, 2]. Наличие таких симптомов, как металлический привкус, жжение и пощипывание языка, извращение вкусовой чувствительности, ощущение горечи, гипо- или гиперсаливация, першение в горле, оскомина на зубах, может быть обусловлено рядом факторов [3]. К ним относятся в первую очередь наличие в полости рта зубных протезов, изготовленных в разные сроки из разнородных материалов [4], индивидуальная непереносимость конструкционных материалов, качественный и количественный состав слюны и ее кислотность [5], а также наличие патогенной микрофлоры полости рта [6], орофасциальных болевых синдромов [7], общесоматической патологии [8, 9], прием лекарственных препаратов, а также их взаимодействие при коморбидных состояниях [10]. Известно, что такие явления с возрастом только прогрессируют. Наличие патологических процессов твердых тканей зубов (кариес, стираемость, сколы пломб, острые края), а также нарушение целостности зубных рядов может спровоцировать возникновение хронической травмы как языка, так и слизистой оболочки полости рта, что имеет схожую симптоматику. Кроме того, с возрастом происходит снижение высоты нижнего отдела лица, что может способствовать развитию более выраженной клинической картины. В связи с этим необходимо проводить оценку состояния зубных рядов у лиц пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица, предъявляющих жалобы на явления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, с целью профилактики, дифференциальной диагностики и минимизации риска прогрессирования симптоматики непереносимости конструкционных материалов.

Цель исследования. Изучить состояние твердых тканей зубов и зубных рядов у лиц пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица, предъявляющих жалобы на явления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 38 человек в возрасте от 61 до 74 лет, из них 4 мужчины и 34 женщины. При осмотре полости рта оценивали наличие дефектов зубных рядов, ориентируясь на классификацию Кеннеди, которая включает четыре класса: I класс — двусторонние концевые дефекты, II класс — односторонние концевые дефекты, III класс — включенные дефекты в боковом отделе, IV класс — включенные дефекты во фронтальном отделе. Оценивали состояние твердых тканей зубов — наличие кариеса, пломб, стираемости зубов. На основании полученных данных проводили расчет индекса КПУ (сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов), который свидетельствует об интенсивности кариозного процесса, и сравнивали с общепринятыми критериями для взрослого населения: 0,2—1,5 — очень низкий; 1,6—6,2 — низкий; 6,3—12,7 — средний; 12,8—16,2 — высокий; 16,3 и более — очень высокий. С помощью анатомо-физиологического метода определяли высоту нижнего отдела лица. Полученные результаты заносили в таблицу.

Результаты и обсуждение. При проведении анализа состояния зубных рядов у пациентов пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица, предъявляющих жалобы на явления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, было выявлено, что дефекты зубных рядов на верхней челюсти наблюдались у 84,2% обследованных, на нижней челюсти — у 63,2%. Согласно классификации Кеннеди, на верхней челюсти дефекты III класса отмечались в 31,6% случаев, I и II класса — в равном соотношении — в 26,3%. Что касается нижней челюсти, то дефекты по I классу выявлены у 31,6% обследованных лиц, у 26,3% — по III классу и у 5,3% — по II классу. Оценка интенсивности кариеса постоянных зубов у пациентов пожилого возраста была проведена при помощи расчета индекса КПУ, среднее значение которого составило 12,3±2,2, что соответствует среднему уровню. Превалировал показатель удаленных зубов — среднее значение 7,71. Среднее количество пломб составило 3,7, кариозных зубов — 0,9. В результате измерений нижней трети лица у всех обследуемых отмечали снижение высоты нижнего отдела лица относительно состояния физиологического покоя от 5 до 8 мм. У 36,8% обследованных определялась горизонтальная форма стираемости зубов. Преобладало повышенное стирание твердых тканей зубов 2-й степени, которая выявлена у 21% обследованных, 1-я степень наблюдалась у 15,8%. У 63,2% отмечалось снижение высоты нижнего отдела лица вследствие стоматологического ортопедического лечения без учета высоты нижней трети лица.

Вывод. Проведенный анализ состояния зубочелюстной системы у пациентов пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица свидетельствует о средней интенсивности КПУ, наличии патологического стирания твердых тканей зубов 2-й степени тяжести и преобладании концевых дефектов зубных рядов, что обусловливает наличие снижения высоты нижнего отдела лица. Требуется дальнейшее исследование влияния снижения высоты нижней трети лица на возникновение и развитие таких симптомов, как сухость и жжение полости рта.

Литература

1. Гиряев С.Г., Манин О.И., Мкртумян А.М. Оценка индивидуальной чувствительности к конструкционным материалам, использующимся для изготовления зубных протезов, у пациентов среднего возраста с гипотиреозом в анамнезе. Рос. стоматология. 2021;14:2:29-30.

2. Манина Е.И. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости к материалам зубных протезов: Дис. ... канд. мед. наук. ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава Российской Федерации. 2019.

3. Манина Е.И., Баринов Е.Х., Манин А.И., Манин О.И. Непереносимость стоматологических конструкционных материалов, использующихся при изготовлении зубных протезов. Медицинское право: теория и практика. 2017;3:1(5):298-304.

4. Манин О.И., Дубова Л.В., Ромодановский П.О., Манина Е.И. Клинико-экспертная оценка зубных протезов, изготовленных из разнородных сплавов у пациентов пожилого возраста. Рос. стоматология. 2020;13:2:70-71.

5. Манин О.И. Оценка секреции и pH слюны у пациентов с явлениями непереносимости материалов зубных протезов. Ортодонтия. 2021;3(95):29-32.

6. Дроботько Л.Н., Кисельникова Л.П., Седойкин А.Г., Дронов И.А. Грибковые заболевания полости рта. Медицинский совет. 2017;9:38-42.

7. Кипарисова Е.С. Структура коморбидности при глоссодинии. Клин. неврология. 2019;3:3-7.

8. Стоматологическая помощь пациентам с сопутствующими заболеваниями. Под ред. Анисимовой Е.Н. Учеб. пособие. М.: Изд-во «Студия С. Рогова»; 2020.

9. Дубова Л.В., Баринов Е.Х., Манин О.И., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика общесоматических заболеваний от гальванических процессов, вызванных разнородными сплавами. Мед. экспертиза и право. 2016;2:37-39.

10. Дубова Л.В., Манин О.И., Баринов Е.Х., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика непереносимости стоматологических конструкционных материалов, использующихся для изготовления зубных протезов, от проявления лекарственных реакций в полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста. Мед. экспертиза и право. 2017;1:46-49.

* * *

Анализ жалоб на явления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов у пациентов пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица

А.М. Рудакова, О.И. Манин, М.В. Романенко

В настоящее время уделяется все больше внимания проблеме взаимодействия зубопротезных конструкционных стоматологических материалов с тканями и органами полости рта, а также с другими системами организма, так как с каждым годом увеличивается число лиц, предъявляющих жалобы на явления непереносимости после проведенного стоматологического лечения [1, 2]. К проявлениям непереносимости материалов зубных протезов в полости рта относятся наличие металлического привкуса, жжения и пощипывания языка, извращение вкусовой чувствительности, ощущение горечи, нарушение слюноотделительной функции (гипо- и гиперсаливация), першение в горле, оскомины на зубах [3—5]. При таких аспектах, как общесоматическая патология, прием лекарственных средств, эти явления значительно прогрессируют, что характерно для лиц пожилой возрастной категории [3, 6—8]. Кроме того, с возрастом происходит снижение высоты нижнего отдела лица [7], что, в свою очередь, может способствовать развитию более выраженной клинической картины и симптоматики явлений непереносимости конструкционных материалов. В связи с этим необходимо провести анализ жалоб пациентов пожилого возраста на явления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов со снижением высоты нижнего отдела лица с целью профилактики, ранней диагностики и минимизации риска прогрессирования симптомов непереносимости.

Цель исследования. Изучить характер жалоб пациентов пожилого возраста на явления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов при наличии снижения высоты нижнего отдела лица.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 38 человек в возрасте от 61 до 74 лет. Проводили опрос пациентов, в процессе которого устанавливали сроки и возможные причины появления непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, оценивали характер жалоб и периодичность их возникновения. Выявляли такие симптомы, как наличие жжения слизистой оболочки полости рта, металлического привкуса, а также привкуса кислоты и горечи, изменения вкусовой чувствительности и слюноотделительной функции, парестезии слизистой оболочки. С помощью анатомо-физиологического метода определяли высоту нижнего отдела лица.

Результаты и обсуждение. При анализе жалоб пациентов пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица, характерных для явлений непереносимости материалов зубных протезов, было выявлено, что наиболее частой жалобой является чувство жжения в полости рта, в частности, жжение языка, губ, неба, горла и щек. Жалобы на жжение языка были выявлены у 73,7% обследованных, неба — у 36,8%, губ и горла в равном количестве — у 15,8%, щек — у 5,3% обследованных. Следующим распространенным симптомом у обследованных пациентов явилось нарушение слюноотделительной функции. Жалобы на сухость в полости рта предъявляли 36,8% обследованных, что касается гиперсаливации, то она отмечалась у 5,3% обследованных. Распространенной жалобой у таких лиц является наличие металлического привкуса в полости рта — выявлен в 26,3% случаев. Привкус кислоты отмечали 21% лиц пожилого возраста, привкус горечи — 10,5%. Что касается изменения вкусовой чувствительности, то ее также наблюдали 10,5% обследованных. Реже всего пациенты жаловались на наличие парестезии слизистой оболочки полости рта — 5,3% случаев. В 78,9% случаев у обследованных пациентов одновременно присутствовало несколько симптомов. В результате измерений нижней трети лица у всех обследуемых отмечали снижение высоты нижнего отдела лица относительно состояния физиологического покоя от 5 до 8 мм.

Вывод. Полученные результаты свидетельствуют о том, что для лиц пожилого возраста со снижением высоты нижнего отдела лица характерна выраженная клиническая картина явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, что, в свою очередь, требует дальнейшего исследования влияния снижения высоты нижней трети лица на возникновение и развитие данной симптоматики.

Литература

2. Дубова Л.В., Манин О.И., Манина Е.И. Индивидуальный подбор конструкционных материалов для изготовления зубных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости, страдающих соматическими заболеваниями. Сб. науч. трудов, посвященный основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ И.М. Оксману. Казань: Казанский государственный медицинский университет; 2018;127-131.

3. Дубова Л.В., Манин О.И., Баринов Е.Х., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика непереносимости стоматологических конструкционных материалов, использующихся для изготовления зубных протезов, от проявления лекарственных реакций в полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста. Мед. экспертиза и право. 2017;1:46-49.

4. Дубова Л.В., Манин О.И., Рудакова А.М., Манина Е.И. Сравнительная оценка индивидуального подбора благородных и неблагородных сплавов, использующихся для изготовления зубных протезов, у лиц с отягощенным аллергоанамнезом разных возрастных категорий. В сб.: Актуальные вопр. стоматологии. Сб. науч. трудов Всерос. научно-практич. конференции, посвященной основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ проф. И.М. Оксману. Казань. 2020;153-158.

5. Манина Е.И., Баринов Е.Х., Манин А.И., Манин О.И. Непереносимость стоматологических конструкционных материалов, использующихся при изготовлении зубных протезов. Мед. право: теория и практика. 2017;3:1(5):298-304.

6. Дубова Л.В., Манин О.И., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика гальваноза от общесоматической патологии у пациентов пожилого и старческого возраста с зубными протезами из разнородных сплавов. В сб.: Новые технологии в стоматологии. Материалы XXIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 2018;39.

8. Рудакова А.М., Манин О.И., Гиряев С.Г. Изучение индивидуальной чувствительности к материалам зубных протезов у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом. Рос. стоматология. 2021;14:2:62-63.

* * *

Особенности применения внутриротового окклюзионного аппарата у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией внчс на лечебно-диагностическом этапе

П.А. Ступников, Л.В. Дубова, А.А. Ступников, Д.Ю. Созинова

Важное место в современной стоматологии занимают вопросы совершенствования методов диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Несмотря на многочисленные публикации, посвященные дисфункции ВНЧС, можно выделить два основных фактора в развитии этого заболевания — это проявления функциональных и морфологических нарушений [1—3]. На сегодняшний день мышечно-суставная дисфункция ВНЧС является одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний. По различным данным, нарушения функции ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области встречаются у 28—75% взрослого населения, а осложнения после проведенного ортопедического лечения — в 48% случаев [1, 4, 5]. В арсенале врача-стоматолога имеется достаточно большое количество различных диагностических методов, однако при оказании терапевтической помощи пациентам с заболеваниями ВНЧС возникает необходимость в постоянном совершенствовании и разработке новых подходов к изучению и системному пониманию функционирования внутрисуставных элементов ВНЧС, что обусловлено потребностью получения новых данных об этиологии и патогенезе синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Отсутствие единого подхода при диагностике функционирования зубочелюстной системы и оценке статических, динамических и морфологических показателей ВНЧС и их взаимосвязи с окклюзией не дает системного понимания патогенеза дисфункции ВНЧС [5—9]. Наиболее современными и информативными методами являются цифровые — это магнитно-резонансная томография, компьютерная кинезиография, ультрасонография и электромиография жевательных мышц [2, 5, 6, 9, 10]. Для успешного лечения требуется комплексный подход и участие специалистов различного профиля: ортодонта, ортопеда, терапевта, мануального терапевта, психолога или невропатолога [2, 3, 7, 9].

Для обследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС мы применяли цифровой функционально-диагностический комплекс, включающий кинезиографию, электровибрографию, электромиографию, Tens- и T-scan-диагностику, а также использовали магнитно-резонансную томографию ВНЧС. Основная отличительная особенность от других методов лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией заключалась в применении оригинального внутриротового окклюзионного аппарата (Патент №2730995 от 26.08.20) на лечебно-диагностическом этапе.

Цель исследования. Совершенствование методов функциональной диагностики и повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС с помощью внутриротового окклюзионного аппарата (Патент №2730995 от 26.08.20).

Материал и методы. На консультативном приеме в ортопедическом отделении клинического центра стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова нами было проведено клиническое обследование 285 человек, из которых было отобрано 57 пациентов с жалобами на боль в области жевательных мышц, щелчки и хруст в области ВНЧС, заложенность в ухе, ограничение открывания рта и вынужденное жевание на одной стороне, которые сформировали основную группу, из них 50 женщин и 7 мужчин в возрасте от 25 до 60 лет. Пациенты основной группы имели включенные и концевые дефекты зубных рядов, у 30 пациентов были двусторонние концевые дефекты (1 класс по Кеннеди), у 15 — односторонние концевые дефекты (2 класс по Кеннеди) и у 12 — включенные дефекты (3 класс по Кеннеди). Всем пациентам основной группы проводили комплексное функциональное обследование, включающее: электровибрографию, поверхностную электромиографию, кинезиографию и магнитно-резонансную томографию ВНЧС до и после лечебно-диагностического этапа. Для миорелаксации жевательных мышц применяли чрескожную электронейромиостимуляцию с целью определения миодинамического равновесия положения нижней челюсти, для этого применяли метод нейроокклюзионного перепрограммирования с одновременным центрированием челюстей по губным уздечкам. Затем получали регистрат миоцентрического положения челюстей, по которому устанавливали гипсовые модели в артикулятор для лабораторного изготовления внутриротового окклюзионного аппарата. Затем получали устройство из лаборатории и оценивали его размеры по толщине и ширине, — все это нам необходимо для понимания, как проводить припасовку и регулировку его в полости рта, особое внимание обращали на объемность пелотов окклюзионного аппарата, расположенных в области проекции резцов, клыков и седьмых зубов нижней челюсти, на которых будет проводиться регулировка сбалансированных движений, позволяющих восстановить правильное функционирование нижней челюсти и мыщелков. Формирование окклюзионной поверхности устройства осуществляли с учетом центрических и эксцентрических окклюзионных положений с целью получения передних сенсорных контактов и задних контактов на верхних седьмых зубах при одновременной работе в клыковой и дистальной балансирующей направляющих, обеспечивая таким образом свободу и плавность окклюзионных движений для достижения оптимального функционирования жевательных мышц и мыщелковых отростков, освобождая их от любой перегрузки. В основе функционирования внутриротового окклюзионного аппарата заложен принцип рычага первого рода, рычаг оказывает действие на мыщелок с силой, приложенной к мезиальной части клыка, и опорой на дистальной части верхнего седьмого зуба, который работает только во время нахождения устройства в полости рта и при окклюзионных движениях нижней челюсти.

Результаты. При проведении клинического обследования пациентов основной группы выявлены следующие патологические симптомы, характерные для дисфункции ВНЧС: наличие боли в жевательных мышцах и ВНЧС при пальпации определялось у 57 пациентов, внутрисуставные шумы выявлены у 47 пациентов, наличие девиации и дефлекции при открывании рта — у 48 пациентов, ограничение открывания рта — у 55 пациентов, вынужденный тип жевания наблюдался справа у 24, а слева — у 27 пациентов. Также было выявлено наличие аномалии окклюзии у 47 пациентов, осложненной вторичной деформацией зубных рядов. При проведении комплексного функционально-диагностического обследования до лечения у всех пациентов основной группы были выявлены патологические изменения внутрисуставных элементов ВНЧС и жевательных мышц. При проведении электровибрографии отмечалось наличие дегенеративных изменений внутрисуставных элементов и нарушение дислокации суставного диска и мыщелка у 57 пациентов, что также было подтверждено заключениями МРТ-исследования. По данным МРТ ВНЧС до лечения были выявлены функциональные нарушения в 7 случаях, а наличие морфологических нарушений в виде нарушения дислокации суставного диска комбинированного характера — у 50 пациентов, из них вентральная дислокация диска наблюдалась у 37, вентрально-медиальная — у 8, вентрально-латеральная — у 5, а также нарушение дислокации диска с частичной репозицией — у 17, с частичной репозицией справа и и без репозиции слева — у 19, с частичной репозицией слева и и без репозиции справа — у 7, без репозиции — у 12 пациентов, которые сопровождались функциональной перегрузкой наружных крыловидных мышц, асимметрией положения суставных головок, фиброзом биламинарной структуры и артрозом 1—2 ст. Результаты электромиографии жевательных и височных мышц до лечения демонстрировали повышение биоэлектрических показателей в 2 и более раза, а также наличие их асимметрии у всех 50 пациентов основной группы. Отмечалось нарушение синергии жевательных и височных мышц у 39 пациентов. Данные кинезиографии у пациентов основной группы до лечения демонстрировали наличие ограничения движений нижней челюсти у 43 и нарушение латеротрузионных движений у 17 в функциональных пробах; максимальное открывание рта и латеротрузионные движения. Отмечалась асимметрия, прерывистость и ограничение графических линий, что значительно отличалось от физиологической нормы. После проведения лечебно-диагностического этапа с использованием усовершенствованного внутриротового окклюзионного аппарата (Патент №2730995 от 26.08.20) у пациентов основной группы с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС полученные данные электромиографии и кинезиографии свидетельствовали о постепенном восстановлении движений нижней челюсти и функциональных показателей, начиная уже с третьей недели использования внутриротового окклюзионного аппарата, и к началу третьего месяца показатели находились в границах физиологической нормы.

Выводы

1. Получены новые данные электровибрографии, МРТ-диагностики, электромиографии и кинезиографии у пациентов основной группы с мышечно-суставной дисфункцией до лечения, которые не соответствуют показателям физиологической нормы, что документально подтверждает наличие у них мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

2. Применение усовершенствованного внутриротового окклюзионного аппарата (Патент №2730995 от 26.08.20) у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС с целью нейроокклюзионного перепрограммирования нейромускулярного аппарата позволяет восстановить движения нижней челюсти и добиться функциональной стабильности.

3. Получены новые данные электровибрографии, МРТ-диагностики, электромиографии и кинезиографии у пациентов основной группы на лечебно-диагностическом этапе, которые приближаются или находятся в границах физиологической нормы, свидетельствуют об обоснованности применения комплексного функционального диагностического подхода у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС.

Литература

1. Гажва С.И., Шкаредная О.В., Базикян Э.А. Оптимизация ранней диагностики патологических состояний слизистой оболочки рта. СТМ. 2017;9:3:118-124.

2. Набиев Н.В., Персин Л.С. Комплексные методы функциональной диагностики с использованием компьютерных технологий в ортодонтии. Ортодонтия. 2007;2(38):18-22.

3. Jokstad A, Mo A, Krogstad BS. Clinical comparison between two different splint designs for temporomandibular disorder therapy. Acta Odontologica Scandinavica. 2005;4(63):218-226.

4. Арутюнов С.Д. Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021.

5. Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А., Полыцикова И.В. Выявление и подготовка к устранению окклюзионных нарушений у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов (ч. I). Институт стоматол. 2007;3(32):34-38.

6. Бекреев В.В. Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2019.

7. Вельмакина И.В. Разработка и внедрение методики ранней диагностики мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород. 2016.

8. Гвасалия Л.В. Сравнительная оценка аппаратных методов диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2012.

9. Дубова Л.В., Золотницкий И.В., Ступников А.А. Использование функционально диагностического комплекса при ортопедическом лечении пациентов с функциональными морфологическими нарушениями ВНЧС. Рос. стоматология. 2019;12:3:65-66.

10. Арсенина О.И. Анализ функциональных изменений у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава при использовании эластомерной каппы (корректора): научное издание. Клиническая стоматология. 2014;2:46-51.

* * *

Методологический анализ: интраоральное сканирование в клинике современной ортопедической стоматологии

З.Ф. Хумаров, Н.А. Цаликова, В.Д. Никольский, Т.И. Медведева

Цифровые технологии в стоматологии находят все большее распространение и уже переходят из разряда инновационных в рутинные, становясь частью ежедневной работы многих врачей и зубных техников. Применительно к ортопедической стоматологии в качестве неоспоримых преимуществ новых технологий можно отметить сокращение этапности протезирования, возможность создания непрямых реставраций в режиме chair side (у кресла пациента) в течение 1—2 ч, прогрессивные способы обработки стандартных заготовок конструкционных материалов, а также возможность стандартизации и унифицирования всех производимых манипуляций. Совокупность всех этих возможностей не только расширила арсенал диагностических и лечебных мероприятий, но и делает возможным значительно повысить удовлетворенность стоматологических пациентов проведенным лечением, улучшая качество их жизни. Современные методы цифровой диагностики позволяют получать разнообразную объективную информацию о состоянии твердых и мягких тканей, взаиморасположении различных элементов органов полости рта и челюстно-лицевой области, их функции.

Цель исследования. Обзор основных функций и возможностей современных оптических внутриротовых профилометров в клинике современной стоматологии.

Интраоральные сканеры с каждым годом становятся все более доступными. В современных условиях это не только способ получения оптических слепков зубных рядов, но и многофункциональный инструмент, необходимый на этапах диагностики, лечения, а также презентации пациенту стоматологических патологий. Современные сканеры имеют функции определения цвета зубов, выявления окклюзионных нарушений и даже способны определять скрытые формы кариеса [1].

Оптические слепки зубов и зубных рядов, полученные методом внутриротового сканирования, применяются в различных областях медицины: с целью планирования дентальной имплантации и реконструктивных ортогнатических операций, ортодонтического лечения, а также комплексной ортопедической реабилитации пациента, включая важнейший этап цифрового дизайна улыбки. Помимо этого, технология внутриротового сканирования нашла свое применение в судебно-медицинской деятельности. Так, благодаря технологии цифрового сканирования твердого неба эксперты получили возможность идентифицировать личность человека в случаях, когда аутентификация с помощью высокоспецифичного метода на основе ДНК затруднена либо генетическая последовательность почти идентична, как в случаях с монозиготными близнецами [2]. Также судебно-медицинские эксперты активно внедряют в ежедневную практику современные профилометры для сбора необходимой информации. Примером может служить анализ следов укуса на теле, который быстро деформируется в течение короткого промежутка времени. На сегодняшний день 3D-сканеры позволяют в короткие сроки зафиксировать следы укуса и с помощью специализированного ПО смоделировать цифровые модели зубных рядов. Таким образом, современные методы являются менее инвазивными и более точными в сравнении с альтернативными технологиями [3].

Результаты. Появилась концепция «цифрового пациента» — проведения комплекса исследований стоматологического статуса с созданием «цифровой стоматологической карты» и наблюдением динамики регулярно — на плановых приемах. Благодаря возможности оцифровки объектов создаются цифровые архивы моделей зубных рядов. Цифровые 3D-модели хранятся в стандартном формате STL, что избавляет от необходимости физически сохранять гипсовые модели. Результаты сканирования могут быть наложены на данные КЛКТ для создания виртуальных пациентов, как, например, в базе данных программы Planmeca Romexis.

В 2013 г. совместными усилиями ФГУП «ВНИИОФИ» и кафедры ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ был представлен для апробации первый отечественный внутриротовой оптический сканер системы OptikDent [4], реализующий пассивное световое сканирование. В основе работы данного сканера лежал метод четырехракурсной проекции параллельных полос в конусных лучах, а источником света служило многоракурсное освещение, что делает необходимым нанесение диффузно-отражающего порошка на поверхность зубов.

Выводы. Исходя из вышеизложенного, можно отметить, что представленные на рынке интраоральные сканеры, имея в своем арсенале большое количество разнообразных функций и возможностей, на сегодняшний день чрезвычайно дорогостоящие и зачастую являются частью закрытой CAD-/CAM-системы. Это в значительной мере ограничивает их широкое применение.

Литература

1. Апресян С.В., Степанов А.Г., Антоник М.М. Комплексное цифровое планирование стоматологического лечения. М.: Мозартика; 2020.

2. Botond Simon, Laura Lipták, Klaudia Lipták Application of intraoral scanner to identify monozygotic twins. BMC Oral Health. 2020.

3. Vilborn P, Bernitz H. A systematic review of 3D scanners and computer assisted analyzes of bite marks: searching for improved analysis methods. PMC. 2021.

4. Цаликова Н.А. Оптимизация лечения пациентов с применением CAD/CAM технологий в клинике ортопедичекой стоматологии: Дис. ... д-ра мед. наук. 75-83.

* * *

Современные способы оценки функционального состояния зубочелюстной системы

Н.А. Цаликова, Д. В. Сечин, М.Г. Гришкина, В.Д. Никольский

Зубочелюстная система — сложный комплекс, который имеет большое количество функций: жевания и формирования пищевого комка, фонетическую (артикуляция звуков) и эстетическую, а также участвует в процессе дыхания и мимики. Все эти функции являются неотъемлемыми частями жизни человека и могут снижаться вследствие заболеваний полости рта. Восстановление названных выше функций — главная цель врача-стоматолога во время лечения пациента. Однако наибольший приоритет при стоматологическом и, в частности, ортопедическом лечении имеет восстановление жевательной функции зубочелюстной системы. Вследствие этого важно объективно и точно оценивать функцию жевания и степень ее восстановления во время и после лечения. Жевательная эффективность, или жевательное исполнение, характеризует индивидуальную способность размалывать и измельчать тестовый материал и определяется объективными методами [1].

Необходимо обратить внимание на то, что на жевательную эффективность оказывает влияние множество факторов: окклюзионные взаимоотношения зубов, характер прикуса, состояние височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, состояние слизистой оболочки и слюнных желез, пол и возраст [2].

Цель исследования. Изучение существующих способов определения функционального состояния зубочелюстной системы и оценка удобства их применения.

Материал и методы. В соответствии с целью нашего исследования проведен анализ данных научной литературы, посвященной оценке жевательной эффективности (научные статьи электронных ресурсов PubMed, eLibrary, Scopus, диссертационные работы отечественных и зарубежных авторов).

Результаты. В ходе исследования были проведены изучение и оценка существующих методов определения функционального состояния зубочелюстной системы.

Методики оценки жевательной эффективности делятся на две группы: статические и функциональные.

Н.И. Агаповым (1927) и И.М. Оксманом (1940) были разработаны методы оценки жевательной эффективности по количеству присутствующих в полости рта пар зубов-антагонистов. Другими статическими методами являются метод Braun (1996), модифицированный Rentes (2002), методики определения площади окклюзионных контактов с применением Dental Prescale system, Adobe Photoshop и аппаратов T-scan. Главный недостаток статических методов заключается в том, что они не учитывают функционального состояния зубочелюстной системы: характера прикуса, биоэлектрической активности жевательных мышц и состояния височно-нижнечелюстного сустава [3, 4].

Функциональные методы определения жевательной эффективности являются более достоверными, так как подразумевают под собой прямую оценку функции жевания различными способами [1].

Жевательные пробы, основывающиеся на измельчении тестового материала, были разработаны Христиансеном, И.С. Рубиновым, А.Н. Ряховским в XX веке. Их главными недостатками являются трудоемкость выполнения и использование натуральных тестовых материалов. Новейшие методы определения жевательной эффективности, разработанные И.В. Токаревичем и В.Н. Трезубовым, менее трудоемки в работе [5].

На текущий момент активно разрабатываются методики, основывающиеся на оценке способности жевательного аппарата смешивать тестовый материал. Наиболее выдающаяся из этой группы методика разработана и опубликована Vaccaro и соавт. (2018). Авторы предлагают использовать двухцветную жевательную резинку и компьютерные инструменты обработки изображений (в частности, извлечение признаков из изображения, метод главных компонент и последующую классификацию вероятностной статистической модели) для определения равномерности распределения цвета в полученном материале [6].

Другая группа методов оценки жевательной эффективности оценивает взаимодействие слюны с жевательной резинкой. В одной группе методик авторы [7] предлагают использовать колориметр для оценки цвета резинки, который изменяется вследствие нейтрализации лимонной кислоты слабощелочной средой полости рта; в другой группе методик оценивают выделение запаха из материала вследствие жевания резинки [8]. Эти способы оценки достаточно удобны и быстры, но требуют специальных инструментов и расходных материалов [7, 9, 10].

Выводы. Анализ литературных источников показывает, что существует большое количество различных методик определения жевательной эффективности. Однако многие методы являются либо трудозатратными, либо требуют применения дополнительного инструментария, который может быть недоступен в условиях стоматологического кабинета. Таким образом, остается актуальной разработка объективной методики оценки функционального состояния зубочелюстной системы, удовлетворяющей условиям стоматологического кабинета с минимальным оснащением, а также требующей минимального количества усилий врача-стоматолога.

Литература

1. Токаревич И.В., Наумович Ю.Я. Современные методики оценки функции жевания. Современная стоматология. 2009;3-4:14-19.

2. Родин М.А., Карташова А.Л., Патрушев А.С. и др. Сравнительная характеристика методов оценки жевательной эффективности. Молодежный научный форум: естественные и медицинские науки. 2016;11(39):88-94.

3. Митин Н.Е., Васильева Т.А., Гришин М.И. Современные методы оценки жевательной эффективности на этапах ортопедического лечения (обзор литературы). Вестник медицинских технологий. Электронный журнал. 2015;14:43.

4. Akeel RF. Masticatory efficiency A literature review. Saudi Dental Journal. 1992;4:63-69.

5. Токаревич И.В., Наумович Ю.Я., Богуш А.Л. Методика определения жевательной эффективности с применением разработанной жевательной пробы. Военная медицина. 2011;2(11):106-109.

6. Vaccaro G, Peláez JI, Gil-Montoya JA. A novel expert system for objective masticatory efficiency assessment. PLOS ONE. 2018;13(1).

7. Minakuchi S, Uchida T, Kanazaka M, et al. Method for creating color scale for determination of masticatory performance: US 20120253232 A1 Sugita, pub. date: 04.10.12. 3 p.

8. Goto T, et al. An innovative masticatory efficiency test using odour intensity in the mouth as a target marker: a feasibility study. J Oral Rehabil. 2016.

9. Патрушев А.С., Родин М.А. Сравнение динамических жевательных проб для обоснования критериев разработки экспресс-методики определения жевательной эффективности. В сб.: Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Материалы 75-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным участием. 2017;276-277.

10. Junior Norberto, & Shaddox, Luciana & Toda, Carina & Paleari, André & Pero, Ana & Compagnoni, Marco. Methods for evaluation of masticatory efficiency in conventional complete denture wearers: A systematized review. Oral health and dental management. 2014;13:757-762.

* * *

Ортодонтия

Анализ различных ортодонтических клеев и адгезивов

М.Я. Абрамова, Г.И. Лукина, В.Г. Мамацашвили

При проведении ортодонтического лечения важную роль играет выбор адгезивной системы и ортодонтического клея для фиксации несъемной назубной дуговой техники. Не все виды применяемых материалов могут обеспечивать прочность связи в системе «брекет — эмаль» и не приводить в процессе ортодонтического лечения к дебондингу аппаратуры, возникновению участков деминерализации вокруг основания брекета. В настоящее время много различных фирм выпускают материалы для фиксации ортодонтической аппаратуры (брекет-системы). К данным материалам предъявляются следующие требования: они должны обеспечивать прочную связь в системе «брекет — адгезив — клей — эмаль», в процессе ортодонтического лечения выдерживать нагрузки, развиваемые брекет-системой и ортодонтическими дугами, предотвращать развитие деминерализации эмали вокруг основания брекета. Известно 7 поколений адгезивных систем, применяемых в стоматологии. Под термином «адгезивная система» понимается набор жидкостей, включающих в разных комбинациях протравливающий компонент, праймер и бонд, способствующих микромеханической ретенции стоматологических материалов к твердым тканям зуба. В последние время очень популярны для фиксации брекет-системы самопротравливающие адгезивные системы, в состав которых входит 37% ортофосфорная кислота. Это способствует снижению количества этапов фиксации аппаратуры и экономит время благодаря отсутствию этапа травления эмали. Ортодонтические клеи подразделяют на группы: фторсодержащие и не содержащие фтор, химической и световой полимеризации. Препараты, содержащие фтор, способствуют снижению образования очагов деминерализации твердых тканей зуба вокруг брекета.

Цель исследования. Проанализировать воздействие адгезивных систем и ортодонтических клеев на твердые ткани зуба в процессе ортодонтического лечения на несъемной ортодонтической технике.

Материал и методы. Материал исследования — источники научной медицинской литературы, посвященной динамическому состоянию твердых тканей зубов пациентов при лечении зубочелюстных аномалий на несъемной назубной дуговой технике с использованием адгезивных систем и ортодонтических клеев. Метод исследования — аналитический (анализ литературных данных 5 научных исследований).

Результаты и выводы. Для предотвращения развития патологий твердых тканей зубов при ортодонтическом лечении с использованием несъемных конструкций важно оценить состояние твердых тканей зубов до ортодонтического лечения. Наиболее распространенным диагнозом в исследуемой группе пациентов в возрасте от 20 до 44 лет (согласно ВОЗ, «молодой возраст», 2016) являются трещины эмали — 83,3% (V группа), а также стираемость эмали — 47,61% (IV группа). Между тем у 35,7% зубов встречались два заболевания: трещины и стираемость эмали; в 33,3% — три заболевания: стираемость, трещины эмали и кариес апроксимальной поверхности. Монопатология была выявлена только в 30% случаев. При оценке патологий твердых тканей зубов в зависимости от пола разница между мужчинами и женщинами наблюдается в VI группе патологии (клиновидные дефекты): 24% случаев у мужчин по сравнению с 4,8% у женщин. Наличие патологии твердых тканей некариозного происхождения должно быть учтено при планировании нагрузок на зубы в ходе ортодонтического лечения. Обнаружение клинически не диагностированного кариеса апроксимальных поверхностей обусловливает необходимость инструментального метода исследования перед лечением зубочелюстных аномалий [1].

Для эффективного предотвращения развития кариеса у ортодонтических пациентов рекомендуется применение препаратов, содержащих фториды. Ополаскиватели для полости рта с фторидами оказывают ингибирующее действие на развитие деминерализации. Бондинговые системы с содержанием фторидов были разработаны для постоянной местной аппликации фторида, не требующего комплаентности пациента [2]. Было проанализировано и установлено, что наиболее популярной адгезивной системой является Ortho Solo (ORMCO) — 31,3%. По химическому составу она относится к адгезивам V поколения к группе спиртосодержащих. По мнению A. Reis, A.D Loguercio, адгезивы на воде и на спирте менее чувствительны к влажности, чем адгезивы, содержащие ацетон. Фирма-производитель указывает в аннотации, что Ortho Solo имеет свойство усиливать сцепление между брекетом и эмалью зуба. Это улучшает адгезию, уменьшает количество отклеек и в процессе всего ортодонтического лечения выделяет фтор, что способствует снижению риска развития деминерализации эмали вокруг брекета. Стеклянный наполнитель в Ortho Solo способствует снижению напряжения, амортизирует удары, что препятствует растрескиванию материала, приводящему к отклейке. Это подтверждается исследованием A.м Vicente, Luis A. Bravo, M. Romero. Для получения высококачественного результата лечения большое значение имеет не только выбор адгезивной системы, но и тщательное соблюдение инструкции применения [3].

Для предотвращения развития очагов деминерализации не менее важен выбор ортодонтического клея. По мнению М.В. Крысановой, Э.М. Кузьминой, Л.В. Польмы (2015), S.E. Owens, B.H. Miller (2000), препараты, содержащие фтор, способствуют снижению образования очагов деминерализации твердых тканей зуба вокруг брекета. В результате анализа полученных данных установлено, что наиболее популярным в применении является ортодонтический клей Grengloo (ORMCO) — 31,3%. Клей предназначен для металлических брекетов, он относится к фторвыделяющей группе. Его применение в процессе лечения способствует снижению риска развития кариеса [3].

Многочисленные клинические исследования доказали, что использование метода местного фторирования в сочетании с гигиеной полости рта — один из наиболее эффективных и распространенных способов профилактики и лечения начальных стадий кариеса. Однако в настоящее время установлено, что при использовании простых фторидов на поверхности эмали формируется относительно крупнокристаллическое образование фторида кальция, трудно проникающее внутрь эмали зуба, что существенно снижает положительное воздействие и увеличивает количество проводимых процедур [4].

Было проведено исследование с использованием атомно-силовой микроскопии. После обработки предполагаемого места крепления брекета ортофосфорной кислотой по общепринятой методике в некоторых случаях наблюдались частицы гидроксиапатита, образующие агломераты со средним диаметром 0,5 мкм в форме эллипсоида и практически гладкой поверхностью, оставшиеся на внутренней границе углублений (канальцев). При этом соединение с основной массой твердых тканей зуба нарушается и сохранено лишь частично. В пределах агломерата кристаллы расположены плотнее относительно друг друга, соединяя по 5—6 фрагментов частиц гидроксиапатита. Эти области в дальнейшем могут стать слабым звеном, приводя к нарушению адгезии материала к тканям зуба, особенно при длительном воздействии ортодонтических сил, что может быть причиной нарушения крепления брекет-системы к ткани зуба [5].

Вывод. Для получения высококачественного результата необходимо проведение научного исследования с анализом воздействия наиболее часто используемых ортодонтических клеев и адгезивов на твердые ткани зубов при ортодонтическом лечении.

Литература

1. Абрамова М.Я., Фиронова М.А. Оценка состояния твердых тканей зубов до ортодонтического лечения на несъемной вестибулярной брекет-системе. Инновации в отраслях народного хозяйства как фактор решения социально-экономических проблем современности. Сб. докладов и материалов VII Международной научно-практической конференции. М. 2017;5-6.

2. Адмакин О.И., Хакимова Д.Ф. Деминерализация эмали у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники. М. 2018;8.

3. Абрамова М.Я., Фиронова М.А. Анализ использования современных адгезивных систем, применяемых для фиксации несъемной аппаратуры (брекет-системы). Инновации в отраслях народного хозяйства как фактор решения социально-экономических проблем современности. Сб. докладов и материалов VII Международной научно-практической конференции. М. 2017;5-6.

4. Адмакин О.И., Хакимова Д.Ф. Клинико-лабораторное обоснование применения метода инфильтрации при лечении начального кариеса у пациентов с несъемной ортодонтической техникой. М. 2018;31-33.

5. Антонова И.Н., Гончаров В.Д., Боброва Е.А. Исследование ультраструктурного состояния твердых тканей зуба при экспериментальном моделировании ортодонтического лечения несъемной аппаратурой. М. 2016;8-9.

* * *

Анализ состояния твердых тканей зубов после ортодонтического лечения с использованием несъемной назубной ортодонтической техники

М.Я. Абрамова, Г.И. Лукина, В.Г. Мамацашвили

Лечение с использованием брекет-системы локально подвергает эмаль зуба дополнительному механическому воздействию ортодонтических сил, с одной стороны, и жевательному давлению — с другой, что отражается на ее микро- и макроструктуре. На состояние твердых тканей зуба влияет материал и конструкция брекета, а также способ крепления замковых элементов, так как они фиксируются на предварительно протравленную и обработанную адгезивной системой эмаль. Повреждения эмали (трещины, микротрещины, сколы) после удаления замков несъемной аппаратуры достаточно значительны. Для качественной профилактики некариозных дефектов необходимо иметь конкретное представление об этиологии поражений, чтобы прежде всего устранить саму причину развития дефекта, а также понять механизм его образования, и тем самым обеспечить эффективное лечение. Необходимо изучить влияние брекет-систем для того, чтобы при помощи инновационных технологий свести к минимуму недостатки и максимально улучшить их достоинства.

Цель исследования. Проанализировать воздействие элементов несъемной ортодонтической техники на твердые ткани зуба в процессе ортодонтического лечения.

Материал и методы. Материал исследования — источники научной медицинской литературы, посвященной изучению динамического состояния твердых тканей зубов пациентов при лечении зубочелюстных аномалий с использованием несъемной назубной дуговой техники. Метод исследования — аналитический (анализ литературных данных 6 научных исследований).

Результаты и выводы. Применение несъемной ортодонтической аппаратуры, способствующей нормализации формы и размеров зубных рядов, коррекции роста и развития апикальных базисов челюстных костей, улучшению эстетики лица у пациентов, наиболее используемо при лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями в периоде формирования прикуса постоянных зубов [1].

Обнаружено много факторов, влияющих на образование изменений состояния твердых тканей зубов в процессе лечения с использованием несъемной назубной ортодонтической техники, а именно: очаги деминерализации, процессы реминерализации, длительность лечения, использование различных типов дуг, методы дебондинга элементов, полирования, обработка эмали после лечения, соблюдение режима гигиены полости рта и применение профилактических средств. Широкая распространенность очагов деминерализации является серьезной проблемой и требует повышенного внимания от пациентов и врачей [2].

При ортодонтическом лечении с использованием несъемных конструкций установлено статистически значимое снижение гигиены полости рта (по OHI-S) и уменьшение угла смачивания эмали на этапе лечения с использованием брекет-систем и после завершения лечения. Показатель гигиены полости рта по индексу OHI-S (Грина—Вермиллиона) у пациентов, проходящих лечение в настоящий момент, был статистически достоверно выше, чем у пациентов после завершения ортодонтического лечения — 0,74±0,06 относительно 0,56±0,04 б, при p≤0,05 (t=2,49), что свидетельствует о более плохой гигиене полости рта на фоне установленных несъемных ортодонтических конструкций [3]. Интенсивность кариеса по КПУ до начала ортодонтического лечения статистически значимых различий не имела, составляя у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно 7,1±1,32 и 6,9±1,46. Через 12 мес ортодонтического лечения отмечалось увеличение показателя КПУ у обследуемых 2-й группы, проходивших лечение на брекет-системе: показатель КПУ составил 13,6±1,78, что соответствует высокой интенсивности поражения зубов кариесом [4]. Очаги деминерализации вокруг брекетов становятся заметными в течение 1 мес после постановки брекетов, при несоблюдении надлежащего уровня гигиены полости рта, хотя образование кариеса обычно занимает около 6 мес. По истечении первого месяца после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры у 40,2% пациентов на вестибулярной поверхности клыков, резцов и премоляров обеих челюстей вокруг брекетов обнаружены новые кариозные очаги; через 3 мес наличие кариозных дефектов выявлено у 57,62% пациентов, через 6 мес — у 24,2%, через 9 мес — у 18,23% [3]. Обнаружено много факторов, влияющих на образование очагов деминерализации, например, пол и возраст пациента, естественный процесс реминерализации, длительность лечения, соблюдение режима гигиены полости рта и применение профилактических средств. Также выявлены места, в которых чаще всего локализуются поражения. Более того, неровная поверхность брекетов, колец, дуг, эластиков и других ортодонтических материалов ограничивает действие природных механизмов самоочищения зубов, таких как движение мышц полости рта и очищение слюной. Поскольку ортодонтические конструкции усложняют удаление налета, пациенты становятся более подвержены образованию кариеса. Деминерализация эмали является ранним клиническим проявлением кариеса. Многие начальные очаги поражения эмали имеют белый цвет вследствие оптического явления, вызванного потерей минеральных веществ в поверхностных и подповерхностных слоях. Такой процесс изменяет индекс преломления и увеличивает рассеивание света в зоне поражения, в результате эмаль выглядит непрозрачной, что приводит к неудовлетворительной эстетике [1].

Проблема деминерализации твердых тканей зубов также обусловлена и эффектом абфракции — статического и циклического напряжения, которое создается в процессе лечения несъемной назубной дуговой техникой. Изгиб зуба в пришеечной области возникает из-за сжимающих окклюзионных усилий и напряжений растяжения, проводящих к микротрещинам кристаллов гидроксиапатита эмали и дентина с последующей усталостью и деформацией структуры зуба [5].

Половая принадлежность пациента играет определенную роль в образовании очагов деминерализации: зарегистрировали более высокую распространенность и тенденцию к развитию более тяжелой степени деминерализации эмали после ортодонтического лечения у пациентов мужского пола. Гендерные различия в развитии деминерализации эмали могут быть следствием более тщательного гигиенического ухода за полостью рта пациентами женского пола [2]. Так, Boersma и соавт. обнаружили, что 40% щечных поверхностей зубов пациентов мужского пола имели очаги деминерализации, в сравнении с 22% поверхностей у пациентов женского пола. По данным Tufekci и соавт., 76% пациентов, у которых наблюдался хотя бы один очаг деминерализации, были мужчины. Lucchese и Gherlone обнаружили, что 55% пациентов, у которых обнаружен хотя бы один видимый очаг поражения, были мужского пола и 44% женского пола. Однако некоторые данные указывают на то, что у пациентов мужского пола наблюдается тенденция к развитию более тяжелой формы деминерализации и после ортодонтического лечения, тяжесть поражений у пациентов мужского пола увеличивалась. Эти данные отличаются от таковых у Gorelick и соавт., по данным которых заболеваемость у мальчиков составила 44 и 54% у девочек. Что касается возраста пациента, то, по данным разных авторов, у пациентов подросткового возраста чаще образуются очаги деминерализации, чем у взрослых пациентов. Таким образом, возраст в начале лечения и уровень гигиены полости рта являются существенными факторами риска развития деминерализации [1].

Экспериментальные данные демонстрируют, что характерные патоморфологические изменения поверхности эмали происходят на этапе механического нагружения системы. Аналогичные результаты получены З.В. Гасымовой. С помощью метода акустической микроскопии установлено, что в средней части крепления брекета, а также вокруг него в первые 14 дней не наблюдалось достоверного роста числа трещин, степени пористости эмали или изменений физико-механических свойств поверхности по краю силера. Однако через 6 мес лечения доля этих структурных нарушений существенно увеличивалась. Результаты исследований на основе атомно-силовой микроскопии участков поверхности, расположенных на расстоянии >2 мм от места крепления брекет-системы по периметру, свидетельствуют, что картина рельефа поверхности оставалась типичной для эмали исследуемого зуба. На расстоянии <2 мм от места крепления брекет-системы наблюдаются существенные изменения поверхности эмали [6].

Выводы. Исходя из данного анализа необходимо исследовать структуру твердых тканей зубов до и после ортодонтического лечения, разработать методики, снижающие вероятность развития кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов.

Литература

1. Адмакин О.И., Хакимова Д.Ф. Деминерализация эмали у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники. М. 2018;6-7.

2. Горлачева Т.В. Терехова Т.Н. Деминерализация эмали зубов у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники. Ортодонтия. Гнатология. 2020;3:45-50.

3. Антонова И.Н., Боброва Е.А. Влияние несъемной ортодонтической аппаратуры на клиническое состояние твердых тканей зубов. Стоматологический научно-образовательный журнал. М. 2016;22.

4. Соколович Н.А., Олейник Е.А., Кузьмина Д.А. и др. Влияние ортодонтического лечения на состояние твердых тканей зубов, профилактика развития осложнений. Медицинский альянс. 2021;9:2:60.

5. Marcelle M Nascimento, Deborah A Dilbone, Patricia NR Pereira, Wagner R Duarte, Saulo Geraldeli, Alex J Delgado. Abfraction lesions: etiology, diagnosis, and treatment options. Clin Cosmet Investig Dent. 2016;8:79-87:2016:3-4.

6. Антонова И.Н., Гончаров В.Д., Боброва Е.А. Исследование ультраструктурного состояния твердых тканей зуба при экспериментальном моделировании ортодонтического лечения несъемной аппаратурой. Стоматология. 2017;3:8-9.

* * *

Ретроспективный анализ параметров телерентгенограмм головы в боковой проекции среди лиц с глубокой резцовой окклюзией, обратившихся за ортодонтическим лечением

Г.Д. Майтесян, Е.Д. Макарова, М.А. Колесов

Согласно данным различных источников, распространенность зубочелюстно-лицевых аномалий, проявляющихся глубоким резцовым перекрытием, составляет от 14 до 35% среди населения Российской Федерации [1—3]. Диагноз «глубокое резцовое перекрытие», или «окклюзия», характеризует смыкание зубов, но не учитывает вызвавшие аномалию измененные антропометрические параметры [2, 4]. Теоретически глубокая резцовая окклюзия может быть обусловлена аномалиями положения резцов верхней и/или нижней челюсти, а также аномалиями положения верхних и/или нижних боковых групп зубов в вертикальном направлении [5—7]. Так как зубочелюстно-лицевая область является единым целым, изменение одних антропометрических параметров может повлечь изменения других, что объясняет формирование характерного симптомокомплекса для различных аномалий окклюзии.

Цель исследования. Определить характерные изменения угловых и линейных значений параметров телерентгенограмм головы (ТРГ) в боковой проекции у лиц с глубокой резцовой окклюзией, обратившихся за ортодонтическим лечением.

Материал и методы. Для проведения исследования из архива отделения ортодонтии взрослой поликлиники КЦ ЧЛПХиС ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ были отобраны случайным образом 1000 ТРГ в боковой проекции за период с 2018 по 2021 г. Критерии включения: перекрытие нижних резцов верхними более чем на ¹/₂ высоты коронки. Критерии невключения: возраст моложе 14 лет, отсутствие центральных резцов и/или первых моляров верхней и нижней челюсти. Критерии исключения: глубокая резцовая дизокклюзия, гнатические формы зубочелюстно-лицевых аномалий (ЗЧЛА). Далее на основании вышеперечисленных критериев были отобраны 240 исследований пациентов старше 14 лет с выявленным глубоким перекрытием в переднем отделе, соответствующие критериям включения в исследование. Из них у 94 обследованных была выявлена глубокая резцовая дизокклюзия, а у 39 — скелетные формы ЗЧЛА, и в дальнейший анализ они не вошли. Оставшиеся 107 ТРГ в боковой проекции были рассчитаны согласно принятому на кафедре ортодонтии МГМСУ комплексному анализу ТРГ в боковой проекции при помощи компьютерной версии программы DentoFacial planner в модуле «Орто ММСИ». Из анализа ТРГ по Шварцу используются: размер верхней челюсти (Aʹ-SnP), размер нижней челюсти (Pgʹ-Go), размер ветви нижней челюсти (Cʹ-Go), базальный угол (∠B, он же ∠NL/ML), наклон верхних и нижних резцов (U1/NL и L1/ML соответственно). За норму соотношения ветви к телу нижней челюсти приняты данные Коркхауза (5:7). Из анализа по Штайнеру приняты методы вычисления наклона нижней челюсти к основанию черепа (∠NS/ML) и межрезцовый угол (∠U1/L1). Зубоальвеолярные высоты (ЗАВ) в области верхних и нижних резцов, верхних и нижних первых моляров и их соотношение (U1-NL : L1-ML = U6-NL : L6-ML = 2:3, U1-NL : U6-NL = L1-ML : L6-ML = 5:4).

В ходе исследования 107 отобранных исследований были проанализированы по следующим параметрам:

— Положение резцов и моляров: наклон верхних резцов к плоскости верхней челюсти (U1/NL); наклон нижних резцов к плоскости нижней челюсти (L1/ML); межрезцовый угол (∠1/1 ∠α); ЗАВ в области верхних и нижних резцов (U1-NL, L1-ML); ЗАВ в области верхних и нижних первых моляров (U6-NL, L6-ML); соотношение ЗАВ в области верхних резцов с ЗАВ в области верхних моляров (U1-NL:U6-NL); соотношение ЗАВ в области нижних резцов с ЗАВ в области нижних моляров (L1-ML:L6-ML); соотношение ЗАВ в области верхних резцов с ЗАВ в области нижних резцов (U1-NL:L1-ML); соотношение ЗАВ в области верхних моляров с ЗАВ в области нижних моляров (U6-NL:L6-ML).

— Размеры и положения челюстей и параметры, определяющие тип роста лицевого скелета: длина основания черепа (SN); длина верхней челюсти (AʹSnP); длина нижней челюсти (Pgʹ-Go); длина ветви нижней челюсти (Cʹ-Go); соотношение длины ветви с длиной тела нижней челюсти (Cʹ-Go:Pgʹ-Go); ∠NSAr; ∠SArGo, ∠ArGoMe; ∠NGoMe; ∠NBa/PtGn; наклон верхней челюсти к основанию черепа (∠NL/NSL); наклон нижней челюсти к основанию черепа (∠ML/NSL); наклон окклюзионной плоскости к нижней челюсти (∠OcP/ML); межчелюстной (∠ML/NL); высота заднего и переднего отдела лица (N-Go, S-Gn); соотношение заднего и переднего отдела лица (N-Go:S-Gn).

Для получения сводной таблицы был применен дополнительный модуль в компьютерной версии программы Microsoft Excel. Каждый анализируемый параметр был охарактеризован значением, полученным по ТРГ в боковой проекции у пациента, нормой, отклонением от нормы и значением допустимой вариации параметра. Для выявления значимости отклонения каждого параметра для каждого обследованного пациента была рассчитана величина индивидуального отклонения от нормы. Для этого был произведен расчет отношения отклонения от нормы обследованного к значению допустимой вариации параметра. При анализе данных для каждого значения были получены среднее арифметическое, средняя степень отклонения и среднее квадратичное отклонение.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 22,5 года, пол не учитывался.

Параметры, характеризующие положение резцов: ∠U1/NL составил 74±9,27 градусов (N=70±5 градусов). Средняя степень отклонения составила 0,84±1,8; ∠L1/ML составил 96,7±9,3 градусов при (N=93±5). Средняя степень отклонения составила 0,78±1,8; ∠U1/L1 составил 135,4±14,8 градусов (N=135±5,8). Средняя степень отклонения составила 0,015±2,5; ∠U1-NL 27,67±2,98 градусов (N=30,05±1,7 градусов). Средняя степень отклонения составила –1,59±1,76; ∠L1-ML составил 39,98±3,37 градусов (N=45±1,8 градусов). Средняя степень отклонения составила –2,74±1,89.

Параметры, характеризующие положение моляров: ∠U6-NL 22,6±2,54 градусов (N=26,02)±1,3 градусов. Средняя степень отклонения составила –2,68±1,95; ∠L6-ML 28,79±3,34 градусов (N=35,8±1,9 градусов). Средняя степень отклонения составила –3,65±1,77.

Параметры, характеризующие отношения ЗАВ: U1-NL : U6-NL = 1,227±0,11 (N=1,25); L1-ML : L6-ML = 1,397±0,1 (N=1,25);U1-NL : L1-ML = 0,693±0,06 (N=0,66); U6-NL : L6-ML = 0,794±0,1 (N=0,66).

Параметры, характеризующие размеры, положения челюстей, их взаиморасположение, а также тип роста лицевого скелета: NS составило 71,2±4,1 мм, (N=71±3 мм). Средняя степень отклонения составила 0,07±1,36; Aʹ-SnP составил 50,2±3,6 мм, (N=45,5±1 мм). При расчете индивидуальной нормы для каждого пациента среднее арифметическое было равно 49,8±2,85 мм. Среднее отклонение от индивидуальной нормы составило 0,33±2,98; Pgʹ-Go составил 74,1±6,4 мм (N=73,8±1,2). При расчете индивидуальной нормы для каждого пациента, среднее арифметическое составило 74,2±4,0 мм. Среднее отклонение от индивидуальной нормы — 0,06±5,59; Coʹ-Go 58,0±6,1 мм (N=54,9±1,4 мм). Среднее отклонение от индивидуальной нормы составило 2,22±4,36; CoʹGo: PgʹGo составило 78,5±7% (N=5:7=71,4%); ∠NSAr 124,5±5,2 градусов (N=123±5). Средняя степень отклонения составила 0,29±1,05; ∠SArGo составил 144,2±7,54 градуса (N=143±6). Средняя степень отклонения составила 0,19±1,25; ∠ArGoMe составил 121,9±6,9 градуса (N=130±7). Средняя степень отклонения составила –1,15±0,99; ∠NGoMe 70,8±4,86 градуса (N=73±3). Средняя степень отклонения составила –0,72±1,6; суммарный угол Бьорка был равен 390,5±6,3 градусов (N=396±3). Средняя степень отклонения составила –1,8±2,09; ∠NL/NSL 8,51±3,09 градуса (N=8,05±3). Средняя степень отклонения составила 0,02±1,03; ∠ML/NSL 30,52±6,3 градуса (N=32±3). Средняя степень отклонения составила –0,49±2,1; ∠OcP/ML 16,42±4,57 градуса (N=17,8±3). Средняя степень отклонения составила –0,4±1,5; S-Go 77,76±7,29 мм (N=73,7±4). Средняя степень отклонения составила 0,8±1,57; N-Me 116,82±7,48 мм (N=123±4). Средняя степень отклонения составила –1,5±1,89; S-Go: N-Me=66,65±5,6% (N=63±2); NL/ML 21,92±5,6 градуса, (N=28±3). Средняя степень отклонения была равна –2,0±1,86; ∠N-Ba/Pt-Gn составил 88,72±4,52 градуса (N=90±2). Средняя степень отклонения составила –0,6±2,26.

Выводы. Наибольшие отклонения наблюдались в параметрах ЗАВ в области нижних моляров (L6-ML=28,79±3,34 мм (N=35,8±1,9) мм. Средняя степень отклонения составила –3,65±1,77. Наибольшие нарушения пропорций наблюдались в отношениях ЗАВ в области нижних резцов к ЗАВ в области нижних моляров (L1-ML : L6-ML = 1,397±0,1 (N=1,25) и отношениях ЗАВ в области верхних моляров к ЗАВ в области нижних моляров U6-NL : L6-ML = 0,794 ± 0,1 (N=0,66). Это свидетельствует о достоверном укорочении ЗАВ в области нижних моляров у всех пациентов в исследовании.

Отмечается тенденция к уменьшению ЗАВ в области верхних моляров, верхних и нижних резцов, однако эти данные не являются статистически значимыми. Средняя степень отклонения для каждого параметра составила –1,59±1,76, –2,74±1,89, –2,68±1,95 соответственно.

Следует отметить, что поскольку ЗАВ в области резцов будут зависеть от наклонов зубов, данные о них и их соотношениях с ЗАВ в области моляров необъективны.

Отмечаются тенденции к диспропорции в отношении ветви нижней челюсти к телу, к уменьшению ∠ArGoMe, ∠NGoMe, суммарного угла Бьорка, но данные также не являются статистически значимыми.

Также отмечаются тенденции к увеличению задней высоты лица, снижению передней высоты лица и диспропорции их отношения, но без статистически значимых результатов.

Полученные данные говорят о разнообразии клинической картины глубокой резцовой окклюзии и необходимости тщательной диагностики перед планированием лечения.

Литература

1. Берсенев А.В. Результаты лечения глубокого прикуса по данным анализа телерентгенограмм головы в боковой проекции. Ортодонтия. 2006;4:42-46.

2. Фадеев Р.А., Трезубов В.В. Особенности строения лица при глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии у взрослых и подростков по данным рентгеноцефалометрических исследований. Стоматология. 2006;6:33-35.

3. Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. М.: Медицина; 1987.

4. Тугарин В.А., Персин Л.С. Применение аппарата несъемной конструкции для разобщения и исправления окклюзии у пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с глубоким резцовым перекрытием. Ортодонтия. 2014;2:48-60.

5. Майтесян Г.Д., Колесов М.А. Обзор и критерии выбора лечебных элементов у пациентов с глубокой резцовой окклюзией/дизокклюзией в сочетании с сагиттальными аномалиями окклюзии. Ортодонтия. 2020;1(89):21-33.

6. Суетенков Д.Е., Коннов В.В. Эффективность применения небной ортодонтической платформы при лечении пациентов с дистальной окклюзией по данным функциографии. Клиническая стоматология. 2018;2:84-86.

7. Clark W, Clark WJ. Twin block functional therapy. JP Medical Ltd. 2015;559.

* * *

Рентгенологический метод исследования как важнейший критерий диагностики аномалий отдельных зубов

А.И. Манин, Е.Х. Баринов, Е.И. Манина

Изучение распространенности зубочелюстных аномалий и отдельных их нозологических форм представляет научный и практический интерес. Данные исследования необходимы для разработки профилактических мероприятий, организационных принципов диагностики зубочелюстных аномалий, их лечения, прогноза при оказании стоматологической помощи.

Анализ литературы свидетельствует о большой вариабельности зубочелюстных аномалий на территории нашей страны. По мнению ряда авторов, значительные колебания распространенности зубочелюстных аномалий во многом зависят от методического уровня исследований, профессиональной подготовки врачей и ошибок репрезентативности.

Высокий уровень распространенности аномалий следует связывать в основном с трудностью их правильной своевременной диагностики и лечения.

Клиническое исследование является основным методом диагностики заболеваний и повреждений зубочелюстной системы, однако более 50% площади поверхности зубов визуально недоступны при внешнем осмотре и могут быть изучены только рентгенологически.

В мировой практике значительная доля всех рентгенографических исследований приходится на стоматологию. Считается, что эти исследования составляют 30—40% от общего количества всех рентгенографических исследований, а по данным Всемирной организации здравоохранения, на них приходится более 60%.

Рентгенологическое исследование особенностей зубочелюстной системы является наиболее востребованным, простым и распространенным методом, имеющим большую диагностическую значимость и достоверность.

Цель исследования. Совершенствование диагностики аномалий отдельных зубов с применением рентгенологического метода исследования.

Материал и методы. Для изучения стоматологического статуса мы применяли комплексный подход в диагностике аномалий отдельных зубов, включающий в себя основные и дополнительные методы исследования. Клиническое обследование включало в себя опрос, внешний осмотр и осмотр полости рта.

С целью выявления особенностей аномалий зубов применяли рентгенологический метод, являющийся необходимым исследованием при изучении этой патологии. Мы описывали два вида снимков, полученных путем внутриротовой контактной рентгенографии зуба и ортопантомографии как наиболее распространенных в практике врача-стоматолога.

При проведении данного метода мы оценивали такие аспекты, как форма, величина, направление и расположение аномалий зубов, наличие адентии, ретинированных и сверхкомплектных зубов, уточняли соотношение персистентных и постоянных зубов.

Внутриротовая контактная рентгенография позволила получить четкую структуру костной ткани на ограниченном участке альвеолярного отростка и детальное изображение зуба.

Ортопантомография давала информацию обо всей зубочелюстной системе как едином комплексе практически без угловых искажений.

Результаты. Чтение и описание рентгенограмм (Л.М. Лукиных, О.А. Успенская, 2005) проводили по следующей схеме:

1. Оценка качества рентгенограммы.

2. Оценка окружающей костной ткани.

3. Определение объекта исследования.

4. Анализ тени зубов.

При исследовании аномалий отдельных зубов мы обращали внимание на аномалии формы, структуры, цвета, величины, количества, сроков прорезывания и положения.

Аномалии формы встретили в 25 (7%) случаях у 18 (8,9%) лиц мужского пола и 7 (4,5%) у женского. Наиболее часто встречались бочкообразная, конусовидная и кубовидная аномальные формы передних зубов, а в единичных случаях мы отмечали «бугристую» форму, при которой были поражены практически все зубы (тяжелая форма нарушения структуры зубов). Аномалии корневой части зуба в виде раздвоения и сращения возможно диагностировать только рентгенологически.

Аномалии структуры тканей зуба нами выявлены в 27 (7,5%) случаях у 15 (7,4%) мужчин и у 12 (7,6%) женщин. Подавляющее число аномалий структуры вследствие флюороза и гипоплазии сопровождались изменением цвета зубов, из 26 (7,2%) аномалий цвета у 14 (6,9%) юношей и у 12 (7,6%) девушек.

Аномалии величины зубов, по нашим наблюдениям, встретились у 77 (21,4%) человек — у 46 (22,8%) лиц мужского пола и у 31 (19,7%) женского. Такая аномалия явилась одной из наиболее частых аномалий отдельных зубов, которые после аномалий положения занимала лидирующую позицию относительно других видов аномалий во всех обследуемых группах. Макродентия встречалась в 55 случаях — у 34 (16,8%) мужчин и у 21 (13,4%) женщины. Микродентия нами была выявлена у 22 обследованных — 6,1% (у 12 юношей — 5,9% и у 10 девушек — 6,4%).

Из 359 учащихся Москвы аномалии количества зубов имели 30 (8,4%) человек — 16 (7,9%) мужчин и 14 (8,9%) женщин. Все обследованные лица мужского пола и 13 (8,3%) женского имели первичную адентию, кроме того, у 1 девушки выявлен сверхкомплектный зуб на нижней челюсти, который располагался между центральными резцами. Аномалии количества зубов наиболее часто локализовались на верхней челюсти (у 13 обследованных), в 10 случаях на нижней челюсти и в 7 случаях в патологический процесс были вовлечены обе челюсти. Наши исследования показали, что наиболее часто адентию имели премоляры, выявленные у 19 учащихся, из которых в 8 случаях они располагались на верхней челюсти, в 6 — на нижней и в 5 — на обоих челюстях. По распространенности за ними следовали боковые резцы, выявленные у 8 москвичей: в 5 случаях на верхней челюсти, в 2 — на нижней и в 1 — на верхней и на нижней челюстях. Адентия клыков выявлена у 3 пациентов (в 2 случаях на верхней челюсти и в 1 — на нижней), так же как и врожденное отсутствие одного из моляров (в 1 случае на нижней челюсти и в 2 — на верхней). Адентия 1 зуба нами обнаружена у 13 человек, 2 зубов — у 8, 3 зубов — у 2, 4 зубов — у 5 и 5 зубов — у 1 жителя г. Москвы.

Изучая аномалии прорезывания зубов у москвичей, мы встретили 17 (4,7%) ретинированных зубов: у 13 (6,4%) лиц мужского пола и у 4 (2,5%) женского и 10 молочных зубов (2,8%): у 9 (4,5%) мужчин и у 1 (0,6%) женщины. Наиболее часто в нашем исследовании ретинированными зубами являлись клыки (в 10 случаях из 17). Таким образом, популяционная частота аномалий прорезывания зубов в 27 случаях составила 7,5% — у 22 (10,9%) мужчин и у 5 (3,2%) женщин.

Аномалии положения зубов нами были выявлены у 276 обследованных, что составляет 76,9% (у 155 мужчин — 76,7% и у 121 женщины — 77,1%) [1—4].

Заключение. Рентгеновское исследование является ведущим методом диагностики и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы у лиц различных возрастных групп как в практике терапевтической и хирургической стоматологии, так и при ортодонтическом лечении и ортопедических мероприятиях.

Рентгеновское исследование является хотя и дополнительным, однако обязательным методом диагностики аномалий отдельных зубов, позволяет изучить особенности аномалий формы, положения, сроков прорезывания и размеров зубов, наличие адентии, ретинированных, сверхкомплектных зубов.

Литература

1. Бородовицина С.И. Кариес и некариозные поражения твердых тканей зуба: учебное пособие для студентов стоматологического факультета ФГБОУ ВО «РязГМУ» Минздрава России. Рязань: ОТСиОП; 2019.

2. Манин А.И. Исследование анатомо-морфологических особенностей аномалий зубов и возможность их использования для идентификации личности: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2004.

3. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий. Руководство для врачей. ОАО «Медицина»; 2004.

4. Приезжева В.Н., Илясов Е.Б., Абузова В.В. и др. Рентгенодиагностика в стоматологии. 2002;92.

* * *

Тревожный ребенок с зубочелюстными аномалиями на приеме у ортодонта

А.В. Разилова¹, Ад.А. Мамедов¹, А.В. Симонова²

¹ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия;

²ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Страх перед стоматологическим вмешательством, в том числе и на приеме у ортодонта, является нормальной эмоциональной реакцией на манипуляции доктора, которые ощущаются ребенком как конкретные неприятные стимулы, возникающие в процессе лечения [1]. В отличие от страха тревога, тревожность — это уже чрезмерно интенсивное и фактически необоснованное негативное эмоциональное состояние, которое испытывают дети с несформированной психикой [2]. Нежелательными последствиями страха и тревожности перед ортодонтическим вмешательством могут быть отсутствие адекватной гигиены полости рта и низкая приверженность ребенка к терапии, что будет способствовать неэффективности ортодонтического лечения и недостаточному оказанию стоматологической помощи детям и подросткам [3]. Кроме этого, при лечении таких детей клиницисты неизбежно подвергаются повышенному стрессу [4], работа с подобными пациентами всегда связана с увеличением длительности лечения, повышением финансовых затрат на него и другими трудностями, что влияет на эффективность лечения [5]. В связи с этим нам кажется важным изучение такого психологического состояния у детей, необходимость его своевременной диагностики для ранней профилактики и разработка методов коррекции с целью повышения эффективности ортодонтического лечения.

Цель исследования. Разработка рекомендаций по ведению детей 6—12 лет с повышенной эмоциональной тревожностью на приеме у ортодонта.

Материал и методы. Проведено обследование 123 пациентов 6—12 лет (м. — 59, д. — 64), средний возраст 9 лет [7; 11]. Уровень тревожности у детей определяли по опроснику Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко. Родителям вместе с детьми предлагали ответить на 20 вопросов-утверждений. Положительный ответ на каждое утверждение оценивали в 1 балл, после чего подсчитывали общую сумму баллов: 1—6 баллов соответствовало низкому уровню тревожности, 7—14 баллов — среднему, 15—20 баллов — высокому.

Результаты и выводы. Степень эмоционального напряжения и тревожности у детей на приеме была различна. По результатам опроса были сформированы три группы: 1-я включала 72 (25/30) ребенка с низким уровнем тревожности, средний возраст составил 7 [6,0; 12,0] лет, 2-я — 32 (20/22) ребенка со средним уровнем тревожности, средний возраст составил 11 [8,0; 12,0] и 3-я — 18 (14/11) человек с высоким уровнем тревожности, средний возраст составил 9 [7,0; 12,0] лет. У всех обследованных основной причиной тревожности на первом визите были фобии, также имелись различные негативные эмоциональные реакции — переживания, различные неприятные предчувствия и опасения. Нами были проанализированы причины наибольшего страха у пациентов на ортодонтическом приеме: у 43 (35,2%) человек — ожидание боли, у 34 (27,9%) —труднообъяснимый, неопределенный страх, предчувствие чего-то плохого, у 20 (16,4%) — ожидание неприятных, болезненных манипуляций в ротовой полости, у 14 (11,5%) — замечания родителя в виде порицания или упрека, у 11 (9,0%) — замечания врача в виде неодобрительной реплики. В группе с низким уровнем тревожности дети были чаще немногословны, предъявляли минимум жалоб и в целом были позитивно настроены на лечение. Некоторые затруднялись описать свое внутреннее состояние, мысли, эмоции. Для них были характерны стеснение, неуверенность, нерешительность. В группе со средним уровнем тревожности дети более активно рассказывали о своих чувствах, ожиданиях, некоторые, наоборот, были апатичными, говорили тихим голосом, односложно отвечали на вопросы, были подавлены. Дети переживали, что ортодонтический аппарат затруднит речь или процесс приема пищи. Они говорили, что будут испытывать чувство стыда из-за того, что одноклассники будут над ними смеяться. Со слов родителей, уже за несколько дней до визита к врачу дети интересовались, что им будут делать во время лечения, у некоторых отмечались снижение аппетита, плаксивость. Поскольку родители убеждали их, что лечение необходимо, а у ребенка не было возможности отказаться от посещения ортодонта, то часто они испытывали ощущение беспомощности, пытались найти поддержку и слова утешения у родителей: просили их присутствовать на приеме, отказывались оставаться одни без родителя в кабинете доктора. В группе с высоким уровнем тревожности дети, как правило, активно задавали доктору много вопросов, часто одни и те же по поводу предстоящего лечения, интересовались, изменится ли их внешний вид после установки аппарата. Некоторые дети из этой группы, наоборот, проявляли замкнутость, нежелание вступать в контакт с незнакомым доктором. Во время приема у них кроме волнения и эмоционального напряжения отмечались различные вегетативные симптомы в виде бледности или, наоборот, покраснения лица, учащенного сердцебиения, влажных, холодных ладоней. Дети с высоким и средним уровнем тревожности жаловались на слабость, головную боль, боль в животе. Со слов родителей, у детей за 1—2 дня до визита к врачу отмечалось изменение поведения: нарушался сон, утром в день приема отсутствовал аппетит, у некоторых были тошнота или рвота. Некоторые дети уже более настойчиво под разным предлогом отказывались от лечения. Какие-то приходили на визит не с первого раза, имелись негативизм и даже агрессия в поведении по отношению к родителям или доктору. К факторам, усиливающим тревожность детей на приеме у ортодонта, относились прошлый личный негативный опыт на стоматологическом приеме, а также частые обращения в прошлом в медучреждения по поводу соматического заболевания или наличия хронического заболевания, рассказы родителей или одноклассников об их негативном опыте на врачебном приеме, мебель в кабинете — стоматологическое оборудование, специфический «стоматологический» запах, белый халат доктора, особенности воспитания ребенка в виде излишней опеки в семье или, наоборот, отсутствие теплых, доверительных отношений между родителями и ребенком.

Выводы. После проведенных исследований нами были определены рекомендации по снижению эмоциональной напряженности у детей на приеме у ортодонта. По нашему мнению, в начале приема следует оценить психоэмоциональный статус ребенка и родителя, обратить внимание на внешние признаки, которые могут указывать на повышенную тревожность у ребенка или сопровождающего родителя — в виде «маски тревоги» на лице, напряженной позы, беспокойного поведения. Во время беседы ребенок и родитель могут предъявлять большое количество жалоб и задавать много вопросов, на которые надо детально ответить. Для коррекции тревожности необходимо в кабинете создать комфортную обстановку, «атмосферу доверия» — голос доктора должен быть спокойным, доброжелательным. Следует позитивно настроить ребенка и родителя на лечение, постараться их успокоить, подробно описать процедуру лечения, объяснить необходимость планируемого лечения и постараться убедить ребенка, что проводимое лечение будет безболезненным. Около кабинета на столиках необходимо положить литературу в виде красочных листовок, которые ребенок вместе с родителями может просмотреть и получить информацию о необходимости ухода за зубами и правилах гигиены полости рта, о важности ортодонтического лечения с целью профилактики воспалительных заболеваний ротовой полости и с эстетической точки зрения.

Литература

1. Косолапов Д.А., Косолапова Е.А. Оценка степени тревожности детей перед стоматологическим вмешательством по шкале Кораха. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016;6:6:1081-1082.

2. Dental fear/anxiety among children and adolescents. A systematic review. Eur J Paediatr Dent. 2017;18(2):121-130.

https://doi.org/10.23804/ejpd.2017.18.02.07

3. Gustafsson A, Arnrup K, Broberg AG, et al. Child dental fear as measured with the Dental Subscale of the Children’s Fear Survey Schedule: the impact of referral status and type of informant (child versus parent). Community Dent Oral Epidemiol. 2010;38(3):256-266.

4. Salem K, Kousha M, Anissian A, et al. Dental Fear and Concomitant Factors in 3-6 Year-old Children. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2012;6(2):70-72.

5. Rafique S, Banerjee A, Fiske J. Management of the petrified dental patient. Dent Update. 2008;35(3):196-8, 201-2.

* * *

Применение ультразвуковой теневой микроденситометрии для оценки состояния костной ткани челюстей у лиц с нормальной окклюзией. (экспериментально-клиническое исследование)

С.В. Текучева, С.Н. Ермольев, А.А. Фокина

Изучение состояния костной ткани челюстей человека является актуальной задачей на современном этапе развития стоматологии, о чем свидетельствуют данные о распространенности стоматологических заболеваний, в патогенез которых вовлечена костная ткань. Костная ткань никогда не пребывает в состоянии метаболического покоя, ее матрикс и минеральный компонент постоянно перестраиваются по линиям механического напряжения. Развитие скелета и его функционирование в течение жизни обеспечиваются процессами моделирования и ремоделирования [1]. Во время ортодонтического лечения происходят значительные изменения в структуре костной ткани альвеолярных отростков/частей челюстей [2]. Информация о физико-механических характеристиках костной ткани необходима врачу-ортодонту для планирования ортодонтического лечения, выбора оптимальной нагрузки при перемещении зубов, наблюдения за состоянием корней зубов при их перемещении, а также для выбора оптимальной зоны установки ортодонтических имплантатов, мониторинга ретенционного периода.

Для оценки структурно-функционального состояния костной ткани применяются гистоморфометрия, микрорадиография, радиоизотопное сканирование, различные методики денситометрии и другие методики прижизненного исследования костной ткани, большинство из которых связаны с ионизирующим излучением. С метрологической точки зрения стандартные рентгенологические признаки деминерализации костной ткани определяются при выраженных остеопоротических изменениях, в то время как ультразвуковые признаки деминерализации выявляются на ранних этапах патологических изменений, связанных с остеопенией, которая характеризуется снижением минералов, но не имеет визуальных рентгеновских признаков [3]. В основе ультразвуковой теневой микроденситометрии лежит способность ультразвуковых упругих колебаний распространяться в твердых телах и создавать акустическую тень [4]. Метод ультразвуковой (УЗ) диагностики еще не нашел широкого применения в ортодонтии, чем объясняется отсутствие в современной литературе описания нормальной ультразвуковой анатомии костной ткани челюстно-лицевой области. В то же время мировой опыт показал возможность применения ультразвуковых методов диагностики как абсолютно безопасных, неинвазивных и высокоинформативных в оценке минерального обмена в челюстных костях. Неинвазивная визуализация анатомических структур — это основа современной медицины.

Цель исследования. Нами было запланировано экспериментально-клиническое исследование, цель которого заключалась в совершенствовании методов оценки состояния костной ткани челюстей на основании применения ультразвуковой теневой микроденситометрии.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: разработать методику калибровки интраоральных ультразвуковых датчиков для проведения ультразвуковой теневой микроденситометрии; изучить ультразвуковую плотность костной ткани нижней челюсти in vitro методом ультразвуковой теневой микроденситометрии (экспериментальная часть исследования); изучить состояние и дать характеристику костной ткани челюстей в различных анатомо-функциональных зонах у лиц с нормальной окклюзией методом ультразвуковой теневой микроденситометрии (клиническая часть исследования).

Материал и методы. В рамках гранта МГМСУ совместно с тканями челюстей использовался разработанный нами аппаратно-программный многофункциональный адаптивный измерительный комплекс УЗ-микроденситометрии на базе высокопроизводительного процессора с ультразвуковыми преобразователями с рабочей поверхностью в 1 мм и частотой зондирующего сигнала 5 МГц. Для точности измерения применялся позиционер для ультразвуковых преобразователей с измерительной линейкой. Для денситометрического исследования было разработано оригинальное программное обеспечение Denta.32. В автоматическом режиме вычислялись амплитудно-частотные показатели и скорость прохождения УЗ-сигнала через исследуемый объект. Измерение плотности костной ткани определяли по скорости прохождения УЗ-волны в м/с. Для анализа полученных данных применяли методы дескриптивной статистики. Оценка значимости различий групповых средних плотности костной ткани производилась по t-критерию Стьюдента.

Для настройки аппаратно-программного комплекса и работы УЗ-преобразователей проводилась регистрация показателей измерения скорости прохождения ультразвукового сигнала через стандартные эталонные шаблоны из органического стекла равномерной структуры толщиной от 10 до 19 мм.

В экспериментальной части исследования для оценки плотности биологических тканей исследовался макропрепарат нижней челюсти парнокопытного животного вида «Свинья домашняя» (Sus scrofa domestica). Проводилось выделение фрагмента альвеолярной части нижней челюсти макропрепарата. Для дифференцированной оценки плотности губчатого и кортикального вещества костной ткани с помощью сепарационного диска во фрагменте с вестибулярной и оральной сторон выделяли кортикальные и губчатую части, далее проводилась регистрация денситометрических параметров.

В клинической части исследования измерили плотность костной ткани в межальвеолярных перегородках на уровне пришеечной трети корней зубов: 1.6/1.5, 1.2/1.1, 2.1/2.2, 2.5/2.6, 3.5/3.6, 3.1/3.2, 4.1/4.2, 4.5/4.6 у 30 пациентов с нормальной окклюзией постоянных зубов в возрастном диапазоне от 18 до 25 лет, что соответствовало этапу сформированной окклюзии постоянных зубов. Среди обследуемых пациентов были лица обоего пола.

Результаты. Средние значения многократных измерений скоростей прохождения УЗ-волны через шаблоны демонстрировали низкий разброс цифровых значений. Погрешность метода ультразвуковой теневой микроденситометрии составила от 0,4 до 1,4%, что свидетельствует о его высокой прецизионности.

При регистрации денситометрических показателей скорости прохождения ультразвуковой волны через губчатое и кортикальное вещество с оральной и вестибулярной сторон нижней челюсти экспериментального животного были получены следующие результаты: максимальная скорость прохождения ультразвука отмечалась через кортикальное вещество костной ткани с оральной стороны и составила 5468 м/с, а минимальная — через губчатое вещество — 2139 м/с. Губчатое вещество неоднородно по своей структуре за счет наличия лакун и костномозговых пространств, которые приводят к задержке прохождения ультразвуковой волны [5].

Регистрация измерений СУЗ через костную ткань у обследованных с нормальной окклюзией в различных анатомо-функциональных зонах, а именно в области межальвеолярных перегородок зубов на уровне пришеечной трети корней зубов: 1.6/1.5, 1.2/1.1, 2.1/2.2, 2.5/2.6, 3.5/3.6, 3.1/3.2, 4.1/4.2, 4.5/4.6 показала, что наибольшая плотность костной ткани определяется во фронтальном отделе нижней челюсти слева и справа (2235±6,2 и 2099±8,3 м/с соответственно). Наименьшая плотность костной ткани определялась в боковых отделах верхней челюсти слева и справа (1591±5,4 и 1656±7,5 м/с соответственно).

Выводы. В результате проведенного исследования нами были усовершенствованы методы оценки состояния костной ткани челюстей на основании применения ультразвуковой теневой микроденситометрии; разработана методика калибровки ультразвуковой теневой микроденситометрии; определена высокая воспроизводимость метода УЗТД в пределах 99%.

В экспериментальной части исследовании наибольшие значения плотности костной ткани определялись в кортикальном веществе (5468 м/с), наименьшие значения — в губчатом веществе (2139 м/с).

В клинической части исследования измерение СУЗ у 30 человек с нормальной окклюзией выявило статистически значимые различия (p<0,05) плотности костной ткани челюстей в различных анатомо-функциональных зонах и показало, что максимальная плотность костной ткани определяется во фронтальном отделе нижней челюсти слева и справа (2235±6,2 и 2099±8,3 м/с соответственно). Минимальная плотность костной ткани определяется в боковом отделе верхней челюсти слева и справа (1591±5,4; 1656±7,5 м/с соответственно).

Метод ультразвуковой теневой микроденситометрии, применяемый для исследования состояния костной ткани челюстей, является точным и может служить актуальным дополнением к комплексу лечебно-диагностических мероприятий в практике врача-ортодонта. Ультразвуковая теневая микроденситометрия — неинвазивный метод, что характеризует его как безопасный в оценке плотности костной ткани челюстей in vivo. По скорости прохождения УЗ-волны через костную ткань возможно оценивать ее плотность и другие физико-механические параметры. Полученные результаты скорости прохождения ультразвука через костную ткань межальвеолярных перегородок в различных анатомо-функциональных зонах верхней и нижней челюстей у лиц с нормальной окклюзией могут быть приняты за нормированные показатели плотности костной ткани.

Литература

1. Wolff J. The law of bone remodeling. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1986;126.

2. Jian-Hong Yu, Heng-Li Huang, Chien-Feng Liu, et al. Does Orthodontic Treatment Affect the Alveolar Bone Density Medicine. 2016;95(10):e3080.

3. Седова М.С. Исследование состояния костной ткани нижней челюсти методом количественной ультрасонометрии: Дис. ... канд. мед. наук. Стоматология. 2010.

4. Хофер М. Ультразвуковая диагностика. Базовый курс. М.: Мед. лит.; 2006;104.

5. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н. Гистология, цитология и эмбриология: атлас: учеб. пособие. Под ред. Кузнецова С.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012.

* * *

Исправление положения первых моляров верхней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией с помощью аппарата для разобщения и коррекции окклюзии

В.А. Тугарин, Н.Г. Цыбульская, А.В. Шевченко

Цель исследования. Изучить эффективность применения аппарата для разобщения и коррекции окклюзии (аппарата Тугарина) при коррекции первых моляров верхней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией в возрасте 10—14 лет как эффективный альтернативный метод и этап ортодонтического лечения.

Материал и методы. В общей сложности были диагностированы и спланировано соответствующее ортодонтическое лечение у 21 пациента в возрасте 10—14 лет с дистальной окклюзией в боковых отделах, с глубокой резцовой окклюзией и с ретрузией резцов на верхней и нижней челюстях.

При диагностике дентоальвеолярных форм дистальной окклюзии или в сочетании с гнатическими нарушениями, обусловленными недоразвитием и ретроположением нижней челюсти, особое внимание уделяют оценке положения моляров верхней челюсти, которые являются ключом окклюзии и характеризуют нормальный или патологический тип смыкания. Усугубляет характер контактов зубов-антагонистов по дистальному типу мезиальная ротация первых моляров верхней челюсти. По нашим данным, у пациентов с дистальной окклюзией в 97% случаев определяется мезиальная ротация первых моляров верхней челюсти. Такой параметр определяли по ротационному углу R, образованному линией, проведенной через точки, предложенные Риккетсом, и срединным сагиттальным швом. Нормальное значение ротационного угла составляет 59,47±0,25. При мезиальной ротации величина угла R увеличивается [1—8].

При проведении ортодонтического лечения необходимым этапом является коррекция положения первых моляров верхней челюсти при полном развитии зубного ряда с нормализацией их смыкания с зубами-антагонистами. С этой целью используют внеротовые аппараты в виде лицевой дуги с головной, шейной тягой или комбинированной тягой, небный бюгель или аппарат Гожгариана с необходимым расширяющим эффектом, аппарат Quadhelix; активные элементы, выполненные из стальной ортодонтической проволоки — K-llop, Utility-arch сечением 0,16´0,22 inch (0,41´0,56 мм). При значительном мезиальном смещении моляров верхней челюсти применяют специализированные сложные конструкции ортодонтических аппаратов —Pendillum, Distal Jet, First Class. В последнее время очень широко применяют ортодонтические мини-импланты, расположенные в межкорневой или подскуловой области, выполняющие функцию абсолютной опоры, используя которую можно без проблем проводить перемещение отдельных зубов или боковых групп зубов при лечении дистальной окклюзии. Необходимо заметить, что при лечении детей и подростков не всегда можно использовать мини-импланты в силу незрелости и невыраженности костной ткани альвеолярного отростка, что приводит к его отторжению.

С целью коррекции окклюзии в сагиттальном и вертикальном направлениях, коррекции первых моляров верхней челюсти пациентам с дистальной окклюзией был припасован и установлен аппарат Тугарина. За счет эффекта разобщения и активной коррекции формы зубного ряда верхней челюсти с изменением положения по инклинации резцов верхней челюсти нижняя челюсть занимает физиологическое положение, происходит дифференцированный дентоальвеолярный рост в боковых отделах или зубоальвеолярное удлинение с формированием правильной окклюзионной плоскости.

Активацию аппарата проводили путем раскрытия активных элементов в аппарате — омега-петель и наклона фиксирующих отростков в вертикальной и трансверзальной плоскостях. За счет активации аппарата в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях получено дистальное смещение первых моляров верхней челюсти на 2,5±0,5 мм. Такой объем перемещения первых моляров верхней челюсти с помощью аппарата для разобщения и коррекции окклюзии проводится довольно динамично и среднее время дистализации составило 3,5—4 мес. В целом это отражается на сроках ортодонтического лечения, которое значительно сокращается в дальнейшем при применении брекет-систем или системы элайнеров.

Используется модифицированный функциональный метод, а конкретно модуль в виде аппарата для разобщения и коррекции окклюзии, позволяющий в достаточно короткие сроки транслировать гнатическую форму дистальной окклюзии в нейтральную окклюзию за счет активной реорганизации формы зубных рядов с дальнейшей дентоальвеолярной коррекцией.

Результаты. В ходе исследования показана пригодность и состоятельность аппарата для разобщения и коррекции окклюзии (аппарата Тугарина) при коррекции моляров верхней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией и глубокой резцовой окклюзией.

Дистализация первых моляров верхней челюсти — 3,0±0,3 мм.

Деротация первых моляров верхней челюсти — 7±2 гр.

Экструзия первых моляров верхней челюсти — 1,5±0,5 мм.

Деангуляция (uprihting) первых моляров верхней челюсти — 8±3 гр.

Реципрокное давление, которое передается на резцы верхней челюсти, изменяет их наклон или проинклинацию на 12 гр., что говорит об их правильной инклинации.

Вывод. Аппарат для разобщения и коррекции окклюзии в сагиттальном и вертикальном направлениях (аппарат Тугарина) обеспечивает активную коррекцию первых моляров верхней челюсти путем их дистализации, деангуляции, деротации и экструзии, что исключает дистальный тип смыкания с нормализацией окклюзии в боковых отделах, а за счет разобщения окклюзии достигается зубоальвеолярное удлинение в боковых отделах с нормализацией окклюзионной плоскости. Давление пластмассового базиса аппарата на передние зубы верхней челюсти приводит к их правильной инклинации с интрузионным эффектом и созданием сбалансированного межрезцового угла.

Литература

1. Тугарин В.А., Мосейко Р.А. Эффективность применения ортодонтических аппаратов для нормализации положения первых моляров верхней челюсти. Ортодонтия. 2005;30:41-43.

2. Тугарин В.А., Персин Л.С. Применение аппарата несъемной конструкции для разобщения и исправления окклюзии у пациентов с дистальной окклюзии в сочетании с глубоким резцовым перекрытием. Ортодонтия. 2014;2:48-60.

3. Персин Л.С. Ортодонтия: Учебник для высшего профессионального образования по дисциплине Ортодонтия в учреждениях, реализующих образовательные программы по специальности 31.05.03 Стоматология. ГЭОТАР-Медиа; 2015.

4. Ортодонтия. Национальное руководство. В 2 т. Т. 1. Диагностика зубочелюстных аномалий. Под ред. Персина Л.С. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020.

5. Бароева И.А. Морфометрическая и функциональная оценка состояние зубочелюстной системы при лечении пациентов с дистальной окклюзии функциональным аппаратом: Дис. ... канд. мед. наук. Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова. 2015;163.

6. Alan M. Gross, Gloria D. Kellum, Sue T. Hale. Myofunctional and dentofacial relationships in second grade children. Миофункциональные и зубочелюстные аномалии у детей со вторым классом. The Angle Orthodontist. 1990;60:4:247-253.

7. Mantovani E, Castroflorio E, Rossini G, Garino F. Scanning electron microscopy evaluation of aligner fit on teeth. Сканирование и оценка изменения положения зубов. The Angle Orthodontist. 2018;88:5:596-601.

8. Персин Л.С. Клинико-рентгенологическая и функциональная характеристика зубочелюстной системы у детей с дистальной окклюзией зубных рядов: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 1988.

* * *

Изучение свойств назубных кап из различных термопластических материалов

К.Б. Фидарова, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин, А.С. Клиновская

На сегодняшний день существует много видов кап для зубов, которые различаются по материалу изготовления, принципу действия и назначению. Основными материалами для изготовления кап являются силиконы и термопластмассы. Принцип действия кап может быть различным — от воздействия на перемещение зубов до удержания зубов в положении и защиты зубного ряда. По назначению выделяют назубные капы для выравнивания зубов, для отбеливания, для стимуляции прорезывания зубов, для аппликаций на зубы, для лечения бруксизма, разобщающие, миорелаксирующие, ретенционные, универсальные и другие. Лечение с применением прозрачных кап является одним из наиболее популярных в ортодонтии на сегодняшний день. Вместе с тем исследования современных ученых показывают, что влияние факторов внутриротовой среды может изменять физические свойства этих аппаратов, что, в свою очередь, может приводить к их раннему износу, а также повышенной адгезии микроорганизмов на поверхности [1, 2].

Прозрачные капы были внедрены как альтернатива брекет-системам для коррекции малых и умеренных зубочелюстных патологий благодаря их удовлетворительным результатам лечения. Кроме того, их использование привело к сокращению сроков лечения и времени нахождения пациентов в кресле по сравнению с традиционным методом несъемной техники. Дополнительные свойства кап, такие как эластичность, упругость, лабильная жесткость, а также возможность их значительной модификации привели к расширению показаний и спектра клинических случаев, поддающихся лечению с помощью кап [3]. Впервые в начале 1990-х годов были представлены назубные капы из термопластических материалов [4, 5].

В настоящее время термопласты являются основными материалами для изготовления кап. Для изготовления используются полиэфир, сополиэфир, поликарбонат, термопластичные полиуретаны и полипропилен. Эти материалы позволяют изготавливать индивидуальные аппараты высокой точности. При множестве положительных свойств термопластичных кап необходимо учитывать их плохую устойчивость к истиранию, что способствует образованию микропор, в которых могут скапливаться микроорганизмы [6].

Важным аспектом в усовершенствовании назубных кап для использования в лечении стоматологических пациентов является повышение их физико-химической устойчивости, а также возможность воздействия на интенсификацию обменных процессов в костной ткани с целью обеспечения сокращения продолжительности стоматологического лечения, в том числе за счет внедрения новых биоактивных наноматериалов [7].

Одним из таких материалов является нанодисперсный диоксид церия, обладающий рядом положительных свойств, — антиоксидантными, выраженной кислородной нестехиометрией, способностью к быстрой регенерации и ферментомиметическими свойствами, что делает его перспективным для применения в медицине [8].

В последние годы создаются новые биоконструкции и материалы на основе наночастиц, но исследований в направлении применения наноматериалов в медицине явно недостаточно [9].

Цель исследования. Проведение литературного систематического обзора исследований, изучающих свойства назубных кап из термопластических материалов.

Материал и методы. Анализ научных статей и диссертаций проводился в базах данных PubMed/Medline (National Library of Medicine), EMBASE, OVID, CNKI, ISI Web of Knowledge, eLibrary (Научная электронная библиотека), ScienceDirect Elsevier за последние 5 лет — с 2016 г. до декабря 2021 г. Были проанализированы систематические обзоры, общей целью которых было изучение свойств назубных кап и возможности их совершенствования. В исследовании A. Alexandropoulos и соавт. охарактеризованы химические и механические свойства современных термопластических материалов для кап [10]. Авторы A. Iliadi и соавт. в своем исследовании изучили корреляционную зависимость между степенью эксплуатации окклюзионной поверхности назубной капы и продолжительностью нагрузки и прилагаемых усилий [4]. В своем исследовании S. Park и соавт. (2018) изучили возможность применения для кап полимерного листа, изготовленного из полиэтилентерефталата, модифицированного гликолем с нанесением на немногослойные пленки из карбоксиметилцеллюлозы хитозана.

Результаты. Результаты исследования A. Alexandropoulos и соавт. продемонстрировали, что материалы из полиуретана обладали более высокими показателями твердости и модульной упругости, чем на полиэфирном терефталате полиэтиленгликоля. В исследовании A. Iliadi и соавт. доказано, что износ окклюзионной поверхности элайнера влияет на продолжительность нагрузки и прилагаемых усилий. Внутриротовое «старение» назубных кап является одной из главных проблем их эксплуатации. Внутриротовое давление и различные потенциальные факторы старения могут изменить морфологию, необходимую для корректного функционирования аппарата. Результаты исследования корейских ученых S. Park и соавт. показали, что применение пленок из карбоксиметилцеллюлозы на поверхности кап способствует снижению роста бактерий на 75%.

Выводы. Результаты анализа вышеупомянутых исследований позволяют сделать заключение о том, что проблема совершенствования свойств назубных кап, в частности физико-химических, является актуальной. Мы предполагаем, что нанесение нанодисперсных частиц диоксида церия позволит улучшить физико-химические свойства назубных кап из термопластических материалов, а также снизить уровень экспозиции микроорганизмов.

Литература

1. Rosvall MD, Fields HW, Ziuchkovski J, et al. Attractiveness, acceptability, and value of orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;135:1-276.

2. Базикян Э.А., Селезнев Д.А. Историческое развитие представлений о возможностях применения съемных аппаратов для лечения зубочелюстных аномалий. Медицина критических состояний. 2008;4:4:8-10.

3. Bucci R, Rongo R, Levate C, et al. Thickness of orthodontic clear aligners after thermoforming and after 10 days of intraoral exposure: a prospective clinical study. Prog Orthod. 2019;20(1):36.

4. Iliadi A, Koletsi D, Eliades T. Forces and moments generated by aligner-type appliances for orthodontic tooth movement: a systematic review and meta-analys. Orthod Craniofac Res. 2019;22(4):248-258.

5. Базикян Э.А., Гиоева Ю.А., Селезнев Д.А. Конструктивные особенности и модификации ортодонтических позиционеров. Ортодонтия. 2009;3(47):60-62.

6. Park S, Kim H, Yang SB, et al. A polysaccharide based antibacterial coating with improved durability for clear overlay appliances. ACS Appl Mater Interfaces. 2018;10(21):17714-17721.

7. Лабис В.В., Базикян Э.А., Сизова С.В. и др. Исследование наноразмерных частиц, полученных в супернатантах с дентальных имплантатов двух систем a и b. Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН. 2016;2:12.

8. Popov AL, Popova N, Sukhorukov GB, et al. Ceria Nanoparticles-Decorated Microcapsules as a Smart Drug Delivery/Protective System: Protection of Encapsulated P. pyralis Luciferase. ACS Applied Materials & Interfaces. 2018;10:17:14367-14377.

9. Базикян Э.А., Чунихин А.А., Иванов В.К., Прокопов А.А., Баранчиков А.Е., Клиновская А.С., Абраамян К.Д., Чунихин Н.А. Биокомплекс для стимуляции восстановления микроархитектоники костной ткани челюстно-лицевой области. Патент №2726821 C1 Российская Федерация, МПК A61L 27/04, A61L 27/54, A61K 35/16. №2019115520: заявл. 21.05.2019: опубл. 15.07.2020.

10. Alexandropoulos A, Jabbari YSa, Zinelis S, Eliades T. Chemical and mechanical characteristics of contemporary thermoplastic orthodontic materials. Aust Orthod J. 2015;31(2):165-170.

* * *

Изменение положения третьих моляров у пациентов в процессе ортодонтического лечения аномалий окклюзии и в период их ретенции

К.А. Цветкова

Положение и стадия формирования третьих моляров оказывают значительное влияние на развитие зубочелюстных аномалий и стабильность ортодонтического лечения. Особенно ярко влияние восьмых зубов проявляется в случае их осложненного прорезывания. План лечения, сформированный с учетом положения и стадии формирования третьих моляров, позволит сократить сроки лечения, повысить его качество и сохранить достигнутый результат ортодонтического лечения в долгосрочной перспективе.

Влияние третьих моляров на развитие зубочелюстных аномалий находится в процессе изучения. Врачи всего мира до сих пор не пришли к единому мнению на этот счет. Larry J. Peterson (1988, 1992), S. Myer отводят решающую роль влиянию прорезывания третьих моляров на развитие скученности. M.E. Richardson (1989), Schwarze (1975), Bishara (1983), G.A. Ades (1990) не считают процесс прорезывания моляров фактором, оказывающим существенное влияние на развитие зубочелюстных аномалий.

Цель исследования. Усовершенствовать методы лечения зубочелюстных аномалий и способы ретенции достигнутых результатов путем изучения изменения положения третьих моляров у пациентов в процессе ортодонтического лечения аномалий окклюзии.

Материал и методы. Были проведены клинические и лабораторные методы исследования пациентов. Было изучено 500 клинических случаев, 370 из которых были отобраны и распределены на четыре группы.

1-ю группу составили пациенты с физиологической окклюзией, аномалиями положения зубов (в том числе и передней группы зубов), аномалиями прорезывания (ретенция, сверхкомплектный), ретенированными 18, 28, 38, 48.

2-ю группу — пациенты с дистальной окклюзией.

3-ю группу — пациенты с мезиальной окклюзией.

4-ю группу — пациенты с аномалиями в трансверзальной плоскости и перекрестной окклюзией.

В 1-ю группу вошли 270 клинических случаев, во 2-ю группу — 80, в 3-ю группу — 39, в 4-ю группу — 44 клинических случая.

Исходя из данных ортопантомограмм было проведено изучение положения третьих моляров, стадий их формирования, определение морфометрических показателей, характеризующих положение третьих моляров.

В первую очередь было определено положение третьих моляров верхней и нижней челюстей на этапах их формирования у пациентов с аномалиями окклюзии до, в процессе и после ортодонтического лечения.

Далее было изучено изменение положения третьих моляров в процессе ортодонтического лечения.

Затем была проведена оценка положения третьих моляров в период ретенции по мере формирования их корней.

На основе этого мы планируем сформировать алгоритм ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий в зависимости от положения и стадий формирования третьих моляров.

Результаты и выводы. Очевидно, что, определив влияние третьих моляров на процесс ортодонтического лечения и ретенционный период, есть возможность определить тактику ортодонтического лечения в зависимости от положения, стадии формирования третьих моляров. Алгоритм лечения зубочелюстных аномалий для врача-ортодонта с учетом положения и стадии формирования третьих моляров позволит улучшить качество лечения пациентов, сократить сроки ортодонтического лечения и контролировать стабильность полученных результатов.

На данном этапе исследования изучено 500 клинических случаев, 370 из них распределены на 4 группы, в каждой из которых не выявлено значительного влияния третьих моляров на процесс ортодонтического лечения и ретенционный период.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что в большинстве случаев проводимое ортодонтическое лечение не влияет на положение третьих моляров.