Материалы 19-го Всероссийского стоматологического форума 10

Терапевтическая стоматология

Особенности психологического взаимодействия «врач—постковидный пациент» на стоматологическом приеме

А.А. Алексеева, Г.И. Лукина, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Пандемия новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 оказала негативное влияние на все сферы жизни современного человека, что проявилось не только в изменении привычного образа жизни, социально-экономических аспектах, но и в изменении психологического стереотипа поведения. Повышенная возбудимость, страх, тревожность или, напротив, депрессивные расстройства — естественные реакции на сложные жизненные обстоятельства [1]. У инфицированных пациентов могут возникать острая реакция на стресс, расстройства адаптации, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, острые экзогенные психотические реакции, что также может продолжаться после выздоровления. В ряде случаев тревожные состояния могут сопровождаться навязчивыми размышлениями и представлениями, содержание которых отражает текущие противоэпидемические мероприятия. Это затрудняет работу врача-стоматолога на всех этапах приема, так как усложняется процесс установления межличностных контактов. В зависимости от психотипа личности пациент может быть излишне агрессивен, насторожен или подавлен. У некоторых пациентов это усугубляется наличием травматического опыта в больницах и поликлиниках, где они проходили лечение от инфекции SARS-CoV-2, и они могут переносить его и на врача-стоматолога [2].

Цель исследования. Выявить основные особенности психологического взаимодействия «врач — постковидный пациент» на стоматологическом приеме.

Материал и методы. За основу исследования было взято анкетирование пациентов и анализ полученных результатов. Анкета состояла из вопросов, касающихся психического и стоматологического здоровья, на которые пациент отвечал субъективно, самостоятельно оценивая и сравнивая свое состояние до и после болезни.

Результаты. В данном исследовании приняли участие 118 респондентов, из которых 60 переболели новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 в 2020—2021 г. 58 пациентов, которые не болели, составили контрольную группу. Возраст респондентов от 18 до 40 лет. Пол преимущественно женский (95%). Из 60 человек, которые ответили, что болели коронавирусом, ухудшение психического здоровья отметили 48%. Все опрошенные, которые отметили данные ухудшения, связывают их с перенесенной инфекцией SARS-CoV-2. Основные негативные изменения, которые они выделили, — повышенная тревожность, частая смена настроения, быстрая утомляемость, неспособность к долгой концентрации внимания, нарушение памяти и сна. Агрессию и недоверие к врачам высказали лишь 6% респондентов. Ухудшение стоматологического здоровья отметили всего 21% пациентов, и по большей части они объясняют это нехваткой времени или материальных средств, нежели влиянием факта болезни в анамнезе.

По результатам анализа ответов контрольной группы было выявлено, что ухудшение психического здоровья с момента начала пандемии отметили всего лишь 12%, и они связывают это с ухудшением социально-экономической ситуации и неуверенностью в завтрашнем дне. 6% высказали боязнь заразиться инфекцией SARS-CoV-2. По поводу ухудшения стоматологического здоровья пациенты контрольной группы показали похожий результат. 18% анкетируемых ответили, что за время пандемии состояние полости рта ухудшилось по тем же причинам, что и у исследуемой группы.

Дополнительно стоит отметить, что пройти анкетирование было предложено большему количеству людей (всего 150 человек), но 32 человека отказались принимать в нем участие по различным причинам.

Выводы. Возникновение пандемии SARS-CoV-2 вызвало беспокойство среди населения, связанное с болезнями, смертью и неуверенностью в будущем, что привело к нарушению психосоциального поведения, затронувшему значительную часть населения во всем мире. У половины пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию SARS-CoV-2, может обнаруживаться широкий спектр различных психопатологических состояний [3]. На стоматологическом приеме врач-стоматолог обязан обращать внимание на степень выраженности данных нарушений, в соответствии с этим выстраивать диалог и планировать лечение такого пациента. Все пациенты, а особенно пациенты с лабильной психикой, нуждаются в индивидуальном подходе, который должен основываться на базовых принципах этики и деонтологии.

Учитывая, что развитие патологических реакций является следствием информационного воздействия на психику, пациентам необходимо дозировать новостной поток, т.е. четко и емко отвечать на заданные вопросы, избегая излишней терминологии. Важно понимать, что прием пациента с психологическими особенностями может занимать больше времени по сравнению с пациентом со стабильной психикой. Однако необходимо уметь четко разграничивать сбор анамнеза от беседы о личном, на которую может перейти пациент, и мягко, но настойчиво вернуть его к цели приема.

Также врач-стоматолог должен уметь предугадывать и по возможности «гасить» вспышки агрессии, т.е. при ведении диалога обращать внимание на слова и темы, которые могут являться триггерными для конкретного пациента, и по возможности избегать их.

Поскольку зачастую помимо эмоционального фактора имеют место быть неврологические нарушения, такие как проблемы с концентрацией внимания и с памятью, все рекомендации и назначения предпочтительно дублировать письменно.

Если же психологические особенности пациента не позволяют ему адекватно вести себя в кабинете врача и наладить контакт невозможно, то необходимо направить его к специалистам, которые назначат ему лекарственные препараты и адекватную психотерапию [4]. Медицинская помощь в данном случае должна оказываться врачом-психиатром и/или врачом-психотерапевтом.

Литература

1. Кутбиддинова Р.А. Психология стресса (виды стрессовых состояний, диагностика, методы саморегуляции). Учебно-методическое пособие. Южно-Сахалинск: СахГУ; 2019.

2. Разумова С.Н., Браго А.С., Козлова Ю.С. и др. Пандемия Covid-19 и стоматологическая практика (обзор публикаций). Медицинский алфавит. 2020;12, серия «Стоматология».

3. Никифоров В.В., Суранова Т.Г., Чернобровкина Т.Я. и др. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): клинико-эпидемиологические аспекты. Архивъ внутренней медицины. 2020;10(2):87-93.

4. Щербатых Ю.В. Психология стресса и методы коррекции. Учебное пособие. СПб.: Питер; 2021.

* * *

Стабилизация стоматологического здоровья пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта в условиях пандемии

Е.Л. Аллик, Г.Б. Маркова, Т.И. Позднякова, Б.П. Марков, А.Р. Муроди

Пролонгированная ситуация неопределенности, связанная с появлением нового заболевания COVID-19, и последующая за ней пандемия деструктивно влияют на психическое здоровье человека, приводя его в состояние постоянного стресса, провоцируя появление депрессии, раздражительности, агрессии, гнева, появление аффектных состояний, а также в значительной степени осложняют протекание и лечение сопутствующих соматических заболеваний [1, 2].

Существует закономерная взаимосвязь между наличием напряженных стрессогенных ситуаций и срывами в работе базовых адаптационных механизмов, приводящими к развитию соматических заболеваний стрессовой этиологии. К одним из таких относятся заболевания слизистой оболочки рта (СОР). Стресс является пусковым фактором, провоцирующим обострение таких заболеваний, как глоссалгия, стомалгия, плоский лишай и др.

Совладание с негативными эмоциями и стабилизация психического состояния тесно связаны с использованием эмоционального интеллекта (ЭИ) как одного из ресурсов повышения эффективности и психологического благополучия человека. Эмоциональный интеллект представляет собой способность личности к эффективному выстраиванию коммуникаций за счет умения понимать и управлять как своими, так и чужими эмоциями, способность рефлексировать свои собственные эмоциональные состояния и осознанно контролировать проявления эмоций [2, 3].

Развитие эмоционального интеллекта способствует стабилизации психики, что является актуальным в нынешних условиях неопределенности в период пандемии COVID-19. Человек с высоким уровнем развития эмоционального интеллекта обладает более высокой психо-эмоциональной стрессоустойчивостью в условиях сегодняшней эпидемиологической обстановки.

Принимая во внимание тот факт, что в случае нарастания психоэмоционального напряжения у людей, страдающих заболеваниями СОР, нарушается баланс во взаимодействии стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем организма, тревога становится источником адаптационных нарушений, поэтому такие пациенты нуждаются в назначении анксиолитической терапии [3—5, 7].

Поиск новых фармакологически активных лекарственных веществ для пролонгированного действия против дистресса является актуальным и своевременным.

Одним из таких веществ служит природный метаболит триптофан. Триптофан (TRP) — одна из аминокислот, поступающая в организм человека с пищей. При гидроксилировании триптофана в организме происходит образование конечных метаболитов, одним из которых является серотонин. Снижение уровня серотонина служит центральным патогенетическим фактором депрессии. Учитывая данные эмоционального интеллекта и психоэмоционального состояния пациентов в период пандемии, применение триптофана, обладающего анксиолитическим эффектом, приводит к нормализации психического здоровья.

Цель исследования. Подбор анксиолитической терапии пациентам, страдающим заболеваниями СОР, с учетом их индивидуального эмоционального интеллекта, в целях профилактики последующего развития генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и депрессивных нарушений.

Материал и методы. В комплексной диагностике, проводившейся на базе клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии на кафедре клинической стоматологии и ортопедической стоматологи и гнатологии, а также в МГППУ (факультет клинической и специальной стоматологии), с июня 2020 по ноябрь 2021 г. были приняты 27 человек с диагнозами: «плоский лишай, эрозивно-язвенная форма» (9 человек), «экссудативно-гиперемическая форма» (18 человек).

Возраст пациентов колебался от 38 до 75 лет. В обследованиях приняли участие 20 женщин и 7 мужчин. Комплексное обследование пациентов проводилось по общепринятой методике. По необходимости назначались дополнительные методы обследования. Были подписаны добровольно-информированные согласия. Эмоциональный интеллект измерялся с помощью самоотчетного опросника ЭмИн [6, 7, 9]. Он включал в себя 46 вопросов, по отношению к которым респондент должен был выразить степень своего согласия, используя четырехбалльную шкалу (совсем не согласен, скорее не согласен, скорее согласен, полностью согласен). Эти утверждения объединялись в пять субшкал, которые в свою очередь объединялись в четыре шкалы более общего порядка. Опросник включал в себя 4 основные шкалы — межличностный эмоциональный интеллект (МЭИ) — способность к пониманию эмоций других людей и управлению ими; внутриличностный эмоциональный интеллект (ВЭИ) — способность к пониманию собственных эмоций и управлению ими; понимание эмоций (ПЭ) — способность к пониманию своих и чужих эмоций; управление эмоциями (УЭ) — способность к управлению своими и чужими эмоциями. Их объединение дает обобщенную оценку эмоционального интеллекта (ОЭИ).

Субшкала МП (понимание чужих эмоций). Способность понимать эмоциональное состояние человека на основе внешних проявлений эмоций (мимика, жестикуляция, звучание голоса) и/или интуитивно; чуткость к внутренним состояниям других людей.

Субшкала МУ (управление чужими эмоциями). Способность вызывать у других людей те или иные эмоции, снижать интенсивность нежелательных эмоций. Возможно, склонность к манипулированию людьми.

Субшкала ВП (понимание своих эмоций). Способность к осознанию своих эмоций: их распознавание и идентификация, понимание причин их возникновения, способность к вербальному описанию.

Субшкала ВУ (управление своими эмоциями). Способность и потребность управлять своими эмоциями, вызывать и поддерживать желательные эмоции и держать под контролем нежелательные.

Субшкала ВЭ (контроль экспрессии). Способность контролировать внешние проявления своих эмоций.

Для подсчета баллов ответы испытуемых кодировались по следующей схеме. Для утверждений с прямым ключом: «совсем не согласен» — 0, «скорее не согласен» — 1, «скорее согласен» — 2, «полностью согласен» — 3; для утверждений с обратным ключом: «совсем не согласен» — 3, «скорее не согласен» — 2, «скорее согласен» — 1, «полностью согласен» — 0. Значения по шкалам МЭИ и ВЭИ получали путем простого суммирования соответствующих субшкал: МЭИ = МП + МУ; ВЭИ=ВП+ВУ+ВЭ.

Другой способ суммирования субшкал дает еще две шкалы — ПЭ и УЭ: ПЭ = МП + ВП; УЭ = МУ + ВУ + ВЭ.

В результате исследования были получены баллы по каждой из субшкал, а также баллы, показывающие степень выраженности внутриличностного и межличностного аспектов эмоционального интеллекта.

По данным, полученным в результате анализа проведенного индивидуального исследования эмоционального интеллекта, назначался препарат триптофан по схеме 2 капсулы 250 мг 3 раза в день в течение месяца. Триптофан является источником образования метаболитов, который играет значимую роль в регуляции эмоционально-депрессивных состояний. Одна капсула помимо триптофана содержит вит. B5 2,5 мг (пантотенат кальция), способствует всасыванию аминокислот в кишечнике, поддерживает функцию коры надпочечников, участвует в синтезе гормонов. Вит. B6 (пиридоксин) 1 мг участвует в метаболизме триптофана, липидов и нуклеиновых кислот. Регулирует процессы торможения и возбуждения в центральной нервной системе.

Лечение основного заболевания СОР проводилось по схеме: всем пациентам назначали:

1. триптофан по 2 кап. 3 раза в день.

2. нервохель по 1 таб. 3 раза в день сублингвально или валерианохель по 15 кап за 30 мин до или час после еды.

3. тыквеол по 1 ч. ложке 3 раза в день за 30 до еды.

Пациентам с экссудативно-гиперемической формой при необходимости добавляли инъекции мексидол 5% — 2,0 мл [8].

Пациентам с эрозивно-язвенными формами под элементы поражения вводили мукозу композитум 2,2 мл и коэнзим композитум 2,2 мл.

Для местного лечения мы использовали антисептики: хлоргексидин 0,06%, мирамистин; мазь аргосульфан [5, 9], белобаза в виде аппликаций [1, 10].

Результаты. Полученные предварительные результаты позволяют констатировать, что опросник ЭмИн представляет собой достаточно надежный инструмент для диагностики различных аспектов переживания во время пандемии COVID-19.

При анализе результатов исследования было выявлено, что большая часть респондентов имеет низкий и средний уровни эмоционального интеллекта и по общему показателю, и по отдельным субшкалам до применения анксиолитического препарата триптофан.

Спустя месяц после приема препарата триптофан пациентам предлагалось повторно ответить на вопросы из самоотчетного опросника ЭмИн. При анализе результатов наблюдали динамику степени выраженности внутриличностного эмоционального интеллекта после воздействия препарата триптофан. У всех пациентов после проведенного комплексного лечения различные формы плоского лишая в разные сроки трансформировались в типичную форму.

Выводы. Полученные данные имеют высокое практическое значение. Триптофан может быть использован в комплексном лечении пациентов, страдающих заболеваниями СОР, во время пандемии COVID-19 для улучшения психического здоровья и снижение уровня тревожности, стресса, симптомов депрессии и пр.

Литература

1. Васильева А.В. Психические нарушения, связанные с пандемией COVID-19 (международный опыт и подходы к терапии). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(9):121-129.

3. Андреева И.Н. Эмоциональный интеллект как феномен социальной психологии. Новополоцк: ПГУ; 2011.

4. Васильева А.В. Пандемия и адаптационные тревожные расстройства: возможности терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(5):146-152.

https://doi.org/10.17116/jnevro2020120051146 (18).

5. Мартюшев-Поклад А.В., Воронина Т.А. Стресс-лимитирующие системы и нейрональная пластичность в патогенезе психических и неврологических расстройств. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2003;2(4):15-25.

6. Люсин Д.В. Новая методика для измерения эмоционального интеллекта: опросник ЭмИн. Психологическая диагностика. 2006;4:3-22.

8. Рослякова О.В., Сухова Т.В., Фиапшев А.З. Психологические особенности пациентов с плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Российская стоматология. 2021;1:65-66.

9. Крихели Н.И., Аллик Е.Л., Маркова Г.Б. и др. Применение серебросодержащей мази аргосульфан при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта с нарушением ее целостности. Российская стоматология. 2020;3:13:33-34.

9. Сергиенко Е.А., Ветрова И.И. Эмоциональный интеллект: русскоязычная адаптация теста Мэйера—Сэловея—Карузо. Психологические исследования: электрон. науч. журн. 2009;6(8).

10. Аллик Е.Л., Маркова Г.Б., Марков Б.П., Галанкина М.А. Эффективность местного применения белобазы при лечении заболеваний слизистой оболочки рта и губ. Dental Forum. Материалы симпозиума «профилактика стоматологических заболеваний — мультидисциплинарный подход». 2021;4:8-9.

10. Hossain MM, Tasnim S, Sultana A, et al. Epidemiology of mental health problems in COVID-19: a review. F1000Res. 2020;9:636.

* * *

Частные вопросы диагностики и лечения эрозивно-язвенной формы плоского лишая

Ю.Г. Беляева, Г.И. Лукина, М.Я. Абрамова

Введение. Красный плоский лишай (КПЛ) — кожно-слизистый дерматоз, сопровождающийся образованием различных элементов поражения, проявляющийся разнообразной клинической симптоматикой, склонностью к рецидивированию и озлокачествлению, в том числе в полости рта и на красной кайме губ [1]. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки при КПЛ характеризуются длительным и рецидивирующим течением, а также высоким риском злокачественной трансформации при длительном периоде нарушения эпителизации и относятся к факультативным предракам. Данная форма диагностируется в 23% случаев среди других форм КПЛ и, являясь тяжелой патологией, требует индивидуального и комплексного подхода к диагностике и лечению [2]. Актуальным вопросом остается выявление тех микроциркуляторных нарушений, при воздействии на которые возможно улучшение репаративной функции поврежденной ткани. По причине многофакторного патогенеза и до конца не изученной этиологии лечение плоского лишая представляет собой трудный и длительный процесс, особенно предраковых форм. Одним из обязательных является комплекс общей и местной терапии, подобранный индивидуально каждому пациенту. В связи с низкой эффективностью существующих тактик ведения пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта, в том числе с эрозивно-язвенной формой КПЛ, поиск новых методов выявления и лечения потенциально злокачественных патологий слизистой оболочки рта остается актуальным [3].

Цель исследования. Определить эффективные методы исследования микроциркуляции в очагах поражения при эрозивно-язвенной форме плоского лишая и наиболее эффективные лекарственные препараты, используемые в лечении.

Материал и методы. Анализ результатов исследований микроциркуляции в очагах поражения при эрозивно-язвенной форме плоского лишая и использования лекарственных препаратов в комплексном лечении.

Результаты. В настоящее время особое внимание уделяют разработке новых неивазивных методов, позволяющих уточнить процессы в патологическом очаге. Наиболее распространенными методами оценки микроциркуляции являются реография, допплерометрия, капилляроскопия. Реография — графическая регистрация пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей, зависящих от деятельности сердца и состояния сосудов [4]. Метод информативен, но проведение его затруднено при наличии эрозий. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) позволяет анализировать состояние и изменение кровотока на любых этапах. Производится измерение состояния кровообращения на микроциркуляторном уровне со спектральным анализом колебаний кровотока [5]. Данное исследование учитывает экзогенные факторы, общие заболевания, прием лекарственных средств и время суток [6]. Однако показатели микроциркуляции не всегда различаются при патологии и в норме. Индивидуальный физиологический разброс зависит от множества факторов [7]. Поэтому данные, полученные при этих исследованиях, обычно усредняются. Ультразвуковая высокочастотная допплерография (УВД) в сравнении с лазерной имеет преимущества: звуковой и визуальный контроль установки датчика, определение типа сосудов, а по спектру — распределение частиц крови по сечению исследуемого сосуда [8]. Другим методом является компьютерная капилляроскопия, позволяющая перейти от визуальной оценки капиллярного кровотока к получению его численных характеристик, качественно и количественно оценить эффективность проводимой терапии.

Самым значительным из первичных этапов комплексной терапии КПЛ слизистой оболочки рта, помимо этиотропной и патогенетической терапии, является местное консервативное лечение. Известно также, что патогенная микрофлора нарушает процессы регенерации и снижает резистентность слизистой оболочки, что объясняет актуальность поиска средств, способных подавлять размножение патогенов при каждом конкретном заболевании [9]. Одним из таких средств являются бактериофаги, которые представляют собой природные агенты, избирательно воздействующие на микроорганизмы. Препарат на основе бактериофагов Фагодент применялся в виде аппликаций на пораженную слизистую. К сожалению, использование препарата Фагодент в комплексном лечении плоского лишая не принесло существенных улучшений [10]. Другие российские ученые разработали фармакологический комплекс на основе кремний-цинкорганического глицерогидрогеля для местного лечения КПЛ, в том числе эрозивно-язвенной формы. Авторы указывают, что данный препарат обладает ранозаживляющей, регенерирующей и антибактериальной активностью. Результаты клинических исследований привели к выводу, что разработанный фармакологический комплекс способствует улучшению клинического течения плоского лишая, исчезновению субъективных и объективных клинических симптомов [11].

Также был рассмотрен другой препарат — Бефунгин, который представляет собой полугустой экстракт из грибных наростов, образующихся на березах. Авторами отмечается болеутоляющее, общетонизирующее, цитостатическое действие данного средства, а также этот препарат замедляет рост опухолей разного происхождения. Бефунгин назначался группе обследуемых и использовался в комплексном местном лечении в виде аппликаций, а также внутрь. Благоприятный терапевтический эффект был получен у всех наблюдаемых этой группы [12].

В научных публикациях встречаются данные по применению препаратов на основе коллагена в комплексном лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая. Таким препаратом является гель Эмалан, обладающий противовоспалительным, местноанестезирующим, противогрибковым и антибактериальным действием. После проведенных исследований были получены хорошие клинические результаты, что показывает возможность их применения, но существует необходимость дальнейшего изучения эффективности данных препаратов [13].

Заключение. Таким образом, на сегодняшний день наиболее информативными методами изучения нарушения микроциркуляции при эрозивно-язвенной форме КПЛ являются УВД и компьютерная капилляроскопия. Но для индивидуализации результатов диагностики, повышения их достоверности актуальна разработка новых методов и методик.

При лечении пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая средство Фагодент не показало высокой эффективности, что указывает на низкую значимость микробного фактора в этиологии и патогенезе данного заболевания. Клинические наблюдения при использовании фитопрепарата Бефунгин, фармакологического комплекса на основе кремний-цинкорганического глицерогидрогеля, а также геля Эмалан показывают, что данные препараты могут быть использованы в комплексном лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая.

Литература

1. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Бабиченко И.И. Красный плоский лишай слизистой оболочки рта. М.: РАН; 2018.

2. Терапевтическая стоматология: национальное руководство. Под ред. Дмитриевой Л.А., Максимовского Ю.М. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.

3. Иммуноморфология плоского лишая слизистой оболочки рта. Стоматология. 2016;95:2:4-7.

https://doi.org/10.17116/stomat20169524-7

4. Леонтьев В.К., Иванова Г.Г. Методы исследования в стоматологии (обзор литературы) (Ч. III). Институт стоматологии. 2014;2(63):88-90.

5. Македонова Ю.А., Мартынова Н.Ш., Фирсова И.В., Поройский С.В., Михальченко В.Ф. Эффективность применения аутогемотерапии при лечении больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта. Современные проблемы науки и образования. 2015;5. Дата обращения: 29.10.15.

https://www.science-education.ru/128—22438

6. Адамович Е.И., Македонова Ю.А., Марымова Е.Б., Павлова-Адамович А. Г. Обоснование новых методов диагностики и лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой полости рта. Современные методы науки и образования. 2016;1:27.

7. Лапитан Д.Г., Рогаткин Д.А. Функциональные исследования системы микроциркуляции крови методом лазерной допплеровской флоуметрии в клинической медицине: проблемы и перспективы. Альманах клинической медицины. 2016;44:2:249-259.

https://doi.org/10.18786/2072-0505-2016-44-2-249-259

8. Куропатова Л.А. Особенности методов исследования микроциркуляции в клинике ортопедической стоматологии. Dental Forum. 2016;4:47-48.

9. Багаева В.В., Попова В.М., Пашкова Г.С. и др. Изучение эффективности и безопасности применения антимикробных средств. Исследования и практика в медицине. 2015;2:3:35-42.

https://doi.org/10.17709/2409-2231-2015-2-3-35-42

10. Волков Е.А., Половец М.Л., Никитин В.В. и др. Эффективность применения средства на основе бактериофагов в комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта. Российский стоматологический журнал. 2015;19:4:18-22.

11. Чуйкин С.В., Акмалова Г.М., Кудашкина Н.В., Егорова Е. Г. Фитопрепараты в лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта. Актуальные вопросы стоматологии: Материалы Республиканской научно-практической конференции стоматологов и 17-й международной специализированной выставки «Дентал-Экспо. Стоматология Урала-2016», Уфа, 12—14 октября 2016 года. Уфа: ООО «БРК Групп»; 2016;177-179.

12. Силантьева Е.Н., Заболотный А.И. Сочетанное применение фитопрепарата в комплексном лечении эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки рта. Тенденции развития науки и образования. 2018;37-5:44-46.

https://doi.org/10.18411/lj-04-2018-120

13. Тиунова Н.В., Васильев Ю.Л. Опыт применения препаратов на основе коллагена в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки рта. Медицинский алфавит. 2018;2:8(345):21-24.

* * *

Лечение гиперестезии и кариеса зубов методом гальванофоретической импрегнации гидроксида меди-кальция (экспериментальное исследование)

А.Р. Бессуднова¹, Н.В. Заблоцкая², В.А. Румянцев¹

¹ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия;

²ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Исследования показывают, что распространенность и интенсивность кариеса у населения остается высокой, являясь основной причиной раннего удаления зубов. В то же время эффективность его лечения в стадии дефекта, несмотря на наличие современных адгезивных технологий и композиционных материалов, низка из-за развития рецидивов [1]. Именно по поводу рецидивов кариеса проводится около 40% всех связанных с лечением зубов терапевтических стоматологических мероприятий. А повышенная чувствительность зубов к различным раздражителям — гиперестезия — имеется у 62—74% людей разного возраста.

При кариесе патогенная микрофлора проникает в дентинные канальцы и вызывает деминерализацию дентина, приводящую в дальнейшем к пигментации и нарушению адгезии пломбы. На 1 мм² поверхности дентина приходится около 60 000 дентинных канальцев с диаметром каждого в среднем 500—1500 нм. Микробная биопленка, размножаясь под пломбой, распространяется вдоль нее, вызывая рецидив кариеса, а также в сторону пульпы зуба, вызывая ее воспаление [2]. Основным механизмом развития гиперестезии является резкое изменение осмотического давления в открытых на поверхности дентина дентинных канальцах под влиянием ряда физических и химических раздражителей. Для профилактики всех этих явлений предлагаются разные способы обтурации канальцев: с помощью дентинных адгезивов [3], лазерного [4] и фотодинамического воздействия [5], наночастиц гидроксиапатита [1, 6] и др. Но все они не способны оказывать длительное противомикробное и обтурирующее действия в отношении дентинных канальцев. Мы предположили, что наноимпрегнация кариозного дентина или имеющего повышенную чувствительность зуба гидроксидом меди-кальция (ГМК) может оказаться эффективной в профилактике рецидивирующего кариеса и пульпита, а также в устранении симптома гиперестезии.

Гидроксид меди-кальция успешно используется при эндодонтическом лечении апикального периодонтита методом «депофореза», при котором вводимые с помощью электрического тока наночастицы препарата осуществляют деконтаминацию и обтурацию дентинных канальцев. Это позволяет сохранять зубы с труднопроходимыми корневыми каналами [7]. Используя в качестве источника тока гальваническую пару из двух разных металлов [8], мы получили еще более выраженный эффект при лечении осложненных форм кариеса зубов [9].

Цель исследования. Электронно-микроскопическая оценка эффективности наноимпрегнации дентина зубов in vitro при кариесе и гиперестезии препаратом гидроксида меди-кальция.

Материал и методы. Для исследования в лабораторной модели были подобраны 20 удаленных у пациентов в возрасте от 18 до 42 лет постоянных пораженных кариесом и интактных зубов с сохранившимися коронками и явлениями гиперестезии. Среди изученных зубов были 8 резцов и клыков, 5 первых и вторых премоляров и 7 первых и вторых моляров как верхней, так и нижней челюсти.

Если зуб был ранее лечен по поводу кариеса — удаляли старую пломбу и освежали дно полости бором. Дно и стенки полостей обрабатывали 17% раствором ЭДТА для удаления «смазанного» слоя и промывали дистиллированной водой. При гиперестезии импрегнацию дентина осуществляли препаратом ГМК с помощью гальванофореза в лабораторной модели. Она представляла собой ванночку, заполненную физиологическим раствором, в которой в меламиновой губке размещались удаленные зубы так, чтобы их корни находились в растворе. Дно кариозных полостей или поверхности дентина в области шеек зубов при гиперестезии покрывали тонким слоем ГМК, сверху помещали цинковую фольгу и хлопчатобумажную нить, которая служила дренажем и одновременно электролитическим мостиком к раствору в ванночке. Таким образом, цинк фольги и медь ГМК создавали гальваническую пару. Полости зубов и поверхности дентина закрывали временными пломбами или повязками Septopack с выведением наружу дренажа из нити. Величину гальванического тока измеряли мультиметром. Она колебалась в разных зубах от 5 до 10 мкА. В качестве ГМК применяли Купрал (Humanchemie GmbH, Германия).

Через 2 ч, 1 и 7 сут (всего 3 серии) зубы вынимали из раствора, удаляли временные пломбы и повязки, кариозные полости промывали от остатков ГМК дистиллированной водой. Затем зубы тонким алмазным диском распиливали по оси так, чтобы линия среза проходила перпендикулярно дну полости (при кариесе) или оси зуба (при гиперестезии). Поверхности образцов тщательно шлифовали с помощью шлиф-машины и изучали на сканирующем электронном микроскопе Hitachi TM3030 (Япония) при ускоряющем напряжении 15 кВ, который также позволяет осуществлять элементный анализ исследуемого материала.

Результаты и обсуждение. Значения гальванического тока, полученные в эксперименте (5—10 мкА), свидетельствуют о том, что такой ток не должен ощущаться пациентом во время процедуры, поскольку эти величины меньше порога чувствительности пульпы зуба при кариесе.

Изучение на электронном микроскопе первой серии образцов дентина зубов (спустя 2 ч наноимпрегнации) показало обтурацию единичных дентинных канальцев на глубину до 150 мкм. В среднем в полях зрения оказались обтурированными 10—12% канальцев. В дентине зубов после наноимпрегнации ГМК преобладает кальций, в меньшей степени — такие элементы, как медь, цинк, сера и др.

Спустя сутки наноимпрегнации во второй серии исследований также наблюдалась единичная, но более интенсивная обтурация дентинных канальцев ГМК на глубину 180—250 мкм. В среднем число обтурированных канальцев составило 35—40%.

На 7-е сутки эксперимента при изучении третьей серии образцов зубов было выявлено значительное увеличение числа обтурированных ГМК дентинных канальцев на глубину до 750 мкм. Их среднее число в полях зрения составило 85—95%.

Также было отмечено, что на эффективность наноимпрегнации влияет не только ее длительность, но и такие факторы, как возраст пациента и наличие кариозных поражений на зубах. Так, в зубах, удаленных у 18—20-летних пациентов при одной и той же длительности наноимпрегнации, по результатам электронной микроскопии в дентине в среднем на 17% больше содержалось таких элементов, как медь, кальций и сера в сравнении с зубами, удаленными у пациентов в возрасте 30—40 лет. В дентине зубов с кариозными поражениями этих элементов было обнаружено в среднем на 22% меньше, чем в зубах с явлениями гиперестезии. Это может объясняться как уменьшением с возрастом диаметра дентинных канальцев, так и отложением иррегулярного вторичного дентина. При кариозных поражениях имеет место выработка заместительного дентина одонтобластами в зоне, прилежащей к кариозному поражению, что также может затруднять процесс проникновения наночастиц ГМК в дентинные канальцы.

Результаты анализа элементного состава и топографического распределения элементов в дентине свидетельствуют о том, что спустя 7 сут наноимпрегнации в дентине наиболее заметно увеличивается количество кальция и фосфора. При этом количество меди, цинка, серы, магния и других элементов существенно не меняется.

Проведенное экспериментальное исследование, таким образом, показало, что гальванофорез препарата ГМК с целью наиболее эффективной наноимпрегнации дентинных канальцев следует осуществлять в сроки не менее 7 сут. При этом удается обтурировать наночастицами препарата 85—95% дентинных канальцев, что в дальнейшем может предупреждать развитие рацидивирующего кариеса и пульпита. В указанный срок глубина проникновения наночастиц ГМК в дентинных канальцах составляет в среднем 750±42,6 мкм. Учитывая, что патогенная микрофлора обнаруживается в дентинных канальцах на глубине 300 мкм, это способно обеспечить надежную деконтаминацию дентина, но в то же время наночастицы ГМК не доходят до пульпы и не провоцируют ее раздражения.

Анализ элементного состава дентина показал, что под влиянием гальванофореза ГМК дентин зубов насыщается кальцием, что также можно рассматривать как положительный эффект, способствующий восстановлению его минерального состава, нарушенного в результате микробной деминерализации.

Представленные данные экспериментального исследования позволяют предположить, что новая методика гальванофоретической наноимпрегнации дентина может оказаться высокоэффективной при лечении кариеса зубов и гиперестезии дентина, но требует дальнейшей клинической оценки.

Выводы

1. С целью профилактики рецидивов кариеса зубов и развития пульпита после инструментальной обработки полости наноимпрегнацию дентина путем гальванофореза гидроксида меди-кальция целесообразно проводить в течение 7 сут. За этот срок происходит обтурация 85—95% дентинных канальцев на глубину в среднем 750±42,6 мкм.

2. Обтурация дентинных канальцев путем гальванофореза гидроксида меди-кальция может являться эффективным методом лечения гиперестезии дентина.

3. Эффективность наноимпрегнации дентина гидроксидом меди-кальция снижается с увеличением возраста пациента, а также при наличии кариозного процесса.

4. Наноимпрегнация дентина зубов гидроксидом меди-кальция в течение 7 сут обеспечивает его насыщение кальцием, что может способствовать восстановлению его минерального состава, нарушенного в результате микробной деминерализации.

Литература

1. Hill RG, Chen X, Gillam DG. In vitro ability of a novel nanohydroxyapatite oral rinse to occlude dentine tubules. Int J Dent. 2015;(7):ID №153284.

https://doi.org/10.1155/2015/153284

2. Dige I, Gronkjaer L, Nyvad B. Molecular studies of the structural ecology of natural occlusal caries. Caries Res. 2014;48(5):451-460.

https://doi.org/10.1159/000357920

3. Zhang N, Melo MA, Chen C, Liu J, Weir MD, Bai Y, Xu HH. Development of a multifunctional adhesive system for prevention of root caries and secondary caries. Dent Mater. 2015;31(9):1119-1131.

https://doi.org/10.1016/j.dental.2015.06.010

4. Umana M, Heysselaer D, Tielemans M, Compere P, Zeinoun T, Nammour S. Dentinal tubules sealing by means of diode lasers (810 and 980 nm): a preliminary in vitro study. Photomed. Laser Surg. 2013;31(7):307-314.

https://doi.org/10.1089/pho.2012.3443

5. Wu M, Xu L, Cai Z, Huang S, Li Y, Lei L, Huang X. Disinfection of cariogenic pathogens in planktonic lifestyle, biofilm and carious dentine with antimicrobial photodynamic therapy. Photochem Photobiol. 2020;96(1):170-177.

https://doi.org/10.1111/php.13161

6. Olley RC, Parkinson CR, Wilson R, Moazzez R, Bartlett D. A novel method to quantify dentine tubule occlusion applied to in situ model samples. Caries Res. 2014;48(1):69-72.

https://doi.org/10.1159/000354654

7. Румянцев В.А. Наностоматология. М.: МИА; 2010.

8. Румянцев В.А., Родионова Е.Г., Денис А.Г., Ольховская А.В., Цатурова Ю.В. Электронно-микроскопическая оценка эффективности гальванофореза. Стоматология. 2013;2:4-8.

9. Румянцев В.А., Бордина Г.Е., Ольховская А.В., Опешко В.В. Клинико-лабораторная оценка и обоснование способа гальванофореза гидроксида меди-кальция при эндодонтическом лечении апикального периодонтита. Стоматология. 2015;94(1)14-19.

https://doi.org/10.17116/stomat201594114-19

* * *

Значение концентрации биологических маркеров смешанной слюны в эффективности лечения различных форм плоского лишая

Е.А. Горбатова¹, М.В. Козлова¹, Н.Е. Кушлинский²

¹ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия», Москва, Россия;

²ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина», Москва, Россия

Введение. Плоский лишай (ПЛ) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание с вероятностью неопластической трансформации от 0,4 до 6,5%, в связи с этим относится к предопухолевому состоянию [1].

Наибольшие трудности представляет лечение ПЛ, т.к. до настоящего времени этиопатогенез не установлен. По литературным данным, после комплексного лечения у 50% пациентов наблюдается рецидив, при этом у 80% из них в течение 2 лет и у 20% — четырех [2]. Длительное течение ПЛ способствует развитию опухолевой трансформации.

Установлено, что матриксные металлопротеиназы (ММП) играют важную роль в процессе малигнизации, способны разрушать все компоненты базальной мембраны и внеклеточного матрикса. Повышенная экспрессия ММП увеличивает инвазивную активность опухолевых клеток и влияет на внутриклеточные процессы [3, 4].

ММП-8 участвует в поддержании длительных хронических поражений слизистой за счет расщепления коллагена I типа, концентрация которой находится в обратной зависимости от уровня тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ (ТИМП-1), последний позволяет судить о целостности тканей и является одним из решающих факторов в оценке патологических состояний [5, 6]. По данным G.D. Nandan и соавт., дисбаланс соотношения ММП/ТИМП может свидетельствовать о раннем развитии опухоли [7].

Смешанная слюна омывает элементы пораженной слизистой оболочки рта, тем самым поддерживает уровень концентрации изучаемых биомаркеров и считается диагностической жидкостью [8].

Определение индивидуального прогноза ПЛ осложняется полиморфностью течения заболевания [9]. Изучение биомаркеров ротовой жидкости позволяет оценить эффективность терапии и длительность ремиссии.

Цель исследования. Оценить изменение концентрации ММП-8, ТИМП-1 и их соотношения ММП-8/ТИМП-1 в ротовой жидкости пациентов с различными формами ПЛ.

Материал и методы. В 2019—2021 гг. на кафедре стоматологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» обследовали и проводили лечение 24 женщин (35—70 лет) с диагнозом ПЛ слизистой оболочки рта (СОР). В зависимости от формы ПЛ пациентов разделили на две группы: 1-я — с типичной (14 больных), 2-я — экссудативно-гиперемической (10 больных) формами.

Группу контроля составили 19 практически здоровых в возрасте от 45 до 55 лет без поражений СОР.

Каждому пациенту составляли индивидуальный план лечения с учетом наличия сопутствующей соматической патологии, в курс обязательно включали назначение антиоксидантов, витаминов.

Местное лечение заключалось в применении раствора антисептика на основе хлоргексидина 0,05% в виде ротовых ванночек с экспозицией 1 мин, назначении аппликации масляных растворов витаминов А и Е по 15—20 мин, и применяли иммунокорригирующий препарат 3 раза в сутки. Курс составил 14 дней.

Клинические наблюдения осуществляли в динамике: на этапе диагностики, после 14-дневного лечения, через 90 дней. В указанные сроки в утренние часы натощак в градуированную пробирку собирали нестимулированную ротовую жидкость.

Концентрацию ММП-8 и ТИМП-1 определяли с помощью наборов реактивов для прямого иммуноферментного анализа Human MMP-8 Immunoassay (R&D Systems, США) и TIMP-1 ELISA (Bender Medsystems GMBH, Австрия) в лаборатории клинической биохимии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 10 с использованием центральной характеристики — медианы; для оценки разброса показателей задействовали квартили; при сравнении — непараметрические методы анализа: U-критерий Манна—Уитни при сравнении независимых групп, парный тест Уилкоксона — при оценке динамики уровней маркеров. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты. После проведенного лечения при типичной форме ПЛ отмечено улучшение состояния СОР, но сохранялась незначительная лихеноидная реакция. У пациентов с экссудативно-гиперемической формой ПЛ папулы имели выраженный характер, однако располагались на бледно-розовой СОР.

На этапе диагностики у пациентов обеих групп сравнительный анализ медиан концентраций ТИМП-1 ротовой жидкости не выявил статистически значимых различий с контролем (p=0,49).

Достоверные различия концентрации ММП-8 смешанной слюны установлены у больных ПЛ 1-й и 2-й группы по сравнению с здоровыми лицами на 37,5% (p=0,001), медианы составили 311 и 210 нг/мл.

Медиана ММП-8 смешанной слюны пациентов с ПЛ типичной формы была наименьшей — 303 нг/мл, тогда как при экссудативно-гиперемической соответствовала 370 нг/мл.

Статистически значимые различия выявлены и при сравнении соотношения уровней ММП-8 и ТИМП-1 ротовой жидкости больных ПЛ по отношению к контролю (p=0,006).

Медиана соотношения ММП-8/ТИМП-1 в группе с экссудативно-гиперемической формой ПЛ достигала 0,55 и превышала в 2 раза значения 1-й группы — 1,06 (p=0,006).

По окончании курса лечения (14 дней) в обеих группах показатели ММП-8 снижались в 2 раза (p=0,014).

У 75% пациентов установлено достоверное уменьшение соотношения ММП-8/ТИМП-1 (p=0,043), остальные обследованные не имели положительной динамики. Следует отметить, что через 90 дней у данных 25% пациентов с повышенным соотношением ММП-8/ТИМП-1 диагностировали рецидив ПЛ в виде жалоб на жжение в области элементов поражения, клинически наблюдали появление гиперемии и отек слизистой оболочки рта.

Вывод. Таким образом, для оценки эффективности проведенного лечения ПЛ следует мониторировать соотношение концентраций ММП-8 и ТИМП-1 ротовой жидкости, так как низкий уровень ТИМП-1 не подавляет коллагенолитическую активность ММП-8, что обусловливает выраженность клинических проявлений и способствует развитию рецидива заболевания.

Литература

1. Fitzpatrick SG, Hirsch SA, Gordon SC. The malignant transformation of oral lichen planus and oral lichenoid lesions: a systematic review. Journal of the American Dental Association. 2014;145(1):45-56.

https://doi.org/10.14219/jada.2013.10

2. Giacomelli L, Oluwadara O, Chiappe G, et al. Relationship between human oral lichen planus and oral squamous cell carcinoma at a genomic level: a datamining study. Bioinformation. 2009;4(6):258-262.

https://doi.org/10.6026/97320630004258

3. Alaizari NA, Al-Maweri SA, Al-Shamiri HM, et al. Hepatitis C virus infections in oral lichen planus: a systematic review and meta-analysis. Australian Dental Journal. 2016;61(3):282-287. PMID: 26475515.

https://doi.org/10.1111/adj.12382

4. Кушлинский Н.Е., Соловых Е.А., Караогланова Т.Б. и др. Содержание матриксных металлопротеиназ 8-го и 9-го типа в ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2011;152(8):201-206.

5. Grünwald B, Schoeps B, Krüger A. Recognizing the Molecular Multifunctionality and Interactome of TIMP-1. Trends in Cell Biology. 2019;29(1):6-19.

https://doi.org/10.1016/j.tcb.2018.08.006

6. Böckelman C, Beilmann-Lehtonen I, Kaprio T, et al. Serum MMP-8 and TIMP-1 predict prognosis in colorectal cancer. BMC Cancer. 2018;18(1):679.

https://doi.org/10.1186/s12885-018-4589-x

7. Nandan SRK, Kulkarni PG. Salivary Tumour Necrosis Factor-α as a Biomarker in Oral Leukoplakia and Oral Squamous Cell Carcinoma. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2019;20(7):2087-2093.

https://doi.org/10.31557/APJCP.2019.20.7.2087

8. Hema Shree K, Ramani P, Sherlin H, et al. Saliva as a diagnostic tool in oral squamous cell carcinoma — a systematic review with meta analysis. Pathology Oncology Research. 2019;25(2):447-453.

https://doi.org/10.1007/s12253-019-00588-2

9. Гусева А.В. Сравнительная оценка методов лечения пациентов с тяжелыми формами красного плоского лишая. Стоматология. 2016;(3):67-68.

* * *

Оценка симптомов боли, сухости, жжения при различных формах плоского лишая слизистой оболочки рта

О.А.^.Гурьевская^{1, 2}, И.Н. Усманова¹, В.О. Сенина¹, Р.Д. Юнусова¹

¹ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия;

²ООО Клиника «Элита», Омск, Россия

В структуре патологии слизистой оболочки полости рта плоский лишай (ПЛ) составляет от 30% до 80% случаев и по частоте встречаемости уступает место лишь парестетическому симптому. Поражение в полости рта чаще всего затрагивает слизистую щек, языка, губ [1—4]. Важность проблемы ПЛ для здравоохранения обусловлена наличием тяжелых форм заболевания, возможностью злокачественной трансформации очагов поражения, сложностью диагностики отдельных клинических форм, частой торпидностью к проводимой терапии [5, 6]. При этом только типичная форма на слизистой оболочке рта, по данным литературы, чаще всего протекает бессимптомно, остальные формы в основном сопровождаются выраженными субъективными ощущениями в виде сухости, боли, жжения [1, 5, 7—10].

Цель исследования. Оценка частоты и особенностей плоского лишая на слизистой оболочке полости рта.

Материал и методы. Объектом комплексного стоматологического обследования явились 139 пациентов с клиническими проявлениями ПЛ на слизистой оболочке полости рта — 25 (17,98%) пациентов с типичной бессимптомной, 22 (15,82%) пациента с экссудативно-гиперемической, 6 (4,32%) пациентов с буллезной и 86 (61,87%) пациентов с эрозивно-язвенной формой. Среди обследуемых пациентов, находящихся на амбулаторном лечении в стоматологических поликлиниках и медицинских центрах Уфы, Омска, в возрасте от 30 до 60 лет, 114 (82,0%) лиц женского пола и 25 (17,98%) — мужского.

На этапах проводимого комплексного стоматологического обследования определяли интенсивность местной воспалительной реакции по следующим клиническим признакам: наличие гиперемии, узелковых поражений, эрозий, язв на слизистой оболочке полости рта. Для оценки боли использовался показатель индекса боли (ПИБ) по шкале Хоссли—Бергмана. Оценка производилась в баллах от 0 до 4 до и после лечения: боли нет — 0 баллов, слабая боль — 1 балл, умеренная боль — 2 балла, сильная боль — 3 балла, нестерпимая — 4 балла.

Для анализа данных, полученных в ходе исследования, была создана база на основе программы Microsoft Office Excel 2016.

Результаты и обсуждение. Среди 139 обследуемых с диагностированными клиническими проявлениями ПЛ слизистой оболочки рта в 82,0% случаев превалировали лица женского пола, при этом соотношение женщин и мужчин составило 4,6:1. Средний возраст пациентов, у которых была диагностирована типичная бессимптомная форма ПЛ, составил в среднем 44,6±1,6 года, эрозивно-язвенная форма — 44,9±1,6 года, экссудативно-гиперемическая форма — 48,2±3,8 года, буллезная — 49,8±3,6 года. Длительность развития всех изучаемых форм красного плоского лишая слизистой оболочки рта в среднем составила от 4 мес до 5 лет (в среднем 2,9±0,6 года), развитие типичной формы — 1,4±0,4 года, экссудативно-гиперемической — 2,1±0,6 года, буллезной — 3,9±0,5, а эрозивно-язвенной формы — 4,3±0,9 года.

В 17,98% случаев выявленной на стоматологическом осмотре типичной формы ПЛ жалобы отсутствовали, пациенты отмечали бессимптомность клинических проявлений.

В 15,82% случаев объективного стоматологического обследования лиц с экссудативно-гиперемической формой ПЛ на отечной слизистой оболочке с признаками ярко-выраженной застойной гиперемии выявлены папулы и бляшки. Локализованы патологические элементы чаще всего на отечной слизистой оболочке щек (8% случаев), на боковой поверхности языка (2% случаев) на фоне ярко-красного цвета определялись узелки белого цвета, сливающиеся в узорный рисунок, при этом размеры морфологических элементов не превышали 3 мм. Основные жалобы пациентов в данном случае — болезненность, усиливающаяся при приеме острой и горячей пищи, выраженное чувство «стянутости», шероховатости слизистой оболочки в области расположения папул и бляшек. Показатель индекса боли (ПИБ) по шкале Хоссли—Бергмана составил 2,7±0,2.

При объективном осмотре слизистой оболочки рта пациентов с наличием эрозивно-язвенной формы ПЛ в 61,87% случаях выявлены гиперемия и отек, наличие эрозивно-язвенных поражений. Патологический процесс чаще всего диагностировался на фоне отечного и ярко- гиперемированного участка слизистой оболочки щек, в области переходной складки коренных зубов, ретромолярной области, значительно реже — на дорсальной поверхности языка, слизистой оболочке углов рта. На слизистой оболочке выявлялись типичные узелковые элементы, а также болезненные легко кровоточащие эрозии и язвы овальной или округлой формы, дно которых чаще всего покрыто фибринозным желтоватым налетом. Эрозии различных размеров — от малых до больших. Вокруг эрозивно-язвенных элементов на слизистой оболочке располагались папулы, четко сливающиеся в различные узоры в углах рта. Основными жалобами пациентов с эрозивно-язвенной формой ПЛ были: боль при приеме любой пищи, особо интенсивная при приеме жесткой, горячей, кислой и острой пищи, при проведении индивидуальной гигиены полости рта, разговоре (77,47% случаев), а также выраженный дискомфорт в виде жжения, «стянутости» и сухости слизистой оболочки в 58% случаев. ПИБ по шкале Хоссли—Бергмана составил в среднем 2,9±0,2 балла.

В 4,32% случаев у лиц с выявленной буллезной формой ПЛ на фоне гиперемированного участка слизистой оболочки щек выявлялись типичные узелковые элементы, а также болезненные пузыри неправильной формы размером от 5 до 20 мм с мутным содержимым. Наиболее частым местом локализации на слизистой оболочке рта являлись дорсальная и боковая поверхности языка, слизистая мягкого неба, небных дужек, иногда слизистая оболочка десны. На месте вскрывшихся пузырей появляются эрозии с полигональными очертаниями и покрытые фибринозным налетом. ПИБ по шкале Хоссли—Бергмана составил 2,8±0,1.

В основном при клиническом осмотре пациенты в 82,01% случаев предъявляли жалобы на жжение, боль при приеме пищи, разговоре, указывали на субъективные ощущения в плане изменения слизистой оболочки рта в области расположения морфологических элементов. В 58% случаев предъявляли жалобы на сухость слизистой оболочки рта. Неэффективность проведенного ранее местного лечения отмечена у 61,87% больных.

При проведении люминесцентной диагностики на слизистой выявлено беловато-желтое свечение, сочетающееся с темно-коричневым окрашиванием в 82,0% случаев. 17,98% пациентов жалоб не предъявляли, люминесцентная диагностика — беловато-желтое свечение области патологического очага на слизистой оболочке рта, что и дало возможность постановки диагноза — типичная форма ПЛ.

Длительность развития типичной и эрозивно-язвенной форм красного плоского лишая на слизистой оболочке рта в среднем составила от 6 мес до 1 года (в среднем 1,4±0,4 года), а при эрозивно-язвенной форме — до 5,3±4,7 года (что в 3,8 раза дольше, чем типичной), при экссудативно-гиперемической — 2,1±0,6 года, буллезной формы — 3,9±0,5.

Изменение слизистой оболочки с появлением жалоб и элементов 38 пациентов (27,33%) связывали с перенесенными стрессовыми ситуациями, психоэмоциональным напряжением, 5 (3,59%) пациентов — с проведенным ранее протезированием, 42 (30,21%) больных — с обострением хронического соматического заболевания, 37 (26,61%) пациентов — с приемом лекарственных препаратов (манинил, пропранолол) и только 11 (7,91%) пациентов — с употребление пищевых продуктов (шоколад, орехи, клубника, помидоры, майонез, спиртные напитки), у 6 (4,31%) пациентов причинным фактором служило наличие профессиональных вредностей (работа на предприятиях химической промышленности).

У 46 (33,09%) первичных пациентов с выявленными формами ПЛ местное лечение не проводилось, у 68 (48,92%) пациентов, с их слов, на фоне местной терапии эрозивно-язвенные элементы очень тяжело эпителизировались.

Чаще всего пациенты с изучаемыми формами ПЛ страдали патологией ЖКТ (66,66%), сахарным диабетом — в 15,32% случаев, заболеваниями сердечно-сосудистой системы — в 18,02% случаев.

Таким образом, бессимптомная типичная форма выявлена у 17,98% обследованных лиц, у 15,82% лиц болезненность, усиливающаяся при приеме острой и горячей пищи, выраженное чувство «стянутости», шероховатости слизистой оболочки в области расположения папул и бляшек, у 61,87% — жалобы на боль при приеме любой пищи, при проведении индивидуальной гигиены полости рта, разговоре, в 77,47% случаев — выраженный дискомфорт в виде жжения, в 58% — сухости слизистой оболочки. ПИБ по шкале Хоссли—Бергмана составил в среднем 2,9±0,2 балла.

Литература

1. Те Е.А., Погосян Р.Р., Михайлова М.В. Анализ обращаемости больных с красным плоским лишаем за консультативной стоматологической помощью. Медико-фармацевтический журнал Пульс. 2020;22:4:134-140.

https://doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-4-134-140

2. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Бабиченко И.И. Красный плоский лишай слизистой оболочки рта. М.: Российская академия наук; 2018;79.

3. Тиунова Н.В. Оптимизация комплексного лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: Дис. ... канд. мед. наук. ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия». Нижний Новгород. 2009;134.

https://www.elibrary.ru/item.asp?id=19202055

4. Тиунова Н.В., Янова Н.А. Клинико-эпидемиологическая оценка предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ в крупном промышленном городе на примере Нижнего Новгорода. Клиническая стоматология. 2009;3(51):32-34.

https://elibrary.ru/item.asp?id=22758065

5. Слесаренко Н.А., Утц С.Р., Бакулев А.Л., Еремина М.Г., Шерстнева В.Н. Клинический полиморфизм красного плоского лишая (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2017;13:3:652-661.

https://elibrary.ru/item.asp?id=32484262

6. Молочкова Ю.В., Молочков В.А., Гринева Н.К. Частота и особенности различных форм красного плоского лишая в Московской области. Альманах клинической медицины. 2018;46:1:82-87.

https://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-1-82-87

7. Серазетдинова А.Р., Трунин Д.А., Кириллова В.П. и др. Анализ клинического случая пациента с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, ассоциированным с вирусом Эпштейна—Барр. Проблемы стоматологии. 2020;16:1:35-41.

https://doi.org/10.18481/2077-7566-2020-16-1-35-412

8. Лукиных Л.М., Тиунова Н.В. Местные иммуномодуляторы в комплексном лечении эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Стоматология. 2013;92:6:26-28.

https://elibrary.ru/item.asp?id=21088692

9. Гилева О.С., Либик Т.В., Казанцева Е.В., Кодзаева Э.С. Оценка уровня онкологической настороженности в системе онкостоматологической профилактики. DentalForum. 2019;75:4:28-29.

https://elibrary.ru/item.asp?id=41325775

10. Кривенцев А.Е., Попков В.С. Красный плоский лишай слизистой полости рта в практике врача—стоматолога-хирурга. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2021;77:1:40-43.

https://doi.org/10.19163/1994-9480-2021-1(77)-40-43

* * *

Преимущества использования материала Bulk-Fill для создания упрощенных реставраций

З.Т. Дарсигова, И.Н. Николаева, В.Ю. Чеснокова, А.Т. Сампиев

ФГБОУ ВО « Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Несмотря на огромный выбор композитных материалов на стоматологическом рынке, которые успешно применяются в практике врача-стоматолога, уверенно свою нишу занял композитный материал Bulk-Fill. В настоящее время использование материала Bulk-Fill при пломбировании кариозных полостей на жевательных зубах стало очень актуальным. Данный материал является доступным и экономичным. Позволяет сохранить время врача- стоматолога и пациента. Также он актуален для пациентов, у которых есть проблемы с височно-нижнечелюстным суставом, когда длительное положение с открытым ртом вызывает дискомфорт.

Цель исследования. Обосновать выбор пломбировочного материала Bulk-Fill для реставрации зубов жевательной группы.

Материал и методы. Были проанализированы научные статьи, отечественная и зарубежная литература по стоматологии. Из них 2 автореферата, 7 отечественных работ и 22 зарубежных. Информационный поиск проводился на: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/, https://elibrary.ru/, https://cyberleninka.ru.

Результаты. Ранее стандартом реставрации жевательных зубов было послойное внесение композита, что позволяло минимизировать отрицательный эффект полимеризационной усадки. Однако послойная техника тоже имеет свои недостатки: во-первых, между слоями могут оказаться пузырьки воздуха, во-вторых, сам процесс такой реставрации занимает весьма немало времени. Композиты Bulk-Fill в свою очередь позволяют проводить заполнение полости в один шаг, что экономит время стоматолога и пациента. Пузырьки воздуха в такой реставрации отсутствуют ввиду отсутствия слоев как таковых. Для противодействия усадке производители таких композитов добавляют в них специальные вещества. Композиты Bulk-Fill вносятся не слой за слоем, а в один шаг и на всю полость. Большинство производителей рекомендуют свои композиты Bulk-Fill к применению в полостях глубиной до 4—5 мм по сравнению со стандартной 2-миллиметровой толщиной слоя при использовании традиционных композитов [1—3]. Но тут важным вопросом является глубина полимеризации данного композитного материала Bulk-Fill. Качество полимеризации по всей глубине полости, заявленной производителем в инструкции, обуславливают множество факторов. Прежде всего, для достижения достаточного уровня отверждения необходимо применение эффективного фотополимеризатора и соблюдение условий полимеризации (приблизительно мощность лампы не менее 1000 мВт/см²) [4]. Если фотополимеризационная лампа обладает недостаточной мощностью и слишком далеко расположена от материала (ее следует располагать как можно ближе к поверхности зуба, поскольку при удалении от него на каждый миллиметр происходит уменьшение световыхода), глубина полимеризации в таком случае будет оставаться под вопросом. Время полимеризации является более важным фактором по сравнению со световым излучением, поскольку материалу для отверждения необходимо достаточное количество времени. После завершения воздействия отверждение композитов происходит медленно и может завершиться спустя почти 24 ч, хотя другие исследования демонстрируют, что прочность поверхности материала несколько увеличивается приблизительно через месяц. Содержание наполнителя играет важную роль в достижении глубины полимеризации при использовании материалов Bulk-Fill. Как правило, чем выше содержание наполнителя, тем больше глубина отверждения. Различная глубина отверждения полимерных композитов Bulk-Fill в первую очередь может быть связана с рассеиванием света на поверхности частиц, а также с поглощаемостью светового пучка фотоинициирующими компонентами или какими-либо пигментными веществами. Оба эти фактора уменьшают проникновение света, а следовательно, и степень конверсии мономерного матрикса, который определяется величиной светоизлучения на глубине полости. Уровень конверсии находится в тесной взаимосвязи со значениями механических свойств, биологической совместимости и цветовой стабильности. Таким образом, он может повлиять и на клинический успех реставрации. Увеличение интенсивности процессов полимеризации и сшивания обеспечивает в конечном итоге более высокую прочность.

Возможность нанесения материала единым слоем при отсутствии необходимости использования послойной техники может потенциально уменьшить количество пустот, присутствующих в пломбе.

Поскольку большая часть реставраций проводится именно на жевательной группе зубов, возможность их более быстрого и легкого выполнения без ухудшения качества результата представляет огромную ценность для стоматолога.

Послойная техника нанесения материала может стать более предпочтительной в некоторых клинических ситуациях, когда, например, глубина отпрепарированной полости превышает 4—5 мм или когда зуб восстанавливают по методике «шаг за шагом» с использованием различных дентинных или эмалевых композитов для достижения максимального эстетического эффекта.

Тем не менее, недостатками техники послойного нанесения являются вероятность возникновения пустот между слоями и длительность процесса проведения реставрации.

Быстрые реставрации теперь уже стали явью. С уменьшением количества клинических этапов техника Bulk-Fill становится более простой и удобной в применении. Пломбировочный материал Bulk-Fill имеет ряд преимуществ перед стандартной послойной техникой пломбирования.

Недостатком пломбировочных материалов Bulk-Fill является то, что они более прозрачные, и, как следствие, этот высокий уровень прозрачности может иметь отрицательное влияние на эстетический вид реставрации [5].

Выводы. Таким образом, для сохранения рентабельности своей практики врачам необходимо находить новые способы повышения эффективности при одновременном сохранении высокого качества услуг, предоставляемых своим пациентам. Данные пломбировочные материалы дают возможность врачам обеспечить лучший результат для пациента за более короткое время.

Литература

1. Manhart J, Hilkel R. Bulk-Fill техника пломбирования композитами. Новое в стоматологии. 2015;2:4-18.

2. Alrahlah A, Silikas N, Watts DC. Post-cure depth of cure of bulk fill dentalresin-composites. Dent Mater. 2014;30(2):149-154.

3. Yu P, Yap A, Wang XY. Degree of Conversion and Polymerization Shrinkage of Bulk-Fill Resin-Based Composites. Oper Dent. 2017;42(1):82-89.

4. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология: национальное руководство. Под ред. Дмитриевой Л.А., Максимовского Ю.М. 2-е изд. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2015.

5. Li X, Pongprueksa P, Van Meerbeek B, De Munck J. Curing profile of bulk-fill resin-based composites. J Dent. 2015;43(6):664-672.

* * *

Выбор пломбировочного материала для проведения замещения дефекта в области эрозии твердых тканей зубов

З.Т. Дарсигова, Т.И. Позднякова, О.В. Рослякова, А.Т. Сампиев

Патология твердых тканей зуба по-прежнему остается одной из самых серьезных проблем в стоматологии. Из этой группы заболеваний кариозные поражения являются самыми распространенными. Однако существует и другая актуальная патология твердых тканей зуба — некариозные поражения. Одной их наиболее часто встречающихся является эрозия зубов [1—3]. Эрозия зубов в классификации МКБ-10 К03.2 — прогрессирующая убыль твердых тканей зубов. В развитии эрозии зубов имеют значение такие параметры, как структурные характеристики зубов, физиологические свойства слюны, а также экзогенные и эндогенные источники кислот и привычки человека [4, 5]. Диагностика ранних форм эрозии затруднена, поскольку на этой стадии эрозия имеет мало клинических признаков и еще меньше симптомов (или их отсутствие). В повседневной стоматологической практике не существует медицинского аппарата для специфического выявления ранних форм эрозии зубов и ее прогрессирования. Поэтому общий клинический вид — самая важная характеристика, позволяющая стоматологам диагностировать это патологическое состояние.

Внешний вид гладкой шелково-глазированной, иногда тусклой поверхности эмали с интактной зоной эмали вдоль края десны — типичные признаки эрозии эмали на вестибулярной и оральной поверхностях зубов. На более запущенных стадиях можно обнаружить дальнейшие изменения морфологии. В результате этих изменений образуется углубление в эмали, диаметр которого явно превышает его глубину.

Цель исследования. Выбрать пломбировочный материал с оптимальными адгезивными свойствами для замещения дефекта твердых тканей зубов в области эрозии зубов.

Материалы и методы. Исследования образцов зубов с эрозией, восстановленной различными видами реставрационных материалов.

С целью определения пломбировочного материала с оптимальными адгезивными свойствами для замещения дефекта твердых тканей зубов в области эрозии твердых тканей зубов было выполнено экспериментальное исследование с искусственно-воссозданной эрозией на образцах зубов. Использовали 16 образцов зубов, по 8 в каждой группе.

Группа 1 — реставрация дефекта твердых тканей зубов в области эрозии была проведена стеклоиономерным цементом VITREMER.

Группа 2 — реставрация дефекта твердых тканей зубов в области эрозии была проведена компомером Dyract XP.

В группе 1 для реставрации твердых тканей зуба в области эрозии был использован стеклоиономерный цемент VITREMER 3M ESPE. В его состав входят стеклоиономерная жидкость, порошки для придания оттенков, лак для обеспечения природного глянца и праймер.

VITREMER обладает уникальным трехкратным механизмом полимеризации, в течение которого одна за одной проходят три реакции отверждения. Типичная стеклоиономерная реакция длится 24 ч, она провоцирует выделение фтора и химическую адгезию. Химическое отверждение осуществляется благодаря наличию микрокапсул с каталитической системой. В процессе замешивания капсулы раздавливаются, созревает цемент и активируется катализатор, в результате чего появляется возможность осуществлять реставрацию за один прием. Фотополимеризация обеспечивает хорошую прочность цемента и завершает композитное восстановление за один прием. Благодаря тройному механизму полимеризации обеспечивается ровное и правильное отвердение нанесенного слоя материала любого объема.

Таким образом, материал VITREMER способен устанавливать химическую связь с твердыми тканями зуба, параллельно выделяя фтористые соединения. Помимо этого, VITREMER имеет следующие характеристики: прочное сцепление с композитами и дентином; адаптированность к цвету зуба; рентгеноконтрастность; профилактика кариозного процесса, обусловленная выделением фторидов после затвердевания; стойкость к кислотам; растворимость в незначительной степени. Все составляющие компоненты способны молекулярно соединяться с тканями зуба, повышая тем самым прочность прилегания пломбы. Из-за выделения фторидов происходит повышение прочности структуры эмали и дентина. Скрепление пломбировочного материала с эмалью обеспечивается благодаря хелатному связыванию карбоксильных групп полимерной кислоты с кальцием твердых тканей зубов.

Все образцы зубов в данном исследовании (1-я группа) были запломбированы в соответствии с инструкцией производителя.

Во 2-й группе для реставрации дефекта твердых тканей зуба в области эрозии был использован компомер Dyract XP — реставрационный материал светового отверждения для полостей всех классов во фронтальных и жевательных зубах. Этот материал, подобно стеклоиономерным цементам, высвобождает фториды и обладает прочностью и эстетикой светоотверждаемого композита.

Материал Dyract XP постоянно высвобождает ионы фторида, которые действуют на поверхности реставрации как буферная система и эффективно способствуют профилактике апроксимального кариеса.

В состав данного компомера входят: уретан-диметакрилат (UDMA), диметакрилат, модифицированный карбоновой кислотой (TCB resin), триэтиленгликоль-диметакрилат (TEGDMA), триметакрилатная пластмасса, диметакрилатные смолы, камфорохинон, этил-4-диметиламинобензоат, бутилат гидроокиси толуена (BHT), стабилизатор УФ, стронциево-алюминиево-натриево-фторо-фосфоро-силикатное стекло, высокодисперсный диоксид силикона, фторид стронция, пигменты на основе оксида железа и диоксида титана.

Реставрацию образцов зубов данным материалом в нашем исследовании мы производили строго в соответствии с инструкцией производителя.

В лабораторном исследовании методом сканирующей электронной микроскопии нами были исследованы образцы зубов с искусственно индуцированной эрозией, а также различные методы реставрации твердых тканей зуба. В данной работе методом СЭМ изучали поверхность зубов в области эрозии, а также спилы и сколы зубов, проходящие через участки, где было выполнена реставрация. Принцип действия сканирующего электронного микроскопа состоит в следующем. Электроны, генерируемые пушкой в результате термоэлектронной или холодной эмиссии, проходят через систему электромагнитных линз, которые фокусируют узкий (диаметром 5—10 нм) пучок электронов на поверхность исследуемого объекта, который на своем пути осуществляет ее сканирование. С помощью соответствующих детекторов каждый вид сигнала преобразуется в электрический сигнал и после усиления подается на кинескоп, модулируя интенсивность электронного луча в нем. В результате на экране кинескопа возникает изображение поверхности объекта, соответствующее определенному виду сигнала.

Исследование реставраций зубов методом сканирующей электронной микроскопии позволило получить следующие результаты.

Результаты оценки реставраций твердых тканей образцов зубов в области эрозий. В 1-й группе — дефект твердых тканей зубов в виде эрозии был восстановлен стеклоиономерным цементом, на электроннограммах определялась выраженная микрощель, это свидетельствует об отсутствии плотного сцепления реставрационного материала с твердыми тканями зуба.

Во 2-й группе — дефект твердых тканей зубов в области эрозии был восстановлен компомером Dyract XP, на электроннограммах наблюдался плотный контакт реставрационного материала с твердыми тканями зуба, видимая микрощель отсутствовала.

Как показали полученные результаты, у стеклоиономерного цемента VITREMER показатели адгезионной прочности были достоверно в 1,5, раза меньше, чем у компомера Dyract XP соответственно [6].

Вывод. На основании полученных результатов исследования образцов зубов методом сканирующей электронной микроскопии можно рекомендовать компомер Dyract XP для реставрации эрозии зубов. Использование стеклоиономерных цементов считаем нецелесообразным.

Литература

1. Митронин А.В., Дарсигова З.Т., Дашкова О.П. Эрозия зубов: диагностика и факторы риска. Российская стоматология. 2017;10:1:53-54.

2. Jaeggi T, Lussi A. Prevalence, incidence and distribution of erosion. Monogr Oral Sci.: Dental Erosion. Ed A. Lussi. Basel: Karger; 2006;20:5:39-43.

3. Jaeggi T, Lussi A. Prevalence, incidence and distribution of erosion. Monogr Oral Sci.: Dental Erosion. Ed A. Lussi. Basel: Karger; 2006;20:5:44-65.

4. Jensdottir T, Arnadottir IB., Thorsdottir I. et al. Relationship between dental erosion, soft drink consumption, and gastroesophageal reflux among Icelanders. Clin Oral Investig. 2004;8:91-96.

5. Крихели Н.И., Дарсигова З.Т., Позднякова Т.И. Факторы риска возникновения эрозии зубов. Dental Forum. 2021;2:29-31.

6. Дарсигова З.Т. Лабораторно-экспериментальное изучение структуры кристаллической решетки твердых тканей при эрозии зубов: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2018.

* * *

Экспериментальная оценка нового способа лечения гиперестезии дентина зубов

Н.В. Заблоцкая¹, В.А. Румянцев², М.С. Федорова²

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва;

²ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Качеству жизни в последнее время уделяется большое внимание. Одним из определяющих его факторов является отсутствие дискомфорта в повседневной жизни, в том числе во время приема пищи и чистки зубов. А гиперестезия, или повышенная чувствительность зубов, постоянно напоминает страдающему ею человеку об этой глобальной проблеме современного общества. По данным последних обследований, распространенность недуга составляет от 62 до 74% у лиц разного возраста [1]. В отдельных исследованиях фигурирует значение 85%.

Согласно современным теориям этиологии и патогенеза гиперестезии, в основе ее развития лежит обнажение отверстий дентинных канальцев, открывающихся на поверхности зуба. Такое происходит при рецессии десны, стираемости твердых тканей и нарушении целостности эмали, формировании патологических пародонтальных карманов, наклоне и смещении зубов и др. [2]. Инициируемый физическими или химическими факторами перепад осмотического давления между окружающей зуб средой и жидкостью в дентинных канальцах, имеющих средний диаметр всего около 500—1500 нм, приводит к спазмированию располагающихся в них отростков одонтобластов. Это раздражение и передается на нервные болевые рецепторы пульпы.

Профилактика и лечение гиперестезии дентина (ГД) — непростая задача [3]. Поскольку в ее основе лежат физико-химические процессы, то и лечение основывается на применении химических препаратов или физических методов. Принцип действия современных технологий заключается в обтурации открытых дентинных канальцев, уменьшении их проходимости [4]. Однако достичь долговременного эффекта известными методами не удается по двум основным причинам. Во-первых, практически во всех известных методах не проводится достаточно глубокая подготовка дентинных канальцев к дальнейшей обтурации (устранение биопленки, органических остатков, высушивание). А во-вторых, обтурирующие частицы из-за своих свойств не способны проникать в глубину канальцев, а потому легко и быстро из них вымываются [5].

Цель исследования. Сравнительная экспериментальная оценка с помощью гистоморфологической методики механизма действия на дентин зубов нового способа профилактики и лечения гиперестезии.

Материал и методы. Исследование провели с добровольным участием 8 специально отобранных пациентов ортодонта обоего пола (4 мужчины и 4 женщины) в возрасте от 18 до 34 лет. Все они имели минимум по одному зубу с ГД III степени в области шеек из-за наличия рецессии десны. Эти зубы подлежали удалению по ортодонтическим показаниям. Среди таких зубов были 2 первых и 2 вторых премоляра верхней и нижней челюсти, а также 3 латеральных резца верхней челюсти и 1 — нижней. Произвольно добровольцев определили в две равные по численности группы: основную и группу сравнения. В группе сравнения у 2 пациентов провели лечение ГД путем трехкратной аппликации на зубы в течение 10 мин пасты гидроксида меди-кальция (ГМК, «Cupral», Humanchemie GmbH, Германия, подгруппа С-1). Еще у 2 пациентов провели лечение однократным применением дентин-герметизирующего ликвида (ДГЛ, Humanchemie GmbH, Германия) согласно инструкции производителя (подгруппа С-2). 100 мл ликвида для первого туширования содержат в стабильной форме: 3,30 г фтористого силикатэксагидрата магния и 0,78 г сульфатпентагидрата меди. В состав также входят: 0,1 г фтористого натрия в качестве стабилизатора и дистиллированная вода. 100 мл жидкости для второго туширования содержат 10,00 г высокодисперсного гидроксида кальция, а также метилцеллюлозу и дистиллированную воду.

А у 4 пациентов основной группы применяли новый «Способ лечения и профилактики гиперестезии дентина зубов» (Патент РФ №2673150) [6]. У пациентов подгруппы О-1 его реализовывали в два этапа. Первый этап — это подготовка поверхности дентина зубов с явлениями ГД к последующей обтурации дентинных канальцев. Второй этап — гальванофоретическая наноимпрегнационная обтурация дентинных канальцев. Первый этап заключается в воздействии наконечником-соплом аргонового микроплазмотрона на поверхность дентина зуба сфокусированным направленным пучком холодной аргоновой плазмы в течение 15±1 с на расстоянии 2—5 мм до поверхности дентина.

Воздействие пучком плазмы на поверхность дентина позволяет инактивировать микрофлору биопленки на поверхности зуба, устранить смазанный слой, открыв практически все отверстия дентинных канальцев (за счет коагуляции белков и высушивания). А также — уничтожить микрофлору, обитающую в дентинных канальцах, и коагулировать белковые продукты (отростки одонтобластов и коллагеновые волокна), высушить пространство канальцев на период не менее 45 с при одновременном мгновенном устранении болевого симптома за счет устранения дентинной жидкости и коагуляции отростков одонтобластов [7]. Сразу после такой подготовки не позднее 45 с после ее завершения проводили второй этап. Он заключался в нанесении на подготовленную поверхность дентина тонкого слоя разведенной дистиллированной водой 1:1 пасты ГМК. 100 г пасты содержат 19,3 г высокодисперсного гидроксида кальция, 4,1 г гидроксида меди-ІІ и 0,6 г гидроксокупрата кальция. Далее поверхность зуба с нанесенной пастой ГМК покрывали полоской тонкой цинковой фольги. Фольгу вместе с поверхностью зуба, подвергающейся воздействию, изолировали временной быстротвердеющей повязкой, оставляя небольшой участок фольги за пределами поверхности зуба, открыто контактирующей с ротовой жидкостью (слюной). Цинковая фольга вместе с медью, содержащейся в ГМК, создает гальванический элемент с ЭДС около 0,3 в. При этом на поверхности зуба образуется разность потенциалов, обеспечивающая величину тока около 0,7—1,0 мкА и гальванофоретическое перемещение наночастиц ГМК в просвет подготовленных аргоновой плазмой дентинных канальцев. Выбор цинка для формирования гальванической пары обусловлен ее наименьшим потенциалом в сравнении с другими металлами (например, алюминием). Ток в таких величинах не провоцирует появления боли в зубе даже при III степени гиперестезии. Длительность процедуры гальванофоретической наноимпрегнации у этих 2 пациентов составила 2 ч. При этом ток дентинной жидкости в канальцах должен прекращаться, а противомикробное действие нанокластеров ГМК и меди продолжаться перманентно долго. У других 2 пациентов (подгруппа О-2) гальванофорез проводили в течение того же времени, но без использования предварительной подготовки дентина холодной аргоновой плазмой. По окончании лечения на следующий день зубы удаляли и в области шеек распиливали перпендикулярно оси зуба, изготавливая по 2—3 спила. В дальнейшем эти спилы подвергали гистоморфометрическому исследованию. После специальной гистологической подготовки медь, проникшая в дентинные канальцы в составе нанокластеров, осаждается на их стенках в виде нерастворимого сульфида меди, что можно выявить при микроскопировании спилов дентина. Из каждого зуба с помощью алмазных дисков получили по 5 спилов участков дентина в зонах ГД. Эти спилы дентина зубов из основной группы и группы сравнения порознь, чтобы избежать импрегнации соединениями меди дентина контрольных зубов, инкубировали 72 ч при комнатной температуре в растворе для осаждения меди. Этот раствор имел состав: глутаровый альдегид — 10 г, тиосульфат натрия — 10 г, вода дистиллированная — до 1000 мл. Затем спилы помещали для декальцинации, каждую из 4 подгрупп по отдельности, в 10% раствор трихлоруксусной кислоты. Декальцинирующий раствор заменяли свежим через каждые 2 дня. Декальцинацию проводили в течение 30 дней при температуре 4 °C. После декальцинации в трихлоруксусной кислоте зубы промывали в 70° спирте 3 сут при температуре 4 °C. Декальцинированные спилы подвергали обезвоживанию в восходящих по концентрации спиртах (этиловый спирт), затем помещали в ксилол-парафиновую кашу и заливали в парафин. Из спилов изготавливали серийные срезы на роторном микротоме фирмы «Микром», толщина срезов 8 мкм. При этом из каждого спила получали не менее 3 срезов. То есть из каждого зуба получали не менее 15 образцов для гистоморфометрического исследования. Дальнейшее исследование гистопрепаратов, неокрашенных и окрашенных гематоксилином, производили в компьютеризированной оптической системе «Axioplan 2» фирмы «Цейс», а микрофотосъемку — в аналоговой камере «Hitachi».

Результаты. Поскольку ДГЛ в своем составе, как и ГМК, содержит соединение меди (сульфатпентагидрат меди), использованная нами методика гистологической подготовки позволяла выявить наличие этого металла в гистопрепаратах спилов зубов и определить глубину его проникновения в дентинные канальцы. Проведенные гистоморфометрические исследования показали следующее. В подгруппе сравнения С-1 применяли аппликации на поверхность дентина пасты ГМК без плазменного воздействия, т.е. осуществляли пассивную диффузию препарата в дентинные канальцы по градиенту концентрации. Здесь глубина, на которой в дентинных канальцах выявляли медь, составила в среднем 47±3,2 мкм. В подгруппе сравнения С-2, где применяли дентин-герметизирующий ликвид, глубина обнаружения меди в дентинных канальцах составила в среднем 23±2,8 мкм. В подгруппах основной группы также были получены показатели глубины проникновения препаратов в дентинные канальцы. В подгруппе О-1, где использовался новый способ с предварительной подготовкой дентина холодной аргоновой плазмой, средняя величина проникновения соединений меди в дентинные канальцы составила 473±19,9 мкм. А в подгруппе О-2, где плазменная подготовка не применялась, эта величина равнялась 284±17,8 мкм. Различия между всеми приведенными значениями по критерию t Стьюдента оказались в высокой степени достоверны (p<0,001).

Таким образом, было установлено, что глубина проникновения разных обтурирующих дентинные канальцы препаратов при разных способах их применения различна. Наименьшей проникающей в дентин способностью обладает ДГЛ. Трехкратная аппликация на поверхность дентина пасты ГМК (подгруппа С-1) позволяла этому препарату проникнуть в дентинные канальцы на глубину в среднем в 2 раза большую, чем ДГЛ (подгруппа С-2). От данных аппликационных способов лечения гиперестезии существенно отличаются методы гальванофоретической наноимпрегнации. Так, применение нового способа лечения и профилактики ГД зубов (подгруппа О-1) позволило соединениям меди проникнуть в дентинные канальцы на глубину, превышающую таковую при аппликационном методе в среднем в 10,1 раза. В то же время выявлено, что отсутствие специальной подготовки дентина с помощью холодной аргоновой плазмы (подгруппа О-2) уменьшает глубину его импрегнации в 2,6 раза.

Вывод. Новый способ лечения и профилактики гиперестезии дентина зубов, заключающийся в предварительном воздействии на зону гиперестезии пучком холодной аргоновой плазмы в течение 15±1 с на расстоянии 2—5 мм и последующем проведении гальванофореза гидроксида меди-кальция длительностью 2 ч, позволяет в клиническом эксперименте обтурировать дентинные канальцы препаратом на глубину в среднем 473±19,9 мкм. Такой эффект может сделать этот способ наиболее перспективным профессиональным методом лечения и профилактики гиперестезии зубов.

Литература

1. Луцкая И.К., Зиновенко О.Г., Коваленко И.П. Эпидемиологические аспекты гиперестезии зубов. Стоматология. 2015;94(3):12-15.

https://doi.org/10.17116/stomat201594312-15

2. Won J, Oh SB. Update on dentin hypersensitivity: with the focus on hydrodynamic theory and mechanosensitive ion channels. Int J Oral Biology. 2019;44(3):71-76.

https://doi.org/10.11620/IJOB.2019.44.3.71

3. Журбенко В.А., Саакян Э.С. Повышенная чувствительность зубов в стоматологии, пути ее решения. Евразийский союз ученых. 2015;1-2(18):48-51.

elibrary.ru/item.asp?id=27439050

4. Longridge NN, Youngson CC. Dental pain: dentine sensitivity, hypersensitivity and cracked tooth syndrome. Prim Dent J. 2019;8(1):44-51.

https://doi.org/10.1177/205016841900800101

5. Кандова Ф. Эффективность применения лекарственных препаратов при лечении гиперестезии зубов. Достижения науки и образования. 2020;18(72):61-64.

elibrary_44895336_12095315.pdf

6. Румянцев В.А., Заблоцкая Н.В. Способ лечения и профилактики гиперестезии дентина зубов. Патент на изобретение №2673150/22.11.18. Бюл. №33. Ссылка активна на 11.12.21.

7. Заблоцкая М.В., Митронин А.В., Заблоцкая Н.В. Лечение острого апикального периодонтита с применением метода депофореза и холодной аргоновой плазмы. Смоленский медицинский альманах. 2018;1:109-112.

elibrary.ru/download/elibrary_35256740_64222695.pdf

* * *

Хроническая химическая травма слизистой оболочки рта, обусловленная употреблением некурительного табачного изделия

Н.И. Крихели, И.Н. Николаева, Е.В. Саврасова, Д.Е. Борисова

Основой правильной диагностики и соответственно эффективного лечения пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта является тщательный сбор анамнеза условий жизни, привычек и деятельности пациента. Следует учитывать, что слизистая оболочка полости рта постоянно подвергается воздействию различных повреждающих факторов. Благодаря своей защитной функции слизистая оболочка не меняется при воздействиях, не превышающих определенного порога. При действии надпороговых раздражителей на слизистой оболочке возникают те или иные изменения, которые называются травматическими поражениями. Фактором травмы может быть химическое повреждение. Химическое воздействие на слизистую оболочку рта бывает как острого, так и хронического характера. Клиническая картина зависит от химической структуры повреждающего агента, его концентрации, количества и времени воздействия [1].

Одной из причин хронической химической травмы слизистой оболочки рта является регулярное употребление сосательного некурительного табака «Насвай». Данный вид табачного изделия традиционный в странах СНГ, таких как Узбекистан, Таджикистан, Туркменистан, Киргизия [2] и очень распространен среди лиц как молодого, так и зрелого возраста.

В состав насвая входят частично обработанный табак, масло хлопка или кунжута, зола и гашеная известь [3]. Два последних компонента, входящие в состав, увеличивают pH среды ротовой полости и скорость всасывания в кровь никотина через слизистую оболочку [4]. Гашеная известь (гидроксид кальция) является щелочью, вызывающей при попадании на слизистую оболочку колликвационный некроз. Связь между химической травмой слизистой полости рта и данным видом табачного изделия объясняется способом применения. Насвай закладывается под верхнюю и нижнюю губу, а также сублингвально [5] ввиду высокой плотности содержания кровеносных сосудов и, как следствие, более быстрого всасывания вещества [6].

Исходя из усредненных статистических данных клинического приема пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта, химический характер повреждений является частой причиной обращения в лечебно-профилактическое учреждение [7]. Актуальность данной проблемы также обусловлена тем, что на территории Российской Федерации за последние годы отмечается рост потребления некурительного табачного изделия «Насвай» среди всех сознательных возрастных групп населения [8].

Цель исследования. Наглядная демонстрация клинического случая употребления сосательного некурительного табака «Насвай» и его влияния на состояние слизистой оболочки полости рта.

Материал и методы. В клинику кафедры клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова обратился пациент Т., 60 лет с жалобами на сильные боли в полости рта в области слизистой оболочки верхней и нижней губ и языка при приеме пищи, разговоре. Anamnesis morbi: симптомы текущего состояния появились около месяца назад, при этом ранее пациент уже отмечал подобные явления, интенсивность которых самостоятельно уменьшалась. За медицинской помощью не обращался, лечение не проводилось. Anamnesis vitae: является гражданином Узбекистана, условия жизни и труда тяжелые. Аллергические реакции отсутствуют, считает себя практически здоровым, никакие лекарственные средства в данный момент не принимает, алкоголь употребляет по праздникам, не курит, так как не переносит запах табачного дыма. При более тщательном сборе анамнеза жизни выявлено, что пациент с подросткового возраста употребляет некурительное табачное изделие «Насвай», закладывая его за верхнюю и нижнюю губы и сублингвально, по истечении времени действия, с помощью кончика языка, вещество извлекалось из мест «закладки».

Объективно при внешнем осмотре общее состояние пациента удовлетворительное, конфигурация лица не изменена, на коже и красной кайме губ патологических изменений не выявлено. Открывание рта затрудненное, болезненное, не более чем на 1,5 см. Резкая болезненность от прикосновений к слизистой оболочке верхней и нижней губ, вентральной поверхности и кончику языка. При осмотре яркая гиперемия слизистой оболочки рта. На слизистой оболочке губ, передней трети языка, вентральной поверхности языка и дна полости рта определяются множественные эрозии и язвы округлой и овальной формы диаметром от 3 до 7 мм, покрытые некротическим налетом, окруженные очагом гиперемии и отека. Отдельные участки гиперкератоза слизистой оболочки, местами сливающиеся. Гигиена полости рта неудовлетворительная, частичная адентия, обильные отложения зубного камня в области фронтальной группы зубов. На основании данных осмотра и анамнеза поставлен диагноз «хроническая химическая травма слизистой оболочки рта». При этом, учитывая возраст пациента, тяжелые условия жизни, эмоциональное напряжение и данные объективного осмотра, не исключается хроническое течение плоского лишая, на фоне которого присутствует химическая травма.

Пациенту были даны рекомендации с учетом основных принципов лечения плоского лишая слизистой оболочки рта [9]. Прежде всего установлен строгий запрет на использование некурительной табачной продукции «Насвай» и других аналогов, курение, употребление алкоголя, а также острой и горячей пищи. Для местной терапии элементов поражения рекомендована обработка 3 раза в день. Ротовые ванночки антисептическим раствором (хлоргексидин 0,05%). Аппликации раствора протеолитических ферментов для устранения некротического налета (5 мг трипсина кристаллического, разведенного в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 1% растворе лидокаина). После очищения поверхности элементов поражения рекомендовали аппликации и ротовые ванночки масла «Тыквеол», комплексный препарат, обладающий эпителизирующим действием, содержащий биологически активные вещества и каротиноиды [10]. В комплексе лечебных мероприятий для общего воздействия на организм были рекомендованы препараты, стимулирующие регенерацию эпителия, улучшение трофики, регуляцию процессов ороговения и обладающие антиоксидантным действием (аевит по 1 драже 1 р./сут и аскорутин по 1 таблетке 3 р./сут курсом не менее 30 дней). С целью избавления от вредной привычки рекомендована седативная терапия (нервохель, сублингвально по 1 таблетке 3 раза в сутки курсом не менее 30 дней).

Повторное посещение назначено через 2 нед.

Результаты. Пациент полностью отказался от употребления некурительного табака, выполнял все рекомендации. В следующее посещение жалоб на боль не предъявлял, отмечал дискомфорт при приеме жесткой пищи. Открывание рта свободное на 5 см, при пальпации незначительная болезненность верхней и нижней губ. На слизистой оболочке верхней и нижней губ единичные эрозии в стадии эпителизации диаметром 1—2 мм, окруженные очагами гиперкератоза. Слизистая оболочка на кончике языка и вентральной поверхности незначительно гиперемирована и отечна, элементов поражения нет. Проведено удаление зубных отложений. Рекомендовано продолжить курс лечения по той же схеме с сохранением запрета на вышеперечисленные вредные привычки. В следующее посещение, назначенное через 2 нед, жалоб у пациента не было. При осмотре слизистой оболочки рта в ранее пораженных участках сохраняется гиперемированная поверхность с очагами гиперкератоза в виде единичных белесоватых пятен. Рекомендовано продолжить ранее назначенное лечение, следующий прием состоялся через 1 нед. В третье посещение жалоб у пациента не было. При осмотре отмечалась незначительная гиперемия ранее пораженных участков слизистой оболочки. Пациенту рекомендовано диспансерное наблюдение и исключение каких-либо факторов, раздражающих слизистую оболочку рта.

Выводы. Данный клинический случай демонстрирует прямую зависимость между употреблением сосательного некурительного табачного средства «Насвай» и яркой картиной химической травмы слизистой оболочки полости рта в характерных локализациях. Растущая статистика оборота данного табака, расширение возрастного диапазона лиц, употребляющих «Насвай», и количество обращений в лечебно-профилактическое учреждение с жалобами на картину, характерную при химическом травматическом факторе, доказывают важность детального изучения данного вопроса в клинической практике врача-стоматолога.

Литература

1. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология. Часть 3. Заболевания слизистой оболочки рта: учебник. Под ред. Барера Г.М. 2-е изд., доп. и перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.

2. Pershagen G. Smokeless tobacco. British Medical Bulletin. 1996;52(1):50-57.

3. Smokeless tobacco and some tobacco-specific N-nitrosamines. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2007;89:1-592.

4. Brunneman KD, Genoble L, Hoffmann D. N-nitrosamines in chewing tobacco: An international comparison. J Agric Food Chem. 1985;33:1178-1181.

5. Коваленко А.Е., Белов А.В. Насвай и его влияние на организм. Успехи в химии и химической технологии. 2010;5(110):33.

6. Шевченко А.М., Погребняк А.В., Крылов Н.Н., Кузнецов А.В., Компанцева Е.В. Физико-химические и технологические аспекты разработки сублингвальных таблеток. Современные проблемы науки и образования. 2015;2-2.

7. McKinney R, Olmo H. Physical and chemical lesions of the oral mucosa. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021;9.

8. Зиненко Ю.В. К вопросу о проблеме оборота насвая в Российской Федерации. Вред здоровью и последствия употребления насвая. Вестник Сибирского юридического института МВД России. 2016;3(24):54.

9. Крихели Н.И., Аракелян И.Р., Пашковская А.Э., Рыбалкина Е.А. Принципы лечения плоского лишая слизистой оболочки рта. Российская стоматология. 2019;2:12:39-40.

10. Крихели Н.И., Николаева И.Н., Швитко Д.Б., Марахова А.И. Сравнительная характеристика лекарственных средств, стимулирующих процессы регенерации у пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая слизистой оболочки рта. Российская стоматология. 2016;1:113-114.

* * *

Новые подходы к применению метода глубокого фторирования зубов при лечении гиперестезии твердых тканей зубов

Н.И. Крихели, И.Р. Аракелян, Е.В. Пустовойт, Е.Г. Журавлева

Проблема профилактики и лечения гиперестезии твердых тканей зубов с каждым годом становится все более актуальной в связи с увеличением влияния местных и общих факторов. По данным литературы, распространенность дентинной гиперчувствительности у взрослых пациентов колеблется от 4 до 74% [1].

Гиперестезия твердых тканей зуба является частым клиническим симптомом и доставляет пациентам значительные неприятные ощущения, снижая качество жизни. Гиперестезия может возникать как самостоятельный процесс, но возможно проявление гиперестезии и при различных стоматологических заболеваниях [2].

Гиперестезия зубов характеризуется кратковременной болью при воздействии различных раздражителей. Обычно боль длится несколько секунд. Раздражителями могут являться холодная и горячая пища, кислые и сладкие продукты, чистка зубов.

Проблема профилактики и лечения данной патологии является актуальной в связи с широкой распространенностью ее клинических вариантов, а также высокой частотой возникающих осложнений.

Эффективность методов лечения гиперестезии основана на современных представлениях о реализации механизмов обмена веществ в твердых тканях зуба. Широкое распространение получила гидродинамическая теория чувствительности M. Brannstrom. Чувствительность эмали, по аналогии с дентином, можно объяснить гидродинамическими механизмами. При этом необходимо помнить о том, что в эмали имеются и другие механизмы, включающие осмотический, ионный и трансградиентный обмен. Поэтому необходимо детальное изучение путей передачи веществ от поверхности эмали к пульпе зуба [3].

В эмали свободные пространства представлены микропорами и возникающими микротрещинами. В ряде случаев определяются достаточно крупные поры, которые соответствуют диаметру эмалевых призм. При изучении пассивного транспорта ионов K⁺, Na⁺, Ca⁺ и F через эмаль получены данные о радиусе пор, размеры которых предполагают проникновение крупных молекул и ионов через эмаль. Пористая структура эмали дает возможность устанавливать связь между внутренней средой зуба и окружающими его растворами электролитов. Чем больше пор образуется в эмали, тем выше вероятность развития гиперестезии [1].

В основном все современные методы лечения гиперестезии эмали и дентина зубов направлены на купирование проницаемости, в основе которой заложен гидродинамический механизм развития. В результате происходит уменьшение степени реагирования жидкости внутри дентинных трубочек на внешние раздражители [4].

Существуют два основных метода решения этого вопроса: запечатывание микропространств эмали и дентина зубов с помощью лаков и сокращение объема микропространств при помощи минерализующих растворов.

Цель исследования. Оценка клинической эффективности препарата для глубокого фторирования Глуфторэд («ВладМива»).

Материал и методы. В нашем исследовании принимали участие 38 пациентов с гиперестезией твердых тканей зубов 2-й и 3-й степени. 24 пациента жаловались на кратковременные боли в исследуемых зубах от температурных и химических раздражителей (порог электровозбудимости пульпы зубов у них составил 3—6 мкА). У 14 человек наблюдали более выраженную болевую реакцию зубов на все виды раздражителей (порог электровозбудимости пульпы исследуемых зубов составлял 1—3 мкА). У всех пациентов применяли методику глубокого фторирования зубов.

Методика глубокого фторирования зубов включает последовательную обработку зуба двумя растворами. Первый раствор (жидкость) — раствор голубого цвета, содержащий ионы меди и фтора. Второй раствор (суспензия) — высокодисперсная гидроокись кальция в дистиллированной воде с добавлением стабилизатора.

В результате последовательного нанесения жидкости и суспензии происходит герметизация микротрещин эмали, канальцев дентина. Образующаяся субстанция представляет собой высокомолекулярный полимер кремниевой кислоты с отложившимися в нем субмикроскопическими кристалликами фтористого кальция, фтористого магния и фтористой меди. Она является щелочной по своей природе и исключительно плотной. При проведении глубокого фторирования микрокристаллики фтористого кальция размерами менее 1 микрона образуются непосредственно в дентинных канальцах и порах поврежденной эмали. Субмикроскопические кристаллы фтористого кальция являются постоянным источником фторид-ионов, обеспечивающих длительную реминерализацию и эффективную герметизацию твердых тканей зубов.

Пациентам проводили глубокое фторирование эмали с помощью препарата Глуфторэд. Для этого предварительно коронку зуба очищали от зубного налета, затем поверхность зуба просушивали теплым воздухом.

Этапы глубокого фторирования эмали были следующими:

1. Подготовленную поверхность зуба обильно смачивали жидкостью, содержащей ионы фтора и меди, в течение 1 мин.

2. Далее удаляли излишки жидкости сухим тампоном.

3. Наносили суспензию гидроокиси кальция на участки гиперестезии зуба в течение 1 мин.

4. После промывали струей воды.

5. Через 2 нед повторяли процедуру в полном объеме.

Результаты и обсуждение

В результате после проведенной процедуры глубокого фторирования эмали препаратом Глуфторэд у большинства пациентов при гиперестезии 2-й и 3-й степени наступало значительное снижение чувствительности зубов. Следует отметить, что первое нанесение препарата на зубы у всех пациентов было болезненным. Это объясняется тем, что жидкость, содержащая ионы фтора и меди, способствует открытию и очищению пор эмали и дентинных канальцев зуба.

Повторное нанесение препарата Глуфторэд значительно снизило гиперестезию зубов у всех пациентов.

На контрольные осмотры пациенты приглашались 2 раза в год. В течение 2 лет каждые 6 мес им проводили повторные процедуры глубокого фторирования зубов. Все пациенты отмечали снижение болевой чувствительности зубов вплоть до ее отсутствия.

Вывод. Главная и, возможно, самая сложная проблема, с которой сталкиваются исследователи и производители реминерализирующих препаратов, — вероятность поддержания их оптимальных концентраций на поверхности зубов, что обеспечивает сохранение длительности реминерализирующего эффекта [3].

Анализ данных литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что на сегодняшний день метод глубокого фторирования зубов препаратом Глуфторэд позволяет добиться стойкого результата в течение нескольких лет. Методика глубокого фторирования этим препаратом проста в исполнении и доступна большинству стоматологов.

Литература

1. Крихели Н.И., Коваленко Т.В. Повышенная чувствительность зубов. Российская стоматология. 2012;5:2:38-41.

2. Терапевтическая стоматология. Учебник. В 8 ч. Ч. 1. Болезни зубов. Под ред. Янушевича О.О. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

3. Гайдукова Т.С., Аракелян И.Р., Гросицкая И.К., Паликовская А.Р. Современные аспекты применения метода глубокого фторирования для лечения гиперестезии твердых тканей зубов. Dental Forum. 2013;2:42-44.

4. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Сувкова Е.И. Эффективность применения зубной пасты Sensodyne Мгновенный эффект при лечении повышенной чувствительности дентина зубов. Стоматология. 2019;6:98:22-25.

* * *

Клиническое исследование универсальной адгезивной системы в различных техниках протравливания

Н.И. Крихели, М.Н. Бычкова, Е.В. Саврасова, Е.А. Рыбалкина

При выполнении эстетической реставрации твердых тканей зуба обязательным является использование адгезивной системы. Для систематизации адгезивных систем предложены различные классификации. Наиболее часто используемой является классификация адгезивов по поколениям, т.е. в соответствии с тем, когда и в каком порядке эта система была разработана стоматологической промышленностью [1]. Однако на сегодняшний день классификация по поколениям устарела [2], ее применяют в маркетинговых целях для продвижения современных материалов (6-е поколение, 7-е поколение, 8-е поколение) [1]. Также, по данным литературы, принято классифицировать адгезивные системы по количеству клинических этапов (шагов) и по технике протравливания.

По количеству этапов адгезивные системы подразделяются на трех-, двух- и одноэтапные. Трехэтапные системы являются наиболее сложными для использования в клинике, однако они обеспечивают высокую прочность сцепления [1, 3] и имеют наибольшую долговечность. Для этих систем каждый компонент (протравка, праймер, бонд) имеет свою упаковку или флакон. Двухэтапные системы представлены 2 видами. Первый, когда есть этап протравливания и затем этап нанесения праймера и бонда, содержащихся в одном флаконе, либо второй, когда один флакон содержит самопротравливающий праймер, а второй — бонд. Одноэтапные системы — самый простой в использовании вид адгезивов. Как правило, считается, что прочность сцепления одноэтапных систем приемлема, несмотря на простоту применения [4].

Также была предложена классификация, основанная на технике протравливания. В современных адгезивных системах используют два механизма протравливания — тотальное протравливание (в иностранной литературе «etch-and-rinse» — «протрави и смой») и самопротравливание, которое можно применить и в технике селективного/избирательного протравливания (протравливание только эмали) [5].

В повседневной практике врача-стоматолога все чаще отдают предпочтение работе с адгезивными системами с наименьшим количеством клинических этапов, так как сокращение манипуляций снижает риск возникновения ятрогенных ошибок. Наиболее интересными с этой точки зрения являются универсальные адгезивные системы. Универсальные адгезивные системы — это многофункциональные системы, которые применяют при проведении прямых и непрямых реставраций зубов [6]. Они способны обеспечивать высокую силу адгезии вне зависимости от влажности дентина, позволяют использовать любую технику протравливания в зависимости от клинического случая и предотвращают появление постоперационной чувствительности.

Ранее проведенные лабораторные исследования говорят о высокой адгезионной прочности к твердым тканям зуба при применении универсальной адгезивной системы Single Bond Universal вне зависимости от техники протравливания [7]. Клинический сравнительный анализ применения универсальной адгезивной системы Single Bond Universal в зависимости от техники протравливания при проведении прямых композитных реставраций представляет практический интерес.

Цель исследования. Оценить качество прямой композитной реставрации зуба при применении универсальной адгезивной системы Single Bond Universal в техниках селективного и тотального протравливания.

Материал и методы. Исследование было проведено в клинике кафедры клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. При лечении 30 зубов с кариесом дентина (К02.1 по МКБ-10) в полостях I класса были выполнены прямые композитные реставрации с использованием универсальной адгезивной системы Single Bond Universal. В зависимости от техники протравливания при проведении реставрации были выделены две группы сравнения. В обеих группах по показаниям проводили местное инфильтрационное или проводниковое обезболивание, зубы изолировали с использованием системы коффердам. Для оценки качества некрэктомии использовали кариес-маркер. В первой исследуемой группе универсальную адгезивную систему применяли в технике тотального протравливания. Протравочный гель в виде 37% ортофосфорной кислоты наносили сначала на эмаль, затем на дентин сформированной полости, смывали водой. Во второй группе при проведении адгезивной подготовки использовали технику селективного протравливания. Протравочный гель при этом наносили только на эмаль. Затем смывали водой. Далее в подготовленные полости в обеих группах наносили универсальную адгезивную систему Single Bond Universal на эмаль и дентин втирающими движениями. Адгезив засвечивали с помощью полимеризационной лампы в течение 10 с. Для создания адаптивного слоя наносили низкомодульный композит Filtek Ultimate Flowable толщиной 0,5—1 мм на дно и частично стенки полостей с последующей его полимеризацией. Композитный материл Filtek Ultimate последовательно вносили порционно. Последним слоем моделировали окклюзионную поверхность зуба. Каждый слой засвечивали полимеризационной лампой. Выполняли шлифование и полирование поверхности композитной реставрации. Для определения постоперационной чувствительности использовали диагностическую цифровую рейтинговую шкалу боли (шкала NRS), по которой проводили оценку силы жевательного давления, пробу Шиффа, термометрию зуба. Также фиксировали время возникновения положительной реакции на температурный раздражитель. При оценке жевательного давления пациент смыкал зубы и выставлял балл согласно диагностической цифровой рейтинговой шкале боли (NRS). В качестве механического раздражителя применяли пробу Шиффа, направляя воздушную струю из стоматологического пустера на расстоянии 1 см перпендикулярно вестибулярной поверхности зуба. Пациент давал оценку в баллах согласно диагностической цифровой рейтинговой шкале боли. В качестве температурного раздражителя проводили холодовой тест. На высушенную окклюзионную поверхность зуба прикладывали ватный шарик с нанесенным на него спреем Kalte-Sray. Фиксировали время возникновения положительной реакции. Для клинической оценки качества реставрации зубов использовали критерии Ryge (G. Ryge, 1980) [8]: «краевая адаптация», «анатомическая форма», «вторичный кариес», «соответствие цвета», «изменение цвета краев полости», «шероховатость поверхности». Для оценки краевого прилегания композитного материала к твердым тканям зуба также использовали методы внутриротовой контактной рентгенографии с помощью аппарата CaVo FOCUS и флюоресцентной диагностики с помощью светодиодной лампы «LED-актив 05». Все данные фиксировали сразу после выполнения реставраций, через 6, 12 мес.

Результаты. Показатель жевательного давления по шкале NRS в обеих группах во всех исследуемых зубах был равен 0 баллов во всех контрольных точках. Показатели механического и температурного раздражителей варьировали в оценках от 2 до 3 баллов в обеих группах. Время возникновения реакции на температурный раздражитель варьировало от 2 до 6 с в исследуемых группах, что является нормой для здорового зуба. Появления постоперационной чувствительности по всем критериям в обеих группах не выявлено. Все значения по диагностической цифровой рейтинговой шкале боли находились в пределах нормы для здорового зуба. Все реставрации в обеих группах получили оценки Alfa во всех контрольных точках. На внутриротовых контактных рентгенограммах пломбировочный материал плотно прилегал к твердым тканям зуба. При оценке световой флюоресценции нарушения краевого прилегания не зафиксировано.

Выводы. При использовании универсальной адгезивной системы Single Bond Universal выбор техники протравливания не влияет на качество прямой композитной реставрации зуба.

Литература

1. Ana Sezinando. Looking for the ideal adhesive. A review. 2014;55:4:194-206.

2. Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, et al. Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges. Oper Dent. 2003;28:215-235.

3. Eshrak Sofan, Afrah Sofan, Gaspare Palaia et al. Classification review of dental adhesive systems: from the IV generation to the universal type. Ann Stomatol (Roma). 2017;8:1:1-17.

4. Understanding the newest generation of adhesives: universal bonding agents. The Dental Advisor. 2013;30:2.

5. Гажва С.И., Демин Я.Д. Новый уровень знаний в области адгезивных систем — реальный успех в практической стоматологии. Современные проблемы науки и образования. 2017;6:13.

6. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Использование универсальной адгезивной сситемы при проведен6ии прямой композитной реставрации. Российская стоматология. 2021;1:14:50-51.

7. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Исследование силы адгезии универсальной адгезивной системы к твердым тканям зуба в различных техниках протравливания. Российская стоматология. 2020;3:13:27-28.

8. Гунар Рюге. Клинические критерии. Клиническая стоматология. 1998;3:40-46.

* * *

Применение цифровых 3D-моделей челюстей при диагностике и лечении клиновидных дефектов абфракционного типа

Н.И. Крихели, М.Н. Бычкова, Т.И. Залесская, Е.А. Рыбалкина

Распространенность клиновидных дефектов за последние годы возросла с 19,6% (Ю.А. Федоров, 1996) до 23,3% (Т.Л. Рединова, О.В. Головатенко, 2006). Клиновидные дефекты, как правило, имеют многофакторную этиологию. Появление дефекта возможно вследствие агрессивной чистки зубов (механическая теория возникновения); при воздействии органических кислот (химическая теория возникновения); на фоне соматической патологии, психоневротических нарушений (соматическая теория) и при нарушении процессов минерализации (генетическая) [1—3]. Клиновидные дефекты абфракционного типа (КДАТ) — некариозные поражения твердых тканей зубов, имеющие специфичную V-образную форму, которые возникают после прорезывания и развиваются, прежде всего, вследствие окклюзионной перегрузки (стресса) [4—7]. По Международной классификации болезней (МКБ-10) КДАТ соответствует диагноз К03.18 «Другое уточненное сошлифовывание зубов».

Установить, является ли дефект истинным абфракционным, а не сочетанным, можно только после тщательного сбора анамнеза, проведения осмотра и углубленной диагностики. Применение современных компьютерных технологий при проведении диагностики повышает точность полученных данных.

Лечение КДАТ подразумевает устранение повышенной чувствительности, восстановление дефекта и устранение этиологического фактора [8, 9]. Проблема долговременного сохранения реставрации в пришеечной области остается по-прежнему актуальной. В ряде исследований установлено, что в сроки свыше 5 лет могут быть утрачены до 20% пломб [10]. Для пломбирования КДАТ может быть использована Cbflow-техника — сочетанное применение текучего композита и композита пастообразной консистенции, которая позволяет снизить поля напряжения у вершины дефекта, сохраняя долговечность реставрации [11, 12].

Цель исследования. Оценить эффективность диагностики и лечения клиновидных дефектов абфракционного типа с применением цифровых 3D-моделей челюстей.

Материал и методы. В ходе клинического исследования было обследовано 45 человек в возрасте от 18 до 45 лет с полным зубным рядом (1 класс по Энглю), которые жаловались на наличие клиновидных дефектов в пришеечной области. Для предварительного отбора пациентов было проведено анкетирование (Гамбургский тест), направленное на выявление признаков дисфункции ВНЧС. Критерием включения в исследование был отрицательный Гамбургский тест, отсутствие признаков и симптомов бруксизма, письменное согласие пациентов на участие в данном исследовании. По результатам обследования была отобрана группа из 36 человек. В ходе дальнейшего клинического исследования пациентам проводили анкетирование, которое включало в себя вопросы об общем состоянии здоровья и привычках, внешний осмотр, осмотр полости рта, рентгенологическую диагностику (ОПТГ), последовательное сканирование верхней и нижней челюстей интраоральным сканером Medit i500, в том числе сканирование в положении привычной окклюзии. Для просмотра цифровых окклюзиограмм на 3D- моделях челюстей и анализа данных пациентов регистрировали в личном кабинете, добавляя необходимые данные: ФИО, дату рождения, портретные и дентальные фотографии, ОПТГ, данные 3D-моделей челюстей (файлы), используя программное обеспечение SimplySeph. После загрузки данных для каждого пациента были получены цветные окклюзиограммы. После тщательного изучения окклюзиограмм и выявления супраконтактов проводилась их маркировка и пришлифовывание в полости рта. Для проведения избирательного пришлифовывания зубов использовали боры мелкой зернистости с водяным охлаждением. Контроль пришлифовывания проводили путем повторного цифрового анализа окклюзии. Для восстановления КДАТ в Cbflow-технике использовали материалы Filtek Ultimate Flowable и Filtek Ultimate (3М ESPE).

Одонтопрепарирование проводили под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором Ultracain DS. Дно дефекта и края скругляли алмазными борами мелкой зернистости (красная маркировка) с водяным охлаждением, по направлению к экватору зуба создавали фальц, используя конусовидные боры средней и мелкой зернистости. Проводили кондиционирование эмали — 30 с и дентина — 15 с 37% ортофосфорной кислотой, смывали ее водой в течение 30 с, просушивали потоком воздуха, не пересушивая дентин. На подготовленную поверхность дефекта двукратно вносили адгезив Adper Single Bond 2 (3M ESPE), распределяя его слабым потоком воздухом в течение 5 с до полного испарения растворителей, фотополимеризовали светодиодной лампой 20 с. Для создания адаптивного слоя использовали композитный материал Filtek Ultimate Flowable (3М ESPE) с последующей фотополимеризацией 20 с. Далее послойно вносили универсальный композитный материал Filtek Ultimate (3М ESPE) в соответствии с выбранным цветом и моделировали анатомическую форму. Шлифование, микроконтурирование и полирование реставрации проводили алмазными борами мелко-абразивной зернистости, дисками Enhance (Dentsply), дисками Opti1Step (Kerr), щеточками Occlubrush (Kerr).

Эффективность реставраций оценивали в различные сроки наблюдения — на следующий день после лечения, через 6 мес, 1 год и 1,5 года. Для оценки использовали клинические критерии FDI World Dental Federation: блеск поверхности, окрашивание, соответствие цвета и прозрачность, эстетическая анатомическая форма, перелом материала и ретенция, маргинальная адаптация, рецидив. Каждому критерию соответствовали баллы. Приемлемый результат: 1 балл — превосходный; 2 балла — клинически хороший; 3 — клинически удовлетворительный. Неприемлемый результат: 4 балла — клинически неудовлетворительный; 5 баллов — клинически плохой [13].

Результаты. В ходе проведенного клинического исследования были проанализированы цифровые окклюзиограммы в цвете, которые отражали наличие и локализацию супраконтактов на зубах верхней и нижней челюстей. Красный цвет на окклюзиограмме указывал на наличие плотных контактов, бордовый цвет — на наличие супраконтактов. Была установлена взаимосвязь между наличием супраконтактов и клиновидных дефектов абфракционного типа в области этих зубов. По результатам полученных данных на 3D- моделях челюстей была проведена коррекция окклюзии с помощью избирательного пришлифовывания зубов.

Сопоставление клинических критериев FDI показало, что выполненные реставрации клиновидных дефектов абфракционного типа во все сроки наблюдения имели приемлемый результат и превосходную оценку — 1 балл.

Выводы. Применение цифровых 3D-моделей челюстей в ходе диагностики клиновидных дефектов абфракционного типа и последующая коррекция окклюзии позволяют повысить эффективность восстановительного лечения.

Литература

1. Янбулатова Г.Х. Клиновидные дефекты твердых тканей зубов. Российский стоматологический журнал. 2016;20(4):221-224.

2. Крихели Н.И., Коршунова М.С. Клиновидные дефекты зубов. Российская стоматология. 2010;3(2):16-25.

3. Lyons K. Aetiology of abfraction lesions. N Z Dent J. 2001;97(429)93-98.

4. Сарычева И.Н., Янушевич О.О., Минаков В.А., Шульгин В.А. Диагностика клиновидных дефектов твердых тканей зубов методом лазерно-индуцированной флуоресценции и рентгенографии. Фундаментальные исследования. 2015;1(10):2084-2090.

5. Ризаханова Г.М. Патогенетические и клинические аспекты абфракции зубов. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016;6(5):871-874.

6. Федотова Ю.М. Веремеенко Т.В. Причины и возможные пути устранения клиновидных дефектов зубов. Международный студенческий научный вестник. 2016;6-8.

7. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Ковальчук Т.И. Диагностика окклюзионных контактов при центральном соотношении челюстей с применением 3D моделей. Российская стоматология. 2020;3:13:28-29.

8. Неловко Т.В., А.П. Алтынбаева А.П., Савина Е.А., Оганова К.М. Современный подход к основным аспектам клиники и лечения клиновидных дефектов зубов в терапевтической стоматологии. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015;8(4):682-685.

9. Dall’Orologio GD, Lorenzi R. Restorations in abrasion/erosion cervical lesions: 8-year results of a triple blind randomized controlled trial. Am J Dent. 2014;27(5):245-250.

10. Пустовойт Е.В., Бычкова М.Н. Клиническая оценка реставраций клиновидного дефекта твердых тканей зуба с применением адгезивной системы 7-го поколения. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения проф. Е.Е. Платовова. М. 2011;125-128.

11. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Залесская Т.И, Никитин А.Д. Оценка напряженно-деформированного состояния твердых тканей зуба методом конечных элементов. Научно-практический журнал Российская стоматология. М. 2021;14(1):44-46.

12. Залесская Т.И. Применение математического моделирования для обоснования выбора реставрационного материала при лечении абфракционных дефектов. Сборник научных трудов XLII итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова. М. 2020;184-186.

13. Reinhard Hickel. FDI World Dental Federation — clinical criteria for the evaluation of direct and indirect restorations. Update and clinical examples. Hickel Reinhard, Peschke Arnd, Tyas Martin, et al. J Adhes Dent. 2010;12(4):259-72.

* * *

Изучение лучевой нагрузки при обследовании первичного стоматологического пациента и пути ее снижения

О.Я. Лубашева^{1, 2},В.П. Трутень¹_, Я.А. Лубашев²

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²Отраслевой клинико-диагностический центр ПАО «Газпром», Москва, Россия

Во всем мире в проблеме оптимизации рентгенодиагностического процесса в амбулаторной стоматологии в настоящее время возникли определенные трудности, требующие решения ряда вопросов. Они обусловлены сложившимся несоответствием между действующей нормативной базой, регламентирующей использование рентгеновской аппаратуры, и резко возросшим технологическим уровнем рентгенодиагностики в стоматологии, малочисленностью опытных врачей-рентгенологов в стоматологии, недостаточностью специальной учебно-методической литературы, неудовлетворительной организацией рентгенологического обследования пациентов стоматологических клиник [1].

По данным A.G. Lurie [2], ежегодно проводится 330 млн стоматологических рентгеновских обследований, большинство из которых внутриротовые, с постоянным увеличением объемов панорамной и конусно-лучевой компьютерной томографии. Радиационный канцерогенез маловероятен, в то время конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) с высоким разрешением может быть сопоставима по риску канцерогенеза с мультисрезовой компьютерной томографией (МСКТ).

При дентальной рентгенографии для защиты органов и систем используются средства индивидуальной защиты. Эквивалентные дозы при этом снижаются в 10—100 раз [3], поэтому применение фартуков-воротников обязательно [4]. Однако общая эффективная эквивалентная доза при этом снижается всего на 15—20%, поскольку вне защиты оказываются полушария головного мозга, гипофиз, слюнные железы, язык и хрусталик глаза.

По данным М.А. Чибисовой (2007), эффективная доза при рентгенологическом исследовании за одно исследование при производстве цифровой ортопантомограмме (ОПТГ) составила 0,055 мЗв (пациенту до 15 лет — 0,024 мЗв); цифровой телерентгенограммы — 0,007 мЗв. Эффективная доза при выполнении одной зоны на трехмерном дентальном компьютерном томографе — 0,102 мЗв (пациенту до 15 лет — 0,068 мЗв). Эффективная доза одного цифрового внутриротового рентгеновского снимка зуба на радиовизиографе «Trophy-Kodak», «Sirona»: нижняя челюсть — 0,002 мЗв (пациенту до 15 лет — 0,001 мЗв); верхняя челюсть — 0,005 мЗв (пациенту до 15 лет — 0,003 мЗв).

По данным литературы [3—5], эффективная доза облучения при цифровой ОПТГ составляет 0,042—0,048 мЗв, при цифровой дентальной рентгенографии — 0,002—0,005 мЗв. Однако при анализе работ О.Я. Лубашевой и соавт. [5—7] отмечается постепенное снижение эффективной эквивалентной дозы в процессе диагностики челюстно-лицевой области (ЧЛО).

При КЛКТ нагрузка за одно обследование составляет не более 90 мкЗв, что позволяет без ущерба для здоровья пациента повторять данную диагностику. Разрешающая способность у пошаговых и спиральных КТ низкая, четкое изображение только контуров костной ткани, нет четкости мелких структур, а у КЛКТ наоборот, включая четкость структур: зубов, каналов, периодонта, внутритканевых образований [8].

На базе крупных городов и создаются телеконсультационные центры, системы PACS (М.А. Чибисова и соавт., 2017, 2020, В.П. Трутень, 2019, О.Я. Лубашева, 2019, 2020, Я.А. Лубашев) [1, 3, 7—9].

Цель исследования. Выявить приоритетные методики обследования челюстно-лицевой области, их кратность, уточнить популяционную лучевую нагрузку при обследовании ЧЛО первичного стоматологического пациента.

Материал и методы. Обследовано в условиях поликлиники 9918 первичных стоматологических пациентов, которым проведено 23 316 (100%) лучевых исследований ЧЛО до установления нозологической формы заболевания. Пациентам выполнялись ОПТГ — 6522 (30,6%), внутриротовая контактная периапикальная рентгенография зубов (ВКПРЗ) — 11 347 (53,23%), КЛКТ зубочелюстной системы — 839 (3,94%), МСКТ — 311 (1,46%) и рентгеновские исследования смежных анатомических областей (САО) — 2057 (9,65%). Женщины превалировали в исследовании — 13 227 (61,95%) в отношении к мужчинам — 8124 (38,05%). В возрастной категории от 30 до 70 лет исследования распределились практически равномерно — от 4143 до 4577 исследований. ВКПРЗ, КЛКТ и МСКТ проводились только по клиническим показаниям и рекомендациям врача-рентгенолога для уточнения характера рентгенологических изменений, полученных при ОПТГ.

ВКПРЗ практиковалась на цифровых рентгеностоматологических аппаратах для интраоральной рентгеновской съемки Heliodent Plus с радиовизиографом (SIRONA Dental Systems Gmbl I, Германия) и рентгеновском стоматологическом аппарате «Gendex eXpert» DC» (Imaging Sciences International LLC, США). ОПТГ выполнялась на рентгеновском аппарате для панорамной рентгеновской съемки «Orthophos 3D Cepli» с цефалостатом. (Sirona Dental Sys-tems Gmbl I, Германия) и панорамном рентгеновском стоматологическом аппарате с функцией томографии «Gendex СВ-500» (Imaging Sciences International LLC, США). КЛКТ осуществлялась на томографе цифровом объемном дентальном «GALILEOS» (Sirona Dental Systems Gmbl I, Германия) и панорамном рентгеновском стоматологическом аппарате с функцией томографии «Gendex СВ-500» (Imaging Sciences International LLC, США). МСКТ выполнялась на аппаратах Aquilion 64 и Aquilion Prime (Toshiba, Япония) с использованием техники спирального сканирования. Протяженность поля сканирования составляла от 80 до 160 мм, в зависимости от размеров зоны интереса.

Данные, полученные при ОПТГ, КЛКТ и ВКПРЗ, обрабатывались с помощью цифровой рентгеновской системы Sidexis (Sirona, Германия) на экране персонального компьютера с последующим их обработкой и архивированием в PACS «AGFA».

Результаты. Лучевая нагрузка по ВКПРЗ анализировалась по распределению прицельных снимков по зубному ряду и секторам. Оценивалось количество выполненных снимков при эндодонтическом лечении зубов у пациентов с глубоким кариесом и пульпитом для определения необходимого количества снимков при проведении эндодонтического лечения каналов, что позволило спланировать время для выполнения эндодонтического лечения специалисту-стоматологу. Популяционная лучевая нагрузка на 6486 зубов верхней челюсти составила 9,10758 мЗв, а на 4861 зуб нижней челюсти —3,40001 мЗв. Суммарная популяционная лучевая нагрузка при проведении ВКПРЗ в проекции верхней и нижней челюсти составила 12,50759 мЗв (1,79% популяционной нагрузки ЧЛО). Максимальная лучевая нагрузка была при обследовании премоляров и моляров. Разница в популяционной лучевой нагрузке между верхней и нижней челюстью составила 37,3%. Соотношение показателей количества обследованных зубов и суммарной лучевой нагрузки между верхней и нижней челюстью составило 1,33 и 2,63 соответственно.

В процессе диагностического поиска методика ОПТГ выполнена 6522 пациентам (30,6% исследований). Популяционная лучевая нагрузка при выполнении методики ОПТГ равнялась 331,2451 мЗв и составила 47,6% от популяционной лучевой нагрузки при обследовании ЧЛО. Метод КЛКТ в наших группах был представлен КЛКТ околоносовых пазух (ОНП) — 240 исследований и КЛКТ зубочелюстной системы — 839 исследований. Количество КЛКТ ОНП составило 240 (1,13% от выборки исследований), где популяционная лучевая нагрузка составила 5,448 мЗв (0,78% от общей лучевой нагрузки ЧЛО).

Обследование КЛКТ ЧЛО было выполнено 839 (3,94%) пациентам, где популяционная лучевая нагрузка составила 24,54075 мЗв (3,52% от общей лучевой нагрузки). Выполнено 311 исследований методом МСКТ, что составило 1,46% от общего числа исследований. При этом популяционная нарузка была 178,203 мЗв (29,0% от общей лучевой нагрузки).

Рентгенологическое обследование САО включало в себя рентгенографию ОНП в двух проекциях (2041 исследование) и рентгенографию костей лицевого черепа прицельную (16). Популяционная лучевая нагрузка при рентгенодиагностике составила 143,99 мЗв (20,69% от общей нагрузки). Популяционная лучевая нагрузка при выполнении 21 316 (100%) исследований составила 695,9349 мЗв.

Выводы. Таким образом, максимальную дозу в популяционную лучевую нагрузку вносят такие исследования, как ОПТГ (47,6%), МСКТ ЧЛО (25,6%) и рентгенография САО (20,69%). На долю КЛКТ ОНП и ЧЛО приходится 4,3% популяционной лучевой нагрузки. Доля в популяционной лучевой нагрузке ВКПРЗ составляет 1,79% при максимальном количестве проведенных исследований в группе (11 347 исследований —53,23%).

Нами предложено исключить ОПТГ и рентгенодиагностику САО из диагностического алгоритма. Только данный прием приведет к уменьшению популяционной нагрузки на 64,0%. Применение, в виде дополнительного обследования, рентгенографии САО затягивает время постановки окончательного диагноза и приводит к существенному возрастанию лучевой нагрузки (23,4%).

Методом выбора является КЛКТ зубочелюстной системы и смежных анатомических областей (САО). Выполнение КЛКТ на первом этапе с широким обзором сканирования предоставляет врачу-рентгенологу и врачу-клиницисту полную и объективную информацию по особенностям ЧЛО. КЛКТ позволяет создать рентгенологический паспорт ЧЛО. Лучевая нагрузка при ВКПРЗ напрямую связана с клиническими показаниями.

Врачу-специалисту необходимо использовать результаты и данные ранее выполненных пациенту лучевых исследований, используя RIS, HIS и PACS. Это позволяет получить полную информацию по ранее выполненным лучевым исследованиям, оценить динамику статуса пациента и назначить исследования со сниженной мощностью (U), зоной обследования, мАс или назначить ОПТГ. Данные приемы позволяют снизить популяционную лучевую нагрузку от 23% до 64% только за счет оптимизации цели и области исследования и дополнительно снизить от 2,0 до 3,8 раз при выполнении повторных(ой) КЛКТ, где популяционная лучевая нагрузка уже будет сопоставима с ОПТГ (от 0,018 мЗв до 0,072 мЗв) и даже ниже (от 0,011 мЗв до 0,045 мЗв).

Литература

1. Трутень В.П., Лубашева О.Я. Зависимость качества от выполнения стандартных рентгеностоматологических укладок на диагностический процесс. Эндодонтия today. 2020;18(2):0-0.

https://doi.org/10.36377/1683-2981-2020-18-2-0-0

2. Lurie AG. Doses, benefits, safety, and risks in oral and maxillofacial diagnostic imaging. Health physics. 2019;116:2:163-169.

https://journals.lww.com/health-physics/Abstract/2019/02000/Doses, _Benefits,_ Safety, _and_Risks_in_Oral_and.10.aspx

3. Чибисова М.А., Дударев А.Л., Зубарева А.А. Конусно-лучевая компьютерная томография — основа междисциплинарного взаимодействия специалистов при лечении патологии головы и шеи. Лучевая диагностика и терапия. 2017;2(8):73.

4. Ludlow JE. Clinical recommendations regarding use of cone beam computed tomography in orthodontics. Position statement by the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. J Oral and Maxillofac Radiol. 2013;116:2:238-257.

5. Саврасова Н.А., Мельниченко Ю.М., Белецкая Л.Ю. Контроль лучевой нагрузки при конусно-лучевой компьютерной томографии. Современная стоматология. 2016;2(63):19-26.

https://cyberleninka.ru/article/n/kontrol-luchevoy-nagruzki-pri-konusno-luchevoy-kompyuternoy-tomografii

6. Лубашев Я.А., Петрова А.Д., Лубашева О.Я. Конусно-лучевая компьютерная томография как приоритетная методика в диагностике аномалий краниовертебральной области. Лучевая диагностика и терапия. ISSN (print) 2079 5343 / ISSN (online) 2079-5351.

https://doi.org/10.22328/2079-5343№S(12) 2021. C116-117.

7. Лубашева О.Я., Трутень В.П., Аббясова О.В. Уточнение алгоритма лучевого обследования стоматологических пациентов на амбулаторном приеме. Лучевая диагностика и терапия. 2019;1(S):32.

8. Лубашева О.Я. Анализ лучевой нагрузки при обследовании смежных анатомических областей головы и шеи в амбулаторных условиях. Лучевая диагностика и терапия. ISSN (print) 2079 5343/ISSN (online) 2079-5351.

https://doi.org/10.22328/2079-5343№1 (S) 2020 C 48-49

9. Магомедова Э.Ш. Сравнение разновидностей компьютерной томографии в стоматологии. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016;5:852.

https://cyberleninka.ru/article/n/sravnenie-raznovidnostey-kompyuternoy-tomografii-v-stomatologii

* * *

Современные методы медикаментозной обработки корневых каналов при лечении апикального периодонтита

Г.И. Лукина, А.М. Кравченко, Л.А. Дмитриева, М.Я. Абрамова

Апикальный периодонтит — это воспалительный процесс, локализованный в периапикальной области периодонта, возникающий по ряду причин. Одним из важнейших факторов возникновения апикального периодонтита, как в ранее не леченных эндодонтически зубах, так и после проведения лечения, является бактериальная инфекция. Помимо боли и ухудшения общего состояния апикальный периодонтит при несвоевременном или некорректном лечении может привести к удалению зуба. Из сообщений некоторых авторов следует, что число обращений пациентов с апикальным периодонтитом колеблется около 30% и не имеет тенденции к снижению [1].

Известно, что на исход лечения периодонтита влияют несколько факторов, таких как механическая и медикаментозная обработка, герметичная обтурация апикальной и устьевой частей корневого канала и т.д. [2]. Одним из важнейших этапов эндодонтического лечения является этап очистки и дезинфекции системы корневых каналов [1]. Медикаментозная обработка используется для удаления остатков пульпы, продуктов распада, микроорганизмов и дентинных опилок из системы корневых каналов. При механической обработке корневых каналов более 35% от их поверхности остается нетронутыми. Можно сделать вывод, что успех во многом зависит от антимикробного воздействия ирригационного раствора на содержимое корневых каналов [3].

Установлено, что этап окончательной медикаментозной ирригации в 100% случаев приводит к полной элиминации микроорганизмов из дентина основного канала корня зуба, но вероятность, что это поможет удалить микроорганизмы из всей системы корневых каналов зуба, крайне мала [2]. Согласно современной концепции, микроорганизмы в корневых каналах присутствуют в виде бактериальной биопленки, что затрудняет их элиминацию из системы корневых каналов. Следовательно, крайне важно развивать современные эндодонтические дезинфекционные стратегии, которые являются эффективными в элиминации биопленки бактерий в системе корневых каналов зуба [4, 5].

Высокие концентрации популярного раствора гипохлорита натрия, особенности анатомии корневых каналов, некорректное проведение ирригации при различных протоколах механической обработки влекут за собой неприятные для пациентов осложнения [6].

Цель исследования. Проанализировать источники литературы, освещающие различные методики медикаментозной обработки корневых каналов при лечении апикального периодонтита.

Материал и методы. Были проанализированы материалы, опубликованные в eLibrary (Российская научная электронная библиотека), а также в международных базах данных, таких как PubMed, WebMD и ScienceDirect.

Результаты. Группа ученых методом случайной выборки формировали группы пациентов с апикальным периодонтитом, нуждающихся в эндодонтическом лечении. Было выделено пять групп на основании выбора средств для медикаментозной обработки и их комбинаций. Во всех случаях механическая обработка корневого канала проводилась ручными эндодонтическими инструментами конусностью 2% по методу Step Down и Step Back. Медикаментозная обработка — лубрикантом ЭДТА и ирригацией 1,25% раствором гипохлорита натрия в объеме 5 мл на один канал [2]. Только в 5-й группе не проводился этап окончательной медикаментозной обработки, но при этом снижение обсемененности было значительным [2].

Следовательно, механическая и медикаментозная обработка дентина корневых каналов значительно снижает инфицированность стенок микроорганизмами, хотя и не приводит к полной их элиминации.

Также были проведены исследования с использованием аппарата для вакуумно-струйной ирригации корневых каналов. Эксперимент осуществлялся in vitro на модели корневого канала (прозрачный эндодонтический пластиковый блок с центральным каналом, боковой дельтой и заапикальной полостью), заполненного окрашенным гелем, имитирующим распад тканей пульпы в корневом канале. Клиническая часть эксперимента проводилась на зубах с диагнозом «хронический апикальный периодонтит» [1]. При эксперименте in vitro была выявлена полная элиминация детрита из корневого канала, клиническая часть показала более быструю редукцию очагов воспаления, что свидетельствует о высокой степени очистки корневых каналов [1].

Исследования влияния современных эндодонтических технологий на обработку корневых каналов при лечении апикального периодонтита [7] и оценка эффективности эндодонтических технологий обработки корневых каналов с использованием системы самоадаптирующихся файлов SAF ReDent, ультразвуковой обработки, 3% раствора гипохлорита натрия и 2% раствора хлоргексидина показали снижение обсемененности корневых каналов по сравнению с обработкой каналов ручными и машинными файлами [7].

Было выявлено, что качественное удаление биопленки напрямую зависит от конфигурации корневого канала [8, 9]. Но инструментальная обработка не позволяет обработать 100% стенок сложной системы корневых каналов.

Выводы. На основании проанализированной литературы можно заключить, что медикаментозная обработка корневых каналов является одним из важнейших этапов эндодонтического лечения. Анализ известных способов медикаментозной обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении апикального периодонтита дал возможность сделать вывод о недостаточной эффективности применения только ирригационного раствора и популярных медикаментозных препаратов [10]. Существует множество протоколов ирригации корневых каналов с разными комбинациями медикаментозных препаратов и применением различных дополнительных современных инструментов, таких как эндоактиватор, системы самоадаптирующихся файлов SAF ReDent, аппарат для вакуумно-струйной ирригации корневых каналов и т.д. Однако большое количество этапов обработки, как механической, так и медикаментозной, увеличивает время работы, а высокая стоимость современного оборудования доступна далеко не каждому лечебному учреждению. Следовательно, проблема поиска оптимального во всех аспектах протокола обработки корневых каналов не теряет своей актуальности.

Литература

1. Куратов И.А., Нагаева М.О. Клинико‐рентгенологическая оценка эффективности лечения апикального периодонтита с применением авторской методики вакуумно‐струйной ирригации корневых каналов. Проблемы стоматологии. 2016;12:1:31-37.

https://doi.org/10.18481/2077‐7566‐2016‐12‐1‐31‐37

2. Рединова Т.Л., Прилукова Н.А., Чередникова Л.А. и др. Микробиологическая оценка эффективности медикаментозной обработки корневых каналов при периодонтите. 2010;58-59.

3. Горкунова А.Р. и др. Сравнительная оценка эффективности ирригации при эндодонтическом лечении. Журнал научных статей здоровье и образование. 2018;20:1:45-49.

4. Адамчик А.А. Способ глубокой дезинфекции системы корневого канала при лечении деструктивных форм периодонтита. 2017;4-7.

5. Митронин А.В., Ясникова Е.Я., Черджиева Д.А. Особенности контаминации экосистемы корневых каналов на этапах эндодонтического лечения острого периодонтита. Эндодонтия today. 2008;1:26-32.

6. Elif Delve BaGer Can, Meric KarapJnar KazandaL, Rabia Figen Kaptan. Inadvertent Apical Extrusion of Sodium Hypochlorite with Evaluation by Dental Volumetric Tomography, Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, Yeditepe University, Bagdat Caddesi 238, Goztepe, 34728 Istanbul, Turkey, 2015, Article ID 247547.

7. Царев В.Н., Мамедова Л.А., Сиукаева Т.Н. Влияние современных эндодонтических технологий на обработку корневых каналов при лечении апикального периодонтита. ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского». М. 2016;39-45.

8. Alves FR, Almeida BM, Neves MA, et al. Time-dependent antibacterial effects of the self-adjusting file used with two sodium hypochlorite concentrations. J Endod. 2011;37(10):1451-1455.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2011.06.001

9. Irboz K, Bayraktar D, Türkaydın B, Tarçın. Comparison of apical extrusion of sodium hypochlorite using 4 different root canal irrigation techniques E. Journal of Endodontics. 2014;41(3):380-384.

https://doi.org/10.1016

10. Мамедова Л.А., Сиукаева Т.Н., Ефимович О.И. Комплексное лечение хронического апикального периодонтита. Стоматология для всех. 2016;(74):12-16.

* * *

Современные подходы к оценке и лечению проявлений коморбидных состояний на слизистой оболочке рта

Г.И. Лукина, Ю.В. Гливанская, Р.И. Стрюк, М.Я. Абрамова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Коморбидность — сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени (из Википедии).

В большинстве случаев стоматологические заболевания при наличии соматической патологии протекают в осложненных формах, имеют особенности патогенеза, проявляющиеся в микробиологическом нарушении экосистемы полости рта. Заболевания слизистой оболочки рта при коморбидной патологии составляют сложные многофункциональные взаимоотношения между внутренними органами и системами, что крайне важно не только для анализа патогенетических взаимосвязей указанной патологии слизистой оболочки рта, но и для проведения адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

Частыми заболеваниями современности являются сахарный диабет (СД) и патология сердечно-сосудистой системы.

За последние годы исследований было выявлено, что распространенность диабета во всех странах составляет 1,5—3% всего населения и общее число людей с данной патологией превысило 177 млн, а, по данным ВОЗ, к 2025 г. оно возрастет до 300 млн [1, 2]. Чрезвычайно высокая распространенность, прогрессирующее течение, множественные тяжелые, порой инвалидизирующие осложнения, преждевременная смертность, большие материальные затраты — вот неполный перечень социально-экономических характеристик данного заболевания. Неизменно самыми распространенными у этой категории пациентов остаются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).

Инфаркт миокарда — одна из наиболее значимых форм сердечно-сосудистой патологии. По данным разных исследователей, он становится причиной смерти больных с СД в 18,5—39,0% случаев [3, 4].

Цель исследования. Определить по имеющимся в публикациях данным эффективность стоматологического сопровождения больных с заболеваниями слизистой оболочки рта, возникающими на фоне сочетанной соматической патологии (постинфарктное состояние и сахарный диабет).

Материал и методы. Анализ публикаций, размещенных в международных базах данных: PubMed, ScienceDirect, а также в Российской научной электронной библиотеке eLibrary за период 2005—2020 гг.

Результаты. СД — метаболическое состояние со значительной дисфункцией иммунной системы. На фоне системной иммуносупрессии возникают хронические заболевания слизистой оболочки рта: рецидивирующий афтозный стоматит, красный плоский лишай, а также возобновляющиеся грибковые, бактериальные и инфекционные стоматиты. Данной патологии часто сопутствуют также ксеростомия, декубитальные язвы, галитоз.

В числе первых проявлений сахарного диабета отмечены следующие признаки: сухие и ярко-красные губы; ангулярный хейлит; жжение слизистой оболочки; запах ацетона изо рта; отсутствие нитевидных сосочков на поверхности языка; полидепсия; полифагия; припухлость околоушных слюнных желез [5].

При СД происходят закономерные изменения в тканях полости рта, зависящие не только от возраста, но и от длительности заболевания, степени метаболитического контроля и наличия диабетических осложнений. Гипергликемия и «скачки» уровня глюкозы в крови в течение суток часто приводят к подавлению саливации и ощущению сухости в полости рта [1, 5]. Сосудистые нарушения у больных сахарным диабетом развиваются не только за счет спастических изменений сосудов и капилляров, но и за счет изменения функции самой крови (увеличение диаметра эритроцитов, накопление гликированного гемоглобина). При вышеуказанных процессах стенка кровеносных сосудов утолщается, что приводит к замедлению поступления питательных веществ и уменьшению сопротивления тканей с микроорганизмами [5].

При цитологических исследованиях слизистой оболочки рта выявляются: истончение эпителиального слоя, утолщение эластических волокон, уменьшение размера элементов клетки, разволокнение коллагеновых структур, нарушение микробиоценоза слизистой оболочки рта [5, 6].

При инфаркте миокарда часто наблюдается отечность языка, которая может сочетаться с изменениями его цвета, появлением трещин, эрозий и язв. Выраженность этих изменений определяется тяжестью течения основного заболевания. При крупноочаговом инфаркте поражения слизистой оболочки рта более выражены [7].

Механизм возникновения геморрагических пузырей в полости рта у больных с сердечно-сосудистой патологией авторы объясняют разрывом мелких сосудов слизистой оболочки в результате усиления их проницаемости и ломкости сосудистой стенки. Наряду с этим отмечено ослабление контакта между эпителием и соединительнотканным слоем слизистой оболочки рта, связанное, очевидно, с деструкцией базальной мембраны [8].

Постинфарктное состояние может способствовать развитию и более тяжелому течению СД, с другой стороны, хроническая инфекция в полости рта может послужить этиологическим фактором или ухудшить течение и прогноз коморбидных заболеваний [9].

Пациенты, принимающие антикоагулянты или антиагреганты, страдают повышенной кровоточивостью десен, из-за чего при чистке зубов стараются не затрагивать щеткой маргинальную десну, что в свою очередь приводит к росту объема зубной бляшки в пришеечной области и межзубных промежутках и прогрессированию воспалительных заболеваний пародонта [10]. У таких пациентов существует реальная опасность кровотечения после удаления зубов и даже зубных отложений [6, 11]. Кроме того, гипотензивные препараты и препараты, обладающие противоотечным действием, назначаемые пациентам с ИБС, нередко являются причиной ксеростомии, что в свою очередь приводит к росту микробной флоры и прогрессированию воспалительных заболеваний пародонта и слизистой полости рта. Ведь хорошо известна ведущая роль слюны и нормального слюноотделения в поддержании стоматологического здоровья [8, 12].

Известно, что препараты антиаритмического действия и гипотензивной направленности вызывают у принимающих их пациентов сухость полости рта, что способствует появлению запаха изо рта, ускоренному образованию зубного налета, ухудшает прогноз стоматологических заболеваний и неблагоприятно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы [13].

Традиционное включение в комплексное лечение паст и ополаскивателей на основе хлоргексидина может вызывать такие нежелательные последствия, как дисбиотические изменения, окрашивание языка и зубов, нарушение вкуса [14].

Вывод. В литературе недостаточно освещается вопрос о морфологической и функциональной характеристике СОР при коморбидных состояниях. Наличие у пациентов коморбидной патологии, очагов одонтогенной инфекции оправдывают актуальность изучения состояния слизистой оболочки рта. Стоматологическое сопровождение таких пациентов требует уточнений.

Литература

1. Селифанова Е.И. Стоматологический статус и особенности кристаллизации слюны у больных сахарным диабетом: Дис. канд. мед. наук. 2005;170.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование Nation). Сахарный диабет. 2016;19:2:104-112.

3. Терехова А.Л., Зилов А.В., Верткин А.Л., Мельниченко Г.А. Сопутствующая патология и основные причины смерти больных с сахарным диабетом 2 типа по результатам аутопсий. Сахарный диабет. 2011;14:4:61-64.

4. Панова Е.И. Корригируемые и некорригируемые факторы неблагоприятного течения и отдаленных исходов инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа: Дис. д-ра мед. наук. 2009;304.

5. Наумова В.Н., Маслак Е.Е. Сахарный диабет и стоматологическое здоровье: проблемы диагностики и лечения пациентов стоматологических клиник. Практическая медицина. 2013;4(72):10-14.

6. Aframian DJ, Lalla RV, Peterson DE. Management of dental patients taking common hemostasis-altering medications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103(suppl):S45.e1-11.

https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2006.11.011

7. Трухан Л.Ю., Трухан Д.И., Викторова И.А. Изменения органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов. Справочник поликлинического врача. 2011;7:8-14.

8. Козлова Т.В., Макеева И.М., Дорошина В.Ю., Бокарева С.И. Вопросы безопасности при инвазивных стоматологических процедурах у пациентов, принимающих оральные антикоагулянты. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010;6(5);685-690.

9. Исмоилов А.А. и др. Взаимное отягощение патологического состояния стоматологических и соматических заболеваний. Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. 2019;4:106-111.

10. Spahr A, Klein E, Khuseyinova N, et al. Periodontal infections and coronary heart disease: role of periodontal bacteria and importance of total pathogen burden in the Coronary Event and Periodontal Disease (CORODONT) study. Arch Intern Med. 2006;166(5):554-559.

https://doi.org/10.1001/166.5.554

11. Макеева М.К. Значение индивидуальной гигиены полости рта для пациентов с пародонтитом и сахарным диабетом. Клиническая стоматология. 2011;3(59):40-42.

12. Constance Wiener R, Bei Wu, Richard Crout, et al. Hyposalivation and xerostomia in dentate older adults. J Am Dent Assoc. 2010;141(3):279-284.

https://doi.org/10.14219/2010.0161

13. Chung K, Fakhri P, Naderiani L, et al. Management of Medication Induced Xerostomia. An Evidence Based Report. Faculty of Dentistry, University of Toronto. 2008;38.

14. Philip D. Marsh, Thuy Do, David Beighton, Deirdre A Devine. Influence of saliva on the oral microbiota. Periodontol. 2000—2016;70(1):80-92.

https://doi.org/10.1111/prd.12098

* * *

Состояние вопроса о влиянии пластмассовых ортопедических конструкций на течение плоского лишая

Г.И. Лукина, Ю.И. Козырева, М.Я. Абрамова

Красный плоский лишай (Lichen planus, далее КПЛ) — хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, которое поражает кожу, слизистую оболочку рта, слизистую оболочку половых органов, кожу головы и ногти [1]. Красный плоский лишай возникает неожиданно и сопровождает пациента на протяжении всей его дальнейшей жизни [2—4]. Обычно он поражает взрослых старше 45 лет, средний возраст при постановке диагноза составляет 50—60 лет [2].

По оценкам метаанализа китайских исследователей за 2019 г., мировая распространенность КПЛ составила 0,89% среди населения в целом и 0,98% среди пациентов, обратившихся в медицинские учреждения [2]. По данным эпидемиологического исследования стоматологической заболеваемости населении России (Э.М. Кузьмина, О.О. Янушевич, И.Н. Кузьмина, 2019), на 2018 г. заболеваемость КПЛ в возрастной группе 35—44 лет составляет 0,38%, 65 и старше — 0,7% [5]. Тогда как заболеваемость КПЛ в Российской Федерации среди взрослых в возрасте 18 лет и старше в 2012 г. составляла 11,3 на 100 000 соответствующего населения. Данное заболевание остается актуальным не только в связи с достаточно высокой распространенностью, но и в связи с отсутствием единой этиопатогенетической концепции [6].

Многие из пациентов с данным заболеванием уже используют зубные протезы или большинству в будущем потребуется зубное протезирование. Для восстановления зубных рядов чаще всего применяются пластмассовые пластиночные конструкции и, как правило, изготовлены они из полимеров — пластмассовых масс. Такие протезы — самые дешевые и простые в изготовлении, но их эстетика, прочность и биосовместимость достаточно низкие [7]. Также они могут послужить травмирующим фактором, при котором возникают поражения слизистой оболочки. Многообразие пластмасс, вариабельность их свойств в пределах одного класса приводят порой к тому, что выбор материала протеза происходит наугад, без учета и знания физико-химических свойств, показаний к применению тех или иных пластмасс [8] и возможного влияния на состояние эпителия полости рта.

Цель исследования. Анализ имеющихся данных об этиопатогенезе КПЛ и влиянии пластмассовых ортопедических конструкций на состояние слизистой оболочки рта у пациентов с КПЛ.

Материал и методы. Проведен анализ публикаций, размещенных в международных базах данных: PubMed, ScienceDirect, JamaNetwork, AAFP, NCBI, WebMD, а также в Российской научной электронной библиотеке eLibrary.

Результаты. В 1978 г. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) опубликовала набор клинико-патологических критериев для лучшей диагностики КПЛ. Однако по этим критериям не было единого мнения относительно клинической и гистологической диагностики данной патологии. В 2003 г. были предложены модификации критериев, которые выявили связь между лихеноидными поражениями в полости рта и КПЛ.

Было подтверждено, что прямая иммунофлюоресценция, хотя и не специфична для КПЛ, является ключевым инструментом для дифференциации некоторых схожих поражений, включая эритематозную волчанку, хронический язвенный стоматит и буллезный пемфигоид, особенно когда они имеют дублирующие клинико-патологические признаки [2].

Хотя КПЛ и является полиэтиологическим заболеванием, многими учеными за основу все же берется аутоиммунная теория возникновения [2—4]. Согласно этой теории, патогенез включает в себя процесс, в котором цитотоксические CD8+, Т-лимфоциты и провоспалительные цитокины атакуют эпителиальные клетки полости рта, что приводит к их гибели. Иммунный ответ опосредуется антигенспецифическими клетками. Повышение продукции цитокина TH1 является ключевым и основополагающим в возникновении КПЛ. Его возникновение во рту (interferon-gamma (IFN-) сцепленный) или в сочетании «рот + кожа» (tumour necrosis factor-alpha (TNF-) сцепленный) регулируется генетическим полиморфизмом цитокинов. Затем Т-клетки мобилизуются и мигрируют в эпителий слизистой оболочки рта, дополнительно привлекаемые межклеточной адгезией молекул (ICAM-1 и VCAM), которая повышает регуляцию эпителиального белка внеклеточного матрикса базальной мембраны, в том числе коллагена IV и VII типа, ламинина и интегрина. Цитокины, такие как TNF- и интерлейкины (IL)-1, IL-8, IL-10, а также IL-12, секретируются кератиноцитами и являются хемотаксическими для лимфоцитов. Затем Т-клетки связываются с кератиноцитами и IFN-, и последующая повышающая регуляция p53, матриксной металлопротеиназы 1 (MMP1) и MMP38 приводит к запрограммированной гибели клеток (апоптозу) и разрушению базальных клеток эпителия. Хроническое течение КПЛ может быть следствием активации медиаторов воспаления, ядерного фактора каппа B (NF-B) и ингибирования трансформирующего фактора роста (TGF-бета/smad), что может вызывать гиперпролиферацию кератиноцитов, которая приводит к появлению поражений слизистой оболочки рта и кожи [9]. Таким образом, главным клиническим признаком у пациентов является полиморфизм высыпаний, которые чаще всего располагаются на слизистой оболочке щек, языка, губ, реже на слизистой оболочке десен, неба, дна полости рта.

Поэтому в рекомендациях ВОЗ указано, что основными целями лечения КПЛ являются: регресс высыпаний и улучшение качества жизни пациентов. В схемы лечения входят топические глюкокортикостероидные препараты, обезболивающие и ранозаживляющие. В случае тяжелого КПЛ слизистой оболочки рта, резистентного к проводимой терапии, используются системные глюкокортикостероидные препараты. Также, с учетом аутоиммунного патогенеза заболевания, следует ограничить контакт пациента с агрессивными аллергенами и снизить механическое раздражение.

При протезировании съемными пластиночными конструкциями считается, что предпочтение следует отдать бесцветной либо безмономерной пластмассе. По данным ретроспективного анализа, проведенного Е.А. Куклиной (2014), имеется прямая корреляционная связь (коэффициент корреляции Спирмена ρ=0,632; теснота (сила) связи по шкале Чеддока — заметная) между обострением КПЛ слизистой полости рта и ортопедическим лечением (70,7% случаев), а также прямая связь протезирования зубов с дебютом КПЛ на эпителии полости рта (16,4% случаев). Первичное протезирование, проведенное преимущественно с использованием 17 несовременных технологий, у больных КПЛ было связано с развитием не только неспецифических (протезный стоматит — 28,8%; контактно-аллергический стоматит — 19,1%; декубитальные язвы — 14,3%; фокальная гиперплазия — 9,5% и др.), но и специфических реакций слизистой (симптом Кебнера — 27,4%; трансформация типичной формы в тяжелые осложненные — 26,0%; десквамативный гингивит — 15,4%; рецессия и лихенизация десны — 11,5% и 9,6%) с вовлечением в процесс кожи и слизистых оболочек иных локализаций (4,1%) и появлением симптомов канцеро- или (и) дентофобии (19,2%) [10].

Вывод. Таким образом, в большинстве доступных публикаций, содержащих рекомендации по протезированию пациентов с красным плоским лишаем, отсутствуют четкие указания и разъяснения о влиянии пластмассы на течение КПЛ и состояние слизистой полости рта при данной патологии. Поэтому подробное изучение влияния пластмассы, из которой изготовлены ортопедические конструкции и их комплектующих, на течение КПЛ может помочь врачам с ведением подобных пациентов, снизить риски возможных осложнений, а также улучшить качество жизни людей, страдающих данным заболеванием.

Литература

1. Richard P. Usatine, Michelle Tinitigan. Diagnosis and Treatment of Lichen Planus. Am Fam Physician. 2011;84(1):53-60.

2. Changchang Li, Xiaoqiong Tang, Xiaoyan Zheng, et al. Global Prevalence and Incidence Estimates of Oral Lichen Planus. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2020;156(2);172-181.

3. Yi-Shing Lisa Cheng, Alan Gould, Zoya Kurago et al. Diagnosis of oral lichen planus: a position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016;122(3):332-354. Epub 2016 Jul 9.

https://doi.org/10.1016/2016.05.004

4. Kim Gear, Oral Medicine Trainee, Auckland, New Zealand, 2007. Updated by A/Prof Amanda Oakley, Dermatologist, Hamilton, New Zealand. Oral lichen planus. 2018.

5. Кузьмина Э.М., Янушевич О.О., Кузьмина И.Н. Стоматологическая заболеваемость населения России. МГМСУ. 2019;304.

6. Молочкова Ю.В. Атипичный красный плоский лишай кожи и слизистой оболочки рта: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, совершенствование методов лечения: Дис. ... М. 2019;46.

7. https://isma.ivanovo.ru/attachments/48978

8. Наумович С.А., Ралло В.Н., Крушинина Т.В. и др. Ортопедическая стоматология. Протезирование полными съемными протезами. Учебное пособие. Высшая школа. 2012;277.

9. Crispian Scully, Marco Carrozzo. Oral mucosal disease: Lichen planus. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;46(1):15-21. Epub 2007 Sep 5.

https://doi.org/10.1016/2007.07.199

10. Куклина Е.А. Обоснование рациональных подходов к ортопедическому лечению при дефектах зубных рядов у пациентов с проявлениями красного плоского лишая в полости рта: Дис. ... 2014;23.

* * *

Выбор каналов интернет-маркетинга для стоматологических клиник и оценка их эффективности

Г.Б. Маркова, М.М. Горин, Б.П. Марков, М.А. Галанкина, И.В. Клижов

По данным анализа рынка стоматологических услуг в России в период с 2016 по 2021 г. от РБК BusinesStat, численность учреждений, оказывающих стоматологические услуги, за период 2020—2021 гг. составила 43 800 клиник, среди которых: одиночные стоматологические кабинеты, выстроенные на личном бренде доктора; сети стоматологических клиник; многопрофильные медицинские центры, оказывающие в том числе стоматологические услуги. При этом доля частных учреждений составила 90,2% от их общего числа [1].

Для того, чтобы иметь конкурентное преимущество среди множества частных учреждений, необходимо ставить и реализовывать маркетинговые задачи, такие как исследование рынка, планирование цен (т.е. анализ цен у конкурентов и на основании этого формирование стоимости услуг), планирование продвижения, планирование политики предложения [2]. Реализация большинства из этих задач осуществляется путем грамотного подбора каналов маркетинга, в частности каналов интернет-маркетинга [3].

Цель и задачи. Проанализировать актуальные каналы интернет-маркетинга и отобрать среди них наиболее релевантные для продвижения стоматологической клиники. Отобранные каналы предложить использовать для реализации маркетинговой политики продвижения.

Материал и методы. В ходе исследования было отобрано 4 канала интернет-маркетинга: поисковая оптимизация — SEO (Search Engine Optimization) — заключается в тактике, направленной на увеличение органического трафика из поисковых систем Яндекс и Google [4]; контекстная реклама — действует избирательно и отображается посетителям интернет-страницы, сфера интересов которых потенциально совпадает и пересекается с тематикой рекламируемого товара либо услуги; маркетинг в социальных сетях (Social Media Marketing) — тактика привлечения внимания целевой аудитории через социальные сети, упор делается на контент, способный привлечь внимание и создать свою аудиторию, которой нужно донести необходимый образ компании (в частности — стоматологической клиники); реферальный маркетинг — модель привлечения клиентов, основанная на рекомендации товаров и услуг за вознаграждение — участник реферальной программы (реферер) получает партнерскую ссылку или уникальный промокод, мотивирует других людей (рефералов) перейти по ссылке и после успешной конверсии получает вознаграждения [5].

Для оценки эффективности каждого из каналов был проведен SEO-аудит сайтов крупнейших сетей стоматологических клиник по версии РБК BusinesStat с помощью сервиса Be1. В том числе проводился анализ поведенческих моделей и статистики вовлеченности пользователей веб-сайтов через сервис веб-аналитики SimilarWeb.

Также для аналитики маркетинга в социальных сетях с помощью сервисов LiveDune и TargetHunter был проведен аудит профилей клиник во ВКонтакте, Instagram* и Facebook*. Оценивалась периодичность публикаций, степень вовлеченности аудитории и ее количество.

Результаты и выводы. В результате аналитики было выявлено, что 80% трафика клиник обеспечивается за счет SEO-оптимизации и контекстной рекламы, 13% трафика реализуется переходами по реферальным ссылкам и 7% — из социальных сетей.

Вывод. При составлении медиаплана большую часть бюджета на продвижение следует выделить на SEO-оптимизацию и контекстную рекламу. Реферальный маркетинг не обеспечивает достаточное количество трафика и не является эффективным каналом в данной нише.

Относительно социальных сетей: несмотря на небольшой процент обеспечиваемого трафика, рекомендуется выделить от 25% бюджета на Social Media Marketing, поскольку на данный момент подавляющее большинство клиник либо не занимаются активным развитием профилей, либо вовсе не присутствуют в социальных сетях, упуская при этом возможность использовать функционал таргетированной рекламы и, соответственно, теряя огромное количество потенциальных посетителей клиники.

* Социальные сети, признанные в России экстремистскими

Литература

1. Разработчик готовых обзоров промышленных и потребительских рынков России, СНГ, других регионов и стран мира BusinesStat. Анализ рынка стоматологических услуг в России в 2016—2020 гг., оценка влияния коронавируса и прогноз на 2021—2025 гг.: выпуск от 23 апреля 2021 г. С. 3, 15, 18.

2. Муромцев Г. Маркетинг для стоматологии на 100%. Настольная книга коммерческого директора стоматологии. 2017;109-115.

3. Горин М.М., Маркова Г.Б., Клижов И.В., Марков Б.П., Галанкина М.А. Таргетированная реклама в стоматологической нише. Эффективность местного применения синтетических сорбентов на основе целлюлозы при механической травме слизистой оболочки рта съемными протезами. Dental Forum. Материалы симпозиума «профилактика стоматологических заболеваний — мультидисциплинарный подход». 2021;4:22-23.

4. Ашманов И. Оптимизация и продвижение в поисковых системах. 2019;144-145, 286-287.

5. Котлер Ф., Хермаван К., Сетиаван А., Маркетинг 4.0. Разворот от традиционного к цифровому. Технологии продвижения в интернете. 2017;71-74.

* * *

Сравнительный анализ микротекстуры поверхности композитных реставраций в зависимости от протокола финишной полировки

А.В. Митронин, Д.А. Останина, И.А. Бакалинская, Ю.А. Митронин

На сегодняшний день современные композитные материалы позволяют добиваться удовлетворительных эстетических результатов при восстановлении зубов в технике прямой реставрации [1]. При этом финишная обработка и полировка поверхности композита имеют важное значение для последующей функциональной эксплуатации реставраций, их долговечности и стабильности цвета, а также являются ключевыми элементами для достижения желаемого результата. Правильный баланс между текстурой композитного материала, потоком света, отражением и поглощением его волн способен улучшить эстетические свойства и создать всевозможные уникальные оптические эффекты. Нередко в целях экономии времени и финансовых ресурсов врачи-стоматологи пренебрегают соблюдением всех этапов полировки, сокращая тем самым срок службы реставраций и ухудшая их эстетические характеристики [2]. Вместе с тем, результат финишной обработки зависит от выбора полировочных систем и соблюдения алгоритма их применения. Именно поэтому анализ микротекстуры поверхности композитного материала после использования различных компонентов полировочной системы является актуальным для изучения, а полученные данные будут полезны врачам-стоматологам при выборе протокола эффективной финишной обработки композитных реставраций.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ влияния различных компонентов полировочной системы Enamel Plus Shiny (Micerium S.p.A, Италия) на микротекстуру поверхности композитных реставраций в лабораторных условиях.

Материал и методы. В процессе исследования образцы композитных реставраций (n=30) были изготовлены из современного светоотверждаемого композитного материала Enamel Plus HRi (Micerium S.p.A, Италия) методом анатомической стратификации профессора Лоренцо Ванини с использованием силиконового ключа. Образцы композитных реставраций имели цвет А2 по шкале Vita Classical и случайным образом были распределены на 3 группы согласно используемым протоколам финишной обработки поверхности реставраций:

— 1-я группа (контрольная) — применение всей полировочной системы Enamel Plus Shiny (Micerium S.p.A, Италия), в том числе алмазной пасты Shiny A (абразивность в 3 мкр), алмазной пасты Shiny B (1 мкр), финишной пасты Shiny C на основе оксида алюминия, алмазной полировочной резинки, диска из козьей шерсти, войлочного диска;

— 2-я группа (экспериментальная) — применение только финишной пасты Shiny C на основе оксида алюминия (Enamel Plus Shiny, Micerium S.p.A, Италия), алмазной полировочной резинки, диска из козьей шерсти, войлочного диска;

— 3-я группа (экспериментальная) — полирование поверхности композитных реставраций без применения паст, использование только алмазной полировочной резинки, диска из козьей шерсти, войлочного диска.

Образцы были погружены в крепко заваренный кофе на 3-и сутки с целью изучения степени влияния протокола финишной обработки и полировки на цветостойкость композитных реставраций. Для оценки результатов окрашивания композитного материала была использована шкала Vita Classical, которая позволяла определить цвет реставрации до и после проведенного эксперимента.

Текстура поверхностного рельефа была изучена с помощью сканирующего электронного микроскопа Tescan Mira LMU (СЭМ) при увеличении 2,17kx. Для определения параметров шероховатости образцов композитных реставраций по ГОСТ были получены 9 профилей шероховатости поверхности на длине 0,08 мм с помощью контактного профилометра Surftest SJ-210.

Для образцов композитных реставраций из каждой группы, используя программное обеспечение профилометра, рассчитано среднее арифметическое отклонение профиля Ra, являющееся основным высотным параметром шероховатости рабочих поверхностей, по значению которого оценивали класс шероховатости по ГОСТ и сравнивали качество отполированных поверхностей. Статистический анализ данных был выполнен с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26.

Результаты. Согласно результатам исследования, различия в цветостойкости исследуемых образцов были статистически значимыми (p<0,05) при сравнении контрольной и экспериментальных групп. При этом, наибольшее окрашивание образцов было выявлено в третьей экспериментальной группе, где цвет реставраций изменился на 6—7 тонов и соответствовал оттенкам B3—B4 по цветовой шкале Vita Classical.

По результатам СЭМ было выявлено, что микротекстура поверхности композитных образцов в трех группах исследования достоверно отличалась (p<0,05). При отсутствии паст в протоколе полировки (3-я экспериментальная группа) отмечалась 100% распространенность кратерообразных углублений и грубых возвышений на всем протяжении.

Значения Ra 9 профилей для образцов каждой группы, согласно данным профилометрии:

— Значения Ra для образцов 1-й контрольной группы: 0,034 мкм; 0,024 мкм; 0,023 мкм; 0,015 мкм; 0,028 мкм; 0,017 мкм; 0,024 мкм; 0,020 мкм; 0,028 мкм.

— Значения Ra для образцов 2-й экспериментальной группы: 0,047 мкм; 0,045 мкм; 0,073 мкм; 0,024 мкм; 0,075 мкм; 0,032 мкм; 0,031 мкм; 0,103 мкм; 0,046 мкм.

— Значения Ra для образцов 3-й экспериментальной группы: 0,074 мкм; 0,132 мкм; 0,109 мкм; 0,166 мкм; 0,074 мкм; 0,119 мкм; 0,108 мкм; 0,107 мкм; 0,141 мкм.

Наименьшее среднее значение шероховатости поверхности отмечалось в контрольной группе (Ra₁=0,024 мкм), во 2-й и 3-й группах среднее значение шероховатости поверхности — Ra₂=0,053 мкм и Ra₃=0,114 мкм соответственно (p<0,05). Согласно полученным результатам, шероховатость поверхности второй группы оказалась в 2 раза больше относительно контрольной группы исследования, в то время как шероховатость третьей группы в 5 раз больше относительно контрольной группы.

Выводы. На основании экспериментальных данных лабораторного исследования следует заключить, что оптимальная микротекстура поверхности композитной реставрации достигается при использовании многокомпонентной полировочной системы Enamel Plus Shiny (Micerium S.p.A, Италия), согласно рекомендуемому протоколу финишной обработки с последовательным использованием всех трех паст различной абразивности, полировочных щеток, дисков и резинок. Эффективность финишной обработки композитных реставраций снижается в 4—5 раз при исключении из протокола полировочных паст.

Литература

1. Николаев А.И., Гильмияров Э.М., Митронин А.В., Садовский В.В. Критерии оценки композитных реставраций зубов. Монография. Критерии оценки композитных реставраций зубов. М.: МЕДпресс-информ; 2015;96.

2. Митронин А.В., Гришин С.Ю. Критерии оценки качества эстетической реставрации зуба. Cathedra — Кафедра. Стоматологическое образование. 2011;37:52-54.

* * *

Определение электрохимических потенциалов металлических конструкций при различных заболеваниях слизистой оболочки рта

И.Н. Михалева¹, А.Г. Волков², Н.Ж. Дикопова², Д.А. Маланчук¹, Н.А. Волков³, Г.Е. Аманатиди³

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

²ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия

³Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва, Россия

Введение

Применение различных металлов и сплавов может привести к появлению в полости рта гальванического элемента [1, 2]. Чем больше разность электрохимических потенциалов различных металлических конструкций, тем большей электродвижущей силой обладает гальванический элемент [3]. Постоянное раздражение слизистой оболочки рта гальваническим током способствует развитию и прогрессированию различных заболеваний, в том числе предраковых [4].

Цель исследования. Изучение электрохимических потенциалов металлических конструкций, находящихся в полости рта, при различных заболеваниях слизистой оболочки.

Материал и методы. Было обследовано 196 больных в возрасте от 39 до 75 лет с различными заболеваниями слизистой оболочки рта. Женщины составили 61%, мужчины — 39%. В зависимости от того, какой диагноз был поставлен, больные были распределены на 4 группы.

1-ю группу (112 человек) составили больные с диагнозом «глоссалгия». Во 2-ю группу вошли 23 пациента с диагнозом «эрозивно-язвенная форма плоского лишая». 3-я группа — 43 человека с диагнозом «веррукозная форма лейкоплакии». 4-я группа — 18 пациентов с диагнозом «ограниченный гиперкератоз слизистой оболочки рта».

Определение электрохимических потенциалов металлических конструкций, находящихся в полости рта, проводили по методике, разработанной на кафедре терапевтической стоматологии Института стоматологии им. Е.В. Боровского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) [4].

В качестве измерительного устройства при определении электрохимических потенциалов металлических конструкций, находящихся в полости рта, использовали милливольтметр постоянного тока с высоким входным сопротивлением (более 20 МОм), чувствительностью выше 200 мВ, защитой от воздействия внешних помех и автономным электропитанием.

В качестве активного индикаторного электрода использовали электрод, изготовленный из золота 999 пробы.

Пассивным электродом сравнения являлся нейтральный хлорсеребряный электрод, применяемый при электрокардиографии, — ЭХП-1.

Результаты исследования

В результате проведенного исследования было установлено, что в 1-й группе у 33% больных определялась высокая разность электрохимических потенциалов металлических конструкций — от 80 до 150 мВ. Во 2-й группе, при эрозивно-язвенной форме плоского лишая, у 85% обнаружена высокая разность электрохимических потенциалов различных металлических конструкций — от 100 до 170 мВ. В 3-й группе у 87% пациентов с веррукозной формой лейкоплакии была выявлена высокая разность электрохимических потенциалов металлических конструкций — от 100 до 200 мВ. В 4-й группе у 78% пациентов с ограниченным гиперкератозом слизистой оболочки рта была выявлена высокая разность электрохимических потенциалов металлических конструкций — от 120 до 250 мВ.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что определение электрохимических потенциалов металлических конструкций, расположенных в полости рта, позволяет подтвердить или опровергнуть наличие гальванического тока при различных заболеваниях слизистой оболочки рта. Наиболее часто гальванический элемент в полости рта обнаруживается при предраковых заболеваниях слизистой оболочки.

Литература

1. Макеева И.М., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж., Макаренко Н.В. Определение электрохимических потенциалов в полости рта как способ диагностики гальванического синдрома, способствующего развитию заболеваний слизистой оболочки. Head and Neck/Голова и шея. 2018;1:42-45.

2. Yumashev AV, Makeeva IM, Volkov AG, et al. Reconceptualization of glossalgia issue, solution approaches. American Journal of Applied Sciences. 2016;13:11:1245-1254.

3. Макеева И.М., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж., Макаренко Н.В. Повышение электрохимических потенциалов как одна из причин возникновения патологических процессов слизистой оболочки рта. Современная медицина: Новые подходы и актуальные исследования: Сб. материалов Международной научно-практической конференции, посвященной 80-летию Чеченского государственного университета. Грозный. 2018;222-226.

4. Dikopova NZh, Volkov AG, Arakelyan MG, et al. The study of the electrochemical potentials of metal structures in the oral cavity in diseases of the oral mucosa. The New Armenian medical Journal. 2020;14:1:54-58.

* * *

Сравнительная характеристика применения противовирусных препаратов в местной терапии хронического рецидивирующего герпеса

И.Н. Николаева, Г.Б. Маркова, О.А. Фролова, З.Т. Дарсигова

Проблема вирусных заболеваний человека, их диагностика, лечение и меры профилактики занимают значительное место в практике врачей всех специальностей.

Повсеместное распространение вируса простого герпеса (ВПГ) является одним из серьезных вопросов современной медицины. Восприимчивость к заболеванию всеобщая. Антитела к ВПГ выявляются более чем у 90% взрослых.

Врач-стоматолог нередко встречается с заболеваниями, вызванными ВПГ, что обусловлено способностью вируса повреждать кожу и слизистые оболочки. ВПГ, попадая однажды в организм, никуда не уходит, он сопровождает человека на протяжении всей жизни. Но у большинства людей латентное состояние ВПГ в паравертебральных ганглиях обеспечивает его защиту от иммунных и противовирусных средств, когда он находится в неактивной форме. И эта латентность присуща большей части населения. Иммунная система контролирует вирус, он не реплицируется и себя никак не проявляет [1].

Рецидивирующее течение инфекции наблюдается у 30—50% населения, инфицированного ВПГ. Провоцирующими факторами могут являться различные состояния организма, вызванные переохлаждением, стрессом, гормональными изменениями и т.п. [2]. В большинстве случаев пациенты относятся к рецидиву заболевания не иначе как к досадному обстоятельству, не придавая серьезного значения. У таких пациентов заболевание чаще протекает как локальный процесс, высыпания обычно носят ограниченный, реже — распространенный характер. Частота и интенсивность обострений их беспокоит незначительно, пациенты занимаются самолечением, используя препараты, информацию о которых получили в СМИ. Тем не менее, так называемая легкая форма течения рецидивирующего герпеса требует внимательного отношения к назначаемой терапии, целью которой должен быть длительный межрецидивный период [3, 4].

К сожалению, методов лечения, позволяющих элиминировать ВПГ из организма, не существует. В основе этиопатогенетического лечения таких пациентов лежат мероприятия, направленные на подавление репродукции вируса, формирование и сохранение иммунного ответа.

В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса [2]:

1) использование противовирусной химиотерапии, основное место в которой отводится ациклическим нуклеозидам, и в первую очередь ацикловиру;

2) комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией.

Этиопатогенетическая терапия основывается на способности химиотерапевтических препаратов избирательно нарушать процесс взаимодействия ВПГ и клетки.

Ацикловир — синтетический ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, и сегодня остается стандартом противогерпетического лечения. Ацикловир проникает преимущественно в зараженную вирусом клетку, где под воздействием вирус-специфической тимидинкиназы переходит в результате фосфорилирования в активную форму с образованием моно-, ди- и трифосфата. Ацикловир нашел свое применение для лечения всех форм герпетической инфекции. Выраженная противогерпетическая активность, малая токсичность, наличие нескольких лекарственных форм (мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения) позволяют широко и эффективно использовать препарат в медицинской практике.

При этом установлено, что у 5—7% пациентов, страдающих рецидивирующим герпесом, в процессе лечения развивается резистентность к ацикловиру, или он изначально не оказывает лечебного действия. Механизм возникновения резистентности связан со снижением активности или отсутствием вирусной тимидинкиназы, повреждением субстратной специфичности этого фермента и появлением мутаций в гене ДНК-полимеразы [5, 6].

Коррекция иммунного ответа — важнейшее звено в патогенезе простого герпеса. Как правило, заболевание протекает на фоне подавления иммунных реакций: отмечается снижение количества Т- и В-клеток, изменение их функциональной активности, нарушения в макрофагальном звене иммунитета, в системе интерферона. Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммунитета — одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса.

Специфическая иммунотерапия состоит в применении отечественной герпетической вакцины. Вакцинотерапию проводят в межрецидивный период, ревакцинация 3—5 раз через 6—8 мес.

Неспецифическая иммунотерапия включает в себя использование:

1) иммуноглобулина;

2) интерферонов и препаратов индукторов интерферона.

Для лечения рецидивирующего герпеса применяют иммуноглобулин человеческий нормальный. Препарат содержит достаточное для достижения терапевтического эффекта количество специфических противогерпетических антител.

Интерфероны являются факторами естественного иммунитета, наряду с противовирусной активностью обладают антипролиферативным и иммунорегулирующим действием. Интерферон повышает неспецифическую резистентность клеток, стимулирует фагоцитоз, увеличивает активность естественных киллеров. По уровню интерферонообразования можно судить об общей иммунологической реактивности организма.

Следует принимать во внимание, что с помощью препаратов интерферона осуществляется заместительная терапия, в результате чего может блокироваться продукция собственного эндогенного интерферона пациента, особенно в случае длительных и часто повторяющихся курсов назначения данного лекарственного средства.

Именно поэтому в комплексной терапии хронического рецидивирующего герпеса, особенно при его перманентном течении, следует рекомендовать индукторы интерферона.

Способностью индуцировать выработку эндогенного интерферона обладает большая группа природных и синтетических соединений.

Препарат Циклоферон (метилглюкамина акридонацетат) был выбран в связи с тем, что он является иммуномодулятором с полифункциональной активностью (в том числе противовирусной), его противогерпетическая активность доказана в эксперименте in vivo и in vitro. Анализ информации из отечественных публикаций показал, что циклоферон на ранних этапах репликации вируса способствует снижению блокирования синтеза собственных белков клетки, индуцированного вирусом. На поздней стадии — препятствует выходу вирусного потомства. Кроме того, под действием циклоферона увеличивается образование дефектных вирионов, неспособных вызвать продуктивную инфекцию, но стимулирующих реакции неспецифического иммунитета. Циклоферон способен воздействовать на различные звенья иммунитета. В частности, как и иммуномодулятор полиоксидоний, циклоферон воздействует на клетки макрофагально-фагоцитарной системы [4—6].

Основной клинический эффект линимента Циклоферон для местного применения связан с индукцией раннего α-интерферона. Препарат нормализует цитокиновый дисбаланс оппозитных форм иммунного ответа. Местное фармакотерапевтическое действие препарата Циклоферон обусловлено стимуляцией локального иммунного ответа в лимфоидной ткани слизистой оболочки.

Как уже было отмечено, при хроническом рецидивирующем герпесе большинство пациентов не испытывают нарушения общего состояния. По разным причинам, в числе которых чрезмерная занятость обучением и работой, образ жизни в мегаполисе, не планируют или не справляются с полным комплексом лечения, как правила, отдавая предпочтение препаратам местного воздействия на очаг поражения.

Цель исследования. Изучение эффективности препарата линимент Циклоферон для местного применения.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе Клинического центра челюстно-лицевой пластической хирургии и стоматологии, на кафедре клинической стоматологии в течение 4 лет — с 2017 по 2021 г. Под наблюдением находились 26 человек с подтвержденным диагнозом «хронический рецидивирующий герпес» в возрасте от 20 до 25 лет (большинство пациентов являлись обучающими в МГМСУ). Общее состояние было оценено как удовлетворительное, без признаков респираторной инфекции и повышения температуры тела. В анамнезе все пациенты отмечали проявление герпетической инфекции на красной кайме и коже губ с частотой рецидивов 1 раз в 2—3 мес. Продолжительность заболевания от 3 до 9 лет.

Из анамнеза было выяснено, что пациенты в период рецидивов не проводили какого-либо лечения, использовали различные средства народной медицины или иногда бессистемно мазь Ацикловир. Других лекарственных препаратов для лечения герпетической инфекции ранее ими не применялось.

Всем пациентам в период рецидива была рекомендована следующая схема лечения. При необходимости — местное аппликационное обезболивание. С целью воздействия на вирус было рекомендовано наносить мазь Ацикловир на очаг поражения каждые 4 ч в период от начала до 5-го дня заболевания. С 5-го дня заболевания для местного применения назначались средства, стимулирующие регенерацию. Дополнительно к этому в межрецидивный период рекомендовались прием поливитаминов, закаливание, здоровый образ жизни и прочие составляющие саногенической терапии.

Пациенты были разделены на две группы. Контрольная группа (13 человек) получала базовую терапию. Во второй основной группе (13 человек) базовая терапия была дополнена препаратом линимент Циклоферон, который требовалось наносить на пузырьки или эрозии 2 раза в день до 5-го дня заболевания. Пациенты находились под наблюдением в течение 9—12 мес.

Результаты. У пациентов основной группы, применявших одновременно с базовой терапией линимент Циклоферон, период сохранения элементов поражения составил 5—6 дней, в то время как в контрольной группе клинические проявления заболевания продолжались более 8 дней. Все пациенты основной группы отмечали меньшую интенсивность элементов поражения. Более эффективным в терапии хронического рецидивирующего герпеса оказалось сочетанное использование ацикловира и циклоферона. Анализ полученных показателей по отделенным результатам не выявил данных об увеличении времени межрецидивного периода.

Вывод. Учитывая особенности патогенеза простого герпеса, на основании полученных клинических данных, для местного применения рекомендовано комплексное использование препаратов с различным механизмом действия. Способность препарата циклоферон индуцировать выработку эндогенного интерферона обеспечивает более легкое течение заболевания.

Литература

1. Позднякова Т.И., Николаева И.Н., Кудина М.О., Алексашина И.П. Классификации герпетического стоматита. Российская стоматология. Научно-практический журнал. 2019;12:2:64-65.

2. Терапевтическая стоматология: учебник: Ч. 3. Под ред. проф. Барера Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015;65-76.

3. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Танасова А.Н. и др. Герпес-вирусная инфекция: клиническое значение и принципы терапии. Русский медицинский журнал. 2004;12:7:459-463.

4. Крихели Н.И., Николаева И.Н., Маркова Г.Б., Алексашина И.П., Дарсигова З.Т. Применение циклоферона в терапии хронического рецидивирующего герпеса. Материалы Всероссийского стоматологического форума, 11—13.02.2021, Москва. Российская стоматология. 2021;14:2:31-76.

5. Исаков В.А., Исаков Д.В. Иммуномодуляторы в терапии и профилактике герпесвирусных инфекций. Клиническая медицина. 2015;4:16-24.

6. Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов М. Г. Использование циклоферона в терапии герпесвирусных инфекций «Герпесвирусная инфекция». Рекомендации для врачей. СПб. 2006.

* * *

Состояние зубочелюстной системы при использовании электронных сигарет

В.В. Паршков, А.В. Алимова, М.Я. Абрамова, Г.И. Лукина

Несмотря на активную борьбу во всем мире с употреблением табака, курение продолжает оставаться одной из основных причин преждевременной смерти. Более того, табачная промышленность отвечает на вводимые ограничения и неизбежные перемены разработкой и распространением новой табачной продукции, кардинально отличающейся от обычных сигарет.

Электронная сигарета — электронное устройство, генерирующее для курения аэрозоль путем испарения специальной жидкости, которая состоит из воды, растворителей, ароматизаторов и никотина. Также производятся и безникотиновые варианты. В то же время, в аэрозоле обнаружены карбонильные соединения (формальдегид, ацетальдегид, акролеин и др.), нитрозамины, летучие органические соединения, соли тяжелых металлов (никель, олово, свинец). Популярность электронных сигарет неуклонно растет, особенно среди подростков и молодых людей. Так, отсутствие четкой стандартизации и регуляции, а также позиционирование такой продукции как менее опасной для здоровья открывает возможности для ее широкого распространения.

В то время как вред от употребления обычных сигарет давно доказан, остается малоизученным влияние аэрозоля, образующегося при использовании электронных сигарет, на организм человека, в частности, на структуры и органы полости рта, которые, в свою очередь, неизбежно подвергаются наиболее длительному воздействию при курении. Исследования в этой области активно развиваются и требуют систематического обозревания.

Цель исследования. Проанализировать воздействие аэрозоля, образующегося в процессе использования электронных сигарет, на структуры и органы полости рта.

Материал и методы. Материал исследования — источники научной медицинской литературы, посвященной воздействию аэрозоля электронных сигарет на здоровье человека. Метод исследования — аналитический (анализ литературных данных 8 научных исследований).

Результаты и выводы. Различными исследованиями было доказано, что аэрозоль электронных сигарет оказывает воздействие на живой организм прежде всего на молекулярном и клеточном уровнях, что имеет значение в патогенезе заболеваний всех органов и систем, не только в полости рта. Так, проводилось исследование in vitro на клеточных культурах. Клетки подвергались воздействию табачного дыма, пара электронных сигарет и аэрозоля систем нагревания табака в 4 различных концентрациях. Производилось измерение маркеров оксидативного стресса (тиазолил синий тетразолий бромид и лактатдегидрогеназа), устанавливался показатель утечки протонов и уровень гликолиза, уровни высвобождения фибронектина, коллагена 1 и хемокинов (CXCL8). Определено, что аэрозоль электронных сигарет может вызывать оксидативный стресс, воспалительные реакции, дисфункцию митохондрий и потенцировать развитие инфекционных процессов почти в той же мере, что и дым стандартных сигарет, особенно в высоких концентрациях [1].

В другом исследовании воздействию аэрозоля электронных сигарет подвергались клетки эпителия слизистой оболочки полости рта. Отмечено, что аэрозоль имеет цитотоксический эффект и может вызывать оксидативный стресс, а также индуцировать воспалительные реакции [2].

Проведено несколько исследований, анализировавших различные показатели стоматологического статуса пользователей электронных сигарет. Так, в одном из исследований сравнивались показатели стоматологического здоровья у курильщиков стандартных сигарет и пользователей электронных систем: КПУ, наличие или отсутствие кровоточивости десен, глубина пародонтальных карманов, уровень альвеолярной кости, показатели цитокинов в десневой жидкости (ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли, интерферон гамма). Определено, что пользователи электронных сигарет имеют показатели стоматологического здоровья лучше, чем пользователи стандартных сигарет, но хуже, чем некурящие. Также уровни цитокинов в десневой жидкости существенно не отличались от аналогичных показателей у некурящих людей. Тем не менее, это может быть объяснено сравнительно небольшим стажем курения (не более 4 лет). Исследователи выдвинули предположение, что при регулярном использовании электронных сигарет в течение 10 лет и более биохимические показатели десневой жидкости будут хуже, чем у некурящих [3].

В схожем исследовании у 4 групп пациентов (курящие обычные сигареты, курящие кальян, пользователи электронных сигарет и некурящие) помимо КПУ, глубины пародонтальных карманов и уровня альвеолярной кости дополнительно измерялись уровни котинина, ИЛ-1 и ИЛ-6 в слюне. Все показатели кроме КПУ оказались у пользователей электронных сигарет сравнимы с некурящими людьми, но встречаемость кариеса была выше [4].

Аналогично проводилось измерение показателей стоматологического здоровья (кровоточивость десен, уровни цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) в десневой жидкости, слюне и сыворотке крови) у курильщиков, перешедших на 2 нед с обычных сигарет на электронные. Зафиксировано улучшение изучаемых показателей в мере, сравнимой с полным отказом от курения, но также отмечено увеличение участков кровоточивости десен и видимого воспаления в полости рта. В то же время, исследователи не делают никаких выводов, так как результат может быть связан больше с отказом от употребления обычных сигарет, а не с переходом на электронные, и 2 нед попросту недостаточно для понимания всей картины. Тем не менее, пилотный характер исследования призван послужить основой для дальнейшего изучения проблемы [5].

Вывод. Аэрозоль электронных сигарет оказывает воздействие на структуры и органы полости рта, но меньшее, чем табачный дым.

Литература

1. Sohal SS, Eapen MS, Naidu VGM, Sharma P. IQOS exposure impairs human airway cell homeostasis: direct comparison with traditional cigarette and e-cigarette. ERJ; Open Res. 2019;5(1):00159-2018.

2. Ji EH, Sun B, Zhao T. Characterization of Electronic Cigarette Aerosol and Its Induction of Oxidative Stress Response in Oral Keratinocytes. PloS One. 2016;11(5):e0154447.

3. BinShabaib M, AL-Harthi SS, Akram Z, et al. Clinical periodontal status and gingival crevicular fluid cytokine profile among cigarette-smokers, electronic-cigarette users and never-smokers. Arch Oral Biol. 2019;102:212-217.

4. Mokeem SA, Alasqah MN, Michelogiannakis D, et al. Clinical and radiographic periodontal status and whole salivary cotinine, IL-1β and IL-6 levels in cigarette- and waterpipe-smokers and E-cig users. Environ Toxicol Pharmacol. 2018;61:38-43.

5. Wadia R, Booth V, Yap HF, Moyes DL. A pilot study of the gingival response when smokers switch from smoking to vaping. Br Dent J. 2016;221:722-726.

* * *

Анализ влияния аэрозоля систем нагревания табака на структуры и органы полости рта

В.В. Паршков, А.В. Алимова, М.Я. Абрамова, Г.И. Лукина

Употребление табака во всем мире является острой медико-социальной проблемой, приводящей к высокой заболеваемости и смертности. Курение сигарет оказывает влияние на течение и увеличивает риск развития почти всех известных заболеваний зубочелюстной системы, снижая при этом эффективность их лечения. В то время как большинство побочных эффектов употребления обычных сигарет хорошо известны и широко изучены, индустрия табачной продукции неуклонно развивается, появляются все новые и новые способы курения и доставки никотина в организм человека, такие как электронные сигареты и системы нагревания табака.

Система нагревания табака (СНТ) — устройство для доставки никотина в организм человека, главный принцип работы которого заключается в нагревании табака до температуры более низкой, чем температура горения табака. В процессе работы СНТ образуется аэрозоль, состав которого во многом схож с составом табачного дыма. Так, формальдегиды, ацетальдегиды, акролеин, фураны, пиридины и нитрозамины являются компонентами аэрозоля. Всего в нем обнаружено 529 химических компонентов, не считая воды, глицерина и никотина. СНТ позиционируются как устройства доставки никотина в организм с пониженным риском. Но ВОЗ заявляет о том, что более низкая концентрация опасных для здоровья веществ в изделиях на основе нагревания табака не делает их безвредными и не тождественна более низкому уровню риска для здоровья, связанному с их употреблением.

Учитывая доказанное пагубное воздействие на здоровье структур полости рта от употребления табака, и в частности обычных сигарет, важно иметь представление и о влиянии аэрозоля, образующегося в процессе использования СНТ и вступающего в непосредственный контакт с полостью рта, на структуры и ткани зубочелюстной системы.

Цель исследования. Проанализировать воздействие аэрозоля, образующегося в процессе использования систем нагревания табака, на структуры и органы полости рта.

Материал и методы. Материал исследования — источники научной медицинской литературы, посвященной воздействию аэрозоля СНТ на здоровье человека. Метод исследования — аналитический (анализ литературных данных 7 научных исследований).

Результаты. Различными исследованиями было доказано, что аэрозоль СНТ оказывает воздействие на живой организм прежде всего на клеточном уровне. Так, проводилось исследование in vitro на культурах эпителия и гладкомышечных клеток бронхиального дерева человека. Клетки подвергались воздействию табачного дыма, пара электронных сигарет и аэрозоля СНТ в концентрациях 0,1%, 1%, 5% и 10%. Измерялись маркеры оксидативного стресса (тиазолил синий тетразолий бромид и лактатдегидрогеназа), уровни высвобождения фибронектина, коллагена 1 и хемокинов (CXCL8), показатель утечки протонов и уровень гликолиза. Сделан вывод, что аэрозоль СНТ может вызывать оксидативный стресс, воспалительные реакции, дисфункцию митохондрий и потенцировать развитие инфекционных процессов почти в той же мере, что и дым стандартных сигарет, особенно в высоких концентрациях [1].

В другом исследовании изучался токсический эффект аэрозоля на клетки костной ткани путем анализа митохондриальной, эстеразной и фосфатазной активности. Критические изменения показателей были зафиксированы только при применении высококонцентрированных, нефизиологичных доз аэрозоля СНТ. С другой стороны, использование стандартных сигарет в обычных условиях стало причиной снижения фосфатазной активности остеобластов в 2 раза и снижения минерализации в 4 раза. Также были зафиксированы меньшие показатели оксидативного стресса при применении СНТ. Сделан вывод, что табачный дым ассоциирован с большим риском отрицательного воздействия на клетки костной ткани, чем аэрозоль СНТ [2].

В настоящее время дисфункция эндотелия рассматривается как универсальное неспецифическое звено в патогенезе многих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, а также тесно связана с развитием пародонтита и патологий слизистой оболочки полости рта. Выяснено, что и сигаретный дым, и аэрозоль, образующийся в процессе работы СНТ, в одинаковой мере вызывают эндотелиальную дисфункцию у крыс. Определено, что переход с использования обычных сигарет на СНТ не предупреждает развитие дисфункции эндотелия [3].

Аэрозоль СНТ увеличивает пролиферацию и миграцию отдельных клеточных элементов слизистой оболочки полости рта в исследованиях, проведенных на культуре клеток. Факт увеличенной пролиферации необходимо тщательно изучить, чтобы выяснить эффект аэрозоля на слизистую оболочку полости рта в клинике [4].

Проводилось исследование на культурах клеток десны. В течение 3 дней подряд по 28 мин 2 группы клеточных культур подвергали воздействию табачного дыма стандартной сигареты и аэрозоля СНТ. Были зафиксированы и оценены результаты гистологического исследования, показатели цитохромной активности, цитотоксичности, уровни медиаторов воспаления, состояние РНК клеток. Выяснено, что аэрозоль СНТ не оказывает острого токсического эффекта на клетки десны, вызывает меньший выброс воспалительных медиаторов и оказывает значительно меньшее воздействие на молекулярном уровне по сравнению с табачным дымом [5].

Клинические исследования влияния аэрозоля СНТ остаются ограниченными. В первую очередь, это связано с относительной новизной данной табачной продукции и широким разнообразием моделей курения. Тем не менее, в Японии положено начало исследованию, призванному оценить эффективность терапии хронического генерализованного пародонтита у курильщиков, которые полностью перешли на время лечения с обычных сигарет на СНТ. Авторы предполагают, что эффективность терапии хронического генерализованного пародонтита окажется у таких пациентов выше, чем у продолжающих курить обычные сигареты [6].

Вывод. Аэрозоль СНТ оказывает воздействие на структуры и органы полости рта, но меньшее, чем табачный дым, что подтверждается исследованиями in vitro. Необходимо проведение дальнейших клинических исследований.

Литература

1. Sohal SS, Eapen MS, Naidu VGM, Sharma P. IQOS exposure impairs human airway cell homeostasis: direct comparison with traditional cigarette and e-cigarette. ERJ; Open Res. 2019;5(1):00159-2018.

2. Aspera-Werz RH, Ehnert S, Müller M, et al. Assessment of tobacco heating system 2.4 on osteogenic differentiation of mesenchymal stem cells and primary human osteoblasts compared to conventional cigarettes. World J Stem Cells. 2020;12(8):841-856.

3. Nabavizadeh P, Liu J, Havel CM, et al. Vascular endothelial function is impaired by aerosol from a single IQOS HeatStick to the same extent as by cigarette smoke. Tob Control. 2018;27(suppl 1):13-19.

4. Pagano S, Negri P, Coniglio M, et al. Heat-not-burn tobacco (IQOS), oral fibroblasts and keratinocytes: cytotoxicity, morphological analysis, apoptosis and cellular cycle. An in vitro study. J Periodontal Res. 2021;56(5):917-928.

5. Zanetti F, Titz B, Sewer A, et al. Comparative systems toxicology analysis of cigarette smoke and aerosol from a candidate modified risk tobacco product in organotypic human gingival epithelial cultures: A 3-day repeated exposure study. Food Chem Toxicol. 2017;101:15-35.

6. Pouly S, Ng WT, Benzimra M, et al. Effect of Switching to the Tobacco Heating System Versus Continued Cigarette Smoking on Chronic Generalized Periodontitis Treatment Outcome: Protocol for a Randomized Controlled Multicenter Study. JMIR Res Protoc. 2021;10(1):e15350.

* * *

Оценка интенсивности боли у пациентов с синдромом «пылающего рта» и частичной потерей зубов в результате комплексного лечения с применением сплинт-терапии

О.А. Петрова, Л.В. Вдовина, Н.В. Тиунова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Синдром «пылающего рта» (СПР), в переводе с англ. burning mouth syndrome (BMS) является одним из наиболее распространенных в группе нейростоматологических заболеваний [1]. Глоссалгия (глоссодиния, синдром «пылающего» рта) определяется как хроническое болевое состояние, характеризующееся ощущением жжения на клинически здоровой слизистой оболочке полости рта [2]. В первую очередь это заболевание встречается у женщин в период менопаузы или постменопаузы [3]. Ряд авторов [4] выделяют идиопатический, или первичный, СПР, который может возникать спонтанно и без каких-либо обозначенных провоцирующих факторов. Когда СПР связан с системными факторами, он определяется как вторичный СПР. Хотя точная этиология до сих пор неизвестна, и это заболевание, скорее всего, является многофакторным, так как с ним связаны многочисленные местные, системные и психологические факторы [5]. Диагностика СПР затруднена из-за несоответствия между тяжестью, субъективной болью, ощущаемой пациентом, и отсутствием каких-либо клинических изменений слизистой оболочки полости рта [6]. Высокая распространенность заболевания, ухудшение качества жизни больных обосновывают поиск новых методов лечения данной патологии [7]. Многофакторная этиология этой проблемы требует тщательной диагностики и планирования лечения для устранения основных этиологических факторов у пациентов [8]. В терапии СПР используются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения (озонотерапия, физиотерапия и т.д.) [9, 10]. Несмотря на все усилия врачей разных специальностей, терапия этих больных является сложной и длительной и требует разработки новых методов лечения СПР, обладающих высокой эффективностью и воздействующих на основные патогенетические звенья, направленных на устранение боли.

Цель исследования. Оценить интенсивность болевого синдрома у больных с синдромом «пылающего рта» и частичной потерей зубов при использовании сплинт-терапии в комплексном лечении.

Материал и методы. В основу работы положено наблюдение 45 пациентов обоего пола в возрасте от 35 до 58 лет с диагнозом синдром «пылающего рта», которые проходили лечение и находятся на диспансерном наблюдении на кафедре пропедевтической стоматологии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Критерии включения в исследование: жалобы на боли и чувство жжения, локализующиеся в области кончика и боковых поверхностей языка, в области твердого неба, десен, в области задней стенки глотки, которые уменьшаются или проходят во время приема пищи, частичная потеря зубов с изменением межальвеолярного расстояния. Критерии невключения в исследование: наличие конструкций из разнородных металлов. Критерий исключения из исследования — отказ пациента от лечения и участия в исследовании.

Всем больным с СПР провели комплексное этиопатогенетическое индивидуализированное лечение, которое включало общие и местные мероприятия. Общее лечение предполагало консультацию, лечение и динамическое наблюдение у врача-невролога или врача соответствующего профиля при наличии сопутствующей соматической патологии, назначение медикаментозной терапии. Целью консультации было предоставление пациенту достаточной информации и разъяснений об этом заболевании, его доброкачественном течении. Данные пациенты должны знать, что их заболевание чаще всего связано со стрессом, и если они справятся с ним, хотя бы частично, болевой синдром может уменьшиться.

Общее лечение назначали совместно с неврологом: согласно итогам анкетирования по шкале HADS, шкале тревоги J. Teylor в модификации Т. А. Немчина, шкале Бека в зависимости от выраженности тревоги или депрессии применялись анксиолитики или антидепрессанты. При преобладании тревоги назначали афобазол по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 мес. При уровне депрессии выше 20 баллов по шкале Бека неврологом назначался ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина дулоксетин канон (30—120 мг/сут, дозировка определялась неврологом индивидуально для каждого больного). Всем больным при отсутствии противопоказаний рекомендовали регулярную лечебную гимнастику, профессиональный массаж головы, шеи, спины, №20, 2—3 раза в год, регулярный ежедневный самомассаж головы, шейного отдела позвоночника и спины, миофасциальный релиз.

Местное лечение: профессиональная гигиена полости рта с применением ультразвукового скейлера, воздушно-абразивной системы, обучение рациональной гигиене полости рта и языка, санация полости рта. Также в схему комплексного лечения входило избирательное пришлифовывание зубов по показаниям, рациональное протезирование с предварительным восстановлением межальвеолярного расстояния с помощью сплинт-терапии. Окклюзионные шины Ортотик изготавливаются из гипоаллергенного полимера. Окклюзионная поверхность конструкции имеет анатомическую форму зубов, ориентиром которой является анатомическая поверхность зубов верхней челюсти. Такой тип изготовления окклюзионной шины позволяет нормализовать положение нижней челюсти и восстановить межальвеолярное расстояние. В среднем шина использовалась в течение 6 мес.

Больные были разделены на три группы по 15 человек, сопоставимых по возрасту, полу, исходному уровню боли.

В 1-й группе (группе сравнения) назначали вышеописанную схему медикаментозного лечения без сплинт-терапии. В 2-й группе — вышеописанную схему медикаментозной терапии и сплинт-терапии, а именно изготовление окклюзионной каппы на нижнюю челюсть с завышением межальвеолярной высоты на 3 мм без изменения положения нижней челюсти. В 3-й группе назначали вышеописанную схему медикаментозной терапии и включали применение сплинт-терапии, а именно: изготовление окклюзионной каппы на нижнюю челюсть с завышением межальвеолярной высоты на 3 мм и перемещением нижней челюсти в центральное соотношение челюстей. Уровень боли оценивали по вербальной описательной шкале оценки боли — Verbal Descriptor Scale. По данной шкале возможны шесть вариантов оценки боли: 0 баллов — нет боли; 2 — слабая боль; 4 —умеренная боль; 6 — сильная боль; 8 — очень сильная боль; 10 — нестерпимая боль. Если пациент испытывает боль, которую нельзя охарактеризовать предложенными характеристиками, ее уровень оценивается нечетным числом, находящимся между этими значениями.

При статистической обработке результатов исследования распределение значений признака отличалось от нормального, поэтому для оценки данных применяли непараметрические статистические методы. Для сравнения уровня боли у пациентов 1-й, 2-й, 3-й групп до лечения и после лечения применяли критерий Краскела—Уоллиса с использованием стандартного уровня значимости p<0,05. Для попарного сравнения всех групп до лечения и после лечения использовали U-критерий Манна—Уитни с перерасчетом уровня значимости с учетом множества сравнений (3), т. е. p<0,017.

Результаты и обсуждение. Из анализа исходного уровня боли по критерию Краскелла—Уоллиса можно сделать вывод о том, что между показателями в группах больных до лечения нет статистически значимых различий. В результате анализа уровня боли после лечения было выявлено, что после комплексного лечения с применением медикаментозной терапии показатели уровня боли статистически значимо (p<0,017) снижались по сравнению с аналогичным показателем до лечения, с 8 [6; 8] до 4 [4; 6]. После комплексного лечения во 2-й группе уровень боли статистически значимо (p<0,017) снизился по сравнению с аналогичным показателем до лечения, а именно с 8 [6; 8] до 2 [2; 4]. После комплексного лечения в 3-й группе уровень боли статистически значимо (p<0,017) снизился по сравнению с аналогичным показателем до лечения, с 7,5 [6; 8] до 2 [2; 2].

Таким образом, анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что комплексное лечение больных с СПР с применением медикаментозной терапии, а также медикаментозной терапии в сочетании со сплинт-терапией способствует снижению интенсивности болевого синдрома после проведенного лечения.

Сравнение результатов анализа уровня боли между группами больных после лечения свидетельствует о том, что после комплексного лечения с включением курса медикаментозной терапии в сочетании со сплинт-терапией и изменением положения нижней челюсти получен лучший результат по снижению интенсивности болевого синдрома.

Включение курса сплинт-терапии в комплексное лечение синдрома «пылающего рта» обеспечило достижение более низких уровней боли после окончания терапии. Это дает основание сделать вывод о целесообразности применения сплинт-терапии и изменения положения нижней челюсти у пациентов, страдающих данной нейростоматологической патологией.

Литература

1. Скуридин П.И., Пузин М.Н. Факторы риска и клинические особенности синдрома жжения полости рта. Российский стоматологический журнал. 2010;2:28-30.

2. Тиунова Н.В., Вдовина Л.В. Вопросы и пути решения терминологии синдрома «пылающего рта» в стоматологии. DentalForum. 2017;4:73.

3. Гречко В.Е. Болевые синдромы и парестезии полости рта. Неврологический вестник. 1994;1-2:71-74.

4. Antonia Teruel, Seena Patel. Burning mouth syndrome: a review of etiology, diagnosis, and management. Gen Dent. 2019;67(2):24-29.

5. Brittany Klein, Jaisri R. Thoppay, Scott S. De Rossi, Katharine Ciarrocca. Burning Mouth Syndrome. Dermatol Clin. 2020;38(4):477-483.

6. Coculescu EC, Radu A, Coculescu BI. Burning mouth syndrome: a review on diagnosis and treatment. J Med Life. 2014;7(4):512-515.

7. Борисова Э.Г. Клинические результаты изучения качества жизни больных с глоссалгией. Клиническая стоматология. 2012;1:20-21.

8. Helen L. Craddock, Brian R. Nattress, Steven C. Scupham. The use of a removable appliance to relieve symptoms of burning lower lip in a dentate patient. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2005;13(3):135-138.

9. Казарина Л.Н., Вдовина Л.В. Влияние комплексного лечения на показатели обмена электролитов в ротовой жидкости при глоссалгии. Cathedra-Кафедра. Стоматологическое образование. 2015;52:18-20.

10. Tony Axéll. Treatment of smarting symptoms in the oral mucosa by appliance of lingual acrylic splints. Swed Dent J. 2008;32(4):165-169.

* * *

Патогенетическое обоснование применения мексидола в комплексном лечении плоского лишая слизистой оболочки рта

О.В. Рослякова, Т.И. Позднякова, В.Ю. Чеснокова, И.В. Цховребова, А.З. Фиапшев

Актуальность. Плоский лишай — хроническое заболевание кожи и слизистой оболочки рта с рецидивирующим, упорным течением и многообразием клинических форм.

Этиология плоского лишая остается до настоящего времени окончательно неизвестной. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов позволили выдвинуть ряд гипотез, отражающих природу и механизм развития этого заболевания. Выделяют токсико-аллергическую, наследственную, травматическую, бактериальную, вирусную, психогенную, аутоиммунную, неврогенную концепции возникновения и развития плоского лишая [1]. Многие авторы отмечают наличие психоэмоционального напряжения, психической травмы, семейных и производственных конфликтов, стрессовые воздействия, свойства личности, другие нейрогенные воздействия. Значение нервной системы в генезе заболевания подтверждается появлением папул после нервных потрясений, а также полным их исчезновением у некоторых больных при седативном лечении и благоприятном разрешении проблем. Примерно у половины больных выявляется невротизация по неврастеническому или истерическому типу [2]. Почти у всех больных заболевание сопровождается вегетодистонией. Это находит подтверждение в учащении случаев заболевания у женщин в начальной фазе менопаузы, сопровождающейся, как известно, нейровегетативными нарушениями. Большое значение в отношении изолированных поражений плоского лишая слизистой оболочки рта уделяют местным факторам, которые создают условия для хронической травмы [3].

Лечение больных плоским лишаем представляет собой трудную задачу. Несмотря на применение средств различного фармакологического действия (кортикостероидные гормоны, антималярийные препараты, гомеопатические, иммунокорректоры и др.), лечение не всегда успешно и не предупреждает рецидивы [4, 5].

В ранее проведенных исследованиях не уделялось достаточного внимания выяснению роли в этиологии и патогенезе плоского лишая типологических особенностей личности и доминирующих механизмов психологической защиты.

Применение в комплексной терапии больных плоским лишаем препарата Мексидол, нашедшего широкое использование в неврологии, реаниматологии, психиатрии, наркологии, нейрохирургии, хирургии, а также в стоматологии при лечении пародонтита и обладающего выраженной антиоксидантной активностью, анксиолитическим, ноотропным и антистрессорным действием, патогенетически обосновано.

Использование нами антиоксидантных свойств мексидола было обусловлено выраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки рта, часто сопровождающейся нарушением ее целостности с образованием эрозий.

Цель исследования. Оценка эффективности лечения больных плоским лишаем препаратом Мексидол с учетом его широкого спектра действия.

Материал и методы. Изучены неврологический, стоматологический, психологический статусы. Клинико-неврологическое обследование включало неврологический осмотр с определением интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), стоматологическое обследование — оценку стоматологического статуса больных, состояния слизистой оболочки полости рта. Использовали психологические тесты: «Самочувствие, Активность, Настроение» (САН) —В.А. Доскин и соавт., 1973; тест Спилбергера—Ханина для определения уровней реактивной и личностной тревожности (РТ и ЛТ), тест Бека на выявление депрессии, состоящий из 21 вопроса. На каждый имеется 4 ответа, каждый из которых оценивается по четырехбалльной шкале со знаком (–) или со знаком (+). Подсчитывают алгебраическую сумму баллов. Если она выше 9 баллов, состояние депрессивное, требующее медикаментозной терапии. Тест MMPI (Ф.Б. Березин и соавт., 1976) является реализацией типологического подхода к изучению личности и занимает ведущее место среди других личностных опросников в психодиагностических исследованиях.

Результаты. Под наблюдением находилось 64 больных плоским лишаем слизистой оболочки рта, из них 61 женщина и 3 мужчин, что совпадает с имеющимися сведениями о преимущественном поражении плоским лишаем женщин. По возрасту преобладали пациенты старше 40 лет. Группу больных в возрасте 41—50 лет составили 14 человек, от 51 до 70 лет — 38 человек, 71—80 лет — 10 человек и лишь 2 пациента были в возрасте 23 и 25 лет. Давность плоского лишая составила от 6 мес до 5 лет у 75% больных, от 5 лет — у 25% человек.

По клиническим формам больные распределились следующим образом: с типичной формой — 12 человек, с экссудативно-гиперемической — 20, эрозивно-язвенной — 32. Жалобы больных при обращении к врачу определялись формой плоского лишая: при типичной форме пациенты отмечали шероховатость слизистой оболочки, изменение ее вида; при экссудативно-гиперемической, и особенно эрозивно-язвенной, преобладали боль, жжение при еде, при чистке зубов, появление язв во рту. Интенсивность боли пациенты преимущественно оценивали в 2—3 балла. В анамнезе большинство больных отмечали нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, нередко за этим следовало обострение плоского лишая. Все больные отмечали плохой сон, были раздражительны, плаксивы, не верили в успех лечения при длительности заболевания от 6 месдо 25 лет. Результаты психологического тестирования выявили у большинства пациентов плохое самочувствие, низкую активность и сниженное настроение (САН). Психологическое тестирование больных плоским лишаем выявило высокие показатели уровня тревоги РТ (в баллах) (M±m) — 53,3±2,8, ЛТ — 50,6±3,4; наличие мягкой степени депрессии (15,1±2,5 баллов) по тесту Бека. При проведении теста MMPI установлено, что это дисгармоничные личности со смешенным типом реагирования с преобладанием гипостенических тенденций, люди эмоционально неустойчивые, с конфликтным сочетанием разноплановых тенденций. Самооценка у них неустойчивая. Отмечается повышенная нервозность, слезливость, трудности в межличностных отношениях. Ограничение сферы общения у них связано с ощущением соматического неблагополучия. Соматические симптомы используются как средство разрешения конфликтных ситуаций, уменьшения напряженности и как способ избегать ответственности или уменьшить ее. Испытывают потребность в глубоких и прочных контактах с окружающими. Преобладают защитные механизмы: проекция, рационализация, трансформация и психосоматическое расстройство, «желательность болезни».

Лечение больных заключалось в санации полости рта и применении Мексидола по 0,125 мг 2—3 раза в день (60—90 таблеток), при экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной форме — инъекции 5% раствора под элементы поражения (до 10 инъекций). Пациенты чистили зубы зубной пастой «Mexidol dent fito», в качестве кератопластиков использовали масляный раствор витамина A, Тыквеол, мазь Радевит.

Результаты лечения. Переход в типичную форму наблюдали у всех больных с экссудативно-гиперемической формой плоского лишая и у 75% больных эрозивно-язвенной формой. 25% пациентов отмечали только улучшение.

После приема таблеток Мексидол у всех пациентов нормализовался сон, улучшилось настроение, уменьшилась раздражительность, снизились уровни тревожности, что подтверждено результатами психологического тестирования.

Наблюдение за больными после лечения показало, что обострение заболевания через 2 мес наблюдалось у 1 человека, через 4 мес возникло обострение у 2 человек, что связано с обострением хронических заболеваний, протезированием, стрессовыми ситуациями, приемом раздражающей пищи.

Учитывая важную роль психоэмоциональных факторов в возникновении заболеваний плоского лишая слизистой оболочки рта, необходимо к традиционному лечению добавлять анксиолитические препараты (например, Мексидол) для улучшения психологического состояния пациентов.

Вывод. Таким образом, изучение эмоционально-личностных особенностей больных поможет врачу скорректировать нарушенный психологический статус пациента и подобрать адекватную индивидуальную терапию, опираясь на результат психологического тестирования.

Литература

1. Барер Г.М., Волков Е.А. и др. Терапевтическая стоматология. В 3 ч. Заболевания слизистой оболочки полости рта. М. 2010.

2. Рослякова О.В., Сухова Т.В., Фиапшев А.З. Психологические особенности пациентов с плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Российская стоматология. 2021;1:65-66.

3. Рослякова О.В., Сухова Т.В., Фиапшев А.З. Стоматологический статус больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. 2021;1:66-67.

4. Аллик Е.Л. Совершенствование лечения различных форм плоского лишая слизистой оболочки полости рта с учетом психологического статуса больных: Дис. ... канд. мед. наук. М.: МГМСУ; 2001.

5. Крихели Н.И., Аллик Е.Л., Маркова Г.Б. и др. Применение серебросодержащей мази аргосульфан при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта с нарушением ее целостности. Российская стоматология. 2020;33-34.

* * *

Эффективность применения зубной щетки с гальванопарой Au-Zn в комплексе с увлажняющей зубной пастой при ксеростомии у больных с синдромом «пылающего рта»

Н.В. Тиунова, А.Н. Некрасов, Н.В. Саперкин

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Синдром «пылающего рта» (СПР) — заболевание, которое сопровождается жгучей болью в языке или других областях слизистой оболочки рта продолжительностью 4—6 мес, при отсутствии видимых патологических изменений на слизистой оболочке рта [1, 2]. Основные клинические симптомы данного синдрома достаточно разнообразны: жгучая боль в языке и (или) в области твердого неба, губ, задней стенки глотки, дисгевзия (расстройство вкуса) и ксеростомия [3].

Сухость полости рта выявляется у 68% больных с СПР по причине доминирования симпатической нервной системы или угнетения парасимпатической [4] и доставляет больным сильный дискомфорт [5, 6]. Кроме того, назначаемые при данной патологии антидепрессанты могут в качестве побочного эффекта вызывать сухость полости рта. Следовательно, поиск новых эффективных средств, направленных на увлажнение слизистой оболочки рта, увеличение уровня саливации у больных с СПР, является крайне актуальным и оправданным. В связи с этим особый интерес у нас вызвала зубная щетка с гальванопарой золото-цинк «Redox» (ОАО «Нижегородское предприятие «Редокс», Россия) и увлажняющая зубная паста, содержащая бетаин, натриевую соль пирролидон-карболовой кислоты, экстракт мальвы, ксилитол, без фтора (производство President PROFI AQUA Xerostomed, Россия).

Цель исследования. Оценка параметров сиалометрии при ксеростомии у больных с синдромом «пылающего рта» при применении в качестве средств гигиены зубной щетки с гальванопарой золото-цинк и увлажняющей зубной пасты.

Материал и методы. Настоящее исследование было построено по схеме экспериментального нерандомизированного когортного сравнительного испытания. В основу работы положено наблюдение 52 пациентов обоего пола в возрасте от 35 до 58 лет с СПР, которые проходили лечение на кафедре пропедевтической стоматологии Приволжского исследовательского медицинского университета. Критерии включения в исследование: пациенты обоего пола, наличие жалоб на сухость в полости рта, жжение в области кончика и боковых поверхностей языка, снижающееся или проходящее при приеме пищи, отсутствие патологических элементов при осмотре полости рта. Критерии невключения в исследование: сопутствующие заболевания слизистой оболочки рта, участие в ином научном исследовании. Критериями исключения из исследования являлись отказ пациента от лечения и участия в исследовании.

Изучив результаты опубликованных ранее исследований по сходной проблематике, мы приняли решение о минимально необходимом размере выборки не менее 50 человек.

Больные (n=52) были разделены на две группы — основную (27 человек) и группу сравнения (25 человек), сопоставимые по возрасту, полу, выраженности проявлений ксеростомии, статусу курения, социально-экономическому положению.

В основной группе в комплекс гигиенических мероприятий включали использование зубной щетки с гальванопарой золото-цинк «Redox» и вышеуказанной увлажняющей зубной пасты. В группе сравнения для гигиены полости рта использовали обычную зубную щетку и пасту с содержанием фтора 1350 ppm. Курс применения длился 30 дней (2 раза в день, утром и вечером). У пациентов проводили сиалометрию по методу М.М. Пожарицкой (1994): утром с 8-00 до 10-00, без предварительного приема пищи и чистки зубов собирали слюну методом сплевывания в градуированную пробирку с ценой деления 0,1 мл в течение 10 мин. На основании данных трехкратного сбора слюны рассчитывали среднее значение индивидуального уровня саливации каждого обследованного. Статистическая обработка проведена с помощью программы IBM SPSS. Характер распределения признака исходно, а также распределение признака в основной группе и группе сравнения после гигиенических мероприятий отличались от нормального, поэтому для анализа применяли непараметрические статистические методы. В качестве описательных статистик использовали медиану (межквартильный интервал). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Средний возраст участников исследования составил 45,9±3,4. В основной группе на момент начала исследования объем слюны колебался от 2,0 до 4,5 мл, при этом медиана имела значение 3,0 мл. Отметим, что после завершения гигиенического курса показатели изменились в сторону увеличения колебаний и находились в пределах от 2,0 до 5,0 мл (медиана составила 3,8 мл). В группе сравнения исходный уровень саливации колебался от 0,3 до 4,5 мл (значение медианы 3,2), а после гигиенических мероприятий — от 0,5 до 4,5 (значение медианы 3,2). При проведении сравнения групп пациентов до и после применения средств гигиены пасты с использованием критерия Манна—Уитни не выявлено статистически значимых различий в количестве отделяемой слюны в группах больных (p>0,05).

В основной группе после использования щетки с гальванопарой золото-цинк и увлажняющей зубной пасты выявлены статистически значимые различия в показателях сиалометрии при использовании критерия по сравнению с начальным периодом (p<0,0001), в группе сравнения показатели также статистически значимо отличались от исходного уровня (p=0,02). При оценке эффектов изучаемого вмешательства на данном этапе работы мы попытались учесть особенности сравнений по типу «до-после» и возможное влияние вмешивающихся факторов.

При сопоставлении данных сиалометрии в группах между собой после использования изучаемых средств гигиены с помощью критерия Манна—Уитни наблюдались статистически значимые (p<0,02) различия в количестве слюны: в основной группе объемы слюны у участников были выше, чем в группе сравнения, что имело существенное клиническое значение.

Таким образом, комплексный характер тестируемого в нашей работе гигиенического вмешательства диктует необходимость тщательной проработки дизайна исследования с целью получения достоверных оценок эффективности применения соответствующей модели зубной щетки в комбинации с увлажнением слизистой, которое должно поддерживаться зубной пастой. Предварительные результаты комплексного лечения ксеростомии у больных с СПР говорят в пользу важности и обоснованности применения зубной щетки с гальванопарой золото-цинк и увлажняющей зубной пасты. Кроме того, полученные нами результаты открывают перспективы дальнейших исследований в данной области.

Литература

1. Адамович Е.И., Марымова Е.Б., Македонова Ю.А. Синдром «горящего рта» в стоматологии (обзорная статья). Colloquium-journal. 2019;26-3(50):41-42.

2. Фокина Н.М., Шавловская О.А. Синдром «пылающего рта». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(1):76-79.

3. Ellaryan LK, Kazarina LN, Shevchenko EA. A complex approach to glossalgia treatment based on the current data on the specificity of its etiopathogenesis. Modern Technologies in Medicine. 2018;10(2):135-139.

4. Тиунова Н.В., Вдовина Л.В., Толмачева С.М. Состояние полости рта у пациентов со стомалгией. Эндодонтия Today. 2016;3:28-30.

5. Aitken-Saavedra J, Tarquinio SB, da Rosa WO, et al. Salivary characteristics may be associated with burning mouth syndrome? J Clin Exp Dent. 2021;13(6):542-548.

6. Дубровская Е.Н., Казарина Л.Н., Вдовина Л.В. Изменение микроциркуляции при использовании мексидола в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита у больных артериальной гипертензией. Российский стоматологический журнал. 2008;4:19-20.

* * *

Повышение эффективности ранней диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях

Н.В. Тиунова, Н.В. Саперкин, К.С. Левунина, Д.С. Бондарева

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Необходимость своевременной диагностики кариеса не теряет своей актуальности в силу существенной распространенности данной патологии, а также ее медико-социальных последствий. В статье проведено сравнение двух методов диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях. Работа подразумевала сопоставление эффективности традиционного осмотра с помощью зеркала и зонда, с одной стороны, и с помощью внутриротовой камеры со светодиодами инфракрасного излучения длиной волны 850 нм, с другой. Выявлены статистически значимые отличия (p<0,05) в определении индекса КПУ при использовании данных методов диагностики. Применение внутриротовой камеры повышает эффективность ранней диагностики кариеса на контактных поверхностях преимущественно жевательной группы зубов, по сравнению с традиционным осмотром. Чаще скрытые кариозные поражения были обнаружены на апроксимальных поверхностях зубов 1.5, 1.6.

На сегодняшний день проблема ранней диагностики кариеса занимает одно из ведущих направлений в практической стоматологии, потому как именно данный патологический процесс является самым распространенным заболеванием твердых тканей зубов и может привести к потере зуба как органа [1—3]. Но даже самый тщательный осмотр полости рта пациента с помощью стандартных инструментов для осмотра не всегда может гарантировать выявление всех патологических изменений, особенно на таких труднодоступных местах, как контактные поверхности премоляров и моляров [4, 5]. Особенности их анатомического строения затрудняют визуальный осмотр поверхности зуба, в то время как глубокие фиссуры и плотные межзубные контакты являются ретенционными пунктами для образования зубного налета [6].

Перспективным направлением в диагностике кариеса на ранних его стадиях являются внутриротовые камеры, так как они могут решить проблему не только детального поиска патологических процессов твердых тканей зубов, но и дополнительно зрительно замотивировать пациента. При этом человеку визуально демонстрируется на экране компьютера реальный очаг измененных тканей, а может быть — и последствия уже развившегося заболевания. Благодаря инновационному принципу работы сменных головок внутриротовая камера «Vista Cam iX» (Dürr Dental, Германия) позволяет получать не только простые диагностические снимки (сменная головка Cam), но и снимки с 120-кратным увеличением (Macro). Получение изображения зубного налета и зубного камня дает возможность распознать кариес с помощью светодиодов с сине-фиолетовым сетом и длиной волны 405 нм (насадка Proof), получить монохромные снимки для выявления кариозного процесса в межзубных промежутках (насадка Proxi) [7, 8].

Эффективность поиска «скрытых» кариозных поражений с помощью насадки Proxi основана на наличии встроенных в объектив мощных светодиодов инфракрасного излучения с длиной волны 850 нм. Свет проходит через ткани зуба и, в зависимости от изменения структуры зуба, отражается с разной степенью интенсивности. Отраженный свет фиксируется объективом, а полученный монохромный снимок проявляется в программе DBSWIN и отображается на экране компьютера. Кариес также имеет низкую просвечиваемость, поэтому выглядит более светлым, следовательно, мы можем наблюдать на снимке белые пятна на апроксимальных поверхностях.

Полученные данные можно использовать в дальнейшем, для динамического наблюдения, а также при планировании лечения и контроля его результатов.

Цель исследования. Сравнение результатов диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях зубов с помощью традиционного осмотра и внутриротовой камеры со светодиодами инфракрасного излучения длиной волны 850 нм.

Материал и методы. Исследование проводилось на кафедре пропедевтической стоматологии ПИМУ с марта по ноябрь 2021 г. Всего обследовано 34 человека (мужчин — 24%, женщин — 76%), средний возраст составил 21±2,3 года.

Теоретический дизайн проведенного исследования предполагал получение доказательств о том, действительно ли использование внутриротовой камеры со светодиодами инфракрасного излучения длиной волны 850 нм в диагностике кариеса вносит существенный диагностический вклад в повышение вероятности обнаружения/снятия диагноза кариеса. Дизайн сбора данных был основан на схеме эпидемиологического исследования по типу поперечного среза. Все участники в рамках осмотра полости рта проходили осмотр двумя способами: 1) с помощью зеркала и зонда; 2) с помощью зеркала, зонда и камеры. Степень интенсивности кариеса устанавливали с помощью индекса КПУ: компенсированная форма (значение индекса 1—3), субкомпенсированная форма (4—6), декомпенсированная форма (7 и более).

Статистическую обработку проводили в программной среде R 3.6.0 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). С учетом характера распределения для количественных непрерывных признаков высчитывали среднее и стандартное отклонение либо медиану и межквартильный интервал. Категориальные признаки описывали с помощью процентной доли с соответствующей стандартной ошибкой. Статистическую значимость различий оценивали при p<0,05.

Результаты и обсуждение. По результатам, полученным в ходе исследования, нами были установлены клинически значимые различия между результатами диагностики, проведенной указанными методами: при использовании осмотра с помощью зеркала и зонда значение медианы составило 6 (МКИ 3,25—8), при этом показатели колебались от 1 до 11. Важно отметить, что при осмотре пациента с помощью внутриротовой камеры медиана КПУ равнялась 7 (МКИ 4,25—10) баллов, с несколько более широкими колебаниями — от 1 до 13. При сравнении результатов обследования с помощью критерия Уилкоксона установлены статистически значимые отличия (p=0,00003).

Результаты диагностики кариеса по интенсивности при использовании двух методов распределились следующим образом. При традиционном осмотре компенсированная форма кариеса диагностирована у 9 пациентов, субкомпенсированная — у 11, декомпенсированная — у 14 обследованных. При использовании внутриротовой камеры компенсированная форма кариеса диагностирована у 5 пациентов, субкомпенсированная — у 9, декомпенсированная — у 20 обследованных (в 1,5 раза чаще). Соответственно, после диагностики с помощью камеры соотношение значительно сместилось в сторону повышения шансов выявления декомпенсированных форм кариеса.

Таким образом, данное исследование показало, что применение внутриротовой камеры «Vista Cam iX» повышает эффективность ранней диагностики кариеса на контактных поверхностях преимущественно жевательной группы зубов по сравнению с традиционным осмотром, применяемым на обычном стоматологическом приеме. Чаще скрытые кариозные поражения были обнаружены на апроксимальных поверхностях зубов 1.5, 1.6. Данные, полученные с помощью камеры, способствуют более эффективному и направленному планированию лечебно-профилактических мероприятий с учетом распространенности патологического процесса и его точной локализации.

Потенциал использования тестируемой нами интраоральной камеры «Vista Cam iX» может быть значительно расширен за счет следующих ее характеристик: отсутствие необходимости облучения пациента, по сравнению с рентгенографией, метод неинвазивный, а значит, снижается риск внутрибольничной инфекции, отсутствие потребности в дополнительной подготовке и обучении персонала. Кроме того, отметим, что визуализация патологического процесса дает возможность проследить динамику развития заболевания, оценить эффективность лечения. Указанная технология является дополнительным методом коммуникации с пациентом и повышения его мотивации, что необходимо для проведения дальнейшего комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Литература

1. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, et al. Global burden of untreated caries: a systematic review and metaregression. J Dent Res. 2015;94(5):650-658.

2. Кузьмина Э.М., Янушевич О.О., Кузьмина И.Н., Лапатина А.В. Тенденции распространенности и интенсивности кариеса зубов среди населения России за 20-летний период. Dental forum. 2020;3(78):2-8.

3. Маслак Е.Е. Распространенность кариеса зубов и современные направления профилактики кариеса. Медицинский алфавит. 2015;1(1):28-31.

4. Усманова И.Н. Стоматологический статус полости рта у лиц молодого возраста, проживающих в регионе с неблагоприятными факторами окружающей среды. Фундаментальные исследования. 2013;12-3:546-549.

5. Казарина Л.Н., Пурсанова А.Е. Оценка факторов риска в развитии кариеса зубов у школьников. Стоматология детского возраста и профилактика. 2015;14:3(54):45-46.

6. Казарина Л.Н., Вдовина Л.В., Рунова О.А. Инфракрасная спектроскопия как метод ранней диагностики кариеса. Современные проблемы науки и образования. 2014;6:1117.

7. Киршина-Шульга Е. Применение интраоральной камеры Durr DentaL Vista cam iX в условиях стоматологического приема. Эстетическая стоматология. 2018;7(3-4):116-121.

8. Кузьмина Э.М., Урзов С.А. Диагностика кариеса жевательной поверхности зубов с помощью внутриротовой камеры Vista cam iX Proof. Эстетическая стоматология. 2018;6(1-2):128-131.

* * *

Изучение шероховатости поверхности эмали при различных видах обработки в процессе минимально-инвазивного лечения флюороза зубов

Н.В. Тиунова, С.С. Набережнова, О.С. Башева

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Фюороз зубов — заболевание, развивающееся до прорезывания зубов при длительном приеме внутрь воды или продуктов с повышенным содержанием соединений фтора. Флюороз зубов связан с избыточным поступлением фтора в организм в период формирования эмали. По данным И.М. Макеевой и соавт. [1], при содержании фтора в воде от 0,8 до 1 мг/л отмечаются незначительные нарушения структуры эмали у 10—12% жителей эндемичного района, при концентрации 1,0—1,5 мг/л флюороз встречается у 20—30%, при концентрации 1,5—2,5 мг/л — у 30—45%, концентрации больше 2,5 мг/л — у 90% населения.

Изменение цвета зубов при флюорозе вызывает психоэмоциональные проблемы, поэтому актуальным является совершенствование новых методов лечения флюороза, в первую очередь, минимально-инвазивного подхода, основанного на максимальном сохранении твердых тканей зуба.

Для флюороза зубов характерно изменение состава и свойств твердых тканей зуба. По данным гистологического исследования эмали при флюорозе, проведенного Н.В. Ереминой [2], под слоем хорошо минерализованной эмали располагается подповерхностная зона гипоминерализованной эмали.

Для устранения дисколорита, ограниченного поверхностным слоем эмали, T.P. Croll в 1993 г. предложил метод микроабразии с применением геля Opalustre (Ultradent, США), который содержит 6,6% соляную кислоту и микрочастицы карбида кремния [3]. А.В. Акулович, Р.К. Ялышев [4] рекомендуют проводить до 5 нанесений геля Opalustre за одну процедуру микроабразии, а после курса микроабразии необходим курс реминерализирующей терапии в индивидуальных каппах в течение 1 мес [4, 5].

Расположение подповерхностной зоны гипоминерализованной эмали под слоем хорошо минерализованной эмали при флюорозе обосновывает возможность проведения методики инфильтрации при данной патологии с применением системы ICON. Зона гипоминерализации при флюорозе располагается глубже, что повышает устойчивость к процессу инфильтрации [6]. Поэтому для обеспечения доступа к гипоминерализованной зоне и последующего более глубокого проникновения инфильтрата обработку поверхности зуба соляной кислотой повторяют несколько раз, пока не произойдет визуальное изменение цвета [7]. Кроме того, N. Gugnani и соавт. [8] рекомендуют увеличить время воздействия соляной кислоты при флюорозе.

Также ряд авторов рекомендует сочетание микроабразии и последующей инфильтрации при лечении глубоко расположенных белых пятен [9].

В свете приведенных данных интересным явилось изучение шероховатости поверхности эмали при различных видах обработки при флюорозе, что и определило цель исследования.

Цель исследования. Изучение шероховатости поверхности эмали при различных видах обработки в процессе минимально-инвазивного лечения флюороза зубов.

Материал и методы. Для исследования шероховатости эмали после обработки Opalustre, ICON etch и сочетанного применения Opalustre и ICON etch проводили исследование вестибулярной поверхности 40 зубов с флюорозом.

В 1-й группе (10 зубов) на вестибулярную поверхность наносили препарат Opalustre (Ultradent, США), ждали 1 мин и обрабатывали с помощью резиновой чашки Opal Cup на скорости микромотора 5000 об/мин в течение 5 раз, промывая поверхность после каждого втирания геля водой.

Во 2-й группе (10 зубов) наносили на поверхность эмали 15% соляную кислоту из набора ICON — ICON etch (DMG, Германия) 3 раза по 2 мин с помощью насадки ICON vectibular. Между нанесениями и после нанесения кислоты поверхность промывали водой и высушивали.

В 3-й группе (10 зубов) проводили нанесение на поверхность эмали ICON etch 3 раза по 3 мин с помощью насадки ICON vectibular, смывали водой и высушивали после каждого нанесения.

В 4-й группе (10 зубов) сначала на поверхность эмали наносили гель Opalustre (Ultradent, США) последовательно, в течение 5 раз, а затем после ICON etch 3 раза по 3 мин с помощью насадки ICON vectibular, смывая водой и высушивая после каждого нанесения.

Изучение шероховатости поверхности эмали проводилось с помощью 3D оптического профилометра — конфокального микроскопа Sensofar S neox (Испания) и программного обеспечения SensoSCAN 7.0. Для описания шероховатости поверхности использовали показатель среднеарифметической шероховатости Sa, который рассчитывали в нанометрах. В каждой группе была определена разница показателей шероховатости после лечения в зависимости от исходного уровня. Статистическая обработка результатов проводилась с применением программы SPSS statistics. Распределение признака во всех группах было отличным от нормального, поэтому для обработки применялись непараметрические статистические методы.

Результаты и обсуждение. Разница показателей шероховатости после лечения в зависимости от исходного уровня в 1-й группе составила 0,075 [0,059; 0,092], во 2-й группе 0,146 [0,134; 0,158], в 3-й группе 0,219 [0,158; 0,258] и в 4-й группе 0,306 [0,298; 0,334].

Значимость различий между группами определяли с помощью критерия Краскела—Уоллиса с использованием общепринятого уровня значимости p<0,05. Значение критерия Краскела—Уоллиса составило 29,609, а соответствующего ему уровня значимости p<0,0001, что свидетельствовало о статистически значимых отличиях между группами. По сравнению с исходным уровнем наиболее выражена разница в 4-й группе (медиана 0,306 в 4-й группе, по сравнению с медианами в 1-й, 2-й, 3-й группах — 0,075; 0,146; 0,219 соответственно). При попарном сравнении групп с помощью U-критерия Манна—Уитни, с перерасчетом уровня значимости р в качестве поправки на множественные сравнения (р’=0,05/6=0,008) также выявлено, что разница показателей шероховатости поверхности эмали после сочетанной обработки Opalustre и ICON etch в течение 3 циклов по 3 мин сверхзначимо (p<0,0001) отличается от обработки только Opalustre, от обработки ICON etch в течение 3 циклов по 2 мин и ICON etch в течение 3 циклов по 3 мин. Таким образом, наибольшая шероховатость поверхности наблюдается после сочетанной обработки Opalustre и ICON etch в течение 3 циклов по 3 мин. Выбор методики обработки определяется в каждом конкретном случае индивидуально, исходя из клинической ситуации, глубины поражения и цвета пятна.

Литература

1. Макеева И.М., Волков А.Г., Мусиев А.А. Эндемический флюороз зубов — причины, профилактика и лечение. Российский стоматологический журнал. 2017;21(6):340-344.

2. Еремина Н.В. Диагностические и лечебные аспекты флюороза: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2002.

3. Croll TP. Fluorosis. J Am Dent Assoc. 2009;140(3):278-279.

4. Акулович А.В., Ялышев Р.К. Возможности микроабразии эмали в сочетании с реминерализующей терапией при лечении флюороза. Эстетическая стоматология. 2015;3-4:56-59.

5. Крихели Н.И., Юханова Б.В. Опыт применения метода микроабразии для лечения флюороза зубов. Российская стоматология. 2016;9(3):14-16.

6. Shahroom NSB, Mani G, Ramakrishnan M, Bharath K, et al. Interventions in management of dental fluorosis, an endemic disease: A systematic review. J Clin Pediatr Dent. 2014;38:207-214.

7. Bharath K, Subba Reddy V, Poornima P, et al. Comparison of relative efficacy of two techniques of enamel stain removal on fluorosed teeth. An in vivo study. J Clin Pediatr Dent. 2014;38:207-214.

8. Gugnani N, Pandit I, Goyal V, et al. Esthetic improvement of white spot lesions and non-pitted fluorosis using resin infiltration technique: Series of four clinical cases. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2014;32:176.

9. Sammarco G. Combined minimally invasive treatment of white and brown fluorotic discolorations in a teenager: a case report. Int J Esthet Dent. 2019;14(2):148-155.

* * *

Сравнение системы Icon и композита светового отверждения Gradia direct anterior в лечении кариеса эмали

О.А. Фролова, Е.Г. Журавлева, В.Ю. Чеснокова, И.Н. Николаева, М.С. Ноздрина, А.В. Казанская

На сегодняшний день кариес эмали остается актуальной проблемой современной стоматологии. Кариес — это патологический процесс, приводящий к деминерализации твердых тканей зуба с последующим образованием полости. На начальном этапе участки эмали, пораженные кариесом, становятся матовыми, приобретая белый цвет [1], что в значительной мере влияет на удовлетворенность пациентов своей улыбкой. В лечении кариеса существует тенденция отдавать предпочтение инвазивной стоматологии, однако исследования показывают, что при соответствующем обучении малоинвазивным методикам лечения стоматологи и пациенты во многих случаях выбирают именно их.

На протяжении последних 50 лет были разработаны и оценены многие стратегии малоинвазивного лечения кариеса. Например, в начале 1970-х годов в Японии был разработан фторид диамина серебра как консервативная альтернатива для лечения кариеса [2]. Для лечения эстетических дефектов были рекомендованы такие методы, как реминерализация, микроабразия, облучение аргоновым лазером, отбеливание и техника инфильтрации смолой [3].

Инфильтрация белых пятен осуществляется за счет низкомолекулярного мономера, который, обладая текучестью и низкой вязкостью, способен заполнять микропоры очага кариозного поражения, запечатывая их [4, 5]. В 2007 г. была разработана система Icon, содержащая Bis-GAMA, TEGDMA, HEMA и этанол для улучшения коэффициента проникновения [6]. Icon представляет собой светоотверждаемую смолу низкой вязкости с высоким поверхностным натяжением и очень низким углом смачивания. Эти свойства необходимы для проникновения смолы на всю глубину поражения [7]. Применение соляной кислоты в качестве протравливающего агента для удаления поверхностного слоя эмали, препятствующего проникновению смолы в очаг поражения, принято считать более эффективным, чем 37% гель ортофосфорной кислоты. Исследования показали, что кондиционирование поверхности ортофосфорной кислотой затронуло 25 мм поверхности эмали, в то время как обработка соляной кислотой 30—40 мм [1].

Были проведены исследования, изучавшие влияние инфильтрации смолой на задержку прогрессирования начальных кариозных поражений, в дополнение к положительному эффекту выявлено улучшение эстетических показателей «белого кариозного пятна» [8].

Цель исследования. Изучить и сравнить эффективность лечения кариеса эмали системой Icon и реставрацией композитом светового отверждения Gradia direct anterior.

Материал и методы. Было обследовано 64 студента кафедры клинической стоматологии. Критерии включения в исследование были следующие: наличие двух и более кариозных поражений эмали в стадии белого пятна без полости на фронтальных зубах верхней челюсти, возраст от 20 до 30 лет, адекватная гигиена полости рта, отсутствие заболеваний пародонта, хорошее общее состояние здоровья. Критериями исключения были: текущий участник другого исследования, беременность, курение, активное ортодонтическое лечение. Из 64 обследованных 12 соответствовали критериям включения и дали свое согласие на участие в исследовании. У каждого добровольца для проведения исследования были выбраны: 1 зуб для лечения препаратом Icon и 1 зуб для лечения композитом светового отверждения.

В ходе работы были использованы следующие материалы: Icon (Icon-Etch, Icon-Dry, Icon Infiltrant) и реставрационный материал (37% гель ортофосфорной кислоты, адгезив Single Bond 2 Adper, Gradia direct anterior).

Перед началом исследования всем испытуемым была проведена профессиональная гигиена полости рта.

Участникам первой группы было проведено лечение кариозных поражений в стадии белого пятна методом инфильтрации эмали в соответствии с инструкцией производителя. Рабочее поле было изолировано системой коффердам для достижения чистой и сухой поверхности зуба, а также для защиты мягких тканей полости рта. Вначале поверхность эмали была обработана 15% гелем соляной кислоты (Icon-Etch, входит в комплект Icon и состоит из 15% HC_l, воды, кремнезема и добавок DMG Гамбург, Германия). Гель наносится специальным аппликатором на 120 с. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать контакта геля 15% соляной кислоты с рядом стоящими зубами. Для получения однородного рисунка кондиционирования гель время от времени перемешивали микробрашем, входящим в комплект. После этого гель был тщательно смыт струей воды в течение 30 с. После поверхность была обработана этанолом (Icon-Dry входит в комплект) в течение 30 с с целью удаления воды, проникшей в образовавшиеся поры. Обработанная поверхность приобретает матовый или матово-белый вид. Этапы обработки поверхности повторяли, в случае если поверхность не имела матово-белого цвета, после чего применялась смола-инфильтрат (Icon-Infiltrat входит в комплект), время экспозиции которой составляло 3 мин. Избыток материала был удален воздушной струей и нитью. Полимеризация смолы проводилась 40 с с вестибулярной стороны, затем был нанесен на 1 мин и полимеризован второй слой инфильтрата. Проведено полирование поверхности, выполнена оценка результатов.

Участникам второй группы были выполнены: подбор цвета будущей реставрации (были использованы А1, А2, В1), изоляция рабочего поля системой коффердам, препарирование зуба в месте поражения кариесом, кондиционирование эмали гелем 37% ортофосфорной кислоты, адгезивная подготовка поверхности с помощью Single Bond 2 Adper, пломбирование полости композитом светового отверждения Gradia direct anterior, шлифование-полирование поверхности реставрации, оценка результатов.

Кариес эмали в исследуемых зубах располагался в пришеечной области, на вестибулярной или апроксимальных поверхностях. Для оценки результатов сравнивали фотографии, сделанные до и после лечения.

Критерии сравнения: эстетическая удовлетворенность (цвет и поверхность зуба), время, необходимое для лечения одного зуба.

Результаты и обсуждение. Результаты проведенного исследования показали, что у пациентов в обеих группах было достигнуто эстетическое удовлетворение результатом проведенного лечения. У пациентов первой группы эстетическая удовлетворенность результатом проведенного лечения по критериям сравнения «цвет и поверхность зуба» составила 100% при временных затратах на лечение 15—20 мин. Среди пациентов второй группы 83% были удовлетворены цветом реставрации, 100% — поверхностью реставрации. При этом время лечения составило в среднем 40—60 мин.

Кариес эмали появляется под воздействием кариесогенных соединений, например кислот, которые приводят к деминерализации эмали. В результате структура зуба становится пористой. Принцип лечения кариозного поражения эмали с помощью смолы-инфильтрата основан на изменении оптических свойств рассеивания света. При поражении эмали в стадии белого пятна микропоры эмали заполняются водой или воздухом с показателями преломления 1,33 и 1,0 соответственно, что ниже по значению, чем показатель преломления эмали 1,62. Однако показатель преломления смолы-инфильтрата составляет 1,46, поэтому при заполнении очагов поражения инфильтратом из смолы разница по показателям преломления между здоровым зубом и инфильтрированным смолой участком будет незначительной, так как повреждения сливаются с окружающей эмалью. Кроме того, материал не требует выбора оттенка из-за своего эффекта хамелеона. А также лечение методом инфильтрации смолой позволяет значительно сократить время лечения.

Выводы. Данные проведенного исследования указывают, что систем Icon дает высокие эстетические результаты лечения кариеса эмали. Метод лечения смолой-инфильтратом не требует препарирования, а значит, позволяет максимально сохранить здоровые структуры зуба по сравнению с традиционной инвазивной методикой лечения кариеса. Icon обеспечивает мгновенный, долгосрочный и стойкий эффект, сравнимый с классической реставрационной методикой, при этом занимая в разы меньше времени, что повышает комфорт процедуры для пациента.

Литература

1. Başaran G, Veli İ, Göncü Başaran E. Non-cavitated approach for the treatment of white spot lesions: A case report. International Dental Research. 2017;1(2):65.

2. Frencken JE, Innes NP, Schwendicke F. Managing carious lesions. Advances in Dental Research. 2016;28(2):46-48.

3. Крихели Н.И., Юхананова Б.В. Изучение влияния эффектов инфильтрации и микроабразии на структуру зуба на модели очаговой деминерализации эмали. Клиническая стоматология. 2020;2:94:4-8.

4. Крихели Н.И., Юхананова Б.В. Сравнение методов инфильтрации и микроабразии в лечении кариеса эмали. Клиническая стоматология. 2020;3:95:10-13.

5. Zamorano X, Valenzuela V, Daniels A, Iturain A. SEM comparison of penetration in artificial white spots lesion between an infiltrant resin and two adhesive systems. Open Journal of Stomatology. 2017;07(03):147-157.

6. Paris S, Meyer-Lueckel H, Kielbassa AM. Resin infiltration of natural caries lesions. Journal of Dental Research. 2007;86(7):662-666.

7. Wakwak MA, Abd Alsalam Alaggana NAA, Morsy AS. Evaluation of surface roughness and microhardness of enamel white spot lesions treated by resin infiltration technique (icons): An in-vitro study. Tanta Dental Journal. 2021;18(3):88.

8. Brignardello-Petersen R. Resin infiltration reduces the risk of experiencing proximal caries progression after 7 years. The Journal of the American Dental Association. 2020;151(8).

* * *

Клинико-лабораторное обоснование проведения отбеливания зубов беспероксидной системой с активацией холодным светом

Н.И. Крихели, И.В. Цховребова

Измененный цвет зубов особенно беспокоит людей в возрасте от 18 до 46 лет. Традиционно для лечения дисколоритов применяли ортопедические конструкции с препарированием твердых тканей зуба (М.В. Иванкова, Н.И. Крихели) [1—3]. В этой связи в последние годы особое внимание уделяется малоинвазивным технологиям, в том числе отбеливанию зубов.

В настоящее время для отбеливания витальных зубов врачи-стоматологи применяют отбеливающие гели, содержащие перекись водорода и карбамида. Перекись водорода способна образовывать свободные радикалы HO₂ и O, которые вступают в химическую реакцию. HO₂ является более активным радикалом и обладает большой окислительной способностью [4].

Кроме того, для отбеливания зубов все чаще начинают применять беспероксидные системы (Н.И. Крихели, И.В. Цховребова) [5—7]. При отбеливании зубов беспероксидной системой, содержащей бикарбонат натрия, активатором высвобождения радикала CO является молекула воды. Холодный свет является катализатором высвобождения CO.

Следует отметить, что результатов клинико-лабораторных исследований по изучению беспероксидной системы крайне мало, что требует уточнения.

В этой связи исследования по изучению эффективности и безопасности беспероксидной системы с активацией холодным светом очень актуальны и интересны.

Поэтому целью исследования явилось повышение эффективности и безопасности коррекции цвета витальных зубов с использованием беспероксидной системы и светодиодной лампы.

Для решения данной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние гигиены полости рта и влияние отбеливающего препарата с активацией светодиодной лампой на клиническое состояние тканей пародонта in vivo у пациентов с измененными в цвете зубами до и после отбеливания.

2. Изучить влияние беспероксидной отбеливающей системы с активацией светодиодной лампой на чувствительность зубов.

3. Сравнить эффективность отбеливания зубов с использованием перекись-содержащих и беспероксидной системы с активацией светодиодной лампой.

4. Оценить изменения в эмали по данным СЭМ после применения беспероксидной отбеливающей системы с активацией светодиодной лампой и профилактических средств.

5. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с измененными в цвете зубами.

Материал и методы. Для решения поставленных задач было проведено комплексное клиническое стоматологическое обследование 70 человек в возрасте от 18—35 лет с измененными в цвете зубами. Всего было произведено 210 осмотров пациентов.

После получения информированного согласия всем пациентам с измененными в цвете зубами проводили профессиональную гигиену полости рта и профессиональное витальное отбеливание зубов.

Пациентам первой группы отбеливали зубы с использованием геля, содержащего 16% перекись водорода, активированного светодиодной лампой (1 процедура). Защиту десны проводили жидким коффердамом.

Пациентам второй группы отбеливали зубы с использованием беспероксидной системы, активированной светодиодной лампой (1 процедура). При этом защиту десны жидким коффердамом не проводили.

После отбеливания зубов пациенты применяли кальций/фосфатсодержащие зубные пасты и ополаскиватели.

Стоматологическое обследование пациентов включало:

1. Оценку гигиенического состояния полости рта по индексу PHP [8].

2. Определение состояния тканей пародонта при помощи индекса CPI (ВОЗ, 1997) [9].

3. Выявление гиперестезии зубов субъективным и объективным методами [5, 6].

4. Оценку эффективности отбеливания зубов по реорганизованной шкале Вита и цветоизмеряющего устройства сразу после отбеливания [5, 6].

Статистически достоверные различия между показателями стоматологического статуса у пациентов определяли с помощью t-критерия Стьюдента и критерия c² с общепринятым уровнем значимости p=0,05 (А. Афифи, С. Эйзен, 1982) [10].

Материалом для проведения сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) служили удаленные по пародонтологическим показаниям зубы человека. Экстрагированные зубы тщательно отмывали в проточной воде от крови и слизи, с помощью экскаватора очищали от мягких тканей, подвергали обработке зубной щеткой с мылом, после чего проводили специализированную подготовку зубов к исследованию с изготовлением шлифов.

Результаты и обсуждение. До лечения у пациентов отмечался удовлетворительный уровень гигиены полости рта по индексу PHP. После отбеливания зубов и применения профилактических средств с наногидроксиапатитом показатель данного индекса достоверно (p<0,001) снизился, что свидетельствовало о хорошем уровне гигиены полости рта в 81,4% случаев.

У всех пациентов, принявших участие в исследовании, после отбеливания беспероксидной системой и с 16% перекисью водорода, активируемыми светодиодной лампой, с последующей комплексной профилактикой количество интактных секстантов по индексу CPI достоверно возросло, а интенсивность поражения тканей пародонта достоверно (p<0,001) снизилась в среднем до 1,2 секстантов.

Проведение отбеливания способствовало повышению чувствительности зубов, причем в группе, лечение которой проводили гелем с 16% перекисью водорода, гиперестезия дентина регистрировалась в 34% случаев. Последующее использование средств профилактики привело к исчезновению симптома гиперестезии дентина.

У пациентов 1-й группы после лечения произошло достоверное (p<0,001) улучшение цвета зубов на 5,4 оттенка по реорганизованной шкале Вита.

После отбеливания зубов с использованием беспероксидной отбеливающей системы и светодиодного источника света у пациентов 2-й группы произошло достоверное (p<0,001) улучшение цвета зубов на 5,8 оттенков по шкале Vita.

При этом через полгода сохранность цвета осталась практически на прежнем уровне, что свидетельствует о стабильности полученного результата в отдаленные сроки.

Результаты в атомных процентах по данным СЭМ в отношении кальция, фосфора и магия показали незначительные колебания как после использования геля с 16% перекисью водорода, так и беспероксидной системы. При этом отмечалось увеличение O в атомных процентах после применения беспероксидной системы отбеливания, что подтверждается данными клинических исследований, которые продемонстрировали высокую эффективность отбеливания с использованием данного препарата. Отбеливание зубов оказывает влияние на морфологию эмали. При этом применение профилактических средств, содержащих кальций, фосфаты, гидроксиапатит, позволяет безопасно отбеливать зубы.

Таким образом, применение метода отбеливания зубов с использованием беспероксидного геля и светодиодного источника света позволяет эффективно провести эстетическую коррекцию цвета зубов. При этом после отбеливания целесообразно применять профилактические средства, содержащие кальций, фосфаты и гидроксиапатит, что делает метод отбеливания зубов не только эффективным, но и безопасным и позволяет сохранить полученный цвет зубов.

Литература

1. Крихели Н.И., Иванкова М.В. Опыт применения люминиров в клинической практике. Российская стоматология. 2015;3:8:22-26.

2. Иванкова М.В., Крихели Н.И. Изучение стоматологического статуса пациентов, получивших лечение с использованием люминиров из дисиликата лития. Стоматология. 2016;6:95:10-11.

3. Крихели Н.И., Иванкова М.И. Исследование и оценка биомеханических свойств люминиров при различных значения pH среды. Российская стоматология. 2016;1:9:40-41.

4. Крихели Н.И. Отбеливание зубов. Медицинский алфавит. Стоматология. 2012;4:22-25.

5. Крихели Н.И., Цховребова И.В. Клиническая эффективность отбеливания зубов с использованием беспероксидной системы с активацией светодиодной лампой. Российская стоматология. 2016;2:9:3-7.

6. Крихели Н.И., Цховребова И.В. Сравнительная оценка использования беспероксидной системы и перекисьсодержащей систем отбеливания с активацией светодиодным источником света. Российская стоматология. 2017;1:10:49-50.

7. Крихели Н.И., Цховребова И.В. Влияние беспероксидной системы отбеливания на состояние тканей пародонта. Российская стоматология. 2019;2:12:49.

8. Podshadley AG, Haley P. A method for evaluating oral hygiene performance. Publ Health Rep. 1968;3:259-264.

9. ВОЗ. Стоматологическое обследование. Основные методы. Женева. 1997;76.

10. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ. М. 1982;486.

* * *

Сравнительная характеристика длительности течения хронического генерализованного пародонтита и хронической обструктивной болезни легких

В.Ю. Чеснокова, З.Т. Дарсигова, Е.Г. Журавлева, О.А. Фролова, О.В. Рослякова

Актуальность

Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) является одной из самых актуальных проблем в стоматологии на сегодняшний день. Сочетанные поражения пародонта и внутренних органов занимают ведущее место, так как существует тесная функциональная связь между пораженными органами, что может вести к взаимоотягощающему течению заболеваний. Сопутствующая патология является важным фактором риска возникновения осложнений [1]. Особый интерес в этом плане представляют сочетанные заболевания пародонта и бронхов. Наиболее распространенным и опасным заболеванием дыхательных путей является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). ХОБЛ — распространенное заболевание, характеризующееся устойчивым ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с хроническим воспалительным ответом бронхов и легких на токсичные частицы и газы [2]. ХОБЛ считается одной из основных проблем здравоохранения, что связано с ее широкой распространенностью, и одной из основных причин инвалидизации и смертности жителей в различных странах [2]. Курение является одним из основных этиологических факторов как хронического генерализованного пародонтита, так и хронической обструктивной болезни легких. Механизмы отрицательного влияния ингредиентов табака на ткани пародонта в свою очередь активно исследуются [3]. В многочисленных исследованиях подтверждено токсическое воздействие продуктов сгорания табака на ткани пародонта [4]. В табачном дыме содержится более 2000 потенциально токсичных субстанций, которые могут оказывать негативное влияние на ткани пародонта [5] и легкие [6]. Установлено, что табакокурение и ХОБЛ ассоциируются с высокой частотой воспалительных заболеваний пародонта [3]. Взаимоотягощающее течение пародонтита и хронической обструктивной болезни легких активно изучается [7]. В том числе интересен факт последовательности возникновения симптомов данных заболеваний.

Цель исследования. Сравнить среднюю продолжительность течения хронического генерализованного пародонтита и хронической обструктивной болезни легких.

Материал и методы. В исследование были включены пациенты с установленным диагнозом ХОБЛ в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом. Средний возраст пациентов составил 61,2±4,3 года. Число мужчин — 24 (80%), женщин — 6 (20%). Все пациенты являлись курильщиками. Ими признавались лица, регулярно выкуривающие 5 и более сигарет в день. Пациентам определяли индекс курящего (пачка/лет). Всем пациентам было проведено обследование, включавшее в себя опрос для выяснения жалоб пациента, длительности заболеваний. Для объективной оценки клинического состояния пародонта оценивали гигиенический индекс OHI-S (J.S. Green, J.R.Vermillion, 1964).

Результаты. Жалобами больных ХОБЛ являлись кашель с отхождением слизистой мокроты, одышка экспираторного или смешанного характера, общая слабость. При анализе течения ХОБЛ установлено, что у 7 (23,3%) пациентов обострения заболевания возникали 1 раз в год и реже, у 16 (53,4%) ХОБЛ обострялась 2 раза в год, преимущественно в холодное время года, у 7 (23,3%) пациентов заболевание имело непрерывно-рецидивирующее течение. Индекс курящего (пачка/лет) у пациентов составил 35,8 пачка/лет. В результате проведенного исследования у больных ХГП на фоне ХОБЛ были выявлены характерные особенности клинического течения пародонтита. Так, при ХГП клинически отмечались отек и гиперемия слизистой оболочки десны, гнойная экссудация из пародонтальных карманов, над- и поддесневые зубные отложения. Гигиена полости рта у пациентов всех исследуемых групп была неудовлетворительной и составляла в среднем 4,7±0,3 (M±m) n=30 (индекс OHI-S). Давность появления симптомов ХОБЛ ко времени обследования составляла в среднем 7,0±1,3 года (M±m) n=30. Длительность проявления ХГП со слов пациента составила в среднем 6,5±1,7 (M±m) лет n=30.

Выводы. Анализ полученных данных показывает, что у больных во всех исследуемых группах сначала появились симптомы ХОБЛ, а проявления ХГП начались в диапазоне 2,6±0,3 года после ХОБЛ. Это может говорить о возможном провоцировании возникновения хронического генерализованного пародонтита у курящих больных с ХОБЛ.

Литература

1. Чеснокова В.Ю. Применение общей анестезии и седации на приеме врача-стоматолога. Российская стоматология. 2021;14(1):75-76.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20211401131

2. Global Initiative of Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2020.

www.GOLDcopd.com.(https://www.GOLDcopd.com)

3. Косова Е.В. Состояние тканей полости рта у курящих пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2009.

4. Pabst MJ, Pabst KM, Collier JA, et al. Inhibition of neutrophil and monocyte defensive functions by nicotine. J Periodontol. 1995;66:1047-1055.

5. Johnson GK, Slach NA. Impact of Tobacco Use on Periodontal Status. J Dent Education. 2001;65:4:313-321.

6. Сафонова А.В., Петрин А.Н. и др. Ассоциация аллелей генов цитокинов со степенью тяжести воспалительных заболеваний пародонта у человека. Acta Naturae (русскоязычная версия). 2011;3:1:123-129.

7. Чеснокова В.Ю. Влияние хронического генерализованного пародонтита на тяжесть течения хронической обструктивной болезни легких: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2016.