Материалы 18-го Всероссийского стоматологического форума 11

Хирургическая стоматология

Состояние слюнных желез у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после пересадки почек

В.В. Афанасьев, Д. Июссеф

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Секрет слюнных желез обладает защитной функцией, очищая зубы и слизистую оболочку полости рта от бактерий и продуктов их метаболизма, а также остатков пищи. Содержащиеся в слюне иммуноглобулины и лизоцим принимают участие в формировании местного иммунитета полости рта. В результате секреторной деятельности больших и малых слюнных желез слизистая оболочка полости рта увлажняется, что необходимо для осуществления двустороннего транспорта химических веществ между слизистой оболочкой полости рта и слюной. Также слюна обеспечивает формирование пищевого комка и облегчает проглатывание пищи.

Уменьшение слюноотделения и изменение качественного состава слюны приводят к нарушению пищеварения, развитию кариеса и его осложнений. Слюна также влияет на физико-химические свойства эмали зубов и их резистентность к кариесу.

Исследования М.В. Осокина (2016—2018 гг.) показали, что у всех больных, страдавших терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) и получавших программный гемодиализ, имелось поражение всех слюнных желез, протекающее с выраженными признаками ксеростомии [1, 2].

Снижение функции почек имело большое значение для состава и характера слюноотделения. При этом у больных с ХПН отмечалось выделение со слюной большого количества токсических продуктов, которые в нормальных условиях выделялись почками. Нормализация слюноотделения наблюдалась после проведения гемодиализа, что свидетельствовало в пользу взятия на себя слюнными железами несвойственных им функций, особенно в плане выделения ими больших доз мочевины, что приводило к снижению их функциональной активности.

В настоящее время в литературе нет сведений о состоянии функции слюнных желез у больных после пересадки почек. Это послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования. Оценка состояния слюнных желез, а также гигиены полости рта у больных с хронической почечной недостаточностью до и после трансплантации почек в сравнительном аспекте, а также выработка рекомендаций по стоматологическому сопровождению данных пациентов.

В нашу задачу входила оценка состояния слюнных желез, зубов, слизистой оболочки полости рта и языка у пациентов с терминальной стадией ХПН до и после операции трансплантации почек.

Материал и методы. Всего под нашим наблюдением находилось 15 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. У них мы провели оценку клинического состояния слюнных желез и их функциональной активности с помощью сиалометрии смешанной слюны, а также оценивали состояние слизистой оболочки полости рта до и после пересадки почек.

До операции трансплантации почки жалобы на сухость рта предъявили 80±40% больных. Сухость рта особенно беспокоила ночью и на 2—3-й дни после гемодиализа. У 26±13% пациентов отмечались жалобы на сухость губ. У 53% больных были нарушены сон и аппетит.

При внешнем осмотре увеличение околоушных слюнных желез выявили у 2 пациентов, поднижнечелюстных — у одного.

Вязкость слюны более 1 см (2-я стадия) выявили у 9 (60%) больных, у остальных 6 она находилась в пределах 0,84 см (незначительно снизилась).

Слизистая оболочка губ и полости рта была слабо увлажнена у 5 (33%) больных, у остальных 10 пациентов слизистая оболочка полости рта была умеренно увлажнена.

При сиалометрии скорость секреции смешанной слюны была низкой и составила 0,32±0,05 мл/мин. Индекс КПУ был 14,2±0,14, что свидетельствовало в пользу высокого уровня кариеса.

Оценку степени гингивита проводили, определяя папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), который у наших больных составил 45,1±5%, что указывало на среднюю степень тяжести гингивита.

Обследование больных в динамике проводили через 6 мес после операции трансплантации почки.

При этом жалобы на сухость рта предъявили 4 больных. Сухость рта особенно беспокоила ночью, однако пациенты не связывают ксеростомию с проведением гемодиализа. У 2 пациентов отметили жалобы на сухость губ. У 26,6±13,3% больных были нарушены сон и аппетит.

При внешнем осмотре увеличение околоушных слюнных желез выявили у 2 пациентов, увеличение поднижнечелюстных желез не выявили.

Вязкость слюны более 1 см (2-я стадия) отмечена у 6 (40%) больных, у остальных 9 больных она находилась в пределах 0,5 см, что указывало на снижение вязкости секрета.

Слизистая оболочка губ и полости рта была слабо увлажнена у 3 больных, у остальных 12 пациентов слизистая оболочка полости рта была умеренно увлажнена.

При сиалометрии скорость секреции смешанной слюны после лечения была достоверно выше (p≤0,001) и составила 0,41±0,05 мл/мин, однако до нормальных величин не повышалась.

Индекс КПУ был 14,5±0,14, что свидетельствовало в пользу высокого уровня кариеса и отсутствия изменений в динамике после пересадки почки.

Оценку степени гингивита проводили, определяя РМА, который у наших больных составил 30,5±3,9%, что указывало на среднюю степень тяжести гингивита.

Заключение. У 80% пациентов с ХПН наблюдается выраженная ксеростомия. После трансплантации почек секреция слюнных желез улучшается, но не восстанавливается до нормальных величин.

Интенсивность кариеса зубов у пациентов с хронической почечной недостаточностью остается без изменения после пересадки почки.

Индекс гингивита (РМА) также повышен, но отмечается значительное улучшение после операции.

У больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности определяется нарушение функции слюнных желез, что приводит к изменению качественных и количественных показателей слюны.

После пересадки почки функция слюнных желез улучшается, однако полностью не восстанавливается.

Литература

1. Осокин М.В. Состояние слюнных желез у больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии: Дис. ... канд. мед. наук. М.: Московский государственный медико-стоматологический университет; 2007.

2. Афанасьев В.В. Слюнные железы. Болезни и травмы. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012.

* * *

Ксеростомия. Диагностика и лечение различных форм

В.В. Афанасьев, Н.С. Винокуров

Ксеростомия, или гипосаливация, не относится к заболеваниям, но является симптомом различных болезней. В то же время эта номенклатурная единица фигурирует как заболевание в МКБ-10.

До настоящего времени в РФ нет официальных статистических данных о распространенности ксеростомии среди пациентов с нарушением саливации. В исследованиях (n=2942, взрослые в возрасте 20—59 лет) было показано, что симптомы регулярной ксеростомии наблюдались у 3,8% населения, а нерегулярной — у 12,2%. На основании результатов исследования пожилых людей старше 70 лет (n=600) в Японии было установлено, что снижение уровня саливации наблюдалось у 37% пациентов: 28% из них были мужчины и 47% — женщины [1].

В последние годы имеется тенденция к увеличению числа пациентов с ксеростомией, что зависит от многих факторов, к которым относятся: увеличение числа хронических заболеваний у молодого населения страны и прием лекарственных средств по поводу основного заболевания, увеличение психоэмоциональной нагрузки, хронический стресс, нарушение гормонального фона и др.

В.В. Афанасьев выделил 2 формы ксеростомии [2] — объективную и субъективную.

При наличии объективной формы ксеростомии отмечаются жалобы на сухость полости рта и губ. При обследовании у пациентов выявлялось истинное снижение количества выделяемой смешанной слюны. Субъективная форма ксеростомии проявляется жалобами на сухость губ и рта, однако результаты сиалометрии показывают нормальные величины количества выделяемой слюны за определенный промежуток времени.

Для выявления сухости полости рта проводят сиалометрию с использованием различных методов. При этом сиалометрия смешанной слюны проводится путем ее сплевывания в специальную пробирку в течение 20 мин, а результаты рассчитываются в мл/мин. Данная методика позволяет определить общую саливацию — больших и малых слюнных желез. Другой способ сиалометрии используется для определения функции каждой из больших слюнных желез (околоушной или поднижнечелюстной) — слюну собирают из этих желез с помощью игл-канюль или капсул Лешли—Красногорского. Данные исследования можно проводить как со стимуляцией слюноотделения, так и без нее.

Цель исследования. Совершенствование методов диагностики и лечения пациентов с ксеростомией.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторную картину (скорость слюноотделения, количество малых слюнных желез, определение вязкости слюны) пациентов с заболеваниями слюнных желез и ксеростомией на фоне различных общих заболеваний.

2. Выявить отклонения психоэмоционального статуса у пациентов с ксеростомией.

3. Изучить эффективность сиалозаменителей у пациентов с ксеростомией.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 12 пациентов с жалобами на сухость полости рта. У 7 из них выявили объективную ксеростомию на фоне сиаладеноза, у 5 пациентов признаки объективной ксеростомии наступили на фоне приема лекарственных препаратов либо ранее проведенной радиойодтерапии.

Пациенты заполняли тест-опросник для определения сухости полости рта. Также проводили сиалометрию смешанной слюны, измеряли ее вязкость по методу В.В. Афанасьева и подсчитывали количество малых слюнных желез (МСЖ). Определяли психоэмоциональный статус пациента по шкале депрессии Бека.

Лечение пациентов с ксеростомией проводили с помощью заменителей слюны фирмы «Xerostom». Использовали гель и спрей Xerostom, а также ополаскиватель Xerostom.

Результаты исследования. У 5 (42%) пациентов ксеростомия не сопровождалась увеличением слюнных желез, у 7 (58%) больных сухость рта возникала на фоне увеличения околоушных или поднижнечелюстных слюнных желез.

У 9 (92%) пациентов результаты шкалы депрессии Бека показывали 9 баллов или меньше, что было характерно для нормального психоэмоционального статуса, у 1 пациента было 10 баллов, что указывало на наличие легкой степени депрессии. У 2 пациентов оценку психоэмоционального статуса не проводили.

До лечения средняя скорость слюноотделения составила 0,11±0,03 мл/мин, вязкость слюны — 2,0±0,2 см, количество МСЖ — 13 шт.

После лечения у 8 (70%) из 12 пациентов скорость слюноотделения увеличилась до 0,16±0,02 мл/мин, вязкость слюны на разрыв составила 1,7±0,3 см, количество МСЖ увеличилось до 16 шт.

Исследование функциональной активности слюнных желез проводили после использования таких заменителей слюны, как гель, спрей и ополаскиватель фирмы «Xerostom» в течение 1 мес. У 4 (30%) пациентов после проведенного лечения достоверных изменений в скорости слюноотделения или изменения вязкости слюны не отметили.

Выводы. Результаты нашего исследования показали большую распространенность ксеростомии у пациентов с сиаладенозом. Данные психоэмоционального статуса пациентов не показали достоверного снижения саливации после стрессовых ситуаций, что было, возможно, связано с малым количеством наблюдений.

Лечение больных ксеростомией должно включать заменители слюны.

Литература

1. Афанасьев В.В., Павлова М.Л., Ордашев Х.А. Ксеростомия. Сухость полости рта. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.

2. Łysik D, Niemirowicz-Laskowska K, Bucki R, Tokajuk G, Mystkowska J. Artificial Saliva: Challenges and Future Perspectives for the Treatment of Xerostomia. Int J Mol Sci. 2019;20(13):2.

* * *

Методологический анализ: фотодинамическая терапия при лечении лейкоплакии слизистой оболочки полости рта

Э.А. Базикян, М. Хажакян, А.А. Чунихин, А.С. Клиновская

Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта определяется как белое пятно или бляшка, которые невозможно характеризовать клинически или патологически как другое заболевание [1]. Уровень заболеваемости варьирует от 0,2 до 4,3% [2]. Данное заболевание является одним из самых распространенных предраковых поражений слизистой оболочки полости рта. Уровень злокачественной трансформации колеблется от 7,7 до 38,1% [3]. На озлокачествление лейкоплакии влияет множество факторов, среди которых наличие вредных привычек, размер поражения, патологический тип поражения, а также гистологическая классификация дисплазии [4, 5]. Каждый год выявляется более 300 тыс. новых случаев плоскоклеточного рака полости рта и более 140 тыс. случаев смерти, связанных с ним, со средней 5-летней выживаемостью ниже 60% [6]. Наиболее перспективным и безопасным методом лечения лейкоплакии полости рта в настоящее время является фотодинамическая терапия. Фотодинамическая терапия (ФДТ) — это неинвазивный метод лечения, который сочетает в себе применение фотосенсибилизаторов и света определенной длины волны, вызывает селективный апоптоз атипичных или неопластических клеток посредством фотодинамических реакций. Под действием лазерного излучения из фотосенсибилизатора выделяются активные формы кислорода, которые действуют на патологические клетки, вызывая их апоптоз.

Цель исследования. Проведение систематического методологического анализа эффективности применения фотодинамической терапии для лечения лейкоплакии слизистой оболочки полости рта.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базе данных PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Бетесда, Мэриленд), EMBASE, ISI Web of Knowledge, OVID, CNKI (Китайская национальная инфраструктура знаний) и WANFANG DATA за последние 5 лет — с 2015 г. до сентября 2020 г. — с использованием различных комбинаций следующих ключевых слов: «фотодинамическая терапия», «лейкоплакия», «дисплазия полости рта», «предраковые заболевания полости рта», «предраковые поражения полости рта».

Результаты. В настоящий метаанализ было включено 16 исследований, которые содержат данные 352 пациентов в возрасте от 20 до 79 лет. В качестве фотосенсибилизаторов использовали аминолевулиновую кислоту, фотофрин, метиленовый синий и хлорин E6. Длина волны лазера, продолжительность облучения и плотность мощности составляли от 420 до 660 нм, от 60 до 1000 с и от 100 до 150 мВт/см² соответственно. В целом показатели полной и частичной ответной реакции составили 32,9 и 43,2% соответственно. Срок наблюдения — от 1 до 119 мес. Частота рецидивов составляла 0—60%.

Вывод. Как нехирургический метод лечения ФДТ представляется полезной терапевтической стратегией при лечении лейкоплакии полости рта. Однако у многих пациентов наблюдалась неполная ответная реакция или отсутствие реакции на фотодинамическую терапию с фотосенситайзером, что может быть связано с плохой пенетрацией фотосенситайзера при некоторых формах лейкоплакии, а также с размером поражения. Необходимы дальнейшие клинические исследования и поиски новых подходов для повышения эффективности фотодинамической терапии для лечения лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. В настоящее время разработан и внедрен в клиническую практику новый диодный лазер с длиной волны 1265 нм, позволяющий добиваться фотодинамических эффектов с одновременным проведением лазерной хирургии без использования фотосенсибилизаторов. Представляется актуальным изучение возможностей нового диодного лазера при лечении лейкоплакии слизистой оболочки полости рта.

Литература

1. Bewley AF, Farwell DG. Oral leukoplakia and oral cavity squamous cell carcinoma. Clinics in Dermatology. 2017;35(5):461-467.

2. Meisel P, et al. Association of periodontitis with the risk of oral leukoplakia. Oral Oncology. 2012;48(9):859-863.

3. Arnaoutakis D, et al. Recurrence patterns and management of oral cavity premalignant lesions. Oral Oncol. 2013;49(8):814-817.

4. Liu W, et al. Malignant transformation of oral leukoplakia: a retrospective cohort study of 218 Chinese patients. BMC Cancer. 2010;10:685.

5. van der Waal I. Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa; terminology, classification and present concepts of management. Oral Oncol. 2009;45(4-5):317-323.

6. Saini R, et al. Prospects in the application of photodynamic therapy in oral cancer and premalignant lesions. Cancers. 2016;8(9).

* * *

Клиническое обоснование расширения показаний к дентальной имплантации у больных эпилепсией

Э.А. Базикян, Д.Н. Власов, А.А. Мацепуро, А.А. Чунихин, А.С. Клиновская

Состояние вопроса. Соматический статус пациентов с психическими расстройствами, в частности больных эпилепсией, непосредственно связан с состоянием полости рта. Это связано как с возможной травмой зубочелюстной системы во время приступов, осложнениями антиэпилептической терапии в полости рта, так и с возможностью наступления неконтролируемого приступа на стоматологическом приеме [1]. У больных эпилепсией наблюдается неудовлетворительная гигиена полости рта, а в протезировании нуждаются 76% обследованных больных [2].

Последние исследования показывают, что современные противосудорожные препараты на основе вальпроата натрия уменьшают воспалительные процессы в пародонте, а применение бисфосфонатов в сочетании с вальпроатом натрия уменьшает резорбцию костной ткани и увеличивает активность остеобластов [3].

Исследования последних лет, направленные на поиск возможностей применения методов дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией, показали, что при корригирующей терапии успешное проведение дентальной имплантации возможно даже при таких патологических состояниях, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца. Однако исследований и научных изысканий о возможности применения методов дентальной имплантации при лечении адентии у пациентов, страдающих эпилепсией, крайне мало [4—6].

Вместе с тем эпилепсия относится к виду неврологических расстройств, не оказывающих влияния (в большинстве случаев) на психические изменения личности. Больные эпилепсией в 99% случаев являются полноценными членами общества, поэтому нуждаются в улучшении качества жизни и поддержании стоматологического здоровья на высоком уровне, что подчеркивает актуальность исследований в этом направлении [1,7—10].

Цель исследования. Обоснование возможности применения методов дентальной имплантации и совершенствование систематической стоматологической помощи пациентам, страдающим эпилепсией.

Задачи исследования. 1. Провести сравнительную оценку остеоинтегративных процессов в ближайшие и отдаленные сроки через 1, 3, 6 мес. и 1 год наблюдения с использованием запланированных клинических и лабораторных методов исследования. 2. Обосновать возможности применения дентальной имплантации у пациентов, страдающих эпилепсией.

Материал и методы. Больным эпилепсией будет проведена дентальная имплантация совместно с корригирующей терапией и дополнительными методами диагностики, которые включают:

1. Клиническое обследование пациентов;

2. Структурные методы:

— рентгенологический (компьютерная томография и ортопантомография);

— остеоденситометрия;

— функциональная эхоостеометрия

3. Лабораторные методы:

— определение АЭП и уровня гормонов в крови;

— определение биохимических маркеров костного формирования и резорбции в сыворотке крови;

— спектрофотометрический метод определения оксипролина в моче.

Будет проведена дентальная имплантация 40 пациентам мужского и женского пола в возрасте от 35 до 60 лет, страдающим эпилепсией.

Для изучения остеорепаративных процессов у больных, страдающих эпилепсией на фоне длительного приема противосудорожных препаратов и специфической корректирующей терапии, в пред-, пери- и постоперационном периоде предложено разделить их на две группы.

Первая группа состоит из 20 пациентов, принимающих ферментингибирующие препараты.

Вторая группа — 20 пациентов, принимающих ферментиндуцирующие препараты.

Результаты. Выяснение вопроса возможности применения дентальной имплантации у пациентов, страдающих эпилепсией, в повсеместной стоматологической практике.

Предполагается, что разработанный алгоритм проведения дентальной имплантации с использованием медикаментозной терапии, направленной на предотвращение развития осложнений в пред- и послеоперационном периоде, будет способствовать повышению эффективности имплантологического лечения пациентов, страдающих эпилепсией.

Выводы. Проведенное исследование будет способствовать повышению эффективности лечения вторичной адентии у пациентов, страдающих эпилепсией, с использованием методов дентальной имплантации, а также повышению безопасности проведения хирургического этапа дентальной имплантации и значительному уменьшению осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с данной соматической патологией.

Литература

1. Базикян Э.А. Реабилитация стоматологического здоровья пациентов, страдающих эпилепсией, с использованием дентальной имплантации. Dental Forum. 2015;3:32-37.

2. Зиньковская Е.П. Особенности состояния полости рта у больных эпилепсией: Дис. ... канд. мед. наук. Тверская государственная медицинская академии. 2007.

3. Курамагомедов О.Ш. Оценка минеральной плотности костной ткани при проведении дентальной имплантации у больных эпилепсией. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2015;7:12-20.

4. Иванов П.В. Имплантация у лиц с сопутствующей патологией. Международный студенческий научный вестник. 2018;5:17.

5. Базикян Э.А., Янушевич О.О., Волчкова Л.В. и др. Пропедевтическая стоматология. Учебник для медицинских вузов. Под ред. проф. Базикяна Э.А., проф. Янушевича О.О. М. 2012.

6. Голованова И.В. Клинико-эпидемиологическое исследование эпилепсии в Москве: Дис. ... канд. мед. наук. Российский государственный медицинский университет. 2003.

7. Базикян Э.А. Клиническая оценка результатов дентальной имплантации у больных эпилепсией. Медицина критических состояний. 2014;5-6:80-86.

8. Базикян Э.А. Исследование минеральной плотности костной ткани челюстей при дентальной имплантации у больных эпилепсией. Медицина критических состояний. 2015;1:76-78.

9. Курамагомедов О.М., Базикян Э.А., Власов П.Н. Перспективы и возможности дентальной имплантации у больных с эпилепсией. Российская стоматология. 2015;2:37-41.

10. Попова Т.Г., Пашинян Г.А., Камалян А.В., Кураева Е.Ю. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи. Судебно-медицинская экспертиза. 2008;51:2:21-23.

* * *

Сравнение вертикального малоинвазивного удаления фронтальной группы зубов с традиционным удалением

В.Д. Белов, А.И. Бычков

Удаление зуба напрямую связано с потерей альвеолярной кости, что происходит как из-за физиологических механизмов, так и из-за ятрогенного воздействия. Ни одна из существующих методик не может быть абсолютно атравматична. Потеря альвеолярной кости может привести к потере не только эстетических характеристик, но и к функциональным недостаткам. Развитие новых методов вертикального удаления с помощью механических систем и методик позволит минимизировать ятрогенный фактор и сохранить альвеолярную кость и подлежащие ткани.

Цель обзора — сравнить выраженность потери альвеолярной кости и окружающих тканей при использовании различных методик удаления зубов, а также выявить факторы, влияющие на этот процесс.

Предполагается несколько возможных факторов, которые влияют на степень потери альвеолярной кости. К ним можно отнести системные факторы, такие как общее состояние здоровья и наличие сопутствующих соматических заболеваний; местные факторы, включая тип и расположение зубов; изначальное состояние костной и окружающих тканей; количество, близость и тип удаленных зубов. Кроме того, в изученной литературе отмечалось, что методика удаления влияет на степень резорбции альвеолярной кости. Классические методы удаления зубов с использованием элеваторов, люксаторов, периотомов и щипцов работают на принципе расширения лунки и, следовательно, в некоторой степени травмируют альвеолярную кость.

В этом научном обзоре рассматривается применение системы вертикального удаления зубов для минимально инвазивного удаления передней группы зубов и премоляров, непригодных для применения щипцов и элеваторов вследствие значительного кариозного или травматического процесса. Был выявлен высокий процент успеха удаления зубов, а также меньшая частота необходимости откидывания лоскута и использования бор-машины для тракции зуба.

Были выявлены такие факторы, как многокорневые зубы и пломбировка корневых каналов, которые могут понизить эффективность системы для вертикального удаления. Это объясняется тем, что морфология каналов многокорневых зубов несопоставима с осевым удалением, а пломбировка корневых каналов приводит к хрупкости корня и последующему его перелому с потерей винтовой фиксации. Литература о частоте необходимости отслаивания лоскута при удалении зубов немногочисленна, но клиническое наблюдение и скудные литературные источники показывают, что значительная часть удаления зубов связана с отслаиванием лоскута. Например, в исследовании пациентов с лучевой терапией головы и шеи в анамнезе 10% удалений зубов требовали формирования лоскута. При ретроспективном анализе удалений отдельных групп неповрежденных зубов 17% удаления зубов требовали хирургического вмешательства с помощью лоскута. Для сравнения: когда было предпринято удаление с помощью системы вертикального удаления, немногим более 1 (6%) из 20 зубов потребовалось отслаивание лоскута.

Эти результаты показывают, что использование устройства для вертикальной тракции зубов может заметно снизить необходимость дополнительных хирургических вмешательств.

Неспособность извлечь корень или корни с использованием обычного подхода, т.е. с использованием люксаторов или элеваторов, обычно происходит, когда не удается найти точку приложения и, следовательно, не могут быть созданы достаточные боковые и выдавливающие силы. В сравнении: система вертикального вытяжения не требует точки опоры, так как использует другой вектор силы. Исследования показали, что система вертикального удаления имеет высокий уровень успеха в области передних зубов и премоляров, в которых сохранение гребня важно как для эстетических, так и для функциональных целей.

Результаты обзора научной литературы показывают, что система вертикального удаления может с высокой степенью успеха использоваться для удаления зубов, не подходящих для удаления щипцами. Использование системы вертикального удаления может привести к заметному снижению потребности в отслаивании лоскута для удаления разрушенных зубов. Для подтверждения результатов представленной литературы необходимы дополнительные рандомизированные клинические испытания.

Литература

1. Dietrich T, Schmid I, Locher M, Addison O. Extraction force and its determinants for minimally invasive vertical tooth extraction.

2. Muska E, Walter C, Knight A, Taneja P, Bulsara Y, Hahn M, Desai M, Dietrich T. Atraumatic vertical tooth extraction: a proof of principle clinical study of a novel system.

3. Bosun Hong, Yogesh Bulsara, Patricia Gorecki, Thomas Dietrich. Minimally invasive vertical versus conventional tooth extraction: An interrupted time series study.

4. Ahel V, Ćabov T, Špalj S, Perić B, Jelušić D, Dmitrašinović M. Forces that fracture teeth during extraction with mandibular premolar and maxillary incisor forceps.

5. Zadik Y, Sandler V, Bechor R, Salehrabi R. Analysis of factors related to extraction of endodontically treated teeth.

6. Touré B, Faye B, Kane AW, Lo CM, Niang B, Boucher Y. Analysis of reasons for extraction of endodontically treated teeth: a prospective study.

7. Yalcin S, Aktas I, Emes Y, Kaya G, Aybar B, Atalay B. A technique for atraumatic extraction of teeth before immediate implant placement using implant drills.

8. Dietrich T, Krug R, Krastl G, Tomson PL. Restoring the unrestorable! Developing coronal tooth tissue with a minimally invasive surgical extrusion technique.

9. Pham HT, Nguyen PA, Pham TAV. Periodontal status of anterior teeth following clinical crown lengthening by minimally traumatic controlled surgical extrusion.

10. Kelly RD, Addison O, Tomson PL, Krastl G, Dietrich T. Atraumatic surgical extrusion to improve tooth restorability: A clinical report.

* * *

Фотопротокол пациента как инструмент общения и метод обследования

Д.С. Ваулина, Я.И. Скакунов, Н.А. Редько, А.Ю. Дробышев

В современном мире фотопротокол является важным дополнительным методом обследования пациента в стоматологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии и во многих других отраслях медицины, который позволяет максимально наглядно запечатлеть клиническую картину, процесс и результат лечения.

Цель работы — в разработке оптимального фотопротокола при ортогнатической хирургии, дентальной имплантации, костнопластических операциях.

Материал и методы. Архивы фото 150 пациентов с тремя видами патологий челюстно-лицевой области, фотокамера, объектив, ретракторы, зеркала, освещение, контрастеры.

Результаты. На первом этапе проведен анализ литературы по дентальной фотографии и было установлено, что не существует четких рекомендаций для протоколирования клинического случая при проведении определенного медицинского вмешательства. Например, Криштоф Хмелевский в своем руководстве описывает, с помощью каких настроек на конкретной аппаратуре можно сделать наиболее качественные снимки в различных ракурсах, однако не дает рекомендаций, какие ракурсы необходимо использовать в том или ином клиническом случае [1—4]. В связи с этим возникла идея проанализировать имеющиеся фотоархивы и выявить недостатки, а также определить способы их устранения. В исследование включены 150 пациентов, чьи фотопротоколы имеются в архиве кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, которых мы разделили на 3 основные группы: 50 пациентов с дефектами альвеолярных отростков челюстей, 50 пациентов с диагнозом «частичное вторичное отсутствие зубов», 50 пациентов, имеющих аномалии развития зубочелюстной системы (II и III скелетные классы). Проводилась оценка полноты фотопротокола пациентов после проведения оперативного лечения. Исходя из анализа, выявлено, что во всех группах сравнения отсутствует единство фотопротокола. Вызвано это следующими факторами:

1) фотосъемка на различную аппаратуру с произвольными настройками ISO и диафрагмы;

2) ведение фотосъемки при разном освещении и разном фоне;

3) использование внешних и внутриротовых ракурсов, не соответствующих предыдущим, на каждом последующем этапе лечения;

4) нарушение применения вспомогательных средств (ретракторы разных цветов, интраоральные зеркала из различных материалов) или отсутствие их использования.

В группах были выявлены следующие недостатки:

1. Пациенты с дефектами альвеолярных отростков челюстей (50 человек). Отсутствующие ракурсы: фото в анфас и профиль в состоянии покоя, фото линии улыбки, интраоперационные фото. Ввиду отсутствия данных снимков вызывает трудности оценка нарушения положения губ, вызванного дефектом, выраженности эстетического недостатка.

2. Пациенты с частичным вторичным отсутствием зубов (50 человек). Отсутствующие ракурсы: фото в анфас и профиль в состоянии покоя, фото с улыбкой, фото прикуса, фото с ретракторами для губ и щек, интраоперационные фото. В связи с этим не удается выявить: снижение высоты нижней трети лица, асимметрию зубного ряда, нарушение жевательной функции, используемые имплантаты и материалы, величину торка.

3. Пациенты с аномалиями развития челюстных костей (50 человек). Отсутствующие ракурсы: портрет анфас улыбка с ретракторами для губ и щек, фото окклюзионных поверхностей зубов, интраоперационные фото. В данном случае из-за отсутствия значимых фотографий в протоколе невозможно оценить положение центральной межрезцовой линии относительно эстетического центра лица, правильность положения зубов и состояния зубных дуг, особенности проведения остеотомии.

В связи с наличием выявленных нарушений нами было предложено несколько вариантов ведения фотодокументации на основании планируемого оперативного лечения:

Общими стандартами для фотопротокола при любом планируемом вмешательстве является соблюдение следующих аспектов: пациента необходимо фотографировать в одинаковых ракурсах, на одном фоне, при одинаковом освещении, в одном режиме фотокамеры до и после оперативного лечения, используя прозрачные ретракторы для губ и щек, кристаллические интраоральные зеркала, кольцевую или биполярную вспышку. При использовании зеркал съемка должна производиться под прямым углом к фотографируемому объекту. Интраоперационные фотографии должен проводить человек в стерильном одноразовом костюме в одном режиме со вспышкой, также с использованием стерильных зеркал.

I. Для стандартизации протокола всех пациентов, которым планируется проведение ортогнатический хирургии, нами предложено несколько ракурсов, каждый из которых обязательно необходим для целостного восприятия и документирования клинического случая:

1. Портрет анфас без улыбки позволяет оценить асимметрию лица, положение глаз, бровей, положение центральной линии лица, сопоставить трети лица, получаемые путем проведения перпендикуляров к средней линии лица. На фото в кадре лицо полностью от макушки до шеи, рот закрыт, губы расслаблены, оба уха одинаково видны в кадре, фокусировка — на глаза.

2. Портрет анфас с широкой улыбкой позволяет провести анализ лицевой симметрии, вид зубного ряда в улыбке, анализ улыбки, соотношение центральной линии лица и центральной межрезцовой линии. Положение пациента в кадре соответствует предыдущему ракурсу.

3. Портрет анфас улыбка с ретракторами для губ и щек позволяет провести анализ соотношения центральной линии лица и центральной межрезцовой линии, а также наклон окклюзионной плоскости. У пациентов с асимметричными деформациями также можно использовать фото со шпателем, фиксированным между зубами верхней и нижней челюсти или фиксации большими пальцами пациента только к верхней челюсти. В случае нарушения кривой Шпее положение шпателя будет не параллельным межзрачковой линии.

4. Боковая проекция под углом 45 градусов с улыбкой и без улыбки — такой ракурс следует применять у пациентов с аномалиями челюстей в связи с тем, что, сопоставив левый и правый трехчетвертные снимки, можно оценить степень выраженности аномалии, асимметрию углов, тела нижней челюсти, скуловых костей, глаз, положения зубных рядов, линию окклюзии.

5. Профиль с улыбкой и без улыбки — это тот самый ракурс, который позволяет провести профилометрию: положение франкфуртской, камперовской горизонтали, трагоорбитальной линии поможет измерить носогубный угол, лабиоментальный угол, а также многие другие лицевые параметры, положение носа. На снимке в кадре лицо от макушки головы до шеи, ухо должно быть видно в кадре, фокусировка производится на глаз.

6. Зубы верхней и нижней челюсти в состоянии максимального фиссурно-бугоркового контакта — снимок с ретрактором позволяет оценить симметрию зубов, десневого контура, соотношение центральных межрезцовой линий верхней и нижней челюсти, анализ окклюзионной плоскости. Фокусировка производится на центральные резцы верхней челюсти.

7. Правые и левые квадранты зубных рядов — по этому фото оценивают вид смыкания зубов в дистальных отделах правой или левой стороны. На снимке зубы верхней и нижней челюсти должны быть видны от центральных резцов до вторых моляров.

8. Окклюзионные поверхности зубов верхней и нижней челюстей — фото позволяют оценить форму зубных дуг (плоскости прикуса), состояние зубов верхней и нижней челюсти. Зубная дуга должна быть полностью видна от центральных резцов до последних моляров. Фотография выполняется с помощью зеркал и губных ретракторов.

Интраоперационно у данной категории пациентов производится фотографирование следующих этапов: остеотомия верхней челюсти, остеотомия нижней челюсти и выделение нижнечелюстного нерва, этап гениопластики (фото подбородка до коррекции и после).

Окончание фотодокументации клинического случая проводится после завершения этапа ортодонтической коррекции и снятия брекет-системы. Благодаря такому детальному фотопротоколу производится полный анализ проведенного лечения, и пациент в полном объеме оценивает произошедшие изменения его внешнего вида и состояния зубочелюстной системы.

II. Пациентам, которым планируется проведение дентальной имплантации, проводится фотосъемка в следующих ракурсах:

1. Портрет анфас в покое без улыбки (без или с протезами) — у пациентов с полным вторичным отсутствием зубов позволяет зафиксировать снижение высоты нижней трети лица.

2. Портрет анфас с широкой улыбкой — позволяет оценить вид зубного ряда в широкой улыбке, выявить дефект зубного ряда, наличие десневой улыбки, симметрию улыбки и красной каймы.

3. Фронтальная группа зубов, правые и левые квадранты зубных рядов в окклюзии и вне окклюзии — по этим фото оценивают вид смыкания зубов в дистальных отделах правой и левой стороны, во фронтальном отделе, определяют участки адентии, состояние зубов, уровень прикрепленной слизистой оболочки вестибулярно, наличие зубоальвеолярных деформаций.

4. Окклюзионные поверхности зубов верхней и нижней челюстей — фото позволяют оценить форму и толщину альвеолярного отростка на участке адентии, примерно оценить биотип слизистой оболочки и уровень мягких тканей, прикрепленной десны язычно и состояние зубов верхней и нижней челюсти. Для данных фотографий обязательно использование внутриротового зеркала для фотографий, ретракторов и контрастеров.

Интраоперационно у данных пациентов производится фотография лунки удаленного зуба (в случае одномоментной имплантации, этапов формирования ложа имплантата, этап установки имплантата, формирователя слизистой или заглушки (в окклюзии и без), а также костной аугментации, в случае ее проведения, этап модификации разреза и ушивания).

Повторно фотодокументацию проводят на этапе установки формирователей десны. В завершение пациента фотографируют на этапе установки ортопедических конструкций.

III. У пациентов, которым планируется проведение костной пластики альвеолярных отростков челюстей, для ведения фотодокументации используются:

1. Портрет анфас без улыбки и с широкой улыбкой, профиль с улыбкой и без улыбки — у пациентов с дефектами во фронтальном отделе отмечается западение нижней или верхней губы, при обширных дефектах в боковых отделах может быть асимметрия щечных областей.

2. Портрет анфас улыбка с ретракторами для губ и щек — при значительных дефектах во фронтальном отделе позволяет отметить уровень дефицита костной ткани по высоте.

3. Фронтальная группа зубов, правые и левые квадранты зубных рядов в окклюзии, окклюзионные фотографии дефекта зубных рядов — данные фото производятся с целью отображения выраженности и протяженности дефекта как по высоте, так и по ширине.

Интраоперационно производится фотосъемка линии разреза (при необходимости), дефекта после отслойки слизисто-надкостничного лоскута, фото донорской зоны (при заборе аутотрансплантата), костнопластического материала, этапа измельчения костного блока в костную аутостружку и внесение ее в зону дефекта или же фиксации блока минивинтами, фото с введенной мембраной, этап ушивания. Заключительные фото производятся после образования стабильного регенерата (3—6 мес) у пациентов, которым планируется ортопедическое лечение с помощью съемных пластиночных протезов, или же на этапе дентальной имплантации. Фотографии производятся в тех же ракурсах, что и до начала лечения.

Для ведения фотопротокола мы используем следующее оборудование:

Фотоаппарат Canon EOS 5D MarkIII — профессиональная зеркальная фотокамера, имеет крепление для штатива, а также режим видеозаписи для ведения не только фото-, но и видеопротокола, записи жалоб пациента до оперативного вмешательства и состояния после операции. Макрообъектив Canon EF 100mm f2.8 Macro USM Lens позволяет увидеть тонкости анатомии лица, улыбки, зубных рядов. Биполярная вспышка Canon MT-24EX состоит из двух осветительных блоков и тела вспышки и позволяет по-разному осветить объект съемки.

Помимо фотоаппарата так же необходимы: фон (белый, черный, серый). Осветители со стойкой для обеспечения направленного и достаточного бокового света. Отражатели для направления света, которые позволяют направить свет на затемненные участки, такие как подбородок, шейная область. Ретракторы для губ и щек. Зеркала для внутриротовых фотографий (окклюзионное и боковое) лучше использовать кристаллические, а не металлические, с целью улучшения качества получаемого изображения, также до проведения фотосъемки зеркало необходимо нагреть для предотвращения запотевания при введении в полость рта.

Выводы

1. Фотопротокол необходимо вести по единому стандарту, соответственно диагнозу.

2. Ракурсы в фотопротоколе должны исчерпывающе отражать клиническую картину.

3. Для ведения фотопротокола необходимо специализированное оборудование (фотоаппарат, вспышка, ретракторы, контрастеры и др.).

4. Фотопротокол является важной частью клинической деятельности и позволяет доктору решить следующие задачи: наглядно продемонстрировать клиническую ситуацию, улучшить взаимодействие доктора и пациента, обосновать план лечения, основываясь на объективных данных, полученных в процессе оценки фотографий, провести антропометрию по фото.

Фотодокументация — это удобный инструмент хранения, систематизации и передачи информации по клиническому случаю, а также способ общения с пациентом, который в настоящее время актуален и необходим как дополнительный метод исследования.

Литература

1. Хмелевский К. Фотография в стоматологии. Руководство по созданию портфолио. М.: Азбука; 2017.

2. Юдина Н.А., Мамайко О.К. Фотография в стоматологии. Современная стоматология. 2015;2:8-11.

3. Feng Liu, Dental Digital Photography: From Dental Clinical Photography to Digital Smile Design. Springer. 2019;154.

4. Pro Dental Photography Tips.2018. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 02.12.19.

https://magazine.dental/

* * *

Предоперационная подготовка пациентов при планировании дентальной имплантации с использованием хирургического шаблона

Д.С. Ваулина, Я.И. Скакунов, Н.А. Редько, А.Ю. Дробышев

По данным Всемирной организации здравоохранения, частичная вторичная адентия диагностируется у 75% населения планеты. В России частота распространения данного состояния составляет 40—75% у пациентов всех возрастных групп (А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, 2020) [1].

Замещение дефектов зубных рядов различными ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты в настоящее время является ведущим методом реабилитации пациентов с полным или частичным отсутствием зубов (Л.В. Дубова, 2019) [2].

Благодаря новым цифровым технологиям и по данным дополнительных методов исследования возможно произвести планирование ортопедического лечения, расчет количества имплантатов и места их оптимальной установки. Целью этапа планирования является создание хирургического шаблона, обеспечивающего установку дентальных имплантатов в наиболее рациональном положении с учетом особенностей костных структур и эстетики планируемой ортопедической конструкции (А.А. Кулаков, 2011) [3].

Цель исследования — разработка и внедрение алгоритма лечения пациентов с различными дефектами зубного ряда с применением хирургических шаблонов для повышения эффективности их стоматологической реабилитации.

Материал и методы. Клиническое обследование пациентов; лучевые методы обследования пациентов; интраоральное сканирование; изготовление и сканирование гипсовых моделей челюстей; статистическая обработка полученных данных; программное обеспечение для планирования имплантации.

Результаты. На первом этапе был проведен анализ литературы по дентальной имплантации с использованием хирургических шаблонов и было определено, что позиционирование имплантатов с использованием хирургического шаблона значительно повышает точность оперативного вмешательства. Однако не существует четких рекомендаций для проведения обследования пациента при том или ином дефекте зубного ряда. Например, R. Jung и его коллеги (2009) рассмотрели 29 различных систем статической и динамической компьютер-ассистированной имплантации, провели систематический обзор статей и метаанализ точности проведенной имплантации по данным клинических исследований [4]. Ученые пришли к выводу, что после 12 мес наблюдения определялась высокая выживаемость имплантатов, установленных по различным показаниям и значительном уровне точности. Среднее значение погрешности в установке на уровне шейки имплантата составило 0,74 мм, на уровне апекса — 0,85 мм. Однако рекомендаций по протоколу обследования пациентов с целью повышения точности и эффективности лечения авторами не предложено. В связи с этим имеется необходимость в проведении анализа имеющихся клинических случаев и выявлении недостатков обследования с определением способов их устранения. В исследование включены 45 пациентов, чьи данные имеются в архиве кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, которых мы разделили в 3 основные группы: 15 пациентов с включенными дефектами зубных рядов, 15 пациентов с концевыми дефектами зубных рядов, 15 пациентов, имеющих полную адентию на верхней или нижней челюсти. Проводилась оценка точности установки дентальных имплантатов после проведения оперативного лечения. Исходя из анализа, выявлено, что во всех группах сравнения отсутствует единообразие протокола обследования пациентов. Вызвано это следующими факторами:

1) проведение интраорального сканирования без учета особенностей дефекта зубного ряда;

2) изготовление и сканирование моделей челюстей без учета особенностей дефекта зубного ряда;

3) дефекты альгинатных оттисков и гипсовых моделей челюстей;

4) отсутствие рентгеноконтрастных маркеров в протезах пациентов при КТ-исследовании;

5) необходимость использования методики двойного сканирования.

В группах были выявлены следующие недостатки:

1. Пациенты с включенными дефектами зубных рядов. В данной группе было выявлено минимальное количество недостатков ввиду того, что для таких пациентов приемлемо как проведение интраорального сканирования, так и изготовление диагностических моделей с последующим сканированием. Имеющиеся погрешности были вызваны наличием дефектов альгинатного оттиска (поры и поднутрения в зоне интереса).

2. Пациенты с концевыми дефектами зубных рядов. В данной группе пациентов ошибки были вызваны проведением интраорального сканирования при протяженных концевых дефектах из-за значительной атрофии и недостаточного объема прикрепленной слизистой оболочки. В случае изготовления и сканирования моделей погрешности были вызваны дефектами оттиска.

3. Пациенты с полной адентией на верхней или нижней челюсти. Ключевой ошибкой в обследовании пациентов с данной патологией является проведение интраорального сканирования. У пациентов с полной адентией определяется значительная атрофия альвеолярного отростка на всем протяжении, дефицит прикрепленной слизистой оболочки, резкий переход между прикрепленной десной и переходной складкой. Ввиду наличия перечисленных анатомических особенностей проблематично зафиксировать и четко отобразить рельеф слизистой оболочки с помощью интраорального сканера. На данный момент стандартом обследования пациентов с полной адентией является методика двойного сканирования (КТ-исследования пациента с рентгенологическим шаблоном в полости рта и КТ рентгенологического шаблона) (И.Н. Мартьянов, 2018) [5].

В связи с наличием выявленных ошибок нами было предложено несколько вариантов предоперационного обследования пациентов с целью подготовки их к дентальной имплантации с использованием хирургического шаблона:

I. Для стандартизации протокола всех пациентов необходимо внедрение клинического фотопротокола, который является важным дополнительным методом обследования пациента в стоматологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии.

II. Пациентам, которым планируется проведение дентальной имплантации с использованием хирургических шаблонов, обязательно проведение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) до операции для осуществления предоперационного планирования, виртуальной расстановки имплантатов и проектирования хирургического шаблона. При проведении методики двойного сканирования пациентам также проводится КЛКТ рентгенологического шаблона. Послеоперационную КТ рекомендовано проводить через 3—6 мес после остеоинтеграции дентальных имплантатов с целью послеоперационного контроля (А.М. Цициашвили, 2019) [6].

III. В предоперационном периоде пациентам с включенными дефектами зубного ряда показано проведение интраорального сканирования. При концевых дефектах зубного ряда оптимальным является проведение силиконового оттиска и изготовление гипсовой модели с последующим сканированием в лабораторном сканере. У пациентов с полной адентией следует придерживаться протокола двойного КЛКТ-исследования с использованием рентгенологического шаблона.

Выводы

1. Дентальная имплантация с использованием хирургического шаблона — это метод, который позволяет повысить точность и предсказуемость оперативного вмешательства.

2. Предоперационную подготовку пациентов при планировании дентальной имплантации с использованием хирургического шаблона необходимо вести по единому стандарту, учитывая особенности отсутствия зубов.

3. Фотопротокол должен исчерпывающе отражать клиническую картину.

4. Всем пациентам в пред- и послеоперационном периоде необходимо проведение КЛКТ-исследования.

5. Критерием выбора методики сканирования является тип дефекта зубного ряда.

Литература

1. Редько Н.А., Дробышев А.Ю., Шамрин С.В., Митерев А.А. Анализ эффективности методик презервации лунок удаленных зубов в предимплантационном периоде. Российская стоматология. 2020;13:2:31-32.

2. Дубова Л.В., Мельник А.С., Ступников А.А., Савельев В.В. Сравнительная оценка показателей кинезиографии и электромиографии у пациентов без признаков патологии ВНЧС и с мышечно-суставной дисфункцией. Эндодонтия Today. 2016;2:11-15.

3. Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., Буцан С.Б. и др. Клинические возможности применения трехмерного компьютерного моделирования для планирования имплантологического лечения пациентов с частичной или полной адентией в сложных анатомотопографических условиях. Стоматология. 2011;2:28-37.

4. Jung RE, Schneider D, Ganeles J, Wismeijer D, Zwahlen M, Hammerle CH, Tahmaseb A. Computer technology application in surgical implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofacial Implants. 2009;24:92-109.

5. Мартьянов И.Н., Апресян С.В., Акулович А.В., Тиунова Н.В., Матело С.К. Фотопротокол в стоматологии. М.: Изд-во «Поли Медиа Пресс»; 2018.

6. Цициашвили А.М., Панин А.М., Лепилин А.В. и др. Хирургическое лечение пациентов с использованием имплантатов при частичном отсутствии зубов в условиях дефицита костной ткани. Стоматология. 2019;1:30-33.

* * *

Изучение показателей интерлейкинового ряда при дентальной имплантации (методологический анализ)

А.С. Клиновская, Э.А. Базикян, Л.Ю. Козубенко, А.А. Чунихин

Цитокины — это группа гормоноподобных белков и пептидов, синтезирующихся в основном лимфоцитами, а также макрофагами, гранулоцитами, эндотелиальными клетками и другими типами клеток. Существует несколько групп цитокинов. Интерлейкины (ИЛ-1-ИЛ-37) — это секреторные регуляторные белки иммунной системы, обеспечивающие внутрисистемные медиаторные взаимодействия и связь иммунной системы с другими системами организма.

Известно, что в настоящее время существует 37 интерлейкинов, которые получили цифровые обозначения (ИЛ-1-ИЛ-37), остальные имеют буквенные обозначения [1].

Цитокины обеспечивают связь клеток между собой и разнообразны по структуре и функциям. В то же время они обладают рядом общих свойств, например, таких как универсальность, множественность эффектов и синергизм. Универсальность проявляется в том, что спектры биологического действия в значительной степени перекрываются, т.е. один и тот же процесс может стимулироваться в клетке более чем одним цитокином. Множественность эффектов, или плейотропность, заключается в том, что один и тот же цитокин может выполнять различные функции и вызывать различные эффекты в зависимости от вида клеток-мишеней. Синергизм, т.е. взаимоусиление, проявляется в усиливающем эффекте при взаимодействии цитокинов, когда совместное действие превосходит их эффекты по отдельности.

Содержание тех или иных цитокинов можно обнаружить при помощи различных видов иммуноферментного анализа. Одним из таких является мультиплексный иммунный анализ с использованием проточного мультиплексного лазерного анализатора Bio-Plex 200 System (Bio-Rad, США). В основе метода лежит технология, основанная на взаимодействии антиген-антитело и его реакции на поверхности окрашенных полистирольных микросфер диаметром 5,5 мкм. Эта система простая и достаточно гибкая в использовании, позволяет анализировать до 100 белков в образце очень малого размера, сделанного для анализа сыворотки [2].

Дентальная имплантация является одним из ведущих направлений в хирургической стоматологии, цель которой — замещение несостоятельных зубов или групп зубов, а также их дальнейшее протезирование.

Данная операция проводится достаточно успешно, но, несмотря на это, присутствует доля послеоперационных осложнений. В результате чего нарушается интеграция периимплантных тканей с самим имплантатом, что, как следствие, может приводить к мукозиту или периимплантиту. Процесс остеоинтеграции дентальных имплантатов обусловлен множеством факторов. Многие современные исследователи указывают на взаимодействие наночастиц металла с белковым окружением в тканях костного ложа, способствующих стимуляции репаративного остеогенеза [3]. Отмечается также роль врожденного и адаптивного иммунитета совместно с генетической опосредованностью к распознаванию микробных факторов и возможности его элиминации в качестве патогенетического звена инфекционно-воспалительного процесса при дентальной имплантации [4, 5].

В развитии воспаления значительную роль играет система цитокинов, в частности показателей интерлейкинового ряда. В литературе можно встретить исследования уровней цитокинов после проведения дентальной имплантации, а также при других хирургических вмешательствах, но, как правило, эти исследования описывают ограниченное количество цитокинов при двухэтапной дентальной имплантации. Исходя из данных исследования S. Yaghobee, A. Khorsand, M. Paknejad (2013), у пациентов с установленными раннее имплантатами уровень ИЛ-1β был значительно выше в зубодесневой жидкости вокруг имплантата, чем в жидкости из зубодесневой борозды [6]. В других работах проводился анализ группы цитокинов. Так, в исследовании Н.А. Панахова, Т.Г. Махмудова (2017) указано, что после дентальной имплантации наблюдался дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, особенно при осложненном течении послеоперационного периода, в виде мукозита, больше всего изменения были выражены в содержании фактора некроза опухоли, ИЛ-1β и ИЛ-6 — провоспалительных цитокинов, участвующих в развитии воспаления [7].

По данным Ф.М. Мустафаевой (2016), у пациентов с периимплантитами, развивавшимися в отдаленный период наблюдения, обнаружены достоверно повышенные сывороточные концентрации ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-17А. Противовоспалительный ИЛ-10, участвующий в снижении выраженности защитных реакций в виде воспаления, в сыворотке крови не был достоверно изменен. В отличие от показателей сыворотки крови в зубодесневых бороздах выявленный всплеск провоспалительных цитокинов происходит на фоне низкого уровня ИЛ-10, что усугубляет тяжесть воспалительной реакции [8].

В своем исследовании А.В. Лепилин, Н.Б. Захарова, С.Б. Фищев и др. (2018) рассматривали такие цитокины, как ИЛ-1ra и ИЛ-8, и выявили их снижение у пациентов после дентальной имплантации, как отсроченной, так и немедленной. ИЛ-1ra является антагонистом ИЛ-1, регулирует его активность и имеет противовоспалительный эффект, а провоспалительный ИЛ-8 обладает костнорезорбтивным действием. В результате проведенных исследований авторами установлено, что при нарастании его содержания в десневой жидкости развиваются дистрофические изменения в костной ткани [9].

По данным исследования Т.Н. Шаймарданова и соавт. (2017), у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести, обследованных перед дентальной имплантацией, были выявлены повышенные уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, фактора некроза опухоли-α, причем чем ниже минеральная плотность костной ткани, тем выше показатели упомянутых цитокинов [10].

Несмотря на наличие различных исследований об уровне цитокинов, в частности интерлейкинов, при дентальной имплантации, данных об изучении роли цитокинов в воспалительных процессах при немедленной дентальной имплантации недостаточно. В связи с этим более подробное изучение изменений ряда интерлейкинов у пациентов, именно при немедленной дентальной имплантации, является актуальным.

Цель исследования — проведение систематического методологического анализа роли конкретных представителей интерлейкинового ряда в возникновении послеоперационного воспалительного процесса в виде мукозита и периимплантита.

Материал и методы. Анализ научных статей проводился в базе данных eLibrary.ru (Научная электронная библиотека), disserCat (Электронная библиотека диссертаций), КиберЛенинка (Научная электронная библиотека), PubMed/Medline (Национальная медицинская библиотека, Бетесда, Мэриленд) за последние 8 лет с 2012 г. по сентябрь 2020 г. с использованием различных комбинаций следующих ключевых слов: «цитокины», «интерлейкины», «дентальная имплантация», «немедленная дентальная имплантация», «периимплантит», «мукозит», «мультиплексный иммунный анализ».

Результаты. В настоящем метаанализе были изучены исследования современных ученых, отражающие современные тенденции в изучении роли цитокинов в развитии воспаления при дентальной имплантации и их роли в остеоинтеграции и ремоделировании костной ткани. Были изучены особенности динамики показателей цитокинового профиля и ангиогенеза десневой жидкости у пациентов при установке дентальных имплантатов. Современными исследователями показатели интерлейкинов, таких как ИЛ-1β, ИЛ-1ra, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-17A, ИЛ-33, ИЛ-34, были изучены при помощи иммуноферментного анализа сыворотки крови и/или десневой жидкости у пациентов в возрасте от 20 до 70 лет до и после дентальной имплантации, а также при мукозите и/или периимплантите. В большинстве своем анализ показал, что при мукозите и периимплантите показатели ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-17A, ИЛ-33 были повышены, а ИЛ-4, ИЛ-10 — повышены либо снижены, в ряде случаев изменений не наблюдалось. Авторы связали полученные результаты с тем, что ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-17A, ИЛ-33 активно участвуют в развитии воспалительного процесса — мукозита или периимплантита, увеличивают синтез белков острой фазы, других медиаторов воспаления. ИЛ-4, ИЛ-10, в свою очередь, выполняют противоположные функции, обладают противовоспалительным эффектом, участвуют в регуляции выработки провоспалительных интерлейкинов и в ответ на их повышение также повышаются при благоприятном протекании послеоперационного периода, а при мукозите и периимплантите уровни ИЛ-4, ИЛ-10 не всегда бывают повышены, зачастую снижены или показывают разнонаправленный характер изменения, и данный дисбаланс системы интерлейкинов может вызывать осложнения после дентальной имплантации.

Вывод. Анализ изученной литературы по данной проблематике показал, что система цитокинов, в том числе и интерлейкинов, играет важную роль в развитии воспаления. Нарушение баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов является одним из ключевых моментов в патогенезе воспалительных и регуляторных процессов и может приводить к ослаблению остеоинтеграции и последующему отторжению имплантата. При воспалительных процессах в сыворотке крови и десневой жидкости увеличивается количество провоспалительных интерлейкинов, таких как ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-33 на фоне низкого уровня противовоспалительных интерлейкинов, таких как ИЛ-10, ИЛ-4, а в каких-то работах отмечается повышение также про- и противовоспалительных (например, ИЛ-4) интерлейкинов. Кроме того, имеются данные, что после дентальной имплантации, как отсроченной, так и немедленной, снижаются показатели провоспалительного цитокина ИЛ-8 и противовоспалительного ИЛ-1ra. Существует взаимосвязь уровней интерлейкинов с минеральной плотностью костной ткани.

В настоящее время имеется недостаточно сведений по поводу показателей обширного интерлейкинового ряда при дентальной имплантации и их связи с возникновением периимплантита и мукозита, поэтому данный вопрос требует более подробного изучения.

Литература

1. Царев В.Н. Микробиология, вирусология и иммунология полости рта. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

2. Hulse RE. Optimization of multiplexed bead-based cytokine immunoassays for rat serum and brain tissue. Journal of Neuroscience Methods. 2004;136:87-98.

3. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. и др. Наноразмерные частицы — участники остеоинтеграции. Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН. 2016;1:5.

4. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. Бактериальный фактор как участник инфекционно-воспалительного процесса в полости рта. Российский стоматологический журнал. 2013;4:19-21.

5. Базикян Э.А., Лабис В.В. Иммунологические аспекты механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2013;2:59-63.

6. Yaghobee S, Khorsand A, Paknejad M. Comparison of Interleukin-1β Levels in Gingival Crevicular Fluid and Peri-Implant Crevicular Fluid and Its Relationship with Clinical Indexes. Journal of Dentistry of Tehran University of Medical Sciences. 2013;10:1:1-9.

7. Панахов Н.А., Махмудов Т.Г. Уровни циркулирующих цитокинов в ранние сроки послеимплантационного периода. Казанский медицинский журнал. 2017;6:938-943.

8. Мустафаева Ф.М. Комплексная профилактика и прогнозирование развития осложнений дентальной имплантации: Дис. ... канд. мед. наук. ФГБОУ ВО Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова. 2016.

9. Лепилин А.В., Захарова Н.Б., Фищев С.Б. и др. Особенности динамики показателей цитокинового профиля и ангиогенеза десневой жидкости у пациентов при установке дентальных имплантатов. Пародонтология. 2018;1(86):26-29.

10. Шаймарданов Т.Н. и др. Оценка уровня провоспалительных цитокинов у пациентов с хроническим пародонтитом в зависимости от минеральной плотности кости перед дентальной имплантацией. Современные проблемы науки и образования. 2017;1:65.

* * *

Применение кинезиотейпирования в комплексном лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Н.И. Крихели, К.С. Глаткова, М.Н. Бычкова, Е.А. Рыбалкина

Метод кинезиологического тейпирования (от лат. kinesio — движение и англ. tape — лента) впервые был предложен японским доктором-хиропрактиком Кензо Касе в 1973 г. [1]. В основе метода лежит использование эластических аппликаций (тейпов) с целью лечения патологий или облегчения протекания воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата. Кинезиотейпирование получило широкое распространение в спортивной и восстановительной медицине.

Тейп представляет собой ленту, изготовленную из 100% хлопка и эластических нитей, позволяющих ей растягиваться. На одну из сторон тейпа нанесен клейкий гипоаллергенный слой с бумажной подложкой, который активируется под воздействием температуры тела и обеспечивает надежную адгезию с кожными покровами. В зависимости от степени растяжения тейп может воздействовать на ткани организма и оказывать лечебный эффект, облегчая течение локального воспалительного процесса. Механизм действия тейпирования обусловлен эластическими свойствами тейпа, которые оказывают влияние на естественный процесс заживления тканей вследствие активации нервной регуляции и микроциркуляции, т.е. рецепторного воздействия на органы и системы [2].

Во время движения растянутый тейп, плотно фиксированный к кожному покрову, приподнимается и образовывает складки (конволюции), которые увеличивают расстояние между кожей и мышечной тканью. При этом уменьшается давление на сосуды, их просвет расширяется, усиливается кровоток, снижается внутритканевое давление. Данные эффекты способствует выводу продуктов метаболизма и улучшению оттока лимфы [3]. При этом облегчается дренирование тканевой жидкости из зоны воспаления в направлении наименее перегруженных лимфатических узлов [4].

Чаще всего последствия нарушения оттока лимфы и ее застоя в тканях челюстно-лицевой области (ЧЛО) наблюдаются после проведения различных хирургических вмешательств. Вследствие этого коррекция лимфостаза является наиболее оптимальным способом воздействия на воспалительный процесс. В данной связи применение метода кинезиологического тейпирования в комплексном лечении и реабилитации пациентов с воспалительными заболеваниями ЧЛО представляет большой интерес.

Цель исследования. Оценка сроков реабилитации пациентов при проведении комплексного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением метода кинезиологического тейпирования.

Материал и методы. В исследовании участвовали 8 мужчин в возрасте от 20 до 40 лет с основным диагнозом K10.22 «Острый периостит челюстей» и сопутствующими диагнозами K01.0 «Ретенированные зубы» 3.8, 4.8, K05.22 «Острый перикоронит». У всех пациентов отмечались ухудшение общего состояния, общая слабость, недомогание, повышение температуры тела. При внешнем осмотре определялось изменение конфигурации лица (асимметрия за счет наличия коллатерального отека мягких тканей поднижнечелюстной области), легкая гиперемия кожных покровов, увеличенные и болезненные при пальпации региональные лимфатические поднижнечелюстные узлы, затрудненное и болезненное открывание рта. Всем пациентам было проведено хирургическое вмешательство (удаление под местной анестезией причинных ретенированных зубов 3.8/4.8, периостотомия и дренирование раны). Была назначена комплексная общая противовоспалительная, антибактериальная, десенсибилизирующая и местная медикаментозная терапия. Все пациенты были поделены на две группы — пациентам 1-й группы после операции было проведено дополнительное лечение в виде аппликаций кинезиотейпов, у пациентов 2-й группы в послеоперационный период метод тейпирования не применяли.

У пациентов 1-й группы наложение кинезиологических тейпов проводили в дневные часы — с 12:00 до 14:00. Перед началом манипуляций они были ознакомлены с противопоказаниями, уведомлены о возможных побочных эффектах. Для исключения аллергических реакций небольшие отрезки кинезиотейпов предварительно наносили на участок кожи. В ходе лечения ни у одного пациента аллергических реакций не отмечалось. Перед наложением тейпа кожу в месте нанесения аппликации обезжиривали стерильными спиртосодержащими салфетками.

Каждому пациенту было выполнено 3 аппликации тейпов. Для первой аппликации использовали тейп «KINESIOTexGoldFP» размерами 7,6´~20 см. Тейп нарезали на 7—8 одинаковых по ширине полосок, якорь тейпа длиной ¹/₃ от всей длины оставался целым. Перед наложением тейпа кожный покров растягивали, при этом пациента просили отклонить голову в противоположную сторону и надуть щеку со стороны выполненной хирургической манипуляции. Якорь тейпа без натяжения накладывали в области подключичной ямки (надключичные лимфатические узлы) [5], а тонкие полоски без натяжения (0—10%) — по направлению к нижней челюсти, полностью покрывая зону отека. Тейп активировали легким растиранием его «терапевтической» зоны.

Для второй и третьей аппликации использовали тейп «KINESIOTexGoldFP» размерами 4´~10—15 см. Тейп также нарезали на 4—6 одинаковых по ширине полосок, якорь тейпа длиной ¹/₃ от всей длины оставляли целым. Якорь второй аппликации фиксировали в области поднижнечелюстных лимфатических узлов, а полоски без натяжения накладывали по направлению к носогубной складке и орбите. Тейп активировали. Якорь третьей аппликации по всем предыдущим правилам фиксировали в области околоушных лимфатических узлов, а концы без натяжения (0—10%) направляли в перекрест второй аппликации в сторону носогубной складки. Активировали тейп. Аппликации кинезиотейпов оставляли на 3 дня. После их снятия проводили оценку общего состояния пациентов и динамики течения воспалительного процесса.

Результаты и обсуждение. Среднестатистические сроки реабилитации пациентов с основным диагнозом K10.22 «Острый периостит челюстей» и сопутствующими диагнозами K01.0 «Ретенированные зубы 3.8, 4.8», K05.22 «Острый перикоронит» составляют 3—5 дней [6]. По прошествии 3 дней у пациентов 1-й группы состояние значительно улучшилось. На 2-й день отмечалось снижение температуры тела, улучшение общего состояния, уменьшение коллатерального отека мягких тканей в области хирургического вмешательства, снижение болезненности при пальпации кожных покровов. Явления лимфаденита стихали. Открывание рта было более выраженным, болезненные ощущения уменьшались. Трудоспособность полностью восстанавливалась. У пациентов 2-й группы по истечении 3 дней общее состояние было нестабильным. Отмечалась слабость организма, менее значительное снижение температуры тела. Коллатеральный отек сохранялся в большей степени. Пальпация в послеоперационной области была слабоболезненной. Отмечалась слабая болезненность при пальпации регионарных поднижнечелюстных лимфатических узлов. Трудоспособность восстанавливалась частично.

Выводы. Проведенное нами исследование показало, что использование аппликаций кинезиотейпов при выраженных воспалительных явлениях ЧЛО улучшает лимфо- и кровообращение, снижает внутритканевое давление и болевую симптоматику. Оптимизация течения воспалительной реакции у пациентов в результате воздействия кинезиотейпов, а также сокращение сроков реабилитации подтверждают целесообразность использования данного метода для устранения местных нарушений микроциркуляции в послеоперационном периоде. Применение кинезиологического тейпирования повышает клиническую эффективность комплексного лечения воспалительных заболеваний ЧЛО.

Литература

1. Касаткин М.С., Ачкасов Е.Е., Добровольский О.Б. Основы кинезиотейпирования. М.: Триада-Х; 2015.

2. KenzoKase DC. Illustrated KinesioTapimg. 4th edition, KEN’I-KAI, TOKYO. 2003;6-7.

3. Kase K, Stockheimer K, Piller N. Kinesio Taping for Lymphoedema and Chronic Swelling. Albuquerque. 2006.

4. Kase K, Wallis J. Clinical therapeutic applications of the Kinesio taping method. Albuquerque. 2003;1:39.

5. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. 1 том. М.: Медицина; 1996.

6. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. 4-е изд. М.: ОАО «Издательство Медицина»; 2010.

* * *

Перспективы использования тканей удаленного зуба в дентальной имплантации: современное состояние вопроса

Х.Т. Ле, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, Я.И. Скакунов

По оценкам исследования Global Burden of Disease Study, от болезней полости рта страдают около 3,5 млрд человек во всем мире. Кариес постоянных зубов является наиболее распространенным стоматологическим заболеванием. Кариес и заболевания пародонта — основные причины потери зубов. Отсутствие зубов приводит к снижению качества жизни пациентов.

Одним из современных и эффективных методов замещения дефектов зубных рядов является хирургическое лечение с рациональным протезированием с опорой на дентальные имплантаты, которое дает возможность восстановления функции зубочелюстной системы и достижения хорошего эстетического результата.

Однако существуют трудности, с которыми сталкиваются специалисты при установке дентальных имплантатов, — это недостаточное количество и качество костной ткани в области имплантации.

С целью увеличения объема кости в области имплантации прибегают к различным методикам костной пластики, таким как направленная костная регенерация, аутогенные костные блоки, дистракционный остеогенез. Однако применение данных методик имеет и недостатки: продолжительное многоэтапное хирургическое лечение; значительные боли и отек в области забора; риск расхождения краев раны; резорбция кости в отдаленные сроки и другие возможные осложнения.

Цель исследования — поиск альтернативных методов сохранения и увеличения объема костной ткани при атрофиях альвеолярного гребня челюстей с применением аутогенных дентинных блоков.

Материал и методы. В исследовании использованы результаты конусно-лучевой компьютерной томографии; удаленный зуб пациента; мини-винты; статистическая обработка полученных данных.

Результаты. На первом этапе проведен систематический обзор литературы, где были использованы аутогенные ткани удаленного зуба как метод сохранения и увеличения альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти. В поиске литературы были использованы такие источники, как PubMed, eLibrary.

В 2017 г. Daniel Baumer и соавт. провели исследование — сохранение корональных и щечных стенок альвеолы удаленного зуба, а также сохранение периодонтальной связки путем фрагментирования зуба на несколько частей. Авторы пришли к выводу, что данная технология «корневого щита» обеспечивает меньшую инвазивность во время операции и высокий эстетический результат.

Dr. Stefan Neumeyer и соавт. провели исследования по сохранению альвеолярных структур с помощью проведения реимплантации и экструзии. Проводя реимплантацию и экструзию сегментов корня, врач использует биологический потенциал волокон альвеолярного отростка и периодонтальной связки. Реимплантация сегмента корня предотвращает резорбцию вестибулярной кости, а последующая экструзия способствует вертикальному развитию мягких и твердых тканей. Приобретенная ткань не только улучшает внешний вид, но и способствует достижению наилучших результатов дальнейшего протезирования с опорой на имплантаты.

В 2019 г. А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько провели исследование, в котором в качестве костнопластического материала после удаления зуба использовался измельченный аутогенный дентинный матрикс (АДМ) удаленного зуба в предымплантационном периоде. В среднем после удаления моляра можно было получить до 2 мл костного материала. Объем кости оценивали по данным рентгенологических методов исследования (КЛКТ). Результаты исследования показали эффективность АДМ в качестве полноценного костнопластического материала в предымплантационном периоде, а также снижение стоимости проведения костнопластических операций одновременно с удалением зуба или зубов.

В клиническом исследовании под руководством Frank Schwarz проведена аугментация лунок удаленных зубов. В качестве костнопластического материала использовались аутогенные дентинные блоки, полученные из удаленных зубов. При помощи клинического и рентгенологического анализа доказано положительное влияние аутогенных дентинных блоков на сохранение объема костной ткани лунки удаленного зуба. Однако не был проведен комплексный анализ уровня редукции костной ткани, морфологический анализ костной ткани, анализ стабильности дентальных имплантатов после применения аутогенных блоков.

На базе клиники КЦ ЧЛПХиС МГМСУ им. А.И. Евдокимова на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии в 2020 г. было проведено хирургическое лечение — аугментация альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти при адентии зубов. В исследование включены 12 пациентов, которых разделили на две основные группы: у 6 пациентов были использованы аутогенные костные блоки (AB), полученные из ветви нижней челюсти, у остальных 6 пациентов — аутогенные дентинные блоки (TR), полученные из удаленных зубов. Полученные блоки фиксировались в области дефекта мини-винтами (Конмет, Россия). Всем пациентам в послеоперационном периоде проводился стандартный курс антибактериальной и противовоспалительной терапии. Заживление послеоперационной раны проходило без осложнений, швы были сняты на 10—14-й день. Результаты были получены с помощью компьютерной томографии через 16 нед. Среднее значение уровня редукции трансплантата составило 1,4% у групп TR и 10,5% у групп AB соответственно, составило 0,16 и 1,04 мм. Через 4 мес была успешно проведена установка 12 дентальных имплантатов фирмы Straumann.

Выводы. Необходимы анализ отдаленных результатов и увеличение числа пациентов в группах.

Литература

1. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990—2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392:1789-8583.

2. Меликов Э.А., Дробышев А.Ю., Дибиров Т.М., Хасанов А.Р. Сборник трудов конференции «Актуальные вопросы хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Применение метода дистракционного остеогенеза для воссоздания объема костной ткани челюсти в предимплантологическом периоде. 2019;149.

3. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

4. Редько Н.А., Дробышев А.Ю., Лежнев Д.А. Презервация лунки зуба в предимплантационном периоде, оценка эффективности применения костнопластических материалов с использованием данных конусно-лучевой компьютерной томографии. Кубанский научный медицинский вестник. 2019;6:70-79.

5. Baumer D, Zuhr O, Rebele S, Hurzeler M. Socket Shield Technique for immediate implant placement — clinical, radiographic and volumetric data after 5 years. 2017.

6. Extrusions- und Replantationstechniken — Ein Beitrag von Dr. Stefan Neumayer, Eschlkam.

7. Schwarz F, Sahin D, Becker K, Sader R, Becker J. Autogenous tooth roots for lateral extraction socket augmentation and stage d implant placement. A prospective observational study. 2019.

* * *

Сравнительная оценка эффективности применения ксеногенных коллагеновых материалов Mucograft и Mucoderm для закрытия рецессий десны

И.А. Мележечкина, В.Г. Атрушкевич, Е.С. Слажнева

Аугментация мягких тканей десны и выбор материала для пластики рецессий являются остро стоящими вопросами современной пародонтологии, поэтому правильный подход и выбор материала позволяют повысить эффективность мукогингивальных операций. Актуальность данного положения определяется также тем, что на сегодняшний момент нет идеального ксеногенного материала и долгосрочных результатов его применения.

Наибольшее распространение среди ксеногенных материалов в современной пародонтологии для закрытия рецессий и аугментации мягких тканей десны получили резорбируемые коллагеновые материалы.

Согласно данным литературы, большинство резорбируемых мембран, используемых в медицинских целях, производятся на основе коллагена животного происхождения, полисахаридов, полигликолида, полилактида и их сополимеров [1]. Преимущества коллагена заключаются в его гемостатической функции, хемотаксических свойствах для привлечения фибробластов периодонтальной связки и фибробластов десны, коллаген также превосходит другие материалы в биосовместимости, тканевой интеграции, васкуляризации, стабильности объема и простоты использования в клинической практике [2]. Коллаген человеческого происхождения I и II типа показал предсказуемые результаты при использовании для закрытия рецессий [3], увеличения ширины кератинизированной десны [4] и эстетического увеличения мягких тканей [5].

Коллагеновые мембраны относительно процесса производства можно разделить на сшитые (ферментами D-рибозы (Ossix), глутаральдегидом, формальдегидом (Biomend Extendt)) и несшитые (Mucograft и Mucoderm). Несшитые мембраны обладают менее выраженным воспалительным ответом, но при обнажении такие мембраны менее устойчивы к воздействию среды полости рта, что связано с наличием пародонтопатогенов, таких как Porphyromonas gingivalis и Treponema denticola, продуцирующих коллагеназы, способствуя преждевременной деградации коллагена [6].

Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности закрытия рецессий десны при применении ксеногенных коллагеновых материалов Mucograft и Mucoderm.

Материал и методы. В данном исследовании проводилась сравнительная оценка эффективности применения ксеногенных материалов Mucograft и Mucoderm.

В исследовании приняли участие 16 жителей Москвы и Московской области, обратившихся в терапевтическое отделение КДЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Среди них было 14 женщин и 2 мужчин от 18 до 55 лет (средний возраст составил 29,63±3,41 года). Все пациенты прошли базовое стоматологическое, в том числе пародонтологическое, обследование, определение индекса гигиены (Silness, Loe, 1967); измерение ширины и глубины рецессии, ширины и толщины прикрепленной десны до операции закрытия рецессии десны через 2 нед, 1 и 6 мес после проведенной операции. Измерения ширины и глубины рецессии, ширины прикрепленной десны проводились с применением пародонтологического зонда. Толщина прикрепленной десны измерялась при помощи стерильных карпульных игл NI-PRO 30 G, жидкотекучего композита светового отверждения Filtek, лампы светового отверждения.

Критерии включения пациентов в исследование: I и II класс рецессий десны по Миллеру, отсутствие воспалительных изменений в области десны, отсутствие кровоточивости десен (PBI=0).

Критерии невключения пациентов в исследование: пациенты с нарушениями психосоматического статуса; пациенты с выраженной сопутствующей патологией; наличие беременности и кормление грудью; посттравматические деформации в челюстно-лицевой области.

Критерии исключения пациентов: отказ пациента от участия в клиническом исследовании.

Полученные данные статистически обрабатывались с помощью программы Statistica 10. Анализ распределения рассматриваемых количественных данных оценивали критерием Шапиро—Уилка, отмечалось нормальное распределение данных (p>0,05). Для описательной статистики использовались средние значения и ошибка среднего (M±m). Для сравнения результатов измерений в группах в зависимости от используемого материала применялся t-критерий Стьюдента. В качестве критического уровня значимости при проверке статистических гипотез был установлен p>0,05.

Результаты. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от материала, который использовался в операции закрытия рецессии десны в области фронтальной группы зубов нижней челюсти: в 1-й группе пациентов применялся материал Mucograft, во 2-й группе — материал Mucoderm.

В 1-й группе у пациентов, которым для закрытия рецессии десны применялся материал Mucograft, величина параметров до операции составляла (M±m): ширина прикрепленной десны в области клыков 1,75±0,47 мм, в области резцов — 1,97±0,42 мм; толщина прикрепленной десны в области клыков — 0,60±0,10 мм, в области резцов —1,05±0,54 мм; глубина рецессии в области клыков — 1,55±0,35 мм, в области резцов — 2,24±0,45 мм; ширина рецессии в области клыков — 2,68±0,78 мм, в области резцов — 2,35±0,41 мм. Во 2-й группе у пациентов, которым для закрытия рецессии десны применялся материал Mucoderm, величина параметров до операции составляла (M±m): ширина прикрепленной десны в области клыков — 2,40±0,79 мм, в области резцов —2,60±0,90 мм; толщина прикрепленной десны в области клыков — 0,45±0,13 мм, в области резцов — 0,48±0,1 мм; глубина рецессии в области клыков — 1,8±0,9 мм, в области резцов —2,35±0,72 мм; ширина рецессии в области клыков составляла 2,95±0,93 мм, в области резцов — 2,5±0,60 мм.

Через 2 нед после операции в 1-й группе величина параметров составляла (M±m): ширина прикрепленной десны в области клыков 2,7±1,01 мм, в области резцов — 3,05±1 мм; толщина прикрепленной десны в области клыков — 0,62±0,12 мм, в области резцов — 0,57±0,09 мм; глубина рецессии в области клыков — 0,6±0,36 мм, в области резцов — 0,74±0,27 мм; ширина рецессии в области клыков — 1,9±0,57 мм, в области резцов — 1,24±0,47 мм. Через 2 нед после операции во 2-й группе величина параметров составляла (M±m): ширина прикрепленной десны в области клыков — 3,21±0,68 мм, в области резцов — 3,06±0,66 мм; толщина прикрепленной десны в области клыков — 0,62±0,14 мм, в области резцов — 0,57±0,08 мм; глубина рецессии в области клыков — 1,63±0,77 мм, в области резцов — 2,23±0,71 мм; ширина рецессии в области клыков — 2,92±0,86 мм, в области резцов — 2,90±0,66 мм.

Через 1 мес после операции в первой группе величина параметров составляла (M±m): ширина прикрепленной десны в области клыков — 2,86±0,77 мм, в области резцов — 2,72±0,66 мм; толщина прикрепленной десны в области клыков — 0,83±0,19 мм, в области резцов — 1,21±0,35 мм; глубина рецессии в области клыков — 1,22±0,43 мм, в области резцов — 1,27±0,63 мм; ширина рецессии в области клыков — 2,13±0,64 мм, в области резцов — 1,5±0,43 мм. Через 1 мес после операции во 2-й группе величина параметров составляла (M±m): ширина прикрепленной десны в области клыков — 3,25±0,53 мм, в области резцов — 3,38±0,62 мм; толщина прикрепленной десны в области клыков — 0,78±0,15 мм, в области резцов — 0,89±0,24 мм; глубина рецессии в области клыков — 1,38±0,65 мм, в области резцов — 1,60±0,68 мм; ширина рецессии в области клыков — 2,10±0,89 мм, в области резцов — 2,46±0,59 мм.

Через 6 мес после операции в 1-й группе величина параметров составляла (M±m): ширина прикрепленной десны в области клыков — 2,91±0,76 мм, в области резцов — 2,90±0,88 мм; толщина прикрепленной десны в области клыков — 0,97±0,31 мм, в области резцов — 0,85±0,25 мм; глубина рецессии в области клыков — 1,18±0,55 мм, в области резцов — 1,13±0,75 мм; ширина рецессии в области клыков — 2,52±0,7 мм, в области резцов — 1,43±0,59 мм. Через 6 мес после операции во 2-й группе величина параметров составляла (M±m): ширина прикрепленной десны в области клыков — 3,83±1,92 мм, в области резцов — 4,63±1,54 мм; толщина прикрепленной десны в области клыков — 0,51±0,26 мм, в области резцов — 0,64±0,13 мм; глубина рецессии в области клыков — 2,5±1,32 мм, в области резцов — 1,88±1,16 мм; ширина рецессии в области клыков — 3,33±1,69 мм, в области резцов — 2,67±1,36 мм.

Наибольшие клинические изменения произошли у пациентов 1-й и 2-й групп через 6 мес: ширина прикрепленной десны в области клыков увеличивалась на 1,16 мм (с 1,75 до 2,91 мм) и 1,43 мм (с 2,4 до 3,83 мм) соответственно; статистической значимости обнаружено не было (t=0,55; p=0,59). В области резцов через 6 мес ширина прикрепленной десны значительно увеличивалась в обоих группах (на 0,93 и 2,03 мм), однако статистической значимости обнаружено не было (t=1,03; p=0,33). Толщина прикрепленной десны в области клыков у пациентов 1-й и 2-й групп через 6 мес увеличивалась на 0,37 мм (с 0,6 до 0,97 мм) и на 0,06 мм (с 0,45 до 0,51 мм) соответственно, статистической значимости обнаружено не было (t=0,9; p=0,4). В области резцов толщина прикрепленной десны через 6 мес у пациентов 1-й группы уменьшалась на 0,2 мм (с 1,05 до 0,85 мм) по сравнению с пациентами 2-й группы, у которых она увеличивалась на 0,16 мм (с 0,48 до 0,64 мм); статистической значимости обнаружено не было (t=0,5; p=0,6). Глубина рецессии в области клыков через 6 мес у пациентов 1-й группы уменьшалась на 0,37 мм (с 1,55 до 1,18 мм), в отличие от пациентов 2-й группы, у которых наблюдалось увеличение глубины рецессии на 0,7 мм (с 1,8 до 2,5 мм); статистической значимости обнаружено не было (t=1,1; p=0,3). В области резцов глубина рецессии через 6 мес значительно уменьшалась у пациентов 1-й и 2-й групп на 1,11 и 0,47 мм соответственно; статистической значимости обнаружено не было (t=0,5; p=0,6). Ширина рецессии через 6 мес в области клыков у пациентов 1-й группы уменьшалась на 0,16 мм по сравнению с пациентами 2-й группы, у которых она увеличивалась на 0,38 мм; статистической значимости обнаружено не было (t=0,5; p=0,6). В области резцов глубина рецессии через 6 мес значительно уменьшалась у пациентов 1-й группы на 0,92 мм по сравнению с пациентами 2-й группы, у которых она увеличивалась на 0,17 мм; статистической значимости обнаружено не было (t=1,0; p=0,35).

Выводы. Проведенные нами исследования у 16 пациентов с рецессиями десны по I и II классу по Миллеру показали, что отмечалось клиническое изменение таких параметров, как ширина и глубина рецессии, ширина и толщина прикрепленной десны до операции закрытия рецессии десны, через 2 нед, 1 и 6 мес после проведенной операции с использованием материалов Mucograft и Mucoderm. Через 2 нед после проведенной операции у пациентов 1-й группы отмечалось значительное увеличение ширины прикрепленной десны, а также уменьшение ширины и глубины рецессии десны в области клыков и резцов; через 1 мес после проведенной операции в 1-й группе выявлено значительное увеличение толщины прикрепления десны в области клыков и резцов нижней челюсти. У пациентов 2-й группы наблюдалось увеличение ширины прикрепленной десны в области резцов нижней челюсти; через 1 и 6 мес отмечалось значительное увеличение толщины прикрепленной десны в области резцов.

Статистически значимой разницы между группами сравнения обнаружено не было. Оба материала показали клиническую эффективность для закрытия рецессии десны по I и II классу по Миллеру, однако необходимы дальнейшие исследования с включением большего числа пациентов в исследуемые группы.

Литература

1. Maria Justina Roxana Virlan, Daniela Miricescu, Alexandra Totan. Current Uses of Poly(lactic-co-glycolic acid) in the Dental Field: A Comprehensive Review. Journal of Chemistry. 2015;1-12.

https://doi.org/10.1155/2015/525832

2. Rothamel D, Schwarz F, Stoldt V, Herten M, Kotthaus C, Becker. J: In vitro testing of thrombocyte adhesion to different collagenous hemostyptic agents. Mund Kiefer Gesichtschir. 2006;10(3):148-154.

https://doi.org/10.1007/s10006-006-0681-5

3. Gholami GA, Saberi A, Kadkhodazadeh M, Amid R, Karami D. Comparison of the clinical outcomes of connective tissue and acellular dermal matrix in combination with double papillary flap for root coverage: A 6-month trial. Dent Res J. 2013;10:506-513.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3793415/

4. Park JB. Increasing the width of keratinized mucosa around endosseous implant using acellular dermal matrix allograft. Implant Dent. 2006;15(3):275-281.

https://doi.org/10.1097/01.id.0000227078.70869.20

5. Kassab MM. Soft tissue grafting to improve implant esthetics. Clin Cosmet Investig Dent. 2010;2:101-107.

https://doi.org/10.2147/CCIDEN.S13478

6. Sela MN, Kohavi D, Krausz E, Steinberg D, Rosen G. Enzymatic degradation of collagen-guided tissue regeneration membranes by periodontal bacteria. Clin Oral Implants Res. 2003;14:263-268.

https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2008.01678.x

* * *

Использование ксеногенной коллагеновой матрицы как альтернативный вариант пластики мягких тканей вокруг имплантатов

Э.А. Меликов, А.Ю. Дробышев, А.Н. Бондарев, И.И. Якименко, В.В. Шулаков

Наиболее частой симультанной процедурой при дентальной имплантации становится пластика мягких тканей вокруг самого имплантата. Причиной для такого рода операций является недостаточность мягких тканей на этапе ортопедической реставрации, что в свою очередь приводит к возникновению рецессии и оголению пришеечной части имплантата, провоцируя тем самым дальнейшую убыль мягких и твердых периимплантных тканей. По данным литературы, при недостаточной толщине кератинизированной десны в области имплантата не происходит формирования достаточной биологической ширины, что приводит к компенсаторной резорбции костной ткани вокруг шейки дентального имплантата. Для предотвращения подобных осложнений при недостаточной толщине периимплантной кератинизированной десны необходимо применять методики мягкотканной трансплантации. Наиболее частым методом увеличения объема мягких тканей вокруг имплантатов является забор соединительнотканного аутотрансплантата в области бугра верхней челюсти и твердого неба с его дальнейшей фиксацией в области шейки дентального имплантата. Однако достаточно хорошо зарекомендовавший себя способ увеличения объема периимплантных тканей является травматичным для пациента, усложняет операцию и увеличивает объем и время хирургического вмешательства. Применение трансплантатов животного происхождения, или ксенографтов, может позволить сократить объем вмешательства и упростить операцию как для врача, так и для пациента.

Цель исследования. Повышение эффективности и улучшение эстетического результата дентальной имплантации у пациентов с дефицитом периимплантных мягких тканей посредством увеличения объема кератинизированной десны в области дентальных имплантатов с применением бесклеточного ксеногенного коллагенового матрикса.

Обзор литературы. Для долгосрочного функционирования дентального имплантата ключевым фактором является хорошее состояние и структура поддерживающих его тканей, образующих благоприятную окружающую среду. Доказано, что десна является естественным защитным барьером для подлежащей костной ткани, недостаточный объем кератинизированной десны вокруг имплантата повышает риск возникновения воспалительных явлений и приводит к убыли твердых и мягких тканей, в то время как наличие кератинизированной десны вокруг имплантата в объеме 2 мм и более способствует снижению риска развития периимплантита. Berlundgh и соавт. (1996) описали морфогенез твердых и мягких тканей, окружающих дентальный имплантат, и предположили, что для предотвращения костной резорбции вокруг установленного имплантата требуется минимум 2 мм толщины кератинизированной десны. В эксперименте на собаках Berlundgh и Lindhe выявили, что, если на момент установки формирователя толщина кератинизированной десны вокруг дентального имплантата составляла меньше 2 мм, в течение 6 мес происходила постепенная потеря костной ткани вокруг шейки имплантата. Схожие результаты получили T. Linkevicius и соавт. (2013) в своих клинических исследованиях по оценке влияния толщины кератинизированной десны на резорбцию костной ткани вокруг дентальных имплантатов. По мнению авторов, в течение первых 2 мес с момента установки вокруг дентального имплантата происходит формирование биологической ширины по аналогии с биологической шириной вокруг натурального зуба. Это явление провоцирует убыль костной ткани в случае изначальной недостаточности толщины мягких тканей в зоне имплантации для формирования минимального объема биологической ширины (в среднем 2 мм).

Материал и методы. В исследуемую группу вошли 20 пациентов с дефицитом кератинизированной десны в области установленных дентальных имплантатов, которым показано проведение пластики мягких тканей с целью увеличения их толщины. Пациенты были разделены на две группы: контрольную, в которой проводилась пластика мягкотканным аутотрансплантатом с неба, и тестовую, в которой применялся ксеногенный коллагеновый матрикс (Mucoderm). Предоперационное обследование включало клинические (сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта, оценка состояния мягких тканей) и дополнительные (фотометрический, лучевые (КЛКТ)) методы. Во время оперативного вмешательства непосредственно перед проведением пластики с помощью градуированного зонда производилось измерение толщины кератинизированной десны в области имплантатов, далее выполнялась фиксация ауто- или ксенотрансплантата, после чего имплантаты ушивались наглухо. На втором этапе хирургического лечения во время установки формирователя десны производилось повторное измерение толщины периимплантных мягких тканей, а также забор небольшого фрагмента ткани для гистологического исследования.

Результаты. Эффективность применения ксеногенных коллагеновых матриксов в качестве трансплантатов не уступает эффективности использования аутотрансплантатов с неба. Использование коллагенового матрикса позволяет эффективно увеличить вертикальную толщину мягких тканей в области дентальных имплантатов у пациентов тестовой группы без создания донорской зоны для забора аутотрансплантата.

Вывод. Применение ксеногенных коллагеновых матриксов является хорошей альтернативой для увеличения толщины кератинизированной десны в области дентальных имплантатов, позволяет сократить сроки реабилитации пациента и снизить сложность манипуляций для хирурга.

* * *

Опыт применения гидрокинетического лазера в комплексном лечении пациентов с периимплантитом

Д.Э. Никогосова, И.Ю. Чаусская, А.Ю. Дробышев

В настоящее время протезирование с опорой на дентальные имплантаты является самым перспективным методом реабилитации пациентов с частичным и полным отсутствием зубов. Однако увеличение числа установленных имплантатов влечет за собой рост случаев возникновения осложнений. Осложнения разделяют на биологические и технические. К биологическим относят периимплантатный мукозит и периимплантит. Под периимплантитом понимают воспаление мягких тканей в области дентального имплантата, сопровождающееся потерей костной ткани. Периимплантит диагностируют за последние 5 лет, по данным разных авторов, у 19—34% пациентов.

В многочисленных исследованиях было установлено, что основным этиологическим фактором развития и прогрессирования периимплантита является бактериальная биопленка — особая форма организации сообщества микроорганизмов, прикрепленных к поверхности и окруженных матриксом. Воспалительный процесс в области имплантатов при периимплантите развивается как иммунный ответ специфического и неспецифического звеньев иммунитета. Клинически данное заболевание проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки в области дентального имплантата, резорбцией костной ткани с образованием патологического кармана глубиной более 5 мм с кровотечением и/или гноетечением при зондировании.

Диагностика периимплантита основывается на определении ряда параметров: индекс налета, гингивальный индекс, индекс кровоточивости при зондировании, глубина зондирования, уровень клинического прикрепления, наличие гноетечения. Проведение рентгенологических методов исследования (внутриротовой рентгенографии, ортопантомографии и компьютерной томографии) является обязательным этапом диагностики.

Лечение больных с периимплантитом имеет те же самые принципы, что и пародонтальная терапия, и состоит из следующих этапов: системная, гигиеническая, корригирующая и поддерживающая терапия. В связи с тем, что главным этиологическим фактором возникновения периимплантатных заболеваний служит микробный налет, главной задачей терапии является удаление бактериальной биопленки. Устранение микробной биопленки и деконтаминация поверхностей имплантата — задача не самая простая в силу их сложных модификаций. Эту задачу можно выполнить нехирургическим и хирургическим путем. В настоящее время существует несколько способов удаления биопленки с поверхностей имплантатов: с помощью ручных инструментов, с применением лимонной кислоты, хлоргексидина, тетрациклина, перекиси водорода, стерильного физраствора и с помощью модифицированных ультразвуковых систем. В последнее время лазерные технологии активно используются при лечении пациентов с периимплантитом. Твердотельный гидрокинетический Er, Cr: YSGG-лазер имеет длину волны 2790 нм, которая эффективно поглощается ОН-группой, тем самым оказывая минимальное тепловое воздействие на прилегающие ткани.

Цель исследования — оценка эффективности лечения пациентов с периимплантитом с помощью гидрокинетического лазера. Задачи исследования состояли в оценке клинических и рентгенологических данных пациентов после проведенного лечения с применением гидрокинетического лазера, определении сывороточных показателей цитокинового профиля как диагностического критерия эффективности лечения.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 20 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 70 лет с установленным диагнозом «периимплантит». Всем пациентам проводилось лечение на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. Евдокимова. В условиях операционной под местной анестезией выполнялось удаление патологической грануляционной ткани и деконтаминация поверхностей дентальных имплантатов с применением гидрокинетического Er,Cr:YSGG-лазера (Waterlase, Biolase). В до- и послеоперационном периоде проводились клинические, инструментальные, рентгенологические (ортопантомография, компьютерная рентгенография) и лабораторные (иммунологический анализ периферической крови) методы исследования. После проведенного лечения пациенты наблюдались на 7-е, 14-е сут, через 1, 6, 12 мес. Повторная рентгенологическая диагностика проводилась через 6 и 12 мес после лечения.

Результаты и выводы. Все пациенты, включенные в исследование, на 7-е сут после проведения лечения отметили отсутствие жалоб на боль и дискомфорт в области дентальных имплантатов. Объективно слизистая оболочка в послеоперационной области не имела признаков воспаления. Гноетечение из патологических карманов отсутствовало. Результаты рентгенологических методов исследования, выполненных через 6 мес после проведения операции, выявили признаки регенерации костной ткани в послеоперационной области. По данным иммунологического метода исследования периферической крови, взятой у пациентов до проведения операции, определялись достоверно увеличенные сывороточные концентрации ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-17А, повышенный уровень сывороточного CD40L. Через 1 нед после проведения терапии отмечалась тенденция к снижению ИЛ-1β и ИЛ-6.

Результаты исследования показали, что гидрокинетический Er,Cr:YSGG-лазер позволяет достичь высокой эффективности деконтаминации без выраженных механических повреждений и перегрева поверхностей имплантатов, обеспечивает стерильность раневой поверхности в ходе операции, способствует ускорению регенерации, минимизирует дискомфорт пациентов в послеоперационном периоде и, таким образом, является оптимальным инструментом в комплексном лечении пациентов с периимплантитом.

* * *

Особенности психоэмоционального статуса пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС

А.А. Петриченко, А.С. Молчанов, В.В. Шулаков, А.Н. Кузнецов

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС) занимает значительное место в структуре стоматологической патологии. По данным эпидемиологических исследований, около 40% взрослого населения страдают мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (А.К. Иорданишвили, К.А. Овчинников и соавт., 2015; С.И. Гажва, Д.М. Зызов, С.И. Шестопалов, 2015; А.И. Исайкин, Д.С. Смирнова, 2017; Y. Fadol, 2018; В.А. Демиденко, 2019). Несмотря на совершенствование методов комплексной диагностики и лечения, численность пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС продолжает расти (М.М. Антоник, 2011; J. Carlson, 2009). В 15% случаев наблюдается декомпенсированная форма нарушений (Л.С. Персин, 2013).

Среди существующих концепций этиологии и патогенеза данного заболевания наибольшее распространение получили миогенная и окклюзионно-артикуляционная теории, согласно которым причинами возникновения и развития синдрома болевой дисфункции ВНЧС являются аномалии и деформации прикуса; нарушение целостности зубных рядов; изменение окклюзионной высоты; а также обусловленная указанными причинами дискоординация работы жевательных мышц (О.Г. Бугровецкая, 2006; В.Д. Пантелеев, Е.М. Рощин, 2011). Широкое распространение получила точка зрения, согласно которой зубы являются чувствительными сенсорными органами в начале нейромышечной рефлекторной дуги. Следовательно, любое нарушение окклюзии может привести к нарушению рефлекторного равновесия и формированию синдрома болевой дисфункции ВНЧС (И.В. Вельмакина, 2016).

В последние годы отмечено доминирующее влияние психологических факторов и психоэмоциональных особенностей личности на развитие синдрома болевой дисфункции ВНЧС (И.Ю. Лебеденко, 2002; M. Diniz и соавт., 2012; L. Guarda-Nardini и соавт., 2012; М.Н. Пузин, 2014; Fong & Loi, 2016; Heinen и соавт., 2017). Психологические и социальные факторы вызывают хронический дистресс, который сопровождается эмоциональным напряжением, а также способствует возникновению нарушений нейромышечного комплекса, провоцирующих в свою очередь функциональные нарушения в суставе, что является патогенетической основой дисфункции ВНЧС (А.В. Адоньева и соавт., 2011; Ю.В. Коцюбинской, Т.А. Лопушанской, 2012; И.А. Ашнокова, Е.Н. Жулев, И.В. Вельмакина, К.С. Тюрина, 2018).

Цель исследования — изучение влияния особенностей эмоциональности как свойства личности пациента на развитие синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава.

Материал и методы. Анализ литературы по теме исследования.

Результаты. Стресс (дистресс) — это совокупность неспецифических психофизиологических реакций, возникающих в ответ на воздействия среды и представляющих собой механизм передачи этих воздействий к органу-мишени. Психологический стресс сопровождается переживанием сильных эмоций, а также психологическим и мышечным напряжением. Проявлениями дистресса являются нарушения координации движений, изменение скорости речи, повышение тонуса мышц. Большое влияние на тяжесть дистресса оказывает темперамент и такая его органическая основа, как особенность высшей нервной деятельности. Важными факторами, влияющими на особенности его протекания, являются индивидуальные механизмы психологической защиты, уровень развития и качественные особенности интеллекта, предыдущий опыт взаимодействия со сходными стрессорами, их число и совокупное влияние. Эмоциональные проявления дистресса — тревожность, страх, печаль, депрессия, растерянность, иногда дурашливость.

По итогам проведенных многочисленных исследований установлено, что психоэмоциональные факторы играют важную роль в развитии многих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (М Kleinrok., 2012; M. Wieckiewicz, N. Grychowska, K. Wojciechowski и соавт., 2014). Так называемый «стресс цивилизации», возникающий в результате ускорения темпа жизни и высоких ожиданий у людей в развитых странах, может являться одной из главных причин развития дисфункции ВНЧС.

Повышенная психоэмоциональная нагрузка и парафункциональная активность в челюстно-лицевой области могут привести к развитию функциональных расстройств. Результаты многих исследований доказывают, что стресс является причиной гипертонуса мышц челюстно-лицевой области, что в свою очередь усиливает и продлевает продолжительность зубных контактов (стискивание зубов), которые могут привести к разрушению тканей (Kindler и соавт., 2012; Stocka и соавт., 2015; Cioffi и соавт., 2017). По данным Stocka, Kuc. и соавт. (2011), психоэмоциональные факторы приводят к гипертонусу жевательных мышц, в частности самых сильных мышц жевательной системы — височной и собственной жевательной мышц.

Данные литературы свидетельствуют о том, что у пациентов с жалобами на боли в жевательных мышцах часто наблюдается депрессия (Dabrowski и соавт., 2010; Garimella, Sears, & Gehi, 2016). Методом электромиографии установлено, что тревога и депрессия сопровождается нефункциональной ночной жевательной активностью. Согласно данным Borini и соавт. (2010), тревога может оказывать влияние на показатели электромиографии жевательных и височных мышц у здоровых людей (C. Borini, C. Duarte, M. Amorim и соавт., 2010).

A. Da Silva Andrade и соавт. (2013), определяя уровень кортизола в слюне, отводили главную роль в развитии миофасциального болевого синдрома лица хроническому стрессу. Авторы отмечают, что у данной группы пациентов наблюдается более выраженная депрессия, соматизация и повышенная чувствительность к стрессорам.

Božović, Ivkovic, Račić, & Ristić (2018) проанализировали взаимосвязь между уровнем кортизола в слюне и миофасциальным болевым синдромом, а также тревогой, депрессией и стрессом. Авторы обнаружили, что уровень кортизола в слюне коррелирует с симптомами депрессии, тревоги и стресса, но не с хронической болью, соматизацией у студентов с дисфункцией ВНЧС. Таким образом, уровень кортизола в слюне может быть важным диагностическим индикатором психологических расстройств при дисфункции ВНЧС.

Выводы

1. Психологические исследования показали, что пациенты с дисфункцией ВНЧС имеют сходные психологические профили и психологические изменения, как и другие хронические мышечно-скелетные болевые расстройства (Manfredini & Lobbezoo, 2009; Bodyk-Cupak, Majda, Zalewska-Puchała, & Kamińska, 2016).

2. Индивидуальный подход к лечению пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС, учитывающий их личностные особенности эмоциональности, позволит добиться большего медико-социального результата.

* * *

Реабилитация пациентов с перфорацией мембраны Шнайдера во время проведения открытого синус-лифтинга

Я.И. Скакунов, Х.Т. Ле, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько

Одной из проблем для установки дентальных имплантатов в дистальные отделы верхней челюсти в области жевательных зубов, с которой сталкиваются челюстно-лицевые хирурги и хирурги-стоматологи, является недостаточный объем костной ткани. Золотым стандартом увеличения объема костной ткани по высоте в дистальных отделах верхней челюсти является открытый синус-лифтинг. При выполнении операции открытого синус-лифтинга для последующей дентальной имплантации часто сталкиваются с наличием дефектов слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи (мембраны Шнайдера) в виде ее перфорации, происхождение которых может быть обусловлено различными факторами: воспалительными процессами в области верхнечелюстной пазухи; прободением корней зубов или имплантами; механическими разрывами при хирургическом отслаивании от кости в области дна пазухи. Необходимость устранения указанных дефектов сопряжена с риском погрешности введения и позиционирования костнопластического материала в области дна верхнечелюстной пазухи, развития его дислокации и, как следствие, длительными сроками интеграции имплантированного материала, развитием воспалительных осложнений на верхнечелюстной пазухе.

Цель исследования — проанализировать интраоперационные осложнения в виде перфорации мембраны Шнайдера, изучить эффективность закрытия перфорации мембраны Шнайдера при проведении открытого синус-лифтинга во избежание увеличения сроков операции и ее отмены посредством анализа клинических случаев применения конвертной методики в КЦ ЧЛПХ и С МГМСУ им. А.И. Евдокимова по следующим параметрам: течение послеоперационного периода, рентгенологический контроль, первичная стабильность дентальных имплантатов.

Материал и методы. В исследовании использованы результаты лучевых методов исследования (КЛКТ), гипсовые модели пациентов с атрофией альвеолярного отростка, интраоральные фотографии, интраоральное сканирование, а также пациентов, имеющих показания для проведения открытого синус-лифтинга перед дентальной имплантацией. Лечение проводилось на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с применением конвертной методики.

Результаты. На базе клиники КЦ ЧЛПХ и С МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено клиническое исследование, в рамках которого были прооперированы 24 пациента в возрасте от 18 до 50 лет (14 женщин и 10 мужчин) без сопутствующих заболеваний. У всех пациентов наблюдалась атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти справа и слева. Всем пациентам составили план лечения совместно с врачом-ортопедом. Для правильного позиционирования дентальных имплантатов пациентам проводилось увеличение объема костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти справа и слева посредством открытого синус-лифтинга в предымплантационном периоде. Проводился двухсторонний синус-лифтинг с использованием различных костнопластических материалов. В левую пазуху вносили тромбоцитарный концентрат PRGF (Endoret, Испания) и костнопластический материал из натуральной бычьей кости Cerabone (Botiss, Германия), а в правую пазуху — эмальматричные протеины животного происхождения — биопрепарат Emdogain (Straumann, Швейцария) и костнопластический материал из натуральной бычьей кости Cerabone (Botiss, Германия). В клиническом исследовании 24 пациентов, у которых анализировали 24 левые и 24 правые пазухи, интраоперационно было отмечено 12 осложнений (перфорация мембраны Шнайдера размером 12´19 мм). Для закрытия большой перфорации мембраны Шнайдера использовали конвертную методику, разработанную на кафедре КЦ ЧЛПХ и С им. А.И. Евдокимова. Суть метода заключается в том, что стандартную заготовку резорбируемой коллагеновой мембраны (Jason 30´40 мм, Botiss, Германия) извлекают из стерильной упаковки, пинцетом складывают вдвое в форме прямоугольника и по периметру с двух сторон вручную ушивают обметочным швом с применением резорбируемого шовного материала Novosyn 4/0. Одна сторона конверта остается открытой, а шов обращен наружу. Полученный таким образом конверт заполняют приготовленным конгломератом (Emdogain + Cerabone), при этом конгломерат плотно утрамбовывают для предотвращения образования пустот. Масса изготовленного таким образом трансплантата составляет, как правило, не более 5 г, а объем равен примерно 1,5 см³ и зависит от конфигурации и размеров дефектов слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и пространства, образованного в результате отслаивания мембраны Шнайдера в области дна пазухи. По данным нашего исследования, на следующий день после оперативного вмешательства всем пациентам проводился контрольный снимок КЛКТ для визуализации правильного расположения имплантационного материала в верхнечелюстной пазухе. После оперативного вмешательства все пациенты принимали антибактериальную, противовоспалительную и обезболивающую терапию в течение 7 дней, для улучшения работы мерцательного эпителия верхнечелюстных пазух в течение 21 дня пациенты получали секретолитическую (муколитическую) терапию. Через 1 мес пациентам проводилось повторное КЛКТ-исследование для визуализации конгломерата и мембраны Шнайдера в верхнечелюстном синусе. Течение послеоперационного периода у всех пациентов проходило без особенностей. По данным контрольных рентгенологических исследований, а именно КЛКТ-исследования, через 6 мес после операции у пациентов не наблюдалось миграции имплантационного материала в верхнечелюстной пазухе, признаков воспаления, образования ороантрального сообщения, размер имплантационного материала остался такого же объема, как на КЛКТ-исследовании на следующий день после операции. Плотность костной ткани в области верхнечелюстной пазухи, где была применена конвертная методика, значительно превосходит по всем параметрам конгломерат из тромбоцитарного концентрата PRGF и костнопластический материал из натуральной бычьей кости Cerabone. Оценка качества костной ткани проводилась с использованием шкалы Хаунсфилда (единицы плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда — HU), а также регистрации значений оттенков серого цвета. Плотность костной ткани, где применяли конвертную методику, составила 1100 HU, а в группе с PRGF + Cerabone — 600 HU.

Выводы. Исходя из полученных в ходе нашего исследования на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова данных определяется положительный эффект закрытия больших перфораций мембраны Шнайдера при открытом синус-лифтинге при помощи конвертной методики, что является благоприятным условием при планировании ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты. В ходе данной работы 4 пациента уже имеют несъемную ортопедическую конструкцию с опорой на дентальные имплантаты. При установке дентальных имплантатов нами был произведен забор 8 биоптатов (4 из левой пазухи, где была проведена конвертная методика, и 4 из правой), все имплантаты были установлены с удовлетворительной первичной стабильностью больше 45 Н/см. В дальнейшем планируется увеличение числа пациентов для получения статистической информации.

Литература

1. Дробышев А.Ю., Янушевич О.О. Челюстно-лицевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

2. Редько Н.А., Дробышев А.Ю., Лежнев Д.А. Презервация лунки зуба в предимплантационном периоде: оценка эффективности применения костнопластических материалов с использованием данных конусно-лучевой компьютерной томографии. Кубанский научный медицинский вестник. 2019;26:6:70-79.

3. Редько Н.А., Дробышев А.Ю., Шамрин С.В., Митерев А.А. Анализ эффективности методик презервации лунок удаленных зубов в предимплантационном периоде. Российская стоматология. 2020;13:2:31-32.

4. Скакунов Я.И., Ваулина Д.С., Редько Н.А., Дробышев А.Ю. Синус-лифтинг как способ увеличения объема костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти в предимплантационом периоде. Российская стоматология. 2020;14:3:48-50.

5. Скакунов Я.И., Ваулина Д.С., Редько Н.А., Дробышев А.Ю. Обзор литературы по применению различных методик презервации лунок удаленных зубов в сравнении с традиционным удалением зуба. Сборник материалов Научной-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения д.м.н., проф. Рудько В.Ф. 2019;79-84.

* * *

Возможности использования PRGF и эмальматричных протеинов при проведении открытого синус-лифтинга

Я.И. Скакунов, Д.С. Ваулина, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько

Число пациентов с частичным вторичным отсутствием зубов или полной адентией увеличивается с каждым годом, несмотря на развитие современной стоматологии. Утрата любого зуба сопровождается резорбцией костной ткани в соответствующей области, что приводит к обширным дефектам альвеолярного отростка челюстей. Этиология данных дефектов челюстей разнообразна: потеря зубов вследствие кариозных и некариозных процессов, травматичное удаление зубов (отлом вестибулярной кортикальной пластинки), различные посттравматические дефекты, атрофия челюстей вследствие длительного ношения съемных ортопедических конструкций, онкологические операции. Для реабилитации таких пациентов с опорой на дентальные имплантаты необходимо проведение различных костнопластических операций, таких как презервация лунки, трансплантация аутогенных костных блоков, расщепление альвеолярного гребня, направленная костная регенерация, поднятие дна верхнечелюстной пазухи трансальвеолярным или латеральным способом, вертикальный и горизонтальный дистракционный остеогенез. Одной из проблем, с которой сталкиваются челюстно-лицевые хирурги и хирурги-стоматологи при установке дентальных имплантатов в дистальные отделы верхней челюсти в области жевательных зубов, является недостаточный объем костной ткани. Стандартом увеличения объема костной ткани по высоте в дистальных отделах верхней челюсти является открытый синус-лифтинг.

Цель исследования — на основе данных литературы проанализировать возможность использования плазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, и эмальматричных протеинов при проведении открытого синус-лифтинга у пациентов с атрофией дистальных отделов верхней челюсти.

Материал и методы. Анализ статей на портале PubMed и eLibrary, журналов и сборников, содержащих информацию о различных методиках синус-лифтинга и установки дентальных имплантатов после открытого синус-лифтинга.

Результаты. Fawzi Riachi и соавт. изучали резорбцию двух ксенопластических материалов. При проведении операции синус-лифтинга 22 пациентам авторы использовали 2 материала: Bio-Oss и Cerabone. Через 8 мес после данной операции была проведена установка дентальных имплантатов. На протяжении 4 лет после установки дентальных имплантатов проводилось КЛКТ-исследование, которое показало, что Bio-Oss дал значительную резорбцию материала (33,4±3,1%) по сравнению с Cerabone (23,4±3,6%). Значительная резорбция материала наблюдалась после одного года после операции. Из данной работы можно сделать вывод, что ксенопластический материал Bio-Oss дает большую резорбцию, чем Cerabone, что приводит к нецелесообразности его использования для увеличения объема костной ткани для дальнейшей дентальной имплантации.

L. Batas, L. Tsalikis, A. Stavropoulos в своем исследовании сравнивали объем костной ткани при операции синус-лифтинга с использованием депротеинизированной бычьей кости (ДБК) и плазмы, обогащенной факторами роста (ПОФР), и объем костной ткани с использованием только депротеинизированной бычьей кости. В своей работе авторы изучали 6 пациентов с высотой альвеолярного отростка ≤3 мм. Пациентам была сделана операция синус-лифтинга: с одной стороны использовали ДБК и ПОФР, а с другой только ДБК. Через 6 мес, в момент имплантации, трепаном произвели забор кости для гистологического исследования. Наблюдалось образование новой кости с трабекулярным внешним видом и многочисленными частицами ДБК, контактирующими с новой костью или с рыхлой соединительной тканью. После операции синус-лифтинга, которая была проведена 6 мес ранее, объем костной ткани в области использования ДБК составил 33,6±8,26 мм, для ДБК + ПОФР — 39,8±3,15 мм. Из данной работы можно сделать вывод, что использование депротеинизированной бычьей кости и плазмы, обогащенной факторами роста, дает значительный прирост костной ткани, что в свою очередь дает возможность создать необходимый объем для установки дентального имплантата в правильное положение.

Charbit и соавт. провели проспективное контролируемое исследование, где сравнивали процент новообразованной кости. 16 пациентам был проведен двухсторонний открытый синус-лифтинг. При проведении операции в одну из пазух авторы укладывали ДБК, а в другую — конгломерат из биоматериала Emdogain и ДБК. Через 6 мес после операции, одновременно с установкой дентальных имплантатов, был произведен забор трепан-биопсии для гистоморфометрического анализа, также авторы сравнивали выживаемость имплантата в течение 2 лет после функциональной нагрузки. Гистоморфометрический анализ показал, что в верхнечелюстной пазухе использование ДБК + Emdogain дало значительный прирост костной ткани, что составило 25—30% от исходной костной ткани, в то время как использование только ДБК дало прирост костной ткани на 10—15% от исходного объема.

Выводы. На основе проведенного анализа литературы можно сделать вывод, что при проведении операции открытого синус-лифтинга с использованием биоматериала на основе эмальматричных протеинов Emdogain или тромбоцитарного концентрата PRGF с Cerabone значительно увеличивается объем костной ткани, чем при использовании только ксеноматериала у пациентов с атрофией альвеолярного отростка в дистальных отделах верхней челюсти при частичном вторичном отсутствии зубов или полной адентии.

* * *

Использование плазмы, обогащенной факторами роста, при операциях удаления третьих моляров нижней челюсти

Л.А. Таекин, А.А. Митерев, Н.А. Редько, А.Ю. Дробышев

Плазма, обогащенная факторами роста, используется в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии для улучшения заживления твердых и мягких тканей за счет содержания в ней факторов роста.

В безъядерных форменных клетках крови, образующихся из мегакариоцитов, — тромбоцитах — содержится большое количество факторов роста.

По данным исследования R. Marx (2001), плазма крови считается обогащенной тромбоцитами, если содержание данных форменных элементов равняется не менее 1 000 000 Ед/мкл, в нормальной же плазме крови у мужчин содержание тромбоцитов варьирует от 200 до 400 тыс. Ед/мкл, а у женщин — от 180 до 320 тыс. Ед/мкл.

Тромбоциты обладают ангиотрофической (способствуют поддержанию нормальной структуры эндотелия сосудов) и адгезивно-агрегационной (способность образовывать в поврежденных сосудах первичную тромбоцитарную пробку) функцией, выделяют местно вазоконстрикторы для уменьшения кровотока в пораженном участке (спазм кровеносных сосудов), регулируют местную воспалительную реакцию и иммунитет, а также катализируют реакции гуморальной системы свертывания с образованием в конечном счете фибринового сгустка, инициируют репарацию тканей (факторы роста стимулируют пролиферацию).

Репаративная функция обеспечивается за счет содержания в тромбоцитах:

— альфа-гранул, содержащих: тромбоцитарные факторы роста (PDGF-аа, PDGF-bb, PDGF-ab), трансформирующие факторы роста (TGF-β1, TGF-β2), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста эпителия (FGF);

— адгезивных протеинов (витронектин, фибриноген, фибриноктин), данные молекулы необходимы для миграции клеток, остеоиндукции, эпителизации и остеоинтеграции;

— факторов свертывающей системы крови (факторы V и XI, протеин S, антитромбин);

— мембранных гликопротеинов (P-селектин) и эндостатина (основного протеина).

Несмотря на многочисленность факторов роста тромбоцитов, роль плазмы, обогащенной факторами роста, в улучшении заживления и регенерации тканей в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии до сих пор является предметом обсуждений.

Оценка остеопластических свойств плазмы, обогащенной факторами роста, изучение ее влияния на заживление лунок удаленных зубов являются важным вопросом в хирургической стоматологии.

Цель исследования — изучить эффективность плазмы, обогащенной факторами роста, для улучшения и ускорения эпителизации лунок удаленных зубов посредством анализа клинических случаев ее применения в КЦ ЧЛПХ и С МГМСУ им. А.И. Евдокимова по следующим параметрам: течение послеоперационного периода, рентгенологического контроля.

Материал и методы. Оценка результатов применения плазмы, обогащенной факторами роста, в КЦ ЧЛПХ и С МГМСУ им. А.И. Евдокимова при операциях удаления зубов, в частности удаления третьих моляров нижней челюсти, посредством клинического наблюдения, рентгенологического контроля.

Результаты. На базе клиники КЦ ЧЛПХ и С МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено клиническое исследование, в рамках которого было прооперировано 29 пациентов мужского пола, молодого возраста — от 18 до 44 лет, без вредных привычек, без сопутствующих заболеваний, не болевших COVID-19. Пациентам проводилось удаление 3 моляров на нижней челюсти. Пациенты были разделены на две группы:

— в исследуемой группе состояло 15 пациентов, в лунки удаленных зубов которых вводилась плазма, обогащенная факторами роста, с наложением швов Vicryl 4/0;

— в контрольной группе состояло 14 пациентов, в данной группе удаление зубов проводилось по стандартному протоколу, с формированием кровяного сгустка и наложением швов Vicryl 4/0.

Изготовление плазмы, обогащенной факторами роста, производилось по стандартному протоколу BTI Endoret с использованием термостата, с получением плазмы, обогащенной факторами роста, и фибриновой мембраны. Плазма, обогащенная факторами роста, вводилась в лунки удаленных зубов пациентам из исследуемой группы в виде clot (clot в переводе с англ. языка — «сгусток»).

По данным нашего исследования, через 2 нед после операции в исследуемой группе отмечалась полная эпителизация лунок удаленных зубов у всех пациентов, в то время как в контрольной группе полная эпителизация была только в 30% случаев, у 4 пациентов.

Течение послеоперационного периода в исследуемой группе — без особенностей, в контрольной группе отмечен 1 случай возникновения альвеолита.

По данным контрольных рентгенологических исследований, а именно КТ-исследований, через 3 мес после операции объем и плотность костной ткани в области лунок удаленных зубов у исследуемой группы пациентов значительно превосходят по всем параметрам контрольную группу. Оценка качества костной ткани проводилась с использованием шкалы Хаунсфилда (единицы плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда — HU), а также регистрации значений оттенков серого цвета. Плотность костной ткани в исследуемой группе в среднем составляла 1000 HU, у контрольной группы — 600 HU.

Выводы. Исходя из полученных данных в ходе нашего исследования на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, определяется положительный эффект плазмы, обогащенной факторами роста, который заключается в улучшении заживления как мягкотканного (улучшение и ускорение эпителизации лунок удаленных зубов), так и костного (способствование образованию новой костной ткани в лунках удаленных зубов) компонента. Мы считаем целесообразным продолжение дальнейшего изучения применения плазмы, обогащенной факторами роста, при различных оперативных вмешательствах, в частности операциях удаления зубов, костно-пластических операциях в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

* * *

Факторы риска перфорации верхнечелюстной пазухи по данным конусно-лучевой компьютерной томографии

О.Е. Торгашова, Е.Е. Нестерова, О.А.Иванов

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия

Большое количество осложнений на амбулаторном хирургическом приеме возникает из-за недостаточной первичной диагностики состояния зубочелюстной системы, неполного изучения индивидуальных анатомо-топографических особенностей или уже имеющейся патологии.

Современные стандарты качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе и специализированной помощи в челюстно-лицевом отделении безусловно требуют тщательного догоспитального обследования пациента. Использование традиционных методов лучевой диагностики на стоматологическом хирургическом приеме не во всех клинических случаях позволяет детально оценить анатомо-топографические особенности строения челюстных костей, а следовательно, правильно спланировать операцию, спрогнозировать исход и провести профилактику возможных осложнений во время оперативного вмешательства. В связи с этим на лидирующие позиции при комплексном лечении стоматологических пациентов выходит конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) как метод, обладающий неоспоримыми преимуществами перед другими видами компьютерной томографии: низкая доза облучения, возможность построения трехмерной модели, высокая разрешающая способность, истинные размеры объектов [1].

Самой распространенной операцией в хирургической стоматологии является операция удаления зуба. Одно из частых осложнений, возникающих непосредственно при проведении этой операции на верхней челюсти, — это перфорация дна верхнечелюстного синуса. Образовавшийся дефект соединяет верхнечелюстную пазуху с полостью рта, что вызывает необходимость быстрого устранения сформировавшегося сообщения, так как перфорационное отверстие служит путем для проникновения микроорганизмов и может привести к развитию верхнечелюстного синусита. Внезапно развившееся осложнение крайне негативно сказывается на психоэмоциональном состоянии пациента, увеличивает время проведения хирургического вмешательства, нередко требует дополнительного обезболивания.

Отмечается увеличение числа пациентов с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, в том числе развившимися как осложнение перфораций дна синуса. Каждый год прирост численности больных, госпитализируемых по поводу одонтогенного верхнечелюстного синусита, составляет 1—2%. Известно, что перфорация дна верхнечелюстного синуса является основной причиной развития одонтогенного гайморита и составляет, по данным литературы, от 40 до 92%, и признаков уменьшения количества перфораций дна гайморовых пазух, в том числе и осложненных, не отмечается. Вопросам диагностики и лечения перфораций верхнечелюстного синуса посвящено значительное число работ [2, 3], а вопросы профилактики и прогнозирования перфораций пазухи с учетом предоперационной оценки данных КЛКТ нуждаются в дальнейшем изучении и систематизации.

Цель исследования — выявить и изучить факторы риска перфорации верхнечелюстной пазухи по данным КЛКТ.

Материал и методы. В основу исследования легли материалы комплексного клинико-инструментального, лучевого обследования (КЛКТ) и результаты амбулаторного хирургического лечения (удаление зубов) 30 пациентов на стоматологическом приеме. Возраст пациентов составил от 40 до 65 лет. Мужчин было 13 (43%), женщин 17 (57%). Всем пациентам проводилось удаление моляров верхней челюсти с одной или двух сторон по санационным и ортопедическим показаниям. Всем пациентам проведена КЛКТ перед планированием лечения. Перед хирургическим лечением проведено тщательное изучение структуры верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи в зоне планирования вмешательства по поводу удаления зуба. Изучались анатомия нижних отделов пазухи, особенности взаимоотношений корней моляров верхней челюсти с дном гайморовой пазухи, наличие разрежения костной ткани в зоне планируемого вмешательства, наличие одонтогенных кист, состояние слизистой оболочки пазухи и костной ткани альвеолярного отростка.

Результаты. В процессе планирования удаления моляров верхней челюсти по данным КЛКТ установлены возможные факторы риска перфорации дна верхнечелюстной пазухи в зоне планируемого вмешательства. Все они были разделены на две группы: анатомические (индивидуальные особенности строения верхней челюсти и взаимоотношения корней зубов с пазухой) и патологические (наличие разрежения костной ткани, радикулярные кисты, состояние слизистой оболочки пазухи).

У 6 (20%) пациентов отмечены исключительно анатомические факторы в виде низкого расположения дна верхнечелюстной пазухи (ниже дна носовой полости), выстояния корней зубов в полость гайморовой пазухи, уменьшения высоты альвеолярного отростка. У 21 (53%) пациента отмечалось сочетание как анатомических, так и патологических факторов риска перфорации (низкое расположение дна верхнечелюстной пазухи и очаги хронических деструктивных форм периодонтита, низкое расположение дна верхнечелюстной пазухи и радикулярные кисты). У 3 (10%) пациентов выявлены только патологические факторы в виде радикулярных кист, прилежащих к верхнечелюстной пазухе. В процессе удаления моляров верхней челюсти у всех пациентов развитие перфораций отмечено в 24 (80%) случаях. В группе пациентов с сочетанием анатомических и патологических факторов риска данное осложнение встречалось в 19 (79%) случаях, у пациентов с изолированными анатомическими факторами риска перфорация отмечена только в 3 (50%) эпизодах удаления. В группе пациентов только с патологическими факторами риска отмечено 2 (66%) случая перфорации. В нашем исследовании чаще всего перфорация встречалась в области удаления первого моляра верхней челюсти — 15 (63%) случаев, 8 (33%) эпизодов данного осложнения возникло в области второго моляра и 1 (4%) случай — в области третьего моляра. Высокий процент перфораций при наличии патологических процессов в области альвеолярного отростка и периапикальных тканей связан с необходимостью тщательного удаления патологических тканей с помощью кюретажных ложек и, как следствие, дополнительным травмированием тканей. При наличии только анатомических факторов риск развития перфорации можно снизить до половины случаев при должной оценке клинической ситуации и бережном удалении зуба (сепарация корней зуба). Сочетание и анатомических, и патологических факторов риска перфорации пазухи у пациента резко повышает число возможных осложнений во время удаления зуба.

Выводы. Высокая разрешающая способность КЛКТ позволяет выявить разные факторы риска перфораций пазухи и провести их анализ. Предоперационная оценка и выявление факторов риска перфорации верхнечелюстной пазухи по данным КЛКТ позволяют спрогнозировать риски развития данного осложнения во время удаления зуба, принять меры профилактики осложнения и при необходимости подготовить пациента к возможным дополнительным манипуляциям и вмешательствам.

Литература

1. Седов Ю.Г., Ярулина З.И., Киселева И.В. К вопросу о целесообразности применения конусно-лучевой компьютерной томографии на этапах хирургического стоматологического лечения. Форум практикующих стоматологов. 2013;5(11):14-16.

2. Кошель В.И., Сирак С.В., Щетинин Е.В., Кошель И.В., Дыгов Э.А. Перфорация верхнечелюстного синуса при удалении зуба: хирургические аспекты и использование биоматериалов. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015;3-4:630-633.

3. Емельяненко Л.М. Диагностика и патогенетическое лечение некоторых форм хронических синуситов: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2000.

* * *

Изучение влияния наносекундного лазерного излучения при воздействии на воспаленные ткани периодонта с помощью сравнительного морфологического анализа

Н.А. Чунихин, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин, А.С. Клиновская

Лечение хронических периодонтитов является актуальной проблемой современной стоматологии в связи с высокой распространенностью заболевания во всех возрастных группах [1]. Развитие одонтогенных гранулем связано с хроническим воспалительным процессом в периапикальной области. Большая часть из них располагается на уровне корней зубов. Рост гранулем может привести к развитию кист больших размеров, которые могут прорастать в прилежащие анатомические образования, что в свою очередь приводит к потере зубов и ухудшению общего здоровья пациентов [2]. Одним из основных хирургических методов лечения хронических периодонтитов является операция резекции верхушки корня с удалением гранулемы. Вместе с тем оперативное вмешательство сопряжено со значительной травмой челюстно-лицевой области, образованием костных полостей различной формы и величины, которые снижают прочность челюстной кости [3]. Существующие и широко применяемые консервативные методики лечения хронических периодонтитов, связанные с периапикальной медикаментозной обработкой с применением эндодонтических методик, не всегда успешны, так как не обладают деструктивным действием на оболочку гранулемы и после лечения в отдаленные сроки отмечаются рецидивы заболевания [1, 4]. Классические терапевтические и хирургические методы лечения хронических периодонтитов не позволяют провести санацию очага поражения с полным его удалением [4]. В связи с этим поиски новых оптимальных способов лечения заболеваний тканей периодонта продолжаются. Лазерные технологии в стоматологии являются перспективным направлением и применяются при лечении различных заболеваний, в том числе при эндодонтическом лечении пульпитов и периодонтитов, а также заболеваний пародонта [5, 6].

На сегодняшний день разработки в области лазерных технологий в медицине позволяют достигать многонаправленного воздействия на ткани с использованием лазерного излучения — одновременного хирургического воздействия на патологические очаги за счет фотодеструктивных эффектов, а также за счет фотодинамических эффектов без использования экзогенных фотосенсибилизаторов с усилением биостимулирующих эффектов, направленных на регенерацию тканей [7].

В настоящее время созданы оптические лазерные генераторы, способные к функционированию в таких режимах работы с составлением оптимальных гармоник импульсного излучения, позволяющих повысить пиковую мощность светового потока без нагрева тканей с возбуждением синглетного кислорода [8, 9].

Изучение эффектов воздействия нового диодного лазера с длиной волны 1265 нм, близкой к максимуму поглощения кислорода, генерирующего наносекундное импульсное излучение, представляется актуальным с помощью экспериментального морфологического исследования на животных.

Цель исследования — оценить влияние лазерного излучения на процессы воспаления и регенерации тканей периодонта при лечении модельного периодонтита у экспериментальных животных с использованием лазерных технологий в экспериментальном исследовании in vivo.

Материалы и методы. Исследование проводили в соответствии с правилами работы с экспериментальными животными на основе рекомендаций, содержащихся в Директиве ЕС 86/609/ECC по защите позвоночных животных. В экспериментальном исследовании использовали половозрелых самцов кроликов, которым под общим наркозом моделировали апикальный периодонтит по методике самопроизвольного инфицирования периодонта флорой ротовой полости после вскрытия полости зуба в течение 28 сут [10]. Далее животных делили на три группы: I (основная) с проведением лазерной трансканальной фотоаблации заапикального очага с использованием нового диодного лазера с длиной волны 1265 нм в наносекундном импульсном режиме излучения; II (сравнения) — с проведением традиционной фотодинамической лазерной терапии заапикального очага с использованием лазерного излучения с длиной волны 660 нм; III (контрольная) — без использования лазерных технологий, только с применением традиционной методики эндодонтического лечения периодонтитов. Трансканальное воздействие лазерным излучением у животных I и II группы проводили через день в количестве 5 процедур. Животных выводили из эксперимента на этапах лечения для проведения качественного морфологического анализа тканей периодонта под действием лазерного излучения.

Результаты. Оценка результатов морфологической картины тканей периодонта на этапах воздействия лазерного излучения показала, что в группе с применением новой лазерной технологии процессы снижения воспалительной инфильтрации тканей протекают значительно быстрее, уже на 4 сут в основной группе была значительно снижена лейкоцитарно-макрофагальная инфильтрация тканей. Кроме этого, в основной группе после проведения 5 сеансов воздействия лазерного излучения на ткани периодонта отмечалось полнокровие сосудов тканей периодонта и прорастание сосудов, что свидетельствует о стимуляции регенерации тканей за счет выраженной неоваскуляризации.

Вывод. Морфологический анализ после воздействия на воспаленные ткани периодонта нового лазерного устройства с длиной волны 1265 нм в наносекундном импульсном режиме излучения, позволяющего проводить беспигментную лазерную фотоаблацию, в сравнении с традиционными методами лечения периодонтита позволил установить, что при использовании лазерной фотоаблации количество воспалительных клеток в очаге поражения ниже, чем при применении традиционной фотодинамической терапии и традиционной методики эндодонтического лечения, а площадь самого очага поражения меньше. Стимулирующее действие лазерного излучения, выражающееся в неоангиогенезе и фиброгенезе, при использовании новой лазерной технологии лазерной фотоаблации выше, чем при традиционной фотодинамической терапии. Полученные данные позволят перейти к применению новой лазерной технологии — трансканальной беспигментной фотоаблации при лечении хронических периодонтитов в клинической практике и повысить эффективность лечения данной нозологии с учетом уменьшения хирургической инвазии.

Литература

1. Базикян Э.А., Янушевич О.О., Волчкова Л.В. и др. Пропедевтическая стоматология. Учебник для медицинских вузов. Под ред. Базикяна Э.А., проф. Янушевича О.О. М. 2012.

2. Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Клинико-социальная характеристика пациентов с частичным отсутствием зубов и внедрение критериев качества жизни для оценки эффективности их лечения. Институт стоматологии. 2007;4(37):24-25.

3. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков А.И. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляции остеогенеза. Стоматология. 1996;75:5:54-56.

4. Базикян Э.А., Волчкова Л.В., Лукина Г.И. Практическое руководство по эндодонтии. Учебное пособие. М.: ИД «Практическая медицина»; 2007.

5. Чунихин А.А., Митронин А.В. Эндодонтическое лечение пульпита: традиционные и современные подходы. Эндодонтия Today. 2009;4:3-10.

6. Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чунихин А.А. Перспективные лазерные технологии в терапии заболеваний пародонта. Пародонтология. 2017;22:3(84):55-59.

7. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах. Российская стоматология. 2017;10:2:30-35.

8. Chuniknin AA, Bazikyan EA, Pikhtin NA. A laser unit for photodynamic therapy and robot-assisted microsurgery in dentistry. Tech Phys Lett. 2017;43(6):507-510.

9. Chunikhin AA, Bazikyan EA, Sahakyan MY, Gazhva SI. Development of nanosecond laser module built in the robotic multifunctional surgical complex for minimally invasive therapy of maxillofacial area pathology and estimation of its effects on blood plasma. Modern Technologies in Medicine. 2016;8:4:30-35.

10. Туровая А.Ю., Каде А.Х., Губарева Е.А., Уваров А.В., Занин С.А., Мурзин И.Г., Аракелян Ю.Л. Экспериментальное моделирование острого периодонтита у крыс. Фундаментальные исследования. 2010;10:46-50.

* * *

Изменения в височно-нижнечелюстных суставах как элементах зубочелюстной системы

А.М. Шаров, О.В. Орешака, А.В. Ганисик, Е.А. Языкова

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Барнаул, Россия

Зубочелюстная система — сложноорганизованный комплекс взаимодействующих элементов, одним из которых является височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС). Из-за сложного анатомического строения ВНЧС могут возникать определенные трудности в диагностике патологических изменений в нем [1—3]. Вследствие этого жалобы и симптомы, которые выявляют у пациентов, не всегда могут свидетельствовать о заболевании ВНЧС, некоторые из них имеют связь со структурами, располагающимися в непосредственной близости с суставом. Комплексная диагностика всех звеньев зубочелюстной системы позволяет более детально определить характер поражения, а также выявить этиологию патологического процесса, что немаловажно для последующего лечения [4—6]. Согласно современным данным, количество пациентов с заболеваниями ВНЧС увеличивается, что связано не только с появлением современных диагностических методов и улучшением просвещения населения по вопросам патологии этого сустава, но и установлением целого ряда факторов, приводящих к его функциональным нарушениям [7—9].

Пациенты с заболеваниями ВНЧС до настоящего времени, являются одной из наиболее сложных категорий, нуждающихся в своевременной и квалифицированной помощи.

Цели и задачи. Определить взаимосвязь между патологическими нарушениями височно-нижнечелюстных суставов и состоянием зубных рядов верхней и нижней челюстей, а также жевательных мышц.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 50 человек, из которых 46 — женщины, 4 — мужчины. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения при распределении пациентов на возрастные категории определены группы молодого, среднего, старшего возрастов, в каждой из которых 36, 11 и 3 человека соответственно. Для проведения диагностических мероприятий использованы клинические (внешний осмотр лицевого отдела черепа, пальпация и аускультация ВНЧС, оценка зубов, зубных рядов, окклюзии, имеющихся ортопедических конструкций, пальпация жевательных мышц) и параклинические (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ВНЧС (64-срезовый томограф фирмы Toshiba, Япония), электромиография (ЭМГ) жевательных мышц (четырехканальный адаптивный электромиограф «Синапсис» фирмы Нейротех, Россия), окклюзионная шина, изготовленная лабораторным способом либо методом вакуумного формирования из термопластических материалов (аппарат Proform, Discus Dental, США)) методы.

Результаты. В проведенном обследовании 50 пациентов выявлено значительное преобладание заболеваний ВНЧС у лиц женского пола (92%) по сравнению с лицами мужского пола (8%). На этапе проведения внешнего осмотра определялись различные патогномоничные симптомы: асимметрия лица за счет смещения нижней челюсти влево либо вправо, уменьшение высоты нижнего отдела. Также при пальпации и аускультации у большинства пациентов выявлялось асинхронное движение мыщелков ВНЧС, зигзагообразное смещение нижней челюсти, наличие патологических щелчков либо крепитации, реже — ограничение открывания рта, указанные симптомы сопровождались болью на уровне одного из ВНЧС или одновременно двух у 28% из числа обследуемых лиц. Исследование окклюзии являлось одной из важнейших составляющих в комплексной диагностике пациентов с заболеваниями ВНЧС. При ее детальной оценке обнаружено, что у 22 пациентов были интактные зубные ряды, но наличие ортодонтической патологии в виде нефизиологических видов прикуса, нарушения положения зубов, различных вариантов расположения третьих моляров способствовало формированию окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома, приводящего к изменению пространственного положения нижней челюсти. У остальных пациентов (28 человек) определялись дефекты зубных рядов различной локализации и протяженности, у большинства (19 пациентов) они были восстановлены нерациональными несъемными ортопедическими конструкциями либо их комбинацией со съемными, у остальных не восстановлены вообще, но во всех случаях у обследуемых лиц формировалась вынужденная патологическая окклюзия.

При рандомизации исследуемых на группы по нозологической принадлежности заболевания синдром дисфункции ВНЧС был диагностирован у 36 человек, причем у 14 из них он сопровождался болью. Синдром «щелкающей челюсти» регистрировался, как и сочетанная патология ВНЧС, в равной степени у 6 обследованных лиц. Группа лиц молодого возраста оказалась самой многочисленной среди обследованных — 36 (72%) пациентов, группа среднего возраста составила 11 (22%) человек, 3 (6%) человека вошли в группу пожилого возраста.

При исследовании с помощью дополнительных методов: по данным МСКТ у большинства пациентов было выявлено дистальное либо асимметричное положение мыщелков в ВНЧС в положении закрытый рот, при открывании рта в ряде случаев определялась гипермобильность ВНЧС, характеризующаяся выдвижением мыщелка кпереди от вершины суставного бугорка. Электромиографическое исследование жевательных мышц при сомкнутых зубных рядах позволило выявить различные варианты нарушений — асимметрию их напряжения за счет снижения активности на уровне одной из мышц, перераспределение мышечной нагрузки.

На основании данных, полученных при комплексном обследовании, дальнейшая тактика лечения отличалась для каждого пациента с учетом его индивидуальных параметров. При наличии третьих моляров как этиологического фактора предложена их экстракция с последующим избирательным пришлифовыванием твердых тканей зубов, что у двух пациентов приводило к нормализации положения нижней челюсти, элементов ВНЧС и отсутствию жалоб. В большинстве клинических случаев этого было недостаточно и предложено использование лечебно-диагностического аппарата — окклюзионной шины, изготовление которой проводилось с учетом исходной клинической ситуации.

Так, для пациентов с дефектами зубных рядов, не восстановленными ортопедическими конструкциями, шина включала искусственные зубы, замещающие отсутствующие. В условиях интактного зубного ряда окклюзионная шина изготавливалась лабораторно методом вакуумного термоформирования (разобщающая) либо после этапа определения центральной окклюзии с помощью восковых шаблонов традиционным способом — путем замены воска на бесцветную пластмассу (репозиционная).

Длительность ношения окклюзионных шин в течение суток и периодическая их коррекция проводилась до момента достижения оптимального пространственного расположения нижней челюсти, что оценивалось по отсутствию патологических шумов в ВНЧС, боли, напряжения в жевательных мышцах как при обследовании, так и при сборе жалоб у пациентов. Эффективность лечения подтверждалась с помощью ЭМГ, по результатам которой определялась симметричность показателей напряжения жевательных мышц. По данным МСКТ регистрировалась оптимизация расположения внутрисуставных элементов.

Для сохранения полученного пространственного положения нижней челюсти пациентам с интактными зубными рядами после предварительной консультации с врачом-ортодонтом предложен метод окклюзионной коррекции с применением брекет-системы. Пациентам с дефектами зубных рядов рекомендовано их восстановление протетическим способом либо повторное ортопедическое лечение рациональными ортопедическими конструкциями.

Выводы. Патологические изменения, возникающие у пациентов в ВНЧС и жевательных мышцах, обусловлены окклюзионными нарушениями как на фоне ортодонтической патологии, так и частичного отсутствия зубов, осложненного вторичными деформациями, при несвоевременном протезировании либо при наличии нерациональных зубных протезов.

Комплексная реабилитация пациентов с функционально обусловленными заболеваниями ВНЧС, заключающаяся в применении дифференцированного метода окклюзионной коррекции с последующим ортопедическим, ортодонтическим лечением либо их сочетанием, является наиболее эффективной.

Литература

1. Ордокова Э.Р. Диагностика и лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с аномалиями прикуса. Смоленский медицинский альманах. Клиническая медицина. 2018;55-57.

2. Воронина Е.А., Нуриева Н.С., Васильев Ю.С., Делец А.В. Дислокации диска ВНЧС как следствие бокового смещения нижней челюсти. Проблемы стоматологии. 2018;14:4:98-103.

3. Блинов М.С., Бородуллина И.И., Гребнев Г.А., Спивак С.В. и др. Активность мышц у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава: роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Медицинский вестник Северного Кавказа. Оригинальные исследования. Стоматология. 2019;14:1.1:107-111.

4. Шахметова О.А., Синицина Т.М. Междисциплинарный подход к лечению мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с выраженным болевым синдромом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017;9(2):46-49.

5. Климова Т.Н., Тимачева Т.Б., Степанов В.А. Программированная координация работы жевательных мышц и положения нижней челюсти в лечении пациентов с функциональной патологией височно-нижнечелюстного сустава. Вестник ВолГМУ. 2019;69:137-140.

6. Ильин А.А., Фазылова Т.А., Олесова В.Н. и др. Применение ботулинического токсина при лечении невправляемого смещения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава. Клиническая стоматология. 2019;4:93-96.

7. Майборода Ю.Н., Хорев О.Ю. Нейромышечная и суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Кубанский научный медицинский вестник. 2017;24:142-148.

8. Орешака О.В., Дементьева Е.А., Ганисик А.В., Шаров А.М. Эпидемиология заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Клиническая стоматология. 2019;4:97-99.

9. Бучнева В.О., Орешака О.В., Недосеко Б.В. Характеристика органов и тканей полости рта молодых людей, занимающихся бодибилдингом. Бюллетень медицинской науки. 2018;4:58-59.

* * *

Особенности местного гемостаза при проведении операции удаления зуба у пациентов с болезнями виллебранда и хагемана

Д.С. Шинкевич, М.В. Магилевец

Болезнь Виллебранда (БВ) — это нарушение синтеза и снижение содержания в плазме крови фактора Виллебранда [1] — гликопротеина, обеспечивающего прикрепление тромбоцита к поврежденной стенке сосуда. Это наиболее распространенное заболевание среди всех наследственных коагулопатий. Встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Страдает около 1% населения.

Клиническая картина заболевания характеризуется частыми рецидивирующими десневыми и носовыми кровотечениями, меноррагиями, экхимозами, гематурией, интенсивными и труднокупируемыми кровотечениями после хирургических вмешательств [2, 3]. Наиболее частым проявлением болезни является кровотечение после удаления зубов [4]. Интенсивность его варьирует от незначительных геморрагий по микроциркуляторному типу до частых профузных кровотечений, угрожающих жизни больного [5, 6]. Некоторые авторы считали, что несложное удаление одного зуба у больных болезнью Виллебранда может проводиться под региональной анестезией и с применением транексамовой кислоты. При сложных удалениях показано назначение концентратов vWF/FVIII [8]. В послеоперационном периоде осмотр больного стоматологом осуществлялся по показаниям. Применение местных гемостатических средств, тампонада лунки являлись методом выбора.

Болезнь Хагемана характеризуется снижением синтеза и дефицитом XII фактора свертывания крови (фактора Хагемана). Она приводит к изолированному удлинению активированного частичного тромбопластинового времени и времени индуцированного свертывания крови [7]. При этом у больных не наблюдается выраженных клинически геморрагических осложнений при травмах и хирургических операциях.

Мы приводим собственный опыт хирургического лечения больных с дефицитом XII фактора свертывания крови и болезнью Виллебранда.

Цель исследования — повышение эффективности и безопасности при удалении зубов у больных с врожденными коагулопатиями путем совершенствования методов местного гемостаза.

Материал и методы. В стационаре Национального медицинского исследовательского центра гематологии МЗ РФ на хирургическом лечении находились 2 пациентки с патологией системы гемостаза, осложненной хроническим периодонтитом зубов.

У первой больной диагностировали хронический периодонтит 2.6, 2.7, 2.8 зубов. Этой пациентке провели две операции удаления зуба: операция №1 — удаление 2.7, 2.8 зубов; через 3 дня провели операцию №2 — удаление 2.6 зуба. С целью местного гемостаза лунки всех удаленных зубов тампонировали гемостатической губкой.

У второй пациентки диагностировали хронический периодонтит 1.7 зуба. Этой больной провели хирургическую операцию по удалению 1.7 зуба. С целью местного гемостаза на окружающую лунку десну наложили кисетный шов.

Первая пациентка страдала болезнью Виллебранда, вторая — болезнью Хагемана (дефицит XII фактора свертывания крови).

Хирургическая санация полости рта заключалась в проведении операции удаления зубов в комплексе с общей заместительной гемостатической терапией путем введения VIII плазменного фактора свертывания крови и фактора фон Виллебранда (VWF). Второй пациентке ввели перед удалением зуба 1 дозу (250 мл) свежезамороженной плазмы. Главной целью гемостатической терапии у наших больных являлось повышение содержания дефицитного фактора до уровня, обеспечивающего эффективный гемостаз.

Операцию удаления зуба проводили с соблюдением всех методических рекомендаций. Сепарацию десны производили, стараясь не повредить ее и не нанести дополнительную травму окружающей зуб десне. Для извлечения зуба использовали обычные щипцы (штыковидные). После извлечения корня проводили тщательный кюретаж лунок, удаляли все грануляции и мелкие костные осколки. Особое внимание обращали на острые костные края, сглаживая их кюретажной ложкой.

За сутки перед операцией больным проводили исследование свертывающей системы крови, обеим пациенткам назначали коагулограмму. Мониторинг свертывающей системы крови включал определение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, протромбинового индекса, уровня фибриногена, активности фактора VIII, наличия ингибитора VIII или фактора фон Виллебранда.

Результаты и обсуждение. Во время проведения операций интенсивного кровотечения не отмечали. Общая кровопотеря не превысила 3—4 мл, что нередко наблюдалось при удалении зубов у лиц, не страдающих патологией гемостаза. Тем не менее, каждый этап удаления зуба необходимо проводить предельно аккуратно, чтобы не нанести дополнительную травму смежным тканям. Во время операции необходимо удалять все, даже самые незначительные, острые края лунки, чтобы впоследствии они не смогли повредить мягкие ткани и вызвать послеоперационное кровотечение.

У первой пациентки с болезнью Виллебранда через 6 ч после удаления развилось интенсивное кровотечение из лунки удаленного 2.6 зуба, поэтому ей переливался фактор Виллебранда, содержание которого в крови после переливания препарата составило 160% (при верхней границе до 150%), тем не менее, кровотечение не прекратилось. Прикладывание пузыря со льдом к щеке также эффекта не дало. При осмотре полости рта было выявлено: лунки отсутствующих зубов 2.7, 2.8 заполнены сгустками крови, в лунке отсутствующего 2.6 зуба определялся частично распавшийся сгусток крови, из лунки наблюдалось интенсивное кровотечение алой крови. При сдавливании окружающей лунку десны пинцетом кровотечение прекращалось, что свидетельствовало о кровотечении из мягких тканей десны, окружающей лунку. Важной особенностью у этой больной являлось: 1) быстрое нарастание подслизистой гематомы в области твердого и мягкого неба; 2) очень обильное излияние крови из лунки (до 25 мл), развившееся самопроизвольно без механического воздействия на фоне нормального артериального давления (АД 120/70 мм рт.ст.). В экстренном порядке больной наложили швы на окружающую лунки 2.6, 2.7, 2.8 десну. При этом сближали края десны до ишемизации (побеления) слизистой оболочки, для того чтобы перекрыть циркуляцию крови в сосудах. Сразу после наложения швов кровотечение прекратилось и больше не возобновлялось.

Следует отметить, что ишемизация десны не влияла на дальнейшее заживление лунок. Впоследствии натяжение швов ослабевает, и к моменту образования зрелых грануляций кровообращение восстанавливается.

Вторая пациентка с болезнью Хагемана сразу после удаления 1.7 зуба отмечала неинтенсивное кровотечение, она периодически сплевывала слюну с кровью. Через несколько часов после удаления развилось интенсивное кровотечение из лунки удаленного зуба, повторное переливание 1 дозы свежезамороженной плазмы (250 мл) не дало эффекта. По данным коагулограммы, у больной содержание фактора XII составило 53,6%, что являлось физиологической нормой, артериальное давление — 100/70 мм рт.ст. Больная жаловалась на общую слабость и головокружение. При осмотре полости рта в области удаленного 1.7 зуба имелся большой сгусток свернувшейся крови темно-красного цвета, из-под которого наблюдалось интенсивное кровотечение. Ранее наложенный шов был состоятельным, однако натяжение его ослабло. Было принято решение провести коррекцию местного гемостаза. Сгусток крови полностью удалили, сняли ранее наложенный кисетный шов. Лунку туго затампонировали гемостатической губкой, сразу после тампонады кровотечение практически прекратилось, что свидетельствовало о кровотечении из костных сосудов. На окружающую лунку десну дополнительно наложили узловые швы, очень туго стягивая ее края до ишемизации десны. После проведенной коррекции местного гемостаза кровотечение не возобновлялось.

Важно отметить, что у обеих больных кровотечение из лунок удаленных зубов развилось самопроизвольно в первые часы после операции при отсутствии механического раздражения пищей или языком, на фоне нормального артериального давления и отсутствия дефицита в плазме крови факторов свертывания крови. Вероятно, причиной кровотечения стало фибринолитическое воздействие слюны на тромб. Дополнительная коррекция общего гемостаза выраженного эффекта не дала. При этом не был учтен в полной мере характер возможного кровотечения. У первой пациентки кровотечение было из сосудов мягких тканей, при этом ей не были наложены швы на слизистую оболочку. У второй — напротив, швы наложили на окружающую лунку десну без тугой тампонады гемостатической губкой, при этом кровотечение развилось из сосудов костной части альвеолы. И в первом, и во втором случаях кровотечение остановили, применив сочетание тугой тампонады альвеолы и дополнительного наложения сближающих швов на окружающую лунку десну.

В дальнейшем первой и второй пациенткам проводили ежедневные контрольные осмотры, на перевязках обрабатывали полость рта и лунки удаленных зубов растворами антисептиков. Швы снимали не ранее 6 сут после образования зрелых грануляций и начала эпителизации. Больные были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Выводы. У пациентов с болезнями Виллебранда и Хагемана луночковое кровотечение может развиваться самопроизвольно под влиянием фибринолитического воздействия слюны на сгусток крови на фоне нормального артериального давления и отсутствия дефицита в плазме крови факторов свертывания после проведенной общей заместительной гемостатической терапии.

Методы местного гемостаза с использованием сближающих швов и тугой тампонады лунки гемостатической губкой обладают высоким гемостатическим эфектом и не влияют на эпителизацию лунки после удаления зубов у больных врожденными коагулопатиями.

Наибольший гемостатический эффект при проведении операции удаления зуба у больных болезнью Виллебранда и болезнью Хагемана можно получить только после комплексного применения методов местного гемостаза и общей заместительной гемостатической терапии.

Литература

1. Люгаев Е.В. Приобретенный синдром Виллебранда. Клиника. Диагностика. Течение: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2013.

2. Лихачева Е.А., Полянская Т.Ю., Зоренко В.Ю. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Виллебранда. Метод. рекомендации. Под ред. Савченко В.Г. М.: Национальное гематологическое общество; 2014.

3. de Wee EM, Sanders YV, Mauser-Bunschoten EP, et al. Determinants of bleeding phenotype in adult patients with moderate or severe von Willebrand disease. Thromb Haemost. 2012;108(4):683-692.

4. Castaman G, Federici AB, Tosetto A, et al. Different bleeding risk in type 2 A and 2 M Von Willebrand disease: a two-year prospective study in 107 patients. J Thromb Haemost. 2012.

5. Зоренко В.Ю., Лихачева Е.А., Полянская Т.Ю. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Виллебранда. Метод. рек. М. 2013;28.

6. Shastry SP, Kaul R, Baroudi K, Umar D. Hemophilia A: dental considerations and management. Journal of International Society of Preventive & Community Dentistry. 2014;4(3):147-152.

7. Maas C, Renné T. Coagulation factor XII in thrombosis and inflammation. Blood. 2018;131(17):1903-1909.

8. Nordic Guidelines on von Willebrand disease. [Электронный ресурс] Version. 2008;23.

https://ru.scribd.com/document/193329084/Nordisk-Handlin

* * *

Использование дентальной имплантации для подготовки полости рта к зубному протезированию у больных с нарушениями свертывания крови

Д.С. Шинкевич¹, Ю.С. Угурчиев²

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²Стоматологическая клиника ООО «Амстель»

Хирургическая предпротезная подготовка полости рта является важным этапом медицинской реабилитации больных с беззубыми челюстями и нарушением свертывающей системы крови. В то же время проведение хирургических операций в полости рта у больных различными формами гемофилии, а также дефицитом V, VII, VIII факторов свертывания крови связано с высоким риском развития гематом и длительных кровотечений, которые могут приводить к летальному исходу [1, 2].

Современные методы общей заместительной гемостатической терапии (рекомбинантные активированные факторы VII, VIII) в сочетании с методами местного гемостаза позволяют выполнять различные хирургические вмешательства в полости рта. В литературе появляются научные исследования по применению новых гемостатических материалов и методов для проведения оперативных вмешательств у данных пациентов. Так, в качестве местных гемостатиков используют СО₂-лазер с последующим наложением термопластичных шин для защиты лунок [3], мембрану из силиконовой резины [4].

В настоящее время методика операции удаления зуба, некоторые зубосохраняющие операции у больных с различными заболеваниями системы крови разработаны достаточно хорошо. Вместе с тем в доступной литературе недостаточно рекомендаций по проведению предпротезной хирургической подготовки полости рта с установкой дентальных имплантатов у больных с врожденными геморрагическими диатезами.

Цель исследования — повышение эффективности и качества хирургической предортопедической подготовки полости рта у больных с нарушением свертывающей системы крови, осложненным частичной вторичной адентией, путем совершенствования методов дентальной имплантации.

Материал и методы. В стационаре Национального медицинского исследовательского центра гематологии МЗ РФ с 2017 по 2020 г. под нашим наблюдением на хирургическом лечении находились 4 больных с патологией свертывающей системы крови, имевших различные заболевания челюстно-лицевой области. Средний возраст пациентов 55 лет.

У одного из 4 больных диагностировали полную вторичную адентию верхней челюсти и хронический генерализованный пародонтит нижней челюсти в области 4.7—4.2, 3.2—3.8 зубов. Этому больному осуществили две операции: операция 1 — установка 4 дентальных имплантатов на верхней челюсти и через 2 нед операция 2 — удаление 4.7—4.2, 3.2—3.8 зубов с одномоментной установкой 6 винтовых имплантатов.

У второго пациента диагностировали частичную вторичную адентию верхней и нижней челюстей и хронический периодонтит 3.4 зуба. Этому больному провели 3 хирургические операции по установке дентальных имплантатов: операция 1 — установили 2 винтовых имплантата в области отсутствующих 3.5, 3.7 зубов; через 1 мес провели операцию 2 — установлены 4 имплантата в области отсутствующих 1.4, 1.5, 2.4, 2.6 зубов; еще через 1 мес провели операцию 3 — установлены винтовые имплантаты в области отсутствующих 4.5, 4.6 зубов, удален 3.4 зуб с одномоментной инсталляцией в его лунку дентального имплантата.

У третьего больного диагностировали хронический периодонтит 1.5, 2.5 зубов с полным разрушением коронок, а также хронический очаговый пародонтит нижней челюсти тяжелой степени в области 4.1, 4.2, 3.1 зубов. Ему было проведено две операции. Операция 1 — удаление 1.5, 2.5 зубов с одновременной установкой в их лунки винтовых имплантатов. Через 1,5 мес проведена операция 2 — удаление 3.1, 4.1, 4.2 зубов с одновременной установкой в лунки удаленных зубов 2 винтовых имплантатов.

У четвертой больной диагностировали полную вторичную адентию нижней челюсти. Этой пациентке провели хирургическую операцию по установке 4 имплантатов в области отсутствующих 4.4, 4.2, 3.2, 3.4 зубов.

Первые 3 пациента страдали различными формами гемофилии, 4-я — имела сочетанный дефицит V, VII, VIII факторов свертывания крови.

Все больные нуждались в хирургической предортопедической подготовке полости рта и последующем зубном протезировании.

Хирургическая предортопедическая подготовка больных заключалась в проведении хирургических операций на альвеолярных отростках челюстей в комплексе с общей заместительной гемостатической терапией (ОЗГТ) путем введения VIII и IX плазменных факторов свертывания крови. 4-й пациентке дополнительно переливали свежезамороженную плазму.

Результаты и обсуждение. Все больные отказались от использования съемных протезов. Всего было инсталлировано 27 внутрикостных винтовых имплантатов. Хирургические вмешательства у первых трех больных проводили под местной анестезией. При этом развития гематом в местах введения игл при проведении местной анестезии не наблюдали. У 4-й пациентки операцию дентальной имплантации проводили под эндотрахеальным наркозом, выбор данного метода обезболивания был обусловлен тяжестью сочетанной коагулопатии.

С целью снижения риска развития послеоперационного кровотечения у наших больных мы сократили количество операций до одного этапа, поэтому установку формирователей десны проводили одномоментно с установкой имплантатов. С этой же целью не проводили хирургическое вмешательство на верхней и нижней челюстях одновременно.

Во время проведения хирургической операции у больной №4 наблюдали интенсивное интраоперационное кровотечение из губчатой кости после трепанации компактной пластинки альвеолярного гребня при подготовке ложа для имплантатов. После установки имплантатов кровотечение прекратилось за счет их компрессии костных трабекул. У остальных больных интраоперационного кровотечения не наблюдали.

Первым трем пациентам с целью предотвращения развития распространенных гематом накладывали давящую повязку на область операции на срок не менее суток. Четвертой больной в связи с выраженной атрофией нижней челюсти повязку не накладывали из-за ее плохой фиксации. ОЗГТ проводили всем больным в течение всего послеоперационного периода вплоть до снятия швов. Дозировка и кратность введения ОЗГТ назначались и контролировались специалистом-гематологом.

Послеоперационный период у наших больных протекал относительно гладко. У пациентки №4 в первые часы после операции развилось кровотечение из линии швов, что было связано с отсутствием у нее давящей повязки, после назначения холода на область операции кровотечение прекратилось и не возобновлялось. Развития распространенных гематом в зоне операции у наших пациентов не было. У больного №1 после удаления 4.7—4.2, 3.2—3.8 зубов, с одномоментной установкой 6 винтовых имплантатов на нижней челюсти и у четвертой больной после установки 4 имплантатов в области отсутствующих 4.4, 4.2, 3.2, 3.4 зубов наблюдали поверхностные подкожные гематомы в области губоподбородочных складок. Неудобств пациенты не отмечали. Гематомы резорбировались самостоятельно в среднем на 10-е сутки. Отеки мягких тканей держались в среднем 7 сут. У больного №1 отек и разрастания слизистой оболочки десны частично закрывали формирователи десны в области двух имплантатов на нижней челюсти более 1 мес после операции. При этом в области имплантатов десна образовала патологический «карман» с остатками пищи. При осмотре выявили в области формирователей 3.4, 3.6 зубов ограниченный инфильтрат, болезненный при пальпации, плотный, слизистая оболочка над ним была гиперемирована. Ежедневные промывания карманов растворами антисептиков и антибиотикотерапия дали хороший эффект. В результате через 2 сут отек прошел, сформировалось более плотное прилегание десны к головкам формирователей.

Швы снимали не ранее 14 сут. Окончательная эпителизация послеоперационных ран наступала в среднем на 15-е сутки. Вновь образованная эпителиальная ткань по цвету и текстуре не отличалась от интактной слизистой оболочки, равномерно и плотно прилегала к формирователям десны по всей их окружности. В целом у всех больных отмечалась стабильная фиксация и остеоинтеграция имплантатов в альвеолярной кости, что подтверждалось контрольными осмотрами и рентгенологическим исследованием.

Важно отметить, что отсутствие распространенных операционных гематом и труднокупируемых кровотечений в послеоперационном периоде связано с мониторингом состояния больных квалифицированным гематологом и ежедневным контролем раневого процесса хирургом-стоматологом, что было возможно обеспечить только в стационаре.

Зубное протезирование провели трем пациентам. Первому пациенту — изготовили верхний зубной протез на балке, на нижней челюсти зубной протез на мультиюнитах, через 5 мес после последней операции. Второму и третьему пациентам изготовили мостовидные протезы и одиночные металлокерамические коронки через 6 мес. Во всех трех случаях отмечали хорошую фиксацию имплантатов. Четвертой пациентке планируется изготовление протеза на балке.

Выводы. Таким образом, на основании результатов нашего исследования можем сделать следующие выводы:

Дентальная имплантация может применяться в качестве предортопедической подготовки у больных с различными формами гемофилии и сочетанным дефицитом V, VII, VIII факторов свертывания крови.

Сокращение количества хирургических операций дентальной имплантации до одного этапа с одномоментной установкой формирователя десны позволяет минимизировать развитие вторичных кровотечений у больных врожденными коагулопатиями.

Винтовые эндооссальные дентальные имплантаты при их установке во время кровотечения из губчатой кости могут оказывать определенный гемостатический эффект за счет сдавливания костных балочек и микрососудов.

Предпротезную хирургическую подготовку больных различными формами гемофилии и сочетанным дефицитом V, VII, VIII факторов свертывания крови целесообразно проводить в гематологическом стационаре под контролем врача-гематолога.

Литература

1. Мамонов В.Е., Плющ О.П., Кудрявцева Л.М. и др. Трансфузионная терапия наследственных нарушений свертывания крови. Очерки производственной и клинической трансфузиологии. М.: Ньюдиамед; 2006.

2. Пермякова Н.Е. Комплексная профилактика вторичных луночковых кровотечений после удаления зубов у больных гемофилией: Дис. ... канд. мед. наук. ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»; 2005.

3. Kaddour Brahim A, Stieltjes N, Roussel-Robert V et al. Dental extractions in children with congenital coagulation disorders: therapeutic protocol and results. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2006;5:331-337.

4. Шинкевич Д.С., Афанасьев В.В., Мамонов В.Е. и др. Использование силиконовой мембраны для оптимизации заживления лунок после удаления различных групп зубов у больных с врожденными коагулопатиями. Российская стоматология. 2014;3:30-36.

Детская стоматология

Оценка эффективности лечения пульпита временных моляров методом пульпотомии

Н.Ю. Васильева, И.С. Щербина, И.Г. Островская, Л.П. Кисельникова

Течение кариозного процесса в детском возрасте характеризуется высокой скоростью и множественным поражением. В некоторых случаях отмечается поражение всех зубов, даже нижних резцов, несмотря на то, что они являются самыми кариесрезистентными, так как подвергаются более эффективному самоочищению благодаря движениям языка и обильному слюноотделению в данной области [1, 2].

Быстрое прогрессирование кариеса временных зубов приводит к развитию пульпита. Воспалительный процесс в пульпе зуба является одним из самых распространенных заболеваний в детском возрасте и частой причиной посещения врача-стоматолога, составляя до 20% от общего числа обращений.

Основная задача при лечении пульпита в детском возрасте — предотвращение развития воспалительного процесса в тканях периодонта, приводящего к потере временного зуба [3] (D. Ranly, F. Garcia-Godoy, 2000; M. Cvek, 2006). Поскольку эндодонтическое вмешательство во временных молярах является достаточно трудоемкой операцией в связи с анатомо-физиологическими особенностями строения системы корневых каналов и психоэмоциональными аспектами работы на детском приеме, то в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается методам лечения пульпита временных моляров без экстирпации пульпы. В настоящее время наиболее распространенным методом лечения пульпита временных моляров является пульпотомия.

Успех лечения пульпита методом пульпотомии зависит от многих факторов, в том числе от реактивности организма ребенка на момент лечения и в процессе диспансерного наблюдения, стадии формирования корней, глубины поражения тканей пульпы, состава микрофлоры. Большое значение имеет выбор используемых препаратов [4].

Следует отметить, что успех проведенного лечения пульпита зависит от качества и долговечности проведенного далее восстановления коронковой части зуба. Поскольку высота клинической коронки временных зубов значительно меньше, чем у постоянных, то с течением времени нарушается герметизм реставраций, выполненных из стеклоиономерных цементов, компомерных и композитных пломбировочных материалов (В.Л. Быков, 1998; R. Walker, 1996). Кроме того, компоненты, входящие в состав препаратов, применяемых при пульпотомии, отрицательно влияют на адгезию к твердым тканям зуба самопротравливающих систем, используемых при восстановлении временных зубов [5—7] (J. Lee, 2003).

Цель исследования — оценка эффективности применения таких препаратов, как Вискостат, Пульпотек, а также препаратов типа Триоксидент на основе МТА при лечении пульпита временных зубов методом пульпотомии, а также влияния вида восстановления коронковой части зуба на результат лечения в отдаленные сроки.

При проведении исследования, кроме клинического наблюдения, осуществлялось определение количества интерлейкина и фактора некроза опухолей в образцах пульпы пациентов, удаленной частично до лечения и полностью извлеченной в отдаленные сроки после лечения, что обусловлено тем, что данные вещества являются маркерами воспалительного процесса в пульпе.

С этой целью у 112 детей в возрасте от 3 до 7 лет с хроническим пульпитом была проведена пульпотомия в 243 временных молярах.

Все пациенты были разделены на три группы. В 1-й и 2-й группах после пульпотомии проводили фиксацию корневой пульпы препаратом Каталюгем, содержащим алюминия хлорид, на устья каналов накладывали пасту Триоксидент, являющуюся препаратом МТА, или Пульпотек. 3-й группе пациентов фиксацию корневой пульпы проводили препаратом Вискостат, содержащим сульфат железа, а затем на устья каналов накладывали цинк-эвгенольный цемент.

Результаты лечения пульпита оценивали через 6, 12 и 24 мес по данным клинического наблюдения и рентгенологического исследования.

В 48 зубах осуществляли сбор тканевых образцов коронковой части пульпы зуба во время пульпотомии и на следующем этапе — корневой пульпы через 12 мес после контакта с основными действующими компонентами применяемых препаратов.

Полученные образцы исследовали методом иммуноферментного анализа, определяя количество интерлейкина-1b (ИЛ-1b) и фактора некроза опухоли-a (ФНО-a) (тест-системы фирмы ЗАО «Вектор-Бест») в тканях пульпы. Для сравнения были исследованы образцы пульпы 20 интактных временных зубов.

В первой группе пациентов проводилась пульпотомия, обработка гемостатическими препаратами, далее на дно и устья корневых каналов накладывали препараты на основе МТА (минерал триоксиагрегата), наносили изолирующую прокладку и проводили реставрацию коронковой части зуба композитными пломбировочными материалами или стальными коронками.

Через 6 мес оценивали клиническое состояние зубов и проводили контрольное рентгенологическое исследование. Критерием благоприятного исхода лечения являлось отсутствие клинических и рентгенологических признаков патологических изменений в периапикальных тканях и окружающих зуб структурах.

Через 6 мес после лечения процент осложнений среди всех групп исследуемых зубов, вылеченных методом пульпотомии, составил 1,7%, через 12 мес — 7,9% случаев, через 24 мес — 16%.

В течение двух лет наблюдений процент успешного лечения препаратом Триоксидент составил 87,5%. К ним относились зубы, которые были удалены в связи с физиологической резорбцией корней, и зубы, не имеющие на момент контрольного осмотра клинических или рентгенологических признаков патологических изменений. При лечении с применением препаратов на основе МТА треть осложнений были зафиксированы при сроке наблюдения до 1 года и выражались в обострении периодонтита, что стало причиной их удаления.

Клинические результаты были сопоставлены с показателями тканевых образцов пульпы зуба. Развитие воспаления в пульпе зуба связано с активацией макрофагов и нейтрофилов, которые вырабатывают интерлейкин-1 (ИЛ-1) и другие цитокины, стимулирующие активность лимфоцитов. Содержание ИЛ-1 было обнаружено в одонтобластическом слое пульпы. При воспалении пульпы зуба он усиливает миграцию лейкоцитов и воспалительную инфильтрацию, образование лимфокинов и антител лимфоцитами для санации очага воспаления. Восстановления клеток неспецифического иммунитета не происходило в случае покрытия пульпы препаратом Триоксидент, что отражалось в сниженном (p<0,05) содержании ИЛ-1b в тканевых образцах пульпы зубов по отношению к значениям интактной пульпы.

У пациентов, вошедших во вторую группу исследования, после пульпотомии применялись препараты Пульподент, Пульпотек, содержащие в своем составе полиоксиметилен, йодоформ, оксид цинка, дексаметазона ацетат, формальдегид, фенол, гваякол, что обусловливает высокий противовоспалительный эффект данных препаратов.

Восстановление зуба с помощью стальной коронки проводилось в то же посещение. При использовании композитных пломбировочных материалов в следующее посещение проводилась реставрация коронковой части зуба в соответствии с рекомендациями производителей препаратов, используемых при пульпотомии.

По данным клинического наблюдения пациентов, в течение двух лет успешное лечение при использовании препарата Пульпотек наблюдалось в 83% случаев.

При лечении воспаленной пульпы препаратом Пульпотек количество ИЛ-1b и ФНО-a приближается к значениям контроля, что следует рассматривать как положительную реакцию иммунокомпетентных клеток пульпы, но имеющийся недостоверный рост количества ФНО-a оценивается как возможность повреждения тканей периодонта.

Пациентам, вошедшим в третью группу исследования, после пульпотомии проводилась обработка препаратами на основе сульфата железа. В данном исследовании в качестве гемостатического препарата применялся Вискостат. Далее на устье и дно корневых каналов накладывали цинк-эвгенольный цемент, наносили изолирующую прокладку и проводили реставрацию коронковой части зуба композитными пломбировочными материалами или стальными коронками.

В нашем исследовании положительный клинический эффект зарегистрирован в 82,6% случаев при сроке наблюдения до двух лет.

При исследовании биохимических показателей установлено, что в случае применения при пульпотомии препарата Вискостат в сочетании с цинк-оксидэвгенолом получены наилучшие значения показателей, поскольку через 12 мес количество интерлейкинов и факторов роста опухолей приближалось к норме.

Анализ неблагоприятных исходов лечения выявил, что из числа неуспешных результатов 87% случаев были связаны с нарушением герметичности пломб на различных этапах лечения и наблюдения. Чаще всего осложнения возникали при наличии кариозной полости по второму классу Блэка.

Таким образом, рассматривая результаты во всех трех группах пациентов, можно сделать вывод о достаточно высокой степени успешности лечения временных зубов методом пульпотомии с применением всех исследуемых материалов. Также необходимо отметить, что использование стальных коронок для восстановления коронковой части зуба после пульпотомии во временных молярах позволяет снизить количество осложнений после проведенного лечения.

Литература

1. Кисельникова Л.П., Кириллова Е.В. Кариес временных зубов у детей раннего возраста: проблемы и пути их решения. Медицинский совет. 2010;3-4:12-13.

2. Borutta A, Kneist S, Kischka P, Eherle D, Chemnitius S, Stofier L. Die Mundgesundheit von kleinkindern in Beziehung zu relevanten Einflussfakt oren. Dtsch Zahnarzti Z. 2002;57:682-687.

3. Кобиясова И.В., Савушкина Н.А. Клинические аспекты профилактики и лечения кариеса временных и постоянных зубов у детей и подростков. СПб. 2007.

4. McDonald RE, Avery DR, Dean JA. Dentistry for the Child and Adolescent. 8th ed. Mosby. 2004.

5. Croll TP, Berg J. Simplified primary incisor proximal restoration. Pediatr Dent. 2003;25(1):67-70.

6. Терапевтическая стоматология детского возраста. Под ред. проф. Хоменко Л.А., проф. Кисельниковой Л.П. Киев: Книга плюс; 2013.

7. Paediatric dentistry. Ed. Welbury R.R. Oxford: Oxford University Press; 1997.

* * *

Использование европейских индикаторов при оценке стоматологического здоровья детей, проживающих в очаге эндемического флюороза

Л.П. Кисельникова, Т.Е. Зуева, С.О. Кирияк

Согласно рекомендациям ВОЗ, для планирования оказания стоматологической помощи и разработки программ профилактики основных стоматологических заболеваний важным является изучение и мониторинг стоматологического здоровья населения по общепринятым международным критериям. Для изучения стоматологического здоровья населения используется ряд европейских индикаторов.

В Московской области в Красногорске зафиксировано повышенное содержание фторида в питьевой воде, за счет чего у детей, проживающих в данном городе, отмечается эндемический флюороз. Кроме того, у некоторых детей помимо флюороза наблюдается кариес зубов.

Исследований для оценки стоматологического здоровья детского населения данной области с использованием европейских индикаторов ранее не проводилось.

Цель исследования — оценка стоматологического здоровья детского населения Красногорска с использованием европейских индикаторов.

Материал и методы. Было проведено стоматологическое обследование и анкетирование с использованием анонимного вопросника для школьников по стоматологическому здоровью (ВОЗ, 2013, модификация П.А. Леуса) 100 детей 12-летнего возраста, проживающих в Красногорске. Обследование проводилось на базе стоматологического кабинета МБОК СОШ №12.

При стоматологическом обследовании оценивали распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов по индексу КПУ, наличие признаков эндемического флюороза, уровень гигиены полости рта по индексу OHI-S.

Анонимный вопросник для школьников по стоматологическому здоровью (ВОЗ, 2013, модификация П.А. Леуса) содержит 13 вопросов с несколькими вариантами ответов. Помимо общей информации вопросы отражают субъективную оценку состояния зубов, удовлетворенность видом своих зубов, наличие зубной боли в анамнезе, характер посещений стоматолога, характер проведения гигиены полости рта, частоту употребления сладких продуктов и свежих фруктов.

Результаты. Стоматологическое обследование 100 детей, проживающих в Красногорске, показало, что распространенность флюороза составляет 63%. При этом, согласно международной классификации Dean (1942), очень слабая форма флюороза отмечалась у 22%, слабая — у 30%, умеренная — у 34%, тяжелая — у 11% и очень тяжелая форма — у 3% обследованных детей. Помимо флюороза у обследованных детей был выявлен кариес постоянных зубов, распространенность которого составила 62% при средней интенсивности 2,16. Гигиеническое состояние полости рта по индексу OHI-S соответствовало неудовлетворительному уровню гигиены, среднее значение индекса было равно 1,7.

При оценке европейских индикаторов стоматологического здоровья выделяют три их группы. Первая группа — детерминанты, факторы, обусловливающие развитие стоматологических заболеваний (A1, A2, B1), вторая группа — процесс, характеризующий посещения стоматолога (B5, B6), третья группа — результат, субъективная оценка состояния и внешнего вида своих зубов, случаи зубной боли (D2, D5).

Индикатор A1 — чистка зубов. Анкетирование показало, что регулярно чистят зубы 2 раза в день менее половины опрошенных детей — 48%.

Индикатор A2 — использование фторидов. Используют для чистки зубов фторидсодержащую зубную пасту только 12% опрошенных детей, большинство (62%) не знают, какую пасту они используют.

Индикатор B1 — питание. Ежедневно употребляют сладкие продукты — 23%, конфеты — 21% опрошенных детей. Ежедневно пьют сладкий чай 45% проанкетированных детей.

Индикатор B5 — обращение к врачу-стоматологу. Посетили стоматолога в течение года 70% опрошенных детей, при этом 45% детей посещали стоматолога 2 и более раз.

Индикатор B6 — повод для обращения к врачу. Большинство детей (42%) посещали стоматолога с целью профилактического осмотра, однако 21% опрошенных детей обращались к врачу по поводу зубной боли.

Индикатор D2 — физическая боль. В течение последних 12 месяцев испытывали зубную боль 44% опрошенных детей, 14% детей пропускали уроки из-за зубной боли.

Индикатор D5 — самооценка состояния зубов. Анализ показал, что 55% опрошенных детей оценивают состояние своих зубов как хорошее, довольны видом своих зубов 32% детей, 36% опрошенных не удовлетворены видом своих зубов, а 17% детей стесняются улыбаться из-за неудовлетворительного вида зубов.

Таким образом, проведенный анализ выявил у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, ряд факторов риска развития кариеса и заболеваний пародонта, таких как неудовлетворительная гигиена полости рта, нерегулярная чистка зубов, ежедневное употребление сладких продуктов и напитков. При этом достаточно большое число детей испытывали зубную боль в течение года, не удовлетворены видом своих зубов и стесняются улыбаться.

* * *

Изучение возможностей ранней диагностики факторов риска развития кариеса у детей подросткового возраста

Л.П. Кисельникова¹, И.А. Алексеева¹, Л.А. Щеплягина²

²ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

В настоящее время актуально изучение факторов риска развития кариеса с помощью неинвазивных методов [1—3].

Известно, что дефицит кальция в рационе играет значительную роль в развитии кариеса у детей. Повышенный уровень этого минерала необходим для достижения «конечного» роста и формирования твердых тканей зубов и скелета [4—9].

В связи с этим очевидно, что риск развития кариеса возрастает в условиях дефицита кальция и витамина D в организме подростка [1, 2, 8].

Объективным способом оценки обеспеченности кальцием является определение относительных концентрации кальция и креатинина в утренней порции мочи и расчетного соотношения данных биохимических показателей (ККК) [4].

Цель исследования — выявление уровня взаимосвязи состояния кальциевого гомеостаза (ККК) и маркеров минерализации (витамина D —25(ОН)D3 и остеокальцина) у детей подросткового возраста.

Материал и методы. Нами были обследованы 45 подростков 15—16 лет.

В рамках изучения стоматологического статуса определяли интенсивность кариеса по индексам КПУз, КПУп.

Суточное потребление кальция оценивали с учетом фактического питания за неделю и таблиц о содержании кальция в продуктах питания.

Для оценки минерального обмена определяли кальций-креатининовый коэффициент (ККК), или кальций-креатининовое отношение. ККК является расчетным показателем, который представляет собой соотношение уровня кальция и уровня креатинина во второй порции утренней мочи. Кальций в моче определяли унифицированным колометрическим методом с о-крезолфталеин-комплексоном, креатинин — псевдокинетическим двухточечным методом (основан на реакции Яффе). Исследования вышеназванных параметров проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Flexor XL».

Определение в слюне содержания витамина D и остеокальцина проводили методом иммуноферментного анализа на анализаторе Personal Lab ADALTIS с использованием готовых наборов реактивов 25-Hydroxy Vitamin D EIA, DRG PTH Intact (EIA-3645) и N-MID Osteocalcin ELISA.

Результаты и выводы. В ходе проведенного стоматологического обследования выявлена высокая активность кариеса в данной группе подростков (клинические признаки дефицита кальция):

— средний показатель КПУз равен 7,5; КПУп — 11,2, что соответствует очень высокой интенсивности кариеса (ВОЗ,1997). При этом ежедневное потребление ими кальция составляло менее половины суточной потребности (484,4±14,0 мг).

Обеспеченность кальцием подростков в целом определяли по уровню кальция и креатинина во второй порции мочи [4] с последующим расчетом кальций/креатининового коэффициента. Нашей задачей было изучение данных, отражающих состояние минерализации твердых тканей зубов, методом определения в смешанной слюне витамина D — 25(ОН)D3, остеокальцина и обеспеченности кальцием подростков по ККК.

Нами выявлен ряд клинико-биохимических показателей, позволяющих оценивать и прогнозировать нарушения процессов минерализации постоянных зубов в период интенсивного линейного роста у подростков.

Установлено, что у детей с кариесом обеспеченность витамином D была практически в 4 раза меньше, чем у детей с интактными зубами. Соответствующие показатели составили 15,2±2,2 и 56,3±5,4 нмоль/л (p<0,05). Выявлена статистически значимая взаимосвязь (ККК) с интенсивностью кариеса зубов у обследованных подростков (r=0,44; p≤0,05).

При изучении зависимости уровня обеспеченности кальцием (ККК) от обеспеченности витамином D и показателей остеокальцина в слюне установлен высокий уровень корреляции дефицита кальция и основных параметров минерального обмена и минерализации твердых тканей постоянных зубов у обследованных (r=0,78; r=0,85 соответственно, при p≤0,05).

Высокой и статистически значимой оказалась и взаимосвязь показателей обеспеченности кальцием по анализу фактического питания и ККК (r=0,86 p≤0,05).

Выявлено, что обеспеченность кальцием и витамином D — 25(ОН)D3 отражает состояние кальциевого гомеостаза, что имеет практическое значение в детской стоматологии.

Таким образом, проведенное нами исследование выявило диагностированный дефицит кальция, витамина D, остеокальцина у детей подросткового возраста, определяющий активность кариозного процесса, что может негативно отразиться на минерализации твердых тканей зубов, скелета в период интенсивного линейного роста. В связи с этим контроль обеспеченности кальцием на этапе возрастного развития является необходимым.

Литература

1. Лихорад Е.В., Жерносек Н.А. Заболеваемость кариесом зубов, уровень витамина Д и особенности питания у детей с нарушением белкового обмена. Современная стоматология. 2017;4:75-77.

2. Кобиясова И.В., Савушкина Н.А. Роль препаратов кальция в первичной и вторичной эндогенной профилактике кариеса зубов. Пособие для студентов и врачей. СПб.: СПбГМУ им. акад. Павлова; 2005.

3. Кузьмина Д.А. Комплексное патогенетическое, фармакоэкономическое и клинико-организационное обоснование системы ранней диагностики, профилактики и этапного лечения кариеса у детей: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб. 2011.

4. Щеплягина Л.А., Храмцова С.Н. Значение уровня суточной экскреции кальция и неорганического фосфора для прогноза снижения минеральной плотности кости у детей. Вопросы практической педиатрии. 2008;4:28-31.

5. Моисеева Т.Ю. Особенности минерализации костной ткани растущего организма: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2004.

6. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клин. рек. Под ред. Беневоленской Л.И., Лесняк О.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

7. Проблемы подросткового возраста. Под ред. Баранова А.А., Щеплягиной Л.А. М. 2003.

8. Bailey DA, Martin AD. Calcium accretion in girls and boys during puberty: a longitudinal analysis. Bone Miner Res. 2000;11:2245-2250.

9. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Метод. рек. М. 2008.

* * *

Сравнительная характеристика степени минерализации дентина при кариесе в постоянных зубах у взрослых и детей

М.А. Шевченко, Л.П. Кисельникова, Е.С. Бояркина

В настоящее время известно, что распространенность и интенсивность кариеса в постоянных зубах у детей в России с возрастом увеличивается [1]. По данным О.Г. Авраамовой и соавт. (2019) [2], у детей в возрасте от 6 до 12 лет выявлено существенное увеличение распространенности (на 51,6%) и интенсивности (в 2 раза) кариеса с возрастом.

Одним из патогенетических факторов развития кариеса в постоянных зубах у детей является физиологическая гипоминерализация твердых тканей. Известно, что течение кариеса различно в зубах у пациентов разного возраста. У детей кариес нередко развивается стремительно, сопровождается наличием большого количества размягченного дентина в кариозной полости, у взрослых течение кариеса носит более компенсированный характер, дентин более плотный, пигментированный. Возможно, что данные особенности течения кариеса у пациентов разного возраста связаны с отличиями в степени минерализации дентина [3]. Среди методов исследования степени минерализации твердых тканей и изучения динамики процессов их созревания известен электрометрический метод [4]. Он позволяет измерить величину тока, проходящего через твердые ткани зуба, определить ее в виде цифровых данных (в мкА), регистрируемых прибором. Полностью минерализованные ткани зуба не проводят электрический ток, их электропроводность равна нулю. Чувствительность метода составляет 0,05 мкА, точность — 0,1 мкА. Электрометрический метод применяется в тех случаях, когда необходимо установить наличие скрытого патологического процесса в твердых тканях зубов, степень созревания эмали зубов, состояние краевого прилегания пломб.

Наряду с электрометрическим для диагностики кариеса у взрослых и детей применяется метод лазерной флуоресценции (аппаратом Kavo-Diagnodent) [5, 6]. Работа аппарата основана на действии инфракрасного лазера. Ткани зуба при облучении светом определенной длины волны дают флуоресцентное излучение. Это излучение анализируется и регистрируется. Чем выше показатели прибора (условные единицы), тем менее минерализованные ткани.

Весьма перспективно изучение возможностей применения метода лазерной флуоресценции для определения степени минерализации твердых тканей постоянных зубов у взрослых и детей.

Цель исследования — изучить особенности минерализации дентина с помощью метода флуоресцентного анализа при кариесе у взрослых и детей.

Материал и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 31 пациента в возрасте от 6 до 35 лет.

1-ю группу — 15 человек (30 зубов) составили взрослые (25—35 лет) с кариесом постоянных зубов с законченными процессами минерализации твердых тканей.

2-ю группу — 16 человек (25 зубов) составили дети (6—14 лет) с кариесом постоянных зубов с незаконченными процессами минерализации.

Во всех группах в исследованных зубах был поставлен диагноз — кариес дентина — К02.1. Определение уровня минерализации дентина в постоянных зубах с законченными и незаконченными процессами минерализации проводилось в кариозных полостях 1-го класса по Блэку. Определение степени минерализации дентина в постоянных зубах у взрослых и детей в группах исследования — с помощью метода флуоресцентного анализа аппаратом Kavo-Diagnodent.

Исследование минерализации дентина проводилось до механической и медикаментозной обработки кариозной полости с помощью флуоресцентного анализа. Далее в обеих группах исследования было выполнено удаление деминерализованного дентина, проведена медикаментозная обработка, затем осуществлялось повторное измерение степени минерализации клинически интактного дентина с помощью аппарата Kavo-Diagnodent. Повышение плотности и блеска дентина, снижение болезненности при зондировании, положительный симптом скольжения зонда мы оценивали как критерии удаления деминерализованного дентина.

Результаты. В группе взрослых с кариесом постоянных зубов с законченными процессами минерализации до проведения механической и медикаментозной обработки показатели аппарата Kavo-Diagnodent составили 22,8±8,36 у.е. В группе детей с кариесом в постоянных зубах при аналогичной методике исследования была выявлена достоверно более низкая минерализация дентина — 32,12±17,01 у.е. (при p≤0,01), снижение минерализации составило 26,8%. После удаления деминерализованного дентина и медикаментозной обработки показатели клинически интактного дентина в зубах у взрослых значительно снизились и составили 8,23±3,98 у.е. Показатели клинически интактного дентина у детей снизились несущественно — 29,25±15,7 у.е. (при p≤0,001).

Выводы. Таким образом, по данным флуоресцентного метода, уровень минерализации деминерализованного дентина в постоянных зубах у детей существенно ниже (на 29,1%), чем в аналогичных кариозных полостях у взрослых.

Анализ полученных данных убедительно показывает, что степень минерализации клинически интактного дентина после обработки кариозной полости у взрослых на 71,87% выше, чем аналогичные параметры минерализации в зубах у детей. После проведения обработки кариозных полостей данные отличия нарастают, степень минерализации клинически интактного дентина в постоянных зубах у детей более чем в 3 раза ниже, чем аналогичные параметры у взрослых, что необходимо учитывать в клинической практике.

Литература

1. Кузьмина Э.М., Беня В.М., Лапатина А.В. Эффективность зубной пасты комплексного действия у детей в период прорезывания постоянных зубов. Dental Forum. 2019(2):2-7.

Kuzmina EM, Benny WM, Lapatina AV. The effectiveness of complex toothpaste in children during the period of permanent teeth eruption. Dental Forum. 2019(2):2-7. (In Russ.).

https://www.elibrary.ru/item.asp?id=37307589.

2. Авраамова О.Г., Кулаженко Т.В., Горячева В.В., Калашникова Н.П., Дмитрова А.Г., Стародубова А.В., Ахмедова З.Р. Новые возможности в диагностике кариеса зубов у детей. The Journal of scientific articles «Health and Education Millennium». 2019;21.

https://doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-1

3. Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. М. 2017.

Leont’ev VK, Kisel’nikova LP. Detskaja terapevticheskaja stomatologija. Nacional’noe rukovodstvo. M. 2017.

4. Леонтьев В.К., Иванова Г.Г., Жорова Т.Н. Электрометрическая диагностика поражений твердых тканей зубов. Стоматология. 1990;5:19-24.

5. Ghoncheh Z, Zonouzy Z, Kiomarsi N, Kharazifar MJ, Chiniforush N. In Vitro Comparison of Diagnostic Accuracy of DIAGNOdent and Digital Radiography for Detection of Secondary Proximal Caries Adjacent to Composite Restorations. J Lasers Med Sci. 2017;8(4):172-176. Epub 2017 Sep 27. PMID: 29071022; PMCID: PMC5642164.

https://doi.org/10.15171/jlms.2017.31

6. Alsabek L, Al-Nerabieah Z, Bshara N, Comisi JC. Retention and remineralization effect of moisture tolerant resin-based sealant and glass ionomer sealant on non-cavitated pit and fissure caries: Randomized controlled clinical trial. J Dent. 2019;86:69-74. Epub 2019 May 25. PMID: 31136817.

https://doi.org/10.1016/j.jdent.2019.05.027

* * *

Оценка гигиены полости рта детей младшего школьного возраста при ортодонтическом лечении

А.В. Разилова, Ад.А. Мамедов, В.В. Харке

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский университет), Москва, Россия

Зубочелюстные аномалии (ЗЧА) у детей 6—12 лет в период смешанного прикуса являются актуальной медико-социальной проблемой, обусловленной высокой распространенностью и клинической значимостью [1]. По данным отечественных и зарубежных авторов, ЗЧА занимают ведущее место в структуре общей стоматологической патологии и встречаются у 49% детей 6—12 лет [1, 2]. Несмотря на совершенствование стоматологической помощи, в мире количество ЗЧА не уменьшается, а имеет тенденцию к росту [1, 2]. Зубочелюстные аномалии являются фактором риска развития кариеса и воспалительных заболеваний пародонта, которые могут нарушить формирование зубочелюстной системы [1, 2].

Раннее ортодонтическое лечение школьников 6—12 лет на этапе смены зубов клинически обоснованно [1, 2]. Но несъемные ортодонтические аппараты могут ухудшать самоочищение полости рта, усложняют уход за зубами [1, 2]. Микроорганизмы адсорбируются на твердых поверхностях конструкции с последующей колонизацией и образованием микробной бляшки. Адгезия микроорганизмов в виде микробного налета на зубах и аппарате приводит к формированию дисбиоза, создает благоприятные условия для скопления и развития условно-патогенной и патогенной микрофлоры, что со временем может приводить к возникновению кариеса или обострению имевшихся ранее заболеваний пародонта [3, 4]. Длительное применение ортодонтических несъемных устройств может оказывать негативное влияние на состав микробной флоры ротовой полости и увеличивать риск возникновения новых кариозных очагов и поражения пародонта [5, 6]. Главным направлением профилактики кариеса и заболеваний пародонта является гигиена полости рта [7]. Неудовлетворительная гигиена полости рта может привести к различным осложнениям. Так, Rafael Maya и соавт. (2020) в своей работе описывают у 10-летнего пациента с аппаратом Haas развитие из-за плохой гигиены полости рта тяжелого язвенно-некротического стоматита, для лечения которого потребовалось снятие аппарата и назначение антибиотиков в комбинации с лазерной терапией [8].

Цель исследования — изучить состояние гигиены полости рта у детей 6—12 лет с зубочелюстными аномалиями при ортодонтическом лечении несъемным аппаратом механического действия Haas.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели проведено комплексное стоматологическое обследование 30 детей в возрасте 6—12 лет (17 девочек, 13 мальчиков), которые находились на лечении несъемным ортодонтическим аппаратом механического действия Haas. Аппарат позволяет при сужении зубных рядов в короткий срок увеличить размер верхней челюсти в трансверзальном направлении на 10—15 мм, провести коррекцию размера и особенностей скелетного строения верхней челюстной дуги, при ее недоразвитии изменить форму, подготовить место для прорезывания постоянных резцов и предотвратить вероятность их повторного смещения. Он позволяет заниматься профилактикой появления новых зубочелюстных аномалий в процессе роста. Аппарат сокращает срок ортодонтического лечения на 5—6 мес. Уже через месяц лечения был виден результат. Аппарат изготавливался индивидуально для каждого ребенка. Аппарат включает бандажные кольца, пластмассовые щиты, расширяющий винт Hyrex, металлические отростки. Благодаря пластмассовым щитам увеличивается площадь опоры в области небной поверхности. Расширение производилось с помощью винта Hyrex. Металлические отростки крепились на молочные клыки, кольца — на вторые молочные моляры, что позволяло плотно и безболезненно зафиксировать аппарат. Благодаря такому строению и несъемной фиксации не нужна кооперация с ребенком и отслеживание соблюдения режима ношения аппарата, он незаметен на зубах и удобен в ношении [9, 10]. До начала лечения необходимо было ответить на специально составленную анкету, которая включала жалобы, сведения о возрасте ребенка, вопросы по оценке состояния зубов, наличию вредных привычек, характеру питания. После установки в течение 4 нед дети вместе с родителями вели дневник самонаблюдения, в котором фиксировались различные жалобы и новые появляющиеся симптомы. Для выявления уровня гигиены ротовой полости, определения эффективности проводимых гигиенических мероприятий проводилась оценка состояния гигиены полости рта до начала ортодонтического лечения и несколько раз в течение всего курса лечения. До начала ортодонтического лечения пациенты были обучены индивидуальной гигиене полости рта, родители были проинформированы и получили письменные рекомендации в виде памятки, как правильно проводить гигиенические мероприятия по уходу за полостью рта и за аппаратом во время лечения. Были проведены санация ротовой полости и профессиональная чистка зубов. До начала ортодонтического лечения и через 4 нед после установки аппарата проводилась оценка гигиенического состояния ротовой полости детей. Использовали индексную оценку: гигиенический индекс по Федорову—Володкиной (1982 г.), упрощенный индекс гигиены полости рта, Oral Hygiene Indices Simplified (ИГР-У, OHI-S) по J. Green, J. Vermillion (1964 г.) [1, 2].

Результаты. До начала ортодонтического лечения показатель гигиены полости рта, характеризующий хороший уровень гигиены (1—1,5 балла), был у 6 (20,0%) детей, удовлетворительный (1,6—2 балла) — у 15 (50,0%) детей, неудовлетворительный (2,1—2,5 балла) — у 9 (30,0%). По данным упрощенного индекса гигиены полости рта ИГР-У (OHI-S) J. Green, J. Vermillion (Oral Hygiene Indices Simplified), отмечалась такая же тенденция. Хорошая гигиена полости рта (0—0,6 баллов) была у 6 (20,0%) детей, удовлетворительная (0,7—1,6 балла) — у 15 (50,0%) детей, неудовлетворительная (1,7— 2,5 балла) — у 9 (30,0%). При повторной оценке гигиенического состояния полости рта через 4 нед после установки аппарата хороший уровень гигиены был у 1 (3,3%) ребенка, удовлетворительный — у 18 (60,0%) детей, неудовлетворительный — у 10 (33,3%), плохой (2,6—3,5 балла) — у 1 (3,3%). По данным упрощенного индекса гигиены полости рта ИГР-У (OHI-S) J. Green, J. Vermillion, хороший уровень гигиены был у 1 (3,3%) ребенка, средний — у 18 (60,0%) детей, неудовлетворительный — у 10 (33,3%), плохой — у 1 (3,3%). Снижение уровня гигиены объяснялось несколькими факторами, на которые указывали пациенты в своем дневнике наблюдения. В течение 3—4 нед после установки аппарата дети отмечали различные симптомы. Дискомфорт, который не нарушал привычный образ жизни и питания, испытывали 5 (16,7%) детей, 3 (10,0%) отмечали тошноту, 5 (16,7%) — трудность с пережевыванием пищи и глотанием, 3 (10,0%) — повреждение языка, щек или слизистой в месте контакта пластикового базиса с небной поверхностью, 6 (20,0%) — повышенное слюноотделение, 8 (26,7%) — сложность при произношении отдельных звуков. Таким образом, во время адаптации, которая продолжалась в среднем 22,8 дня, все дети отмечали трудности при уходе за ротовой полостью и за аппаратом, что привело к снижению уровня гигиены.

Выводы

1. Анкетирование школьников 6—12 лет с ЗЧА выявило низкий уровень информированности детей и их родителей об особенностях проведения гигиены полости рта.

2. Наличие в полости рта несъемного ортодонтического аппарата вызывает у детей трудности при уходе за полостью рта и аппаратом.

3. Оценка состояния гигиены полости рта детей с ЗЧА позволит повысить эффективность гигиенических мероприятий, проводимых пациентом во время ортодонтического лечения.

4. Динамическая оценка состояния гигиены полости рта в процессе ортодонтического лечения детей в период сменного прикуса позволит обосновать концепцию и комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

5. Изучение гигиенического состояния ротовой полости и проводимая коррекция позволят снизить риск развития кариеса и воспалительных болезней пародонта.

Литература

1. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий. Руководство для врачей. М. 2004.

2. Хорошилкина Ф.Я. Ортодонтия. Комплексное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий: ортодонтическое, хирургическое, ортопедическое. Учеб. пособие. М.: Ортодент-Инфо; 2001;III:172.

3. Vejdani J, Simaei L. The Associated factors of permanent first molar caries in 7—9 years old children. Journal of dentomaxillofacial radiology, pathology and surgery. 2014;3(1):23-28.

https://doi.org/10.18869/acadpub.3dj.3.1.23.

4. Гаврилова О.А., Червинец Ю.В., Федотова Е.Н., Хохлова А.С. Возрастные изменения микробиоты полости рта школьников без сопутствующей соматической патологии. Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний. Материалы 8-й научно-практической конференции. М. 2012.

5. Децык О.Р., Данилова М.А., Одинцова О.В., Маслов Ю.Н. Оценка состояния микрофлоры полости рта у пациентов, находящихся на лечении с помощью несъемной ортодонтической аппаратуры. Ортодонтия. 2009;4:28-31.

6. Гаврилова О.А., Червинец Ю.В., Матлаева А.С. Влияние длительности ортодонтического лечения на структуру микробиоты ротовой жидкости и зубного налета. Институт стоматологии. 2014;2:33-34.

7. Терехова Т.Н., Попруженко Т.В., Кленовская М.И. Профилактика кариеса в ямках и фиссурах зубов. М.: МЕДпресс-информ; 2010.

8. Rafael Maya, Lorena Lúcia Costa Ladeira, Juliana Elaine Pinto Maya, Letícia Machado Gonçalves, Sandra Kalil Bussadori, Marco Aurélio Benini Paschoal. The Combination of Antimicrobial Photodynamic Therapy and Photobiomodulation Therapy for the Treatment of Palatal Ulcers: A Case Report. J Lasers Med Sci. 2020 Spring;11(2):228-233.

9. Bazargani F, Feldmann I, Bondemark L. Three-dimensional analysis of effects of rapid maxillary expansion on facial sutures and bones. Asystematic review. Angle Orthod. 2013;83(6):1074-1082.

10. Haas AJ. Long-term post-treatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod. 1980;50.

Разное

Количественная оценка категорий МКФ в стоматологии

Л.Б. Накопия, А.Д. Гончаренко, Д.А. Немерюк

Актуальность

Для объективной оценки достижения запланированного результата медицинской помощи Всемирной организацией здравоохранения была разработана Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [1]. При определении качества помощи работа врача усложняется в отсутствие объективных критериев оценки нарушений стоматологического здоровья, и поэтому МКФ показывает изменение здоровья через описание функционирования индивида, которое отражает взаимодействие индивида с окружающей средой [2].

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья — это классификация компонентов здоровья, ограничения жизнедеятельности и функционирования. Одной из категорий этой классификации являются функции организма (b) — это физиологические функции систем организма, которые измеряются количественным и качественным методом [3].

Известно, что условием нормального функционирования любой системы организма является совершенство ее морфологических и функциональных взаимоотношений. Это утверждение полностью соответствует концепции МКФ, в которой отражается взаимосвязь структур (система органов) и функций. Углубленное изучение условий функционирования зубочелюстной системы представляет интерес для прогнозирования состояния пародонта, который является одним из звеньев жевательной функции. В качестве метода исследования жевательной эффективности используют электромиографию жевательных мышц. Электромиография — метод исследования двигательного аппарата, основанный на регистрации потенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных (моторных или нейромоторных) единиц.

Метод электромиографии жевательных мышц позволит обеспечить и объективно оценить качество стоматологической помощи, в частности пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта [4].

Цель исследования — применение метода функциональной диагностики, а именно электромиографии, в качестве измерителя категорий МКФ.

Материал и методы. На базе кафедры пародонтологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова было обследовано 46 человек обоего пола в возрасте от 35 до 65 лет с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени» (МКБ 10 К05.3 — Хронический пародонтит) и 23 без патологии пародонта (в возрасте от 20 до 25 лет). Для сопоставления и интерпретации полученных данных проводилось электромиографическое исследование. Для стоматологического обследования был использован четырехканальный адаптивный электромиограф «Синапсис» фирмы «Нейротех» (Таганрог, Россия).

Среди выделенных категорий МКФ, которые соответствуют стоматологическим функциям, была выбрана b7401: выносливость мышечных групп (функции, связанные с поддержанием сократимости изолированных мышечных групп в течение требуемого промежутка времени). Она соответствует пробе «жевание» (с использованием кедрового ореха — мягкая жевательная проба). Исследование жевательных мышц было проведено на этапе диагностики. Расчет проводился с помощью оригинальной программы Synapsis [5].

При анализе функциональных исследований мы сопоставляли полученные данные с количественным определителем категории МКФ. Определитель функции является величиной для обозначения и выраженности нарушения и включает следующие оценки:

0 НЕТ нарушений (никаких, отсутствуют, ничтожные) 0—4%

1 ЛЕГКИЕ нарушения (незначительные, слабые) 5—24%

2 УМЕРЕННЫЕ нарушения (средние, значимые) 25—49%

3 ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (высокие, интенсивные) 50—95%

4 АБСОЛЮТНЫЕ нарушения (полные) 96—100%

Результаты. В ходе исследования мы получили следующие результаты:

1) определителю МКФ, при котором нет нарушений (0—4%), соответствуют показатели правой височной мышцы — 324,86±11,24 мкВ, правой собственно жевательной мышцы — 324,86±11,24 мкВ, левой височной мышцы — 316,3±15,58 мкВ, левой собственно жевательной мышцы — 351,45±17,57мкВ.

2) определителю МКФ, при котором нарушения легкие (5—24%), соответствуют показатели правой височной мышцы — 318—295 мкВ, правой собственно жевательной мышцы — 280—250 мкВ, левой височной мышцы — 315—285мкВ, левой собственно жевательной мышцы — 340—310мкВ.

3) определителю МКФ, при котором нарушения умеренные (25—49%), соответствуют показатели правой височной мышцы — 294—263мкВ, правой собственно жевательной мышцы — 249—219 мкВ, левой височной мышцы —284—254 мкВ, левой собственно жевательной мышцы — 309—279 мкВ.

4) определителю МКФ, при котором нарушения тяжелые (50—95%), соответствуют показатели правой височной мышцы — 262—206 мкВ, правой собственно жевательной мышцы — 218—188 мкВ, левой височной мышцы — 284—254 мкВ, левой собственно жевательной мышцы — 278—277 мкВ.

5) определителю МКФ, при котором нарушения абсолютные (96—100%), соответствуют показатели правой височной мышцы — 198,14±9,19 мкВ, правой собственно жевательной мышцы — 186,7±12,83 мкВ, левой височной мышцы — 216,8±10,84 мкВ, левой собственно жевательной мышцы — 277,7±13,88мкВ.

Заключение. Таким образом, используя полученные данные электромиографического исследования и сопоставляя их с определителем МКФ, возможно создать индивидуальный функциональный профиль каждого пациента с патологией пародонта. Функциональный профиль представляет собой перечень выбранных категорий МКФ (функций), получивших оценку работы с помощью 4-балльной системы нарушений. В последующем этот профиль станет инструментом измерения качества проведенного лечения.

Литература

1. Кочубей А.В., Филюк С.А. Анализ информативности историй болезни стоматологических ортопедических пациентов с позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Кубанский медицинский вестник. 2012;3:88-91.

2. Гончаренко А.Д., Стурова Т.М., Накопия Л.Б. Электромиографический контроль при комплексном лечении заболеваний пародонта. Сборник трудов итоговой студенческой научной конференции МГМСУ. 2013;14.

3. Кочубей А.В., Филюк С.А. Применение Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья в ортопедической стоматологии. Методические рекомендации. М.: РИО МГМСУ; 2012.

4. Накопия Л.Б., Гончаренко А.Д., Ермольев С.Н., Стурова Т.М., Карадкова А.А. Возможности математического анализа при электромиографическом исследовании состояния жевательных мышц. Dental forum. 2019;1:22-26.

5. Бодрова Р.А., Фухадеев Э.И., Тихонов И.В. Опыт применения Международной классификации функционирования в оценке эффективности реабилитации пациентов с последствиями поражения ЦНС [Электронный ресурс]. Медицинская практика. 2013;1.

* * *

КЛКТ и микро-КЛКТ в экспериментальном исследовании препаратов удаленных зубов до и после пломбирования

Е.А. Ничипор, В.В. Петровская, А.Ю. Васильев

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) применяется в стоматологии на этапах планирования и контроля терапевтических и хирургических вмешательств, в том числе для анализа строения корневых каналов зубов и для оценки результатов эндодонтического лечения. Микрофокусная конусно-лучевая компьютерная томография (микро-КЛКТ) — разновидность КЛКТ, в которой применяется рентгеновская трубка с фокусным пятном размерами менее 100 микрометров. На основании существующих экспериментальных исследований можно ожидать, что микро-КЛКТ раскроет новые возможности в рентгенологическом исследовании зубочелюстной системы [1—7].

Цель исследования — проанализировать возможности КЛКТ и микро-КЛКТ в изучении микроскопических деталей корней удаленных зубов. Сравнить результаты КЛКТ и микро-КЛКТ исследований некоторых пломбировочных материалов. Описать рентгеносемиотику пломбировочных материалов по данным микро-КЛКТ.

Материал и методы. В исследовании применялся КЛКТ-аппарат Kavo OP 3D Vision (Imaging Sciences International LLC, USA, 120 кВ, 5 мА, размер вокселя 125 мкм) и микрофокусный конусно-лучевой компьютерный томограф МРКТ-04 (кафедра ЭПУ Санкт-Петербургского государственного электротехнического университета «ЛЭТИ» им. В.И. Ульянова (Ленина), Россия, 92—115 кВ, 40—60 мкА, размер вокселя 8,5—20,77 мкм). На первом этапе работы при помощи каждого из аппаратов были проведены КЛКТ и микро-КЛКТ исследования каждого из 71 удаленного зуба.

На втором этапе работы была проведена инструментальная обработка корневых каналов некоторых удаленных зубов. В результате после обработки корни содержали следующие материалы: 20 корней — кальций-алюмосиликатный цемент (Trioxident); 31 корень — стандартную гуттаперчу для метода латеральной конденсации холодной гуттаперчи (штифты) и силер — цинкоксидэвгенольный стоматологический материал (Эодент); 8 и 6 корней — термопластифицированную гуттаперчу на пластиковом носителе в сочетании с силером — пломбировочным материалом на основе эпоксидной смолы (Adseal), а также без силера. После обработки каждый зуб был исследован при помощи КЛКТ и микро-КЛКТ.

По результатам сканирований на обоих этапах были построены мультипланарные реконструкции и проведен их сравнительный анализ.

Результаты и обсуждение. На первом этапе экспериментального исследования было проанализировано строение 136 корней у 71 удаленного зуба. С помощью КЛКТ были обнаружены дополнительные корневые каналы в апикальной части 26,47% корней (n=36), а с помощью микро-КЛКТ — у 58,08% корней (n=79). По данным КЛКТ, в 14,70% случаев (n=20) в корневых каналах находились включения. По результатам микро-КЛКТ, 72,79% корней (n=99) имели содержимое в каналах, которое могло быть по плотности как выше, так и ниже дентина. На КЛКТ в 23,8% корней (n=29) были обнаружены продольные трещины, достигавшие полости корневого канала. По данным микро-КЛКТ, такие трещины имелись у 45,58% корней (n=62).

На втором этапе исследования проводилась оценка КЛКТ и микро-КЛКТ-изображений каждого из 65 пролеченных корней зубов с целью получить обобщенную картину рентгенологической семиотики для каждого из стоматологических материалов.

Кальций-алюмосиликатный цемент на изображениях КЛКТ выглядел однородным, в то время как на микро-КЛК-томограммах его структура была зернистой с множеством точечных включений высокой плотности. На КЛК-томограммах корней зубов, пролеченных методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи, отдельные гуттаперчевые штифты и силер не различались. На изображениях микро-КЛКТ были видны отдельные гуттаперчевые штифты и силер в корневом канале со штифтами. Цинкоксидэвгенольный силер можно было описать как однородный материал с небольшим количеством высокоплотных точечных включений. На КЛКТ-томограммах каналов, пролеченных термопластифицированной гуттаперчей, пластиковый носитель, гуттаперча и силер не были различимы. На микро-КЛКТ-томограммах хорошо определялась граница между однородным веществом гуттаперчи, однородным силером более низкой плотности и пластиковыми носителями более высокой плотности, чем гуттаперча.

Полости внутри пломбировочных материалов или на их границе с дентином были видны на изображениях КЛКТ только в случае выраженного неоднородного пломбирования корневых каналов. На изображениях микро-КЛКТ были видны микроскопические полости округлой или неправильной формы внутри пломбировочных материалов, на границе между ними, а также в области контакта пломбировочных материалов и дентина даже в равномерно и непрерывно запломбированных каналах.

Выводы. Микро-КЛКТ характеризуется более высоким пространственным разрешением и четкостью получаемых изображений по сравнению с КЛКТ. Микро-КЛКТ позволяет обнаружить дополнительные корневые каналы, апикальные отверстия, линии перелома и включения в полости зубов. С помощью микро-КЛКТ можно было различить несколько материалов внутри одного корневого канала, охарактеризовать их структуру, обнаружить мелкие полости внутри пломбировочного материала и на границе его контакта с окружающими структурами.

Литература

1. Васильев А.Ю., Петровская В.В. Информативность микро-КЛКТ в оценке эндодонтического лечения зубов (в эксперименте). Труды IV Всероссийской научно-практической конференции производителей рентгеновской техники. СПб. 2017.

2. Доменюк Д.А., Чуков С.З., Анфиногенова О.И., Ржепаковский И.В., Иванюта О.О. Применение компьютерной микротомографии в изучении морфоструктурных особенностей твердых тканей зубов при ранних формах кариозных поражений. Кубанский научный медицинский вестник. 2018;25:6:57-67.

3. Левицкая А.Д., Сюткина Е.С., Гилева О.С., Галкин С.В., Ефимов А.А., Савицкий Я. В. Оценка микроструктуры и минеральной плотности очага искусственного кариеса эмали по данным рентгеновской компьютерной микротомографии. Российский журнал биомеханики. 2018; 22:4:485-502.

4. Ободовский А.В. Разработка и исследование технических средств микрофокусной рентгеновской томографии: Дис. ... канд. технических наук. С.-Петерб. гос. электротехн. ун-т (ЛЭТИ). 2018.

5. Castagnola R, Marigo L, Pecci R, Bedini R, Cordaro M, Liborio Coppola E, Lajolo C. Micro-CT evaluation of two different root canal filling techniques. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2018; 22:15:4778-4783.

6. Moinzadeh AT, Zerbst W, Boutsioukis C, Shemesh H, Zaslansky P. Porosity distribution in root canals filled with gutta percha and calcium silicate cement. Dental Materials. 2015;31:9:1100-1108.

7. Velozo C, Albuquerque D. Microcomputed Tomography Studies of the Effectiveness of XP-endo Shaper in Root Canal Preparation: A Review of the Literature. Scientific World Journal. 2019;2019:art. no. 3570870.

* * *

Особенности кристаллизации слюны при длительном приеме таблетированных форм бисфосфонатов у пациенток с постменопаузальным остеопорозом

М.О. Сухоруких¹, М.В. Козлова¹, В.С. Бабанин²

¹ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва;

²ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ, Москва

Постменопаузальный остеопороз (ОП) — наиболее распространенная форма заболевания, связанная со снижением минеральной плотности костей (МПК), которая ассоциирована с наступлением менопаузы [1]. По данным российских эпидемиологических исследований, ОП среди обследованных женщин в возрасте 55 лет и старше выявляется у каждой третьей [1].

Эталоном терапии постменопаузального ОП признаны антирезорбтивные препараты из группы бисфосфонатов (БФ). Основным их фармакологическим эффектом является угнетение костной резорбции за счет снижения активности остеокластов. Это сопровождается положительными изменениями микроархитектоники кости и увеличением минерального компонента [2]. По данным ряда авторов, 40—50% вводимой дозы БФ связывается и накапливается в кости, что соответствует концепции о высоком сродстве препарата с кристаллами гидроксиапатита [2, 3].

Антирезорбтивный эффект препаратов существенно варьирует, что связано с особенностями химической структуры и отражает уровни фармакологических и терапевтических доз [3]. В клинической практике используются БФ с различными путями и режимами введения. G. Rodan, A. Reszka, E. Golub и соавт. (2012) указывают, что при пероральном приеме от 20 до 50% активного вещества локализуется в зоне резорбции, где остается практически в течение всей жизни. Они имеют низкую биодоступность, а также обладают рядом побочных эффектов — в первую очередь на состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта [3]. Представленные данные авторов свидетельствуют, что терапия БФ вызывает девиацию показателей pH желудка в кислую сторону в 6—30% случаев [2]. Важно отметить, что в то же время низкие значения pH секрета слюны обусловливают развитие заболеваний органов ротовой полости [4].

По данным имеющейся литературы, нет достаточного числа наблюдений по изучению состояния зубочелюстной системы у пациенток с ОП при длительном приеме БФ [3, 4].

В 2007 г. А.П. Леус, описывая патогенез кариеса, кроме прочих факторов связывал его с изменениями буферных свойств смешанной слюны, которая имеет мицеллярное строение и напрямую зависит от значений кислотно-щелочного равновесия [4].

О.П. Алексеева, А.В. Воробьев (2003) предложили кристаллографический метод исследования, основанный на анализе связывания содержащихся в слюне солей с муцином, что отражает рисунок, образующийся при ее высушивании [5].

М.В. Козлова, Л.С. Дзиковицкая и соавт. (2018) в своих работах указывают на изменение показателя кристаллизации в смешанной слюне у пациентов с ОП при полном отсутствии зубов [6].

Таким образом, изучение изменения минерализующих свойств ротовой жидкости имеет важное диагностическое значение [2, 3]. Поэтому в настоящее время все более актуальной становится проблема изучения влияния длительной комплексной антиостеопоретической терапии на состояние зубочелюстной системы пациенток с постменопаузальным ОП.

Цель исследования — оценить состояние стоматологического статуса, изменение кристаллизации и pH ротовой жидкости у пациенток с постменопаузальным остеопорозом в зависимости от приема различных групп бисфосфонатов.

Материал и методы. Исследование проводилось на кафедре стоматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УДП РФ. В работе рассмотрены сведения о находившихся на обследовании и лечении 60 пациентках в возрасте от 55 до 65 лет, наблюдавшихся в ревматологическом отделении ФГБУ «Поликлиники №1» УДП РФ с диагнозом «постменопаузальный ОП» и не менее трех лет принимавших антиостеопоретическую терапию.

Критерии невключения: пациентки с ранней менопаузой, злокачественными новообразованиями, заболеваниями паренхиматозных органов в стадии декомпенсации, аутоиммунными заболеваниями, терапия глюкокортикоидами.

Состояние МПК оценивалось на основании рентгеновской денситометрии, выполненной на аппарате GE Lunar в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению остеопороза (2014 г).

Использовались лабораторные методы диагностики и контроля ОП: в сыворотке крови определялись общий кальций, ионизированный кальций и фосфор, креатинин, паратиреоидный гормон, щелочная фосфатаза, витамин D 25(ОН) [3].

В зависимости от действующего вещества БФ обследуемые были разделены на две группы:

1-я — 30 пациентов, получавших алендронат (внутрь 70 мг 1 раз в неделю);

2-я — 30 пациентов, находившихся на терапии ибандронатом (внутрь 150 мг 1 раз в месяц);

Группу сравнения составили 20 женщин в возрасте 55—65 лет без нарушений МПК.

Все пациентки принимали с лечебной или профилактической целью препараты кальция (1000 мг в сутки) и витамина D (800 ME ежедневно).

Перед проведением исследования у добровольцев получали информированное письменное согласие на участие в нем.

Стоматологическое обследование включало осмотр полости рта, определение pH смешанной слюны и ее исследование с помощью кристаллографического метода.

У всех обследуемых изучали стоматологический статус с расчетом индекса КПУ, отражающего интенсивность и распространенность кариеса зубов, где К — кариозный зуб, П — пломбированный, У — удаленный. У каждого исследуемого данный показатель рассчитывался как сумма кариозных, запломбированных и удаленных зубов. Вычисляли индекс Грин—Вермильона, который позволяет оценить уровень гигиены полости рта, так как он определяет количество зубного налета и зубного камня. Расчет индекса проводился путем сложения значений, полученных для каждого компонента индекса, с делением на количество зубов, суммированием обоих значений.

Для выполнения кристаллографического метода исследования и индикации уровня pH утром натощак смешанную слюну собирали в стерильную чашку Петри («Медполимер» d=60 мм). С помощью универсальной индикаторной бумаги («Лач-Нер») определяли ее pH. Затем секрет высушивали при комнатной температуре с последующим изучением полученных кристаллов в цифровом микроскопе при увеличении x10, х80. Для расчета количественных показателей выделяли три типа микрокристаллизации — по методике И.О. Походенько-Чудаковой, Ю.М. Казаковой, Н.Д. Походенько (2011). Высушенную каплю слюны делили на 4 квадранта, в каждом определяли тип микрокристаллизации (I, II, III).

Статистический анализ полученных данных проводили методом вариационной статистики с вычислением средних арифметических значений (M), ошибки средней (m) и t-критерия Стьюдента, степени достоверности (p) в программном обеспечении Statistica 10.0 (StatSoft, Ink., США).

Результаты. Обследованы 60 пациенток в возрасте 55—65 лет, которые посещали стоматолога для лечения зубов с момента назначения таблетированных форм БФ. У данных пациенток нами была отмечена положительная корреляционная связь с увеличением количества посещений стоматолога, что подтверждалось соответствующими записями в историях болезни.

При изучении индекса КПУ у 20 пациенток контрольной группы его значения составили 5,4±0,06, что можно расценивать как низкую заболеваемость кариесом зубов с учетом рекомендаций ВОЗ (2013). В 1-й группе у женщин, принимавших алендронат еженедельно по 70 мг, исследуемый показатель увеличился в 3,4 раза (p<0,05) в сравнении с контролем за счет прироста кариозных, удаленных зубов и пломб, что можно трактовать как активно текущий кариозный процесс. У обследуемых 2-й группы, принимавших ибандронат (150 мг ежемесячно), индекс возрос в 2,7 раза (p<0,05), что соответствовало приросту интенсивности кариеса зубов.

Данные расчета упрощенного индекса гигиены полости рта Грин—Вермильона у лиц группы контроля свидетельствовали об удовлетворительном гигиеническом статусе (1,6±0,02), с учетом рекомендаций ВОЗ (2013). У женщин 1-й группы при еженедельном приеме алендроната (внутрь 70 мг) исследуемый параметр составил 2,8±0,09 (p<0,05), 2-й группы (ибандронат внутрь 150 мг 1 раз в месяц) — 1,9±0,06 (p<0,05). Таким образом, у всех обследуемых значения были схожими и соответствовали хорошей гигиене полости рта. При этом следует отметить, что обследуемые из групп, находившихся на терапии БФ, посещали врача-стоматолога раз в полгода для проведения профессиональной гигиены.

Показатель pH слюны в контрольной группе находился в пределах нейтральных значений и составил 7,2±0,7, в 1-й — 5,5±0,4 (p<0,05), во 2-й — 6,4±0,3 (p<0,05). В исследуемых группах, принимавших БФ, цифровые значения кислотно-щелочного баланса секрета ротовой полости были ниже нормы (7,1) со сдвигом в кислую сторону, что указывает на положительную корреляцию изменения буферных свойств слюны и активности кариозного процесса.

Морфологическая структура кристаллов слюны контрольной группы имела завершенный характер по всему полю препарата. От центрально расположенного основного кристалла отходили первичные, вторичные, третичные лучи, создавая видимость отсутствия свободных участков светлого поля. Показатель микрокристаллизации ротовой жидкости составил 1,5±0,03. У пациенток 1-й группы, еженедельно принимавших алендронат, в центре препарата визуализировалось скопление аморфного конгломерата, что расценивали как III тип кристаллизации. Показатель микрокристаллизации ротовой жидкости составил 2,0±0,05 (p<0,05). Во 2-й группе обследуемых анализируемый параметр составил 2,8±0,09 (p<0,05). На препаратах в поле зрения прослеживались не связанные между собой кристаллы, а по периферии отмечались в большом количестве лишь их фрагменты различной формы, что соответствовало II типу микрокристаллизации. Полученные результаты трансформации кристаллической решетки смешанной слюны связаны со смещением в кислую сторону pH ротовой жидкости и дисбалансом кислотно-щелочного равновесия.

В целом проведенное исследование продемонстрировало, что у больных постменопаузальным ОП в условиях терапии БФ высокий прирост интенсивности кариеса обусловлен смещением pH ротовой жидкости в кислую сторону с последующим изменением ее буферных свойств, в том числе за счет нарушения показателя кристаллизации и мицеллярного строения секрета, и, как следствие, появлением выраженных деминерализирующих свойств твердых тканей зуба.

Выводы. Таким образом, в условиях комплексной антиостеопоретической терапии наиболее высокому риску развития патологии твердых тканей зуба подвержены лица, еженедельно принимающие БФ в таблетированной форме. Поэтому на основании вышесказанного актуальным является мониторинг состояния стоматологического статуса и разработка программ профилактики кариеса зубов у данной категории больных, включающих местное лечение препаратами, изменяющими буферные свойства слюны.

Литература

1. Женщины и мужчины России. 2018. М.: Стат.сб. Росстат; 2018.

2. Adler R, et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of Bone and Mineral Research. 2016;31:1:16-35.

https://doi.org/10.1002/jbmr.27082016.

3. Лесняк О.М., Торопцова Н.В. Диагностика, лечение и профилактика остеопороза в общей врачебной практике. Клинические рекомендации. Русский медицинский журнал. 2008;680.

4. Леонтьев В.К. Изменение структурных свойств слюны при изменении pH. Стоматология. 1999;78:22-24.

5. Алексеева О.П., Воробьев А.В. Кристаллография слюны — новый неинвазивный метод диагностики. Нижегородский медицинский журнал. 2003;2:78-73.

6. Козлова М.В. и др. Кристаллизация слюны как экспресс-метод прогнозирования выявления остеопенического синдрома у стоматологических пациентов. East European science journal. 2018;12:40:24-18.