Материалы 18-го Всероссийского стоматологического форума и выставки-ярмарки ДЕНТАЛ-РЕВЮ 2021, 11

Ортопедическая стоматология

Клиническое обоснование расширения показаний к дентальной имплантации у больных эпилепсией

Э.А. Базикян, Д.Н. Власов, А.А. Мацепуро, А.А. Чунихин, А.С. Клиновская

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Состояние вопроса. Соматический статус пациентов с психическими расстройствами, в частности больных эпилепсией, непосредственно связан с состоянием полости рта. Это связано как с возможной травмой зубочелюстной системы во время приступов, осложнениями антиэпилептической терапии в полости рта, так и с возможностью наступления неконтролируемого приступа на стоматологическом приеме [1]. У больных эпилепсией наблюдается неудовлетворительная гигиена полости рта, а в протезировании нуждаются 76% обследованных больных [2].

Последние исследования показывают, что современные противосудорожные препараты на основе вальпроата натрия уменьшают воспалительные процессы в пародонте, а применение бифосфонатов в сочетании с вальпроатом натрия снижает резорбцию костной ткани и увеличивает активность остеобластов [3].

Исследования последних лет, направленные на поиск возможностей применения методов дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией, показали, что при корригирующей терапии успешное проведение дентальной имплантации возможно даже при таких патологических состояниях, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца. Однако исследований и научных изысканий о возможности применения методов дентальной имплантации при лечении адентии у пациентов, страдающих эпилепсией, крайне мало [4—6].

Вместе с тем эпилепсия относится к виду неврологических расстройств, не оказывающих влияния (в большинстве случаев) на психические изменения личности. Больные эпилепсией в 99% случаев являются полноценными членами общества, поэтому нуждаются в улучшении качества жизни и поддержании стоматологического здоровья на высоком уровне, что подчеркивает актуальность исследований в этом направлении [1, 7—10].

Цель исследования. Обоснование возможности применения методов дентальной имплантации и совершенствование систематической стоматологической помощи пациентам, страдающим эпилепсией.

Задачи исследования. 1. Провести сравнительную оценку остеоинтегративных процессов в ближайшие и отдаленные сроки через 1, 3, 6 мес и 1 год наблюдения с использованием запланированных клинических и лабораторных методов исследования. 2. Обосновать возможности применения дентальной имплантации у пациентов, страдающих эпилепсией.

Материал и методы. Больным эпилепсией будет проведена дентальная имплантация совместно с корригирующей терапией и дополнительными методами диагностики, которые включают в себя:

1. Клиническое обследование пациентов;

2. Структурные методы:

— рентгенологический (компьютерная томография и ортопантомография);

— остеоденситометрия;

— функциональная эхоостеометрия.

3. Лабораторные методы:

— определение АЭП и уровня гормонов в крови;

— определение биохимических маркеров костного формирования и резорбции в сыворотке крови;

— спектрофотометрический метод определения оксипролина в моче.

Будет проведена дентальная имплантация 40 пациентам мужского и женского полов в возрасте от 35 до 60 лет, страдающим эпилепсией.

Для изучения остеорепаративных процессов у больных, страдающих эпилепсией, на фоне длительного приема противосудорожных препаратов и специфической корректирующей терапии в пред-, пере- и постоперационном периодах предложено разделить их на две группы.

Первая группа состоит из 20 пациентов, принимающих ферментингибирующие препараты.

Вторая группа состоит из 20 пациентов, принимающих ферментиндуцирующие препараты.

Результаты. Выяснение вопроса возможности применения дентальной имплантации у пациентов, страдающих эпилепсией, в повсеместной стоматологической практике.

Предполагается, что разработанный алгоритм проведения дентальной имплантации с использованием медикаментозной терапии, направленной на предотвращение развития осложнений в пред- и послеоперационном периодах, будет способствовать повышению эффективности имплантологического лечения пациентов, страдающих эпилепсией.

Выводы. Проведенное исследование будет способствовать повышению эффективности лечения вторичной адентии у пациентов, страдающих эпилепсией, с использованием методов дентальной имплантации, а также повышению безопасности проведения хирургического этапа дентальной имплантации и значительному уменьшению осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с данной соматической патологией.

Литература

1. Базикян Э.А. Реабилитация стоматологического здоровья пациентов, страдающих эпилепсией, с использованием дентальной имплантации. Dental Forum. 2015;3:32-37.

2. Зиньковская Е.П. Особенности состояния полости рта у больных эпилепсией: Дис. ... канд. мед. наук. Тверская государственная медицинская академия. 2007.

3. Курамагомедов О.Ш. Оценка минеральной плотности костной ткани при проведении дентальной имплантации у больных эпилепсией. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2015;7:12-20.

4. Иванов П.В. Имплантация у лиц с сопутствующей патологией. Международный студенческий научный вестник. 2018;5:17.

5. Базикян Э.А., Янушевич О.О., Волчкова Л.В. и др. Пропедевтическая стоматология. Учебник для медицинских вузов. Под ред. Базикяна Э.А., Янушевича О.О. М. 2012.

6. Голованова И.В. Клинико-эпидемиологическое исследование эпилепсии в Москве: Дис. ... канд. мед. наук. Российский государственный медицинский университет. 2003.

7. Базикян Э.А. Клиническая оценка результатов дентальной имплантации у больных эпилепсией. Медицина критических состояний. 2014;5-6:80-86.

8. Базикян Э.А. Исследование минеральной плотности костной ткани челюстей при дентальной имплантации у больных эпилепсией. Медицина критических состояний. 2015;1:76-78.

9. Курамагомедов О.М., Базикян Э.А., Власов П.Н. Перспективы и возможности дентальной имплантации у больных с эпилепсией. Российская стоматология. 2015;2:37-41.

10. Попова Т.Г., Базикян Э.А., Пашинян Г.А., Камалян А.В., Кураева Е.Ю. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи. Судебно-медицинская экспертиза. 2008;51:2:21-23.

* * *

Изготовление индивидуальных защитных спортивных капп как способ профилактики спортивного травматизма

Е.А. Величко, Н.А. Цаликова, А.К. Цаллагов, Т.И. Ибрагимов

Сегодня во всем мире наблюдается тенденция к увеличению числа людей, активно занимающихся теми или иными видами спорта. В то же время исследователи отмечают все возрастающее количество экстремальных видов спорта, что неизбежно связано с ростом количества спортивных травм [1]. Спортивные травмы могут приводить к различным исходам, в том числе летальным, а реабилитация зачастую бывает длительной и дорогостоящей [2]. На долю спортивных травм приходится 12% от общего количества случаев повреждений челюстно-лицевой области, а в числе стоматологических травм доля связанных с занятием спортом составляет от 13 до 39% [3]. Самая высокая частота травмирования зубов отмечается в контактных видах спорта, таких как бокс, боевые искусства, регби, хоккей [1].

Цель исследования. Анализ источников литературы с детальным изучением современного состояния проблемы изготовления индивидуальных защитных спортивных капп.

Материал и методы. Проведены обзор и анализ научно-медицинской литературы за период с 2002 по 2020 г. из баз данных Scopus, Web of Science, PubMed, РИНЦ.

Результаты. Самыми распространенными видами спортивных травм челюстно-лицевой области являются вывих и перелом зуба, кровоизлияние в мягкие ткани, разрыв мягких тканей, перелом нижней челюсти, сотрясение мозга в результате удара в нижнюю челюсть [4]. Использование спортивной каппы может уменьшить вероятность или тяжесть переломов, снизить вероятность травмы мягких тканей и зубов [5].

Сотрясение головного мозга, также известное как легкая черепно-мозговая травма или легкая травма головы, является самым распространенным типом черепно-мозговой травмы и определяется как «сложный патофизиологический процесс, вызванный травматическим биомеханическим воздействием» [6]. Сотрясение головного мозга считается одним из наиболее распространенных и потенциально опасных типов травм челюстно-лицевой области. Исследования показывают, что использование каппы может привести к снижению примерно на 50% риска деформации костей и повышения внутричерепного давления. Сжатие и увеличение активности жевательных мышц при использовании индивидуальной защитной спортивной каппы усиливает активность шейных мышц, что уменьшает вероятность травмы головы и снижает риск и тяжесть возможного сотрясения головного мозга [5].

К недостаткам использования данной конструкции можно отнести нарушение речи, затруднение дыхания, общий дискомфорт. Также каппа может активно адсорбировать зубной налет и способствовать интенсивному выделению слюны. А ошибки при ее изготовлении могут приводить к неблагоприятным реакциям слизистой оболочки полости рта, таким как эритема, гиперкератоз и изъязвление [7].

Защитные свойства каппы определяются как ее конструкцией, так и используемыми материалами. Материал каппы должен обладать амортизирующей способностью, чтобы уменьшать силу воздействия на ткани, и умеренной твердостью для сопротивления изменению формы под воздействием приложенной силы. Срок службы конструкции напрямую зависит от двух важных характеристик ее материала — прочность материала на разрыв (способность материала сопротивляться разрыву) и прочность материала на растяжение (способность материала выдерживать тянущее усилие). Основными материалами для изготовления защитных спортивных капп являются этиленвинилацетатная акриловая смола, латекс, полиуретан, поливинилхлорид и силикон [4].

Этиленвинилацетат представляет собой сополимер этилена и винилацетата и является самым популярным материалом для изготовления индивидуальных защитных спортивных капп на сегодняшний день. Физические свойства сополимера можно варьировать, изменяя процентное соотношение этилена и винилацетата в составе. Эластичность является очень важной физической характеристикой материала каппы, так как именно она определяет степень поглощения энергии удара и передачи воздействия на подлежащие ткани. Однако если эластичность сополимера высокая, то материал с большей вероятностью деформируется или разрушится. Так, увеличение в составе количества винилацетата обеспечивает большую эластичность и мягкость материала, но снижает прочность на разрыв и твердость. Установлено, что содержание в сополимере 18% винилацетата является оптимальным [7]. Акриловые смолы имеют более высокую амортизацию и сопоставимую прочность на растяжение, но обладают более низкой твердостью и прочностью на разрыв. Латекс обладает меньшей твердостью, меньшей прочностью на разрыв и меньшей прочностью на растяжение. Полиуретан характеризуется схожими с этиленвинилацетатом твердостью и амортизацией, но при этом обладает более высокой прочностью на разрыв и растяжение, а также превосходит этиленвинилацетат по способности противостоять ударным знакопеременным нагрузкам [8]. Поливинилхлорид имеет сходные с этиленвинилацетатом твердость, прочность на разрыв и водопоглощение, при этом обладая более высокой амортизацией, но на сегодняшний день не рекомендуется для изготовления индивидуальных защитных спортивных капп из-за токсичности содержащихся в нем фталатов. Силиконы имеют более высокую амортизацию, чем этиленвинилацетат, но при этом твердость, прочность на разрыв и прочность на растяжение у силиконов ниже, чем у этиленвинилацетата [5].

Защитная спортивная каппа должна соответствовать следующим требованиям [5]:

1. Каппа расположена на верхней челюсти и перекрывает верхние зубы до дистальной поверхности вторых моляров.

2. Рекомендуемая толщина каппы: с вестибулярной поверхности 3 мм, с окклюзионной поверхности 2 мм, с небной поверхности 1 мм.

3. Губная кромка каппы не доходит на 2 мм до переходной складки.

4. Небная кромка каппы продлевается на 10 мм выше края десны.

5. Край губной кромки круглый в поперечном сечении, край небной кромки конусообразный в поперечном сечении.

В целом можно выделить три вида защитных спортивных капп: стандартные, формуемые и индивидуальные [2].

Стандартные защитные спортивные каппы бывают разных размеров и чаще изготавливаются из этиленвинилацетата или полиуретана; такой тип капп обладает наименьшей степенью защиты и не рекомендован к использованию.

Формуемые защитные спортивные каппы отличаются тем, что после извлечения из упаковки их необходимо поместить в горячую воду, а затем обжать по зубам непосредственно в полости рта, поэтому такой тип защитных спортивных капп часто называют Boil & Bite; исследования показывают, что в 85% случаев такой тип устройств недостаточно точно формуется по зубам спортсмена.

Индивидуальные защитные спортивные каппы изготавливаются по моделям челюстей спортсмена, для их изготовления обычно используется этиленвинилацетат, и именно данный тип капп, согласно исследованиям, обеспечивает наивысшую степень защиты: индивидуальные защитные спортивные каппы обладают большим амортизирующим эффектом, лучше защищают зубы, меньше затрудняют речь, не нарушают дыхание, в большей степени защищают спортсмена от сотрясения мозга [9].

Изготовление индивидуальной защитной спортивной каппы начинается со снятия оттисков верхней и нижней челюстей спортсмена и изготовления гипсовых моделей. Затем модель верхней челюсти вымачивается в воде 10 мин и на нее наносят раствор альгината натрия для предотвращения прилипания материала каппы к гипсовой модели. После этого можно приступать к термоформованию конструкции. Производители предлагают пластины этиленвинилацетата в различных цветах и разной толщины; можно добиться необходимой толщины каппы, используя нужное количество пластин. Амортизирующая способность конструкции увеличивается пропорционально толщине. Ошибки при изготовлении каппы могут привести к значительному уменьшению ее толщины в некоторых областях, в особенности на режущих краях резцов. Чтобы этого избежать, необходимо устанавливать модель ровно напротив середины листа этиленвинилацетата, так как данный материал имеет тенденцию концентрически изменять форму и равномерно расширяться от центра, толщина каппы будет равномерно уменьшаться при удалении от центра пластины. Таким образом, для того, чтобы увеличить толщину материала на передней поверхности каппы, необходимо установить модель в стальные гранулы под наклоном в 45°. Твердость конструкции зависит от производителя и цвета пластин [10]. В первую очередь модель обжимают 2 мм прозрачным бланком этиленвинилацетата, после формования он аккуратно снимается с модели, обрезается по границе десны и помещается обратно на модель, которая снова помещается в термоформовочную машину и устанавливается в вышеуказанной позиции, после чего поверх первой пластины формуют вторую, 4 мм. После остывания материал снимают с модели, обрезают и закругляют края. Заканчивают изготовление каппы адаптацией окклюзионной поверхности каппы к нижним зубам, что обеспечивает еще большую защиту и комфорт.

На сегодняшний день многие исследователи предлагают включать в конструкцию каппы промежуточные слои из более мягкого или более твердого материала для улучшения эксплуатационных свойств каппы, но убедительных доказательств эффективности данного метода недостаточно [5].

Вывод. Получены доказательства необходимости применения индивидуальных защитных спортивных капп при занятии видами спорта с повышенной травматичностью, даны рекомендации по их изготовлению.

Литература

1. Dhillon BS, Sood N, Sood N, Sah N, Arora D, Mahendram A. Guarding the Precious Smile: Incidence and Prevention of Injury in Sports: A Review. Journal of International Oral Health. 2014;6(4):104-107.

2. Ибрагимов Т.И., Хан А.В., Хван В.И. Изучение прочности материалов для изготовления индивидуальных защитных спортивных капп при ударных знакопеременных нагрузках. Стоматология для всех. 2011;2:42-44.

3. Hachl O, Tuli T, Schwabegger A, Gassner R. Maxillofacial trauma due to work-related accidents. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2002;31(1):90-93.

4. Jagger RG, Abbasbhai A, Patel D, Jagger DC, Griffiths A. The prevalence of dental, facial and head injuries sustained by schoolboy rugby players. A pilot study. Prim Dent Care. 2010;17(3):143-146.

5. James IJ. Green. The role of mouthguards in preventing and reducing sports-related trauma. Prim Dent J. 2017;6(2):27-34.

6. Aubry M, Cantu R, Dvorak J, Graf-Baumann T, Johnston K, Kelly J, Lovell M, McCrory P, Meeuwisse W, Schamasch P. Summary and agreement statement of the First international Conference on Concussion in Sport. Recommendations for the improvement of safety and health of athletes who may suffer concussive injuries. Br J Sports Med. 2002;36(1):6-10.

7. Glass RT, Conrad RS, Wood CR, Warren AJ, Kohler GA, Bullard JW, Benson G, Gulden JM. Protective athletic mouthguards: do they cause harm? Sports Health. 2009;1(5):411-415.

8. Хан А.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения материала на основе эластичного полиуретана для изготовления индивидуальных защитных спортивных капп: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2011.

9. Gebauer DP, Williamson RA, Wallman KE, Dawson BT. The effect of mouthguard design on respiratory function in athletes. Clin J Sport Med. 2011;21(2):95-100.

10. Takahashi M, Koide K, Mizuhashi F. Influence of color difference of mouthguard sheet on thickness after forming. J Prosthodont Res. 2012;56(3):194-203.

* * *

Оценка стоматологического и психологического статуса пациентов среднего возраста, имеющих полные съемные зубные протезы

Н.С. Гильманова, А.И. Гильманова, А.А. Гонибова

Одной из важных проблем в современной стоматологии остается восстановление функциональных и эстетических показателей зубочелюстной системы у пациентов с полным вторичным отсутствием зубов. Наиболее распространенным лечением таких пациентов много лет является «традиционный» метод изготовления полных съемных пластиночных протезов. Пациенты не всегда довольны качеством лечения из-за неудовлетворительной фиксации и стабилизации протезов. Это оказывает огромное влияние на их качество жизни и социальную адаптацию и приводит к ухудшению психологического статуса и снижению самооценки.

Цель исследования. Изучение стоматологического и психологического статуса пациентов среднего возраста с полными съемными зубными протезами со сроком пользования от 3 до 5 лет.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 23 пациента среднего возраста (до 50 лет) с полным отсутствием зубов, которым были изготовлены полные съемные зубные протезы от 3 до 5 лет назад на верхнюю челюсть.

Обследование пациентов данной группы включало оценку жалоб, тщательный сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр полости рта и оценку имеющихся зубных протезов.

Методика состояла из сбора анамнеза, включая вопросы: как давно пациент потерял зубы, с чем связывает раннюю потерю зубов, по какой причине своевременно не лечился, пользовался ли ранее съемными протезами, каков социальный статус пациента.

При внешнем осмотре и беседе с пациентами обращали внимание на отсутствие асимметрии лица; размер нижнего отдела лица; рельефность губ, их смыкание; выраженность носогубных и подбородочных складок; положение углов рта; хруст и щелканье в области сустава при движении.

При осмотре полости рта принимали во внимание следующие факторы, предположительно влияющие на адаптацию к полным съемным протезам: атрофия альвеолярных отростков беззубых верхних челюстей; форма твердого неба и топография мягкого; состояние слизистой оболочки полости рта (степень податливости и болевая чувствительность).

Психологическое обследование проводили при помощи 4 методик:

— Опросник ситуативной и личностной тревожности (Ч.Д. Спилбергера, Р.Л. Горсуча, Р.Э. Люшена, в адаптации Ю.Л. Ханина, 1978).

— Личностный опросник Г.Ю. Айзенка (в адаптации И.Н. Гильяшевой, 1983).

— Ценностные ориентации М. Рокича (1973) в адаптации А.А. Гольштауса, А.А. Семенова, В.А. Ядова (1979).

— Цветовой тест М. Люшера (1948), адаптация Л.Н. Собчик (1982) с компьютерной обработкой А.Ю. Ласточкина и Г.В. Костюшкова (1992).

Результаты. При изучении стоматологического статуса 23 пациентов среднего возраста с полным отсутствием зубов, которым были изготовлены полные съемные зубные протезы от 3 до 5 лет назад на верхнюю челюсть, было выявлено, что 18 пациентов из числа обследованных считают свои протезы хорошими и лечением удовлетворены, а 5 пациентов не удовлетворены.

Пациенты, которые были не удовлетворены качеством имеющихся у них протезов (5 человек), предъявляли следующие жалобы: к внешнему виду протезов, к чувству дискомфорта, болезненности при пользовании протезами, нарушению дикции, недостаточной устойчивости при жевании.

При комиссионном обследовании имеющихся протезов у 18 пациентов, которые считают свои протезы хорошими, у 3 из них протезы имели неудовлетворительную фиксацию, не соответствовали протезному ложу. У 1 пациента диагностирован «болтающийся альвеолярный гребень» в переднем отделе альвеолярного отростка верхней челюсти, у 2 — дольчатые фибромы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих передних зубов. У 12 пациентов полные съемные протезы отвечали всем медико-техническим требованиям. У 8 из 12 пациентов отмечали неудовлетворительную гигиену рта и протезов.

В результате постоянного пользования и отсутствия ночного перерыва в пользовании протезами у 5 пациентов наблюдали различной степени воспаление слизистой оболочки протезного ложа.

При комиссионном обследовании имеющихся протезов у 5 пациентов, которые были не удовлетворены своими протезами, было выявлено следующее: у 1 пациента неудовлетворительная фиксация полных съемных зубных протезов, неправильная постановка зубов на протезе, имеются нарушения дикции; у 1 пациента определена сухость слизистой оболочки рта. У 3 остальных пациентов протезы были выполнены качественно, без видимых патологических нарушений, имели хорошую фиксацию и внешний вид.

Психологическое обследование по указанным методикам позволило установить, что показатели ситуативной и личностной тревожности у 18 пациентов, адаптированных к протезам, не превышают верхней границы нормы (45 баллов) и находятся в пределах от 32 до 38 баллов. Пациенты сохраняют эмоциональное равновесие, хорошую работоспособность, стараются объективно оценивать возникающие ситуации. При оценке основных личностных особенностей у этих пациентов выявлены выраженная эмоциональная устойчивость, отсутствие склонности к беспокойству, общительность, ориентир на внешнюю оценку, прямолинейность в суждениях и склонность к лидерству.

При проведении теста «Ценностные ориентации» было выявлено, что пациенты данной группы имеют на вершине иерархии ценности цели, такие как работа, эффективность в делах, материальное благополучие, здоровье. После компьютерной обработки результатов цвет-теста Люшера определены активное стремление к успеху, к самостоятельным решениям, чувство целостности, потребность во внимании со стороны других.

Психологическое обследование 5 пациентов, которые были недовольны имеющимися у них полными съемными зубными протезами и предъявляли различные жалобы, позволило установить, что показатели тревожности у них превышают верхнюю границу нормы и соответствовали 48 и 52 баллам ситуативной тревожности, 46 и 48 баллам личностной тревожности. Пациенты чувствуют напряжение, беспокойство, сконцентрированы на происходящем, которое кажется им опасным и непреодолимым, недовольны происходящим, обладают повышенной ранимостью, обидчивостью.

При оценке основных личностных особенностей у них были выражены склонность к беспокойству, эмоциональная неустойчивость,1 пациентка совмещала черты экстра- и интраверсии.

После проведения теста «Ценностные ориентации» было установлено, что те пациенты, которые были не удовлетворены своими протезами без объективных стоматологических причин, имеют на вершине иерархии размытые цели-ценности, такие как непримиримость к недостаткам других. Компьютерная обработка результатов цвет-теста Люшера показала наличие чувства неудовлетворенности, усталости, стремление к признанию, настороженность, чувство беспокойства, стремление к строгому контролю над собой, потребность во внимании со стороны других.

Два пациента, которые были не удовлетворены протезами, но имели объективные стоматологические причины дискомфорта, по результатам теста «Ценностные ориентации» имели на вершине иерархии конкретные ценности-цели — потребность во внимании со стороны других, стремились к достижению поставленных задач.

Выводы. Стоматологический статус пациентов среднего возраста, пользующихся полными съемными зубными протезами, характеризуется наличием различной степени воспаления слизистой оболочки рта из-за отсутствия ночного перерыва в пользовании протезами и недостаточной гигиены полости рта и протезов. У 17% пациентов среднего возраста, пользующихся полными съемными пластиночными зубными протезами от 3 лет и более и полностью удовлетворенных качеством изготовленных протезов, выявлены безболезненно протекающие осложнения в виде дольчатых фибром или «болтающегося альвеолярного гребня».

В психологическом статусе у 13% пациентов преобладает ситуативная тревожность, интроверсия, нервозность, чувство неудовлетворенности, беспокойство, имеются размытые ценности и неясные жизненные цели. Стоматологический статус этих пациентов характеризуется клинически немотивированными жалобами на болезненность при пользовании полными съемными зубными протезами и дискомфорт. Особенностями психоэмоционального статуса пациентов среднего возраста, влияющими на процесс адаптации к полным съемным зубным протезам, являются иерархические диспозиции ценностей. Пациенты среднего возраста, имеющие на вершине иерархии ценности-цели, лучше адаптируются к полным съемным зубным протезам.

Оценка индивидуальной чувствительности к конструкционным материалам, использующимся для изготовления зубных протезов, у пациентов среднего возраста с гипотиреозом в анамнезе

С.Г. Гиряев, О.И. Манин, А.М. Мкртумян

С каждым годом во всем мире увеличивается процент населения с заболеваниями щитовидной железы. Особенно это касается гипотиреоза, который наиболее часто встречается среди женщин старшей возрастной группы, где показатель распространенности достигает 12% [1]. При гипотиреозе поражаются практически все органы и системы, что приводит к возникновению патологических клинических проявлений в виде ожирения, понижения температуры тела, микседемного отека лица и конечностей, желтушности кожного покрова, ломкости и выпадения волос, затруднения носового дыхания, нарушения слуха, ухудшения ночного зрения. Кроме того, для данной категории пациентов характерно поражение сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, а также преобладание сонливости, заторможенности, ухудшения памяти, возникновения парестезий, полинейропатий. Люди с гипотиреозом в анамнезе склонны к аллергическим заболеваниям [1—4]. Поэтому при планировании ортопедического лечения у данной категории лиц необходимо осуществлять индивидуальный подбор конструкционных материалов во избежание возникновения непереносимости зубных протезов [5—9].

Цель исследования. Подбор оптимальных благородных и неблагородных сплавов для изготовления зубных протезов у пациентов среднего возраста с гипотиреозом в анамнезе с помощью диагностического комплекса Lira-100bt.

Материал и методы. Для решения поставленной задачи нами были обследованы 30 человек в возрасте от 45 до 59 лет. Из них 7 мужчин и 23 женщины. Предварительно были подготовлены образцы благородных (Голхадент, Плагодент, Палладент, ПД-190) и неблагородных (КХС, НХД, ВТ-14) сплавов, которые на сегодняшний день широко используются в ортопедической стоматологии. Все образцы были изготовлены одного размера — 10×10×1 мм — в виде пластин с проведением тщательной финишной обработки. Исследование проводили с помощью диагностического комплекса Lira-100 bt, предназначенного для неинвазивной диагностики функционального и анатомо-морфологического состояния тканей организма человека по стандартной методике [2, 8]. Сначала измеряли базовые значения индексов биоэлектромагнитной реактивности тканей в 6 симметричных контрольных точках, расположенных на красной кайме губ. Затем помещали исследуемый образец материала между губами пациента по линии симметрии таким образом, чтобы он прилегал к слизистой оболочке губ. Повторно измерения проводились через 1—2 мин после размещения образца. Оценивали показатели исходных значений и текущих с исследуемым образцом. При текущих показателях меньших базовых значений использовать исследуемый материал для изготовления зубных протезов возможно.

Результаты и обсуждение. При проведении сравнительной оценки индивидуальной чувствительности к конструкционным материалам, использующимся для изготовления зубных протезов, с помощью диагностического комплекса Lira 100-bt нами было выявлено, что из благородных сплавов лицам среднего возраста с гипотиреозом в анамнезе лучше всего подходит сплав на основе золота — Голхадент — наиболее совместим с организмом в 77% случаев, на втором месте сплав Плагодент — подошел 68% пациентов. Благородный сплав Палладент совместим с организмом у 52%, а ПД-190 — у 43% обследованных. Неблагородные сплавы КХС, НХД, ВТ-14 совместимы с организмом у пациентов среднего возраста с гипотиреозом в анамнезе в 60—70% случаев.

Вывод. Персонифицированный подход к выбору благородных и неблагородных сплавов для изготовления зубных протезов у пациентов с гипотиреозом в анамнезе обязателен. Наличие сопутствующей патологии, способной вызывать негативные явления в полости рта, диктует использование метода подбора наиболее оптимальных для организма конструкционных материалов.

Литература

1. Мкртумян А.М., Подачина С.В., Петрунина Н.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство для врачей. М. 2012.

2. Манина Е.И. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости к материалам зубных протезов: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2019.

3. Манин О.И., Дубова Л.В., Гиряев С.Г. Анализ индивидуального подбора конструкционных материалов у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом. Стоматология. 2019;98:1:91.

4. Тагильцев Д.И., Манин О.И., Максимов Г.В. Оценка совместимости отечественных благородных сплавов для изготовления несъемных зубных протезов в комбинации с бюгельными протезами из сплава на основе золота КАСДЕНТ-Б. Российская стоматология. 2019;12:4:60.

5. Дубова Л.В., Манин О.И., Манина Е.И. Особенности диагностики непереносимости зубных протезов пациентов старческой возрастной группы как основа профилактики конфликтных ситуаций. Декабрьские чтения по судебной медицине. Сборник материалов международной научно-практической конференции. Российский университет дружбы народов. 2017;30-31.

6. Дубова Л.В., Манин О.И., Баринов Е.Х., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика непереносимости стоматологических конструкционных материалов, использующихся для изготовления зубных протезов, от проявлений лекарственных реакций в полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста. Медицинская экспертиза и право. 2017;1:46-49.

7. Дубова Л.В., Манин О.И., Манина Е.И. Индивидуальный подбор конструкционных материалов для изготовления зубных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости, страдающих соматическими заболеваниями. Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов, посвященный основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессору Исааку Михайловичу Оксману. Казань. 2018;127-131.

8. Дубова Л.В., Манин О.И., Рудакова А.М., Манина Е.И. Сравнительная оценка индивидуального подбора благородных и неблагородных сплавов, использующихся для изготовления зубных протезов, у лиц с отягощенным аллергоанамнезом разных возрастных категорий. Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессору Исааку Михайловичу Оксману. Казань. 2020;153-158.

9. Манин А.И., Манина Е.И., Манин О.И., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Предотвращение конфликтных ситуаций путем подбора конструкционных материалов для изготовления зубных протезов у пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом. Судебная медицина. 2019;5:1:43-44.

* * *

Лечение озонотерапией псевдомембранозного кандидоза на фоне гальваноза

О.П. Гончарова, Т.Г. Исакова, Г.Ф. Мамедова

К наиболее распространенным стоматологическим заболеваниям слизистой оболочки полости рта относится кандидоз. По данным М.В. Ивериели, Н.О. Абашидзе, с 1987 по 2004 г. частота выявления грибковой микрофлоры увеличилась от 5,77 до 52,1% [1]. При ретроспективном анализе установлено увеличение доли (>30%) кандидоза среди других заболеваний слизистой оболочки полости рта [2]. Это объясняется тем, что данное заболевание, как правило, развивается на фоне различных патологических состояний, а также вследствие неблагоприятных воздействий (применение цитостатиков, антибиотиков, гормональных препаратов, увеличение радиационного фона и др.).

Кандидоз полости рта достоверно чаще развивается и имеет более тяжелое течение при использовании металлических, металлопластмассовых и пластмассовых конструкций зубных протезов, чем металлокерамических [3]. Вопрос о взаимодействии и зависимости развития грибковой флоры от электрохимических показателей и коррозионных процессов остается недостаточно изученным, не рассматривается влияние электрохимических процессов на интенсивность течения воспаления, вызванного грибами Candida albicans.

По данным Л.Д. Гожей и соавт. выявлено, что кандидозные поражения развиваются чаще после ортопедического лечения различными конструкционными материалами зубных протезов (86,9%) или в связи с отсутствием ортопедического лечения при плохом состоянии зубных протезов (13,3%). Установлено, что при кандидозе, сопровождающемся гальванозом, повышается содержание микропримесей в слюне в 4,2 раза; Fe, Cr повышается в 1,2 раза; Ni повышается в 6 раз; Ti повышается в 4 раза; Cu, K+ повышается в 2 раза; Na+ повышается в 2,4 раза, что подтверждает развитие электрокоррозии, усиление электропроводности слюны за счет повышенного содержания ионов металлов. При этом происходит разрушение поверхностного слоя металлических протезов, усиливающее колонизацию грибов Candida [4]. При гальванозе pH слюны смещается в кислую сторону, что способствует развитию дрожжеподобных грибов Candida [5].

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики псевдомембранозного кандидоза (ПМК) на фоне гальваноза и комплексного лечения с применением озонотерапии.

Нами были обследованы 52 пациента с клиническими признаками гальваноза. Всем им было проведено исследование на наличие ДНК Candida albicans методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и культивирования соскобов.

Клиническая картина ПМК на фоне гальваноза значительно отличается от клинической картины ПМК без явлений гальваноза. При осмотре выявлены паяные мостовидные протезы из нержавеющей стали, покрытые нитрид-титаном (53,2%), сочетание паяных мостовидных протезов с цельнолитыми металлопластмассовыми и металлокерамическими протезами (12,6%, n=19). В 86,6% отмечены стертые, разрушенные мостовидные протезы, коронки на фоне частичного отсутствия зубов.

Некачественные зубные протезы из разнородных металлов травмируют слизистую оболочку (СО) (прикусывание щек, языка) — 66,6%, постоянное жжение языка (100%), что объясняется большой колонизацией гриба Candida к разрушенным металлическим зубным протезам (шероховатость, стертость, плохая полировка, недостатки технологического процесса).

Электрохимическая травма обусловлена электрокоррозией металлических протезов, приводящей к выходу ионов металлов Fe, Cu, Ni, Cr, Cd, Mn, СО и др. Fe, Cu чаще, реже — Ni, Co могут соединяться с O₂ с образованием гидроксид-иона (OH-), который вреден для клеток. Отмечается неодинаковая толерантность бактерий к кислой среде, но для гриба Candida ацидоз — оптимальная среда [6].

Наши данные подтверждают роль не только механической травмы в патогенезе кандидоза, но и роль электрохимической травмы, ее значение в патогенезе кандидоза огромно. Показатели разности потенциалов (РП) достоверно (p≤0,05) увеличиваются при гальванозе и кандидозе между СО-СО — 108,8±12,8; СО-М — 168±16,9; М-М —194,4±19,8 по сравнению с РП при гальванозе, соответственно 89,5±11,6; 129,9±13,7; 141,8±14,5, т.е. гальваноз является первопричиной развития кандидоза. Эти данные были достоверно (p≤0,05) подтверждены методом культивирования соскобов со СО языка и поверхности протеза, а также методом ПЦР. У больных с гальванозом (n=26) выделен гриб Candida со СО в 92,9% случаев и с поверхности зубных металлических протезов в 16,8%. При гальванозе и кандидозе полости рта из 52 обследованных гриб Candida выделен со СО в 94% (n=51) случаев, с поверхности протеза в 2,2±0,3% (p<0,05) с помощью метода ПЦР. Метод культивирования соскобов также выявил гриб Candida в 94,5% (n=52) случая в соскобах со СО и с поверхности протезов в 35,6±3,2% (p≤0,001).

Полученные данные позволяют утверждать, что диагноз «кандидоз, сопровождающийся гальванозом» следует устанавливать по электрохимическим показателям смешанной слюны (гальваноз) и по показателям гриба Candida (метод ПЦР и культивирования соскобов), т.е. в обязательном порядке следует проводить клинико-лабораторную диагностику.

При ПМК на фоне гальваноза значительно увеличено содержание микропримесей в смешанной слюне: Fe увеличен в 4,2 раза, Cr — в 1,2 раза, Ni — в 6 раз, Ti — в 4 раза, с одновременным увеличением РП М-М до 122±19,0—187,6±28,6, при этом РП у больных с гальванозом соответственно ниже — 118,3±14,8—170,9±17,5. Можно утверждать, что электрохимические реакции усиливаются при ПМК на фоне гальваноза за счет ацидоза, создаваемого продуктами метаболизма гриба Candida. Нами также отмечено, что при ПМК в слюне увеличивается содержание K+ и уменьшается содержание Na+ (862 против 2109 в норме в смешанной слюне Na+>K+), что свидетельствует о повышенной проницаемости СО полости рта.

Важно, что показатели РП между СО языка при ПМК на фоне гальваноза составили –65—70 мВ со знаком минус по сравнению с аналогичными РП при ПМК без явлений гальваноза (23±1,6—28,8±2,1 мВ) со знаком плюс, т.е. кандидоз создает ацидоз, тем самым усиливая электрохимический процесс, при этом повышается биоэлектрическая активность клеток СО языка. ПМК без явлений гальваноза можно характеризовать как воспалительный процесс в стадии ремиссии. Вот почему так важна профилактика гальваноза при хронических воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта (ПМК).

Д.К. Дзгоевой было доказано, что в комплексном лечении кандидоза слизистой оболочки полости рта озонотерапия более эффективно способствует ликвидации как субъективных, так и объективных признаков заболевания по сравнению с традиционным методом лечения [7].

Для лечения ПМК медицинским озоном мы разработали алгоритм, который предусматривает устранение разнородности металлических зубных протезов из различных конструкционных материалов после установления диагноза «гальваноз» (характерная клиническая картина, высокие показатели разности потенциалов (>100мВ), сдвиг pH в кислую сторону (pH=5,5—5,0) и проведение озонотерапии). Озонотерапию (аппаратный метод Prozone, фирмы W&H, с насадкой Core на наконечник) проводили в наиболее пораженных регионах, на языке. Сеанс 6 с, 1 раз в день. Всего 2—3 сеанса. После первого сеанса уменьшалось жжение языка, восстанавливалось слюноотделение, улучшалось настроение, нормализовался сон. Содержание гриба Candida в смешанной слюне снизилось в 1,61 раза по сравнению с содержанием до озонотерапии. После проведения озонотерапии (аппаратный метод) в целях профилактики назначали озонированное оливковое масло на СО языка в виде аппликаций 1—2 раза в день в течение 5—7 дней. После консультации с врачом-интернистом был назначен Имудон, содержащий SIgA, Selen Aktiv по 1 таблетке в течение 5—7 дней в целях профилактики рецидивов. Профилактические осмотры 1 раз в год.

При этом эффективность озонотерапии ПМК выражается в нормализации эмиграции лейкоцитов (1,5 млн против 1,0 млн), уменьшении содержания нейтрофилов (22% против 32%), повышении фагоцитарной активности нейтрофилов в 3 раза (24—8%, p≤0,05). Общий иммунитет определяли по показателям иммунограммы. После озонотерапии уменьшается степень интоксикации по показателям измененной морфологии нейтрофилов и лимфоцитов, дегенерации в ядрах и токсиногенной зернистости в цитоплазме клеток.

Нами было доказано, что озонотерапия при псевдомембранозном кандидозе на фоне гальваноза показана, так как наблюдается понижение концентрации гриба Candida в 1,44 раза (средняя концентрация cfn 2600 (n=27) до лечения озонотерапией, 1800 (n=25) — после озонотерапии (p≤0,05), достоверно понижается содержание нейтрофилов (22% против 32%, т.е. понижается в 1,42 раза), возрастает адгезивная активность нейтрофилов (24% против 8%, т.е. увеличивается 3 раза)). По показателям иммунограммы выявлено снижение степени интоксикации: снижение дегенерации в ядрах нейтрофилов, лимфоцитов и токсикогенной зернистости в цитоплазме клеток. При десквамативном глоссите на фоне гальваноза, по данным потенциометрии, после озонотерапии нормализуется разность потенциалов СО до 9—11 мВ со знаком плюс по сравнению с разностью потенциалов до лечения 48—52,2 мВ со знаком минус, что подтверждает биоэлектрическую активность клеток СО полости рта. При псевдомембранозном глоссите на фоне гальваноза, по данным потенциометрии, после проведения озонотерапии нормализуется биоэлектрическая активность СО полости рта до 28—30 мВ (СО щек—СО язык), 9—11 мВ (СО язык—Со язык) по сравнению с аналогичными показателями до лечения (–38—45 мВ). По данным спектрального анализа слюны, нормализуется содержание микроэлементов Cu, Mn, Ni, Cr, Co.

После озонотерапии отмечено полное купирование воспалительного процесса, по показателям антител класса IgG к грибам Candida albicans, у 13 больных из 15 (Кп<0,85), у 2 больных (Кп — 0,9) результат сомнительный.

На основании проведенного исследования и полученных результатов мы считаем возможным сделать следующие выводы: для исключения развития кандидоза рекомендовано исключение гальваноза (удаление разнородных металлических протезов из полости рта и замена на биосовместимые материалы после проведения пероксидазного и слизисто-десневого тестов), так как электрохимические процессы способствуют электрокоррозии с выделением в слюну составных компонентов сплавов металлов, которые являются питательной средой для развития гриба Candida. В связи с тем, что хронические воспалительные заболевания СО полости рта трудно поддаются медикаментозному лечению, альтернативой ему может являться озонотерапия. Молекула O₃ значительно меньше молекулы любого антисептического препарата, а значит обладает лучшей проникающей способностью.

Литература

1. Ивериели М.В., Абашидзе Н.О. Оральный кандидоз: Этиология, патогенез, организация лечебной помощи. Клинич стоматология. 1999;2:52-56.

2. Шумский А.В., Пожарицкая М.М., Юрченко Е.В. Противогрибковая и иммуномодулирующая лимфотропная терапия кандидоза слизистой оболочки полости рта. Стоматология. 1996;75:4:17-19.

3. Ножницкая Я.М. Комплексная диагностика и лечение кандидоза полости рта, обусловленного зубными протезами, на фоне дисбактериоза кишечника: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2007.

4. Мамедова Г. Эффективность применения озона при лечении воспалительных заболеваний тканей полости рта на фоне гальваноза: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2014.

5. Гожая Л.Д., Ножницкая Я.М., Исакова Т.Г. Влияние гальваноза на развитие кандидоза полости рта. Стоматология для всех. 2007;1:22-26.

6. Царев В.Н. Микробиология, вирусология и иммунология. Учебник для медицинских вузов. М.: Практическая медицина; 2012.

7. Дзгоева Д.К. Озонотерапия в комплексном лечении кандидоза сопр в аспекте улучшения качества жизни: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2014.

* * *

Абфракция зубов: клиника, морфология, патогенез и методы лечения

М.М. Грачев, Н.А. Цаликова, О.П. Грачева, Т.И. Ибрагимов

В настоящее время существует много мнений по поводу происхождения абфракционных дефектов, и данный вопрос не является до конца изученным. Эта тема порождает множество споров и вопросов среди ученых и врачей, поэтому требует большего внимания. Для качественного лечения некариозных дефектов необходимо иметь конкретное представление об этиологии поражений, чтобы в первую очередь устранить саму причину развития дефекта, а также понять механизм его образования, тем самым обеспечив эффективное лечение. Также нужно помнить, что понятие абфракции тесно связано с другими некариозными пришеечными поражениями и может играть определенную роль в развитии тех или иных дефектов.

По данным разных авторов (Е.В. Боровский, А.И. Грудянов, И.М. Макеева, Р.А. Садиков), распространенность некариозных поражений зубов среди населения в 1960—1985 гг. составляла в среднем от 8 до 20% и, по оценкам некоторых исследователей (G. Aaron, T. Attin, A. Azzopardi, T. Daley, G. Meyer), за последние годы достигла 70% (у населения, не связанного с профессиональными вредностями). Таким образом, частота встречаемости некариозных поражений требует правильного подхода для дифференцировки диагноза заболевания и дальнейшего его лечения.

Цель исследования. Изучение патогенетических и клинических аспектов абфракции зубов по данным источников литературы.

Материал и методы. Были проанализированы научные статьи и публикации по стоматологии.

Результаты. Абфракция (abfraction) — «отламывание», от латинского «ab» — от, «fractio» — разрушение; микротрещина, микроскол. Понятие «абфракция» не является стандартным общепринятым понятием. Такого термина нет в классификации МКБ-10. По МКБ-10 патологические состояния твердых тканей зубов делятся на две большие группы: «Нарушение развития и прорезывания зубов» и «Болезни твердых тканей зубов». Клиновидные дефекты (К03.10) входят в раздел «К03.1 Сошлифовывание (абразивный износ) зубов».

Абфракция — потеря твердых тканей зубов вследствие функциональной перегрузки зубов. В зарубежной литературе используется узкий термин «abfraction» — абфракция, входящий в более широкое определение: «tooth wear» — износ зубов и «tooth surface loss (TSL)» — убыль твердых тканей зуба. J. Grippo в 1991 г. предложил термин «абфракция», основываясь на работах McCoy (1982) и Lee and Eakle (1984). В зарубежной литературе термин «некариозное поражение» не используется. В.К. Патрикеев выделяет две группы некариозных поражений:

— некариозные поражения твердых тканей зубов, возникающие до прорезывания;

— некариозные поражения твердых тканей зубов, возникающие после прорезывания (к ним относятся и клиновидные дефекты).

В зарубежной литературе выделяют классификацию по причине возникновения дефектов:

— эрозия — убыль твердых тканей зубов; образуется в результате действия химических факторов — кислот, содержащихся в продуктах питания и напитках, биологических жидкостях (например, желудочный сок); также имеют значение профессиональные вредности среди работников на химическом производстве;

— аттриция — убыль твердых тканей зубов вследствие контакта зубов-антагонистов при нормальном функционировании зубочелюстной системы, парафункциях и др.;

— абразия — убыль твердых тканей зубов, возникающая в результате действия на зуб внешних абразивных материалов (неправильная техника чистки зубов, абразивные зубные пасты и использование щеток с жесткой щетиной, зубочистки);

— абфракция — потеря твердых тканей зубов вследствие функциональной перегрузки зубов.

Термин «клиновидный дефект» существует как отдельная нозологическая форма в русской и немецкой литературе. В зарубежной литературе под термином «клиновидный дефект» понимают геометрическую форму повреждения. По мнению зарубежных авторов, к формированию дефекта клиновидной формы могут приводить абразия и абфракция. В иных источниках можно встретить названия «пришеечный дефект неуточненной этиологии» (idiopathic cervical lesions), «клиновидная пришеечная эрозия» (cervical wedge-shaped erosion) или «некариозный пришеечный дефект» (non-carious cervical lesion). Некоторые авторы используют термины «откалывание» или «отламывание» (breaking away) твердых тканей зуба или «коррозия напряжения» (stress corrosion).

D. Bartlett, P. Shah (2006), D. Bartlett, C. Dugmore полагали, что абфракцию можно связать с возрастным износом тканей зубов, но ими было проведено незначительное количество клинических исследований. Lee и Eakle впервые описали дефекты, которые могут возникнуть от стресса, от изгибающего напряжения в области шеек зубов. В дальнейшем их теорию подтвердили, решив, что образование дефекта происходит в результате биомеханического перенапряжения, связанного с большими силами при статическом сжимании (глотание, бруксизм) и динамической функции (жевание). Величина дефекта находится в зависимости от степени окклюзионного напряжения, от длительности действия окклюзионных сил, направления, частоты и места приложения.

На сегодняшний день существует теория, которой придерживаются большинство ученых и врачей — теория пьезоэлектрического эффекта. В результате воздействия атипичных окклюзионных нагрузок в зубе возникает напряжение на изгиб — пьезоэлектрический эффект, являющийся электростатическим процессом. Молекулы гидроксиапатита выталкивают ионы кальция из кристаллической решетки.

Еще одним из факторов, играющих роль в происхождении абфракционных дефектов, считают парафункцию языка. Оказывается, сильная латеральная нагрузка на зубы при небольшом объеме ротовой полости (суженные челюсти, дистальное положение нижней челюсти, глубокий прикус) вызывает бруксизм. М. Браем предположил, что чаще бруксизм способствует развитию дефектов от давления на зуб. Его окклюзионная теория объясняет и форму дефектов. При нагрузке на натяжение возникающий дефект имеет V-форму, при нагрузке на сжатие — C-форму. Были проведены исследования на подтверждение абфракции. При нормальном функционировании сила при глотании и жевании — 40% от максимальной окклюзионной силы. Во время жевания контакт между зубами примерно в 194 мс, а во время глотания — 683 мс. При наличии бруксизма сила и время контактов увеличиваются и увеличивается вероятность развития абфракции в результате парафункции.

J. Rees указывает, что развитию абфракции способствует препарирование полостей, ослабляющее бугры зуба, вследствие чего под влиянием окклюзионной нагрузки происходит их деформация и перемещение.

Таким образом, можно дать сравнительную характеристику абфракционных и клиновидных дефектов. По имеющимся наблюдениям, можно сказать, что абфракционный дефект может иметь форму ступеньки или уступа в области шейки. Морфологические изменения происходят в эмали, так как эластичный дентин менее подвержен нагрузкам от окклюзии. Если на зубах имеются V-образные дефекты, выявляются супраконтакты и есть перегрузка отдельных зубов и групп зубов, то логичнее в данном случае говорить об абфракции. Клиновидные дефекты образуются чаще в пришеечной области, на оголенной части корня и быстро увеличиваются в размере (в глубину), так как дентин обладает низкой микротвердостью.

На сегодняшний день проведено очень мало исследований о распространенности абфракционных дефектов среди определенных групп людей. Если же они встречаются, то со слишком маленьким диапазоном обследуемых лиц. В 2010 г. было проведено эпидемиологическое исследование взрослого населения республики Беларусь сотрудниками кафедры общей стоматологии БелМАПО. Обследованы 2184 человека следующих возрастных групп: 18 лет, 35—44 года и 65 лет.

Выявлены некариозные поражения в пришеечной области у 40%±1,76 лиц среднего возраста (35—44) из 767 человек и у 4,21%±0,74 18-летних людей из 736 обследованных.

Распространенность абфракционных дефектов в возрастной группе 18-летних составила 0,95±0,36%, истирания зубов — 2,72±0,6%. В структуре 18-летних пациентов с дефектами высокую долю составили люди, имеющие истирание зубов — 61,3±8,74%, абфракционные дефекты встречались в 22,6±7,5% случаев.

Интенсивность абфракционных дефектов и истирания зубов в чистом виде в этой группе определялась значениями 0,45 (0,92) и 0,77 (0,71) соответственно. Показатели распространенности сочетанных некариозных поражений, куда входят абфракционные дефекты и истирание зубов, составляли 3,22±3,17%.

В структуре 35—44-летних пациентов с некариозными поражениями в придесневой области на долю абфракционных дефектов приходилось 19,54±2,26%, 25,4±2,5% обследованных имели истирание зубов. Распространенность сочетанных поражений составляла 24,8%.

Распространенность некариозных поражений увеличивается с 4,21±0,74% в молодом возрасте (18 лет) до 40±1,76% среди взрослого населения в возрасте 35—44 года. Распространенность и интенсивность абфракционных дефектов и истирания зубов с возрастом возрастает: от 0,95±0,36% до 13,95±1,25%, 0,02(0,2)—0,44(1,39) и от 2,72±0,6% до 16,3±1,33%, 0,034(0,21)—0,44(1,46) соответственно. Интенсивность абфракций в структуре некариозных поражений с возрастом также увеличивается — от 0,45(0,92) до 0,64(1,6).

Таким образом, основываясь на одном исследовании, сложно делать определенные выводы. Но вполне можно представить некую картину распространенности и взаимосвязи абфракционных дефектов с другими некариозными поражениями; можно проследить связь с возрастными особенностями людей. Данное исследование показало, что распространенность и интенсивность абфракционных дефектов с возрастом повышается.

Остается вопрос о лечении абфракционных дефектов. Следует отметить, что он также недостаточно изучен. Обобщая имеющиеся данные по лечению абфракционных дефектов, можно выделить следующие мнения. Некоторые авторы рекомендуют начинать лечение с устранения первопричины данного дефекта, например бруксизма, с последующей композитной или стеклоиономерной цементной реставрацией. Другие авторы не используют специальные методы лечения абфракционных дефектов. Они относят абфракцию к дефектам твердых тканей зубов V класса и лечат данные дефекты по общим принципам. Учитывая вышенаписанное, можно сказать, что лечение абфракционных дефектов — элемент будущих споров и дискуссий, требующий новых лечебно-диагностических подходов и новых идей.

Выводы. Существуют различные гипотезы происхождения абфракции: абфракция как результат неправильного использования зубной щетки и неправильного ее подбора; как результат возрастного износа тканей зубов; как результат большой окклюзионной нагрузки; как результат парафункций зубочелюстной системы и языка; как дефект, возникающий под действием пьезоэлектрического эффекта.

Абфракция отличается от клиновидного дефекта по форме, размеру и локализации: абфракция угловатой формы с острыми краями имеет вид ступеньки, небольшой площади, локализуется на любых зубах в пришеечной области в зоне эмали (встречается не только на вестибулярной поверхности); клиновидный дефект имеет форму клина, глубокий дефект, чаще на клыках, премолярах в пришеечной области на вестибулярной поверхности в области эмалево-цементной границы (может доходить до корня зуба).

Нет единых принципов лечения данных дефектов. Основной этап — композитная или стеклоиономерная цементная реставрация.

Взаимосвязь дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с постуральными нарушениями (обзор литературы)

С.М. Гусулаева, Н.А. Цаликова, Т.И. Ибрагимов, М.Г. Гришкина

Введение. В представленном обзоре литературы рассматривается вопрос взаимосвязи дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) с постуральными нарушениями. Изложенная информация основана на исследованиях отечественных и зарубежных авторов. Наиболее частой патологией височно-нижнечелюстных суставов являются функциональные расстройства, причина которых — дискоординация деятельности образующих суставы элементов [1, 2]. По мнению отечественных и зарубежных авторов, одной из причин развития дисфункции ВНЧС может являться длительно существующее нарушение равновесия в опорно-двигательном аппарате [3—6]. В работах многих зарубежных авторов также утверждается, что дисфункция ВНЧС и нарушения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов могут вызвать нарушения постурального тонуса с функциональными изменениями в опорно-двигательном аппарате [7, 8]. P. Dupas в 2005 г. выделил зубочелюстную систему в качестве одной из основных участвующих в регуляции постурального контроля. Таким образом, устранение окклюзионных нарушений приводит к нормализации общего состояния организма [9, 10].

Цель исследования. Изучение взаимосвязи дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с постуральными нарушениями.

Материал и методы. В рамках данной работы был проведен библиографический поиск в следующих электронных базах данных: eLibrary, PubMed, Web of Science и Google Scholar. При поиске использовались следующие ключевые слова: «височно-нижнечелюстной сустав», «ВНЧС», «постуральный баланс», «зубочелюстная система», «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава», «ДВНЧС», «temporomandibular joint», «TMJ», «postural balance», «the dental system», «temporomandibular joint dysfunction», «TMD», также был применен ручной метод поиска информации. В анализ были включены статьи, в которых упоминается взаимосвязь между дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и постуральными нарушениями у обследуемых пациентов.

Результаты. После рассмотрения статей согласно описанным ранее критериям было выделено семь публикаций, соответствующих критериям включения, среди которых две статьи были представлены зарубежными авторами. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов (А.С. Щербаков, И.В. Петрикас, Э.Б. Файзулова, 2016, Joy, Tatu E., S. Tanuja, Pillai, Rahul R., P., Manchil Redwin Dhas, 2019) полученные данные также свидетельствовали о наличии тенденции к существующей закономерности. В упомянутых исследованиях было описано наличие взаимосвязи между дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и постуральными нарушениями.

Заключение. Анализ научных данных показал, что взаимосвязь дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с постуральными нарушениями не изучалась широко ранее ввиду того, что данная проблема находится на стыке нескольких сфер знаний. Несмотря на то что взаимосвязь дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с постуральными нарушениями описывается отечественными и зарубежными авторами, в ходе проделанной работы было определено, что для более подробного рассмотрения данной проблемы необходимы дополнительные исследования.

Литература

1. Славичек Р. Жевательный орган. М.: Издательский дом «Азбука стоматолога»; 2008.

2. Васильева Л.Ф. Прикладная кинезиология как синтез классической и традиционной медицины. Мануальная терапия. 2011;2:66-73.

3. Бугровецкая О.Г. Постуральный дисбаланс в патогенезе прозопалгий. Саногенетическое значение мануальной терапии при нейростоматологических заболеваниях: Дис... д-ра мед. наук. М. 2006.

4. Цимбалистов А.В., Худоногова Е.Я., Лопушанская Т.А., Червоток А.Е., Войтяцкая И.В. Остеопатические аспекты состояния опорно-двигательного аппарата у стоматологических больных. СПб. Пародонтология. 2006;1(38):17.

5. Маланьин И.В., Бадреддин Д.М. Взаимосвязь положения тела в пространстве (постуры) и окклюзии. Пути решения проблемы. Современная ортопедическая стоматология. 2007;7:34-36.

6. Григоренко А.А., Волчек Д.А., Оспанова Г.Б. Роль остеопатии в комплексной реабилитации пациентов с краниомандибулярной дисфункцией. Клиническая стоматология. 2012;3:26-29.

7. Michelotti A, Parisini F, Farella M, et al. Muscular physiotherapy in patients with temporomandibular disorders: controlled clinical trial (in Italian). Minerva Stomatol. 2000;49:541-548.

8. Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the management of temporomandibular disorder. Physical Therapy. 2006;86:7:955-973.

9. Dupas PH. Nouvelle approche du dysfonctionnement cranio-mandibulaire: Du diagnostic a la gouttiare: Guide clinique. France: Sauramps medicale; 2005.

10. Йонг-Кеун Ли, Хьюнг-Джу Мун. Окклюзия, височно-нижнечелюстной сустав и здоровье организма в целом. Клинические доказательства и механизм недооцениваемой взаимосвязи. Dental tribune. 2012;6:1-2.

* * *

Выбор материала и метода изготовления стоматологических ортопедических конструкций

Н.Д. Денисов, Л.Р. Салеева, Э.Ю. Кузнецов

ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России, Казань, Россия

Возможности современной стоматологии позволяют достигать долгосрочного результата лечения. Для эстетической и функциональной реабилитации пациентов используются новейшие материалы и инновационные методы работы с ними. Стремительное развитие материаловедения связано с возрастанием требований к эстетическим характеристикам реставраций и их сроку службы. Стоматологические ортопедические конструкции становятся все совершенней, технологии изготовления оптимизируются, что позволяет уменьшить время нахождения пациента в кресле и сроки лечения.

Керамические материалы долгое время используются в ортопедической стоматологии для изготовления реставраций благодаря их механическим и эстетическим свойствам, схожим с естественными твердыми тканями зубов. На сегодняшний день безметалловые, или цельнокерамические, конструкции имеют огромную популярность. Большое количество образовательных программ и мастер-классов, обучающих работать с материалами для безметалловых реставраций, проводятся ежегодно. Исследователи проводят большое количество испытаний новых керамических материалов, доказывая возможность их применения для изготовления надежных и эстетичных конструкций [1].

Сплавы металлов также являются часто используемым материалом для протезирования зубов съемными и несъемными конструкциями. Многочисленные научные труды и клинические исследования выявляли положительные и негативные качества сплавов металлов, что оказывало влияние на показания к применению и частоту их использования [2].

Для некоторых стоматологических ортопедических конструкций применение определенных материалов уже давно обоснованно и является «золотым стандартом». Например, для изготовления бюгельных протезов используются Co-Cr сплавы для каркаса и пластмассы для искусственных зубов и базисов, для изготовления виниров — полевошпатная или керамика на основе дисиликата лития. Но в некоторых клинических случаях нет определенных рекомендаций по применению материалов, что может вызвать осложнения после лечения или в процессе реабилитации. Эта проблема становится поводом для научных исследований и постоянных дискуссий в профессиональном сообществе.

Помимо материалов, сравнению подвергаются и методы изготовления конструкций. Традиционные методы (литье, прессование и др.) изготовления сопоставляются с цифровыми методами (CAD/CAM, фрезерование, селективное лазерное спекание (СЛС) и др.), которые уже не являются редкостью и повсеместно внедрены в ежедневную практику врача стоматолога-ортопеда. Но если вопрос выбора материала для конкретных конструкций подвергается обоснованию и стандартизации, то проблема разработки стандартов для выбора метода изготовления остается нераскрытой, так как отсутствует достаточное количество научных исследований в этой области.

В силу переизбытка стоматологических материалов с похожими характеристиками, в связи с активным маркетингом фирм-производителей и распространенностью современного оборудования для изготовления выбор материала и способа работы с ним является актуальной проблемой.

Цель исследования. Формирование комплексного представления о свойствах материалов при различных методах изготовления.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели в ходе работы были проанализированы актуальные научные исследования зарубежных авторов, посвященные изучению характеристик материалов при различных способах изготовления.

Результаты. Как известно, прилегание внутренней поверхности конструкции к культе зуба имеет важное значение в функционировании и влияет на срок службы реставрации. B. Dahl и соавт. сравнили внутреннее прилегание конструкций, изготовленных из различных материалов, с помощью традиционных и цифровых методов. Ими было исследовано 5 материалов для изготовления одиночных конструкций и мостовидных протезов на 3 единицы: предварительно спеченный диоксид циркония (DD Bio ZW iso Zirkonoxid, 3Y-TZP), горячий изостатический прессованный диоксид циркония (HIP zirconium-dioxide, Denzir), дисиликат лития (e.max CAD), кобальт-хром (Wirobond 280; ED Kera-Disc CoCr) и лазерно-спеченный кобальт-хром (Dentware CoCr). Для оценки прилегания использовали метод тройного сканирования (ATOS III Triple-scan, GOM Inspect software): скан мастер-модели, скан конструкции на мастер-модели и внутреннюю поверхность конструкции. В результате были получены данные, что у конструкций, изготовленных методом литья, цементный слой получился меньше, чем у тех, которые были изготовлены методом CAD/CAM [3].

Помимо внутренней поверхности реставрации, не меньшее значение имеет краевое прилегание по границе препарирования. H. Chang и соавт. оценивали краевое прилегание конструкций из сплава Co-Cr-Mo, изготовленных методом литья, CAD/CAM технологий и селективного лазерного спекания. В качестве стандартизированной мастер-модели была использована модель-штамп из диоксида циркония (первый правый моляр верхней челюсти) с препарированием под коронку, получен ее скан (STL). Затем данная стандартная модель была отдублирована, и изготовлено 30 моделей. После этого были изготовлены по 10 конструкций методом литья по выплавляемым моделям, фрезерованием и селективным лазерным спеканием. Полученные конструкции были зафиксированы на модели из смолы силиконовой массой (Take 1 Advanced; Kerr). Краевое прилегание было оценено с помощью сканирования моделей с силиконовым слоем (напоминающим цементный слой) и их совмещения с контрольным сканом мастер-модели — метод двойного сканирования [4]. Средние краевые промежутки между коронками с моделями матриц составляли 76±61 мкм (метод литья), 116±92 мкм (селективное лазерное спекание) и 121±98 мкм (фрезерование). Полученные данные свидетельствуют о том, что конструкции, полученные методом литья, имели более точное краевое прилегание [5].

Кроме материалов, применяемых для изготовления несъемных конструкций, исследуются материалы для съемного протезирования. Так, H. Chen и соавт. оценили прилегание каркасов бюгельных протезов для 4 клинических ситуаций, изготовленных методом селективного лазерного спекания и литья из Co-Cr сплава. Каркасы, изготовленные методом СЛС, достигли приемлемого прилегания. Однако среди каркасов с большими включенными дефектами и относительно большим количеством кламмеров прилегание тех, которые были выполнены методом литья, было немного лучше [6].

E. Akçin, M. Güncü и соавт. провели исследование, в котором оценили прилегание каркасов мостовидных протезов на 3, 4 и 5 единиц, изготовленных методом литья, фрезерования и СЛС. Было изготовлено 90 конструкций с фиксацией на стандартные абатменты. Толщина цементного слоя была измерена с помощью силиконовой массы световым микроскопом в 16 точках на каждом абатменте. Среднее расстояние у каркасов на 3 единицы не показало статистически значимых различий в методах литья (35 мкм) и СЛС (25 мкм); однако каркасы, изготовленные методом фрезерования (68 мкм), имели самое большое значение. Для каркасов из 4 и 5 единиц метод фрезерования CAD-CAM имел самые большие средние значения (85 мкм), а у колпачков, изготовленных методом литья, были самые низкие средние значения (36 мкм). В результате данного исследования метод фрезерования имел наихудшие предельные значения прилегания для каркасов из 5 единиц, тогда как метод литья продемонстрировал наилучшие результаты вне зависимости от протяженности конструкции [7].

I. Sailer, M. Strasding и соавт. выполнили два систематических обзора, в которых проанализировали выживаемость реставраций и частоту осложнений при протезировании на дентальных имплантатах. В обеих работах были использованы только те исследования, которые отвечали строгим требованиям. В первом обзоре они оценили состояние одиночных конструкций, а во втором — протяженных конструкций. В результате были получены данные, которые свидетельствуют о том, что одиночные металлокерамические конструкции (МК) и конструкции из диоксида циркония (ДЦ), облицованные керамикой, являются альтернативой друг другу, так как их 5-летняя выживаемость была практически идентична (98,3% — металлокерамика; 97,6% — диоксид циркония с керамической облицовкой), около 86,7% МК и 83,3% ДЦ не испытывали биологических и технических осложнений. Количество сколов было одинаковым между группами материалов, но значительно больше конструкций из диоксида циркония были разрушены во время изготовления (2,1% ДЦ и 0,2% МК) [8]. Представлены результаты исследования конструкций с опорой на несколько имплантатов: 5-летняя выживаемость составила 98,7% для МК-конструкций и 93% для ДЦ; частота сколов у МК-конструкций 11,6%, а у ДЦ 50%, а частота разрушения во время изготовления 0,2% у МК и 4,1% у ДЦ. В результате авторы не рекомендуют использовать конструкции из диоксида циркония с керамической облицовкой для протезирования на нескольких имплантатах, так как выявлен значительный риск возникновения осложнений. В работе не исследовались монолитные конструкции, так как ни одно исследование не отвечало критериям отбора (3 года наблюдения) [9].

C. Wong и соавт. оценили выживаемость протезов с опорой на имплантатах (полная дуга) и проанализировали осложнения. Они проводили поиск исследований с минимальным сроком наблюдения 5 лет в структурированной литературе с использованием 3 электронных баз данных (MEDLINE, Кокрейновская библиотека, Web of Science). Из 1804 исследований по строгим критериям было выбрано 11, из которых 9 посвящены металлокерамическим протезам и 2 — цельнокерамическим конструкциям. По их данным, диапазон 5-летней выживаемости металлокерамических протезов составил 92,4—100%, а цельнокерамических — 90—100%. Основными осложнениями для обоих видов конструкций являются сколы [10].

Выводы. В рамках исследования были отобраны, проанализированы и систематизированы исследования, изучающие материалы и их характеристики при различных методах изготовления. Несмотря на то что цифровая стоматология внедрилась в повседневную практику и без современных цифровых инструментов оказание качественной стоматологической помощи и достижение ожидаемого, долгосрочного и стабильного результата являются невозможными, традиционные (аналоговые) методы изготовления пока что превосходят в некоторых характеристиках. А использование сплавов металлов вместо керамических масс в ряде клинических случаев будет целесообразнее. По нашему мнению, наилучший результат может получиться при объединении цифрового и аналогового подходов на разных этапах изготовления, комбинации которых требуют дальнейшего изучения.

Литература

1. Arena A, Prete F, Rambaldi E, Bignozzi MC, Monaco C, Di Fiore A, Chevalier J. Nanostructured Zirconia-Based Ceramics and Composites in Dentistry: A State-of-the-Art Review. Nanomaterials (Basel). 2019;9(10):1393.

2. Saleev R, Saleeva L, Kashapov R, Saleeva G. Metal constructions surface of orthopedic dentures investigation after sand-blast finish. International Dental Journal. 2017;67(S1;197).

3. Dahl BE, Dahl JE, Rønold HJ. Internal fit of three-unit fixed dental prostheses produced by computer-aided design/computer-aided manufacturing and the lost-wax metal casting technique assessed using the triple-scan protocol. European Journal of Oral Science. 2017;126(Suppl 3):1-8.

4. Dahl BE, Dahl JE, Rønold HJ. Digital evaluation of marginal and internal fit of single-crown fixed dental prostheses. Eur J Oral Sci. 2018;126(6):512-517.

5. Chang HS, Peng YT, Hung WL, Hsu ML. Evaluation of marginal adaptation of Co-Cr-Mo metal crowns fabricated by traditional method and computer-aided technologies. J Dent Sci. 2019;14(3):288-294.

6. Chen H, Li H, Zhao Y, Zhang X, Wang Y, Lyu P. Adaptation of removable partial denture frameworks fabricated by selective laser melting. J Prosthet Dent. 2019;122(3):316-324.

7. Aktaş G, Aslan Y. Effect of manufacturing techniques on the marginal and internal fit of cobalt-chromium implant-supported multiunit frameworks. J Prosthet Dent. 2018;120(5):715-720.

8. Pjetursson BE, Valente NA, Strasding M, Zwahlen M, Liu S, Sailer I. A systematic review of the survival and complication rates of zirconia-ceramic and metal-ceramic single crowns. Clin oral implants res. 2018;29(suppl 16):199-214.

9. Sailer I, Strasding M, Valente NA, Zwahlen M, Liu S, Pjetursson BE. A systematic review of the survival and complication rates of zirconia-ceramic and metal-ceramic multiple-unit fixed dental prostheses. Clin Oral Implants Res. 2018;29(suppl 16):184-198.

10. Wong CKK, Narvekar U, Petridis H. Prosthodontic Complications of Metal-Ceramic and All-Ceramic, Complete-Arch Fixed Implant Prostheses with Minimum 5 Years Mean Follow-Up Period. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Prosthodont. 2019;28(2):722-735.

* * *

Анализ различных типов соединений имплантатов и абатментов при ортопедическом лечении с опорой на дентальные имплантаты, расположенные под углом

Л.В. Дубова, А.Д. Шлык, Н.В. Романкова, Д.В. Малахов

По мере развития и разработки новых концепций в технологии, производстве и применении имплантатов в стоматологии возрастают требования к функциональным, прочностным и эстетическим параметрам ортопедических конструкций с опорами на дентальные имплантаты. Совершенствование их достигается комплексным решением конструкторско-технологических, материаловедческих проблем, непосредственным поиском и оптимизацией средств, а также методов проведения операций и последующего лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Дизайн соединения между имплантатом и абатментом является одним из ключевых факторов, влияющих на успех и долговечность ортопедического лечения с опорой на имплантаты.

Соединение между имплантатом и абатментом представляет собой прерывание механической и геометрической целостности конструкции. Соединение между имплантатом и абатментом можно группировать по механическим свойствам: внешнее плоскостное соединение с антиротационным механизмом (чаще всего шестигранник), внутреннее плоскостное или конусное соединение с антиротационным механизмом или без него.

Различные типы соединения между имплантатом и абатментом имеют свои биомеханические особенности, от знаний которых напрямую зависит успех восстановления функциональной эффективности пациента.

При всех положительных аспектах и преимуществах дентальной имплантации при лечении пациентов с адентией часто встречаются особенности, затрудняющие установку имплантатов в позицию, приблизительно соответствующую позиции корней собственных зубов, и их дальнейшую остеоинтеграцию. Такими клиническими особенностями являются низкое дно верхнечелюстных пазух вследствие их высокой пневматизации или атрофии костной ткани после удаления зубов, близкое расположение канала нижнего альвеолярного нерва или индивидуальные анатомические особенности пациента.

Установка дентальных имплантатов под наклоном является эффективной альтернативой хирургическим операциям по увеличению объема костной ткани. Обычно дентальную имплантацию допустимо проводить у пациентов с сопутствующими общесоматическими патологиями, которые являются строгими противопоказаниями для аугментации костной ткани [1].

Четкое понимание биомеханики имплантационной системы позволяет оптимизировать планирование лечения для каждого пациента с целью снижения риска возникновения функциональных осложнений и ее несостоятельности.

Цель исследования. Определение преимуществ и недостатков применения имплантационных систем с различным типом соединения между имплантатом и абатментом при ортопедическом лечении с опорой на имплантаты, расположенные под углом, для повышения качества планирования и ортопедического лечения.

Материал и методы. Нами был проведен обзор литературы различных типов соединений имплантатов и абатментов при ортопедическом лечении с опорой на имплантаты, расположенные под углом. Для написания статьи были проанализированы >80 отечественных и зарубежных первоисточников по запросам: соединение имплантата и абатмента, абатмент, угловой имплантат, наклоненный имплантат, имплантат под углом, угловой абатмент, наклоненный абатмент, implant abutment connection, implant abutment junction, angled implant, tilted implant, angled abutment, tilted abutment.

Результаты. На сегодняшний день используются различные типы соединений, такие как наружное плоскостное, внутреннее плоскостное, внутреннее конусное и др.

Разработанные и используемые типы интерфейсов соединений имеют свои преимущества и недостатки. Внешний шестигранник облегчает позиционирование и фиксацию ортопедической конструкции, обеспечивает антиротационный эффект и позволяет извлекать ортопедическую конструкцию без ее повреждения после откручивания фиксирующих винтов, что становится крайне важным аспектом при расположении имплантата под углом. Однако соединение с внешним шестигранником не предотвращает образования микрозазоров и микроподтеканий, приводящих к осложнениям при воздействии высоких окклюзионных нагрузок [2].

Производители всех имплантационных систем стремятся к минимизации неточности в соединении имплантата, абатмента и винта, однако решение данной задачи затрудняется допустимым уровнем технологической погрешности, которая присутствует на всех этапах, предшествующих изготовлению ортопедической конструкции. При этом все имплантологические системы с шестигранным плоскостным соединением имеют свободу ротации в пределах 2,9—5°, независимо от того, внешнее оно или внутреннее [3].

Внутреннее шестигранное соединение увеличивает площадь контакта между имплантатом и абатментом, позволяя более равномерно распределять нагрузку и обеспечивая большую стабильность абатмента и супраструктуры относительно имплантата. Однако соединение по типу конуса Морзе обеспечивает наиболее точный контакт между имплантатом и абатментом, гарантируя наилучший антибактериальный барьер и большую стабильность костной ткани, окружающей имплантат [4].

Когда при ортопедическом лечении большое значение уделяется эстетике, наилучшие результаты демонстрирует соединение с внутренним шестигранником. Однако при выборе конусного соединения выживаемость ортопедических конструкций выше, а потеря окружающей имплантат костной ткани ниже [5].

В процессе жевания, под действием на ортопедическую конструкцию окклюзионной нагрузки, все имеющиеся на сегодняшний день соединения «имплантат—винт—абатмент» имеют микроподтекания и микроподвижность, однако сравнение внутренних соединений показало, что конические или длинные внутренние соединения характеризуются меньшей микроподвижностью и меньшими деформациями между имплантатом, абатментом и винтом [6].

Использование расположенных под углом имплантатов в дистальных отделах челюстей имеет биомеханическое преимущество по сравнению с применением ортопедических конструкций с дистальной консольной частью и более равномерно распределяет нагрузку на костную ткань [7], что, однако, противоречит традиционным взглядам на то, что жевательные силы должны быть направлены вдоль длинной оси зуба или имплантата, что увеличивает долговечность ортопедических конструкций и снижает степень резорбции кости.

В результате исследований различных типов соединения между имплантатом и абатментом в одинаковых условиях, при идентичных ортопедических конструкциях и идентичных нагрузках выяснилось, что длинное внутреннее соединение противодействует неосевой нагрузке лучше, чем наружное [8].

При использовании угловых абатментов на имплантатах, установленных несоответственно предполагаемой окклюзионной нагрузке, пришеечная зона имплантатов подвергается значительным напряжениям [9], в то же время при расположении имплантатов под углом в дистальных отделах челюстей применение угловых абатментов снижает напряжение на костную ткань, но напряжение перераспределяется на соединение имплантата и абатмента [10].

Выводы. Результаты проведенного нами анализа позволяют сделать некоторые выводы о том, что существующие типы соединения между имплантатом и абатментом имеют как преимущества, так и недостатки, поэтому отдать предпочтение какому-либо из них невозможно. Разновидности имеющихся соединений в большинстве клинических случаев позволяют провести реабилитацию пациента в клинике ортопедической стоматологии, однако вследствие появления новых типов соединения возникает необходимость более детального изучения биомеханических и биологических особенностей, что позволит повысить качество планирования и ортопедического лечения при изготовлении ортопедических конструкций с опорой на имплантаты, установленные под углом.

Литература

1. Bilhan H. An alternative method to treat a case with severe maxillary atrophy by the use of angled implants instead of complicated augmentation procedures: a case report. J Oral Implantology. 2008;34(1):47-51.

2. Pessoa RS, Muraru L, Junior EM, Vaz LG, Sloten JV, Duyck J, et al. Influence of implant connection type on the biomechanical environment of immediately placed implants — CT-based nonlinear, three-dimensional finite element analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2010;12:219-234.

3. Lang LA, Wang RF, May KB. The influence of abutment screw tightening on screw joint configuration. J Prosthet Dent. 2002 Jan;87(1):74-9.

4. Ribeiro CG, Maia ML, Scherrer SS, Cardoso AC, Wiskott HW. Resistance of three implant-abutment interfaces to fatigue testing. J Appl Oral Sci. 2011;19:413-420.

5. Vetromilla BM, Brondani LP, Pereira-Cenci T, Bergoli CD. Influence of different implant-abutment connection designs on the mechanical and biological behavior of single-tooth implants in the maxillary esthetic zone: A systematic review. J Prosthet Dent. 2019;121(3):398-403.e3. Epub 2018 Nov 23.

https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2018.05.007

6. Yamanishi Y, Yamaguchi S, Inuzato S, Naksno T, Yatam H. Influences ol implant neck design and implant-abutment joint type on peri-implant bone stress and abutment micromovement: three-demensional finite element analysis. Dent Mater. 2012;28:1126-1133.

7. Baggi L, Pastore S, Di Girolamo M, Vairo G. Implant-bone load transfer mechanisms in complete-arch prostheses supported by four implants: A threedimensional finite element approachT. J Prosthet Dent. 2013;109(1):9-21.

8. Steinbrunner L, Wolfart S, Ludvig K, Kern M. Implant-abutment interface design affects fatigue and fracture strength of implant. Clin Oral Implants Res. 2008 Dec;19(12):1276-84.

9. João-Paulo-Mendes Tribst, Vinicius-Aneas Rodrigues, Amanda-Maria-de Oliveira Dal Piva, Alexandre- Luiz-Souto Borges, Renato-Sussumu Nishioka. The importance of correct implants positioning and masticatory load direction on a fixed prosthesis. Journal section: Biomaterials and Bioengineering in Dentistry. 2017;e81.

10. Jingxiao Zhong, Massimiliano Guazzato, Junning Chen, Zhongpu Zhang, Guangyong Sun, Xintao Huo, Xinglong Liu, Rohana Ahmad, Qing Li. Effect of different implant configurations on biomechanical behavior of full-arch implant-supported mandibular monolithic zirconia fixed prostheses. J Mech Behav Biomed Mater. 2020. Feb;102:103490.

* * *

Обоснование выбора функционально-диагностических методов при лечении пациентов с заболеваниями ВНЧС в зависимости от общесоматического статуса

Л.В. Дубова, С.С. Присяжных, Д.А. Харченко

На сегодняшний день проблема ранней диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) не теряет своей актуальности. Частота данной патологии у пациентов различных возрастных групп варьирует в пределах от 14 до 75% [1, 2]. При стоматологическом обследовании лиц пожилого и старческого возраста следует особое внимание уделять сбору анамнеза, так как пациенты данной группы, помимо жалоб, характерных для заболеваний ВНЧС, имеют сопутствующие заболевания, что необходимо учитывать при выборе методов функциональной диагностики ВНЧС. Согласно исследованиям, пациенты пожилой и старческой группы, обратившиеся за стоматологической помощью, в 86,0% случаев имеют заболевания сердечно-сосудистой системы или их сочетания (гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца), у 79,0% пациентов отмечаются нарушения гемодинамики, обусловленные атеросклерозом сосудов сердца и головного мозга, а эндокринные расстройства (в основном патология щитовидной железы и сахарный диабет), по данным анамнеза, выявляются у 38,8% пациентов [3]. Методы функциональной диагностики височно-нижнечелюстного сустава имеют преимущества и недостатки, показания и противопоказания [4].

Развитие заболеваний ВНЧС непосредственно связано с воздействием ряда неблагоприятных факторов на зубочелюстную систему: аномалии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевательных мышц, психогенные факторы, соматическая патология, болезни позвоночника и др. По мнению многих авторов, одной из важных причин возникновения синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС является изменение положения нижней челюсти, которое возникает в результате нарушения окклюзионного взаимоотношения зубных рядов и изменения скоординированной работы жевательных мышц, что приводит к смещению нижней челюсти в положение, удобное для жевания, образуя «вынужденное положение» [4]. При лечении пациентов с признаками мышечно-суставной дисфункции ВНЧС одной из основных задач является определение оптимального положения нижней челюсти. Существует достаточное разнообразие функционально-диагностических методов для решения данной задачи, но все методы имеют преимущества и недостатки, показания и противопоказания как местные, так и на основании общесоматического статуса [5]. В нашей работе рассмотрим выбор методов определения оптимального положения нижней челюсти у пациентов с заболеваниями ВНЧС в зависимости от общесоматического статуса.

Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС путем применения оптимальных функционально-диагностических методов определения положения нижней челюсти в зависимости от общесоматического статуса.

Материал и методы. Нами проведен обзор литературы функционально-диагностических методов для определения оптимального пространственного положения нижней челюсти. На сегодняшний день используются различные методы, такие как анатомо-физиологический метод, билатеральная манипуляция, определение центрального соотношения с использованием листового калибратора и джиг Люсиа, функциография, аксиография, кинезиография, чрескожная электронейромиостимуляция, МРТ-диагностика, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) и др. При ортопедическом лечении пациентов с синдромом мышечно-суставной дисфункции наиболее точными являются функциография, чрескожная электронейростимуляция и кинезиография в сочетании с чрескожной электронейростимуляцией. Далее в нашей работе мы рассмотрим данные методы [4—8]. Функционально-диагностические методы (чрескожная электронейростимуляция и кинезиография) имеют ряд противопоказаний к использованию на основании общесоматической патологии, поэтому для более точного сравнения эффективности использования выбранных методов было принято решение об отборе пациентов с отсутствием общесоматической патологии в основную группу, что указано в критериях включения и невключения в исследование.

Нами были обследованы 30 пациентов с жалобами, характерными для заболеваний ВНЧС, имеющих окклюзионные нарушения и признаки мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Всем пациентам проводили клиническое стоматологическое обследование, включающее осмотр на основе краткого гамбургского теста. В основную группу вошли 15 пациентов согласно критериям включения и невключения. Критерии включения: 1) частичное вторичное отсутствие зубов (включенные дефекты — 3-й, 4-й классы по Кеннеди); 2) наличие признаков мышечно-суставной дисфункции ВНЧС (на основании гамбургского теста и электровибрографии); 3) мужчины и женщины старше 18 лет.

Критерии невключения в исследование: 1) наличие общесоматической патологии: заболевания сердца, наличие кардиостимулятора, беременность, онкологические заболевания, заболевания щитовидной железы, недавно перенесенные операции на глазах; 2) пациенты, имеющие частичное отсутствие зубов (1-й, 2-й классы по Кеннеди); 3) пациенты, которые не смогли или не хотели совершить все необходимые визиты к врачу.

Пациенты основной группы были обследованы с использованием функционально-диагностического комплекса BioPak по апробированному на кафедре ортопедической стоматологии протоколу обследования таких пациентов, который включает проведение методов электровибрографии, электромиографии, кинезиографии.

Далее пациентам проводили по 3 метода определения оптимального положения нижней челюсти: функциографию, чрескожную электронейромиостимуляцию, кинезиографию в сочетании с чрескожной электронейростимуляцией. При проведении каждого метода были получены регистраты положения нижней челюсти.

Затем проводилась КЛКТ височно-нижнечелюстного сустава с регистратами в положении центрального соотношения, полученного 3 методами: функциографии, чрескожной электронейромиостимуляции и кинезиографии в сочетании с чрескожной электронейростимуляцией для сравнительной оценки топографо-анатомического соотношения элементов ВНЧС в каждом положении. Выбор наилучшего расположения для каждого пациента проводился по результатам расчетов в компьютерной программе Авантис 3D.

Основные результаты проведенного исследования: по данным проведенного нами обзора литературы методов функциональной диагностики по определению оптимального положения нижней челюсти, больше всего противопоказаний по общесоматического статусу выявлено у метода чрескожной электронейростимуляции: наличие кардиостимулятора, онкологические заболевания, эпилепсия, заболевания щитовидной железы. На втором месте — метод кинезиографии, противопоказания: глубокое резцовое перекрытие, а также необходимо, чтобы у пациента была сохранена передняя группа зубов, так как в процессе диагностики происходит крепление магнита на фронтальные резцы нижней челюсти. Следует отметить, что метод кинезиографии в большинстве случаев проводится совместно с чрескожной электронейростимуляцией, поэтому следует учитывать все вышеописанные противопоказания. Практически полностью отсутствуют противопоказания по общесоматическому статусу к проведению графического метода — функциографии, за исключением психических расстройств, при которых пациент не может выполнять команды доктора.

Согласно первичной статистической обработке полученных данных компьютерной томографии, при проведении метода функциографии размер суставной щели ВНЧС составил в переднем отделе 2,04±0,17, в верхнем отделе 2,28±0,3, в дистальном отделе 1,75±0,14 мм; после проведения метода чрескожной электронейростимуляции размер суставной щели ВНЧС составил в переднем отделе от 1,64±0,1, в верхнем отделе от 2,18±0,32, в дистальном отделе 2,2±0,15 мм; после проведения метода кинезиографии размер суставной щели ВНЧС составил в переднем отделе 1,87±0,13, в верхнем отделе 2,44±0,26, в дистальном отделе 2,33±0,22 мм.

Выводы. Результаты проведенного нами исследования позволяют сделать некоторые выводы о том, что у всех методов имеются местные и общие противопоказания. У пациентов с наличием кардиостимулятора, онкологических заболеваний, эпилепсии, заболеваний щитовидной железы для определения оптимального положения нижней челюсти рекомендуется использовать графический метод — функциографию. В остальных случаях отдается предпочтение чрескожной электронейростимуляции и кинезиографии.

Согласно данным компьютерной томографии, при проведении метода функциографии мыщелки занимают верхнезаднее положение, что следует учитывать при изготовлении окклюзионно-стабилизирующего аппарата. При проведении метода чрескожной электронейростимуляции и кинезиографии мыщелки занимают передневерхнее положение.

Представленные методы разнообразны, имеют различную степень сложности проведения для врача и доступности для лечебного учреждения, показания и противопоказания к проведению, поэтому каждый доктор может подобрать оптимальный метод для определения положения нижней челюсти при изготовлении окклюзионно-стабилизирующего аппарата у пациентов с заболеваниями ВНЧС в зависимости от общесоматического статуса, что позволит снизить число недообследованных пациентов, предотвратить ошибки на этапах лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС.

Литература

1. Гажва С.И., Зызов Д.М., Шестопалов С.И., Касумов Н.С. Распространенность патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с частичной потерей зубов. Современные проблемы науки и образования. 2015;6:193.

2. Dubova LV, Stupnikov AA, Kriheli NI, Tsalikova NA, Melnik AS. Diagnostic criteria for the transition from occlusal splints to non-removable orthopedic appliances in patients with TMJ dysfunction with disc disorders. Stomatologiya. 2019;98(3):65-70.

https://doi.org/10.17116/stomat20199803165

3. Цимбалистов А.В., Михайлова Е.С., Пихур О.Л., Гончаренко Е.Т. Особенности стоматологического и соматического статуса пациентов пожилого и старческого возраста. Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2006;4:113-123.

4. Дубова Л.В., Присяжных С.С., Романкова Н.В., Малахов Д.В. Анализ функционально-диагностических методов определения оптимального положения нижней челюсти. Пародонтология. 2020;25(1):22-25.

5. Kasat V, Gupta A, Ladda R, Kathariya M, Saluja H, Farooqui A. Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) in dentistry. A review. J Clin Exp Dent. 2014;6(5):562-568.

https://doi.org/10.4317/jced.51586

6. Türp JC, Greene CS, Strub JR. Dental occlusion: a critical reflection on past, present and future concepts. Journal of Oral Rehabilitation. 2008;35(6):446-453.

7. Carlsson GE. Mandibular dysfunction and temporomandibular joint pathosis. Prosthet Dent. 1980;43:658-662.

8. Булычева Е.А. Клиническая картина, диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц. Стоматология. 2007;86:6:79-83.

* * *

Перспективы использования CAD/CAM-материалов для провизорных несъемных конструкций на имплантатах (обзор литературы)

М.Э. Зангиева, А.К. Цаллагов

Актуальность. Дентальная имплантация является самым популярным методом устранения дефектов зубных рядов. Учитывая длительный период лечения, необходимым этапом становится временное протезирование в период остеоинтеграции имплантатов. Временные конструкции способствуют формированию контура десны, сохранению пространства, необходимого для окончательных реставраций, препятствуют перегрузке соседних зубов. Временное протезирование представляет собой важный этап в процессе реабилитации пациентов, позволяя создать прототип будущих супраконструкций, оценить фонетические, функциональные и эстетические возможности протезов. Во многих статьях описаны различные материалы для временных конструкций на имплантатах. В этой статье кратко обсуждаются материалы для провизорных реставраций на имплантатах, изготовленных с использованием CAD/CAM-технологий.

Дентальная имплантация успешно применяется для реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов. Временные протезы используются для восстановления функции жевания, речи, эстетики. При этом временные конструкции служат важным диагностическим инструментом врача-стоматолога: они позволяют оценить ткани десны, окружающие супраконструкции на имплантатах; оценить уровень гигиены полости рта пациента; обеспечивают формирование стабильной окклюзионной схемы; позволяют оценить функциональное состояние жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Провизорные конструкции на имплантатах служат образцом для изменения размера, контура и цвета постоянных конструкций. После согласования с пациентом все эти параметры переносятся на окончательные реставрации. Изготовление правильно сконструированных временных реставраций имеет первостепенное значение для успеха окончательной реставрации и в конечном итоге для всего лечения.

В некоторых клинических ситуациях, таких как лечение дисфункции ВНЧС, парафункциональные активности пациентов, тотальная реабилитация с изменением высоты нижнего отдела лица, требуется комплексное лечение пациента в течение длительного времени. В таких случаях механические характеристики материалов для временного протезирования играют важную роль, обеспечивая структурную целостность конструкции на протяжении всего периода восстановления.

Используют различные методы и материалы для создания временной реставрации. Большой интерес представляют полимерные материалы для долгосрочных функциональных временных конструкций на имплантатах, изготовленные на CAD/CAM-оборудовании.

Цель исследования. Анализ источников литературы для изучения современных полимерных CAD/CAM-материалов для изготовления провизорных конструкций на имплантатах.

Материал и методы. Проведен обзор и анализ научно-медицинской литературы за период с 2000 по 2020 г. из баз данных Web of Science, CyberLeninka, PubMed, РИНЦ. Сосредоточено внимание на изучении материалов для провизорных конструкций CAD/CAM.

Результаты. Настоящий прорыв в стоматологии инициировали цифровые технологии, которые широко используются на всех этапах ортопедического лечения, а самыми распространенными среди них являются CAD/CAM-системы. Системы компьютерного проектирования и автоматизированного изготовления реставраций впервые были использованы в стоматологии в 1970-х годах. Субтрактивные технологии появились в последние годы для различных применений, включая временные реставрации. В этой технологии можно использовать полимерные заготовки на основе полиметилметакрилата (ПММА).

Преимуществом CAD/CAM-технологий является то, что заготовки для фрезерования производятся в оптимальных условиях заводским способом, в связи с этим они имеют повышенную механическую прочность и превосходят по прочностным характеристикам конструкции, изготовленные по классическим методикам из аналогичных материалов, не имеют внутренней пористости [1]. Лучшие механические и эксплуатационные характеристики фрезеруемых материалов на основе ПММА подтверждаются исследованиями материалов in vitro [2—5].

Довольно новым полимерным материалом в области стоматологии является полиэфирэфиркетон (PEEK) — полимер из основной группы полиарилэфиркетон. Он доступен в виде промышленно прессованных заготовок для фрезерования CAD/CAM либо в виде предварительно прессованных гранул. За счет таких его свойств, как биоинертность, механическая прочность, жесткость и твердость, он не окисляется, его цвет приближен к цвету натуральных зубов. Этот материал обладает эластичностью, приближенной к эластичности челюстной кости, что позволяет изготавливать из него протезы с хорошими амортизирующими и прочностными свойствами [1]. В современной литературе имеются исследования in vitro, указывающие на хорошие характеристики материала PEEK [2, 4, 6]. A. Abdullah и соавт. в исследовании in vitro сравнивали временные коронки CAD-CAM с коронками, изготовленными прямым методом. В качестве материалов использовались VITA CAD Temp, PEEK, Telio CAD-Temp и Protemp 4. По результатам этого исследования, временные реставрации из PEEK, изготовленные цифровым способом, продемонстрировали лучшую посадку и прочность на излом, чем обычные временные коронки [2].

PEEK рекомендован для широкого диапазона несъемных и съемных зубных протезов, изготавливаемых с помощью CAD-CAM, для окклюзионных шин, внутрикорневых штифтов, абатментов имплантатов, индивидуальных формирователей десны и временных реставраций. Однако выявлено ограниченное количество исследований in vivo, что наталкивает на необходимость дальнейших исследований для оценки перспективы этого материала в качестве долгосрочных конструкций.

Технологии аддитивного производства, называемые 3D-печатью, или фаббер-технологиями, именуемые также технологиями быстрого прототипирования (Rapid prototyping), без сомнения, являются перспективным направлением в области клинической стоматологии. Возможно, одна из процедур, которая может извлечь наибольшую пользу из последних достижений 3D-печати, — это изготовление временных коронок и мостовидных протезов [7].

Самые распространенные технологии быстрого прототипирования в стоматологии — это стереолитография (SLA) и цифровая светодиодная печать (DLP). Обе технологии используют фотополимерные смолы, одобренные для внутриротового использования (2а класс медицинских изделий). В России в Государственном реестре медицинских изделий зарегистрированы такие материалы для 3D-печати, как Dental Sand («HARZ Labs»), NextDent C&B («Methacrylic»).

Временные реставрационные материалы можно разделить на две группы в зависимости от их химического состава: материалы на основе монометакрилатов или акриловых смол, которые включают полиметилметакрилат (ПММА) и полиэтил/бутилметакрилат (PEMA); на основе диметакрилатов или бис-акрил/композитных смол, таких как бисфенол-А-глицидилдиметакрилат (Bis-GMA) и уретандиметакрилат (UDMA; эти смолы полимеризуются под действием света) [8]. Материалы для аддитивного производства тоже, видимо, можно отнести к этой классификации, однако производители не предоставляют полную информацию. Химический состав материалов остается неясным, так как на сегодняшний день нет исследования, где анализировался бы химический состав фотополимерных смол для 3D-печати.

Обзор литературы показал отсутствие клинических исследований 3D-материалов в условиях полости рта. Тем не менее имеется ряд исследований in vitro, изучающих механические свойства фотополимерных материалов и позволяющих прогнозировать их поведение в клинической ситуации. Так, в исследовании A. Kessler и соавт. [9] проводят сравнение износостойкости трех материалов для 3D-принтера в сравнении с фрезеруемыми материалам на основе ПММА и одного композиционного материала. В рамках данного исследования эти материалы обладают износостойкостью, сравнимой с данными известных материалов для временного протезирования. Существует множество параметров, которые могут варьировать от принтера к принтеру и влиять на качество печатных изделий. Ориентация печати слоев влияет на механические свойства материалов. A. Tahayeri и N. Alharbi [7, 10] в своих исследованиях показали, что напечатанный на 3D-принтере стоматологический материал имел более высокую прочность на сжатие при печати в ориентации в 90°. В исследованиях на измерение предела прочности при изгибе фотополимерных смол не было обнаружено статистически значимой разницы с блоками, изготовленными из фрезеруемого ПММА материала CAD/CAM. S. Digholkar и соавт. [3] проанализировали и сравнили прочность на изгиб и микротвердость напечатанных материалов. Материалы для аддитивных технологий показали более низкую прочность на изгиб, чем ПММА — фрезеруемые и традиционные, но более высокую микротвердость. Так как технологии аддитивного производства представляют большой интерес и потенциал в практической стоматологии, необходимо провести дальнейшие исследования для оценки их точности, механических свойств и клинических результатов с течением времени в условиях полости рта.

Выводы. Анализ отечественной и зарубежной научной литературы показал рост количества публикаций по материалам для провизорных конструкций, изготовленных на CAD/CAM-оборудовании. Это связано с распространением цифровых технологий в практике врача-стоматолога. Однако отмечается недостаток клинических исследований материалов. Несмотря на очевидную связь между прочностными и эксплуатационными свойствами материалов и их поведением в полости рта, необходимы дополнительные клинические исследования для рекомендаций врачам-стоматологам по использованию CAD/CAM-материалов для временных реставраций на имплантатах в течение длительного периода реабилитации.

Литература

1. Золкина Ю.С. Клинико-экспериментальная оценка стоматологических полимеров для изготовления временных несъемных протезов длительного пользования с опорой на дентальные имплантаты: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2018.

2. Abdullah AO, Tsitrou EA, Pollington S. Comparative in vitro evaluation of CAD/CAM vs conventional provisional crowns. J Appl Oral Sci. 2016;24(3):258-263.

3. Digholkar S, Madhav N, Palaskar J. Evaluation of the flexural strength and microhardness of provisional crown and bridge materials fabricated by different methods. J Indian Prosthodont Soc. 2016;16:328-334.

4. Perea-Lowery L, Gibreel M, Vallittu P. Characterization of the mechanical properties of CAD/CAM polymers for interim fixed restorations. Dental Materials Journal. 2020 Mar 31;39(2):319-325.

5. Tsujimoto A, Jurado C, Villalobos-Tinoco J, Barkmeier W. Wear resistance of indirect composite resins used for provisional restorations supported by implants. J Adv Prosthodont. 2019;11:232-238.

6. Papathanasiou I, Kamposiora P, Papavasiliou G. The use of PEEK in digital prosthodontics: A narrative review. BMC Oral Health. 2020;20:217.

7. Tahayeri A, Morgan M, Fugolin AP, Bompolaki D, Athirasala A, Pfeifer CS, Bertassoni LE. 3D printed versus conventionally cured provisional crown and bridge dental materials. Dental Materials. 2018;34(2):192-200.

8. Burns DR, Beck DA, Nelson SK. Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. A review of selected dental literature on contemporary provisional fixed prostho- dontic treatment: report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. J Prosthet Dent. 2003;90:474-497.

9. Kessler A, Reymus M, Hickel R, Kunzelmann K. Three-body wear of 3D printed temporary materials. Dental Materials. 2019;10:005.

10. Alharbi N, Osman R, Wismeijer D. Effect of build direction on the mechanical properties of 3D printed complete coverage interim dental restorations. J Prosthet Dent. 2016 Jun;115(6):760-7.

* * *

Основные аспекты стоматологического ортопедического лечения пациентов с дефектами челюстно-лицевой области с применением протезов с обтуратором

И.В. Золотницкий, А.А. Гонибова, К.Т. Автандилова, Н.С. Гильманова

Повышение эффективности комплексного лечения и реабилитации больных с приобретенными дефектами челюстей является важной медико-социальной проблемой современной стоматологии. Для решения данной проблемы важно не только правильное и качественное ортопедическое лечение, но и комплексные реабилитационные мероприятия с учетом оценки качества жизни этого контингента [1].

Пациенты с дефектами челюстей не уверены, что смогут получить квалифицированную и адекватную медицинскую помощь в любом учреждении, в которое они обратятся. У данных пациентов на фоне физической неполноценности развиваются и психоэмоциональные проблемы. Для снятия тяжелого эмоционального фона и проведения успешного лечения пациента стоматологу следует работать в команде с психотерапевтом, неврологом и социальным работником. Психологический статус пациентов с данными осложнениями крайне нестабилен и требует тщательной коррекции [2].

Анализ источников литературы позволяет заключить, что в практике большинства стоматологических организаций данная деятельность не осуществляется, полностью отсутствуют социальная поддержка и отлаженная схема специализированной стоматологической помощи [3]. Так как в настоящее время отсутствуют определенные данные, позволяющие оценить уровень частоты встречаемости дефектов челюстей в популяции, а также отсутствует государственная система регистрации данных патологических состояний, процесс планирования специализированной стоматологической помощи в значительной степени затруднен [4].

Значимость этой проблемы возрастает в связи с увеличением числа пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу удаления новообразований [5], аномалий и пороков развития [2]; производственного и бытового травматизма, также не уменьшается число пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий. Наличие дефектов челюстных костей неизбежно приводит к развитию функциональных нарушений, в первую очередь к нарушению жевания. При дефектах верхней челюсти возможно образование ороназального сообщения, что вызывает расстройство дыхания, глотания и звукообразования [6].

Вследствие нарушения этих функций у больных снижается качество жизни, что незамедлительно сказывается на психоэмоциональном состоянии. Наличие дефекта челюсти вызывает у пациентов чувство тревоги, состояние отчаяния и угнетения. Наряду с тревогой у больных отмечаются психоэмоциональные расстройства, проявляющиеся невротическими состояниями, депрессивными реакциями с тенденцией к переходу в патологическое развитие личности, которое влияет на всю дальнейшую жизнь человека и его семьи. Пациенты с данной патологией часто социально изолируются и замыкаются в себе. У ригидных личностей с наклонностью к длительной фиксации отрицательных эмоций возможны хронические расстройства настроения и стойкие изменения характера по типу патологического развития. У этих пациентов можно наблюдать нарастание возбудимости, истеричности, астенических проявлений и нередко паранойяльную настроенность [7].

Комплексная реабилитация пациента сможет обеспечить психологическую и физиологическую подготовку больного к началу активного лечения и профилактику развития дефекта функций, инвалидизации, приведет к устранению или уменьшению этих явлений, а также приспособлению больного к условиям внешней среды, восстановлению социального и по возможности первоначального (до болезни) статуса.

В стоматологии ежегодно представляют новые конструкционные материалы, которые предлагают использовать для изготовления обтурирующих протезов, с помощью данного вида протезов восстанавливается не только функция пережевывания пищи, но и функции дыхания, глотания, речи, а также социальная реабилитация пациентов. Улучшаются эстетические показатели челюстно-лицевой области. В настоящее время для изготовления пластиночных съемных протезов применяют различные методы, такие как метод литьевого прессования, использование новой современной акриловой пластмассы, термопластические пластмассы и др. Научно обоснованы преимущества использования пустотелых обтурирующих протезов [6]. Опыт клинического использования конструкций обтурирующих протезов, отраженный в научной литературе, противоречив в вопросах, связанных с их долговечностью и гарантированностью функционирования на период ортопедической стоматологической реабилитации пациента [8].

Таким образом, необходимы исследования в области совершенствования известных и разработки новых стоматологических материалов, применяемых для изготовления протезов-обтураторов, что позволит повысить качество стоматологической помощи пациентам с приобретенными дефектами челюстей.

Литература

1. Макаревич А.А. Качество жизни челюстно-лицевых онкологических больных после ортопедической стоматологической реабилитации: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2009.

2. Санодзе Д.О. Медико-организационное обоснование современных принципов оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми деформациями: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2010.

3. Газазян В.В. Научно-методические подходы к управлению качеством челюстно-лицевого протезирования: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2011.

4. Грачев И.Ф. Оптимизация планирования ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД в современных условиях на примере Орловской области: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2008.

5. Жулев Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология. М.: МИА; 2008.

6. Асташина Н.Б. Комплексное лечение и реабилитация пациентов с приобретенными дефектами челюстей. Экспериментально-клиническое исследование: Дис. ... д-ра мед. наук. Пермь. 2009.

7. Арутюнов А.С. Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2012.

8. Гуйтер О.С. Ортопедическое лечение больных с приобретенными дефектами верхней челюсти: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2014.

* * *

Электромиографическое исследование при болевой дисфункции височно-нижнечелюстных суставов

Е.В. Истомина, Н.А. Цаликова, М.Г. Гришкина

В настоящее время уделяется значительное внимание разработке концепции эффективной поэтапной диагностики функциональных нарушений зубочелюстно-лицевой системы. В то же время в повседневной клинической практике до сих пор нет четкого единого подхода к диагностике функциональных нарушений зубочелюстно-лицевой системы, который способствовал бы оптимизации объема исследований и позволял обосновывать выбор дополнительных методик обследования пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [1]. Реабилитация пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС требует предварительного планирования как диагностических, так и лечебных мероприятий, выработки врачебной тактики ведения больных. Несмотря на патофизиологические и этиологические сложности, связанные с дисфункцией ВНЧС, по мнению многих исследователей, миогенный фактор играет значительную роль в развитии клинических симптомов и признаков заболевания. Одним из современных диагностических методов, позволяющих исследовать работу жевательных мышц и выявлять функциональные нарушения, является электромиография (ЭМГ) [2, 3].

Цель исследования. Оценка электромиографических параметров и выраженности боли у пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Материал и методы. В исследование были включены 15 пациентов в возрасте от 21 года до 32 лет с сохраненными зубными рядами и клиническими признаками дисфункции ВНЧС (основная группа) и 20 пациентов без дисфункциональных явлений (контрольная группа). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, социальным показателям.

Проводили клиническое функциональное обследование зубочелюстной системы, которое включало осмотр лица, оценку подвижности нижней челюсти (измеряли амплитуду открывания рта в мм, оценивали траекторию движения нижней челюсти на наличие или отсутствие девиации, дефлекции), обследование ВНЧС, пальпацию и изометрию жевательных мышц, клиническое обследование окклюзии зубных рядов.

Перед проведением клинического анализа зубочелюстно-лицевой системы, а также дополнительных методов обследования выясняли жалобы пациента; собирали подробный анамнез жизни; анамнез заболевания пациента. С целью оценки субъективной интенсивности боли, испытываемой пациентом, применяли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ).

Поверхностное электромиографическое исследование собственно жевательных и височных мышц осуществляли с целью изучения их функционального состояния. Запись электромиограмм проводили с помощью полнофункционального электромиографа Синапсис («Нейротекс», Россия), оснащенного операционной системой для регистрации полученных данных Windous. При проведении электромиографического исследования использовали накожные круглые электроды, выполненные из сплава серебра и хлористого серебра. Электроды фиксировали в участках наибольшего мышечного напряжения. Двигательные точки собственно жевательных и височных мышц определяли при максимальном сжатии зубов. Кожные покровы предварительно обезжиривали 96% спиртом, после чего электроды покрывали токопроводящим гелем и укрепляли прозрачным лейкопластырем. Суммарный электрод располагали по границе волосистой части головы, в месте наименьшего мышечного напряжения. Заземляющий электрод накладывали на запястье руки пациента. Биоэлектрическую активность собственно жевательных и височных мышц измеряли симметрично с обеих сторон в положении пациента сидя в стоматологическом кресле. Протокол записи включал две функциональные пробы — покой (состояние относительного физиологического покоя) и максимальное волевое сжатие зубов в привычной окклюзии. ЭМГ-запись каждой пробы проводилась в течение 10 с, чувствительность — 500 мкВ/дел, развертка — 250 мс/дел. Анализировались следующие показатели: А ср., мкВ — показатель средней амплитуды биопотенциалов мышцы; А макс., мкВ — показатель максимальной амплитуды биопотенциалов мышцы, отражает силу и мощность мышечного сокращения.

В связи со значительной вариабельностью показателей нормы у различных авторов сравнение данных электромиограмм осуществляли с аналогичными показателями группы контроля.

Результаты. Пациенты основной группы предъявляли жалобы на боль, болевые ощущения, дискомфортные явления в области ВНЧС и жевательных мышц, шумы, щелчки, ограничение открывания рта.

У пациентов наблюдались нарушение конфигурации лица, асимметрия, смещение нижней челюсти в сторону поражения, несовпадение межрезцовых линий — от незначительного смещения до ¹/₂ коронки нижнего резца. У 28,6 пациентов при осмотре не обнаружено смещения межрезцовой линии.

При анализе окклюзии выявлено смыкание зубов на стороне поражения по 2-му классу по Энглю, с противоположной стороны — по 1-му классу (64,3%), по 2-му классу (35,7%). При исследовании динамических окклюзий в передней окклюзии определялась дизокклюзия зубов в боковых отделах челюстей, в правой и левой боковых окклюзиях — дизокклюзия на балансирующей и рабочей стороне, за исключением контакта клыков (клыковое ведение) или клыков и первого премоляра (групповое ведение), преждевременных контактов зубов не выявлено. При оценке подвижности нижней челюсти выявлено открывание рта в полном объеме у 57,1% пациентов, ограниченно у 42,9%. У 24,1% пациентов были резко ограничены движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. В 71,4% случаев имела место девиация нижней челюсти, в 28,6% — дефлекция.

При опросе была отмечена парафункциональная активность, проявляющаяся в часто повторяющемся или постоянном сжатии зубов у большинства пациентов во время как бодрствования, так и сна.

При проведении клинического обследования отмечена болезненная пальпация (от напряжения, слабовыраженной болезненности до боли) различной степени собственно жевательных мышц в 100% случаев, передних пучков височных мышц в 42,8%, латеральных крыловидных мышц в 92,9%.

Выраженность боли по 10-балльной шкале ВАШ у пациентов при первичном обследовании составила 2 балла у 7,1%, 3 балла у 64,3%, 4 балла у 28,6%, что соответствует боли слабого и умеренного характера.

По данным электромиографического исследования, у пациентов контрольной группы с ортогнатическим прикусом и интактными (сохраненными) зубными рядами при относительном физиологическом покое нижней челюсти биоэлектрическая активность собственно жевательных, височных мышц находилась в пределах до 25 мкВ, наблюдалась симметричная активность мышц, согласованная функция. При проведении пробы «Максимальное волевое сжатие» средняя активность собственно жевательных и височных мышц составила от 275 до 398 мкВ.

При электромиографическом исследовании пациентов основной группы в состоянии относительного физиологического покоя обнаружены значительная разница между максимальной и средней активностью собственно жевательных и височных мышц, повышение биоэлектрической активности. Максимальная амплитуда (А макс.) поверхностной электромиограммы собственно жевательных мышц составила в основной группе в пробе «Покой» 83 мкВ, средняя амплитуда (А ср.) — 24 мкВ, А макс. височных мышц — 80 мкВ, А ср. височных мышц — 23 мкВ.

При проведении пробы «Максимальное волевое сжатие» отмечалось снижение биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы. Максимальная амплитуда поверхностной электромиограммы собственно жевательных мышц составила в основной группе в данной пробе 253 мкВ, средняя амплитуда — 179 мкВ. Максимальная амплитуда поверхностной электромиограммы височных мышц составила в основной группе в пробе «Максимальное волевое сжатие» 267 мкВ, средняя амплитуда — 186 мкВ. Выявлено уменьшение амплитуды суммарной биоэлектрической активности жевательных мышц, что свидетельствует о снижении их активности. Биоэлектрическая активность одноименных мышц была несимметрична.

Исключение составили две пациентки с резко выраженной гипертрофией собственно жевательных мышц с обеих сторон, незначительным дискомфортом при пальпации, интенсивностью боли по шкале ВАШ 2 балла. В данных клинических случаях было выявлено значительное повышение показателей биоэлектрической активности собственно жевательных мышц в пробе «Максимальное волевое сжатие» (А макс. — 1758 мкВ, А ср. — 1108 мкВ). В пробе «Покой» амплитудные максимальные показатели ниже, чем у остальных пациентов данной группы, А макс. жевательных мышц составила 37 мкВ, А макс. височных — 34 мкВ, А ср. — жевательных мышц составила 27 мкВ, А ср. височных — 25 мкВ.

Выводы. Электромиография является информативным диагностическим методом и позволяет с достаточной объективностью оценить работу жевательных мышц в покое и при функциональной нагрузке, а также используется в качестве мониторинга процесса реабилитации. Однако рассматриваться он должен только как дополнительный метод диагностики в связи с вариабельностью показателей не только нормы, но и патологии у различных авторов. Недостаточная разработанность стандартного протокола для проведения электромиографического исследования, различия в референтных значениях биоэлектрической активности жевательных мышц усложняют использование метода в практике. Предварительные результаты изучения вопроса требуют дальнейшего исследования.

Литература

1. Истомина Е.В., Цаликова Н.А., Гришкина М.Г. Выбор тактики ортопедического лечения пациентов с безболевой дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов. Российская стоматология. 2019;12:3:77-79.

2. Писаревский Ю.Л., Найданова И.С., Марченко М.В. Характеристика потенциала действия двигательных единиц латеральной крыловидной мышцы и биопотенциалов жевательных мышц по данным электромиографии. Стоматология. 2019;6:71-78.

3. Карелина А.Н. и др. Способ диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Российский стоматологический журнал. 2016;2:82-84.

* * *

Различные подходы к ретракции десны в ортопедической стоматологии

Н.И. Крихели, С.В. Крамар, О.В. Крамар

Для создания красивой и гигиеничной несъемной ортопедической конструкции этап ретракции десневого края является одним из важных этапов получения качественного оттиска. Зачастую приходится работать на уровне десны и поддесневой области при значительном разрушении коронковой части зуба [1]. Эта процедура необходима для отведения маргинальной десны и максимального проникновения оттискного материала в зубодесневую борозду с целью получения точного отпечатка субгингивальной части зуба и окружающих его тканей [2]. Ретракция способствует остановке кровотечения, если при препарировании был задет десневой край, адсорбции десневой жидкости, что очень важно при использовании гидрофобных оттискных материалов. Сложность заключается в разнообразии клинических условий у каждого конкретного пациента [3]. Например, тип слизистой оболочки, наличие глубоких пародонтальных карманов или, наоборот, атрофичной слизистой оболочки. Также часто коронки изготавливаются при наличии глубоких поддесневых разрушений. В некоторых случаях провести качественную ретракцию десневого края практически невозможно. Сейчас имеется большое количество методов ретракции десны: механическая ретракция десны, при которой в зубодесневую борозду вводят различные материалы, которые отодвигают десну от зуба (кольца, использование силиконовых колпачков, ретракция посредством нитей различного диаметра). Химическая ретракция десны, когда применяются различные химические соединения с эффектом вазоконстрикторов и гемостатического действия (использование растворов, гелей и паст для ретракции с содержанием сульфата алюминия, эпинефрина и др.). Но применение таких соединений может быть причиной обострения различных хронических заболеваний, таких как аллергические реакции и сердечно-сосудистые заболевания. Также некоторые химические соединения способны оказывать влияние на полимеризацию оттискных материалов [4, 5]. Существует еще комбинированная ретракция десны (использование нитей, пропитанных химическими веществами, применение сухих нитей и гелей поочередно). Хирургическая ретракция десны (при помощи скальпеля, лазера) применяется при очень глубоких поддесневых разрушениях, когда невозможно обойтись другими методами ретракции. Данный метод ретракции является необратимым. Несмотря на все это многообразие методов, нет универсального метода ретракции, который применялся бы при любых клинических случаях.

Цель исследования. Сравнение эффективности различных методов ретракции десневого края в ортопедической стоматологии и последующей разработки практических рекомендаций по применению следующих методов ретракции: 1) механическая ретракция, при которой применяли ретракционные нити без пропитки; 2) химическая ретракция с применением ретракционных паст; 3) комбинированная ретракция с применением нитей, пропитанных химическими растворами и гелями; 4) ретракция десны с применением тефлоновой ленты. А также сравнение данных методов между собой и выявление преимуществ и недостатков каждого метода в аналогичных клинических условиях. Определение показаний к каждому из методов, а также рекомендаций по их использованию в различных условиях.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 18 пациентов с дефектами коронковой части зубов и зубных рядов, которым необходимо было протезирование несъемными зубными протезами, в возрасте от 25 до 70 лет. Данным пациентам были изготовлены металлокерамические мостовидные протезы и одиночные коронки, а также безметалловые конструкции, такие как виниры, вкладки, коронки. Нами было исследовано 63 отпрепарированных зуба. После препарирования зубов всем пациентам были изготовлены временные конструкции, которые фиксировали на временный цемент Temp Bond NE. Получали оттиски через 1 нед после препарирования зубов с помощью А-силиконового материала Elite HD. Перед получением оттисков исследовали глубину зубодесневой бороздки пародонтологическим зондом вокруг каждого зуба в четырех точках, от линии препарирования уступа до дна зубодесневой борозды. В первой группе пациентов не имелось патологических изменений пародонта и не отмечалось наличия пародонтальных карманов. Глубина зубодесневой борозды составляла не более 0,5 мм. В первой группе для ретракции десны использовали тефлоновую ленту и изготавливали двухслойные двухэтапные оттиски. Во второй группе глубина пародонтальных карманов составляла не менее 2 мм и применялся метод ретракции с помощью паст. Применение ретракционной пасты не наносит травмы тканям десны в отличие от других методов ретракции и считается наиболее щадящим способом ретракции. Использовали пасты Траксодент и Алюмосил. Также сняли двухслойные двухэтапные оттиски в третьей группе, глубина пародонтальных карманов в которой составляла от 2—4 мм. Применили ретракцию механическим методом с использованием ретракционных нитей, не пропитанных химическим раствором. Использовали ретракционную нить фирмы «Ultrapak» размера #000, #00 и #1. Получали двухслойные двухэтапные оттиски. В четвертой группе выбраны пациенты с пародонтальными карманами глубиной >4 мм. В этой группе использовался сочетанный метод ретракции десневого края с помощью ретракционных нитей с применением паст Траксодент и Алюмосил. Применяли ретракционную нить фирмы «Sure cord» размеров #000, #0, #1 и более. Тонкая нить способствует раскрытию поддесневой зоны, а нить с пропиткой — гемостазу десны. Вторая нить перед снятием оттисков извлекалась. Изготавливали двухслойные двухэтапные оттиски.

Результаты и обсуждение. У пациентов первой группы вместо ретракционной нити мы использовали тефлоновую ленту, поскольку тефлоновая лента с большей легкостью пакуется в неглубокую бороздку и за счет своей пластичности хорошо адаптируется к неглубокой борозде и создает условия для дальнейшего затекания корригирующего слоя в зубодесневую борозду. Но в отличие от ретракционных нитей тефлоновую ленту невозможно пропитать гемостатическими растворами, что можно считать недостатком данной методики ретракции. Ретракция десны у второй группы пациентов дала удовлетворительные результаты, она была проведена пастами Алюмосил и Траксодент, однако результат был хуже, чем в группе, где с этими же пастами мы использовали дополнительно ретракционную нить. В отличие от ретракционных нитей ретракция десны пастами наносит минимальную травму зубодесневому соединению. Ретракцию десны у третьей группы пациентов мы проводили ретракционными нитями. Несмотря на то что данная методика дает хорошие результаты, есть и недостаток. Ретракция десны механическим методом с помощью ретракционных нитей (не пропитанных химическим раствором) может оказывать сильное травмирующее действие на мягкие ткани. Особенно при невыраженной зубодесневой борозде, а также у таких пациентов очень затруднительно проводить пакование нити в борозду. Результаты проведенного исследования в четвертой группе показали, что при наличии выраженных пародонтальных карманов лучшим методом ретракции является техника нескольких нитей, так как техника одной нити в данном случае не была бы достаточной для ретракции десны и, следовательно, при снятии оттисков не получилось бы достаточно хорошо отобразить поддесневую область и зауступное пространство. Это привело бы к затруднениям при припасовке будущих коронок. При применении данной техники у пациентов для пропитки второй нити мы использовали Ретрагель, который содержит в своем составе хлорид алюминия и другие сосудосуживающие и антисептические компоненты. Использование гелей наиболее универсально, так как они не вытекают из борозды и обеспечивают более надежный гемостаз. Поэтому можем сказать, что для химической ретракции целесообразно использовать гели. Несмотря на то что хлорид алюминия уступает место по гемостатическому эффекту эпинефрину, его действие в этом случае было достаточным. В отличие от эпинефрина хлорид алюминия не вызывает повышения артериального давления.

Выводы. В результате проведенных исследований мы можем сделать следующие выводы: механическая ретракция десны ретракционными нитями по сравнению с другими методами является достаточно травматичным методом. Однако использование данного метода ретракции наиболее безопасно у пациентов с явлениями пародонтита различных степеней тяжести. Комбинированная ретракция десны ретракционными нитями, пропитанными химическими веществами (Траксодент, Ретрагель с хлоридом алюминия), подбирается индивидуально, так как у каждого гемостатика имеются свои особенности, показания и противопоказания к каждому из них, однако использование гелей, обладающих сосудосуживающими способностями, помогает с большей легкостью добиться качественной ретракции и сухости придесневой области на время получения оттиска. Ретракция десны тефлоновой лентой дает хорошие результаты при неглубокой зубодесневой борозде за счет легкой адаптации материала к рельефу зоны препарирования. Однако сама процедура ретракции была более трудоемкой, чем при использовании ретракционных нитей и гелей.

Литература

1. Ряховский А.Н., Ерошкина Е.А., Уханов М.М. Ретракционные пасты, клинический обзор. Панорама ортопедической стоматологии. 2008;4:24-32.

2. Ибрагимов Т.И. Оттискные материалы в стоматологии. Под ред. Ибрагимова Т.И., Цаликовой Н.А. М.: Практическая медицина; 2007.

3. Першин А.Е., Апресян С.В., Акулович А.В., Горяинова К.Э. Эстетика керамических реставраций от планирования до фиксации. М.: Мозартика; 2018.

4. Марков Б.П., Цаликова Н.А., Крихели Н.И., Маркова Г.Б. Профилактика ошибок и осложнений при планировании и проведении ортопедического лечения. Материалы IX Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний». М.: Dental Forum. 2017;67(4):55-56.

5. Крамар С.В., Крихели Н.И., Борисенко К.А. Клиническая оценка эффективности различных методов ретракции десны при изготовлении ортопедических конструкций. Материалы 16-го Всероссийского стоматологического форума и выставки Дентал-ревю 2019, 11—13.02.19, Москва, Россия (часть 4). Ортопедия (продолжение). Российская стоматология. 2019;12(4):18-71.

* * *

Сравнение прочностных характеристик окклюзионных шин, изготовленных различными современными методами

Ю.С. Мазуркевич, С.В. Харитонов, Н.А. Цаликова

Функциональная патология зубочелюстной системы в современной стоматологии является актуальной проблемой в связи с распространенностью среди пациентов, обращающихся в клиники за стоматологической помощью. Эффективной терапией при лечении функциональной патологии зубочелюстной системы является комплексное лечение с использованием окклюзионных шин, что позволяет устранить механическую травму тканей ВНЧС и достичь нормализации пространственных взаимоотношений внутрисуставных структур [1, 2]. Оптимально выбранный материал и технология изготовления шины поддерживают гармоничное соотношение между всеми элементами зубочелюстной системы [3]. Ф. Хауштайн и соавт. в исследовании установили, что шины должны иметь максимальную конгруэнтность к окклюзионной плоскости зубных рядов; оптимальную фиксацию и ретенцию; материал должен быть не слишком мягким и не слишком абразивным, а также достаточно эластичным, позволяющим избежать поломки шины [4]. Находясь большое количество времени в полости рта пациента, окклюзионные шины испытывают высокие механические нагрузки. Таким образом, необходимо подобрать материал, который может противостоять разрушающему механическому воздействию нагрузок во время пользования. Существуют различные методики изготовления окклюзионной шины. Самыми распространенными на данный момент являются методы компрессионного прессования, фрезерования, 3D печати, свободного литья. В связи с этим предлагается сравнить прочностные характеристики материалов для изготовления окклюзионных шин.

Цель исследования. Сравнить технологии изготовления окклюзионных шин по прочностным характеристикам.

Материал и методы. Физико-механические свойства определяли по ГОСТ Р 51889-2002 (ИСО 1567-99). Были рассмотрены в сравнительном аспекте такие показатели, как:

— ударная вязкость по Шарпи на образцах без надреза, кДж/м² (по ГОСТ 4647-80 и ISO 179);

— прочность при изгибе, МПа (по ГОСТ 4648-71 и ISO 1567);

— модуль упругости при растяжении, МПа (по ГОСТ 9550-81);

— разрушающее напряжение при растяжении, МПа; относительное удлинение при разрыве, % (по ГОСТ 11262-80);

— твердость по Шору Д (по ГОСТ 24621-91).

Рассматривались следующие материалы для изготовления окклюзионных шин: акриловая пластмасса (технология компрессионного прессования); полиметилметакрилат (технология фрезерования); фотополимерная смола (3D печать); полиуретан (свободное литье).

Результаты. Технология фрезерования окклюзионных шин (прочность на изгиб материала 115 МПа) дает преимущество в их прочности по сравнению с технологией 3D печати (предел прочности материала на изгиб 80—90 МПа), технологией компрессионного прессования (прочность материала на изгиб 75—80 МПа) и технологией свободного литья (прочность материала на изгиб 80—85 МПа) [5, 6]. Эти показатели соответствуют стандартам, где прочность на изгиб базисных материалов из пластмасс должна быть не менее 65 МПа.

Часто шины, изготовленные из акриловой пластмассы методом компрессионного прессования, хрупкие, и частота поломок составляет около 40% из-за достаточно низкого показателя удельной ударной вязкости (9—11,5 кДж/м²) [7]. Тогда как материал на основе полиуретана имеет более высокие показатели (21 кДж/м²). Также высокие показатели имеют окклюзионные шины, изготовленные из полиметилметакрилата и фотополимерной смолы (ударная вязкость составляет 15—20 кДж/м²). Недостатком окклюзионных шин, изготовленных методом компрессионного прессования, является их низкая эластичность.

Акриловые пластмассы имеют довольно большую усадку (68%), что может выражаться в несоответствии рельефа внутренней поверхности окклюзионной шины и окклюзионной поверхности зубов. Даже тщательное соблюдение технологии полимеризации может снизить усадку лишь до 1,5% [5]. Явным преимуществом обладают материалы для изготовления шин методами фрезерования и 3D печати, где усадка материала составляет около 1—4%. Наблюдается достаточно низкая усадка материала при изготовлении окклюзионных шин методом свободного литья, которая составляет 6—8% при тщательном соблюдении технологии изготовления.

По данным литературы, окклюзионные шины, изготовленные из полиметилметакрилата (модуль упругости на растяжение 1100 МПа) [6], уступают шинам, изготовленным из фотополимерной смолы и акриловой пластмассы (модуль упругости на растяжение 1900—2100 МПа), а также шинам, изготовленным из полиуретана (модуль упругости на растяжение 2050—2300 МПа). Эти показатели соответствуют стандартам, где модуль упругости базисных материалов из пластмасс должен быть не менее 1000 МПа. Такие показатели указывают на повышенное сопротивление полиуретана развитию упругих деформаций [7, 8].

Показатели разрушающего напряжения при растяжении составляют шины, изготовленные из акриловой пластмассы методом компрессионного прессования (50 МПа), методом свободного литья из полиуретана (60 МПа), методом фрезерования из полиметилметакрилата (60—65 МПа), методом 3D печати из фотополимерной смолы (60 МПа).

Определение относительного удлинения при разрыве для полиуретанового материала составляет 16%, что значительно выше, чем у материала, изготовленного методом компрессионного прессования из акриловой пластмассы (2%) [8], а также материала для 3D печати из фотополимерной смолы (3—4%) и полиметилметакрилата при изготовлении методом фрезерования (5,5%).

Материал для фрезерования окклюзионных шин (твердость по Шору Д 87) имеет схожие показатели с материалом для изготовления методом свободного литья (твердость по Шору Д 85—87) и значительно отличается от материала для изготовления шины технологией компрессионного прессования (твердость по Шору Д 75) и материала для изготовления технологией 3D печати (твердость по Шору Д 90—92).

Выводы. Как показывает сравнительный анализ физико-механических свойств, наилучшие показатели имеются у материалов для изготовления окклюзионных шин методом фрезерования, 3D печати и свободного литья. Окклюзионные шины, изготовленные из полиметилметакрилата и фотополимерной смолы, обладают высокой прочностью, небольшой усадкой материала, достаточной твердостью по сравнению с другими методиками. Также имеются хорошие показатели у полиуретана, что сопровождается твердостью материала, небольшой усадкой, прочностью. Данные показатели значительно отличаются от привычной технологии компрессионного прессования, в которой используется акриловая пластмасса. Полиуретан по сравнению с традиционными акриловыми базисными материалами отличается повышенной гибкостью и сниженной полимеризационной усадкой. Повышенная прочность материалов для изготовления окклюзионных шин крайне важна в связи с большой величиной нагрузки на шину в период пользования у лиц с бруксизмом и мышечно-суставной дисфункцией.

Литература

1. Бекреев В.В., Рабинович С.А., Васильев А.Ю., Князев М.В., Груздева Т.А. Комплексное лечение пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. Российский медицинский журнал. 2013;6:37-40.

2. Greven M, Landry A, Carmignani A. Comprehensive dental diagnosis and treatment planning for occlusal rehabilitation: a perspective. Cranio. 2016;34:4:215-217.

3. Чхиквадзе Т.В., Бекреев В.В., Рощин Е.М., Труфанов В.Д., Юркевич Р.И., Иванов С.Ю. Коррекция внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава с использованием окклюзионных шин, изготовленных с помощью CAD/CAM технологий. Современные технологии в медицине. 2019;11:3:111-116.

4. Хауштайн Ф., Вайе Ш., Хауштайн Н. Фрезерованные шины в эпоху электронного измерения височно-нижнечелюстного сустава. Dental Magazine. 2016;5(149):48-51.

5. Коваленко О.И. Клинико-лабораторное обоснование применения базисной пластмассы на основе нейлона: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2011.

6. Деркач Р.В., Кашников К.С. Изучение погрешностей в технологии изготовления окклюзионных шин для лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Сборник тезисов V Всероссийской конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Материалы конференции. 2019;302-304.

7. Огородников М.Ю. Новый класс конструкционных материалов на основе полиуретана для ортопедической стоматологии: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2004.

8. Альтер Ю.М., Ткачук А.М., Поюровская И.Я., Сутугина Т.Ф., Огородников М.Ю. Полиуретановый базисный материал «Пенталур» и модифицированные композиции полиуретана: сравнительная оценка физико-механических свойств. Стоматология. 2013;92:1:9-13.

* * *

Тактика ведения пациентов при ортопедическом лечении с нарушениями ВНЧС

Д.А. Макурдумян, И.В. Волошина

Различные заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимают особое место среди других стоматологических патологий ввиду трудностей в диагностике и лечении, довольно разнообразной и часто сложной клинической картины [1]. По данным множественных исследований, симптомы суставных нарушений характеризуются высокой распространенностью и наблюдаются у 25—70% взрослого населения.

Наибольшую распространенность среди этих заболеваний имеют внутренние нарушения ВНЧС — патологические изменения, обусловленные неправильным соотношением головки нижней челюсти и суставного бугорка, а также различными вариантами смещения суставного диска, его дефектами и деформациями, растяжением и разрывом внутрисуставных связок или их сочетанием [2].

Анализируя данные литературы, можно отметить недостаточность изучения нарушений и этиологии дисфункций ВНЧС среди молодых людей, отсутствие достаточной информации о значимости факторов риска возникновения нарушений ВНЧС, а также об эффективности безоперационного лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и отсутствие общепринятого подхода в вопросах лечения внутрисуставных патологий [3, 4].

Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с нарушениями ВНЧС.

Задачи:

1. Обнаружить клинические признаки нарушений ВНЧС.

2. Обосновать объем и характер ортопедических мероприятий в зависимости от структурных нарушений ВНЧС.

3. Осуществить репозицию диска без хирургического вмешательства.

4. Проанализировать результаты применения данных ортопедических методов при лечении внутренних нарушений ВНЧС.

Материал и методы. На начальном этапе исследования было проведено online-анкетирование через Google-forms, в котором приняли участие 46 человек (28 женщин и 18 мужчин) в возрасте от 18 до 30 лет. Данное анкетирование проводилось с целью первичной диагностики нарушений ВНЧС. Анкета включала в себя 10 вопросов, направленных на выявление жалоб, признаков внутренних нарушений ВНЧС и определение психоэмоционального состояния, и содержала следующие пункты: испытывают ли респонденты при открывании рта боль в области уха, ощущают ли щелчок или хруст в ВНЧС при открывании рта, наблюдают тугоподвижность или, наоборот, чрезмерную подвижность сустава, стараются найти наиболее комфортное положение челюстей при смыкании зубов, стискивают зубы днем или ночью, отмечают головные боли, боли в ушах, челюстях, лицевые боли.

По результатам анкетирования из 46 респондентов выделено 11 человек, которые были разделены на группы, с критическими показателями в отношении внутренних нарушений ВНЧС и приняли участие в дальнейшем исследовании. Критериями включения являлись возраст от 18 до 30 лет и дисфункция ВНЧС. Критерии невключения — люди старше 30 лет, проходившие ортопедическое и/или ортодонтическое лечение.

На следующих этапах был проведен опрос пациентов, сбор анамнеза, фотоанализ (портретные и дентальные фото). Стоматологическое обследование заключалось в заполнении карты стоматологического больного и функциональном анализе зубочелюстной системы. Были также проведены внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта, оценка прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов, анализ суставного шума, движений нижней челюсти, пальпация области ВНЧС, пальпация и оценка функционального состояния жевательных мышц, болевых точек лица.

Пациентам была проведена двусторонняя симметричная пальпация височной мышцы (передних, средних и задних пучков), собственно жевательной, медиальной и латеральной крыловидных мышц, мышц дна полости рта и пальпация области ВНЧС.

У 4 (36%) пациентов отмечалась болезненность при пальпации собственно жевательных мышц, у 2 (18%) обследованных обнаружены признаки гипертрофии. Два (18%) пациента испытывали неприятные ощущения, а у 3 (28%) — болезненные ощущения и дискомфорт отсутствовали.

При пальпации переднего пучка височной мышцы боль ощутили 2 (18%) пациента, 8 (73%) обследованных испытывали дискомфорт, у 1 (9%) — не наблюдалось болей и дискомфорта. При пальпации среднего пучка височной мышцы 7 (64%) пациентов испытывали дискомфорт, а 4 (36%) — не испытали неприятных и болезненных ощущений. При пальпации заднего пучка мышцы у 2 (18%) — наблюдалась боль.

Латеральные крыловидные мышцы болезненны при пальпации у 3 (28%) обследуемых, у 4 (36%) пациентов наблюдался дискомфорт и 4 (36%) — не испытали неприятных ощущений. При пальпации медиальных крыловидных мышц у 9% отмечалась боль, у 64% —дискомфорт, а у 28% — не было неприятных ощущений.

При пальпации мышц дна полости рта 2 (18%) пациента почувствовали дискомфорт и ни один не испытал болевых ощущений.

Пальпация области ВНЧС показала, что у 18% пациентов наблюдается боль, у 55% — дискомфорт, а у 27% — никаких болевых ощущений.

Для контроля окклюзионных соотношений зубов верхней и нижней челюстей и исключения наличия преждевременных контактов всем пациентам были проведены окклюзиограммы. В положении центральной окклюзии наблюдались и равномерные просвечивающиеся участки, и места перфорации на всем протяжении восковой пластинки.

В процессе обследования были получены оттиски, изготовлены модели челюстей, проведены КТ и МРТ височно-нижнечелюстного сустава.

В результате проведенного обследования 11 пациентов были разделены на три группы в зависимости от патологии ВНЧС: 1-я группа — 4 человека с односторонним вывихом головки нижней челюсти; 2-я группа — 3 человека с двусторонним вывихом; 3-я группа — 4 человека с подвывихом.

Каждому пациенту был составлен план лечения, который включал использование сплинт-системы для:

1) репозиции внутрисуставного диска безоперационным способом;

2) предохранения тканей ВНЧС от имеющихся окклюзионных нарушений;

3) устранения чрезмерной нагрузки на ткани пародонта и стираемости твердых тканей зубов;

4) ограничения движений нижней челюсти, связанных с парафункциями;

5) снятия имеющегося гипертонуса жевательных мышц.

Результаты и обсуждение. После проведенной терапии сплинт-системой (репозиционные или миорелаксирующие шины) у всех исследуемых пациентов с дисфункцией ВНЧС уже через 14 дней лечения отмечалась положительная динамика: уменьшились боли в области ВНЧС при жевании, открывании и закрывании рта, а также щелчки и хруст. Пациенты больше не стискивали зубы в течение суток, не испытывали трудностей при открывании рта сразу после пробуждения. Уменьшились и головные боли, иррадиирующие в висок и челюсть.

При повторном проведении пальпации собственно жевательных мышц через 2 нед число пациентов с болью или дискомфортом снизилось в 2 раза (с 72 до 36%).

Через 14 дней уменьшилась болезненность при пальпации медиальных и латеральных крыловидных мышц в 2 раза (с 36 до 18%). Боль в области ВНЧС снизилась у 50% обследуемых.

Выводы. На основании проведенного обследования 46 пациентов у 11 (24%) выявлены клинические признаки дисфункции ВНЧС. Из группы, которой было проведено лечение, у 8 (72%) пациентов наблюдалась болезненность или дискомфорт собственно жевательных мышц, а у 3 (28%) — отсутствовала. Боль при пальпации пучков височных мышц испытали 4 (36%) обследованных. Пальпация области ВНЧС при открывании рта, сопровождающаяся щелчками и хрустом, наблюдалась у 2 (18%) пациентов.

Объем ортопедических мероприятий зависел от формы дисфункции ВНЧС.

Для осуществления репозиции диска применялась сплинт-система у всех пациентов.

Использование репозиционных и миорелаксирующих шин позволило осуществить репозицию диска безоперационным способом, все клинические проявления нарушений ВНЧС уменьшились (у 82% пациентов наблюдалась положительная динамика).

Ортопедическое лечение патологий ВНЧС должно включать сплинт-терапию для нормализации окклюзии, артикуляции нижней челюсти и повышения эффективности лечения данных заболеваний.

Литература

1. Хватова В.А. Клиническая гнатология. М. 2005;296.

2. Славичек Р. Жевательный орган. Функции и дисфункции. М.: Азбука стоматолога; 2008.

3. Иванов В.А. Ортопедические методы в комплексном лечении внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава: Дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск. 1999.

4. Шоломов И.И., Коннов В.В., Степанова Я.Ю. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и ее роль в возникновении хронической ишемии головного мозга. Успехи современной науки. 2016;3:9:20-23.

* * *

Особенности стертости зубов в пожилом возрасте

А.И. Манин, Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский

Одной из наиболее широко распространенных патологий в стоматологической практике является патологическая стертость зубов, которая характеризуется утратой твердых тканей на окклюзионной, оральной, вестибулярной поверхности зубов, а также в области окклюзионных контактов, обусловленной артикуляционными взаимодействиями зубов друг с другом. По данным литературы, в возрастной группе старше 30 лет она встречается около 16—20%, однако с увеличением возраста отмечается тенденция к прогрессированию данного заболевания.

В процессе жизнедеятельности человека челюстно-лицевая система подвергается воздействию множества факторов, приводящих к приобретению неповторимых признаков, одним из которых является стертость зубов, по которой возможно установить взаимосвязь с возрастом, профессией, вредными привычками человека и хроническими заболеваниями. Полученными сведениями можно оперировать при исследовании и внедрении данных особенностей распространенности этого заболевания, для выбора мер профилактики и оказания стоматологической помощи, а кроме того, особенности стертости зубов представляют большой интерес для других специальностей, например в судебной медицине при проведении идентификационных экспертиз.

Цель исследования. Изучить распространенность и особенности стертости твердых тканей зубов в пожилом возрасте.

Материал и методы. Стертость твердых тканей зубов мы изучали у пожилых людей в возрастной группе 60—74 года. Кроме основных методов исследования (опроса и осмотра), мы применяли одонтометрическое измерение зубов и рентгенологическое исследование (ортопантомография).

После получения оттиска альгинатным материалом отливали гипсовые модели.

Основным инструментом в одонтометрии является штангенциркуль с заостренными ножками, позволяющий проводить измерения с точностью до 0,1 мм. Для унификации измерений на поверхностях зуба необходимо нанести хорошо заточенным простым карандашом границу основания коронки и корня, а также проекцию условной срединной вертикали зуба. Полученные данные измерений сравнивали со среднестатистическими параметрами зубов.

При проведении ортопантомографии рентгеновскую трубку и кассету с пленкой, имеющую форму полуцилиндра, располагают на противоположных концах одной и той же оси строго напротив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывают концентрическую неполную окружность вокруг головы пациента, около 270°, которая фиксирована неподвижно. Кассета с пленкой, вращаясь вокруг головы пациента, перемещается вокруг своей вертикальной оси; при этом рентгеновское излучение последовательно засвечивает различные отделы челюстей и фиксирует их на пленке.

Для оценки стертости твердых тканей зубов мы придерживались следующих классификаций: 1) по стадии (М.Р. Бушан): физиологическая — в пределах эмали, переходная — в пределах эмали с частичным вовлечением дентина, патологическая — в пределах дентина; 2) по степени (М.Р. Бушан): I — стертость на ¹/₃ длины коронки зуба, II — стертость на ²/₃ длины коронки зуба, III — стертость коронки зуба более чем на ²/₃; 3) по форме (А.Л. Грозовский): горизонтальная; вертикальная; смешанная; 4) по степени компенсации (Е.И. Гаврилов): компенсированная — без снижения высоты нижней трети лица, декомпенсированная — со снижением высоты нижней трети лица; 5) по протяженности (В.Ю. Курляндский): локализованная и генерализованная стертости зубов.

Результаты исследования показали, что при обследовании 40 пациентов в возрасте 60—74 лет патологическую стертость зубов имели 18 из них, таким образом, распространенность заболевания составила 45%.

При вертикальной форме повышенной стертости зубов, выявленной нами в 11% случаев, у пациентов со смыканием зубов по ортогнатическому типу отмечались очаги стираемости на небной поверхности верхних передних и губной поверхности одноименных нижних зубов.

Горизонтальная форма, выявленная нами в 33% случаев, характеризовалась образованием на жевательной и режущей поверхностях горизонтальных фасеток стирания. Во всех случаях в патологический процесс были одновременно вовлечены верхний и нижний зубные ряды.

При смешанной форме повышенной стертости, выявленной нами в 56% случаев, стираемость твердых тканей зубов выявляли как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскости.

Генерализованная компенсированная повышенная стертость твердых тканей зубов нами выявлена в 11% случаев и проявлялась в уменьшении вертикальных размеров коронок всех зубов, снижении межальвеолярной высоты, однако высота нижней трети лица у пациентов не изменялась.

Генерализованная декомпенсированная повышенная стертость твердых тканей зубов нами выявлена в 83% случаев, она не только приводила к уменьшению высоты коронок зубов, но и сопровождалась снижением межальвеолярной высоты и высоты лица. На долю локализованной стертости зубов приходилось 6% случаев.

Необходимо отметить, что патологическая стертость зубов является полиэтиологическим заболеванием, а тяжесть проявления данной патологии напрямую зависела от общих заболеваний в анамнезе пациентов (заболевания эндокринной и пищеварительной систем).

Выводы. Таким образом, изучение стертости твердых тканей зубов позволяет проследить особенности распространенности данного заболевания, разработать меры профилактики и оказания стоматологической помощи с целью полноценной реабилитации пациентов в пожилом возрасте.

Оценка показателей слюноотделительной функции у курящих пациентов молодого возраста

О.И. Манин, А.М. Рудакова, Е.И. Манина

В настоящее время курение является одной из самых распространенных вредных привычек среди населения [1, 2]. Курение табака оказывает многостороннее влияние на организм человека и непосредственно на функцию слюнных желез, слизистую оболочку полости рта, твердые ткани зубов и состояние пародонта [2—8]. Кроме того, составляющие компоненты продуктов сгорания табачного дыма обладают не только канцерогенным эффектом, но и пониженными значениями pH, что напрямую оказывает влияние на ткани полости рта и организм в целом. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению распространения табакокурения среди лиц молодого возраста [9]. По данным исследования «Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака» (GATS), в Российской Федерации в возрастной группе от 18 до 44 лет курит почти ¹/₂ граждан, в частности в данной группе отмечается наиболее высокая интенсивность курения. С возрастом у пациентов, употребляющих табак, наблюдается прогрессирование соматических заболеваний, что отражается на продолжительности жизни [8]. В связи с этим необходимо проводить качественную и количественную оценку слюноотделительной функции и показателей pH-слюны у такой категории пациентов с целью профилактики и предотвращения негативного воздействия табака на гомеостаз полости рта [4, 10].

Цель исследования. Изучить показатели слюноотделительной функции и pH слюны у курящих лиц молодого возраста и сравнить полученные данные с некурящими пациентами.

Материал и методы. Для решения поставленной задачи нами были обследованы 30 человек в возрасте от 22 до 25 лет. Все обследованные были разделены на две группы. Первая группа — курящие лица молодого возраста (18 человек), 2-я группа — некурящие пациенты (12 человек). В ходе обследования у пациентов в течение 10 мин собирали нестимулированную слюну, скапливающуюся в полости рта, в градуированные пробирки, чтобы измерить скорость слюноотделения. Ротовую жидкость собирали через 1,5—2 ч после приема пищи. Скорость слюноотделения (ν) рассчитывали из общего полученного объема (V), разделенного на время, в течение которого производили сбор (t=10 мин). Полученные результаты измерений выражали в мл/мин. Показатель pH слюны оценивали с помощью pH-метра Аквилон-410, обладающего высокой точностью измерений и оптимальными техническими характеристиками. pH-метры-милливольтметры pH-410 применяются для аналитического контроля воды, пищевых продуктов, сырья, фарм- и ветпрепаратов, объектов окружающей среды в стационарных и передвижных лабораториях, в производственных системах непрерывного контроля технологических процессов, а также в полевых условиях [7]. После сбора ротовой жидкости электрод pH-метра помещали в пробирку и получали цифровые показатели, которые появлялись на табло прибора. Результаты исследования заносили в таблицу.

Результаты и обсуждение. При проведении сравнительной оценки показателей скорости слюноотделительной функции у курящих и некурящих лиц молодого возраста было установлено, что скорость нестимулированного слюноотделения в двух исследуемых группах существенно не отличается. У курящих пациентов в среднем скорость слюноотделения составила 0,52±0,38 мл/мин, у некурящих — 0,61±0,32 мл/мин. Однако при оценке показателей pH-метрии было выявлено, что в группе курящих обследованных показатели pH слюны сдвигаются в кислую сторону в отличие от некурящих. Среднее значение pH слюны в группе курильщиков составило 6,33±1,29, в то время как группе некурящих — 6,8±0,25.

Вывод. Полученные результаты исследования подтверждают, что курение нарушает гомеостаз полости рта. Употребление табака негативно влияет на состав слюны, в результате чего происходит нарушение кислотно-щелочного баланса полости рта, в частности был выявлен сдвиг показателя pH слюны в сторону кислой среды в группе курящих пациентов молодого возраста, что в дальнейшем способствует развитию и прогрессированию основных стоматологических заболеваний твердых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, а также в геометрической прогрессии возрастает риск возникновения соматических заболеваний. Что касается скорости слюноотделения, статистически значимых различий в двух исследуемых группах выявлено не было в связи с высокой активностью компенсаторных реакций организма у лиц молодого возраста, которые с течением времени значительно снижаются, что находит отражение у пациентов, относящихся к среднему и пожилому возрасту.

Литература

1. Курицына И.Ю., Честных Е.В., Карташева Ю.Н., Сазонова К.А. Показатели скорости слюноотделения у курящих и некурящих пациентов стоматолога. Верхневолжский медицинский журнал. 2020;19:3:33-34.

2. Mammadov YuF, Safarov DA, Orujov AV, Alieva ER. The importance of smoking in the genesis of diseases of the organs and tissues of the oral cavity. Theoretical & Applied Science. 2019;3(71):379-384.

3. Алявия О.Т., Нишанова А.А., Гулямова С.П. Влияние курения на секреторную активность слюнных желез. Стоматология. 2018;4:74-75.

4. Прийма Н.В., Саенко Т.С., Дубровина-Парус Т.А., Скоробогатов Е.П. Влияние курения на показатели здоровья полости рта. В сборнике: Современная наука: актуальные вопросы, достижения и инновации. Сборник статей Международной научно-практической конференции. В 2 ч. 2018;134-137.

5. Алехина А.А., Жуков Е.И., Курицына И.Ю. Изменение скорости слюноотделения у курящих пациентов. Тверской медицинский журнал. 2017;3:95-97.

6. Хорьякова А.В., Шарипова Л.Ю., Лутфуллин Р.М. Влияние курения на состав слюны. В сборнике: актуальные проблемы медицины. Материалы ежегодной итоговой научно-практической конференции. 2017;952-954.

7. Манина Е.И. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости к материалам зубных протезов: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2019.

8. Стоматологическая помощь пациентам с сопутствующими заболеваниями. Под ред. Анисимовой Е.Н. Учебное пособие. Изд-во «Студия С. Рогова»; 2020.

9. Фленкин А.А., Гулин А.В., Невзорова Е.В., Попов В.И., Максименко В.Б. Влияние курения на стоматологический статус лиц молодого возраста. В сборнике: Актуальные проблемы естественных наук. Материалы Международной заочной научно-практической конференции. Отв. ред. Максименко В.Б. 2014;79-83.

10. Еловикова Т.М., Молвинских В.С., Костина Е.Ю., Белинская Е.В., Строкина Е.С. Стоматологический статус курящих пациентов. В сборнике: Материалы Международного конгресса «Стоматология Большого Урала». 2020;88-89.

* * *

Сравнительная оценка совместимости благородных и неблагородных стоматологических сплавов в комбинации со сплавом на основе титана ВТ-14

О.И. Манин, Л.В. Дубова, П.О. Ромодановский

На сегодняшний день в ортопедической стоматологии применяется большое разнообразие благородных и неблагородных сплавов для изготовления зубных протезов, комбинация которых может спровоцировать нежелательные реакции и оказать негативное воздействие на организм пациентов [1—4]. Особенно выраженно патологические процессы проявляются у людей, относящихся к пожилому и старческому возрасту, так как в связи со старением организма происходит прогрессирование соматической патологии и ухудшение здоровья, а также стоматологического статуса [5—10].

Как известно, наиболее биосовместимыми для организма человека являются сплавы на основе титана, которые находят все большее применение в практической деятельности врачей-стоматологов различных профилей. Однако крайне редко встречаются пациенты с зубными протезами, изготовленными только из сплавов на основе титана.

Цель исследования. Изучение показателей разности электрохимических потенциалов благородных и неблагородных сплавов, использующихся для изготовления зубных протезов, относительно сплава на основе титана ВТ-14 в моделях искусственной слюны при значениях pH=4,5, 7,0 и 8,0.

Материал и методы. В качестве объектов для проведения исследования использовали сплав на основе титана ВТ-14 и образцы благородных и неблагородных стоматологических сплавов в виде пластин единого размера 10×10×1 мм.

Были взяты следующие сплавы:

1) благородные (Аквариус-Н, Дизайн-98, Голхадент, Плагодент, Палладент, ЗлСрМ-900—40, ПД-190, ПД-250);

2) неблагородные (ВТ-14, Бюгодент CCN, Okta-C, Денталь, нержавеющая сталь, Э-125).

Все образцы стоматологических сплавов были тщательно отшлифованы и отполированы до зеркального блеска, после чего обезжирены ацетоном.

В качестве активной среды для проведения исследований использовали модель искусственной слюны по T. Fusayma (1971) следующего состава: 0,4 г/л KCl + 0,4 г/л NaCl + 0,795 г/л CaCl₂ + 0,69 г/л Na₂HPO₄ + 0,005 г/л Na₂S · 9H₂O + 1 г/л мочевины + H₂O, при значениях pH=4,5; 7,0; 8,0 [8, 10].

Измерение электрохимических потенциалов контактных пар в процессе экспозиции в модельном растворе проводили при комнатной температуре (25 °C) с помощью прибора биопотенциалометра БПМ-03. В качестве электрода сравнения использовали хлорсеребряный электрод. Измерения кинетики установления электрохимических потенциалов начинали после предварительной выдержки сплавов в растворе в течение 2 мин.

В качестве одного из элементов контактной пары использовали сплав на основе титана ВТ-14. Вторым элементом являлся каждый из вышеперечисленных сплавов.

Из полученных значений потенциалов вычисляли разность электрохимических потенциалов. Результаты сравнивали с нормой, которая составляет до 80мВ.

Результаты и обсуждение. Измерения каждой пары при значениях pH=4,5; 7,0; 8,0 проводили не менее 3 раз с целью выявления возможных отклонений в разных участках образцов сплавов. Отклонение электрохимических потенциалов составило в среднем ±3%.

На основании полученных значений электрохимических потенциалов нами были проведены подсчеты разности электрохимических потенциалов между сплавом на основе титана ВТ-14 и 14 благородными и неблагородными сплавами, использующимися для изготовления зубных протезов.

Показатели разности электрохимических потенциалов, полученные с помощью прибора БПМ-03 при pH=4,5 во всех контактных парах ВТ-14 с благородными сплавами, значительно превышают предельно допустимый уровень (80 мВ). Наибольшие значения разности электрохимических потенциалов были выявлены со сплавом Аквариус-Н (288 мВ), а наименьшие — со сплавом Голхадент (120 мВ). Из исследуемых неблагородных сплавов в контактной паре с ВТ-14 оптимальные показатели были получены с образцами ВТ-14 (35 мВ) и Okta-C (19 мВ), а наибольшие — с циркониевым сплавом Э-125 (169мВ).

При pH=7,0 допустимые значения показателей разности электрохимических потенциалов относительно сплава на основе титана ВТ-14 были выявлены с благородными сплавами Голхадент (62 мВ), Палладент (76 мВ) и неблагородными сплавами ВТ-14 (27 мВ), Okta-C (9 мВ), Денталь (42 мВ).

При значениях pH=8,0 показатели разности электрохимических потенциалов, не превышающие 80 мВ, относительно сплава на основе титана ВТ-14 были получены с благородным сплавом Голхадент (17 мВ) и неблагородными сплавами ВТ-14 (23 мВ), Бюгодент CCN (48 мВ), Денталь (6 мВ), нержавеющая сталь (36 мВ), Э-125 (53 мВ).

Вывод. Показатели разности электрохимических потенциалов благородных и неблагородных сплавов в контактной паре со сплавом на основе титана ВТ-14 значительно разнятся в зависимости от pH среды. Наилучшие результаты были получены в комбинации исследуемого титанового сплава с неблагородными сплавами, а наихудшие — с благородными. Оптимальные показатели разности электрохимических потенциалов независимо от кислотности среды выявлены лишь с однородным сплавом ВТ-14, что свидетельствует о важности использования однородных конструкционных материалов при изготовлении зубных протезов с целью предотвращения явлений непереносимости, особенно у пациентов с соматической патологией в анамнезе.

Литература

1. Гиряев С.Г., Манин О.И., Мкртумян А.М. Оценка электрохимических потенциалов у пациентов с явлениями непереносимости к конструкционным материалам зубных протезов и гипотиреозом в анамнезе. Сборник научных трудов XLII итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова. М. 2020;164-166.

2. Манина Е.И., Баринов Е.Х., Манин А.И., Манин О.И. Непереносимость стоматологических конструкционных материалов, использующихся при изготовлении зубных протезов. Медицинское право: теория и практика. М.: Национальный институт медицинского права; 2017;3:1(5):298-304.

3. Романенко М.В., Рудакова А.М., Манин О.И. Оценка показателей разности электрохимических потенциалов между имплантатами и конструкционными материалами, использующимися для изготовления зубных протезов. Сборник научных трудов XLII итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова. М. 2020;171-173.

4. Тагильцев Д.И., Манин О.И., Максимов Г.В. Оценка совместимости отечественных благородных сплавов для изготовления несъемных зубных протезов в комбинации с бюгельными протезами из сплава на основе золота КАСДЕНТ-Б. Научно-практический журнал Российская стоматология. 2019;12:4:60.

5. Дубова Л.В., Баринов Е.Х., Манин О.И., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика общесоматических заболеваний от гальванических процессов, вызванных разнородными сплавами. Медицинская экспертиза и право. 2016;2:37-39.

6. Дубова Л.В., Манин О.И., Манина Е.И. Оценка показателей разности электрохимических потенциалов у пациентов пожилого и старческого возраста с зубными протезами из разнородных сплавов. Dental forum. 2016;4:27.

7. Дубова Л.В., Манин О.И., Баринов Е.Х., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика непереносимости стоматологических конструкционных материалов, использующихся для изготовления зубных протезов, от проявления лекарственных реакций в полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста. Медицинская экспертиза и право. 2017;1:46-49.

8. Дубова Л.В., Манин О.И., Рудакова А.М., Манина Е.И. Сравнительная оценка индивидуального подбора благородных и неблагородных сплавов, использующихся для изготовления зубных протезов, у лиц с отягощенным аллергоанамнезом разных возрастных категорий. Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов, посвященный основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессору Исааку Михайловичу Оксману. Казань. 2020;153-158.

9. Манин О.И., Дубова Л.В., Манина Е.И. Индивидуальный подбор конструкционных материалов для изготовления зубных протезов у пациентов молодого возраста с отягощенным аллергологическим анамнезом с помощью диагностического комплекса «LIRA-100BT». Российская стоматология. 2019;12:4:30-32.

10. Рудакова А.М., Манин О.И., Манина Е.И. Индивидуальный подбор конструкционных материалов, использующихся для изготовления зубных протезов, у пациентов с поливалентной аллергией в анамнезе. Сборник научных трудов XLII итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова. М. 2020;173-175.

* * *

Особенности психоэмоционального фона пациентов при стоматологическом ортопедическом лечении полными съемными пластиночными протезами

В.А. Маркин, З.В. Разумная, Н.В. Ракус

Съемное протезирование остается неотъемлемой частью ортопедической стоматологии на сегодняшний день. Бурное развитие технологий и совершенствование современных материалов для ортопедической стоматологии и дентальной имплантации не избавило наших пациентов от необходимости пользования съемными протезами на временной или постоянной основе.

Важно не забывать, что при необходимости проведения данного вида протезирования стоматолог-ортопед должен учитывать физиологические и анатомические параметры конкретного пациента для достижения оптимального результата лечения, также наряду с этим очень важно учитывать психоэмоциональное состояние пациента как до лечения, так и в период адаптации к протезам.

Многие практикующие врачи-стоматологи сознательно отказываются от съемных конструкций зубных протезов, что связано с большим количеством претензий пациентов к данным видам протезов как при планировании лечения, так и в период адаптации. Это связано с тем, что лечение с применением полных съемных протезов является наиболее сложным видом протезирования, при котором необходимо учитывать как вышеуказанные параметры пациента, так и пространственную составляющую, так как при ошибках конструирования зубных рядов высок риск нарушений в работе ВНЧС и мыщц, участвующих в процессе жевания.

Учитывая сложности, описанные выше, с которыми сталкивается врач стоматолог-ортопед, и завышенные ожидания пациента, которые могут привести к неудовлетворенности результатом стоматологического ортопедического лечения с помощью съемных зубных протезов, а в дальнейшем и к полному отказу от пользования съемными протезами, убедить такого пациента в дальнейшем использовать данные виды конструкций зубных протезов даже на время практически невозможно.

Поэтому при первом посещении и консультации пациента необходимо узнать, имел ли он опыт использования полных или частичных съемных зубных протезов, был ли он удовлетворительным или нет, и что ожидает пациент от результатов лечения.

Цель исследования. Как избежать неудач, составляя план лечения с использованием съемных протезов?

Это и явилось основной задачей нашего исследования — создание методики, изложенной ниже.

1. Определить психоэмоциональное состояние пациента на момент обращения к врачу. Очень важно дифференцировать его страхи, неудачный опыт пользования данными видами зубных протезов, страх принятия таких конструкций (как это будет выниматься изо рта), негативного отношения общества (съемные протезы — это старость, а следовательно, некрасиво), конкурентность пациента с коллегами по работе, а также ожидания пациента от проведенного стоматологического ортопедического лечения. Основываясь на рекомендациях клинических психологов, рекомендуется применять МЦВ — метод цветовых выборов (Люшер) — модифицированный и адаптированный вариант цветового теста Люшера. Тест позволяет дать точную интерпретацию психоэмоционального состояния обследуемого на данный момент времени, оценить его стрессоустойчивость, активность и коммуникативные способности, позволяя оптимизировать контакт с пациентом, не подвергая его длительным расспросам и анкетированию, а также избежать давления на него со стороны врача (компьютерная версия разработана Институтом прикладной психологии, Москва — https://sobchik.ru/about). Считается, что при нормальном психофизиологическом состоянии испытуемого основные цвета должны находиться на первых пяти местах, а дополнительные — на последних. Если они расположены иначе, это служит указанием на наличие какого-либо психологического конфликта или состояния физиологического неблагополучия, являющихся источником тревоги. Часто источник этой тревоги вытесняется из сознания настолько, что человек ощущает лишь смутное беспокойство, не догадываясь о его причинах. Но независимо от степени его осознанности наличие постоянного источника стресса вызывает поведение компенсирующего типа. Поскольку по своей природе такая деятельность является «замещающей», она редко приводит к подлинной удовлетворенности, истощая ресурсы организма.

Отсюда следуют выводы:

А. Если хотя бы один из основных цветов стоит на последних трех местах, то он и последующие цвета говорят о состоянии тревоги. Способ компенсации тревоги определяется характеристикой цвета, стоящего на первой позиции.

Б. Если при наличии тревоги на первом месте находится один из основных цветов, то компенсация считается более успешной, чем в случае с дополнительным цветом, который указывает на неадекватность, безуспешность компенсаторного поведения.

В. Присутствие серого, коричневого или черного в начале цветового ряда означает негативное отношение к жизни. Если один из этих цветов стоит на втором или третьем месте, то он сам и все цвета левее его рассматриваются как компенсации.

Г. Если серый, коричневый или черный занимают одну из трех первых позиций и в то же время ни в одной из последних трех позиций нет основных цветов, то какой бы цвет ни занимал последнюю позицию, его следует рассматривать как указатель на источник тревоги.

Для оценки интенсивности состояний тревоги и компенсаторных тенденций предлагаются следующие обозначения:

1) если основной цвет стоит на 6-м месте (дополнительный — на 3-м месте);

2) если основной цвет стоит на 7-м месте (дополнительный — на 2-м месте);

3) если основной цвет стоит на 8-м месте (дополнительный — на 1-м месте).

Если имеется такой выбор: 3 1 5 4 0 6 2 7, то 2 (зеленый цвет) обозначается — !!. Все имеющиеся восклицательные знаки (наличие компенсаций и тревог) складываются. Сумма условных баллов (!) может находиться в диапазоне от 1 до 12. Считается, что, чем больше «с!», тем прогноз неблагоприятнее. При наличии хотя бы одного «с!» надо дополнительно определять группу цветов «+ –». Это первый и последний цвета ряда, а также (в нашем случае) +3-2; +1-2. Группы «+ –» отражают центральные внутренние конфликты личности испытуемого.

2. На основании анализа психоэмоционального состояния пациента (МЦВ) предложить и выработать совместно с ним тактику и стратегию будущего стоматологического ортопедического лечения.

3. Подобрать под выработанную концепцию лечения будущую конструкцию зубного протеза и максимально полно описать ее характеристики и процесс пользования.

4. Получить согласие пациента на применение выработанного плана лечения, используя для убеждения наглядное пособие для пациентов (портфолио работ с применением съемных стоматологических ортопедических конструкций, с фотопортретами как мужчин, так и женщин с готовым эстетическим и функциональным результатом протезирования и отзывы пациентов). По результатам консультаций перед началом лечения необходимо провести повторный тест МЦВ для того, чтобы убедиться, что психоэмоциональный фон пациента в норме и он готов к сотрудничеству, что является залогом успеха при проведении стоматологического ортопедического лечения.

Особенности протезирования пациентов пожилого возраста

Г.Б. Маркова, Е.Л. Аллик, О.П. Гончарова, М.А. Галанкина, М.В. Диканова

Удельный вес пожилых людей к общей численности населения увеличивается. Старение подразумевает закономерный биологический процесс изменений, происходящих с возрастом на молекулярном, клеточном, тканевом и системном уровнях организма. Эти изменения, как правило, необратимы и затрагивают слизистые оболочки полости рта (СОПР) и губ, подвергая их динамическим изменениям. Изменяется толщина эпителиального слоя, меняется структура собственной пластинки слизистой оболочки стромального коллагенового каркаса. С возрастом снижается иммунитет и резистентность тканей, нарушаются процессы дифференцировки и ороговения клеток эпителия, изменяется микробиоценоз слизистой оболочки. В подслизистом слое исчезают эластичные волокна, ухудшается васкуляризация мягких тканей. Обезвоженная слизистая оболочка становится чувствительной, легкоранимой [1]. Дегенеративные изменения в слюнных железах приводят к уменьшению слюноотделения и увеличению содержания муцина в слюне. Атрофические процессы происходят также в клетках эпителия, выстилающих выводные протоки желез, что может вызвать сухость в полости рта и снижение защитных свойств слизистой оболочки. В связи с десквамацией эпителия слизистая оболочка становится легкоранимой. Такие процессы сопровождаются экссудативными, альтеративными и пролиферативными формами воспаления. В некоторых случаях наблюдаются дистрофические изменения, особенно в покровном эпителии с нарушением ороговения. Наши исследования касались анализа влияния протезирования на увеличение сроков ремиссии с учетом заболеваний слизистой оболочки. Для этого были обследованы 62 человека в возрасте от 60 до 80 лет, пользующихся съемными протезами в течение 3 лет, из которых 15 (24%) составляли мужчины, а 47(76%) — женщины, обратившихся за консультацией и лечением в МГМСУ. Каждому пациенту было проведено обследование, включавшее выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр полости рта и слизистой оболочки, учитывалась особенность соматической патологии. Из них 20 (32%) человек имели хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, 58 (94%) — сахарный диабет, 23 (37%) — ишемическую болезнь сердца. Эти заболевания были диагностированы ранее. Больные находились под наблюдением врачей и принимали назначенные препараты.

Им проводились клинический анализ периферической крови, определение специфических IgE, IgG (иммуноферментный анализ по методу компании «Dr. Fooke» (EAST Specific IgE и IgG Enzyne-Allergo_Sorbent-Test)), лабораторные исследования на наличие антител к микроорганизмам рода Candida ablicans, измерение электрохимических потенциалов с помощью приборов БПМ-03, ДГТ-1 и др. [2]. Лечение проводилось пациентам с заболеваниями слизистой оболочки, находящимся на диспансерном наблюдении: 9 (15%) — хроническая механическая травма СОПР зубными протезами, острыми краями зубов, 29 (47%) — плоский лишай, 3 (5%) — синдром плоского лишая, 10 (16%) — хронический атрофический кандидоз, 8 (12%) — ангулярный хейлит при гиповитаминозе гр. B, 3 (5%) — контактный аллергический стоматит. При обследовании полости рта оценивали ее гигиеническое состояние. Оценивали качество пломб, зубных протезов, а также состояние слизистой оболочки рта (цвет, увлажненность, наличие патологии). Ортопедическое лечение пациентов с хроническими заболеваниями слизистой проводили только в стадии их ремиссии, устраняя негативное проявление воздействия зубных протезов. Предпочтение отдавали цельнолитым, металлокерамическим, зубным протезам из однородных металлов, а также из золотосодержащих сплавов Супер КМ, Супер ТЗ либо керамическим материалам. Всего было изготовлено 11 (18%) протезов. При протезировании съемными зубными протезами базис изготавливали из индифферентного для пациента материала. Зоны повышенного давления участков протезного ложа СОПР подвергались разгрузке с применением двухслойных базисов с мягкой эластичной подкладкой [3] (ГосСил, Vertex). Таких пациентов было принято 20 (33%). Для уменьшения образования биопленки пародонтопатогенных и вирулентных бактерий и грибов рода Candida мы использовали в качестве базиса протеза полиуретан [4], который отличается более низкими показателями колонизации патогенных микроорганизмов, а также отсутствием влияния остаточного мономера на СОПР. Всего было изготовлено 10 (16%) протезов. Для снижения влияния остаточного мономера в акриловых пластмассах использовали СВЧ-полимеризацию. Также эффективным способом уменьшения негативного воздействия материала протеза на ткани полости рта является создание барьерных покрытий, которые уменьшают микробную колонизацию поверхности протеза и предотвращают выделение токсичных остаточных растворимых веществ. Было изготовлено 4 (6%) протеза с покрытием из карбида кремния Панцирь по методике И.А. Воронова и соавт. [5]. При припасовке зубных протезов обращали внимание на толщину и закругленность границ, степень полировки, артикуляционные взаимоотношения зубных рядов челюстей для предотвращения механической травмы, а также задержку пищевых остатков и микроорганизмов на зубном протезе, уменьшая тем самым воспалительные явления слизистой оболочки протезного ложа.

Вывод. Комплексная диагностика пациентов с заболеваниями СОПР и адекватное протезирование способствуют значительному увеличению сроков ремиссии и профилактике их обострений.

Литература

1. Дубова Л.В., Лебеденко И.Ю., Вавилова Т.П., Островская И.Г. Стоматологическая помощь пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом. Учебное пособие. 2012;80.

2. Манин О.И. Исследование электрохимических потенциалов в полости рта. Пособие для врачей-стоматологов. 2011;88.

3. Лебеденко И.Ю. и др. Применение эластичных подкладок в съемном протезировании. Современная ортопедическая стоматология. 2011;16:4-5.

4. Автандилов Г.А., Воронов И.А., Лебеденко И.Ю., Диденко Л.В., Смирнова Т.А., Шевлягина Н.В. Стафилококки в ротовой полости и их роль в биодеструкции съемных неметаллических протезов. Российский стоматологический журнал. 2015;1:14-20.

5. Воронов И.А., Деев М.С. Оценка защитных свойств покрытия «Панцирь» из карбида кремния от потенциально опасных продуктов миграции из стоматологических полиметилметакрилатных пластмасс для базисов протезов. Кафедра. 2014;50:26-29.

* * *

Эстетическая коррекция фронтальной группы зубов верхней челюсти у представителей европеоидной и монголоидной рас

Г.Б. Маркова, С.А. Алишлалов, Б.П. Марков, И.Н. Николаева, М.А. Галанкина

Выявление новых дифференциальных расово-этнических признаков и выяснение их значений всегда были предметом интереса антропологов. Однако лишь в редких случаях исследователи касались изучения зубочелюстной системы и особенностей эстетических параметров зубов. Наряду с этим технологический прогресс, появление в стоматологии современных реставрационных материалов, цифровых технологий привели к более требовательному отношению к эстетическому аспекту стоматологического лечения. Принимая это во внимание, вопрос, связанный с планированием эстетической коррекции лица и зубочелюстной системы с учетом антропологических параметров и зависимости от расово-этнической принадлежности, безусловно, является естественным и актуальным [1].

Цель исследования. Провести сравнительную оценку эстетических параметров лица, улыбки и зубов пациентов, являющихся представителями европеоидной и монголоидной расово-этнических групп, имеющих ортогнатический прикус и интактные зубные ряды, и дать практические рекомендации по планированию эстетической коррекции.

Материал и методы. На кафедре клинической стоматологии и кафедре ортопедической стоматологии и гнатологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова нами были исследованы 27 пациентов в возрасте от 21 года до 32 лет с ортогнатическим прикусом и интактными зубными рядами, среди которых 16 пациентов являлись представителями европеоидной (русские), а 11 — монголоидной (вьетнамцы, буряты) рас.

Всем проводилось комплексное клиническое обследование [2], фотографирование лица в разных проекциях, а также панорамная съемка в двух положениях: челюсть сомкнута и разомкнута на 1—2 мм; окклюзионные фотографии верхних и нижних зубных рядов, съемка верхних и нижних резцов на просвет, а также короткая видеосъемка full frame (полнокадровые), в процессе которой оценивалась динамическая улыбка пациентов, а также физиологические особенности (мимика, фонетика, соотношение зубных рядов и губ) [3]. По оттискам получали диагностические модели челюстей. Для достижения оптимального эстетического результата проводили измерения и оценку антропометрических характеристик на черепе, лице, фотографиях, моделях челюстей в пространстве артикулятора [4]. Параметры лица определяли рядом вертикальных, горизонтальных и угловых величин. Изучение пропорций лица проводили в трех плоскостях, оценивая вертикальные размеры, пропорциональность, симметричность, а также переднезаднее соотношение верхней, средней и нижней третей частей лица, определяли тип профиля пациента. Фиксировали расстояние между внутренними углами глаз и расстояние между зрачками, соотношение между лбом и верхней границей глазной щели, положение глазного яблока по отношению к верхней и нижней границам глазной щели, соотношения между глазными яблоками, нижней границей глазной щели, скуловыми костями, носом и верхней губой. Оценивали положение верхней губы в покое и при улыбке, ширину рта в расслабленном состоянии. Определяли носолобный и лицевой углы [5]. При осмотре зубов пациентов фиксировали высоту коронок, их мезиодистальное и вестибулолингвальное соотношение от резца к клыку, уровни контактных пунктов между центральными резцами, степень визуализации десны при улыбке, типы улыбки, углы десневой эстетической линии, цвет зубов по шкале Vita [6].

После учета всех вышеперечисленных эстетических параметров, присущих расово-этническим группам, были выведены усредненные значения, позволяющие в компьютерной программе для DSD-моделирования Dental App создать виртуальный дизайн будущих реставраций, максимально адаптированный к природным, естественным и индивидуальным антропологическим особенностям человека [7]. Для сравнительного анализа в программе был смоделирован дизайн реставраций с помощью встроенных виртуальных шаблонов будущих реставраций, основанных на усредненных эстетических параметрах без учета особенностей расово-этнической принадлежности [8]. Оба виртуальных прообраза эстетического лечения были продемонстрированы каждому пациенту. После выбора исследуемыми желаемого дизайна наиболее естественный и эстетичный виртуальный прообраз был передан в зуботехническую лабораторию.

Результаты и вывод. По результатам проведенных исследований, были установлены следующие различия эстетических параметров зубов и улыбки у представителей европеоидной и монголоидной расово-этнических групп: пациенты-европеоиды имели межрезцовый контактный пункт у режущего края и медиальный наклон с симметричным положением проксимальных контактов; первый класс угла десневой эстетической линии (в пределах 45—90°, латеральный резец расположен на 1—2 мм ниже десневой эстетической линии), а также отношение ширины зубов от верхнего центрального резца к клыку 1,6:1:0,7 соответственно. Пациенты же, являющиеся представителями монголоидной расово-этнической группы, имели межрезцовый контакт в нижнеэкваториальной зоне, третий класс угла десневой эстетической линии (90°, центральный, латеральный резец, клык располагаются ниже десневой эстетической линии), а также отношение ширины зубов от верхнего центрального резца к клыку 1,5:1,2:1 соответственно. Европеоиды имели преимущественно комиссуральный тип улыбки, а дистальным зубом, визуализируемым при улыбке, являлся премоляр в отличие от монголоидов, у которых таковым являлся второй премоляр и отмечен преимущественно десневой тип улыбки. Центральный резец верхней челюсти у европеоидов прямоугольной формы цвета A2 (Vita) с соотношением ширины к длине коронки 101%. Монголоиды же имели цвет A1(Vita) и соотношение, равное 91%. Подавляющее большинство (88%) пациентов отметили наиболее естественный и эстетичный виртуальный дизайн реставраций, который был смоделирован с учетом антропологически природно-естественных и расово-этнических факторов. Таким образом, наилучшие результаты эстетической коррекции достигаются с анализом выявленных расово-этнических параметров наряду с учетом как индивидуальных морфофизиологических, так и антропологических особенностей.

Литература

1. Мастерова И.В., Перегудов А.Б., Лебеденко И.Ю., Тачиева В.М., Мальсагов О.М. Расово-этнический морфометрический детерминизм фронтальных зубов. Российский стоматологический журнал. 2001;6:42-44.

2. Маркова Г.Б., Марков Б.П., Позднякова Т.И., Аллик Е.А., Галанкина М.А. Применение цифровых методов диагностики при планировании комплексного стоматологического лечения. Материалы 17-го Всероссийского стоматологического форума и выставки-ярмарки «Дентал-ревю 2020», 10—12.02.20, Москва, Россия. Российская стоматология. 2020;4:44-45.

3. Эстетическая стоматология. Учебное пособие. Под ред. Крихели Н.И. М.: Практическая медицина; 2018.

4. Маркова Г.Б., Алишлалов С.А., Клижов И.В., Марков Б.П. Сравнительная оценка современных методов планирования эстетического лечения. Форум — стоматологии. Dental Forum. «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний». 2020;4:39-40.

5. Доменико Массирони. Точность и эстетика. Клинические и зуботехнические этапы протезирования зубов. М.: Азбука; 2008;464.

6. Мальсагов О.М., Мастерова И.В. Одонтометрия постоянных зубов человека. Сборник научных работ. Новое в теории и практике стоматологии. Под ред. Гречишникова В.И. Ставрополь: СГМА; 2003;431-434.

7. Лебеденко И.Ю., Мастерова И.В., Перегудов А.Б., Тачиева В.Л., Ретинская М.В. Эстетические параметры улыбки у калмыков. Сборник научных работ. Новое в теории и практике стоматологии. Под ред. Гречишникова В.И. Ставрополь: СГМА; 2003;297-300.

8. Trushkowsky R, Montalvo Arias D, Steven David. The International Journal of Esthetic Dentistry. Осень 2016;11:3:8.

* * *

Оценка функционального состояния жевательных мышц после применения съемных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов, изготовленных из отечественного фотополимеризационного материала, у пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС

М.А. Новик, И.В. Золотницкий, Е.С. Истомина

По данным отечественной и зарубежной литературы, боль в челюстно-лицевой области является одной из наиболее частых причин обращения населения за стоматологической медицинской помощью. По данным Американской академии челюстно-лицевой боли, около 75% населения отмечают в течение жизни наличие симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Боль в области ВНЧС является самым распространенным симптомом, вызывающим дискомфорт, доставляющим значительные неудобства, существенно снижающим работоспособность взрослого населения и заставляющим обратиться за помощью к профильным специалистам. Из всего многообразия жалоб, характерных для патологических состояний ВНЧС, на долю болевых симптомов в области ВНЧС и жевательных мышц приходится порядка 86% от всех признаков [1—3]. Учитывая трудности своевременной диагностики и установления конкретного этиологического фактора, вызывающего нарушения работы жевательной системы, в настоящий момент предпочтение отдается неинвазивным или малоинвазивным методам лечения, направленным в первую очередь на снижение или полное устранение болевого синдрома, с последующим восстановлением нормальной и сбалансированной работы всех компонентов зубочелюстной системы. Принимая во внимание уровень распространенности патологии ВНЧС среди населения, а также высокую стоимость методов диагностики и лечения пациентов с данным типом заболеваний, вопрос разработки и изучения эффективных методов лечения, а также выработки объективных критериев эффективности проведенного лечения остается достаточно актуальным [4]. Одним из методов оценки функционального состояния жевательных мышц, обусловливающих движения нижней челюсти, является компьютеризированная электромиография. Данный способ позволяет провести объективную оценку биоэлектрической активности жевательных мышц при нарушениях окклюзии, изменениях межокклюзионной/межальвеолярной высоты, а также взаимосвязи с развитием болевого синдрома челюстно-лицевой области, дает возможность осуществлять контроль состояния мышц до лечения и на всех этапах [2, 5]. Несмотря на большое количество малоинвазивных методов лечения патологии зубочелюстной системы, и в частности дисфункции ВНЧС, одним из самых популярных является использование съемных межокклюзионных внутриротовых аппаратов, именуемых в отечественной и зарубежной литературе окклюзионными каппами, шинами или сплинтами. К преимуществу этого этапа стоматологического лечения можно отнести обратимость терапевтического эффекта в случае как обострения симптоматики, так и наступления ремиссии [3, 4, 6]. Из всего многообразия стоматологических материалов основным конструкционным для изготовления данного вида лечебно-диагностических аппаратов являются акриловые пластмассы. В настоящий момент известно немалое количество зарегистрированных и подтвержденных случаев пагубного влияния акрилатов на организм человека в целом и органы полости рта в частности. В связи с этим основной задачей стоматологического материаловедения является поиск новых полимеров, обладающих высокой износостойкостью, упругостью, минимальной усадкой при полимеризации. Не так давно интерес исследователей привлекли светоотверждаемые полимерные материалы, положительными свойствами которых являются увеличение времени нахождения в ротовой полости, низкая деформация и токсичность по сравнению с традиционными базисными материалами химического и термического отверждения [7—10]. Таким образом, использование безмономерных акриловых материалов играет большую роль в современной стоматологии, предоставляя новые возможности в окклюзионной терапии и упрощая изготовление съемных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов для реабилитации пациентов с патологией ВНЧС, создавая комфортные условия не только для пациентов, но и для врача стоматолога-ортопеда.

Цель исследования. Сравнительная оценка клинической эффективности применения съемных лечебно-диагностических окклюзионно-стабилизирующих аппаратов, изготовленных из фотополимеризационного безмономерного акрилового базисного материала, у пациентов с функциональными нарушениями в ВНЧС.

Материал и методы. В ходе исследования нами былиобследованы 198 пациентов молодого возраста, по данным ВОЗ (25—44 лет), обратившихся в ортопедическое отделение Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова за консультацией и стоматологическим лечением в период с 2017 по 2020 г. Из них по результатам клинического обследования, анкетирования, а также данных МРТ ВНЧС для участия в исследовании были отобраны 40 человек с диагнозом по результатам МРТ: частичное или полное переднее (вентральное) смещение суставного диска с репозицией. Критерии включения пациентов в исследование: наличие жалоб или клинических признаков патологии ВНЧС по данным анкеты-опросника или клинического обследования, наличие результатов МРТ-диагностики ВНЧС; наличие информированного согласия на проведение обследования; возраст 25—44 года.

Критерии невключения пациентов в исследование: отсутствие информированного согласия на проведение обследования и участие в исследовании; отсутствие у пациентов жалоб и признаков патологии ВНЧС по данным анкеты-опросника, клинического обследования, результатов МРТ-диагностики ВНЧС; возраст моложе 25 лет и старше 44 лет; зубоальвеолярные деформации; системные заболевания организма в стадии декомпенсации; хронические заболевания слизистой оболочки полости рта; полное или частичное отсутствие зубов хотя бы на одной из челюстей. Критерий исключения: отказ от проведения рентгенологических исследований. Далее на основании вышеперечисленных критериев были сформированы три группы пациентов. Контрольную группу составили 30 человек — пациенты молодого возраста (20—44 лет) без признаков патологии ВНЧС и без нарушения целостности зубных рядов. 40 человек — пациенты молодого возраста (25—44 лет) с диагнозом «переднее (вентральное) частичное или полное смещение суставного диска с репозицией» были распределены на две группы: основную — 20 пациентов, которым были изготовлены съемные лечебные окклюзионно-стабилизирующие аппараты из нового отечественного безмономерного фотополимеризационного акрилового материала; сравнения — 20 человек, которым были изготовлены съемные лечебные окклюзионно-стабилизирующие аппараты из акриловой пластмассы горячей полимеризации традиционным методом. Сравнительную оценку эффективности проводимого лечения у пациентов групп основной и сравнения проводили с использованием анкетирования и клинического обследования, а также с помощью метода поверхностной электромиографии жевательных мышц до начала лечения, через 3 мес после начала лечения и через 6 мес. При проведении данной методики исследовали биоэлектрический потенциал исследуемых мышц (мкВ), соотношение активности симметричных мышц (%), соотношение активности мышц-синергистов (%).

Результаты. Показатели поверхностной электромиографии жевательных мышц фиксировали в двух функциональных пробах: «относительный физиологический покой» и «максимальное сжатие челюстей». При проведении пробы «относительный физиологический покой» оценивали биоэлектрический потенциал (БЭП) височных и жевательных мышц (мкВ). При пробе «максимальное сжатие челюстей» оценивали симметрию и синергию жевательных мышц (ед.: 1ед.=100%). В качестве относительной физиологической нормы были приняты средние показатели пациентов. Контрольная группа: «относительный физиологический покой» БЭП: TA-R-1,1±0,07|TA-L-1,2±0,05|MM-L-1,5±0,1|MM-R-1,4±0,1. «Максимальное сжатие челюстей». Симметрия Temporalis anterior (TA): 0,9±0,03; Симметрия Masseter: 0,8±0,03; Синергия Left: 0,8±0,03; Синергия Right: 0,8±0,03. Результаты пациентов основной группы до начала лечения|через 3 мес|через 6 мес шинотерапии составили: «относительный физиологический покой» БЭП: TA-R-3,6±1,12; TA-L-2,8±0,74; MM-L-3,9±1,09; MM-R-5,1±1,39|TA-R-2,6±0,59; TA-L-2,3±0,38; MM-L-2,5±0,56; MM-R-2,2±0,52|TA-R-1,3±0,06; TA-L-1,3±0,05; MM-L-1,7±0,23; MM-R-1,4±0,14. «Максимальное сжатие челюстей» до лечения: симметрия Temporalis anterior (TA): 0,6±0,03; Симметрия Masseter: 0,6±0,03; Синергия Left: 0,6±0,03; Синергия Right: 0,7±0,03|через 3 мес: Симметрия Temporalis anterior (TA): 0,6±0,03; Симметрия Masseter: 0,7±0,03; Синергия Left: 0,7±0,03; Синергия Right: 0,7±0,03|через 6 мес: Симметрия Temporalis anterior (TA): 0,8±0,03; Симметрия Masseter: 0,8±0,04; Синергия Left: 0,8±0,02; Синергия Right: 0,8±0,02.Результаты пациентов группы сравнения до начала лечения|через 3 мес|через 6 мес шинотерапии составили: «относительный физиологический покой» БЭП: TA-R-5,1±1,31; TA-L-3,1±0,75; MM-L-2,8±0,36; MM-R-3,6±0,65|TA-R-2,5±0,39; TA-L-1,8±0,27; MM-L-1,6±0,11; MM-R-1,8±0,13|TA-R-1,5±0,09; TA-L-1,5±0,11; MM-L-1,6±0,11; MM-R-1,4±0,08. «Максимальное сжатие челюстей» до лечения: Симметрия Temporalis anterior (TA): 0,6±0,02; Симметрия Masseter: 0,6±0,02; Синергия Left: 0,6±0,03; Синергия Right: 0,7±0,03|через 3 мес: Симметрия Temporalis anterior (TA): 0,6±0,01; Симметрия Masseter: 0,6±0,01; Синергия Left: 0,6±0,04; Синергия Right: 0,6±0,03|через 6 мес: Симметрия Temporalis anterior (TA): 0,8±0,02; Симметрия Masseter: 0,8±0,03; Синергия Left: 0,8±0,02; Синергия Right: 0,8±0,02.

Выводы

1. По результатам проведенной поверхностной электромиографии жевательных мышц среди пациентов контрольной группы были получены показатели относительной физиологической нормы.

2. Средние показатели биоэлектрической активности жевательных мышц у пациентов основной группы и группы сравнения до лечения при проведении функциональной пробы «Относительный физиологический покой» превышали показатели контрольной группы в 2,5 раза. При проведении пробы «Максимальное сжатие челюстей» средние показатели основной группы и группы сравнения до лечения были снижены в 1,3 раза по сравнению с показателями контрольной группы.

3. Через 6 мес после проведенной обратимой окклюзионной терапии пациентам основной группы и группы сравнения показатели биоэлектрической активности жевательных мышц находились в пределах относительной физиологической нормы. Таким образом, на основании данных поверхностной электромиографии жевательных мышц, проводимой до начала лечения, через 3 и 6 мес после использования съемных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов, изготовленных из отечественного фотополимеризационного безмономерного акрилового материала, у пациентов с патологией ВНЧС можно говорить о высокой клинической эффективности данного вида ортопедических конструкций и дальнейших перспективах использования этого материала в клинике ортопедической стоматологии.

Литература

1. Manfredini D. Current Concepts on Temporamandibular Disoders. 2013.

2. Гвасалия Л.В. Сравнительная оценка аппаратных методов диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: Дис. ... канд. мед. наук. 2012.

3. Долгалев А.А. Тактика индивидуального подхода при восстановлении целостности зубных рядов больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц: Дис. ... канд. мед. наук. 2009.

4. Кудрявцева О.А. Особенности диагностики и лечения больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2010.

5. Дубова Л.В., Мельник А.С., Ступников А.А., Савельев П.П. Современный алгоритм обследования с использованием функционального диагностического комплекса пациентов с заболеваниями ВНЧС. Российская стоматология. 2017;1.

6. Доусон П.Е. Функциональная окклюзия от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки. Под ред. Конева Д.Б. 2016.

7. Соболева А.В. Разработка и клинико-технологическое обоснование применения светоотверждаемого базисного материала для изготовления съемных протезов: Дис. ... канд. мед. наук. Белгород. 2019.

8. Маджидова Е.Р. Клинико-лабораторное обоснование применения нового отечественного фотополимеризационного материала для базисов зубных протезов: Дис. ... канд. мед. наук. 2016.

9. Наумович С.А., Наумович С.С. Окклюзионные шины: виды и роль в комплексной терапии патологии височно-нижнечелюстного сустава. Современная стоматология. 2014;1.

10. Чхиквадзе Т.В., Бекреев В.В. Окклюзионная терапия нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2018;22:4:387-401.

* * *

Анализ функционального объема движений нижней челюсти после применения съемных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов, изготовленных из отечественного фотополимеризационного материала, у пациентов с патологией ВНЧС

М.А. Новик, И.В. Золотницкий, П.А. Ступников, С.А. Хрынин

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются одной из самых распространенных причин неодонтогенной боли в челюстно-лицевой области. По данным отечественных и зарубежных источников, самые распространенные симптомы патологии ВНЧС, такие как хрусты/щелчки, ограничение открывания рта, наличие дефлексий/девиаций при открывании рта, встречаются у 16—59% пациентов молодого и среднего возраста. Несмотря на то что заболевания ВНЧС у пациентов молодого возраста (25—44 лет) являются приобретенными и характеризуются средней степенью выраженности симптомов, они снижают качество жизни и уменьшают работоспособность пациентов. И хотя специалист может своевременно заподозрить признаки развития или наличия патологии ВНЧС, не все пациенты своевременно обращаются за лечением данной патологии ввиду отсутствия выраженного болевого синдрома [1—3]. В настоящее время этиология и патогенез объективных и субъективных симптомов патологии ВНЧС не до конца изучены, что в свою очередь существенно затрудняет планирование и назначение объема профилактических и лечебных мероприятий по данному заболеванию. В связи с этим целесообразно в первую очередь использовать неинвазивные или малоинвазивные методы лечения, неспособные привести к необратимым последствиям и изменениям в ВНЧС. В современном медицинском сообществе принято придерживаться междисциплинарного подхода при реабилитации пациентов с данным видом заболеваний. Наряду с психотерапевтическими, физиотерапевтическими и фармакотерапевтическими методами лечения широкое распространение получило применение межокклюзионных аппаратов (каппы/шины/сплинты). По данным некоторых авторов, многие виды межокклюзионных аппаратов имеют относительную эффективность ввиду отсутствия точного понимания механизма их действия и способов изготовления данного вида конструкций [3—5]. Помимо трудности оказания своевременной и квалифицированной помощи пациентам с патологией ВНЧС, отсутствуют единые критерии оценки эффективности проводимого лечения пациентам с данным типом заболеваний. В связи с этим в современном стоматологическом сообществе постоянно совершенствуются различные методы диагностики, дающие возможность объективно оценить функциональные параметры элементов зубочелюстной системы на различных этапах лечения. Изучению объемного движения нижней челюсти уделяется большое внимание в стоматологии. Одним из диагностических методов является компьютеризированная кинезиография, дающая возможность получить трехмерную графическую запись движений нижней челюсти. Применение данного метода при лечении патологии ВНЧС позволяет объективно подтвердить функциональное состояние зубочелюстной системы на всех этапах ортопедического лечения [2, 6]. Из всего многообразия конструкционных материалов, применяемых для изготовления данного вида межокклюзионных аппаратов, наибольшее распространение получили акриловые пластмассы горячей полимеризации. Учитывая известные мировой литературе случаи негативного влияния на организм пациентов акриловых пластмасс, содержащих в своем составе мономер в качестве основного конструкционного материала для изготовления окклюзионных шин, вопрос использования новых конструкционных безмономерных материалов для изготовления межокклюзионных съемных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов пациентам с патологией ВНЧС является достаточно актуальным [3, 4, 7—10].

Цель исследования. Сравнительная оценка функциональных показателей зубочелюстной системы у пациентов с патологией ВНЧС до начала лечения и на этапах обратимой окклюзионной терапии с использованием окклюзионных шин, изготовленных из отечественного фотополимеризационного безмономерного акрилового материала.

Материал и методы. В ходе исследования нами были обследованы 198 пациентов молодого возраста, по данным ВОЗ (25—44 лет), обратившихся с жалобами, характерными для патологии ВНЧС, в ортопедическое отделение Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова за консультацией и стоматологическим лечением в период с 2017 по 2020 г. Из них по результатам клинического обследования, анкетирования, а также данных МРТ ВНЧС для участия в исследовании были отобраны 40 человек с диагнозом по результатам МРТ: частичное или полное переднее (вентральное) смещение суставного диска с репозицией. Критерии включения пациентов в исследование: наличие жалоб или клинических признаков патологии ВНЧС по данным анкеты-опросника или клинического обследования, наличие результатов МРТ-диагностики ВНЧС; наличие информированного согласия на проведение обследования и участие в исследовании; возраст 25—44 года. Критерии невключения пациентов в исследование: отсутствие информированного согласия на проведение обследования и участие в исследовании; отсутствие у пациентов жалоб и признаков патологии ВНЧС по данным анкеты-опросника, клинического обследования, результатов МРТ-диагностики ВНЧС; возраст моложе 25 лет и старше 44 лет; зубоальвеолярные деформации; системные заболевания организма в стадии декомпенсации; хронические заболевания слизистой оболочки полости рта; полное или частичное отсутствие зубов хотя бы на одной из челюстей. Критерий исключения: отказ от проведения рентгенологических исследований. Далее на основании вышеперечисленных критериев были сформированы три группы пациентов. Контрольную группу составили 30 человек — пациенты в возрасте 20—45 лет без признаков патологии ВНЧС и без нарушения целостности зубных рядов. 40 человек — пациенты молодого возраста (25—44 лет) с диагнозом «переднее (вентральное) частичное или полное смещение суставного диска с репозицией» были распределены на две группы: основную — 20 пациентов, которым были изготовлены съемные лечебные окклюзионно-стабилизирующие аппараты из нового отечественного безмономерного фотополимеризационного акрилового материала; сравнения — 20 человек, которым были изготовлены съемные лечебные окклюзионно-стабилизирующие аппараты из акриловой пластмассы горячей полимеризации традиционным методом. Сравнительную оценку функционального состояния зубочелюстной системы проводили с помощью метода компьютерной кинезиографии нижней челюсти до начала лечения, через 3 мес после начала лечения и через 6 мес.

Результаты. При проведении кинезиографии нижней челюсти оценивали следующие параметры: свободное открывание рта, латеротрузионные движения нижней челюсти вправо/влево и степень девиации нижней челюсти при открывании рта.

В качестве относительной физиологической нормы были приняты средние показатели пациентов контрольной группы: «свободное открывание рта, в мм» — 42,75±0,84; «латеротрузионные движения нижней челюсти вправо/влево, в мм» — 7,63±0,15/8,01±0,17; «девиация нижней челюсти при открывании рта, в мм» — 1,47±0,14. Результаты пациентов основной группы до начала лечения|через 3 мес|через 6 мес шинотерапии составили: «свободное открывание рта, в мм» — 31,4±0,63|35,6±0,57|40,8±0,43; «латеротрузионные движения нижней челюсти вправо/влево, в мм» — 4,9±0,17/5,1±0,26|6,2±0,13/6,1±0,12|7,6±0,25/7,4±0,15; «девиация нижней челюсти при открывании рта, в мм» — 3,1±0,13|2,2±0,15|1,2±0,13. Результаты пациентов группы сравнения до начала лечения|через 3 мес|через 6 мес шинотерапии составили: «свободное открывание рта, в мм» — 32,8±0,68|37,9±0,49|41,2±0,41; «латеротрузионные движения нижней челюсти вправо/влево, в мм» — 5,1±0,19/5,4±0,22|6,3±0,15/6,5±0,13|7,6±0,14/7,6±0,17; «девиация нижней челюсти при открывании рта, в мм» — 3,2±0,26|2,4±0,21|1,7±0,14.

Через 6 мес после обратимой окклюзионной терапии, проводимой пациентам основной группы и группы сравнения, по результатам электронной кинезиографии средние показатели функционального состояния нижней челюсти выглядели следующим образом:

— функциональная проба «Свободное открывание рта» выросла в 1,3 и 1,2 раза соответственно;

— функциональная проба «Латеротрузионные движения нижней челюсти вправо/влево» увеличилась в 1,5 раза для пациентов обеих групп;

— проба «Девиация нижней челюсти при открывании рта» уменьшилась в 2,5 и 1,8 раза у пациентов основной группы и группы сравнения соответственно.

Вывод. Оценка функциональных показателей зубочелюстной системы у пациентов с патологией ВНЧС до начала лечения и на этапах обратимой окклюзионной терапии с использованием окклюзионных шин, изготовленных из отечественного фотополимеризационного безмономерного акрилового материала, позволяет говорить о хорошей клинической эффективности и дальнейших перспективах использования данного материала в ортопедической стоматологии при реабилитации пациентов с патологией ВНЧС.

Литература

1. Manfredini D. Current Concepts on Temporamandibular Disoders. 2013.

5. Доусон П.Е. Функциональная окклюзия от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки. Под ред. Конева Д.Б. 2016.

6. Дубова Л.В., Мельник А.С., Ступников А.А., Савельев П.П. Современный алгоритм обследования с использованием функционального диагностического комплекса пациентов с заболеваниями ВНЧС. Российская стоматология. 2017;1(10):71-72.

9. Чхиквадзе Т.В., Бекреев В.В. Окклюзионная терапия нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2018;22:4:387-401.

10. Наумович С.А., Наумович С.С. Окклюзионные шины: виды и роль в комплексной терапии патологии височно-нижнечелюстного сустава. Современная стоматология. 2014;1:7-10.

* * *

Онкоскрининг хронической механической травмы при съемном протезировании

Т.И. Позднякова, Г.Б. Маркова, Б.П. Марков, М.О. Кудина

Слизистая оболочка рта (СОР) постоянно подвергается воздействию различных повреждающих факторов: механических, химических, физических. Особое место в клинической геронтостоматологии занимает группа заболеваний СОР, вызванных хронической механической травмой. Характер повреждений зависит от раздражителя и силы повреждающего агента, конкретных местных условий, особенностей строения СОР (наличие или отсутствие подслизистого слоя, многослойность плоского эпителия), состояния микробиоценоза, возраста пациента, изменения высоты нижней трети лица и тургора слизистой оболочки, особенностей общей реактивности организма. В результате могут появляться следующие изменения: длительно протекающие воспалительные процессы, эрозивно-язвенные поражения, гипертрофия десневого края и межзубных сосочков, папилломатоз, лейкоплакия, дольчатая фиброма и другие хронические состояния. Также на изменения СОР при хронической механической травме воздействуют модифицирующие факторы: дефицит витамина A (недостаточное содержание в пище или плохая усвояемость при некоторых заболеваниях ЖКТ), недостаток железа, острая и слишком горячая пища.

К сожалению, в последние годы отмечается весьма ощутимый рост распространенности заболеваний СОР, вызванных механической травмой, среди населения пожилого и старческого возраста в связи с длительным использованием съемных протезов и несвоевременной их заменой, наличием разрушенных зубов и их корней, а также других повреждающих факторов. Возможно, это связано с экономическими и социальными проблемами. Усугубляет ситуацию наличие у пациентов нескольких хронических заболеваний, что снижает резистентность СОР к травме. Такая категория пациентов обращаются за стоматологической помощью в поздние сроки, что значительно осложняет лечение данных патологических изменений СОР и может привести к необратимым последствиям.

Таким образом, позднее обращение за стоматологической помощью и выявление патологических изменений СОР у геронтологических пациентов становится серьезной проблемой на амбулаторно-поликлиническом приеме.

В стоматологии для решения этой задачи в рамках выполнения государственного задания Министерства образования и науки РФ, направленной на снижение смертности населения от онкологических заболеваний (Распоряжения Правительства РФ №2511-p от 24.12.12 (программа Российской Федерации «Развития здравоохранения» с планируемыми результатами на 2013—2020 гг.), №2599-p от 28.12.12 («дорожная карта» «Изменение в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения»), реализуется проект государственной программы скрининга онкологических и предраковых заболеваний СОР и красной каймы губ [1] с целью ранней диагностики предраковых и раковых изменений. Для этого на стоматологическом приеме используется современный неинвазивный метод аутофлюоресцентной диагностики (АФД), основанный на различиях в интенсивности и спектральном составе оптических свойств СОР при различных патологических процессах [1, 2].

Исходя из вышесказанного определилась цель нашего исследования — провести анализ применения аутофлюоресцентной стоматоскопии на амбулаторно-поликлиническом приеме у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической механической травмой для своевременной диагностики предраковых состояний и их озлокачествления.

Материал и методы. Комплексная диагностика и лечение пациентов проводились в МГМСУ на базах кафедр клинической стоматологии и ортопедической стоматологии и гнатологии. Были обследованы 12 человек с частичным или полным отсутствием зубов в возрасте 68—82 лет, которые обратились за консультацией и стоматологической помощью на амбулаторно-поликлинический прием.

Все пациенты имели участки поражения СОР, вызванного хронической механической травмой при наличии ортопедических конструкций в полости рта. Продолжительность, характер, интенсивность действия раздражителя, с одной стороны, и реактивность организма — с другой, определяли ответную патологическую реакцию СОР.

При сборе анамнеза было выявлено, что появление элементов поражения СОР (папилломатоз, эрозии, язвы, гиперкератоз) связано с травматическим повреждением СОР: острым краем разрушенного зуба, краем кламмера съемного протеза, несоответствием конфигурации базиса частичного или полного съемного протеза, неправильно изготовленными искусственными коронками, расположенными в язычную сторону [4], снижением прикуса, корнями зубов после отлома коронковой части зуба.

С момента появления первых признаков изменения СОР проходило от нескольких месяцев до 3 лет. Большинство пациентов не сразу обращались за стоматологической помощью, мотивируя это занятостью и отсутствием средств. И только при появлении выраженного болевого синдрома или при отсутствии эффекта от самолечения обращались за консультацией в клинику МГМСУ. Другие пациенты наблюдались в лечебных учреждениях, где проходили длительное лечение, не дающее эффекта.

Оценка состояния СОР проводилась визуально. При осмотре определяли цвет слизистой оболочки (розовая, бледная, гиперемия, цианоз), отечность (наличие отпечатков зубов на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов), влажность, наличие первичных, вторичных элементов поражения (эрозий, язв, папиллом и др.), гиперпластических процессов в виде гипертрофии тканей пародонта, а также наличие выраженного гиперкератоза. При осмотре языка обращали внимание на его размер, наличие налета, отпечатков зубов на боковых поверхностях, выраженность сосочков языка (атрофия, гипертрофия), наличие элементов поражения (эрозия, язва, гиперкератоз и др.). Обращали внимание также на гигиеническое состояние съемных пластиночных протезов, которые могли быть фактором инфицирования травматических поражений СОР.

Проведение аутофлюоресцентной стоматоскопии с использованием светодиодного аппарата АФС как дополнительного метода обследования диктовалось предварительным диагнозом, предполагающим предраковое состояние. АФД обладает высокой чувствительностью в обнаружении предраковых форм СОР [2, 3].

Результаты и обсуждение. При комплексном обследовании 7 человек были выявлены очаги воспаления, нарушение целостности эпителия, в виде эрозии у 5 пациентов или язвы у 2 пациентов. Как правило, очаги воспаления были строго ограничены и соответствовали травмирующему фактору, вызванному съемными протезами. В большинстве случаев поражались язык, небо, щеки. Травматические эрозии имели неровные края, располагались на фоне гиперемированной и отечной СОР, были болезненны при пальпации, локализовывались соответственно травматическому фактору. Травматическая язва локализовалась на инфильтрированном основании, края были слегка приподняты, дно уплотненное, покрыто фибринозным налетом. Определялась болезненность при пальпации.

При аутофлюоресцентной стоматоскопии были выявлены достоверные различия в интенсивности и спектральном составе аутофлюоресцентного излучения нормальной СОР и очагов поражения. На фоне зеленого свечения нормальной СОР пораженные участки теряли свечение. После исключения травматического фактора и проведения комплексной терапии эрозии и язвы эпителизировались в течение 1—2 нед.

У 4 пациентов на слизистой оболочке щеки, боковой поверхности языка и дна полости рта мы наблюдали ороговение эпителия в виде белесоватых бляшек, возвышающихся над слизистой оболочкой. При проведении аутофлюоресцентной стоматоскопии очаги поражения визуализировались в виде «жемчужного» свечения с четкими границами на фоне нормальной зеленой флюоресценции. Пациентам был поставлен диагноз «веррукозная лейкоплакия» и рекомендовано хирургическое иссечение участков веррукозной лейкоплакии с последующей биопсией.

У 1 пациента с участком веррукозной лейкоплакии на дне полости рта регистрировалось резкое уменьшение интенсивности аутофлюоресценции во всем спектральном диапазоне относительно здоровой ткани, наличие бурого пятна в результате накопления в очаге поражения эндогенных порфинов. После проведенной биопсии был поставлен диагноз «рак СОР».

Заключение. После проведенного исследования можно сделать вывод о том, что аутофлюоресцентная стоматоскопия актуальна и эффективна и может быть рекомендована врачам-стоматологам первичного звена для онкоскрининга хронической механической травмы при съемном протезировании. Такой подход к своевременной диагностике предраковых состояний СОР соответствует современной концепции принципов онкологической настороженности [3].

Литература

1. Крихели Н.И., Позднякова Т.И., Марков Б.П., Маркова Г.Б., Аллик Е.А. Онкологическая настороженность на ортопедическом приеме. Материалы XV Всероссийского стоматологического форума ДЕНТАЛ-РЕВЬЮ, 2018 12—14.02.2018 г. Научно-практический журнал. Российская стоматология. М. Ч. 2, 2018;2:11:24-25.

2. Позднякова Т.И., Маркова Г.Б., Марков Б.П., Кудина М.О. Возможности применения аутофлюоресцентной стоматоскопии на амбулаторно-поликлиническом приеме. Форум — стоматологии. DentalForum, X юбилейный международный конгресс, «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний». 2018;4:56-58.

3. Позднякова Т.И., Маркова Г.Б., Марков Б.П., Кудина М.О. Эффективность онкоскрининга на амбулаторно- поликлиническом приеме врача-стоматолога. Сборник материалов III международного конгресса «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Ташкент. 2019;225-226.

4. Трезубов В.В., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я. Основные критерии оценки качества различных конструкций зубных и челюстных протезов (обзор литературы). Серия Медицина. Фармация. 2011;16(111):15/1.

* * *

Определение объема стоматологического обследования врачами стоматологами-ортопедами

З.Э. Ревазова, Е.С. Истомина, З.Т. Хижалова

Вопросы профилактики, диагностики и лечения пациентов с болезнями пародонта продолжают оставаться предельно актуальными, так как число людей в Российской Федерации, страдающих от болезней пародонта, составляет 80—100%. Научная литература изобилует данными, свидетельствующими о том, что пародонтит является наряду с кариесом одной из основных причин потери зубов. Пародонтит — это очаг хронической одонтогенной инфекции, усугубляющий общесоматическую патологию. И также это заболевание приводит к серьезным нарушениям функции жевания и негативным эстетическим изменениям в полости рта. Более 70% жителей России старше 35 лет имеют дефекты зубных рядов. И потому основной задачей современной ортопедической стоматологии является полноценное восстановление функций жевания и эстетики. Вполне очевидно, что успех стоматологического ортопедического лечения зависит от многих факторов, и в частности от своевременного выявления патологии пародонта.

Клиническими рекомендациями, утвержденными Советом Стоматологической ассоциации России, предусмотрен оптимальный объем диагностического обследования стоматологических больных при болезнях пародонта, позволяющий поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. В клинических рекомендациях (протоколы лечения) при диагнозе «частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» также определены манипуляции, позволяющие своевременно диагностировать болезни пародонта.

Оценке подлежало качество проведения диагностики на основе сведений, отраженных в медицинских картах стоматологического больного (МКСБ). Оценивались сведения о жалобах пациентов, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, развитии настоящего заболевания, данные объективного и дополнительных методов обследования.

Цель исследования. Определить полноту заполнения МКСБ врачами стоматологами-ортопедами.

Материал и методы. Проведен анализ 60 МКСБ пациентов, обратившихся на консультацию и лечение в отделение ортопедической стоматологии №1 Клинического центра стоматологии Клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова. С этой целью была разработана специальная форма протокола экспертизы МКСБ, где необходимо было указать номер медицинской карты; пол пациента; год рождения пациента; диагноз; жалобы; перенесенные и сопутствующие заболевания; развитие настоящего заболевания; данные объективного обследования: внешний осмотр; осмотр рта — зубная формула, подвижность зубов, глубина пародонтальных карманов, рецессия, определение индексов гигиены рта, прикус, состояние слизистой оболочки рта, десен, альвеолярных отростков и неба, определение пародонтальных индексов; данные рентгеновских лабораторных исследований.

Результаты. Из изученных МКСБ в 4 (6,6%) не был поставлен диагноз, перенесенные и сопутствующие заболевания отсутствовали в 8 (13,3%); развитие настоящего заболевания отсутствовало в 4 (6,6%), данные объективного обследования — внешний осмотр — не зафиксирован в 2 (3,3%), осмотр полости рта — подвижность зубов, глубина пародонтальных карманов, рецессия — не описаны ни в одном случае; определение индексов гигиены рта также не фиксировалось в 24 (40%), определение прикуса присутствовало в 96%. Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба врачи стоматологи-ортопеды оценивали у всех пациентов, и показатели соответствовали нормам. Пародонтальные индексы не указаны ни в одной МКСБ; данные рентгеновских лабораторных исследований описаны только в 10 (16,6%).

Таким образом, предварительный анализ МКСБ показал, что обследование пародонта врачами стоматологами-ортопедами не проводилось ни в одном случае, что подтверждает отсутствие своевременной диагностики и лечения болезней пародонта, которое может приводить к укорочению сроков службы ортопедических конструкций, а в дальнейшем — к созданию конфликтных ситуаций.

* * *

Сравнительная оценка показателей разности электрохимических потенциалов между имплантатами разных фирм-производителей и конструкционными материалами в условиях, имитирующих агрессивную среду ротовой жидкости

М.В. Романенко, О.И. Манин, С.Г. Гиряев

На сегодняшний день во всем мире отмечается рост числа пациентов с зубными протезами с опорой на дентальные имплантаты, которые являются альтернативой ортопедического лечения мостовидными протезами, требующими препарирования опорных зубов [1].

В мировой практике врачи используют имплантаты разных фирм-производителей, обладающие отличными друг от друга характеристиками. Химический состав титанового сплава и методика обработки поверхности играют важную роль в достижении максимальной биосовместимости с организмом человека. В нашей стране большинство специалистов часто отдают предпочтение таким производителям, как «AlphaBio» и «Straumann» [2]. По мнению многих клиницистов, имплантаты данных фирм отличаются друг от друга структурными особенностями, качественными характеристиками материалов и методиками изготовления.

При изготовлении зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты нередко используются разнородные конструкционные материалы, что может приводить к возникновению значительных величин показателей разности электрохимических потенциалов и появлению гальванических токов в полости рта [3]. Особенно часто данные явления возникают при смещении pH ротовой жидкости в кислую сторону. Показатели pH слюны, приближенные к 4,0, могут выявляться при воспалительных заболеваниях пародонта, приеме некоторых лекарственных препаратов, а также кислых продуктов питания [4—6].

Цель исследования. Изучение и сравнение показателей разности электрохимических потенциалов между имплантатами разных фирм-производителей со стандартными титановыми абатментами в контактной паре с благородными и неблагородными сплавами, использующимися для изготовления несъемных зубных протезов, при значениях pH=4,0.

Материал и методы. В качестве объектов для проведения исследования нами были выбраны имплантаты фирм-производителей «Straumann» и «Alpha Bio со стандартными титановыми абатментами, а также образцы наиболее распространенных благородных и неблагородных стоматологических сплавов, которые предварительно изготовили методом литья в виде пластин единого размера 10×10×1 мм. Были взяты следующие благородные сплавы: Голхадент, Палладент, Плагодент и неблагородные: КХС, НХ-Дент, ВТ-1-0-М, ВТ-14. Все образцы стоматологических сплавов подвергли тщательной шлифовке и полировке до зеркального блеска, после чего обезжирили ацетоном. В качестве активной среды для проведения исследований использовали модель искусственной слюны по T. Fusayma (1971) следующего состава: 0,4 г/л KCl + 0,4 г/л NaCl +0,795 г/л CaCl2 + 0,69 г/л Na2HPO4 + 0,005 г/л Na₂S · 9H₂O + 1 г/л мочевины + H₂O при значениях pH=4,0. Для контроля pH раствора искусственной слюны применяли аппарат pH-метр-милливольтметр pH-410. Измерение электрохимических потенциалов контактных пар «имплантат—сплав» в процессе экспозиции в модельном растворе проводили при комнатной температуре (23 °C) с помощью прибора биопотенциалометра БПМ-03 после предварительной выдержки в течение 1 мин. В качестве электрода сравнения использовали хлор-серебряный электрод. Для каждой пары «имплантат—сплав» измерения проводили по 3 раза, полученные значения электрохимических потенциалов вносили в таблицу и вычисляли разность электрохимических потенциалов. Результаты сравнивали с нормой, которая составляет до 80 мВ.

Результаты. На основании проведенных измерений электрохимических потенциалов между имплантатами со стандартными титановыми абатментами и сплавами, использующимися для изготовления несъемных зубных протезов при pH=4,0, были получены следующие данные показателей разности электрохимических потенциалов. Для имплантата фирмы «Straumann» со стандартным титановым абатментом показатели разности электрохимических потенциалов были оптимальными в парах с неблагородными сплавами ВТ-1-0-М, ВТ-14, КХС и НХ-Дент и не превышали 80 мВ. В парах с благородными сплавами Палладент, Плагодент, Голхадент показатели разности электрохимических потенциалов были превышены почти в 2 раза. При оценке взаимодействия имплантата «Alpha-Bio» со стандартным титановым абатментом и стоматологическими сплавами были получены значительные величины показателей разности электрохимических потенциалов, превышающие во всех контактных парах предельно допустимые значения. При комбинации имплантата «Alpha-Bio» со стандартным титановым абатментом и неблагородными сплавами ВТ-14, ВТ-1-0-М, КХС показатели разности электрохимических потенциалов превышали норму в 1,5 раза, а с остальными сплавами — более чем в 2 раза.

Выводы. С целью предотвращения явлений непереносимости конструкционных материалов, использующихся для изготовления зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты, при сниженных показателях pH ротовой жидкости для ортопедического лечения пациентов целесообразно использовать имплантаты фирмы «Straumann» в сочетании с неблагородными сплавами, в частности со сплавами на основе титана. На наш взгляд, данные имплантаты имеют показатели разности электрохимических потенциалов в сочетании с конструкционными материалами наиболее оптимальные, чем имплантаты фирмы «Alpha-Bio». Вероятно, причина кроется в содержании легирующих элементов, которые при низких значениях pH диффундируют в ротовую жидкость, перенасыщая ее электролитами, что в дальнейшем может привести к развитию явлений непереносимости.

Литература

1. Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Манин О.И. Выбор стоматологических сплавов для протезирования на титановых имплантатах. Российский стоматологический журнал. 2005;3:4-6.

2. Дубова Л.В., Манин О.И., Манина Е.И. Индивидуальный подбор конструкционных материалов для изготовления зубных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости, страдающих соматическими заболеваниями. Сборник научных трудов, посвященный основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ Исааку Михайловичу Оксману. Казань: Казанский государственный медицинский университет; 2018.

3. Манин О.И., Манин А.И., Манина Е.И. Оценка электрохимических потенциалов у пациентов с конструкциями из разнородных сплавов, страдающих явлениями гальванизма в полости рта. Судебно-медицинская наука и практика. Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. М.: Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова; 2018.

4. Дубова Л.В., Манин О.И., Баринов Е.Х. Дифференциальная диагностика непереносимости стоматологических конструкционных материалов, использующихся для изготовления зубных протезов, от проявления лекарственных реакций в полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста. Медицинская экспертиза и право. 2017;1:46-49.

5. Манин О.И., Дубова Л.В., Манина Е.И. Индивидуальный подбор конструкционных материалов для изготовления зубных протезов у пациентов молодого возраста с отягощенным аллергологическим анамнезом с помощью диагностического комплекса «LIRA-100BT». Российская стоматология. 2019;12:4:30-32.

6. Тагильцев Д.И., Манин О.И., Максимов Г.В. Оценка совместимости отечественных благородных сплавов для изготовления несъемных зубных протезов в комбинации с бюгельными протезами из сплава на основе золота КАСДЕНТ-Б. Российская стоматология. 2019;12:4:60.

* * *

Изучение индивидуальной чувствительности к материалам зубных протезов у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом

А.М. Рудакова, О.И. Манин, С.Г. Гиряев

С каждым годом аллергические заболевания привлекают все больше внимания врачей разных специальностей, так как в настоящее время отмечается прогрессирование распространенности аллергических реакций среди населения [1—3]. Данное явление вызвано рядом причин: неблагоприятные факторы окружающей среды, наследственная предрасположенность, рост соматических заболеваний, широкое применение различных лекарственных средств, особенности образа жизни и т.д. [1—5]. Поэтому при планировании ортопедического лечения необходимо осуществлять индивидуальный подбор конструкционных материалов пациентам с отягощенным аллергическим анамнезом, так как данная категория людей находится в группе риска возникновения непереносимости зубных протезов [3, 6, 7].

Цель исследования. Изучить индивидуальную чувствительность к конструкционным материалам, использующимся для изготовления зубных протезов, с помощью прибора Lira-100 Bt у лиц, страдающих аллергическими реакциями, и сравнить полученные данные со здоровыми пациентами.

Материал и методы. Для решения поставленной задачи нами были обследованы 48 человек в возрасте от 21 года до 27 лет. Из них 18 мужчин и 30 женщин. Все обследованные были разделены на две группы. Первая группа — пациенты с отягощенным аллергоанамнезом (20 человек, в частности аллергическая реакция на продукты питания, лекарственные препараты, поллинозы и т.д.). Вторая группа — здоровые пациенты (28 человек). Нами были подготовлены образцы благородных (Голхадент, Плагодент, Палладент, ПД-250, ПД-190) и неблагородных (КХС, НХД, ВТ-14, ВТ-1-0-М) сплавов, которые на сегодняшний день широко используются в ортопедической стоматологии. Все образцы были изготовлены одного размера — 10×10×1 мм в виде пластин с проведением тщательной финишной обработки. Исследование проводили с помощью диагностического комплекса Lira-100 Bt, предназначенного для неинвазивной диагностики функционального и анатомо-морфологического состояния тканей организма человека, по стандартной методике [2, 8]. Сначала измеряли базовые значения индексов биоэлектромагнитной реактивности тканей в 6 симметричных контрольных точках, расположенных на красной кайме губ. Затем помещали образец материала сплава между губами пациента по линии симметрии таким образом, чтобы он прилегал к слизистой оболочке губ. Повторно измерения проводились через 1—2 мин после размещения образца. Оценивали показатели исходных и текущих значений с образцом сплава. При текущих показателях меньших базовых значений возможно использовать материал для изготовления зубных протезов.

Результаты и обсуждение. При проведении сравнительной оценки индивидуальной чувствительности к конструкционным материалам, использующимся для изготовления зубных протезов, с помощью диагностического комплекса Lira-100 Bt нами было выявлено, что из благородных сплавов лицам с отягощенным аллергоанамнезом и здоровым лицам лучше всего подходит сплав на основе золота Голхадент — наиболее совместим с организмом в 80 и 57,1% случаев соответственно, на втором месте у здоровых лиц — сплав Палладент — подошел 50% пациентов, у первой группы — сплав ПД-250 — подошел 70%. Из неблагородных сплавов у здоровых пациентов наиболее оптимальными для использования являются КХС, ВТ-14, НХД — совместимы с организмом более чем у ¹/₂ обследованных, а с отягощенным аллергоанамнезом — КХС и ВТ-14 — в 60—70% случаев. У ¹/₃ обследованных с отягощенным аллергоанамнезом была выявлена индивидуальная непереносимость сплавов Палладент и НХД.

Вывод. На основании проведенного исследования индивидуальной чувствительности к материалам благородных и неблагородных сплавов, использующихся для изготовления зубных протезов, у лиц с отягощенным аллергическим анамнезом мы рекомендуем преимущественно применять благородные сплавы, в частности Голхадент и ПД-250. Что касается неблагородных сплавов, то оптимальными для изготовления зубных протезов у данной группы пациентов являются КХС и ВТ-14. Сравнительная оценка полученных результатов в двух исследуемых группах подтверждает, что пациентам с отягощенным аллергическим анамнезом необходимо осуществлять индивидуальный подбор конструкционных материалов перед изготовлением ортопедических конструкций, что в дальнейшем способствует снижению риска возникновения непереносимости зубных протезов и прогрессирования аллергической патологии.

Литература

1. Манин О.И., Дубова Л.В., Гиряев С.Г. Анализ индивидуального подбора конструкционных материалов у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом. Стоматология. 2019;98:1:91.

2. Дубова Л.В., Манин О.И., Рудакова А.М., Манина Е.И. Сравнительная оценка индивидуального подбора благородных и неблагородных сплавов, использующихся для изготовления зубных протезов, у лиц с отягощенным аллергоанамнезом разных возрастных категорий. Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессору Исааку Михайловичу Оксману. Казань. 2020;153-158.

3. Стоматологическая помощь пациентам с сопутствующими заболеваниями. Под ред. Анисимовой Е.Н. Учебное пособие. Изд-во «Студия С. Рогова»; 2020.

4. Манина Е.И. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости к материалам зубных протезов: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2019.

5. Дубова Л.В., Манин О.И., Баринов Е.Х., Манина Е.И. Дифференциальная диагностика непереносимости стоматологических конструкционных материалов, использующихся для изготовления зубных протезов, от проявлений лекарственных реакций в полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста. Медицинская экспертиза и право. 2017;1:46-49.

6. Манин А.И., Манина Е.И., Манин О.И., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Предотвращение конфликтных ситуаций путем подбора конструкционных материалов для изготовления зубных протезов у пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом. Судебная медицина. 2019;5:1:43-44.

7. Дубова Л.В., Манин О.И., Манина Е.И. Особенности диагностики непереносимости зубных протезов пациентов старческой возрастной группы как основа профилактики конфликтных ситуаций. Декабрьские чтения по судебной медицине. Сборник материалов международной научно-практической конференции. Российский университет дружбы народов. 2017;30-31.

8. Дубова Л.В., Манин О.И., Манина Е.И. Индивидуальный подбор конструкционных материалов для изготовления зубных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости, страдающих соматическими заболеваниями. Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов, посвященный основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессору Исааку Михайловичу Оксману. Казань. 2018;127-131.

* * *

Методологический анализ: наличие взаимосвязи между жевательной функцией и когнитивным статусом

И.М. Сурмило, Н.А. Цаликова, Т.И. Ибрагимов, М.Г. Гришкина

Во всем мире наблюдается массовый рост численности населения, также отмечается увеличение доли пожилых людей в популяции и повышение общей продолжительности жизни. Одним из последствий данных явлений является увеличение числа людей, страдающих когнитивными нарушениями, в том числе деменцией, которая является в настоящее время всемирной проблемой системы здравоохранения и системы оказания медицинской помощи [1]. Когнитивные нарушения — это клинический синдром, характеризующийся снижением памяти, процесса речи, способности к выполнению различных действий и умственных способностей (ВОЗ, Международная классификация заболеваний). Доказано, что при старении происходит физиологическое снижение когнитивных функций. Поэтому проблема обнаружения факторов, которые могут влиять на возникновение когнитивных отклонений, а соответственно в итоге на развитие и прогрессирование деменции и болезни Альцгеймера, является на данный момент особо актуальной. Так как в настоящий момент не существует доказанных методов лечения деменции, большое внимание необходимо уделить поиску изменяемых факторов, которые могут приводить к возникновению данной патологии. Результаты недавних исследований свидетельствуют о наличии взаимосвязи между сниженной функцией жевания и наличием когнитивных нарушений.

Цель исследования. Проведение систематического методологического анализа о наличии взаимосвязи между жевательной функцией и когнитивным статусом.

Материал и методы. Систематический методологический анализ доступных исследований был проведен с использованием электронных баз данных PubMed/MEDLINE, Web of Science, Scopus, Embase, Cochrane. Также для поиска были использованы источники The OpenGrey и Google Scholar. Поиск был произведен по сентябрь 2020 г. Для поиска были использованы следующие ключевые слова: «потеря зубов», «жевательный», «жевательная дисфункция», «эффективность жевания», «когнитивный статус», «когнитивные функции», «когнитивные нарушения». Данные ключевые слова были объединены запросами {И} или {Или}.

Критериями включения были исследования, в которых присутствовали пациенты с потерей зубов и без потери зубов; исследования, в которых оценивались когнитивные функции участников исследования и проведено сравнение между группами.

Критериями исключения являлись систематические обзоры и метаанализы, сравнительные обзоры, описательные исследования, исследования на животных и лабораторные исследования.

Результаты. После обработки информации, согласно критериям включения и исключения, в данный методологический анализ было включено 9 исследований. Во всех исследованиях проводилось сравнение когнитивного статуса между мужчинами и женщинами 50 лет и старше, без наличия жевательной дисфункции (имеющие 20 зубов и более) и с наличием жевательной дисфункции (имеющие <20 зубов). Наиболее распространенным методом оценки когнитивных функций (в 7 исследованиях) являлась Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). Также были использованы Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) и критерии диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III R), в 1 исследовании использовали Phototest — очень редкий метод оценки когнитивного статуса. Для оценки жевательной функции использовали жевательную резинку, меняющую цвет в процессе жевания, либо силиконовый материал.

Взаимосвязь между жевательной функцией и когнитивным статусом была подтверждена в большинстве исследований. Пожилые люди с когнитивными нарушениями чаще сообщали о трудностях при жевании твердой пищи и были более склонны к полной потере зубов, не носили зубные протезы по сравнению с теми, кто не имел когнитивных нарушений. Также данная категория пациентов имеет тенденцию к употреблению более мягкой пищи и сниженную жевательную активность. В Шанхайском исследовании было продемонстрировано значительно меньшее количество зубов у пациентов с деменцией, чем у пациентов с небольшими когнитивными нарушениями (MCI) и здоровых пациентов (18.7, 11.8 и 9.3 отсутствующих зубов соответственно) [2]. Кроме того, было установлено, что количество оставшихся естественных зубов напрямую связано с когнитивными функциями; наличие <9 зубов в полости рта коррелирует с наличием деменции [3] и когнитивных нарушений [4]. В данном исследовании также было установлено, что пациенты, имевшие меньшее количество зубов в полости рта, имели повышенную колонизацию полости рта пародонтопатогенными бактериями. Данные других крупных клинических когортных исследований свидетельствуют о более высоких показателях когнитивных функций у людей с достаточной жевательной эффективностью либо имеющих большее количество функциональных групп зубов, даже при протезировании, с учетом большого количества сопутствующих факторов [5], позволяя предположить, что негативное влияние уменьшения количества зубов может быть преодолено при сохранении жевательной эффективности. При сравнении жевательной функции у пациентов с болезнью Альцгеймера с группой здоровых пациентов при использовании силиконового материала Оптикал и опросника MMSE было отмечено, что пациенты с болезнью Альцгеймера имеют более низкие показатели жевательной способности и когнитивных функций по сравнению с группой контроля. Это позволяет предположить сниженную стимуляцию областей головного мозга, связанных с процессами памяти и обучения [6]. В одном исследовании потеря эпителиального прикрепления рассматривалась как сопутствующий фактор, была продемонстрирована взаимосвязь между наличием заболеваний пародонта и когнитивными нарушениями. Также сообщалось о взаимосвязи потери зубов с изменениями в питании, которые связаны с риском возникновения когнитивных нарушений.

Выводы. Результаты данного методологического анализа свидетельствуют о наличии взаимосвязи между жевательной функцией и когнитивным статусом. Предполагается, что недостаточная жевательная функция может рассматриваться как фактор риска возникновения когнитивных нарушений. Однако необходимо понимать сложность данной взаимосвязи, наличие сопутствующих факторов и достаточно долгий период наблюдения между причиной и следствием, при котором недостаточная жевательная функция ведет к более низким показателям когнитивного статуса. Данная тема является особо актуальной и требует дальнейшего изучения, так как обеспечение адекватного функционального восстановления жевательной системы позволит решить не только эстетические, функциональные, психологические проблемы пациентов, но будет способствовать профилактике когнитивных нарушений.

Литература

1. Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, Costafreda SG, Huntley J, Ames D, Ballard C, Banerjee S, Burns A, Cohen-Mansfield J, Cooper C, Fox N, Gitlin LN, et al. Dementia prevention, intervention, and care. Lancet. 2017;390:2673-734. PMID:28735855.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31363-6

2. Luo J, Wu B, Zhao Q, Guo Q, Meng H, Yu L, Ding D. Association between tooth loss and cognitive function among 3063 Chinese older adults: A community‐based study. PLoS ONE. 2015;10(3):e0120986.

https://doi.org/10.1371/journ al.pone.0120986

3. Stein PS, Desrosiers M, Donegan SJ, Yepes JF, Kryscio RJ. Tooth loss, dementia and neuropathology in the Nun Study. J Am Dent Assoc. 2017;138(10):1314-1322.

4. Zuluaga DJM, Montoya JAG, Contreras CI, Herrera RR. Association between oral health, cognitive impairment and oral health-related quality of life. Gerodontology. 2012;29(2):667-673.

5. Miquel S, Aspiras M, Day JEL. Does reduced mastication influence cognitive and systemic health during aging? Physiology & Behavior. 2018;188:239-250.

https://doi.org/10.1016/j.physb eh.2018.02.018

6. Campos C, Ribeiro G, Costa J, et al. Correlation of cognitive and masticatory function in Alzheimer’s disease. Clin Oral Invest. 2016;21:573-578.

* * *

Сравнительная характеристика методик автоматизированного изготовления ортопедических конструкций из сплавов металлов

С.Я. Нурмагомедов, Н.А. Цаликова, Т.И. Ибрагимов, М.Г. Гришкина

С недавних пор компьютерные технологии моделирования и изготовления (CAD/CAM) несъемных конструкций зубных протезов стали так же популярны, как и традиционные методы изготовления из выжигаемого воска. Хотя последний и имеет минусы в виде длительности процесса изготовления, зависимости от мануальных способностей исполнителя, сложности технологии, все же остается широко распространенным методом изготовления. Из-за большой зависимости результата от величины цементного зазора, краевого прилегания, от мануальных способностей исполнителя мы решили не включать традиционный метод изготовления в сравнительный анализ.

В свою очередь компьютерные технологии моделирования и изготовления (CAD/CAM) в стоматологии можно классифицировать на субтрактивный и аддитивный методы. Субтрактивный метод, в основе которого лежит процесс фрезерования из готовых блоков, имеет свои преимущества: большой выбор материалов для фрезерования конструкций несъемных зубных протезов, не подвергает материал термической обработке, не меняет кристаллическую решетку и соответственно его свойства. Также свои недостатки в виде большого (до 90%) расхода материала [1], довольно быстрого износа рабочих фрез, определенного минимального диаметра рабочей части производящего инструментария, что до некоторой степени ограничивает возможности обработки исходных стандартных заготовок.

Среди большинства видов аддитивных технологий в стоматологии нашли практическую значимость стереолитография (SLA), цифровая светодиодная проекция (DLP), селективное лазерное плавление (SLM-selective laser melting).

Селективное лазерное плавление (SLM) является основным методом изготовления металлических конструкционных частей несъемных зубных протезов, в основе процесса изготовления лежит процесс плавления, склеивания металлических частиц лазером высокой мощности, слой за слоем достраивая до желаемой формы [2].

Селективное лазерное плавление имеет также свои преимущества и недостатки. К преимуществам можно отнести высокую экономичность из-за возможности использовать неизрасходованный материал повторно, а к недостаткам — необходимость синтеризации после лазерного селективного плавления с целью элиминации стресса, удаления опор и полировки поверхности.

Селективное лазерное плавление как относительно новый метод производства подвергается значительным изменениям, но пока недостаточно исследований было проведено относительно их клинической приемлемости. Основным критерием клинической приемлемости можно считать качество прилегания несъемных конструкций зубных протезов к абатменту.

Это исследование направлено на трехмерное измерение прилегания несъемных конструкций зубных протезов к абатменту.

Нулевая гипотеза, что не должно быть разницы пространства между внутренней поверхностью несъемного зубного протеза и поверхностью протезного ложа, изготовленных 2 разными методами.

Цель исследования. Анализ прилегания несъемных конструкций зубных протезов, изготовленных методом селективного лазерного плавления и фрезерования.

Материал и методы. В качестве исходной модели была использована фантомная модель с препарированными зубами, с которой был получен оптический оттиск и изготовлена рабочая модель с помощью 3D-принтера (Formlab 2). Рабочая модель представляет собой отпрепарированный премоляр и моляр с желобовидным уступом шириной 0,8 мм и тотальной конвергенцией стенок культи 5°. Всего было изготовлено по 10 мостовидных протезов с протяженностью в 3 единицы с опорами на моляр и премоляр 2 способами производства: селективным лазерным спеканием — SLM-конструкции, фрезерованием — Ф-конструкции.

SLM-конструкции были изготовлены с помощью CAD/CAM технологий Concept laser с использованием производственного порошка Remanium star CL. Ф-конструкции — с помощью CAD/CAM технологий (Ceramill Motion 2; AmannGirrbach AG) с использованием софт-блоков (milling soft metal blocks) кобальт-хромового сплава (Ceramill Sintron 71 XXS; AmannGirr bach AG).

Методом исследования цементного зазора был выбран CART (Computer aided replica technique) — трехмерное измерение пространства между внутренней поверхностью несъемного зубного протеза и поверхностью протезного ложа с использованием компьютерных технологий [3].

Измерение методом CART было проведено поэтапно. Первым этапом была отсканирована рабочая модель с помощью стоматологического сканера (Identica; Medit) и получен оптический оттиск в формате STL (STL1). Следующим этапом является получение оттиска внутренней поверхности несъемного зубного протеза сверх рабочей модели. Для этого корригирующую оттискную массу (Honigum light) вносим на внутреннюю поверхность зубного протеза, вводим протез на протезное ложе и прижимаем его при помощи пальцевого давления, сохраняя давление до окончания полимеризации с помощью эластической тяги 50Н. После полимеризации силиконовой оттискной массы зубной протез выводим с протезного ложа. Для сохранения оттискной массы на модели внутренняя поверхность зубного протеза была предварительно обработана Picodent, а рабочая модель хорошо высушена.

Полученная модель с оттискным материалом была отсканирована (Identica; Medit) и получен оптический оттиск в формате STL (STL2). В дальнейшем в программе Exocad было проведено сопоставление/наложение STL1 и STL2 по реферативным точкам на базисе модели. С помощью специальной возможности программы Exocad было проведено измерение расхождений с точностью до 1 нм.

Результаты. Наименьшие средние значения цементного зазора были получены у образцов, изготовленных селективным лазерным плавлением. Однофакторный дисперсионный анализ показал статистически значимую разницу в цементном зазоре в 2 группах (p<001).

Обсуждение. Нулевая гипотеза, что не будет разницы значения трехмерного измерения пространства между внутренней поверхностью несъемного зубного протеза и поверхностью протезного ложа для обеих групп, была отвергнута. Соответственно полученным данным, лучшие результаты по качеству прилегания продемонстрировали коронки, изготовленные с помощью селективного лазерного плавления. Значимая разница была в зазоре в окклюзионном направлении. Использованный в данной статье метод исследования CART является относительно новым методом исследования, исключающим недостатки, присущие ранее другим методам. К другим методам можно отнести «метод срезания», где предлагается зафиксировать коронку к абатменту с дальнейшим срезанием и оценкой цементного зазора. Основной недостаток — относительная сложность процедуры, деструктивный характер, меньшее количество точек для измерения, невозможность выполнения в полости рта [4].

Следующий метод — «способ клинической оценки точности изготовления несъемных зубных протезов». Цель данного метода — получение оттиска пространства между внутренней поверхностью несъемного зубного протеза и поверхностью протезного ложа, относительными недостатками его являются меньшее количество точек для измерения, сложность процедуры измерения под электронным микроскопом силиконового среза [5, 6].

Выводы

1. Коронки, изготовленные методом селективного лазерного плавления, демонстрируют лучшее прилегание в сравнении с коронками, изготовленными методом фрезерования.

2. Оба метода продемонстрировали клинически допустимые результаты.

3. Тип зуба (премоляр, моляр) не повлиял на результат исследования.

Литература

1. Strub JR, Rekow ED, Witkowski S. Computer aided design and fabrication of dental restorations: current systems and future possibilities. J Am Dent Assoc. 2006;137:1289-1296.

2. Marta Revilla-León, Mutlu Özcan Additive Manufacturing Technologies Used for 3D Metal.

3. Hang-Nga Mai, Kyeong Eun Lee, Kyu-Bok Lee, Seung-Mi Jeong, Seok-Jae Lee, Cheong-Hee Lee, Seo-Young An, Du-Hyeong Lee. Verification of a computer-aided replica technique for evaluating prosthesis adaptation using statistical agreement analysis. J Adv Prosthodont. 2017;9(5):358-363.

4. Örtorp A, Jönsson D, Mouhsen A, vonSteyern PV. The fit of cobalt-chromium three-unit fixed dental prostheses fabricated with four different techniques: a comparative in vitro study. Dent Mater. 2011;27:356-363.

5. Kim KB, Kim WC, Kim HY, Kim JH. An evaluation of marginal fit of three-unit fixed dental prostheses fabricated by direct metal laser sintering system. Dent Mater. 2013;29:91-96.

6. van der Zande MM, Gorter RC, Bruers JJM, Aartman IHA, Wismeijer D. Dentists’ opinions on using digital technologies in dental practice. Community Dent Oral Epidemiol. 2018;46(2):143-153.

Сравнительный анализ ведения медицинской документации врачами-ортодонтами в государственных и частных медицинских организациях

М.Я. Абрамова, Э.С. Тутушева, Г.И. Лукина

Медицинская документация представляет собой документы установленного образца, предназначенные для регистрации результатов диагностических, лечебных, профилактических, гигиенических и других мероприятий, позволяющих обобщать и анализировать данную информацию [1]. Решение основных задач организации стоматологической практики невозможно без анализа сведений, содержащихся в медицинской отчетной и учетной документации клиники. Следует подчеркнуть, что наряду с медицинскими стандартами этот анализ также является самым важным средством контроля качества стоматологической помощи, в том числе ортодонтической. Нередко врачам-ортодонтам приходится сталкиваться с претензиями и конфликтными ситуациями в своей практической деятельности [2—4]. При возникновении конфликтов и споров с пациентами при оказании стоматологических услуг единственным аргументом врача, способным его защитить, в настоящее время является грамотно оформленная первичная медицинская документация. Именно она рассматривается вышестоящими инстанциями в случае обращения пациентов — потребителей медицинских услуг, а также используется при рассмотрении судебных дел [5]. Более того, среди пациентов существует особая категория — кверулянты — больные, которые специально создают конфликтные ситуации, используя их в качестве источников дохода [6]. Применение в стоматологической практике первичной медицинской документации позволяет получить необходимую информацию, по результатам анализа которой можно определить целый ряд количественных и качественных показателей, характеризующих клинические аспекты работы как отдельных врачей, так и всей стоматологической организации в целом [7]. В государственном секторе практического здравоохранения основную работу организации первичного статистического учета выполняют кабинеты медицинской статистики. В частных медицинских организациях этим занимаются, как правило, сами руководители [8, 9]. Первичная медицинская документация отражает в первую очередь медицинский, а не юридический характер осуществляемых профессиональных действий врача-стоматолога, в то же время юридической оценке подлежат только действия врача, отражаемые в медицинской карте стоматологического больного, которая имеет юридическую важность как основной источник доказательств при ведомственных досудебных разбирательствах и при разрешении конфликтов и споров, возникающих между пациентом и врачом [9, 10].

Цель исследования. Проанализировать и сравнить ведение медицинских карт детей и подростков с патологией прикуса в государственных и частных клиниках с целью оценки и совершенствования контроля качества деятельности стоматологических организаций при оказании ортодонтической помощи населению.

Материал и методы. Были исследованы медицинские карты стоматологического больного формы №043/у и медицинские карты ортодонтического пациента формы №043-1/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения России от 15 декабря 2014 г. №834н, 1002 пациентов детского и подросткового возраста с зубочелюстными аномалиями в медицинских организациях разных форм собственности Москвы и Московской области: ГБУЗ «ДСП №10 ДЗМ», ООО «Медико-стоматологическая клиника «ШИФА», ООО «Мидия Медикал» и ООО «Стоматология АСЦ». Математическую и статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов прикладного программного обеспечения Statistica.12.0, SPSS Statistics 26.0 и Excel 2019.

Результаты. Приказ Минздрава России от 09.01.18 №2н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» вступил в силу 16 апреля 2018 г. Министерством были внесены значимые изменения в учетную форму «043/у» и порядок ее заполнения. Тем не менее, как показывает наше исследование, документация во всех исследуемых стоматологических клиниках не заполняется должным образом. При анализе было выявлено, что чаще всего не указываются жалобы пациентов. В государственных клиниках это встречается в 42,21% проанализированных медицинских карт, а в частных клиниках отсутствие заполнения данной графы отмечено в 47,19% медицинских карт. В 85,96% случаев не указывается причина посещения врача-стоматолога в частном секторе. В государственном — причина явки не указывается в 69,85% случаев. Достоверно чаще (p=0,056) в частные клиники обращаются при наличии жалоб — 42,13%, а в государственные — с целью профосмотра были зарегистрированы 72 человека. В государственном секторе незаполненные медицинские карты встречаются в 43,7% случаев; 57,3% — такая частота встречаемости отсутствия заполнения диагноза наблюдается в частных стоматологических организациях. Эти показатели имеют достоверную разницу (p=0,009). Заполнение зубной формулы чаще (p=0,0001) встречается в частных клиниках — 32,58%. В государственной же — заполненная зубная формула — только в 11,06% медицинских карт. И только в 1 медицинской карте из государственной поликлиники был описан внешний осмотр, осмотр преддверия и полости рта в отличие от частного сектора (22,47%). Лист первичного осмотра медицинской карты стоматологического больного должен объективно и полно отражать состояние стоматологического здоровья пациента, следовательно, содержать информацию, которая позволит оценить стоматологический статус, риски развития стоматологических заболеваний, степень восстановления утраченных функций и динамику изменений. В результате исследования было выявлено, что в государственной медицинской организации чаще заполняется план лечения — 13,07%. В частных клиниках реже встречается практика формирования индивидуального плана лечения с его записью в медицинской карте. Только в 4,49% карт был записан план лечения. Как выяснилось, в государственной медицинской организации в лечении детей и подростков с зубочелюстными аномалиями почти не используются несъемные конструкции. Иначе представляется ситуация в частных стоматологических клиниках, где активно используется несъемная ортодонтическая аппаратура. В 68,34% медицинских карт стоматологического больного формы №043/у не было указано направления пациента к смежному специалисту, что наблюдалось в государственной поликлинике. Показатели частных медицинских организаций оказались лучше: не направлялись к врачам-стоматологам другого профиля <¹/₂ (47,19%) больных. Также в государственном секторе практического здравоохранения совершенно не привлекаются такие специалисты, как педиатр, логопед, ортопед, остеопат. Анализ документации частных клиник позволяет сделать вывод, что они чаще прибегают к междисциплинарному подходу в лечении детей и подростков с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Нет возможности проанализировать такие показатели, как ортопатология на этапе лечения и ошибочное заполнение медицинских документов из-за отсутствия показателей в какой-то из групп. Отмечаем, что ошибочное заполнение документации встречается только в государственной медицинской организации. Не было обнаружено записей об использовании рентгенологических методов обследования в 67,34% медицинских карт в государственной поликлинике. Такие показатели сопоставимы с данными, которые были получены в частных клиниках, — там нет записей в 68,54% карт. Диагностические модели не используются в частных медицинских организациях, тогда как в государственной зафиксировано 4,49% применения данного метода. Ортопантомография — самый часто используемый метод диагностики в частных клиниках. На его долю приходится 26,97% случаев, и как единственный используемый в условиях государственных клиник — 32,66%. Кроме того, согласно Приказу Минздрава РФ от 31.12.99 №466 «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» в медицинскую карту необходимо вносить сведения о дозах лучевой нагрузки, полученной пациентом при проведении исследований. Лишь в ¹/₄ медицинской документации, преимущественно в частных медицинских организациях, были зарегистрированы данные записи. Стоит также отметить, что для врачей-ортодонтов давно создана и законодательно утверждена приказом Минздравом России от 15 декабря 2014 г. №834н самостоятельная учетная форма №043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента». Несмотря на этот факт, большинство исследуемых медицинских организаций не использует последнюю, за незначительным исключением (всего 10 карт). Более того, 28.11.17 Минздравом России был подготовлен проект Приказа Министерства здравоохранения РФ «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. №834н, в котором пункт 3 было решено изложить в следующей редакции: «Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по профилю стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы».

Выводы. Анализ заполнения медицинских карт стоматологических больных и медицинских карт ортодонтического пациента стоматологических организаций разных форм собственности показал, что более полная информация по исследуемым критериям содержалась в документации частных клиник, однако нуждается в доработке. Полноценное и грамотное заполнение первичной медицинской документации играет важнейшую роль на всех этапах оказания стоматологической медицинской помощи, ортодонтической в частности. Законодательная база РФ регулярно обновляется, создавая условия для правильной организации процесса оказания медицинской помощи и проведения экспертизы оказанной помощи. Вместе с этим остаются нерешенными вопросы качественного и полного заполнения медицинской документации в стоматологических организациях, оказывающих ортодонтическую помощь.

Литература

1. Алямовский В.В. и др. Анализ информативности первичного осмотра медицинской карты стоматологического больного. Эндодонтия Today. 2016;1:49-52.

2. Вагнер В.Д., Семкин В.А., Измайлова З.М., Смирнова Л.Е. Оформление медицинской карты стоматологического больного при оказании стоматологической хирургической помощи. М.: Методические рекомендации (изд. 7-е, с изм. и доп.); 2018;42.

3. Гиоева Ю.А., Алимова М.Я. Особенности профессионального общения при реализации комплексной реабилитации больных с зубочелюстными аномалиями на основе междисциплинарных взаимодействий. Инновации в отраслях народного хозяйства как фактор решения социально-экономических проблем современности. 2015;307-317.

4. Измайлова З.М., Семкин В.А., Бочковская Е.О., Лавренюк Е.А. Состояние вопроса экспертизы качества оказания медицинской помощи. Стоматология. 2017;6:107-108.

5. Бондаренко Н.Н. Стоматолог и пациент: правовая действительность. М.: Мед. кн.: Стоматология; 2009;122.

6. Алимова М.Я., Гиоева Ю.А. Деонтологические проблемы в современной ортодонтии. М.: Ортодонтия. 2014;3(67):59-60.

7. Шевелева Н.Ю., Гулиева А.Ю., Глазырин Н.А. Анализ заполнения медицинских карт стоматологических больных на первичном амбулаторном приеме врачом-стоматологом детским. Институт стоматологии. 2019;2:14-15.

8. Мурзова Т.В., Матвеев Р.С. Анализ качества оформления медицинской карты стоматологического больного. Главврач. 2010;9:52-54.

9. Султанов Ф.Х. Медицинская карта стоматологического больного: проблемы надлежащего оформления. Наука и современность. 2011;9-1:183-189.

10. Симонян Р.З. Анализ медицинской документации стоматологических учреждений на предмет выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической помощи. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;11(ч. 2):352-355.

* * *

Новый сверхупругий накусочный модуль niti bite для лечения пациентов с глубокой резцовой окклюзией

Г.Д. Майтесян, М.А. Колесов

Частота распространения глубокой резцовой окклюзии, по данным разных авторов, варьирует от 13,4 до 34,9% в зависимости от возраста пациентов [1, 2]. За время существования ортодонтии было разработано множество различных методов коррекции данной аномалии. Одним из распространенных является использование аппаратов и накусочных элементов как съемных, так и несъемных, в частности накусочных площадок или модулей, расположенных на небе или резцах верхней челюсти [3—5]. На сегодняшний день одним из алгоритмов лечения считается применение несъемной техники и ее составляющих — самолигируемая брекет-система, суперэластичные дуги сплава Ni-Ti прямоугольного сечения, коробочные эластические тяги в боковом отделе и использование функциональных элементов — накусочных площадок или модулей, как правило, в паре, зафиксированных на небной поверхности центральных и/или боковых резцов верхней челюсти [6]. Материалом для изготовления накусочных модулей могут служить металл, пластмасса, композит. Металлические накусочные модули за счет свойств материала, из которого они изготавливаются (это, как правило, нержавеющая сталь), достаточно жесткие, что может вызывать повреждение целостности эмали нижних резцов, а также привести к их подвижности и нарушению целостности тканей пародонта. В качестве альтернативы применяются композитные накусочные модули, фиксирующиеся с помощью силиконовой формы и светоотверждаемого материала или изготовленные заводским путем. Они более эстетичные, менее жесткие, но за счет пористости материала вызывают усиленную ретенцию зубного налета, менее практичные в уходе, а также за счет повышенной стираемости материала необходимы частые коррекции накусочных элементов. В случае готовых заводских накусочных модулей — пластмассовых или композитных — осложнения могут быть схожи с осложнениями от применения металлических [7].

Несмотря на большое разнообразие форм и материалов, из которых изготавливаются накусочные модули, конструкций, полностью соответствующих оптимальным функциональным показателям и не вызывающих осложнений, связанных с повреждением твердых тканей зубов и тканей пародонта в процессе устранения причин глубокой резцовой окклюзии, нет.

Цель исследования. Совершенствование конструкции накусочного модуля для коррекции глубокой резцовой окклюзии.

Материал и методы. В ходе работы были проанализированы накусочные модули различных фирм-производителей, представленных на современном ортодонтическом рынке. Брекеты STB с накусочной плоскостью (Ormco), накусочные брекеты Bite Turbos (Ormco), Bite Blocks (American Orthodontics), накусочные модули Astar orthodontics, BiTurbos 2 (BT2) (SIA Orthodontic Manufacturer), металлические и полимерные накусочные модули Bite Guide (Ortho Organizers), Bite Bumper (Ortho Organizers, Bite Ramp (из набора Mini-Mold Starter Kit, Ortho Technology), Bite Turbo 2.0 (Designed by Chris Chang, OrthoBoneScrew), Bite Ramp Mini-Mold (Tiger Dental). Были определены технические характеристики накусочных модулей — проанализированы их форма, материал изготовления, а также конструкционные особенности. Разработан и изготовлен накусочный модуль собственной формы и конструкции.

Результаты и обсуждение. Металлические лингвальные брекеты с накусочной площадкой стали основой для создания несъемных накусочных модулей разных форм и материалов. Bite Turbos — металлические накусочные брекеты (Ormco), которые представляют собой видоизмененные лингвальные брекеты верхних центральных резцов, не имеющие паза для фиксации дуг, отличающиеся наличием накусочных площадок, расположенных под углом 44° к окклюзионной плоскости, в контакт с которыми вступают нижние резцы.

Bite Blocks — металлические накусочные модули (American Orthodontics) — также применяются для разобщения зубных рядов с целью ускорения коррекции глубокого резцового перекрытия. Представлены двумя размерами — Short и Long. Имеют силовой выступ для возможности фиксации эластической тяги и удобного дебондинга. Конструктивная особенность данного модуля заключается в сквозном отверстии в самой накусочной площадке для тонкой дуги (проволоки).

Металлические накусочные модули (Astar orthodontics). Представлены одним размером, с отверстием в площадке для тонкой проволоки или дуги, силовым выступом для удобства захвата инструментом и дебондинга, а также возможности фиксации эластической тяги.

BiTurbos 2 (BT2) — металлические накусочные модули (SIA Orthodontic Manufacturer), отличительной чертой которых стала составная конструкция элемента из 4 частей: изогнутого тела элемента с вертикальным пазом, припоя, опорной изогнутой площадки и сетки на опорной площадке для лучшего сцепления материала с элементом. Также BT2 имеет вертикальный паз и углубления (инсеты) для удобного позиционирования инструмента в процессе как фиксации, так и снятия и закругленную форму для комфорта пациента.

Bite Guide — металлические (стальные) накусочные модули, представляют собой цельно изготовленные основание и накусочную плоскость, выполненные по технологии Opti-MIM, фиксирующиеся на небную поверхность верхних центральных резцов с помощью запатентованной анатомической формы основания Grip-LOK, которое, по мнению производителя, повышает прочность сцепления. Накусочная плоскость закругленной формы для комфорта пациента. Bite Guide имеют маркеры позиционирования — ID Mark — для удобства и определения способа фиксации. При расположении маркера позиционирования в сторону десны — ID Mark Gingival —протяженность накусочной плоскости оказывается менее выраженной по длине, чем при расположении ID Mark в сторону режущего края — ID Mark Occlusal. Также при позиционировании накусочной плоскости ID Mark Gingival на ее нижнем контуре имеется выемка, в контакт с которой вступают и фиксируются нижние резцы, что препятствует движению нижней челюсти назад.

Однако в ходе анализа источников литературы нами была выявлена тенденция современного развития накусочных модулей по пути смягчения их конструктивного материала. Так, у некоторых модулей встречаются композитные или полимерные аналоги металлических конструкций либо отдельные модули, изготовленные из композитных материалов.

Первый прототип BT1 был разработан J. Voudouris в 2014 г. и тестировался в течение 2 лет, представлял собой тестовую цельную конструкцию изогнутой формы из поликарбоната с вертикальным пазом для удобства позиционирования и контроля прижатия элемента в процессе фиксации. Но из-за неудовлетворительной фиксации на поверхности зуба была создана ныне выпускаемая металлическая модификация BT2 — для улучшения технических характеристик, а именно большей устойчивости и пластичности элемента.

Bite Guide — полимерно-композитные накусочные модули (Ortho Organizers), идентичны своим металлическим аналогам.

Bite Bumper — композитные полимерные накусочные модули (Gestenco). Высокоэстетичные. Для удобства и точности расположения на зубе имеют позиционер, позволяющий расположить парные элементы на соседних зубах точно на одном уровне. Для лучшей фиксации Bite Bumper имеют горизонтальные слоты на опорной площадке, что увеличивает площадь ретенции. После фиксации позиционер легко удаляется любым острым инструментом.

Bite Ramp — накусочные модули (из набора Mini-Mold Starter Kit, Ortho Technology), крепящиеся на небную поверхность верхних резцов и формирующиеся при помощи силиконовой матрицы, фиксирующейся специальной пластмассовой ручкой-держателем, из композиционного материала с последующей световой полимеризацией. В настоящее время выпускается 2 размера силиконовых матриц — Small и Large.

Bite Turbo 2.0 — схожие с Bite Ramp накусочные модули (by Chris Chang, OrthoBoneScrew), крепящиеся на небную поверхность верхних резцов, формирующиеся при помощи силиконовой матрицы пластмассовой ручкой-держателем из композиционного материала с последующей световой полимеризацией.

Bite Blocks Mini Mold — накусочные модули (Tiger dental), фиксирующиеся на небную поверхность верхних резцов с помощью силиконовой матрицы, устанавливающейся в специальную металлическую ручку-держатель — Orthoholder, и композиционного материала с последующей световой полимеризацией. Конструкция металлической ручки-держателя позволяет всегда прижимать силиконовую форму параллельно окклюзионной плоскости, а боковые вспомогательные линии выступают помощниками в позиционировании на одном уровне. Форма готовых накусочных площадок продолговатая, и при недостаточной протяженности их можно удлинить путем наслоения, повторно применив форму.

Нами были изучен ряд исследований, касающихся использования металлических и неметаллических конструкций в полости рта и их воздействия на зубы и зубочелюстную систему в целом и в частности [8—10].

Таким образом, проведя анализ существующих на современном ортодонтическом рынке накусочных площадок и модулей для лечения глубокой резцовой окклюзии, мы установили, что сагиттальные размеры накусочных модулей расположились в диапазоне от 3 до 5 мм. Основные преимущества металлических накусочных модулей:

1) депрограммирование мышц при применении в процессе лечения;

2) простые в уходе, так как очищение осуществляется более качественно за счет заводской отполированной поверхности;

3) надежная фиксация за счет химической и механической адгезии.

Основные недостатки металлических накусочных модулей:

1) вызывают повышенное стирание эмали антагонистов;

2) оказывают травматическое воздействие на пародонт антагонистов.

Основные преимущества неметаллических накусочных модулей:

1) не вызывают повышенное стирание эмали антагонистов;

2) эстетичные, менее заметные в полости рта.

Основные недостатки неметаллических накусочных модулей:

1) ненадежная фиксация за счет только химической адгезии;

2) сложные в уходе из-за пористости композиционных материалов.

Учитывая положительные характеристики металлических и неметаллических накусочных модулей из композита, нами разработана и предложена новая конструкция «Сверхупругий накусочный модуль NITI Bite для лечения пациентов с глубокой резцовой окклюзией». Накусочный модуль представляет собой цельный элемент, изготовленный из сверхупругого сплава, имеющий опорную площадку с рельефным профилем для лучшего крепления к поверхности зуба, изогнутую сверхупругую пружинящую часть, которая способна деформироваться и восстанавливать свою форму после снятия нагрузки и углубления на ней для контакта с резцами нижней челюсти. Сочетание специальной изогнутой формы накусочного модуля со сверхупругим поведением материала позволит снизить первоначальную нагрузку на зубы при смыкании за счет возможности перемещения изогнутой (пружинящей) части модуля при сохранении постоянного мягкого воздействия на зубы непрерывными слабыми силами до момента разобщения зубных рядов. Это будет способствовать плавной перестройке и нормализации окклюзии, устранению травмы нижних резцов и повышению эффективности лечения. Уникальная пружинящая форма позволит распределить жевательную нагрузку и воздействовать как на опорные зубы, так и на антагонисты слабыми силами. NITI Bite за счет выемки на нижнем крае модуля будет препятствовать смещению нижней челюсти в стороны и назад, что может положительно влиять на стабильность положения обеих головок височно-нижнечелюстных суставов. За счет создаваемой накусочными модулями при использовании в паре дизокклюзии как при сомкнутых челюстях, так и в состоянии физиологического покоя при длительном использовании будут происходить положительные изменения в жевательных мышцах. Закругленная форма обеспечит комфорт в процессе лечения, исключая травматизацию языка, а компактность конструкции позволит сократить период адаптации в целом.

Выводы. В ходе анализа нами была выявлена тенденция современного развития накусочных модулей по пути смягчения их конструктивного материала. На основе полученных данных проведенного нами анализа существующих на ортодонтическом рынке накусочных модулей, их характеристик, материала изготовления, технических параметров, учитывая положительные характеристики металлических и неметаллических накусочных модулей из композита, нами разработана и предложена новая конструкция «Сверхупругий накусочный модуль NITI Bite для лечения пациентов с глубокой резцовой окклюзией». Получен патент на изобретение (Заявка №2020123870).

Литература

1. Фадеев Р.А., Трезубов В.В. Особенности строения лица при глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии у взрослых и подростков по данным рентгеноцефалометрических исследований. Стоматология. 2006;6:33-35.

2. Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. М.: Медицина; 1987.

3. Суетенков Д.Е., Коннов В.В. Эффективность применения небной ортодонтической платформы при лечении пациентов с дистальной окклюзией по данным функциографии. Клиническая стоматология. 2018;2:84-86.

4. Clark W, Clark WJ. Twin block functional therapy. JP Medical Ltd. 2015;559.

5. Mayes BT. New Levels of Bite-Opening Acceleration. Clinical Impressions. 1997;6(1):15-17.

6. Voudouris J, Gaveglia V, Poulos J. BiTurbos 2 (BT2) system for rapid deep overbite correction. Ortho international. 2017;1:30-36.

7. Kravitz N, Jorgensen G, Frey S, Cope J. Resin bite turbos. Journal of clinical orthodontics: JCO. 2018;52(9):456.

8. Feagin K. Wear of Orthodontic Bite Turbos and Opposing Enamel. Doctoral dissertation. Birmingham: The University of Alabama. 2019.

9. Newesely H, Rossiwall B. Enamel abrasion and enamel tears by porcelain brackets. Informationen aus Orthodontie und Kieferorthopadie: mit Beitragen aus der internationalen Literatur. 1989;21(4):577-594.

10. Viazis AD. Apotrise adamantines apo keramika kai metallika orthodontika agkistra (Enamel wear from ceramic and stainless steel orthodontic brackets). Orthod Epitheor. 1989;4:167-74.

* * *

Динамика периотестометрии и гидратации тканей пародонта на этапах лечения дистальной окклюзии

О.О. Московец

Для диагностики зубочелюстных аномалий, динамического наблюдения за ходом ортодонтического лечения, контролирования периода ретенции большое значение имеют методы функционального исследования (Л.С. Персин, 2016).

Цель исследования. Сравнительное изучение динамики функционального состояния тканей зубочелюстной системы по данным периотестометрии и гидратации тканей пародонта на этапах ортодонтического лечения у пациентов с дистальной окклюзией.

Материал и методы. Обследовали 56 пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в возрасте от 18 лет до 41 года на следующих этапах: до начала ортодонтического лечения, через 4 и 12 мес после начала лечения и в сроки >12 мес после начала лечения. Функциональное состояние тканей зубочелюстной системы определяли по данным периотестометрии и гидратации тканей пародонта. Периотестометрию проводили с помощью прибора Periotest S (Германия), а оценку гидратации тканей пародонта осуществляли методом биоимпедансной спектрометрии прибором АВС-02 с компьютерной программой АВС02-038 (НТЦ «Медасс», Россия).

Результаты и обсуждение. Изучение динамики показателей функционального состояния тканей пародонта на этапах ортодонтического лечения позволило выявить следующие закономерности. У всех зубов значения периотестометрии резко возрастали через 4 мес лечения. К 12 мес лечения увеличение этого показателя, как правило, продолжалось, но менее интенсивно. В результате значения периотестометрии через 12 мес лечения возрастали на 40—100% по сравнению со значениями до начала ортодонтического лечения. На завершающем этапе в сроки >12 мес у большинства зубов значения периотестометрии снижались, отражая восстановление связочного аппарата. Однако полного восстановления этого показателя не происходило, и он оставался статистически достоверно повышенным по сравнению со значениями до лечения.

Значения показателя гидратации тканей до лечения соответствовали состоянию сниженного уровня во всех исследованных областях, что соответствует превалированию процессов апоптоза, а не воспаления. На этапах лечения этот показатель, как правило, непрерывно и значительно возрастал. Наиболее выраженная динамика была выявлена во всех областях нижней челюсти, где изменения были статистически достоверными.

Заключение. Результаты проведенных исследований позволили сделать вывод, что в процессе ортодонтического лечения происходит значительное ослабление связочного аппарата всех зубов с его частичным восстановлением на завершающем этапе. Это сопровождается нормализацией гидратации тканей пародонта, наиболее выраженной на нижней челюсти.

* * *

Изучение микробиоты ротовой полости школьников 6—12 лет при ортодонтическом лечении методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии

А.В. Разилова, Ад.А. Мамедов, В.В. Харке

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

В настоящее время у детей младшего школьного возраста отмечается высокая стоматологическая заболеваемость [1]. Лечение зубочелюстных аномалий (ЗЧА), кариеса, заболеваний пародонта является вопросом чрезвычайной важности. Считается, что зубочелюстные аномалии по своему масштабу можно сравнить с мировой эпидемией даже в странах с удовлетворительным уровнем развития стоматологии и ортодонтии [2]. Многие авторы придерживаются той точки зрения, что раннее лечение ЗЧА — в период временного и сменного прикуса — оправданно [1, 2]. Для повышения эффективности терапии необходима профилактика осложнений. По мнению многих авторов, изучавших состояние слизистой оболочки полости рта (ПР) у детей со съемной и несъемной ортодонтической аппаратурой, отмечалось отложение зубного налета на деталях аппаратуры, отсутствие достаточного уровня гигиены у маленьких детей, длительность лечения приводит к ухудшению гигиены ПР [3]. Таким образом, нельзя недооценивать изменение микробиоты ротовой полости в процессе ортодонтического лечения [4]. Повышенный интерес к этой проблеме в последнее время обусловлен появлением новых методов идентификации микробов, в том числе в ПР [5]. Поскольку ПР является открытой экологической системой, которая связана с внешней средой, на нее также влияют уровень гигиены, характер питания, условия жизни ребенка, хронические соматические заболевания, в том числе ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта [6]. К современным методам диагностики относится метод газовой хроматографии-масс-спектрометрии (ХМС) для определения количественного и качественного состава микроорганизмов, он был разработан и внедрен в практическую деятельность в 1991 г. группой российских ученых под руководством доктора биологических наук, профессора микробиологии Осипова Георгия Андреевича [7]. Достоверность данной методики была доказана многочисленными зарубежными и отечественными исследованиями. В медицине этот метод, применяемый для определения возбудителей инфекций, получил название масс-спектрометрии микробных маркеров (МСММ) и был официально разрешен в качестве диагностического теста в 2010 г. [8].

Цель исследования. Определить возможности изучения микробиоты ротовой полости школьников 6—12 лет при ортодонтическом лечении методом газовой ХМС (ГХ-МС).

Материал и методы. Для достижения поставленной цели проведено комплексное стоматологическое обследование 36 детей в возрасте 6—12 лет (28 девочек, 8 мальчиков), которые находились на лечении съемными и несъемными ортодонтическими аппаратами. В работе использовали газожидкостный хроматограф Agilent Technologies 7890 A (США) с квадрупольным масс-спектрометром Agilent Technologies 5975 C в качестве детектора. Хроматограф был соединен в едином приборе с масс-спектрометром и снабжен компьютером с соответствующими программами автоматического анализа и обработки данных, сам процесс анализа занимал 30 мин, а с учетом времени пробоподготовки и расчета данных — не более 2,5 ч. Особенностью и преимуществом данного метода является возможность из одной пробы любого биоматериала без дополнительного дорогостоящего культивирования в течение 2 ч определить до вида 57 микробов, в том числе бактерий, грибов, вирусов. Метод отличается высокой чувствительностью, позволяет обнаружить 10³—10⁴ клеток в пробе. МСММ — это экспресс-метод диагностики. Позволяет идентифицировать в короткий срок в отличие от бактериологического метода некультивируемые или труднокультивируемые микроорганизмы, которые обычно не исследуются, что приводит к многочисленным ошибкам [9]. МСММ имеет ряд преимуществ перед молекулярно-биологическим методом, поскольку позволяет определить количественный состав микроорганизмов. При МСММ-методике исключаются ошибки, связанные с индивидуальными вариациями иммунного ответа. Стандартные бактериологические методы исследования выявляют в основном аэробы, в то время как истинными возбудителями инфекций являются анаэробы. Высокочувствительный метод ГХ-МС позволяет получить полную информацию о возбудителях воспалительных процессов, которых невозможно культивировать известными стандартными диагностическими методиками [10].

Результаты. Через 1 мес после установки ортодонтической аппаратуры выявлено увеличение количества микроорганизмов — патогенной, условно-патогенной микрофлоры, а также микроорганизмов, которые в норме не встречаются или встречаются в небольшом количестве. В ротовой полости детей 6—12 лет при ортодонтическом лечении съемными или несъемными аппаратами нами были выделены наряду с большим количеством разных бактерий, вирусов и грибов микроорганизмы, которые, по мнению многих исследователей, принимают активное участие в патологических процессах ротовой полости и в первую очередь способствуют образованию кариеса. К таким микробам относились Streptococcus mutans, Lactobacillus spp., Bifidobacterium dentium, S. sobrinus, S. salivarius, S. Vestibularis, S. sobrinus, S. rattus, S. cricetus, S. downei, S. macacacae и S. ferus и S. Parasanguinis. Наиболее кариесогенными, по мнению исследователей, являются S. mutans и S. sobrinus. Характер питания, включающий углеводы, низкая гигиена создают кислую среду в ротовой полости и повышают агрессивность стрептококков. Было зафиксировано увеличение количества S. aureus — 16,7% у детей со съемной аппаратурой, у 35,4% — с несъемной аппаратурой p<0,001), уменьшение доминирования S. Salivarius, S. Sanguis. Доля Actinomyces spp. увеличилась в 2—5 раз у детей со съемной аппаратурой, в 5—10 раз — с несъемной аппаратурой. У 100% детей обнаруживались дрожжеподобные грибы рода Candida. Неожиданной находкой оказалось выявление микроорганизмов кишечной группы, которые были представлены E. Coli, Klebsiella ozaene, а также E. Fecalis.

Выводы

1. У детей при ортодонтическом лечении выявляются нарушения микробиоценоза слизистой оболочки ПР в виде увеличения количества микроорганизмов в целом, увеличения патогенной, условно-патогенной микрофлоры, а также микроорганизмов, которые в норме не встречаются или встречаются в небольшом количестве.

2. При лабораторных исследованиях полости рта детей со съемной и несъемной аппаратурой до установки ортодонтической аппаратуры в ПР выявлялись представители различных видов аэробной и анаэробной микрофлоры. Среди выделенных бактерий определенный процент составляли грамположительные кокки Streptococcus, кроме этого отмечались грамположительные палочки Lactobacillus spp. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. были зафиксированы менее чем у 20% детей.

3. Полученные результаты позволят обосновать необходимость разработки персонализированного метода лечения и профилактических мероприятий.

Литература

1. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

2. Мамедов Ад., Геппе Н. Стоматология детского возраста. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020.

3. Новикова Ж.А., Гаврилова О.А. Современный подход в лечении ортодонтической патологии у подростков. ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России (Тверь). 2017;147.

4. Пачевская А.В. Осложнения при ортодонтическом лечении у детей. Закономерности и тенденции развития науки. 2015;88.

5. Сарап Л.Р., Бутакова Л.Ю., Добрыгина Ю.В., Мансимов А.В. Оглы. Состояние микрофлоры слизистой оболочки полости рта у детей, находящихся на лечении съемными ортодонтическими аппаратами. Рос. вестник перинатол и педиат. 2011;4:97-100.

6. Косюга С.Ю., Ботова Д.И. Состояние полости рта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Современные проблемы науки и образования. 2015;6-0:215.

7. Осипов Г.А, Федосова Н.Ф., Лядов К.В. Количественный in situ микробиологический анализ по липидным маркерам в биологических жидкостях с использованием метода газовой хроматографии — масс-спектрометрии. Здравоохранение и медицинские технологии. 2007;5:20-23.

8. Осипов Г.А. Хромато-масс-спектрометрический анализ микроорганизмов и сообществ в клинических пробах при инфекциях и дисбиозах. Химический анализ в медицинской диагностике. М.: Наука; 2010.

9. Lucchese A, Bondemark L, Marcolina M, Manuelli M. Changes in oral microbiota due to orthodontic appliances: a systematic review. J Oral Microbiol. 2018;10:1476645.

10. Aydinbelge M, Cantekin K, Herdem G, Simsek H, Percin D, Parkan OM. Changes in periodontal and microbial parameters after the space maintainers application. Niger J Clin Pract. 2017;20(9):1195-1200.

* * *

Социально-мотивационные аспекты обращаемости детей и подростков с патологией окклюзии за ортодонтической помощью в частные медицинские организации

Э.С. Тутушева, М.Я. Абрамова

В последние годы уделяется все больше внимания таким разделам стоматологии, как эстетическая стоматология, профилактика стоматологических заболеваний и ортодонтия, занимающаяся коррекцией прикуса [1—3]. Зубочелюстные аномалии и деформации встречаются у 50% детей и 30% подростков и взрослых. Они могут вызывать у пациентов проблемы трех типов: 1) психосоциальные, связанные с ухудшением эстетики лица; 2) функциональные, включая затрудненное движение челюсти, расстройства височно-нижнечелюстного сустава, проблемы с жеванием, глотанием или речью; 3) относительно легкая травмируемость, выраженные заболевания пародонта или разрушение зубов в результате аномалий прикуса [4].

Ортодонтия как самостоятельная ветвь стоматологической дисциплины имеет свои особенности трудовой деятельности и собственные, постоянно совершенствуемые, технологические процессы [5]. И не менее актуально в настоящее время изучение вопросов стоматологического просвещения детского населения, включая ортодонтическое [6, 7]. В связи с переходом нашей страны на рыночные отношения появились и обрели популярность альтернативные государственным частные стоматологические организации. Их численность за последние несколько лет выросла многократно [8, 9]. Актуальность для общественного здравоохранения проблем стоматологического здоровья населения определяют распространенность и интенсивность поражения заболеваниями челюстно-лицевой области, сокращение государственного финансирования стоматологической помощи населению России, отток медицинского персонала из муниципальных медицинских организаций в частный сектор [10].

Цель исследования. Изучить социальные и мотивационные особенности обращаемости детей и подростков с зубочелюстными аномалиями за стоматологической помощью в медицинские организации частного сектора здравоохранения.

Материалы и методы. Нами была разработана анкета и проведен социологический опрос законных представителей 169 пациентов детского и подросткового возраста от 6 до 17 лет, обратившихся за ортодонтической помощью в частные медицинские организации Москвы и Московской области: ООО «МСК «ШИФА», ООО «Мидия Медикал» и ООО «Стоматология АСЦ». Для обработки данных использовано приложение MS Excel 2019.

Результаты. Объектом исследования были определены дети и подростки обоих полов, находящиеся на стоматологическом лечении по поводу зубочелюстных аномалий в частных медицинских организациях (89,6%), а также обратившиеся к врачу-ортодонту с целью консультации (10,4%): всего 122 девочки и 47 мальчиков. Во время проведения исследования были опрошены родители пациентов, подписавшие добровольное информированное согласие (и которым мы гарантировали полную конфиденциальность получаемых сведений). Разработанная нами анкета для пациентов включала 38 вопросов, позволяющих изучить мотивационные аспекты обращаемости населения за ортодонтической помощью, финансовые возможности пациентов ее получения, а также оценить уровень стоматологического просвещения населения России. По результатам опроса, в 55,17% случаев обращение к врачу-ортодонту оказалось самостоятельным решением пациента с аномалией окклюзии, в 24,14% — больной был направлен лечащим врачом-стоматологом, и 20,69% детей и подростков с деформациями зубочелюстной системы ортодонтическое лечение посоветовали родители, друзья, знакомые. В ходе исследования выяснилось, что 70 из 169 опрошенных обратились к врачу-ортодонту повторно, высказав неудовлетворенность ранее оказанной им стоматологической помощью в других клиниках. Основной части пациентов детского и подросткового возраста проводилось лечение на съемной ортодонтической аппаратуре (92,11%), а 7,89% — на несъемной (брекет-система). Выявлены и оценены факторы, влияющие на его прерывание. Практически в ¹/₂ (45%) случаев причиной этому послужили, по словам респондентов, некомпетентность и халатное отношение лечащего врача-ортодонта, работавшего в предыдущей стоматологической клинике. В 27,79% случаев пациенты детского и подросткового возраста не соблюдали рекомендаций врача, и 3 фактора были определены в равном процентном соотношении: неявка больного на прием в назначенное время, осложнения в виде боли и дискомфорта и смена места жительства семьей пациента (по 9,07%). Более того, 111 пациентов детского и подросткового возраста консультировались в нескольких медицинских организациях, в том числе государственных, прежде чем остановиться на одной. Исследуя источники информации о стоматологических организациях, было выявлено, что 51,72% респондентов доверяют рекомендациям знакомых, 31,03% — Интернет-ресурсам, а 13,79% — ориентируются на близкое расположение к дому (3,46% воздержались от ответа). Почти в ¹/₂ случаев желание проходить ортодонтическое лечение принадлежало родителям (44,83%), в 20,69% — ребенку и в 34,48% — было совместным. Основная цель ортодонтического лечения, по мнению ¹/₂ респондентов, — улучшение внешнего вида, и 50% опрошенных указали «нормализацию функции (жевания, глотания, речи)». Варианты ответов «Создание условий для возможности протезирования с применением современных технологий» и «Устранение болей, щелчков в области височно-нижнечелюстных суставов во время жевания, открывания рта» остались без внимания. Соответствующими были их ожидания от ортодонтического лечения: равное число опрошенных ответили, что повысится самооценка, чувство уверенности в себе (46,5%) и улучшатся жевание, глотание, речь (46,5%). Всего 7% респондентов дали свой вариант ответа — «здоровые десны». По результатам проведенного исследования оказалось, что в частных медицинских организациях большинству (93%) опрошенных пациентов от 6 до 17 лет была проведена санация и профессиональная гигиена полости рта перед началом ортодонтического лечения. Также почти все респонденты оценили кооперацию с лечащим врачом-ортодонтом отметками «хорошо» и «отлично» (163 человека). Большая (82,76%) часть детей и подростков с зубочелюстными аномалиями и деформациями оказались довольны результатами стоматологического лечения на данном этапе, в том числе ортодонтического. Более других аспектов респондентам понравились в клинике высококвалифицированные специалисты — 62,6%, возможность получения консультации у нескольких специалистов — 13%, интерьер — 12,9%, внимательный персонал — 11,5%. Также учитывались пожелания и предложения по улучшению качества ортодонтической помощи в соответствующей медицинской организации: 33,9% опрошенных хотелось бы оптимизировать режим работы, 10% — улучшить сервисное обслуживание, 13% — добавили свой вариант ответа «Сделать воскресенье рабочим днем», и столько же — изъявили желание, чтобы врач-ортодонт демонстрировал предлагаемые для лечения ортодонтические аппараты (брекеты, пластинки) либо в цифровом варианте (на компьютере), либо на иллюстрациях. Всего 9,7% респондентов хотели бы снизить цены на ортодонтическое лечение, что, вероятно, связано со среднемесячным доходом 25 000 руб. в расчете на 1 члена семьи почти ¹/₂ (48% от общего числа) опрошенных, 6,9% — видят необходимость в том, чтобы добавить в рабочий коллектив остеопата, и 5% — упростить процедуру записи к специалистам (21,5% — не захотели ничего менять). По словам респондентов, при выборе медицинской организации они отдают предпочтение следующим критериям: в первую очередь компетентные специалисты — 52,8%, затем близкое расположение к дому — 21%, транспортная доступность — 10,9%, широкий выбор стоматологических услуг — 7,9% и современное материально-техническое оснащение — 7,4%.

Выводы. В результате проведенного нами социологического опроса детей и подростков с патологией окклюзии, обратившихся за ортодонтической помощью в частные стоматологические организации, выяснилось, что основной причиной обращаемости в частную клинику большинство респондентов считают возможность получения качественной стоматологической помощи благодаря высококвалифицированным специалистам, получения комплексного лечения ввиду широкого ассортимента стоматологических услуг и участия медицинских специалистов разных профилей, а также хорошего уровня сервиса. Результаты данного исследования служат обоснованием для более широкой интеграции указанных структур в общую систему оказания стоматологической помощи населению страны с целью увеличения ее доступности. Тем не менее необходимо оптимизировать работу коммерческих структур в связи с немалочисленными жалобами несовершеннолетних пациентов и их родителей на длительное ожидание приема в клинике (>15 мин). Также была выявлена потребность пациентов и их родителей в стоматологическом просвещении, которое само по себе является одним из основных компонентов любой программы профилактики. Только целенаправленная, правильно спланированная просветительская работа, осуществляемая систематически и доступно, с использованием иллюстративного материала, может обеспечить стоматологическую, в частности ортодонтическую, грамотность населения в вопросах профилактики заболеваний челюстно-лицевой области.

Литература

1. Коровин Е.Н., Рябов А.Н., Талобаева Е.А. Анализ динамики и прогнозирование развития зубочелюстных аномалий в территориально распределенной системе региона. Вестник Воронежского государственного технического университета. 2009;5:9.

2. Косюга С.Ю., Ботова Д.И. Оценка уровня стоматологического просвещения и гигиены полости рта пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Российский стоматологический журнал. 2017;21:2.

3. Молофеева В.А. Анализ оказания стоматологической помощи детям раннего возраста. Проблемы стоматологии. 2012;1:67-69.

4. Рябов А.Н. Анализ состояния, моделирование и управление процессами диагностики и лечения в ортодонтии: Дис. ... ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет». 2009.

5. Комарова Е.Ю. Совершенствование организации работы ортодонтических отделений (кабинетов) стоматологических поликлиник. М. 2008.

6. Залазаева Е.А., Александрова Л.И. Вопросы стоматологического просвещения и гигиенического воспитания детей с ограниченными возможностями здоровья. Актуальные проблемы стоматологии детского возраста. 2016;52-53.

7. Смолина Е.С. Определение нуждаемости в ортодонтической помощи школьников современного мегаполиса. М. 2008.

8. Лемберг И.А. Потребность в комплексной стоматологической помощи и мотивация населения к обращению за ней в средние по мощности частные структуры: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2009.

9. Шаронов Е.С., Тумали Л.Е. Диагностика состояния современного рынка стоматологических услуг. Научно-техническое и экономическое сотрудничество стран АТР в XXI веке. 2019;2:395-400.

10. Вагнер В.Д. Роль и место стоматологической поликлиники в механизме деятельности здравоохранения в рыночных условиях: Дис. ... Омск: Омская гос. мед. акад. 2004.

Ортопедическая стоматология

Клиническое обоснование расширения показаний к дентальной имплантации у больных эпилепсией

Литература

Изготовление индивидуальных защитных спортивных капп как способ профилактики спортивного травматизма

Литература

Оценка стоматологического и психологического статуса пациентов среднего возраста, имеющих полные съемные зубные протезы

РЕКОМЕНДУЕМАЯ Литература

Литература

Лечение озонотерапией псевдомембранозного кандидоза на фоне гальваноза

Литература

Абфракция зубов: клиника, морфология, патогенез и методы лечения

РЕКОМЕНДУЕМАЯ Литература

Взаимосвязь дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с постуральными нарушениями (обзор литературы)

Литература

Выбор материала и метода изготовления стоматологических ортопедических конструкций

Литература

Анализ различных типов соединений имплантатов и абатментов при ортопедическом лечении с опорой на дентальные имплантаты, расположенные под углом

Литература

Обоснование выбора функционально-диагностических методов при лечении пациентов с заболеваниями ВНЧС в зависимости от общесоматического статуса

Литература

Перспективы использования CAD/CAM-материалов для провизорных несъемных конструкций на имплантатах (обзор литературы)

Литература

Основные аспекты стоматологического ортопедического лечения пациентов с дефектами челюстно-лицевой области с применением протезов с обтуратором

Литература

Электромиографическое исследование при болевой дисфункции височно-нижнечелюстных суставов

Литература

Различные подходы к ретракции десны в ортопедической стоматологии

Литература

Сравнение прочностных характеристик окклюзионных шин, изготовленных различными современными методами

Литература

Тактика ведения пациентов при ортопедическом лечении с нарушениями ВНЧС

Литература

Особенности стертости зубов в пожилом возрасте

РЕКОМЕНДУЕМАЯ Литература

Оценка показателей слюноотделительной функции у курящих пациентов молодого возраста

Литература

Сравнительная оценка совместимости благородных и неблагородных стоматологических сплавов в комбинации со сплавом на основе титана ВТ-14

Литература

Особенности психоэмоционального фона пациентов при стоматологическом ортопедическом лечении полными съемными пластиночными протезами

РЕКОМЕНДУЕМАЯ Литература

Особенности протезирования пациентов пожилого возраста

Литература

Эстетическая коррекция фронтальной группы зубов верхней челюсти у представителей европеоидной и монголоидной рас

Литература

Литература

Литература

Онкоскрининг хронической механической травмы при съемном протезировании

Литература

Определение объема стоматологического обследования врачами стоматологами-ортопедами

Литература

Изучение индивидуальной чувствительности к материалам зубных протезов у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом

Литература

Методологический анализ: наличие взаимосвязи между жевательной функцией и когнитивным статусом

Литература

Сравнительная характеристика методик автоматизированного изготовления ортопедических конструкций из сплавов металлов

Литература

Сравнительный анализ ведения медицинской документации врачами-ортодонтами в государственных и частных медицинских организациях

Литература

Новый сверхупругий накусочный модуль niti bite для лечения пациентов с глубокой резцовой окклюзией

Литература

Динамика периотестометрии и гидратации тканей пародонта на этапах лечения дистальной окклюзии

Изучение микробиоты ротовой полости школьников 6—12 лет при ортодонтическом лечении методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии

Литература

Социально-мотивационные аспекты обращаемости детей и подростков с патологией окклюзии за ортодонтической помощью в частные медицинские организации

Литература

Ортодонтия