Цифровая трансформация стоматологической услуги

С.В. Апресян

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

Цифровая трансформация коснулась всех отраслей национального хозяйства России, в том числе здравоохранения. Внедрение цифровых технологий и цифрового медицинского оборудования в практику здравоохранения, в частности в стоматологию, принципиально изменило формат оказания медицинских услуг и результаты, получаемые стоматологическими организациями. Наблюдается повышение как клинико-экономических, так и потребительских показателей, таких как комфорт, качество жизни и т.д. Цифровизация стоматологической практики позволяет собирать и обрабатывать большие объемы данных, повышает качество оказываемых услуг, открывает новые возможности и виды лечения пациентов, вследствие чего улучшается качество жизни стоматологических больных. Стоматологическая практика является одной из наиболее востребованных отраслей здравоохранения. По разным оценкам, доля стоматологического рынка составляет 50—60% от общего объема платных медицинских услуг, он является самым коммерчески ориентированным сегментом отрасли здравоохранения. При этом коммерческая составляющая стоматологической практики остается малоизученной: исследований в части понимания роли и места исследуемого сегмента в экономике России и здравоохранения крайне мало.

Цель исследования. Сбор статистических данных и систематизация ключевых параметров исследуемого сегмента здравоохранения — стоматологической практики, а также выявление основных тенденций цифровой трансформации стоматологической услуги.

Материал и методы. Для проведения исследования нами были применены методы статистического анализа, а также проанализированы все официальные сводки и группировки из официальных источников (преимущественно это открытые базы данных Минздрава, Росстата, АНО «Цифровая экономика», отраслевых и профильных порталов, официальных сайтов клиник и др.). Нами выполнены необходимые исследования и расчеты и получены результаты в части цифровизации стоматологической практики.

Результаты. Для достижения цели исследования в первую очередь необходимо было выделить основные экономические показатели стоматологической практики: число учреждений, оказывающих услуги в области стоматологии, численность медицинского персонала, объем оказанных стоматологических услуг, стоимость и др. Первый экономический показатель стоматологической практики — число учреждений, оказывающих услуги в области стоматологии. В 2014 г. в Российской Федерации работало более 30 тыс. организаций, оказывающих услуги в области стоматологии. В 2015 г. число клиник сократилось на 5,4%, в 2016 г. спад продолжился, хотя темпы сокращения числа клиник снизились. Понижение показателя вызвано прежде всего ухудшением экономической ситуации в стране, падением покупательной способности населения, а также сокращением числа возможных инвестиций в стоматологический бизнес. Кроме того, в это время проводилась реформа здравоохранения, направленная на оптимизацию отрасли, развитие стоматологии в регионах страны, обновление и улучшение материально-технического обеспечения и внедрение новых технологий. Оптимизация привела к сокращению числа государственных медучреждений, что отрицательно сказалось на стоматологической практике в том числе. В 2017 г. наблюдался небольшой рост показателя появления новых стоматологических клиник, который объясняется завершением программы оптимизации числа государственных медицинских учреждений, а также стабилизацией доходов населения и восстановлением потребительского спроса на товары и услуги. В результате стабилизации экономической ситуации у инвесторов появилась возможность открывать новые стоматологические учреждения. При этом доля частных стоматологических учреждений существенно увеличилась и составила 90,2% от их общего числа. В 2018 г. рост появления новых стоматологических клиник продолжился, при этом наметилась структуризация. Стоматологический рынок достаточно уверенно поделился на три сегмента: а) одиночные стоматологические клиники (кабинеты), как правило работающие в сегменте эконом-класса, — самый многочисленный сегмент (более половины рынка); б) сети стоматологических клиник (по разным оценкам, 5—10% рынка); в) многопрофильные медицинские центры, оказывающие в том числе стоматологические услуги. Основная доля стоматологического рынка по-прежнему приходится на частные клиники (96%), на государственный сектор — всего 4% емкости исследуемого рынка. По разным оценкам, уже 15—30% клиник от общего числа стоматологических учреждений объединены в крупные сети, остальная доля рынка представлена независимыми медицинскими учреждениями и небольшим числом индивидуальных предпринимателей. Второй экономический показатель стоматологической практики — численность медицинского персонала учреждений, оказывающих услуги в области стоматологии. Начиная с 2014 г. наблюдается резкое сокращение штата медицинских сотрудников. Это происходит преимущественно из-за сокращения числа государственных медучреждений. В результате проводимой реформы здравоохранения при некоторых поликлиниках были закрыты отделения стоматологии. В 2019 г. отток персонала из исследуемого сегмента практически прекратился. Третий экономический показатель стоматологической практики — объем оказанных стоматологических услуг. В 2014 г., по данным Федеральной службы государственной статистики, в российских государственных и частных клиниках было проведено более 200 млн стоматологических приемов. Далее наблюдается резкий спад, который продолжается и сегодня. Россияне экономят на услугах стоматологов. Граждане стали чаще обращаться в клиники по полисам обязательного медицинского страхования и откладывать дорогостоящее лечение на неопределенное время. На сектор ОМС приходится около 70% от общего числа стоматологических приемов. Многие работодатели сократили расходы на добровольное медицинское страхование, в том числе за счет стоматологических услуг. При этом начиная с 2017 г. темпы спада уменьшаются. По оценкам экспертов, рост стоматологического рынка в натуральном выражении возобновится начиная с 2020 г., а к 2023 г. увеличится на 2—3% по сравнению с 2018 г. Росту показателя будет способствовать сохранение высокого уровня заболеваемости кариесом в стране, в результате чего многие пациенты станут обращаться за лечением по неотложным ситуациям. Вместе с тем в финансовой составляющей объем оказанных стоматологическими клиниками услуг в исследуемый период показывает рост. Основным фактором роста этого показателя является повышение цен на стоматологические услуги вследствие удорожания импортных стоматологических материалов, инструментов и оборудования. Четвертый экономический показатель стоматологической практики — средний чек стоматологического приема: он растет высокими темпами — в 2014 г. средняя стоимость визита к стоматологу составляла чуть более 2000 руб., а в 2019 г. — почти 3000 руб. Причины роста этого показателя аналогичны факторам роста выручки, указанным ранее. По итогам 2019 г. стоматологическая практика преимущественно остается на уровне стагнации. Более 50% стоматологических услуг оказано по договорам ОМС, оставшаяся часть приемов оплачена за счет собственных средств пациентов, и небольшой процент приходится на ДМС. Результаты опроса населения показывают, что в 2020 г. россияне продолжат экономить на своем здоровье, частота обращений в клиники останется на прежнем уровне. В качестве основной причины отказа от платных услуг, как и прежде, называется тяжелое финансовое положение, что говорит о превышении порога доступности стоматологической услуги. Вместе с тем, по оценкам многих экспертов, в 2020 г. на стоматологическом рынке ожидается экономический прорыв. В частности, Министерство здравоохранения РФ в ближайшие годы прогнозирует рост стоматологических услуг в размере 12% в год. Другие эксперты называют меньшие цифры, но также уверены в том, что исследуемый сегмент будет расти. Эксперты ссылаются на повышение качества услуг, сервис, отсутствие очередей, активное продвижение услуг цифровыми средствами. При сопоставлении данных по выручке и оснащению кабинетов загруженность отрасли, по разным оценкам, составляет 30—85%. Проведя экономический анализ стоматологического рынка, мы выделили основные тенденции цифровой трансформации стоматологической услуги: комплексное обслуживание; совершенствование оказываемого сервиса; создание SMM-проектов; рост доступности цифровых технологий; региональный дисбаланс; высокий уровень конкуренции; спрос на стоматологические услуги; квалификация врачей. Таким образом, стоматологическая отрасль в последние годы сталкивается с проблемами, характерными для всей отечественной медицины. Заметно снизился объем оказываемых услуг, выраженный в натуральных показателях. Сократилось количество стоматологических клиник. Вместе с тем выручка стоматологических клиник увеличилась. Данное обстоятельство объясняется ростом цен на услуги в области стоматологии. При надлежащем использовании цифровых технологий отдача от инвестиций может быть высокой, а предоставление и получение услуг — гораздо более комфортным. Кроме того, цифровые технологии могут повысить доступность и качество стоматологического обслуживания, даже без увеличения расходов. Таким образом, цифровой формат оказания услуг в области стоматологии представляется единственно возможным в исследуемом сегменте.

Вывод. Цифровая трансформация существенно развивает стоматологическую практику, позволяет расширять спектр предлагаемых услуг, совершенствовать технологии, повышать квалификацию врачей и качество жизни пациентов. Стоматологическая практика уверенно смещается в сторону использования цифровых технологий. Меняется формат оказания услуг в области стоматологии, входит в практику термин «цифровой» стоматолог — врач, который использует цифровые технологии в стоматологической практике. При анализе базы данных установлено, что более 50% стоматологических клиник активно используют в работе цифровые каналы связи, электронные сервисы, цифровые технологии и материалы, компоненты телемедицины, а также располагают надлежащей нормативно-правовой базой и стандартами работы с большими данными. Соответственно, индекс цифровизации стоматологической практики превышает средний уровень. По мере развития цифровых технологий различия между «цифровой» и «традиционной» стоматологической практикой стираются. Вместе с тем остаются актуальными вопросы в части измерения уровня цифровизации исследуемого сегмента. Это необходимо многим заинтересованным пользователям: государству, стоматологическим клиникам, пациентам и потенциальным инвесторам.

* * *

Повышение эффективности комплексного цифрового планирования стоматологического лечения с использованием компьютерной программы, созданной на основе искусственного интеллекта

С.В. Апресян, Т.В. Ковальская

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

Использование цифровых возможностей на этапах диагностики и планирования лечения не является каким-нибудь новшеством, а скорее рассматривается как уже достаточно аргументированный подход к реабилитации стоматологических пациентов. Основополагающим фактором в планировании стоматологического лечения является информативная диагностика. Рентгенологические методы исследования в медицине, в частности в стоматологии, с каждым годом становятся информативнее и доступнее для практического здравоохранения. И прорывной технологией по праву можно считать конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), которая позволяет провести послойное исследование твердых тканей зубочелюстной системы пациента с минимальной лучевой нагрузкой и максимальной точностью и, соответственно, выявить стоматологические проблемы, оценить анатомию зубов, костей и корневых каналов, определить качество проведенных пломбирования и зубного протезирования, спланировать дентальную имплантацию и ряд иных хирургических манипуляций. Однако стоит отметить, что анализ КЛКТ, безусловно, требует профессиональных навыков и занимает изрядное количество времени. При проведении анализа имеющихся на стоматологическом рынке диагностических программ наше внимание привлекла компьютерная программа Diagnocat, написанная с вовлечением искусственного интеллекта в процесс диагностики стоматологического пациента по данным рентгенологического исследования. В данной статье отражено исследование по валидизации указанной компьютерной программы в рамках разрабатываемого комплексного протокола цифрового планирования лечения стоматологического больного.

Цель исследования. Оценить эффективность компьютерной диагностической программы, созданной на основе искусственного интеллекта, в рамках комплексного цифрового планирования стоматологического лечения.

Материал и методы. Работа с программой производится следующим образом. Пациенту проводят конусно-лучевую компьютерную томографию, данные исследования загружаются в компьютерную программу Diagnocat в формате DICOM. Далее программе нужно несколько минут, чтобы проанализировать информацию и предоставить врачу итоговые данные в нескольких вариантах информативных отчетов: «рентгенологический отчет», «эндодонтический отчет», «имплантологический отчет». «Рентгенологический отчет» создается первично: полное описание всех зубов с указанием их состояния и построением высококачественных визуализаций по каждому зубу. Это позволяет доктору в рамках быстрого скрининга увидеть состояние всех зубов и предоставить пациенту детальный, а самое главное, наглядный отчет по ним. Программа искусственного интеллекта просчитывает каждый зуб во всех проекциях и срезах. Дает в процентном отношении наличие вероятной патологии твердых тканей зуба и кости, диагностировать которую возможно рентгенологически. Оценивает протяженность и гомогенность пломбирования корневых каналов. «Эндодонтический отчет» строится для выбранного зуба, позволяет стоматологу-терапевту увидеть состояние корней и каналов, оценить и подсчитать размер периапикального деструктивного очага. Например, зуб 46: 2 корня — 96%; 4 канала — 89%; искусственная коронка — 96%; зуб эндодонтически лечен — 100%; канал запломбирован на всем протяжении — 51%; пломбировка гомогенна — 71%; металлический штифт — 95%; расширение пространства периодонтальной связки у верхушки — 70%; участок просветления с контуром — 89%. «Имплантологический отчет» позволяет оценить состояние кости в зоне предполагаемой имплантации: программа рассчитывает размер альвеолярной кости по ширине и измеряет расстояние до нижнечелюстного канала на всех вертикальных срезах на расстоянии включенного дефекта. Для валидизации компьютерного диагностического комплекса Diagnocat нами была использована функция «рентгенологический отчет» и методика экспертной оценки. В качестве экспертов выступали 10 врачей-стоматологов, имеющих дополнительное профессиональное образование по специальности «рентгенология». Обязательными условиями привлечения экспертов являлись непрерывный стаж их работы по специальности более 10 лет и наличие высшей квалификационной категории. Степень согласованности экспертов нами оценивалась с применением коэффициента согласованности. Оценивались позиции: количество диагностированных стоматологических проблем; качество проведенного анализа (количество недиагностированных проблем); время, затраченное на расчеты. Контролем исследования являлось описание КЛКТ по указанному алгоритму экспертной группой. Всего был проведен анализ 54 исследований КЛКТ.

Результаты. Работа по валидизации компьютерной программы диагностики стоматологического статуса профильного пациента с привлечением искусственного интеллекта по данным КЛКТ заключалась в сравнении результатов анализа рентгенологического статуса 1404 зубов и околозубных тканей. Сравнивали заключения исследования, фиксированные компьютерной программой, с заключениями, полученными экспертной группой врачей-стоматологов. Коэффициент согласованности экспертов в этом исследовании составил 0,87. В данном случае мы можем сделать вывод о высокой степени согласованности экспертов. Количество стоматологических проблем, диагностированных с помощью компьютерной программы, превосходит аналогичные значения по результатам экспертной оценки на 25 абсолютных единиц, однако стоит отметить, что 32 (7% от общего числа случаев) проблемы, отмеченные экспертами, программа не определила. В общей сложности эксперты не смогли определить 57 рентгенологических проявлений стоматологической патологии, что составляет 12,5% от общего количества существующих проблем. Таким образом, работа компьютерной программы по качеству оценки рентгенологического статуса пациента в 1,7 раза превосходит работу экспертной группы. Время, затраченное на анализ рентгенологической ситуации полости рта врачами-экспертами, составило 2295 мин (38,2 ч), что в среднем соответствует 42,5 мин на одно КЛКТ-исследование и превосходит время, затраченное компьютерной программой, в 9,4 раза. Время проведения компьютерного анализа, включая время оформления результатов с описанием рентгенологической ситуации, составило 243 мин (4 ч), что в среднем соответствует 4,5 мин на исследование одной КЛКТ. Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод об очевидном превосходстве программы по времени, затраченному на диагностику и описание рентгенологической картины стоматологического больного. Однако несправедливо было бы не отметить, что компьютерная программа указывает на возможную существующую проблему в процентном соотношении и в любом случае требует от специалиста уточнения и дальнейшего принятия решения о возможном лечении, тогда как специалист диагностирует проблему сразу в 100% наблюдений без согласования. На основе проведенного метаанализа информационных источников и по результатам валидизации компьютерных диагностических программ нами было принято решение включить программу Diagnocat в обязательный диагностический протокол клинического исследования пациента, исполняемый до этапа планирования стоматологического лечения.

Вывод. Компьютерная программа, созданная на основе искусственного интеллекта, значительно увеличивает точность и сокращает время, затрачиваемое на описание КЛКТ, что, в свою очередь, повышает эффективность диагностики пациента в рамках комплексного цифрового планирования стоматологического лечения.

* * *

Контроль жизненно важных функций организма при местном обезболивании и стоматологическом лечении

О.Ю. Богаевская¹, С.Т. Сохов²

¹ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Подавляющее большинство стоматологических манипуляций — 96% [1] проводится под местным обезболиванием. Значительное число, по различным источникам от 30 до 65—70% [2], стоматологических пациентов имеют сопутствующую соматическую патологию в компенсированной или декомпенсированной форме. Из них 7% страдают артериальной гипертензией. Авторы [3] выяснили, что на перенесенную боль во время стоматологических манипуляций указали 11,9% мужчин и 7,6% женщин, а на психологический стресс в стоматологическом кресле — 8,3% мужчин и 7,4% женщин. E. Ryan ставил страх пациентов перед лечением зубов на один уровень с боязнью рака, сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем наиболее сложной для врачей-стоматологов является работа с пациентами, которые относятся к группе с повышенной степенью риска: здесь наиболее вероятно проявление нежелательных последствий стресса и сопутствующей патологии вплоть до летального исхода. Чаще всего, как выяснил автор [4], у пациентов возникает состояние беспокойства перед обращением к врачу, негативные эмоции (страх, агрессия) переходят из сознания в бессознательную сферу, что отражается на работе всех органов и систем. Возникновение сложных психологических состояний во время эмоционального стресса [5] ведет к изменению силы и частоты сердечных сокращений, дыхательных движений, скачкам артериального давления, изменению нейровегетативной регуляции и другим осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Психоэмоциональное напряжение приводит к изменению силы, ритма и частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, уровня артериального давления [6]. Такого характера изменения повышают степень риска, осложняют работу врача-стоматолога [7]. Для обеспечения безопасности пациента требуется ведение непрерывного наблюдения — мониторинга за основными, наиболее важными показателями функционирования организма [8]. Таким образом, наличие сопутствующей патологии, стресса и страха перед стоматологическим лечением может привести к развитию осложнений как при проведении стоматологических манипуляций, так и в отдаленном периоде. В связи с чем и обосновывается актуальность мониторирования жизненно важных функций на всем протяжении стоматологического лечения.

Цель исследования. Повышение безопасности местного обезболивания и стоматологического лечения у пациентов с сопутствующей патологией.

Материал и методы. На обследовании и стоматологическом лечении в период с сентября по декабрь 2019 г. находились 86 пациентов в возрасте от 28 до 60 лет, обратившихся с целью санации полости рта. Клиническое обследование включало подробный сбор анамнеза, осмотр, измерение систолического и диастолического артериального давления. При первичном выявлении артериальной гипертензии пациентов направляли к кардиологу на консультацию и корригирующую терапию для исключения осложнений. При оценке стоматологического статуса составляли зубную формулу, оценивали состояние тканей слизистой оболочки полости рта, пародонта, соотношение верхнего и нижнего зубных рядов. Критерий включения в исследование: необходимость стоматологического лечения под местным инъекционным обезболиванием. Применяли анестетики артикаинового ряда с концентрацией вазоконстриктора 1:100 000, 1:200 000 и без вазоконстриктора. Пациентам проводили следующие стоматологические вмешательства: лечение кариеса (К02.1) и его осложнений (К04.0, К04.4), удаление зубов (К04.6, К04.7), гемисекцию (К04.6), цистэктомию (К04.8), терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний пародонта (К05.2). При выборе методик обследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента учитывалось, что они должны быть атравматичными, простыми по технике использования. В процессе обезболивания, используя кардиологический монитор Armed PC-9000b, проводили оценку состояния гемодинамики: регистрацию частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, систолического и диастолического артериального давления; дыхания: частоты дыхания, функционального насыщения крови кислородом (SpO₂); температуры тела. Показатели автоматически фиксировали до и на этапах стоматологического лечения через каждые 5 мин. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от применяемого анестетика и степени проявления сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой патологии). Полученные результаты статистически обработаны с использованием программы PSPP.

Результаты. В нашем исследовании использовали уровни АД: верхняя граница значений систолического артериального давления — 140 мм рт.ст. и диастолического артериального давления — 90 мм рт.ст. Артериальный пульс меньше 60 в минуту расценивался как брадикардия, частота от 100 до 120 в минуту — как тахикардия. Частота дыхания с возрастом урежается, у людей пожилого возраста — до 10—14. Увеличение частоты дыхания до уровня более 24 в минуту является первым показателем неблагополучия со стороны легких. При нормальном дыхании все дыхательные циклы (суммарно время вдоха и выдоха) примерно равны между собой, соотношение длительности вдоха и выдоха — 1:2. Нормальное значение пульсоксиметрии — насыщения артериальной крови кислородом (SO₂) приближено к 100%. Температура тела 36—37°C. Пациентам было разъяснено, что некоторые неудобства, связанные с мониторированием, будут компенсированы контролем жизненно важных функций организма и повышением безопасности стоматологического лечения. 100% пациентов с пониманием отнеслись к мониторингу и с доверием к врачу-стоматологу. 1-й группе пациентов стоматологическое лечение проводили под местным инъекционным обезболиванием препаратами артикаинового ряда с концентрацией вазоконстриктора 1:100 000. В эту группу входили пациенты без сопутствующей патологии. До лечения у 87% пациентов наблюдали незначительное повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений, к концу лечения артериальное давление и частота сердечных сокращений нормализовались. 2-й группе пациентов стоматологическое лечение проводили под местным инъекционным обезболиванием препаратами артикаинового ряда с концентрацией вазоконстриктора 1:200 000. В эту группу входили пациенты с незначительным повышением артериального давления и учащением частоты сердечных сокращений на 10—15 ударов в минуту. Через 20 мин у большинства пациентов (83%) наблюдали понижение артериального давления — систолического до 135±2,5 мм рт.ст., диастолического до 80±2,5 мм рт.ст. и частоты сердечных сокращений до 64±5 ударов в минуту. Во 2-й группе у 16,09% (n=14) из 87 пациентов в возрасте 45—55 лет впервые на стоматологическом приеме выявлена артериальная гипертензия после консультации кардиолога. 3-й группе пациентов стоматологическое лечение проводили под местным инъекционным обезболиванием без вазоконстриктора. В эту группу входили пациенты, перед началом лечения у которых наблюдался гипердинамический профиль: повышение артериального давления — систолического до 145±4,5 мм рт.ст., диастолического до 90±2,5 мм рт.ст. и учащение частоты сердечных сокращений до 81±0,8 ударов в минуту, частота дыхания — 17,8±0,1 в минуту, SO₂=97%. Через 20 мин после анестезии у 86% наблюдали некоторое повышение артериального давления — на 10—15 мм рт.ст. и частоты сердечных сокращений — на 10—15 ударов в минуту, которые вернулись к исходным значениям к концу лечения. В 3-й группе у 17,24% (n=15) пациентов в возрасте 45—55 лет из 87 пациентов впервые на стоматологическом приеме выявлена артериальная гипертензия после консультации кардиолога. В 3-й группе пациентов 6,89% (n=6) плановое стоматологическое лечение перенесено в связи с высокими цифрами артериального давления (систолическое артериальное давление — 170±5 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление — 90±2,5 мм рт.ст.) и будет продолжено после коррекции артериальной гипертензии.

Вывод. Мониторирование жизненно важных функций организма позволяет автоматически контролировать их на всех этапах местного обезболивания и стоматологического лечения, что особенно важно у пациентов группы риска, особенно при продолжительном стоматологическом вмешательстве. Использование кардиологического монитора в стоматологической практике помогает выявлять первичные нарушения сердечно-сосудистой системы, предупредить риск развития осложнений и проводить своевременную медикаментозную коррекцию. Использование кардиологического монитора Armed PC-9000b во время проведения стоматологического лечения под местным инъекционным обезболиванием повышает качество и безопасность стоматологического лечения, а также доверие пациента к стоматологическому лечению и лечащему врачу.

Литература

1. Сохов С.Т., Рабинович С.А., Богаевская О.Ю. Сравнительная оценка эффективности инъекционной анестезии по П.М. Егорову и по модифицированной методике Дж. Гоу-Гейтса. Стоматология. 2019;98(5):46-49.

2. Сохов С.Т., Афанасьев В.В., Анисимова Е.Н. и др. Обезболивание и неотложная помощь в амбулаторной стоматологической практике. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.

3. Сабгайда Т.П., Айрапетян С.М. Распространение стоматологических заболеваний, послуживших причинами госпитализации и смертности населения. Здравоохранение Российской Федерации. 2010;1:42-45.

4. Старикова И.В., Радышевская Т.Н., Бобров Д.С., Тамазян Н.Г. Уровень тревожности и некоторые показатели гемодинамики у стоматологических больных. Современные проблемы науки и образования. 2019;2:150.

5. Насибянц Н.В., Илюкевич Г.В., Святская Е.Ф. Результаты исследования индивидуальных особенностей психоэмоционального статуса у стоматологических пациентов. Стоматология. Эстетика. Инновации. 2018;2:221-231.

6. Утюж А.С., Юмашев А.В., Самусенков В.О., Самусенкова К.В., Смирнова А.Д. Комплексная оценка стрессорного состояния по показателям слюны и артериального давления у стоматологических пациентов на приеме у врача-стоматолога ортопеда. Успехи современной науки и образования. 2016;1(3):26-28.

7. Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Храмлашвили В.В., Джагинов Е.А. Оценка психофизиологического состояния больных по клинической шкале перед стоматологическим вмешательством. Стоматология. 1983;5:39-41.

8. Манелис Э.С., Калакутский Л.И. А.С. 1731164 СССР, МКИ А61В5/02. Способ диагностики активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. №4736721/14. Заявл. 12.09.89. Опубл. 30.05.92. ОИТЗ. 1992;17.

9. Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Дубровин К.В. Седация в стоматологии и амбулаторной челюстно-лицевой хирургии. Теория и практика. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018;3:62-73.

* * *

Фотопротокол пациента как инструмент общения и метод обследования

Д.С. Ваулина, Я.И. Скакунов, Н.А. Редько, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В современном мире фотопротокол является важным дополнительным методом обследования пациента в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, пластической хирургии и во многих других отраслях медицины, который позволяет максимально наглядно запечатлеть клиническую картину, процесс и результат лечения.

Цель исследования. Разработка оптимального фотопротокола при ортогнатической хирургии, дентальной имплантации, костно-пластических операциях.

Материал и методы. Архивы фото 150 пациентов с тремя видами патологий челюстно-лицевой области, фотокамера, объектив, ретракторы, зеркала, освещение, контрастеры.

Результаты. На первом этапе проведен анализ литературы по дентальной фотографии и было установлено, что не существует четких рекомендаций для протоколирования клинического случая при проведении определенного медицинского вмешательства. Например, Криштоф Хмелевский в своем руководстве описывает, с помощью каких настроек на конкретной аппаратуре можно сделать наиболее качественные снимки в различных ракурсах, однако не дает рекомендаций, какие ракурсы необходимо использовать в том или ином клиническом случае [1]. В связи с этим возникла идея проанализировать имеющиеся фотоархивы и выявить недостатки, определить способы их устранения. В исследование включены 150 пациентов, чьи фотопротоколы имеются в архиве кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, которых мы разделили в три основные группы: 50 пациентов с дефектами альвеолярных отростков челюстей, 50 пациентов с диагнозом «частичное вторичное отсутствие зубов», 50 пациентов, имеющие аномалии развития зубочелюстной системы (II и III скелетные классы). Проводилась оценка полноты фотопротокола пациентов после проведения оперативного лечения. Исходя из анализа, выявлено, что во всех группах сравнения отсутствует единство фотопротокола. Вызвано это следующими факторами: 1) фотосъемка различной аппаратурой с произвольными настройками ISO и диафрагмы; 2) ведение фотосъемки при разном освещении и разном фоне; 3) использование внешних и внутриротовых ракурсов, не соответствующих предыдущим, на каждом последующем этапе лечения; 4) нарушение применения вспомогательных средств (ретракторы разных цветов, интраоральные зеркала из различных материалов) или отсутствие их использования. В группах были выявлены следующие недостатки:

1) Пациенты с дефектами альвеолярных отростков челюстей (50 человек). Отсутствующие ракурсы: фото анфас и в профиль в состоянии покоя, фото линии улыбки, интраоперационные фото. Из-за отсутствия данных снимков вызывает трудности оценка нарушения положения губ, вызванного дефектом, выраженности эстетического недостатка.

2) Пациенты с частичным вторичным отсутствием зубов (50 человек). Отсутствующие ракурсы: фото анфас и в профиль в состоянии покоя, фото с улыбкой, фото прикуса, фото с ретракторами для губ и щек, интраоперационные фото. В связи с этим не удается выявить: снижение высоты нижней трети лица, асимметрию зубного ряда, нарушение жевательной функции, используемые имплантаты и материалы.

3) Пациенты с аномалиями развития челюстных костей (50 человек). Отсутствующие ракурсы: портрет анфас, улыбка с ретракторами для губ и щек, фото окклюзионных поверхностей зубов, интраоперационные фото. В данном случае из-за отсутствия значимых фотографий в протоколе невозможно оценить положение центральной межрезцовой линии относительно эстетического центра лица, правильность положения зубов и состояние зубных дуг, особенности проведения остеотомии. В связи с наличием выявленных нарушений нами было предложено несколько вариантов ведения фотодокументации на основании планируемого оперативного лечения. Общим стандартом для фотопротокола при любом планируемом вмешательстве является соблюдение следующих аспектов: пациента необходимо фотографировать в одинаковых ракурсах, на одном фоне, при одинаковом освещении, в одном режиме фотокамеры до и после оперативного лечения, используя прозрачные ретракторы для губ и щек, кристаллические интраоральные зеркала, кольцевую или биполярную вспышку. При использовании зеркал съемка должна производиться под прямым углом к фотографируемому объекту. Интраоперационную фотосъемку должен проводить человек в стерильном одноразовом костюме, в одном режиме со вспышкой, также с использованием стерильных зеркал.

I. Для стандартизации протокола всех пациентов, которым планируется проведение ортогнатический хирургии, нами предложено несколько ракурсов, каждый из которых обязательно необходим для целостного восприятия и документирования клинического случая: 1) Портрет анфас без улыбки — позволяет оценить асимметрию лица, положение глаз, бровей, положение центральной линии лица, сопоставить трети лица, получаемые путем проведения перпендикуляров к средней линии лица. На фото в кадре лицо полностью, от макушки до шеи, рот закрыт, губы расслаблены, оба уха одинаково видны в кадре, фокусировка — на глаза. 2) Портрет анфас с широкой улыбкой — позволяет провести анализ лицевой симметрии, вид зубного ряда в улыбке, анализ улыбки, соотношение центральной линии лица и центральной межрезцовой линии. Положение пациента в кадре соответствует предыдущему ракурсу. 3) Портрет анфас, улыбка с ретракторами для губ и щек, — позволяет провести анализ соотношения центральной линии лица и центральной межрезцовой линии, а также наклон окклюзионной плоскости. У пациентов с асимметричными деформациями также можно использовать фото со шпателем, фиксированным между зубами верхней и нижней челюсти, или фиксации большими пальцами пациента только к верхней челюсти. В случае нарушения кривой Шпее положение шпателя будет не параллельным межзрачковой линии. 4) Боковая проекция под углом 45° с улыбкой и без улыбки — такой ракурс следует применять у пациентов с аномалиями челюстей в связи с тем, что, сопоставив левый и правый трехчетвертные снимки, можно оценить степень выраженности аномалии, асимметрию углов, тела нижней челюсти, скуловых костей, глаз, положения зубных рядов, линию окклюзии. 5) Профиль с улыбкой и без улыбки — это тот самый ракурс, который позволяет провести профилометрию: положение франкфуртской, камперовской горизонтали, трагоорбитальной линии, поможет измерить носогубный угол, лабиоментальный угол, а также многие другие лицевые параметры, положение носа. На снимке в кадре — лицо от макушки головы до шеи, ухо должно быть видно в кадре, фокусировка производится на глаз. 6) Зубы верхней и нижней челюсти в состоянии максимального фиссурно-бугоркового контакта, снимок с ретрактором — позволяет оценить симметрию зубов, десневого контура, соотношение центральных межрезцовых линий верхней и нижней челюсти, анализ окклюзионной плоскости. Фокусировка производится на центральные резцы верхней челюсти. 7) Правые и левые квадранты зубных рядов — по этому фото оценивают вид смыкания зубов в дистальных отделах правой или левой стороны. На снимке зубы верхней и нижней челюсти должны быть видны от центральных резцов до вторых моляров. 8) Окклюзионные поверхности зубов верхней и нижней челюстей — фото позволяют оценить форму зубных дуг (плоскости прикуса), состояние зубов верхней и нижней челюсти. Зубная дуга должна быть полностью видна — от центральных резцов до последних моляров. Фотография выполняется с помощью зеркал и губных ретракторов. Интраоперационно у данной категории пациентов производится фотографирование следующих этапов: остеотомия верхней челюсти, остеотомия нижней челюсти и выделение нижнечелюстного нерва, этап гениопластики (фото подбородка до коррекции и после). Окончание фотодокументации клинического случая проводится после завершения этапа ортодонтической коррекции и снятия брекет-системы. Благодаря такому детальному фотопротоколу производится полный анализ проведенного лечения и пациент в полном объеме оценивает произошедшие изменения своего внешнего вида и состояния зубочелюстной системы.

II. Пациентам, которым планируется проведение дентальной имплантации, проводится фотосъемка в следующих ракурсах: 1) Портрет анфас в покое без улыбки (без или с протезами) — у пациентов с полным вторичным отсутствием зубов позволяет зафиксировать снижение высоты нижней трети лица. 2) Портрет анфас с широкой улыбкой — позволяет оценить вид зубного ряда в широкой улыбке, выявить дефект зубного ряда, наличие десневой улыбки, симметрию улыбки и красной каймы. 3) Фронтальная группа зубов, правые и левые квадранты зубных рядов в окклюзии и вне окклюзии — по этим фото оценивают вид смыкания зубов в дистальных отделах правой и левой стороны, во фронтальном отделе, определяют участки адентии, состояние зубов, уровень прикрепленной слизистой оболочки вестибулярно, наличие зубоальвеолярных деформаций. 4) Окклюзионные поверхности зубов верхней и нижней челюстей — фото позволяют оценить форму и толщину альвеолярного отростка на участке адентии, примерно оценить биотип слизистой оболочки и уровень мягких тканей, прикрепленной десны язычно и состояние зубов верхней и нижней челюсти. Для данных фотографий обязательно использование внутриротового зеркала для фотографий, ретракторов и контрастеров. Интраоперационно у данных пациентов производится фотография лунки удаленного зуба (в случае одномоментной имплантации — этапов формирования ложа имплантата, этапа установки имплантата, формирователя слизистой или заглушки (в окклюзии и без), а также костной аугментации в случае ее проведения, этапа модификации разреза и ушивания). Повторно фотодокументацию проводят на этапе установки формирователей десны. В завершение пациента фотографируют на этапе установки ортопедических конструкций.

III. У пациентов, которым планируется проведение костной пластики альвеолярных отростков челюстей, для ведения фотодокументации используются: 1) Портрет анфас без улыбки и с широкой улыбкой, в профиль с улыбкой и без улыбки — у пациентов с дефектами во фронтальном отделе отмечается западение нижней или верхней губ, при обширных дефектах в боковых отделах может быть асимметрия щечных областей. 2) Портрет анфас, улыбка с ретракторами для губ и щек, — при значительных дефектах во фронтальном отделе позволяет отметить уровень дефицита костной ткани по высоте. 3) Фронтальная группа зубов, правые и левые квадранты зубных рядов в окклюзии, окклюзионные фотографии дефекта зубных рядов — данные фото производятся с целью отображения выраженности и протяженности дефекта как по высоте, так и по ширине. Интраоперационно производится фотосъемка линии разреза (при необходимости), дефекта после отслойки слизисто-надкостничного лоскута, фото донорской зоны (при заборе аутотрансплантата), костно-пластического материала, этапа измельчения костного блока в костную аутостружку и внесения ее в зону дефекта или же фиксации блока мини-винтами, фото с введенной мембраной, этапа ушивания. Заключительные фото производятся после образования стабильного регенерата (3—6 мес) у пациентов, которым планируется ортопедическое лечение с помощью съемных пластиночных протезов, или же на этапе дентальной имплантации. Фотографии производятся в тех же ракурсах, что и до начала лечения. Для ведения фотопротокола мы используем следующее оборудование. Фотоаппарат Canon EOS 5D MarkIII — профессиональная зеркальная фотокамера, имеет крепление для штатива, а также режим видеозаписи для ведения не только фото-, но и видеопротокола, записи жалоб пациента до оперативного вмешательства и состояния после операции. Макрообъектив Canon EF 100mm f2.8 Macro USM Lens — позволяет увидеть тонкости анатомии лица, улыбки, зубных рядов. Биполярная вспышка Canon MT-24EX — состоит из двух осветительных блоков и тела вспышки, позволяет по-разному осветить объект съемки. Помимо фотоаппарата также необходимы: фон (белый, черный, серый); осветители со стойкой для обеспечения направленного и достаточного бокового света; отражатели для направления света, которые позволяют направить свет на затемненные участки, такие как подбородок, шейная область; ретракторы для губ и щек; зеркала для внутриротовых фотографий (окклюзионное и боковое). Лучше использовать кристаллические, а не металлические зеркала с целью улучшения качества получаемого изображения; также до проведения фотосъемки зеркало необходимо нагреть для предотвращения запотевания при введении в полость рта.

Вывод. Фотопротокол необходимо вести по единому стандарту, соответственно диагнозу. Ракурсы в фотопротоколе должны исчерпывающе отражать клиническую картину. Для ведения фотопротокола необходимо специализированное оборудование (фотоаппарат, вспышка, ретракторы, контрастеры и др.). Фотопротокол является важной частью клинической деятельности и позволяет доктору решить следующие задачи: наглядно продемонстрировать клиническую ситуацию, улучшить взаимодействие доктора и пациента, обосновать план лечения, основываясь на объективных данных, полученных в процессе оценки фотографий, провести антропометрию по фото. Фотодокументация — это удобный инструмент хранения, систематизации и передачи информации по клиническому случаю, а также способ общения с пациентом, который в настоящее время актуален и необходим как дополнительный метод исследования.

Литература

1. Хмелевский К. Фотография в стоматологии. Руководство по созданию портфолио. М.: Азбука; 2017.

2. Юдина Н.А., Мамайко О.К. Фотография в стоматологии. Современная стоматология. 2015;2:8-11.

3. Feng L. Dental Digital Photography: From Dental Clinical Photography to Digital Smile Design. Springer. 2019;154.

4. Pro Dental Photography Tips. 2018. Дата обращения: 02.12.19. [Электронный ресурс].

https://magazine.dental

* * *

Шум на рабочем месте. Его воздействие на организм и здоровье врача-стоматолога

Г.Б. Маркова, М.М. Горин, Б.П. Марков, И.Н. Николаева, М.А. Галанкина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Под термином «шум» понимаются беспорядочные колебания различной физической природы, отличающиеся сложностью временной и спектральной структуры. Уровни шума измеряются в единицах, выражающих степень звукового давления. Воздействие различных по силе и спектральному составу шумов создает значительную нагрузку на нервную систему человека, прежде всего психологическую. Специфическое действие шума приводит к спазму сосудов звуковоспринимающего аппарата, в результате чего происходят дегенеративные изменения в нервных окончаниях, развивается неврит слухового нерва (профессиональная тугоухость). Неспецифическое действие проявляется в виде астенического синдрома, возбуждения коры головного и спинного мозга, гипоталамуса. В результате возникают раздражительность, эмоциональная нестабильность, снижение внимания, памяти, работоспособности. Основным источником акустических колебаний в стоматологической практике являются высокооборотные турбинные установки (в комплект которых входят стоматологические компрессоры), создающие резкий шум. По своему спектральному составу он относится к высокочастотным шумам, которые для организма наиболее вредны.

Цель исследования. Оценить интенсивность шумового загрязнения на рабочем месте врача-стоматолога, предложить меры по снижению уровня шума в рабочих кабинетах.

Материал и методы. Научная работа проводилась на кафедрах клинической стоматологии и ортопедической стоматологии и гнатологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова совместно с научно-учебной лабораторией кафедры технической акустики МГТУ им. Н.Э. Баумана с сентября 2018 г. по октябрь 2019 г. Исследования проводились в лечебных залах, где ведут терапевтический прием студенты по системе ОМС, в зале, в котором ведут смешанный прием ординаторы и штатные врачи, а также в лечебных кабинетах, где ведется ортопедический прием пациентов. Инструментальные замеры основных параметров производственного шума на рабочих местах врачей-стоматологов проводили согласно ГОСТ 12.1.050-86 «Методы измерения шума на рабочих местах», «Методические указания по проведению, измерению и гигиенической оценке шумов на рабочих местах» №1844-78. Уровень шума измеряли с помощью шумомера, а также с помощью микрофона, подключенного к компьютеру, на который была установлена и откалибрована программа звукового анализа SpectraLab, включающая в себя мощный генератор сигналов звуковой частоты, спектральный анализатор, измеритель нелинейных искажений, осциллограф и фазометр. Шум, издаваемый наконечниками, не должен превышать 80 дБ (СанПиН 2.2.4.3359-16). Анализ и оценку полученных результатов проводили в соответствии с СН №2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки». Исходя из санитарных норм допустимых уровней шума на рабочих местах СН №2.2.4/2.1.8.562-96, по характеру спектра шума выделяют широкополосный шум (с непрерывным спектром шириной более одной октавы) и тональный шум, в спектре которого имеются выраженные дискретные тоны. Тональный характер шума для практических целей устанавливается измерением в третьоктавных полосах частот по превышению уровня в одной полосе над соседними не менее чем на 10 дБ. По временным характеристикам шума выделяют постоянный шум (уровень звука за восьмичасовой рабочий день изменяется во времени не более чем на 5 дБА при измерениях на временной характеристике шумомера «медленно») и непостоянный шум (уровень звука за восьмичасовой рабочий день изменяется во времени более чем на 5 дБА при измерениях на временной характеристике шумомера «медленно»). Непостоянные шумы следует подразделять на колеблющийся во времени шум (уровень звука такого шума непрерывно меняется во времени), прерывистый шум (уровень звука при таком шуме ступенчато изменяется на 5 дБА и более, причем длительность интервалов, в течение которых уровень остается постоянным, составляет 1 с и более), импульсный шум (состоит из одного или нескольких звуковых сигналов длительностью менее 1 с, при этом уровни звука в дБА, измеренные соответственно на временных характеристиках «импульс» и «медленно», отличаются не менее чем на 7 дБ). Характеристикой непостоянного шума на рабочих местах является интегральный параметр — эквивалентный (по энергии) уровень звука. Постоянный уровень шума на рабочих местах характеризуется уровнем звукового давления в децибелах в октавных полосах со среднегеометрическими частотами 31,5; 63; 125; 250; 500; 1000; 2000; 4000; 8000Гц, определяется по формуле: Lp=20 Lg (P/Р_оп), где P — среднеквадратичное значение звукового давления, Па; Р_оп — опорное значение звукового давления в воздухе.

Результаты. В результате исследования было установлено, что высокооборотные турбины создают постоянный широкополосной шум, содержащий спектральные компоненты с частотой от 1000 до 8000 Гц с уровнем шума от 55 до 75 дБ, длительное воздействие которого наносит акустическую травму.

Вывод. Вследствие воздействия шума, который возникает в результате работы высокоскоростного стоматологического оборудования, возрастает вероятность развития у стоматолога расстройств нервной системы и профессиональной тугоухости. По этой причине необходимо разработать и организовать профилактические мероприятия с целью создания оптимальных условий рабочей среды. В качестве профилактических мер могут быть предложены шумопоглощающие панели для стен (изоляционные материалы, способные поглощать звуки или снижать скорость их распространения по помещению). Также следует регулярно производить чистку и смазку наконечников (после каждых двух пациентов по окончании терапевтического приема, после каждого пациента по окончании ортопедического приема), соблюдать рекомендуемое для наконечника рабочее давление, выбирать боры правильного размера (в среднем длина всего бора — 25 мм, диаметр рабочей части — 2 мм, диаметр хвостовика — 1,59 мм), следить за качеством воздуха, вращающего турбину, а также за качеством воды, которая используется для охлаждения бора во время препарирования.

* * *

Применение цифровых методов диагностики при планировании комплексного стоматологического лечения

Г.Б. Маркова, Б.П. Марков, Т.И. Позднякова Е.А. Аллик, М.А. Галанкина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университета им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Современный уровень развития инновационных технологий позволяет быстро и качественно проводить обследование, диагностику, планирование и лечение стоматологических заболеваний. Наиболее информативным методом, позволяющим прогнозировать эстетический результат и таким образом повышать качество лечения, является использование технологии трехмерной визуализации и адаптированного программного обеспечения для обработки изображений. Развитие цифровой стоматологии неразрывно связано с инновационным оборудованием и компьютерным обеспечением.

Цель исследования. Провести виртуальное планирование эстетического лечения фронтальной группы зубов на верхней челюсти с учетом индивидуальных особенностей параметров лица пациента и создать визуализированный проект эстетической коррекции фронтальной группы зубов верхней челюсти.

Материал и методы. На кафедрах клинической стоматологии и ортопедической стоматологии и гнатологии МГМСУ с сентября 2017 г. по октябрь 2019 г. нами был обследован и вылечен 51 пациент в возрасте 22—58 лет с различными жалобами на эстетические дефекты фронтальной группы зубов верхней челюсти. Из них 21 человек имел кариозные и некариозные поражения твердых тканей фронтальной группы зубов верхней челюсти; один пациент жаловался на наличие диастемы между центральными резцами; 4 пациента обратились с просьбой устранения трем между зубами 13, 12, 11, 21, 22, 23; один пациент хотел исправить эстетический дефект, связанный с неправильным положением и формой центральных резцов верхней челюсти; 8 человек после неудачно проведенного отбеливания эндодонтически леченных зубов; 5 пациентов с травматическими сколами эмали режущего края зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23; 2 человека с диспозицией зубов 12, 22; 4 человека обратились для коррекции структурных изменений передней группы зубов; 5 пациентов имели несостоятельные реставрации на центральных зубах. Каждому пациенту было проведено комплексное обследование, включающее в себя опрос с выяснением эстетических жалоб и пожеланий пациента, сбор анамнеза, внешний осмотр и осмотр полости рта. Проводилась фото- и видеосъемка пациента, в процессе которой оценивалась динамическая улыбка. Полученные данные комплексного обследования вносили в цифровую эстетическую карту. На компьютере, в графическом редакторе, проводили обработку и масштабирование полученных фотографий. Использовалась бесплатная версия программы Avantis 3D (модули «Виртуальный пациент», «Диагностика», «Дизайн улыбки»), а также DSD (Digital Smile Design). В этих программах проводились виртуальная диагностика, планирование функционального и эстетического лечения с учетом индивидуальных особенностей параметров лица пациента и функциональных движений нижней челюсти, создание визуализированного проекта желаемого результата эстетической коррекции. Основой для моделирования визуального результата являлись как стандартные формы зубов из банка данных, так и собственные, имеющиеся во рту зубы пациента. Полученные данные конечного результата согласовывались с пациентом и индивидуализировались с помощью виртуальной коррекции положения и формы зубов путем их перемещения, поворота, масштабирования отдельных частей и т.д. в соответствии с конкретными клиническими и эстетическими требованиями. По данным комплексного обследования все пациенты были разделены на две группы. 1-й группе были изготовлены художественные реставрации (восстановление твердых тканей зубов с учетом данных виртуального моделирования и достижения желаемого конечного результата, согласованного с конкретными пожеланиями пациента) — композитные виниры с использованием многослойной техники. В качестве материала для изготовления прямых реставраций использовался наногибридный композит светового отверждения Estelite Asteria Tokuyama Dental (Япония), оптические свойства которого близки к характеристикам твердых тканей естественных зубов. Этот материал содержит 7 оттенков Body и 5 оттенков эмали и обладает эффектом хамелеона. Особая матрица композита позволяет воссоздать микрорельеф зубов. 2-й группе пациентов были изготовлены непрямые реставрации центральных зубов верхней челюсти — виниры из прессованной керамики. После достижения виртуального эстетического результата полученные на электронном носителе данные передавались в зуботехническую лабораторию. Зубной техник изготавливал непрямые реставрации из дисиликата лития IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent), используя технику cut-back. Этот материал обладает высокими прочностными характеристиками и оптическими свойствами, близкими к характеристикам естественных зубов. С помощью материалов Incisal, входящих в систему IPS e.max Ceram, воссоздавали индивидуализацию реставрации. Таким образом, использование современных компьютерных технологий позволяет расширить возможности для диагностики и планирования эстетического лечения.

* * *

Стоматологический статус спортсменов-юниоров

А.Г. Пономарева¹, З.М. Костюк², М.В. Кривощапов^{1, 2}

¹Научно-исследовательский медико-стоматологический институт ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²Медицинский центр ГБОУ МСС «Училище Олимпийского резерва №2», Москва, Россия

Современная спортивная медицина как наука испытывает острейший дефицит в литературе, посвященной исследованиям заболеваний полости рта у спортсменов, особенно юношеского возраста. Как отмечено в исследованиях последних лет, «при интенсивных физических нагрузках отмечается рост практически всех стоматологических заболеваний» [6]. Спортивные физические нагрузки истощают организм учащегося, приводят к снижению иммунитета и развитию разного рода патологии под влиянием выраженных стрессогенных реакций и способствуют повышению уровня эндотоксикоза [3—7]. Установлено влияние внешних факторов, присущих различным видам спорта, на состояние местной иммунной защиты ротовой полости у спортсменов и студентов и возникновение при этом у них стоматологических заболеваний [1, 2, 6]. Стоматогенные (одонтогенные) очаги хронической инфекции у взрослых спортсменов и их роль в развитии заболеваемости показаны многими авторами, однако частота встречаемости стоматологических заболеваний у учащихся 15—18 лет в сравнительном аспекте в различных видах спорта в определенных условиях окружающей среды изучена недостаточно. Практически нет четких, статистически сопоставимых сравнительных данных по заболеваемости лиц юношеского возраста, занимающихся и не занимающихся спортом.

Цель исследования. Установить частоту встречаемости стоматологических заболеваний у учащихся и юных спортсменов 15—18 лет, занимающихся различными видами спорта, и определить уровень повреждения тканей полости рта при повышенных физических нагрузках.

Материал и методы. Стоматологом обследованы 126 учащихся 15—18 лет, из них 98 спортсменов: перворазрядники, кандидаты в мастера спорта, мастера спорта (64,3% — юноши и 35,7% — девушки); 28 спортсменов, специализирующихся в гребле на байдарках и каноэ, 24 спортсмена, специализирующихся в лыжных гонках и лыжном двоеборье, 14 гандболистов, 14 велосипедистов, 18 легкоатлетов-бегунов. Средний возраст исследуемых составил 16,9±1,7 года. Средняя длительность профессиональных занятий спортом — 8,8±2,1 года. Условия проживания в общежитии, питания в столовой и график соревнований и отдыха на момент обследования были одинаковы для всех исследуемых, все спортсмены находились под контролем врачей Медицинского центра Училища Олимпийского резерва №2 Москвы. Стоматологический статус юного организма определяли по величине частоты встречаемости кариеса, флюороза, гингивита, пародонтита, хронического афтозного стоматита и величине показателей индексов повреждения тканей зубов (КПУз, КПУп), слизистых полости рта и десен (PMA, SBI) и индекса гигиены OHIS. Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Biostat 9.0 с определением частоты в %, медианы, ошибки и ДИ. Достоверность определяли параметрическим методом и по критерию c² (p<0,05).

Результаты. Среди юных спортсменов — представителей циклических и ациклических видов спорта установлена высокая распространенность кариеса по сравнению со сверстниками того же возраста — от 100 до 71%. В контрольной группе (у учащихся, не занимающихся спортом) кариес встречался реже — в 57% случаев и показатели повреждения тканей зубов по индексам достоверно ниже, чем у спортсменов. Стоматологическая заболеваемость у гандболистов встречается чаще, чем у других спортсменов-юниоров, и средние значения индексов интенсивности кариеса максимально высокие, как и частота встречаемости кариеса — 100%. В группе лыжников распространенность кариеса составляет 91,6% и меньше показатели повреждения тканей зубов. В группе легкой атлетики частота встречаемости кариеса — 77,7%, но интенсивность кариеса выше, чем у лыжников. В группе гребцов на байдарках и каноэ распространенность кариеса ниже — 71,4% и ниже средние значения индексов интенсивности кариеса. Хронический катаральный гингивит широко распространен среди населения и в контрольной группе встречается в 35,7% случаев. Реже всего гингивит встречается у гребцов на байдарках и каноэ (17,85%), у остальных исследуемых этот показатель в 2 раза выше. Частота встречаемости пародонтита у спортсменов 15—18 лет превышает этот показатель в контрольной группе (10,7%), особенно у гандболистов и лыжников (28% и 20,8% соответственно). У легкоатлетов этот показатель ниже (5,5%), чем в контрольной группе. Флюороз наиболее часто встречается у спортсменов-юниоров лыжников — в 20,8% случаев, что в 2 раза чаще, чем у исследуемых контрольной группы (10,7%). У гандболистов и легкоатлетов-бегунов флюороз встречается реже (7% и 5,5% соответственно), у гребцов на байдарках и каноэ частота встречаемости флюороза минимальная — 3,5%. Аналогичная картина имеет место при выявлении хронического афтозного стоматита.

Вывод. Различия средних значений параметров, характеризующих развитие стоматологических заболеваний, у спортсменов и учащихся контрольной группы наиболее выражены по кариесу зубов и пародонтиту. При этом наиболее высокие показатели повреждения десны по величине индекса РМА в % выявлены у юных гандболистов, как и наиболее высокие показатели КПУп, что свидетельствует о выраженной деструкции тканей зубов и десен у юных спортсменов, особенно у гандболистов. Полученные данные определяют направления профилактики стоматологических заболеваний у учащихся 15—18 лет, занимающихся профессиональным спортом. Важным направлением для определения тактики лечебно-профилактических мероприятий должно стать систематическое обследование спортсменов-юниоров (не реже 1 раза в 6 мес) с целью выявления начальных стадий кариеса зубов и заболеваний пародонта с использованием инновационных методов диагностики, включая лучевые (компьютерная пародонтография, мультиспиральная томография) и молекулярные (полимеразная цепная реакция, сиквенс-анализ). Реальную помощь при инструментальной диагностике, включая раннее выявление осложнений, очагов деструкции альвеолярной кости, могут оказать современные методы лучевой диагностики, такие как компьютерная пародонтография, мультиспиральная томография и др. Спортсмены с выявленными персонифицированными или групповыми отклонениями стоматологического статуса (например, гандболисты и лыжники) более чем другие спортсмены нуждаются в регулярной профессиональной гигиене полости рта и особом питании с включением растительных, натуральных композитов, содержащих витамин С, магний и кальций. У спортсменов-лыжников отмечается наиболее частая встречаемость флюороза. Этим спортсменам необходимо использовать зубные пасты с фтором и фитокомпозициями, укрепляющие десны.

Литература

1. Карпович Д.И., Смоленский А.В., Михайлова А.В. Место стоматологии в современной спортивной медицине. Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2011;12(95):55-58.

2. Needleman I, Ashley P, Petrie A, Fortune F, Turner W, Jones J, Niggli J, Engebretsen L, Budgett R, Donos N, Clough T, Porter S. Oral health and impact on performance of athletes participating in the London 2012 Olympic Games: a cross-sectional study. Br J Sports Med. 2013;47:16:1054-1058.

3. Антонова И.Н., Квочко Е.С., Орехова Л.Ю. Состояние полости рта у спортсменов с различной направленностью тренировочного процесса. Стоматологический журнал. 2006;4:320-324.

4. Гаврилова Е.А. Стрессорный иммунодефицит у спортсменов. М.: Советский спорт; 2009.

5. Пономарева А.Г., Лакшин А.М., Царев В.Н., Саркисян М.А., Мителев С.С., Кривощапов М.В. Стоматологическая патология при стрессе и ее отражение на изменениях вегетативного равновесия (обзор литературы). Кафедра. Стоматологическое образование. 2018;66:44-49.

6. Розанов Н.Н. Факторы, влияющие на стоматологический статус спортсменов, и их роль в обострении воспалительных заболеваний пародонта: дисс. ... канд. мед. наук. СПб; 2010.

7. Стаценко Е.А. Профилактика заболеваний и коррекция функционального состояния высококвалифицированных спортсменов в условиях тренировочного процесса. Минск: Смэлток; 2013.

* * *

Основные принципы профилактики и лечения нештатных ситуаций в практике врача-стоматолога

С.А. Рабинович, Л.А. Заводиленко

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Стоматологическая помощь имеет свои особенности, которые необходимо учитывать врачу. Заболеваниями зубочелюстной системы страдает более 93% населения Земли (ВОЗ, 2014), поэтому к врачу-стоматологу может обратиться человек в любом возрасте. Именно разновозрастной состав пациентов определяет разнообразие проблем со здоровьем, с которыми сталкивается практикующий специалист. У пациентов могут быть хронические заболевания различной степени компенсации, что повышает риск внезапных осложнений в процессе лечения. Оказаться в ситуации, когда здоровье или жизнь пациента находятся под угрозой, может врач любой специальности. Следует отметить, что стоматологическую помощь оказывают в основном амбулаторно. От визита к стоматологу пациенты ожидают безопасного и комфортного лечения. Поэтому для врача столь важно всегда выбирать оптимальное обезболивающее средство с учетом эффективности его основного действия, а также характеристик безопасности. Особенность стоматологического приема в Российской Федерации также определяют географическая протяженность страны и различная плотность заселения ее территорий. В отдельных регионах медицинские пункты, в которых работают в том числе врачи-стоматологи или зубные врачи, расположены в значительном отдалении от развитой сети медицинских учреждений. И хотя не все соматические осложнения, развивающиеся у пациентов во время стоматологического лечения, могут быть полностью купированы врачами-стоматологами, тем не менее их знания и компетенции по использованию скоропомощных лекарственных средств и специального оборудования должны быть нацелены в любой ситуации на стабилизацию общего состояния пациентов до прибытия специалистов по ургентной медицине. Ни для кого не секрет, что при возникающей необходимости оказания неотложной или экстренной медицинской помощи работающие в таких условиях врачи-стоматологи лишены возможности рассчитывать на раннее прибытие специалистов по ургентной терапии — бригада СМП не сможет приехать быстро. Немаловажно заметить, что при развивающейся нештатной ситуации врач-стоматолог часто не имеет возможности провести необходимую лабораторную и инструментальную диагностику, поэтому нередко возникают затруднения с постановкой клинического диагноза. В этом случае врач направляет свои усилия на распознавание и купирование патологических симптомов, представляющих наибольшую опасность для жизни пациента. От подготовленности врача-стоматолога к нештатным ситуациям во многом зависит безопасность и успешность проводимого им лечения. Риск развития нештатных ситуаций можно значительно снизить, если не уменьшать значения скрупулезности сбора анамнеза, дополняя его при каждом визите пациента. Ведь пациенты не всегда полно излагают свой анамнез, порой не понимают природы заболеваний, которыми страдают. Наводящие вопросы врача касательно симптоматики или конкретной нозологической формы должны помогать восстановить полноту анамнестической информации. Многие пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, нерегулярно посещают лечащих врачей, не всегда корректно выполняют медикаментозные назначения или вообще отказываются от них. Поэтому сведения о назначенных им медикаментах следует дополнять информацией о регулярности приема этих препаратов, потому что от этого зависит не только устойчивость компенсированности соматического заболевания, но и риск нежелательных взаимодействий местноанестезирующих препаратов. Можно столкнуться с тем, что пациент и не знает о своих заболеваниях, а плохое самочувствие связывает с усталостью и переутомлением. Особое значение, при невозможности достаточных диагностических исследований, приобретает проведение детального физикального обследования, обращают внимание даже на незначительные отклонения от нормы. Врач-стоматолог, в том числе по характерным признакам на слизистой оболочке рта, нередко способен заподозрить скрытую симптоматику соматических заболеваний и рекомендовать дополнительные обследования с целью минимизировать (или избежать) риск осложнений во время стоматологического лечения. Все чаще для адекватного обезболивания врачи-стоматологи используют хорошо диффундирующие, обладающие высокой анестезирующей активностью и низкой системной токсичностью карпульные артикаинсодержащие анестетики, которые практически не имеют противопоказаний для применения. Расширяющаяся практика применения современных инъекторов и компьютерных шприцев, а также пародонтальные методики местной анестезии позволяют значимо снизить риск развития нештатных ситуаций. Таким образом, многократное ежедневное успешное проведение местной анестезии может уменьшать настороженность врача-стоматолога относительно возможных осложнений, о которых предупреждают инструкции к препаратам и описанная клиническая практика. На этом фоне повышается вероятность снижения контроля необходимой методичности и предусмотренная обязательность соблюдения всех мер безопасности проведения анестезии. И лишь неэффективность выполненной анестезии или внезапно проявляющиеся осложнения как местного, так и общего характера заставляют врача-стоматолога задуматься об их причинах. Сегодня, чтобы чувствовать себя уверенно и быть конкурентоспособным, врачу-стоматологу требуется свободно ориентироваться в новациях быстроразвивающейся специальности, постоянно повышать профессиональный уровень, в том числе в вопросах анатомии, физиологии, психологии, геронтологии, педиатрии, фармакологии, анестезиологии, реаниматологии и еще во многих разделах общемедицинской практики. Однако не вызывает сомнения тот факт, что расширяющийся ассортимент местных анестетиков повышает ответственность стоматолога не только за эффективность, но и за безопасность используемых препаратов, требует знаний об известных побочных реакциях и возможных их осложнениях, поэтому изучать современные технологии местного обезболивания — это этический долг каждого врача-стоматолога. Наш модуль «Местная анестезия в стоматологии» предполагает детальное обучение нюансам местной анестезии, в том числе необходимости неукоснительного соблюдения обязательных условий и правил, обеспечивающих не только ее эффективность, но и безопасность. Одной из первостепенных целей обучения мы считаем снижение частоты и тяжести нежелательных реакций местной анестезии с помощью предоставления точной и клинически уместной информации, которую можно использовать ежедневно. Обучение безопасному обезболиванию в стоматологии на практических примерах вырабатывает, на наш взгляд, клиническое мышление врача-стоматолога. Внимание обучающихся мы стараемся концентрировать на особенностях амбулаторной практики с присущей ей ограниченностью возможностей не только для диагностики, но и для проведения лечебных мероприятий, в том числе при оказании неотложной и экстренной медицинской помощи. Именно поэтому большое внимание мы уделяем вопросам профилактики возможных осложнений, особо подчеркивая важность осведомленности в вопросах ургентной фармакотерапии. Большое внимание при освещении мер профилактики мы уделяем проблеме дистресса, потому что и сегодня в сознании пациентов сохраняется стереотип того, что лечение зубов — это «не только неприятно и некомфортно, но может быть и болезненно». Испытываемое волнение и эмоциональное напряжение из-за высокого уровня тревожности нередко не позволяет проявить в полной мере свою эффективность даже современным местноанестезирующим препаратам без коррекции дистресса. Мы стараемся донести до учащихся, что не столько статус стоматолога, но степень доверия к нему, которая во многом зависит от умения врача настроить пациента на взаимопонимание и сотрудничество в борьбе с болью, помогает, снизив эмоциональное напряжение, избежать нештатных ситуаций при проведении лечения. Кроме этого, мы считаем необходимым и обязательным обучение стоматологов вопросам премедикации и седации, которую они с целью профилактики осложнений могут проводить самостоятельно, и освещаем этот вопрос на занятиях. Следует заметить, что необходимые навыки стоматологического вмешательства врач может приобретать, тренировать и совершенствовать в рамках непрерывного медицинского образования. Что же касается его общемедицинских компетенций, которые зачастую долгое время могут оставаться невостребованными, то и они, на наш взгляд, должны регулярно обновляться, а мануальные навыки отрабатываться в соответствии с современными протоколами, в особенности по тем разделам, которые отвечают за проведение неотложной и экстренной медицинской помощи. Это важно, потому что челюстно-лицевая область — это мощная рефлексогенная зона и в случае развивающегося острого болевого синдрома велика вероятность срыва компенсаторных механизмов, а значит, повышается риск соматических осложнений, особенно у страдающих хроническими заболеваниями пациентов. Кроме этого, ни у одного стоматологического пациента в полной мере нельзя исключить риска развития жизнеугрожающих состояний, предвидеть заранее которые пока не в наших силах. Примером может быть системная токсическая реакция на местные анестетики или аллергические реакции немедленного типа со злокачественным течением и развитием синдрома острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности или анафилактического шока. Не следует забывать, что поле профессиональной деятельности врача-стоматолога находится в непосредственной близости от дыхательных путей пациента, а это заставляет всегда быть начеку относительно риска аспирации инородной жидкой среды с ответной на это реакцией со стороны связочного аппарата гортани и возможностью развития реактивной полной ларингообструкции или обтурации пациентом твердого предмета, который способен стать причиной затруднения или невозможности адекватного спонтанного дыхания пациента без специальных спасательных мероприятий, которые должны в этом случае выполняться врачом-стоматологом незамедлительно, не дожидаясь приезда СМП. Следует хорошо представлять, что от стоматолога может потребоваться для спасения жизни пациента умение провести в нештатной ситуации инвазивный доступ для обеспечения его должной оксигенации в случае неэффективности всех иных способов, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей. Коникотомия (рассечение конической связки) — это «операция отчаяния», последнее средство спасения пациента, когда без нее летальный исход неизбежен. Резкое нарушение дыхательной функции из-за перечисленных выше причин сопровождается паникой пациента, которая очень быстро сменяется дыхательной комой. Частое неэффективное свистящее дыхание с участием вспомогательной мускулатуры сменяется на фоне нарушения сознания агональным или апноэ. Для принятия решения порой у врача есть даже не минуты, а секунды. И конечно, чтобы принять правильное решение — рассечь перстнещитовидную связку и установить дыхательную канюлю в просвет трахеи, помимо наличия необходимого инструментария требуется немало душевных сил и уверенность в своих знаниях и умении выполнить надлежащее, т.е. сделать все для спасения жизни пострадавшего. В заключение еще раз подчеркиваем, что для проведения безопасного стоматологического лечения врачу необходимо уметь прогнозировать и предупреждать отрицательные последствия проводимых им манипуляций, а также быть готовым своевременно распознать симптомы развивающихся осложнений и уметь оказать неотложную и экстренную медицинскую помощь. Медицинское образование в нашей стране готовит специалистов поэтапно, и на каждом этапе стоят задачи преподавания неотложной и экстренной помощи. Поэтому в каждом цикле усовершенствования врачей-стоматологов любой специальности необходимо освещать вопросы безопасного обезболивания и проведения лечения, а также оказания неотложной и экстренной медицинской помощи. Однако запланировать для учебного процесса неотложные или экстренные состояния невозможно, в связи с чем для отработки практических навыков обучающихся необходимо использовать специализированные интерактивные тренажеры, позволяющие симулировать ситуации, требующие проведения неотложной, экстренной и реанимационной помощи пациентам с возможностью объективной оценки проводимых спасательных и лечебных мероприятий.

* * *

Анализ динамики изменения состояния стоматологического статуса у пациенток с постменопаузальным остеопорозом, находившихся на комплексной антиостеопоретической терапии бисфосфонатами

М.О. Сухоруких, М.В. Козлова, А.С. Белякова

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

В связи с увеличением пенсионного возраста и средней продолжительности жизни отмечается высокий процент женщин старше 55 лет, ведущих активный трудовой образ жизни, 30,5—33,1% которых, по данным российских эпидемиологических исследований, страдают остеопорозом (ОП), а у 24% регистрируется по крайней мере один клинически выраженный перелом [1]. «Золотым стандартом» лечения ОП являются бисфосфонаты (БФ), которые подавляют костную резорбцию [2]. Селективное действие их на костную ткань связано с высоким сродством к кристаллам гидроксиапатита. Это свойство определяет их способность длительно накапливаться в местах костеобразования (до 10 лет и более) [3]. Антирезорбтивная активность отдельных препаратов этой группы существенно варьирует, что связано с особенностями химической структуры. Этот фактор является решающим для назначения в клинике разных суточных доз, путей введения и частоты приема препаратов [4]. Ряд авторов отмечают, что при пероральном приеме БФ всасывается 1—10% активного вещества, однако от 20 до 50% депонируется в костях, где они остаются практически в течение всей жизни [5, 6]. К числу побочных эффектов БФ при пероральном использовании прежде всего относятся нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе смещение значения pH желудка в кислую сторону (6—30% случаев) [7]. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что у 6—10% пациентов, получающих длительный прием БФ, может развиться остеонекроз челюстей (ОНЧ) [8, 9]. Как зарубежные, так и отечественные авторы связывают пусковой механизм развития ОНЧ с такими факторами, как экстракция зубов, установка дентальных имплантатов, местная травма от плохо прилегающих зубных протезов и неудовлетворительная гигиена полости рта [9, 10]. В имеющихся исследованиях по распространенности ОНЧ у пациентов с ОП регистрируется малая выборка исследуемых с отсутствием длительного периода наблюдения [8, 9]. Поэтому актуальным является изучение состояния зубочелюстной системы пациенток, находящихся на комплексной антиостеопоретической терапии, включая БФ.

Цель исследования. Провести анализ динамики изменения за 10 лет состояния стоматологического статуса у пациенток старше 55 лет с постменопаузальным остеопорозом, принимающих комплексную антиостеопоретическую терапию БФ.

Материал и методы. На кафедре стоматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УДП РФ и на базе ревматологического отделения ФГБУ «Поликлиника №1» УДП РФ проведен ретроспективный анализ медицинских карт по данным единого электронного документооборота «МИС Практика». Изучали 1500 протоколов историй болезни пациенток старше 55 лет с диагностированным постменопаузальным ОП (ПМО), принимавших комплексную антиостеопоретическую терапию БФ различных групп с препаратами кальция (1000 мг в сутки) и витамина D (800 МЕ ежедневно), с длительностью наблюдения 10 лет. В зависимости от химической структуры и относительной активности, путей введения и частоты приема БФ амбулаторные карты были распределены на три группы: 1-я — 750 пациенток, принимавших алендронат (per os 10 мг ежедневно); 2-я — 600 пациенток, находившихся на терапии ибандронатом (по 1 таблетке 150 мг ежемесячно); 3-я— 150 пациенток, получавших золендроновую кислоту (в/в 7 мг 1 раз в год). При анализе историй болезни пациенток, находящихся на лечении у ревматолога с момента обращения и через 3, 5, 10 лет, изучали: динамику изменения минеральной плотности кости (МПК) осевого скелета по данным двуэнергетической рентгенологической абсорбциометрии (DEXA) с учетом T_total критерия, в сыворотке крови — кальцидиола (25(OH)D), а также содержания кальция общего (моль/л), кальция ионизированного (моль/л). Акцент мониторинга стоматологических карт делали на оценке нуждаемости данных пациенток в лечении у врачей-стоматологов разных профилей с момента назначения терапии и в течение 10 лет, а также определяли изменение зубной формулы и уровень гигиены полости рта. В динамике 3-, 5- и 10-летнего обращения пациенток к стоматологу рассчитывали индекс КПУ, отражающий интенсивность и распространенность кариеса зубов, а также индекс гигиены полости рта Грина—Вермильона, позволяющий определить количество зубного налета и зубного камня. Статистический анализ полученных данных проводили методом вариационной статистики с вычислением средних арифметических значений (M), ошибки средней (m) и t-критерия Стьюдента, степени достоверности (p) в программном обеспечении Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты. Согласно исходным данным, алендронат (per os 10 мг ежедневно) назначался женщинам при снижении МПК осевого скелета, когда T_total критерий был равен 2,8±0,13. При значениях меньше (T_total=2,9±0,19) проводилась терапия ибандронатом (1 таблетка 150 мг ежемесячно). Пациенткам 3-й группы при аналогичных показателях T_total критерия в сочетании с компрессионными переломами назначалась золендроновая кислота (в/в 7 мг 1 раз в год). У 650 (86,7%) человек 1-й группы через 3 года терапии алендронатом отмечалось увеличение МПК осевого скелета в 1,5 раза (p≤0,01). К 5-летнему периоду у всех 750 пациенток данной группы T_total критерий по данным DEXA соответствовал остеопении, вследствие чего БФ были отменены и в течение последующих лет они принимали препараты Ca и витамина D в суточной дозе. У всех пациенток 2-й и 3-й групп к 3-летнему периоду T_total критерий повысился в 2 раза (p≤0,01), что трактовалось как остеопения. Через 5 и 10 лет после отмены БФ уменьшения МПК осевого скелета не отмечалось. Содержание общего и ионизированного кальция в сыворотке крови в 1-й, 2-й и 3-й группах было в пределах возрастной нормы как на начало терапии БФ, так и в динамике. До приема БФ у всех обследуемых отмечался выраженный дефицит витамина D (менее 10 нг/мл). Мониторинг уровня кальцидиола через 3 года у женщин 1-й группы соответствовал 21,16±4,9 нг/мл, что расценивается как недостаток, спустя 5 лет его концентрация достигла референтных значений. В периодах 3, 5 и 10 лет у пациенток 2-й и 3-й групп регистрировался оптимальный уровень 25(OH)D. Ретроспективный анализ стоматологических карт показал, что до начала приема комплексной антиостеопоретической терапии у пациенток во всех группах значения КПУ и его компонентов («К» — кариес, «П» — пломба, «У» — удаленный зуб) достоверно не отличались и соответствовали средней распространенности интенсивности кариеса и его осложнений. На фоне полученной комплексной антиостеопоретической терапии спустя 3 года КПУ у лиц, принимавших алендронат ежедневно, увеличился в 1,8 раза (p≤0,01), что соответствует приросту интенсивности кариеса зубов, а к 10 годам наблюдений данный показатель возрос в 2,4 раза (p≤0,01). При этом на долю компонента «К» приходилось 26%, «П» — 64%, «У» — 10%. Аналогичная тенденция увеличения индекса наблюдалась во 2-й группе обследуемых, получавших ибандронат, — спустя 3 года он повысился в 1,6 раза (p≤0,01), что говорит о приросте кариеса зубов. При оценке стоматологических карт установлено, что в 10-летний период в данной группе также наблюдалось планомерное возрастание КПУ. В стоматологических картах 3-й группы (с назначенным в/в ведением БФ) тенденция к приросту индекса КПУ отсутствовала, он оставался в пределах средних показателей интенсивности кариеса зубов (p≤0,01). При изучении в стоматологических картах упрощенного индекса гигиены полости рта Грина—Вермильона было выявлено, что до начала комплексной антиостеопоретической терапии БФ у всех обследуемых значения были схожими и соответствовали хорошей гигиене полости рта. Через 3 года терапии у пациенток 1-й группы, принимавших алендронат ежедневно, ИГР-У увеличился в 3 раза (p≤0,01), что соответствует неудовлетворительной гигиене полости рта. Такая же тенденция повышения индекса была во 2-й группе — в 2,6 раза (p≤0,01). Притом что в группе с в/в назначением золендроновой кислоты изменений гигиенического индекса не происходило, это указывает на хорошую гигиену полости рта. Оценив стоматологические карты в 5- и 10-летний периоды в 1-й и 2-й группах, можно сказать, что при ежедневном и ежемесячном назначении БФ также наблюдалось планомерное возрастание гигиенического индекса, что соответствует неудовлетворительной гигиене полости рта, за исключением группы с в/в назначением препарата. Анализ частоты обращаемости к врачам стоматологического профиля показал увеличение нуждаемости в хирургическом и терапевтическом лечении в 3-, 5- и 10-летнем периодах при пероральном приеме БФ.

Вывод. На основании ретроспективного анализа 1500 протоколов историй болезни пациенток с ПМО, принимавших комплексную антиостеопоретическую терапию БФ в отделении ревматологии ФГБУ «Поликлиника №1» УДП РФ, в 10-летний период наблюдения ни у одной из обследованных остеонекроза челюстей не выявлено.

У женщин, получавших пероральные БФ, отмечена тенденция к увеличению нуждаемости в лечении кариеса и его осложнений, о чем свидетельствует возрастание интенсивности индекса КПУ, ИГР-У.

Таким образом, актуальным является мониторинг динамики состояния стоматологического статуса и разработка программ профилактики заболеваний полости рта у пациенток данной категории.

Литература

1. Женщины и мужчины России. 2018: Стат. сб. Росстат. М. 2018:241.

Women and men of Russia. 2018: Stat. proceedings of the Rosstat. M. 2018:241. (In Russ.).

2. Cramer JA, Amonkar MM, Hebborn A, Altman R. Compliance and persistence with bisphosphonatedosing regiments among women with postmenopausal osteoporosis. Curr Med Res Opin. 2005;21(9):1453-1460.

https://doi.org/10.1185/030079905x61875

3. Fleisch H. Bisphosphonates in bone disease (from laboratory to the patients). London: Academic Press; 2000.

4. Papapoulos SE. Ibandronate: a potent new bisphosphonate in the management of postmenopausl osteoporosis. Int J Clin Pract. 2003;57(5):417-422.

https://doi.org/10.1016/b978-012470862-4/50073-8

5. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. М.: МИА; 2002.

6. Rodan G, Reszka A, Golub E, Rizzoli R. Bone safety of long-term bisphosphonate treatment. Curr Med Res Opin. 2004;20(8):1291-1300.

https://doi.org/10.1185/030079904125004475

7. Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP, Tucci JR, Emkey RD, Tonino RP, Rodriguez-Portales JA, Downs RW, Gupta J, Santora AC, Liberman UA for the Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment Study Group. Ten Years’ Experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women. N Engl J Med. 2004;350(12):1189-1199.

https://doi.org/10.1056/nejmoa030897

8. Allen R, Ruggiero SL. Osteonecrosis of the Jaw: Recent Clinical and Preclinical Advances. Bone Epub. 2011;3:189-196.

https://doi.org/10.1138/20110500

9. Coxon FP. An Update on the Pharmacology of Bisphosphonates and Analogues with Lower Bone Affinity. Bone. 2008;2:203-207.

https://doi.org/10.1138/20080341

10. Тарасенко С.В., Дробышев А.Ю., Шипкова Т.П., Жукова, Н.А. Тарасенко И.В. Тактика лечения больных с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей. Российская стоматология. 2012;5(2):3-13.

Tarasenko SV, Drobyshev AYu, Shipkova TP, Zhukova NA, Tarasenko IV. Treatment strategy for the patients presenting with bisposphonate-induced osteonecrosis of the jaw. Rossiiskay Stomatologiya. 2012;5(2):3-13. (In Russ.). https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskaya-stomatologiya/2012/2/032072-6406201221

* * *

Корреляционные связи герпесвирусной И анаэробной бактериальной инфекции в норме и при патологии полости рта

Е.А. Ягодина, Т.В. Царева, Е.Н. Николаева

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Мнздрава России, Москва, Россия

В настоящее время считается, что для инициации заболевания пародонта необходимо формирование зрелой поддесневой биопленки, преимущественно бактериального характера, с обязательным участием пародонтопатогенных видов красного комплекса (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola и др.) [5, 6]. Тем не менее существующая теория специфической бактериальной биопленки не может объяснить, почему у части пациентов при отсутствии обнаружения специфических видов бактерий красного комплекса все же развиваются воспалительные заболевания пародонта [8]. Так, некоторые авторы вообще не находят существенной разницы в распространенности бактерий на участках со здоровыми и поврежденными тканями пародонта. Постепенно накапливались данные, что в этиологии пародонтита могут играть роль герпесвирусы, влияющие на иммунную защиту, так как только активностью бактерий нельзя объяснить все клинические проявления заболеваний тканей пародонта [1—4, 7]. Исследования, проведенные в последующие годы, были основаны на предположении, что представители семейства герпесвирусов (ГВ) вовлечены в этиопатогенез деструктивных заболеваний пародонта [3—5, 9]. В ряде статей исследовались ассоциации между EBV и заболеваниями тканей пародонта, включая хронический и агрессивный пародонтит.

Цель исследования. Изучение частоты определения ДНК представителей ГВ и пародонтопатогенных бактерий молекулярными методами (ПЦР) и выявление взаимосвязей обнаружения отдельных видов консорциума.

Материал и методы. За период 2012—2018 гг. на клинических базах МГМСУ проведено комплексное пародонтологическое и клинико-лабораторное обследование 927 человек в возрасте от 18 до 75 лет — 493 (53%) женщин и 434 (46%) мужчин. В настоящей статье представлены результаты анализа молекулярных маркеров вирусов семейства Herpesviridae (HSV-1, HSV-2, CMV и EBV) и представителей бактерий так называемых пародонтопатогенных видов с помощью молекулярно-биологических методов (ПЦР), а также выявление взаимосвязи компонентов формируемых микробных ассоциаций. Для этого в образцах из биопленок, взятых в области зубодесневой борозды или пародонтальных карманов, проводили идентификацию ДНК вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов (HSV-1, -2), цитомегаловируса (CMV) и вируса Эпштейн—Барра (EBV) с помощью полимеразной цепной реакции с последующим электрофорезом в 1,6% агарозном геле, используя мультиплексный набор реагентов «Мультигер-3» для идентификации CMV, HSV-1, -2 и EBV, «Герп-2» для идентификации HSV 2-го типа, а также набор «МультиДент-5» (ООО «НПФ «Генлаб», Москва) для идентификации пародонтопатогенных бактерий. Статистическая обработка результатов, проведенная при помощи пакета прикладных программ Statistica 7.0 и BIOSTAT v.4.03, включала методы непараметрической статистики и корреляционного анализа по Спирмену.

Результаты. Определяли варианты ассоциации в материале зубодесневой борозды (пародонтального кармана при его наличии) вирусов семейства Herpesviridae и основных пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий. Установлено, что в области зубодесневой борозды у 5 (3%) здоровых людей, 27 (22%) человек с гингивитом, 148 (23%) больных хроническим пародонтитом (ХП) выявлена ДНК HSV-1. Частота выявления ДНК HSV-1 при ХП варьировала в зависимости от степени тяжести. Так, ее определили в пародонтальных карманах 75 (33%) больных ХПТ. У больных ХПС ее находили в 1,8 раза реже, у пациентов с ХПЛ — в 2,2 раза реже. HSV-2 выявили у 10 (4%) больных ХПТ, 5 (2%) с ХПС и 5 (4%) с гингивитом. ДНК CMV определили во всех группах пациентов: у 2 (1%) здоровых людей, 9 (7%) человек с гингивитом, 11 (8%) с ХПЛ, 24 (8%) с ХПС, 30 (13%) с ХПТ, всего у 65 (10%) больных ХП. ДНК EBV определили у 3 (2%) человек со здоровым пародонтом, 29 (24%) с гингивитом, 167 (26%) пациентов с ХП: у 28 (20%) с ХПЛ, 72 (25%) с ХПС и 67 (30%) с ХПТ. Резюмируя результаты этого исследования, можно заключить, что у 3% людей со здоровым пародонтом была выявлена ДНК ГВ, кроме HSV-2. У больных с воспалительными заболеваниями тканей пародонта чаще всего (в 22—25% случаев) определяли ДНК HSV-1 и EBV, реже (в 2—4% случаев) — ДНК HSV-2, у 7—10% больных — ДНК CMV. Больше всего ГВ было выявлено в пародонтальных карманах больных ХПТ. Ни у одного человека со здоровым пародонтом не была выявлена ДНК P. gingivalis. Этот вид микробов был установлен у 35 (29%) человек с гингивитом и в 2 раза чаще у пациентов с ХП — у 378 (58%): 64 (46%) с ХПЛ, 171 (59%) с ХПС и 143 (63%) с ХПТ. ДНК T. forsythia идентифицировали у 4 (3%) человек из контрольной группы, 82 (67%) с гингивитом и 403 (62%) с ХП. Только у больных ХПЛ частота выявления T. forsythia — 65 (47%) — была статистически достоверно ниже, чем у больных гингивитом. У больных ХПС и ХПТ T. forsythia встречалась с такой же частотой, как и у больных гингивитом, — 186 (64%) и 152 (67%) соответственно. ДНК T. denticola выявили у 6 (4%) здоровых людей, 54 (44%) больных гингивитом и 325 (50%) больных ХП. Частота идентификации T. denticola у 58 (42%) больных ХПЛ не отличалась от таковой у пациентов с гингивитом, но была меньше, чем у больных ХПС и ХПТ, — соответственно 151 (52%) и 116 (51%) при p<0,05. Следовательно, частота выявления изучаемых нами пародонтопатогенных бактерий у людей со здоровым пародонтом не превысила 5%. У больных гингивитом чаще всего (в 67% случаев) выявлена T. forsythia, реже — P. gingivalis (29%). С высокой частотой определяли T. denticola (44%). У больных ХП с наибольшей частотой выявляли T. forsythia (62%) и P. gingivalis (58%), с высокой частотой — T. denticola (50%) и с меньшей частотой — другие пародонтопатогенные виды. В результате оценки возможного наличия ассоциаций между ГВ и пародонтопатогенными бактериями при воспалительных заболеваниях полости рта при анализе таблиц сопряженности различных видов ГВ и пародонтопатогенных бактерий удалось установить, что ни у одного человека со здоровым пародонтом в области зубодесневой борозды не были выявлены одновременно ДНК HSV-1 и P. gingivalis, хотя у 5 (3%) человек были выявлены HSV-1, при этом P. gingivalis у здоровых людей не встречались. У 15 (12%) больных гингивитом одновременно были выявлены HSV-1 и P. gingivalis, у 12 (10%) человек определена только ДНК HSV-1, у 20 (16%) человек — только P. gingivalis, у 75 (62%) не были выявлены ни HSV-1, ни P. gingivalis. Статистическая обработка данных позволила заключить, что у больных с гингивитом существует корреляционная зависимость между HSV-1 и P. gingivalis. У 103 (16%) человек с ХП были выявлены HSV-1 и P. gingivalis, у 45 (7%) — только HSV-1, у 275 (42%) — P. gingivalis, у 231 (35%) не было идентифицировано ни одного из этих видов микробов. При этом у 10 (7%) пациентов с ХПЛ были определены HSV-1 и P. gingivalis, у 11 (8%) — только HSV-1, у 54 (39%) — только P. gingivalis, у 63 (46%) не выявлены ни HSV-1, ни P. gingivalis (p=0,901). Однако у 38 (13%) пациентов с ХПС и 55 (24%) с ХПТ были определены и HSV-1, и P. gingivalis одновременно; у 14 (5%) пациентов с ХПС и 20 (9%) с ХПТ выявлены только HSV-1; у 133 (46%) человек с ХПС и 88 (39%) с ХПТ выявлена ДНК P. gingivalis; у 104 (36%) больных ХПС и 64 (28%) ХПТ не выявлены ни HSV-1, ни P. gingivalis (p=0,024). Следует отметить, что при ХП в зависимости от степени тяжести пародонтита отмечено увеличение в 1,8 раза числа людей, у которых одновременно определяли HSV-1 и P. gingivalis (χ²=13,4, p=0,001). Но у больных ХПС статистически достоверно в 1,2 раза чаще определяли P. gingivalis вне ассоциации с HSV-1, но только HSV-1 — в 1,8 раза реже, чем у больных ХПЛ и ХПТ (χ²=25,9, p=0,000). Следовательно, у пациентов с гингивитом и ХП (кроме больных ХПЛ) выявлены ассоциации HSV-1 и P. gingivalis. Несмотря на сравнительно высокую относительную частоту одновременного выявления HSV-1 и следующего пародонтопатогенного вида — T. forsythia у обследованных больных гингивитом (13%) и ХП (от 7% до 22%), статистически достоверной зависимости между ними в пределах каждой из этих групп не выявлено. Однако отмечено, что при ХП увеличивалось в 1,6—1,9 раза число людей, у которых обнаруживали одновременно HSV-1 и T. forsythia в зависимости от степени тяжести пародонтита. В то же время у больных ХПС определяли в 1,8 раза реже только HSV-1, чем у больных ХПЛ, и в 2,6 раза реже, чем у больных ХПТ. Такая же тенденция отмечена для совместной экспрессии HSV-1 и пародонтопатогенного вида T. denticola. Тем не менее у 17 (15%) больных гингивитом выявлены HSV-1 и T. denticola, у 10 (8%) — только HSV-1, у 37 (30%) — T. denticola, а у 58 (47%) эти виды микробов не выявлены. Следовательно, на участках с воспалительными процессами у больных гингивитом ассоциации HSV-1 и T. denticola встречались в 1,8 раза чаще, чем только HSV-1, но в 2 раза реже, чем только T. denticola (p=0,027). У больных ХПТ в 2,3 раза чаще определяли HSV-1 вне ассоциации с T. denticola, чем у пациентов с ХПС, и в 2,1 раза чаще, чем у людей с ХПЛ (χ²=13,0, p=0,002). В группе пациентов с ХПС в 1,4 раза чаще выявляли только T. denticola, чем у больных ХПЛ, и в 1,2 раза чаще, чем у людей с ХПТ (χ²=17,4, p=0,000). Следовательно, ассоциации между HSV-1 и T. denticola наблюдались у больных гингивитом, но не у больных ХП.

Вывод. У практически здоровых людей с интактным пародонтом ДНК герпесвирусов, кроме HSV-2, выделяется не чаще, чем в 3% случаев, а ДНК пародонтопатогенных бактерий — не чаще, чем в 5% случаев. При развитии воспалительных заболеваний тканей пародонта наиболее часто (в 22—25% случаев) определяли ДНК HSV-1 и EBV, реже (в 2—4% случаев) — ДНК HSV-2, у 7— 10% больных — ДНК CMV. Наблюдается зависимость частоты выделения ассоциаций герпесвирусов и пародонтопатогенных бактерий от степени тяжести хронического пародонтита. Существует корреляционная зависимость между латентной герпесвирусной инфекцией и присутствием пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий, которая наиболее выражена для пародонтопатогенного вида P. gingivalis.

Литература

1. Максимовская Л.Н., Новикова А.С., Логунов Н.А., Митронин А.В., Николаева Е.Н. Особенности консервативного лечения пародонтита, ассоциированного с герпесвирусной инфекцией. Стоматолог. 2008;11:27-35.

2. Николаева Е.Н., Царев В.Н., Лагутин М.Б. Разработка алгоритма диагностики хронического генерализованного пародонтита на основе микробиологических и иммуногенетических показателей. Cathedra — Кафедра. Стоматологическое образование. 2007;6(3):34-40.

3. Новикова А.С. Диагностика и лечение хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с цитомегало- и герпесвирусной инфекцией: дисс. … канд. мед. наук. М.: МГМСУ; 2006.

4. Царева Т.В. Разработка методов иммуно-бактериологической диагностики периимплантита, ассоциированного с персистирующей вирусной инфекцией: дисс. ... канд. мед. наук. М.: МГМСУ; 2011.

5. Царев В.Н., Николаева Е.Н., Ипполитов Е.В. Микрофлора и иммунные процессы при заболеваниях пародонта. Микробиология, вирусология и иммунология полости рта. Под ред. Царева В.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.

6. Mombelli A. Microbial colonization of the periodontal pocket and its significance for periodontal therapy. Periodontology 2000. 2018;76(1):85-96. Epub 2017 Nov 30.

https://doi.org/10.1111/prd.12147

7. Kato A, Imai K, Sato H, Ogata Y. Prevalence of Epstein-Barr virus DNA and Porphyromonas gingivalis in Japanese peri-implantitis patients. BMC Oral Health. 2017;17(1):148.

https://doi.org/10.1186/s12903-017-0438-6

8. Sabeti M, Vahdati SA. Endodontic herpesviruses: prevalence, pathogenicity and systemic risk. Journal of Dentistry Forecast. 2018;1(1):9.

9. Sharma S, Tapashetti RP, Patil SR, et al. Revelation of Viral — Bacterial Interrelationship in Aggressive Periodontitis via Polymerase Chain Reaction: A Microbiological Study. Journal of International Oral Health. 2015;7(9): 101-107.