Материалы 16-го Всероссийского стоматологического форума и выставки Дентал-Ревю 2019, 11—13.02.19, Москва, Россия (часть 5)

Авторы:
  • Редакция
Журнал: Российская стоматология. 2020;13(1): 12-72
Просмотрено: 1545 Скачано: 281

Хирургическая стоматология

Способ устранения рецессии десны III класса

Л.А. Ананьева, Г.С. Рунова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Рецессии III класса в области нижних фронтальных зубов считаются самыми трудными в прогнозировании полученного результата в ходе хирургического лечения. Такие рецессии часто сочетаются с мелким преддверием полости рта (до 5 мм). Распространенность рецессий десны достигает 99,3%, а мелкого преддверия полости рта — до 27%. Лечение такой сочетанной патологии в стандартном хирургическом протоколе проводится в 2 этапа: 1 — коррекция мелкого преддверия полости рта, увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны; 2 — ликвидация рецессии методом коронально смещенного лоскута. Многоэтапность делает процесс лечения более длительным, повышается риск возникновения осложнений на каждом из этапов. Сокращение количества этапов и вмешательств также делает более комфортным лечение пациента.

Задачи. Разработать протокол операции, позволяющей за один этап устранить рецессию и углубить преддверие полости рта. Провести оценку состояния микроциркуляции в области операции до с после вмешательства.

Цель исследования — разработать методику одноэтапной операции ликвидации рецессии III класса по Миллеру, включающую этап углубления преддверия полости рта путем увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны.

Материал и методы. В работе рассмотрены 5 клинических случаев лечения пациентов с рецессией десны III класса по Миллеру в сочетании с мелким преддверием полости рта. Предоперационная подготовка заключалась в клиническом обследовании пациента, включающем опрос, осмотр, данные дополнительных методов обследования (рентгенография и анализы крови), проведение профессиональной гигиены полости рта, обучение индивидуальной гигиене полости рта, оценку состояния микроциркуляции тканей пародонта в области проведения операции с использованием методики лазерной допплеровской флуометрии. Проведена операция одномоментного углубления преддверия полости рта и устранения рецессии десны.

Результаты. Протокол операции. После проведения аппликационной и инфильтрационной анестезии в области рецессий проводится обработка поверхности корней кюретами и аппликация 17% геля ЭДТА на 2 мин; формирование туннельного доступа, отступая по одному зубу в каждую сторону от рецессии; фиксация парусными швами; разрез по слизистой оболочке губы ниже СДС на 4 мм, формирование лоскута как при традиционной вестибулопластике; с неба производится забор свободного десенного трансплантата соответствующего размера; укладывание трансплантата на реципиентное ложе, фиксация швами к надкостнице. Снятие швов производится через 14—21 день после операции. Период послеоперационного наблюдения 3 мес.

Вывод. Рассматриваемый новый метод пластики мягких тканей в области рецессии десны у фронтальных зубов в условиях мелкого преддверия полости рта позволяет за одну операцию получить увеличение зоны кератинизированной десны и перекрытие оголенных корней зубов. Результаты стабильны через 6 мес наблюдения.

* * *

Оценка влияния лазерного излучения при лечении периодонтита с помощью экспериментального морфологического исследования

Е.В. Ахмазов, Н.А. Чунихин, Е.Г. Амирханова, С.А. Гаджикулиев

Кафедра хирургии полости рта ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Лечение хронических форм периодонтитов остается актуальной проблемой стоматологии из-за высокой встречаемости в клинической практике [1]. Хронический гранулематозный периодонтит часто осложняется потерей зубов, нагноением гранулем, что приводит к ухудшению состояния здоровья, снижению трудоспособности и качества жизни у социально активной группы населения [2, 3]. Одним из основных методов лечения хронических форм периодонтитов является резекция верхушки корня причинного зуба с удалением гранулемы. Вместе с тем оперативное вмешательство сопряжено со значительной травмой челюстно-лицевой области, образованием костных полостей различной формы и величины, которые снижают прочность челюстной кости [4]. Существуют способы лечения хронических форм периодонтитов с использованием эндоканальных методик применения различных препаратов [5]. Вместе с тем тенденции по консервативному лечению хронического периодонтита, связанные с заапикальной обработкой различными растворами, имеют двоякое толкование, так как малодоказательны с точки зрения патоморфологических механизмов деструкции эпителиальной оболочки гранулемы и регенерации костных дефектов. Несмотря на значительные успехи в лечении пациентов с хроническими формами периодонтитов, достаточно часто отмечаются случаи рецидива заболеваний в периапикальной области с возможным развитием осложнений, таких как замедленное восстановление костной ткани в периапикальной области, образование свищей [6]. Поэтому совершенствование имеющихся и поиск новых, более совершенных методов лечения данной патологии является актуальным и перспективным направлением в челюстно-лицевой хирургии, способным обеспечить оптимальный уровень здоровья и качество жизни пациентов [7]. Лазерные технологии в стоматологии применяются достаточно эффективно, и их применение в комплексном лечении хронических форм периодонтитов является одним из перспективных направлений для достижения устойчивого терапевтического эффекта [8]. Фотохимические эффекты воздействия лазерного излучения на ткани, при которых происходит генерация активных форм кислорода из экзогенных фотосенсибилизаторов, являются основой фотодинамической лазерной терапии. Для лечения деструктивных форм хронических периодонтитов разработано множество методик фотодинамической терапии с применением различных фотосенсибилизаторов, имеющих ряд недостатков, связанных с возможностью ожога окружающих тканей периодонта, неполным удалением оболочки кистогранулемы, что может привести к дополнительным воспалительным осложнениям, необходимости удаления зубов и длительности лечебно-реабилитационного периода. Техническое совершенствование лазерной техники привело к возможности проведения лазерной терапии с использованием фотодинамических эффектов возбуждения синглетного кислорода в тканях без экзогенных фотосенсибилизаторов в области инфракрасного излучения с длиной волны 1265±5 нм. На сегодняшний день созданы оптические лазерные генераторы, способные к функционированию в данном диапазоне длины волны и наносекундном импульсном режиме излучения, позволяющие повысить пиковую мощность светового потока без нагрева тканей с возбуждением синглетного кислорода [9]. Сконструированное устройство прошло технические испытания и лабораторные исследования по изучению эффективности генерации синглетного кислорода в модельных биохимических средах [10]. Представляется актуальным изучение эффективности применения новых лазерных технологий в лечении хронических форм периодонтитов, а также возможности минимизации хирургической инвазии при лечении периапикальных поражений с использованием нового квантового генератора с помощью экспериментального морфологического исследования на животных.

Цель исследования — с помощью морфологического исследования оценить влияние лазерного излучения на противовоспалительные и регенеративные процессы в периодонте при лечении смоделированного периодонтита у экспериментальных животных in vivo.

Материал и методы. Для проведения исследования использовали экспериментальных животных — 21 половозрелого самца кроликов породы «Советская шиншилла» весом 2,5—3,0 кг, которых поделили на группы — основную (15 кроликов) и контроля (6). Исследования были проведены в соответствии с методическими рекомендациями по содержанию лабораторных животных в вивариях научно-исследовательских институтов и учебных заведений РД-АПК 3.10.07.02-09. Под общим наркозом путем введения Ксилазина (4—6 мг/кг) внутримышечно и Золетила-100 (5—10 мг/кг) для обеспечения аналгезии и релаксации в течение 30—40 мин проводили моделирование периодонтита. Для этого препарировали правый нижний резец с помощью портативной бормашины, вскрывали пульпарную камеру, разрушали пульпу до апекса. Зуб оставляли открытым на 28 сут для моделирования хронического апикального периодонтита. Через 28 сут у 15 животных начинали лечение с использованием лазерного устройства нового типа на полупроводниковых кристаллах с длиной волны 1265±5 нм, генерирующего излучение в наносекундном импульсном режиме. Для проведения лечения использовали световод диаметром 400 мкм, который вводили в канал на всю длину, затем включали лазерное излучение со следующими оптимальными параметрами, определенными в предыдущих исследованиях. Использовали наносекудный режим излучения с частотой импульсов 100 нс и паузой 200 нс со средней мощностью 1,8 Вт с экспозицией 2 мин. С помощью поступательных движений световода в канале проводили лазерную обработку корневого канала и области апекса. Процедуры лазерного излучения проводили через 1 сут. Для отслеживания морфологических изменений в тканях периодонта выведение животных из эксперимента проводилось на следующие сутки после проведения процедуры. Из основной группы животных выводили по 3 после каждого сеанса терапии, т.е. на 2, 4, 6, 8 и 10-е сутки. Из группы контроля 3 животных выводили до начала процедур для визуализации морфологических изменений после моделирования периодонтита. У оставшихся 3 животных в группе контроля лечение не проводили и выводили на 10-е сутки вместе в последними животными из основной группы. С помощью алмазного диска извлекали участок нижней челюсти с центральными резцами для проведения морфологического исследования, фиксировали в 10% нейтральном формалине, подвергали предварительной декальцинации (реагент Биодек R, Италия) и под контролем лупы материал вырезали и ориентировали апикальные участки резцов с окружающей тканью, затем образцы ткани по общепринятой методике обезвоживали и заливали в парафиновые блоки. Гистологические срезы толщиной 4 мкм, полученные на микротоме НМ355S («Thermo Scientific», Германия), окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические препараты исследовали и фотографировали на микроскопе AxioLab A1 («Carl Zeiss Microscopy», Германия).

Результаты. Морофологическая картина в контрольной группе до начала лечения показала наличие хронического абсцесса в периапикальной области с перифокальным разрастанием полнокровной грануляционной ткани с нарушением строения периодонтальной связки. Периферическая часть абсцесса представлена широким валом лейкоцитов, центральная — тканевым детритом с лизированными лейкоцитами. Губчатая кость с разрушением отдельных костных балок. На 2-е сутки после начала лазерной терапии морфологическая картина меняется. Вокруг абсцесса выражен рост грануляционной ткани с нарушением строения периодонтальной связки, лимфомакрофагальной инфильтрацией, полнокровными сосудами. На 4-е сутки исследования в основной группе в периапикальной области корня резца выражен рост грануляционной ткани с нарушением строения периодонтальной связки, диффузно-очаговой лимфомакрофагальной инфильтрацией и полнокровными сосудами. В окружающей губчатой костной ткани новообразованные костные балки, окруженные валом остеобластов. На 6-е сутки отмечается усиление процессов репарации, на месте бывшего ранее абсцесса продуцируется рост грануляционной ткани, отмечается незначительное усиление воспаления со значительно выраженным валом остеобластов. На 8-е сутки отмечается преобладание процессов репарации. По наличию созревающей соединительной ткани, большого количества остеобластов и остеокластов можно говорить об активно идущем процессе ремоделирования костной ткани с деструктивно-воспалительными процессами и процессами регенерации одновременно. На 10-е сутки эксперимента процессы репарации периодонта практически завершены. Отмечается новообразованная периодонтальная связка, отек еще сохраняется. Полнокровие сосудов периодонта говорит о наличии реактивного воспаления, способствующего стимуляции репаративного остеогенеза. В окружающей губчатой костной ткани новообразованные костные балки, окруженные валом остеобластов. На морфологических снимках, полученных в группе контроля без какого-либо лечения, отмечаются инкапсулирование инфильтрата, некротизированные костные балки, участки секвестрации костной ткани, отсутствие клеток, участвующих в репарации костной ткани и регенерации тканей пародонта.

Вывод. В результате морфологического исследования фрагментов челюстей кроликов после проведения лечения экспериментального периодонтита с применением нового лазерного устройства с длиной волны 1265±5 нм в наносекундном импульсном режиме доказано, что применение лазерной терапии с данными параметрами позволяет добиться снижения воспаления в тканях периодонта, полнокровия сосудов за счет реактивного воспаления, что способствует стимуляции репаративных процессов в костной ткани и регенерации периодонтальной связки. Полученные данные позволят разработать новую методику лазерной терапии при лечении хронических периодонтитов, а также проведение лазерной обработки каналов с данными параметрами излучения в комплексной терапии периодонтитов позволит снизить количество инвазивных хирургических вмешательств в лечении данной патологии.

Литература

1. Пропедевтическая стоматология. Учебник для студентов, обучающихся по специальности 060105 «Стоматология». Под ред. проф. Базикяна Э.А. М. 2009.

2. Delantoni A, Papademitriou P. An unusually large asymptomatic periapical lesion that presented as a random fiding on a panoramic radiograph. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104:62-65.

3. Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Клинико-социальная характеристика пациентов с частичным отсутствием зубов и внедрение критериев качества жизни для оценки эффективности их лечения. Институт стоматологии. 2007;4(37):24-25.

4. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков А.И. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляции остеогенеза. Стоматология. 1996;75:5:54-56.

5. Мащенко И.С., Скотаренко А.В. Лечение хронических деструктивных форм периодонтитов с использованием циклофосфана. Dental Market. 2005;2:62-67.

6. Azarpazhooh A, Dao T, Ungar WJ, Da Costa J, Figueiredo R, Krahn M, Friedman S. Patients’ Values Related to Treatment Options for Teeth with Apical Periodontitis. J Endod. 2016;42(3):365-370.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.11.022

7. Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Клинико-социальная характеристика пациентов с частичным отсутствием зубов и внедрение критериев качества жизни для оценки эффективности их лечения. Институт стоматологии. 2007;4(37):24-25.

8. Митронин А.В., Чунихин А.А. Лазерные технологии в эндодонтическом лечении. Маэстро стоматологии. 2011;1:19-24.

9. Chuniknin AA, Bazikyan EA, Pikhtin NA. A laser unit for photodynamic therapy and robot-assisted microsurgery in dentistry. Tech Phys Lett. 2017;43(6):507-510.

https://doi.org/10.1134/S1063785017060074

10. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Саакян М.Ю., Гажва С.И. Разработка наносекундного лазерного модуля, встраиваемого в роботизированный многофункциональный хирургический комплекс для малоинвазивной терапии патологии челюстно-лицевой области, и определение его эффектов на плазму крови человека. Современные технологии в медицине. 2016;8:4:30-35.

* * *

Проведение дентальной имплантации и особенности динамики регенерации у пациентов в стадии ремисии онкологических заболеваний

Э.А. Базикян, В.В. Аришкова, Г.А. Воложин

Кафедра хирургии полости рта ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

На сегодняшний день актуальной проблемой современной стоматологии является повышение эффективности комплексной терапии пациентов с приобретенными дефектами зубных рядов, в частности больных со злокачественными новообразованиями в анамнезе, получавших в качестве лечения лучевую и химиотерапию [1]. Устойчивая тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области диктует необходимость активного проведения реабилитации данной группы пациентов [2]. Успешная динамика противоопухолевой терапии позволяет пожилым пациентам, детям, пациентам молодого возраста не только увеличить продолжительность жизни в период ремиссии онкологических заболеваний, но и сохранить ее качество [3, 4]. Лучевая терапия злокачественных новообразований головы и шеи и терапия химиопрепаратами на данный момент являются наиболее часто применяемыми, а у большинства пациентов — единственно возможными методами лечения [5]. Стоматологи-хирурги весьма неохотно занимаются реабилитацией пациентов, прошедших противоопухолевое лечение, из-за опасения тяжелых местных послеоперационных осложнений вследствие изменения свойств поврежденных тканей [6]. А классические конструкции, предлагаемые стоматологами-ортопедами, часто не удовлетворяют пациентов, оказывая отрицательное воздействие на социальный и психологический статусы, заставляя их чувствовать неполноценность, что существенно снижает уровень качества жизни [7]. Метод дентальной имплантации зарекомендовал себя как перспективное решение проблемы ортопедического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями в анамнезе, и в полной мере отвечает требованиям, предъявляемым на функциональном и эстетическом уровнях [8, 9]. Проблема имплантологического лечения пациентов, прошедших курсы лучевой и химиотерапии, обусловлена в основном состоянием тканей полости рта. В результате деструктивного, стрессорного влияния противоопухолевого лечения наблюдаются изменения определенных свойств и характеристик костной ткани и слизистой оболочки, что не всегда позволяет получить запланированный результат последующего хирургического лечения и дать благоприятный прогноз [10]. На основании анализа литературы важно отметить, что проблема повреждения тканей лучевой и химиотерапией становится все более актуальной. Не до конца освещенным остается вопрос сроков проведения имплантации у пациентов в период ремиссии и характеристик результатов на каждом этапе хирургического лечения. Следовательно, является оправданным изучение процессов, происходящих в тканях полости рта у пациентов, получавших многокомпонентную терапию, с целью получения достоверных результатов, которые позволят минимизировать риск последующего имплантологического лечения. Актуальность обоснована, с одной стороны, распространенностью и популярностью многокомпонентного подхода к противоопухолевой терапии, с другой — отсутствием обстоятельных исследований, посвященных проблеме осложнений комбинированного лечения, и методик стоматологической подготовки, коррекции и последующей реабилитации.

Цель исследования — повышение эффективности дентальной имплантации у пациентов, перенесших курсы лучевой и химиотерапии, при злокачественных новообразованиях полости рта.

Материал и методы. Исследование проводится в соответствии с европейскими нормами медицинских исследований с участием людей. Обследуются две группы пациентов по 30 человек в каждой, с частичным или полным отсутствием зубов, нуждающихся в дентальной имплантации. Первая группа — после завершения курсов лучевой и химиотерапии, по поводу злокачественных новообразований полости рта, в период ремиссии, без выраженных дефектов костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (не требующие дополнительных реконструктивных операций по ее восстановлению). Вторая группа — контрольная, без дефектов костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти и онкологических заболеваний в анамнезе. Изучение и анализ результатов для определения ранних и отдаленных результатов дентальной имплантации у пациентов в ремиссии онкологических заболеваний проводятся на основании следующих исследований: сравнительная оценка сроков регенерации мягких тканей у исследуемых пациентов и контрольной группы. Сравнительная оценка динамики состояния полости рта и процессов регенерации мягких тканей проводится на основании изучения следующих признаков: жалобы больного на самостоятельную боль в области операционного поля, наличие отека и гиперемии в этом участке, наличие боли при пальпации, сроки полной регенерации. Проводили компьютерную томографию до и после хирургических манипуляций как неинвазивный, информативный и чувствительный метод рентгенологической диагностики, позволяющий выявить структуру и качество костной ткани, а также ее изменение после проведенного лечения. Гистологический анализ участка кости посредством трепан-биопсии в процессе формирования ложа под имплантат. Забор компактного и губчатого вещества кости позволит получить сведения о структуре костной ткани и архитектонике костного мозга (клеточный состав, соотношение кроветворной и жировой тканей, состояние стромы и кровеносных сосудов и т.д.) и выявить имеющиеся отклонения от нормы. Изучение качества жизни больных исследуемых групп проводится в рамках Международного протокола Европейской организации исследования и лечения рака (EORTS). Используется наиболее чувствительный при онкологических заболеваниях общий опросник EORTC QLQ-C30 (version 3.0) и специализированный опросник QLQ-H&N35 для пациентов с опухолями головы и шеи. Сбор данных осуществляется методом самостоятельного заполнения анкет-опросников пациентами, которым объясняются цели и задачи исследования.

Результаты. Данное исследование позволяет повысить эффективность хирургического лечения пациентов с частичным или полным отсутствием зубов, после прохождения курсов лучевой и химиотерапии, с применением дентальных имплантатов. Разработан и научно обоснован доступный алгоритм работы с пациентами, перенесшими курсы лучевой и химиотерапии, включающий критерии включения и невключения, позволяющий повысить эффективность проводимой терапии и снизить риск послеоперационных осложнений. На данный момент в исследовании приняли участие 30 пациентов основной группы и 30 пациентов контрольной. Результаты сравнительной оценки этапов послеоперационной регенерации тканей полости рта исследуемой группы по сравнению с контрольной показали, что сроки восстановления первой несколько увеличены по всем признакам. При гистологическом исследовании костной ткани отмечаются особенности строения кортикальной пластинки у 30% пациентов основной группы. На компьютерных томограммах части обследуемых из основной группы выявлялось некоторое нарушение микроархитектоники костной ткани. На данном этапе получены результаты остеоинтеграции в обеих группах, выраженные осложнения и несостоятельность имплантатов не выявлены ни у одного пациента.

Вывод. Применяемый нами алгоритм лечения позволяет снизить количество нежелательных эффектов имплантологического лечения, предупредить развитие послеоперационных осложнений, уменьшить количество вынужденных пауз в реабилитации, повышая эффективность стоматологической помощи и качество жизни пациентов. В результате изучения и обоснования процессов, протекающих в костной ткани и слизистой оболочке полости рта после лучевой и химиотерапии, и оценки эффективности дентальной имплантации стоматологических пациентов группы риска получены данные, позволяющие повысить эффективность дентальной имплантации у пациентов, перенесших курсы лучевой и химиотерапии при злокачественных новообразованиях полости рта, что свидетельствует о положительном результате проведенного комплекса диагностики, лечения и реабилитации данной группы больных.

Литература

1. Иванова О.В., Матякин Г.Г., Лепилин А.В. Актуальные вопросы совершенствования организации стоматологической помощи больным с местнораспространенным раком слизистой полости рта. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013;9(3):337-339.

2. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011;22:3(85):1:9-11.

3. Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Клинико-социальная характеристика пациентов с частичным отсутствием зубов и внедрение критериев качества жизни для оценки эффективности их лечения. Институт стоматологии. 2007;4(37):24-25.

4. Грачев И.Ф., Грачев Д.И., Арутюнов Д.С. Социологические аспекты организации ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях. Сибирский стоматологический журнал. 2008;78(1):68-71.

5. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM. Oral complications of cancer therapy. Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 2011;6:97-98.

6. Жарков О.А., Матякин Е.Г., Задеренко И.А., Алиева С.Б. Хирургическое лечение больных с остаточными и рецидивными опухолями после радикальных курсов химиолучевой терапии рака глотки. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009;20(3):28-30.

7. Борисова Е.Н. Последствия полной и частичной утраты зубов в повседневной жизни людей пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология. 2001;9:32-37.

8. Иванов С.Ю., Кузьмина Э.М., Базикян Э.А., Гажва С.И., Чувилкин В.И., Большаков С.В. Гигиена полости рта при стоматологической имплантации. Учебное пособие. Нижний Новгород: Изд-во НГМА; 2003.

9. Робустова Т.Г., Базикян Э.А., Ушаков А.И., Даян А.В., Серова Н.С., Ушаков А.А. Комплексный подход при реконструктивных операциях и синус-лифтинге в области верхней челюсти для дентальной имплантации. Российская стоматология. 2008;1:1:61-68.

10. Blair SL, O’Shea KE, Orr RK. Surgeon variability in treating non palpable breast cancer: surgical oncology as a value-added specialty. 1998;5(1):28-32.

* * *

Сравнительный анализ применения в клинической практике обогащенного лейкоцитами и тромбоцитами фибринового сгустка при заполнении лунок удаленных зубов

Э.А. Базикян, И.И. Тарба, Г.А. Воложин

Кафедра хирургии полости рта ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В хирургической стоматологии и дентальной имплантологии для направленной костной регенерации используются различные факторы, стимулирующие остеогенез и регенерацию костной ткани [1, 2]. В последние годы часто используются лазерные и роботические технологии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [3, 4]. Не одно десятилетие в общей и челюстно-лицевой хирургии применяются концентрированные суспензии тромбоцитарных факторов роста [5]. Дж. Чукрун, Д. Уитман и др. докладывали о положительном влиянии тромбоцитарных концентратов на скорость заживления тканей за счет высокого содержания факторов роста, способных стимулировать клеточную пролиферацию и ангиогенез [6]. В стоматологической практике тромбоцитарные концентраты ранее использовались для ускорения гемостаза при нарушениях системы свертывания крови после удаления зубов [6—8]. Согласно международной классификации, данные препараты принято делить на плазму, обогащенную тромбоцитами, и обогащенный лейкоцитами и тромбоцитами фибрин [9]. Принципиальным отличием изготовления фибринового сгустка являются отсутствие антикоагулянтов и активаторов свертывания, упрощенный однократный протокол центрифугирования [6]. Фибриновый сгусток представляет собой аутологичный матрикс, в структуре которого находятся тромбоциты, лейкоциты, цитокины. Тетрамолекулярная структура фибринового сгустка способствует пролонгированному высвобождению факторов роста, стимулируя образование среды для заживления в ранние сроки. Структура фибрина может меняться в зависимости от концентрации фибриногена и ионов кальция, а также при наличии соматических заболеваний (таких как сахарный диабет, нефротический синдром) [5]. Применение новых технологий для заполнения лунок удаленных зубов перед проведением дентальной имплантации, безусловно, будет способствовать эффективности лечения и повышению качества жизни пациентов [10]. В рамках клинико-лабораторного исследования было проведено сравнение влияния различных видов тромбоцитарных концентратов на заживление лунок после удаления зубов. Далее наиболее эффективный компонент включался в состав тканеинженерного графта для замещения костных дефектов челюстных костей.

Цель исследования — совершенствование костнопластических операций по замещению костных дефектов челюстных костей за счет применения модифицированной тканеинженерной конструкции.

Материал и методы. При удалении зубов на верхней и нижней челюстях было проведено заполнение лунок тромбоцитарными концентратами — плазмой, обогащенной тромбоцитами (Platelet rich plasma, PRP), и фибрином, обогащенным лейкоцитами и тромбоцитами (leucocytes and platelet rich fibrin, L-PRF). Были сформированы две группы пациентов: пациентам I-й группы проводилось заполнение лунок PRP; пациентам II-й группы — заполнение лунок L-PRF. Контрольные осмотры проводились через 24, 36, 72 ч, и 7, 14 дней. В обеих группах отмечались ранняя эпителизация лунок, отсутствие послеоперационной боли и отека. Снятие швов проводилось на 7-е сутки. В ходе гистоморфологического и рентгенологического исследований были изучены особенности репаративного остеогенеза под действием двух видов тромбоцитарных концентратов — PRP и L-PRF. Через 3 мес данным пациентам были проведены рентгенологическое исследование для планирования операции дентальной имплантации, установка дентальных имплантатов. Была проведена трепанобиопсия костной ткани непосредственно при формировании костного ложа имплантата. По результатам рентгенологического исследования, большая плотность костной ткани отмечалась у пациентов, которым консервация лунок проводилась с использованием L-PRF. Также у данных пациентов отмечалась меньшая атрофия костной ткани после удаления зубов. Результаты гистоморфологического исследования костных трепанобиоптатов через 3 мес после операции. В 1-й группе (PRP) наряду с умеренно развитыми трабекулами ретикулофиброзной костной ткани регенерата отмечались механически непрочные истонченные трабекулы, межбалочные пространства заполнены костным мозгом смешанного строения — жировым с значительной долей кроветворного. Во 2-й группе (L-PRF) отмечалось субтотальное ремоделирование ретикулофиброзной ткани. В регенерате обнаруживались межбалочные пространства, частично заполненные желтым костным мозгом со сформированными синусоидами.

Результаты и вывод. Данное исследование проводилось для выделения оптимального тромбоцитарного компонента и включения его в состав тканеинженерной конструкции. Заживление лунок с применением плазмы, обогащенной тромбоцитами, вело к образованию механически непрочной сети ретикулофиброзных костных трабекул. При заживлении под фибриновым сгустком целостность костной ткани восстанавливалась, регенерат представлял собой сеть ретикулофиброзных костных трабекул в стадии ремоделирования. Таким образом, нами было принято решение применить обогащенный лейкоцитами и тромбоцитами фибрин, относящийся к последнему поколению тромбоцитарных концентратов. Концентрация факторов роста в фибриновом сгустке превосходит содержание оных в плазме. Наличие лейкоцитов обеспечивает противовоспалительный эффект за счет прямого и опосредованного рейса через цитокины, синтезируемые лейкоцитами, и ангиогенный эффект — за счет дополнительного привнесения ими фактора роста эндотелия сосудов. Полученные данные послужили аргументом в пользу включения L-PRF как дополнительного компонента в составе тканеинженерной конструкции.

Литература

1. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Ушаков А.И. Повышение эффективности эндодонтоэндооссальной и эндооссальной имплантации с использованием гидроксиапола. Стоматология. 1996;75(5):42-44.

2. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков И.И. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляция остеогенеза. Стоматология. 1996;5:54-56.

3. Chunikhin AA, Sahakyan MY, Gazhva SI, Bazikyan EA. Development of nanosecond laser module built in the robotic multifunctional surgical complex for minimally invasive therapy of maxillofacial area pathology and estimation of its effects on blood plasma. Sovremennye tehnologii v medicine. 2016;8(4):30-35.

https://doi.org/10.17691/stm2016.8.4.04

4. Chuniknin AA, Bazikyan EA, Pikhtin NA. A laser unit for photodynamic therapy and robot-assisted microsurgery in dentistry. Tech Phys Lett. 2017;43(6):507-510.

https://doi.org/10.1134/S1063785017060074

5. Адда Ф. Стимуляция рубцевания в переоимплантологии. F.R.P. — тромбоциты с высоким содержанием фибрина. Пародонтология. 2005;4(37):382.

6. Dohan DM. Cytotoxicity analyses of Choukroun’s PRF (Platelet Rich Fibrin) on a wide range of human cells: the answer to a commercial controversy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:587-593.

7. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, et al. Platelet-rich fi brin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part IV: clinical effects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101:3:56-60.

8. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология. Учебник для медицинских вузов. Под ред. 2009;768.

9. Ehrenfest D. Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma to leucocyte- and platelet-rich fibrin. J Trends biotechnol. 2009;27(3):158-167.

10. Гуревич К.Г., Базикян Э.А., Фабрикант Е.Г., Кирсанова С.В. Клинико-социальная характеристика пациентов с частичным отсутствием зубов и внедрение критериев качества жизни для оценки эффективности их лечения. Институт стоматологии. 2007;4:37:24-25.

* * *

Применение ксеногенной коллагеновой матрицы для повышения эффективности имплантологического лечения

А.Н. Бондарев, А.Ю. Дробышев, Э.А. Меликов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Одной из актуальных задач в хирургической стоматологии является повышение эффективности имплантологического лечения пациентов с дефицитом кератинизированной десны в области установленных дентальных имплантатов. По данным литературы, при недостаточной толщине кератинизированной десны в области имплантата не происходит формирования достаточной биологической ширины, что приводит к компенсаторной резорбции костной ткани вокруг шейки дентального имплантата. После успешной установки дентального имплантата при недостаточности мягких тканей на этапе ортопедической реставрации возможно возникновение рецессии и оголение пришеечной части имплантата, что может провоцировать дальнейшую убыль мягких и твердых периимплантных тканей. Для предотвращения подобных осложнений при недостаточной толщине периимплантатной кератинизированной десны необходимо применять методики мягкотканой трансплантации. Наиболее распространенным методом увеличения объема мягких тканей при тонком биотипе являются забор соединительнотканного аутотрансплантата в области бугра верхней челюсти и твердого неба и его фиксация в области шейки дентального имплантата. Это известный и хорошо зарекомендовавший себя способ увеличения объема периимплантатных тканей, который, однако, является травматичным для пациента, усложняет операцию и увеличивает объем и время хирургического вмешательства. Применение трансплантатов животного происхождения или ксенографтов (например, Mucoderm, Botiss) может позволить сократить объем вмешательства и упростить операцию как для врача, так и для пациента.

Цель исследования — повышение эффективности и улучшение эстетического результата дентальной имплантации у пациентов с дефицитом периимплантатных мягких тканей посредством увеличения объема кератинизированной десны в области дентальных имплантатов с применением бесклеточного ксеногенного коллагенового матрикса.

Обзор литературы. Одним из ключевых элементов долгосрочного функционирования дентального имплантата является хорошее состояние и структура поддерживающих его тканей, образующих благоприятную окружающую среду, способствующую выполнению дентальным имплантатом эстетической и функциональной роли. Сопряженные с имплантатом мягкие ткани в значительной степени определяются такими факторами, как биотип, биоформа, биологическая ширина, а также архитектурой подлежащей костной ткани, которая в свою очередь определяет положение маргинальной десны и межзубного сосочка. Доказано, что десна является естественным защитным барьером для подлежащей костной ткани, недостаточный объем кератинизрованной десны вокруг имплантата повышает риск возникновения воспалительных явлений и приводит к убыли твердых и мягких тканей, в то время как наличие кератинизированной десны вокруг имплантата в объеме 2 мм и более способствует снижению риска развития периимплантита. Berglundh и соавт. (1996) описали морфогенез твердых и мягких тканей, окружающих дентальный имплантат, и предположили, что для предотвращения костной резорбции вокруг установленного имплантата требуется минимум 2 мм толщины кератинизированной десны. В эксперименте на собаках Berlundgh и Lindhe выявили, что если на момент установки формирователя толщина кератинизированной десны вокруг дентального имплантата составляла меньше 2 мм, в течение 6 мес происходила постепенная потеря костной ткани вокруг шейки имплантата. Схожие результаты получили T. Linkevicius и соавт. (2013) в своих клинических исследованиях по оценке влияния толщины кератинизированной десны на резорбцию костной ткани вокруг дентальных имплантатов. По мнению авторов, в течение первых 2 мес с момента установки вокруг дентального имплантата происходит формирование биологической ширины по аналогии с биологической шириной вокруг натурального зуба. Это явление провоцирует убыль костной ткани в случае изначальной недостаточности толщины мягких тканей в зоне имплантации для формирования минимального объема биологической ширины (в среднем 2 мм). В этих статьях наименьший показатель резорбции оказался у имплантатов, окруженных изначально толстым биотипом десны, умеренные показатели были в области имплантатов, установленных одновременно с коллагеновыми мягкоткаными трансплантатами, в то время как в условиях тонкой слизистой оболочки показатель потери костной ткани был максимальным. В результате эксперимента авторы пришли к выводу, что одним из эффективных способов предотвращения ремоделирования костной ткани вокруг дентальных имплантатов является применение мягкотканых ксено- и аллотрансплантатов во время дентальной имплантации.

Материал и методы. В исследуемую группу вошли 20 пациентов с дефицитом кератинизированной десны в области установленных дентальных имплантатов, которым показано проведение пластики мягких тканей с целью увеличения их толщины. Пациенты были разделены на две группы: контрольную, в которой проводилась пластика мягкотканным аутотрансплантатом с неба, и тестовую, в которой применялся ксеногенный коллагеновый матрикс (Mucoderm). Предоперационное обследование включало в себя клинические методы (сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта, оценка состояния мягких тканей), дополнительные методы обследования (фотометрический, лучевые (КЛКТ)). Во время оперативного вмешательства непосредственно перед проведением пластики с помощью градуированного зонда производилось измерение толщины кератинизированной десны в области имплантатов, далее производилась фиксация ауто- или ксенотрансплантата, после чего имплантаты ушивались наглухо. На втором этапе хирургического лечения во время установки формирователя десны производилось повторное измерение толщины периимплантатных мягких тканей, а также забор небольшого фрагмента ткани для гистологического исследования.

Результаты. Эффективность применения ксеногенных коллагеновых матриксов в качестве трансплантатов не уступает эффективности использования аутотрансплантатов с неба. Использование коллагенового матрикса позволяет эффективно увеличить вертикальную толщину мягких тканей в области дентальных имплантатов у пациентов тестовой группы без создания дополнительного операционного поля для забора аутотрансплантата.

Вывод. Методика применения ксеногенных коллагеновых матриксов является адекватной альтернативой применения мягкотканых аутотрансплантатов с неба при увеличении толщины кератинизированной десны в области дентальных имплантатов у пациентов и позволяет сократить временные затраты и снизить сложность операции как для хирурга, так и для пациента.

* * *

Лабораторная оценка эффективности воздействия лазерной синглетной окситерапии на пародонтопатогенную микрофлору

С.А. Гаджикулиев, В.В. Бекметов, Н.А. Чунихин, Е.Г. Амирханова

Кафедра хирургии полости рта ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Лечение заболеваний пародонта продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии [1]. Арсенал лекарственных препаратов для лечения пародонтита обширен, но эти средства имеют побочные эффекты, не влияют на все звенья патогенеза заболевания, приводят к непродолжительной ремиссии. Кроме этого, при патологи желудочно-кишечного тракта меняется микробный пейзаж в полости рта, что оказывает влияние на резистентность патогенов [2, 3]. Предлагаемые исследователями способы увеличить эффективность традиционной медикаментозной терапии с помощью поиска новых средств, комбинации различных препаратов или же увеличения их дозировки не позволяют добиться желаемого эффекта. Безуспешность применения традиционных средств и методов, а также высокая социальная значимость проблемы определяют необходимость поиска новых путей в ее решении [4]. Вследствие чего в современной стоматологии все большее значение приобретают немедикаментозные методы лечения, включающие воздействие физических факторов. Первым звеном лечения заболеваний пародонта является антимикробная терапия. На сегодняшний день существует большой спектр средств, предназначенных для механической и фармакологической деконтаминации тканей пародонта. Однако, несмотря на обработку тканей мощными антисептиками с последующим использованием элементов комплексной терапии, добиться стойкой ремиссии, а тем более полного выздоровления удается далеко не всегда — хронический процесс продолжает прогрессировать, а количество патогенной флоры неизменно возвращается к исходному уровню [5]. Принципиально новый путь воздействия на воспалительный процесс — использование деструктивного эффекта энергии фотохимических реакций, вызванных лазерным излучением с генерацией активных форм кислорода [6]. Ключевым фактором является способность фотосенсибилизатора избирательно накапливаться в энергодефицитных клетках (опухолевых, микробных, поврежденных), что обусловливает возможность использования фотодинамической реакции для их уничтожения. Несмотря на возрастающий интерес во всем мире к проблеме лечения заболеваний пародонта с использованием фотодинамической терапии, до настоящего времени не оценена роль метода применения лазерного излучения без фотосенсибилизаторов с получением синглетного кислорода в тканях и его терапевтического эффекта. Развитие патогенов в полости рта имеет многофакторную этиологию, не последнюю роль играют параметры кислотности смешанной слюны [7]. Возможность генерации синглетного кислорода без использования пигментных агентов только за счет кислорода и воды доказана в лабораторных исследованиях на модельных биохимических средах, в том числе имитирующих состав смешанной слюны [8]. Разработка нового лазерного устройства с уникальными параметрами излучения — длиной волны, близкой к поглощению кислорода и квазинепрерывным режимом излучения с генерацией наносекундных импульсов излучения с высокой пиковой мощностью, представляет высокий научный интерес. Такое устройство сконструировано на основе полупроводниковых кристаллов, что обусловливает компактность и возможность внедрения в различные медицинские комплексы [9, 10]. Внедрение новой лазерной технологии позволит повысить эффективность комплексного лечения заболеваний пародонта, а изучение возможностей воздействия данного устройства на пародонтопатогенные микроорганизмы представляет научный интерес в доклинических лабораторных исследованиях.

Цель исследования — изучить с помощью лабораторного исследования эффекты воздействия лазерного излучения с различными параметрами на микробные популяции пародонтопатогенной микрофлоры.

Материал и методы. Для данного микробиологического исследования использовали следующие клинические изоляты микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Candida glabrata, Fusobacterium nucleatum. Для культивирования микроорганизмов и оценки их роста в режиме реального времени использовали биореактор Реверс-Спиннер RTS-1 («BioSan», Латвия). Культивирование микроорганизмов в биореакторе проводили с использованием жидких питательных сред («HiMedia Laboratories Pvt. Limited» ,Индия) в пробирках 50 мл с мембранным фильтром, а также специальных пробирках для культивирования анаэробов. Для каждого эксперимента отдельно в стерильных пробирках объемом 15 мл готовили бактериальную взвесь в общем количестве 5 мл. Оптическую плотность полученной взвеси измеряли с помощью денситометра DEN-1B («BioSan», Латвия), которая для каждого эксперимента составила 0,5±0,3 McF. В каждом эксперименте проводили культивирование в шести разных пробирках: №1 — контроль среды, №2 — контроль роста (положительный), №№3, 4, 5, 6 — исследуемые образцы. В эксперименте использовали новое лазерное устройство с длиной волны 1265±5 нм, близкой к максимальной полосе поглощения кислорода, что способствует проведению фотоокситерапии в тканях без использования фотосенсибилизаторов. Устройство генерирует лазерное излучение в наносекундном импульсном режиме. Для определения оптимальных параметров воздействия лазерного света на микробную флору проводили облучение пробирок с использованием световода диаметром 400 мкм. Пробирку №3 облучали с экспозицией 5 мин фокусным расстоянием 1 мм, пробирку №4 облучали 5 мин с фокусным расстоянием 3 мм, №5 — 10 мин с фокусным расстоянием 1 мм, №6 — 10 мин с фокусным расстоянием 3 мм.

Результаты. По результатам микробиологического исследования, во всех контрольных пробах наблюдался типичный рост бактериальных популяций. При облучении бактериальной взвеси S. aureus с выверенным статичным положением светопроводящего волокна на уровне 1 и 3 мм от культуры с экспозицией 5 мин лог-фаза, фаза логарифмического роста статистически не отличалась от контрольного образца. Логарифмический прирост отмечался снижением скорости прироста по сравнению с контрольным образцом, а также более поздним достижением пика общего показателя оптической плотности за весь период интенсивного развития культуры. Средний максимальный показатель оптической плотности для двух образцов — 8,10±0,3 Mcf, что на 11% ниже, чем пиковый показатель лог-фазы в контрольном образце. При облучении бактериальной взвеси с экспозицией 10 мин явных статистических различий в период фаз адаптивной и логарифмической не наблюдалось между фокусным расстоянием 1 и 3 мм. Тенденция и характер развития бактериальных популяций совпадал и с предыдущими образцами, а также с контрольной пробой. Средний максимальный показатель оптической плотности перед стационарной стадией 7,08±0,3 Mcf. Средний показатель стационарной фазы 7,17±0,3 Mcf, что на 20% ниже, чем в контрольном образце. Уменьшение скорости бактериального прироста C. glabrata после 5 мин облучения в период замедленного развития культуры характеризовалось более выраженной линейной тенденцией графического отображения кривой роста по сравнению с контрольным образцом. Следовательно, фаза стационарного равновесия отмечалась более поздним временным отрезком. Суммарный средний показатель максимальной оптической плотности в период интенсивного деления 36 ч (6,27±0,3 Mcf). Стационарная фаза продолжалась до 48 ч культивирования, со средним показателем по двум образцам 6,46±0,3 Mcf, что на 10% ниже, чем в контрольном образце. При облучении бактериальной взвеси с экспозицией 10 мин отмечалось удлинение периода адаптации до 8 и 12 ч культивирования соответственно. Фаза ускоренного роста у образца с расстоянием 3 мм почти отсутствовала, а у образца при расстоянии светодиода 1 мм длилась в течение 2 ч, до 12 ч эксперимента. Тенденция развития экспоненциальной фазы была аналогична предыдущим образцам. Максимальный показатель оптической плотности на пике логарифмической фазы для двух образцов составил 2,94±0,3 Mcf. Скорость бактериального прироста была также аналогичной, как и в предыдущих образцах, однако фаза стационарного роста была пролонгирована только у образца с расстоянием светодиода 1 мм. Средний показатель стационарной фазы для двух образцов 6,41±0,3 Mcf. Результаты культивирования клинического изолята F. nucleatum после облучения лазером в течение 5 мин с фокусным расстоянием 1 и 3 мм: скорость бактериального прироста была снижена культивированием, тем самым переход бактериальной взвеси в фазу замедления, а затем и в стационарную фазу оказался более поздним, чем в контрольном образце. Максимальный показатель оптической плотности в лог-фазе составил 6,0 Mcf. При облучении данного образца культуры в течение 10 мин отмечалось удлинение фазы адаптации, а с фокусным расстоянием 3 мм отмечалось значительное удлинение фазы ускоренного роста. Средний показатель стационарной фазы составил 4,89 Mcf, что на 1,5 единицы Mcf меньше, чем в контрольном образце.

Вывод. По результатам лабораторного микробиологического исследования доказано бактериостатическое действие лазерного излучения с длиной волны 1265±5 нм в наносекундном импульсном режиме излучения без использования экзогенных фотосенсибилизаторов в отношении основных пародонтопатогенных микроорганизмов. Доказана прямая связь воздействия лазерного излучения на пародонтопатогены от времени воздействия лазера и фокусного расстояния. Замедление роста бактерий в эксперименте происходит при длительном облучении в течение 10 мин с фокусным расстоянием 1 мм. Полученные данные доказывают высокую перспективность применения новой лазерной технологии в клинической практике в комплексной терапии болезней пародонта.

Литература

1. Янушевич О.О., Дмитриева Л.А., Ревазова З.Э. Пародонтит XXI век. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

2. Маев И.В., Базикян Э.А., Царев В.Н., Лукина Г.И., Мухина Е.В. Микрофлора полости рта с различной Ph смешанной слюны у больных с кислотозависимыми заболеваниями. Медицина критических состояний. 2008;3:3:31-34.

3. Базикян Э.А., Маев И.В., Николаева Е.Н., Лукина Г.И., Мухина Е.В. Сравнение инвазивных и неинвазивных методов выявления helicobacter pylori в желудке и полости рта больных с кислотозависимыми заболеваниями. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008;18:4:32-37.

4. Разина И.Н., Чеснокова М.Г., Недосеко В.Б. Клинико-микробиологическое обоснование проведения лазерной деэпителизации пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом. Стоматология. 2015;94:5:21-24.

5. Базикян Э.А., Иванов С.Ю. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности применения корсадила для профилактики воспалительных осложнений после операции внутрикостной имплантации. Новое в стоматологии. 1997;7:32-34.

6. Sgolastra F, Petrucci A, Gatto R, Marzo G, Monaco A. Photodynamic therapy in the treatment of chronic periodontitis: a systematic review and meta-analysis. Lasers Med Sci. 2013;28(2):669-682.

https://doi.org/10.1007/s10103-011-1002-2

7. Маев И.В., Базикян Э.А., Царев В.Н., Лукина Г.И., Мухина Е.В. Микрофлора полости рта с различной Ph смешанной слюны у больных с кислотозависимыми заболеваниями. Медицина критических состояний. 2008;3:3:31-34.

8. Chuniknin AA, Bazikyan EA, Pikhtin NA. A laser unit for photodynamic therapy and robot-assisted microsurgery in dentistry. Tech Phys Lett. 2017;43(6):507-510.

https://doi.org/10.1134/S1063785017060074

9. Базикян Э.А., Чунихин А.А. Малоинвазивные лазерные технологии на основе роботизированных мультифункциональных комплексов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Российский стоматологический журнал. 2016;20:5:228-231.

10. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах. Российская стоматология. 2017;10:2:30-35.

* * *

Особенности антибиотикочувствительности микроорганизмов, образующих биопленку, выделенных у пациентов с сиаладенитом

А.И. Гончарова, В.К. Окулич

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Витебск, Республика Беларусь

В настоящее время микробиологами признано, что большинство микроорганизмов в естественных и искусственно созданных окружающих средах существует в виде структурированных, прикрепленных к поверхности сообществ — биопленок (БП) [1]. Характерное свойство всех БП — поразительная устойчивость к физическим и биохимическим воздействиям, включающим антибиотикорезистентность, что в свою очередь обусловлено нарушением взаимодействия антибиотика и его мишени [2]. Так как формирование БП — это один из механизмов приобретения антибиотикорезистентности, то изучение способности микроорганизмов формировать матрикс, а также выявление различий в чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам в планктонной форме и составе БП является одним из приоритетных направлений в гнойной хирургии.

Цель исследования — изучить способность возбудителей сиаладенитов к формированию микробных пленок.

Материал и методы. Было проведено обследование 86 пациентов с сиаладенитами. Пациенты находились на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «Витебская областная клиническая больница». Средний возраст пациентов с воспалительными заболеваниями больших слюнных желез составил 47,25±14,78 года, в демографической структуре преобладали мужчины — 55%, женщин было 45%. Длительность госпитализации составила от 3 до 13 дней, в среднем — 6,46±2,46 дня. Определение чувствительности к антибиотикам для планктонных форм производилось методом серийных разведений, для микробов в составе матрикса — после формирования его в полистироловом планшете [3].

Результаты. При проведении бактериологического исследования у 67 (77,9%) пациентов с сиаладенитами выделено 70 изолятов, отрицательные результаты посевов получены в 19 (22,1%) случаях. Из представленных микроорганизмов наиболее часто встречались изоляты рода Streptococcus — 32 (45,8%) микроорганизма и представители рода Staphylococcus — 23 (32,9%), 5 (7,1%) — рода Candida и 5 (7,1%) — рода Actinomices, 3 (4,3%) — рода Gemella и 2 (2,8%) — представители семейства Enterobacteriacea. Среди представителей рода Streptococcus до рода было идентифицировано 24 изолята, среди которых наиболее часто встречались S. oralis — 9 (37,5%) и S. mitis — 7 (29,17%), S. sangvinis — 4 (16,7%) и S. anginosus — 3 (12,5%), S. salivarius — 1 (4,13%). Стафилококки были представлены S. aureus — 12 (52,2%) изолятов и КОС S. epidermidis — 11 (47,8%). Энтеробактерии идентифицированы как E. cloacae — 2 изолята. Таким образом, наши исследования подтвердили полиэтиологичность сиаладенитов. Определена способность формировать БП у 58 клинических изолятов, выделенных от пациентов с сиаладенитами. Наибольшей способностью к формированию микробной пленки среди часто встречающихся изолятов обладали представители вида S. aureus — 24,45; 20,27—49,29 мкг/лунку, что статистически достоверно отличалось от таковой способности у S. epidermidis — 16,65; 14,48—23,95 (р<0,01), S. mitis — 14,6; 8,47—24,84 (р<0,05) и S. oralis — 9,69; 8,64—23,72 (р<0,01). Изоляты S.aureus продемонстрировали следующую резистентность к антибиотикам: к имипенему, меропенему, ванкомицину и ципрофлоксацину 0% случаев, к цефепиму 20%, к цефтриаксону 30%, к тейкопланину 30%, к моксифлоксацину 45%. При сравнении МПК90 S.aureus в составе БП с планктонными формами к антибиотикам обнаружено, что МПК90 выросла с 8,5 до 99 раз. МПК для изолятов S. аureus в составе БП возросла в 8,5 раз для моксифлоксацина, в 10 раз для тейкопланина, в 12 раз для цефтриаксона, в 24 раза для цефепима, в 25 раз для меропенема, в 29 раз для имипенема, в 99 раз для ванкомицина. Наиболее эффективными (100% чувствительных изолятов) для планктонных форм оказались меропенем — МПК90 — 2мкг/мл, имипенем — 2,01 мкг/мл, ванкомицин — 2,6 мкг/мл и ципрофлоксацин — 1,48 мкг/мл. В то же время в составе БП относительную эффективность (55% чувствительных изолятов) сохраняет имипенем.

Вывод. Все выделенные в исследовании изоляты обладали способностью образовывать микробную пленку. Наибольшей способностью к формированию микробной пленки среди наиболее важных патогенов обладали представители вида S. aureus — 24,45; 20,27—49,29 мкг/лунку. Минимальная подавляющая концентрация антибактериальных препаратов S. аureus в составе БП возрастает от 8,5 до 99 раз по сравнению с МПК планктонных форм. Установлено, что наиболее эффективными в отношении S. аureus являются имипенем, меропенем, ванкомицин и ципрофлоксацин.

Литература

1. Davey ME, O’Toole GA. Microbial biofilms: from ecology to molecular genetics. Microbiology and Molecular Biology Reviews Dec. 2000;64:4:847-867.

2. Bjarnsholt T, et al. Pseudomonas aeruginosa tolerance to tobramycin, hydrogen peroxide and polymorphonuclear leukocytes is quorum-sensing dependent. Microbiology. 2005;151:373-383.

3. Окулич В.К. Резистентность к антибиотикам госпитальных изолятов золотистого стафилококка, образующих биопленку. Организация здравоохранения, гигиена и эпидемиология. 2015;7:11-16.

* * *

Структурно-функциональные изменения в костной ткани челюсти животных после проведения магнитофореза хлористого лития

Т.И. Гунько, И.И. Гунько

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

Несмотря на достижения современной стоматологии, сохраняет свою актуальность проблема лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями, поскольку их распространенность в нашей стране и за рубежом остается высокой [1, 5, 6, 9]. Эта патология создает условия для развития кариеса, заболеваний периодонта, затрудняет протезирование зубов и зубных рядов, неблагоприятно влияет на психоневрологический статус, пищеварение, речь [6]. Ортодонтическое лечение таких пациентов исчисляется годами, после него нередки рецидивы [2]. Во многом это объясняется тем, что у взрослых полностью сформирован челюстно-лицевой скелет, образовались стойкие артикуляционные соотношения между зубными рядами и снижены пластические возможности костной ткани [2, 6]. В связи с этим, а также бурным развитием физиотерапии и хороших клинических результатов ее применения в медицине ведется разработка новых эффективных методик лечения зубочелюстных аномалий и деформаций сформированного прикуса [3, 5, 7]. Магнитотерапия как один из старейших методов физиотерапии успешно применяется в различных областях стоматологии: комплексном лечении альвеолитов, заболеваний периодонта, поражений слизистой оболочки, ортодонтии [3, 7, 8]. Анализируя данные литературы, можно отметить, что в медицине все большее распространение получает сочетанное применение магнитного поля и лекарственных средств — магнитофорез [7]. Под влиянием магнитного поля в тканях индуцируется ЭДС, которая обеспечивает направленное применение ионов лекарства и повышает его биодоступность [7]. Все изложенное выше и послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования — изучить, какие структурно-функциональные изменения происходят в костной ткани челюсти животных после воздействия на нее магнитофореза хлористого лития.

Материал и методы. Экспериментальные исследования были проведены на однополых кроликах (самцах) породы шиншилла (n=21, распределенных на контрольную и опытные группы, вес 2400—2500 г) в возрасте 6 мес, воспроизводимых в виварии Белорусского государственного медицинского университета. Животных содержали в соответствии с нормативами индивидуального размещения при естественном световом дне и стандартных параметрах микроклимата. Все манипуляции проводились в соответствии с «Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или иных научных целей» [4]. Магнитофорез 1% раствора хлористого лития в области альвеолярного отростка в проекции нижних центральных резцов осуществляли по собственной методике [3]. Курсовые воздействия включали 5, 10 и 15 физиопроцедур. По окончании эксперимента животных выводили из опыта внутривенным введением 5—10 мл 2% раствора тиопентала натрия. Для гистологических исследований брали фрагменты нижней челюсти с наружной и внутренней стороны компактными пластинками и губчатым веществом. Срезы толщиной 10—15 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по методу Ван-Гизона.

Результаты. На основании морфологических исследований выявлено, что применение 5 процедур магнитофореза хлористого лития уже вызывало ряд изменений в костной ткани. Эти воздействия обусловливали заметную декальцинацию межуточного вещества, выражающуюся в его эозинофилии, гомогенизации, почти полном исчезновении линий склеивания, активной гиперемии. Эти изменения тесно связаны с процессами резорбции (рарефикацией) компактного и губчатого веществ, которые осуществлялись несколькими биологическими механизмами. Компактный слой резорбировался пролиферирующими клетками камбиального слоя надкостницы и параоссальной соединительной тканью, врастающей местами по питательным каналам в межбалочные пространства. Клетки этих тканей резорбируют костное вещество, что ведет к истончению и исчезновению костных балочек. Следующий путь резорбции костного вещества — пролиферация клеток эндоста, наслаивающихся на костные балочки и рассасывающие их. Наряду с этим магнитофорез хлористого лития подавлял остеобластическое образование новой костной ткани и появление многоядерных гигантских остеокластов. С большей долей вероятности можно предположить, что клеточной резорбции подвергалась предварительно измененная костная ткань, «декальцинированная» главным образом путем холистереза. На это могут указывать активная гиперемия, усиление васкуляризации, гиперплазия, изменение остеоцитов вплоть до гиалинизации и образования бесклеточной прослойки между соединительной и сохранившейся костной тканями. Это, несомненно, облегчало резорбцию предсуществовавших костных структур. Все описанные выше морфологические изменения усиливались при проведении 10 процедур магнитофореза 1% раствора хлористого лития, за исключением эндоста, пролиферация клеток которого становилась менее выраженной. Появлялись, хоть и редко, слабо выраженное остеобластическое образование новой костной ткани, признаки перестройки преимущественно губчатого вещества в виде более частых, умеренно базофильных линий склеивания. Можно заключить, что в этот период начинают восстанавливаться нормальные механизмы репарации, обновления и приспособления костной ткани к сложившимся условиям ее существования. После 15 процедур магнитофореза хлористого лития в отличие от предыдущих двух серий опытов морфологические изменения выражены сильнее, особенно компактного вещества, изменены остеоциты.

Вывод. Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали, что магнитофорез 1% раствора хлористого лития оказывает влияние на структурно-функциональное состояние костной ткани челюсти животных путем вызывания в ней локальной прижизненной деминерализации. Для получения клинического эффекта достаточно проведения 5—10 физиопроцедур. Полученная локальная деминерализация не вызывала некротических изменений, костная ткань челюсти экспериментальных животных сохраняла жизнеспособность и возможность к восстановлению.

Литература

1. Аверьянов С.В., Зубарева А.В., Гараева К.Л. Влияние зубочелюстных аномалий на уровень качества жизни. Ортодонтия. 2016;2:33-34.

2. Арсенина О.И. и др. Ортодонтическая коррекция как вариант адаптационно-компенсаторного баланса (на основе отдаленных результатов). Ортодонтия. 2016;2(74):38.

3. Гунько Т.И., Гунько И.И. Магнитотерапия в экспериментальной и клинической ортодонтии. Минск: БГЭУ; 2012.

4. Европейская конвенция о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях. Е5Т№23 от 18.03.86. Страсбург. 1986.

5. Наумович С.А., Гунько И.И., Берлов Г.А. Диагностика и комплексное лечение вертикальных аномалий зубочелюсгной системы. Минск: БГЭУ; 2001.

6. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2004.

7. Улащик B.C., Пономаренко Г.Н. Лекарственный электрофорез. СПб. 2010.

8. Ушаков А.Л. Практическая физиотерапия. М.: Медицина; 2009.

9. Itikawa СЕ, et al. Effect of rapid maxillary expansion on the dimension of the nasal cavity and facial morphology assessed by acoustic rhinonutry and rhinomanomethy. Dental Press Sorthod. 2012;17(4):129-133.

* * *

Применение гидрокинетического лазера для лечения аномалий положения зубов методом кортикотомии

Г.Г. Давидов, И.А. Клипа, А.Ю. Дробышев, Т.Р. Азиева

ГБОУ ВО «Московский государственный медико-cтоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Нарушение окклюзии представляет серьезные эстетическую и функциональную проблемы для пациентов, а лечение такой аномалии является обширной темой для исследований. Ортодонтическое лечение, проводимое с кортикотомией, демонстрирует значительное сокращение сроков лечения по сравнению с обычными методиками. Также заметно достижение более высоких результатов, чем с использованием традиционных подходов. Проведение кортикотомии значительно влияет на состояние кости, поэтому применение хирургических лазеров для данной процедуры приводит к более эффективному и благоприятному исходу (Singer, 2013). Первые лазеры были разработаны в 1964 г., и почти сразу эту новую технологию начали использовать в медицинских целях. Возможности использования лазеров в медицине в качестве альтернативы традиционным методам создали в последнее десятилетие взрыв интереса к применению лазеров в стоматологии. В последнее десятилетие лазерные технологии стали методиками выбора для работы на мягких тканях в стоматологии. Лазеры с возможностью работы на твердых тканях были разработаны в 1990-х годах и появились на стоматологическом рынке в 1997 г. Эти эрбиевые лазеры имеют возможность препарирования твердых тканей — эмали, дентина, цемента, тканей, пораженных кариесом, и костных тканей в дополнение к работе на мягких тканях. Лазеры работают, не создавая вибраций, беззвучно, без образования микротрещин. Кроме того, лазеры позволяют уменьшить количество используемого анестетика при проведении многих процедур, что является еще одной особенностью, которая делает эрбиевый лазер применимым для пациентов с фобиями, связанными с анестезиями и инъекциями. Romano исследовал способность Er:YAG лазера резать кость и обнаружил, что глубина среза прямо пропорционально зависит от количества пульсаций, а охлаждение операционного поля водным спреем предотвращает обугливание. В дополнение Romano рассчитал, что частота свыше 20 Hz не приводит к существенному увеличению риска термального повреждения (van As 2004). Кортикотомия предполагает вмешательство лишь в области кортикальной части кости с небольшим возможным ее расширением до зоны костного мозга. В зависимости от этого кортикотомия может быть поверхностной или глубокой. Суть такого вмешательства состоит в том, что вследствие перфорации или другого механического вмешательства в области кости удается обеспечить прогнозируемый терапевтический эффект, который впоследствии только способствует достижению конечного позитивного результата ортодонтической реабилитации. Кортикотомию выполняют вблизи зубов, следя за тем, чтобы никаким образом не травмировать их. При этом в отдельных случаях может проводиться даже декортикация альвеолярной лунки (Zimmo, 2017).

Дизайн исследования. Настоящее исследование является рандомизированным открытым исследованием в двух группах по изучению эффективности применения гидрокинетического лазера при проведении операции кортикотомии у пациентов с аномалиями положения зубов. В исследование планируется включить 60 пациентов и рандомизировать в соотношении 1:1 в две группы: контрольную группу (без использования гидрокинетического лазера при проведении операции) и группу исследования (с применением гидрокинетического лазера). Перед включением в исследование и началом любых связанных с исследованием процедур пациенты, соответствующие критериям включения/исключения, должны будут дать информированное согласие (ИС) на участие в исследовании. После процедуры получения ИС на участие в исследовании пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 в две группы в соответствии с заранее разработанным рандомизационным листом, сформированным с помощью генерации случайных чисел, в котором четные порядковые номера включения пациента в исследование будут определять его в контрольную группу, а нечетные — в группу исследования. После рандомизации у всех пациентов будет определена исходная плотность костной ткани в соответствии со шкалой Хаундсфилда по результатам обследования методом компьютерной томографии (КТ), после чего пациентам исследуемой группы будет проведена кортикотомия с использованием гидрокинетического лазера; при проведении операции кортикотомии у пациентов контрольной группы гидрокинетический лазер использоваться не будет. После проведения операции кортикотомии все пациенты продолжат ортодонтическое лечение и последующее динамическое наблюдение. В период наблюдения для оценки регенерации и определения плотности костной ткани с помощью мультиспиральной КТ (МСКТ) и конусно-лучевой КТ (КЛКТ) все пациенты будут проходить обследования со следующей периодичностью: 1-й день, 60±10 дней, 185±15 дней и 365±20 дней после операции. После завершения периода наблюдения собранные в ходе исследования данные пациентов будут статистически обработаны по заранее разработанному плану статистического анализа (ПСА).

Научная гипотеза. Научная гипотеза заключается в предположении о том, что у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, при проведении кортикотомии с помощью гидрокинетического лазера будет наблюдаться повышение в 2 раза клинической эффективности проводимого лечения.

Цель исследования — разработка и научное обоснование применения лазерного излучения при проведении кортикотомии у пациентов с аномалиями челюстей.

Задачи исследования. Изучить влияние параметров лазерного воздействия на скорость регенерации костной ткани и плотность регенерата у пациентов с аномалиями положения зубов. Определить показания для трансгингивального либо открытого фракционального фототермолиза при проведении кортикотомии. Проанализировать отдаленные результаты проведенного лечения с применением гидрокинетического лазера у пациентов с аномалиями положения зубов.

Изучаемые явления. Основными изучаемыми явлениями (конечными точками) настоящего исследования будут являться следующие показатели. Для оценки влияния параметров лазерного воздействия на скорость регенерации костной ткани: количество дней, прошедших с момента проведения операции методом кортикотомии до момента полной регенерации костной ткани по результатам компьютерной томографии (КТ). Для оценки влияния параметров лазерного воздействия на плотность регенерированных костных тканей: изменения плотности регенерированных костных тканей по результатам КТ в соответствии со шкалой Хаундсфилда после проведения операции методом кортикотомии по отношению к исходной плотности кости до операции. Для анализа отдаленных результатов эффективности проведенного лечения с применением гидрокинетического лазера у пациентов с аномалиями положения зубов: количество пациентов клинического исследования через 1 день, 1 мес, 3 мес и 0,5 года после операции с помощью обследования мультиспиральной КТ (МСКТ), либо конусно-лучевой КТ (КЛКТ). Для анализа отдаленных результатов безопасности проведенного лечения с применением гидрокинетического лазера у пациентов с аномалиями положения зубов: частота возникновения нежелательных явлений (НЯ)/серьезных нежелательных явлений (СНЯ) в соответствии с классификацией NCI CTCAE 5.0, связанных с применением гидрокинетического лазера, у пациентов в течение 6 мес после проведения операции кортикотомии.

Субъекты исследования и расчет размера выборки. Субъектами настоящего исследования будут являться пациенты с аномалиями положения зубов, требующими проведения операции кортикотомии. Расчет необходимого размера выборки был выполнен с помощью программы PASS 15.0. При указанных параметрах: т.е. медиана в контрольной группе 365 дней, а в группе исследуемой терапии 183 дня, при мощности исследования 95%, одностороннем уровне значимости 0,05, длительности набора исследование должны завершить не менее 52 пациентов (при рандомизации 1:1). С учетом возможного досрочного выбывания и отзыва информированного согласия необходимо рандомизировать минимум 60 пациентов (по 30 пациентов на группу).

* * *

Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц при первичной консультации. II — Термовизионная диагностика

М.Й. Димова-Габровска

Кафедра протетической дентальной медицины в Факультете дентальной медицины Медицинского университета — София, Болгария

Структурные и функциональные перемены в жевательных мышцах могут быть диагностированы, кроме методов классического клинического осмотра, с помощью других параклинических [1—3] и образных [4] методов диагностики. Интерес представляют неинвазивные методы диагностики — ультразвуковая и термовизионная диагностики [5]. Тепловизор регистрирует изменение температуры кожи и с помощью цветовых изображений с различным интензитетом указывает на изменения и нарушения в гемодинамике и нейрорегуляции организма [6, 7]. В общем цветовые изображения — это совокупность «теплых» и «холодных» зон с соответствующими тeпловыми значениями. Современные научные исследования [8, 9] недвусмысленно доказывают объективность исследования с помощью анализа характеристик теста — термографии — у пациентов с признаками и симптомами краниомандибулярных дисфункций.

Цель исследования анализ и оценка возможностей термографического метода. Объективизировать и достоверно представить результаты краткого клинического осмотра при первичной консультации пациентов.

Материал и методы. После проведения краткого клинического осмотра 104 пациента (52 женщины и 52 мужчины, средний возраст 54,9±12,1 года) обследовались камерой ТВ — 03К (Нижний Новгород, Россия). Камера регистрировала бесконтактно температуру от 30 до 40 °С. Обследования проводились во фронтальной, левой и правой проекциях, в задней части головы и грудного отдела позвоночника по описанной Димовой методике [6, 9]. Для «положительных результатов» в термограммах принимались изображения с тепловой интенсивностью, превышающей 0,4 °С (Gratt и Sickles [9]). Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета приложенных программ для анализа данных эпидемиологических и клинических исследований — SPSS v. 22.0 для Windows. Данное исследование представляет предварительное сообщение, связанное с научным проектом, в котором участвуют исследователи кафедры ортопедической стоматологии, факультета дентальной медицины Медицинского университета — София, Болгария и кафедры ортопедической стоматологии и гнатологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Результаты. При первичной консультации диагностика показала функциональные нарушения жевательного аппарата у 67 пациентов (79,11% женщин и 20,89% мужчин). У всех обследованных установили наличие боли в жевательных мышцах. Только у 49 пациентов боль была при пальпации височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Регистрированные результаты определили как признаки краниомандибулярных дисфункций. Известно [8], что медицинский признак по сути представляет физический ответ, который клиницист устанавливает во время обследования пациента. Проведенная первичная консультация позволила регистрирование следующих признаков — уплотнение и гипертонус в жевательных мышцах (64,42% обследованых), дискоординацию мышечных групп (51,92% из обследованых), мышечный спазм, экстраорально видимые мышечные гипертрофии mm. masseteri (43,26% из случаев). В 47,11% случаев аускультирали шумы в ВНЧС (крепитации, щелканье и др.). Краткий функциональный осмотр показал изменение положения суставного диска у 26 (25%) пациентов. Установленные результаты были визуализированы в термографическое обследование как зоны с повышенным тепловым интензитетом. Установилось наличие статистически значимой зависимости (p<0,0001) между результатами первичной консультации и инфракрасной термовизионной диагностики для большинства обследованных структур.

Вывод. При первичной консультации пациентов с функциональной патологией жевательного аппарата может установиться спровоцированный физический ответ в жевательных мышцах и ВНЧС, который считывается клиницистом как признак краниомандибулярных дисфункций. Термографический анализ структур дополняет целостный диагностический протокол, который термовизионное обследование достаточно достоверно документирует наличием температурных изменений в основных структурах жевательного аппарата и ориентирует клинициста для состояния нормы и патологии. Это дает нам основание рекомендовать стоматологам термографическое обследование как часть первичной консультации при сомнении в функциональной патологии жевательного аппарата.

Литература

1. Lewis M, Hunt N, Shah R. Masticatory Muscle Structure and Function, In: Craniofacial Muscles. LK McLoon, F. Andrade. New York: Springer; 2012.

2. Sannomya E, Goncalves M, Cavalcanti M. Masseter muscle hypertrophy: case report. Braz Dent J. 2006;17:4:347-350.

3. Kamble V, Mitra K, Rare A. Association of Bilateral and Unilateral Masseter Hypertrophy with Hypertrophy of Pterygoids. J Clin Diagn Res. 2016;10:2:3-4.

4. Jones K, Silver J, Millar W, et al. Chronic submasseteric abscess: Anatomic, radiologic and pathologic features. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:6:1159-1163.

5. Dimova-Gabrovska M, Dimitrova D. Ultrasound diagnostic of musculus masseter. Journal of IMAB. 2017;23:2:1611-1615.

6. Димова М. Тепловизионная диагностика пациентов с краниомандибулярными дисфункциями — харастеристики теста. Кафедра Cathedra Стоматологическое образование. 2015;51:18-22.

7. Dimova-Gabrovska M. Thermographic assessment of structural analysis in patients with temporomandibular disorders. Comptes rendus de l’Acade’mie bulgare des Sciences. 2018;71:5:712-716.

8. Köneke Ch. Craniomandibuläre Dysfunktion. Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie. Berlin: Quintessence; 2010.

9. Dimova-Gabrovska M. Contemporary tendencies and gnathological preconditions in diagnosis and rehabilitation of craniomandibular disorders: Dis. ... d-ra med. nauk. Sofia. 2015.

* * *

Клинико-рентгенологическое обоснование выбора и особенности имплантации сверхкоротких и ультратонких дентальных имплантатов

Г.Н. Журули, М.Б. Морозов, В.Д. Никольский, В.И. Нагорных

Кафедра хирургии полости рта ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В современной стоматологии протезирование с опорой на дентальные имплантаты считается «золотым стандартом» ортопедического лечения при отсутствии зубов, существенно повышающих качество жизни пациентов [1]. Однако если удаленный зуб своевременно не возмещается путем протезирования, это ведет к вторичным нарушениям в зубочелюстной системе, которые затрудняют проведение дентальной имплантации и ухудшают ее прогноз [2]. Самым значимым изменением, возникающим после удаления зубов, является атрофия альвеолярного отростка челюстей, она становится главной проблемой, которая ограничивает возможность использования внутрикостных имплантатов [3]. Существуют различные варианты имплантологической стратегии у пациентов с выраженной атрофией. Одним из методов хирургического лечения является направленная костная регенерация, способствующая увеличению объема альвеолярных отростков челюстей, с применением различных остеоматериалов для восполнения костных дефектов и стимуляции регенерации костной ткани [4—6]. Другие методики подразумевают использование специальных видов имплантатов — субпериостальных, трансмандибулярных и т.п., а также специальные варианты установки имплантатов под различными углами, например при использовании методики all-on-four и методики применения коротких винтовых асимметричных имплантатов. Врачи-имплантологи чаще предпочитают устанавливать длинные имплантаты, для того чтобы увеличить площадь соприкосновения имплантата с костной тканью. Это основано на принципе, что более длинные имплантаты обеспечивают лучшую биомеханическую и первичную стабильность благодаря большей поверхности [7]. Однако после успешной остеоинтеграции основную часть нагрузки несет пришеечная часть имплантата, которая находится в кортикальной кости или в непосредственной близости от нее, при этом апикальная часть имплантата нагрузки практически не испытывает, так как основную нагрузку берут на себя первые 6 мм. Считается, что короткие имплантаты нужно рассматривать как целесообразную альтернативу костнопластическим операциям [8]. Зубное протезирование с опорой на короткие и тонкие имплантаты у пациентов с выраженной костной атрофией имеет много потенциальных преимуществ как для врача, так и для пациента. Исследования зарубежных ученых свидетельствуют о том, что дентальные имплантаты длиной 7 мм с пористой поверхностью демонстрируют высокую эффективность лечения в самых сложных ситуациях выраженной атрофии челюстей [9]. Предпосылкой их высокой клинической эффективности являются структура поверхности, обеспечивающая врастание костной ткани [10].

Цель исследования — совершенствование методов имплантологического лечения пациентов с проблемами недостаточного объема альвеолярной кости на основе клинически подтвержденных данных.

Материал и методы. Исследование проводится в соответствии с европейскими нормами медицинских исследований. Обследуются 10 пациентов с частичным отсутствием зубов, которые были разделены на две группы, с недостаточным объемом костной ткани нижней челюсти, фронтальной группы зубов, нуждающихся в зубной имплантации. Оценивались следующие параметры на этапе планирования: высота, ширина альвеолярного отростка с помощью компьютерной томограммы до и после проведения дентальной имплантации, позволяющей определить качество выживаемости (характер остеоинтеграции) имплантата, структуру плотности костной ткани. В 1-ю группу включали пациентов с частичным отсутствием зубов и выраженным дефектом костной ткани по ширине альвеолярного отростка. Во 2-ю группу — пациентов с частичным отсутствием зубов и выраженным дефектом костной ткани по высоте альвеолярного отростка. Анализ и сравнение результатов групп исследования для определения ранних и отдаленных результатов дентальной имплантации у пациентов осуществлялись в раннем и позднем послеоперационном периодах, на сроках 3—6 мес. На этапе послеоперационного контроля оценивали тип и характер остеоинтеграции, отсутствие или наличие изменения костной структуры в области хирургического вмешательства.

Результаты. Решение проблемы недостаточного объема костной ткани, без проведения дополнительных вмешательств, предваряющих дентальную имплантацию, направленных на увеличение объема кости, высоты и ширины альвеолярного отростка нижней челюсти фронтальной группы зубов, с помощью коротких, сверхкоротких и ультратонких имплантатов. Всем пациентам на этапе в ближайшие сроки наблюдения через 1 мес после проведения дентальной имплантации с применением сверхкоротких и ультратонких имплантатов для оценки остеоинтеграции проводили компьютерную томографию. При изучении компьютерных томограмм не было выявлено нарушений остеоинтеграции дентальных имплантатов за исключением одного случая в 1-й группе с применением ультратонкого имплантата, в котором наблюдалось образование фиброзной резорбции костной ткани в области шейки имплантата.

Вывод. Проведенные исследования и полученные предварительные данные клинико-рентгенологической оценки после применения хирургического протокола установки сверхкоротких и ультратонких дентальных имплантатов не выявили нарушений интеграции на ранних этапах наблюдения в 90% случаев. На основании этого можно сделать заключение о том, что пациентам с недостаточной высотой и шириной альвеолярного отростка нижней челюсти фронтальной группы зубов рекомендовано использование ультратонких, коротких и сверхкоротких имплантатов с целью уменьшения хирургической инвазии, связанной с предварительным хирургическим вмешательством для проведения направленной костной регенерации.

Литература

1. Гуревич К.Г., Базикян Э.А., Фабрикант Е.Г., Кирсанова С.В. Клинико-социальная характеристика пациентов с частичным отсутствием зубов и внедрение критериев качества жизни для оценки эффективности их лечения. Институт стоматологии. 2007;4:37:24-25.

2. Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов с применением критериев качества жизни. Медицина критических состояний. 2008;1:1:35-37.

3. Кулаков А.А., Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. 2010.

4. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Ушаков А.И. Повышение эффективности эндодонтоэндооссальной и эндооссальной имплантации с использованием гидроксиапола. Стоматология. 1996;75(5):42-44.

5. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Бычков И.И. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляция остеогенеза. Стоматология. 1996;5:54-56.

6. Робустова Т.Г., Базикян Э.А., Ушаков А.И., Даян А.В., Серова Н.С., Ушаков А.А. Комплексный клинико-рентгенологический подход при реконструктивных операциях и синус-лифтинге в области верхней челюсти для дентальной имплантации. Российская стоматология. 2008;1:1:61-68.

7. Базикян Э.А., Лабис В.В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов. Медицина критических состояний. 2012;2:57-61.

8. Fugazzotto PA. Shorter implants in clinical practice: rationale and treatment results. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(3):487-496.

9. Hagi D, Deporter DA, Pilliar RM, Arenovich T. A targeted review of study outcomes with short (d”7 mm) endosseous dental implants placed in partially edentulous patients. J Periodontol. 2004;75:798-804.

10. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г., Сизова С.В., Хайдуков С.В. Наноразмерные частицы — участники остеоинтеграции. Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН. 2016;1:5.

* * *

Комплексный подход в дифференциальной диагностике хронического неспецифического паренхиматозного паротита у детей

А.С. Клиновская, А.П. Гургенадзе, К.Д. Абраамян, О.В. Логинопуло

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Воспалительные заболевания слюнных желез составляют 13—15% от всех воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей. Чаще всего среди них встречается хронический неспецифический рецидивирующий паренхиматозный паротит, на долю которого приходится более 85% случаев. Комплекс методов исследования, разработанный и предложенный И.Ф. Ромачевой (1973), Л.А. Юдиным (1972) для диагностики хронических заболеваний слюнных желез, не всегда эффективно используется в клинической практике. Различные методы дифференциальной диагностики заболеваний слюнных желез не полностью удовлетворяют требованиям врачей как для постановки диагноза, так и для принятия окончательного решения по выбору метода лечения, вследствие чего больные получают несвоевременную или неадекватную помощь (Н.П. Обиня, 2012). Ошибки диагностики заболеваний слюнных желез у детей, в частности хронического паренхиматозного паротита (ХПП), связаны со схожестью клинической картины различных заболеваний околоушно-жевательной области. Эта проблема продолжает оставаться актуальной и по-прежнему привлекает внимание исследователей. Однако некоторые авторы утверждают, что сложности диагностики связаны с недостаточным количеством крупных, достоверных научных трудов, которые бы являлись основой для разработки единых общемировых клинических рекомендаций, включающих алгоритм обследования пациентов и стратегий их лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения [1]. В настоящее время диагноз ХПП устанавливается на основании клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования: жалоб, анамнеза, клинического осмотра, оценки секрета слюнной железы (СЖ), исследования гнойного отделяемого из СЖ на чувствительность к антибиотикам (в период обострения) и цитологического исследования мазков слюны в период ремиссии, а также клинического анализа крови и мочи [2].

Цель исследования — выявить наиболее эффективный способ дифференциальной диагностики ХПП от других нозологий околоушно-жевательной области, которые позволяют избежать возникновения диагностических ошибок.

Задачи: 1) выявить наиболее эффективный метод диагностики ХПП у детей; 2) выявить наиболее частые ошибки, допускаемые в проведении дифференциальной диагностики ХПП с другими заболеваниями околоушно-жевательной области; 3) определить частоту диагностических ошибок у детей, страдающих ХПП; 4) разработать комплексный подход дифференциальной диагностики ХПП, позволяющий уменьшить частоту постановки ошибочного диагноза.

Материал и методы. Нами был проанализирован общемировой опыт диагностики и дифференциальной диагностики больных с хроническим неспецифическим паренхиматозным паротитом; проведен аналитический обзор диссертационных работ и научных статей из электронных баз данных — PubMed (MEDLINE), Elibrary, CyberLeninka, посвященных изучению особенностей диагностики и дифференциальной диагностики детей с ХПП. Были изучены истории болезни 211 пациентов в возрасте от 6 мес до 16 лет, находившихся на лечении и диспансерном наблюдении на кафедре ДЧЛХ МГМСУ с 2015 по 2018 г. с первичным диагнозом «хронический неспецифический паренхиматозный паротит». Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование на аппарате Philips в В-режиме сканирования и в режиме цветного допплеровского картирования при помощи линейного датчика с диапазоном работы частот от 5 до 17 МГц по стандартной методике.

Результаты. После проведения дополнительных методов обследования 100 (47%) детям были поставлены другие диагнозы (острый лимфаденит, острый серозный сиалоаденит, эмбриональная рабдомиосаркома, аденокарценома ОУСЖ, поликистоз слюнных желез, инородное тело ОУСЖ, первично-хронический остеомиелит тела, угла и ветви нижней челюсти). Дифференциальную диагностику ХПП с стадии обострения в детском возрасте проводят с эпидемическим паротитом, острым сиалоаденитом, острым лимфаденитом. Также необходимо проводить дифференциальную диагностику с неопластическими образованиями ОУСЖ. Установлены следующие клинические различия в дифференциальной диагностике ХПП с эпидемическим паротитом — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся наличием симптомов интоксикации, лихорадки, увеличением чаще нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и центральной нервной системы. Возбудителем является РНК-содержащий вирус, который относится к семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus. Для вируса характерна гемагглютинирующая, нейраминидазная, гемолитическая активность (А.Б. Емельянова, 1996). Согласно клиническим рекомендациям оказания медицинской помощи детям, больным эпидемическим паротитом, разработанным на 2015 г. ФГБУ НИИДИ ФМБА России и общественной организацией «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», опорно-диагностическими признаками эпидемического паротита являются контакт с больным; развитие синдромов лихорадки и интоксикации; боль при жевании; припухлость в области околоушных слюнных желез; положительный симптом Мурсона (отечность и гиперемия вокруг устьев стенонова протока околоушной железы); положительный симптом Филатова (отечность и болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в области ретромандибулярной ямки); повышение активности амилазы в крови и моче; выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу эпидемического паротита; выявление РНК вируса на ПЦР; полиорганность поражения. При ультразвуковом исследовании пациентов, перенесших эпидемический паротит, выявляется одностороннее или двустороннее поражение околоушных желез диффузного или очагового характера, без уплотнения стромы железы и расширения выводных протоков [3]. Такая комбинация эхографических признаков позволяет отличить острый вирусный паротит от хронического рецидивирующего паренхиматозного паротита, для которого характерны не только понижение эхогенности паренхимы, но и фиброз стромы железы, и умеренное расширение протоков с уплотнением их стенок. Кроме того, при хроническом паренхиматозном паротите в структуре паренхимы визуализируются множественные гипоэхогенные участки и кистозные расширения ацинусов. Может определяться диффузное усиление сосудистого рисунка паренхимы в режиме цветного допплеровского картирования, тогда как такая эхогенная картина для эпидемического паротита не характерна. Острый сиалоаденит, как правило, бактериальной природы, вызванный как микрофлорой полости рта, распространяющейся дуктогенным путем, так и инфекцией (тиф, пневмония, дизентерия и др.), распространяющейся из отдаленных очагов. По данным ряда авторов, вирусы семейства Herpesviridae — цитомегаловирусы, персистирующие в ацинусах и протоках слюнных желез, приводят к образованию гигантских клеток и в дальнейшем к развитию склероза железы. (S. Doumas и соавт., 2007). Клиническая картина сиалоаденита характерна для инфекционно-воспалительного заболевания ребенка. Заболевание начинается остро, больные жалуются на самопроизвольные боли в околоушно-жевательной области лица на стороне поражения железы, повышение температуры тела и др. При осмотре обнаруживается изменение конфигурации лица за счет припухлости в околоушной области, болезненной при пальпации. Слизистая оболочка в области устья выводного протока гиперемирована, отечна, наблюдается стеноз устьев выводного протока. При массаже ОУСЖ удается получить небольшое количество мутной, густой, вязкой слюны (В.В. Афанасьев, 1993). При остром сиалоадените на УЗ-исследовании размеры пораженных желез увеличены; эхогенность паренхимы снижена, неоднородна за счет овальных гипоэхогенных участков; контур железы четкий и слегка выпуклый; кровоток усилен. Отмечаются увеличенные регионарные лимфоузлы с усиленным центральным кровотоком [4]. Лимфадениты и их осложнения среди заболеваний челюстно-лицевой области у детей занимают одно из первых мест: около 15—20% пациентов хирургических отделений стоматологических поликлиник и почти 50% больных в хирургических стоматологических стационарах страдают этими заболеваниями [5]. Клиническая картина схожа с острыми воспалительными заболеваниями ОУСЖ, поэтому установить точный диагноз возможно только с помощью дополнительных методов диагностики. На УЗИ при остром серозном лимфадените в пределах околоушной железы определяется анэхогенное образование овальной формы с четкими и слегка волнистыми контурами, часто с центральным кровотоком — воспаленный лимфатический узел. Гнойный лимфаденит на УЗИ мало отличается от острого серозного лимфаденита — анэхогенный очаг овальной формы, но по мере увеличения интенсивности отраженного сигнала (регулятор GAIN) при гнойном расплавлении лимфатического узла в периферических отделах (пристеночно) появляются точечные включения средней эхогенности, в то время как центральные отделы лимфатического узла остаются без включений. Четкость контуров и овальная форма указывают на сохранность капсулы лимфатического узла при его гнойном расплавлении, что характерно для формирующегося абсцесса в слюнной железе [5]. Дифференциальную диагностику ХПП также необходимо проводить и с новообразованиями ОУСЖ доброкачественными и злокачественными в связи со схожестью клинической картины и медленным бессимптомным течением. Частота ошибок в диагностике новообразований слюнных желез составляет 7—46%. Ультразвуковое исследование является одним из ведущих методов диагностики заболеваний ОУСЖ, в том числе новообразований различного генеза [6]. Характерной ультразвуковой особенностью плеоморфной аденомы является дольчатая форма, что важно для дифференциальной диагностики с другими патологиями ОУСЖ. Отмечается однородность эхоструктуры как характерная особенность доброкачественных опухолей, однако эхоструктура зависит и от состава опухоли, и от разрешающей способности ультразвукового аппарата. При использовании линейных датчиков с высокой частотой сканирования 7—17 Мгц определяется неоднородная структура с множеством гиперэхогенных включений. При оценке степени внутриопухолевой васкуляризации установлено, что доброкачественные опухоли аваскулярны или имеют слабую степень васкуляризации. Для злокачественных новообразований слюнных желез характерны выраженная степень васкуляризации и высокие значения пиковой систолической скорости кровотока по сравнению с доброкачественными опухолями. Пиковая систолическая скорость кровотока в злокачественных опухолях в 6 раз выше, чем в плеоморфной аденоме. Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований значение пиковой систолической скорости кровотока 60,0 см/с ряд авторов считают пороговым [7]. Аденокарцинома визуализируется как образование пониженной эхогенности с неровными контурами и неоднородной структурой. Определяется наличие васкуляризации центрального характера с преобладанием сосудов с артериальным кровотоком и достаточно высокими скоростными характеристиками — более 30 см/с [8].

Вывод. Для постановки точного диагноза ХПП пациентам необходимо проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) высокого разрешения с цветным допплеровским, энергетическим картированием околоушных слюнных желез (ОУСЖ) [9]. Рекомендовано проведение эхографии родителям пациентов с ХПП с целью выявления у них различных изменений структуры паренхимы и системы выводных протоков больших слюнных желез, что в свою очередь подтверждает наследственный и врожденный характер ХПП у детей. Наиболее частыми ошибками дифференциальной диагностики являются: 1) отсутствие возможности проведения дополнительных методов обследования (УЗ-исследования высокой частотности с цветным и энергетическим допплеровским картированием); 2) неправильная интерпретация диагноза из-за схожести клинической картины заболеваний; 3) отсутствие единого алгоритма, схемы дифференциальной диагностики ХПП с другими патологиями околоушно-жевательной области. Ошибки в диагностике заболеваний слюнных желез, по данным различных исследователей, составляют от 5 до 40% случаев (М.Л. Заксон, 1994; G. Schade, 2002; Н.Б. Вуйцик, 2008). В нашем исследовании частота диагностической ошибки составила 47,4%. По данным авторов [10], для постановки диагноза ХПП, проведения дифференциальной диагностики с другими патологиями околоушно-жевательной области, выбора схемы лечения и реабилитации пациентов рекомендованы: 1) клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования; 2) УЗИ детей и их родителей; 3) медико-генетическое консультирование детей с ХПП и членов их семей; 4) индивидуальная схема лечения, профилактики и реабилитации пациентов с ХПП в зависимости от типа наследования.

Литература

1. Щипский А.В., Афанасьев В.В. Диагностика хронических заболеваний слюнных желез с помощью дифференциально-диагностического алгоритма. Практическое руководство. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ; 2001.

2. Корсак А.К. и др. Детская хирургическая стоматология. Учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ; 2009.

3. Джохри В. Диагностика воспалительных заболеваний околоушной железы у детей (возможности эхографического исследования): Дис. ... канд. мед. наук. М. 2004.

4. Ahuja A, Yuen HY, King AD. Ultrasound of salivary glands. Asum Ultrasound Bulletin. 2003;6:3:18-22.

5. Надточий А.Г. Эхографическое исследование челюстно-лицевой области у детей: III. Острый лимфаденит. Ультразвуковая диагностика. 2000;4:98-103.

6. Howlett DC. High resolution ultrasound assessment of the parotid gland. Br J Radiol. 2003;76(904):271-277.

7. Mendenhall WM, Mendenhall CM, Werning JW, et al. Salivary Gland Pleomorphic Adenoma. Am J Clin Oncol. 2008;31:95-99.

8. Смысленова М.В. Методика ультразвукового исследования больших слюнных желез. Радиол. практ. 2013;2:61-69.

9. Клиновская А.С., Смысленова М.В., Гургенадзе А.П., Абрамов В.А. Сонография детей с хроническим паренхиматозным паротитом и их родителей. Российская стоматология. 2018;11:1:10-11.

10. Клиновская А.С., Смысленова М.В., Гургенадзе А.П., Логинопуло О.В. Результаты ультразвукового исследования детей с хроническим паренхиматозным паротитом и их родителей. Российская стоматология. 2017;10:2:3-10.

* * *

Хронический неспецифический паротит — врожденное и наследственное заболевание

А.С. Клиновская, А.П. Гургенадзе, Т.А. Тутуева, О.В. Логинопуло

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В отечественной и зарубежной литературе имеется значительное количество работ, которые указывают на важную роль слюнных желез для всего организма и их взаимодействие с другими органами и системами (И.Ф. Ромачева, 1973; А.И. Варшавский и соавт., 1984; Г.Н. Москаленко, 1984; В.В. Афанасьев, 1993; Л. Сазама, 1971; P.G. Ardunio, 2006; E.J. Bialek, 2006 и др.). В детском возрасте чаще всего встречается хронический паренхиматозный паротит (ХПП), на долю которого приходится более 85% от всех заболеваний слюнных желез. Причины возникновения ХПП полностью не выявлены. Многие авторы (В.В. Афанасьев, 1985, Г.Н. Москаленко, 1984 и др.) считают причиной ХПП врожденный порок развития слюнной железы — наличие кистозных полостей в области ацинусов, что способствует ретенции слюны и последующему присоединению воспаления. В 1993 г. В.В. Афанасьевым впервые была установлена этиология некоторых форм хронического сиалоаденита и доказаны врожденный характер некоторых заболеваний и их связь с патологией всего организма. Г.Н. Москаленко (1984) установила, что предшествующий эпидемический паротит не является причиной хронического паренхиматозного паротита, как ранее утверждали многие авторы. Эти данные позже подтвердили другие исследователи (В.В. Афанасьев, 1993; О.В. Рыбалов, 1986). Предрасполагающим фактором к развитию ХПП являются сахарный диабет и другие нейроэндокринные заболевания. Таким образом, вопрос об этиологии ХПП в настоящее время остается дискутабельным. Вышеуказанные факты и явились основанием для проведения настоящей работы, в которой мы предполагаем установить наследственную этиологию ХПП у детей

Цель исследования — изучение врожденной наследственной природы хронического неспецифического паренхиматозного паротита (ХНПП) у детей.

Задачи: 1) проанализировать основные этапы диагностики ХНПП; 2) провести дополнительное обследование (УЗИ, контрастную сиалографию) родителей детей с ХНПП; 3) обследовать родственников 1-й степени родства (родителей) пробандов (детей с хроническим паротитом) — провести медико-генетическое консультирование; 4) стандартизировать методику диагностики детей с ХНПП; 5) выявить новые прогностические факторы риска, характерные для ХНПП у детей.

Материал и методы. За период с 2015 по 2018 г. на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии с/ф МГМСУ им. А.И. Евдокимова на обследовании и лечении находились 111 пациентов (34 мальчика и 77 девочек); из них 83 первичных и 28 повторных в возрасте от 6 мес до 16 лет. На кафедре Детской ЧЛХ впервые разработана медико-генетическая карта для консультирования семей, в которых дети страдают хроническим неспецифическим паротитом. После проведенного медико-генетического консультирования 111 семей были выделены следующие 3 типа наследования ХНПП: семейная форма, в которой выделяют моногенное (аутосомно-доминантное и аутосомно-рецессивное) и мультифакториальное наследование. И спорадическое наследование заболевания. К моногенному типу были отнесены 15 (13%) семей. К мультифакториальному наследованию — 64 (58%) семьи. А к спорадическим случаям наследования отнесли 32 (29%) семьи. Всем пациентам и их родителям проводилась сонография. УЗИ выполнялось на ультразвуковом сканере IU22 (Philips), с применением линейных датчиков с диапазоном работы частот 5—17 МГц по общепринятой методике. В процессе работы использовались В-режим и режимы цветового (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования по стандартным методикам. Во всех случаях у пациентов и их родителей были обнаружены изменения в околоушных слюнных железах. В исследовании была контрольная группа: пациенты и их родители, обратившиеся в клинику Детской ЧЛХ с другими заболеваниями ЧЛО.

Результаты. По результатам медико-генетического консультирования и эхографического обследования, были выделены три группы пациентов и их родителей с характерным типом наследования и изменениями в ОУСЖ: 1-я группа — моногенный тип наследования (аутосомно-доминантное или аутосомно-рецессивное); на УЗИ дети и родители с ХПП; у пациентов ранние клинические проявления (возраст 1,5—3 года), частые обострения, короткие периоды ремиссии. 2-я группа — мультифакториальный тип наследования; дети с ХПП и родители с наличием кистозных полостей в ОУСЖ; у одного из родителей определяются единичные кистозные образования, а у второго родителя имеется хронический очаг инфекции (аденоидиты, тонзиллиты и прочее). 3-я группа — спорадическое наследование; дети с ХПП и родители с диффузными изменениями ОУСЖ по типу сиалоаденозов. В контрольной группе изменений в околоушных слюнных железах у детей и их родителей не выявлено.

Вывод. Таким образом, после получения и анализа большого количества клинических, медико-генетических, эхографических данных у пациентов с ХНПП и членов их семей, а также данных контрольной группы (здоровые дети и их родители) мы впервые доказали, что хронический паренхиматозный паротит — генетически детерминированное и гетерогенное заболевание по этиологии, клиническому течению и патогенезу.

* * *

Преимущества применения хирургического лазера при проведении операции удаления зуба у пациентов с нарушениями гемостаза

Е.В. Ларионова, С.В. Тарасенко, А.Л. Меликян

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва, Россия

Известно, что практическая стоматология, являясь в основном массовым амбулаторно-поликлиническим видом медицинской службы, занимает по количеству посещений второе место после терапевтической помощи. В ее объеме значительная доля выпадает на хирургическую стоматологию с абсолютным преобладанием операций удаления зуба. Кровоснабжение альвеолярных отростков, межзубных и межкорневых перегородок, десны, зубов и перицемента отличается наличием обильной сети сосудов различного калибра. Операция удаления зуба сопровождается механической травмой тканей лунки и нарушением целостности сосудов (круговой связки зуба, надкостницы, десны, периодонта). Естественным следствием экстракции зуба является кровотечение из лунки и ближайшей десны. В норме это кровотечение заканчивается в течение 5—15 мин, когда в лунке образуется кровяной сгусток. Характер кровотечения при этом капиллярный. У пациентов с коагулопатиями операции удаления зуба иногда осложняются выраженными длительными кровотечениями. Данные эпидемиологических исследований поражений полости рта у пациентов с коагуалопатиями показывают высокую распространенность различных стоматологических заболеваний, низкое гигиеническое состояние полости рта, что влечет за собой значительную потребность в проведении стоматологических лечебно-профилактических мероприятий. Прослеживается корреляция интенсивности стоматологических заболеваний с интенсивностью основного заболевания. Неудовлетворительное состояние гигиены полости рта у пациентов с коагулопатиями, как правило, обусловлено отсутствием регулярной, тщательной чистки зубов из-за боязни спровоцировать кровотечение. Стоматологическая помощь больным коагулопатиями, даже с установленным диагнозом, находящимся под наблюдением гематолога, оказывается в основном по обращаемости, обусловленной острой болью. Недостаточные знания стоматологами специфики коагулопатий, профилактики и лечения кровотечений, возникающих в полости рта, сдерживают использование современных технологий лечения, обезболивания и протезирования. Применение хирургического лазера в медицине в ряде случаев существенно повышает качество и эффективность оказания помощи. Можно с уверенностью сказать, что применение лазеров в стоматологии оправданно, экономически выгодно и является более совершенной альтернативой существующим методам лечения стоматологических заболеваний. Применение лазерных технологий открывает совершенно новые возможности, позволяя врачу-стоматологу предложить пациенту большой перечень минимально инвазивных, фактически безболезненных процедур в безопасных для здоровья стерильных условиях, отвечающих высочайшим клиническим стандартам оказания стоматологической помощи.

Цель исследования — повысить эффективность хирургического стоматологического лечения больных с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза с использованием лазерных технологий.

Материал и методы. В рамках данного исследования было проведено обследование и операция удаления зуба у 39 пациентов. Удаление зубов проводилось по причине осложненного кариеса, тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита и дистопии. В предоперационном периоде всем пациентам было проведено стандартное стоматологическое и рентгенологическое обследование. В качестве лабораторного предоперационного обследования у пациентов с патологией гемостаза выполняли клинический анализ крови, коагулограмму и эксперсс-методы диагностики — определение времени кровотечения по Дуке и времени свертываемости цельной крови по Моравицу. Удаление зубов у всех пациентов проводилось в амбулаторных условиях. После экстракции зуба с целью гемостаза производилась обработка лунок излучением эрбиевых лазеров системы OpusDuo Aqualite EС с длиной волны 2940 нм и Waterlase MD c длиной волны 2780 нм, предназначенных для работы как с мягкими, так и с твердыми тканями. На 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода проводились оценка выраженности болевого синдрома с помощью цифровой рейтинговой шкалы Numerical Pain Scale и визуальная оценка коллатерального отека. На 1, 3, 5, 7, 10 и 14-е сутки после операции проводился расчет скорости эпителизации лунок удаленных зубов и ран планеметрическим методом (по Ю.К. Абаеву).

Результаты. При проведении операции удаления зуба во всех случаях у пациентов с коагулопатиями определялась повышенная кровоточивость из сосудов микроциркуляторного русла мягких тканей. Применением эрбиевого лазера во всех случаях удалось добиться стабильного гемостаза с формированием сгустка. Местные гемостатические средства не применялись. По результатам полученных данных, при операциях, проведенных с применением эрбиевого лазера, болевой синдром и коллатеральный отек не выражены как на 1-е, так и на 3-и сутки после оперативного вмешательства. Также отмечена быстрая эпителизация ран и лунок у данной группы пациентов, без признаков воспаления. Таким образом, несмотря на наличие большого количества местных гемостатических средств, методик их применения, в настоящий момент остается много сложностей в проведении хирургического стоматологического лечения пациентов с нарушениями гемостаза, особенно в амбулаторных условиях, сохраняется риск развития интра- и послеоперационного кровотечений, осложнений воспалительного характера. Применение лазерных технологий у пациентов с нарушениями свертываемости крови позволяет эффективно решить вопрос гемостаза при проведении хирургического удаления зуба у данной группы пациентов.

* * *

Определение физиологических норм электромиографической активности жевательной мускулатуры

Д.В. Лян, Д.В. Шипика, А.Ю. Дробышев, А.С. Шарапо

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Нейромускулярный анализ, в частности поверхностная электромиография, используется достаточно широко. Этот метод может количественно определить степень нарушений при каких-либо патологических состояниях, а также после проведенного лечения (B. Campillo и соавт., 2017). С момента введения электромиографии в стоматологии оснащение и методы были усовершенствованы и стандартизованы, так что зарегистрированные данные могут быть статистически оценены (V. Ferrario и соавт., 1993). ЭМГ-активность жевательных мышц широко изучена в клинической практике (Vitti и Basmajian, 1977; Basmajian и De Luca, 1985). Данный метод позволяет исследовать мышцы, участвующие в акте жевания, глотания и поддержания постуры головы (жевательная мышца, передние и задние пучки височной мышцы, передняя двубрюшная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца). При условии наличия подходящих протоколов исследования точность и воспроизводимость записанных данных достаточно достоверны (Burdette и Gale, 1991; Ferrario и соавт., 1991). Большое количество исследований (Hannam и соавт., 1977; Gibbs и соавт., 1984; Humsi и соавт., 1989; McCarroll и соавт., 1989а, b; Naeije и соавт., 1989, Smith, 1978; Osborn & Baragar, 1985; Throckmorton и Throckmorton, 1985; Ferrari и Sforza, 1992) было проведено успешно в нескольких клинических условиях, в результате чего метод ЭМГ использовался для первичного скриннинга зубочелюстных нарушений (Naeije, 1988), проведения терапевтических манипуляций и динамического наблюдения пациентов (Ferrario и соавт., 1990; Ferrario и соавт., 1991). Для того, чтобы правильно применять этот метод, первым этапом необходимо установить физиологическую норму у здоровой популяции людей с нормальной окклюзией.

Цель исследования — определение физиологической нормы электромиографической активности жевательных мышц у здоровых людей.

Материал и методы. Исследуемая группа пациентов состояла из 40 человек. Критериями включения в группу исследования явились: 1) отсутствие жалоб со стороны ВНЧС, зубных рядов и жевательных мышц; 2) полный постоянный зубной ряд (за исключением третьих моляров); 3) I скелетный класс развития зубочелюстной системы; 4) I класс окклюзии по Энглю; 5) центрированная срединная линия; 6) нормальное резцовое ведение; 7) нормальное клыковое ведение; 8) носовой тип дыхания. Критериями исключения из группы исследования явились: 1) любые дисфункциональные состояния ВНЧС (по данным МРТ, клиническое обследование, опрос); 2) наличие в анамнезе нервно-мышечных заболеваний; 4) головные боли и/или другие неврологические расстройства; 5) системные и/или локализованные заболевания ЧЛО; 6) аномалии развития зубочелюстной системы; 7) наличие в анамнезе родовой травмы, травм головы или зубов; 8) наличие в анамнезе или текущее лечение ВНЧС; 9) бруксизм; 10) постоянное использование жевательной резинки; 11) наличие периодонтальных заболеваний, зубных протезов, крупных реставраций, отсутствие одного или нескольких зубов (за исключением третьих моляров), наличие сверхкомплектных зубов или аномалия количества зубов; 12) наличие в анамнезе или текущее ортодонтическое и хирургическое лечение; 13) прием лекарственных препаратов, влияющих на нервно-мышечную проводимость (антигистаминные препараты, седативные средства, антидепрессанты и другие препараты, назначаемые врачом-психиатром); 14) наличие в анамнезе терапии ботулиническим токсином типа А. Исследование проводилось с помощью электромиографа СИНАПСИС («Нейротех») с четырьмя каналами и частотой дискретизации по каждому из каналов 40 кГц, что позволяет использовать четыре точки для одновременного тестирования. Одноразовые однополярные поверхностные электроды были расположены на жевательных мышцах и передних пучках височных мышц (на местах наибольшей плотности при максимальном сжатии челюстей). Биоэлектрическая активность височных и жевательных мышц регистрировалась при проведении проб в физиологическом покое, при сжатии в окклюзии, во время открывания/закрывания рта. Во время исследования пациенты сидели в вертикальном положении, при этом франкфуртская горизонталь была параллельна полу. Исследование проводилось одним экзаменатором. Оценивались такие индексы, как ИСВМ — индекс симметричности височных мышц — дает информацию о симметричности распределения биоэлектрической активности между височными мышцами левой и правой сторон; ИСЖМ — индекс симметричности жевательных мышц — дает информацию о симметричности распределения биоэлектрической активности между собственно жевательными мышцами левой и правой сторон; ТОРС — индекс бокового смещения нижней челюсти. Жевательная мышца и височная с противоположной стороны образуют мышечную пару (например, правая височная и левая жевательная). Если активируется одна пара мышц, несбалансированная сокращением другой мышечной пары с противоположной стороны, происходит потенциальное боковое смещение нижней челюсти (Феррарио, 2000); ИССО — индекс статический стабилизирующий окклюзионный — дает информацию о степени преобладания мышечной активности жевательных мышц над височными; IMPACT — сумма средних амплитуд височных и жевательных мышц — показывает степень суммарного напряжения жевательных мышц.

Результаты. При проведении исследований были выявлены средние показатели по каждому из индексов. Согласно результатам статистической обработки, установлены относительные нормы показателей индексов: ИСВМ 85–115%, ИСЖМ 82–119%, ИССО 105–120%, ТОРС 95–105%. Индекс IMPACTокклюзия 842±471мкВ.

Вывод. Нормальные контрольные значения ЭМГ жевательных мышц, описанные в нашем исследовании, полезны во многих областях стоматологии (например, при лечении пациентов с дисфункциональными состояниями ВНЧС, при проведении ортопедического и ортодонтического лечения, в челюстно-лицевой хирургии и т.д.) и могут иметь особое значение в диагностике и лечении парафункциональных состояний жевательной мускулатуры. Этот вопрос становится все более актуальным в последнее время в связи со стрессовыми ситуациями и ускоренным ритмом жизни. Наши результаты также могут быть применимы и в других областях медицины, например в неврологии, реабилитации и физиотерапии. Поверхностная ЭМГ — это признанный в настоящее время неинвазивный, воспроизводимый метод, который может использоваться для оценки функционального состояния мускулатуры при применении соответствующих протоколов.

* * *

Влияние поверхности формирователя десны на эстетический результат

В.А. Митронин, А.М. Цициашвили, М.Й. Димова-Габровска

Кафедра ортопедической стоматологии и гнатологии, кафедра хирургической стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра по протетической дентальной медицине, Факультет дентальной медицины Медицинского университета — София, Болгария

Выбор системы имплантатов зависит от большого количества факторов [5, 7]. Одним из них является наличие углублений определенного размера на поверхности внутрикостной части дентального имплантата. Являясь связующим компонентом между телом дентального имплантата и полостью рта, состояние формирователя десны играет определенную роль в успешности проводимого лечения [1, 3, 6]. Высокая степень шероховатости способствует адгезии микроорганизмов, что в конечном итоге влияет на состояние прикрепления десны [2, 4].

Цель исследования — оценка уровня десны после установки формирователя десны.

Материал и методы. Исследованы 30 пациентов в среднем возрасте 35—50 лет. Каждому пациенту был установлен имплантат в зоне включенного дефекта при частичном отсутствии зубов. Всего было установлено 32 имплантата. Спустя 4—6 мес были установлены формирователи десны одинаковой конусности и формы. Через 1 мес пациент направлялся на ортопедический этап лечения. У каждого имплантата проводилось измерение длины от уровня десны до верхней части формирователя десны с помощью цифрового штангенциркуля. В среднем длина варьировалась от 2 до 4 мм. После измерения формирователи десны демонтировались и были разделены на три группы: контрольная — 10 имплантатов, 1-я группа — 11, 2 группа — 11. В 1-й группе проводилась пескоструйная обработка формирователя десны до уровня границы десны оксидом алюминия 27 мкм. Во 2-й группе формирователь десны обрабатывался путем холодной стерилизации с механической обработкой поверхности от налета и остатков кровяных сгустков с помощью спиртовых салфеток. В контрольной группе не проводилась обработка внешней поверхности формирователя десны. Через 2 нед проводилось контрольное измерение уровня десны. После измерения проводилась процедура снятия оттисков для последующего изготовления постоянной конструкции. После снятия оттисков формирователь десны устанавливался в имплантат. Поверхность десны не обрабатывалась медикаментозными средствами. На этапе примерки постоянной конструкции проводился очередной замер уровня десны. После этого фиксировалась постоянная конструкция. Одномоментно проводилась оценка гигиенического состояния десны в области соседних зубов с помощью гингивального индекса — GI. Полученные результаты были статистически обработаны с помощью пакета приложений для анализа данных эпидемиологических и клинических исследований SPSS v. 22.0 для Windows.

Результаты. После обработки поверхности формирователя десны спустя 2 нед наблюдались изменения уровня десневого края в каждой группе: в 1-й группе он поднялся от имплантата на 7,2%, во 2-й группе опустился к имплантату на 23,5%, в контрольной группе опустился на 3,7%. При этом GI у 1-й группы равен в среднем 1,9 балла, 2-й группы — 0,6 балла, контрольной — 1,3 балла. На этапе снятия оттисков клиническая картина практически не изменилась. В 1-й группе десневой край поднялся от имплантата на 1,2%, во 2-й группе — на 3,5%, в контрольной группе — на 1,7%. При этом GI у 1-й группы равен в среднем 2,0 балла, 2-й группы — 0,7 балла, контрольной — 1,5 балла.

Вывод. В результате проведенных клинических исследований подтвердилось влияние поверхности формирователя десны на уровень десневой границы. Есть мнение, что в зависимости от эстетических требований можно регулировать уровень десневого края на этапе изготовления постоянной конструкции.

Литература

1. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. Учебное пособие. М. 2001.

2. Dimitrova D. Неснемаемое протезирование коронок в детском возрасте — функциональные аспекты: Дис. ... Медицинский университет — Варна. 2018.

3. Мусин М.Н. Вопросы гигиены с точки зрения современной имплантологии. Клинические и зуботехнические аспекты. Клиническая имплантология и стоматология. 1997;2:25-33.

4. Покровская О.М. Совершенствование комплекса гигиенических мероприятий у пациентов с ортопедическими конструкциями на имплантатах: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2008.

5. Панин А.М., Цициашвили А.М., Митронин В.А., Жекова А.А. Оценка шероховатости поверхности формирователей десны в лабораторных условиях. Эндодонтия today. 2018;3:22-25.

6. Улитовский С.Б. Гигиена при зубном протезировании. М.: МЕДпресс-информ; 2007.

7. Kopf BS, Ruch S, Berner S, Speneer ND, Maniura-Weber K. The role of nanostructures and hydrophilicity in osseointegration: in- vitro protein- adsorption and blood-interaction studies. Journal of biomedical materials research. 2015.

* * *

Выявляемость зубочелюстных аномалий у детей в период сменного прикуса

Е.Е. Олесов, О.С. Каганова, В.В. Рева

ФГБУЗ «Клинический центр стоматологии ФМБА России», Москва, Россия

На современном этапе развития соматологии отмечается более частая выявляемость ортодонтической патологии [3, 7]. Одной из причин этой закономерности является повышение культуры населения и эстетических требований, что обусловливает более высокую обращаемость за ортодонтической помощью в сравнении с предшествующими периодами. Возросшие объемы ортодонтической помощи делают актуальными расчеты кадровых и медицинских ресурсов, что в свою очередь делает необходимыми эпидемиологические исследования распространенности зубочелюстных аномалий. Изучение распространенности и структуры зубочелюстных аномалий в период сменного прикуса также оправданно неоднозначным мнением ортодонтов относительно преимуществ раннего ортодонтического лечения [1, 2, 4—6].

Цель исследования — изучение распространенности зубочелюстных аномалий у детей со сменным прикусом в Москве.

Материал и методы. Для выполнения цели исследования проведено обследование 176 учащихся ГБОУ «Школа №2097» в Москве в возрасте 6—9 лет (55,7% девочек, 44,3% мальчиков). Плановая санация рта и ежегодное стоматологическое обследование в указанной школе до этого не проводились, так же как не проводилось ортодонтическое лечение. Выявленные зубочелюстные аномалии классифицировались по МКБ-10, группируясь в аномалии соотношений зубных дуг (К07.2), аномалии положения зубов (К07.3), а также атипии их формы (К00.2). С учетом близости результатов исследования у мальчиков и девочек в статье приведены обобщенные результаты.

Результаты. Обследование детей в возрасте 6—9 лет позволило не только выявить распространенность зубочелюстных аномалий, но и представить их структуру. При диагностике адентии и атипии зубов (К00.2) распространенность атипии формы составила 2,3% (шиловидные латеральные резцы, 7 зубов, 0,04±0,01 на одного обследованного). Распространенность преждевременной потери временных зубов составляла 17,0% (общее количество преждевременно потерянных зубов 61, в среднем по 0,4±0,02 зуба на одного обследованного). Наиболее часто встречается преждевременная потеря зубов 5.5, 5.4, 6.4, 6.5, 7.4, 8.4, 8.5. Общая распространенность зубочелюстных аномалий (К07.3 и К07.2) составила среди детей 6—9 лет 73,9%. Аномалии положения зубов (К07.3) встречались у 118 (67,0%) обследованных. Сочетание аномалий положения зубов диагностировано у 23 (13,1%). Общее количество выявленных аномалий 167 (0,95±0,07 на одного обследованного). Из них выявлено 76 случаев (46,7% от выявленных аномалий; 66,1% от обследованных с аномалией положения зубов; 44,3% от всех обследованных, или 0,44±0,03 на одного обследованного) скученности (К07.30), 20 случаев (12,0% от выявленных аномалий; 16,9% от обследованных с аномалией положения зубов; 11,4% от всех обследованных, или 0,11±0,01 на одного обследованного) смещения зубов (К07.31), 37 случаев (22,2% от выявленных аномалий; 31,4% от обследованных с аномалией положения зубов; 21,0% от всех обследованных, или 0,21±0,02 на одного обследованного) поворота зубов (К07.32), 32 случая (19,2% от выявленных аномалий; 27,1% от обследованных с аномалией положения зубов; 18,2% от всех обследованных, или 0,18±0,02 на одного обследованного) нарушений межзубных промежутков (К07.33) (из них 24 случая диастемы К07.33) (14,3% от выявленных аномалий; 11,9% от обследованных с аномалией положения зубов; 13,6% от всех обследованных, или 0,14±0,01 на одного обследованного). Аномалии соотношения зубных дуг (К07.2) выявлены у 119 (67,6%) обследованных, аномалий зубных рядов — у 61 (34,7%); сочетания аномалий положения зубов и зубных рядов — у 107 (60,8%). Общее количество всех аномалий составило 145 (0,82 на одного обследованного). Структура аномалий соотношений: дистальный прикус (К07.20) — 81 случай (55,9% от выявленных аномалий; 68,1% от обследованных с аномалией положения зубов; 46,0% от всех обследованных, или 0,46±0,03 на одного обследованного), мезиальный прикус (К07.21) — 6 (4,1% от выявленных аномалий; 5,0% от обследованных с аномалией положения зубов; 3,4% от всех обследованных, или 0,03±0,01 на одного обследованного), чрезмерно глубокий вертикальный прикус (вертикальное перекрытие) (К07.22) — 37 (25,5% от выявленных аномалий; 31,1% от обследованных с аномалией положения зубов; 21,0% от всех обследованных, или 0,21±0,04 на одного обследованного), открытый прикус (К07.24) — 3 (2,1% от выявленных аномалий; 2,5% от обследованных с аномалией положения зубов; 1,7% от всех обследованных, или 0,02±0,01 на одного обследованного), перекрестный прикус (передний, задний) (К07.25) — 9 (6,2% от выявленных аномалий; 7,6% от обследованных с аномалией положения зубов; 5,1% от всех обследованных, или 0,05±0,01 на одного обследованного), смещение зубных дуг от средней линии (К07.26) — 9 (6,2% от выявленных аномалий; 7,6% от обследованных с аномалией положения зубов; 5,1% от всех обследованных, или 0,05±0,01 на одного обследованного).

Вывод. По данным проведенного исследования, распространенность зубочелюстных аномалий среди детей со сменным прикусом в Москве велика — 73,9%. Они представлены аномалиями как положения зубов (К07.3; 67,0%), так и соотношения зубных дуг (К07.2; 67,6%). Значительна выявляемость преждевременной потери временных зубов (17,0%). Среди аномалий положения зубов более всего распространена скученность зубов (45,2%), а среди аномалий соотношения зубных дуг — дистальный и чрезмерно глубокий прикусы (соответственно 46,0 и 21%). Полученные сведения важны для планирования работы ортодонтической службы в Москве.

Литература

1. Бимбас Е.С., Шишмарева А.С., Кондратьева М.С. Сравнение паспортного и дентального возраста у детей от 4 до 7 лет, проживающих в городе Екатеринбурге. Ортодонтия. 2017;3:2-6.

2. Халидова Р.Р., Шамов М.Г., Шамов С.М. Сочетанная патология носоглотки и челюстно-лицевого аппарата у детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой (БА). V всероссийская координационная конференция «Практические задачи и актуальные вопросы детской аллергологии и иммунологии». М. 2013;31-32.

3. Шамов С.М. Анализ распространенности аномалий зубочелюстной системы у детского и подросткового населения республики Дагестан: Дисс. ... канд. мед. наук. 2018.

4. Шишкин К.М., Арсенина О.И., Шишкин М.К. и др. Ортодонтическая коррекция как вариант адаптационно-компенсаторного баланса (на основе анализа отдаленных результатов). Ортодонтия. 2016;2:38.

5. Шишкин К.М. Оценка адаптационных изменений в зубоальвеолярном комплексе у пациентов со скученным положением зубов при первом классе Энгля (клинико-рентгенологическое исследование): Дис. ... канд. мед. наук. 2018.

6. Шишмарева А.С. Обоснование профилактического протезирования детей после ранней потери верхних временных резцов: Дис. ... канд. мед. наук. 2018.

7. Яценко А.К. Научное обоснование приоритетных направлений профилактики нарушений биологического развития детей дошкольного и младшего школьного возраста Владивостока: Дис. ... канд. мед. наук. 2018.

* * *

Особенности биомеханического поведения дентальных имплантатов на верхней челюсти

В.Н. Олесова, К.В. Шматов, Р.С. Заславский

ФГБУЗ «Клинический центр стоматологии ФМБА России», Москва, Россия

В отличие от биомеханики имплантатов при полном отсутствии зубов на нижней челюсти идентичная ситуация на верхней челюсти изучена недостаточно в связи с более сложной анатомией верхней челюсти [3, 8]. Анализ напряженно-деформированного состояния костной ткани, имплантатов и несъемного протеза при полном отсутствии зубов на верхней челюсти почти не представлен в специальной литературе, что связано с трудностями при математическом моделировании верхней челюсти. Между тем накапливается практический опыт несъемного протезирования на имплантатах, установленных на верхней челюсти [1, 2, 4—8]. Меньшая плотность альвеолярного отростка верхней челюсти в сравнении с нижней челюстью и укороченный зубной ряд несъемных протезов делают такие протезы уязвимыми с позиций долгосрочной эффективности. Актуальность биомеханических исследований на имплантатах при полном отсутствии зубов на верхней челюсти также связана с дискуссией о целесообразности несъемного протезирования на имплантатах по технологии «все на четырех» и скуловых имплантатах.

Цель исследования — анализ напряженно-деформированного состояния костной ткани и несъемного протеза на имплантатах, установленных на верхней челюсти.

Материал и методы. Напряженно-деформированное состояние анализировалось в математической модели верхней челюсти, идентичной по размеру, структуре и физико-механическим свойствам натуральной. Изучено напряженно-деформированное состояние (НДС) кортикальной и губчатой костной ткани, титановых имплантатов и протезной керамической конструкции при распределенной вертикальной нагрузке 150 Н на фронтальный и 250 Н на боковые отделы протезной конструкции. Метод конечно-элементного анализа НДС реализован с помощью компьютерных программ Solidworks 2016 и MSC Patran 2012 [3, 8]. Изучались напряжения в четырех вариантах: шесть имплантатов, четыре имплантата (в том числе с наклоном крайних имплантатов по технологии «все на четырех» и с использованием скуловых имплантатов). При параллельной установке имплантатов моделировались разные их размеры по длине: 15,0, 12,5 и 8,0 мм (диаметром 3,9 мм); в варианте четырех параллельных имплантатов 12,5 мм моделировались их разные диаметры: 3,5, 4,3 и 5,0 мм. Имплантаты устанавливались в области отсутствующих фронтальных зубов и премоляров: при моделировании 6 имплантатов — с расстоянием между имплантатами 6,0 мм, при моделировании 4 имплантатов — 13,0 мм; крайние дистальные имплантаты (в том числе скуловые и по методу «все на четырех») размещались в проекции вторых премоляров; скуловыми были только дистальные имплантаты, а фронтальные — корневидными. Независимо от количества имплантатов моделировался несъемный протез с укороченным зубным рядом (восстанавливались 12 зубов) и консольной частью с обеих сторон протеза. Нагрузка фронтального отдела распределялась на все резцы протезной конструкции, бокового отдела — на моляр и второй премоляр.

Результаты. По данным математического моделирования максимальные напряжения в костной ткани верхней челюсти при нагрузке фронтального или бокового отделов протеза локализуются вокруг шейки имплантатов, распространяясь в отдаленные отделы — дно полости носа, стенки гайморовой пазухи. При нагрузке фронтального отдела протеза и количестве имплантатов 6, длине имплантатов 15,0, 12,5 и 8,0 мм (диаметр 3,9 мм) напряжения в кортикальной кости составляют соответственно 6,62, 6,61 и 8,06 МПа; при уменьшении количества имплантатов до 4 указанные напряжения увеличиваются до 8,12, 9,28 и 10,10 МПа. Величина напряжений у крайних имплантатов, установленных с наклоном по технологии «все на четырех» (длина 12,5 мм, диаметр 3,9 мм), составляет 12,37 МПа. У скуловых имплантатов максимальные напряжения локализуются по гребню альвеолярного отростка вокруг шейки имплантата величиной 12,25 МПа, т.е. при нагрузке фронтального отдела протеза скуловые имплантаты не влияют на величину напряжений в сравнении с имплантатами «все на четырех». Уменьшение диаметра имплантатов увеличивает напряжения в костной ткани: при длине имплантатов 12 мм и диаметре 5,0, 4,3 и 3,5 мм (количество имплантатов 4) напряжения в кортикальной кости верхней челюсти составляет 5,75, 7,20 и 10,11 МПа. Нагрузка бокового отдела протеза значительно увеличивала напряжения в кортикальной костной ткани у имплантатов. При наличии 6 имплантатов и длине 15,0, 12,5 и 8,0 мм напряжения от боковой нагрузки возрастали соответственно до 48,47, 49,71 и 61,0 МПа, т.е. на 86,3—86,8% в сравнении с нагрузкой фронтального отдела (p<0,01). При наличии 4 имплантатов указанного размера боковая нагрузка вызывала напряжения в кортикальной костной ткани, равные 51,57, 53,62 и 67,66 МПа, что на 82,7—85,1% больше в сравнении с нагрузкой фронтального отдела (p<0,01). Изменение диаметра имплантатов от 3,9 до 4,3 мм и 5,0 мм снижает напряжения, а уменьшение диаметра до 3,5 мм повышает. На примере имплантатов длиной 12,5 мм нагрузка бокового отдела протеза на имплантатах диаметром 5,0, 4,3 и 3,0 мм вызывает напряжения в кости соответственно 38,44, 46,38 и 54,46 МПа, что больше напряжений фронтального отдела на 81,4—85,0% (p<0,01). Напряжения вокруг крайних имплантатов, установленных под углом по технологии «все на четырех» (151,32 МПа), на 91,8% выше в сравнении с нагрузкой фронтального отдела несъемного протеза (p<0,01). В этой ситуации — при нагрузке бокового отдела протеза — скуловые имплантаты снижают напряжения в костной ткани (104,09 МПа) в сравнении с технологией «все на четырех» на 30,7% (p<0,01), тем не менее увеличивая напряжения в сравнении с нагрузкой фронтального отдела на 88,2% (p<0,01). Относительно среднего предела прочности кортикальной костной ткани (150 МПа) костная ткань у крайних имплантатов при нагрузке бокового отдела несъемного протеза «все на четырех» не имеет запаса прочности, а у скуловых имплантатов запас прочности кости составляет 30,6% [9]. Математическое моделирование показало невысокие напряжения в губчатой костной ткани верхней челюсти при нагрузке несъемного протеза на имплантатах, так же как в материалах имплантатов и протезов (далекие от пределов прочности сплавов металлов и керамики), в связи с чем представлены результаты самого невыгодного варианта для биомеханики — нагрузки бокового отдела несъемных протезов на имплантатах на верхней челюсти. При количестве имплантатов 6 и длине 15,0, 12,5 и 8,0 мм (диаметр 3,9 мм) напряжения в губчатой кости на верхней челюсти составляют соответственно 5,4, 5,6 и 6,3 МПа. При уменьшении количества имплантатов до 4 и с длиной 15,0, 12,5 и 8 мм напряжения несколько увеличиваются у имплантатов меньшей длины: при вышеуказанных размерах — 5,0, 6,1 и 6,8 МПа. Наклонная установка крайних имплантатов по технологии «все на четырех» увеличивает напряжения у крайних имплантатов — 10,4 МПа. Скуловые имплантаты, напротив, снижают напряжения в сравнении «все на четырех» — 7,5 МПа. Уменьшение диаметра имплантатов от 5,0 до 4,3 и 3,5 мм увеличивает напряжения: соответственно 4,4, 4,9 и 6,0 МПа на примере длины 12,5 мм. Таким образом, в губчатой кости повторяются закономерности в зависимости напряжений от размеров и установки имплантатов; наибольшие напряжения характерны для имплантатов по технологии «все на четырех», скуловых имплантатов и при длине имплантатов 8,0 мм; с учетом пределов прочности губчатой кости в этих ситуациях напряжения приближаются к критическим. Напряжения в имплантатах и протезной конструкции при ее боковой нагрузке далеки от критических у титана и керамики. Так, в имплантатах большая часть напряжений колеблется от 37,4 до 68,0 МПа. Более значительные напряжения характерны для скуловых имплантатов (91,8 МПа) и установленных по технологии «все на четырех» (у крайних имплантатов 161,5 МПа). Для протезной конструкции типичные напряжения составляют 24,0—49,3 МПа. Учитывая большой запас прочности в титане и керамике по сравнению с напряжениями, полученными в данном исследовании, закономерности зависимости напряжений в имплантатах и протезе от размера и количества имплантатов представляются малосущественными.

Вывод. По данным трехмерного математического моделирования, функциональная нагрузка несъемных протезов на имплантатах на верхней челюсти не вызывает предельных напряжений в имплантатах и протезе, однако костная ткань при нагрузке бокового отдела протезов «все на четырех» и на скуловых имплантатах подвержена высоким напряжениям и не имеет значимого запаса прочности. Напряжения в костной ткани локализуются вокруг шейки имплантатов, распространяясь в дно носовой полости и медиальные стенки верхнечелюстных синусов; напряжения снижаются при увеличении количества, длины и диаметра имплантатов.

Литература

1. Бронштейн Д.А., Заславский С.А., Новоземцева Т.Н., Ремизова А.А., Узунян Н.А., Симакова Т.Г., Пожарицкая М.М. Клиническая эффективность покрывных протезов на внутрикостных имплантатах в сравнении с полными съемными протезами в динамике за 5 лет. Стоматология для всех. 2016;4:26-29.

2. Загорский В.А., Робустова Т.Г. Протезирование зубов на имплантатах. 2-е изд., доп. М.: Бином; 2016.

3. Олесова В.Н., Арутюнов С.Д., Воложин А.И., Ибрагимов Т.И., Лебеденко И.Ю., Левин Г.Г., Лосев Ф.Ф., Мальгинов Н.Н., Чумаченко Е.Н., Янушевич О.О. Создание научных основ, разработка и внедрение в клиническую практику компьютерного моделирования лечебных технологий и прогнозов реабилитации больных с челюстно-лицевыми дефектами и стоматологическими заболеваниями. М.: МГМСУ; 2010.

4. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Ряховский А.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

5. Музыкин М.И., Иорданишвили А.К., Балин Д.В., Лапина Н.В. Оценка выживаемости скуловых и корневых дентальных имплантатов. Кубанский научный медицинский вестник. 2016;4:90-94.

6. Никольский В.Ю., Разумный В.А., Никольская Л.В., Шушпанова О.В., Садыкова О.М. Сравнительный анализ основных типов мостовидного и съемного протезирования с опорой на имплантаты при полном отсутствии зубов. Российский вестник дентальной имплантологии. 2015;2(32):31-37.

7. Розов Р.А., Азарин Г.С., Герасимов А.Б., Эмдин Л.М. Функциональная реабилитация пожилых больных с полным отсутствием зубов с использованием протяженных имплантационных конструкций, опирающихся на малое количество имплантатов. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские проблемы пожилых». Казань. 2015.

8. Шашмурина В.Р. Ошибки и осложнения лечения больных с применением дентальных имплантатов и полных съемных протезов. М: МЕДпресс-информ; 2017.

9. O’Brien WJ. Dental Materials and Their Selection. 3rd Ed. Quintessence Publishing Co, Inc. 2002.

* * *

Сравнительная оценка инъекционного обезболивания при дентальной имплантации на верхней челюсти у пациентов с сопутствующей патологией

С.Т. Сохов, О.П. Ушакова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России, Москва, Россия

Внутрикостная дентальная имплантация требует тщательного планирования и подготовки пациента. Осложнения, возникающие во время хирургического вмешательства (воздушная эмболия и эмфизема тканей лоскута, кровотечение из раны, вызванное повышенным артериальным давлением, перегрев тканей при остеотомии) и в послеоперационном периоде (болезненность в области вмешательства, кровотечение), встречаются нередко (Т.Г. Робустова, 2010). У 85% пациентов во время хирургического лечения цифры артериального давления превышают допустимые значения (Е.Н. Анисимова, 2016). При планировании операции дентальной имплантации у пациентов с сопутствующей патологией важно сочетать эффективное лечение, малую инвазивность и безболезненность вмешательства. Необходимы предварительное обследование пациента, диагностика его функционального состояния, составление подробного плана стоматологического лечения. Обоснованный выбор анестетика, снижение его дозировки и концентрации вазоконстриктора, обязательное проведение аспирационной пробы помогут избежать интоксикации и осложнений, вызванных системной токсичностью анестетиков. При выборе анестетика и концентрации адреналина в его составе необходимо учитывать сопутствующую патологию пациента (С.А. Рабинович, 2017). На выбор метода обезболивания влияет область проведения вмешательства, топографо-анатомические особенности дефекта, объем и протокол операции. Хирургическое стоматологическое лечение часто проводят под инфильтрационным и проводниковым обезболиванием (В.В. Афанасьев, 2016). Для безопасного и безболезненного вмешательства требуются эффективная анестезия, обязательное проведение аспирационной пробы, продвижение инъекционной иглы с учетом анатомических особенностей (А.Ф. Бизяев, С.Ю. Иванов, 2002). Применение внутрикостного обезболивания при помощи автоматизированного инъектора Quick Sleeper позволяет добиться эффективной анестезии, используя малую дозировку анестезирующего раствора (Н.В. Косарева, 2012). С помощью специальных игл перфорируется кортикальная пластинка кости, в области вмешательства создается «депо» анестетика. На продолжительность обезболивания влияет концентрация вазоконстриктора в растворе анестетика. Данных о применении внутрикостного обезболивания при проведении операции дентальной имплантации мы в изученной литературе не обнаружили.

Цель исследования — провести сравнительную клиническую оценку инъекционных способов обезболивания — внутрикостного и инфильтрационного — при дентальной имплантации на верхней челюсти у пациентов с сопутствующей патологией.

Материал и методы. На лечении и клинико-физиологическом обследовании находились 112 пациентов в возрасте от 21 года до 64 лет. Сорок три пациента по физическому состоянию относились к 1-му классу по международной классификации анестезиологического риска ASA (по С. Маламеду, 2013), без сопутствующих патологий в анамнезе; 69 пациентов по физическому состоянию относились ко 2-му классу по международной классификации анестезиологического риска ASA (по С. Маламеду, 2013). Они имели общесоматическую патологию, умеренную артериальную гипертензию. Всем пациентам был поставлен диагноз «частичное отсутствие зубов на верхней челюсти, класс дефектов по классификации Кеннеди первый, второй, третий, четвертый». Для сбора и хранения медицинской документации, регистрации данных обследования пациента, плана лечения и динамического наблюдения мы использовали рукописную историю болезни и разработанную нами компьютерную программу Pain Curator. Программа анализирует данные анамнеза, рентгенологического обследования, лабораторных анализов, объективного осмотра и обследования пациента и дает рекомендации по выбору местного анестетика, планированию стоматологического лечения, позволяет продемонстрировать пациенту этапы лечения. Для планирования внутрикостной имплантации мы проводили рентгенологическое обследование челюстно-лицевой области, выполняли конусно-лучевую и мультиспиральную компьютерную томографию на аппаратах Sirona Gallileos и Toshiba Aquilion one соответственно. Исследования проходили на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Опираясь на данные рентгенологических исследований, мы смогли оценить топографо-анатомические особенности области вмешательства, определить плотность костной ткани челюсти, изучить костную структуру в области дефекта, определить диаметр и длину устанавливаемого дентального имплантата, спланировать ортопедическую конструкцию на дентальных имплантатах. Для выполнения местного инъекционного обезболивания (инфильтрационного и внутрикостного) во время лечения мы использовали автоматизированный инъектор Quick Sleeper. Скорость подачи анестетика и его количество четко дозируются, что отображается на световом табло ручки инъектора. Для перфорации кортикальной кости при внутрикостном введении анестетика мы применяли специальные иглы с асимметричной заточкой Transcort S. В зависимости от физического состояния, принадлежности к классу ASA мы сформировали две группы пациентов. К первой группе мы отнесли пациентов без общесоматических патологий, ко второй — пациентов группы риска, с умеренной артериальной гипертензией в анамнезе. Пациентам обеих групп во время хирургического вмешательства проводили инфильтрационное и внутрикостное обезболивание, использовали артикаинсодержащий анестетик с концентрацией адреналина 1:200 000 (Ультракин Д-С). Наблюдения за частотой сердечных сокращений, за показателями артериального давления проводились при помощи аппарата FDA-CE-PM50 в непрерывном режиме. Все цифровые показатели отображались на мониторе аппарата в течение всего оперативного вмешательства. Оценивали время наступления анестезии. Определение порогов возбудимости болевых рецепторов пульпы интактных зубов, смежных с областью хирургического вмешательства, мы проводили при помощи электроодонтотестера PulpEst. Оценивали эффективность обезболивания во время оперативного лечения при помощи Шкалы клинической эффективности (С.Т. Сохов, 1997 г.). Частоту сердечных сокращений, артериальное давление, время наступления анестезии определяли до и после введения анестетика спустя 30 с, и 1, 3, 15 мин. Эффективность обезболивания оценивали после проведения анестезии в те же временные интервалы. Позиционирование и ангуляцию имплантатов в челюстной кости при проведении операции выполняли при помощи индивидуализированного хирургического шаблона.

Результаты. В ходе наших клинических наблюдений получены следующие результаты. Оперативное лечение всех пациентов проводилось при условии нормосистолии перед началом вмешательства. Все пациенты группы риска, с умеренной артериальной гипертензией, предварительно прошли консультацию кардиолога с целью фармакологической коррекции повышенного артериального давления. В 1-й группе (пациенты без сопутствующей патологии) перед стоматологическим лечением артериальное давление было в пределах нормы и составило 126,1±3,2/79,3±5,1 мм рт.ст. При инфильтрационной анестезии (1,7 мл анестетика) спустя 30 с показатели почти не отличались от исходных. Спустя 1 мин наблюдали повышение артериального давления, которое в среднем составило 129,3±3,3/79,5±3,8 мм рт.ст., спустя 3 мин — в среднем 134,3±4,1/84,9±3,2 мм рт.ст., спустя 15 мин — 127,6±5,5/85,3±4,7 мм рт.ст. При внутрикостном обезболивании (0,6—0,8 мл) спустя 30 с после инъекции артериальное давление составило 128±3,6/80,4±3,8 мм рт.ст.; спустя 1 мин наблюдалось повышение артериального давления, среднее его значение составило 135,4±2,5/85,2±3,1 мм рт.ст., спустя 3 мин — 129,5± 3,4/77,9 ±5,8 мм рт.ст. спустя 15 мин — 126,6±3,1/79,7 ±5,5 мм рт.ст. Во 2-й группе пациентов (пациенты группы риска) стартовое давление перед началом вмешательства составило 131,8±5,1/85,5±4,3 мм рт.ст. После инфильтрационного введения 1,7 мл анестетика во второй группе пациентов спустя 30 с после инъекции показатели почти не отличались от исходных; спустя 1 мин наблюдалось незначительное повышение артериального давления — 134,4±3,8/86,6±4,8 мм рт.ст., спустя 3 мин — 139,3±4,1/89,4±4,5 мм рт.ст., спустя 15 мин артериальное давление возвращалось к норме — 133,2±4,9/86,4±2,8 мм рт.ст. При внутрикостном обезболивании (0,6—0,8 мл) спустя 30 с отмечено незначительное повышение артериального давления — 132,9±3,9/86,4±3,8 мм рт.ст.; спустя 1 мин — 135,1±3,6/87,1±3,4 мм рт.ст., спустя 15 мин артериальное давление было в норме. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов обеих групп перед началом лечения соответствовала нормосистолии: для первой группы 68,6±6,3 уд/мин, для второй группы 77,6±8,2 уд/мин. У пациентов первой группы увеличение исходных значений ЧСС мы наблюдали спустя 3 мин после проведения инфильтрационной анестезии — 78,3±4,2 уд/мин, при проведении внутрикостной анестезии — спустя 1 мин после введения анестетика (74,6±3,7 уд/мин). Через 15 мин показатели соответствовали нормосистолии. У пациентов группы риска при инфильтрационном обезболивании спустя 30 с и 1 мин после введения анестетика ЧСС оставалась в значениях, близких к исходным, а спустя 3 мин отмечалось увеличение значений ЧСС, которое составило в среднем 86,6±5,7 уд/мин, причем тахикардия была зафиксирована у 11 пациентов, с максимальным значением 93 уд/мин. Через 15 мин показатели соответствовали нормосистолии. При внутрикостном обезболивании спустя 30 с после введения анестетика отмечалось увеличение значений ЧСС, которое составило в среднем 79,7±4,9 уд/мин. При измерениях спустя 3 мин показатели вернулись в пределы нормы. Электровозбудимость пульпы интактных зубов, смежных с областью вмешательства, до анестезии составила 4—6 мкА в обеих группах. После проведения инфильтрационной анестезии в обеих группах спустя 30 с наблюдалось снижение электровозбудимости до 12±5,6 мкА, спустя 1 мин — до 23±6,7 мкА, спустя 3 мин — до 46±7,9 мкА, спустя 15 мин — до 73±3,9 мкА. После внутрикостной анестезии в обеих группах спустя 30 с средние значения составили 36±6,7 мкА, спустя 1 мин — 54±7,8 мкА, спустя 3 мин — 62±4,8 мкА, спустя 15 мин — 63±5,1 мкА. Латентный период при инфильтрационном обезболивании составил в среднем 2,3±1,1 мин, при внутрикостном обезболивании — 1,3±0,6 мин. Эффективность инфильтрационного обезболивания составила 96,2% для первой группы, 94,1% для второй группы; эффективность при внутрикостном обезболивании для пациентов обеих групп — 99,7%. Среднее количество местного анестетика для безболезненного лечения в процессе всей операции составило при инфильтрационном обезболивании 2,7±1,0 мл, при внутрикостном обезболивании 0,6±0,3 мл. Количество вводимого анестетика контролировалось и регистрировалось инъектором Quick Sleeper. При возникновении боли в раннем послеоперационном периоде в интактных зубах, смежных с областью вмешательства, мы рекомендовали пациентам «обезболивающие блокады» артикаинсодержащим анестетиком с концентрацией адреналина 1:200 000.

Вывод. Следует отметить, что для проведения безболезненного хирургического вмешательства количество анестетика при внутрикостной анестезии составляет в среднем до 1 мл, что значительно меньше, чем при инфильтрационном обезболивании (2,7±1,0 мл). Латентный период при внутрикостном обезболивании составил 1,3±0,6 мин, что значительно меньше, чем при инфильтрационном (2,3±1,1 мин). Эффективность внутрикостного обезболивания составляет 99,7%, что на 5,6% выше, чем при инфильтрационном. У пациентов с умеренной артериальной гипертензией в анамнезе при проведении инфильтрационной анестезии на верхней челюсти во время операции внутрикостной имплантации показатели артериального давления в 12% случаев превышали верхние границы нормы с максимальным значением 144/94 мм рт.ст. У пациентов первой группы показатели артериального давления оставались в пределах нормы, при этом максимальное значение составило 139/87 мм рт.ст. При внутрикостной анестезии у пациентов обеих групп на протяжении всей операции показатели артериального давления оставались в пределах нормы. ЧСС у пациентов группы риска после инфильтрационной анестезии спустя 3 мин достигла тахикардии в 9% случаев. При внутрикостном введении анестетика у пациентов обеих групп случаев тахикардии зафиксировано не было.

* * *

Влияние пломбировочных материалов на костную ткань

С.В.Тарасенко, Л.А. Григорьянц, И.А. Гор

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Главные задачи эндодонтического лечения — устранение инфекции из корневого канала и его трехмерная обтурация. Чаще всего корневые каналы пломбируют с помощью филлеров и силеров. В процессе обтурации может происходить выведение пломбировочного материала в периапикальное пространство, костную ткань, верхнечелюстной синус, нижнечелюстной канал [1]. Частота заапикального выведения силера, по данным разных авторов, варьирует от 13 до 22% [2, 3]. Наличие контакта пломбировочного материала с тканями влияет на успех лечения и регенерацию тканей. Характер тканевого ответа завит от биосовместимости и количества материала, концентрации и токсичности высвобождаемых со временем компонентов. Попадание инородного тела в ткани приводит к развитию воспалительной реакции, это может спровоцировать раздражение, боль и некротические изменения. В дальнейшем материал также оказывает как механическое, так и химическое действие на ткани. Поведение материалов в костной ткани достаточно не изучено, хотя данное осложнение возникает чаще, чем выведение материала в анатомические образования.

Цель исследования — оценка влияния пломбировочных материалов, используемых при пломбировании корневых каналов, на основе цинк-эвгенольнола, гидрооксида кальция на костную ткань.

Материал и методы. Данное исследование было одобрено в ЛЭК ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Всего в экспериментах использовано 20 лабораторных животных (кроликов) массой от 2,5 до 4,0 кг, имеющих санитарные паспорта. Перед оперативным вмешательством животных взвешивали и рассчитывали количество вводимых препаратов. Выполняли премедикацию и наркоз комбинацией препаратов Ксила (02 мл/кг массы животного) и Золетил (5 мг/кг массы животного), адекватный оперативному вмешательству. Препараты применяли разово, внутримышечно. Лабораторных животных распределяли по группам в зависимости от срока выведения (7, 14, 30, 120-е сутки). Манипуляции проводились с учетом асептики и антисептики. Для формирования доступа к костной ткани в полости рта у лабораторных животных проводились разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. Формирование отверстия осуществлялось с помощью стерильных фрез. Отверстия формировали в костной ткани. Костный дефект формировали с помощью стерильных фрез Linderman («NTI —Kahla GmbH») диаметром 1 мм и длиной 10 мм рабочей части. Размер костного дефекта равнялся 2×5 мм. Отверстия заполнялись пломбировочными материалами. Для эксперимента были выбраны 2 материала: Тиэдент (на основе цинк-оксид эвгенола) и Оксидент (на основе гидроксида кальция). На верхней челюсти слева помещали материал на основе гидрооксида кальция, справа — на основе цинк-эвгенола.

Результаты. При имплантации материала Тиэдент через 7 сут в костном дефекте обнаруживается субстанция, которая окрашивается в черный цвет, связанный с наличием рентгеноконтрастных соединений. На поляризационной микроскопии отмечается, что субстанция состоит из двух компонентов: светлых анизотропных частиц и глыбок красного цвета с меньшей степенью анизотропии. В полости обнаруживается фибрин, а вокруг материала формируется грануляционная ткань и появляются крупные макрофаги, которые фагоцитируют материал. Это свидетельствует о том, что имеется активная тканевая реакция и идет резорбция материала. Некротических и заметных воспалительных изменений не обнаруживается, что свидетельствует о биоинерции материала. К 14-м суткам в дефекте содержится черная зернистая субстанция, формирующая глыбки и более крупные конгломераты, а также небольшие фрагменты кости. Края костного дефекта ровные, заметных деструктивных изменений не обнаруживается, на периферии идет остеогенез. К 30-м суткам материал уже не заполняет всю полость, он уменьшается в объеме, но внутри и вокруг костной полости остаются его скопления разной величины. Такие островки окружены фиброзной или соединительной тканью. Наблюдаются умеренные воспалительные изменения в тканях. Через 120 сут костный дефект уже полностью заполнен регенерирующей костной тканью, включающей очаги материала. При этом уже не просматривается фиброзная капсула, костная ткань непосредственно граничит с субстанцией. Материал Оксидент также имеет двухкомпонентную структуру и заполняет костный дефект. Содержимое имеет несколько компонентов: мелкозернистый темный, кристаллический и осколки костной ткани (стружка). При микроскопии темного поля светятся оба компонента субстанции. Уже к 7-м суткам вокруг него формируется соединительнотканная капсула, но окружающая ткань инфильтрируется макрофагами или лимфоцитами. Это свидетельствует об умеренной воспалительной реакции на материал. К 14-м суткам следует отметить, что соединительнотканная капсула либо очень тонкая, либо отсутствует. В последнем случае пломбирующее вещество плотно соприкасается со стенками полости. Следует отметить, что субстанция частично выходит из костной полости, так как ее фрагменты обнаруживаются в соединительной ткани. Показательно, что у этих фрагментов превалирует темная зернистость. К 30-м суткам материал Оксидент еще остается в костной полости, на этот срок имплантируемая субстанция занимает не более 20% площади. В основном же в дефекте содержится рыхлая соединительная ткань. Полость дефекта окружена компактной костью. Она также имеет зернистый и пузырьковые компоненты, однако большую часть полости занимает соединительная ткань. К 120-м суткам крупной костной полости уже не обнаруживается, так как она уже заполняется костной тканью. Однако в соединительной ткани вокруг бывшего дефекта остаются скопления черной субстанции.

Вывод. Выведение пломбировочных материалов в костную ткань вызывает умеренное воспаление, поэтому говорить об их полной биосовместимости нельзя. Вокруг имплантата в ранние сроки начинается образование соединительнотканной капсулы.

Литература

1. Григорьянц Л.А., Сирак С.В., Зекерьяев Р.С. Показания и эффективность использования различных хирургических вмешательств при лечении больных с одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус. Стоматология. 2007;3:42-46.

2. Вещева Ю.Г. Экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты): Дис. ... канд. мед. наук. М. 2005.

3. Кучер В.А. Ошибки и неблагоприятные исходы эндодонтического лечения осложнений кариеса и пути их устранения: Дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород. 2014.

* * *

Влияние лазерного излучения на поверхности дентальных имплантатов в эксперименте

С.В. Тарасенко, Е.А. Морозова, М.Ю. Волкова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

В настоящее время дентальная имплантация имеет широкую распространенность, в связи с чем актуальность лечения пациентов с патологией пародонта возрастает, и соответственно число пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями пародонта, увеличивается за счет пациентов с периимплантитом [1—5, 7, 10]. Использование для проведения профессиональной гигиены агрессивных металлических инструментов и химических агентов неблагоприятно влияет на структуру поверхности дентальных имплантатов [1, 2, 4]. Во избежание этого в стоматологии широко используются различные лазерные системы для обработки переимплантантных карманов при профессиональной гигиене и лечении мукозита и периимплантита [3, 5—9]. Применение современных хирургических лазерных технологий может способствовать решению этой проблемы.

Цель исследования — сравнительный анализ влияния излучения хирургических лазеров с различной длиной волны на микрорельеф поверхностей дентальных имплантатов по данным сканирующей электронной микроскопии.

Материал и методы. В работе использованы стоматологические лазерные системы Er:YАG DEКA «Smart 2940D plus», Nd:YAG DEКA «Smarti A10», с длиной волны 2940 и 1064 нм соответственно; «Smart US20D» DEKA (Италия), с длиной волны 10600 нм (СО2); «Smart Lite» DEKA (Италия), с длиной волны 532нм (Nd:YAG-КТР); лазерный аппарат ЛСП «ИРЭ-Полюс» (Россия) с длиной волны 970 нм. В качестве объектов для исследования использовали имплантаты систем OsseoSpeed, Astra Tech («Astra Tech», Мельндаль, Швеция), Biotech («Экс-ан-Прованс», Франция), Liko (Москва, Россия), Nobel Active («Nobel Biocare», Гетебург, Швеция), Xive TG («Dentsply friadent», Майнгейм, Германия), Dentium («Dentium Co», Cеул, Корея). Образцы имплантатов были распределены на пять групп исследования в зависимости от способа воздействия. С помощью хирургических лазеров воздействовали на поверхность имплантатов точечно в течение 1 с мощностью 1 и 2 Вт. Для анализа микрорельефа поверхности имплантатов использовали метод сканирующей электронной микроскопии. Определение интенсивности и количества дефектов при неоднородном разрушении производили по цифровой шкале в баллах от 0 до 5, где 0 — отсутствие дефектов, а 5 — наличие сильного повреждения покрытия; баллы от 1 до 4 — промежуточные степени разрушения. Балльную оценку разрушений микрорельефа поверхности имплантата после воздействия лазерного излучения выполняли сравнением с интактной поверхностью имплантатов.

Результаты. По данным сканирующей электронной микроскопии, при изучении поверхности имплантатов мы наблюдали более грубые нарушения целостности поверхности имплантатов в результате воздействия неодимового лазера и самые незначительные изменения после воздействия КТР лазера. Изменения на поверхности имплантатов характеризовались ее расплавлением и разрушением в зависимости от длины волны и режима работы лазера. При изучении образцов имплантатов после излучения СО2 мощностью 1 Вт в большей степени пострадала поверхность имплантата Nobel Active, на поверхности умеренное количество пузырей, хаотично расположенных трещин, местами наблюдается отслаивание покрытия имплантата, структура поверхности других имплантатов осталась интактной. При увеличении мощности CO2-лазера до 2 Вт признаки повреждения разной степени выявлены на всех образцах в виде мелких пузырей, вздутий, незначительного количества хаотично расположенных трещин, отслаиваний и вапоризации покрытия имплантата с образованием дефектов поверхности. После воздействия Er:YАG лазера мощностью 1 Вт пострадали только два образца — Biotech BIS-Conic и Nobel Active, в меньшей и большей степени соответственно, значительное количество дефектов на поверхности образца Nobel Active — вздутия, растрескивание, отслаивание, вапоризация поверхности с образованием сплошного дефекта микрорельефа имплантата. При мощности 2 Вт выявлены повреждения всех образцов имплантатов разной степени: от нескольких едва заметных дефектов до сплошных дефектов поверхности. Самое мягкое воздействие на поверхности образцов оказывал лазер Nd:YАG-KTР (разновидность неодимового лазера), при мощности 1 Вт пострадала поверхность образца Nobel Active — на поверхности незначительное количество мелких пузырей. Однако при увеличении мощности до 2 Вт незначительно пострадали два образца: Dentium и Liko — на поверхностях едва заметные дефекты в виде пузырей, и значительно пострадала поверхность образца имплантата Nobel Active — наблюдается расплавление, растрескивание с образованием дефектов поверхности. Самым агрессивным оказалось воздействие излучения Nd:YАG лазера в режиме абляции, которое используется в клинике. После воздействия неодимовым лазером мощностью 1Вт интактных образцов не было. Степень разрушения микрорельефа характеризуется наличием от значительного количества мелких дефектов до сплошных дефектов поверхности: плавление, вздутие и растрескивание поверхности образцов имплантатов. При увеличении мощности до 2 Вт излучение Nd:YАG лазера приводит к сплошным дефектам поверхности: плавлению, растрескиванию, отслоению покрытия имплантата и вапоризации поверхности образцов имплантатов с обнажением металла. Воздействие излучения отечественного диодного лазера ИРЭ-полюс в клиническом режиме абляции привело к незначительным разрушениям поверхности образцов OsseoSpeed, Astra Tech и Nobel Active в виде мелких пузырей. К более значительным разрушениям поверхностей этих образцов привело увеличение мощности до 2 Вт, остальные образцы практически не пострадали. В результате экспериментального исследования данные сканирующей электронной микроскопии показали достоверные различия. Наибольшая степень разрушения микрорельефа поверхности имплантатов выявляется при воздействии излучения Nd:YАG лазера, и минимальные или отсутствие повреждений поверхностей — при воздействии излучения Nd:YАG-KTР-лазера. При лазерном излучении мощностью 1Вт определяется наименьшее количество вздутий, растрескиваний и расслаиваний на поверхности имплантатов при использовании Nd:YАG-KTР, CO2 и полупроводникового ИРЭ-полюс лазеров и наибольшее количество повреждений при воздействии Nd:YАG и Er:YАG лазеров. При лазерном воздействии мощностью 2 Вт агрессивное влияние излучения наблюдается при воздействии Nd:YАG и Er:YАG лазеров в виде полного расплавления верхнего слоя поверхностей имплантатов и меньшее разрушающее воздействие при излучении Nd:YАG-KTР, диодного лазера ИРЭ-полюс и CO2.

Вывод. Для проведения профессиональной гигиены полости рта пациентам с дентальными имплантатами можно использовать любые стоматологические лазеры с коррекцией режима абляции в сторону уменьшения режима мощности. Оптимально использование Nd:YAG-КТР лазера.

Литература

1. Буляков Р.Т., Сабитова Р.И., Гуляева О.А. Опыт консервативного лечения пародонтита тяжелой степени с использованием современных методов разрушения биопленки и технологии plasmolifting. Проблемы стоматологии. 2014;1:13-18.

2. Иванов С.Ю., Кузьмина Э.М., Базикян Э.А., Гажва С.И., Чувилкин В.И., Большаков С.В. Гигиена полости рта при стоматологической имплантации. Учебно-методическое пособие. Нижний Новгород. 2005.

3. Тарасенко С.В., Морозова Е.А. Применение диодного лазера в хирургической стоматологии. Лечение и профилактика. 2016;2(18):98-103.

4. Уингроув С.С. Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов. Пер. с англ. Кутепова С.А. М.: ООО «Таркомм». 2004.

5. Cobb CM. Lasers in periodontics: a review of the literature. J Periodontol. 2006;77(4):545-564.

6. Corona SM, Evangelista de Souza A, Chinelatti MA, Borsatto MC, Pecora JD, Palma-Dibb RG. Effect of Energy and Pulse Repetition Rate of Er: YAG Laser on Dentin Ablation Ability and Morphological Analysis of the Laser-Irradiated Substrate. Photomedicine and Laser Surgery. 2007;25:1:26-33.

7. Ishikawa I, Aoki A, Takasaki AA, Mizutani K, Sasaki KM, Izumi Y. Application of lasers in periodontics: true innovation or myth? Periodontol. 2009;50:90-126.

8. Israel M, Cobb CM, Rossmann JA, Spencer P. The effects of CO2, Nd:YAG and Er:YAG lasers with and without surface coolant on tooth root surfaces. An in vitro study. J Clin Periodontol. 1997;24(9 Pt 1):595-602.

9. Davidas J.-P. Looking for a new international standard for characterization, classification and identification of surfaces in implantable materials: the long march for the evaluation of dental implant surfaces has just begun. POSEIDO. 2014;2(1):1-5.

10. Mangano C, Piattelli A, Raspanti M, Mangano F, Cassoni A, Iezzi G, Shibli JA. Scanning electron microscopy (SEM) and X-ray dispersive spectrometry evaluation of direct laser metal sintering surface and human bone interface: a case series. Lasers Med Sci. 2011;26:133-138.

* * *

Результаты гистологического исследования регенерации слизистой оболочки щеки кроликов после после воздействия излучением лазеров с различной длиной волны

С.В. Тарасенко, А.Б. Шехтер, А.М. Гуторова

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Введение. Рост хирургической активности в стоматологии, появление новых и совершенствование известных операций повышают качество медицинской помощи населению, однако при этом увеличивается число пациентов с осложненным течением раневого процесса, по некоторым данным их число может достигать 50% [3, 5]. В связи с обилием известных местных неблагоприятных факторов в хирургической стоматологии большое внимание уделяется изучению регенерации хирургической раны слизистой оболочки, нанесенной различными инструментами: скальпелем, электрокоагулятором, радионожом, а также хирургическими лазерами с различными техническими характеристиками [1, 2]. Регенерация тканей представляет собой каскадный и многокомпонентный морфофункциональный процесс, обеспечиваемый сложными кооперативными взаимодействиями клеточных элементов, что объясняет интерес сравнительного анализа современных методов инцизий в полости рта [2, 4]. Обоснованный выбор инструмента и режима его функционирования для хирургического вмешательства позволяет создать оптимальные условия регенерации тканей, находящихся в зоне операции. В клиническую практику активно внедряются хирургические лазерные системы, которые благодаря точному регулированию мощности и других параметров создают минимальную зону термического повреждения [1, 2, 4]. В статье представлены данные об особенностях репаративных процессов хирургических ран слизистой оболочки рта лабораторных животных (18 кроликов), при воздействии полупроводниковым лазером с длиной волны 970 нм и волоконным лазером 1940 нм. Фрагменты слизистой оболочки лабораторных животных (кроликов) после воздействия излучением волоконного лазера с длиной волны 1940 нм мощностью 1,2; 1,5; 1,8 Вт, а также после воздействия излучением диодного лазера с длиной волны 970 нм мощностью 1,2; 1,5; 1,8 Вт были выделены на 3, 7 и 17-е сутки при выведении животных из эксперимента, макропрепараты направлены на гистологическое исследование. Изучали образцы слизистой оболочки в области излучения полупроводникового лазера мощностью 1,2, 1,5, 1,8 Вт и длиной волны 1940 мкм, а также мощностью 1,2, 1,5, 1,8 Вт, длиной волны 970 мкм в сроки 3, 7, 14 сут по 3 образца на каждый срок и дозу облучения. Для гистологического исследования использовали препараты краев операционной раны экспериментальных животных. Тканевые образцы фиксировали в 10% формалине, заливали в парафин, срезы толщиной 4—5 мк окрашивали гематоксилин-эозином, просматривали и фотографировали в универсальном микроскопе Olympus BX51 с камерой Sony. Степень неоангиогенеза определялась по коэффициенту плотности нового микроциркуляторного русла (КПНМР) (З.Б. Махалдиани и соавт., 2014). КПНМР представляет собой отношение количества новых сосудов к площади поперечного сечения раневого канала. Количество новых сосудов в зоне лазерного канала и его площадь определялись методом световой микроскопии и морфометрии. КПНМР рассчитывался по формуле: КПНМР=N×100/S, где N — количество новых сосудов в зоне раневого канала; S — площадь (мкм2) поперечного сечения раневого канала. Чем больше КПНМР, тем большей считается степень ангиогенеза (З.Б. Махалдиани и соавт., 2014).

Цель исследования — в эксперименте изучить особенности репаративных процессов слизистой оболочки рта лабораторных животных при использовании лазеров с длиной волны 1940 нм/5Вт и 970 нм/10Вт.

Материал и методы. Эксперименты проведены на 18 кроликах, изучали образцы слизистой оболочки в области дефектов, нанесенных лазерным излучением различной мощности: 1,2; 1,5; 1,8 Вт, длиной волны 1940 нм и 970 нм. Животных выводили из эксперимента на 3, 7 и 14-е сутки.

Результаты. Установлено, при использовании волоконного лазера длиной волны 1940 нм, мощностью 1,2 Вт на 3-и сутки у всех животных на поверхности дефекта видны фибрин и нейтрофильная инфильтрация. Сосуды полнокровны, имеются единичные диапедезные кровоизлияния. У одного из животных раневой дефект более глубокий, слизистая оболочка отсутствует, мышечная ткань местами подвергается некрозу. На поверхности раны образуется толстый фибринозно-лейкоцитарный слой, под ним частично некротизированая мышечная оболочка с нейтрофильно-эозинофильной инфильтрацией. При мощности 1,5 Вт в области облучения обнаруживается крупный очаг коагуляционного некроза подлежащей мышечной ткани. Строма между некротизированными мышечными волокнами инфильтрирована нейтрофилами и эозинофилами, сосуды расширены и полнокровны. При мощности 1,8 Вт у всех животных образуется раневой дефект тканей. Очаг коагуляционного некроза мышечной ткани по размеру больше, чем при мощности лазера 1,5 Вт. Вокруг очага некроза отмечаются тромбоз сосудов, нейтрофильная инфильтрация с примесью лимфоцитов и макрофагов и начинающейся пролиферацией фибробластов. На 7-е сутки при мощности 1,2 Вт у одного животного раневой дефект покрыт новообразованным эпителием, под ним соединительная ткань, состоящая из коллагеновых волокон и фибробластов с умеренной инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами. У других животных дефект эпителизируется только с краев, в фиброзно-рубцовой ткани сохраняется нейтрофильно-эозинофильная инфильтрация. При мощности 1,5 Вт у одного животного остается крупный очаг коагуляционного некроза мышечной ткани с выраженной инфильтрацией соединительной ткани между мышечными волокнами. На краях раневого дефекта видна пролиферация регенерирующего эпителия. У 2 других животных зона некроза значительна. Сохраняется умеренная нейтрофильно-эозинофильная инфильтрация. При мощности 1,8 Вт у 2 животных остались очаги коагуляционного некроза мышц. На 14-е сутки при мощности 1,2 Вт раневой дефект полностью эпителизирован. При мощности 1,5 Вт у всех животных полностью эпителизирована раневая поверхность, под ней располагается грубая фиброзно-рубцовая ткань с пучками коллагеновых волокон. У 2 животных оставались очаги воспалительной инфильтрации. При мощности 1,8 Вт у одного животного эпителизация дефекта завершилась. Под эпителием крупное поле рубцовой ткани с воспалительной инфильтрацией. У 2 животных эпителизация только краевая. При использовании лазера с длиной волны 970 нм на 3-и сутки при мощности 1,2 Вт изменения у разных животных в области лазерного облучения различаются. Поверхность раневого дефекта покрыта частично фибрином с нейтрофилами и эозинофилами. Мышечные волокна частично некротизированы, между ними отмечается инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами. Глубина и распространенность некротических изменений меньше, чем у животных, облученных такой же мощностью лазера, но с длиной волны 1940 нм. При мощности 1,5 Вт у одного животного в области облучения наблюдался глубокий дефект ткани. Эпителий подвергается деструкции, но отсутствуют фибринозно-лейкоцитарный слой и очаг разрушения ткани, а также некротические и воспалительные изменения выражены слабее, чем у первого животного, и слабее, чем у животных с облучением лазером с длиной волны 1940 нм. При мощности 1,8 Вт у животных в области облучения отмечаются крупные участки некроза мышечной ткани с выраженной нейтрофильной инфильтрацией. На 7-е сутки при мощности 1,2 Вт у всех животных группы, которая была облучена лазером с длиной волны 1940 нм, имелась полная эпителизация на месте облучения, эпителий был утолщен по сравнению с интактным эпителием. Дефект замещен фиброзной соединительной тканью с относительно большим количеством сосудов и отдельными сохранившимися мышечными волокнами. Мощность 1,5 Вт. У всех животных лучевые дефекты эпителизированы, под эпителием отмечается образование фиброзно-рубцовой ткани. В мышечном слое часть волокон остается некротизированной, другая замещается фиброзной соединительной тканью. Тканевые изменения выражены слабее, чем в соответствующий период с облучением лазером 1940 нм мощностью 1,8 Вт. У двух животных эпителизация имеет только краевой характер. На месте дефекта частично расположен фибринозно-лейкоцитарный экссудат, а в глубоких его слоях — грануляционная ткань с очагами некротизированных мышц и заметной нейтрофильной инфильтрацией. На 14-е сутки при мощности 1,2 Вт у всех животных дефект эпителизирован, эпителий зрелый и дифференцированный. Под эпителием в области лазерного воздействия у двух животных участок фиброзно-рубцовой ткани с увеличенным количеством сосудов и группами некротизированных мышечных волокон. Однако большая часть таких волокон резорбирована макрофагами. Воспалительная инфильтрация минимальна, в основном очаговая лимфомакрофагальная. При мощности 1,5 Вт. У 2 животных под эпителием рубцовая ткань без заметной воспалительной инфильтрации, но с вкраплениями некротизированных коллагеновых волокон, отчетливо видны участки резорбции мышечных волокон макрофагами. У одного животного очаг рубцовой ткани по размеру несколько меньше.

Вывод. Воздействие на слизистую оболочку излучением лазеров с одинаковой мощностью 1,2 Вт приводит на 3-и сутки к появлению неглубокого раневого дефекта с деструкцией эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки при слабой выраженности коагуляционного некроза, а также умеренной воспалительной инфильтрации. При этом излучение волоконного лазера с длиной волны 1940 нм вызывает более выраженные изменения. К 7-м суткам при использовании волоконного лазера с длиной волны 1940 нм очаги коагуляционного некроза замещаются соединительной тканью, у большинства животных происходит краевая эпителизация. Через 14 сут раны заживают. При использовании диодного лазера с длиной волны 970 нм у всех животных отмечается полная эпителизация дефекта уже на 7-е сутки. Использование лазерного излучения мощностью 1,5 Вт ведет к усилению коагуляционного некроза, воспалительной реакции и увеличению размеров и глубины раневого дефекта слизистой оболочки по сравнению с воздействием мощностью 1,2 Вт. Эти изменения еще более усиливаются при увеличении мощности излучения до 1,8 Вт. Через 3 сут после воздействия деструктивные, некротические и воспалительные процессы выражены при использовании волоконного лазера с длиной волны 1940 нм сильнее, чем при использовании лиодного лазера с длиной волны 970 нм. При мощности 1,8 Вт различий нет. Через 7 сут при мощности 1,5 Вт и длине волны 1940 нм еще сохраняются очаги некроза мышечной ткани, которые частично замещаются грануляционной тканью. Эпителизация раневого дефекта только краевая. При длине волны 970 нм все раны эпителизированы, очаги некроза замещены соединительной тканью. К 14-м суткам опыта раны заживают при использовании обоих лазеров. Использование мощности облучения 1,8 Вт ведет на 3-и сутки к усилению некротических и воспалительных изменений и расширению раневого дефекта. К 7-м суткам раны полностью не эпителизируются у всех животных. На 14-е сутки при облучении с длиной волны 1940 нм только у одного из трех животных рана полностью регенерировала, а при длине волны 970 нм эпителизированы все раны, хотя под эпителием сохраняется очаг некроза мышечной ткани, и рубцовая ткань занимает большую площадь, чем при использовании меньшей мощности излучения. Лазерное излучение слизистой оболочки ротовой полости вызывает коагуляционный некроз и последующую воспалительную реакцию ткани с деструкцией эпителия, слизистой оболочки и частично мышечной ткани. Интенсивность этих процессов прямо пропорциональна мощности лазерного излучения. Регенерация тканей и заживление раневого дефекта замедляется при увеличении мощности. Лазерное излучение с длиной волны 970 нм вызывает изменение тканей меньшей интенсивности, чем излучение с длиной волны 1940 нм. Скорость процессов регенерации при этом также выше.

Литература

1. Барер Г.М., Зуйков Ю.А., Воложин А.И. Сравнительная оценка репаративного процесса костной ткани после воздействия лазера Waterlaser Millenium разной мощности и механической травмы. Cathedra. 2007;6:3:50-55.

2. Воложин А.И., Гемонов В.В., Кабалоева Д.В., Суражев Б.Ю. Заживление хирургической раны слизистой оболочки полости рта под влиянием применения рекомбинантного эпидермального фактора роста в эксперименте. Российская стоматология. 2011;1:32-37.

3. Ломакин М.В., Смбатян Б.С. Моделирование мягких тканей при использовании нерезорбируемых каркасных мембран. Ч. I. Рос вестн дентал имплант. 2010;1:21:60-63.

4. Тарасенко С.В., Макарова Е.В., Меликян А.Л. Хирургическое стоматологическое лечение с применением эрбиевого лазера для пациентов с риском развития кровотечения. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013;9:3:477-480.

5. Marx RE, Armentato L, Olavarria A, Samaniego J. rhBMP-2/ACS Grafts Versus Autogenous Cancellous Marrow Grafts in Large Vertical Defects of the Maxilla: An Unsponsored Randomized Open-Label Clinical Trial. Oral Craniofacial Tissue Engineering. 2011;1:33-41.

* * *

Мониторинг состояния регионарной гемодинамики внутрикостных структур пародонта при операции вестибулопластики

М.М. Тедеева, Д.А. Немерюк, С.Н. Ермольев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Заболевания пародонта в настоящий момент являются одной из самых актуальных проблем в стоматологии. Высокая распространенность заболеваний пародонта приводит к необходимости поиска новых способов диагностики и лечения данной патологии. Ведущая роль в патогенезе отводится нарушениям регионарного кровообращения. Воспалительные заболевания пародонта, тонкий биотип десны, нарушение прикрепления мягких тканей и повышенная функциональная нагрузка на ткани приводят к стойкой гиперемии, нарушению трофики и деструктивным процессам в этих тканях. Развиваются застойные явления, отек и гиперемия сосудов, которые вызывают увеличение подвижности зубов, вследствие чего нарастает влияние механического воздействия на сосудистую систему. Образовавшийся порочный круг способствует нарастанию патологических изменений в тканях пародонта. Таким образом, вначале происходят функциональные изменения регионарной гемодинамики, а затем и структурные. Однако сложность изучения этого региона объясняется труднодоступностью сосудов, расположенных в глубине костной ткани пародонта, а также особенностями анатомии этой области.

Цель исследования — оценить состояние внутрикостного кровотока в тканях пародонта при мелком преддверии полости рта и эффективность вестибулопластики методом фокусирующей реопародонтографии.

Задачи исследования: 1) изучить состояние микрокровотока в тканях пародонта при мелком преддверии полости рта до оперативного вмешательства; 2) оценить динамику изменения микроциркуляции после проведения хирургического лечения с помощью метода фокусирующей реопародонтографии.

Материал и методы. Были обследованы 6 пациентов в возрасте от 40 до 60 лет с мелким преддверием полости рта, которым оценивали глубину преддверия полости рта и после профессиональной гигиены полости рта и закрытого кюретажа была проведена операция вестибулопластики на нижней челюсти с использованием свободных эпителиальных трансплантатов с твердого неба. Последующее клиническое наблюдение и динамику изменения микроциркуляции в тканях пародонта после проведения хирургического лечения проводили в течение 1 мес. Запись реограмм осуществляли с помощью анализатора АВС-01 (Россия) с использованием программного обеспечения ДИАСТОМ. Для этого использовалась двухэлектродная фокусирующая методика реопародонтографии. Перед исследованием пациента проводилось снятие силиконовых оттисков в зоне планируемого исследования, а затем в нем перфорировались отверстия как с вестибулярной, так и с оральной стороны строго в линии локации электродов. Это позволило уменьшить зону регистрации фокусирующей реопародонтографии, т.е. в конкретной исследуемой области расположения электродов. После записи реопародонтограмм проводился количественный расчет амплитудно-временных показателей. Автоматически в используемом программном обеспечении рассчитывались следующие показатели состояния микроциркуляции тканей пародонта: импеданс (ИМП), реографический индекс (РИ), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ) и показатель тонуса сосудов (ПТС). Статистическая обработка всех полученных результатов проводилась в программе MSExcel.

Результаты. По данным фокусирующей реопародонтографии: ИМП — 849,49%, РИ — 0,51%, ПТС — 30,50%, ИПС — 80,12%, ИЭ — 85,11%. Соответственно ошибка метода по показателям составила ИМП 0,59%, ИПС 26,47%, ИЭ 19,29%, ПТС 3,50%, а РИ 0,04%. Через 1 мес после проведенного лечения (операции вестибулопластики на нижней челюсти с использованием свободных эпителиальных трансплантатов с твердого неба) показатели фокусирующей реопародонтографии составили ИМП 813,35%, РИ 0,56%, ПТС 34,43%, ИПС 91,65%, ИЭ 97,64%, что свидетельствует о повышении объема регионарного кровотока в данной исследуемой области пародонта. Соответственно ошибка метода по показателям составила ИМП 3,61%, РИ 0,15%, ПТС 3,81%, ИПС 10,97%, ИЭ 6,37%.

Вывод. Таким образом, метод фокусирующей реопародонтографии с позиционированием электродных систем позволяет повысить эффективность как диагностики, так и лечения пародонтологических заболеваний. Биполярная методика позволяет провести более точные и локальные (фокусные) измерения гемодинамики в данной исследуемой области пародонта.

* * *

Современные лучевые методы исследования в диагностике воспалительных заболеваний зубов и челюстей

В.П. Трутень, Д.А. Лежнев, М.В. Смысленова, Д.И. Костенко

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический универсистет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Развитие методов лучевой диагностики существенно изменило образ сегодняшней медицины, в частности стоматологии. Благодаря научному прогрессу в создании новых цифровых технологий за последние 10—15 лет произошли заметные сдвиги в подходах к обследованию стоматологических больных [1, 3, 4, 5, 7]. Не умаляя значения клинического метода диагностики кариозной болезни зубов и ее осложнений, пародонтита, воспалительных и опухолевых процессов челюстно-лицевого отдела черепа, для получения полного и точного представления о характере и распространении патологического очага нельзя обойтись без методов лучевого исследования. Успешное эндодонтическое и хирургическое лечение также во многом зависит от проведения оценки на основании данных лучевого исследования [2, 7, 8]. Перспективными направлениями совершенствования лучевой диагностики стоматологических заболеваний являются ее техническое переоснащение новыми типами аппаратов (цифровых), внедрение панорамных рентгено- и зонографов, конусно-лучевых компьютерных томографов (КЛКТ), РКТ и МРТ, а также использование зеленочувствительной пленки. До появления панорамной рентгено- и томографии, цифровых технологий, РКТ, УЗИ и МРТ возможности четкой визуализации и оценка всей зубочелюстной системы были ограничены [6, 7]. Так, наиболее широко распространенные в практике стоматолога интраоральные периапикальные рентгенограммы на слабочувствительной пленке во многих случаях не только не дают дополнительной информации, но и несут искажения как анатомических деталей, так и патологических изменений. Помимо этого, для оценки состояния всего прикуса периапикальная методика неизбежно сопровождается повышенной лучевой нагрузкой на пациента, достигая 105—112 мкЗв [1, 7]. Это может служить препятствием для исследования зубов и челюстей, особенно у детей, беременных женщин, а также для наблюдения больных в динамике. В связи с этим данная проблема является актуальной и перспективной.

Цель исследования — усовершенствование лучевой диагностики воспалительных заболеваний зубов и челюстей с использованием высокотехнологичных методов исследования.

Материал и методы. Проведено клинико-лучевое исследование 465 больных (женщин 265) в возрасте от 10 до 75 лет. Использованы интраоральные радиовизиограммы (периапикальные, окклюзионные и интерпроксильные); экстраоральные (контактные и тангенциальные в косых); обзорные (в прямой, боковой, подбородочно-носовой проекциях); панорамные рентгено- и томограммы, МСКТ и МРТ, КЛКТ и УЗИ.

Результаты и обсуждение. Анализ показал, что из 200 больных с жалобами на боль в области зуба у 180 пациентов только лишь благодаря интраоральным контактным и интерпроксимальным радиовизиограммам представилось возможным диагностировать кариес зубов, степень распространения и характер осложнений. Локализация кариозной полости имела место у 36 человек в области шейки зуба, у 34 — на аппроксимальных поверхностях зуба, у 50 — корня зуба, у 60 — вторичный. При этом у 60 человек выявлен поверхностный кариес, у 50 — средний и у 90 — глубокие кариозные полости (у 40 — сообщающиеся с полостью зуба и соответствующими осложнениями). У 35 человек с помощью панорамной томографии выявлены множественный кариес и его осложнения (пульпит, периодонтит, синусит). При отсутствии соответствующего оборудования для выполнения ортопантомографии информативной методикой в диагностике множественного кариеса как у взрослых, так и у детей является экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косых проекциях, проводимая на дентальном рентгенодиагностическом аппарате. Для диагностики кариеса, его осложнений и контроля качества лечения методикой выбора является компьютерная интраоральная периапикальная рентгенография зубов и челюстей (предпочтительно выполнять с позиционером, который крепится к тубусу дентального рентгенодиагностического аппарата). Из 15 случаев хронического пульпита у 5 больных выявлен гранулематозный пульпит (зубы интактны). Развивающаяся внутрикорневая гранулема образует полость в корне веретенообразной формы с четкими ровными контурами, которая рентгенологически визуализируется в виде соответствующего разрежения. У всех больных основным клиническим симптомом была боль, усиливающаяся в ночное время. Благодаря КЛКТ у 110 больных выявлен хронический периодонтит, из них у 40 гранулематозный, у 37 гранулирующий и у 33 фиброзный. Использование трехмерного изображения методики позволяет не только выявить периапикальные патологические очаги, но также провести рентгенометрию, распространение на смежные анатомические образования. У всех больных имел место околоверхушечный очаг деструкции пораженного кариесом зуба, в большинстве случаев размером от 0,3 до 0,5 см в диаметре (при гранулематозном — с четкими ровными контурами, при гранулирующем — с неровными и нечеткими контурами). Замыкательные компактные пластинки лунки у верхушек корней этих зубов не дифференцируются. У большинства больных хроническим периодонтитом зубы ранее леченные. Однако в ходе лечебных мероприятий не было проведено контрольное рентгенологическое исследование с целью выяснения степени выполнения корневого канала лечебной пастой. Поэтому у верхушек корней, каналы которых обработаны не в полном объеме, развивается воспалительный процесс. При фиброзном периодонтите происходит процесс обратного развития воспаления, когда мягкотканная гранулема рубцуется, зарастая соединительной тканью. В дальнейшем, при заживлении вследствие склерозирования вокруг очага воспаления, происходит значительное повышение плотности структуры костной ткани. Из 50 больных остеомиелитом у 35 одонтогенный и у 15 травматический. Первые рентгенологические симптомы (пятнистый остеопороз, нежная реакция надкостницы в виде линейной тени, параллельной кортикальной пластинке нижней челюсти) выявлены через 8—10 дней (у детей чуть раньше) от начала клинических проявлений заболевания. В подострой стадии рентгенологически у 20 больных благодаря окклюзионным снимкам нижней челюсти в аксиальной проекции выявлены более массивные линейные периостальные наслоения вестибулярно и у 10 человек по нижнему краю обнаружены на панорамных рентгено- и томограммах. У 25 человек определены секвестральные полости (в виде очага разрежения, окруженного полоской уплотнения) и формирующие секвестры, что свидетельствует о переходе в хроническую стадию. У 15 больных травматическим остеомиелитом отмечены нарастание пятнистого остеопороза, нечеткость, неровность краевых отделов отломков, увеличение ширины линии перелома, смещение отломков из-за нарушения формирования соединительнотканной мозоли, а также имело место формирование костных секвестров. Более детальная оценка периапикальных тканей, заинтересованного зуба при остеомиелите возможна благодаря компьютерной интраоральной контактой рентгенографии с последующей компьютерной обработкой. Для оценки состояния лимфатических узлов выполнено ультразвуковое исследование. Эхографическими признаками острого лимфаденита были увеличение размеров лимфатических узлов (до 32 мм), форма, приближающаяся к шаровидной, неоднородная внутренняя структура, в ряде случаев (при наличии участка гнойного распада в узле) анэхогенный участок неправильной формы в центре узла. Использование УЗИ при воспалительных заболеваниях челюстей предоставляет возможным уточнить локализацию патологического процесса мягких тканей (абсцесс, флегмона), его органную принадлежность, объективно оценить динамику заболевания. У 55 больных выявлен пародонтит, из них у 25 человек с помощью панорамных томограмм он диагностирован как генерализованный. Для диагностики начальной, первой и второй стадий пародонтита, а также выявления некоторых причин (зубной камень, нависающая пломба, искусственная коронка) оптимальной является интерпроксимальная компьютерная рентгенография. Указанные методики отвечают идентичности получаемого изображения при динамическом исследовании. Из 35 больных синуситами верхнечелюстных синусов у 8 причиной заболевания является острый ринит (у них было двустороннее затемнение пазух), риногенный синусит; у 20 причиной явились пульпит, периодонтит, у 7 — пародонтальный костный карман (на рентгенограмме обнаружено одностороннее затемнение верхнечелюстного синуса) на стороне патологического очага в периапикальных тканях зубов — одонтогенный и стоматогенный синусит. Во всех случаях оптимальным методом как для выявления заболевания, так и для дифференциальной диагностики (стоматогенного или риногенного происхождения патологического процесса) является дентальная объемная томография. Благодаря возможности метода в получении трехмерного изображения (сагиттального, аксиального и фронтального) удалось также определить характер гипертофии слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. При наличии соответствующего оборудования можно отказаться от традиционной рентгенографии верхней челюсти. Для выявления возможных осложнений острого синусита (глазничный абсцесс, менингит, энцефалит, эпидуральный абсцесс и церебральный абсцесс), а также для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями верхнечелюстных синусов, их распространения на смежные анатомические образования нами проводилось исследование пациентов методами РКТ, МРТ.

Вывод. Метод ортопантомографии (аналоговая, цифровая) показан для выполнения всем первичным стоматологическим больным для диагностики как множественного кариеса и его осложнений, пародонтита, так и других заболеваний зубочелюстной системы. При отсутствии оборудования вполне информативной является экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косой проекции, выполняемая на дентальном рентгенодиагностическом аппарате. Суждение о состоянии периапикальных тканей и пародонта следует проводить с помощью радиовизиограмм — контактных и интерпроксимальных соответственно (плюс полипозиционное исследование для выявления дополнительных каналов). Метод также обязателен для оценки качества проводимого эндодонтического лечения. Для эффективной диагностики и качественного лечения требуется выполнение 2—3 снимков однокорневых и 5—7 исследований многокорневых зубов. КЛКТ является методом выбора в диагностике периапикальных очагов деструкции, их распространения на смежные анатомические образования, заболеваний верхнечелюстных синусов. Благодаря трехмерному изображению исследуемой зоны метод позволяет определить взаимоотношение верхушек корней, кист, гранулем с верхнечелюстным синусом, полостью носа, нижнечелюстным каналом, а также оценить состояние вестибулярных компактных пластин челюстей. Чувствительность КЛКТ составила 95,6%, специфичность — 93,0%, точность — 92,9%. Ультразвуковой метод исследования оптимален для диагностики заболеваний, вызывающих поражение мягких тканей челюстно-лицевой области. МРТ и РКТ следует использовать для уточнения распространения воспалительного процесса верхней челюсти на смежные области.

Литература

1. Васильев А.Ю., Воробъев Ю.И., Трутень В.П. и др. Лучевая диагностика в стоматологии. М.: Медицина; 2007.

2. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Атлас рентгенограмм. М.: МИА; 2002.

3. Чибисова М.А. Цифровая и пленочная рентгенография в амбулаторной стоматологии. МЕДИ издательство. 2004.

4. Бонтрагер К.Л. Руководство по рентгенографии с рентгеноанатомическим атласом укладок (Кеннет Л. Бонтрагер. Пер. с англ. Под ред. Линденбратена Л.Д., Китаева В.В., Уварова В.В.). 5-е изд. М.: ИНТЕЛМЕДТЕХНИКА; 2005.

5. Рентгенодиагностика в практике стоматолога. Пер. с нем. Под ред. Рабухиной Н.А. М.: Медпресс-информ; 2007.

6. Терновой С.К., Араблинский А.В., Синицин В.Е. Современная лучевая диагностика заболеваний придаточных пазух носа. М. 2004.

7. Трутень В.П. Рентгеноанатомия и рентгенодиагностика в стоматологии. Учебное пособие. М.: Изд.группа ГЭОТАР-Медиа; 2017.

8. Паслер Ф.А., Виссер Х.. Ренетгенодиагностика в практической стоматологии. Пер. с нем. Под общ. ред. Рабухиной Н.А. М.: МЕДпресс-информ; 2007.

* * *

Клинико-лучевая дифференциальная диагностика пародонтита с заболеваниями, вызывающими краевую деструкцию челюстей

В.П. Трутень, Е.А. Федоренко, И.В. Трутень

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико- стоматологический универсистет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Основной целью авторов статьи явилась попытка совершенствования методов лучевого исследования в диагностике воспалительных заболеваний зубов и челюстей. При этом ее главной идеей явилась оценка диагностических возможностей новых методов, а также сохраняющих возможности методик и проекций традиционной рентгенографии, которые все еще редко используются в практике стоматолога. Главной мотивацией к написанию статьи авторы считают появление в последние годы новых методов лучевой диагностики, прежде всего благодаря цифровым технологиям, дентальной объемной томографии, которые способны серьезно повысить качество диагностики, а также значительный материал воспалительных процессов зубов и челюстей — 465 наблюдений. Среди задач, требующих своего решения, в статье есть и вопрос дифференциальной диагностики одонтогенных и неодонтогенных синуситов, лимфаденитов, и усовершенствованные схемы лучевой диагностики данной патологии. Авторы считают, что при использовании высокой способности лучевых методов исследования в диагностике воспалительных заболеваний зубов и челюстей у клиницистов, получающих ценную информацию, появляются все условия для эффективной диагностики и качественного лечения при значительном снижении лучевой нагрузки, а также временных и экономических затрат. Заболевания тканей, окружающих зуб, относятся к болезням, известным с давних времен. По известным данным литературы, с развитием цивилизации распространенность заболеваний пародонта резко повысилась. Резорбция кости в возрасте 25—34 лет имеется у 40% обследованных, а в 35—44 года — у 90%. Это делает необходимым проведение поиска оптимальных клинико-лучевых методов диагностики заболеваний пародонта в ранние стадии их проявлений. Вместе с тем лучевая картина изменений костной ткани при заболеваниях пародонта во многом сходна с таковой при некоторых заболеваниях, в частности гистиоцитозе Х (эозинофильная гранулема), новообразованиях (рак корня языка, слизистой оболочки), радионекрозе.

Цель исследования — совершенствование лучевой дифференциальной диагностики пародонтита с заболеваниями, вызывающими краевую деструкцию челюстей.

Материал и методы. Проведено клинико-лучевое исследование 275 больных (женщин 150) в возрасте от 25 до 67 лет. На этапе лучевого обследования проводились интраоральная контактная рентгенография зубов, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), интраоральная окклюзионная и интерпроксимальная рентгенография, как пленочный, так и цифровой варианты, экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косых проекциях (ЭКРЧвКП), обзорная рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях, увеличенная панорамная рентгенография челюстей в прямой проекции (УПРЧвПП), панорамная зонография (ПЗ).

Результаты и обсуждение. Анализ показал, что общим симптомом для пародонтита, эозинофильной гранулемы вторичных инфильтрирующих новообразований (плоскоклеточный рак), лучевого остеомиелита является краевая деструкция костной ткани. Вместе с тем интенсивность разрежения костной ткани, характер контуров и окружающих тканей, распространенности при этих заболеваниях имеют отличительные особенности. У 243 (88,46%) больных диагностирован пародонтит, из них в 55% случаев имел место очаговый (оптимальная методика интерпроксимальная рентгенография), в 25% — распространенный (во фронтальном отделе челюстей методика выбора УПРЧвПП), и в 20% — генерализованный (наиболее информативная методика — ПЗ). Краевая резорбция костной ткани челюстей и снижение высоты межзубных костных перегородок у 30% исследуемых наблюдалось на 1/3, у 45% — на 1/2 и у 25% — на 2/3 высоты корней. Края очагов деструкции были нечеткими, отмечался также симптом остеопороза окружающей костной ткани. У 80% больных выявлен зубной камень в зоне шеек и корней зубов, нависание пломбы и искусственной коронки имело место в 12 и 8% случаев соответственно. У 15 (5,44%) человек выявлена эозинофильная гранулема, клиническая картина болезни напоминала пародонтит. На ПЗ отмечалась краевая деструкция с четкими контурами, структура окружающей костной ткани была без особенностей. Использование алгоритма клинико-лучевого исследования этих больных позволило выявить на обзорных рентгенограммах черепа в прямой и боковой проекциях у 10 человек наличие очагов деструкции в виде пробоин в области теменных костей. У 3 больных имела место деструкция подвздошных костей и у 2 визуализировались такие же изменения в LIV позвонке. Кроме того, у всех больных были изменения: от обогащения легочного рисунка до формирования «сотового легкого». Деструктивные очаги вторичных инфильтрирующих новообразований (плоскоклеточный рак, аденокарцинома) — 4 случая — характеризовались краевым расположением, имели неправильную форму, нечеткие контуры. Костная ткань расплавляется не полностью, в зоне поражения структуры патологического очага имеет «ноздреватый» рисунок. Для выявления деструкции альвеолярного отростка верхней челюсти у 2 больных оптимальной методикой явилась КЛКТ, дающая возможность оценить и прорастание опухоли в верхнечелюстной синус. Идентичная рентгенологическая картина отмечалась у 6 человек с некротическими изменениями костной ткани челюстей, возникшими вследствие массивной лучевой терапии базалиом губ и кожи. Однако при лучевом остеомиелите на фоне разрежения визуализировались на УПРЧвПП губчатые и корковые секвестры. Характерной особенностью рентгенологической картины некроза является отсутствие реакции надкостницы. На интерпроксимальных радиовизиграммах и КЛКТ во всех случаях (7 человек) пародонтальная киста определяется в виде краевого четко очерченного очага деструкции округлой формы, смещающего корни и коронки зубов. Патологические изменения в апикальной зоне отсутствовали, что подтверждала проверка электровозбудимости пульпы. Контуры пародонтальной кисты в 2 случаях были нечеткими за счет суммационного наслоения на неизмененную структуру костной ткани челюсти.

Вывод. Разработан диагностический алгоритм в плане выбора и последовательности проведения оптимальных методов лучевого исследования больных с учетом локализации и характера патологического процесса. При исследовании фронтального отдела челюстей наиболее информативной является УПРЧвПП. Для диагностики начальной стадии развития пародонтита и локальных причин его развития, поверхностного кариеса на контактных поверхностях зубов во всех отделах челюстей использована методика выбора в этих случаях — интерпроксимальная рентгенография (цифровой и аналоговый варианты). Предлагаем оптимальную схему проведения интерпроксимальной рентгенографии (цифровой и пленочный варианты): первый снимок в зоне 1.4—1.8 и 4.4—4.8 зубов, второе исследование — 1.3—2.3 и 4.3—3.3 зубов, третий снимок — 2.4—2.8 и 3.4—3.8 зубов. Три исследования вместо 7—8 периапикальных снимков, которые не отвечают проекционным требованиям при исследовании пародонта, особенно в динамике. Диагностика патологических процессов дистальных отделов челюстей успешно проводится на ЭКРЧвКП и ПЗ. Оценка пневматизации верхнечелюстных синусов, дифференциальная диагностика заболеваний была возможна благодаря КЛКТ. Анализ данных клинико-лучевого и морфологического исследований пациентов, у которых была краевая деструкция костной ткани челюстей, указывает, что в 88,46% случаев имел место пародонтит, в 5,44% — эозинофильная гранулема (системное заболевание, излюбленная локализация — плоские кости скелета), в 1,06% — вторичные инфильтрирующие новообразования (плоскоклеточный рак, аденокарцинома), в — 2,05% лучевой остеомиелит, в 2,99% — пародонтальная киста. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при оценке состояния пародонта на основании результатов клинико-лучевого исследования каждый раз следует проводить дифференциальную диагностику пародонтита с системными заболеваниями, вторичными инфильтрирующими новообразованиями, лучевым остеомиелитом, пародонтальной кистой. Это позволит не только своевременно и с более вероятной точностью установить диагноз, но самое главное, сделать правильный выбор в тактике лечения

* * *

Реабилитация пациентов с обширными дефектами верхней челюсти зигоматическими имплантатами с использованием индивидуальных навигационных шаблонов

А.Р. Хасанов, А.Ю. Дробышев, Т.М. Дибиров, Э.А. Меликов

Кафедра челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический универсистет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Остается высоким число пациентов с частичной вторичной адентией, осложненной обширными дефектами верхней челюсти, нуждающихся в стоматологической реабилитации. Этиологический генез данных дефектов различен: посттравматические дефекты, онкологические операции, атрофии челюстей вследствие длительного ношения съемных ортопедических конструкций и т.д. Для рационального протезирования данных пациентов ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты требуется достаточный объем костной ткани. Предложены различные методы костно-пластических вмешательств: направленная костная регенерация, винирная пластика аутоблоками из различных донорских зон, использование реваскуляризованных аутотрансплантатов и т.д., однако все они имеют как ряд преимуществ, так и определенные недостатки. При использовании костно-пластических вмешательств увеличивается длительность стоматологической реабилитации и возможно развитие осложнений. При направленной костной регенерации возникает угроза инфицирования с последующим отторжением костного материала. Использование титановых мембран чревато прорезыванием мягких тканей. Аутоблоки могут подвергаться значительной резорбции, также при их получении требуется создание дополнительного операционного поля. При дистракционном остеогенезе возникают трудности с определением и сохранением выбранного вектора дистракции, поддержание асептических условий послеоперационной раны. Одним из передовых методов стоматологической реабилитации пациентов с обширными дефектами челюстей является рациональное протезирование с опорой на зигоматические имплантаты. Применение зигоматических имплантатов сокращает длительность лечения пациентов, исключает необходимость в костной пластике пациентам с атрофией альвеолярного отростка, проведения синус-лифинга при высокой пневматизации верхнечелюстных синусов. Имплантация с помощью «зигом» требует высокой квалификации и большого опыта хирурга, так как объем операции и близость различных анатомических структур создают определенные риски для здоровья пациента в интра- и послеоперационном периодах. Для облегчения процесса имплантации и исключения рисков существуют методики предварительного планирования, изготовления и применения во время операции индивидуальных навигационных шаблонов. Применение навигационного шаблона при проведении имплантации позволяет контролировать процесс на каждом этапе операции и тем самым исключить ошибки при позиционировании имплантатов.

Цель исследования — совершенствование методов стоматологической реабилитации пациентов с обширными дефектами верхней челюсти с использованием зигоматических имплантатов. Успешные результаты использования индивидуальных навигационных шаблонов можно увидеть при традиционной дентальной имплантации, их сложно достичь при зигоматической имплантации по причине значительно отличающейся длины имплантатов (более 20, иногда более 30 мм).

Материал и методы. В период с 2017 по 2018 г. нами проведено 11 операций зигоматической имплантации с использованием индивидуальных навигационных шаблонов, смоделированных и изготовленных по компьютерной томографии. Отмечалась резорбция костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, класс D у 7 пациентов и класс E у 4 по Лекхольму или аналогичным III классу по Шредеру, что затрудняет фиксацию съемных протезов, а значит, является прямым показанием к установке зигоматических имплантатов. У 2 пациентов ранее проводились костнопластические операции на верхней челюсти, но без положительного результата. В ходе работы были использованы компьютерные программы для моделирования индивидуальных шаблонов (Blue Sky Plan 4) в формате STL с последующим изготовлением шаблонов на 3D-принтере Anycubic 13 Mega. Успешно установлено 44 зигоматических имплантата с использованием индивидуальных шаблонов 11 пациентам.

Результат и вывод. Несмотря на анатомическую особенность строения верхней челюсти, в частности верхнечелюстного синуса, с пологим скатом латеральной стенки у 3 пациентов, что могло бы привести в процессе препарирования к смещению фрез и изменению запланированного направления, индивидуальные навигационные шаблоны полностью исключили вероятность совершения неточных действий хирурга. С уверенностью можно утверждать, что значимый результат успешно проведенных зигоматических имплантаций оправдывает удорожание процесса лечения и небольшое увеличение времени подготовки к операции пациентов с атрофией костной ткани верхней челюсти. Проведена успешная реабилитация 11 пациентов несъемными ортопедическими конструкциями с опорой на зигоматические имплантаты. Стоит отметить, что в нашем исследовании применение индивидуальных шаблонов во время операции облегчило позиционирование фрез, способствовало более точному препарированию костного канала. Благодаря этому практически полностью удалось установить имплантаты в соответствии с запланированным положением.

* * *

Временное протезирование на хирургическом этапе лечения пациентов с применением дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани в переднем отделе верхней/нижней челюсти

А.М. Цициашвили, А.М. Панин, В.А. Митронин

Кафедра хирургической стоматологии, кафедра ортопедической стоматологии и гнатологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Совершенствование дентальных имплантатов, биоматериалов и хирургических методик позволило расширить показания к имплантологическому лечению. Протезирование с опорой на имплантаты стало стандартным вариантом лечения пациентов с частичным/полным отсутствием зубов [1—5]. В то же время лечение с применением дентальных имплантатов затрудненно у пациентов с дефектами/деформациями альвеолярного отростка/части челюстей в области отсутствующих зубов [2—4, 9]. Для увеличения объема костной ткани и устранения дефектов/деформаций альвеолярного отростка/части челюстей врачи вынуждены предлагать пациентам костно-пластические операции [3, 4]. В этом случае сроки лечения увеличиваются на 6—8 мес и более [3, 4]. Для успешного заживления и беспрепятственной оссификации трансплантата следует исключить нагрузку на область вмешательства. С другой стороны, большинство пациентов не могут себе позволить остаться без какого-либо протеза в области отсутствующих зубов на срок 6—8 мес и более. Это связано с социальным положением, эстетическими и функциональными потребностями [1, 9]. Возникает необходимость в изготовлении временных провизорных конструкций. Для решения этой проблемы используются различные виды съемных пластиночных протезов, протезы с опорой на временные имплантаты, мостовидные конструкции с опорой на имеющиеся зубы, каппы из термопластической пластмассы и др. [1, 7, 8]. В то же время ношение любого провизорного протеза связано с определенными компромиссами — так, эти протезы не могут полноценно использоваться для жевания, могут служить источниками инфекции и оказывать значительное давление на операционную область, приводя к неудовлетворительным результатам реконструктивной операции [6, 9]. Врач и пациент в каждом конкретном случае стоят перед выбором провизорной конструкции, которая не будет мешать заживлению области костно-пластической операции и позволит пациенту чувствовать себя социально адаптированным в функциональном и эстетическом аспектах [1, 6]. Таким образом, поиск оптимальных методик временного протезирования в длительном периоде хирургического этапа лечения пациентов с применением дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани является актуальной задачей.

Цель исследования — оценить результаты использования временных ортопедических конструкций в послеоперационном периоде после операции костной пластики в переднем отделе верхней/нижней челюсти с применением костного аутотрансплантата.

Материал и методы. В период с 2015 по 2016 г. в клинике кафедры хирургической стоматологии проведено 11 операций по увеличению объема костной ткани в области 2—4 отсутствующих зубов в переднем отделе верхней/нижней челюсти. Увеличение объема костной ткани проводили с применением костных аутотрансплантатов, полученных с косой линии нижней челюсти. Период ожидания до этапа дентальной имплантации составлял 6—8 мес. На это время 6 (54,5%) пациентам были заранее изготовлены временные конструкции — съемные пластиночные протезы, 5 (45,5%) — каппы из термопластической пластмассы. Установка временных съемных конструкций с опорой на временные имплантаты была невозможна из-за отсутствия условий для их установки. Временные конструкции фиксировали непосредственно после операции, предварительно проводили их незначительную коррекцию. В течение 4 нед после операции регистрировали изменения в послеоперационной области слизистой оболочки. Пациентов предупреждали об исключительно эстетическом назначении временных конструкций, на время приема пищи рекомендовалось их извлечение из полости рта.

Результаты. При анализе группы пациентов, которым был изготовлен временный съемный пластиночный протез, на 1-е сутки отмечались незначительные гиперемия, отек слизистой оболочки послеоперационной области, швы состоятельны (n=6; 100%), на 3-и сутки — сохраняющиеся гиперемия и отек слизистой оболочки с имбибицией мягких тканей, окружающих операционную область, швы состоятельны (n=6; 100%), на 7-е сутки — незначительная гиперемия слизистой оболочки послеоперационной области (n=2; 33,3%), слизистая оболочка бледно-розового цвета (n=4; 66,7%), несостоятельность швов (n=2; 33,3%), швы состоятельны (n=4; 66,7%), на 10-е сутки — слизистая оболочка бледно-розового цвета (n=6; 100%), несостоятельность швов (n=2; 33,3%), швы состоятельны (n=4; 66,7%), на 14-е и 21-е сутки — слизистая оболочка без изменений (n=5; 83,3%), расхождение краев раны (n=1; 16,6%), на 28-е сутки — слизистая оболочка без изменений (n=3; 50%), расхождение краев раны (n=3; 50%). При анализе группы пациентов, которым была изготовлена каппа из термопластической пластмассы, на 1-е сутки отмечались незначительные гиперемия, отек слизистой оболочки послеоперационной области, швы состоятельны (n=5; 100%), на 3-и сутки — значительная гиперемия и отек слизистой оболочки, швы состоятельны (n=5; 100%), на 7-е сутки — незначительная гиперемия слизистой оболочки послеоперационной области (n=1; 20%), слизистая оболочка бледно-розового цвета (n=4; 80%), швы состоятельны (n=5; 100%), на 10-е сутки — слизистая оболочка бледно-розового цвета (n=5; 100%), швы состоятельны (n=5; 100%), на 14-е сутки — слизистая оболочка без изменений (n=5; 100%), на 21-е сутки — слизистая оболочка без изменений (n=4; 80%), расхождение краев раны (n=1; 20%), на 28-е сутки — слизистая оболочка без изменений (n=4; 80%), расхождение краев раны (n=1; 20%).

Вывод. Таким образом, отсутствие жевательной нагрузки при использовании каппы из термопластической пластмассы демонстрирует более удовлетворительные результаты, чем при использовании съемного пластиночного протеза в качестве временной ортопедической конструкции у пациентов, перенесших операцию костной пластики в переднем отделе верхней/нижней челюсти с применением костного аутотрансплантата.

Литература

1. Вольфарт Ш. Протезирование с опорои на имплантаты. Пер. Островского А. М.: Азбука; 2016.

2. Зарб Д. Немного о протезировании на имплантатах и сдерживающих факторах. Качество дентальных имплантатов. Пер. Островского А. ПЕРИО Аи-Кью. 2006;7:104-106.

3. Иванов С.Ю., Мураев А.А., Ямуркова Н.Ф. Реконструктивная хирургия альвеолярнои кости. М.: Гэотар-Медиа; 2016.

4. Кулаков А.А. Дентальная имплантация. Национальное руководство. Под ред. М.: Гэотар-Медиа; 2018.

5. Ломакин М.В. Новая система стоматологических остеоинтегрируемых имплантатов: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2001.

6. Chen ST, Wilson TG Jr, Hammerle CHF. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: Review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(suppl):12-25.

7. Conte GJ, Fagan MC, Kao RT. Provisional restorations: a key determinant for implant site development. J Calif Dent Assoc. 2008;36:261-267.

8. Dieterich H, Dieterich J. Die provisorische Versorgung. Fuchstal: Team-work media GmbH; 2002.

9. Khoury F, Hemprich A, Reinhardt S. Zur Methodik derabsoluten Kieferkammerhohung mit Becken-Knochentransplantaten und simultaner Implantation. Z Zahnarztl Implantol. 1992;8:149.

* * *

Клинико-лабораторная оценка эффективности применения препарата левофлоксацин при проведении субантральной аугментации

В.П. Чувилкин, А.М. Панин, В.Н. Царев

Кафедра хирургической стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Частое выявление признаков недостаточного объема костной ткани в области альвеолярного отростка/части челюсти определяет увеличение количества проводимых костнопластических операций для установки дентальных имплантатов. Одной из разновидностей костнопластических операций является субантральная аугментация, или синус-лифтинг [3]. Данная методика подразумевает отслаивание нижней части мембраны Шнайдера и заполнение созданного пространства биоматериалом, собственной костью или комбинацией костнозамещающего материала и собственной кости. Данный вид хирургического вмешательства осуществляется при недостаточном объеме костной ткани альвеолярного отростка в области отсутствующих жевательных зубов верхней челюсти. Однако при выполнении данных операций возможно развитие осложнений, в том числе воспалительного характера. Нередким осложнением является развитие синусита [1, 2]. Возникновению данного осложнения может способствовать неправильное планирование лечения пациента, его недостаточное обследование, не позволившее выявить признаки хронического синусита, нарушения функционирования остиомеотального комплекса, приводящего к нарушению дренажной функции пазухи [4]. В данных условиях при выполнении операции попадание микробиоты, вегетирующей в полости рта в синус, неизбежно повышает риск развития инфекционных осложнений [1, 4]. В то же время микробиота, вегетирующая в придаточных пазухах носа, также может быть причиной развития инфекционных осложнений [1, 4]. Учитывая нередкие случаи аллергических реакций, явлений индивидуальной непереносимости препарата, развития дисбактериоза при использовании традиционных бета-лактамных препаратов, а также увеличение количества резистентных штаммов бактерий, актуальной задачей по-прежнему остается поиск новых эффективных антибактериальных средств для профилактики инфекционных осложнений при проведении субантральной аугментации [2, 4].

Цель исследования — обоснование и повышение эффективности применения фторхинолонов 3-го поколения для профилактики и лечения инфекционных осложнений при проведении субантральной аугментации.

Материал и методы. Проведены обследование и лечение 25 пациентов в возрасте от 20 до 55 лет с диагнозом «вторичное отсутствие зубов». Всем пациентам проводилась операция субантральной аугментации. Пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам основной группы назначали препарат левофлоксацин в дозировке 750 мг за 60 мин до вмешательства, а также последующие в 7 сут после операции по 750 мг 1 раз в сутки. В контрольной группе для профилактики воспалительных осложнений назначали препарат амоксициллин 1000 мг за 60 мин до операции и в последующие 7 дней 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день. Для изучения активности антибактериальных препаратов в сыворотке крови при автоматизированном контроле роста бактериальной популяции в эксперименте in vitro использовали клинический изолят приоритетного патогена Prevotella intermedia. Контроль эффективности антибактериальной профилактики осуществляли с использованием бактериологического метода исследования в динамике на 1, 3 и 10-е сутки после операции.

Результаты. При проведении автоматизированного контроля роста бактериальной популяции Prevotella intermedia в реальном времени после добавления сыворотки крови пациентов после приема препаратов установлены достоверные различия антибактериальной активности фторхинолонов. Левофлоксацин оказывал бактерицидное действие через 1 и 3 ч после перорального приема, ципрофлоксацин — только бактериостатическое, которое было более выражено через 3 ч после приема. При изучении динамики микробиоты операционной раны при использовании препарата амоксициллин в контрольной группе на 10-е сутки после операции сохранялись такие приоритетные патогены, как Prevotella intermedia с количественным показателем 3,7±0,21, Porphyromonas gingivalis — 3,5±0,20, метициллин-резистентные штаммы стафилококков (MRSA, MRSE) — 4,2±0,21. В то же время при назначении левофлоксацина агрессивные бактерии видов, способные вызывать воспалительные осложнения, — P.gingivalis и P.intermedia, а также MRSA, MRSE полностью исчезали на 10-е сутки. У всех пациентов, принявших участие в исследовании, мы оценивали динамику ряда клинических параметров течения послеоперационного периода. Так, у пациентов контрольной группы, которым выполняли операцию субантральной аугментации с использованием аутогенного трансплантата, гематома мягких тканей и слизистой оболочки на 3-и сутки отмечались в 83,3 и 66,7% случаев соответственно. К 7-м суткам частота встречаемости данных параметров снижалась до 50 и 41,7%, а к 10-м суткам они встречались с равной частотой — 16,7%. Развитие синусита определялось на 3-и сутки в 16,7% случаев, на 7-е сутки данный параметр не изменялся, а к 10-м суткам возрастал до 25%. У пациентов основной группы при проведении данного хирургического вмешательства такие параметры, как образование гематомы мягких тканей и слизистой оболочки, встречались значительно реже на всех этапах наблюдения. Так, на 7-е сутки после операции отек мягких тканей отмечали у 53,8% пациентов, гематому мягких тканей — у 46,2%. На 10-е сутки незначительный отек мягких тканей сохранялся у 15,4% пациентов, признаки вновь образованной гематомы — у 7,7%. Развитие синусита не произошло ни у одного пациента данной группы ни в один из сроков наблюдения.

Вывод. Разработанная рациональная схема применения препарата левофлоксацин в дозе 750 мг, эффективность которой подтверждена данными клинико-лабораторного исследования в динамике, позволяет повысить эффективность проведения субантральной аугментации. У пациентов не наблюдали развития синусита и других воспалительных осложнений при проведении субантральной аугментации при применении данной схемы назначения химиопрепарата.

Литература

1. Панин А.М., Царев В.Н., Чувилкин В.И., Новиков С.А. Возможности клинического применения современных фторхинолонов при операции синус-лифтинг и дентальнои имплантации. Саратовскии научно-медицинскии журнал. 2011;5:1:92-95.

2. Чувилкина Е.И., Панин А.М., Царев В.Н., Чувилкин В.И., Широков Ю.Е. Антибактериальная профилактика при костнопластических операциях и дентальнои имплантации. Стоматология. 2013;3:84-87.

3. Mish CM, Mish CE, Resnik R, Ismail YH. Reconstraction of maxillary alveolar defects with mandibular symphysis grafts for dental implants: a preliminary procedural report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992;7(3):360-366.

4. Henry DC, Kapral D, Busman TA, Paris MM. Cefdinir versus levofloxacin in patients with acute rhinosinusitis of presumed bacterial etiology: a multicenter, randomized, double-blind study. Clinical Therapeutics. 2004;26(12):2026-2033.

* * *

Сравнительная морфометрическая оценка влияния лазерного излучения на регенерацию тканей пародонта в экспериментальном исследовании in vivo

А.А. Чунихин, Н.В. Сырникова, Е.Г. Амирханова

Кафедра хирургии полости рта ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Среди заболеваний, ведущих к потере зубов, одно из первых мест в мире занимают воспалительные болезни пародонта. Поиск новых методик в лечении пародонтитов обусловлен высоким уровнем заболеваемости среди населения и высокой медикаментозной резистентностью пародонтопатогенов [1, 2]. Применение лазерных технологий в комплексной терапии болезней пародонта является перспективным направлением за счет уникальных свойств лазерного света, широких возможностей регулировки параметров и сочетания гармоник излучения [3, 4]. Лазерные технологии в стоматологии применяются на сегодняшний день достаточно широко и демонстрируют высокую эффективность в лечении болезней слизистой оболочки полости рта, пульпы, периодонта, кист челюстей, стимуляции процессов ремоделирования челюстных костей [5]. Фотохимические эффекты лазерного излучения вызывают особый интерес ученых, так как имеют направленное деструктивное действие на патогены без воздействия на здоровые ткани. Максимальная проницаемость тканей находится в длине волн более 1000 нм, ультракороткоимпульсное излучение способствует более глубокому проникновению без нагрева тканей [6]. Лазерная фотодинамическая терапия болезней пародонта с применением экзогенных фотосенсибилизаторов, обладающих способностью к накоплению в тканях и под действием лазерного излучения потенцированию образования активных форм кислорода, нашла наибольшее применение в клинической практике при лечении пародонтитов [7]. Однако существуют технологии генерации синглетного кислорода в тканях без использования экзогенных фотосенсибилизаторов, обладающих токсичностью и высокой стоимостью, доказанные в лабораторных исследованиях на модельных биохимических средах и плазме крови человека [3, 7, 8]. Новое лазерное устройство, разработанное и сконструированное на базе технической документации исследовательской группой кафедры хирургии полости рта МГМСУ им. А.И. Евдокимова с уникальными гармониками лазерного излучения в наносекундном импульсном режиме, позволяет проводить фотоокситерапию без использования экзогенных фотосенсибилизаторов [9]. Изучение влияния лазерного излучения с заданными параметрами на регенерацию тканей пародонта при включении в комплексную этиотропную терапию пародонтитов представляет высокий научный интерес для проведения экспериментальных доклинических исследований на животных.

Цель исследования — сравнить эффективность воздействия различных видов лазерного излучения на ткани пародонта при лечении смоделированного пародонтита у крыс с помощью морфометрического анализа.

Материал и методы. В экспериментальном исследовании использовали 70 половозрелых крыс-самцов линии Вистар со средним весом 180—200 г. Животные были разделены на три группы: по 30 крыс в основной и сравнения и 10 в контрольной. В каждой группе у всех животных в течение 7 сут моделировали пародонтит в области нижних резцов, для этого с помощью гладилки травмировали круговую связку, шелковую лигатуру фиксировали 8-образно вокруг зубов в образовавшийся карман. Лигатуру удаляли через 7 дней, и начинали лечение во всех группах с механического кюретажа пародонтальных карманов и антисептической обработки. Затем в основной группе проводили лазертерапию пародонтальных карманов с использованием нового лазерного устройства с длиной волны 1265±5 нм в наносекундном импульсном режиме излучения. Мощность при этом использовали максимальную — 2 Вт. С помощью световода диаметром 400 мкм контактным способом проводили деэпителизацию и дегрануляцию пародонтального кармана круговыми движениями в течение 3 мин. В группе сравнения проводили стандартную фотодинамическую лазертерапию с длиной волны 660 нм и использованием экзогенного фотосенсибилизатора на основе хлоринов, который вводили в пародонтальные карманы на 7 мин, затем включали лазерное излучение, которым в течение 3 мин проводили облучение карманов. В обеих группах воздействие лазером проводили через 1 день в три сеанса, затем делали перерыв на 7 дней и после этого проводили новый курс лазерного воздействия на ткани пародонта крыс. Это обусловило сроки выведения животных из эксперимента — через 7, 14 и 21 сут после начала лечения смоделированного воспаления пародонта. В контрольной группе после первичной механической обработки карманов на всем протяжении лечения проводили антисептическую обработку карманов. Для проведения морфометрического исследования после эвтаназии животных проводили декапитацию, выделяли с помощью фрезы фрагмент челюсти, включающий область воздействия, помещали для фиксации в нейтральный забуференный 10% раствор формалина и подвергали декальцинации с помощью раствора Биодек R. После этого ткани заливали в парафиновые блоки, изготавливали гистологические срезы с помощью микротома, окрашивали гематоксилин-эозином. Гистологические препараты исследовали и фотографировали на микроскопе Axio Lab.A1. Проводили качественную оценку полученных препаратов на предмет отека периодонтальной связки, выраженность полнокровия, репарации костной ткани в области зубодесневого сегмента. Количественный морфометрический метод использовали для вычисления общего количества сосудов в случайным образом отобранных 10 полях зрения микроскопа для оценки неоваскуляризации тканей пародонта. Результаты обрабатывали статистически с использованием программного обеспечения MS Office Excel, представляли в виде среднего значения ± стандартное квадратическое отклонение (М±σ).

Результаты. При оценке микрофотографий тканей пародонта на 7-е сутки выявлялись в основной группе глубокие пародонтальные карманы, насыщенные лейкоцитами и эритроцитами, множество полнокровных сосудов. В группе с применением традиционной фотодинамической терапии на этом этапе наблюдения отмечались более выраженное полнокровие сосудов, более глубокие пародонтальные карманы, очаги разрушенной периодонтальной связки. Морфологическая оценка срезов на 14-е сутки эксперимента показала, что в группе с использованием новой лазерной технологии отмечались значительное уменьшение пародонтальных карманов, слабо выраженная диффузная инфильтрация лейкоцитов с примесью макрофагов, а также незначительные участки грануляционной ткани, полнокровие сосудов в периодонтальной связке. В группе сравнения на данном этапе наблюдения морфологическая картина мало отличалась от основной. Значительные изменения отмечались на 21-е сутки эксперимента. В основной группе — полное отсутствие пародонтальных карманов, регенерировавшая периодонтальная связка, богатая фибробластами с расширенными полнокровными сосудами на границе с костными балками альвеолярной кости. В группе с применением традиционной фотодинамической терапии через 21 сутки выявлялись незначительные пародонтальные карманы, полнокровие сосудов периодонтальной связки было значительно меньшим по сравнению с основной группой. В группе контроля морфологический анализ проводили только на 21-е сутки наблюдения и отмечали пародонтальный карман с большим количеством лейкоцитов, разрушенную периодонтальную связку с врастаниями грануляционной ткани и единичными включенными микроабсцессами. Морфометрический анализ по оценке количества сосудов в поле зрения микроскопа (M±σ) в периодонтальной связке на границе с альвеолярной костью показал следующие результаты. На 7-е сутки в группе с применением нового лазерного устройства для лечения модельного пародонтита количество полнокровных сосудов составило 2,8±0,29, в группе сравнения — 5,3±0,42; на 14-е сутки в основной группе — 3,2±0,30, в группе сравнения — 3,7±0,26; на 21-е сутки в основной группе — 5,2±0,32; в группе сравнения — 1,8±0,15, в контрольной группе — 2,2±0,28 при статистически достоверной разнице (р<0,05). Результаты, полученные в экспериментальном исследовании, позволяют сделать заключение о том, что включение лазертерапии в комплексное лечение болезней пародонта способствует стимуляции репаративных процессов в тканях периодонта, значительному уменьшению воспаления, васкуляризации тканей периодонта для улучшения трофики. Применение новой технологии лазерного воздействия без использования экзогенных фотосенсибилизаторов на ткани пародонта при лечении смоделированного пародонтита у животных способствует ускорению регенерации периодонтальной связки, стимуляции репаративных процессов в пародонте. Лазерное излучение с длиной волны 1265 нм в наносекундном импульсном режиме излучения способствует неоваскуляризации тканей пародонта по сравнению с традиционной фотодинамической терапией, которая в значительной мере угнетает рост сосудов, что связано, возможно, с токсическим действием экзогенных фотосенсибилизаторов. Полнокровие сосудов в тканях пародонта на 21-е сутки в группе с применением нового лазерного устройства свидетельствует о наличии реактивного воспаления, что способствует активизации процессов регенерации и достижению устойчивой ремиссии.

Вывод. Морфологическое исследование по изучению влияния воздействия различных видов лазерного излучения на ткани пародонта при лечении смоделированного пародонтита в эксперименте показало, что лазерное излучение с длиной волны 1265 нм в наносекундном импульсном режиме излучения не уступает по эффективности фотодинамической лазертерапии и имеет ряд преимуществ, таких как сокращение времени процедуры, отсутствие необходимости использовать фотосенсибилизаторы, стимуляцию пролиферативного роста сосудов, создание реактивного воспаления в тканях на поздних этапах лечения. Совокупность данных факторов обусловливает высокие перспективы применения данной технологии в клинической практике.

Литература

1. Янушевич О.О., Дмитриева Л.А., Ревазова З.Э. Пародонтит XXI век. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

2. Базикян Э.А., Робустова Т.Г., Лукина Г.И. и др. Пропедевтическая стоматология. Учебник для студентов, обучающихся по специальности 060105 «Стоматология». М. 2009.

3. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Саакян М.Ю., Гажва С.И. Разработка наносекундного лазерного модуля, встраиваемого в роботизированный многофункциональный хирургический комплекс для малоинвазивной терапии патологии челюстно-лицевой области, и определение его эффектов на плазму крови человека. Современные технологии в медицине. 2016;8:4:30-35.

4. Базикян Э.А., Чунихин А.А. Малоинвазивные лазерные технологии на основе роботизированных мультифункциональных комплексов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Российский стоматологический журнал. 2016;20:5:228-231.

5. Чунихин А.А., Митронин А.В. Клинические аспекты применения полупроводникового лазера в комплексном лечении хронических болезней пульпы. Эндодонтия Today. 2010;4:16-19.

6. Башкатов А.Н., Генина Э.А., Приезжев А.В., Тучин В.В. Лазерная биофотоника. Квантовая электроника. 2016;46(6):487.

7. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Красновский А.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Перспективы совершенствования лазерных технологий в фотодинамической терапии стоматологических патологий. Российская стоматология. 2015;8:2:71-74.

8. Zakharov SD, Ivanov AV. Light-oxygen effect as a physical mechanism for activation of biosystems by quasi-monochromatic light (a review). Biophysics. 2005;50(suppl 1):64-83.

9. Chuniknin AA, Bazikyan EA, Pikhtin NA. A laser unit for photodynamic therapy and robot-assisted microsurgery in dentistry. Tech Phys Lett. 2017;43(6):507-510.

https://doi.org/10.1134/S1063785017060074

* * *

Стимуляция репаративного остеогенеза челюстных костей низкоинтенсивным лазерным излучением

А.А. Чунихин, А.Г. Чобанян, В.В. Бекметов, Е.Г. Амирханова

Кафедра хирургии полости рта ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Применение лазерного излучения для стимуляции репаративного остеогенеза является инновационной технологией в медицине [1]. В челюстно-лицевой хирургии и хирургии полости рта ускорение процессов регенерации костной ткани имеет важное значение для создания оптимальных сроков реабилитации пациентов при реконструктивных операциях с применением дентальной имплантации [2]. Лазерное излучение обладает уникальными свойствами, влияющими на стимуляцию остеобластогенеза и дифференцировку остеобластов в области костной раны [3]. В стоматологической практике лазерные технологии уже внедрены достаточно широко [4]. Однако разработка новых лазерных устройств, поиск новых лазерных технологий ведутся постоянно с целью внедрения новых технологий в медицинскую практику и повышения качества жизни пациентов [5]. Современные лазерные приборы в медицине имеют широкий диапазон настроек параметров лазерного излучения для возбуждения или торможения различных эффектов, которые по типу воздействия на ткани организма могут быть фотохимическими, фототермическими, фотодинамическими [6]. Применение лазеров, работающих в ультракороткоимпульсных режимах излучения, наиболее перспективно за счет более высокой мощности, которая позволяет проникать глубже в ткани лазерному излучению без биодеструктивного нагрева, что существенно позволяет снизить возможность ожога и коагуляционного некроза. Особенный научный интерес представляет создание новых методик лечения с применением наносекундных импульсных лазеров в ультракороткоимпульсном диапазоне (наносекундном, фемтосекундном), где высокая мощность в импульсе позволяет глубже проникать в ткани без биодеструктивного нагрева [7]. Светокислородные эффекты с выделением активных форм кислорода, участвующих в редокс-процессах в тканях при действии лазерного излучения без использования экзогенных фотосенсибилизаторов, доказаны в лабораторных исследованиях на модельных биохимических средах [8]. Новое лазерное устройство для медицинского применения с возможностью генерации лазерного излучения в наносекундном импульсном режиме разработано и сконструировано. Проведены технические испытания устройства на устойчивость поддержания режимов при длительной работе и безопасности применения [9]. Компактные размеры лазерного устройства на полупроводниковых кристаллах и уникальные параметры излучения позволяют встраивать его в роботические комплексы для прецизионной лазерной хирургии челюстно-лицевой области [10]. Представляют научный интерес доклинические исследования по влиянию лазерного излучения нового лазерного устройства на репаративный остеогенез челюстных костей с помощью иммуногистохимической оценки в экспериментальном исследовании.

Цель исследования — изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на ремоделирование костной ткани челюстных костей с помощью иммунногистохимического исследования в эксперименте in vivo.

Материал и методы. Для экспериментального исследования использовали 70 половозрелых крыс линии Вистар в соответствии с Директивой ЕС 86/609/ECC и Конвенцией Совета Европы по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных научных целей, поделенных на две группы — основную и контроля. Перед началом эксперимента животным проводили наркозную анестезию внутримышечно, затем моделировали медиальное перемещение первого моляра нижней челюсти с помощью ортодонтической пружины, закрепленной лигатурной проволокой, а другим концом — к центральному резцу с помощью композиционного материала. На следующие сутки начинали облучение лазерным излучением нового лазерного устройства с длиной волны 1265±5 нм с использованием бесконтактного метода расфокусированным пучком с расстояния 3 мм со средней суммарной мощностью 200 мДж/см2 с медиальной и дистальной сторон первого моляра, а также с оральной и щечной сторон по 90 с попеременно в течение 7 дней. После 7-дневного перерыва курс процедуры повторяли. В контрольной группе никакой дополнительной терапии не проводили. Это обусловило график выведения животных из эксперимента на 7, 14 и 21-е сутки с помощью эвтаназии. Далее проводили декапитацию с помощью костных кусачек, с помощью фрезы отделяли фрагмент с нижним моляром, полученные фрагменты фиксировали в забуференном 10% растворе формалина, подвергали декальцинации с помощью препарата Биодек R (Италия), заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 3 мкм, изготовленные с помощью роторного микротома НМ355S («Thermo Scientific», Германия), помещали на покрытые специальным адгезивом предметные стекла для иммуногистохимических исследований. Для иммуногистохимического исследования в качестве первичных использовали поликлональные кроличьи антитела к ММР-9 («Lab Vision», США, в разведении 1:100). MMP-9 принимает участие в процессах воспаления, ремоделирования ткани и репарации, мобилизации матрикссвязанных факторов роста и процессинга цитокинов. Для визуализации реакций применяли готовую тест-систему с универсальными вторичными антителами, меченными хромогеном (3,3’-диаминобензидином) — Histophine («Nichirei Corp.», Япония). Иммуногистохимическое исследование проводили на кафедре патологической анатомии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Изучение результатов иммуногистохимической реакции в альвеолярной кости проводили с обеих сторон от первого моляра (зуба, на который производилось воздействие пружины) — со сторон давления и растяжения. Для количественной оценки иммуногистохимических реакций использовали рутинный полуколичественный метод. Учитывали выраженность экспрессии ММР-9 в баллах: отсутствие (0 баллов), слабую (1 балл), умеренную (2 балла) и выраженную (3 балла). Результаты обрабатывали статистически.

Результаты. Иммуногистохимический анализ на 7-е сутки показал в основной группе умеренную и выраженную экспрессию ММР-9 в стенках сосудов, фибробластах, макрофагах, цементобластах, остеобластах, остеокластах и экстрацеллюлярном матриксе периодонтальной связки, особенно в участках резорбции альвеолярной костной ткани, со стороны как давления, так и растяжения. В контрольной группе экспрессия ММР-9 в тех же клетках и структурах была слабой или умеренной с обеих сторон от воздействия. В середине эксперимента на 14-е сутки в основной группе со стороны давления отмечалась еще более выраженная экспрессия ММР-9 во всех структурных элементах пародонта. В контрольной группе на данном этапе наблюдения отмечалась слабо выраженная экспрессия ММР-9. На 21-е сутки наблюдения в основной группе выраженная экспрессия ММР-9 сохранялась с обеих сторон в отличие от контрольной группы, где не наблюдалась выраженная экспрессия ММР-9. Результаты морфометрического иммуногистохимического исследования показали выраженность экспрессии ММР-9 в различных клетках и экстрацеллюлярном матриксе периодонтальной связки со стороны давления в основной группе на 7-е сутки — 2,7±0,38 по сравнению с группой контроля — 2,1±0,72, на 14-е сутки в основной группе — 2,8±0,13, в контрольной — 2,1±0,63; на 21-е сутки наблюдения в основной — 2,9±0,07, в контрольной — 2,3±0,48. Таким образом, на всех этапах эксперимента со стороны давления экспрессия матриксной металлопротеиназы ММР-9 в стенках сосудов, фибробластах, макрофагах, остеокластах, экстрацеллюлярном матриксе периодонтальной связки в участках резорбции альвеолярной костной ткани выражена больше в основной группе с применением лазерной биостимуляции репаративного остеогенеза на 20—25% по сравнению с группой контроля при статистически достоверной разнице между всеми показателями групп, а также внутри групп в разные сроки эксперимента (p=0,0005).

Вывод. Иммуногистохимическая оценка экспериментального перемещения зубов у крыс с проведением лазерной стимуляции репаративного остеогенеза новым лазерным устройством с уникальными параметрами излучения показала, что низкоэнергетическая наносекундная лазерная терапия способствует стимуляции экспрессии матриксной металлопротеиназы ММР-9 во всех структурах пародонта, включая стенки сосудов, фибробласты, макрофаги, остеобласты, остеокласты, экстрацеллюлярный матрикс периодонтальной связки. Экспрессия ММР-9 возрастает по сравнению с контрольной группой на 20—25% со стороны как давления на альвеолярную кость, так и растяжения, что свидетельствует об ускорении ремоделирования костной ткани и репартивного остеогенеза. Полученные данные доказывают возможность стимуляции репаративных процессов в костной ткани челюстей и пародонте под действием низкоэнергетической лазертерапии с длиной волны излучения 1265±5 нм и открывает перспективы для применения в клинической практике, в том числе для ускорения реабилитации пациентов после проведения ортодонтического лечения.

Литература

1. Marques L, Holgado LA, Francischone LA, et al. New LLLT protocol to speed up the bone healing process-histometric and immunohistochemical analysis in rat calvarial bone defect. Lasers Med Sci. 2015;30(4):1225-1230.

https://doi.org/10.1007/s10103-014-1580-x

2. Робустова Т.Г., Базикян Э.А., Ушаков А.И., Даян А.В., Серова Н.С., Ушаков А.А. Комплексный клинико-рентгенологический подход при реконструктивных операциях и синус-лифтинге в области верхней челюсти для дентальной имплантации. Российская стоматология. 2008;1:1:61-68.

3. Cossetin E, Janson G, Carvalho MG, Carvalho RA, et al. Influence of low-level laser on bone remodeling during induced tooth movement in rats. Angle Orthod. 2013;83(6):1015-1021.

https://doi.org/10.2319/100812-789.1

4. Чунихин А.А., Митронин А.В. Клиническая оценка эффективности применения диодного лазера при эндодонтическом лечении хронических форм пульпитов. Эндодонтия Today. 2010;2:15-20.

5. Кирсанова C.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Клинико-социальная характеристика пациентов с частичным отсутствием зубов и внедрение критериев качества жизни для оценки эффективности их лечения. Институт стоматологии. 2007;4(37):24-25.

6. Воронова О.С., Генинг Т.П., Светухин В.В. Влияние фемтосекундного лазерного излучения на показатели оксидативного стресса в опухолевой ткани при экспериментальном раке шейки матки. Фундаментальные исследования. 2012;1:24-27.

7. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Зайратьянц О.В. Оценка эффективности наносекундной лазерной терапии болезней пародонта в эксперименте. Российская стоматология. 2017;10(4):3-7.

8. Чунихин А.А., Базикян Э.А., Сырникова Н.В., Чобанян А.Г. Сравнительная оценка эффективности генерации синглетного кислорода лазерным наносекундным модулем робототехнического хирургического комплекса в модельных биохимических средах. Российская стоматология. 2017;10:2:30-35.

9. Chuniknin AA, Bazikyan EA, Pikhtin NA. A laser unit for photodynamic therapy and robot-assisted microsurgery in dentistry. Tech Phys Lett. 2017;43(6):507-510.

https://doi.org/10.1134/S1063785017060074

10. Базикян Э.А., Чунихин А.А. Малоинвазивные лазерные технологии на основе роботизированных мультифункциональных комплексов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Российский стоматологический журнал. 2016;20:5:228-231.

* * *

Особенности лучевой диагностики динамики восстановления костной ткани в области перфорационных ороантральных дефектов

В.В. Шулаков, С.Ю. Лащук, Д.А. Лежнев, В.В. Лузина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Пациенты с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом составляют существенную долю в общей структуре стоматологической заболеваемости. В большинстве случаев заболевание сопровождается наличием ороантрального сообщения. Риск возникновения перфорации дна верхнечелюстной пазухи существенно увеличивается при пневматическом типе ее строения. Наличие периапикальных воспалительных очагов делает неизбежным возникновение ороантральных сообщений во время удаления таких зубов. Восстановление костной ткани альвеолярного отростка при традиционном лечении происходит не более чем в 37% случаев. Это обусловлено параметрами дефекта. Чем меньше диаметр и больше высота стенок дефекта, тем оптимальней условия как для образования и удержания в лунке сгустка крови, так и для остеорегенерации. При дефектах большого диаметра и малом объеме костной ткани альвеолярного отростка показано применение методов, направленных на замещение дефекта с использованием ксено- или аутоматериалов. Однако материалы обладают различной способностью к остеоинтеграции, могут резорбироваться, отторгаться. При планировании последующей реабилитации необходимо оценивать высоту и ширину костного регенерата, а также его качественные показатели. Изучение данных параметров на этапе как планирования лечения, так в послеоперационном периоде на основе анализа традиционных рентгенограмм не несет требуемой информативности, не позволяет оценивать объемные параметры в трехмерном отображении. Плотность и структура костной ткани определяются визуально и несут значительную долю субъективизма. Этих недостатков лишен метод компьютерной томографии, позволяющий получить объективную информацию о пространственных параметрах ороантральных дефектов на этапе планирования хирургического лечения, а также характеристику костного регенерата в отдаленном послеоперационном периоде, включая информацию о его структуре и плотности, наличии патологических изменений не только в области изменений верхнечелюстной пазухи, но и в полости носа и других его придаточных пазухах. Осложнения, возникающие при комплексном лечении пациентов, нередко связаны с врожденными и приобретенными нарушениями архитектоники полости носа: искривлением носовой перегородки, гипертрофией носовых раковин, наличием полипов в просвете носовых ходов. Наличие патологических изменений ускоряет развитие воспалительных изменений в полости носа и придаточных пазухах, способствует угнетению функции мерцательного эпителия, снижению аэрации, нарушению дренажной функции. Компьютерная томография позволяет выявить различную степень выраженности утолщений слизистой оболочки; оценить ее плотность; диагностировать наличие псевдокист в собственном слое слизистой оболочки; определить наличие и характер экссудата; выявить изменения со стороны надкостницы и костных стенок, наличие остеофитов и других изменений. Диагностически значимо выявление точной картины изменений в области клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта, а также изменения внутриносовых структур.

Цель исследования — изучить диагностическую значимость метода компьютерной томографии при оценке качества остеозамещения ороантральных перфорационных дефектов.

Материал и методы. В рамках настоящего исследования обследовано и проведено комплексное лечение 191 больного. При оценке качества регенерации костной ткани анализировали в сравнительном аспекте результаты, полученные у 14 пациентов, которым замещение ороантрального дефекта осуществлялось с применением комбинации материалов остеодент К с гиалуроновой кислотой, и у 29 человек — комбинации остеодент К с PRF. Результаты сравнивали с таковыми у 148 пациентов, которым лечение проводили традиционными методами, без применения остеопластических препаратов. Основными задачами при проведении КТ-обследования явились определение размеров, формы, локализации перфорационного ороантрального дефекта, состояния и размеров стенок лунки удаленного зуба; оценка структуры костной ткани в области альвеолярных отростков верхней челюсти; определение формы и размеров альвеолярных отростков верхней челюсти; оценка в динамике степени и качества регенерации костной ткани в области локализации костнопластического материала; выявление пролиферативных и иных патологических изменений, а также инородных тел в области верхнечелюстных пазух; в полости носа и других его придаточных пазух; в области альвеолярных отростков верхней челюсти; выявление очагов хронической одонтогенной инфекции в области нижней челюсти, а также оценка состояния тканей пародонта.

Результаты. При планировании хирургического этапа лечения большое значение имеют размеры дефектов, их форма и пространственное расположение. Из общего числа обследованных пациентов дефекты костной ткани альвеолярного отростка малого диаметра, т.е. менее 3 мм, были выявлены в 34% случаев. Большой (более 3мм) диаметр дефекта диагностировали в 66% случаев. Пневматический тип строения верхнечелюстной пазухи был выявлен в 74,2% случаев; склеротический тип — в 25,8%. Наличие обширных ороантральных дефектов с малым объемом костной ткани в области их краев обусловлено следующими причинами: пневматическим типом строения верхнечелюстных пазух; выраженностью остеодеструктивных процессов при хроническом одонтогенном воспалительном процессе; объемом операционной травмы при удалении зубов. При оценке плотности костной ткани использовали шкалу Хаунсфилда, а также классификацию Misch (1998). У обследованных пациентов ороантральное сообщение в 27% случаев было выявлено после удаления первого моляра верхней челюсти, где плотность костной ткани наиболее высока вследствие анатомических особенностей. Это объясняет преимущественное выявление у пациентов D3 типа плотности костной ткани по среднестатистическим значениям. При индивидуальном рассмотрении были выявлены случаи как локального, так и системного снижения плотности костной ткани. Для прогнозирования вероятных осложнений актуально выявление случаев понижения плотности кости, что может характеризовать перспективы остеорепарации. Выделены факторы местного и общего характера, коррелирующие с понижением плотности костной ткани. К общим факторам относятся возраст, пол, наличие эндокринных и других общесоматических заболеваний, являющихся фоном для развития системного остеопороза; наличие длительно существующих, зачастую множественных очагов хронической одонтогенной инфекции. Кроме того, определяли наличие, локализацию, характер и выраженность патологических изменений в верхнечелюстных пазухах, а также степень проходимости естественного антрохоанального соустья. У 62,9% пациентов с хроническим ограниченным верхнечелюстным синуситом были диагностированы признаки хронических воспалительных изменений преимущественно в нижних и нижнепередних отделах синуса. У 23% больных пролиферативные изменения распространялись и на медиальную стенку, достигая уровня естественного антрохоанального соустья. В этих случаях проходимость соустья была существенно снижена. В 11 случаях при рентгенологическом обследовании выявлены тени инородных тел: пломбировочного материала (7 человек) или корней зубов (фрагменты корней). Проведенные исследования показали, что патологические изменения в полости носа выявлены у 82% больных, в области клиновидных пазух — у 16%, те или иные изменения в области клеток решетчатого лабиринта — у 60%. Изолированные проявления, локализующиеся только в области верхнечелюстной пазухи, выявлены у 8% больных. Анализируя степень выраженности тех или иных патологических признаков, следует отметить, что изменения в области верхнечелюстных пазух в 56% случаев были выражены в средней степени. Максимальными они были у 13% больных. Поражению верхнечелюстной пазухи у 82% пациентов сопутствовали те или иные анатомические врожденные или приобретенные деформации, а также воспалительные изменения в полости носа. В большинстве случаев отмечены врожденные дефекты и деформации. У 18% пациентов выявили гипертрофию носовых раковин. Следует отметить, что среди всех обследованных с изменениями в полости носа в большинстве (71% больных) случаев изменения были односторонними и соответствовали стороне одонтогенного поражения верхнечелюстных пазух. Имеющиеся патологические поражения в носовой полости изменяли состояние и объем просвета общих носовых ходов, тем самым уменьшали аэрацию слизистых оболочек, а также способствовали фиксации и затруднению оттока слизи и экссудата из различных отделов полости носа и ее придаточных пазух. Аналогична и направленность патологических изменений, выявленных в области клиновидных пазух (17,6% пациентов), а также клеток решетчатого лабиринта (60,2%). У 32% пациентов было выявлено множественное поражение, характеризующееся как множественностью патологических признаков, так и сочетанностью анатомических зон поражения. Сравнительную оценку показателей восстановления костной ткани у пациентов в зависимости от выбранного способа остеопластики проводили через 6 и 12 мес после хирургического вмешательства. Установлено, что остеорегенерация в области дефекта у пациентов, которым проводили традиционное хирургическое вмешательство, зависела от размеров первоначального дефекта. При дефектах малого диаметра, т.е. при наличии хороших условий для образования и фиксации кровяного сгустка, через 12 мес происходило полное восстановление костной ткани с формированием костного разобщения. При наличии дефектов большого диаметра степень восстановления костной ткани в области дефекта была ниже, полного замещения костного дефекта не происходило. В случаях с широкими перфорациями остеорегенерации не происходило, диаметр перфорационного дефекта достоверно не менялся. Сравнительный анализ результатов лучевых методов исследования у пациентов 1-й и 2-й групп в отдаленном послеоперационном периоде показал, что достоверных различий в сроках и степени остеоинтеграции и остеорегенерации в зоне замещенных ороантральных дефектов в зависимости от применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, либо гиалуроновой кислоты в комбинации с материалом Остеодент К не выявлено. Во всех случаях произошло восстановление костной ткани через 6 мес после замещения дефекта. Стабильность имплантированного блока остеозамещающих материалов при этом была достоверной. Через 6 мес отмечается восстановление костной ткани, визуализируются участки новообразованной кости с хаотично расположенными тонкими костными балочками. Резорбция остеозамещающего материала в этот период частичная, плотность тканей повышена. Форма и размеры альвеолярных отростков верхней челюсти не изменились. В период через 12 мес после хирургического вмешательства полной резорбции остеозамещающего материала также не происходит, визуализируются отдельные фрагменты повышенной плотности. Костный рисунок более четкий, границы ранее определяемых стенок дефекта четко не дифференцируются. Плотность вновь образованной костной ткани соответствовала плотности костной ткани по периферии зоны имплантации. Также плотность костной ткани в области стенок замещенного дефекта в течение периода наблюдения достоверно не изменялась. При оценке размеров альвеолярного отростка через 12 мес наблюдения отмечена незначительная потеря объема по высоте.

Вывод. Таким образом, результаты компьютерного томографического обследования позволили получить подробные характеристики как параметров перфорационного дефекта, так и состояния костной ткани в зоне краев дефекта, а также костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти и костных структур полости носа и околоносовых структур. Размеры ороантральных дефектов обусловлены анатомическими особенностями, объемом деструктивных изменений в области первичного одонтогенного воспалительного очага, а также травматичностью хирургического вмешательства. Индивидуальные особенности структуры и плотности костной ткани обусловлены анатомическими параметрами, возрастом, полом пациентов и факторами общего и местного характера, влияющими на плотность костной ткани. К наиболее значимым местным факторам относится наличие хронического воспалительного процесса. Проведение КТ-исследования в комплексе обследования больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом в различные периоды развития заболевания позволяет получить достоверную объективную развернутую информацию о состоянии не только верхнечелюстных пазух, но и полости носа. Как правило, поражение, локализуемое в области верхнечелюстных пазух, сочетается с патологическими изменениями в полости носа и клетках решетчатого лабиринта, что требует комплексной и полноценной санации всех отделов полости носа и ее придаточных пазух.

* * *

Совершенствование комплексного лечения больных с одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами

В.В. Шулаков, С.Ю. Лащук, В.Н. Царев, В.В. Лузина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Перфоративные формы одонтогенных верхнечелюстных синуситов в клинической практике составляют более 40% от общего количества случаев верхнечелюстных синуситов. Это обусловлено высокой частотой встречаемости осложненных форм кариеса; анатомическими особенностями расположения верхушек корней жевательной группы зубов верхней челюсти относительно дна верхнечелюстной пазухи; несвоевременной диагностикой перфораций дна верхнечелюстного синуса при плановом и экстренном удалении зубов. Традиционные методы комплексного лечения позволяют эффективно санировать воспалительные очаги и устранять ороантральное сообщение, однако в большинстве случаев не обеспечивают эффективного восстановления костной ткани в области перфорационного дефекта. Полноценное восстановление кости в области дефекта происходит менее чем в 50% случаев. Применение различных способов остеозамещения позволяет с различной степенью эффективности решить проблему, однако имеется ряд особенностей, затрудняющих выполнение данного этапа операции. Также существует ряд условий, выполнение которых необходимо для полноценного восстановления костной ткани альвеолярного отростка. Несоблюдение этих условий приводит к развитию осложнений: прогрессированию воспаления; отторжению материала, перемещению его в просвет верхнечелюстной пазухи.

Цель исследования — разработка дифференцированного подхода к выбору способа устранения ороантральных дефектов с применением новых материалов и методик.

Материал и методы. Проведено обследование и лечение 62 пациентов в возрасте от 21 года до 58 лет, которые были подразделены на две основные группы исследования в зависимости от того, какие комбинации остеозамещающих материалов были использованы для устранения ороантральных дефектов. 3-ю группу (контрольную) составили пациенты, которым проведено традиционное комплексное лечение без применения остеозамещающих материалов. Учитывая различную локализацию, размеры, пространственную ориентацию перфорационных дефектов костной ткани, в каждой группе были выделены две подгруппы: с малым (∅ ≤3 мм) и большим (∅≥3 мм) диаметрами перфорационного отверстия. У всех пациентов основных групп/подгрупп были применены различные способы пластики с использованием остеозамещающих ксено- и аутоматериалов в сравнении с таковыми показателями у пациентов, которым проведено традиционное комплексное лечение.

Результаты. По результатам собственных исследований, проведенных через 1 год после операции пластики ороантрального дефекта традиционными методами, установлено, что восстановление костной ткани в области дефекта альвеолярного отростка произошло в 37,4% случаев. При этом минерализованная кость лишь частично выполняла объем лунки ранее удаленного зуба, локализуясь преимущественно в зоне ее дна. Клинически при этом определяли убыль альвеолярного отростка по высоте. Анализ исходных данных показал, что восстановление костной ткани произошло в случаях, когда дефект был точечным, а лунка удаленного зуба — глубокой (не менее 0,5 см). При планировании комплексного лечения важным является прогноз качества остеорегенерации в отдаленном послеоперационном периоде. Помимо размеров и пространственного расположения дефектов, нами выделен ряд факторов, затрудняющих остеорегенерацию. К ним относятся наличие и количество очагов хронической одонтогенной и риногенной инфекции, а также длительность их существования, частота обострений хронического воспаления, которые могут быть связаны с наличием резистентности к антибактериальным препаратам. Соответственно поставленной задаче мы провели оценку резистентности выделенных штаммов к антимикробным препаратам как фактора риска развития осложнений, включая оценку метициллин-резистентных штаммов стафилококков (MRSA, MRSE) и других культивируемых патогенных микроорганизмов. Частота выделения таких штаммов составила в среднем 24%. При сравнительном анализе мы отметили, что частота выделения резистентных штаммов существенно отличалась по группам и подгруппам исследования. Так, у пациентов с острой перфорацией в подгруппах 1а и 2а резистентные штаммы не выявлены, в то время как в подгруппах 1б и 2б их частота составила 16,6 и 15,4% соответственно. У пациентов с клинически интактным ороантральным свищом антибиотикорезистентные штаммы не выявлены. Напротив, при клинически выраженном хроническом одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите была выделена основная часть штаммов (всего 92). При этом сохранялась тенденция к более низкой частоте выделения резистентных штаммов в подгруппах 1а и 2а. Максимальное количество резистентных штаммов зафиксировано в подгруппе 3. Таким образом, прослеживалась тенденция к более высокой частоте выявления антибиотикорезистентных штаммов при ороантральном сообщении большего диаметра. Наибольшее количество резистентных штаммов характеризовалось резистентностью к метициллину/оксациллину (бета-лактамазы). У них с помощью ПЦР мы провели детекцию ряда маркеров антибиотикорезистентности. Наиболее часто у представителей резидентной микрофлоры полости рта выявляли ген OXA-48 (отвечает за устойчивость к метициллину/оксациллину), реже — гены CTX-M-1 и M-2, ответственные за резистентность к цефалоспоринам (кодируют цефалоспориназы 1-го и 2-го типов). В ряде случаев выявлена множественная резистентность к антибиотикам. Полученные данные свидетельствуют о широком распространении штаммов, резистентных к пенициллинам и цефалоспоринам, среди микробиоты синусов при острой перфорации и, особенно, на фоне развития хронического одонтогенного перфоративного синусита. Полученные результаты позволили обосновать целесообразность использования у данной группы пациентов бета-лактамаза-защищенных антибиотиков, содержащих клавулановую кислоту. В нашем исследовании использовали диспергируемую форму амоксициллина с клавулановой кислотой (флемоклав). Представители микробиоты, выделенные из полости поврежденного синуса, отличаются не только высоким уровнем резистентности к бета-лактамным препаратам, но и наличием факторов вирулентности, включая образование альфа- и бета-гемолизинов и ферментов, вызывающих деструкцию компонентов соединительной ткани (лецитовителлаза, гиалуронидаза). Нами разработана рабочая классификация перфорационных дефектов альвеолярных отростков, в основу которой положены их размеры и особенности локализации. Отдельно выделены глубокие точечные дефекты; мелкие точечные дефекты; глубокие широкие дефекты; мелкие широкие дефекты; дефекты с неравномерной высотой стенок; одиночный дефект в области одной из лунок нескольких удаленных; множественные дефекты. Данную рабочую классификацию целесообразно использовать при планировании хирургического этапа лечения пациентов с применением пластики дефектов остеозамещающими материалами. В качестве остеопластического материала нами использован препарат остеодент К, обладающий требуемыми свойствами. Одним из основных требований к современным остеопластическим материалам является способность оптимизировать процессы репаративного остеогенеза. Для стимуляции естественных процессов регенерации клеток раневой поверхности был применен материал, изготавливаемый из аутоплазмы пациентов, — плазма, обогащенная факторами роста. У пациентов 2-й группы с целью стимуляции остеорепаративных процессов был использован препарат, изготовленный на основе гиалуроновой кислоты, — Hyadent barrier. Для достижения надежной иммобилизации и фиксации аугментационного материала применяли сендвич-технику, что позволило предсказуемо восстановить необходимый объем костной ткани в области альвеолярного отростка. Это создавало благоприятные условия для дентальной имплантации в дальнейшем. Сендвич-техника показана при наличии дефектов большого (более 3 мм) диаметра, а также при наличии дефектов с малым объемом костной ткани в области его краев либо при разрушении двух стенок лунки и более. При анализе клинических показателей заживления послеоперационной раны в динамике лечения, а также восстановления костной ткани в области альвеолярного отростка в отдаленном послеоперационном периоде установлено, что наиболее благоприятное течение раневого процесса и быстрейшее купирование послеоперационных воспалительных явлений происходило на фоне применения для остеопластики комбинации остеозамещающего материала остеодент К с гиалуроновой кислотой. При применении комбинации данного материала с плазмой, обогащенной тромбоцитами, достоверных различий по интенсивности послеоперационных воспалительных реакций и сроков их купирования в сравнении с показателями пациентов контрольной группы, которым не было проведено аугментационных методик, не выявлено. В отдаленном послеоперационном периоде при использовании как PRF, так и гиалуроновой кислоты в комбинации с остеодент К получен планируемый эффект восстановления требуемого объема костной ткани. Иные результаты получены у пациентов 3-й группы исследования (контрольной). Эффект восстановления костной ткани был констатирован лишь в 37,4% случаев, что соответствовало наличию дефектов малого диаметра при сохраненных стенках лунок. Тем не менее полного восстановления объема и плотности костной ткани не происходило. В 14,7% случаев отмечена лишь тенденция к уменьшению дефекта, а при дефектах большого диаметра регенерации костной ткани через 12 мес наблюдения вовсе не отмечено.

Вывод. Результаты проведенных исследований позволили заключить, что при возникновении перфорации дна верхнечелюстной пазухи в результате хирургического вмешательства во всех случаях целесообразно применение остеозамещающих технологий. Это обусловлено низкой регенераторной способностью костной ткани при наличии дефектов большого диаметра и незначительном объеме костной ткани альвеолярного отростка; необходимостью восстановления объема костной ткани, позволяющей в отделенном периоде использовать методики дентальной имплантации. Учитывая тот факт, что в большинстве случаев у пациентов с перфоративным формами верхнечелюстного синусита имеется совокупность местных и общих факторов, затрудняющих регенераторные процессы в костной ткани, целесообразно применение материалов, действие которых дополнительно усилено стимуляторами образования и роста костной ткани. Учитывая противовоспалительный эффект гиалуроновой кислоты, ее применение наиболее показано при наличии воспалительного процесса, а также при высоком риске воспалительных осложнений. Применение в комплексном лечении пациентов аугментационных технологий с использованием стимуляторов факторов роста и остеорегенерации позволяет в оптимальный срок добиться высоких функциональных и косметических результатов, предотвратить риск развития возможных осложнений.

* * *

Челюстно-лицевая хирургия

Анализ методов позиционирования мыщелкового отростка нижней челюсти при проведении межкортикальной остеотомии нижней челюсти во время ортогнатических операций

Т.Р. Азиева, Н.В. Ильина, И.А. Клипа, А.Ю. Дробышев

Кафедра челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Одной из наиболее часто проводимых хирургических методик оперативного вмешательства у пациентов с чрезмерным развитием/недоразвитием нижней челюсти является межкортикальная остеотомия нижней челюсти. При проведении данной манипуляции является актуальным вопрос правильного позиционирования мыщелкового отростка нижней челюсти. Для пациентов, имеющих анатомически правильное положение мыщелкового отростка нижней челюсти до операции, оптимальным будет применение интраоперационых методик, позволяющих сохранить правильную позицию мыщелкового отростка нижней челюсти. В свою очередь это позволит избежать в послеоперационном периоде таких осложнений, как смещение, ротация головок мыщелкового отростка, смещение суставного диска, резорбция и ремоделирование головок мыщелкового отростка и суставной ямки, как следствие, дисфункции ВНЧС [1]. На сегодняшний день авторами был предложен ряд методов интраоперационного позиционирования мыщелкового отростка во время проведения межкортикальной остеотомии нижней челюсти при ортогнатических операциях. Анализ данных работ позволит выявить наиболее оптимальный метод для сохранения правильного положения мыщелкового отростка нижней челюсти.

Цель исследования — провести анализ источников литературы и определить оптимальные методы позиционирования мыщелкового отростка при проведении ортогнатических операций.

Материал и методы. Был проведен анализ научных статей из ресурсов Pubmed, Cochrane, Elibrary, посвященных вопросу позиционирования мыщелкового отростка нижней челюсти при проведении межкортикальной остеотомии нижней челюсти. В данных статьях были представлены клинические случаи пациентов со следующими аномалиями развития зубочелюстной системы: 2-й скелетный класс, 3-й скелетный класс. Для коррекции аномалий развития зубочелюстной системы пациентам были проведены следующие операции: 1) межкортикальная остеотомия нижней челюсти; 2) остеотомия верхней челюсти по Ле-Фор 1 и межкортикальная остеотомия нижней челюсти; 3) сегментарная остеотомия по Ле-Фор 1 и межкортикальная остеотомия нижней челюсти.

Результаты. На основе изученных статей были выявлены следующие методы интраоперационного позиционирования мыщелкового отростка нижней челюсти: 1) R.-M. Baek и I.-M. Yoon [2] предложили следующий метод сохранения положения мыщелкового отростка: метод треугольника («The Triangle Method»). Авторы брали за основу следующие ориентиры — точки A, B, C. Точка А — произвольно на нижнем крае скуловой дуги. Точка В — отмечается на уровне экватора одного из жевательных зубов верхней челюсти. Точка С — просверливается в области переднего края ветви нижней челюсти на уровне экватора жевательной группы зубов. Из точки В в точку С проводилась прямая через вспомогательную точку в области экватора соседнего жевательного зуба верхней челюсти. Данный треугольник АВС в случае отсутствия перемещений верхней челюсти сохраняет постоянным расстояние АВ, а расстояние ВС замеряется до остеотомии и восстанавливается после нее. Так как стороны АВ и ВС, а также угол между ними сохраняются, остальные составляющие треугольника также остаются в исходном положении. В таком случае перемещения происходят только за счет малого фрагмента. Недостатками данного метода является невозможность сохранения положения мыщелкового отростка в случае необходимости остеотомии верхней челюсти, а также то, что данный треугольник охватывает 2 плоскости и не учитывает ротационные передвижения. 2) Метод K. Harada и соавт. [3, 4] предлагает использование двух разработанных авторами щипцов для фиксации ветви нижней челюсти, а также мини-пластины и акрилового блока. Подготовительный этап метода заключается в формировании двух отверстий на передней поверхности ветви нижней челюсти с помощью первых щипцов, фиксации вторых щипцов в эти отверстия и фиксации мини-пластин к скуловой кости. Мини-пластины изгибаются по плоскости, и к ним фиксируется акриловый блок, располагающийся в горизонтальной плоскости. На верхней поверхности зафиксированных щипцов находится металлическая площадка, также располагающаяся в горизонтальной плоскости. Расстояние между блоком и площадкой заполняется самоотверждающейся резиной. Данный комплекс фиксирует положение мыщелкового отростка относительно скуловой кости. После снятия конструкции проводится остеотомия верхней и нижней челюстей. Фиксация фрагмента нижней челюсти, содержащего мыщелковый отросток в положении, соответствующем предоперационному, производится с помощью ранее сформированной конструкции. К недостаткам данной методики можно отнести травматичность доступа и массивность конструкции. 3) C. Lindqvist и соавт. [5] предлагают фиксировать исходное положение мыщелкового отростка нижней челюсти с помощью мини-пластины, соединяющей переднюю поверхность ветви нижней челюсти и подскуловую область верхней челюсти в положении центральной окклюзии. Данная пластина снимается перед проведением остеотомии и фиксируется снова в те же отверстия перед фиксацией нижней челюсти с целью восстановления исходного положения мыщелкового отростка нижней челюсти. Метод является простым в использовании и не предполагает увеличения размера операционного поля. 4) G. Bettega и соавт. [6] предлагают осуществлять позиционирование мыщелкового отростка нижней челюсти с помощью навигационной системы, которая представлена 3D-оптическим локализатором и рабочей станцией, устанавливаемой в операционном блоке. Оптический локализатор представлен 4 инфракрасными диодами, смонтированными на маленьких силиконовых площадках, называемых Rigid body. Данные площадки имеют соединительный компонент, который помогает им фиксироваться на костных частях. Перемещение инфракрасных датчиков записывается локализатором и является по сути перемещением костных структур. Данная система помогает контролировать позицию мыщелкового отростка нижней челюсти во время операции. К недостаткам данного метода относится увеличение продолжительности времени приблизительно на 15% и необходимость использования дорогостоящего оборудования, а также возможны косметические дефекты в местах фиксации датчиков.

Выводы. На основе данных статей был выявлен ряд методов правильного позиционирования мыщелкового отростка нижней челюсти при межкортикальной остеотомии нижней челюсти. В результате анализа можно сделать вывод, что наименее травматичным и наиболее простым в использовании является метод C. Lindqvist и соавт.

Литература

1. Дробышев А.Ю., Анастассов Г. Основы ортогнатической хирургии. М.: Печатный город; 2007

2. Baek RM, Yoon IM. Condylar positioning in sagittal split ramus osteotomy by the triangle method. Ann Plast Surg. 2005;55(3):335-337.

3. Harada K, Okada Y, Nagura H, Enomoto S. A new condylar positioning appliance for two-jaw osteotomies (Le Fort I and sagittal split ramus osteotomy). Plast Reconstr Surg. 1996;98(2):363-365.

4. Harada K, Okada Y, Nagura H, Enomoto S. A new repositioning system for the proximal segment in sagittal split ramus osteotomy of the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg. 1994;23(2):71-73.

5. Lindqvist C, Söderholm AL. A simple method for establishing the position of the condylar segment in sagittal split osteotomy of the mandible. Plast Reconstr Surg. 1988;82(4):707-709.

6. Bettega G, Cinquin P, Lebeau J, Raphaël B. Computer assisted orthognathic surgery: clinical evaluation of a mandibularcondyle repositioning system. J Oral Maxillofac Surg. 2002;60(1):27-34; discussion 34-35.

* * *

Аневризмальные кисты челюстных костей у детей

Т.З. Аскеров, Р.Н. Федотов, О.З. Топольницкий, А.В. Макеев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Один из малоизученных видов челюстных образований — это аневризмальная костная киста (далее АКК). Аневризмальные костные кисты, неопухолевые доброкачественные костные поражения ячеистой формы, считаются псевдокистами из-за отсутствия эпителиальной выстилки. Этот тип кистозного поражения был впервые идентифицирован и описан Яффе и Лихтенштейн в 1942 г. АКК обычно встречаются в метафизах трубчатых костей, таких как бедренная, большеберцовая, плечевая (более 50% таких кист), или позвоночника (12—30%). Проявление в челюстных костях встречается крайне редко. В зарубежной литературе описано около 160 зарегистрированных случаев, 2/3 были расположены в нижней челюсти (тело нижней челюсти 45%, ветвь 30%, угол 20% и подбородочный отдел 5%) и 1/3 — на верхней челюсти. По данным разных авторов, АКК челюстей занимают примерно 1,5% от всех неодонтогенных и неэпителиальных кист челюстей, встречаются крайне редко. Средний возраст пациентов с АКК челюстей составляет 12—20 лет (12—16 лет 70%, 17—25 лет 20%, 25 лет и выше 10%). Встречаемость АКК челюстей по половому признаку одинаков у мужчин и женщин. При анализе литературы выявлено описание 36 случаев АКК в Японии. Нижняя челюсть была поражена в 28 (78%) случаях, и верхняя — в 8 (22%). Отмечено, что чаще всего АКК возникала в области угла нижней челюсти. Пациенты до 30 лет занимают 60% от общего числа. Варианты лечения, предложенные в литературе, включают пунктирование с одномоментным склерозированием, терапевтическую эмболизацию, выскабливание, блок-резекцию и реконструкцию, лучевую терапию и системную терапию кальцитонином. Объем операции зависит от размера и локализации поражения. Клинические признаки АКК челюстей специфичны, их диагностика затруднительна в связи с рентгенологической схожестью с другими поражениями костей челюстно-лицевой области (амелобластомой, гигантоклеточной опухолью, кератокистами и одонтогенными кистами). Обращение пациентов с АКК челюстей за помощью чаще всего происходит после случайного обнаружения при проведении рентгенологического исследования по поводу подготовки к плановому ортодонтическому, терапевтическому или хирургическому лечению либо после рентгенологического исследования по поводу травм челюстно-лицевой области.

Цель исследования — совершенствование методов диагностики и лечения аневризмальных костных кист челюстных костей у детей.

Материал и методы. В период с февраля 2017 г. по ноябрь 2018 г. на кафедре ЧЛХ МГМСУ осуществлено лечение 16 детей в возрасте 12—17 лет с диагнозом «аневризмальная костная киста челюстей». Следует отметить, что все пациенты были с проявлениями на нижней челюсти. Предварительный диагноз был поставлен на основании данных основных методов обследования: опроса, сбора анамнеза, осмотра и дополнительных методов обследования, таких как компьютерная томография, электроодонтодиагностика зубов, вовлеченных в процесс, и др. По локализации АКК пациенты распределились следующим образом: тело нижней челюсти — 10 (62,5%) детей, угол — 3 (18,75%), ветвь — 2 (12,5%), подбородок — 1 (6,25%). При обращении только 1 пациент отмечал жалобы на дискомфорт и периодические ноющие боли в области ветви нижней челюсти. Остальные пациенты жалоб не предъявляли. Клинически: при внешнем осмотре и пальпаторном обследовании только у 2 пациентов отмечались незначительная деформация нижней челюсти, вздутие ветви и тела нижней челюсти. В полости рта: зубы с пораженной стороны интактны у 13 из 16 пациентов, у 2 пациентов с пломбой по глубокому и среднему кариесу и 1 случай с удовлетворительно проведенным эндодонтическим лечением зуба в проекции АКК. Дифференциальная диагностика, в том числе после проведенных рентгенологических методов исследований (ортопантомография, конусно-лучевая томография и мультиспиральная томография), проводилась с такими заболеваниями, как амелобластома, гигантоклеточная опухоль, кератокиста и одонтогенные кисты. Данные электроодонтодиагностики зубов, вовлеченных в процесс, соответствовали возрастной норме согласно формированию верхушек зубов и проведенному терапевтическому лечению.

Результаты. Всем пациентам проведено хирургическое лечение в объеме формирования костного окна и выскабливания полости. Интраоперационно было визуализировано пространство в костной ткани, выполненное кровью. Производился забор костного фрагмента для последующего гистологического исследования. Зубы, находящиеся в проекции АКК, не удалялись. Только в 2 случаях зачатки зубов «мудрости», находящиеся в проекции данного образования, были удалены. Заключительный клинический диагноз устанавливался на основании патогистологического исследования и данных интраоперационной картины в сочетании с анализом данных основных и дополнительных методов исследования. По заключению патогистологического исследования, в доставленных материалах определяются множественные фрагменты ткани, представленные обширными участками фиброзной ткани с миксоматозом и неравномерно выраженной лимфоидной инфильтрацией, а также мелкие, истонченные, деформированные костные балки, очаговые кровоизлияния — морфологическая картина соответствует АКК. В послеоперационном периоде пациентам проводилось рентгенологическое исследование через 10 дней, 6 мес, 1 год, для контроля проводимого лечения и степени остеорепарации в зоне дефекта. При контрольной ортопатомографии и компьютерной томографии у всех 16 пациентов отмечаются признаки полной остеорепарации пораженных участков без признаков рецидивирования.

Вывод. Учитывая редкую частоту встречаемости, неясность этиологии, специфическую клиническую картину, особенности рентгенологической картины АКК, отсутствует установленный алгоритм диагностики, обследования и лечения пациентов с АКК. Необходимо: 1) подробно изучить этиологию АКК на основании гистологического и иммуногистохимического исследований биопсийного материала. Провести исследование геморрагического содержимого АКК, в том числе на бакпосев; 2) составить алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики АКК до проведения оперативного вмешательства; 3) составить единый алгоритм проведения операции с АКК с минимальным инвазивным вмешательством.

* * *

Оценка перфузии тканей, кровоснабжаемых из бассейна лицевой и поверхностной височной артерий как этап изучения возможности аллотрансплантации сложного комплекса тканей лица для лечения обширных дефектов челюстно-лицевой области, а также врожденных и застарелых лицевых параличей в детском возрасте (секционное исследование)

Э.Д. Аскеров, О.В. Зайратьянц,О.З. Топольницкий

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Применение микрохирургической техники на сегодняшний день является одним из методов устранения костных и мягкотканных дефектов челюстно-лицевой области, а также лицевых параличей. Замещение костных дефектов (помимо микрохирургической аутотрансплантации) возможно с применением аваскулярных лоскутов, например гребня подвздошной кости, костной части ребра, наружной кортикальной пластинки теменной кости, аутотрансплантатов из угла нижней челюсти или подбородка и т.д. При наличии обширного дефекта челюсти с нарушением ее непрерывности во многих случаях методом выбора становится аутотрансплантация реваскуляризированного костного лоскута [6]. При аутотрансплантации аваскулярных костных лоскутов происходит рассасывание аутотрансплантата с последующим частичным остеогенезом. Этого недостатка лишена аутотрансплантация реваскуляризированных лоскутов с применением микрохирургической техники. Замещение мягкотканных дефектов челюстно-лицевой области осуществляется с помощью различных методик: пластики местными тканями, свободным кожным лоскутом, с применением экспандерной дерматензии, ротационными лоскутами с осевым сосудистым рисунком, а также аутотрансплантации реваскуляризированных лоскутов, в частности лучевого, торакодорсального, антеролатерального лоскута бедра, пахового и т.д. [2]. В ряду хирургических методик лечения лицевых параличей существуют статические и динамические способы. К динамическим методикам относятся нейрорафия, нейропластика, транспозиция мышц челюстно-лицевой области и аутотрансплантация реваскуляризированного мышечного лоскута (тонкой мышцы, широчайшей мышцы спины). Стоит отметить, что все динамические методики лечения лицевых параличей проводятся с применением микрохирургической техники [1]. Врожденный и застарелый (более 18 мес) лицевой паралич практически не поддается лечению путем выполнения нейропластики. Такую патологию также можно расценивать как дефект мышц лица по причине их тотальной атрофии. Лечение таких параличей осуществляется с помощью аутотрансплантации реваскуляризированной и реиннервированной тонкой мышцы или широчайшей мышцы спины [5]. Однако возможна клиническая ситуация, когда у пациента имеется обширный костный и мягкотканный дефект челюстно-лицевой области (в том числе мышц лица, сопровождающийся параличом), а также большое количество ранее проведенных неудачных операций по устранению этого дефекта, что влечет за собой невозможность выполнения аутотрансплантации реваскуляризированных комплексов тканей. В подобных случаях методом выбора становится аллотрансплантация реваскуляризированных лоскутов.

Цель исследования — оценка перфузии мягких тканей челюстно-лицевой области, кровоснабжаемых из бассейнов лицевой и поверхностной височной артерий.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе патологоанатомического отделения ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» у 2 невостребованных мертворожденных (нефиксированный секционный материал): масса 2510 г, рост 49 см; масса 1140 г, рост 37 см. При планировании дизайна исследования и в ходе работы были соблюдены правовые (законодательные) и этические требования, предъявляемые к подобным исследованиям. При аллотрансплантации обширного реваскуляризированного лоскута важной задачей является оценка перфузии (кровоснабжения) тканей челюстно-лицевой области, связанной с топографо-анатомическими особенностями донорских сосудов. Зная особенности перфузии, можно прецизионно оценить объем пересаживаемого лоскута и избежать краевых некрозов и ряда других осложнений. Основными артериями, кровоснабжающими челюстно-лицевую область, являются ветви наружной сонной артерии: лицевая и поверхностная височная артерии. Лицевая артерия является третьей артерией из передней группы ветвей наружной сонной артерии, она проходит через поднижнечелюстную слюнную железу, далее кпереди от переднего края жевательной мышцы огибает край нижней челюсти, продолжается в проекции носогубного треугольника и заканчивается угловой артерией, которая анастомозирует с дорсальной артерией носа. Лицевая артерия отдает ряд ветвей: восходящую небную артерию, миндаликовую ветвь, ветви к поднижнечелюстной слюнной железе, подбородочную артерию, нижнюю и верхнюю губные артерии, латеральную ветвь носа [3]. Поверхностная височная артерия является одной из двух концевых ветвей наружной сонной артерии (наряду с верхнечелюстной). Артерия начинается в области шейки мыщелкового отростка нижней челюсти, проходит в толще околоушной слюнной железы кзади от головки нижней челюсти, следует кнаружи от скуловой дуги вверх, далее делится на лобную и теменную ветви. Поверхностная височная артерия отдает ряд ветвей: ветви околоушной железы, поперечную артерию лица, передние ушные ветви, среднюю височную артерию, скулоглазничную артерию [4]. В ходе выполнения исследования у мертворожденного массой 2510 г и ростом 49 см был выполнен разрез в левой поднижнечелюстной области параллельно краю нижней челюсти, послойно рассечены подкожная жировая клетчатка и подкожная мышца шеи, далее поверхностный листок глубокой фасции шеи до края нижней челюсти кпереди от жевательной мышцы, визуализирована левая лицевая вена, а также артерия, расположенная глубже и кпереди. В артерию была введена игла от инсулинового шприца. С помощью инсулинового шприца введено 2,0 мл раствора метиленового синего. У мертворожденного массой 1140 г и ростом 37 см был выполнен разрез в правой предушной области, методом острой и тупой диссекции пройдено до поверхностной височной артерии. Аналогично в артерию введена игла от инсулинового шприца и с его помощью введено 1,2 мл раствора метиленового синего.

Результаты. У первого мертворожденного, массой 2510 г, при выполнении окрашивания тканей бассейна левой лицевой артерии в течение первых 1—2 мин зафиксировано яркое окрашивание в синий цвет тканей челюстно-лицевой области: нижней и верхней губ слева, щечной и подглазничной областей слева, наружного носа полностью, глабеллы, верхнего и нижнего век слева, лобной области полностью до границы волосистой части головы. Отсутствовало окрашивание околоушно-жевательной и височной областей. Таким образом, выявлена перфузия тканей верхней и средней зон лица с ипси- и контралатеральной сторон, а также нижней зоны лица с ипсилатеральной стороны. У второго мертворожденного, массой 2510 г, при изучении кровоснабжения тканей бассейна правой поверхностной височной артерии обнаружено окрашивание кожи правой височной, частичное — теменной, лобной, скуловой и околоушно-жевательной областей справа. Окрашивания тканей с противоположной стороны, а также в области верхней и нижней губ и носа выявлено не было. Следовательно, отмечена перфузия тканей средней и верхней зон лица с ипсилатеральной стороны.

Вывод. Использование лицевой артерии в качестве донорской при аллотрансплантации сложного комплекса тканей лица может позволить выполнять аллотрансплантацию органокомплекса, включающего в себя область ипсилатеральной половины нижней и верхней губ; ипсилатеральные щечную и подглазничную области; область наружного носа, глабеллы и лобную область до границы волосистой части головы полностью с двух сторон, область верхнего и нижнего век полностью с ипсилатеральной стороны. Использование поверхностной височной артерии в качестве донорской может дать возможность выполнять аллотрансплантацию комплекса тканей только с ипсилатеральной стороны: височной, теменной, лобной, скуловой и околоушно-жевательной областей. Полученные результаты являются предварительными. Целесообразно продолжить топографо-анатомическое исследование с целью изучения возможности аллотрансплантации сложных комплексов тканей лица.

Литература

1. Hontanilla B, Olivas J, Cabello Á, Marré D. Cross-Face Nerve Grafting versus Masseteric-to-Facial Nerve Transposition for Reanimation of Incomplete Facial Paralysis. Plastic and Reconstructive Surgery. 2018;142(2):179-191.

https://doi.org/10.1097/prs.0000000000004612

2. Kim D-Y, Alfadil LO, Ahn K-M, Lee J-H. Reconstruction of Thin and Pliable Oral Mucosa After Wide Excision of Oral Cancer Using a Trimmed Anterolateral Thigh Free Flap as an Adipofascial Flap. Journal of Craniofacial Surgery. 2018;29(4):394-396.

https://doi.org/10.1097/scs.0000000000004404

3. Kim Y-K, Jung C, Woo SJ, Park KH. Cerebral Angiographic Findings of Cosmetic Facial Filler-related Ophthalmic and Retinal Artery Occlusion. Journal of Korean Medical Science. 2015;30(12):1847.

https://doi.org/10.3346/jkms.2015.30.12.1847

4. Shin K-J, Shin HJ, Lee S-H, Koh K-S, Song W-C. Surgical anatomy of the superficial temporal artery to prevent facial nerve injury during arterial biopsy. Clinical Anatomy. 2017;31(4):608-613.

https://doi.org/10.1002/ca.23033

5. Van Veen MM, Dijkstra PU, le Coultre S, Mureau MAM, Werker PMN. Gracilis transplantation and temporalis transposition in longstanding facial palsy in adults: patient-reported and aesthetic outcomes. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2018;46(12).

https://doi.org/10.1016/j.jcms.2018.09.029

6. Yadav P. Head and neck reconstruction. Indian Journal of Plastic Surgery. 2013;46(2):275.

https://doi.org/10.4103/0970-0358.118604

* * *

Совершенствование метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении детей с недоразвитием ветви нижней челюсти

Ф.И. Владимиров, Д.Ю. Комелягин, О.З. Топольницкий

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

Детская городская клиническая больница святого Владимира, Москва, Россия

Актуальность. По данным анализа литературы и материалам историй болезни, в 30% случаев при недоразвитии ветви нижней челюсти имеет место не только ее укорочение, но и значительное сужение. Общепризнанным в мировой практике методом лечения данной патологии в детском возрасте является проведение горизонтальной остеотомии и вертикальной дистракции ветви. Формируемый в процессе такой дистракции регенерат образуется узким по ширине. Оказываемая на него нагрузка при движениях нижней челюсти не соответствует его функциональным возможностям, что приводит к сокращению регенерата и рецидиву заболевания. С целью предупреждения этого предложен способ последовательного устранения недоразвития ветви нижней челюсти, заключающийся в предварительном увеличении ее ширины для создания регенерата достаточного размера, способного выдерживать оказываемую на него функциональную нагрузку с последующим удлинением, используя компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Цель исследования — повысить эффективность лечения детей с недоразвитием ветви нижней челюсти врожденного и приобретенного характера при помощи компрессионно-дистракционного остеосинтеза (КДО).

Материал и методы. В отделении челюстно-лицевой хирургии ДГКБ святого Владимира с 2015 по 2018 г. проведено лечение 33 пациентов в возрасте от 6 до 18 лет с недоразвитием ветви нижней челюсти, сочетающим в себе укорочение и значительное сужение ветви, с использованием КДО: 15 — с врожденным односторонним недоразвитием ветви нижней челюсти; 8 — с приобретенным двусторонним недоразвитием ветви нижней челюсти; 10 — с приобретенным односторонним недоразвитием ветви нижней челюсти. Группа приобретенного недоразвития ветви — пациенты с последствиями анкилозирующих поражений височно-нижнечелюстного сустава. Группа с врожденным недоразвитием ветви — дети с синдромом гемифациальной микросомии (классы IIA и IIB по классификации S. Pruzansky в модификации L. Kaban). При одностороннем недоразвитии ветви разница между здоровой и пораженной сторонами составляла в среднем 44,7% по ширине и 40,5% по длине. При двустороннем поражении отклонение размеров ветви от возрастной нормы составляло в среднем 40,9% по ширине и 40,8% по длине. Всем пациентам первым этапом проводилось расширение ветви методом КДО, после чего выполнялось ее удлинение. Удаление расширяющего аппарата производилось одномоментно с установкой аппарата для удлинения ветви. Для расширения ветви нижней челюсти использовались специально сконструированные аппараты фирмы «КОНМЕТ».

Результаты. Хороший результат получен у 29 пациентов. Удовлетворительный — у 4 детей. Отрицательных результатов не было. Дистракционный период при расширении ветви нижней челюсти составил 15—28 дней, при удлинении ветви — 20—35 дней. Ни в одном случае не выявлено сокращения дистракционного регенерата в течение всего периода наблюдения (3 года). Во всех случаях регенераты были представлены полноценной костью размером 13—20 мм при расширении ветви и 18—30 мм при ее удлинении.

Вывод. Предложенный метод лечения позволяет создать регенерат ветви нижней челюсти достаточного размера, способного выдерживать оказываемую на него функциональную нагрузку, что значительно снижает риск развития осложнений во время лечения, предотвращает сокращение регенерата, полученного в ходе КДО, и повышает эффективность лечения.

* * *

Применение микропенной композиции препарата Этоксисклерол при лечении венозных мальформаций челюстно-лицевой области у детей

Л.В. Возницын, О.З. Топольницкий, С.В. Яковлев, Р.Н. Федотов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Врожденные пороки развития кровеносных сосудов (ангиодисплазии) встречаются у 1,5% новорожденных, при этом до 70% из них приходится на долю венозных ангиодисплазий. Лечение венозных ангиодисплазий ЧЛО у детей остается актуальной проблемой в связи с отсутствием общепринятого алгоритма диагностики и лечения данной группы больных. Выбор малоинвазивного, органосохраняющего, но в то же время эффективного метода лечения остается актуальным. Широкое распространение получила склерозирующая терапия как малоинтервенционный, эффективный метод лечения. Однако метод имеет ряд недостатков: не всегда есть возможность равномерно заполнить патологические венозные сосуды склерозирующим препаратом, ограничение количества вводимого препарата (особенно в детском возрасте), возможность развития некрозов с последующим развитием обезображивающих рубцов и рубцовых деформаций. В связи с чем проблема выбора склерозирующего агента остается актуальной.

Цель исследования — совершенствование методов лечения венозных мальформаций ЧЛО у детей.

Задачи. Провести анализ лечения детей с диагнозом «венозная мальформация ЧЛО», проведенного методом склерозирующей терапии препаратом Этоксисклерол 3% в форме микропенной композиции.

Материал и методы. В период с сентября 2016 г. по декабрь 2018 г. в КЦ ЧЛПХ и Стоматологии МГМСУ осуществлено лечение 33 детей с диагнозом «венозная мальформация ЧЛО». Диагноз выставлялся на основании данных основных методов обследования (опрос, сбор анамнеза, осмотр, функциональные пробы — симптом наполнения и сжатия, проба Вальсальвы) и дополнительных. Пациентам проводили УЗИ в режиме ЦДК (исключение составляли пациенты с ВМ языка). При сложной анатомической локализации (язык, околоушно-жевательная область, дно полости рта и т.д.), а также пациентам старше 7 лет вне зависимости от локализации образования проводилось МРТ-исследование. У 1 пациента была проведена пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Всем пациентам проведена этапная склерозирующая терапия 3% раствором Этоксисклерола в форме микропенной композиции. Количество этапов варьирует от 1 до 6. Временной промежуток между этапами склерозирующей терапии составил от 30 дней до 4 мес в зависимости от тяжести поражения, стадии лечения, социальных факторов. В качестве контроля качества проводимого лечения пациентам в раннем послеоперационном периоде выполнялось УЗИ, при глубоких обширных поражениях — компьютерная томография. Через 30 дней после проведенной операции выполнялось УЗИ для решения вопроса о проведении следующего этапа лечения. При отсутствии патологической васкуляризации по данным УЗИ пациенту выполняли контрольное МРТ-исследование.

Результаты. При выполнении ЦДК у всех пациентов в очаге поражения выявляли множество расширенных сосудов с низкими скоростными показателями кровотока (до 10 см/с). У 7 пациентов были выявлены единичные сосуды с умеренно высокой линейной скоростью кровотока (до 20 см/с). МРТ мягких тканей ЧЛО в Т2-взвешенном изображении позволяло четко визуализировать венозную мальформацию, установить ее размер, точную локализацию, соотношение с соседними анатомическими структурами и, что крайне важно, определить объем крови в декомпенсированных венах в см3. Объем вычисляли по формуле: Vo=A⋅B⋅C, где: Vо — объем опухоли, см; А — высота, см; В — ширина, см, С — толщина, см. Полученное значение позволяло рассчитать точный объем вводимого склерозанта. Всем 33 пациентам проведена склерозирующая терапия. Препаратом выбора стал Этоксисклерол («Kreussler Pharma», Германия). Данный препарат разрешен к применению Фармакологическим комитетом Российской Федерации, относится к классу детергентов, изготавливается на основе многоатомного спирта полидоканола. Вызывает выраженную денатурацию в мембранах эндотелия, не обладает гемолитическим эффектом, является атромбогенным препаратом (не вызывает прямой внутрисосудистой коагуляции), оказывает легкое местное обезболивающее действие. Методика склерозирующей терапии препаратом в форме микропены получила название «foam form» и заключается в создании неравномерной дисперсии пузырьков газа в растворе склерозирующего препарата с поверхностно-активными свойствами. В процессе образуются пузырьки с повышенной концентрацией склерозирующего вещества на поверхности и, как следствие, с максимальным склерозирующим эффектом. Данная методика обладает рядом преимуществ: позволяет использовать меньшее количество препарата, значительно увеличить время экспозиции вещества в просвете сосуда, равномерно вытеснить кровь из мальформации. Пенный раствор получали методом L. Tessari: необходимое количество 3% раствора Этоксисклерол набирали в трехкомпонентный шприц типа Luer Lock. В аналогичный шприц набирали атмосферный воздух в объеме, в 4 раза превосходящем объем склерозирующего препарата. Оба шприца соединяли через трехходовой инфузионный кран и быстрыми движениями совершали прохождение раствора из одного шприца в другой в течение 10 с. Полученную микропенную композицию вводили в полости мальформации после положительной аспирационной пробы, при необходимости с УЗ-навигацией. Способ обезболивания выбирался индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, психо-эмоционального состояния, сопутствующей патологии. В раннем послеоперационном периоде отмечался выраженный коллатеральный отек мягких тканей, который проходил на 7—9-е сутки. Сформировывался плотный, безболезненный асептический инфильтрат, границы которого соответствовали контурам венозной мальформации. На 3-и сутки выполняли контрольное УЗИ в режиме ЦДК. Выявляли значительное повышение эхогенности в зоне проведенного вмешательства, компрессионные пробы были отрицательными. Также 5 пациентам нами была выполнена компьютерная томография на 3-и сутки после проведения склеротерапии.

Цель исследования — контроль распространения склерозирующего агента в очаге поражения. Компьютерная томография позволяет четко визуализировать пузырьки газа в мягких тканях и определить степень их распространения. Так, было установлено, что при паравазальной инъекции эмфизема тканей ограничена непосредственным местом введения пенной композиции. Тогда как при эндоваскулярном введении препарата пузырьки газа равномерно распределяются по площади мальформации. Эмфизема близлежащих тканей не определялась ни в одном случае. Специального послеоперационного ухода не требовалось. С системными осложнениями склеротерапии мы не сталкивались. Из местных осложнений следует отметить 2 случая локального некроза слизистой оболочки после склерозирования венозной мальформации языка. В каждом случае специального лечения не потребовалось. Через 30 дней после склеротерапии проводили ультразвуковое исследование с ЦДК. При необходимости склерозированиое проводили повторно. В случае, если по данным УЗИ патологической васкуляризации не выявлялось, назначали контрольное МРТ-исследование. Результат оценивали следующим образом: отсутствие клинических проявлений и МР-признаков мальформации — отличный, отсутствие клинических признаков и наличие остаточных жидкостных структур по данным МРТ — хороший, снижение проявления клинических признаков и уменьшение объема мальформации по данным МРТ — удовлетворительный, сохраняются клинические признаки, отсутствует МР-динамика — неудовлетворительный. В количественном соотношении результат распределился следующим образом: отлично — 23, хорошо — 7, удовлетворительно — 2, неудовлетворительно — 1.

Вывод. По данным проведенного анализа очевидно, что склерозирующая терапия венозных мальформаций ЧЛО у детей микропенной формой препарата Этоксисклерол является высокоэффективной, малоинвазивной, безопасной и перспективной методикой лечения данной патологии.

* * *

Особенности влияния хирургического лечения пациентов со скелетными аномалиями челюстей на функцию внешнего дыхания

С.Ш. Гаммадаева, А.В. Глушко, А.Ю. Дробышев

Кафедра челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Вопросы диагностики, планирования и лечения больных с врожденными и приобретенными деформациями лицевого скелета не утратили актуальности. В некоторых случаях пациенты отмечают ухудшение носового дыхания, нарушение функции речи, функции жевания, что говорит о прогрессировании заболевания, затрагивающего окружающие структуры и органы и требующего хирургического лечения. Внешнее дыхание является значимым компонентом качества жизни пациента и является основной функцией носа. При проведении пациентам ортогнатических и реконструктивно-восстановительных операций, ортодонтического лечения необходимо учитывать эстетические и функциональные изменения окружающих структур. В процессе проведения вышеуказанных оперативных вмешательств происходят изменения и в костном, и в мягкотканевом компонентах носовых путей, что сказывается на функции внешнего дыхания. На сегодняшний день для объективизации показателей восстановления носового дыхания используется риноманометрия как способ оценки качества проведенного лечения

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения пациентов со скелетными аномалиями челюстей и улучшение функции внешнего дыхания.

Материал и методы. С января 2018 г. по ноябрь 2018 г. нами обследованы 37 пациентов со скелетными аномалиями челюстей. Всем пациентам проведен полный комплекс клинических и дополнительных обследований, включающих мультиспиральную компьютерную томографию, риноманометрию, акустикоринометрию с составлением комплексного мультидисциплинарного оптимального плана лечения. По полученным результатам проведенной передней активной риноманометрии, пациенты распределились следующим образом: а) с нормальной проходимостью носовых ходов (свыше 800 мл/с) — 2 (5,4%); б) с незначительным снижением проходимости носовых ходов (от 800 до 600 мл/с) — 5 (13,5%); в) с умеренным снижением проходимости носовых ходов (от 600 до 300 мл/с) — 20 (54%); г) с выраженным снижением проходимости носовых ходов (ниже 300 мл/с) — 10 (27%). На этапе хирургического вмешательства пациентам в зависимости от клинической ситуации проводились такие манипуляции, как ревизия перегородки носа, фиксация перегородки носа, углубление апертуры носа, сужение основания носа, сшивание крыльев носа, разработанные на кафедре ЧЛ и ПХ МГМСУ проф. Дробышевым и асс. А.В. Глушко для предотвращения нарушения носового дыхания и его улучшения в послеоперационном периоде. Кроме того, при наличии гипертрофированных нижних носовых раковин, которые снижают проходимость носовых ходов, проводилась их резекция внутриротовым доступом при проведении остеотомии верхней челюсти по Ле Фор1.

Результаты. Будет проведен сравнительный анализ носового дыхания до и после проведения хирургического лечения у пациентов с гнатическими формами аномалии челюстей, анализ корреляции функции внешнего дыхания и анатомического строения челюстей и верхних дыхательных путей, предложение рекомендаций и методик, направленных на предотвращение нарушения внешнего дыхания и его улучшение в послеоперационном периоде.

Вывод. На этапах медицинской реабилитации пациентов со скелетными аномалиями челюстей необходимо акцентировать внимание на выявлении и устранении проблем с функцией внешнего дыхания и выполнении всего комплекса и этапности хирургического лечения.

* * *

Эффективность применения метода конечных элементов при анализе современных средств остеосинтеза фрагментов у пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Обзор литературы

О.И. Изотов, Е.Г. Свиридов, А.Ю. Дробышев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Переломы нижней челюсти встречаются чаще других переломов костей лицевого отдела черепа. По данным мировой литературы [1], среди переломов нижней челюсти до 37% приходится на переломы мыщелкового отростка. Но, несмотря на высокую частоту встречаемости пациентов с данной патологией, большое количество проведенных исследований на эту тему, остается значительным число пациентов c осложнениями переломов мыщелкового отростка нижней челюсти [2]. На сегодняшний день стандартом лечения является хирургический метод. Но проведение хирургического лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти сопряжено с выбором как хирургического доступа, так и фиксирующих элементов для остеосинтеза. В настоящее время при проведении операции остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти применяются спицы Киршнера, костный проволочный шов, титановые мини-пластины различных конфигураций. Значительное количество исследований показало несостоятельность фиксации фрагментов мыщелкового отростка с помощью спиц Киршнера и костных швов. С другой стороны, до конца не определены оптимальные размеры, конфигурация и места крепления титановых мини-пластин для стабильной фиксации фрагментов, уменьшения риска повреждения анатомических структур, предупреждения развития осложнений. Недавние исследования показали, что применение титановых мини-пластин стандартных конфигураций при операции остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти не позволяет полностью обеспечить адекватную фиксацию фрагментов, что может привести к смещению малого фрагмента в послеоперационном периоде [3]. В настоящее время продолжаются попытки улучшить средства фиксации фрагментов у пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Современным методом анализа биомеханических свойств нижней челюсти и фиксирующих элементов является создание имитационных компьютерных моделей напряженно-деформированного состояния на основе метода конечных элементов [4].

Цель исследования — провести систематизированный обзор литературы по методу конечных элементов, используемого для оценки современных средств фиксации фрагментов у пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.

Материал и методы. Проведен анализ источников литературы на русском и английском языках на основе электронных баз данных eLIBRARY, disserCat, PubMed с 2008 по 2018 г. Критериями включения были исследования титановых мини-пластин для остеосинтеза фрагментов у пациентов с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти, использующие конечно-элементный анализ, основанный на данных компьютерных томографий черепа пациентов и биомеханики нижней челюсти.

Результаты. Создание имитационных компьютерных моделей проводилось с помощью данных компьютерных томограмм пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Количество конечных элементов колебалось в различных исследованиях от 50 000 до 5 000 000. С помощью проведения электромиографии здоровым пациентам и расчетов поперечного сечения жевательной мускулатуры были вычислены действующие функциональные нагрузки, которые были равны 40—500 Н, а величина напряжений в области мыщелкового отростка во многих исследованиях доходила до 30 МПа. В исследовании G. de Jesus проведено сравнение трех методов фиксации мини-пластинами: двумя прямыми четырехзвеньевыми, одной трапециевидной, одной лямбда пластиной. Значение функциональных нагрузок в данной статье равно 250 Н. Анализ показал, что в случае применения двух четырехзвеньевых мини-пластин концентрация напряжения была неравномерной и большая часть приходилась на пластину, фиксированную по заднему краю ветви, величина смещения фрагментов составила до 0,42 мм. Применение лямбда и трапециевидной пластин показало более равномерное распределение нагрузок, хотя смещение фрагментов доходило до 0,45 мм [5]. Исследование R. Conci показало, что применение одной прямой четырехзвеньевой 2,0 мм, двух четырехзвеньевых (1 мини-пластина 1,5 мм, 1 — 2,0 мм) мини-пластин для остеосинтеза у пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти при функциональной нагрузке до 50 Н приводит к деформации мини-пластин, нарушению фиксации и смещению фрагментов, что в впоследствии приводит к послеоперационным деформациям нижней челюсти [6]. H. Arbag в своей статье представил исследование одиночных Т- и L-образных пластин для фиксации фрагментов нижней челюсти при функциональной нагрузке 100 Н. Оценка данных фиксирующих элементов с помощью метода конечных элементов показала, что их применение не позволяет стабильно фиксировать фрагменты и данная методика не подходит для хирургического лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти [7]. M. Darwich и соавт. провели сравнение пяти различных способов фиксации фрагментов мини-пластинами: одиночной прямой, двумя параллельными, квадратной, двумя угловыми, трапециевидной. В данном исследовании функциональные нагрузки равны 500 Н и распределялись на окклюзионную поверхность жевательной группы зубов нижней челюсти. По данным их исследования, трапециевидная мини-пластина, фиксированная четырьмя мини-винтами, лучше распределяет нагрузку и более стабильно фиксирует фрагменты в сравнении с двумя параллельными мини-пластинами, закрепленными восемью мини-винтами [8]. В исследовании H. Albogha проведено сравнение титановых мини-пластин для фиксации фрагментов мыщелкового отростка нижней челюсти: лямбда пластина, распорочная мини-пластина, ромбовидная мини-пластина, дельта пластина и трапециевидная. Функциональные нагрузки в данном исследовании равны 150 Н с вектором в 60° к мыщелковому отростку нижней челюсти. Анализ методом конечных элементов показал, что применение трапециевидной мини-пластины приводит к наиболее стабильной фиксации фрагментов, но и ее использование не может исключить смещение фрагментов в послеоперационном периоде [9].

Вывод. Исходя из вышесказанного, невозможно выявить среди представленных конфигураций мини-пластин ту, которая стабильно фиксирует фрагменты мыщелкового отростка, распределяет функциональные нагрузки и отвечает анатомо-топографическим особенностям мыщелкового отростка нижней челюсти. Настоящие исследования направлены на исследование существующих мини-пластин и разработку новых фиксирующих элементов меньших размеров, изменение их конфигурации, позволяющих отвечать требованиям Ассоциации остеосинтеза, которые основаны на принципах остеосинтеза Champy и учитывают биомеханику нижней челюсти. Использование данных компьютерных томографий пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти при создании имитационной компьютерной модели на основе метода конечных элементов позволяет учитывать свойства материалов, сложные анатомо-топографические особенности фрагментов нижней челюсти, действующие функциональные нагрузки; определять распределение локальных напряжений, направление и величину деформаций в отдельных точках модели, запас ее прочности. Данная методика дает возможность создать и внедрить в клиническую практику титановые мини-пластины оптимальной конфигурации для обеспечения стабильной фиксации фрагментов нижней челюсти, лучшего распределения нагрузок в зоне перелома, снижения риска развития осложнений.

Литература

1. Kang-Young Choi. Current Concepts in the Mandibular Condyle Fracture Management Part I: Overview of Condylar Fracture. Arch Plast Surg. 2012;39:291-300.

2. Агапов В.С., Дробышев А.Ю., Гусев О.Ф. Травматические повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и пути решения восстановления функции. Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. М. 2001.

3. Peter Aquilina. Finite Element Analysis of Patient-Specific Condyle Fracture Plates: A Preliminary Study. British journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2013.

4. Маланчук В.А., Копчак А.В., Крищук Н.Г. Имитационное компьютерное моделирование напряженно-деформированного состояния нижней челюсти при проведении остеосинтеза и реконструктивно-восстановительных операций. Российский стоматологический журнал. 2013;2:51:326-331.

5. de Jesus GP, Vaz LG. Finite element evaluation of three methods of stable fixation of condyle base fractures. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(10):1251-1256.

6. Conci RA. Comparison of Neck Screw and Conventional Fixation Techniques in Mandibular Condyle Fractures Using 3-Dimensional Finite Element Analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73(7):1321-1327.

7. Arbag H. Comparative evaluation of different miniplates for internal fixation of mandible fractures using finite element analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(6):1225-1232.

8. Darwich MA. Assessment of the Biomechanical Performance of 5 Plating Techniques in Fixation of Mandibular Subcondylar Fracture Using Finite Element Analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(4):794.

9. Albogha H. Three-dimensional titanium miniplates for fixation of subcondylar mandibular fractures: Comparison of five designs using patient-specific finite element analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2018;46(3):391-397.

* * *

Анализ влияния коррекции зубочелюстных аномалий посредством ортогнатической хирургии на проявления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Н.В. Ильина, Т.Р. Азиева, И.А. Клипа, А.Ю. Дробышев

Кафедра челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Аномалии развития зубо-челюстной системы (ЗЧС) являются одним из основных факторов возникновения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, к проявлениям которой относят болевой синдром, ограничение подвижности нижней челюсти, девиацию нижней челюсти при открывании рта, суставные шумы (хрусты, щелчки). На сегодняшний день актуальной является проблема влияния ортогнатической хирургии на состояние ВНЧС. Ряд вопросов касательно данной проблемы требует подробного изучения: 1) вероятность возникновения симптомов дисфункции ВНЧС после операции у пациентов, не имевших проявлений патологии сустава до оперативного вмешательства; 2) вероятность усугубления симптоматики у пациентов с дисфункцией ВНЧС после операции; 3) вероятность уменьшения проявления/исчезновения симптомов дисфункции ВНЧС у пациентов после операции и последующего ортодонтического лечения.

Цель исследования — на основании данных литературы проанализировать влияние коррекции зубочелюстных аномалий у пациентов посредством ортогнатической хирургии на проявления дисфункции ВНЧС.

Материал и методы. Анализ статей из электронного ресурса PubMed, содержащих данные о состоянии ВНЧС пациентов до и после ортогнатической операции, а также информацию о диагнозах пациентов и проводимых им операциях.

Результаты. Исследование A. Alwarawreh и соавт. [1] включало 100 пациентов (47 с диагнозом «II скелетный класс» и 53 с диагнозом «III скелетный класс»), которым были проведены остеотомия верхней челюсти по Ле Фор I и межкортикальная остеотомия нижней челюсти с постановкой в ортогнатическое соотношение. Авторы получили следующие результаты: из 100 пациентов у 35 в предоперационном периоде отмечался один симптом дисфункции ВНЧС или более, после операции — у 27. В результате операции количество таких проявлений дисфункции ВНЧС, как щелчки в суставе, сократилось с 27 до 20%, болевой синдром — с 8 до 4%, хруст в суставе — с 4 до 3%, проявление дисфункции ВНЧС на основе данных МРТ-исследований — с 7 до 3%. В то же время у пациентов, не имевших признаков дисфункции ВНЧС до операции, были получены следующие результаты: у 12 человек появились щелчки в суставе, у 3 — болевой симптом, 3 человека начали отмечать хруст в суставе, однако ни у кого из них не было выявлено отклонений по данным МРТ. Авторы отмечают, что среди пациентов со II скелетным классом проявление дисфункции ВНЧС сократилось с 16 человек до операции до 15 после. Среди пациентов с III скелетным классом дисфункция ВНЧС отмечалась у 19 человек до и 12 после операции. Таким образом, в данной работе у пациентов с III скелетным классом отмечались больший процент уменьшения симптомов дисфункции ВНЧС и меньший процент возникновения данных симптомов после операции по сравнению с II скелетным классом. Z. Catherine и соавт. [2] в своем исследовании поставили целью выявить взаимосвязь между послеоперационными морфологическими изменениями мыщелкового отростка (изменение площади, высоты и периметра) и развитием дисфункции ВНЧС у пациентов после ортогнатической операции. Из 89 пациентов 29 был поставлен диагноз — открытый прикус, 32 — II скелетный класс, 28 — III скелетный класс. Проводимые операции: остеотомия верхней челюсти по Ле Фор I — 10 пациентам, межкортикальная остеотомия нижней челюсти — 25 пациентам, двучелюстная операция — 54 пациентам. Дисфункция ВНЧС развилась у 18 из 48 пациентов, у которых она не отмечалась до операции. Напротив, у 14 пациентов из 41, имевших признаки дисфункции ВНЧС до операции, после операции не было отмечено данных проявлений. Авторами была установлена следующая взаимосвязь: послеоперационное снижение показателя периметра мыщелкового отростка являлось критерием возникновения дисфункции ВНЧС в послеоперационном периоде (р=0,009), снижение показателя площади мыщелкового отростка являлось критерием возникновения смещения суставного диска в послеоперационном периоде (р=0,008). Наличие признаков дисфункции ВНЧС до операции в свою очередь показало незначительное увеличение риска возникновения в послеоперационном периоде таких морфологических изменений мыщелкового отростка, как снижение показателя площади, высоты или периметра мыщелкового отростка. E. Dervis и соавт. [3] провели исследование, включавшее 50 пациентов с аномалиями развития зубо-челюстной системы, которым показана ортогнатическая операция, а также контрольную группу из 50 человек. Авторы получили следующие результаты: число пациентов исследуемой группы, отмечающих субъективные симптомы дисфункции ВНЧС, сократилось с 30 на момент первого предоперационного исследования до 19 на момент обследования спустя 2 года после операции. Число пациентов, имеющих щелчки в ВНЧС, сократилось с 19 до 14, отмечающих хруст в ВНЧС увеличилось с 12 до 15, предъявляющих жалобы на болезненные ощущения при пальпации жевательных мышц сократилось с 35 до 20, отмечающих боль в области ВНЧС при пальпации — с 10 до 7, имеющих ограничение открывания рта — с 5 до 2, число пациентов с девиацией нижней челюсти при открывании рта осталось таким же (14), а отмечающих головную боль и периодическое скрежетание зубами снизилось с 10 до 8 и с 8 до 6 соответственно. Таким образом, авторы отмечают общее снижение проявлений дисфункции ВНЧС у пациентов с аномалиями развития зубо-челюстной системы спустя 2 года после операции, однако стоит отметить, что у 5 пациентов развились симптомы дисфункции ВНЧС, не отмечавшиеся до операции. Также стоит отметить, что в данном исследовании пациенты исследуемой группы отмечали субъективную симптоматику дисфункции ВНЧС не чаще пациентов контрольной группы (не имевших аномалий развития ЗЧС). Авторами также не было выявлено взаимосвязи между определенными симптомами дисфункции ВНЧС и конкретными аномалиями развития ЗЧС. C. White и M. Dolwick [4] в своем исследовании, включавшем 75 человек, указали, что у 89% пациентов, имевших симптоматику дисфункции ВНЧС до операции, отмечалось улучшение в послеоперационном периоде, у 3% не наблюдалось никаких изменений, у 8% — усиление симптоматики и у 8% пациентов, не имевших дисфункции ВНЧС до ортогнатической операции, выявились симптомы в послеоперационном периоде. В свою очередь De Clercq и соавт. в исследовании, включавшем 317 человек, пишут о снижении числа пациентов с симптоматикой дисфункции ВНЧС с 26,5% до операции до 17,8% после, в то время как у 11,9% пациентов развилась дисфункция ВНЧС, не отмечавшаяся ранее.

Вывод. На основе анализа научных статей не представляется возможным однозначно охарактеризовать влияние коррекции зубочелюстных аномалий у пациентов посредством ортогнатической хирургии на проявления дисфункции ВНЧС. Авторы представляют данные как о снижении симптоматики дисфункции ВНЧС после ортогнатических операций (в большей мере), так и о появлении в послеоперационном периоде проявлений дисфункции ВНЧС у изначально не имевших данных симптомов пациентов. Данная проблема требует дальнейшего подробного изучения, а также проведения исследований с большей выборкой пациентов.

Литература

1. AlWarawreh AM, AlTamimi ZH, Khraisat HM, and Kretschmer W. Prevalence of Temporomandibular Disorder Symptoms among Orthognathic Patients in Southern Germany: Retrospective Study. International Journal of Dentistry Volume. 2018.

2. Catherine Z, Courvoisier DS, Scolozzi P. Are condylar morphologic changes associated with temporomandibular disorders in patients with orthognathia? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016;122(2):44-50.

3. Dervis E, Tuncer E. Long-term evaluations of temporomandibular disorders in patients undergoing orthognathic surgery compared with a control group. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94(5):554-560.

4. White CS, Dolwick MF. Prevalence and variance of temporomandibular dysfunction in orthognathic surgery patients. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1992;7(1):7-14.

* * *

Распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в восточных регионах республики Беларусь

А.А. Кабанова, В.Р. Титов, С.А. Кабанова

УО «Витебский государственный медицинский университет», Витебск, Республика Беларусь

Введение. На протяжении последних десятилетий инфекционно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи и их осложнения являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины [2]. Данная патология имеет значительное распространение в Республике Беларусь и в мире в целом [3]. Эпидемиологические данные об одонтогенных инфекционно-воспалительных процессах носят весьма разноречивый характер. На сегодняшний день отсутствуют общепринятые показатели, отражающие объективное состояние вопроса инфекционных заболеваний челюстно-лицевой области. Пациенты с инфекционно-воспалительными заболеваниями, по данным европейских авторов, составляют около 30% от общего числа лиц с хирургической патологией челюстно-лицевой области [4]. В Минске, по данным И.О. Походенько-Чудаковой и А.А. Кабановой [1], за 2001—2006 гг. произведено 5063 операции, из которых 78,7% выполнены по экстренным показаниям. При этом значительную часть из всех ургентных оперативных вмешательств составили флегмоны дна полости рта — 25%; флегмоны окологлоточных пространств — 5%; флегмоны боковых отделов шеи — 6%; медиастиниты — 1%. Таким образом, несмотря на разрозненные, а в отдельных ситуациях противоречивые сведения об эпидемиологии инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи, можно заключить, что проблема одонтогенной инфекции продолжает оставаться актуальной, а число пациентов с данной патологией и частота развития тяжелых осложнений находятся на высоком уровне как в мире, так и в Беларуси.

Цель исследования — оценить распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в Витебской и Могилевской областях Республики Беларусь на современном этапе.

Материал и методы. В качестве объекта для ретроспективного исследования использованы медицинские карты стационарных пациентов из архивов учреждений здравоохранения Республики Беларусь, а также документы статистической отчетности отделений стоматологического профиля за период 2001—2018 гг. (18 лет). Всего проанализировано 15 420 медицинских карт в УЗ «Витебская областная клиническая больница» и 3150 карт в УЗ «Могилевская областная больница». На основании анализа медицинской документации пациентов и документов статистической отчетности оценивались количество коек в отделениях, распределение пациентов по нозологиям, длительность госпитализации, число лиц, прошедших стационарное лечение.

Результаты. Всего в период 2012—2017 гг. в указанных отделениях было пролечено в среднем за 1 год в УЗ «Витебская областная клиническая больница» 1830 человек, в УЗ «Могилевская областная больница» 2500. Средняя длительность лечения (койко/день) составляла в стоматологическом отделении УЗ «Витебская областная клиническая больница» 6 сут, в отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «Могилевская областная больница» 7,4 сут. При этом отмечается тенденция к снижению среднего койко/дня во всех отделениях. Воспалительные заболевания челюстных костей в стоматологическом отделении УЗ «Витебская областная клиническая больница» — в 12% (220 пациентов), в отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «Могилевская областная больница» — в 6% (150 пациентов). Воспалительные заболевания мягких тканей диагностировались в УЗ в стоматологическом отделении УЗ «Витебская областная клиническая больница» в 17% (315 пациентов) случаев, в отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «Могилевская областная больница» в 12% (300). Воспалительные заболевания кожи диагностировались в стоматологическом отделении УЗ «Витебская областная клиническая больница» в 5% (92 пациента) случаев, в отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «Могилевская областная больница» в 13% (325). Воспалительные заболевания слюнных желез были диагностированы в стоматологическом отделении УЗ «Витебская областная клиническая больница» в 5% (92 пациента) случаев, в отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «Могилевская областная больница» в 2,5% (60). Воспалительные заболевания лимфатической системы челюстно-лицевой области были диагностированы в стоматологическом отделении УЗ «Витебская областная клиническая больница» в 3% (55 пациентов) случаев, в отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «Могилевская областная больница» в 4% (98).

Вывод. Таким образом, в областных больницах Витебска и Могилева за 1 год проходят лечение более 1700 пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, что составляет около 40% от всех лиц, получавших медицинскую помощь в данных отделениях за тот же период. Стабильно высокий процент пациентов с инфекционно-воспалительной патологией челюстно-лицевой области требует совершенствования известных и разработки новых комплексных подходов к диагностике, прогнозированию и лечению данной патологии, что позволит изменить ситуацию к лучшему и повысить качество оказания специализированной медицинской помощи населению в целом.

Литература

1 Походенько-Чудакова И.О., Кабанова А.А. Вопросы комплексного лечения одонтогенного сепсиса. Современный взгляд на проблему и перспективы решения. Стоматолог. 2017;2(25):52-58.

2 Balk RA. Severe sepsis and septic shock. Definitions, Epidemiology and Clinical Manifestations. Crit Care Clin. 2000;16:2:214-226.

3 Götz C, Reinhart E, Wolff KD, Kolk A. Oral soft tissue infections: causes, therapeutic approaches and microbiological spectrum with focus on antibiotic treatment. J Cranio-Maxillo-Fac Surg. 2015;43(9):1849-1854.

4 Opitz D, Camerer C, Camerer DM, Raguse JD, Menneking H, Hoffmeister B, Adolphs N. Incedence and management of severe odontogenic infections — a retrospective analysis from 2004 to 2011. J Cranio-Maxillo-Fac Surg. 2015;43(2):285-289.

* * *

Лечение двусторонних анкилозирующих заболеваний у детей и подростков армированными композитными эндопротезами как один из этапов многоступенчатой реабилитации детей с двусторонними анкилозирующими заболеваниями

С.А. Калинина, И.В. Дмитриева, О.З. Топольницкий

Кафедра детской челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

Клинический центр стоматологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии, Москва, Россия

Введение. При двусторонних анкилозирующих заболеваниях ВНЧС в отличие от односторонних поражений мы сталкиваемся с такими проблемами, как ограничение открывания рта, нарушения роста нижней челюсти, нарушения дыхания, ночное апноэ. Особую сложность вызывает лечение и реалибитация при двустороннем поражении, когда проблемы с дыханием, ночное апноэ требуют срочной реалибитации, необходимо проводить остеотомию ветви нижней челюсти с удалением анкилотических разрастаний с двух сторон, и с целью создания дистальной опоры необходимо проводить одномоментную костную пластику мыщелковых отростков. Проблема выбора трансплантата остается акутальной. Известно, что одним из самых эффективных трансплантатов является аутореберный костно-хрящевой фрагмент, также эффективен эндопротез с суставной впадиной из полиэтилена. Однако в детском возрасте (до 5 лет) реберный ауторансплантат подвергается лизису. Самым оптимальным решением данной проблемы является эндопротез из метилакрилата.

Цель исследования — устранение анкилоза ВНЧС с двух сторон с одномоментной костной пластикой ВНЧС эндопротезами. По данным Н.И. Каспаровой (1986) и С.А. Ульянова (1990), при аутопластике у детей в виде трансплантата использовался кортикальный аллогенный трансплантат. Ввиду постоянной перегрузки аллогенный трансплантат лизировался и возникала проблема — микрогения с нарушением функции дыхания. Аутотрансплантат из костно-хрящевого отдела ребра у детей до 5 лет не применяется в связи с недостаточной биомеханическими возможностями.

Материал и методы. Нами разработаны эндопротезы мыщелковых отростков из метил-метакрилата в сочетании с гидроксиаппатитом (30%) и армированными углеводородными нитями, также в покрытие головки был введен полиэтилен. При этом создается дистальная опора для нижней челюсти, однако нарушается зона роста нижней челюсти с двух сторон, и с ростом пациентов нарастают симптомы микрогнатии. Проанализированы 10 клинических случаев с остеотомией ветви нижней челюсти, удалением анкилотических разрастаний и костной пластикой эндопротезом, при этом выявлено, что при двустороннем эндопротезировании появляется проблема в резком дефиците костной ткани в месте прикрепления нижней челюсти с эндопротезом. Работа включала два этапа. На первом этапе проводилось исследование в лабораторных условиях на изгиб и ударную вязкость образцов данного материала. Предел прочности при изгибе вычисляли по формуле σ=M/W, где М — изгибающий момент, кДж/м2. W=b⋅n2/6 — момент сопротивления поперечного сечения образца, см3, где b — ширина в середине образца, см, n — толщина в середине образца, см. Образцы представляли собой бруски размером 4×8×15 мм. Ударную вязкость вычисляли по формуле: А=100⋅а/(b⋅с), где А — ударная вязкость, кДж/м2, а — работа затраченная на разрушение, кДж, b — ширина образца, мм, с — толщина образца, мм. В лабораторных условиях изучали краевой угол смачивания, влияние кипячения на краевой угол смачивания. Проводили исследования процесса полимеризации методом микрокалориметрии.

Результаты. В результате исследований установили, что введение 4 армированных нитей волокна УКН независимо от их толщины резко повышает показатель ударной вязкости с 2,5 до 14 кДж/м2. При изучении изометрической калориметрии и влияния каждого из компонентов на процесс полимеризации установлено, что при добавлении ГАП происходит процесс ускорения полимеризации. При добавлении модифицированного ГАП полиакриловой кислотой отмечается замедление реакции. При введении в систему полиметилметакрилата — ГАП дисперсного углеродного волокна резко ингибируется процесс полимеризации, что негативно сказывается на свойствах эндопротезов, в связи с чем для армирования используются непрерывные углеводородные волокна. Всего прооперированы 25 пациентов с применением эндопротезов при двустороннем анкилозе ВНЧС. Замена эндопротеза проводилась с возрастом пациента через 3—4 года после первичной костной пластики. В последующем эндопротез замещали аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости сначала с одной стороны, в последующем с противоположной стороны. В дальнейшем с возрастом ребенка удлинение регенерата проводилось при помощи дистракционного остеогенеза.

Вывод. В дальнейшем проводится совершенствование методики планирования и изготовления индивидуальных эндопротезов с помощью 3D-моделирования. Ретроспективный анализ наблюдения и физико-химические методы изучения на основе метилметакрилата и гидроксиаппатита, армированного углеводородными нитями показали, что осложнений в виде переломов и механических повреждений эндопротезов не наблюдалось, что характеризует данный вид материала с повышенными прочностными характеристиками и может в дальнейшем успешно применяться при замещении дефектов челюстей у детей как этап костной пластики и постоянный эндопротез по показаниям.

* * *

Алгоритм планирования лечения детей и подростков с двусторонними анкилозами височно-нижнечелюстных суставов

С.А. Калинина, О.З. Топольницкий

Кафедра детской челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

Клинический центр стоматологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии, Москва, Россия

Двусторонние анкилозирующие заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются сложнейшей в плане лечения и реалибитации патологией у детей. Частота односторонних анкилозирующих заболеваний височно-нижнечелюстных суставов составляет 7—8% из всех хирургических больных, двусторонних поражений — 4—6% в детской хирургии и 25—27% и 15—17% в челюстно-лицевой хирургии. В 75% случаев клинически заболевание проявляется у детей на 1-м году жизни, и, как правило, обусловлено рядом причин: это воспалительные заболевания, такие как гематогенный остеомиелит на фоне сепсиса новорожденных, воспаление среднего уха, травматические поражения — травма, нанесенная при родовспоможении, травма ребенка при падении, игре. По статистике, проведенной на нашей кафедре, чаще всего причиной становится перенесенный ребенком в детстве гематогенный остеомиелит на фоне сепсиса новорожденных, как правило, с множественными очагами поражения: на бедренных, лучевых и локтевых костях, грудине. Ввиду миграции инфекции и гибели зон роста нижней челюсти, которые находятся на уровне мыщелковых отростков нижней челюсти, развивается патологический конгломерат, представляющий собой анкилотические патологические разрастания. Вследствие этого наступает ограничение открывания рта, нарушается продольный рост нижней челюсти (развивается микрогения, появляются проблемы с дыханием, такие как ночное апноэ, трудности при жевании и глотании, речи, общее физическое недоравзитие). Кроме этого, дети с данной патологией часто страдают и проходят реабилитацию по поводу деформации бедренных, лучевых и других костей опрорно-двигательного аппарата. Единственным эффективным способом лечения двусторонних анкилозирующих заболеваний ВНЧС является хирургическое вмешательство. Американскими врачами Гарвардского университета L. Kaban и соавт. в 2009 г. был рассмотрен семиступенчатый алгоритм реалибитации детей с анкилотическими пораженями ВНЧС, данный протокол применяется также и на нашей кафедре в рамках комплексной реалибитации детей с его модификацией по индивидуальным показаниям (величиной поражения костной ткани и возрастом детей). На первом этапе детям проводится высокая остеотомия нижней челюсти с удалением анкилотических разрастаний с замещением дефекта аутотрансплантатом или эндопротезом. Затем детям проводится ортодонтическая коррекция, после коррекции — дистракционный остеогенез. С возрастом при недостаточности и дефиците костной ткани детям проводится костная пластика аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, и через 4—5 мес — дистракционный остеогенез в области регенерата, далее вновь проводится ортодонтическая коррекция, по окончании роста ребенка проводится хирургическое расширение верхней челюсти, и на завершающем этапе — ортогнатическая операция с одномоментной артропластикой и герниопластикой.

Цель исследования — совершенствование методов диагностики и лечения детей и подростков с двусторонним анкилозом ВНЧС.

Материал методы. С 2014 по 2018 г. в отделении ЧЛХ стоматологическом детском клинического центра челюстно-лицевой реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии осуществлено хирургическое лечение 35 детей и подростков 3—17 лет с диагнозом «симметричная микрогнатия, обусловленная двусторонним анкилозм ВНЧС». В клинике проводилась комплексная подготовка детей к хирургическому вмешательству: сбор анамнеза, выявление сопутствующей патологии, общеклиническое обследование, рентгенологическое обследование (ортопантомография, телерентгенография в прямой и боковых проекциях, мультиспиральная компьютерная томография), ортодонтическое обследование: выполнение и анализ гипсовых диагностических моделей челюстей, были выполнены фотографии детей в анфас, полуанфас слева и справа, в профиль слева и справа, внутриротовые фотографии окклюзии в прямой и боковых проекциях, фотографии формы зубных рядов верхней и нижней челюстей — overjet и overbite, фотографии измерений величины открывания рта с помощью специально изготовленной линейки-измерителя. В ходе подготовки детей к костной пластике ветви нижней челюсти аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, эндопротезом были выполнены пластиковые стереолитографические модели черепа по данным КЛКТ черепа пациентов. Подросткам, нуждающимся в ортогнатической операции, было выполнено планирование операции в компьютерной программе Dolphing. После комплексного обследования всем детям было проведено хирургическое лечение. Нами было выполнено 35 хирургических операций, 7 пациентам была выполнена остеотомия левой и правой ветвей нижней челюсти с удалением анкилотических разрастаний, с последующим скелетным вытяжением. Пяти детям после устранения анкилоза с целью увеличения объема костной ткани была выполнена костная пластика аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости как этап подготовки к дистракционному остеогенезу. Восьми детям была проведена остеотомия ветви нижней челюсти с одномоментной костной пластикой дефекта эндопротезом. Десяти детям ввиду того, что после ранее проведенных операций определялись отставания линейных размеров нижней челюсти, была произведена остетомия ветви нижней челюсти с постановкой в область ветви нижней челюсти дистракционного аппарата. Детям были установлены дистракционные аппараты Конмет 821.00, 820.00 и аппараты De Puy Sinthese, величина дистракции определялась возможностями дистракционного аппарата и в среднем величина регенерата составляла от 1,5 до 3 см. Ретенционный период 4—6 мес. После ретенционного периода проводилось удаление дистракционного аппарата. После увеличения размеров ветвей нижней челюсти проводилась активная фаза ортодонтического лечения либо на несъемной технике брекет-системе, либо с помощью ортодонтических пластин. Пяти подросткам была выполнена ортогнатическая операция — остеотомия верхней челюсти по типу LeFort 1, межкортикальная остеотомия нижней челюсти с постановкой челюстей в ортогнатическое соотношение и остеотомия подбородка с одномоментной костной пластикой ветвей нижней челюсти эндопротезами при одностороннем поражении.

Результаты. Таким образом, завершается комплексная реалибитация детей и подростков с деформациями челюстей после устранения анкилоза ВНЧС. С 2014—2018 гг. полностью проведено лечение с хорошим функциональным и эстетическим эффектом у 28 (80%) пациентов. Семь (20%) детей находятся на диспансерном наблюдении и нуждаются в дальнейших реконструктивных операциях, в том числе ортогнатической хирургии.

Вывод. Следует отметить, что полностью устранить деформацию костей лица после устранения анкилозов ВНЧС не всегда удается. После 16—17 лет необходимо проводить завершающий этап реабилитации — ортогнатическую операцию и дальнейшую ортодонтическую коррекцию. Все дети и подростки находятся на диспансерном учете в нашей клинике, всем рекомендовано динамическое ренгенологическое обследование в послеоперационном периоде, наблюдение у стоматолога ортодонта, педиатра, терапевта и психолога, дети нуждаются в постоянной психологической поддержке семьи, друзей, коллектива педагогов в учебных заведениях и лечащих врачей.

* * *

Определение внутриорбитального объема жировой клетчатки по данным МРТ у здоровых пациентов

А.А. Капустин, В.М. Михайлюков, А.Ю. Дробышев, Ю.А. Васильев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В последние годы все больше внимания уделяется изучению объемных характеристик глазницы и ее мягкотканого содержимого как в норме, так и при патологии. Такой интерес связан с развитием и совершенствованием методов диагностики, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Тем не менее изучение объемных характеристик внутренних структур глазницы описан в единичных работах [3, 5, 6]. Особый интерес для изучения представляет жировая клетчатка глазницы, так как эта ткань занимает основное пространство костной части орбиты. При различных заболеваниях органа зрения, структур придаточного аппарата глаза или костных структур глазницы частым осложнением являются атрофия и фиброз жировой клетчатки глазницы, что приводит к уменьшению ее объема [1, 4]. А.Ф. Бровкиной и соавт. были изучены показатели соотношения объема костной орбиты и её мягких тканей в норме. При расчете объема орбитальной клетчатки оказалось, что ее средний объем у мужчин составляет 17,07±0,35 см3, у женщин — 15,11±0,2 см2. Также авторами было отмечено, что статистически значимых различий в объеме содержимого левой и правой глазниц не выявлено [2]. При изучении показателей внутреннего объема костной орбиты и орбитальной клетчатки у детей в норме О.Ю. Яценко и соавт. установили, что объем жировой клетчатки у детей 15—16 лет в среднем равняется 14,87 см3 [7]. G. Forbes и соавт. в своем исследовании установили, что объем жировой клетчатки у мужчин в среднем равнялся 11,19 см3, у женщин — 10,10 см3. Разница между правой и левой глазницами составила 0,35 см3 [8]. W. Wiersinga и соавт. исследовали костные объемы орбит и их мягкотканное содержимое у граждан европейской национальности. Объем жировой клетчатки глазницы у мужчин составлял 16,2±3,4 см3, а у женщин — 14,0±2,9 см3 [9].

Цель исследования — определение объема внутриорбитальной жировой клетчатки по данным магнитно-резонансной томографии у пациентов без патологии глазницы.

Материал и методы. С целью изучения нормальных показателей объема жировой клетчатки глазниц и определения степени ее асимметрии изучены магнитно-резонансные томограммы 84 пациентов (168 глазниц) без орбитальной патологии. В группу исследования были включены 38 мужчин и 46 женщин, средний возраст 52,5 года (от 18 до 73 лет). Заранее нами отобраны магнитно-резонансные томограммы пациентов, в которых было выполнено исследование в режиме 3DSSFP Т1. Толщина срезов составляла 1,0 мм, шаг — 1,0 мм. Высокий сигнал Т1 позволил визуализировать жировую клетчатку в белом ярком цвете, что упростило определение ее границ и положения в костной части глазницы. Обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с использованием программного обеспечения Horos. Расчет объемных характеристик жировой клетчатки глазницы проводили по следующей методике. Данные МРТ-исследования каждого пациента загружали в базу программного обеспечения Horos, после чего дальнейшая работа проводилась в режиме 3DSSFP Т1 с построением трехмерной проекции мягких тканей ЧЛО. При помощи виртуальных инструментов проводили удаление анатомических структур, не входящих в зону интереса. Далее выполняли перевод трехмерного изображения в двухмерное (аксиальный срез). В параметрах сегментации задавали минимальное и максимальное числовые значения плотности для жировой клетчатки (1350—2800 HU), после чего все структуры, которые соответствовали данной плотности, выделялись. Далее программа автоматически сопоставляла все срезы, входящие в область исследования, и определяла объем с визуализацией его в трехмерной модели.

Результаты. В результате проведенного исследования установлено, что средние показатели объема жировой клетчатки у мужчин в норме составили 10,50 см3 (от 7,40 до 14,90 см3). У женщин объем клетчатки в норме колебался от 6,50 до 14,20 см3, а среднее его значение равнялось 9,90 см3. Разница в объемах жировой клетчатки между правой и левой глазницами у мужчин в среднем составила 10,44 и 10,56 см3. У женщин объем справа был равен 9,77 см3 и слева 10,04 см3. Средний объем жировой клетчатки у мужчин был на 0,6 см3 больше, чем у женщин. Разница между объемами правой и левой глазниц обоих полов колебался от 0,12 до 0,27 см3, что можно считать как статистическую погрешность. В единичных случаях как у мужского, так и у женского пола отмечена асимметрия объемов жировой клетчатки правой и левой глазниц до 1 см3. Проанализировав средние и индивидуальные значения объемов жировой клетчатки правой и левой глазниц, установили, что ни один показатель не имеет статистически достоверных различий. Случаи, когда разница в объемах жировой клетчатки между глазницами равнялась 1 см3, можно расценивать как индивидуальную асимметрию.

Вывод. Изучение объемных характеристик глазницы и ее мягкотканного содержимого остается актуальным вопросом на сегодняшний день и требует дополнительного изучения. Применение полученных данных о объеме жировой клетчатки глазницы может быть использовано при диагностике и лечении пациентов с патологией глазницы различного генеза. Знание средних показателей объемов жировой клетчатки внутриорбитальной части глазницы при лечении больных является нецелесообразным, так как разница между минимальными и максимальными значениями значительна. Напротив, применение данных об объеме жировой клетчатки интактной глазницы является допустимым, так как статистически значимых различий между объемами нет, что подтверждено данными литературы и представленным исследованием.

Литература

1. Афанасьева Д.С. Экспериментально-клиническое обоснование коррекции энофтальма методом липофиллинга с использованием мультипотентных стромальных клеток жирового тела глазницы: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2018.

2. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова А.С. Методика расчета объема орбитальнои клетчатки, удаляемои при декомпрессивнои операции у больных эндокриннои офтальмопатиеи. Вестник офтальмологии. 2009;125:3:24-27.

3. Васильев А.Ю., Лежнев Д.А. Лучевая диагностика повреждении челюстно-лицевои области. Руководство для врачеи. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.

4. Вит В.В. Строение зрительной системы человека. Одесса. 2003.

5. Михайлюков В.М., Дробышев А.Ю., Левченко О.В., Лежнев Д.А. Методики оценки линейных размеров глазницы и степени дислокации глазных яблок (энофтальм, гипофтальм) по данным мультиспиральной компьютерной томографии при посттравматических дефектах и деформациях костей лицевого отдела черепа. М. 2016.

6. Яценко О.Ю., Аубакирова А.С. Топометрические показатели орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме. Сборник научных трудов международного симпозиума. Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты. М., 24—26 октября 2005;176-179.

7. Яценко О.Ю., Королева Е.А., Мельников И.А., Карасева О.В. Показатели объема костной орбиты и орбитальной клетчатки у детей в норме. Современные технологии в офтальмологии. 2017;3:195-197.

8. Forbes G, Gehring DG, Gorman CA, Brennan MD, Jackson IT. Volume measurements of normal orbital structures by computed tomographic analysis. Am J Roentgenol. 1985;145:1:149-154.

9. Wiersinga WM, Regensburg NI, Mourits MP. Differential Involvement of Orbital Fat and Extraocular Muscles in Graves’ Ophthalmopathy. European Thyroid Journal. 2013;2(1):14-21.

* * *

Метаанализ возможностей различных методов лучевой диагностики опухолей слюнных желез в детском возрасте

А.С. Клиновская, А.П. Гургенадзе, К.Д. Абраамян, О.В. Логинопуло

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Опухоли слюнных желез у детей встречаются редко и представлены преимущественно доброкачественными поражениями. По данным некоторых исследований, опухоли слюнных желез у детей составляют 3—5% от всех новообразований челюстно-лицевой области [1]. Такая разнородная по морфологическим вариантам группа опухолей отличается довольно медленным клиническим течением, отсутствием субъективных жалоб, а также отсутствием на ранних стадиях клинических признаков малигнизации. Это объясняет сложности и ошибки в проведении дифференциальной диагностики и своевременной правильной интерпретации диагноза [2]. Таким образом, поиск высокоинформативных, неинвазивных и доступных методов диагностики опухолей слюнных желез у детей является актуальной задачей в современной онкологии и челюстно-лицевой хирургии.

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности применения ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в целях диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований околоушной слюнной железы у детей.

Задачи: 1) проанализировать общемировой опыт лучевой диагностики опухолей околоушной слюнной железы у детей; 2) выявить наиболее малоинвазивный и информативный метод диагностики на ранних стадиях заболевания; 3) провести метаанализ полученных данных.

Материал и методы. Был проведен обзор научных статей в реестре электронных баз данных Medline, ELibrary, CyberLeninka, Embase, ISI Web of Science и Cochrane Library в период с 2003 по 2018 г. Предметом исследований были данные о диагностической точности УЗИ, КТ и МРТ при диагностике опухолей околоушной слюнной железы у детей. В качестве поиска ключевых слов использовались «новообразования, слюнные железы, опухоль слюнной железы, околоушная слюнная железа, дети, УЗИ, КТ, МРТ, чувствительность, специфичность, точность». Нами были разработаны критерии отбора данных для метаанализа, включающие следующие позиции: критерии включения (дизайн исследования соответствовал типу «случай—контроль», выборка пациентов проводилась в возрасте от 0 до 18 лет, в рамках исследования изучались показатели чувствительности, специфичности, точности, положительного и отрицательного прогностических результатов УЗИ, КТ или МРТ при диагностике новообразований околоушной слюнной железы, УЗИ проводилось с использованием цветного и энергетического допплеровского картирования с диапазоном работы частот от 7 до 12 Мгц по стандартной методике. У всех пациентов обязательно проводилось морфологическое исследование интраоперационного материала опухоли, окончательная верификация новообразования осуществлялась после морфологического исследования удаленной опухоли согласно классификации ВОЗ (Лион, 2005) [3], критерии исключения (публикации единичных клинических случаев, выборка пациентов старше 18 лет, пациенты с рецидивом опухоли, наличие в результатах исследования статистической ошибки). Оценка структуры изучаемой выборки была проведена с помощью метода анализа главных компонентов в программе Smartpca (Patterson и соавт., 2006), гетерогенность оценивали с использованием Q-критерия Кохрена, статистически значимыми считали различия при р<0,1, уровень гетерогенности выявляли при помощи критерия I2. При значении I2 менее 25% гетерогенность оценивали как легкую, при I2 в пределах 25—50% — как умеренную, а при I2 >50% — как гетерогенную. Выполнялась оценка риска искажения результатов (QUADAS-2). Для метаанализа результатов использовали программу WinPepi v. 11.32.

Результаты. Были проанализированы 18 научных публикаций, из которых в метаанализ вошли 7 исследований, соответствующих критериям отбора. Используя результаты морфологического исследования в качестве диагностического стандарта, были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность УЗИ, КТ и МРТ при диагностике новообразований околоушной слюнной железы у детей по стандартным формулам. По данным метаанализа, наибольшей чувствительностью обладает УЗИ, специфичностью — КТ, а точностью — МРТ.

Вывод. УЗИ высокого разрешения является основной методикой первичной диагностики опухолей околоушных слюнных желез у детей в связи с неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, высокой специфичностью и точностью исследования. УЗИ позволяет достоверно оценить локализацию, форму, размер, структуру образования, его контуры и уровень кровоснабжения. КТ околоушной слюнной железы необходимо проводить пациентам как на этапе диагностики в связи с высокими показателями специфичности исследования, так и на этапе планирования оперативного вмешательства в связи с наиболее точной визуализацией топографо-анатомических взаимоотношений опухоли с окружающими образованиями. МРТ в отличие от КТ обладает большей точностью в определении границ и распространенности опухолей.

Литература

1. Болотин М.В. Опухоли слюнных желез у детей (клиника, диагностика и лечение): Дис. ... канд. мед. наук. М. 2008.

2. Тарасенко С.В., Смысленова М.В. Шипкова Т.П. и др. Дифференциальная диагностика, включающая сравнение морфологических и сонографических особенностей новообразований больших слюнных желез. Российский стоматологический журнал. 2014;3:39-41.

3. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARS Press; 2005.

* * *

Возрастные показания к выбору метода лечения сужения зубоальвеолярных дуг у детей младшего возраста и подростков

А.С. Клиновская, А.П. Гургенадзе, С.А. Абрамян, О.В. Логинопуло

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Аномалии зубочелюстной системы занимают одно из первых мест среди заболеваний челюстно-лицевой области (Е.В. Удовицкая, 1983). Так, одной из наиболее часто встречающихся аномалий зубочелюстной системы является сужение зубоальвеолярных дуг. Возникающие при этом морфофункциональные и эстетические нарушения ведут к ухудшению социальной адаптации пациентов. Выбор оптимальной тактики лечения определяется правильностью диагностики, планирования объема лечебных мероприятий, выбора ортодонтической аппаратуры, соблюдения последовательности этапов и их продолжительности. По данным В.П. Окушко, среди детей с вредными привычками дистальный прикус наблюдается у 47±4,6%, мезиальный — у 31,7±4,5%, нейтральный в сочетании с аномалиями положения отдельных зубов и их групп — у 21,4±3,5%. Следует подчеркнуть, что сужение зубных дуг наиболее часто сочетается с вредными привычками у 78,6±3,5%, открытый прикус — у 59,8±4,5% детей [1].

Цель исследования — оптимизировать варианты лечения сужения зубоальвеолярных дуг в зависимости от возраста пациента.

Задачи: 1) установить возрастные группы пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг; 2) определить наиболее эффективные методы лечения пациентов в различных возратсных группах.

Материал и методы. Был проведен обзор научных статей в реестре электронных баз данных Medline, ELibrary, CyberLeninka, Embase, ISI Web of Science и Cochrane Library в период с 2004 по 2017 г. Предметом исследований были данные о зубоальвеолярном сужении дуг у детей и подростков, возможные варианты лечения в зависимотти от возрастной группы пациентов. В качестве поиска ключевых слов использовались: «зубоальвеолярное сужение дуг, съемные аппараты, ортодонтическое лечение, тактика лечения». Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением. Различают сужение зубной дуги с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученным их положением, с протрузией передних зубов и тремами между ними. Чаще наблюдаются тесное положение передних зубов, поворот отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенция отдельных зубов. По степени выраженности различают сужение зубных рядов I, II и III степени. Сужение зубного ряда 1-й степени характеризуется уменьшением ширины зубной дуги в области премоляров и моляров в пределах от 1 до 4 мм. Сужение зубного ряда 2-й степени характеризуется уменьшением ширины зубной дуги в области премоляров и моляров до 6 мм. Сужение зубного ряда 3-й степени характеризуется уменьшением ширины зубной дуги в области премоляров и моляров на 6 мм и более. На сегодняшний день существует множество методик лечения сужения зубных дуг. Возраст пациента является одной из главных составляющих для планирования оптимального способа ортодонтического лечения с применением необходимой аппаратуры. По данным исследования A. Krebs (1964), у 50% пациентов до 13 лет при применении расширяющих аппаратов отмечается скелетное расширение, а у 50% — зубоальвеолярное. Быстрое расширение верхней челюсти (БРВЧ) в ортодонтической практике применялось для коррекции перекрестного прикуса и скученности зубов, а также для облегчения коррекции 2 и 3 класса по Энглю. В целом целью расширения верхней челюсти является разделение комплекса срединного небного шва и небно-верхнечелюстного шва. Впервые быстрое небное расширение у пациента 14 лет было описано Angle в 1860 г. C середины XX века метод БРВЧ нашел широкое применение в клинике и считается рутинной процедурой среди врачей-ортодонтов, в основном благодаря его популяризации J. Haas. Тем не менее детали морфологии и созревания срединного небного шва были изучены только по гистологическим исследованиям. От 8 до 12 работ было совершено по аутопсийным компьютерным томографиям, 13 — по окклюзионным рентгенограммам, 14 исследований — на животных по МСКТ [2]. Индивидуальные особенности сращения срединного небного шва у подростков определяют тактику ортодонтического лечения, например могут позволить выбор менее инвазивного расширения верхней челюсти. Срединный небный шов был описан как сквозной тип шва с изменяющимися параметрами морфологии в течение его роста и развития. Изучая морфологию небного шва в детском возрасте, Мельсен отметил, что небо во фронтальном срезе имеет Y-образную и широкую форму [3]. Для того чтобы определить показания к выбору метода быстрого небного расширения, следует оценить следующие антропометрические параметры: 1) степень соответствия ширины апикальных базисов верхней и нижней челюстей. Отличие более чем на 5% от возрастной нормы является показанием к небному расширению; 2) величину несоответствия между шириной верхнего и нижнего зубного ряда. Если величина несоответствия составляет более 4 мм, нужно рассматривать вариант быстрого расширения; 3) степень выраженности перекрестной окклюзии, т.е. количество вовлеченных зубов; 4) вестибулооральный наклон верхних моляров и премоляров и степень его выраженности; 5) наклон нижнечелюстных моляров. При их лингвальном наклоне вероятность быстрого небного расширения возрастает [4, 5]. Кроме того, показанием для расширения верхней челюсти являются перекрестная окклюзия с сужением верхней челюсти; врожденные дефекты челюстно-лицевой области; необходимость мобилизации верхнечелюстных швов для облегчения исправления скелетных форм мезиального соотношения зубных рядов; недостаток места в верхней зубной дуге в случае лечения без удаления зубов; дыхательные проблемы, обусловленные недостаточным объемом полости носа. Биомеханика расширения включает в себя несколько механизмов: перемещение зубов путем увеличения пространства в области парасагиттальных распилов ВЧ (скелетное расширение); вестибулооральный наклон зуба (зубоальвеолярное расширение); корпусное перемещение (латерализация) боковых зубов в пределах альвеолярного отростка; пластификация-деформация альвеолярной части челюсти за счет пластичности костной ткани [6]. При выборе метода быстрого небного расширения необходимо также учитывать глубину резцового перекрытия, так как при расширении зубного ряда она может изменяться. Главным клиническим доказательством раскрытия срединного небного шва является возникновение диастемы между центральными резцами верхней челюсти, которое подтверждается на рентгенограммах [8]. В литературе описаны три основных компонента быстрого небного расширения: раскрытие срединного небного шва; вестибулярное отклонение опорных зубов и корпусное смещение опорных зубов в направлении нагрузки [7]. Появление конусно-лучевой компьютерной томографии позволило описать еще один эффект быстрого небного расширения — перестройку альвеолярного отростка верхней челюсти в трансверзальном направлении. A. Haas (1960) определил ряд изменений, происходящих при быстром расширении верхней челюсти: 1) в переднезаднем направлении — параллельное раскрытие срединного небного шва; 2) в верхненижнем направлении — раскрытие треугольной формы с основанием в носовой полости; 3) конвергенция коронок верхних центральных резцов и дивергенция их корней; 4) наклон альвеолярных отростков и их латеральное перемещение вместе с верхней челюстью, а также поворот свободного края небных отростков вниз. Результатом является расширение зубной дуги и увеличение объема носовой полости; 5) перемещение верхней челюсти вперед и вниз; 6) ауторотация нижней челюсти вниз и назад в связи с изменением положения верхней челюсти, что уменьшает проекционную длину нижней челюсти и увеличивает вертикальный размер нижней части лица [4]. В соответствии с исследованиями R. Isaacson и соавт. (1964) основное сопротивление быстрому расширению верхней челюсти оказывает не только срединный небный шов, но и другие верхнечелюстные сочленения. Верхнечелюстная кость сочленяется с десятью другими костями лица и черепа, что обеспечивает дополнительное сопротивление при раскрытии срединного небного шва, особенно значимы сочленения со скуловой и клиновидными костями. В настоящее время наиболее часто используемыми и изученными аппаратами являются расширители Haas и Hyrax [9]. Оба аппарата обеспечивают аналогичный ортопедический эффект, но расширитель, опирающийся только на зубы, вызывает большее изменение осевого наклона опорных зубов, особенно премоляров. Для увеличения скелетного компонента при расширении верхней челюсти разработаны цементируемые аппараты с винтом и акриловыми накладками, покрывающими всю окклюзионную и небную поверхности опорных зубов. Это обеспечивает большую жесткость конструкции аппарата и приводит к меньшему щечному наклону опорных зубов. Включение окклюзионных накладок в аппарат также помогает минимизировать экструзию боковых зубов во время расширения. И хотя скелетное расширение является целью лечения, также происходит значительное расширение, связанное с наклоном зубов. Из-за трудностей в сравнении образцов выборок, которые имеют большие различия в возрасте, размере, протоколе ретенции, величине достигнутого расширения, клинические исследования предоставляют различные данные о количестве скелетного компонента в сравнении с зубным расширением. W. Proffit (2015) отмечает, что расширение, достигаемое при БРВЧ, составляет 50% скелетного и 50% зубного компонентов. Это подтверждается многочисленными исследованиями, включая работы B. Podessor и соавт. (2007), в которых оценивались эффекты быстрого расширения верхней челюсти у растущих детей с помощью компьютерной томографии. Данное исследование показало, что фактическое расширение скелета варьирует в пределах от 25 до 53% от общего расширения верхней челюсти. Распространенность аномалий смыкания зубных рядов в трансверзальном направлении, по данным разных авторов, составляет от 2 до 16%. Поэтому в процессе лечения врач нередко сталкивается с необходимостью расширения верхней челюсти. В связи с этим важно определить, на каком уровне произошло сужение зубного ряда и/или челюсти и в соответствии с этим с учетом возраста пациента выбрать метод лечения. Возраст пациента, при котором целесообразнее проводить быстрое небное расширение с раскрытием срединного небного шва, по многим источникам литературы, варьирует от 8 до 14—16 лет. M. Mommaerts утверждает, что быстрое расширение верхней челюсти показано только пациентам младше 12 лет, в возрасте 14 лет и старше необходима хирургическая подготовка. Однако каждый аппарат, предназначенный для RME (Rapid Maxillary Expansion), имеет свои возрастные показания и ограничения. Аппараты для RPE (Rapid Palatal Expansion) являются несъемными и генерируют силу 1,4—4,5 кг.

Результаты. Существуют следующие разновидности аппаратов для быстрого расширения верхней челюсти (RPE или RME). 1) по конструкции и способу фиксации различают: а) Аппараты, фиксируемые только на кольцах, — типа Хайрекс/Hyrax (Hygienic Rapid Expansion Screw или Бидермана/Biedermann, аппарат Fan-type (Leone)), небный расширитель, аппарат Норда; б) аппараты на кольцах с пластмассовым базисом — Хааса/Haas, Дерихсвайлера/ Derichsweiler, расширяющая пластинка; в) аппарат на каппах — МакНамара/McNamara. 2) По возрастным группам различают: 1. Аппараты, используемые в периоде смены молочных зубов на постоянные: а) с 5—6 до 9 лет; б) с 9 до 12—13 лет. 2. Аппараты, используемые в периоде окклюзии постоянных зубов: а) с 12 до 16 лет; б) с 16 лет и старше. На сегодняшний день представлены различные варианты фиксации аппаратов RME, в конструкции которых используется винт Hyrax на кольцах или с припаянными кламмерами, которые плотно примыкают к зубам. Даже в классическом варианте аппарата RPE с использованием винта Hyrax доступно много модификаций. Тем не менее все они выполняют одну и ту же задачу: раскрытие срединного небного шва. При принятии решения о том, какой выбрать аппарат, необходимо учитывать опору и возраст пациента. Так, для пациентов в возрасте 5—9 лет показано использование следующих ортодонтических аппаратов для RME: расширяющая пластинка; аппарат Дерихсвайлера; аппарат Норда; каппа McNamara. Для пациентов в возрасте 9—13 лет показано использование следующих ортодонтических аппаратов для RME: аппарат Hyrax; аппарат Haas; небный расширитель или небный бюгель. Когда же планируется хирургическое вмешательство в позднем подростковом или зрелом возрасте, можно эффективно использовать оба аппарата. Для пациентов в возрасте 13—16 лет показано использование следующих ортодонтических аппаратов для RME: аппарат Hyrax; аппарат Haas; аппарат Бидермана. За последние полвека ортодонтические мини-имплантаты стали неотъемлемой частью арсенала врача-ортодонта при перемещении зубов. В настоящее время мини-имплантаты все чаще используются в качестве абсолютной опоры не только из-за устранения проблемы реципрокной опоры, но и в связи с возможностью применения у пациентов дополнительных элементов, что значительно уменьшает длительность ортодонтического лечения. Скелетное быстрое расширение с помощью микроимплантатов в последние годы набирает популярность как менее инвазивный, но при этом эффективный способ скелетного расширения как у молодых, так и у взрослых пациентов. Для правильного позиционирования мини-имплантатов на верхней челюсти необходимо знать и учитывать толщину и состояние кортикальной пластинки. Для расширения верхней челюсти M. Mommaerts предложил титановый аппарат, передающий силу не через зубы и альвеолярный отросток, а только через костную основу альвеолярного отростка верхней челюсти. Автор утверждал, что использование традиционных аппаратов для быстрого небного расширения сопряжено с рядом осложнений: неконтролируемое наклонно-вращательное перемещение зубов, более высокий риск кортикальной резорбции и резорбции корней зубов. К аппаратам с накостной фиксацией относят транспалатинальный дистрактор, магдебургский палатинальный дистрактор, роттердамский палатинальный дистрактор. Их применение ограничено у пациентов с низким сводом неба и пациентов с врожденной расщелиной губы и неба. Исследование результатов небного расширения при применении аппаратов с накостной фиксацией позволило установить увеличение скелетного компонента (до 70—80%) с минимальным зубоальвеолярным компонентом (20—30%). Подобные аппараты применяют в подростковом и взрослом возрастах после предварительной компактостеотомии верхней челюсти. Таким образом, можно выделить три типа аппаратов, используемых сегодня ортодонтами для быстрого небного расширения: с назубной фиксацией (Дерихсвейлера), с назубной фиксацией и базисом в области неба (Хааса), с накостной фиксацией в различных модификациях.

Вывод. Существует большое количество методик и аппаратов для расширения зубных рядов. Большинство известных аппаратов, применяемых при сужении зубных рядов, воздействует преимущественно на зубоальвеолярном уровне, вызывая различного рода осложнения, в первую очередь вестибулярный наклон опорных зубов. Для увеличения ортопедического эффекта расширения зубных рядов используют конструкцию для расширения верхнего зубного ряда с опорой на ортодонтические имплантаты. Учитывая указанные побочные эффекты лечения аппаратами с опорой на зубы, в настоящее время все больший интерес клиницистов и исследователей проявляется к аппаратам с опорой на костную ткань. Ведутся разработки новых конструкций расширителей, все большее внимание уделяется ортодонтическим мини-винтам в качестве неподвижной опоры для расширения челюсти. Аппараты с назубной фиксацией более эффективны в детском возрасте, в молочном и сменном прикусе; аппараты с назубной фиксацией и небным базисом эффективны в подростковом возрасте, а аппараты с накостной фиксацией — у взрослых пациентов. Вариантом выбора аппарата с накостной фиксацией может быть клиническая ситуация, сопровождающаяся генерализованным пародонтитом. Для достижения эффекта расширения верхней челюсти у взрослых пациентов и подростков целесообразно выполнять компактостеотомию в различных модификациях. Применение брекет-системы после выполнения компактостеотомии по вестибулярной поверхности альвеолярной части и межзубным промежуткам позволяет применять брекет-систему на более ранних этапах лечения, не дожидаясь ретенции после раскрытия небного шва. [4]

Литература

1. Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., Окушко-Калашникова В.П. Ортодонтия. Профилактика и лечение функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстно-лицевой области. Книга IV. М. 2004(2005);460.

2. Korbmacher H, Schilling A, Puchel K, Amling M, Kahi-Nieke B. Age-dependent three-dimensional micro-computed tomography analysis of the human midpalatal suture. J Orofac Orthop. 2007;68:364-376.

3. Midpalatal suture maturation: Classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion.

4. Фадеев Р.А., Пономарева Е.А. Методики быстрого небного расширения. Сравнительная оценка, показания к применению (Часть I). Институт Стоматологии. 2014;64.

5. Фадеев Р.А., Пономарева Е.А. Методики быстрого небного расширения. Сравнительная оценка, показания к применению (Часть II). Институт Стоматологии. 2014;65.

6. Николаев А.В., Андреищев А.Р., Кутукова С.И. Сравнение биомеханики хирургически ассоциированного расширения неба при использовании дистракционных аппаратов с назубным и накостным типами фиксации. Стоматология. 2017;96:5:48-55.

7. Мартынов И.В. Быстрое небное расширение у взрослых: факты и наблюдения. Стоматологический вестник. 2008;14.

8. Арсенина О.И., Рабухина Н.А., Дедкова И.В., Голубева Г.И. Клинико-рентгенологическое обоснование применения быстрого расширения верхней челюсти. Ортодонтия. 2005;2.

9. Garib DG, Henriques JFC, Janson G, Freitas MR, Coelho RA. Angle Orthod. 2005;75:4:548-557.