Клинический случай эндодонтического лечения премоляра верхней челюсти, осложненного внутренней резорбцией корня

Премоляры представляют значительную сложность для эндодонтического лечения и по количеству осложнений занимают второе место после боковых резцов верхней челюсти (Л. Тронстад, 2009). Вторые премоляры верхней челюсти, как правило, представляют собой зубы с одним корнем конической формы и одним корневым каналом. Частота вариаций анатомии этого зуба различна: превалирует I тип конфигурации каналов, однако в 25% присутствуют II и III типы, а в 25% могут быть IV—VII типы с двумя апикальными отверстиями (по классификации Vertucci, 1979). Для успешного проведения эндодонтического лечения следует точно оценить размер апикального отверстия корневого канала и провести его обработку с учетом имеющихся параметров.

Локализованная в системе корневых каналов инфекция является основным этиологическим фактором развития внутренней воспалительной резорбции корня зуба. После повреждения предентина микроорганизмы, расположенные в дентинных канальцах, могут стимулировать активность остеокластов в тканях пульпы, что ведет к внутренней резорбции корня, расширению апикальной части корневого канала и апикальному сужению, развитию хронического апикального периодонтита. В большинстве случаев при хроническом апикальном периодонтите апикальное сужение не обнаруживается, поэтому при механической обработке таких корневых каналов следует формировать «апикальный уступ». Уступ должен быть создан как можно ближе к анатомической верхушке корня с целью полного удаления инфицированных тканей и продуктов распада из данной области. Только качественная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов позволяет элиминировать патогенную микрофлору и устранить воспалительный процесс. Создание апикального уступа ограничивает выход эндодонтических инструментов и пломбировочного материала за апикальное отверстие, что способствует профилактике развития воспалительной резорбции костной ткани в области верхушки корня зуба.

В настоящее время препаратом выбора для лечения хронического апикального периодонтита являются нетвердеющие пасты на основе гидроксида кальция. Такие пасты действуют преимущественно за счет наличия гидроксильной группы в их составе, за счет которой создается щелочная среда в корневом канале (как правило, рН составляет 12—12,5). Щелочная среда обеспечивает бактерицидное действие, лизис некротических тканей, ингибирует функцию остеокластов, останавливая резорбцию костной ткани. Более того, при наличии экссудации гидроксид кальция способен адсорбировать экссудат, препятствовать выходу экссудата из кровеносных сосудов в ткани, а также ингибировать фосфолипазу, что уменьшает высвобождение простагландинов — одного из основных медиаторов воспаления (L. Fava, 2010).

В данной работе представлен клинический случай лечения хронического апикального периодонтита зуба 1.5 с широким апикальным отверстием. Воспалительный процесс в периапикальных тканях зуба 1.5 способствовал развитию внутренней резорбции корня зуба, что привело к формированию широкого апикального отверстия. Такая клиническая ситуация создает трудности при проведении качественного эндодонтического лечения, так как требуется дополнительная механическая обработка корневого канала с целью создания оптимального апикального уступа для предотвращения выведения пломбировочного материала за верхушку корня зуба.

Материал и методы

В клинику МГМСУ им. А.И. Евдокимова на кафедру клинической стоматологии обратился пациент А. в возрасте 20 лет с жалобами на периодически возникающие боли при накусывании на зуб 1.5, на попадание пищи в кариозную полость, изменение цвета зуба 1.5. Со слов пациента, периодически возникающие боли при накусывании на зуб 1.5 беспокоили его в течение последних 2 мес. Объективно: при зондировании в зубе 1.5 выявлялась глубокая кариозная полость на окклюзионной и дистальной контактной поверхностях, заполненная размягченным дентином. Было отмечено точечное сообщение кариозной полости с полостью зуба. Зондирование дна кариозной полости было безболезненное. Перкуссия зуба болезненна (рис. 1).

Рис. 1. Фотография зуба 1.5 до лечения. Отмечается наличие глубокой кариозной полости на окклюзионной и апроксимальной поверхностях коронки зуба.

Дополнительные методы обследования: было проведено диагностическое рентгенологическое исследование. При анализе внутриротовой контактной рентгенограммы зуба 1.5 отмечался очаг разряжения костной ткани в области верхушки корня зуба 1.5 (рис. 2).

Рис. 2. Внутриротовая контактная рентгенограмма зуба 1.5 до лечения.

При проведении электроодонтометрии зуба 1.5 было получено значение более 100 мкА. При проведении термометрии зуб 1.5 не реагировал на холодовой и тепловой раздражители.

В результате проведения основных и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз: хронический апикальный периодонтит зуба 1.5 (К04.5). Однако наличие внутренней корневой резорбции было выявлено только в процессе эндодонтического лечения зуба.

Алгоритм лечения

Лечение зуба 1.5 было проведено в несколько посещений.

1-е посещение

Под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% и инфильтрационной анестезией Sol. Articaini 4% с вазоконстриктором 1:200 000 — 1,7 мл была препарирована кариозная полость II класса по Блэку. Далее была установлена система коффердам; произведена некрэктомия. Дистальная апроксимальная стенка коронки зуба была восстановлена с помощью композита светового отверждения Ceram-X (Dentsply, Switzerland) (рис. 3).

Рис. 3. Восстановление апроксимальной стенки зуба 1.5 после некрэктомии.

Далее проведено раскрытие полости зуба 1.5, удаление некротизированных тканей пульпы. Расширено устье корневого канала. Под обильным орошением 3% раствора гипохлорита натрия и 17% раствора ЭДТА стальными К-файлами 15 размера по ISO была создана ковровая дорожка. Рабочая длина корневого канала была определена электрометрическим методом с помощью апекслокатора и подтверждена рентгенологически (рис. 4).

Рис. 4. Внутриротовая контактная рентгенограмма зуба 1.5, этап определения рабочей длины.

На следующем этапе была выполнена инструментальная механическая обработка корневого канала ручными инструментами по методике Step Back, сформирована конусность корневого канала. Ввиду того, что в зубе 1.5 была обнаружена внутрикорневая резорбция и, как следствие, широкое апикальное отверстие, важным этапом механической обработки было создание апикального уступа, поскольку это предотвращает выход гуттаперчи за пределы апикального отверстия в дальнейшем. Методом тонкой калибровки, при котором последовательно увеличивали размер инструмента с одновременным уменьшением глубины его проникновения, была сформирована конусность апикальной трети канала и апикальный уступ. Апикальное отверстие расширено до 35 размера по ISO (рис. 5).

Рис. 5. Этап механической обработки корневого канала и формирование конусности канала корня.

После инструментальной обработки была выполнена медикаментозная обработка корневого канала 3% раствором гипохлорита натрия с ультразвуковой активацией, последним этапом ирригации корневого канала было применение 2% раствора хлоргексидина биглюконата после промывания канала дистиллированной водой. Заключительным этапом обработки корневого канала было введение кальцийсодержащей пасты Calasept (рис. 6),

Рис. 6. Введение в корневой канал кальцийсодержащей пасты Calasept.

герметизация устья корневого канала тефлоном (рис. 7)

Рис. 7. Герметизация устья корневого канала тефлоном.

и постановка временной пломбы (рис. 8).

2-е посещение

Жалоб пациент не предъявлял. При осмотре: временная пломба была сохранена. Перкуссия зуба 1.5 безболезненная. Была удалена временная пломба и проведена повторная медикаментозная обработка корневого канала зуба 1.5. Затем корневой канал был высушен и обтурирован гуттаперчевыми штифтами и силером ABT-sealer по методу латеральной конденсации (рис. 9).

Рис. 9. Этап обтурации корневого канала методом латеральной конденсации гуттаперчи.

Проведен рентгенологический контроль качества обтурации корневого канала зуба 1.5. Отмечалось гомогенное заполнение корневого канала зуба 1.5 на всем его протяжении (рис. 10).

Рис. 10. Внутриротовая контактная рентгенограмма зуба 1.5 после лечения.

Коронковая часть зуба была восстановлена Ceram-X (рис. 11).

Рис. 11. Фотография зуба 1.5 после лечения.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного эндодонтического лечения зуба 1.5 с широким апикальным отверстием был успешно создан апикальный уступ по методике тонкой калибровки, корневой канал был плотно обтурирован. Пациенту было рекомендовано динамическое рентгенологическое наблюдение зуба 1.5. При проведении рентгенологического исследования спустя 1 год после лечения было отмечено полное восстановление костной ткани в области верхушки корня зуба 1.5 (рис. 12),

Рис. 12. Внутриротовая контактная рентгенограмма зуба 1.5 через 1 год после лечения.

что свидетельствует о благоприятном исходе эндодонтического лечения. Для дальнейшего восстановления функциональной ценности зуба, учитывая прежний значительный дефект твердых тканей коронковой части зуба, пациенту была рекомендована консультация врача стоматолога-ортопеда с целью изготовления ортопедической несъемной конструкции.

При широком апикальном отверстии, обусловленном юным возрастом пациента или апикальной резорбцией, существует высокий риск выведения инфицированного содержимого корневого канала, а также ирригационных растворов или пломбировочных материалов в периапикальные ткани. Апикальный уступ обеспечивает надежную профилактику выведения дентинной стружки и пломбировочного материала за пределы апикального отверстия. В некоторых клинических случаях невозможно проведение качественной конденсации пломбировочного материала и герметичной обтурации в апикальной трети корневого канала, что является предпосылкой к дальнейшему развитию воспалительного процесса. Если формирование апикального уступа невозможно, то необходимо провести апексификацию корневого канала материалами МТА под контролем увеличения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Крихели Н.И. — SPIN-код РИНЦ 5807-2718; AuthorID: 704782; e-mail: nataly0088@mail.ru

Пустовойт Е.В. — e-mail: estetstom.gfpdo@gmail.com

Останина Д.А. — e-mail: dianaostanina@mail.ru

Как цитировать:

Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Останина Д.А. Клинический случай эндодонтического лечения премоляра верхней челюсти, осложненного внутренней резорбцией корня. Российская стоматология. 2019;12 (2):19-24. https:doi.org/10.17116/rosstomat201912021