Воспалительно-деструктивные заболевания пародон-та — одна из наиболее сложных и распространенных форм патологии, которая является одной из первостепенных причин потери зубов среди взрослого населения [1]. Распространенность патологии среди населения нашей страны остается на довольно высоком уровне: у взрослого населения заболевание обнаруживается в 64—98% случаев, у подростков в 30—80% [2]. Современный уровень научного знания об этиопатогенезе пародонтита определяет микрофлору зубной бляшки и зубного налета (биопленки) в качестве доминирующего этиологического фактора. Полученные ранее данные о роли анаэробной и смешанной бактериальной флоры в развитии заболеваний пародонта позволили выделить группу пародонтопатогенных бактерий, которые продуцируют некротизирующие ферменты (коллагеназу, эластазу, фибринолизин, гиалуронидазу и др.) и экзотоксины, приводящие к нарушению целостности эпителиальных тканей. Также данные факторы способствуют активной деструкции тканей пародонта, что играет основополагающую роль в патогенезе пародонтита [3]. В настоящее время из пародонтального кармана изолировано около 500 видов бактерий. Известно, что маркерами развивающегося пародонтита являются анаэробные прокариоты так называемого красного комплекса, или пародонтопатогенные виды 1-го порядка, — Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, а также токсигеннная Aggregatibacter actinomycetemcomitans серотипа b. Вместе с тем активно изучается роль пародонтопатогенных видов 2-го порядка, относящихся к таксонам Bacteroidoceae, Fusobacteriaceae, Treponemaceae [4]. Хронический пародонтит следует рассматривать как мультифакториальное заболевание, так как на тяжесть заболеваний пародонта оказывают влияние как местные, так и общие факторы. Комплексная терапия должна быть направлена на этиологическую причину заболевания и ликвидацию его отдельных проявлений, что подразумевает применение разных средств, способов их комбинаций для достижения успешного результата при лечении.

Большинство из существующих медикаментозных средств наряду с положительными клиническими эффектами обладают и отрицательными свойствами. Это возможное угнетающее действие на ткани пародонта и его защитные механизмы, участившиеся аллергические реакции организма на лекарственные препараты, полученные хими-ческим путем, быстрая инактивация большинства препаратов в условиях влажной, биологически активной среды ротовой полости [5]. Основой лечения заболеваний пародонта является проведение качественной комплексной инструментальной и медикаментозной обработки. При медикаментозной обработке минимизация общего воздействия применяемого препарата на организм пациента позволяет избежать побочных эффектов со стороны органов и систем, однако при этом препарат должен создавать максимальную местную концентрацию без значимого повышения его уровня в системной циркуляции, обеспечивая исчезновение клинических признаков воспаления и увеличение сроков ремиссии [6].

В современной стоматологии большой интерес вызывают методы лечения, которые оказывают выраженный положительный эффект с минимумом побочных воздействий. К одному из таких методов можно отнести фитотерапию. Для полоскания полости рта издавна широко применяли отвары и настои из растительного сырья, например коры дуба, листьев шалфея, цветков ромашки, календулы, настойку травы зверобоя, цветков лабазника и др. Экстракты эвкалипта и шалфея оказывают местное анестезирующее, противовоспалительное, антибактериальное и регенерирующее действие на слизистые оболочки полости рта и горла (ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». Фитокомпозиция для гигиены полости рта, патент RU 2635509).

Фитотерапия как альтернативный метод лечения заболеваний тканей пародонта получил широкое применение в стоматологии, так как отсутствие токсичности и выраженный лечебный эффект позволяют достичь хорошей клинической эффективности. Несмотря на большой опыт применения лекарственных средств растительного происхождения в стоматологической практике, врачами постоянно осуществляется поиск новых препаратов, оригинальных по своему строению и фармакологическому эффекту.

Цель исследования — оценить эффективность деконтаминирующего действия растительного препарата тонзинал на возбудителей анаэробной инфекции полости рта и грибы рода Candida в экспериментах in vitro.

Материал и методы. Исследование состояло из двух этапов: на первом этапе проведено обследование 45 пациентов, обратившихся в клинику на базе кафедры пародонтологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, с диагнозом К05.3 «хронический пародонтит». Обследование включало применение традиционных методов клинико-рентгенологического, бактериологического и молекулярно-биологического исследования; а для определения чувствительности приоритетных видов микроорганизмов к исследуемым образцам применяли методику автоматического культивирования в жидкой питательной среде.

Первичный посев для выделения облигатных и факультативных анаэробных бактерий осуществляли на питательные среды М144 Columbia Blood Agar Base («Himedia, In.») с добавлением бараньей дефибринированной крови (для культивирования грамотрицательных анаэробных бактерий и грамположительных микроаэрофильных стрептококков) и М217 Bi.G.G.Y. Agar Nickerson («Himedia, In.») — для грибов рода Candida. Все посевы помещали в термостат при температуре 37 °C на 48 ч (для анаэробных культур — в анаэростат на 14 сут).

Перед проведением эксперимента для чистой культуры использовалась среда обогащения для микроорганизмов с целью подращивания культур для приготовления бактериальной взвеси. Исследуемый образец — фитопрепарат на основе водорастворимых лиофилизированных экстрактов лекарственных растений тонзинал в концентрации 2,5 г на 20 мл теплой воды, в состав которого входят экстракты зверобоя, тысячелистника, календулы, корня солодки, шиповника (плоды), морская соль, поливинилпирролидон, витамин С, аромамасло эвкалипта.

Для определения чувствительности были выбраны следующие приоритетные штаммы микроорганизмов: Streptococcus constellatus, Candida glabrata, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. В процессе эксперимента использовалась модификация метода серийных разведений, разработанная на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова М.З. РФ.

Основой для проведения эксперимента являлась автоматическая система культивирования микроорганизмов в режиме реального времени — биореактор Реверс-Спиннер RTS-1 («BioSan», Латвия). Статистическую обработку результатов проводили по Манну—Уитни (р≤0,05).

Результаты и обсуждение. По результатам культивирования клинического изолята A. actinomycetemcomitans в контрольной пробирке, лаг-фаза длилась до 32 ч. Продолжительного ускорения бактериального прироста не наблюдалось, и развитие культуры почти сразу перешло в экспоненциальную фазу. Период генерации бактериальных популяций был постоянным, что позволяло клеткам увеличиваться в геометрической прогрессии, тем самым сохраняя максимальную скорость прироста, а также высокую физиологическую активность, свойственную молодым клеткам. Продолжительность данной фазы — от c 36 (0,2 Mcf) до 48 ч (1,97 Mcf).

Фаза торможения или замедленного роста, характеризуемая в период линейного роста постоянной скоростью прироста биомассы (числа клеток), была средней по продолжительности — 49—67 ч культивирования, с выходом в стационарную фазу культивирования с показателем 2,2 Mcf (68 ч). Соотношение отмирающих, вновь образующихся и покоящихся клеток оставалось стабильным до наступ-ления фазы отмирания. Средний показатель стационарной фазы составил 2,18±0,3 Mcf (68—128 ч).

Фаза отмирания развивалась по принципу ускоренной гибели, и перехода в фазу логарифмического отмирания не прослеживалось, так как количество живых клеток снижалось с увеличивающейся скоростью, но не с максимальной, что и отражалось на показателях оптической плотности.

В исследуемом образце с добавлением водорастворимого экстракта лекарственных растений тонзинал отмечался незначительный рост бактериальной культуры. Удлинения фазы адаптации в сравнении с контролем не отмечалось. Экспоненциальная фаза не имела классического подъема роста и продолжалась около 4 ч, тем самым показатели оптической плотности были гораздо ниже, чем в предыдущем образце. Максимальный подъем кривой роста был отмечен на 52 ч (0,37 Mcf). Средний показатель стационарной фазы составил 0,37±0,3 Mcf, что на 83% меньше, чем в контроле.

По результатам культивирования клинического изолята S. constellatus в контрольной пробирке, фаза адаптации продолжалось около 3 ч, первые признаки начала бактериального прироста прослеживались уже на 4 ч и к окончанию фазы ускоренного роста оптическая плотность составила 0,13±0,3 Mcf (10 ч).

Экспоненциальная фаза роста, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием скорости деления клеток, отмечалась с 10 (0,13±0,3 Mcf) до 14 ч (1,34±0,3 Mcf). В данной фазе отмечаются резкий бактериальный прирост и изменение оптической плотности в среднем на 0,6±0,3 Mcf. Фаза замедленного роста была незначительной по продолжительности, и к 18-му часу культивирования был достигнут микробный «урожай» с последующим переходом в стационарную фазу роста. Стационарная фаза характеризуется равновесием между погибающими и вновь образующимися клетками. Прироста биомассы не наблюдается. Средний показатель стационарной фазы составил 1,55±0,3 Mcf. Продолжительность стационарной фазы — 42 ч. В исследуемом образце с добавлением водорастворимого экстракта лекарственных растений тонзинал достоверных отличий от контрольного образца не наблюдалось.

По результатам культивирования референтного штамма C. glabrata в контрольной пробирке, начало бактериального прироста отмечалось на 6 ч культивирования, с последующим подъемом фазы ускоренного роста (6—10 ч). Экспоненциальная фаза роста, характеризуемая максимальной скоростью деления бактерий, в контрольном образце отмечалась с 11 (0,45±0,3 Mcf) до 18 ч (3,4±0,3 Mcf). Средний показатель изменения оптической плотности на данном промежутке составил 0,73±0,3 Mcf (каждые 2 ч).

Фаза замедленного роста (18—24 ч) объединяет две фазы — линейного роста (μ=const) и отрицательного ускорения. Факторы, лимитирующие рост бактерий в предыдущей фазе, являются причиной возникновения стационарной фазы, в которой отмечается равновесие между поги-бающими и вновь образующимися клетками. Прироста биомассы в стационарной фазе не наблюдается, а средний показатель данного промежутка культивирования составил 3,6±0,3 Mcf.

В исследуемом образце с добавлением водорастворимого экстракта лекарственных растений тонзинал отмечалось увеличение продолжительности лаг-фазы до 8 ч культивирования. Фаза ускоренного роста характеризовалась сниженной скоростью бактериального прироста, эта тенденция сохранилась и в логарифмической фазе. Максимальный показатель лог-фазы составил 2,54±0,3 Mcf (18 ч). Фаза замедления бактериального прироста была аналогичной по продолжительности контрольному образцу, однако ярко выраженный период отрицательного ускорения имел более низкую скорость генерации популяций культуры, и выход в стационарную фазу отмечался на 28 ч культивирования. Средний показатель стационарной фазы составил 2,7±0,05 Mcf.

Из общего числа обследованных выявлена высокая частота встречаемости у генетических маркеров (ДНК) Aggregatibacter actinomycetemcomitans, что составляло 61,5% в содержимом пародонтального кармана. Данный микроорганизм относится к пародонтопатогенам 1-го порядка и обнаруживается при формах заболеваний с выраженной деструкцией тканей пародонта [7].

Также с высокой частотой выявлялся вид Streptococcus constellatus, генетические маркеры которого выделены в пародонтальном кармане в 53,8% случаев. Данный микроорганизм относится к группе anginosus, и, являясь представителем нормальной флоры полости рта, он все чаще выделяется в ассоциации с пародонтопатогенными видами микроорганизмов, вызывая гнойно-воспалительные процессы в полости рта.

Учитывая возрастающую частоту встречаемости кандида-ассоциированного пародонтита, в исследование был включен реферетный штамм дрожжеподобных грибов рода Candida — C. albicans. Данный микроорганизм обусловливает устойчивую (рефрактерную) к терапии форму пародонтита, в патогенезе которой особую роль играют колонизация и возможная последующая инвазия дрожже-подобных грибов.

Вывод. Установлены различия антимикробной активности природной субстанции в отношении различных таксонов микроорганизмов. Использование природных компонентов в составе препарата для полости рта позволяет добиться лучшего эффекта эрадикации патогена в зависимости от таксономического положения микроорганизма.

1. Галиева Д.Т., Атрушкевич В.Г., Царев В.Н., Митронин А.В. Эндодонто-пародонтальные поражения: актуальные вопросы. Лечение и профилактика. 2015;4 (16):85−91.

2. Арутюнов С.Д., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Кутушева Д.Р., Богатырева A.M., Бурдули В.Н. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее. Пародонтология. 2009;1 (50):3−6.

3. Царев В.Н. Микробиология, вирусология и иммунология полости рта. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

4. Царев В.Н., Николаева Е.Н., Ипполитов Е.В. Пародонтопатогенные бактерии — основной фактор возникновения и развития пародонтита. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2017;5:101−112.

5. Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. 3-е изд., испр. и доп. М.: МЕДпресс-информ; 2008.

6. Клиническая фармакология. Учебник для вузов. Под ред. Кукеса В.Г. 4-е изд., перераб. и доп. 2009;1056.

7. Царев В.Н., Атрушкевич В.Г., Галиева Д.Т., Школьная К.Д. Микробный пейзаж содержимого пародонтальных карманов и корневых каналов у пациентов с эндодонто-пародонтальными поражениями IV класса. Пародонтология. 2016;21:1 (78):13−17.

* * *

В мире рак слизистой оболочки рта составляет 40% от рака головы и шеи, что обусловливает его второе место после рака гортани. cлучаи выявления заболевания на ранних стадиях очень редки, их доля около 36% [2—5]. Самой распространенной формой рака слизистой оболочки рта, на долю которой приходится 95% всех злокачественных опухолей данной локализации, является плоскоклеточный рак, в основе развития которого лежит накопление гетерогенных генетических изменений в клетках плоского эпителия, повышенная их способность к пролиферации, инвазии, малигнизации [7—9]. Катастрофически низкие цифры выявляемости рака слизистой оболочки рта при этом алогично сочетаются с тем, что в 84% случаев ему предшествуют предраковые заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ [1, 6]:

1) облигатные — болезнь Боуэна, бородавчатый предрак красной каймы губ, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ;

2) факультативные — эрозивная и веррукозная формы лейкоплакии, красной волчанки, папиллома и папилломатоз неба, кожный рог, кератоакантома, хронические язвы.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», распоряжениями Правительства Российской Федерации № 2511-р от 24.12.12 (программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» с планируемыми результатами на 2013—2020 гг.), № 2599-р от 28.12.12 («дорожная карта» «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения») необходима разработка стратегии национальной противораковой прог-раммы, направленной на снижение смертности населения от онкологических заболеваний, и возможности использования двух технологий раннего выявления новообразований — ранней диагностики и скрининга, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения. Для ее реализации должны быть разработаны и клинические реко-мендации по лечению предраковых заболеваний слизистой оболочки и красной каймы губ. Актуально проведение анализа использования лекарственных препаратов, обеспечивающих нормализацию обменных процессов в эпителии слизистой оболочки рта и кожи.

Цель исследования — повысить эффективность лечения пациентов с предраковыми заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ на основе анализа применения кератопластических средств.

Материал и методы. На базе кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» в рамках государственного задания Министерства образования и науки РФ разрабатывается проект государственной программы скрининга онкологических и предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ — грант формата «А» поддержки прикладной научно-исследовательской работы на конкурсной основе в виде субсидий по федеральной целевой программе. В рамках проекта создаются и апробируются клинические рекомендации при лечении пациентов с предраковыми заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ. В результате раннего выявления и онкоскрининга были отобраны 170 человек в возрасте 18—74 лет со следующими диагнозами: хроническая травма, лейкоплакия, эритроплакия, красная волчанка (эрозивно-язвенная форма), плоский лишай (эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы), бородавчатый (узелковый) предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный (преканцерозный) хейлит Манганотти.

В исследовании использовали клинический, специальный и статистический методы. Из специальных методов проводили исследование с помощью аутофлюоресцентной стоматоскопии светодиодным аппаратом АФС (ре-гистрационное удостоверение на медицинское изделие №ФСР 2011/10669 от 05.10.17), разработанным совместно ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» и ИОФ им. А.М. Прохорова РАН. Физическим основанием его применения стало явление флюоресценции биологических тканей — способности излучать свет в широком диапазоне в результате поглощения света меньшей длины волны молекулами — эндогенными флюорами: сшивками коллагена и эластина, никотинамиддинуклеотидом, флавином, порфирином, некоторыми витаминами, липопигментами, тремя видами аминокислотных остатков белков [1, 3—7]. Методом аутофлюоресцентной стоматоскопии выявляли очаги аномального свечения (затемнение, красная область спектра) на фоне светло-зеленого здоровой слизистой оболочки возбуждающим излучением в диапазоне 380—440 нм. Согласно разработчикам [1, 3—6], метод основан на выявлении изменений оптических свойств слизистой оболочки в связи со структурными и метаболическими процессами на клеточном и тканевом уровнях при развитии канцерогенеза. Излучение 380—440 нм поглощается основными эндогенными флюорофорами и возбуждает их флюоресценцию, возникает эндогенная флюоресценция в спектральном диапазоне 460—700 нм.

Результаты и вывод. В результате клинического исследования было выявлено, что среди обследованных из предраковых заболеваний преобладали лейкоплакия (эрозивно-язвенная форма, в том числе в составе синдрома Гриншпана—Вилаполя) — в 54,50% случаев и красный плоский лишай (эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма) — в 28,30%.

Всем пациентам в составе лечебного комплекса необходимо назначать кератопластические средства. Обоснование их использования — это необходимость репаративной регенерации, направленной на восстановление целостности слизистой оболочки путем стимулирования синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, структурных и ферментных белков, фосфолипидов, активизирования энергетического обмена.

Для стимуляции восстановления слизистой оболочки рта при предраковых заболеваниях следует использовать местно и системно следующие группы лекарственных препаратов: нестероидные анаболические средства (метил-урацил, пентоксил), биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС), неспецифические стимуляторы регенерации растительного и животного происхождения (масло облепихи, масло шиповника, мазь прополиса, солкосерил, актовегин и др.), витаминные препараты. Нестероидные анаболические средства (метилурацил, пентоксил, натрия нуклеинат, калия оротат) — предшественники пуриновых или пиримидиновых оснований стимулируют биосинтез нуклеиновых кислот, ускоряют процессы клеточной регенерации, способствуют заживлению раневых и язвенных поверхностей, обладают противовоспалительным действием, повышают активность нейтрофилов и макрофагов, стимулируют антителообразование и лейкопоэз, усиливают действие антибактериальных препаратов. Биогенные стимуляторы (алоэ экстрат, ФиБС, гумизоль, прополис, хонсурид) — препараты растительного и животного происхождения, содержащие вещества, оказывающие стимулирующее влияние на организм, улучшающие обменные процессы и регенерацию, повышающие иммунитет. Витамины (группа биологически активных веществ разнообразной химической структуры) являются коферментами различных ферментов, участвуют в регуляции углеводного, белкового, жирового и минерального обменов, влияют на интенсивность обменных процессов, трофику, рост, регенерацию тканей и иммунологическую реактивность организма. Чаще назначали внутрь в составе поливитаминных комплексов. Витамин, А усиливает пластические процессы, оказывает стимулирующее влияние на рост и дифференцировку эпителиальной ткани, барьерную функцию слизистых оболочек, повышает устойчивость к заболеваниям слизистых оболочек, влияет на функцию лейкоцитов и активность иммунной системы, повышает устойчивость организма к инфекции, способствует формированию костного скелета, стимулирует регенерацию слизистых оболочек и кожи. Ви-тамин, А мы назначали местно и внутрь при гиперкератозах и дискератозах (лейкоплакия, красный плоский лишай), эрозивно-язвенных процессах, трещинах (заеда, хронический афтозный стоматит). Витамин Е использовали как активный антиоксидант для снижения потребления и использования кислорода тканями, он влияет на клеточное дыхание, защищает организм от гипоксии, тормозит окисление ненасыщенных жирных кислот, обмен белков и стероидов, поддерживает нормальную структуру клеточных мембран, способствует укреплению сосудистых стенок, снижает повышенную проницаемость и ломкость капилляров, оказывает противовоспалительное действие, укрепляет иммунитет. Витамин В₁ является коферментом карбоксилазы, необходимой для окислительно-восстановительных процессов, играет важную роль в энергетическом, углеводном, жировом, белковом и водно-солевом обмене, контролирует обмен ацетилхолина, оказывает регулирующее воздействие на трофику тканей, деятельность нервной и эндокринной систем. Его назначали при нарушении трофики слизистой оболочки рта, жжении языка, нарушении вкуса, глоссалгии, глоссите, ксеростомии. Витамин В₂ участвует в тканевом дыхании, влияет на белковый, углеводный, жировой и порфириновый обмены, регулирует функции центральной и периферической нервных систем, печени, кроветворения, усиливает процесс регенерации. Поэтому его использовали при длительно незаживающих трещинах губ, трещинах в углах рта (ангулярный хейлит), в том числе при красной волчанке (эрозивно-язвенной форме). Витамин В₆ регулирует деятельность центральной и периферической нервных систем, стимулирует гемопоэз, влияет на иммунитет. Его назначали при красном плоском лишае. Витамин В₁₂ участвует в обмене белков, нуклеиновых кислот, жиров, углеводов, процессах энергетического обмена, его также применяли при красном плоском лишае. Витамин Р.Р. входит в состав коферментных групп дегидрогеназ, участвующих в окислительно-восстановительных и других обменных процессах, поэтому его использовали при трещинах губ, красном плоском лишае, системной красной волчанке, многоформной экссудативной эритеме, вялотекущих эрозивно-язвенных поражениях, особенно осложненных кандидозом. Витамин С активно участвует в окислительно-восстановительных реакциях, тканевом дыхании, обладает антиок-сидантным действием, стимулирует окислительное фосфорилирование, участвует в синтезе стероидных гормонов, проколлагена и переходе его в коллаген, увеличивает опорную функцию соединительной ткани, оказывает противовоспалительное, противоаллергическое действие.

1. Позднякова Т.И., Смирнова Ю.А., Волков Е.А., Булгакова Н.Н. Возможности аутофлуоресцентной спектроскопии в выявлении предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Дентал-Ревю. 2013;2:46−47.

2. Гилева О.С., Смирнова Е.Н., Позднякова А.А. Структура, факторы риска и клинические особенности заболеваний слизистой оболочки полости рта (по данным лечебно-консультативного приема). Пермский медицинский журнал. 2012;6:18−24.

3. Максимовская Л.Н., Эрк А.А., Булгакова Н.Н. Применение аутофлуоресцентной стоматоскопии для онкоскрининга заболеваний слизистой оболочки полости рта. Стоматология для всех. 2016;4 (77):34−37.

4. Позднякова Т.И., Смирнова Ю.А. Скрининговые методы диагностики онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта. Dental форум. 2013;1:34−37.

5. Максимовская Л.Н., Алимова М.Я. Принципы онконастороженности в стоматологии. XIV Московская ассамблея «Здоровье столицы», научно-практическая конференция, 19—20.11.15. М. 2015;46−47.

6. Крихели Н.И., Позднякова Т.И., Булгакова Н.Н., Прокудина Е.Ю. Результаты аутофлуоресцентной стоматоскопии плоского лишая как скринингового метода выявления предраковых и раковых изменений слизистой оболочки рта. Клиническая стоматология. 2016;4 (80):13−17.

7. De Veld DC, Skurichina M, Witjes MJ, et al. Autofluorescence and diffuse reflectance spectroscopy for oral oncology. Lazers Surg Med. 2005;36:356−364.

8. De Veld DC, Skurichina M, Witjes MJ, et al. Clinical study for classification of benign, dysplastic and malignant oral lesions using autofluorescence spectroscopy. J Biomed Opt. 2004;9:940−950.

9. Poh CF, Williams PM, Zhang L, et al. Direct fluorescence visualization of clinically occult high-risk oral premalignant disease using a simple hand-held device. Head and Neck. 2007;29 (1):71−76.

* * *

После сердечно-сосудистых заболеваний злокачественные новообразования являются второй по частоте причиной смертности населения. В 2015 г. злокачественные опухоли явились причиной 8,8 млн смертей, предопределив 1 из 6 смертей в мире, ⅓ из них связаны с основными поведенческими и диетическими рисками, наиболее важным из которых является употребление табака, обусловливая до 22% случаев смерти от рака. При ежегодной заболеваемости раком слизистой оболочки более 11 тыс. человек в России в 2014 г., например, выявлены 3378 больных раком слизистой оболочки рта. В мире рак слизистой оболочки рта составляет 40% от рака головы и шеи, что обусловливает его второе место после рака гортани. Характерным признаком рака слизистой оболочки полости рта является высокая частота регионарного метастазирования, достигающая 70%. Большую долю составляет рак языка (от 62,4 до 75% больных), дна полости рта (14,3%), других отделов полости рта (у 37,4%). В общей структуре онкологических заболеваний это составляет не более 0,5%, но смертность от рака языка остается крайне высокой. Показатели выживаемости при данном заболевании даже на ранних стадиях (cT1—2; N0) хуже, чем при плоскоклеточном раке любой другой локализации в полости рта: летальность от рака языка на 1-м году после установления диагноза составляет 46,5%. Основным методом выявления онкологических и предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ является клинический. Из специальных наиболее известна простая и расширенная стоматоскопия, при которой под малым увеличением рассматривают слизистую, а под большим (до 25) — выявленные патологические элементы под действием 4% раствора уксуса, толуидинового синего (Ora-test), гематоксилина, водного раствора Люголя. C 2002 г. широко используют дорогой метод хемилюминесцентной диагностики ViziLite с применением одноразовых фонариков и реактивов. К специальным относится и метод определения онкомаркеров в слюне, специфичность которого в настоящее время оспаривается.

В соответствии с Распоряжениями Правительства Российской Федерации № 2511-р от 24.12.12 (программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» с планируемыми результатами на 2013—2020 гг.), № 2599-р от 28.12.12 («дорожная карта» «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения») необходима разработка стратегии национальной противораковой программы, направленной на снижение смертности населения от онкологических заболеваний, для достижения цели программы требуется обучение ее технологиям, начиная с уровня высшего профессионального образования и продолжая дополнительным профессиональным образованием.

Цель исследования — реализация национального проекта, созданного в рамках государственного задания Министерства образования и науки РФ «Разработка программы скрининга онкологических и предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ» путем обучения инновационной технологии обучающихся на стоматологических факультетах и факультетах дополнительного профессионального образования.

Материал и методы. Материалом исследования стал разрабатываемый проект онкоскрининга при заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Преподавателями кафедры терапевтической стоматологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» проводилось обучение студентов 5-го курса на модуле «Геронтостоматология. Заболевания слизистой оболочки рта», врачей дополнительного профессионального образования на профессиональной переподготовке по специальности «Стоматология терапевтическая», сертификационных циклах по специальностям «Стоматология общей практики», «Стоматология терапевти-ческая», «Стоматология ортопедическая», циклах непрерывного медицинского образования врачей-стоматологов общей практики, врачей-стоматологов ортопедов, врачей-стоматологов терапевтов, врачей-стоматологов хирургов. Из специальных методов проводили исследование с помощью аутофлюоресцентной стоматоскопии светодиодным аппаратом АФС (регистрационное удостоверение на медицинское изделие №ФСР 2011/10669 от 05.10.17), разработанным совместно ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» и ИОФ им. А.М. Прохорова РАН. Физическим основанием его создания стало явление флюоресценции биологических тканей — способности излучать свет в широком диапазоне в результате поглощения света меньшей длины волны молекулами — эндогенными флюорами: сшивками коллагена и эластина, никотинамиддинуклеотидом, флавинами, порфиринами, некоторыми витаминами, липопигментами, тремя видами аминокислотных остатков белков.

Результат и вывод. Обучение следует проводить индивидуально. К сожалению, количество обучающихся, а также длительность курса занятия не позволяют проводить занятие отдельно с каждым. В связи с чем мы используем в своей практике схемы ведения занятий, максимально приближенные к индивидуализации и дифференциации. На кафедре мы разработали и внедрили следующую схему проведения занятий:

1. Теоретическая часть, включающая общее обсуждение основных вопросов онконастороженности.

2. Разбор клинической ситуации с демонстрацией материалов и методов обследования.

3. Освоение практических навыков на фантоме.

4. Групповая консультация-осмотр пациента во главе с врачом-куратором.

5. Общее обсуждение поставленных диагнозов с проработкой схем лечения.

В теоретической части мы разбираем основные группы риска по возникновению злокачественных патологий. К ним относятся, во-первых, основная группа — люди у которых есть наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Такие пациенты должны пройти обследование, чтобы удостовериться в наличии или отсутствии болезни. Во-вторых, пациенты, имеющие ранее такие заболевания, как киста, хондрома, гемангиома и так далее. Еще одна немаловажная группа — пациенты, которые находятся в возрастной категории от 35 лет. Таких людей тоже вносят в группу риска, потому что, по статистике, именно с этого возраста начинаются подобные заболевания. В особую категорию мы выделяем пациентов, которые часто нервничают, имеют вредные привычки, — им тоже необходимо это обследование. В практической части мы проводим обследование пациента при помощи специальной лампы. Методом аутофлюоресцентной стоматоскопии выявляли очаги аномального свечения (затемнение, красная область спектра) на фоне светло-зеленого здоровой слизистой оболочки возбуждающим излучением в диапазоне 380—440 нм. Перед выполнением обследования пациент проводит полоскание рта специальным раствором, после чего обучающийся делает осмотр слизистой оболочки полости рта (СОПР) в свете флюоресценции. В результате возникает эндогенная или аутофлюоресценция СОПР, которую обучающийся наблюдает через специальные очки, которые входят в состав комплекта. Входящие в состав комплекта очки с желтым светофильтром позволяют обучающемуся визуально наблюдать возникающее флуоресцентное свечение. Защитные очки блокируют излучение светодиодов и предназначены для защиты глаз пациента. Результаты вносятся в специальную топограмму, разработанную О.С. Гилевой и соавт. (2008). Основной задачей обучающих программ является формирование онконастороженности у будущих врачей любых специализаций, что позволит повысить уровень диагностики рака на ранних стадиях заболевания.

Для обучения технологии врачей-стоматологов разных специальностей координаторами государственног?