В последние десятилетия значительное внимание исследователей уделяется проблеме диагностики и лечения патологиислизистойоболочки рта (СОР). По разным данным [1—6], среди всех заболеваний СОР наиболее распространенными и сложными в выборе тактики лечения являются хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) и плоский лишай (ПЛ).

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) — это хроническое заболевание слизистой оболочки рта инфекционно-аллергической природы. Многочисленными исследованиями доказана важная роль бактериального фактора в развитии ХРАС. Выявлена повышенная чувствительность к протею, стафилококку, стрептококку, кишечной палочке, связь с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ЛОР-органов, эмоциональным состоянием. Заболевание сопровождается образованием резко болезненных округлых эрозий (афт), окруженных гиперемированным четким «венчиком» с некрозом в центре на фоне неизменной слизистой оболочки рта, кроме слизистой оболочки твердого неба и десны, характеризуется частыми рецидивами. Срок заживления афт с каждым обострением удлиняется. Возраст пациентов колеблется от детского до 50—60 лет. Частота ХРАС от всех заболеваний слизистой оболочки рта 25—30% [3, 4].

Плоский лишай (ПЛ) — хронический многофакторной природы дерматоз, сопровождающийся воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки рта и характерными патологическими элементами в виде узелков (папул), бляшек, эрозий, пузырей. Выделяют нейрогенную, вирусную, бактериальную, токсико-аллергическую и аутоиммунную теории этого заболевания.

К провоцирующим факторам относят хронический стресс и сильные нервные потрясения, заболевания ЖКТ, поджелудочной железы и печени, хронические бактериальные и вирусные инфекции, эндокринные и сердечно-сосудистыми патологии, в частности сочетание ПЛ эрозивно-язвенной формы с сахарным диабетом и гипертонической болезнью носит название «синдрома Гриншпана» [6].

ПЛ характеризуется рецидивирующим течением и многообразием клинических форм. Различают шесть форм ПЛ: типичную, экссудативно-гиперемическую, гиперкератотическую, эрозивно-язвенную, буллезную и атипичную. Нередко на различных участках слизистой оболочки встречается сочетание различных клинических форм. Частота П.Л. — 45—50% от всех обращений по поводу заболеваний слизистой оболочки рта. Возраст от 40 лет преимущественно женский пол. Однако в последние годы ПЛ встречается и у мужчин после 35—40 лет.

Наиболее тяжелой формой ПЛ, диагностируемой у 23% пациентов, считается эрозивно-язвенная. При этой форме ПЛ пациенты предъявляют жалобы на резкую болезненность при разговоре и затрудненный прием пищи. При осмотре — на фоне папулезного рисунка, отека и гиперемии различных участков слизистой оболочки рта выявляются эрозии и язвы разнообразной формы, покрытые фибринозным налетом, резко болезненные и кровоточащие при пальпации [6].

Диагностика и лечение ХРАС и ПЛ направлены на выявление и устранение всех общих и местных факторов.

Современные исследования показывают, что патогенная микрофлора оказывает негативное влияние на резистентность СОР и процессы репарации, поэтому комплексное лечение пациентов с патологией СОР включает медикаментозное воздействие на патогенные бактерии как возможный этиологический фактор в развитии этих заболеваний [8, 9]. В связи с этим представляется интересным изучить особенности микрофлоры полости рта у пациентов с ХРАС и ПЛ, а также возможность лечения с применением бактериофагов [7].

Бактериофаги — вирусы, избирательно поражающие бактерии. Фаги избирательно поражают бактериальные клетки на внутриклеточном уровне. Цикл жизни бактериофагов включает в себя прикрепление и проникновение в бактериальную клетку, образование и сборку фаговых частиц, выход фагового потомства в окружающую среду, что сопровождается лизисом бактериальной клетки. Для сохранения и дальнейшего развития национальной школы прикладной бактериофагии в 2010 г. был создан Научно-производственный центр «МикроМир». Одно из основных направлений деятельности центра — формирование коллекции бактериальных вирусов. Всестороннее изучение характеристик бактериофагов осуществляется в центре на базе лабораторий с применением современных вирусологических методов. На сегодняшний день коллекция фагов центра имеет международный статус и зарегистрирована в международной организации WFCC (World Federation for Culture Collections), per. № 986.

Конструирование средств на основе бактериофагов сопровождается рядом технологических сложностей. Для приготовления фаговой композиции необходимо учитывать терапевтически значимые концентрации бактериофагов и проверять эффективность средства на каждом этапе.

В данном центре ведутся разработки по конструированию профилактических и лечебных фаговых препаратов, а также разрабатываются методики по созданию индивидуальных препаратов в зависимости от состава микрофлоры пациента.

Для борьбы с патогенами полости рта (с доказанной ролью в развитии воспалительных заболеваний полости рта) на базе НПЦ «МикроМир» было создано средство Фагодент на основе вирулентных бактериофагов, включающее 56 видов фагов к 19 патогенным микроорганизмам.

Отсутствие противопоказаний и осложнений при использовании бактериофагов вызывает интерес к более подробному изучению возможностей их применения при лечении ХРАС и ПЛ.

Материал и методы. В исследовании (до 18 мес наблюдения) участвовали 27 пациентов в возрасте от 19 до 80 лет с диагнозами ХРАС и П.Л. Изучалась эффективность отечественного средства для местного применения Фагодент в виде геля на основе бактериофагов, активных в отношении Staphylococcus aureus spp., Streptococcus pyogenes spp., Pseudomonas aeruginosa spp., Proteus vulgaris spp., Enterococcus faecalis, Streptococcus mutans, Streptococcus mitis, Streptococcus salivarius, Actinomyces spp., Actinomyces israelii, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides gracilis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Fusobacterium spp., Treponema denticola, Wolinella spp., Campylobacter spp. в комплексном лечении ХРАС и ПЛ.

Для изучения видового состава микрофлоры у 10 пациентов с ХРАС и 7 с ПЛ проводили забор клинического материала с поверхности афт, язв, папул и параллельный посев в питательную и транпортную среды. В лаборатории часть исходного клинического материала тестировали на ПЦР-анализаторе, проводили параллельный рассев в аэробных и анаэробных условиях оставшейся части материала для дальнейшего культивирования и последующей идентификации микроорганизмов методом масс-спектрометрии.

Всем пациентам проводили санацию полости рта, включающую профессиональную гигиену, удаление корней разрушенных зубов, лечение кариеса и его осложнений, рациональное протезирование.

В основной группе (10 пациентов с ХРАС и 7 с ПЛ) назначали средство на основе бактериофагов Фагодент, которое пациенты применяли самостоятельно 3—4 раза в день в течение 3 нед в виде аппликаций на пораженные участки СОР и ротовых ванночек. В контрольной группе (5 пациентов с ХРАС и 5 с ПЛ) назначали стандартную схему лечения. Повторные осмотры проводили через 2 нед, 1 и 2 мес. Критериями эффективности лечения считали уменьшение количества элементов поражения, уменьшение размеров очагов поражения, снижение выраженности болевого симптома, удлинение периодов ремиссии.

Результаты. По результатам ПЦР-диагностики у пациентов с ХРАС и ПЛ определяется низкая распространенность пародонтопатогенов Aggregatibacter actinomicetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum и Treponema denticola. Анализ результатов масс-спектрометрии показал наличие нехарактерных для полости рта патогенов (Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). Зафиксировано значительное количество микроорганизмов рода Enterococcus (у пациентов с ХРАС 30%, с ПЛ 43%), Staphylococcus (у пациентов с ХРАС 50%, с ПЛ 14%), Streptococcus (у пациентов с ХРАС 40%, с ПЛ 43%). Применение средства на основе бактериофагов в комплексном лечении ХРАС может существенно улучшить качество лечения. В основной группе в 3 раза быстрее происходит купирование воспалительного процесса, в 2 раза сокращаются сроки репарации и увеличивается продолжительность ремиссии до 1,5 лет по сравнению с контрольной группой. Применение геля Фагодент в комплексном лечении ПЛ и ХРАС не вызывает местных и общих побочных эффектов.

Вывод. Заболевания слизистой оболочки рта, такие как ХРАС и ПЛ, отличаются длительным течением заболевания, частыми рецидивами, а патогенная микрофлора оказывает негативное влияние на резистентность слизистой оболочки рта и процессы репарации, поэтому воздействие на патогенные бактерии является одним из составляющих лечения. Полученные данные не только отражают индивидуальные особенности микрофлоры у пациентов с ХРАС и ПЛ, но могут использоваться в составлении рекомендаций по тактике медикаментозного лечения для сокращения сроков купирования воспалительного процесса и продления ремиссии.

1. Терапевтическая стоматология. Под ред. Барера Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

2. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Под ред. Боровского Е.В., Машкиллейсона А.Л. М.: МЕДпресс-информ, 2001.

3. Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К., Несин А.Ф., Рахний Ж.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Стоматология. 2001.

4. Терапевтическая стоматология. Под ред. Дмитриевой Л.А. М.: МЕДпресс-информ. 2003.

5. Грудянов А.И., Исаджанян К.Е., Апхадзе А.Р., Пашкова Г.С., Попова В.М. Результаты сравнительного изучения состава микробной флоры у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом с использованием различных микробиологических методик. Стоматология. 2014;93 (5):28−31.

6. Чиликин В.Н., Половец М.Л. Плоский лишай. М. 2011.

7. Волков Е.А., Никитин В.В., Пашкова Г.С., Исаджанян К.Е., Попова В.М., Жиленков Е.Л. Комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта с использованием средства на основе бактериофагов. Российский стоматологический журнал. 2013;5:17−22.

8. Wang JZ, Chen Q, Shen H. Changes in oral microflora in patients with recurrent oral ulcers. 2009;29 (5):986−989.

9. Safronova LA, Poltavs’kyĭ OM, Tsaruk’ianova IH, Savychuk OV, Sten’kina SYe, Smyrnova OV. Oral cavity microbial coenobia in healthy children and children with chronic recurrent aphthous stomatitis. Mikrobiol Z. 2003 Nov-Dec;65 (6):49−58.