Анализ качества препарирования корневых каналов зубов эндодонтическими инструментами системы ПроТейпер

Система ProTaper — это современный никель-титановый инструмент, популярный среди врачей-стоматологов благодаря переменной конусности рабочей части, что значительно повышает гибкость, режущую способность и безопасность инструмента [1]. Все инструменты системы ProTaper имеют пассивную направляющую верхушку. Система включает 2 шейперных файла S1и S2, а также три финишных файла с диаметром 20/07, 25/08 и 30/09. Каждый инструмент обладает уменьшающейся конусностью на отрезке D4—D14, что повышает гибкость инструмента и снижает риск заклинивания инструмента в канале. В работе обязательно использовать ручные инструменты К-файлов 10-го и 15-го размеров для формирования «ковровой дорожки» [2]. Затем последовательно используются файлы S1 и S2, которые вводятся пассивно без давления в корневой канал. Как правило, для достижения качественного препарирования и формирования повышенной конусности канала используются 3 или 4 инструмента — S1, S2, F1, F2 или F3. Если после обработки файлом F1 20/07 ручной инструмент 20-го размера проходит на рабочую длину и слегка зажимается на апексе, то канал считается сформированным [3]. Семейство инструментов ProTaper включает машинный и ручной варианты [2]. Переломы инструментов встречаются редко, однако могут возникнуть при неадекватном использовании системы [4]. По данным M. Ankrum [5], деформация инструментов ProTaper после препарирования искривленных каналов составляла всего 2,4%.

Цель исследования — повышение качества препарирования корневых каналов зубов инструментом ProTaper.

Были исследованы 380 медицинских историй болезни с целью изучения рентгенологических снимков зубов после проведенного первичного эндодонтического лечения. По данным медицинской клинической документации, эндодонтическое лечение с применением инструментов системы ProTaper было проведено на 130 зубах, среди которых 69 моляров, 37 премоляров, 16 резцов и 8 клыков. По прилагаемым рентгенологическим снимкам или данным радиовизиографа оценивалось состояние стенок корневых каналов. В лабораторных условиях провели препарирование инструментами ProTaper на 56 зубах, затем изучили в сканирующем электронном микроскопе (Германия) внутреннюю поверхность корневого канала зубов. В клинических условиях провели эндодонтическое лечение инструментами ProTaper 38 зубов с диагнозом по МКБ-10 — К04.0 Пульпит.

Анализ инструментальной обработки корневых каналов зубов, проведенный с применением системы ProTaper, по прилагаемым рентгенологическим снимкам показал высокое качество препарирования стенок корневого канала, что оценивалось по сформированной конусности и ровной непрерывной границе стенок каналов, запломбированных гуттаперчей, создающей яркий и контрастный профиль корневого канала. Из 130 зубов, подвергнутых рентгенологическому анализу качества препарирования, только у 10 (7,69%) зубов были выявлены такие дефекты препарирования, как колбовидное расширение или истончение стенок корневого канала, преимущественно в области устья, связанное с некорректным формированием повышенной конусности корневого канала (рис. 1, а,

Анализ истории болезни пациентки К., 46 лет, выявил осложнение после проведенного эндодонтического лечения зуба 3.6. инструментом ProTaper. Была заподозрена ленточная перфорация в устьевой части дистального корня как следствие истончения стенки канала (рис. 2).

По результатам лабораторных исследований методом электронной микроскопии установлено, что при использовании системы эндодонтических файлов ProTaper определяется увеличенное количество конгломератов дентина, сгруппированных между собой. Между группами конгломератов выявляется дентинная поверхность с характерным рисунком гидроксиапатитов (рис. 3).

Наблюдаемая морфологическая картина свидетельствует, что ПроТейпер осуществляет работу в корневом канале, сочетая силу раздавливания, продуцирующую дентинные крошки, с активным эффектом резанья поверхности, что формирует чистые участки поверхности. Таким образом, препарирование корневого канала системой Ni-Ti-файлов ProTaper сочетает эффект раздавливания с эффектом резания.

При клиническом применении системы ProTaper для лечения 38 зубов в 6 (15,7%) случаях возникали поломки инструментов. Все поломки зафиксированы при прохождении передних каналов моляров нижней челюсти (4) и переднего щечного канала моляров верхней челюсти (2). В зубах верхней челюсти удалось извлечь фрагменты инструмента с помощью ультразвукового аппарата Пьезон. В нижних молярах удалось обойти инструмент и качественно запломбировать канал. Аналогичные проблемы возникали и при лабораторной эндодонтической подготовке зубов с применением ProTaper. Из 56 зубов, подготовленных к лабораторным исследованиям системой файлов ProTaper, поломки были зафиксированы в 11 (19,6%) случаях. По данным микрокомпьютерной томографии, установлено, что на поперечном срезе корня в зоне возникновения поломки всегда регистрировалась внутриканальная трещина, которая прослеживалась на послойных срезах с протяженностью до 1—2 мм вдоль оси зуба (рис. 4).

При последовательном применении по рекомендации производителя всех необходимых файлов системы ProTaper создается выраженная конусность канала, равная 6%, а в устьевой части — до 12%. По мнению С.А. Петлева [5], конусность 6% является оптимальным параметром.

Препарирование корневого канала может способствовать истончению стенок корневого канала, особенно при чрезмерном усилии практикующего врача. Истончение стенок корневого канала может привести к фрактуре корня, которая проявляет себя спустя какое-то время (от нескольких месяцев до нескольких лет) [7]. По результатам проведенного нами анализа клинической картотеки лечения 130 зубов с применением инструмента ProTaper было выявлено истончение стенок корневого канала в устьевой части в 7,69% случаев.

Другая опасность чрезмерного расширения корневого канала — риск развития так называемой ленточной перфорации [8]. Подобная перфорация диагностирована у пациентки в зубе 3.6, который в течение длительного срока беспокоил болевыми ощущениями. И только компьютерная томография помогла поставить диагноз. Впоследствии зуб был удален.

При работе файлами ПроТейпер могут возникать поломки инструмента в канале [9]. В нашем исследовании при попытке пройти проблемные передние каналы нижних моляров или щечные каналы верхних моляров в клинических и лабораторных условиях были зафиксированы поломки инструментов. Именно эти каналы являются проблемными для инструментального препарирования. Анализ зубов с фрагментами инструмента в корневых каналах, проведенный с помощью микрокомпьютерной томографии, показал образование трещин в дентине корня зуба в участке поломки, что свидетельствует о высокой степени напряжения, которое развивается при затрудненном прохождении корневого канала. Чрезмерное напряжение приводит к обоюдной травме: и дентина корня, и инструмента, что может негативно сказаться на отдаленном прогнозе зуба.

Инструмент ProTaper считается агрессивным вращающимся никель-титановым инструментом, обеспечивающим эффект раздавливания и резания дентина, что подтвердили данные электронной микроскопии. Формирование повышенной конусности корневого канала создает условия для избыточного расширения устьевой части корня зуба (в 7,69%), что может привести к фрактуре или ленточной перфорации корня (0,76%). По нашим данным, инструмент ПроТейпер подвержен поломке в 15,7—19,6% случаев.

Все авторы в равной степени участвовали в подготовке материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: camisetta@gmail.com