Оценка состояния элементов зубочелюстного комплекса при лечении дистальной окклюзии зубных рядов несъемными лингвальными аппаратами, происходящих в вертикальной плоскости

Дистальная окклюзия зубных рядов у взрослых пациентов характеризуется как анатомическими нарушениями соотношения верхнего и нижнего зубных рядов, проекций верхушек их корней и костных структур, так и функциональными нарушениями работы жевательных мышц и изменением плотности костной ткани челюстных костей. Это приводит пациентов к необходимости проходить ортодонтическое лечение, которое все чаще проводится с лингвальной стороны зубов.

Расположение ортодонтического аппарата на небных скатах верхних резцов и клыков (рис. 1) в ряде случаев вызывает преждевременные контакты в переднем отделе и дизокклюзию в боковых отделах. Расстояние между лингвальными брекетами, в особенности на нижних резцах, гораздо меньше, чем между вестибулярными, вследствие чего дуги развивают повышенные силы. Обе эти особенности оказывают влияние не только на плотность альвеолярного гребня в переднем отделе верхней и нижней челюстей, но и на формирование окклюзионного баланса и мышечную сократимость.

Возникающий преждевременный контакт описывается в литературе как эффект «накусочной плоскости» «bite plane» [1—6]. По мнению ряда исследователей, несъемные накусочные площадки в переднем отделе верхнего зубного ряда ведут к задней ротации нижней челюсти и интрузии нижних передних зубов [3—6]. По мнению ряда отечественных авторов, съемные вестибулярные пластинки с разобщением в переднем отделе не создают дополнительной травматизации пародонта передних зубов [7, 8].

Цель исследования — изучить влияние накусочных площадок лингвальных аппаратов на клинико-рентгенологические и функциональные изменения зубочелюстного комплекса: состояние верхушек корней резцов и клыков, рецессию вестибулярного прикрепления десны, распределение окклюзионной нагрузки в переднем и боковых отделах зубных дуг, эхоплотность костной ткани передних отделов альвеолярных отростков и изменение мышечной сократимости жевательных мышц.

Отобраны материалы диагностических и контрольных обследований взрослых пациентов обоих полов в возрасте от 20 до 50 лет со здоровым пародонтом и структурами височно-нижнечелюстного сустава, с наличием информированного согласия на исследование, проходивших ортодонтическое лечение с применением несъемного лингвального индивидуально изготовленного ортодонтического аппарата на обоих зубных рядах. Критериями невключения пациентов в исследование были: возраст моложе 20 или старше 50 лет, отсутствие информированного согласия на исследование, расстройства психики, онкологические заболевания челюстно-лицевой области, декомпенсированные системные заболевания, генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени, ВНЧД и хронические заболевания слизистой оболочки рта.

В исследование вошли 50 пациентов (38 женского и 12 мужского пола). Ортодонтическое лечение у 10 (20%) пациентов контрольной группы включало коррекцию нейтральной патологии с соотношением моляров и клыков по I классу Энгля, глубиной резцового перекрытия до 1/3 высоты коронок нижних резцов и отсутствием сагиттальной щели. В 1-ю группу вошли 20 (40%) пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов (ДОЗР), глубиной резцового перекрытия меньше 2/3 высоты коронок нижних резцов и величиной сагиттальной щели до 2 мм (определяется шириной лингвального брекета верхних резцов и клыков), у которых не возникала преждевременная резцовая интерференция на элементы лингвального аппарата и не требовалось наличия защитных накусочных площадок. Во 2-ю группу включены 20 (40%) пациентов с ДОЗР, с глубиной резцового перекрытия больше 2/3 высоты коронок нижних резцов и величиной сагиттальной щели более 2 мм, у которых возникала преждевременная резцовая интерференция на элементы лингвального аппарата. При этом требовалось защитное окклюзионное разобщение в переднем отделе верхнего зубного ряда в виде накусочных площадок на брекетах верхних клыков. В эту группу преимущественно вошли пациенты со скелетной формой дистальной окклюзии.

Изучались изменения процентной окклюзионной нагрузки на переднюю и жевательную группы зубов и пропорциональной активности жевательных и височных мышц, а также изменения эхоплотности костной ткани передних отделов альвеолярных отростков в области резцов и клыков, с рентгенологическим контролем состояния верхушек их корней и клиническим контролем рецессий вестибулярного прикрепления десны.

Плотность контактов исследовали с помощью данных аппарата автоматизированной системы регистрации окклюзии T-Scan [9]. Особенностью анализа функциональных изменений у ортодонтических пациентов является то, что данные регистрируются в динамической системе перемещения зубов в объеме костной ткани челюстей и между антагонистами. Поэтому наибольшую актуальность имеет оценка медленно происходящих изменений распределения нагрузки на группы зубов, а не быстро меняющихся нагрузок на отдельные единицы, как в ортопедической стоматологии.

В основе нашего исследования лежит работа О.А. Маленкиной, согласно которой индивидуальное физиологическое участие зубов в окклюзии, с точностью 93,8% (рис. 2), по данным аппарата T-Scan, совпадает с одонтопародонтограммой В.Ю. Курляндского по уровню окклюзионной нагрузки и выносливости пародонта различных зубов [10].

Данные сравнивались из расчета общей окклюзионной нагрузки 100%. Согласно этим данным, в норме нагрузка на резцы и клыки составляет около 25—30%.

Регистрация окклюзионных контактов проводилась в привычной окклюзии с максимальным сознательным сжатием зубов. Сила смыкания варьировала в течение 9 с со снижением до 60% на 3 с. Большой временной промежуток и статическое положение зубных рядов выбраны для упрощения подсчета окклюзионной нагрузки.

На рис. 3 представлен метод суммирования процентных показателей в переднем отделе (процентная нагрузка на клыки и резцы) и в заднем отделе (процентная нагрузка на премоляры и моляры).

Это дает возможность количественной оценки взаимосвязи изменения окклюзионной нагрузки на зубные ряды в переднезаднем направлении с изменением тонуса мышц и эхоплотности кости в ходе лечения с разными условиями.

Тонус височных и жевательных мышц регистрировали с помощью аппарата для электромиографии Синапсис в покое и при максимальном сжатии зубов в привычной окклюзии. Плотность костной ткани определяли с помощью эхоостеометра ЭОМ-01ц в апикальной проекции передних отделов верхнего и нижнего зубных рядов. Контуры верхушек корней исследовали по ортопантомограмме до и после лечения. Уровень десневого прикрепления с вестибулярной стороны передних зубов измеряли антропометрически.

Работа проводится с 2010 г. по настоящее время.

В контрольной группе в течение лечения процентная окклюзионная нагрузка в переднем отделе увеличилась на 8%, суммарный биоэлектрический потенциал плавно снизился на 7% за счет тонуса височных мышц. Тонус височных мышц по отношению к жевательным понизился на 40%. Эхоплотность костной ткани на нижней челюсти увеличилась на 7%, на верхней челюсти — на 19% (рис. 4).

В 1-й группе в ходе лечения процентная окклюзионная нагрузка в переднем отделе уменьшилась на 24%. Суммарный биоэлектрический потенциал на начальном этапе снизился на 8%, а в конце лечения восстановился на прежнем уровне. При этом тонус височных мышц по отношению к жевательным повысился на 20%. Эхоплотность костной ткани нижней челюсти уменьшилась на 10%, тогда как на верхней повысилась на 7%. Рецессия десны наблюдалась у одного пациента. Резорбция верхушек корней верхних резцов наблюдалась у одного пациента.

Во 2-й группе в ходе лечения процентная окклюзионная нагрузка в переднем отделе уменьшилась на 8%. Суммарный биоэлектрический потенциал снизился на 21%. При этом тонус височных мышц по отношению к жевательным, повышенный до лечения в 1,4 раза, в ответ на разобщение понизился до 1,0, а затем вернулся к исходным данным. Эхоплотность костной ткани нижней челюсти уменьшилась на 4%. Эхоплотность верхней челюсти в результате не изменилась. Резорбция верхушек корней верхних резцов наблюдалась у одного пациента. Резорбция верхушек корней клыков не наблюдалась.

Таким образом, у пациентов контрольной группы на фоне увеличения окклюзионной нагрузки на передние зубы пропорционально снижалось доминирование височных мышц над жевательными. У пациентов с дистальным прикусом окклюзионная нагрузка на переднюю группу зубов уменьшалась, а тонус височных мышц к концу лечения увеличился на 20%. На этапе лечения наблюдалось временное снижение общей активности жевательных мышц пациентов в основном за счет тонуса височных мышц на 10% в группе без накусочных площадок и на 30% в группе с накусочными площадками.

Пациенты 2-й группы, имеющие более выраженные анатомо-функциональные изменения до лечения, с увеличением окклюзионной нагрузки демонстрировали более явное снижение общего мышечного тонуса и сохранение плотности кости.

При сравнении полученных данных видно, что наличие окклюзионных накладок не провоцирует вертикальную дизокклюзию в переднем отделе зубных рядов на финишном этапе и, согласно одонтопародонтограмме В.Ю. Курляндского, улучшает уровень окклюзионной нагрузки уже на начальных этапах ортодонтического лечения, не вызывает остеопороз костной ткани в передних отделах, благодаря снижению общего биоэлектрического потенциала жевательных мышц и значительному уменьшению пропорциональной активности височных мышц по отношению к жевательным на активном этапе лечения. На этапе сагиттальной коррекции и детализации окклюзионный баланс смещается на жевательную группу зубов, способствуя восстановлению кровоснабжения в области корней резцов и клыков. Единичные резорбции верхушек корней резцов и рецессии десны наблюдались у пациентов независимо от наличия накусочных площадок на брекетах.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Конфликт интересов отсутствует.