По мнению большинства авторов, недоразвитие ушной раковины является одним из симптомов синдромального заболевания — синдромов краниофациальной микросомии (I и II жаберных дуг). К ним относятся синдромы: гемифациальной микросомии, Гольдерхара, Тричера-Коллинза-Франческетти, челюстно-лицевой дизостоз. Реконструктивная аурикулопластика у данных пациентов проводится в разные сроки, по данным разных авторов: одни специалисты настаивают на проведении реконструкции после завершения всех других этапов реабилитации, другие — на целесообразности восстановления наружного уха сразу после прекращения роста здоровой ушной раковины (в среднем, в 6 лет). Расходятся мнения также и о тактике лечения, выборе методик реконструктивной аурикулопластики. В связи с этим дискутабельным остается вопрос о сохранении и удалении кожно-хрящевого рудимента ушной раковины на стороне поражения. В настоящее время аурикулопластика проводится по Бренту, Нагата и другим авторам, при этом используются хрящевые трансплантаты, и количество этапов варьирует от 2 до 6. При одноэтапной аурикулопластике, как правило, используют каркасы из синтетических материалов. Каждая из имеющихся концепций имеет свои преимущества и недостатки, однако по-прежнему количество осложнений и неудовлетворительных результатов сохраняется на высоком уровне. Альтернативой аурикулопластики является эктопротезирование ушной раковины с фиксацией на экстраоральных имплантатах.
У каждого вида лечения есть свои преимущества, недостатки и строгие показания. Однако в большинстве случаев у пациентов с микротией кожно-хрящевые рудименты удаляют. Нами предложена концепция сохранения фиксированного кожно-хрящевого рудимента и проведение одномоментной имплантации и элевации каркаса ушной раковины после создания дополнительного покровного материала из мягких тканей при помощи силиконового экспандера. Это и явилось целью исследования.
Для ее реализации поставлены следующие задачи: 1) выработать показания и противопоказания для выбора возраста и метода реконструктивной аурикулопластики; 2) создать силиконовый экспандер, предназначенный для реконструкции ушной раковины, позволяющий осуществлять направленную, ограниченную дермотензию; 3) повысить экономическую эффективность проводимого хирургического лечения и снизить количество хирургических вмешательств.
Для реализации поставленных задач необходимо прежде всего решить проблему дефицита мягких тканей при покрытии каркаса ушной раковины. На кафедре ДЧЛХ МГМСУ им. Е.И. Евдокимова совместно с ЗАО «Пластис-М» нами был разработан и создан новый вид тканевого экспандера — ушной экспандер. Технологические особенности изделия заключаются в том, что ушной экспандер выполнен выпуклым со стороны экспансированных тканей, а со стороны основания — плоским и армированным. Таким образом, экспандерная дермотензия происходит в заданном направлении, на ограниченную величину. Вторая особенность — бобовидная форма, позволяющая имплантировать экспандер в непосредственной близости к кожно-хрящевому рудименту, «обхватывая» его. Таким образом, в дальнейшем кожно-хрящевой рудимент используется в качестве опоры для каркаса при его одномоментной имплантации и элевации. То есть построение новой ушной раковины происходит вокруг старой.
Были определены показания для использования ушного экспандера в клинике: наличие выраженного кожно-хрящевого рудимента, представленного единым фрагментом; отсутствие рубцово измененных тканей в зоне реконструируемой ушной раковины. Противопоказаниями служили: рудименты рассыпного типа; наличие в анамнезе ранее неудачно проводимой реконструктивной аурикулопластики или ее осложнений.
В качестве оптимального возраста для начала реконструкции ушной раковины был выбран период после 8 лет, так как в этом возрасте у пациента уже имеется достаточное количество материала для забора реберного хрящевого аутотрансплантата для создания каркаса ушной раковины.
На первом этапе мы имплантировали ушной экспандер в область реконструируемой ушной раковины, одновременно осуществлялась ротация мочки. Далее проводилось дозированное наполнение его физиологическим раствором до максимально возможного объема, предварительно рассчитанного нами при проектировании изделия. Ретенционный период составлял 1—2 нед.
На втором этапе, после удаления экспандера, формировался каркас ушной раковины из аутохряща, проводилась его имплантация, фиксация к обнаженному хрящевому рудименту и одномоментная элевация. При этом фиброзная капсула, образованная вокруг экспандера, служила для покрытия каркаса со всех поверхностей. Таким образом, сформированное ложе каркаса способствовало уменьшению риска его «прорезывания» через кожные покровы. В качестве каркаса мы использовали реберный хрящевой аутотрансплантат (расщепленный, либо полнослойный), хрящевой аутотрансплантат с противоположного уха. Для закрытия кожных дефектов и формирования заушной борозды используются местные ткани и свободный кожный лоскут.
В настоящее время осложнений после проведенного лечения не наблюдается, пациентам планируется корригирующая операция — усиление контура каркаса и пластика мочки.
Вывод. У пациента с наличием выраженного кожно-хрящевого рудимента целесообразно его сохранение и использование в качестве опоры для имплантируемого каркаса ушной раковины. В случае его значительной дистопии целесообразно проведение предварительной операции — транспозиции рудимента по типу Z-пластики. Использование данной методики является экономически эффективным решением, т.к. позволяет провести аурикулопластику в одну госпитализацию. Таким образом, появляется перспектива развития направления органосохраняющих реконструкций ушной раковины, позволяющих создавать новый орган из уже имеющегося у пациента, уменьшая при этом количество госпитализаций, но не ухудшая эффективности проводимого лечения.