Проблема лечения детей с укушенными ранами насчитывает не одно столетие (Мовсесянц А.А., 2003; Поляков В.Е. и др., 2003). В наше время данная проблема стоит особенно остро из-за широкого распространения укушенных ран и особенности их заживления. Частота ран после укусов животных колеблется от 0,6% до 2,8% от общего числа случайных ранений (Омеляшко А.А., 1958; Бояндурова Л.П., 1964; Гончаров А.И., 1968) и может достигать от 1 до 3% от всех обращений за медицинский помощью (Douglas L., 1975; Robinson D., 1976). Травмы в результате укусов животных составляют 21,3% от общего числа травм челюстно-лицевой области у детей (Куприянова О.Н., 2001). D. Jones (1976) считает, что повреждения от укусов животных являются одним из самых частых заболеваний у детей.
В Российской Федерации в 1996 г. после получения травм от укусов животных за медицинской помощью обратились 439 000 человек, из них 151 000 — дети в возрасте до 14 лет. Специфическое антирабическое лечение назначено 47% пострадавших. По данным А.И. Ленюшкина (1962), при укусах животных у детей большую часть составляют повреждения в области головы и шеи — 15%, по данным A. Sokol (1971) — 32%. И.Ю. Клюквин и соавт. (2005) сообщают, что у детей обычно страдает лицо — 75% случаев. С 1999 по 2001 г. в России заболели бешенством 40 человек, в том числе 2 детей в возрасте до 14 лет, из них 22 человека, включая 2 детей, заболели в 2001 г. (Статистика Министерства здравоохранения РФ). По данным Московского городского центра Госсанэпиднадзора, Московскими лечебно-профилактическими и ветеринарными учреждениями в 1997 г. зарегистрировано 31 893 укуса человека (в том числе 8599 укусов детей) различными животными, а 1998 г. уже 32 784 (в том числе 9024 укусов детей). Причины этого связаны с низкой культурой содержания домашних питомцев: повсеместным нарушением правил содержания домашних животных, тотальным их разведением, неудовлетворительным проведением охотно-хозяйственных мероприятий по регулированию численности диких животных в природных условиях. За последние 10 лет все больше людей держат в квартирах собак, в пригородных домах держат специальных охранных собак.
Характерными особенностями укушенных ран являются значительная степень повреждения тканей и бактериальная обсемененность (Thomson H. и соавт., 1973). Укушенные раны несут в себе элементы ушибленных, колотых, рваных, скальпированных и размозженных ран. Вследствие этого, при лечении детей с укушенными ранами, отмечается развитие гнойных осложнений, вялое течение раневого процесса (Thomson H. и соавт., 1973). Раны, нанесенные собаками, чаще являются рваными, имеют неправильную или V-образную форму, повреждения, нанесенные кошками, являются колотыми (Яковлева Л.М., 2005). При укушенных ранах лица возможна ампутация части мягких тканей или органа, что делает эту травму особенно тяжелой (Корсак А.К. и др., 2000).
Остается дискутабельным вопрос о сроках и объемах оперативного лечения. Из анализа литературы можно сделать вывод о том, что существуют две точки зрения — одни авторы (Забелин А.С. и др., 2005) рекомендуют занимать выжидательную тактику относительно оперативного лечения из-за опасности диссеминации вируса бешенства, другие авторы (Корсак А.К., Петрович Н.И., Ломако С.В., Фуре Т.А., 2000) рекомендуют проводить полную и раннюю хирургическую обработку. Согласно приказу № 297 от 07.10.1997 «О совершенствовании мероприятий по профилактике заболевания людей бешенством» из-за опасности диссеминации вируса бешенства рекомендуется: «… раны, нанесенные животными в течение первых трех дней, не иссекать и не зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям», также: «… при обширных ранах, после предварительной местной обработки накладываются несколько наводящих швов». В данном приказе не освещено, какие именно повреждения требуют «специальных хирургических вмешательств» и что составляет «специальные хирургические вмешательства». А.С. Забелин и соавт. (2005) первичную хирургическую обработку раны проводили с учетом информации о привитости животного от бешенства, так в своей работе они сообщили, что: «… при наличии данных о привитости животных у 27 больных раны были ушиты глухими, послойными швами. В случае отсутствия данных о привитости животных, первичную хирургическую обработку раны заканчивали наложением направляющих швов и лишь в дальнейшем при получении информации о привитости животного накладывали вторичные швы». При первичной хирургической обработке раны, независимо от привитости животного, при наличии нежизнеспособных участков тканей и размозженных краев ран проводили экономное иссечение тканей, а для фиксации вируса бешенства в ране проводили инфильтрационную анестезию краев раны. Данные авторы при определении тактики первичной хирургической обработки раны среди многих факторов выделяют информацию о привитости животного — присутствует или нет риск попадания вируса бешенства в рану. Стоит предположить, что данная тактика обусловлена желанием препятствовать диссеминации вируса бешенства. Однако наличие у животного прививок от бешенства не гарантирует, что оно не больно. Так, иммунитет к вирусу бешенства у животного после вакцинации формируется в течение 7 лет. Никто не проводит мониторинг эффективности самой вакцинации у каждого конкретного животного — вакцина может быть испорчена, нарушен календарь прививок — антитела у собаки к вирусу бешенства попросту могут не выработаться. Согласно сообщениям И.Л. Кричевского (1936), иммунитет, обусловливаемый прививками, может продолжаться у животных различное время: от нескольких месяцев до нескольких лет. Для диагностики наличия иммунитета у животного к бешенству применяют тест на определение уровня антител к вирусу в крови. Данный тест не проводится повсеместно, поэтому факт наличия у собаки прививки не гарантирует, что она не может быть инфицированной, поэтому согласно приказу № 297 от 07.10.1997 при укусах любых животных раны в течение первых трех дней рекомендуют не иссекать и не зашивать. Также считаем неправильным после проведения инфильтрационной анестезии и экономного иссечения мягких тканей размышлять о необходимости ушивания раны с целью недопущения диссеминации вируса бешенства. При проведении инфильтрационной анестезии, и тем более иссечения краев раны, наносится гораздо большая травма мягких тканей, чем при послойном ушивании раны, и риск диссеминации вируса возрастает. При выжидательной тактике относительно оперативного лечения (антисептическая обработка ран в течение нескольких дней без проведения первичной хирургической обработки) возрастает вероятность осложнений. Т.М. Косырева и соавт. (2003) в своей работе сообщают, что при простой антисептической обработке, без тщательного ушивания ран лица, к сожалению, отмечают осложнения в виде абсцессов и флегмон, образования слюнных свищей, формирования грубых келоидных рубцов. А.К. Корсак и соавт. (2000) в своей работе указывают, что: «… первичную хирургическую обработку ран лица у детей проводили так, чтобы получить наиболее совершенный эстетический результат. С этой целью раны на лице ушивали наглухо с наложением первичного глухого шва и дренированием раны резиновыми полосками». В данной работе авторы выделяют ведущую роль эстетического результата, а не информацию о привитости животного и риска диссеминации вируса бешенства. В своих работах В.А. Овчинников и соавт. (2005) и А.А. Бодров (2001) указывали, что пренебрежение искусством ушивания ран и формирования швов, стремление к необоснованному упрощению техники и превращение финала операции в незаметную вспомогательную процедуру чреваты развитием осложнений. И.В. Краля, Ю.П. Никитина (2004) в своей работе утверждают, что в плане профилактики инфекционных осложнений правильная техника операции часто важнее асептики. Однако, на наш взгляд, соблюдение асептики и правильной техники операции еще более снижает риск инфекционных осложнений.
По данным литературы, из 16 умерших людей в Российской Федерации в 1996—1997 гг. в 12 случаях возникновение заболевания бешенством было связано с несвоевременным обращением пострадавших от укусов животных за медицинской помощью, в 2 случаях — с отказом пострадавших от предлагавшейся им вакцинации, в 2 случаях — при наличии показаний курс прививок назначен не был. В работе И.Ю. Клюквина и соавт. (2005) указано, что 20% заболевших бешенством после укуса животного получили документально подтвержденный полноценный курс антирабического лечения. Однако при дальнейшем исследовании было выявлено, что у большинства заболевших были следующие преморбидные патологические состоянии, которые в данном случае следует считать факторами риска: сахарный диабет, туберкулез, бациллоносительство, дифтерия, гипертоническая болезнь, болезни почек, гепатит, воздействие радиации, белковое голодание, а также заболевание гриппом и ОРВИ в период проведения курса прививок. Исследования показали, что у таких больных не вырабатывались антитела или определялся их низкий титр.
Из всех этих сообщений можно сделать следующие выводы: заболевание бешенством не связано с тактикой и сроками проведения оперативного лечения; полный и своевременный курс антирабической терапии, при отсутствии преморбидных состояний, надежно защищает от заболевания бешенством; для уменьшения осложнений и получения более эстетически и функционально приемлемых результатов выжидательную тактику относительно оперативного лечения применять нецелесообразно.
Несмотря на тщательную хирургическую обработку, укушенные раны имеют тенденцию к нагноению (Куприянова О.Н., 2001). На сегодняшний день нет единого мнения о частоте осложнений в виде воспалительного процесса укушенных ран лица. Так, после проведения первичной хирургической обработки течение раневого процесса на 2—3-и сутки в 41% случаев осложнялось воспалением, которое в 83% приобретало гнойный характер и затяжное течение (Куприянова О.Н., 2001). По сообщению Л.М. Яковлевой (2005) риск развития гнойно-инфекционных осложнений выше после укусов кошек — 29,8%, чем после укусов собак — 11,2%.
На настоящий момент нет единого мнения в оценке микрофлоры укушенных ран. О.Н. Куприянова (2001) в своей работе сообщает, что основными микроорганизмами в укушенной ране являются — Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Pasteurella multocida. Л.С. Страчунский и соавт. (2000) сообщают, что основными возбудителями инфекции после укуса животными являются: аэробные (Pasteurella spp., реже Streptococcus, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus, Staphylococcus intermedius) и анаэробные (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки). M. Kesting и соавт. (2006) говорят, что типичной культурой инфицированной укушенной раны является стрептококк. По данным других авторов, основную роль в развитии гнойно-септических осложнений любых укушенных ран играет Staphylococcus aureus в монокультуре или в ассоциациях, поскольку его высевают из ран в 53,8% случаев (Яковлева Л.М., 2005).
Соответственно, если нет единой оценки микрофлоры укушенных ран, то нет и единого мнения относительно антибактериальной терапии. Так, О.Н. Куприянова (2001) рекомендует к применению эритромицин и ампиокс, а Л.С. Страчунский и соавт. (2007) не рекомендуют к применению эритромицин, цефалоспорины I поколения, оксациллин из-за неэффективности на ряд микроорганизмов в укушенной ране. В своей работе Л.С. Страчунский и соавт. (2000) рекомендуют к применению ингибитор-защищенные пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины III поколения в комбинации с клиндамицином или метронидазолом.
Дискутабельным остается вопрос об использовании различных мазевых композиций при лечении детей с укушенными ранами. С.Г. Измайлов и соавт. (2002), Д.С. Маковский (2002), А.Ю. Жаринов (2009) в своих работах не рекомендуют применение мази «Левомеколь». Альтернативой является мазевая композиция «Левоксиколь». Следует отметить, что данная мазь не получила широкого распространения. Однако М.И. Кузин и соавт. (1990) сообщают, что, несмотря на упрощенный состав «Левомеколя», антибактериальная активность композиции высока. «Левомеколь» обеспечивает быстрое очищение раны от микрофлоры. Мазь «Левомеколь» обладает выраженным лечебным действием и получила самое широкое распространение.
Нерешенным остается вопрос об антисептической обработке раны. Так, Л.М. Яковлева (2005) рекомендует к применению с этой целью линкомицин и рифампицин. А согласно работе Ю.К. Абаева и соавт. (2006), антисептики имеют ряд преимуществ перед местным использованием антибиотиков и для проведения эмпирической антисептикотерапии хирургической инфекции в ранах у детей рекомендуются хлоргексидина биглюконат, перекись водорода, йодопирон, йодонат.
Заживление укушенных ран челюстно-лицевой области у детей нередко осложняется образованием деформаций, функциональных и эстетических нарушений. Так, заживление укушенных ран заканчивалось образованием объемного рубца у 87,9% детей, из них у 25% больных объемный рубец сопровождался функциональными нарушениями (Куприянова О.Н., 2001). У.А. Курбанов (2005) и Е.С. Пшенистова (2005) сообщают, что укушенные раны лица приводят к серьезным анатомическим, функциональным и неврологическим нарушениям. Полученные асимметрии лица уродуют детей, что приводит к их социальной неполноценности (Русев К.Н., 1966). A. Sokol и R. Houser (1971) выделяют серьезное осложнение при укусах животных — тяжелую психологическую травму ребенка и родителей. Функциональные и косметические нарушения челюстно-лицевой области в большей или меньшей степени влияют на психологию подростков, особенно с того времени, когда они начинают осознавать, что эти нарушения являются дефектом их лица и устной речи. Burian (1967) отмечал, что страдают не только сами дети, но и их семья в целом.
В настоящее время нет единого подхода к лечению детей с повреждениями в области головы и шеи после укусов животных, что заставляет считать реабилитацию данного контингента больных сложным и актуальным разделом хирургии.