Сосудистые образования в челюстно-лицевой области и области шеи являются наиболее частой врожденной патологией. (Шафранов В.В. и соавт., 2005; Рогинский В.В. и соавт., 2011; Wassef M. и соавт., 2007; Enjolras O. и соавт., 2010). До сих пор диагностика и тем самым лечение врожденных сосудистых поражений и их дифференциальная диагностика (младенческие гемангиомы — гиперплазия сосудов, сосудистые мальформации, сосудистые опухоли) очень часто сложны и тем самым составляют актуальность этой проблемы. Долгое время понятие «Гемангиома» применялось для всех сосудистых образований, новообразований и сосудистых аномалий [5, 6]. В 1982 г. Mulliken и Glowacki предложили классификацию, где сосудистые аномалии разделяются на сосудистые опухоли и сосудистые мальформации, они установили, что гемангиома — это сосудистая доброкачественная опухоль, которая возникает на фоне пролиферации эндотелиальных клеток и которой присущи фаза роста, фаза пролиферации с последующей фазой инволюции [10]. В то же время сосудистые мальформации — эмбриональный дисморфогенез капиллярных, венозных, артериальных, лимфатических и их комбинация сосудов, т. е. это порок развития сосудов, а не пролиферация эндотелиальных клеток, которой не присуща фаза инволюции. До сих пор в нашей стране используют классификацию С.Д. Терновского [3], где термин «простая» и «кавернозная гемангиома» используются для обозначения младенческой гемангиомы.
Младенческие гемангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями детского возраста. Они встречаются у 1,1—2,6% всех зрелых новорожденных; в 10—12% у детей в первый год жизни (Bruckner и Frieden, 2003, Enjolvas и Garzon, 2008). У девочек в 2—4 раза чаще, чем у мальчиков. У недоношенных детей коррелируют со степенью зрелости ребенка: у детей с массой тела меньше 1500 г, частота младенческих гемангиом составляет 15%, у детей с массой тела менее 1000 г — от 22 до 30% (Drolet и соавт., 2008). Младенческие гемангиомы головы и шеи составляют 80% всех гемангиом у детей первого года жизни [1, 2, 4—9]. Неправильная номенклатура и тем самым ошибочный диагноз имеют решающее значение для выбора тактики лечения данной патологии. Также отсутствие единого подхода к лечению младенческих гемангиом привело к тому, что оно часто слишком агрессивное или, наоборот, запоздалое и неадекватное. В то же время правильный диагноз предопределяет прогноз и составление адекватного плана наблюдения и лечения для каждого пациента.
С учетом того, что многие младенческие гемангиомы, после быстрого роста в течение первого полугодия жизни, на протяжении 5—7 лет могут подвергаться обратному спонтанному развитию, часть авторов рекомендуют в лечебной тактике ограничиться лишь наблюдением [6]. В то же время, несмотря на свою доброкачественную природу, гемангиомы могут иметь клинические черты злокачественного течения, проявляя бурный рост, нередко достигая больших размеров и осложняясь изъязвлением. В первую очередь это относится к гемангиомам, расположенным в областях с интенсивным кровотоком, какими являются область головы, лица и шеи.
В определении тактики лечения важным пониманием и определением сущности сосудистых поражений явились работы группы исследователей (Рогинский В.В. и др., 2010, 2011; Надточий А.Г. и др., 2011), которые выявили, что младенческая гемангиома не является истинной доброкачественной опухолью, а развивается по стадиям — от пролиферации до инволюции (Berlien H.P. и др., 2004).
Тем самым при лечении младенческих гемангиом, расположенных в области головы, лица и шеи, важно учитывать эстетический, косметический результат лечения, а не радикальность. С открытием действия пропранолола — неселективный бета-блокатор в лечении младенческих гемангиом (Lйautй-Labrиze и соавт., 2008), он стал препаратом первой линии в лечении младенческих гемангиом. Однако такое лечение очень длительно, в среднем составляет 8 мес, с постоянным мониторингом работы сердца и сахара крови. Отношение к использованию лазерного излучения в лечении младенческих гемангиом неоднозначно, прежде всего, из-за высокого риска рубцовых осложнений.
Цель исследования — определить эффективность сочетанного использования пропранолола и лазерной термотерапии в лечении младенческих гемангиом.
Материал и методы. С августа 2001 г. лечили 2573 ребенка с младенческими гемангиомами. Преобладали девочки (68,7%). Преимущественной локализацией гемангиом была голова и шея 1292 (50,2%), в том числе 30,7% — лицо. Для диагностики и контроля лечения младенческих гемангиом широко применяли ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием. До 2010 г. основным методом лечения была бесконтактная и внутритканевая лазерная термотерапия. Мы использовали полупроводниковые лазеры с длиной волны излучения 970 и 1060 nm. С 2010 г. препаратом первой линии в лечении младенческих гемангиом головы и шеи у 275 детей стал пропранолол. Мы использовали «Анаприлин 10 мг» (Россия) и «Propranolol-GRY 10 mg» (Германия) в дозе 1,3—1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки, в 2—3 приема, с длительностью приема 6—8 мес. У части детей с выраженным кровотоком в гемангиоме по данным УЗИ лечение пропранололом было неэффективным, поэтому, начиная с 2011 г., у 312 детей использовали комбинацию лечения пропранололом с лазерной термотерапией.
Результаты. Ультразвуковое исследование гемангиом с цветным допплеровским картированием показало, что так называемые по соответствующей классификации, капиллярные (простые) гемангиомы почти всегда имеют подкожную часть. Таким образом, простые гемангиомы, на самом деле, в подавляющем большинстве случаев, являются комбинированными.
Сравнительное изучение препаратов «Анаприлин 10 мг» (Россия) и «Propranolol-GRY 10 mg» (Германия) не выявило между ними существенных различий ни в эффективности лечения младенческих гемангиом, ни в частоте осложнений. Осложнения при приеме пропранолола проявлялись в 1 (0,4%) случае — бронхоспазм; также в 1 (0,4%) случае — гипервозбудимость; и отмена препарата по просьбе кардиолога, так как у ребенка на фоне обследования для лечения бета-блокатором был выявлен врожденный порок развития сердца (ДМПП, ЧАДЛ). Сравнение трех групп показало что при комбинированном лечении младенческих гемангиом (3-я группа, лазерная термотерапия + анаприлин) средняя продолжительность приема анаприлина составила 4,5±2,4 мес, р<0,01, в сравнении с применением только анаприлина — 8,8±2,6 мес. Стойкая инволюция в лечении младенческих гемангиом при применении лазера (1-я группа) и лазерная термотерапия + анаприлин (3-я группа) составили 99,4%, при сравнении со 2-й группой (применение только анаприлина) — 46,8, р<0,01. Учитывая, что при лечении младенческих гемангиом важным показателем является эстетический и косметический результат, в 97,5% отличные и хорошие результаты — без каких-либо косметических дефектов получены при комбинированном лечении 94,2% — отличные и хорошие результаты получены при лечении только лазером и 93,8% при лечении только анаприлином. Удовлетворительные результаты — остался косметических дефект, который в дальнейшем требует хирургического лечения — в 1-й группе составили 5,8%, во 2-й группе — лечение анаприлином — 6,2% и в 3-й группе — комбинированное лечение — 2,5%. В сравнении 1-й и 3-й групп кратность сеансов лазерной термотерапии в лечении младенческих гемангиом позволило уменьшить в два раза.
Вывод. Подход к лечению младенческих гемангиом в виду их большого многообразия должен быть дифференцированным, с учетом прежде всего данных ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием. При выраженном кровотоке в гемангиоме методом выбора является сочетанное использование пропранолола с лазерной термотерапией.