Вопросы оказания хирургической стоматологической помощи больным с повреждениями тканей челюстно-лицевой области, имеющим заболевания крови, до сих пор разработаны не полностью. В то же время травма костных и мягких тканей челюстно-лицевой области у больных гемофилией является событием чрезвычайным [1] и может привести к летальному исходу [2]. При переломе челюстей возможно возникновение поднадкостничных гематом, приводящих к деструкции челюстных костей [3—5]. Даже неаккуратный и грубый осмотр полости рта с использованием медицинского шпателя может вызвать образование гематомы корня языка или подслизистых кровоизлияний [6].
В представленной работе мы приводим анализ результатов хирургического лечения 5 больных.
Цель исследования — повышение эффективности первичной хирургической обработки ран лица у больных с патологией системы гемостаза.
Материал и методы. За период с 2011 по 2015 г. в стационаре Гематологического научного центра МЗ РФ под нашим наблюдением находились 5 больных с различными коагулопатиями, имевших травму мягких и костных тканей челюстно-лицевой области, а также зубов. Средний возраст пациентов составил 34 года. Из них у 1 больного диагностировали рвано-ушибленную рану верхней и нижней губ, переломы коронок 2.1 и 2.3 зубов. Этому пациенту провели первично-хирургическую обработку (ПХО) ран с удалением 2.3 зуба. У другого пострадавшего диагностировали двусторонний переломы тела нижней челюсти слева и мыщелкового отростка справа без смещения, ушибленную рану в области лба. В данном наблюдении провели шинирование отломков челюстей с последующей ПХО раны. У 3-й пациентки имелась рвано-ушибленная рана верхней губы и перелом корней четырех верхних резцов. В качестве лечения больной осуществили ПХО раны верхней губы и удаление данных зубов. У 4-го пациента диагностировали укушенную рану спинки языка, который он прикусил во время еды. У 5-го пациента имелась рвано-ушибленная рана левой брови. Этим больным провели ПХО ран.
Первые 4 пациента страдали различными формами гемофилии, 5-й — наследственным дефицитом фибриногена и фактора XII.
Хирургическая стоматологическая помощь нашим больным заключалась в проведении ПХО ран в комплексе с общей гемостатической терапией путем введения VIII и IX плазменных факторов свертывания крови, а также свежезамороженной плазмы. Последнему пациенту перелили одногруппную кровь.
Результаты. Гематомы наблюдали у всех пяти больных. У 1—3-го и 5-го больного гематомы располагались поверхностно под кожей в различных областях лица и носили ограниченный характер. У 4-го пациента гематома локализовалась в толще языка, который значительно увеличился в размерах и из раны было интенсивное кровотечение в течение 4 дней, с которым больной самостоятельно справится не смог, несмотря на регулярное самостоятельное использование 2500 Ед фактора IX. На 5-е сутки больной вынужден был обратиться в антигемофильный центр за стоматологической помощью. После лечения под воздействием общей гемостатической терапии язык уменьшился в размерах спустя 7 сут, гематома рассосалась полностью. У пациентки с переломом верхних резцов гематома в области верхней губы сохранялась в течение 3 нед.
Следует отметить, что в комплекс лечебных мероприятий больных мы не включали физические методы воздействия на ткани, а также сосудорасширяющие мази и компрессы, так как местный разогрев тканей и расширение сосудов повышали риск распространения гематомы в глубокие пространства лица и шеи и, как следствие, сдавление гематомой верхних дыхательных путей [7]. Также больным гемофилией было противопоказано применение антикоагулянтных мазей и гелей.
ПХО ран выполняли под местной анестезией и после предварительной общей заместительной гемостатической терапии под контролем специалиста гематолога. На этапе проведения ревизии раны иссекали некротизированные ткани, особое внимание уделяли местному (хирургическому) гемостазу, который заключался в перевязке и тщательной электрокоагуляции самых мелких сосудов, а также кровоточащих участков тканей вплоть до полного прижигания кровоточащих участков. Рану ушивали после окончательного гемостаза всех слоев раны. У 1—3-го и 5-го пациентов рану зашили наглухо с введением в рану резинового выпускника, который удаляли на следующий день. У 4-го пациента рану на спинке языка ушили редкими швами без дренирования из-за опасения выпадения дренажа и развития обтурационной асфиксии. ПХО завершали наложением давящей повязки для предупреждения развития послеоперационной гематомы, повязку снимали на 2—3-й день. Швы снимали на 8-е сутки. Вторичного кровотечения после ПХО ран не наблюдали. Окончательная эпителизация ран после ПХО наступала к 18-м суткам. Пребывание больных в стационаре составило в среднем 13 сут.
У первого и третьего пациентов после ПХО ран удалили корни сломанных зубов, при этом края альвеол тщательно фрезеровали, чтобы предотвратить травму слизистой оболочки острыми краями кости и развитие постэкстракционного кровотечения. Лунки после удаления в обоих случаях изолировали мембраной из силиконовой резины. Мембрану размещали на устье лунок и фиксировали к краям слизистой оболочки окружающей десны непрерывным швом. Таким образом, достигали герметизм лунок, что позволяло осуществить местный гемостаз и надежно защитить сгусток крови от механического и химического раздражения пищей в течение всего периода заживления. Мембрану удаляли на 8-е сутки после появления зрелых грануляций, когда отсутствовала вероятность развития вторичного кровотечения. Пациенту с двусторонним переломом нижней челюсти произвели иммобилизацию отломков бимаксиллярными шинами с межчелюстным вытяжением. Шины снимали на 35-е сутки, после консолидации костных отломков с образованием костной мозоли. Десневых кровотечений в месте прилегания шин и металлических лигатур не наблюдали. После снятия шин и межчелюстного вытяжения отмечали ограничение открывания рта до 1 см, связанное с изменениями в височно-нижнечелюстных суставах и гипотрофией жевательных мышц из-за длительного обездвиживания челюсти. После назначения лечебной гимнастики открывание рта восстановилось через неделю в полном объеме.
Вывод. Гематомы тканей челюстно-лицевой области после травмы у больных гемофилией успешно резорбируются под воздействием общей заместительной гемостатической терапии. Использовать физиолечение, сосудорасширяющие мази или компрессы не рекомендуется из-за опасности возникновения вторичного кровотечения. Ушивание ран при проведении ПХО следует только после электрокоагуляции всех кровоточащих тканей вплоть до самых мелких сосудов. Изоляция лунки удаленного зуба мембраной из силиконовой мембраны является надежным средством местного гемостаза, защищая кровяной сгусток от механических и химических раздражителей, способствуя эпителизации лунки. ПХО ран, шинирование, удаление зубов у больных гемофилией должны проводиться в гематологическом стационаре совместно с гематологом, владеющим методами заместительной гемостатической терапии.