В настоящее время разработаны схемы антибактериальной профилактики при проведении амбулаторных хирургических стоматологических вмешательств [1, 2]. Данные методики, как правило, включают антибактериальные препараты общего типа действия. Использование антисептических и антибактериальных препаратов местного типа действия осложняется непродолжительным периодом их воздействия, развитием резистентности возбудителей [1, 3]. В настоящее время разработаны новые формы местных препаратов на основе биополимерных пленок диплен [2]. Данная пленка выступает в качестве носителя и при применении обеспечивает продолжительное действие препарата. В качестве активных компонентов в данные пленки включают различные препараты, в том числе антибиотики [1, 4]. В связи с этим актуальным является поиск эффективных антибактериальных средств для включения их в состав дипленовских пленок для пролонгирования действия антибактериального препарата.

Цель исследования — проведение изучения антибактериальной активности пленок с метронидазолом и бацитрацином in vitro и оценки эффективности дипленовских пленок при клиническом применении для профилактики воспалительных осложнений амбулаторных хирургических стоматологических операций.

Материал и методы. Для оценки антибактериальной активности экспериментальных биополимерных пленок с антибактериальными компонентами бацитрацин и метронидазол использовали модифицированный диско-диффузионный метод. Из исследуемых пленок нарезали диски диаметром 5 мм. Далее на чашки Петри с 5% кровяным гемин-агаром выполняли посев сплошным газоном (по стандарту Кирби—Бауэра). Затем экспериментальные диски накладывали на засеянные чашки Петри и инкубировали в термостате при 37 °C. Для аэробных штаммов — в течение 2 сут, для анаэробных — до 7 сут в анаэростате с бескислородной газовой смесью 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа.

В качестве тест-культур использовали 2 музейных штамма и 4 клинических изолята — Staphylococcus aureus P 209, Enterococcus faecalis, Streptococcus sanguis, E. coli 756, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum. Для оценки эффективности клинического применения дипленовских пленок с антибактериальными компонентами проводили микробиологическую оценку динамики обсемененности слизистой оболочки. Нами проведено обследование и лечение 28 пациентов. Всем пациентам выполняли амбулаторные хирургические вмешательства по поводу радикулярной кисты, ретенции, дистопии 3-го моляра на нижней челюсти. Пациенты были разделены на контрольную и основную группу. В контрольной группе проводили антибактериальную профилактику по стандартному протоколу. В основной группе с целью профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений назначали биополимерные пленки диплен с антибактериальными компонентами бацитрацин и метронидазол в послеоперационном периоде. Для контроля уровня обсемененности послеоперационной раны проводили микробиологические исследования материала, полученного со слизистой оболочки послеоперационной раны на 1, 3 и 7-е сутки. Полученный материал доставляли в лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова для проведения исследования.

Результаты. При оценке результатов исследования определяли зоны торможения роста микробных культур. Так, диаметр зон при использовании дипленовых дисков с бацитрацином составил 22,6±0,2; 25,6±0,2 и 18,6±0,2 мм для тест-штаммов грамположительных бактерий Staphylococcus aureus P 209, Streptococcus sanguis, Enterococcus faecalis соответственно. Полученные результаты можно трактовать как умеренно выраженную чувствительность данных штаммов к бацитрацину. Низкая чувствительность выявлена у штамма облигатно-анаэробных грамотрицательных бактерий — Fusobacterium nucleatum (11,8±0,2 мм). У двух других штаммов — Escherichia coli и облигатно-анаэробного Prevotella intermedia, зоны торможения роста культур не определялись. Пленка с производными имидазола, напротив, не действовала на факультативно-анаэробные штаммы кокков и кишечную палочку, но давала существенное торможение роста облигатно-анаэробных штаммов. Чувствительность к орнидазолу у штаммов Prevotella intermedia и Fusobacterium nucleatum была несколько выше (диапазон от 17,0 до 21,8 мм), чем к метронидазолу (диапазон от 15,5 до 18,2 мм).

Далее было проведено исследование обсемененности области послеоперационной раны после проведения амбулаторных хирургических стоматологических вмешательств при применении пленок диплен с разными антибактериальными препаратами. Проведенный нами анализ количества различных представителей резидентной микрофлоры позволил установить ряд различий в количественной динамике отдельных видов в ходе послеоперационного воспалительного процесса. Так, у пациентов контрольной группы уровень обсемененности Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Prevotella intermedia находился в пределах 5, а Porphyromonas gingivalis — 6 (в логарифмическом выражении), что соответствовало значительной (для патогенов) степени обсемененности — 10^5—6 КОЕ/мл.

Количество другого представителя пародонтопатогенной микрофлоры — Tannerella forsythia, на 3-и сутки после операции составляло 4,2±0,2 (почти 10⁴ КОЕ/мл). На 7-е сутки наблюдения в контрольной группе бактерии данного вида сохранялись во всех случаях, а их логарифмическое число достоверно не менялось (4,4±0,2).

Генетические маркеры еще одного пародонтопатогенного вида, который относится к группе труднокультивируемых — Treponema denticola, мы определяли только с помощью ПЦР. Пороговое значение маркерной ДНК соответствовало логарифмическому числу 5,0 и обнаруживалось в материале во время операции и на 3-и сутки после операции. На 7-е сутки маркерная ДНК не выявлена ни в одном случае. Полученные данные можно объяснить чувствительностью данного возбудителя к амоксициллину, который использовали для периоперационной профилактики при выполнении внутрикостной дентальной имплантации. Очевидно, что положительные находки, которые имели место на 1-е и 3-и сутки, были связаны с сохранением ДНК погибших бактерий.

Если в контрольной группе во все сроки наблюдения мы наблюдали персистенцию перечисленных вирулентных видов бактерий пародонтопатогенной группы, практически без изменения частоты их выделения, то у пациентов основной группы наблюдали принципиально иную картину.

Так, количество основного пародонтопатогенного вида Porphyromonas gingivalis на 3-и сутки после операции составляло в логарифмическом выражении 3,0±0,2, что было статистически достоверно ниже данных во время операции и у контрольной группы, а на 7-е сутки наблюдения бактерии данного вида не выделялись вовсе. Количество другого представителя пародонтопатогенной микрофлоры — Prevotella intermedia во время операции составляло 6,0±0,2, а на 3-и и 7-е сутки наблюдения бактерии данного вида не выявлены. Количество следующего представителя пародонтопатогенной микрофлоры — Tannerella forsythia, на 3-е сутки после операции снижалось с 5,5±0,2 до 2,5±0,2, а на 7-е сутки наблюдения представители данного вида не выявлялись. Генетические маркеры Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Treponema denticola (по данным ПЦР) обнаруживали в материале во время операции, но на 3-и и 7-е сутки маркерная ДНК выявлена в одном случае.

Следует отметить, что некоторые пародонтопатогенные виды 1-го порядка — Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia и один вид 2-го порядка — Prevotella intermedia, отличающиеся высокой вирулентностью и способностью к внутриклеточному паразитизму, видимо, были чувствительны к антибиотику бацитрацину в сочетании с метронидазолом, что объясняет эффективную эрадикацию этих возбудителей у пациентов основной группы в отличие от пациентов контрольной группы, где отмечали их стойкую персистенцию на одном и том же уровне.

Полученные нами данные в целом согласуются с результатами исследований других отечественных и зарубежных авторов в отношении антибактериальных свойств полипептидных антибиотиков (грамицидина, полимиксина, бацитрацина) и производных нитроимидазола (метронидазол, нитазол, тинидазол, орнидазол).

Вывод. Проведенные исследования подтверждают наличие у исследуемых экспериментальных лекарственных форм на основе биополимерной пленки диплен антибактериальной активности, направленность и спектр которой отличаются у разных компонентов в отношении факультативно- и облигатно-анаэробной микрофлоры полости рта. Пародонтопатогенные виды — Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia и Prevotella intermedia, отличающиеся высокой вирулентностью и способные вызывать инфекционно-воспалительные осложнения после амбулаторных хирургических вмешательств, были чувствительны к антибиотику бацитрацину в сочетании с метронидазолом. Использование дипленовских пленок с бацитрацином и метронидазолом позволяет проводить эрадикацию данных возбудителей у пациентов при проведении хирургических стоматологических вмешательств, что повышает эффективность профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений.