Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области встречаются в 70% от всей челюстно-лицевой травмы. Дефекты и деформации лица вызывают не только анатомические и функциональные нарушения, но служат причиной тяжелых психологических переживаний больных. Степень этих нарушений и характер восстановительных операций зависят от величины и локализации дефекта, а также от сочетания повреждений отдельных органов и тканей лица. В зависимости от тяжести повреждения, разрушений скелета челюстно-лицевой области, мягких тканей, мышц, нервов, а также органов полости рта, пострадавшие нуждаются в различных способах реконструктивных вмешательств: от небольших местнопластических операций до длительной и многоэтапной пластики филатовскими стеблями, пересадки костных трансплантатов, жировой ткани и алло- и ксеноимплантатов. Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области необходимо проводить в ранние сроки. Это позволяет уменьшить опасность развития раневой инфекции и добиться первичного заживления раны. В зависимости от временного фактора первичная хирургическая обработка ран подразделяется на раннюю (в первые 24 ч), отсроченную (спустя 24—48 ч) и позднюю (после 48 ч).
Согласно общим принципам наложения швов на раны челюстно-лицевой области, при хирургических вмешательствах предусматривается: бережное отношение к краям сшиваемой раны; прецизионность — точное сопоставление и адаптация одноименных слоев сшиваемой раны; легкое приподнятие краев раны для предупреждения втяжения рубца в процессе контракции; обеспечение пролонгированной дермальной опоры для предупреждения расширения рубца в послеоперационном периоде; исключение странгуляционных меток от пролежней лигатуры на поверхности кожи.
Различают первичный шов, наложенный сразу после операции или ранения, и вторичный шов, применяемый на гранулирующую рану. Отсроченный первичный шов накладывают спустя 2—4 суток после первичной хирургической обработки раны. На кожу накладывают съемные швы, которые удаляют после заживления раны. Хирургические швы из нерассасывающегося материала, наложенные на глубокие ткани, обычно оставляют в тканях навсегда.
Виды швов
Узловые швы. Техника их выполнения требует проведения иглы двухмоментно. Прошивать оба края раны одним движением можно только в случае закрытия поверхностных ран малых размеров. Сближать края раны необходимо атравматично, помогая пальцами. Если хирург для этой цели использует глазной хирургический пинцет, им нельзя надавливать на края раны, а можно лишь изнутри приподнять края, или же снаружи поддерживать кожу напротив вкола иглы.
Требования, предъявляемые к завязыванию узла: 1) каждый хирург должен владеть основными способами завязывания узлов; концы лигатур в руках хирурга должны быть постоянно и равномерно натянуты. Если преобладает сила тяги за один конец, получится скользящий узел, который может развязаться; 2) узел следует затягивать до прекращения скольжения нити, но не сильно, так как нить может разорваться или наступит ишемия сшиваемых тканей, что приведет к избыточному рубцеванию и снижению эстетического эффекта; 3) при использовании дактильного метода завязывания узла необходимо помогать его движению указательным пальцем; 4) нельзя оставлять узел на линии сопоставленных тканей, так как он может спровоцировать дополнительную ишемию; 5) концы лигатур на коже должны быть не более 0,5—0,8 см. При более коротких их концах узел может развязаться, при более длинных — могут травмироваться окружающие ткани; 6) количество узлов определяется манипулятивными свойствами шовного материала. Как правило, фирмы изготовители шовного материала указывают оптимальное количество узлов.
Хирургический узел — это комбинация из двух горизонтальных перекрещиваний нитей и одного перекрещивания по вертикали. Наложение этого узла необходимо при некотором натяжении тканей, так как первый перекрест предупреждает ослабление узла до второго перекреста.
Простой (женский) узел — это комбинация из двух перекрещиваний нитей по вертикали.
Морской узел — достаточно надежный, однако в случае нарастающей отечности ткани он затягивается, что приводит к сильной ишемии соединенных краев раны.
Наложение узловых швов на слизистую оболочку полости рта отличается некоторыми особенностями. Так, если хирург соединяет слизисто-надкостничные лоскуты, то он сталкивается с проблемой натяжения тканей, даже при мобилизации надкостницы. В этом случае оптимальным является наложение П-образных швов, а в зонах без натяжения — узловых.
При зашивании таких участков как язык, небо, щечная область по линии смыкания зубов, оставление узла и концов лигатур, направленных в полость рта, может привести к травматизации линии шва (прикусывание зубами) и соприкасающихся поверхностей (язык—небо). Поэтому в таких случаях необходимо отдать предпочтение использованию рассасывающегося шовного материала и вворачивающемуся шву.
При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. Этого можно избежать также зашиванием раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве.
Непрерывный шов. Непрерывный шов накладывают одной нитью. Вначале с одного края раны накладывают простой узловатый шов. Узел завязывают. Затем зашивают всю рану, следя за тщательностью прилегания краев раны и натягивая нить после каждого стежка. Дойдя до конца раны, завязывают конец с петлей, образовавшейся от неполного затягивания последнего стежка. Швы снимают на 7—8-й день, а на лице — через 4—6 дней.
Кроме поэтажного зашивания раны применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти). При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов — это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.
Хирургические швы, наложенные на рану, но не стянутые, называются провизорными. Их завязывают на 3—4-й день после наложения при отсутствии в ране воспалительного процесса.
Экстрадермальный непрерывный шов используется не для сближения краев раны, а лишь для их точного сопоставления при отсутствии натяжения на линии шва. При наложении такого шва используют тонкий шовный материал и средства оптического увеличения.
Двухрядный непрерывный шов. Глубокие раны могут быть закрыты двухрядными непрерывными швами. Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посередине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд— в собственно коже (дерме). Концы нитей каждого ряда швов выводят на поверхность кожи и связывают друг с другом.
Игла при наложении внутрикожного шва вкалывается в область середины дермы. В дальнейшем для получения оптимального послеоперационного рубца выдерживают радиус стежка до 2 мм. Выкалывать иглу всегда нужно напротив места ее вкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Закончив шов, два конца нити захватывают инструментом и натягивают до достижения полного сближения краев раны. Необходимым условием при наложении такого шва является исключение натяжения краев. Интрадермальный шов не рекомендуется налагать на раны менее 2 см длиной.
Сшивание ран при помощи скобок. Скобки состоят из металлических пластинок шириной в несколько миллиметров и длиной в 1 см и несколько больше. Концы скобок согнуты в виде колец и снабжены с внутренней стороны острием, которое проникает при накладывании в ткани и предупреждает соскальзывание скобок.
Техника наложения скобок. Для наложения скобок захватывают специальным пинцетом края раны, сводят их, хорошенько приладив друг к другу, затем одним пинцетом удерживают края раны, а другим, находящимся в правой руке, захватывают скобку, накладывают на линию шва и с силой сжимают концы пинцета, вследствие чего скобка сгибается и обхватывает края раны. Скобки накладывают на расстоянии 0,5—1 см и больше друг от друга.
Снятие скобок. Скобки снимают, так же как и швы, через 6—8 дней при помощи специального пинцета или крючков. При отсутствии специальных пинцетов скобки можно снять хирургическими пинцетами, беря ими за кольца скобок.
Важнейшую роль в процессе заживления раны играет отсутствие значительного натяжения на линии швов. Пренебрежение данного принципа приводит к нарушению кровообращения в краях и стенках раны, вызывает их некроз, что является предпосылкой к нагноению раны. Грубая и травматичная техника операции, обширная отслойка краев раны для уменьшения натяжения линии швов, также вызывает образования краевого некроза. Все это в значительной мере зависит от подготовки хирурга и от наличия необходимого оснащения. Сохранение достаточного кровообращения в тканях, образующих стенки раны, обеспечивает первичное заживление раны с формированием тонкого нежного рубца.
Удержание всех слоев раны в положении плотного соприкосновения в период формирования прочного рубца, во многом завит от правильности выбора шовного материала. Оптимальный рубец достигается использованием специальных разновидностей швов, накладываемых шовным материалом, биодеградация которого происходит в поздние сроки.