При введении в строку поиска англоязычной текстовой базы данных медицинских и биологических публикаций PubMed запроса «third molars, review» на 20.07.14 найдено 629 публикаций за период 1973—2014 гг. В систематическом обзоре 2014 г., представленном K. Zawawi, M. Melis сделан вывод, что наличие третьих моляров или их удаление не оказывают существенного воздействия на формирование скученности фронтальных зубов или рецидива после ортодонтической коррекции [1]. По свидетельству G. Kaveri, S. Prakash (2011), несмотря на хорошо обоснованные показания к удалению нижних третьих моляров, профилактическое удаление этих зубов составляет от 18 до 50,7% [2]. Е.С. Гордина и соавт. (2013) предлагают удалять зачатки третьих моляров для стабильности ортодонтической коррекции при уменьшении ретромолярного пространства [3]. T. Jasinevicius и соавт. отмечают, что на стоматологических факультетах США в 2005 г. продолжают рекомендовать удаление ретенированных и полуретенированных третьих постоянных моляров у людей до 35 лет [4]. Согласно исследованию, опубликованному M. Elsey и W. Rock (2000), ретенция третьих моляров наблюдается у 73% молодых людей в Европе [5]. D. Laskin, опросив в 1971 г. 600 ортодонтов и 700 челюстно-лицевых хирургов установил, что 65% из них считали третьи постоянные моляры иногда ответственными за формирование скученности зубов [6]. Опрос, проведенный S. Lindauer и соавт. в 2007 г., показал что, 64,4% ортодонтов «редко» или «никогда» и 56,9% хирургов «в целом» или «иногда» направляют на профилактическое удаление третьих моляров для предотвращения скученности зубов [7].

Существование в течение десятилетий явной несогласованности между научными публикациями и практикой, заставляет задуматься о вызывающих ее причинах.

Целью настоящей работы явилась оценка влияния третьих постоянных моляров на зубоальвеолярные дуги.

Изучались фотографические и рентгенологические материалы 88 пациентов, в процессе ортодонтической коррекции или в периоде ретенции у которых завершилось формирование третьих постоянных моляров. Анализировались изменения, произошедшие за этот период в зубоальвеолярных дугах. В качестве инструмента анализа использовалась логика.

Типичное развитие третьего постоянного моляра начинается в возрасте около 8—9 лет с рентгенографического появления фолликула дистальнее второго моляра. Коронка формируется к 14 годам, корень к 20—21-му году. Как правило, третьи моляры прорезываются в возрасте от 17 лет до 21 года.

При визуальном анализе компьютерных томограмм верхней и нижней челюстей у детей, проходивших ортодонтическую диагностику в стоматологической поликлинике «Ортодонт» Самары, зачатки третьих моляров на верхней челюсти всегда располагались в области ее бугра, на нижней — в ветви челюсти, причем жевательная поверхность последних имела язычный наклон (рис. 1). Сверхкомплектные зубы в области третьих моляров верхней челюсти располагались или дистальнее их, или над ними, на нижней челюсти в ее ветви (рис. 2). Следовательно, наличие зачатков третьих моляров и даже сверхкомплектных зубов не предполагает сокращение зубных дуг на стадиях формирования их коронок.

Одной из самых популярных теорий ретенции третьих постоянных моляров нижней челюсти является недостаточное развитие ретромолярного пространства, которое формируется в процессе моделирующей резорбции передней поверхности ее ветви. При нарушениях этого процесса прорезывание третьих моляров затруднено [8]. L. Chen и соавт. (2010) обнаружили, что увеличение ретромолярного пространства в результате резорбции кости по передней границе ветви с 13 до 18 лет происходит в среднем на 1,22 мм у девочек и 1,45 мм у мальчиков с каждой стороны в год. Однако при прорезывании третьих моляров отмечался мезиальный дрейф первого постоянного моляра нижней челюсти на 1,32 мм, который авторы связывают с возникающим медиальным давлением [9].

Резорбция корней вторых моляров при их контакте с коронками третьих постоянных моляров также свидетельствует о давлении, оказываемом последними при формировании их корней (рис. 3, 4). В наблюдаемых нами 3 случаях резорбций корней вторых моляров верхней челюсти и трех вторых моляров нижней челюсти отмечены следующие общие черты: 1) первый контакт коронок третьих моляров происходил только с корнями вторых моляров; 2) расположение третьих постоянных моляров в альвеолярном отростке не позволяло измениться направлению их прорезывания; 3) наклон осей вторых и третьих моляров друг к другу составлял 45 градусов и более. Контакты коронок вторых и третьих моляров между собой не вызывали их деструкции (рис. 5). Прорезающийся третий постоянный моляр у наблюдавшихся пациентов в одном случае изменял позицию зачатка второго постоянного моляра. Последний не имел устойчивой мезиальной поддержки, так как тоже располагался в ветви нижней челюсти (рис. 6).

Собственные наблюдения согласуются с данными I. Niedzielska (2005), свидетельствующими, что при наличии достаточного пространства третий моляр, прорезываясь, не оказывает неблагоприятного влияния на впереди расположенные зубы. Изменения, происходящие при низких значениях отношения GANSS (отношение доступного ретромолярного пространства к мезио-дистальному размеру третьего моляра), можно объяснить физикой векторов силы [10]. O. Quirós, A. Palma (1999) рекомендуют прогнозировать прорезывание третьих постоянных моляров нижней челюсти после 14 лет, используя для этого ортопантомограмму (ОПТГ). Хороший прогноз определяется авторами, когда расстояние от дистальной поверхности второго моляра к краю ветви нижней челюсти больше 14 мм, а к точке Xi (центр ветви нижней челюсти) больше или равно 35 мм, наклон оси третьего моляра больше 40 градусов к основанию нижней челюсти [11]. Исследования Е.Б. Гришиной и А.Б. Слабковской (2004) подтверждают важность оценки ретромолярного пространства [12].

Для клинициста важно знать, как влияют эти силы на зубоальвеолярные дуги. Понимая, что давление передается последовательно, следует искать изменения в позиции моляров, премоляров, клыков, и, в последнюю очередь, резцов. Наши наблюдения свидетельствуют, что относительно второго моляра третьи моляры на верхней челюсти могут прорезаться щечно или небно. При небном прорезывании третьих моляров и недостатке пространства для них происходит вестибулярное смещение вторых моляров и зубная дуга приобретает более овальную форму. При вестибулярном прорезывании третьих моляров и недостатке пространства для них вторые моляры могут не менять своей позиции, смещаться вестибулярно, способствовать формированию мезиальной ротации первых постоянных моляров, а также рецидиву седловидно-суженной формы зубной дуги.

На нижней челюсти ретенированные и полуретенированные третьи моляры могут блокировать вторые моляры в их дистальном наклоне (рис. 7). Прорезывание третьих моляров нижней челюсти происходило как с язычным наклоном, так и с вестибулярным. При недостатке пространства они, в зависимости от окклюзионных контактов, вызывали смещение вторых моляров, первых моляров, первых премоляров.

По нашим наблюдениям, в первую очередь окклюзионные, во вторую — апроксимальные контакты стабилизируют позицию жевательных зубов, мезиально расположенных от третьих моляров. Плотность апроксимальных и окклюзионных контактов с возрастом нарастала, когда антагонисты находились в ямочко-бугорковых соотношениях.

Однако именно окклюзионная интерференция клыков обеспечивала деформацию зубной дуги нижней челюсти в области резцов, даже при наличии несъемного ретейнера от клыка до клыка из проволоки Respond 0.0175 (рис. 8). По нашим наблюдениям, у пациентов со смещением нижних клыков дистально от первого класса повышенная окклюзионная нагрузка, нередко возникающая при затрудненном прорезывании третьих постоянных моляров, приводит к язычному наклону клыков нижней челюсти с соответствующим сокращением пространства для резцов.

T. Kim и соавт. (2003) считают, что удаление премоляров с мезиальным смещением моляров уменьшает частоту ретенции зубов мудрости [13]. J. Staggers и соавт. (1992) сравнивали изменения в положении третьих моляров у пациентов с аномалиями по первому классу без удаления и с удалением. Статистический анализ показал, что не было никаких существенных различий в изменении положения третьих моляров в любой группе. В среднем верхнечелюстные и нижнечелюстные третьи моляры показали улучшение положения относительно окклюзионной плоскости. Однако если наклон третьего моляра к основанию нижней челюсти меньше 600, то, по мнению авторов, в будущем он не прорежется [14]. Наши наблюдения свидетельствуют, что изменение позиции третьих моляров происходит при контакте их мезиального края с дистальной поверхностью впереди расположенных зубов (рис. 9). Если зачаток третьего моляра имеет мезиальный наклон, при наличии мезиально расположенного пространства, прорезывание происходит в этом же направлении (рис. 10). Таким образом, для изменения направления прорезывания требуется сила, производящая это изменение. B. Russell и соавт. (2013) отмечают, что третьи моляры могут не перемещаться в более вертикальное положение при удалении премоляра соответственно плану ортодонтической коррекции, если угол между длинными осями второго и третьего моляров нижней челюсти — более 250 [15]. Согласно исследованию R. Smith (1996), удаление вторых постоянных моляров верхней челюсти способствовало чрезмерному прорезыванию вторых моляров нижней челюсти и нарушениям контактов первых и третьих моляров верхней челюсти [16]. Собственные наблюдения свидетельствуют о прорезывании третьих моляров в вертикальном направлении до формирования окклюзионных контактов (рис. 11). Таким образом, изменение позиции третьих постоянных моляров и их установка в окклюзию определяются результирующей действующих на них сил и ее направлением.

R. Ricketts и соавт. (1976) считают, что удаление зачатков третьих постоянных моляров у пациентов в возрасте от 7 до 10 лет удивительно просто и относительно атравматично. Они противопоставляют это с трудностью их экстракции у взрослых [17]. Собственный опыт свидетельствует, что наименее травматично удаление зачатков третьих моляров — до начала минерализации их коронок (рис. 12). B. Lindqvist и B. Thilander в 1982 г. попытались определить эффект профилактического удаления третьих моляров. Они удаляли третий моляр на одной стороне у пациента в возрасте 15,5 года и оставили с другой стороны. Через 3 года после операции были оценены многочисленные параметры и сделаны следующие выводы: удаление третьих постоянных моляров рекомендуется при значительном недостатке пространства для зубов, правильные проксимальные контакты имеют важное значение в сохранении полученного пространства [18]. M. Costa и соавт. в 2013 г. делают заключение об отсутствии исследований, научно доказывающих целесообразность профилактического удаления третьих моляров [19]. Американская ассоциация оральных и челюстно-лицевых хирургов (2011) обращает внимание на связь «бессимптомных» третьих моляров с заболеваниями пародонта и твердо поддерживает хирургическое лечение, если есть патология, связанная с ними, либо разумная вероятность ее возникновения [20]. Согласно рекомендациям Национального института здоровья США, целесообразно удалять зачатки третьих постоянных моляров в младшем возрасте при неправильном их положении или недостатке пространства. Такое удаление не считается «профилактическим» [21].

При недостатке пространства третьи постоянные моляры передают силу, возникающую в процессе формирования их корней и прорезывания, на впереди расположенные зубы. Эта сила может привести к резорбции корней впереди расположенных зубов, к смещению их или третьих моляров. Смещение зубов определяется результирующей действующих на них сил и ее направлением. Окклюзионные силы оказывают определяющее влияние на позицию зубов. Затрудненное прорезывание зубов мудрости может существенно увеличить эти силы, что при окклюзионной интерференции клыков ведет к деформации зубной дуги нижней челюсти в области резцов. Зачатки зубов занимают в альвеолярном отростке оптимальную позицию для имеющегося анатомического и функционального состояния. Удаление зачатков третьих моляров до начала минерализации их коронок является наименее травматичным.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Конфликт интересов отсутствует.