Электронная история болезни в России — явление относительно новое. Хотя необходимость перехода на безбумажную форму регистрации назрела уже давно, но в начале своего развития вопрос перехода на компьютерное ведение медицинской документации развивался только за счет частных инициаторов. Дело в том, что до последнего десятилетия не было правовой поддержки для такого перехода [1, 2]. Положение изменилось с 1 января 2008 г., когда в силу вступил первый национальный стандарт в области медицинской информатики — «Электронная история болезни» [3]. Раньше постановка диагноза по электронным карточкам была незаконна, но с введением нового стандарта нормативная база позволила клиникам полноценно использовать наработки в области автоматизации, тем более, что такой переход начал получать прямую поддержку со стороны правительства [4].

Не осталась в стороне этих процессов и стоматология, в которой развитие цифровой документации развивалось точно так же. Бланк медицинской карты стоматологического больного (МКСБ) (форма 043/у) давно нуждался в корректировке, поскольку в нынешнем виде он не отражает специфических моментов, свойственных применяемым в современной стоматологической практике новейшим организационным, клиническим и компьютерным технологиям диагностики и лечения [5]. Еще одной причиной, по которой необходимо перевести документацию на электронный язык, являются недостатки бумажного документа и несовершенство существующего порядка ведения стоматологических документов лечащими врачами. Эти погрешности приводят к серьезным нарушениям, иногда трудно отслеживаемым, которые в последующем могут вызвать различные проблемы, от простого неудобства работы с документом до причинения вреда пациенту при повторном обращении к врачу [6]. Ошибки при ведении документации допускаются всеми звеньями, которые взаимодействуют со стоматологической документацией: лечащим врачом, регистратором и медицинским статистом, но так как ответственность за любые нарушения, связанные с регистрацией медицинской помощи лежит на учреждениях здравоохранения, то, в конечном счете, штрафные санкции со стороны страховой компании применяются к администрации поликлиники. Автоматизация организационных вопросов в стоматологической поликлинике стала бы очевидным решением, повышающим эффективность основного документа стоматологического пациента. Однако, каким бы заманчивым не был полный переход на один из разработанных вариантов частных электронных стоматологических карт, все существующие в настоящее время программные продукты не соответствуют установленным формам, в частности остается фактически действующим приказ Минздрава СССР № 1030 1980 г., который утверждает МКСБ [1].

Производители отечественных и зарубежных коммерческих компьютерных систем для регистрации стоматологических пациентов обещают решить вышеуказанные проблемы. Действительно, переход на электронные документы имеет весомые преимущества: уменьшение времени работы с документом, наличие электронной цифровой подписи, защита от большинства вышеуказанных ошибок, автоматизация вычисления производных величин для оформления отчетов, обеспечение наглядности всех данных и др. Однако такое переустройство системы регистрации может вызвать новые типы ошибок и трудностей, которые менее распространены или вообще отсутствуют при использовании традиционных методов [2, 7]. К ним относятся: необходимость обучения персонала работе с программой, финансирование перехода и совмещение с компьютерными программами в проверяющих органах.

Учитывая все вышеуказанные проблемы, мы выделили основные требования, предъявляемые к идеальной компьютерной системе для ведения историй болезни стоматологических пациентов: а) узаконенный формат распечатанного документа; б) исключение возникновения ошибок при их заполнении и хранении; в) снижение времени работы с документами без ухудшения качества их заполнения; г) защита документа от несанкционированного доступа; д) удобство пользования программой, е) демонстративность данных, логичность и простота управления; ж) короткий срок обучения работе с программой.

Изучив некоторые из представленных на рынке стоматологических управляющих информационных систем (СУИС) (iDent, «Адента», «1С: Стоматология», «Клиника 2004», Dental 4 Windows), мы установили, что несмотря на все заявленные преимущества этих систем интересующие нас направления в этих программах не всегда являются оптимальными и, следовательно, улучшение методов ввода информации и внешнего вида программы для пользователя является весьма актуальным и своевременным.

Модернизации требует ряд документов, которые необходимо заполнять врачу-стоматологу в процессе работы на государственном приеме — МКСБ, листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (ЛЕУРВС), сводная ведомость учета работы (СВУР) и др. [8].

Идеальная стоматологическая управляющая информационная система (СУИС) должна брать на себя функции: полноценное ведение вышеуказанной документации, составление расписания врачей и запись пациентов на прием, составление отчетов, расчет лучевой нагрузки пациента и всех качественных и количественных показателей работы врача, автоматический ввод кодов диагнозов и услуг, согласно МКБ-10, учет расхода материалов, расчет зарплаты сотрудников. Также должен быть обеспечен мгновенный доступ к данным прошлых посещений и автоматизация статистических научных исследований [9]. Отсутствие на сегодняшний день СУИС, отвечающей всем вышеуказанным требованиям, и определило цель нашей работы.

Цель исследования — разработка, внедрение и оценка эффективности новой компьютерной программы для ведения документации стоматологического кабинета.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Определение количественного и качественного составов нарушений, допускаемых при ведении бумажных форм МКСБ, ЛЕУРВС, СВУР.

2. Сравнительная оценка подсчета скорости заполнения этих документов врачами-стоматологами в бумажном и электронном форматах.

Материалом для исследования служили МКСБ, ЛЕУРВС и СВУР (по 100 экземпляров) за период с 1999 по 2012 г., отобранные случайным образом из архивов Дагестанской республиканской стоматологической поликлиники (главный врач — М.И. Идрисов) Минздрава Республики Дагестан, и стоматологического отделения Консультативно-диагностической поликлиники (главный врач — к.м.н. Г. Г. Абдурахманов) Дагестанской государственной медицинской академии Минздрава Р.Ф. для изучения качественного и количественного составов нарушений, допускаемых при их оформлении. Выявленные ошибки заполнения медицинской документации были занесены в специально разработанные нами карты типичных нарушений и ошибок, допускаемых врачами-стоматологами при заполнении вышеуказанной документации^​1​᠎.

В процессе работы на базе программы Microsoft Excel 2013 с использованием языка программирования Visual Basic for Application нами была разработана компьютерная программа для перевода личных записей врача в правильно заполненный бланк истории болезни^​2​᠎. По классификации медицинских информационных систем эта программа относится к медицинским информационно-справочным системам, т. е. она предназначена для поиска и выдачи медицинской информации по запросу пользователя. Медицинская карта в нашей программе представляет собой электронную таблицу, в которую врач вносит все необходимые данные о пациенте, как привычные пункты МКСБ, так и собственные заметки, фотоснимки, рентгеновские снимки, договор на оказание медицинских услуг и данные об оплате услуг. Необходимыми для заполнения являются столбцы таблицы «пациент», «контактный телефон» и «лечение». Заполнение происходило кратко, с использованием шаблонов и маркеров для распознавания программой. К примеру, стандартная запись в МКСБ: «23 зуб — caries media. Жалобы: на боли от холодного, проходящие после устранения раздражителя. Осмотр: кариозная полость на медиальной поверхности. Лечение: под инфильтрационной анестезией (Sol. Articaini 4% — 1,8 мл) препарирование кариозных тканей и пигментированного дентина, промывание полости, наложение изолирующей прокладки Vitrebond, светового композита Filtek Ultimate, проверка прикуса, шлифовка, полировка, дан совет. К02.1 17.0802 17.0101 17.0115» записывалась врачом в программу с помощью такого синтаксиса: «23кмЖхолЗОмПСХЛаксс». Затем программа автоматически расшифровывала запись по имеющимся в ней базам данных для оформления документации и выводила на печать правильно заполненный бланк документа. Электронные бланки ЛЕУРВС и СВУР в предлагаемой программе были аналогичны бумажным бланкам этих документов.

В ходе работы нами был разработан механизм подсчета временных затрат на заполнение электронных и бумажных документов на стоматологическом приеме в терапевтических и ортопедических кабинетах. В ходе стоматологического приема отмечалось время заполнения врачом МКСБ при первичном обращении пациента. Засекалось время (в секундах) начала и окончания заполнения медицинской документации, включающей в себя запись жалоб больного, анамнеза болезни и жизни, объективного исследования с заполнением зубной формулы, состояния прикуса, слизистой оболочки, результатов рентгеновских и лабораторных исследований, заполнение дневника лечения данного посещения с записью кодов диагноза и услуг. Также засекалось время заполнения ЛЕУРВС и СВУР. Подсчитывалось количество символов, введенных при этом в бланки медицинских документов.

В следующей серии экспериментов данные из МКСБ, полученные в предыдущем эксперименте, вводились в разработанную компьютерную программу для ЭВМ «Ведение документации в стоматологическом кабинете» с помощью удобных для врача шаблонов. Заполнение электронных документов проводилось в регистратурах вышеуказанных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Отмечалось время начала ввода данных в программу. Засекалось время заполнения электронной медицинской карты, включающее вывод документа на печать и заверение его подписью. Также подсчитывалось количество символов, введенных при этом с клавиатуры. В связи с тем, что отчетные документы, такие как ЛЕУРВС и СВУР, в указанной программе оформляются автоматически, время их оформления в электронном варианте не учитывалось, проводился лишь замер процедуры вывода отчетного документа на печать.

Таким образом, были сформированы две группы МКСБ, ЛЕУРВС и СВУР по 300 бланков в электронном и бумажном форматах.

Статистическую обработку полученных цифровых данных проводили с помощью статистического пакета программы Биостат, разработанной S. Glantz, параметрическими (критерий Student) и непараметрическими (критерий U Манна—Уитни—Вилкоксона) методами. Различия оценивали как достоверные при р<0,05.

Все исследуемые МКСБ были заполнены несколькими врачами. При анализе записей историй болезни процентное соотношение специальностей врачей-стоматологов, участвовавших в заполнении МКСБ, представлено следующим образом: терапевт — 71%, ортопед — 32%, хирург — 40%, пародонтолог — 5%.

Проведя опрос практикующих врачей, медицинских регистраторов, статистов, а также проанализировав учетную документацию стоматологических ЛПУ, мы определили два типа допущенных нарушений: установленные документально и не установленные документально (табл. 1, 2).

Сравнительные данные по объему текстовой информации в бумажных и электронных документах, а также скорости их заполнения, которые были получены непосредственно на приеме в стоматологических кабинетах у врачей-стоматологов, отражены выше в табл. 3, 4.

Как видно из табл. 3, 4, скорость электронной записи истории болезни в 14 раз быстрее, нежели при заполнении ее бумажного варианта, а скорость оформления отчетов соответственно в 20,3 раза.

Таким образом, разработанная нами программа для автоматизации ведения документации на стоматологическом приеме многократно сокращает время работы врача с медицинской документацией и повышает качество ее оформления по сравнению с ее классическим бумажным ведением. Полученные результаты позволяют рекомендовать предложенную программу для широкого внедрения в стоматологической практике.