Несъемные протезы являются широко распространенными конструкциями, применяющимися в практике ортопедической стоматологии [1, 2]. Тем не менее допускаются ошибки как на врачебном, так и на зуботехническом этапах [3], приводящие к претензиям на качество ортопедической помощи. Вместо того, чтобы оказывать лечебное и профилактическое действие, несъемные протезы могут оказывать разрушающее воздействие на зубочелюстную систему [4]. Анализ жалоб пациентов и причин их неудовлетворенности будет способствовать повышению качества стоматологического ортопедического лечения и снижения числа конфликтных ситуаций.

Цель исследования — повышение эффективности ортопедической помощи за счет выявления ошибок, допущенных при лечении пациентов несъемными протезами, фиксированными на естественных зубах пациента, а также восстановленных штифтовыми конструкциями.

Задачи исследования. На основании материалов Городской комиссии по экспертизе качества ортопедического лечения и изготовления зубных протезов (ГКК) Москвы выявить жалобы пациентов, а также ошибки, допущенные при ортопедическом лечении несъемными протезами.

Материал и методы. На основе материалов ГКК Москвы за 2008—2014 гг. проводился анализ жалоб пациентов на несъемные протезы, а также выявленных комиссией врачебных ошибок. Экспертиза качества зубных протезов и ортопедического лечения проводилась во время приема пациентов, путем сбора анамнеза, выяснения жалоб, клинического обследования, в том числе, с применением дополнительных методов диагностики. При необходимости на ГКК приглашались специалисты из других областей стоматологии. Во время проведения обследования на ГКК, на каждого пациента заполнялся протокол установленного образца. Оценка ортопедического лечения учитывала несколько параметров: функциональность, показание и обоснованность к применению выбранного протеза, эстетику, рациональность стоматологического лечения, удовлетворенность пациента.

Результаты. В ГКК Москвы с 2008 по 2014 г. обратились 1195 человек с жалобами на 1229 несъемных протезов. В структуре несъемных протезов преобладали металлокерамические протезы — 909 (73,96%). Количество металлопластмассовых конструкций было 125 (10,17%), штампованно-паяных протезов — 60 (4,88%), цельнолитых конструкций — 62 (5,04%), пластмассовых — 47 (3,83%) цельнокерамических конструкций — 27 (2,20%), виниров — 8 (0,65%). Срок пользования несъемными протезами до предъявления жалоб пациентами составлял от нескольких недель до 10 лет и более. Обращение в ГКК в ранние сроки (от нескольких недель до одного года) связано с тем, что пациенты, по всей вероятности, не желали адаптироваться к имеющимся протезам и сразу начинали предъявлять жалобы, а в поздние (свыше одного года), наоборот, с их попыткой в течение длительного времени приспособиться к изготовленным ортопедическим конструкциям. Пациентами было предъявлено 1577 жалоб. Как правило, пациенты предъявляли по несколько претензий одновременно. Свыше 70% жалоб, приводящих к неудовлетворенности ортопедическим лечением, вызваны невозможностью полноценно пользоваться изготовленными протезами. Так, нарушения эстетики являлись причиной неудовлетворенности гораздо в меньшей степени, чем нарушение функции. Среди обратившихся в ГКК доля людей, предъявивших претензии к эстетике протезов, незначительна — 11,46%. Однако, эстетические нарушения приводят к неудовлетворительной социальной адаптации пациента. Частая жалоба — это боль в опорных зубах, которая беспокоила 275 (23,01%) пациентов, что может свидетельствовать о функциональной перегрузке. Затрудненное пережевывание пищи стало причиной обращения в ГКК 266 (22,26%) человек. Дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава обусловил обращение в ГКК 156 (13,05%) человек, у которых на ГКК была диагностирована дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Жалобы на расцементировку несъемных протезов предъявил 131 пациент. Из них, у 91 (69,46%) человека отмечалось чрезмерное сошлифовывание твердых тканей с опорных зубов. Жалобы на попадание пищи под несъемный протез, фиксированный на зубах, предъявили 37 человек. Среди них, у 27 (72,97%) пациентов было выявлено неплотное краевое прилегание коронки к культе зуба. Дефекты облицовки несъемных протезов, таких как трещины, сколы, стали причиной обращения 73 пациентов. Из 1034 несъемных протезов с облицовкой дефекты наблюдались в 7,06% случаев, что можно считать несущественным. Также пациенты жаловались на кровоточивость десен — было предъявлено 76 (6,36%) жалоб, прикусывание щеки, языка, губ — 58 (4,85%), неплотный контакт между зубами-антагонистами — 54 (4,52%), нарушение дикции — 19 (1,59%), неприятный запах изо рта — 17 (1,42%). Жалобы на жжение в полости рта предъявили 50 (4,18%) пациентов. В ряде случаев жжение локализовалось в области языка, который, со слов пациентов, «горит», «щиплет», «колет», «дерет». Во время обследования на ГКК был поставлен диагноз глоссалгия. Как правило, во время приема пищи болезненные ощущения проходят. Локализация неприятных ощущений, в основном, неопределенная, однако, чаще беспокоят передние две трети языка. Около 1% пациентов не смогли четко охарактеризовать жалобу на несъемные протезы. Такие претензии были отнесены к разряду «придирок». Каждый пятый пациент с несъемными протезами предъявлял жалобу, которая не вписывалась в общую структуру, поэтому они были отдельно сгруппированы в качестве «прочих» жалоб. Их количество составляет 212 (13,44%). Было выявлено расширение показаний к изготовлению 489 (39,79%) конструкций. Ортопедическое лечение несъемными протезами не было показано в связи с отсутствием резервных сил пародонта опорных зубов. Не применялась одонтопародонтограмма В.Ю. Курляндского. Несмотря на то, что несъемные протезы являются одними из самых распространенных конструкций, применяющихся в практике ортопедической стоматологии, их применение не всегда является оправданным, поскольку при выборе конструкции недопустимо ориентироваться лишь на дефект зубного ряда. Необоснованное депульпирование опорных зубов, у которых не было воспалительных процессов у верхушки корня, было выявлено на 12 (0,98%) несъемных конструкциях — у 1% пациентов. Ошибками, допущенными при изготовлении несъемных протезов, являлись: нарушение окклюзионной плоскости — на 550 (44,75%) протезах; несоответствие искусственных опорных коронок и промежуточных частей мостовидного протеза анатомической форме зуба — 255 (20,75%) — не достаточно выражена анатомическая форма окклюзионной поверхности, не выражен экватор искусственных коронок зубов, который защищает десневой край от травмирования. Блокирование боковых движений нижней челюсти из-за не выверенных окклюзионных контактов наблюдалось на 239 (19,45%) несъемных протезах, что, в свою очередь, могло являться причиной жалоб на дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава. Высота нижнего отдела лица, у 187 (15,65%) пациентов была завышена, а у 74 (6,19%) человек — занижена.

Вывод. Большая часть претензий пациентов обоснованна и связана с недостатками оказания ортопедической помощи, в том числе ошибками как на врачебном, так и на зуботехническом этапе. Несоблюдение хорошо известных требований по выполнению врачебных манипуляций является основной причиной недостаточного качества ортопедического лечения.