Несмотря на совершенствование стоматологического оборудования и инструментария задача качественного выполнения эндодонтических манипуляций не всегда бывает решена, что часто связано с недостаточной информативностью рентгенологического исследования, которое на сегодняшний день является единственным методом объективной оценки состояния корневых каналов зубов до начала эндодонтического лечения и на этапах его проведения [1—3]. В практической стоматологии в основном используется внутриротовая рентгенография, которая содержит проекционные искажения изображения зубоальвеолярной области и предоставляет ограниченные данные о количестве и состоянии корневых каналов зубов [4—6]. Нередко оценку состояния корневых каналов проводят по еще менее информативным для этой цели ортопантомограммам. С созданием конусно-лучевых компьютерных томографов появилась возможность оценивать топографию корней зубов за счет многопроекционного исследования, проведения точных измерений, создания трехмерной реконструкции изображения, использования разных программ компьютерной обработки изображения для компьютерного моделирования [7—10].
Цель исследования — экспериментально-клиническое изучение информативности различных рентгенологических методик, традиционно используемых перед и в процессе эндодонтического лечения в сопоставлении с результатами рентгеновской компьютерной томографии (РКТ).
Материал и методы. В эксперименте на скелетированных челюстях со всеми группами зубов выполнены 92 внутриротовые рентгенограммы, 12 ортопантомограмм, 1192 спиральные и конусно-лучевые компьютерные томограммы. Изучалась возможность идентификации в корневых каналах зубов фрагментов эндодонтических инструментов. В клинике при исследовании 158 пациентов проанализированы 63 ортопантомограммы, 374 внутриротовые рентгенограммы, 44 конусно-лучевые компьютерные томограммы. Результаты перечисленных методик сравнивались между собой. Определялось влияние информативности рентгенологических методик на качество эндодонтического лечения.
Внутриротовая рентгенография выполнялась на дентальных аппаратах Minrey («Soredex», Финляндия) при напряжении 65—75 кВ, силе тока 7 мА, времени экспозиции 0,09—1,5 с, Heliodent DS (Германия) при 60 кВ, 7 мА, 0,05—0,5 с. Ортопантомография проводилась на аппаратах Proscan (Финляндия) при напряжении 60—80 кВ, силе тока 5—8 мА, времени экспозиции 16 с и Orthophos XG5 DS Ceph (Германия) при 60—90 кВ, 12 мА, 14,9 с. Применялись конусно-лучевые компьютерные томографы New Tom 3G (Италия) при поле детектора 9 дюймов, напряжении 110 кВ, экспозиции 3,24 мАс, минимальной толщине среза 0,29 мм и Vatech Pax Reve 3D (Корея) при сканировании одновременно верхней и нижней челюстей, напряжении 85 кВ; силе тока 5,1 мА, минимальной толщине среза 0,08 мм. Выполнялось построение серии аксиальных и косых томографических срезов.
Результаты. Выявлено, что при применении внутриротовой периапикальной рентгенографии в каждом корне зуба, как правило, невозможно обнаружить более одного корневого канала из-за суммации теней корневых каналов. В зоне нижней трети корней зубов отображение корневых каналов в зависимости от расположения и размеров было в той или иной мере нечетким, либо вообще отсутствовало. При рентгенографии параллельной техникой изображение корней зубов в сравнении с периапикальной съемкой становилось более отчетливым, но имело аналогичные закономерности передачи апикальной дельты. Для раздельной визуализации корневых каналов использовалась периапикальная рентгенография в косых проекциях, но качество передачи изображения нижних отделов корней при этом виде съемки ухудшалось. На ортопантомограммах корневые каналы визулизировались недостаточно отчетливо.
Применение РКТ перед эндодонтическим лечением позволяло выявить наличие корневых каналов, оценить их конфигурацию, обнаружить в них участки обызвествления, визуализировать расположение имеющихся апикальных отверстий. В сравнении с внутриротовой рентгенографией РКТ в аксиальной и косых проекциях предоставляла объективные сведения о строении корней всех групп зубов.
В процессе эндодонтического лечения данные РКТ способствовали эффективному выявлению устьев корневых каналов. Информация о строении корней зубов, полученная перед эндодонтическими манипуляциями, позволяла заранее спланировать тактику лечения, сократить время на выявление корневых каналов, повысить качество лечения.
При оценке качества обтурации корневых каналов зубов обнаружено, что на периапикальных рентгенограммах зуба, у которого один из двух корневых каналов не запломбирован, изображение незапломбированного корневого канала часто отсутствовало или становилось нечетким. Это связано с тем, что необтурированный корневой канал находился за или перед обтурированным каналом корня. По той же причине наблюдалась суммация теней двух обтурированных корневых каналов в одном корне зуба. На дополнительных периапикальных снимках в косой проекции два запломбированных корневых канала в одном корне зуба визуализировались раздельно, но в нижних отделах корня их тени обычно проекционно суммировались. Если верхушка корня зуба была уплощена или апикальное отверстие находилось на передней или задней поверхностях корня на расстоянии от рентгеновской верхушки корня, то возникала картина недопломбированного корневого канала. На ортопантомограммах нечеткость отображения переднего отдела челюстей в большинстве случаев не позволяла достоверно определить степень обтурации корневых каналов резцов и клыков, нередко возникала ложная картина недопломбированных корневых каналов.
На периапикальных рентгенограммах в сравнении с ортопантомограммами в обтурированных корневых каналах фрагменты эндодонтических инструментов визуализировались более отчетливо, особенно если располагались вне пломбировочного материала. Отмечалось сходство рентгеновского изображения пломбировочной пасты и гуттаперчевых штифтов с фрагментами концевых отделов эндодонтических инструментов, имеющих размер 0,10—0,17 мм и менее, которые на снимках отображались в виде ровных линейных теней. Убедительная картина наличия в корнях зубов фрагментов инструментов для прохождения и расширения корневых каналов возникала, когда размер этих инструментов составлял 0,20 мм и больше. Боковые поверхности инструментов таких размеров визуализировались в виде неровных, винтообразных теней.
При периапикальной рентгенографии тени пломбировочного материала, выведенного за пределы корней зубов и располагающегося ближе к наружной кортикальной пластине, проекционно перемещались в сторону изображения корня зуба, а при локализации у внутренней поверхности корня смещались в противоположном направлении. Ортопантомограммы достоверно передавали взаимоотношение пломбировочного материала с корнями зубов и анатомическими деталями зубочелюстного сегмента. Однако отображение пломбировочного материала в проекции дна верхнечелюстных пазух или нижнечелюстного канала не позволяло определить, находится пломбировочный материал вне или внутри этих анатомических образований.
РКТ в сопоставлении с другими рентгенологическими методиками предоставляла достоверную информацию о качестве обтурации корневых каналов всех групп зубов, наличии незапломбированных корневых каналов, перфорации корней зубов эндодонтическими инструментами, локализации выведенного за пределы корней зубов пломбировочного материала. В сравнении с внутриротовыми рентгенограммами компьютерные томограммы передавали менее отчетливо переломы без смещения и трещины корней зубов, а также фрагменты эндодонтических инструментов в слое пломбировочного материала.
Вывод. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования при эндодонтическом лечении сочетания методик внутриротовой рентгенографии и РКТ, по информативности дополняющих друг друга.