В настоящее время и зарубежные, и отечественные стоматологи считают, что окклюзионные нарушения являются факторами риска развития очаговых воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, значительно ухудшают прогноз и течение генерализованного пародонтита [1—5]. Трофика тканей находится в прямой зависимости от степени подвижности зуба и деформации стенки лунки, а они в свою очередь, от величины, направления и продолжительности нагрузки [2, 3]. При заболеваниях пародонта сдвиги показателей микроциркуляции выражены сильнее [1, 6]. Нагрузки, оказываемые на зуб, должны быть направлены вдоль длинной оси зуба и распределены аппаратом периодонта [2—4, 7, 8]. Устранение или уменьшение перегрузки пародонта ставит пародонт в новые условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому терапевтические и хирургические мероприятия становятся более эффективными [3, 7—9]. По мнению В.А. Хватовой [2], с учетом периодонтальных аспектов окклюзии оптимальной направляющей функцией нужно считать групповую. Самая благоприятная для функции жевания форма окклюзии — точечные (неплоскостные) множественные равномерные контакты. Слишком высокие бугры и глубокие ямки способствуют возникновению препятствий и требуют более точных методов артикуляции. Определенная высота бугров и глубина ямок необходимы для достижения стабильного межбугрового контакта, обеспечивающего устойчивость зубов, осевое распределение нагрузок и эффективное жевание. Плоские бугры функционально менее эффективны, способствуют развитию нестабильности терминальных соотношений и не осевому распределению нагрузок [1—3]. По данным И.Ю. Лебеденко и соавт., оценка статической и динамической окклюзии в полости рта затруднена, иногда сопровождается ошибками [1]. Изучение правильно установленных в артикулятор моделей позволяет подтвердить или опровергнуть данные внутриротового обследования. Это необходимо при планировании комбинированного пародонтологического, ортодонтического и реставрационного лечения, сокращает время клинического приема и позволяет уменьшить объем сошлифованных тканей [2, 4]. В последние годы изучение контактов естественных зубов E. End [10] и Ch. Freihoffer [7] показывает их неравномерную плотность и площадь по зубному ряду, это послужило основой для создания новых окклюзионных концепций. Правильная технология протезирования должна учитывать не только особенности функциональных движений, но и особенности нервно-мышечной системы, которая в здоровом состоянии самостоятельно обеспечивает сохранение твердых тканей без каких либо повреждений [7]. Окклюзия особенно важна для несъемных протезов, поэтому необходимо выбирать не только окклюзионную схему, но и способ регистрации центрального соотношения челюстей и адекватный материал для протеза, и окклюзионной поверхности зубов-антагонистов [1, 2, 4]. Особенно важное значение имеют окклюзионные взаимоотношения на начальных этапах комплексного лечения заболеваний пародонта и, хотя в современной литературе все больше внимания уделяется именно временным конструкциям [9], нам не удалось найти сравнительной оценки влияния ортопедического лечения провизорными пластмассовыми мостовидными протезами при моделировании их окклюзионной поверхности в окклюдаторе и полностью регулируемом артикуляторе на кровообращение пародонта опорных зубов.

Цель исследования — изучение и оценка роли способа моделирования окклюзионной поверхности временного пластмассового мостовидного протеза при ортопедическом лечении пациентов с заболеваниями пародонта средней степени тяжести.

Материал и методы. Объектом исследования служили 34 пациента (18 женщин и 16 мужчин) с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и малыми включенными дефектами зубных рядов обеих челюстей, получающие ортопедическое лечение 37 мостовидными протезами. Участники всех групп не подвергались воздействию производственных вредностей и не имели выявленной выраженной сопутствующей как местной (заболевания тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта), так и общей патологии (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и патологии эндокринной и нейроэндокринных систем. Пациентам было подготовлено в общей сложности 176 опорных зуба под металлокерамические коронки. Препарирование проводилось на уровне десневого края, максимально осторожно, при обязательной защите десневого края гингивальными протекторами атравматично создавался символ уступа. Рабочие оттиски получали А-силиконовым материалом, вспомогательные — алгинатным. Временные мостовидные протезы из акриловой пластмассы холодной полимеризации Yamahachi Re-Fine Bright изготавливали непрямым методом по методике wax up. На следующий день после препарирования эти протезы накладывали пациентам двух групп. В первую группу отнесены 17 пациентов (89 опорных зубов), у которых мостовидным протезы моделировались в окклюдаторе Deluxe Magnetic, KEYSTONE. Во вторую группу тоже вошло 17 пациентов (87 опорных зубов), восковые репродукции протезов которых создавались в полностью регулируемом артикуляторе Reference SL (Австрия). Исследования проводились на зубах, ограничивающих дефекты зубного ряда, контролем служили симметричные зубы этих пациентов. Таким образом, исследование включало 343 зуба. Исследование кровоснабжения тканей пародонта изучали с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Измерения проводились в стандартных условиях: температура окружающей среды 22—24 °С, в первой половине дня, артериальное давление у исследуемых пациентов в пределах 115—125/70—80 мм рт.ст. с использованием ультразвукового высокочастотного допплерографа Минимакс-Допплер, стандартной точки локации и датчика 25 МГц. В своих исследованиях использовали данные максимальной систолической скорости кровотока (Vas), так как эта величина является наиболее значимой в диагностическом плане и надежно измеряется [6]. Исследование проводилось до препарирования, сразу после его завершения, после наложения мостовидного протеза, через 15 мин, через 2 нед и через месяц. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программной системы Statistica for Windous (версия 5.11).

Результаты. Максимальная систолическая скорость Vas в основных и контрольной группах до препарирования отличалась по критерию Стьюдента статистически недостоверно (р<0,05). Колебания значений Vas в основных группах после сошлифовывания были существенными: сразу после препарирования в 1-й группе от 0,420±0,035 до 0,696±0,034 см/с, а во 2-й от 0,419±0,032 до 0,695±0,033 см/с. После припасовки и наложения временных протезов Vas продолжала нарастать (в 1-й группе до 0,738±0,026 см/с, а во 2-й до 0,735±0,035 см/с) при этом различия между этими группами были статистически не значимы (р≤0,05), а с контрольной группой — существенными (р>0,05). Эта тенденция усилилась почти одинаково при измерении, проведенном через 15 мин фиксации (Vas возросла до 0,744±0,027 см/с в 1-й группе и до 0,743±0,031 см/с — во 2-й), при этом значения показателей обеих групп практически не отличались между собой (р≤0,05). После этого этапа начинается медленное восстановление Vas, причем при моделировании протезов в артикуляторе нормализация протекает заметно быстрее. Уже через 2 нед (0,738±0,029 и 0,701±0,027 см/с) и через месяц (0,751±0,037 и 0,698±0,022 см/с) между показателями Vas основных групп определялись статистически значимые отличия (р>0,05). Соответствующие значения контрольной группы менялись от этапа к этапу не существенно, оставаясь на прежнем уровне (0,421±0,024 и 0,420±0,021 см/с). Сравнительная оценка созданной окклюзии искусственных коронок и зубов при двух методах моделирования показала, что при использовании окклюдатора окклюзия не достаточно стабильная. Через 2 нед после наложения появились признаки стирания пластмассы, нарушений смыкания. Еще через месяц ситуация усугубилась как возникновением плоскостных контактов, так и появлением дизокклюзии в отдельных зонах. При проведении допплерографии до препарирования, наложения и сразу после него различий в показателях Vas между группами были не значительны. Через 2 нед в 1-й группе (моделирование в окклюдаторе) средние значения Vas превышали соответствующие значения показателей во 2-й группе. Отличия при этом были статистически значимыми. Через месяц после наложения временного протеза эта тенденция сохранялась, значения отдельных показателей в группе стали сильнее отличаться между собой. Это свидетельствует о неравномерном распределении нагрузки и неблагоприятных условиях, в которых оказались разные зубы. Если за последние 2 нед использования протезов во второй группе (моделирование в артикуляторе) показатели кровотока стали приближаться к контролю, то в 1-й группе (моделирование в окклюдаторе) благоприятные тенденции не только полностью отсутствовали, но и продолжали возрастать средние значения Vas, что свидетельствует о нарушении кровотока в исследуемой области. Это в ряде случаев может провоцировать метаболические и структурные изменения в тканях пародонта, ухудшить прогноз заболевания.

Вывод. Моделирование окклюзионной поверхности временных мостовидных протезов в полностью регулируемом артикуляторе существенно ускоряет их наложение, гарантирует более стабильные окклюзионные соотношения и обеспечивает более благоприятную динамику показателей кровотока.