На современном этапе роль стоматологов в профилактике и диагностике общесоматических осложнений у пациентов на амбулаторном приеме возрастает с каждым годом [1]. Число лиц, обращающихся за стоматологической помощью, непрерывно увеличивается, меняется возрастной состав пациентов. Так, в городских поликлиниках большинство пациентов, нуждающихся в стоматологической помощи, старше 65 лет, а распространенность артериальной гипертензии (АГ) в этой возрастной группе достигает 50—65%. Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах, а у 57% жителей планеты причиной смертности являются ишемическая болезнь сердца и другие сердечные патологии. В России А.Г. встречается в среднем у 40% населения и занимает первое место по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [2—4]. В 2009 г. в РФ было проведено исследование в рамках целевой федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации», результатом которого стало определение распространенности АГ среди населения Р.Ф. Среди мужчин АГ встречается у 36,6%, а среди женщин — у 42,9%. Осведомленность больных о наличии у них АГ составляет 83,9—87,1%, причем фармакологическая коррекция проводится у 69,5% пациентов, лечение является эффективным у 27,3%, а контролируют артериальное давление 23,2% [5].

Стоматолог нередко является первым врачом, который может заподозрить гипертоническую болезнь у пациента и направить его на консультацию к специалисту [6]. Ранее это являлось прерогативой медицинских учреждений общего профиля, однако в настоящее время активно применяется в стоматологических клиниках Европы и Азии [7—9].

В США и странах Европы на фоне значительного увеличения продолжительности жизни населения повысилась заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями [10—13], что стало одной из главных проблем и определило возрастающий интерес к данной патологии, а также необходимость поиска новых и более экономичных методов диагностики и профилактики АГ [14—16].

Стоматологи принимают участие в выявлении АГ на протяжении уже более 30 лет [17]. Исследование среди стоматологов в США показало, что американские врачи очень редко проводят измерение артериального давления (АД) у своих пациентов [18]. Основываясь на этих данных, стоматологическим клиникам было рекомендовано включить определение показателей АД в этап первичного обследования пациентов.

Е.Н. Анисимовой и соавт. было проведено исследование с целью выявления частоты измерения АД у пациентов на амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме. В исследовании принимали участие 240 пациентов: 83 (35%) мужчины и 157 (65%) женщин. Пациенты были разделены на пять групп по принципу осведомленности о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и проводимой фармакологической коррекции. 1-ю группу составили пациенты (n=119), считающие себя практически здоровыми и не знающие уровень своего АД. У половины пациентов этой группы, не имеющих жалоб на повышенное АД, выявлена АГ различной степени тяжести, что говорит о частом бессимптомном течении данной патологии. 2-я группа — пациенты (n=18), знающие о наличии у себя гипертонической болезни, но не соблюдающие рекомендации терапевта. У 14 (78%) пациентов из этой группы АД было повышено, у 4 (22%) — не превышало норму. 3-я группа — пациенты (n=15), принимающие лекарства только при повышении АД или при гипертонических кризах, из них у 13 (87%) АД было выше нормы, и только у 2 (13%) пациентов соответствовало норме. 4-я группа — пациенты (n=31), знающие о своем заболевании, регулярно принимающие лекарства, но которые перед стоматологическим приемом препараты не принимали. В данной группе повышенное АД наблюдалось у 29 (94%) пациентов, АД у 2 (6%) пациентов оставалось в норме. 5-ю группу составили пациенты (n=57), знающие о своем заболевании, регулярно принимающие фармакологические препараты, в том числе и перед стоматологическим лечением. Повышенное А.Д. наблюдалось у 52 (91%) человек, нормальное АД было у 5 (9%) пациентов [19].

Несомненно, изучение проблемы ведения пациентов с гипертонической болезнью на стоматологическом приеме имеет большое практическое значение. Главной задачей стоматолога является не купирование возникшего неотложного состояния, а профилактика его возникновения [20], т. е. определение показателей АД и тщательный сбор анамнеза.

Пациенты с АГ относятся к группе риска, что требует особенно тщательного подхода к выбору препарата для местного обезболивания. Необходимо понимать, что отсутствие адекватного обезболивания у пациентов данной категории не менее опасно и может повлечь за собой развитее различных осложнений за счет стрессовой реакции организма на боль [21]. Вазоконстриктор, входящий в состав местнообезболивающего раствора, может вызвать обострение сопутствующего заболевания, однако эффективное обезболивание болезненных стоматологических вмешательств предусматривает его наличие [22].

Цель работы — обоснование выбора эффективного и безопасного местного обезболивания у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Для определения частоты измерения АД перед стоматологическим вмешательством у пациентов на амбулаторном приеме нами было проведено социологическое исследование, в котором приняли участие более 2500 врачей, обучающихся на циклах тематического усовершенствования на кафедре обезболивания в стоматологии.

Обследованы 50 пациентов (28 женщин, 22 мужчины, возраст от 35 до 70 лет) с АГ на амбулаторном стоматологическом приеме, находящиеся на фармакологической коррекции по поводу основного заболевания.

Сбор анамнеза проводился по стандартному опроснику с дополнительно разработанными нами уточняющими вопросами.

После определения функционального состояния этим пациентам было проведено стоматологическое лечение (препарирование, депульпирование, удаление зубов) при мониторировании гемодинамических показателей.

Из способов введения препаратов использовали проводниковую анестезию на нижней челюсти, инфильтрационную — на верхней челюсти и на нижней во фронтальном отделе, включая премоляры, а также модификат пародонтальной анестезии на нижней челюсти без патологии пародонта с использованием местноанестезирующих препаратов на основе 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000 и 1:400 000 и без вазоконстриктора [23].

Оценку эффективности обезболивания проводили субъективно по шкале и объективно электропульпотестированием [24].

Результатом социологического исследования стало выявление частоты определения показателей АД перед стоматологическим вмешательством у пациентов на амбулаторном приеме. Выявлено, что АД у пациентов перед стоматологическим вмешательством осуществляется в обязательном порядке перед приемом в 1,3% случаев, перед хирургическими вмешательствами при наличии в анамнезе сопутствующей патологии в 14%, при наличии жалоб пациентов и по их просьбе в 65%, в случае неотложных состояний в 19,7%.

Нами были разработаны дополнительные уточняющие вопросы к анкете для сбора анамнеза у пациентов с АГ:

1. Страдаете ли Вы повышением артериального давления?

2. Страдаете ли Вы заболеваниями сердечно-сосудистой системы (аритмия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда и др.)?

3. Наблюдаетесь ли Вы у терапевта или кардиолога по поводу гипертонической болезни?

4. Вы принимаете антигипертензивные препараты регулярно или только при повышении артериального давления?

5. Какое артериальное давление у Вас бывает чаще всего на фоне регулярного приема препаратов?

6. Были ли Вы обследованы и нет ли выявленной причины артериальной гипертензии?

Был проведен анализ фармакологического взаимодействия препаратов, которые принимают пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с местнообезболивающими растворами (см. приложение).

Проведенный контентный анализ показал, что взаимодействие β-блокаторов с вазоконстриктором (эпинефрином, адреналином), входящим в местнообезболивающий раствор, может ослабить гипотензивный эффект, что вызовет повышение АД. Cимпатомиметики ослабляют эффект α- и β-адреноблокаторов (карведилол, опоксифеноксиметил, метилоксадиазол). Препараты из группы диуретиков ослабляют действие вазоконстриктора, необходимо проявлять осторожность при проведении местной анестезии. При одновременном применении 1,4-дигидропиридинов (нифедипин, нитрендипин, исрадипин, никардипин, нимодипин, амлодипин и т. д.) с симпатомиметиками возможно уменьшение антигипертензивного действия вследствие задержки натрия. При применении эпинефрина одновременно с кардиотоническими средствами (допамин, фенилэфрин) возрастает риск развития аритмий, поэтому препарат следует применять крайне осторожно. Необходимо также учитывать прием антиаритмических препаратов, так как адреномиметики увеличивают вероятность развития аритмии.

После проведенного анализа мы обоснованно выбирали препараты для местного обезболивания, которое должно быть эффективным и безопасным. При стоматологических вмешательствах (препарирование, депульпирование, удаление зубов) препаратом выбора для проведения инфильтрационной анестезии (рис. 1) является 4% артикаин с вазоконстриктором в концентрации 1:200 000 и 1:400 000 в минимальном объеме и со скоростью введения 1 мл в мин, при проведении проводниковой анестезии предпочтительно использовать 4% раствор артикаина без вазоконстриктора, дополняя проводниковую анестезию пародонтальными методами обезболивания (рис. 2). Все стоматологические вмешательства проводились при мониторировании гемодинамических показателей (рис. 3).

Таким образом, обоснованный выбор местного обезболивания позволит избежать неотложных состояний в условиях амбулаторного стоматологического приема (рис. 4).