В настоящее время наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа больных с перфоративными формами одонтогенных синуситов. Перфорации верхнечелюстных пазух занимают в этиологии одонтогенного синусита ведущее место и составляют от 41,2 до 91,7%. Тенденции к снижению числа перфораций верхнечелюстных пазух, в том числе и осложненных, не наблюдается [1, 5].

Патологии, при которых проводится хирургическое вмешательство, имеют воспалительный, травматический и ятрогенный характер: одонтогенный верхнечелюстной синусит с кистой, проникающей в полость верхнечелюстного синуса или ороантральным сообщением, инородные тела, такие как зуб или миграция имплантата.

Предложено множество запатентованных методик для пластики ороантрального сообщения. (Мустафаев М.Ш., патент РФ 2506913; Богатов А.И., патент № 2035894; Вавин В.В., патент № 2408309.)

Несмотря на большое количество предложенных методик для пластики ороантрального сообщения, наиболее распространенным является метод закрытия трапециевидным щечным лоскутом, он прост в исполнении, в том числе и в амбулаторной стоматологической практике [3].

Лечение пациентов с патологией верхнечелюстного синуса, наряду с хирургическим вмешательством, включает медикаментозную терапию. В последние годы осуществляется поиск препаратов для лечения воспалительных заболеваний, заменяющих стандартную медикаментозную терапию.

Одно из наиболее перспективных направлений медикаментозного лечения в стоматологической практике — применение фитопрепаратов, так как они активно включаются в обменные процессы на клеточном и тканевом уровне. Известно, что инновационные фитопрепараты, такие как пластины ЦМ, фаренгал и тонзинал (патент US, 3711606, 1973), способствуют проникновению в ткани физиологически активных агентов и усиливают действие лечебных трав. В этом случае они не только дают местный эффект, но и воздействуют на организм в целом. Препараты на фитооснове, как правило, обладают несколькими механизмами лечебного действия (противовоспалительный, антисептический, противогрибковый, противоотечный и гемостатический). Приведенные выше препараты нашли широкое применение при пародонтологическом и гинекологическом лечении различных воспалительных заболеваний слизистых оболочек. Данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности пластины ЦМ в качестве аппликаций при парадонтитах в стоматологической поликлинической практике. Отмечено исчезновение гиперемии, отечности межзубных десневых сосочков, кровоточивости и гнойной экссудации, уплотнение десневого края.

Длительное применение пластин не давало побочных реакций и продемонстрировало хорошую индивидуальную переносимость, способствовало уменьшению болевых ощущений [2, 4].

Существующие на данный момент способы щадящей синусотомии заключаются в пластике дефекта местными тканями и назначении различных антибактериальных, противовоспалительных препаратов. Данные методы не могут решить все существующие на сегодняшний момент задачи и не гарантируют отсутствие возникновения рецидивов заболевания, а период реабилитации протекает с выраженной болевой симптоматикой.

Таким образом, краткий анализ данных литературы показывает, что в лечении и реабилитации этой категории больных остается ряд недостаточно изученных вопросов, что предопределило цель нашего исследования.

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, осложненным ороназальным сообщением, а также профилактика возможных осложнений.

В клинике челюстно-лицевой хирургии с 2012 по 2014 г. наблюдались 24 пациента с одонтогенным верхнечелюстным синуситом с сообщением в области удаленных зубов на верхней челюсти.

Пациенты разделены на две группы: 1-я группа (контрольная) — 12 пациентов (7 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 25 до 45 лет, у которых диагностирован одонтогенный верхнечелюстной синусит, осложненный ороантральным свищевым ходом. Целью хирургического вмешательства явилась ревизия верхнечелюстного синуса и пластика ороантрального сообщения мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом с вестибулярной поверхности преддверия полости рта. Пациентам проводилась стандартная антибактериальная, десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия с наложением давящей повязки на 2 сут.

Во 2-ю группу (испытательная) вошли 12 пациентов (4 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 25 до 45 лет с таким же диагнозом, также проводилась ревизия верхнечелюстного синуса, но пластика ороантрального сообщения выполнялась по разработанной нами методике с применением фитопрепаратов. Данным больным осуществлялось промывание полости синуса препаратом тонзинал в объеме до 20 мл, пластика дефекта костной стенки синуса пластиной ЦМ, адаптированной по форме для перекрытия дефекта на 0,5 см, которая перекрывалась слизистой, мобилизованной с преддверия полости рта.

Пациентам данной группы не назначались антибактериальные и десенсибилизирующие препараты. Обезболивающие препараты были назначены, но ввиду отсутствия выраженных болей пациентами не принимались, накладывалась только давящая повязка на 2 сут.

Применяемые в нашей работе пластины ЦМ и тонзинал на основе веществ растительного и животного происхождения являются физиологичными для организма, композиция которых включает в себя витамины, антибиотики и диметилсульфоксид. Данные препараты изготовлены согласно Государственным регистрационным Удостоверениям № 77.99.40.915.Д.009898.09.08 ТУ 9158−002−42969436−03 и №ФСР 2007/00192 ТУ № 9391−001−42969436−2002, пластины ЦМ и тонзинал разрешены для медицинского применения в стоматологической практике.

Пластина ЦМ — фитосредство длительного действия, обладающее полифункциональным фармакологическим свойством: противовоспалительным, противомикробным, гемостатическим, дезинфицирующим; улучшает регенеративные и обменные процессы в пораженных тканях, стимулирует местный иммунитет, оказывает ангиопротективный эффект. Успешно справляется с грибковыми колониями, а также с патогенными колониями аэробов и анаэробов в полости рта.

Пластины состоят из экологически чистых компонентов природного происхождения: водорастворимых экстрактов лекарственных трав (зверобой, шалфей, тысячелистник), витаминов (С, группы В), минеральных веществ (калий, натрий, кальций, магний, железо, цинк и др.) Основу пластин составляет желатин, который после специальной обработки также имеет много полезных свойств.

Тонзинал, представляет собой противовоспалительный антисептический препарат, оказывающий дезинфицирующее действие.

Разведение данного фитопрепарата (один пакетик в 20 мл физиологического раствора) позволяет обеспечить антисептическую обработку верхнечелюстного синуса без агрессивного воздействия на патологически не измененные ткани, воздействуя на условно-патогенную флору, снижая их численность до среднестатистических значений.

Всем пациентам проведено клинико-рентгенологическое и лабораторное исследования.

1) Рентгенологическое исследование включало:

— ортопантомографию;

— рентгенорафию придаточных пазух носа;

— мультиспиральную компьютерную томографию при выявлении инородных тел.

2) Лабораторное исследование включало:

— клинический анализ крови;

— биохимический анализ крови;

— оценку местного иммунитета, на основе показателя лизоцима;

— оценку общего иммунитета, на основе оценки С3 и С4 системы комплимента;

— оценку микрофлоры верхнечелюстного синуса.

Оценка иммунного статуса проводилась по методике, разработанной в Московском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского (МНИИЭИМ) Л.В. Козловым, И.А. Ромащенко и С.С. Андиной, патенты RU 2506594 и RU 2495432.

Для выявления нарушений в работе системы комплемента достаточно оценить содержание в крови двух ее компонентов — С3 и С4. Для определения их динамических показателей, из локтевой вены брали от 7 до 10 мл крови при помощи вакуумной системы для взятия венозной крови RUSTECH Vacuteiner. А для получения показателей лизоцима оценивалось не менее 4 мл ротовой жидкости, собранной в стандартную пластиковую пробирку. Для достоверности показателей и с целью динамического мониторинга уровня С3, С4 и лизоцима забор производился натощак до операции, на следующий день и на 3-и и 7-е сутки после операции. Полученный материал центрифугировался в Thermo Scientific Heraeus Labofuge в течение 15 мин со скоростью 5300 об/мин с последующим замораживанием и транспортировкой в течение суток в МНИИЭИМ им. Г.Н. Габричевского.

Методика определения показателей С3 и C4 комплемента: проводят сорбцию в лунках микропанели аптечного препарата тромбина, хорошо сохраняемого в обычных условиях. Затем в лунки микропанели вносят раствор, содержащий компоненты С3 и C4 комплемента человека с неизвестной активностью, инкубируют в присутствии этилендиаминтетраацетата натрия (ЭДТА) для блокирования всех путей активации комплемента, в ходе инкубации происходит активация функционально активных компонентов С3 и C4 и ковалентное связывание последних на сорбированном тромбине. Выливают содержимое лунок, а затем вносят конъюгат фермента с антителами к компонентам С3 и C4 человека, отмывают несвязавшийся конъюгат, вносят субстрат конъюгированного фермента и проводят расчет активности компонентов у С3 и C4 по количеству образовавшегося продукта ферментативной реакции. Тем самым достигается определение функциональной активности С3 и C4 иммуноферментным методом.

Метод определения показателей лизоцима основан на его способности в слюне и секретах слизистой оболочки носа расщеплять полисахариды клеточной оболочки бактерий Micrococcus Lysodeikticus. Активность фермента определяют нефелометрически по изменению мутности суспензии Micrococcus Lysodeikticus.

Ротовую жидкость помещают в эпиндорфы и центрифугируют при 12 тыс. оборотах в течение 10 мин.

В опытные пробы вносят по 0,1 мл смешанной слюны, разбавленной в 2 раза 0,9% раствором NaCl (или 0,1 мл секрета слизистой носа), добавляют 0,9 мл 1/15 M фосфатного буфера, рН 6,25, и 5 мл субстрата — Micrococcus Lysodeikticus. Пробы инкубируют 30 минут при 37 °C, после чего сразу же фотометрируют против 1/15 M фосфатного буфера, рН 6,25, на нефелометре в кюветах с толщиной слоя 10 мм при использовании светофильтра. Активность исследуемого фермента слюны (секрета) выражают в микрограммах кристаллического лизоцима на 1 мг белка за 30 мин инкубации при 37 °C. Для перехода от показателей светопропускания к количеству (мкг) лизоцима строят калибровочную кривую. Для этого берут серию пробирок, в которые вносят от 0,2 до 1 мл лизоцима (0,2—2 мкг), доводят объем проб до 1 мл 1/15 M фосфатным буфером, рН 6,25, и добавляют 5 мл М. Lysodeikticus. Контрольная проба состоит из 1 мл 1/15 М фосфатного буфера, рН 6,25, и 5 мл М. Lysodeikticus. После инкубации опытных и контрольных проб в течение 30 мин при 37 °C их фотометрируют против 1/15 M фосфатного буфера, рН 6,25. На основании полученных данных строят калибровочную кривую. На оси абсцисс откладывают количество лизоцима в пробе (мкг), на оси ординат — процент светопропускания.

Оценка микрофлоры проводилась на питательных средах, путем сравнения влияния стандартной антибактериальной терапии и фитотерапии на полученные колонии. Выделение и идентификация изолированных культур проводились согласно общепринятым бактериологическим методам. Забор производился непосредственно во время операции путем взятия материала при помощи стандартной транспортной среды из полости синуса до ревизии с доставкой материала в течение 2 ч в МНИИЭИМ им. Г.Н. Габричевского, где производились посевы.

Сравнительная оценка фито- и антибактериальной терапии. Из каждой выросшей культуры готовили взвесь микроорганизмов, добавляя стерильный физиологический раствор. Полученную взвесь сравнивали со стандартом мутности № 1 по МакФарланду и в случае необходимости разводили до нужной концентрации.

Степень чувствительности микроорганизма к действующим веществам определяли по величине зоны задержки роста микроорганизмов следующим образом: при диаметре зоны более 14 мм — «высокая чувствительность», при диаметре 10—13 мм — «удовлетворительная» и при диаметре менее 9 мм — «низкая». Величину диаметров зон задержки роста исследуемых культур микроорганизмов оценивали по отсутствию роста в зонах «просветления».

На поверхность соответствующего питательного агара, толщиной 4—5 мм (Сабуро для Candida spp., АГВ — для факультативно-анаэробных и агар Шедлера — для облигатно-анаэробных культур микроорганизмов) наносили 0,1 мл суспензии суточных культур микроорганизмов (двухсуточных в случае облигатных анаэробов и Candida spp.); далее стерильным шпателем Дригальского равномерно распределяли культуру по поверхности питательной среды. Через 30 мин (после подсушивания при открытой крышке) на поверхность агара накладывали пропитанные препаратами диски или наносили каплю соответствующего образца (препарата). Далее инкубировали в соответствии с стандартными условиями.

Для оценки интенсивности болевой симптоматики была использована визуальная-аналоговая шкала (Visual Analogue Scale VAS) (Huskisson E.С., 1974), модифицированная цветовым спектром. Этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациента просят отметить свое состояние на визуально-аналоговой шкале, в которой интенсивность боли определяется различными оттенками цветов. Шкала разделена на 10 сегментов, которые соответствуют степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая, интенсивно окрашенная, — «худшая боль, какую можно себе представить».

В 1-й группе (n=12) у более 45% пациентов выявлены послеоперационные осложнения, такие как: кровотечение из носовых ходов и по линии швов (95%), гематомы в подглазничной и щечной областях (55%). В 2 случаях возникли гематомы с последующим нагноением, что привело к госпитализации пациентов и проведению радикальной синусотомии, послеоперационный период протекал с колебаниями температуры тела от 37,5 до 39 °C. У всех пациентов определялись выраженные послеоперационные отеки подглазничной и щечной областей, пациенты предъявляли жалобы на боли в послеоперационной области интенсивностью от 8 до 10 баллов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале, пациенты сами бесконтрольно применяли нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Со слов пациентов количество принимаемых таблеток в сутки варьировало от 2 до 5 (до 50 мг/сут).

Оценка показателей активности компонентов С3, С4 в крови и лизоцима в ротовой жидкости до операции и в 1, 3 и 7-е сутки после операции представлена в табл. 1.

У 12 больных 2-й группы проведена операция по предложенному нами методу, с применением специально разработанной пластины ЦМ, боли отмечались только на следующий день после операции, и пациенты оценивали выраженность болей от 2 до 3 баллов по 10-бальной шкале, отказываясь от предлагаемых НПВС в таблетированной форме, мотивируя отказ от назначаемой терапии отсутствием жалоб. Температура тела от 37 до 37,5 °С, послеоперационный отек умеренный и на 3-и сутки не отмечался.

Оценка показателей активности компонентов С3, С4 в крови и лизоцима в ротовой жидкости до операции и на 1, 3 и 7-е сутки после операции у пациентов с применением фитотерапии представлена в табл. 2.

По результатам микробиологического исследования, проводимого во время операции, среди патогенов, выявленных в синусе, у пациентов, в анамнезе которых имело место длительно существующее воспаление, превалируют:

Streptococcus oralis 10⁶/мл,

Streptococcus salivarius 10⁷/мл,

Staphylococcus aureus 10⁵/мл,

Neisseria subflava 10⁵/мл.

У пациентов, в анамнезе которых причиной возникновения синусита стали инородные тела (пломбировочный материал), в синусе высеиваются грибы рода Candida 10⁴/мл.

Послеоперационный период у пациентов 2-й группы протекал без осложнений, также предъявляемые жалобы были менее значительны — не более 5 баллов по 10-балльной шкале (в 1-й группе пациентов — не менее 7 баллов по 10-балльной шкале). У пациентов 2-й группы в 2 раза быстрее купировались воспалительные явления, что позволило повысить качество жизни данных больных, а по рентгенологическим данным пациентов, находящихся на динамическом наблюдении, пластина ЦМ лизируется в течение 3 мес, оказывая барьерное и лечебное действия.

Динамика уровня лизоцима в ротовой жидкости наглядно показывает наличие воспалительных процессов в полости рта, так как биологическая роль лизоцима не ограничивается только антибактериальным действием. Он принимает участие в защитных, иммунных реакциях организма, в процессах регенерации и заживлении ран полости рта.

При оценке лабораторных показателей С3, С4 и лизоцима установлено, что показатели у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й группой значительно быстрее приходили в норму, а величина отклонения на раннем послеоперационном этапе была незначительна. При оценке чувствительности установлено, что у всех пациентов посевы были высоко чувствительны к большинству антибиотиков и противогрибковых препаратов, так же как и к воздействию пластины ЦМ, что позволило в послеоперационном периоде не назначать антибактериальные препараты и исключить возможные осложнения от воздействия данной группы препаратов.

Таким образом, предложенный нами способ пластики ороантрального сообщения позволяет восстановить архитектонику синуса, воздействовать непосредственно на микрофлору и окружающие ткани в области оперативного вмешательства с проявлением противовоспалительного, антисептического, противогрибкового и гемостатического эффектов, что способствует снижению риска осложнений и повышению эффективности хирургического лечения, а также уменьшению сроков реабилитации данной категории больных.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Конфликт интересов отсутствует.