Систематизация ноциогенных зон в клинике стомалгий

В свете современных воззрений болевые синдромы подразделяются на три основные группы: соматогенные (ноцицептивные), неврогенные (нейропатические) и психогенные. Болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицепторов при воспалении, ишемии, повреждении тканей (кожа и слизистые, кости, суставы, мышцы и др.), относят к ноцицептивной боли. Невропатическая боль возникает вследствие повреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной нервной системы на различных уровнях, что поддерживается нарушениями обработки сенсорной информации в нервной системе [1—3]. Особую группу составляют психогенные болевые синдромы, которые могут возникать вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяются психологическими и социальными факторами. Одним из механизмов формирования такого типа болей является обусловленное эмоциональными факторами рефлекторное напряжение мышц и сосудов, приводящее к развитию болезненного дискомфорта [4—6].

В Нижегородской государственной медицинской академии разработана информационно-структурная теория боли [7, 8]. В соответствии с нашей теорией, боль — это психонейрофизиологическое (интегративное) состояние организма, возникающее вследствие болевых (ноциальных) кодов, формирующихся в периферической и центральной нервных системах в результате воздействия сверхсильных повреждающих стрессоров, вызывающих функционально-органические изменения органов и тканей.

В настоящей работе показана систематизация ноциогенных зон (НЗ) в клинике стомалгии для дифференцированного подхода к терапии. Больным проводились клинико-неврологическое, клинико-стоматологическое, клинико-альгологическое, нейрофизиологическое, клинико-психологическое и нейролучевое исследования. Всем больным (572 человека) проводилась инвазивная фармакотерапия анестетиками для «выключения» боли, а у 500 больных (тригеминальные невралгии) после «выключения» НЗ анестетиками в последующем использовали нейродеструктивное вмешательство (спиртовые блокады на различных уровнях тройничного нерва и чревного сплетения). В последнее время в лечении тригеминальной невралгии используется микровазальная декомпрессия корешка тройничного нерва.

В результате инвазивной фармакотерапии у больных получен положительный эффект в виде устранения или значительного уменьшения болевого синдрома. Детально изучалась информационно-структурная динамика болевого синдрома.

В процессе наблюдения за больными выявлялась динамика болевого синдрома и взаимосвязь с Н.З. Под Н.З. понимаются структуры, в которых генерируется ноциальный код. С информационно-структурной точки зрения хронизация боли связана с миграцией НЗ из соматических тканей в нервную. Структурами, формирующими НЗ при стомалгии, чаще всего являются участки нерва или нейронные пулы (табл. 1, 2, 3).

Хронизация стомалгии обусловлена миграцией НЗ в ноцицептивную систему. Хроническая боль — это постоянная работа ноцицептивной сенсорно-алгической системы (рис. 1).

Явная корреляция отсутствия острой, простреливающей боли и максимальной распространенности гипоаналгезии отмечалась при устранении Н.З. Большое число зон простреливающей боли может быть также при гипоаналгезии. Это позволяет сделать вывод о том, что НЗ свойствен механизм миграции по путям афферентации к коре головного мозга.

Такая миграция НЗ называется афферентной, за счет нее формируются НЗ первого—шестого порядка (рис. 2).

Существует также и обратная миграция (эфферентная), когда формирование первичной НЗ имеет место в коре головного мозга.

Этот механизм следует объяснять эфферентной миграцией НЗ, т. е. с НЗ высшего уровня наблюдается миграция в первичную НЗ, которая имела место в анамнезе. Патофизиологические процессы в НЗ определяются в виде периферической и центральной сенситизации [1, 2, 7, 8]. Вначале, при поражении НЗ первого порядка, нейронная активность генерируется не в поврежденной НЗ, а в нейронах высшего порядка. Такой механизм наблюдается при формировании фантомных болей, когда нейроны высшего уровня спонтанно активизируются при потере афферентной импульсации от нейронов первого порядка, в процессе функционально-структурных выключений НЗ ноцицептивного (экстеропроприоцептивного) и нейрогенного (аксон, корешок, ганглий, ствол, кора головного мозга) типов открытого нами явления миграции НЗ в соматосенсорной системе организма человека.

Явление миграции НЗ — процесс интегративно-динамический и включает в себя афферентные и эфферентные каналы трансмиссиии, сегментарные и надсегментарные структуры, региональные, корпоральные и висцеральные системы. В частности, в процессе анализа соматосенсорной боли выявляется взаимосвязь миграции НЗ с состоянием нейро- и гемодинамики мозга.

Установлено не известное ранее явление миграции НЗ в соматосенсорной системе человека, заключающееся в том, что ноциальный код из НЗ (соматические ткани туловища и внутренних органов) распространяется в ноциогенные структуры периферической и центральной нервной систем по ноциативной системе (каналы прямой и обратной афферентации), формируя НЗ различного порядка. На основе открытого явления миграции НЗ разработана система регионально-интегративной терапии и профилактики стомалгий. При возникновении НЗ в ноциогенных структурах целесообразно инвазивно или неинвазивно выключать их с помощью нейромодуляции. При формировании НЗ в недоступных структурах нервной системы необходимо использовать различные методы нейрофармакотерапии и нейромодуляции.

Анализируя информационно-структурные особенности стомалгии в зависимости от продолжительности заболевания, следует сделать вывод о том, что имеет место возрастание компонентов боли, прямо пропорциональное длительности болевого синдрома. Это связано с увеличением числа ноциогенных структур, которые и формируют сложность и устойчивость болевого синдрома. Соответственно увеличивается необходимость вмешательств для достижения положительного результата. Важным направлением терапии стомалгий является включение в систему регионально-интегративного воздействия психотерапии, фармакотерапии и нейромодуляции.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Конфликт интересов отсутствует.