Проблемы диагностики и лечения пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями челюстей при выявлении в них тканей слюнных желез

Одонтогенные кисты челюстей являются одной из распространенных патологий челюстно-лицевой области. Клиническое течение этих заболеваний хорошо изучено, а диагностика не представляет особых трудностей [1, 2, 4]. Но иногда патологоанатомическое исследование показывает наличие в материале ткани слюнных желез. Выявление железистого эпителия в кистах и внутрикостных опухолях челюстей встречается довольно редко. Такие находки в ряде случаев рассматриваются клиницистами как ложное заключение. Однако опухоли и опухолеподобные заболевания челюстей с наличием железистого эпителия слюнных желез следует рассматривать как отдельную группу заболеваний.

На сегодняшний день описано немногим более 100 случаев данной патологии. Впервые одонтогенная киста с наличием ткани железистого эпителия была названа сиалоодонтогенной Padayachee и Van Wyk в 1987 г. В дальнейшем Гарнер и соавт. (1988) описали ее как «железистая одонтогенная киста». Этот термин получил широкое распространение среди хирургов и в научных публикациях [7].

Железисто-одонтогенная киста — довольно редкое заболевание. Частота данной патологии составляет 0,02% среди всех кист челюстей. Jones и соавт. (2006) за тридцатилетний период обнаружили 11 (0,2%) случаев из 7121 кисты челюстей. Рентгенологически кисты имеют четкие границы и поликистозное, реже — однополостное строение. Клинически характеризуются агрессивным течением с большой склонностью к рецидивам (от 21 до 55%). Waldron, Koh (1990), Ficarra и соавт. (1990) обсуждали возможную связь ее с центральной мукоэпидермоидной опухолью челюстей (цит. по [7]), а H. Geha и соавт. — с центральной аденокарциномой, выявленной в области одонтогенной фолликулярной кисты верхней челюсти [6]. В своей практике мы столкнулись с двумя новыми клиническими случаями выявления железистого эпителия во внутричелюстных опухолях. В обоих случаях предварительным диагнозом была «одонтогенная киста» и проведена цистэктомия под местным обезболиванием.

В литературе мы не встретили описания особенностей предоперационной диагностики данной патологии, показаний к объему хирургического вмешательства и дальнейшему лечению пациентов при выявлении злокачественных опухолей. Не изучены и возможные причины развития этой группы заболеваний, что определяет актуальность данного направления исследования.

Целью работы стало описание двух клинических случаев выявления железистого эпителия во внутричелюстных опухолях, изучение возможных причин их развития, обсуждение тактики лечения.

Случай железисто-одонтогенной кисты фронтального отдела нижней челюсти мы наблюдали у пациента 43 лет на базе Черновицкой ОКБ в 2013 г. Умеренно дифференцированная аденокарцинома верхней челюсти справа диагностирована у больной 55 лет на базе Винницкой областной клинической больницы им. Н.И. Пирогова в 2008 г.

Железисто-одонтогенная киста фронтального отдела нижней челюсти была диагностирована у пациента 43 лет. На ортопантомограмме определялась полость в костной ткани во фронтальном участке нижней челюсти поликистозного строения с четкими границами, в наибольшем измерении 35 мм. Коронки зубов 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 интактные, но их корни погружаются на 1/3 длины в полость кисты. Проведена цистэктомия на нижней челюсти во фронтальном участке с резекцией корней зубов 3.1, 3.2, 4.1, 4.2. При патогистологическом исследовании выявлена фиброзная ткань с участками скопления слюнных желез, кровоизлияния. Заключительный диагноз: железисто-одонтогенная киста фронтального отдела нижней челюсти. В течение года после операции клинически рецидива нет.

Во втором случае умеренно дифференцированная аденокарцинома верхней челюсти справа диагностирована у больной 55 лет. На альвеолярном отростке в области зуба определялось выбухание кортикальной пластинки овальной формы с относительно четкими границами, диаметром около 1 см, в центре которого пальпировалось размягчение (отсутствие кортикальной пластинки). На внутриротовой прицельной рентгенограмме альвеолярного отростка верхней челюсти справа в области зуба 1.6 — поликистозное разрежение костной ткани диаметром около 1,3 см. Эндодонтически зуб не лечен. Бухта правой верхнечелюстной пазухи прослеживалась четко, без патологических изменений. Под проводниковым обезболиванием выполнено удаление 1.6 зуба и цистэктомия. Результат гистологического исследования: аденокарцинома с умеренной степенью дифференцировки и воспалительной инфильтрацией (рис. 1, 2).

Заключительный диагноз: умеренно дифференцированная аденокарцинома верхней челюсти справа. При наблюдении в послеоперационном периоде в течение 6 мес рецидива опухоли не было. В дальнейшем связь с пациенткой потеряна.

Таким образом, вероятно, предоперационная диагностика данной патологии должна быть связана с предварительной биопсией, и при выявлении тканей слюнных желез необходимо увеличение объема хирургического вмешательства. Дальнейший план лечения пациентов при выявлении злокачественных опухолей должен быть согласован с онкологами. Остаются неизученными причины и источники развития железистосодержащих новообразований челюстей. Наличие железистого эпителия в тканях челюстей эмбриона описал С.Г. Никоноров (1990), предполагая, что в постнатальном периоде эти остатки железистого эпителия могут стать причиной некоторых заболеваний десен [5]. Причины появления железистого эпителия в тканях челюстей мало изучены. Нами сделано предположение, что в период эмбрионального развития челюстей в онтогенезе эмбрион повторяет этапы филогенеза некоторых животных. Так, у ряда видов пресмыкающихся и млекопитающих некоторые ротовые железы серозного типа превратились в сложную трубчатую ядовыделительную железу, связанную с зубами [3] (рис. 3).

У человека также при закладке тканей слюнных желез, как больших, так и малых, железистые клетки иногда расположены вне их капсул. Известно также, что закладка железистого эпителия у человека происходит вместе с зубной пластинкой на протяжении первых трех месяцев эмбрионального развития, после чего происходит его инволюция. По нашему мнению, в ряде случаев клетки остаточного железистого эпителия сохраняются и могут служить основой для развития аденокарцином и проявляться в составе железисто-одонтогенных кист.

1. Диагностика сиалоодонтогенных новообразований, показания к объему хирургического вмешательства и тактика лечения при выявлении злокачественных опухолей не разработаны и нуждаются в дальнейшем изучении.

2. В постнатальном периоде клетки остаточного железистого эпителия являются причиной развития железисто-одонтогенных кист, аденокарцином и центральных мукоэпидермоидных карцином челюстей.

3. Развитие зубов непосредственно связано с развитием слюнных желез не только в онтогенетическом, но и в филогенетическом аспекте.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.М.Ш., Н.Б.К.

Сбор и обработка материала: С.М.Ш., В.В.Н., Н.Б.К., С.Ю.П.

Статистическая обработка данных: С.Ю.П.

Написание текста: В.В.Н., С.М.Ш., Н.Б.К., С.Ю.П.

Редактирование: С.М.Ш., Н.Б.К.

Конфликт интересов отсутствует