Асп. И.С. Репин, проф. М.В. Козлова, проф. М.В. Смысленова, проф. А.Ю. Васильев, асп. Ю.Н. Васильева

ГБОУ ВПО МГМСУ А.И.Евдокимова

В последнее время в зарубежной литературе отмечается увеличение роли ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике заболеваний слюнных желез (СЖ). Поскольку при проведении УЗИ СЖ процент диагностических ошибок составляет 5—10%, для большей информативности применяется ряд эхоконтрастных препаратов. Однако в России подобные вещества не используются, поскольку не сертифицированы.

Цель исследования. Совершенствование методики, позволяющей дополнить диагностические возможности сиалосонографии в обследовании пациентов с неопухолевыми заболеваниями больших СЖ.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 16 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 18 до 74 лет, находившихся на диспансерном наблюдении по поводу воспалительных процессов в С.Ж. Средний возраст составил 46±28 лет. Пациенты были разделены на группы. 1-я группа включала 10 (62,5%) человек с хроническим паренхиматозным сиалоаденитом, 2-я — 6 (37, 5%) больных с сиалоаденозом. Всем пациентам проводили клиническое обследование по общепринятой методике. В качестве основного инструментального метода исследования использовали УЗИ высокого разрешения (нативное и с внутрипротоковым контрастированием). В качестве эхоконтрастного препарата применяли изотонический раствор хлорида натрия. УЗИ проводили на аппарате iU-22 («Philips», Голландия), используемый датчик линейного сканирования L 15−7 io (диапазон рабочих частот 7—15 МГц, апертура — 23 мм) высокого разрешения в В-режиме и цветного допплеровского картирования.

Результаты. При нативном УЗИ оценивали размеры больших СЖ, состояние паренхимы, эхогенность, наличие дополнительных гипо-/гиперэхогенных включений, васкуляризацию и главный выводной проток. Визуализация выводных протоков 1—4-го порядка происходила при внутрипротоковом введении физиологического раствора. Начало визуализации совпадало с моментом введения физиологического раствора в главный выводной проток. В 1-й группе визуализировались выводные протоки вплоть до ампулярных отделов. Подтверждалась связь интрапаренхиматозных гипоэхогенных образований с выводными протоками. Дополнительных кистозных структур выявлено не было. У пациентов 2-й группы выводные протоки визуализировались, однако проследить их ход до ампулярных отделов было не всегда возможно.

Вывод. Анализ первых результатов показал возможность визуализации выводных протоков больших СЖ всех калибров, проследить ход системы протоков, наличие пристеночных изменений, наличие связи между системой выводных протоков и интрапаренхиматозными патологическими процессами. УЗИ высокого разрешения, дополненное внутрипротоковым контрастированием физиологическим раствором, позволит расширить диагностические возможности методики в оценке протоковой системы больших СЖ.

С.А. Рабинович, Е.Н. Анисимова, Л.А. Заводиленко

Кафедра обезболивания в стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

В комплексной подготовке врачей-стоматологов вопросы обезболивания и оказания неотложной помощи занимают особое место. Необходимость в решении данных вопросов возникает при любом виде стоматологического лечения. Каждому врачу, независимо от его специализации, требуется овладение знаниями и практическими навыками при проведении обезболивания, профилактике и лечению неотложных состояний.

Внедрение современных высокоэффективных и безопасных технологий обезболивания происходило в России не постепенно, этап за этапом, как на Западе, а стремительно, обвально, в течение последних десятилетий, что связано с резким изменением экономических отношений в стране. На потребительском рынке появилось большое количество новых препаратов, инструментов и материалов, освоить методику применения которых самому врачу трудно.

Специфика подготовки по вопросам обезболивания состоит в том, что для квалифицированного лечения врачу необходимы знания особенностей функционирования не только тканей полости рта, но и всего организма. Стоматологу в амбулаторной практике приходится сталкиваться с вопросами патофизиологии, психологии, фармакологии, анестезиологии, педиатрии, геронтологии и другими. Овладеть знаниями по всем этим проблемам в полном объеме одномоментно врачу сложно, поэтому представляется, что подготовка по вопросам обезболивания и оказания неотложной помощи должна иметь определенную этапность.

Наша кафедра обезболивания в стоматологии с основания являлась пионером обучения стоматологов современным технологиям обезболивания и оказания неотложной помощи. Результаты проводимых на кафедре в течение многих лет клинико-физиологических исследований по изучению эффективности и безопасности различных способов, препаратов и инструментов для обезболивания отражены в учебных программах курсов подготовки студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и врачей-стоматологов. Сотрудники кафедры приняли участие в создании видеофильмов, учебно-методических пособий, научных публикаций, диссертаций, патентов и монографий. Большое внимание сотрудники кафедры уделяют молодому поколению, передавая им накопленный опыт, знания и умения, и результатом их труда является ежегодное участие учеников в конференции молодых ученых, международных конференциях и конгрессах. На кафедре создан музей стоматологической анестезиологии, экспонаты которого пользуются неизменным интересом не только у сотрудников и учащихся, но и у многочисленных гостей кафедры, в том числе и иностранных. Дополнительной формой внедрения теоретического и практического опыта кафедры по проблемам стоматологии, фармакологии и другим смежными дисциплинам явились ежегодно проводимые с 2001 г. под эгидой Стоматологической ассоциации России и МГМСУ чемпионаты стоматологического мастерства в номинации «Обезболивание и оказание неотложной помощи». Особым успехом пользуются конференции молодых ученых.

Нами разработана инновационная образовательная программа подготовки врача-стоматолога, владеющего обезболиванием и приемами неотложной помощи на амбулаторном стоматологическом приеме. Программа основана на блочно-модульной системе обучения и базируется на изучении фундаментальных медицинских дисциплин (анатомия, топографическая анатомия, физиология, патофизиология, фармакология и др.). Сегодня в планах кафедры внедрение в учебный процесс интерактивных форм обучения, основанных на использовании новых информационных технологий — аудио-визуальных презентаций; компьютерных визуализированных обучающих и контролирующих программ, компьютерно-виртуальных форм обучения на электронных тренажерах и манекенах; введение видеотренинга в виртуальных и реальных клинических условиях.

Для успешной реализации намеченных планов нужно разработать требования к перечню манипуляций по обезболиванию и оказанию неотложной помощи при освоении на различных уровнях подготовки и обучения врача-стоматолога и критерии оценки выполнения различных манипуляций на тренажерах и в клинических условиях. Очень важно внедрить критерии оценки качества и эффективности работы обучаемого и его преподавателя, разработать балльно-рейтинговую шкалу по оценке теоретических знаний и практических навыков по выполнению различных видов местного обезболивания и приемов оказания неотложной помощи.

Кафедра обезболивания в стоматологии проводит регулярные выездные образовательные циклы. Оценка количества подготовки врачей, проводимой нашей кафедрой, свидетельствует о том, что для удовлетворительного поддержания уровня знаний всех российских врачей-стоматологов, количество обучающихся на циклах последипломного образования по вопросам обезболивания должно быть увеличено, по крайней мере, в несколько десятков раз. При этом программы курсов обучения должны учитывать экономические возможности регионов, которые имеют значительные отличия. Представляется целесообразной определенная направленность подготовки в соответствии с основной специализацией врачей. Как показал наш более чем 28-летний опыт организации педагогического процесса, врачи отдают предпочтение прохождению переподготовки без отрыва от текущей работы.

На основании анализа сложившегося положения дел мы предлагаем изменить организацию процесса последипломного образования по вопросам обезболивания. С одной стороны, необходимость интеграции зарубежного опыта, отечественной педагогической школы и клинической практики, а также законодательных актов, интересов и возможностей страховой медицины предполагают централизацию подготовки программ обучения. С другой стороны, чтобы донести оперативно до каждого врача соответствующие знания с учетом местных возможностей и специфики работы, необходима организация педагогической работы в каждом регионе. Поэтому нам представляется, что решение может состоять в создании Российского федерального центра по обезболиванию в стоматологии с региональными подразделениями.

В функции Центра должна входить аналитическая и интеграционная работа по трем основным направлениям: научные исследования по разработке, совершенствованию и апробации новых препаратов, инструментов и способов обезболивания, клиническая работа по созданию практических методик их применения и последипломное образование по обучению этим новшествам. Последипломное образование необходимо сосредоточить на подготовке, прежде всего, педагогических кадров для региональных образовательных учреждений, а не практических врачей, как это организовано в настоящее время. При этом хотелось бы иметь возможности современных телекоммуникационных технологий, а также стажировки наших специалистов в лучших зарубежных клиниках и учебных учреждениях. Базой для создания Центра представляется целесообразным выбрать Московский государственный медико-стоматологический университет, который имеет многолетние традиции не только научной и клинической, но и педагогической работы по вопросам обезболивания. Дистанционное обучение позволяет своевременно доносить до учащихся самые свежие анонсы конференций, конгрессов, описание новейших препаратов и методик.

МГМСУ может стать координатором региональных вузов в вопросах подготовки и переподготовки педагогических кадров по вопросам различных способов обезболивания и оказания неотложной помощи. Здесь же необходимо организовать сбор первичной информации о применении врачами различных способов обезболивания и их осложнениях. К сожалению, не ведется точный статистический учет ошибок и осложнений при проведении обезболивания. Для проведения педагогической работы можно использовать кафедры вузов с привлечением наиболее квалифицированных в области обезболивания преподавателей. В каждый курс усовершенствования необходимо включать раздел по обезболиванию и оказания неотложной помощи, который адаптирован к специфике вмешательств, проводимых слушателями.